Download V Curs de cures intensives cardiològiques en el pacient crític

V Curs de cures
intensives
cardiològiques en el
pacient crític
Hemorragia en el paciente cardiológico.
Dr. P. Torrabadella.
Hemorragia en el paciente cardiológico. Una revisión de los conceptos
actuales . Dr. P. Torrabadella.
Resumen
1.
Justificación
2.
Que es la hemorragia masiva
3.
Tríada letal: hipotermia, acidosis y coagulopatía
4.
Fluidos: cristaloides isotónicos y probablemente balanceados
5.
Umbral transfusional
6.
Ratios CH respecto a PFC
7.
Plaquetas, concentrados de factor protrombínico, fibrinógeno y tranexámico
8.
Angioradiología, desmopresina, calcio
9.
Comparación con otras guías: Documento Sevilla 2013, Foro de debate.
Seguridad 2015, Guías europeas 2013 y las European Anaesthesiology
Guidelines. CC 2013.
¿Qué es una hemorragia masiva?
v La definición de HM es arbitraria y de escaso valor clínico.
Entre las más habituales se encuentran:
•
pérdida >150 ml/min por más de 10 minutos
•
pérdida de un volumen sanguíneo en 24 h
•
hemorragia mayor que precisa transfusión de 4 CH en una hora
•
pérdida de 1-1,5 volemias en 24h
•
pérdida del 50% de la volemia en 3h
•
hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una
TM
Comité de expertos de la SEDAR, SEMICYUC, y SETH
Transfusión masiva
v En adultos, transfusión masiva (TM) puede ser definida
como la transfusión de la mitad de un volumen sanguíneo
en 4 horas, o más de un volumen sanguíneo en 24 horas (el
volumen sanguíneo de un adulto es aproximadamente de 70
ml/Kg)
v Para poder cuantificarlo y compararlo, la definición más
ampliamente aceptada es la de la administración de al
menos 10 unidades de CH en las 24 h que siguen al inicio
del tratamiento
Hemorragia
masiva
Transfusión
masiva
¿Cuando estamos ante una hemorragia masiva?
Parámetros para detectar TM
v
En parámetros de laboratorio déficit de bases >6mEq/l, la Hb <11g/dl y el
pH <7,25 han demostrado aumentar significativamente el riesgo de TM y
se incluyen en varias de las escalas predictivas
v
Davenport, en 300 pacientes traumáticos usó la tromboelastometría
rotacional para identificar la coagulopatía y predecir la necesidad de TM.
La amplitud del coágulo a los 5 minutos, ≤35 mm, detectó el 71% de los
pacientes que requirieron una TM, frente el 43% detectados por un tiempo
de protrombina superior a 1,2
v
Otros autores han demostrado resultados similares tanto con la
tromboelastometría rotacional como con la tromboelastografía (TEG)
Recomendación
v Recomendación 2 : Para la identificación temprana de pacientes
traumáticos beneficiarios de una activación del protocolo de
transfusión masiva, se sugiere utilizar el TASH (puntuación de corte
15), preferentemente asociado a la disminución de la firmeza del
coágulo en la tromboelastometría rotacional o en el TEG, en el caso
de que estén disponibles (2C)
Katrancha ED. Trauma-Induced Coagulopathy CCN 2014
Valoración de la hemoglobina durante
la hemorragia
v La Hb tarda en equilibrarse cuando se está en la fase aguda
de la hemorragia
v No es lo mismo decidir transfusión en un paciente en la
fase aguda de la hemorragia que cuando ya no hay
evidencia de sangrado:
•
•
Si está sangrando activamente se pasará sangre
independientemente de la cifra de Hb
•
Si ya no sangra se intentará mantener una Hb lo más baja
posible
En la fase aguda si la cifra de Hb es muy baja las plaquetas
hacen coágulo de mala calidad
Activación protocolo
B.O.F.
