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Seguro médico de cobertura media del Distrito Escolar Independiente de Edgewood
Periodo de seguro: 01/01/2016 al 31/12/2016
Resumen de coberturas: Qué cubre y cuánto cuesta Asegurados: Empleado y familiares | Tipo de plan: Cost Plus
Esto es solo un resumen. Si desea más información sobre las coberturas de este seguro y los costes asociados, puede consultar
todas las condiciones del plan en la página de Internet www.gpatpa.com o llamar al número 210-444-4500.
Preguntas
Respuestas
Por qué es importante
¿Hay gastos
iniciales no
cubiertos por el
seguro?
1,000 dólares por persona o 3,000 dólares
por familia (niveles I-II PPO y no PPO).
Los copagos, recetas médicas y servicios de
prevención PPO no se descuentan de los gastos
iniciales no cubiertos.
Usted debe pagar estos gastos iniciales no cubiertos antes de que el
seguro se haga cargo de los gastos. Lea las condiciones de su seguro para
ver cuál es la cantidad inicial que usted debe pagar y desde cuándo
(normalmente el 1 de enero). Consulte el cuadro que empieza en la página
2 para ver cuál es el mínimo inicial que usted debe pagar.
No.
No hay gastos iniciales no cubiertos por servicios específicos. Consulte
el cuadro que empieza en la página 2 para ver los gastos de otros servicios
cubiertos por el seguro.
Sí. 2,000 dólares por persona o 6,000 dólares
por familia (niveles I-II PPO y no PPO).
Esta cantidad de gastos no cubiertos es el máximo que usted debe
pagar durante el año de cobertura por los servicios médicos que prevé
el seguro. Este límite le servirá para planificar sus gastos.
¿Qué no se incluye en
los gastos no cubiertos?
Copagos de farmacia, cuotas mensuales,
sobrecargos de facturas, gastos iniciales no
cubiertos, cargos habituales por otros servicios,
servicios no cubiertos y otras penalizaciones.
Aunque usted debe pagar estos gastos, no se descuentan del límite de los
gastos no cubiertos.
¿Hay algún límite en los
gastos que cubre el plan?
No.
El cuadro que empieza en la página 2 describe los límites de los gastos
que el seguro cubrirá por servicios específicos, como las consultas médicas.
¿Tiene este plan una
lista de hospitales y
médicos?
Sí. Hay una lista de médicos, laboratorios,
instalaciones de rayos X, servicio a domicilio
y otros servicios (nivel II). Encontrará la lista
completa en la página www.multiplan.com o
llame al 1-888-611-7427.
Si utiliza los servicios médicos y hospitales de la lista, el seguro cubrirá los
gastos total o parcialmente por los servicios previstos. Estos médicos y
hospitales podrán usar servicios auxiliares que no están en la lista para
algunos servicios. Consulte el cuadro que empieza en la página 2 para saber
cómo cubre el seguro estos gastos según los servicios prestados.
¿Necesito autorización
para ver a un especialista?
No. No necesita autorización.
Puede ir a un especialista sin necesidad de autorización.
¿Hay otros gastos
iniciales no cubiertos por
servicios específicos?
¿Hay algún límite en los
gastos no cubiertos por
el seguro?
Si tiene alguna duda llame al 210-444-4500 o consulte la página de Internet www.gpatpa.com.
Si no entiende algún término subrayado consulte el glosario en la página de Internet www.cciio.cms.gov o llame al
210-444-4500 para solicitar una copia.
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Seguro médico de cobertura media del Distrito Escolar Independiente de Edgewood
Periodo de seguro: 01/01/2016 al 31/12/2016
Resumen de coberturas: Qué cubre y cuánto cuesta Asegurados: Empleado y familiares | Tipo de plan: Cost Plus
¿Hay algún servicio que
no cubra el seguro?
Algunos de estos servicios están en la lista de la página 5. Lea las
condiciones del seguro para saber cuáles son estos servicios no cubiertos.
Sí.
 Un copago es una cantidad fija (por ejemplo 15 dólares) que usted paga por un servicio cubierto por el seguro.
 Un copago porcentual es un copago que usted hace por un servicio cubierto y se calcula en términos porcentuales del coste permitido. Por
ejemplo, si el coste permitido por una noche de hospital es 1,000 dólares, su copago porcentual del 20% será 200 dólares. Esta cantidad
puede cambiar si usted aún no ha alcanzado los gastos iniciales no cubiertos.
 La cantidad que el seguro paga por los servicios cubiertos depende del coste permitido. Si un médico u hospital que no está en la lista cobra
