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Actualidades en el Manejo de
la Hemorragia Crítica Aguda
¿Ha cambiado el paradigma del manejo de la
Hemorragia Crítica Aguda?
28 de agosto de 2015
Hemorragia Crítica Aguda
Objetivos
 Introducción
 Escenarios Clínicos
 Efectividad y seguridad de la
transfusión
 Protocolos de transfusión
 Intervenciones actuales
 Conclusiones
Hemorragia Crítica Aguda
Introducción
 Hemorragia masiva
 Pérdida de sangre que requiere la reposición total de volumen
sanguíneo en <24h o del 50% en 3 h
 Pérdidas superiores a 150 ml/kg peso corporal (como valor
absoluto) o superiores a 1.5 ml/kg/min durante más de 20
minutos
 Importante causa de morbilidad y mortalidad
 Paciente politraumatizados principal causa de muerte
intrahospitalaria (48h) y la segunda causa prehospitalaria
 50% muertes relacionadas a politrauma por hemorragia
Transfusion Management of Trauma
Patients
Relación 1:1:1
Anesth Analg 2009;108:1760–8
Balanced massive transfusion ratios in multiple
injury patients with traumatic brain injury
Peiniger et al. Critical Care 2011, 15:R68
Transfusion Strategies for Acute Upper
Gastrointestinal Bleeding
N Engl J Med 2013;368:11-21
Obstetric Hemorrhage and Coagulation: An
Update.
Hemorragia posparto
 Principal causa de
morbilidad y
mortalidad relacionada
con embarazo
 25% de las muertes
durante el embarazo
Volume 67, Number 7 OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY Copyright * 2012
Hemorragia Crítica Aguda
Efectividad de la transfusión
 La transfusión de concentrados eritrocitarios
autólogos (TCEA) es piedra angular en manejo de
anemia en enfermo grave
 ≈50% de pacientes graves reciben al menos 1 TCEA durante su
estancia en UTI
 En voluntarios sanos la anemia puede ser tolerada hasta
niveles de Hb <5 g/dl
 La anemia severa (Hb < 7 g/dl) induce hipoxia y
deterioro clínico en pacientes con disfunción
cerebral, SCA, sepsis o cirugía mayor
Hemorragia Crítica Aguda
Efectividad de la transfusión
 La TCEA incrementa los niveles de Hb y contenido arterial de
oxígeno, optimizando la hipoxia tisular
 2/3 partes de TCEA son administrados a pacientes con anemia leve
a moderada sin sangrado activo
 Terapia transfusional presenta variabilidad de aplicación
entre profesional de salud y escenario clínico (8.8 ±2 g/dl)
 Objetivo de mantener Hb 9 g/dl
 La TCEA se asocia a riesgo de infección, mortalidad y
aumento en días de estancia hospitalaria
Efficacy of allogeneic red blood cell transfusions
MORTALIDAD:
 La TCEA incrementa la
tasa de supervivencia en
infantes con Hb <4 g/dl a
su ingreso
 El efecto benéfico
desaparece si transfusión
no fue administrada
dentro de 48 h
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 209–219, 2007
Efficacy of allogeneic red blood cell transfusions
MORTALIDAD:
 Estudio ABC (2002)
 145 UTI europeas
 Alta mortalidad en
pacientes con TCEA
 UTI (19 vs 10%, p <
0.001)
 General (29 vs 15%,
p<.001)
 28 días (22.7 versus
17.1%, p 1⁄4 .02)
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 209–219, 2007
Efficacy of allogeneic red blood cell transfusions
MORBILIDAD:
 Estudio ABC (2002)
 Incremento en días de estancia UTI y de disfunción orgánica
 Estudio CRIT (2004)
 Incremento en complicaciones e incremento de días de estancia
en UTI
 Koch CG, et al (2006)
 Incremento en riesgo de eventos postoperatorios como lesión
renal, soporte ventilatorio prolongado, infecciones graves,
complicaciones cardiacas y eventos neurológicos
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 209–219, 2007
Red blood cell transfusion in non-bleeding critically ill
patients with moderate anemia: is there a benefit?
