Download Unidad 4

UNIDAD 4
Uso racional de multivitamínicos
Objetivo
MULTIVITAMÍNICOS
Introducción
Problemas asociados al uso de vitaminas y multivitamínicos en APS
Farmacovigilancia
Uso Racional de vitaminas
USO DE MULTIVITAMÍNICOS EN LA SISTEMÁTICA
PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
Primera etapa: Análisis del complejo multivitamínico incluido en el botiquín Remediar
Segunda etapa: Casos clínicos en particular
Notas para recordar - Gráficos
Referencias bibliográficas
Información Complementaria
1. Palabras clave
2. Sitios recomendados
3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)
OBJETIVOS DE LA UNIDAD 4
Se espera que al finalizar esta unidad, los participantes hayan adquirido los conocimientos y
habilidades suficientes para ser capaces de decidir con racionalidad la prescripción de multivitamínicos en situaciones clínicas particulares, siguiendo los pasos del proceso de la terapéutica razonada.
110
MULTIVITAMÍNICOS
UNIDAD 4
INTRODUCCIÓN
Las vitaminas comprenden un grupo heterogéneo de sustancias orgánicas de diversa composición química. Deben obtenerse en pequeñas cantidades a partir de la dieta ya que los
seres humanos son incapaces de sintetizarlas de novo, o su síntesis es inadecuada para la
conservación de la salud (una excepción la constituye la síntesis endógena de vitamina D bajo
los efectos de la luz ultravioleta). Esta definición diferencia a las vitaminas de los oligoelementos que son sustancias inorgánicas necesarias en pequeñas cantidades.
Las vitaminas resultan esenciales para el mantenimiento de funciones
metabólicas normales.
A pesar de que las vitaminas difieren en gran medida en cuanto a su estructura y función en
el organismo, se clasifican en dos grandes grupos según sus características de solubilidad:
Hidrosolubles
• C (Ácido Ascórbico)
• Cobalamina
• Ácido Fólico
• Vitaminas del Grupo B:
B1 (Tiamina), B2 (Riboflavina),
B3 (Nicotinamida), B6 (Piridoxina),
B5 (Ácido Pantoténico), B8 (Biotina)
Liposolubles
• A (Retinol)
• D2 (Ergocalciferol)
• D3 (Colecalciferol)
• E (Tocoferol)
• K (Fitomenadiona)
Las vitaminas hidrosolubles se almacenan en una cantidad limitada, y se requiere consumo
frecuente para conservar la saturación de los tejidos. Las vitaminas liposolubles pueden almacenarse en cantidades muy abundantes, y esta propiedad les confiere un potencial de toxicidad grave. Las vitaminas hidrosolubles actúan en el organismo como cofactores enzimáticos,
participando en reacciones esenciales del metabolismo intermedio, mientras que las liposolubles se comportan como hormonas e interactúan con receptores intracelulares específicos
en tejidos blanco. B
Las vitaminas son indispensables para el normal metabolismo del organismo,
y la mejor fuente lo constituye una adecuada dieta balanceada.
En los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) se plantean múltiples situaciones en
las que los pacientes solicitan estas sustancias, aún estando en condiciones óptimas de salud.
111
Esto ocurre en situaciones asociadas al cansancio, dificultad en la concentración, infecciones
respiratorias recurrentes, o para aumentar de peso y mejorar la atención y la inteligencia en
niños, etc.
PROBLEMAS ASOCIADOS AL USO DE VITAMINAS Y MULTIVITAMÍNICOS EN APS
Las personas que se encuentran en buen estado de salud no se benefician con el consumo
de vitaminas que toman adicionalmente, incluso su administración puede resultar perniciosa para la salud1. En países en desarrollo, cerca del 20 al 30% de la población toma una dosis
diaria de suplementos vitamínicos2. El consumo en países desarrollados también es elevadísimo, especialmente entre adultos de edad avanzada y sobre todo en mujeres3,4.
