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 Unidad de Medicina Intensiva Hospital Español Manejo del sangrado y la coagulopatía post traumático y post
quirúrgico
Dr. Andrés Tasende
Reanimación inicial y prevención de nuevas hemorragias
1-Minimizar el tiempo transcurrido entre la lesión y el ingreso a
block quirúrgico de los pacientes que necesitan cirugía urgente de
control del sangrado.
2-Emplear torniquete para detener un sangrado con riesgo vital en
lesiones abiertas de extremidades previo a la cirugía, en sangrado
arterial no controlado a partir de lesiones de las extremidades,
incluyendo lesiones penetrantes, por explosión o amputaciones
traumáticas.
3-Emplear normoventilación inicial de los pacientes con trauma si
no hay signos de herniación cerebral inminente.
Diagnóstico y monitoreo del sangrado
1-Se debe evaluar clínicamente la hemorragia traumática utilizando
una combinación de la fisiología del paciente, patrón de lesión
anatómica, mecanismo de la lesión y la respuesta del paciente a la
reanimación inicial. Esta evaluación deberá guiar la decisión de
iniciar control de sangrado quirúrgico precoz como se indica en el
protocolo ATLS.
2-Los pacientes que se presentan con shock hemorrágico y una
fuente identificada de hemorragia deben someterse a un
procedimiento inmediato de control del sangrado a menos que las
medidas de reanimación inicial sean exitosas.
1 Unidad de Medicina Intensiva Hospital Español 3-Los pacientes que se presentan con shock hemorrágico y un
sangrado no identificado deben someterse inmediatamente a
investigación adicional del foco de sangrado incluyendo evaluación
de tórax, abdomen y pelvis que representan las principales fuentes
de pérdida aguda de sangre en el trauma mediante Rx,
ultrasonografía y/o TC si están rápidamente disponibles.
Imagenología
1-Se recomienda la obtención de imágenes en forma precoz
(ecografía o TC) para la detección de líquido libre en pacientes con
sospecha de traumatismo del tronco.
2-Los pacientes con líquido libre intraabdominal e inestabilidad
hemodinámica deben someterse una intervención quirúrgica
urgente.
3-Se recomienda una nueva evaluación mediante TC en los
pacientes hemodinámicamente estables.
Hematocrito
1-No se recomienda el uso de mediciones aisladas del hematocrito
como un marcador de sangrado en curso.
Lactato y déficit de base
1-La medición del lactato así como el déficit de base son tests
sensibles para estimar y monitorizar la extensión del sangrado y el
shock. Asimismo la medición del lactato es un marcador de
hipoperfusión tisular y de la gravedad del shock hemorrágico.
Monitorización de la coagulación
1-Realizar medición del tiempo de protrombina (TP), tiempo de
tromboplastina parcial activado (KPTT), fibrinógeno y recuento
plaquetario para detectar la coagulopatía traumática. Los métodos
viscoelásticos (tromboelastograma) también pueden ayudar en la
clasificación de la coagulopatía y en la orientación de la terapia
hemostática.
2 Unidad de Medicina Intensiva Hospital Español Oxigenación tisular
1-PAS objetivo de 80-90 mmHg en la fase inicial luego de un
traumatismo sin TEC hasta que la hemorragia haya sido detenida.
Mantener una PAM de 80 mmHg en pacientes con shock
hemorrágico y TEC grave (GCS<8).
Fluidoterapia
1-Se recomienda iniciar el aporte de cristaloides en los pacientes
traumatizados con sangrado e hipotensión.
2-Se recomienda evitar las soluciones hipotónicas, como el suero
ringer lactato en pacientes con TEC grave.
3-Se recomienda el uso de coloides dentro de los límites
establecidos para cada solución.
4-Se sugiere el uso de soluciones hipertónicas en pacientes
hemodinámicamente inestables con trauma penetrante de tronco
Vasopresores e inotrópicos
1-Se recomienda la administración de vasopresores para mantener
el objetivo de presión arterial en ausencia de una respuesta a la
terapia de fluidos.