Escala ATLS (Advanced Trauma Life
Support)
Escala ATLS (Advanced
Trauma Life Support)
v Recomendación 5 : La clasificación del shock hemorrágico de la
ATLS para la valoración de la extensión de la hemorragia
mantiene su validez, basada en su rapidez, accesibilidad y
ausencia de requerimientos de laboratorio (B)
Tríada letal
Tríada letal
v La concurrencia en el paciente con HM de hipotermia,
acidosis y coagulopatía (triada letal) agrava el pronóstico.
Más recientemente, se han añadido la hipoxia y la
hiperglucemia como factores también agravantes del
pronóstico.
Bloody Vicious Cyvcle
Hipotermia
v Hipotermia es T <35ºC
v La media de temperatura en las primeras 24h del
traumatismo está por debajo de 34ºC en el 34% de los
pacientes y que esta temperatura es un factor de riesgo
independiente de muerte en los pacientes que reciben
bajas ratios de CH/Plasma, no así en los que reciben
ratios altas
Recomendación para la
hipotermia
v Recomendación 7 : En los pacientes con hemorragia masiva, se
recomienda la rápida aplicación de medias que eviten la pérdida
de calor y la hipotermia, manteniendo la temperatura central por
encima de 35ºC (1B). De entre las medidas para evitar la
hipotermia, se sugiere usar calentadores de infusión rápida para
todos los fluidos que se administren durante una transfusión
masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorpóreo en
pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardíaca
(2C)
Fluidos en la HM
v En la práctica clínica al paciente con hemorragia grave
e hipotensión se le administran fluidos intravenosos
precozmente. Se deben emplear cristaloides con
preferencia isotónicas, evitando las soluciones
hipotónicas como el Ringer Lactato
v Dentro de las soluciones cristaloides isotónicas se
recomienda el uso de cristaloides balanceados en los
que la cantidad de cloruro está en los límites
fisiológicos (96-106 mEq/l)
Recomendaciones
v Recomendación 8 : Se recomienda la terapia precoz con fluidos
en el paciente con hemorragia grave e hipotensión, empleando
preferentemente cristaloides isotónicos en lugar de coloides (1A)
v Recomendación 9 : Se recomienda evitar las soluciones
cristaloideas hipotónicas tipo Ringer Lactato en pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave (1C)
v Recomendación 10 : Se sugiere valorar la administración de
soluciones hipertónicas en pacientes con traumatismo
craneoencefálico grave (2B) y en pacientes con lesiones penetrantes
en el tronco (2C)
Coloides
v El papel de los coloides en la expansión de la volemia del
paciente con HM es motivo de controversia y debate. La
administración de determinados coloides (hidroxi-etilalmidones (HEA)) se ha asociado recientemente a daño
renal y aumento de la mortalidad en pacientes sépticos,
pero no en el contexto de la administración como
reposición de volumen en una hemorragia
v Para limitar los efectos adversos, si se administran HEAs,
se recomienda no sobrepasar la dosis de 33-50 ml por Kg
en 24 horas en función del tipo de almidón, debiéndose
realizar un seguimiento de la función renal durante 90 días
Coloides
v Recomendación 11 : En el caso de que el clínico decida
administrar coloides, se recomienda utilizar una dosis dentro de los
límites establecidos para cada solución y paciente (1B)
Umbral transfusional
Umbral de Hb
Decisión de transfundir:
umbral
Si
No
Tal vez
Trigger transfusional en HM
v Tanto la guía europea como la guía australiana, sugieren,
de forma general evitar transfundir concentrados de
hematíes con cifras de hemoglobina superiores a 10 g/dl.
Aunque, se debería considerar de forma especial a los
pacientes de bajo peso, y ancianos
v En ciertos escenarios como la cirugía cardiaca y pacientes
con cardiopatía isquémica, se deben conseguir cifras de
hemoglobina superiores a 9 g/dl. Sin embargo en pacientes
que han alcanzado la estabilidad clínica se debe considerar
una terapia transfusional más restringida, a cifras de
hemoglobina de 8 g/dl
Trigger transfusional en HM
v «No transfundir un número mayor de CH que los
necesarios para aliviar los síntomas de la anemia o para
volver a un paciente a un rango seguro de hemoglobina (7
a 8 g/dL en pacientes no cardíacos estables)» (Sociedad
Española de Hematología y Hemoterapia)
v «No se deben transfundir CH en críticos
hemodinámicamente estables no sangrantes, sin
afectación cardiológica y/o del sistema nervioso central
con una concentración de hemoglobina superior a 7
g/dL» (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica
y Unidades Coronarias).