La facturación mundial de medicamentos de venta sin receta alcanzó en el año 1999 los
40.800 millones de dólares. Las vitaminas fueron una de las categorías más importantes:
4.700 millones de dólares5. La promoción sin control de las vitaminas, entre otros factores,
contribuye a la medicalización de problemas económico-sociales como pueden ser, por ejemplo, el hambre y la desnutrición en países en desarrollo, dejando sin tocar las causas económicas y sociales del fenómeno6.
El proceso de medicalización de la existencia forja la creencia de que su consumo genera
“energía extra” y por lo tanto hacen “sentir mejor”7. En un estudio realizado en 2002, en
Estados Unidos, el 81% de la población reconoció haber consumido un medicamento durante la última semana. De estos, el 35% reconoció que utiliza frecuentemente, sin ninguna
razón específica, vitaminas y minerales. La causa más frecuentemente argumentada fue
“para mejorar la salud”8.
La desnutrición y ciertas enfermedades en países en desarrollo pueden causar severas deficiencias vitamínicas que pueden ser corregidas a corto plazo con la administración de vitaminas. Sin embargo, el objetivo a largo plazo debería dirigirse a mejorar la dieta.
En una editorial del British Medical Journal2 el autor se pregunta si los elevados niveles de
ingesta de multivitamínicos proveen algún beneficio para la salud. Luego de nombrar y analizar los resultados de una serie de estudios, concluye que, excepto ciertas situaciones, no
existen datos científicos que avalen el consumo diario de multivitamínicos.
112
Las vitaminas se han promocionado para patologías diversas. Sin embargo, hasta el momento, su eficacia no ha podido ser demostrada en estudios de investigación para la prevención
de patologías como:
• Adenoma colorrectal en personas de alto riesgo9
• Degeneración macular senil10
• Cáncer de mama11,12
• Retraso de la progresión de la enfermedad de Parkinson13
• Prevención del cáncer de pulmón en pacientes fumadores14
• Cataratas15
• Enfermedades crónicas16
• Prevención de enfermedades cardiovasculares17
• Infecciones del tracto respiratorio en pacientes geriátricos18
• Cardiopatía isquémica en mujeres postmenopáusicas19
• Enfermedad de Alzheimer20
• Asma21
Con respecto a la eficacia de la vitamina C en el tratamiento coadyuvante del resfrío común,
una revisión sistemática hecha por Cochrane Collaboration sostiene que las pruebas de los
ensayos sobre los comprimidos de vitamina C en la prevención y el tratamiento del resfriado
común muestran que, con excepción de los ensayos con sujetos expuestos a períodos breves de estrés extremo por actividad física o frío (incluidos los corredores de maratón y esquiadores), la administración regular de suplementos no disminuye la probabilidad de
contraer un resfriado. La administración regular de suplementos se asocia con bastante
frecuencia a una pequeña reducción en la duración y, a veces, en la gravedad de los síntomas del resfriado pero esto es de dudosa utilidad clínica. La administración de dosis altas de
vitamina C después de la aparición de los síntomas de resfriado con la finalidad de tratarlos
no ha demostrado reducir la duración o gravedad de los síntomas22. Los datos de eficacia de
las vitaminas para el desarrollo de la inteligencia en niños son contradictorios 23.
Las vitaminas son muy populares en la población general y entre los profesionales de la salud
debido a sus probables efectos beneficiosos como terapéutica en ciertas situaciones de salud.
Sin embargo son escasas las evidencias que recomienden su uso. Las vitaminas son frecuentemente utilizadas como placebos en problemas de salud mal definidos, sin considerar racionalmente las reales necesidades del paciente24.
113
Otra situación frecuente en muchos países es la automedicación con suplementos vitamínico-minerales, aún en situaciones en las que los usuarios no detectan deficiencias objetivas
de vitaminas. En general, los médicos en los países industrializados observan que la mitad de
sus pacientes son consumidores de vitaminas. Entre los atletas esta cifra llega al 75%24.