2-Se sugiere la infusión de un agente inotrópico en el presencia de
disfunción miocárdica.
Manejo de la temperatura
1-Se recomienda la aplicación de medidas para reducir la pérdida
de calor y calentar el paciente en hipotermia con el fin de lograr y
mantener normotermia.
Glóbulos rojos
1-Se recomienda una Hb objetivo de 7 a 9 g/dL. A pesar de la falta
de evidencia científica de alto nivel para un nivel específico de Hb
para transfusión en pacientes con TEC, estos pacientes se
transfunden en la actualidad en muchos centros con el objetivo de
3 Unidad de Medicina Intensiva Hospital Español lograr una Hb de 10 g/dl por la constatación de que el aumento de
la Hb de 8.7 a 10.2 g/dl mejoró la oxigenación cerebral local en el
75 % de los pacientes.
2-Se recomienda una conducta restrictiva en cuanto a tratamiento
transfusional.
Rápido control del sangrado
1-Se recomienda el control precoz del sangrado abdominal
mediante cirugía directa, packing y procedimientos hemostáticos
locales. En el paciente exsanguinado el clampeo aórtico puede ser
empleado como un tratamiento adjunto.
2-Se recomienda que los pacientes en shock hemorrágico con
disrupción del anillo pélvico se sometan a cierre del anillo pélvico y
estabilización.
3-Se recomienda que los pacientes con inestabilidad hemodinámica
a pesar de adecuada estabilización del anillo pélvico deben recibir
packing preperitoneal, embolización angiográfica y/o control
quirúrgico de la hemorragia.
Cirugía de control de daños
1-La cirugía de control de daños debe ser empleada en el paciente
en shock hemorrágico con lesiones graves, signos de sangrado y
coagulopatía en curso.
2-La presencia de coagulopatía severa, hipotermia, acidosis, una
lesión anatómica importante inaccesible, la necesidad de
procedimientos que requieren mucho tiempo o lesión grave
concomitante fuera del abdomen son factores a favor de la
utilización de la cirugía de control de daños.
3-Se recomienda el tratamiento quirúrgico primario definitivo del
paciente hemodinámicamente estable y en la ausencia de
cualquiera de los factores antes mencionados.
4 Unidad de Medicina Intensiva Hospital Español Medidas hemostáticas locales
1-Se recomienda el uso de agentes hemostáticos tópicos en
combinación con otras medidas quirúrgicas o con packing del
sangrado moderado asociada con lesiones parenquimatosas.
Manejo del sangrado y coagulación
1-Se recomienda que el monitoreo y las medidas de soporte de la
coagulación sean iniciados tan pronto como sea posible.
Agentes antifibrinolíticos
1-Administrar ácido tranexámico de inmediato o dentro de las 3hs
siguientes a la lesión, en el paciente traumatizado que está
sangrando o con riesgo de hemorragia significativa a una dosis
carga de 1 g en infusión durante 10 minutos, seguida de una
infusión intravenosa de 1 g durante 8 hs.
2-Se sugiere considera la administración de la primera dosis de
ácido tranexámico en el prehospitalario.
Calcio
1-Se recomienda que los niveles de calcio ionizado sean
monitorizados y mantenidos dentro del rango normal durante la
transfusión masiva.
Plasma
1-Se recomienda la administración inicial de plasma fresco
congelado (PFC) o fibrinógeno en pacientes con hemorragia
masiva.
2-No se recomienda transfundir plasma en pacientes sin sangrado
importante.
Fibrinógeno y crioprecipitado
1-Se recomienda administrar fibrinógeno o crioprecipitado si el
sangrado se acompaña de signos de déficit de fibrinógeno o un
valor plasmático menor de 1,5 a 2,0 g/l. Se sugiere una dosis inicial
5 Unidad de Medicina Intensiva Hospital Español de concentrado de fibrinógeno 3 a 4 g o 50 mg/kg de
crioprecipitado.