más del coste permitido, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital que no está en la lista cobra 1,500 dólares por una
noche de hospital y el coste permitido es 1,000 dólares, usted tendrá que pagar los 500 dólares de diferencia. (A esto se llama sobrecargo).
 Este seguro le recomienda que use los servicios médicos de su lista de médicos y hospitales para los servicios de nivel II porque sus gastos
inciales no cubiertos, copagos y copagos porcentuales son menores.
Tipo de visita
Consultas médicas
y clínicas
Pruebas médicas
Servicios
Su pago si
usa un
servicio de
nivel I
Su pago si
usa un
servicio de
nivel II PPO
o no PPO
Médico de
cabecera
No se aplica
Especialista
No se aplica
Otro doctor
No se aplica
20% copago
porcentual
Examen
preventivo o
vacunación
0% copago. Sin
gastos inicales
0% copago. Sin
gastos inicales
Diagnóstico (rayos
X, análisis de sangre)
0% copago. Sin
gastos inicales
0% copago. Sin
gastos inicales
Límites y excepciones
0 dólares de gastos iniciales no cubiertos y 0% de copago porcentual para
25 dólares copago tratamientos de esterilización femenina e implantes e injeccciones anticonceptivas.
Gastos iniciales no cubiertos y 20% de copago para operaciones quirúrjicas y sueros
antialergénicos (PPO y no PPO). 0 dólares de copago para consultas médicas
25 dólares copago telefónicas. Los pagos no PPO dependen de los cargos habituales por otros servicios.
Servicios quiroprácticos limitados a 35 sesiones al año, incluidas sesiones
de terapia física, laboral y logopedia. Los pagos no PPO dependen de los
cargos habituales por otros servicios.
Lea las condiciones de su seguro para más información. Los pagos de
nivel I tienen límites establecidos. Los pagos de servicios no PPO
dependen de los cargos habituales por otros servicios.
Los pagos de nivel I tienen límites establecidos. Los pagos de servicios
no PPO dependen de los cargos habituales por otros servicios.
Si tiene alguna duda llame al 210-444-4500 o consulte la página de Internet www.gpatpa.com.
Si no entiende algún término subrayado consulte el glosario en la página de Internet www.cciio.cms.gov o llame al
210-444-4500 para solicitar una copia.
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Seguro médico de cobertura media del Distrito Escolar Independiente de Edgewood
Periodo de seguro: 01/01/2016 al 31/12/2016
Resumen de coberturas: Qué cubre y cuánto cuesta Asegurados: Empleado y familiares | Tipo de plan: Cost Plus
Tipo de visita
Servicios
Radiología
(CT, PET, MRI)
Medicamentos
Para más
información sobre
los medicamentos en
la página de Internet
www.envisionrx.com
Si tiene una
operación
quirúrgica sin
hospitalización
Urgencias
Su pago si
usa un
servicio de
nivel I
20% copago
porcentual
Su pago si
usa un
servicio de
nivel II PPO
o no PPO
20% copago
porcentual
Medicinas genéricas Copago: 0 dólares/Envío por correo 0 dólares
Medicinas
Copago: 30 dólares/Envío por correo 90 dólares
preferentes
Medicinas no
Copago: 50 dólares/Envío por correo 150 dólares
preferentes
Medicamentos
especiales
Centro
quirúrgico
ambulatorio
Consulta médica
o del cirujano
Copago
20% copago
porcentual
No se aplica
No se aplica
20% copago
porcentual
Límites y excepciones
Copago de 250 dólares para MRI, CT y PET facturados por One Call
Care Management. Sin copago si ya ha pagado los gastos iniciales no
cubiertos. Los gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los
gastos no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios.
Medicinas para 30 días, o para 90 si se pide por correo. Medicinas que
requieren autorización previa: medicamentos especiales, hormonas del
crecimiento, Fycompa y Xolair. No están cubiertas entre otras las
siguientes medicinas: medicamentos para la fertilidad, los cosméticos,
medicamentos para la impotencia sexual o para la erección y los
medicamentos experimentales o en proceso de investigación.
Requiere autorización del seguro o 250 dólares de penalización. Los
gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no
PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios.
Servicio de
emergencia
150 dólares de copago por visita
Requiere autorización del seguro o 250 dólares de penalización. Los
gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no
PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios.
Ambulancia
20% copago
porcentual
Los gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos
no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios.
Atención médica
de emergencia