En estudios de utilización de medicamentos realizados en obras sociales del Nordeste de la
República Argentina se observó que las vitaminas se encuentran entre los fármacos más frecuentemente prescriptos, tanto como monofármacos como en asociación a dosis fija.
Analizando la variable de las Dosis Diarias Definidas (DDD) el ácido ascórbico encabeza el ranking de consumo25,26.
También es frecuente observar la amplia accesibilidad del público a grandes dosis de preparaciones de multivitamínicos y minerales publicitados como suplementos alimentarios, o que
son promocionados como complementos de sustancias para bajar de peso. Esta situación
genera un alto potencial de uso de altas dosis de vitaminas y por ende de aparición de efectos adversos.
El número de casos de intoxicación por consumo excesivo de vitaminas ha aumentado.
Habitualmente se relacionan con niños, quienes son especialmente vulnerables a accidentes
por sobredosis administradas por familiares “bien intencionados”.
Aunque para el imaginario social las vitaminas no son dañinas, hay un peligro real relacionado al uso de algunas de ellas. El consumo excesivo e innecesario de una o más vitaminas
puede causar deficiencias relativas de otros micronutrientes esenciales, y una dosis alta de
cualquiera de los minerales y vitaminas liposolubles así como de algunas vitaminas hidrosolubles puede ser tóxica. Las sobredosis de vitaminas pueden causar signos y síntomas vagos
e incluso pasar desapercibidas por el médico y el paciente.
FARMACOVIGILANCIA
En el nodo regional de farmacovigilancia del Nordeste27 se han recibido notificaciones de
reacciones adversas producidas por polivitamínicos solos o en combinación con minerales y/o
ginseng. El 92% de los casos ocurrió en mujeres.
114
Los síntomas fueron principalmente sobre:
- Aparato digestivo: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea.
- Sistema nervioso central: excitación psíquica, confusión mental, mareos, somnolencia.
- Síntomas dermatológicos: rush, prurito, edema palpebral.
Los diagnósticos más frecuentes que motivaron la prescripción fueron:
• Displasia mamaria (5)
• Suplemento alimentario (4)
• Anemia (3)
• Fatiga-estrés (3)
• Depresión (2)
• Infecciones (2)
• Embarazo (2)
USO RACIONAL DE VITAMINAS
Los polivitamínicos deben ser usados para el tratamiento de estados nutricionales deficitarios
o cuando se sabe que la dieta es inadecuada. Pueden ser prescriptas para prevenir o tratar
deficiencias pero no como un suplemento dietario en condiciones óptimas de salud28.
Con excepción de la vitamina D, la leche materna contiene las cantidades exactas necesarias
para el metabolismo óptimo de todos sus otros nutrientes. Es por lo tanto innecesario dar
suplementos vitamínicos e incluso alimentos complementarios durante la lactancia materna
del primer trimestre29.
Las dietas restringidas para perder peso, en casos de anorexia y en ancianos que comen poco
por distintas razones pueden causar problemas por absorción inadecuada de vitaminas y
otros nutrientes. El consumo de cantidades excesivas de alcohol también puede generar ese
cuadro.
La malabsorción de vitaminas también puede observarse en ciertas patologías como las
enfermedades pancreáticas, hepatobiliares (cirrosis), hipertiroidismo, diarreas prolongadas,
esprue y operaciones en las que se ha realizado derivación intestinal. La utilización de vitaminas es recomendable como profilaxis en circunstancias en las cuales es probable que sobrevengan deficiencias vitamínicas, como pueden ser situaciones en las que existe una ingesta
inadecuada, malabsorción, o bien por un incremento de las necesidades tisulares, así como
también deficiencias congénitas del metabolismo30.
115
Las necesidades corporales de vitaminas pueden estar aumentadas en casos de enfermedades en las que existe un aumento del índice metabólico como el hipertiroidismo y en patologías que se acompañan de fiebre.