Recomendaciones de
transfusión de CH en TM
v Recomendación 21: Se sugiere que los protocolos de transfusión en
HM deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las
comisiones de hemoterapia de cada hospital, como un protocolo
consensuado interdisciplinar, y analizando su eficacia y seguridad de
forma periódica (2C)
v Recomendación 22 : En el contexto de una HM se recomienda
considerar la transfusión precoz de concentrados de hematíes. Como
guía para la misma se recomienda considerar la evolución tanto de
parámetros clínicos (TA, FC, IS) como de laboratorio (Hemoglobina
(Hb), lactato, exceso de bases (EB)), evitando la transfusión en base a
determinaciones aisladas, y siempre individualizando la situación
clínica del paciente (1B)
Hb deseables
9-10
CC y CI
8-9
pacientes bien
perfundidos y
estables
7-8
pacientes
estables no
cardíacos ni
neurológicos
pacientes de
bajo peso, y
ancianos
Ratios
Protocolos de TM:
Ratio CH/Plasma
v El uso de proporciones altas de CH/Plasma (<2:1) en
pacientes traumáticos con alto riesgo de recibir una TM
(TASH score≥15) se asociaba significativamente a un
aumento de la supervivencia (OR 2,5 (1,6-4))
v Pero en pacientes con menor riesgo de TM (TASH
score<15), el uso de proporciones altas no mejoraba la
supervivencia e incrementaba significativamente el riesgo
de fallo multiorgánico (47% vs 38%)
Borgman MA et al. The effect of FFP:RBC ratio on morbidity and mortality in trauma
patients based on transfusion prediction score. Vox Sang. 2011;101(1):44-54
Ratios (CH:PFC:CP)
v Aunque se han sugerido beneficios en estrategias
transfusionales con proporciones fijas (1:1:1 ó 2:1:1), no se
ha conseguido demostrar que unas sean mejores que otras.
En algunas situaciones la utilización de relaciones con
proporciones fijas puede causar complicaciones. Debería
explorarse en más detalle el perfil beneficio/riesgo del
protocolo de transfusión 1:1:1 en los pacientes con
traumatismos graves.
Recomendación sobre
ratios
v Recomendación 23: Se sugiere manejar la HM con una alta
proporción de plasma fresco y plaquetas en relación con los
concentrados de hematíes, porque parecen observarse mejores
resultados especialmente en los pacientes politraumatizados
(mejoría de la supervivencia y de la prevención y control de la
coagulopatía) (2C)
Plaquetas
Plaquetas
v Recomendación 25: Se recomienda la administración de
concentrados de plaquetas para mantener un recuento de plaquetas
por encima de 50 × 109/l en paciente traumáticos (1C)
v Recomendación 26: Se sugiere la transfusión de plaquetas para
mantener recuentos por encima de 75 x 109/l en pacientes con
sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras de 50 x
109/l (2C)
v Recomendación 27: Se sugiere el mantenimiento de un recuento
de plaquetas por encima de 100 × 109/l en pacientes con
sangrado masivo y traumatismo craneal (2C)
Dosis de plaquetas
v Recomendación 28: Se sugiere una dosis inicial de cuatro a ocho
concentrados de plaquetas (equivalentes a 1 - 2 pooles). La
cadencia de administración debe ajustarse en función de la
persistencia de la hemorragia, las cifras alcanzadas con la dosis
inicial y la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia
(2C)
Concentrados de CP (1)
v Recomendación 31: En el contexto de una hemorragia masiva, se
recomienda el empleo de concentrados de complejo protrombínico en
pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina K
para la reversión rápida de su efecto (1C)
v Recomendación 32: En el contexto de la hemorragia masiva, en
pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina k,
no se recomienda el empleo de CCP como primera opción para la
corrección de la coagulopatía, pudiendo emplearse en pacientes