No se aplica
20% copago
porcentual
50 dólares copago
Los gastos no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios.
por visita
Requiere autorización del seguro o 250 dólares de penalización. Los
gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no PPO
dependen de los gastos habituales por otros servicios.
Si tiene alguna duda llame al 210-444-4500 o consulte la página de Internet www.gpatpa.com.
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Si no entiende algún término subrayado consulte el glosario en la página de Internet www.cciio.cms.gov o llame al
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Si necesita
hospitalización
Hospital
20% copago
porcentual
No se aplica
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Tipo de visita
Problemas de salud
mental o de drogas
Si está embarazada
Servicios
Servicios médicos
y cirugía
Servicios de salud
mental sin
hospitalización
Servicios de salud
mental con
hospitalización
Tatramiento por
drogas sin
hospitalización
Tatramiento por
drogas con
hospitalización
Servicios prenatales
y posteriores
Parto y otros
servicios con
hospitalización
Su pago si
usa un
servicio de
nivel I
No se aplica
Su pago si
usa un
servicio de
nivel II PPO
o no PPO
20% copago
porcentual
20% copago
porcentual
20% copago
porcentual
20% copago
porcentual
20% copago
porcentual
20% copago
porcentual
20% copago
porcentual
20% copago
porcentual
20% copago
porcentual
No se aplica
20% copago
porcentual
20% copago
porcentual
20% copago
porcentual
Límites y excepciones
Depende de los cargos habituales por otros servicios.
Lea ‘Consultas médicas y clínicas’ para más información. Requiere
autorización del seguro o 250 dólares de penalización. Los gastos de
nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no PPO
dependen de los gastos habituales por otros servicios.
El copago solo es necesario en la primera consulta médica. Consulte
con la aseguradora para coordinar los servicios prenatales. Requiere
autorización del seguro o 250 dólares de penalización. Los gastos de
nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no PPO
dependen de los gastos habituales por otros servicios.
Si tiene alguna duda llame al 210-444-4500 o consulte la página de Internet www.gpatpa.com.
Si no entiende algún término subrayado consulte el glosario en la página de Internet www.cciio.cms.gov o llame al
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Seguro médico de cobertura media del Distrito Escolar Independiente de Edgewood
Periodo de seguro: 01/01/2016 al 31/12/2016
Resumen de coberturas: Qué cubre y cuánto cuesta Asegurados: Empleado y familiares | Tipo de plan: Cost Plus
Tipo de visita
Recuperación,
rehabilitación y
otros servicios
especiales de salud
Si su hijo necesita
servicios dentales
o de la vista
Servicios
Su pago si
usa un
servicio de
nivel I
Su pago si
usa un
servicio de
nivel II PPO
o no PPO
Límites y excepciones
Servicio a domicilio 20% copago porcentual 20% copago porcentual Hasta 35 sesiones al año incluidas sesiones de terapia física, laboral y
logopedia, hasta 60 días de servicio a domicilio, hasta 35 días de
Rehabilitación
20% copago porcentual 20% copago porcentual
rehabilitación y 35 días de enfermería especializada. Hospitalización
terminal hasta 20,000 dólares en total. El tratamiento de retrasos del
Servicios de
20% copago porcentual 20% copago porcentual
desarrollo puede no estar cubierto. Consulte las condiciones de su
terapia
seguro para más información sobre servicios no cubiertos. Consulte
Enfermería
20% copago porcentual 20% copago porcentual con la aseguradora para coordinar los servicios médicos sin
especializada
hospitalización y atención a domicilio. Requiere autorización del
Instrumental
20% copago porcentual 20% copago porcentual seguro o 250 dólares de penalización. Los gastos de nivel I dependen
médico
de los límites permitidos. Los gastos no PPO dependen de los gastos
Hospitalización terminal 20% copago porcentual 20% copago porcentual
habituales por otros servicios.
0% copago. Sin
0% copago. Sin Solo hasta los 19 años. Los gastos no PPO dependen de los gastos
Examen de la vista
gastos inicales
gastos inicales
habituales por otros servicios.
No cubierto
No cubierto
Lentes
No cubierto
Examen dental
No cubierto
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios NO cubiertos (Esta lista no es completa. Lea las condiciones de su seguro para ver otros servicios no cubiertos)