En el embarazo y la lactancia también aumentan las necesidades metabólicas. Estudios de
investigación31,32 han demostrado una reducción muy importante de los defectos del tubo
neural cuando la dieta de la embarazada se suplementa con dosis farmacológicas aisladas de
ácido fólico, o preparados multivitamínicos que contengan ácido fólico33.
Teniendo en cuenta la actual circunstancia socio-histórica de Argentina, el Ministerio de Salud
de la Nación considera que aunque la prevalencia de la desnutrición aguda ha declinado, ha
dado paso a otros problemas de salud en los que predominan el retraso crónico del crecimiento, el sobrepeso y las carencias de micronutrientes, por lo que inició una estrategia que
comprende la fortificación de la leche del Programa Materno Infantil 34, la capacitación de los
equipos de salud y la comunicación social dirigida a las familias y a la comunidad. La fortificación con hierro y zinc, y el agregado de ácido ascórbico como facilitador de la absorción
de hierro representan intervenciones nutricionales a gran escala y sostenibles en el tiempo.
Se deben administrar fundamentalmente monofármacos y en dosis acordes a las necesidades del paciente. Es necesario que el tratamiento sea lo más específico posible. Deben evitarse los preparados multivitamínicos a menos que haya buenas razones para sospechar deficiencia multivitamínica.
Los suplementos vitamínicos son necesarios en situaciones muy concretas:
• Las mujeres jóvenes necesitan un aporte suficiente de ácido fólico.
• Los ancianos necesitan aporte de vitaminas D y B12.
No existen datos convincentes de que los suplementos de vitamina C eviten cualquier enfermedad excepto el escorbuto. Por otra parte, las mujeres no deberían tomar suplementos de
vitamina A durante la gestación o después de la menopausia, y nadie debería tomar dosis
altas de suplementos de beta carotenos. Una dieta rica en frutas y verduras es suficiente y
más sana que consumir de manera sistemática suplementos vitamínicos. Ninguna sustancia
biológicamente activa puede garantizar su seguridad cuando es consumida a largo plazo35.
116
TABLA 1. SÍNTOMAS POR SOBREDOSIS DE VITAMINAS24
Vitamina A
Hiperqueratinosis
Piel seca, fisuras, despigmentaciones, prurito
Hepatopatía Crónica
Aumento de la presión intracraneal
Alopecía
Diarrea, náuseas, vómitos
Cefalea
Trastornos en el sueño
Teratogénesis (renal y del sistema nervioso)
Vitamina D
Desmineralización ósea
Calcinosis renal y fallo renal
Hipercalcemia
Calcificación metastásica
Hipertensión
Vitamina K
Anemia Hemolítica
Ictericia Neonatal
Vitamina B6
Neuropatía sensorial periférica
Ataxia
Niacina
Hipotensión- Arritmias
Hiperuricemia, gota
Prurito
Hiperglucemia
Hepatotoxicidad
Cefalea
Alopecia
Ulcera péptica
Vitamina E
Incremento de la acción de la warfarina
Vitamina C
Síntomas gastrointestinales
Posible teratogénesis y carcinogénesis en dosis muy altas
Deterioro del rendimiento en personas que trabajan a grandes altitudes.
ENZODIACEPINAS
117
USO DE MULTIVITAMÍNICOS EN LA SISTEMÁTICA PARA
LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
PRIMERA ETAPA: Análisis del complejo multivitamínico incluido en el botiquín
Remediar
En esta primera etapa debe completar la siguiente planilla. Para ello deberá buscar información sobre cada una de los vitaminas que componen el complejo multivitamínico incluido en
el botiquín Remediar. Puede utilizar la información presentada en el apartado anterior así
como los conocimientos que ya posee. También le resultará útil consultar la información provista en el CD adjunto, el anexo de información complementaria, y otras fuentes de información que considere pertinentes.