 Cohorte retrospectiva
 Pacientes (Hb 7-9.5 g/dl, sin
sangrado activo)
 Grupos:
 G1. Pacientes anémicos no
transfundidos (PANT)
 G2. Pacientes anémicos
transfundidos (PAT)
 Desenlace clínico,
morbilidad y mortalidad
Intensive Care Med (2013) 39:445–453
Red blood cell transfusion in non-bleeding critically ill
patients with moderate anemia: is there a benefit?
Conclusión: La TCEA incrementa los niveles de Hb y mejora el aporte tisular
de oxígeno en pacientes con anemia moderada, pero NO se asocia a un beneficio
claro y presenta efectos adversos.
Intensive Care Med (2013) 39:445–453
The effect of plasma transfusion on morbidity and
mortality: a systematic review and meta-analysis
 37 estudios (13 ECA, 24
estudios observacionales
de baja calidad)
 12,421 pacientes adultos
 Dosis: 1 a 10 U de plasma
 Evaluó: mortalidad, LPA,
FOM, etc.
TRANSFUSION 2010;50:1370-1383
The effect of plasma transfusion on morbidity and
mortality: a systematic review and meta-analysis
Transfusión masiva
No transfusión masiva
TRANSFUSION 2010;50:1370-1383
The effect of plasma transfusion on morbidity and
mortality: a systematic review and meta-analysis
Lesión pulmonar aguda
Falla orgánica múltiple
Conclusión: Evidencia de muy baja calidad sugiere que transfusión de plasma
esta asociado a reducción de riesgo de mortalidad y falla multiorgánica en
pacientes que requiere transfusión masiva.
TRANSFUSION 2010;50:1370-1383
¿La transfusión empeora la evolución
clínica de los pacientes?
Concentrado eritrocitario:
• Mortalidad
• Morbilidad
PFC:
• TRALI
• TACO
Plaquetas:
• TRALI
• FIEBRE
Practice Guidelines for Perioperative Blood
Transfusion and Adjuvant Therapies
 2006 (1995)
 Asociación Americana de
Anestesiología
 Propósito de mejorar al
manejo perioperatorio de
transfusión sanguínea y
terapias adyuvantes y
reducir el riesgo asociado
a transfusión
Anesthesiology 2006; 105:198 –208
Practice Guidelines for Perioperative Blood
Transfusion and Adjuvant Therapies
Recomendaciones de manejo perioperatorio de pérdida
sanguínea y transfusión.
Transfusión de concentrados eritrocitarios (CE)
 Monitoreo de pérdida sanguínea, perfusión y oxigenación
 Monitoreo de indicaciones de transfusión
 Transfusión de CE Hb <6 g/dl
 NO transfundir con Hb >10 g/dl
 Evaluar transfundir con Hg 6 a 10 g/dl en presencia de
comorbilidades
 Transfusión alogénica o autóloga
Anesthesiology 2006; 105:198 –208
Practice Guidelines for Perioperative Blood
Transfusion and Adjuvant Therapies
Recomendaciones de manejo perioperatorio de pérdida sanguínea y
transfusión. Manejo de coagulopatía

Evaluación y monitoreo (plaquetas, TP, INR, TPTa, TT, Dímero D, función plaquetaria,
fibrinógeno y tromboelastografía.)

Transfusión de plaquetas (<50 x 109/l) o sospecha de disfunción plaquetaria

Transfusión de PFC
 Coagulopatía (TP >1.5 veces o INR-TTPa > 2 veces)
 Deficiencia de factores de coagulación (Transfusión de más 1 volumen sanguíneo)
 Reversión de warfarina
 No esta indicado como volumen sanguíneo o albúmina

Transfusión de crioprecipitados
 Fibrinógeno 80-100 mg/dl

Fármacos: desmopresina, hemostáticos tópicos y FVIIar
Anesthesiology 2006; 105:198 –208
Guidelines on the management of anaemia and red
cell transfusion in adult critically ill patients
 2013
 Comité Británico de
Estándares en
Hematología
 Metodología GRADE
 Transfusión sanguínea en
pacientes con anemia sin
hemorragia activa.
