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: Plan PPO para Empleados del Estado de Florida Período de Cobertura: 01/01/2014- 12/31/2014 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y los Costos Cobertura para: Individuo y Familia Tipo de Plan: Standard PPO Esto es sólo un resumen. Si desea más detalles acerca de su cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en el Documento de Beneficios, en www.floridablue.com o llamando a Florida Blue al 1-800-825-2583; el Documento de Beneficios reemplaza a este resumen. Preguntas Importantes Respuestas Por Qué es Importante: ¿Cuál es el deducible general? $250 por persona / $500 por familia (dentro de la red) $750 por persona / $1,500 por familia (fuera de la red) No aplica a cuidados preventivos. Usted debe pagar los costos completos hasta alcanzar la cantidad correspondiente al deducible antes de que este plan empiece a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Consulte su póliza o los documentos de su plan para verificar cuándo empieza el deducible de nuevo (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte la tabla que empieza en la página 2 para verificar cuánto debe pagar por servicios cubiertos una vez que alcanza el deducible. ¿Existen otros deducibles por servicios específicos? Sí. $250 por admisión al hospital (dentro de la red) $500 (fuera de la red). No hay otros deducibles específicos. Usted debe pagar los costos completos por estos servicios hasta alcanzar la cantidad específica correspondiente al deducible antes de que este plan comience a pagarlos. ¿Se incluye un límite de desembolso para gastos? Sí. $6,350 por persona / $12,700 por familia El límite de gastos de desembolso es lo máximo que usted puede pagar durante el período de cobertura (un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite lo ayuda a planificar los gastos de atención médica. ¿Qué es lo que no se incluye en el límite de desembolso? Primas; cargos por facturación del saldo y atención médica que este plan no cubre; copagos de medicamento recetado. Aunque pague estos gastos, no se usan para calcular el límite de desembolso. ¿Existe algún límite anual general de lo que paga el plan? No. La tabla que comienza en la página 2 describe los límites específicos de cobertura, tales como los límites en el número de visitas al consultorio médico. ¿Este plan utiliza una red de proveedores? Sí. Visite www.floridablue.com o llame al 1-800-825-2583 para encontrar proveedores participantes. Si visita a un médico u otro proveedor de cuidados de salud dentro de la red, este plan pagará una parte o la totalidad de los costos por servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de dentro de la red puede utilizar un proveedor que no esté en la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferentes o participantes para referirse a los proveedores de su red. Consulte la tabla que comienza en la página 2 para saber cómo este plan paga a los diferentes tipos de proveedores. ¿Necesito un referido para ver a un especialista? No. Puede ver al especialista que elija sin el permiso de este plan. ¿Hay servicios que no están cubiertos por este plan? Sí. Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 6. Consulte su póliza o la documentación de su plan para obtener información adicional sobre servicios excluidos. Preguntas: Llame al 1-800-825-2583 o visite www.bcbsfl.com. Si tiene dudas acerca de los términos en letras negritas utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.MyFlorida/MyBenefits o solicitar una copia llamando a People First al 1-866-663-4735. 1 de 9 : Plan PPO para Empleados del Estado de Florida Período de Cobertura: 01/01/2014- 12/31/2014 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y los Costos Cobertura para: Individuo y Familia Tipo de Plan: Standard PPO • Los copagos son cantidades fijas en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, generalmente al momento de recibir el servicio. • El coaseguro es su parte de los costos a pagar por un servicio cubierto, calculado como un porcentaje de la cantidad permitida por el servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida del plan de salud para una noche de hospitalización es de $1,000, el pago del coaseguro del 20% sería de $200. Esto puede cambiar si usted no ha alcanzado su deducible. • La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos está basada en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra una cantidad superior a la cantidad permitida, es posible que usted deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche de hospitalización y la cantidad permitida es de $1,000, es posible que usted deba pagar los $500 restantes. (Esto se denomina facturación de saldo). • Es posible que este plan lo aliente a utilizar proveedores participantes al cobrarle cantidades menores de deducibles, copagos y coaseguro. Episodios Médicos Habituales Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención médica Si se hace una prueba Servicios que Usted Puede Necesitar Visita de atención primaria para tratar lesiones o enfermedades Visita a un especialista Visita al consultorio de otro profesional Su costo si utiliza un Proveedor Dentro de la Red Proveedor Fuera de la Red Limitaciones y Excepciones $15 de copago 40% del coaseguro -----------------------ninguna---------------- $25 de copago $25 de copago 40% del coaseguro 40% del coaseguro sólo la cantidad superior a la permitida -----------------------ninguna--------------------------------------ninguna---------------- 20% del coaseguro 40% del coaseguro -----------------------ninguna---------------- 20% del coaseguro 40% del coaseguro -----------------------ninguna---------------- Cuidados preventivos, exámenes y vacunas $0 Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Diagnóstico por imágenes (Tomografías Computarizadas [CT], Tomografías por Emisión de Positrones [PET] e Imágenes de Resonancia Magnética [MRI]) Basado en la edad y el sexo. Preguntas: Llame al 1-800-825-2583 o visite www.bcbsfl.com. Si tiene dudas acerca de los términos en letras negritas utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.MyFlorida/MyBenefits o solicitar una copia llamando a People First al 1-866-663-4735. 2 de 9 : Plan PPO para Empleados del Estado de Florida Período de Cobertura: 01/01/2014- 12/31/2014 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y los Costos Cobertura para: Individuo y Familia Tipo de Plan: Standard PPO Episodios Médicos Habituales Servicios que Usted Puede Necesitar Medicinas genéricas Si necesita medicinas para tratar su enfermedad o condición Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados visite www.medco.com. Si se somete a una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica de inmediato Si necesita hospitalización Medicinas de marca preferidas Medicinas de marca no preferidas Su costo si utiliza un Proveedor Dentro de la Red Proveedor Fuera de la Red $7 en farmacias de venta al por menor / $14 por correo $30 en farmacias de venta al por menor /$60 por correo $50 en farmacias de venta al por menor /$100 por correo Usted paga el precio completo y después presenta una reclamación, no se le reintegrará el monto total. Usted paga el precio completo y después presenta una reclamación, no se le reintegrará el monto total. Limitaciones y Excepciones Después de tres reabastecimientos de medicinas de mantenimiento en farmacias de venta al por menor, deberá utilizar el sistema de orden por correo. Medicinas especializadas $60 en Farmacias preferidas $100 en Farmacias no preferidas Tarifa del establecimiento (p. ej., un centro quirúrgico ambulatorio) 20% del coaseguro 40% del coaseguro Honorarios de médicos y cirujanos 20% del coaseguro 40% del coaseguro Servicios en sala de emergencia $100 de copago (no aplica si el paciente queda hospitalizado) $100 de copago (no aplica si el paciente -----------------------ninguna---------------queda hospitalizado) Transporte médico de emergencia Sin cargo Sin cargo Debe ser médicamente necesario. Cuidados de urgencia $25 de copago 40% del coaseguro -----------------------ninguna---------------- Tarifa del establecimiento (p. ej., una habitación de hospital) 20% del coaseguro más $250 por admisión 40% del coaseguro más $500 por admisión Se solicitará el Certificado de Admisión y el Certificado de Hospitalización. No cubre hospitalización parcial. Debe obtenerlas a través de una farmacia especializada. No cubre cirugías estéticas o que no sean médicamente necesarias o complicaciones como resultado de esas cirugías. Preguntas: Llame al 1-800-825-2583 o visite www.bcbsfl.com. Si tiene dudas acerca de los términos en letras negritas utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.MyFlorida/MyBenefits o solicitar una copia llamando a People First al 1-866-663-4735. 