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MEDICAL HISTORY
Historia Mecica
PATIENT NAME_________________________________________________________Date of Birth__________________
Nombre
Fecha de nacimiento
Does your Medical History include any of the following conditions? Please check Yes or No.
¿Su historia medica incluye algunas de las siguientes condiciones? Por favor marquee si o no.
□Yes □No Do you have any dental pain now? ¿Tiene usted algún dolor dental ahora?
□Yes □No Are you under a physician’s care now? ¿Está bajo el cuidado de un médico ahora?
Physicians Name and Phone #: Nombre de su medico y telefono ____________________________________________
□Yes □No Have you ever had a serious head or neck injury or a major operation? ¿Alguna vez has tenido una lesión en la
cabeza o el cuello grave o una cirugía mayor?
Explain Explicar______________________________________________________
□Yes □No Are you taking any medications, pills, or drugs? ¿Está tomando algún medicamento, pastillas, o drogas?
Please List: Por favor liste ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
□Yes □No Have you ever taken Fosamax, Boniva, Actonel or any other medications containing bisphosphonates?
¿Alguna vez has tomado Fosamax , Boniva , Actonel oa otros medicamentos que contienen bifosfonatos ?
□Yes □No Do you use tobacco? ¿Utiliza tabaco ?
□Yes □No Do you use controlled substances? ¿Utiliza sustancias controladas ?
□Yes □No Chemo or Radiation Therapy? ¿Quimioterapia o Crecimientos?
Women: Are you? Mujeres: ¿Está usted?
□Yes □No Pregnant , Embarazada
□Yes □No Taking oral Controceptives , Tomando Controceptives orales
Are you allergic to any of the following? ¿Es usted alérgico a cualquiera de los siguientes ?
□ Aspirin Aspirina
□ Metal Metales
□ Penicillin Penicilina □ Codeine Codeina □ Local Anesthetics Anestésicos locales □ Acrylic acrílico
□ Latex latex
□ Other: Othros _______________________________________________________
Do you have or have you had any of the following?
AIDS/HIV SIDA
□Yes
Anemia
□Yes
Angina
□Yes
Arthritis Artritis
□Yes
Asthma Asma
□Yes
Artificial Heart Valve
□Yes
Válvula de Corazón Artificial
Artificial Joint
□Yes
Articulación Artificial
Blood or Bleeding Problems
□Yes
Sangre o problemas de sangrado
Cancer Cáncer
□Yes
Cold Sores or Fever Blisters
□Yes
□No
□No
□No
□No
□No
□No
□No
□No
□Yes □No
Epilepsy or Seizures
Ataques
Fainting Spells/Dizziness
Desmayos / mareos
Heart Atack/Disease
□Yes □No
□Yes □No
Corazón Atack / Enfermedad
Hepatitis A, B, C
□Yes □No
High Blood Pressure
□Yes □No
Tension arterial alta
Kidney , Lung, Liver Disease □Yes □No
Riñón, Pulmón , enfermedad hepática
□No
□No
Herpes labial o ampollas de fiebre
Diabetes
□Yes □No
Drug Addition, Toxicomanías
¿Tiene o ha tenido usted alguno de los siguientes ?
□Yes □No
□Yes □No
Mitral Valve Prolapse
El prolapso de la válvula mitral
Osteoporosis
Pacemaker , marcapasos
Pain in jaw joints
Dolor en la mandibula
□Yes □No
□Yes □No
□Yes □No
Radiation Treatment
□Yes □No
Tratamiento de radiación
Rheumatic Fever
□Yes □No
Fiebre reumática
Scarlet Fever escarlatin
□Yes □No
Shingles herpes
□Yes □No
Sinus Trouble, sinusitis
□Yes □No
Stomach/Intestinal Disease □Yes □No
Estómago Enfermedades / intestinal
Thyroid Problems
□Yes □No
problemas de la tiroides
Tuberculosis
□Yes □No
Tumors or Growths
□Yes □No
Los tumores o crecimientos
Ulcers , úlceras
□Yes □No
Venereal Disease
□Yes □No
enfermedad venérea
To the best of my knowledge, the above confidential information is accurate. I understand that providing incorrect information
can be dangerous to my (or patient’s) health. It is my responsibility to inform the dental office of any changes in medical status.
Al mejor de mi conocimiento , la información confidencial arriba es correcta . Entiendo que proporcionar información
incorrecta puede ser peligroso para mi ( o del paciente) de salud . Es mi responsabilidad informar a la oficina dental de
cualquier cambio en el estado médico .
SIGNATURE (FIRMA)______________________________________ ________________DATE (FECHA)________________
Patient (Parent or Guardian if minor). Paciente (Padres o guarda si menor de edad)