seleccionados en función de la urgencia del tratamiento y la
disponibilidad de PF (1C)
Concentrados de CP (2)
v Recomendación 33: Se recomienda disponer de la determinación
plasmática de Fibrinógeno por el método funcional (Clauss) cuando se
indique el uso de complejo protrombínico en hemorragia masiva, para
valorar su nivel plasmático y administrarlo en caso necesario, (1C)
v Recomendación 34: Se recomienda la administración de vitamina K (10
mg) intravenosa en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con
anticoagulantes tipo antivitamina K (1C). Se recomienda no administrarla
en un contexto similar en aquellos pacientes anticoagulados con un
anticoagulante oral de acción directa (1C)
Concentrados de CP (y 3)
v Recomendación 36: Se sugiere utilizar con precaución los
complejos protrombínicos en pacientes con hemorragia masiva que
amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirugía urgente
no demorable y que presentan alto riesgo trombótico, sugiriéndose
como dosis máxima 20-25 UI/kg (2C)
Fibrinógeno
v Recomendación 37 : Se recomienda el método de determinación
de fibrinógeno por el método de Clauss o mediante FIBTEM en el
Rotem® o el Functional Fibrinogen en el TEG para finalidades
diagnósticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo
clínico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva (1C)
Fb nivel a conseguir y
dosis
v Recomendación 38 : Dado que la adecuada firmeza del coágulo
sólo parece lograrse a partir de una concentración de fibrinógeno
plasmático superior a 2 g/l, se recomienda administrarlo cuando
no se alcance dicho umbral o la FIBTEM-MFC en el ROTEM®
sea inferior a 7 mm (1C)
v Recomendación 39 : Se sugiere una dosis inicial de 25-50 mg/kg
de concentrado de fibrinógeno cuando no se alcance el umbral
recomendado del mismo (2C)
Empleo de FVIIa
recombinante
v Recomendación 40: No se recomienda el factor VIIa como
medida rutinaria de primer nivel, en el tratamiento de la
hemorragia masiva (1B)
Antifibrinolíticos:
a. tranexámico
v Recomendación 41: Se recomienda la administración precoz (en las tres
primeras horas) de ácido tranexámico en pacientes con hemorragia
masiva secundaria a trauma. La dosis inicial recomendada es de 1 g en
10 minutos seguida de una infusión intravenosa de 1 g en 8 horas. La
administración más tardía (más de 3 horas después del traumatismo),
no se recomienda por el incremento de mortalidad asociado con
hemorragia (1A)
v La eficacia del ATX para reducir la hemorragia y la necesidad de
TSA, en cirugía cardíaca, obstetricia y ginecología, cirugía
urológica, traumatismos y cirugía urgente ha sido ampliamente
demostrada, pero no en cirugía de transplante hepático o
hemorragia digestiva.
Técnicas de angio-radiología
intervencionista
v Recomendación 42: Se recomienda la valoración de medidas sin
transfusión como la angioembolización o la utilización de
procedimientos endovasculares en el tratamiento de la hemorragia
masiva en pacientes seleccionados siempre que estén disponibles
(1B)
Potenciación de la
agregabilidad plaquetar
v Recomendación 43: Se recomienda valorar la administración de
desmopresina (0,3 μg/kg) en pacientes sangrantes con enfermedad
de von Willebrand (1C)
v Recomendación 44: Se sugiere valorar la administración de
desmopresina (0,3 μg/kg) en pacientes sangrantes urémicos o
tomadores de aspirina (2C)
Calcio
v Recomendación 45: Se recomienda monitorizar los niveles
plasmáticos de calcio en el paciente sangrante (1C)
v Recomendación 46: Se sugiere mantener los niveles plasmáticos
de calcio en el rango de la normalidad, administrando calcio en
caso de hipocalcemia (Ca<0,9 mmol/l) (2B)
Situaciones especiales
Resumen Hemomas
1.