3 de 9 : Plan PPO para Empleados del Estado de Florida Período de Cobertura: 01/01/2014- 12/31/2014 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y los Costos Cobertura para: Individuo y Familia Tipo de Plan: Standard PPO Episodios Médicos Habituales Servicios que Usted Puede Necesitar Proveedor Fuera de la Red Limitaciones y Excepciones Honorario de médicos y cirujanos 20% del coaseguro Servicios ambulatorios para la salud mental 20% del coaseguro y conductual 40% del coaseguro 20% del coaseguro más $250 por admisión 40% del coaseguro más $500 por admisión 20% del coaseguro 40% del coaseguro 20% del coaseguro Servicios de hospitalización para trastornos más $250 por por el uso de sustancias admisión 40% del coaseguro más $500 por admisión Cuidados prenatales y posnatales 40% del coaseguro 40% del coaseguro más $500 por admisión -----------------------ninguna---------------No cubre centros de tratamiento residencial, servicios y suministros. Se solicitará el Certificado de Admisión y el Certificado de Hospitalización. No cubre hospitalización parcial, centros de tratamiento residencial, servicios y suministros. No cubre centros de tratamiento residencial, servicios y suministros. Se solicitará el Certificado de Admisión y el Certificado de Hospitalización. No cubre hospitalización parcial, centros de tratamiento residencial, servicios y suministros. -----------------------ninguna---------------- Servicios de hospitalización para la salud mental y conductual Si necesita atención para su salud mental, conductual o por abuso Servicios ambulatorios para trastornos por de sustancias el uso de sustancias Si queda embarazada Su costo si utiliza un Parto y todos los servicios de hospitalización Proveedor Dentro de la Red $25 por visita 20% del coaseguro más $250 por admisión 40% del coaseguro Se solicitará el Certificado de Admisión y el Certificado de Hospitalización. Preguntas: Llame al 1-800-825-2583 o visite www.bcbsfl.com. Si tiene dudas acerca de los términos en letras negritas utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.MyFlorida/MyBenefits o solicitar una copia llamando a People First al 1-866-663-4735. 4 de 9 : Plan PPO para Empleados del Estado de Florida Período de Cobertura: 01/01/2014- 12/31/2014 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y los Costos Cobertura para: Individuo y Familia Tipo de Plan: Standard PPO Episodios Médicos Habituales Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales Si su hijo necesita cuidado dental o de la vista Servicios que Usted Puede Necesitar Su costo si utiliza un Proveedor Dentro de la Red Proveedor Fuera de la Red Limitaciones y Excepciones Debe cumplir con los criterios. No incluye terapia del habla o cuidados de custodia. Terapia Física y Terapia de Masajes: 4 tratamientos por día, 21 días de tratamiento por cada período de seis meses. -----------------------ninguna---------------Los servicios en Centros de Cuidados Médicos Especializados están limitados a 60 días por año calendario. No incluye cuidados de custodia. Limitado al modelo más estándar disponible para cumplir con la necesidad médica. Cuidados de la salud en el hogar 20% del coaseguro 40% del coaseguro Servicios de rehabilitación 20% del coaseguro 40% del coaseguro Servicios de habilitación Sin cobertura Sin cobertura Cuidados médicos especializados 30% del coaseguro 30% del coaseguro Equipo médico duradero 20% del coaseguro 40% del coaseguro Servicios de hospicio para enfermos terminales 30% del coaseguro (paciente hospitalizado); 20% del coaseguro (paciente ambulatorio/hogar) 30% del coaseguro (paciente hospitalizado); 20% La cobertura está limitada a 210 días del coaseguro por persona de por vida. (paciente ambulatorio/hogar) Examen de la vista Anteojos Chequeos dentales $25 de copago Sin cobertura. Sin cobertura 40% del coaseguro Sin cobertura Sin cobertura -----------------------ninguna--------------------------------------ninguna-------------------------------------ninguna----------------- Preguntas: Llame al 1-800-825-2583 o visite www.bcbsfl.com. Si tiene dudas acerca de los términos en letras negritas utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.MyFlorida/MyBenefits o solicitar una copia llamando a People First al 1-866-663-4735. 