Acupuntura

Cirugía para perder peso

Atención médica en el extranjero

Gastos no médicos

Cirugía estética

Servicios dentales

Tratamientos de fertilización

Atención médica a largo plazo

Enfermero personal

Tratamientro podológico

Tratamientos para perder peso
Si tiene alguna duda llame al 210-444-4500 o consulte la página de Internet www.gpatpa.com.
Si no entiende algún término subrayado consulte el glosario en la página de Internet www.cciio.cms.gov o llame al
210-444-4500 para solicitar una copia.
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Seguro médico de cobertura media del Distrito Escolar Independiente de Edgewood
Periodo de seguro: 01/01/2016 al 31/12/2016
Resumen de coberturas: Qué cubre y cuánto cuesta Asegurados: Empleado y familiares | Tipo de plan: Cost Plus
Otros servicios cubiertos (Esta lista no es completa. Lea las condiciones de su seguro para ver otros servicios cubiertos)

Quiropráctica

Audífono

Servicios médicos recibidos en el extranjero
solo si son de emergencia y están aprobados
por la Asociación Médica Estadounidense.

Examen de la vista (hasta los 19 años)
Derecho a seguro médico: Si por alguna circunstancia pierde la cobertura de este seguro de salud, las leyes federales y estatales prevén la
posibilidad de que usted siga asegurado. Esto le da derecho a estar asegurado por un periodo definido de tiempo y deberá pagar una cuota mensual mucho
más alta de la que establece el plan de seguro. Además, su cobertura y sus derechos tendrán otras limitaciones.
Si desea más información sobre su derecho a seguir teniendo cobertura llame al 444-4500. También puede llamar al Departamento de Seguros de Texas, a la
Dirección de Trabajo y Prestaciones Laborales de EE. UU. (1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa) o al Departamento de Salud de EE. UU. (1-877-267-2323
extensión 61565 o www.cciio.cms.gov).
Reclamaciones y apelaciones: Si desea tramitar una reclamación o apelar la denegación de algún servicio o compensación por parte del seguro,
llame al 1-800-827-7223 o a la Dirección de Trabajo y Prestaciones Laborales de EE. UU al 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Cobertura médica mínima
La ley de abaratamiento de los seguros médicos exige que los seguros de salud cubran un mínimo de gastos básicos. Este plan de seguro de salud cumple
ese requisito.
Cobertura legal mínima de gastos
En algunos casos particulares de seguro médico (en seguros individuales), el seguro deberá asumir una media del 60% de los gastos médicos cubiertos para
cumplir el requisito legal de cobertura mínima que establece la ley. Este plan de seguro de salud cumple ese requisito.
Atención al cliente en español: Para recibir información español llame al 800-827-7223.
––––––––––––––––––––––En la página siguiente encontrará ejemplos de servicios y coberturas de este plan de seguro médico.––––––––––––––––––––––
Si tiene alguna duda llame al 210-444-4500 o consulte la página de Internet www.gpatpa.com.
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210-444-4500 para solicitar una copia.
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Seguro médico de cobertura media del Distrito Escolar Independiente de Edgewood
Ejempos de coberturas
Nota sobre
los ejemplos:
Estos ejemplos solo muestran los gastos de
situaciones muy concretas. Tome estos ejemplos
como referencias generales de un paciente con
diferentes planes de seguro y coberturas.
Esto no es una
estimación de
sus gastos
No use estos ejemplos para
calcular sus gastos dentro
de este plan de seguro. En
realidad sus necesidades
serán diferentes a las de
estos ejemplos y los gastos
también.
En la página siguiente
encontrará información
aclaratoria sobre estos
ejemplos.
Periodo de seguro: 01/01/2016 al 31/12/2016
Asegurados: Empleado y familiares | Tipo de plan: Cost Plus
Gastos de tener
un bebé
Tratamiento de la
diabetes de tipo II
(parto normal)
(en condiciones óptimas)
 Factura total: 7,540 dólares
 El seguro paga 4,530 dólares
 El asegurado paga 3,010 dólares
 Factura total: 5,400 dólares
 El seguro paga 4,070 dólares
 El asegurado paga 1,330 dólares
Ejemplo de gastos:
Gastos de hospital (madre)
Obstetricia
Gastos de hospital (bebé)
Anestesia
Pruebas de laboratorio
Medicamentos
Radiología
Vacunas y medidas preventivas
Total
Ejemplo de gastos:
Medicamentos
Instrumental médico
Consultas médicas
Clases
Pruebas de laboratorio
Vacunas y medidas preventivas
Total
2,700 dólares
2,100 dólares
900 dólares
900 dólares
500 dólares
200 dólares
200 dólares
40 dólares
7,540 dólares
El asegurado paga:
Gastos iniciales no cubiertos
1,900 dólares
Copago
30 dólares
Copago porcentual
930 dólares
Límites y otros gastos no cubiertos 150 dólares
3,010 dólares
Total
2,900 dólares
1,300 dólares
700 dólares
300 dólares
100 dólares
100 dólares
5,400 dólares
El asegurado paga:
Gastos iniciales no cubiertos
1,000 dólares
200 dólares
Copago
50 dólares
Copago porcentual
80 dólares
Límites y otros gastos no cubiertos
1,330 dólares
Total
Si tiene alguna duda llame al 210-444-4500 o consulte la página de Internet www.gpatpa.com.
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210-444-4500 para solicitar una copia.
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Seguro médico de cobertura media del Distrito Escolar Independiente de Edgewood
Periodo de seguro: 01/01/2016 al 31/12/2016
Asegurados: Empleado y familiares | Tipo de plan: Cost Plus
Ejempos de coberturas
Preguntas comunes sobre las coberturas:
Información en la que se
basan estos ejemplos