British Journal of Haematology, 2013, 160, 445–464
Guidelines on the management of anaemia and red
cell transfusion in adult critically ill patients
British Journal of Haematology, 2013, 160, 445–464
Guidelines on the management of anaemia and red
cell transfusion in adult critically ill patients
Indicaciones
transfusión
Hb ≤7 g/dl (Grado 1B)
Hb objetivo 7 a 9 g/dl (Grado 1B)
Evaluar comorbilidades (Grado 1B)
Niveles de Hb 9 g/dl no trasfundir (Grado 1B)
Alternativas
transfusión
La eritropoyetina no debe se utilizado en el tratamiento de la anemia
en paciente grave (Grado 1B)
La suplementación de hierro no esta recomendada durante las
enfermedades graves (Grado 2B)
Complicacion
es asociadas a
transfusión
TRALI
TACO
British Journal of Haematology, 2013, 160, 445–464
Management of bleeding and coagulopathy following
major trauma: an updated European guideline
 2013 (2007, 2010)
 Metodología GRADE
 “STOP the Bleeding
Champaign”
 Identificación y tratamiento
de hemorragia y
coagulopatía en trauma
 “Bundles de diagnóstico y
tratamiento”
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following
major trauma: an updated European guideline
Concentrado eritrocitarios
 Se recomienda que el monitoreo y medición
de la coagulación se inicie lo más pronto
posible (1C)
 Se recomienda que la Hb objetivo sea de 7 a 9
g/dl (1C)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following
major trauma: an updated European guideline
Plasma
 Se recomienda la administración inicial de PFC en
pacientes con hemorragia masiva (1B)
 Se sugiere administrar una relación PFC:CE de 1:2
(2C)
 La transfusión de PFC debe ser evitada en
pacientes sin sangrado importante (1B)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following
major trauma: an updated European guideline
Fibrinógeno y crioprecipitados
 Se recomienda la administración inicial de FBG en pacientes
con hemorragia masiva (1C)
 Se recomienda el tratamiento concentrado de FBG o
crioprecipitados en pacientes con hemorragia masiva con
signos de TEG de disfunción de FBG o niveles plasmáticos de
FBG 1.5 a 2 g/l (1C)
 Se sugiere una dosis inicial de concentrado de FBG de 3 a 4 g o
crioprecipitados a 50 mg/kg (2C)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following
major trauma: an updated European guideline
Plaquetas
 Se recomienda la administración de plaquetas para mantener
niveles séricos de 50 x 109/l (1C)
 Se sugiere mantener los niveles séricos de plaquetas de 100 x 109/l
en pacientes con sangrado persistente o TCE (2C)
 Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 concentrados plaquetarios o una
aféresis plaquetaria (2C)
 En pacientes con disfunción plaquetaria con sangrado microvascular
continuo se sugiere el manejo con concentrados plaquetarios (2C)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following
major trauma: an updated European guideline
Terapias farmacológicas
 Se recomienda administrar CCP para revertir el efecto de
anticoagulantes dependientes de vitamina K (1B)
 Se sugiere administrar desmopresina en pacientes con inhibidores
de plaquetas o enfermedad de von Willebrand (2C)
 Se recomienda administrar ácido tranexámico en pacientes con
sangrado o riesgo de hemorragia (1A)
 Se sugiere administrar FVIIar en hemorragia y coagulopatía
persistente después de medidas estándar para el control de sangrado
(2C)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following
major trauma: an updated European guideline
Vías de tratamiento
 Se recomienda que cada institución implemente
algoritmos de tratamiento basados en evidencia para
el manejo de hemorragia (1C)
 Se recomienda utilizar listas de cotejo (checklists) de
tratamiento como guía clínica de manejo (1B)
 Se recomienda que cada institución evalúe el apego a
los algoritmos establecidos para mejorar la calidad de
manejo (1C)
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
Management of bleeding and coagulopathy following
major trauma: an updated European guideline
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a
la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del
Documento Sevilla
 2013
 SEMICYUC, SEDAR,
SEH, SETS, SETH, SEFH
 Metodología GRADE
 Indicaciones y buen uso
de alternativas de
transfusión sanguínea
alogénica (ATSA)
Med Intensiva. 2013;37(4):259-283
2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a
la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del
Documento Sevilla
Recomendaciones
• Recomendamos el uso de TEG para guiar la reposición de
factores de coagulación y reducir la tasa transfusional.