+
COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN
RECABADA SOBRE MULTIVITAMINAS
Multivitamínicos
Seguridad **
reacciones adversas
* Cuantifique con signo + (1 a 4 )
Conveniencia
Contraindicaciones
Interacciones
Pautas de
dosificación
** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
SEGUNDA ETAPA: CASOS CLÍNICOS EN PARTICULAR
En esta segunda etapa deberá analizar los problemas de salud planteados y verificará cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis y la vía de administración del
multivitamínico son adecuados para cada paciente. Recuerde la importancia de que la prescripción sea clara y completa y transmita al paciente todo lo que él necesita saber para que
la terapéutica sea efectiva (adhesión al tratamiento). No olvide el seguimiento del paciente y
evaluar los resultados del tratamiento en una próxima entrevista.
118
+
Práctica 1
En la sala de Atención Primaria de Salud lo consulta una paciente que se encuentra en el tercer mes de embarazo. Trabajaba como empleada doméstica pero ahora se
encuentra sin trabajo, y su compañero tiene un Plan Trabajar. Luego del interrogatorio concluye que su alimentación es poco variada, con predominio de hidratos de carbono. Al examen físico constata: aumento de peso por debajo de los estándares normales, pelo seco y
quebradizo, palidez de piel y mucosas, relleno capilar lento. No presenta otros antecedentes
de interés. Trabaje bajo la hipótesis diagnóstica de: Embarazada desnutrida.
1) Defina el problema de salud:
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
2) Establezca objetivos terapéuticos para esta paciente
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
3) Seleccione las estrategias terapéuticas:
Medidas no farmacológicas
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Medidas farmacológicas
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
4) Escriba la prescripción:
- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del
paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosificación y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.
119
Rp/
5) Brinde información al paciente
Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumplimiento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entregará para ayudarlo a seguir el tratamiento.
Medidas farmacológicas:
- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntualizaciones importantes).
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- Efecto del multivitamínico (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
120
- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Medidas no farmacológicas.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
6) Monitoreo y nueva entrevista
Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
+
Práctica 2
Paciente de 68 años, viuda. Hipertensa tratada y controlada; hace un año sufrió
un accidente cerebrovascular que le dejó como secuela una hemiplejia fascio-braquio-crural,
incontinencia de esfínteres, dificultades en el habla, asociada a problemas para deglutir por
lo que ha disminuido notablemente de peso. Luego del examen se determina que se encuentra por debajo de su peso normal, y con escaras sacras que, a pesar de la terapéutica, presentan escasa tendencia a la cicatrización. Trabaje bajo la hipótesis diagnóstica de:
Desnutrición asociada a patologías crónicas.
1) Defina el problema de salud:
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
2) Establezca objetivos terapéuticos para este paciente
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
121
3) Seleccione las estrategias terapéuticas:
Medidas no farmacológicas
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Medidas farmacológicas
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Si considera necesario utilizar multivitamínicos para el tratamiento de la paciente seleccione
uno del Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.
- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?
—————————————————————————————————————
- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?
—————————————————————————————————————
- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?
—————————————————————————————————————
- ¿Existen contraindicaciones?
—————————————————————————————————————
- ¿Se pueden producir interacciones?
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.
Dosis, intervalo y vía de administración.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
122
4) Escriba la prescripción:
- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del
paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosificación y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.
Rp/
5) Brinde información al paciente
Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumplimiento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entregará para ayudarlo a seguir el tratamiento.
Medidas farmacológicas:
- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntualizaciones importantes).
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
123
- Efecto del multivitamínico (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Medidas no farmacológicas.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
6) Monitoreo y nueva entrevista
Fecha de la próxima consulta y señales de alarma.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial para
discutirlas con sus colegas. También puede consultar
a sus docentes a través del sistema de tutorías.