Los costes del asegurado no incluyen las
cuotas mensuales.
 Los ejemplos de costes están basados en
los precios promedio suministrados por el
Departamento de Salud de EE. UU. y no
son específicos de un área determinada o
un seguro médico concreto.
 Se supone que la enfermedad no
existía antes del periodo de seguro
y que está cubierta por la póliza.
 Todos los tratamientos empiezan y
terminan dentro del periodo del seguro.
 No exiten otros gastos médicos para las
personas aseguradas en este plan.
 Los gastos no cubiertos que usted
deberá pagar se basan solo en el caso
concreto del ejemplo.
 El paciente usa solo los servicios de los
hospitales y médicos de la lista. Si el
paciente usa servicios fuera de la lista
sus gastos serán mayores.
¿Qué muestran estos ejemplos?
Estos ejemplos muestran los gastos iniciales
no cubiertos, los copagos y los copagos
porcentuales de un tratamiento. También
muestran los gastos de tratamientos y
servicios no cubiertos o cuyos gastos están
limitados y deberá pagar usted.
¿Sirven estos ejemplos para predecir mis necesidades médicas?
No. Los tratamientos son solo ejemplos.
El tratamiento real que usted recibiría
podría ser diferente según decida su
médico, según su edad y la gravedad de la
enfermedad, entre otros factores.
¿Puedo calcular mis gastos
médicos futuros con estos
ejemplos?

No. Los ejemplos no sirven para
hacer un cálculo fiable de sus gastos
médicos durante el año. Estos ejemplos son
solo para compararlos entre sí, no como caso
real que pudiera sucederle a usted, pues sería
diferente dependiendo de muchas
circunstancias.
¿Puedo usar estos ejemplos
para comparar los planes de
seguro médico?
Sí. Cada plan tiene diferentes niveles de
cobertura con los mismos ejemplos.
Compare la parte que dice "El
asegurado paga" en cada ejemplo.
Cuanto más pequeña sea esa cantidad más
cobertura tendrá el seguro.
¿Hay otros gastos que
debería tener en cuenta al
comparar los planes de
seguro médico?
Sí. Una parte importante de sus gastos
será la cuota mensual que usted
paga. Generalmente, cuanto menor sea su
cuota más pagará de su bolsillo por gastos
no cubiertos (iniciales y no iniciales)
copagos y copagos porcentuales. Tenga
en cuenta también sus contribuciones en
cuentas de ahorro como HSA, FSA y
planes de reembolso como HRA, que le
ayudarán con los gastos no cubiertos.
Si tiene alguna duda llame al 210-444-4500 o consulte la página de Internet www.gpatpa.com.
Si no entiende algún término subrayado consulte el glosario en la página de Internet www.cciio.cms.gov o llame al
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