Reducción progresiva del umbral transfusional hasta 8 g/dl
2.
Fluidos: cristaloides isotónicos, con menos cloro y probablemente
balanceados
3.
Utilización más frecuente de Fi ó de CCP
4.
Fi si < 2g /l
5.
Ratios CH:PFC (1:1:1 ó 2:1:1), no se ha conseguido demostrar que
unas sean mejores que otras
6.
Plaquetas si <50x 109/l
7.
Tranexámico si 1 g en 10’ y después un 1g/8 h EV
Recomendaciones de manejo y
comparación con otras guías ya
existentes
Otras guías
v
Foro de debate. Seguridad de las alternativas a la transfusión alogénica en el paciente quirúrgico y/o
crítico. Med Intensiva 2015
v
Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de
Sangre Alogénica. Actualización.
Med Clin (Barc). 2006-2013
v
Guías europeas: Mangement of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated
european guideline. 2007, 2010, 2013
v
Management of severe peri-operative bleeding. European Anaesthesiology Guidelines. CC 2013
v
Guyatt GH. Methodology for the Development
of Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines. Chest 2012
v
2011 Update to The Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists
Blood Conservation Clinical Practice Guidelines. Ann Thorac Surg 2011;91:944–82
v
Guías Australianas 2011.
Leal-Noval SR,
et al. 2013.
Documento
Sevilla de
Consenso sobre
Alternativas a
la Transfusión
de Sangre
Alogénica.
Actualización.
Med Clin
(Barc). 2013
Foro de debate
Seguridad de las alternativas a la transfusión
alogénica en el paciente quirúrgico y/o crítico
Reynoso
European
Anaesthesiology
Guidelines.
CC 2013
Guía
Hemomas
(2015)
Foro de
debate
(2015)
Documento
Sevilla
(2013)
European
Guidelines
(2013)
Guía
Anestesia
(2013)
Trigger Hb
8-10 g/dl
7-8 g/dl en no
cardíacos
7-9 g/dl (8-10
cardíacos)
7-9 g/dl
7-9 g/dl
Plasma (PFC) ó
CCP
En principio sólo
CCP si ACO
Riesgos de ETEs
con CCP
Posible uso de
CCP en vez de PFC
Plasma o
Fibrinógeno
CCP 25-30 UI kg-1
en ACO. También
sin ACO y TC largo
Plaquetas
50 × 109/l
Criterio restrictivo
No se define
50 × 109/l
50 × 109/l
Fluidos
cristaloides
Cristaloides
balanceados
Evitar hipotónicas
y ricas en Cl
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides
isotónicos y sol
balanceadas
Ratio FFP/RBC
(CH:PF:CP)
1:1:1 ó 2:1:1
No se define
Dudas sobre 1:1:1
2:1 o 4:3
>2:1 sólo si riesgo
de TM
Nivel Fi g l-1
>2
No se define
2
1.5-2.0
1,5-2,0
Dosis de Fi
25-50 mg Kg-1
No se define
2-4 g EV
3-4 g EV
25-50 mg kg-1
Crioprecipit
No se define
No se define
Efectos adversos y
dosificación difícil
50 mg/kg
No dar (solo si no
hay Fi)
Tranexámico
1 g en 10’ y 1 g/8h
Precaución
1 g en 10’ y 1 g/8h
1g
20-25 mg/kg
To take home
1.
Las guías más actualizadas son: Hemomas 2015, el Foro de debate.
Seguridad 2015, Documento Sevilla 2013 y European
Anaesthesiology Guidelines CC 2013
2.
Se hace incapié en una reducción progresiva del umbral
transfusional
3.
Fluidos: cristaloides isotónicos y probablemente balanceados
4.
Abandono del crioprecipitado, progresiva disminución del PFC y
utilización más frecuente de Fi ó de CCP (pendiente de seguridad)
5.
Ratios CH/PFC/plaquetas altas
6.
Tranexámico si