(1C)
• Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K con
hemorragia activa o que precisen de un procedimiento quirúrgico
urgente o emergente. Sugerimos la administración de CCP para
disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. (2A)
• Pacientes no tratados con antagonistas de la vitamina K,
con coagulopatía en el contexto de traumatismo,
hemorragia periquirúrgica o insuficiencia hepática
aguda. Sugerimos la administración de CCP para
disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. (2C)
Med Intensiva. 2013;37(4):259-283
2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a
la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del
Documento Sevilla
Recomendaciones
• Pacientes
con
traumatismos
sangrantes.
Recomendamos la administración de concentrado
de FBN para disminuir el sangrado y/o la tasa
transfusional. (1C)
• Pacientes quirúrgicos. Sugerimos la administración de FBN
para disminuir el sangrado y la tasa transfusional. (2B)
• La administración de FBN en el periodo perioperatorio de
pacientes sometidos a cirugía cardiaca, de reparación de
aneurisma abdominal, cistectomía radical o hemorragia
obstétrica. Siempre que la TEG o el estudio de coagulación
documenten déficit de FBN. (2B)
Med Intensiva. 2013;37(4):259-283
2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a
la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del
Documento Sevilla
Recomendaciones
• La administración de ATX en pacientes con úlcera péptica sangrante.
(2A)
• Pacientes politraumatizados con hemorragia significativa. Recomendamos el tratamiento con ATX para
disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. (1B)
• La administración de fluidos en pacientes con sangrado crítico. (2B)
• Pacientes con hemorragia refractaria a la hemostasia
quirúrgica y soporte hemoterápico. Sugerimos el uso de
rFviia para el tratamiento de hemorragia grave
refractaria.(2C)
Med Intensiva. 2013;37(4):259-283
2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a
la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del
Documento Sevilla
Recomendaciones
• La administración de CCP, en lugar de plasma fresco congelado
(PFC) o factor vii recombinante activado (rFviia) en pacientes
previamente tratados con AVK y en quienes se precisa revertir
urgentemente la anticoagulación. (2C)
• La administración de rFviia en pacientes con hemorragia crítica o
refractaria, incluyendo HIC, hemorragia posparto y hemorragia en el
periodo periquirúrgico de la cirugía cardiaca o hepática. (2C)
• Pacientes con pérdidas graves de sangre. Recomendamos
el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides)
para disminuir la tasa transfusional. (1C )
Med Intensiva. 2013;37(4):259-283
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica
Secretaría de Salud
Prevención y manejo de
la hemorragia
postparto en el primer y
segundo niveles de
atención
Prevención, diagnóstico
y tratamiento de la
hemorragia aguda del
tubo digestivo alto no
variceal en los tres
niveles de atención
Diagnóstico y
tratamiento de la
hemorragia obstétrica
en la segunda mitad del
embarazo y puerperio
inmediato
Tratamiento de la hemorragia traumática severa
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
Hemorragia Crítica Aguda
Desafíos de la medicina transfusional
 Transfusión NO siempre es eficaz
 Indicación NO bien delimitada
 Efectos adversos
 Variabilidad transfusional
 Umbral transfusional
CONCLUSIONES
 El manejo de hemorragia crítica aguda requiere:
 Identificación temprana de la fuente de sangrado
 Minimizar la pérdida sanguínea
 Restaurar la perfusión tisular
 Lograr estabilidad hemodinámica
 La decisión de transfusión debe ser influenciada por datos de
hipoxia tisular y no solamente por valores de Hb
CONCLUSIONES
 El manejo de hemorragia crítica aguda ha cambiado:
 Estrategias de evaluación y monitoreo efectivas
 Estrategias de transfusión restrictiva vs liberal
 Estrategias de transfusión sanguínea y/o terapias farmacológicas
 Implementación de estrategias de algoritmos basados en evidencia y
listas de cotejo de acuerdo al contexto institucional
 Evaluación del apego y control de calidad de los procesos de
transfusión sanguínea.
MUCHAS GRACIAS….
Dr. Jesús Ojino Sosa García
Especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo en Estado Crítico
Director de Integración de Guías de Práctica Cínica. CENETEC-Salud
Médico adscrito a Terapia intensiva. Hospital Médica Sur