2-El fibrinógeno, el efector final del sistema de coagulación, es
vulnerable en el perioperatorio porque alcanza valores críticos antes
que varios otros factores de la coagulación. La administración de
concentrado de fibrinógeno reduce el sangrado y es más rápido y
más eficaz en la reversión de una deficiencia de fibrinógeno que la
administración de plasma fresco congelado.
Plaquetas
1-Se recomienda mantener un recuento de plaquetas por encima de
50.000. Se sugiere un número de plaquetas por encima de 100.000
en pacientes con hemorragia en curso y/o injuria cerebral
traumática. Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 unidades de
plaquetas.
2-Se sugiere la administración de plaquetas en pacientes con
hemorragia grave o hemorragia intracraneal que han sido tratados
con agentes antiplaquetarios.
Desmopresina
1-Se sugiere administrar desmopresina (0,3 mg/kg) en los pacientes
tratados con drogas inhibidoras de las plaquetas o portadores de
enfermedad de Von Willebrand. No se sugire que la desmopresina
sea utilizada de forma rutinaria en el paciente traumatizado con
sangrado.
2-La desmopresina es un análogo de la vasopresina que induce la
liberación de factor de von Willebrand y el factor VIII a partir de
células endoteliales. Su indicación se limita a pacientes con
sangrados masivos que reciben medicación antiplaquetaria,
presentan Síndrome de Von Willebrand, disfunciones plaquetarias
hereditarias o adquiridas.
Complejo protrombínico
1-Se recomienda el uso temprano de complejo protrombínico (PCC)
para la reversión de emergencia del efecto de anticoagulantes
orales vitamina K dependientes (warfarina).
6 Unidad de Medicina Intensiva Hospital Español En ausencia de tratamiento con anticoagulantes orales el rol del
complejo protrombínico no es claro.
Anticoagulantes nuevos
1-Se aconseja la medición del factor Xa en pacientes tratados o con
sospecha de ser tratados con agentes orales anti factor Xa como
rivaroxaban, apixaban o endoxaban. Si el sangrado es
potencialmente mortal, se sugiere la reversión de los agentes con
altas dosis de PCC (25 a 50 U/kg).
2-No se sugiere la administración del PCC en pacientes tratados o
con sopecha de ser tratados con inhibidores directos de la trombina
por vía oral, como dabigatrán.
Factor VII recombinante activado (rFVIIa)
1-Se sugiere que el uso de rFVIIa se tenga en cuenta si la
hemorragia grave y la coagulopatía traumática persisten a pesar de
los intentos convencionales para el control de sangrado y las
medidas hemostáticas estándar.
2-No se sugiere el uso de rFVIIa en pacientes con hemorragia
intracraneana causada por trauma aislado de cráneo.
Tromboprofilaxis
1-Se sugiere tromboprofilaxis mecánica con compresión neumática
intermitente (IPC) y/o medias elásticas tan pronto como sea posible.
2-Se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica dentro de las 24
horas después de la hemorragia ha sido controlada.
3-No se recomienda el uso rutinario de filtros de vena cava inferior
como tromboprofilaxis.
Algoritmo de tratamiento
1-Se recomienda que cada institución implemente un algoritmo de
tratamiento basado en la evidencia para el paciente traumatizado
con sangrado activo.
7 Unidad de Medicina Intensiva Hospital Español 2-Se recomienda que el tratamiento se realice en base a check lists
que se utilizarán para orientar el manejo clínico.
Referencias
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V et al. Management of bleeding and
coagulopathy following major trauma: an updated European
guideline. Critical Care 2013, 17:R76.
Kozek-Langenecker SA. Coagulation and transfusion in the
postoperative bleeding patient. Curr Opin Crit Care 2014, 20:460466.
Revisado diciembre 2014
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