5 de 9 : Plan PPO para Empleados del Estado de Florida Período de Cobertura: 01/01/2014- 12/31/2014 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y los Costos Cobertura para: Individuo y Familia Tipo de Plan: Standard PPO Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos: Servicios Que NO Cubre Su Plan (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o los documentos de su plan para ver otros servicios excluidos). • Cirugía plástica • Cuidados dentales (para adultos) • Cirugías que no sean médicamente necesarias • Complicaciones como consecuencia de una cirugía plástica • Aparatos auditivos • Hospitalización parcial • Tratamiento para la infertilidad • • Cuidados a largo plazo Centros de tratamiento residencial, servicios o suministros • Programas de adelgazamiento • Cuidado de custodia Otros Servicios Cubiertos (Esta no es una lista exhaustiva. Consulte su póliza o los documentos de su plan para ver otros servicios cubiertos y sus costos respectivos). • Acupuntura • Cirugía bariátrica • Atención quiropráctica • • Cuidados que no sean de emergencia cuando viaja fuera de EE. UU. Servicios privados de enfermería • Cuidado de la vista de rutina (para adultos) • Cuidado de rutina para los pies Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. Preguntas: Llame al 1-800-825-2583 o visite www.bcbsfl.com. Si tiene dudas acerca de los términos en letras negritas utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.MyFlorida/MyBenefits o solicitar una copia llamando a People First al 1-866-663-4735. 6 de 9 : Plan PPO para Empleados del Estado de Florida Período de Cobertura: 01/01/2014- 12/31/2014 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y los Costos Cobertura para: Individuo y Familia Tipo de Plan: Standard PPO Sus Derechos para Continuar con la Cobertura: Si usted pierde la cobertura del plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales podrían proporcionarle protecciones que le permitan conservar la cobertura de salud. Cualquiera de esos derechos pueden estar limitados en su duración y requerirán que usted pague una prima, la cual puede ser significativamente más alta que la que usted paga mientras está cubierto bajo el plan. Otras limitaciones en sus derechos para continuar la cobertura también pueden ser aplicables. Para más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con People First Service Center al 1-866-663-4735. También puede comunicarse con el departamento de seguro del Estado, con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos llamando al 1-877-2672323 x61565 o visitando www.cciio.cms.gov. Sus Derechos a Queja y Apelación: Si usted tiene un reclamo o está insatisfecho con una denegación de cobertura de alguna reclamación bajo su plan, usted podrá apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, acerca de este aviso o si necesita asesoramiento, puede contactar a: La División del Seguro Grupal del Estado al 1850-921-4600, Florida Blue al 1-800-825-2583 o el Equipo de Asistencia de Seguros de Salud (HIAT, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-888-393-2789. Servicios de Acceso en otros Idiomas: English: To obtain assistance in English, please call 1-800-352-2583. ¿Este plan proporciona una Cobertura mínima esencial? La Ley de cuidados de salud a bajo precio requiere que la mayoría de la gente tenga cobertura de salud que califique como “cobertura mínima esencial”. Este plan o póliza proporciona cobertura mínima esencial. ¿Esta cobertura cumple con el Estándar mínimo de valor? La Ley de cuidados de salud a bajo precio estableció un estándar mínimo de valor para los beneficios de un plan de salud. El estándar mínimo de valor es de 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con un estándar mínimo de valor para los beneficios que proporciona. ––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, lea la siguiente página.–––––––––––––––––––––– Preguntas: Llame al 1-800-825-2583 o visite www.bcbsfl.com. Si tiene dudas acerca de los términos en letras negritas utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.MyFlorida/MyBenefits o solicitar una copia llamando a People First al 1-866-663-4735. 7 de 9 Florida Blue: Plan PPO para Empleados del Estado de Florida Período de Cobertura: 01/01/2014 - 12/31/2014 Cobertura para: Individuo y Familia Tipo de Plan: Standard PPO Ejemplos de Cobertura Acerca de estos Ejemplos de Cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en determinadas situaciones. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede obtener un "paciente tipo" al estar cubierto por diferentes planes. Esta no es una herramienta para cálculo de costos. No utilice estos ejemplos para calcular sus costos reales en virtud de este plan. La atención real que usted reciba será diferente de estos ejemplos, como así también lo será su costo. Lea la siguiente página para encontrar más información sobre estos ejemplos. Tener un bebé Controlar la diabetes de tipo 2 (por parto natural) (mantenimiento de rutina de una condición bien controlada) Cantidad adeudada a los proveedores: $7,540 El plan paga $6,180 El paciente paga $ 1,360 Cantidad adeudada a los proveedores: $5,400 El plan paga $4,320 El paciente paga $ 1,080 Ejemplos de costos de atención: Cargos por hospitalización (de la $2,700 madre) Cuidados de obstetricia de rutina $2,100 Cargos por hospitalización (del bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Medicinas recetadas $200 Radiología $200 Vacunas y otros cuidados $40 preventivos Total $7,540 Ejemplos de costos de atención: Medicinas recetadas $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Procedimientos y visitas al $700 consultorio del médico Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas y otros cuidados $100 preventivos Total $5,400 El paciente paga: Deducibles Copagos Coaseguro Límites o exclusiones Total $500 $60 $800 $200 $1,360 El paciente paga: Deducibles Copagos Coaseguro Límites o exclusiones Total $300 $500 $200 $80 $1,080 Preguntas: Llame al 1-800-825-2583 o visite www.bcbsfl.com. Si tiene dudas acerca de los términos en letras negritas utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.MyFlorida/MyBenefits o solicitar una copia llamando a People First al 1-866-663-4735. 8 de 9 Florida Blue: Plan PPO para Empleados del Estado de Florida Ejemplos de Cobertura Período de Cobertura: 01/01/2014 - 12/31/2014 Cobertura para: Individuo y Familia Tipo de Plan: Standard PPO Preguntas y Respuestas sobre los Ejemplos de Cobertura: ¿Cuáles son algunas de las ¿Qué muestran los Ejemplos de suposiciones relacionadas con los Cobertura? Ejemplos de Cobertura? Para cada situación de tratamiento, los Ejemplos • • • • • • • ¿Puedo utilizar los Ejemplos de Cobertura para comparar los planes? de Cobertura ayudan a analizar lo que representan Los costos no incluyen primas. los deducibles, copagos y coaseguros. También Sí. Si consulta los Resúmenes de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los Los ejemplos de costos de atención están ayudan a analizar qué gastos podrían quedar a su mismos Ejemplos de Cobertura. Cuando basados en promedios nacionales criterio para pagar ya que el servicio o el compare los planes, marque la casilla “Patient suministrados por el Departamento de Salud y tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. Pays” (El Paciente Paga) en cada ejemplo. Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en Mientras menor sea el número, más cobertura inglés) de los Estados Unidos, y no son tendrá el plan. ¿El Ejemplo de Cobertura predice específicos para ninguna área geográfica o plan de salud en particular. mis propias necesidades de La condición del paciente no era una condiciónatención? ¿Existen otros costos que debería excluida o preexistente. No. Los tratamientos presentados son solo considerar al comparar los planes? Todos los servicios y tratamientos ejemplos. La atención que usted recibiría por comenzaron y finalizaron en el mismo Sí. Un costo importante es la prima que usted esta condición podría ser diferente, según el período de la póliza. debe pagar. Generalmente, mientras menor sea No existen otros gastos médicos para ninguno consejo del médico, su edad, la gravedad de su su prima, mayores serán sus costos de enfermedad y muchos otros factores. de los asegurados cubiertos por este plan. desembolso, tales como copagos, deducibles Los gastos de desembolso están basados y coaseguro. También debería considerar los únicamente en el tratamiento de la condición aportes a cuentas como las cuentas de ahorros ¿El Ejemplo de Cobertura predice dada en el ejemplo. para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), las El paciente recibió toda la atención médica de mis gastos futuros? cuentas flexibles de gastos (FSA, por sus siglas proveedores dentro de la red. Si el paciente en inglés) o las cuentas de reembolso de gastos No. Los Ejemplos de Cobertura no son hubiera recibido atención de proveedores médicos (HRA, por sus siglas en inglés) que herramientas para cálculo de costos. No puede fuera de la red, los costos hubieran sido ayudan a pagar los gastos de desembolso. utilizar los ejemplos para calcular los costos de mayores. una condición real. Son solo para fines comparativos. Sus costos serán diferentes según la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que permita su plan de salud. Preguntas: Llame al 1-800-825-2583 o visite www.bcbsfl.com. Si tiene dudas acerca de los términos en letras negritas utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.MyFlorida/MyBenefits o solicitar una copia llamando a People First al 1-866-663-4735. 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