124
NOTAS PARA RECORDAR
v Las vitaminas sólo tienen indicación en casos de carencia o deficiencia probada de las mismas y deben utilizarse como monofármacos.
v La administración conjunta en una sola forma farmacéutica de vitaminas con minerales y
otros componentes a dosis fijas carece de demostraciones científicas sobre eficacia y seguridad.
v Los suplementos vitamínicos son necesarios en situaciones muy concretas: las mujeres
jóvenes necesitan un aporte suficiente de ácido fólico y los ancianos de vitaminas D y B12.
v No existen datos convincentes de que los suplementos de vitamina C eviten cualquier
enfermedad excepto el escorbuto.
v Una dieta rica en frutas y verduras es suficiente.
v Ninguna sustancia biológicamente activa puede garantizar su seguridad consumida a largo
plazo.
125
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kmietowicz, Z. Food watchdog warns against high doses of vitamins and minerals. BMJ 2002,326: 1001.
2. Bender DA. Daily doses of multivitamins tablets. BMJ 2002;325:173-174.
3. Subar AF, Block G. Use of vitamin and mineral supplements: demographics and amounts of nutrients consumed. Am J Epidemiol 1990,132:1091-1101.
4.Hensrud,DD et al. Underreporting the use of dietary supplements and nonprescription medications among
patients undergoing a periodic health examination. Mayo Clin Proc 1999,74: 4443-4447.
5. Global OTC sales reach $40.8 billion. Scrip 2570,71: 17.
6. Chetley A. Medicamentos problema. Health Action International. 1995.
7. Marcus R, Coulston AM. The vitamins. En: Goodman and Gilman’s. The pharmacological basis of terapéutics. 9th ed. The USA. Mc Graw Hill; 1996; 61 y 62:1547-1590.
8. Kaufman DW et al. Recent Patterns of Medication Use in the Ambulatory Adult Population of the United
States The Slone Survey JAMA. 2002; 287:337-344.
9. Greenberg,ER et al: For the Polyp Prevention Study Group (1994): A clinical trial of antioxidant vitamins to
prevent colorectal adenoma. N Engl J Med 331, 141-147.
10. Seddon JM, et al ; for the Eye Disease Case-Control Study Group (1994): Dietary carotenoids, vitamins A,
C, and E and advanced age-related macular degeneration. JAMA 272, 1413-1420 Evans JR. Suplementos de
vitaminas antioxidantes y minerales para la degeneración macular senil. Cochrane Plus, 2006 Número 1.
Oxford: Update Software Ltd. [en línea]: <http://www.update-software.com> [Consulta mayo,2006].
11. Hunter,DJ; Manson,JE; Colditz,GA; Stampfer,MJ; Rosner,B; Hennekens,CH; Speizer,FE; Willett,WC A prospective study of the intake of vitamins C,E, and A and the risk of breast cancer. N Engl J Med 1993,329:234240.
12. Kushi, LH; Fee,RM; Sellers,TA; Zheng,W; Folsom,AR Intake of vitamins A, C and E and postmenopausal breast cancer. The Iowa Women's Health Study. Am J Epidemiol. 1996, 144:165-174.
13.The Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and Deprenyl on the progression of disability in early
Parkinson's disease. N Engl J Med 1993, 328:176-183.
14. The Alpha-Tocopherol,Beta-Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta
carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med 1994,330: 10291035.
15. Chasan-Taber,L; Willett,WC; Seddon,JM; Stampfer,MJ; Rosner,B; Coldtiz,GA; Hankinson,SE A prospective
study of vitamin supplement intake and cataract extraction among U.S. women. Epidemiology 1999,10: 679684.
16. Larkin, M . Report bodes ill for antioxidant supplementation. Lancet 2000,355: 1433.
17.Vivekananthan,DP; Penn,MS; Sapp,SK; Topol,EJ., Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003,361:2017-2023.
18. Graat, JM; Shouten,EG; Kok,FJ Effect of daily vitamin E and multivitamin-mineral supplementation on acute
respiratory tract infectins in elderly persons. A randomized controlled trial. JAMA 2002,288: 715-721
19. Waters, DD et al. Effects of hormone replacement therapy and antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in postmenopausal women. A randomized controlled trial. JAMA 2002,288:2432-2440.
20. Rodríguez-Martín JL, Qizilbash N, López-Arrieta JM. Tiamina para la enfermedad de Alzheimer Cochrane
Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. [en línea]: <http://www.update-software.com> [Consulta
mayo,2006].
21. Ram FSF, Rowe BH, Kaur B. Administración de suplementos de vitamina C para el asma (Revisión Cochrane
traducida). Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. [en línea]: <http://www.update-software.com> [Consulta mayo,2006].
22. Douglas RM, Hemila H, D'Souza R, Chalker EB, Treacy B. Vitamina C para la prevención y el tratamiento del
resfriado común (Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. [en línea]: <http://www.update-software.com> [Consulta mayo,2006].
126
23. Crombie IK; Todman,J; McNeill,G; Florey,C du V; Menzies,I; Kennedy,RA. Effect of vitamin and mineral supplementation on verbal and non-verbal reasoning of schoolchildren. Lancet 1990, 335: 744-747.
24. Helsing E. Vitamins. En Meylerss Side effects of Drugs. 13th Edition. Amsterdam. M.N.G. Dukes, editor.
1996; 38:1166-1188.
25. Espíndola, J.H.; Morales, S.D.; Dos Santos, L.; Crenna, A.; Ojeda, A.M.; Malgor, L.A. Utilización de
Medicamentos posterior a la aplicación de un Vademécum Racional- IPS Misiones. Reunión Comunicaciones
Científicas y Tecnológicas 2001, UNNE. Nº 056 [en línea] <http://www.unne.edu.ar/cyt/2001/cyt.htm>
[Consulta julio-2006].
26. Morales Sergio D, Espíndola Jorge H, Crenna, Vanina M, Malgor Luis A. - Valsecia, Mabel E Estudio de
Utilización de Medicamentos en el Instituto de la Seguridad Social de la UNNE - ISSUNNE. Reunión
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 1999, UNNE [en línea] <http://www.unne.edu.ar/cyt/cyt2000.htm>
[Consulta julio-2006].
27. Base de Datos del Centro Regional de Farmacovigilancia del Nordeste Argentino. (Datos sin publicar)
28. British National Formulary. BNF 51. 2006. Cap 9.6. [En línea]. < http://www.bnf.org > [Consulta julio-2006].
29. Plata Rueda. El pediatra eficiente: “La alimentación”. 5º edición. Ed Panamericana 1996 Pag 117-116
30. Kaushansky K, Kipps TJ. Hematopoietic agents. Growths factor, mineral and vitamins. Goodman Gilman,
editor. Goodman and Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. 11th Ed. New York. Mc Graw Hill;
2005, 1433-1465.
31. Werler, MM; Shapiro,S; Mitchell,AA Periconceptional folic acid exposure and risk of occurrent neural tube
defects. JAMA 1993,269: 1257-1261.
32.Czeizel, AE; Dudás, Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin
supplementation. N Engl J Med 1996,327:1832-1835.
33. Ministerio de Sanidad y Consumo de España. “Alimentación saludable”. Nutrición y salud personal. [En
lína].< http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/alimentacion/tema2.htm> [Consulta: Julio,
2006].
34. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Prevención de la anemia en niños y embarazadas en la
Argentina. Actualización para Equipos de Salud. [En línea]. <www.msal.gov.ar/htm/site/promin/UCM/SALUD/
Publicaciones/pdf/15-ANEMIA%20.pdf> [Consulta Julio, 2006].
35. Anónimo. Vitamin supplements. The Medical Letter 2005;47:57-8. Resúmen base de datos SIETES) [en
línea] < www.sietes.org > [consulta julio, 2006].
127
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
1. Palabras clave
Multivitamínicos - vitaminas hidrosolubles - vitaminas liposolubles – hipervitaminosis - uso
racional de vitaminas
2. Sitios recomendados
www.sietes.org
www.msal.gov.ar
www.msc.es
www.bnf.org
www.unne.edu.ar
3. Trabajos seleccionados (Resúmenes)
Consulte el CD adjunto.
128