Download Estabilidad a largo plazo - Revista Española de Ortodoncia

Revista de revistas
REVISTA DE REVISTAS
REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS
Estabilidad a largo plazo
ANDREU PUIGDOLLERS*
El tema monográfico del número de septiembre de
1999 de Seminars in Orthodontics es la estabilidad
y los cambios que experimenta la dentición a largo
plazo. El editor de ese número, el Prof. Emile
Rossouw de la Universidad de Toronto, reúne a un
conjunto de autores cuyos artículos se centran mayoritariamente en la estabilidad del alineamiento de
los incisivos inferiores y en la estabilidad de la
dimensión transversal.
El ortodoncista tiene la responsabilidad ética de
alcanzar la excelencia en los tratamientos de ortodoncia. Sin embargo, en ocasiones se ve incapaz de
obtener ese alto nivel o, cuando se alcanza, la
oclusión tiene una estabilidad precaria. En especial
el alineamiento de los incisivos mandibulares y los
tratamientos de la dimensión transversal. Por esta
razón, resulta muy interesante revisar los artículos
publicados en este número monográfico. Porque
permite contrastar la experiencia de profesionales
prestigiosos centrándose en estos dos temas. Pero,
además, cuando se trata de la estabilidad de incisivos inferiores, porque el editor contrasta la experiencia de investigaciones parecidas que obtienen
resultados de estabilidad diferentes. Estos artículos
no presentan investigaciones originales sino revisiones y reflexiones de las investigaciones de los propios autores.
Encabeza esta Revista de Revistas un artículo del Dr.
Little. Este autor revisa las investigaciones realizadas
en la Universidad de Washington sobre la estabilidad de los incisivos inferiores y resume la extraordinaria experiencia que tienen sobre este tema. Sus
Dirección para correspondencia:
C. Urgell 280, 1.º 2.ª
08036 Barcelona
79
resultados a largo plazo no son muy optimistas, en
especial la estabilidad de los incisivos inferiores en
los pacientes tratados con extracciones de premolares. En estos estudios tampoco logra detectar aquellos factores que pueden explicar la falta de estabilidad. El artículo del Dr. Little se comenta en primer
lugar, porque de alguna manera sirve de referencia
para comparar sus resultados con las investigaciones
que presentan los otros autores.
La Dra. Richardson revisa los cambios que experimenta el alineamiento dental inferior desde los 7 a
los 50 años. Dependiendo de la edad los incisivos
inferiores tienden a apiñarse más o a permanecer
más estables. A diferencia del Dr. Little, apunta
razones que pueden explicar la inestabilidad de los
resultados oclusales tras los tratamientos de ortodoncia. En el artículo de Rossouw et al. se compara
la estabilidad de los incisivos inferiores en los casos
de extracciones de premolares y de no extracciones.
A diferencia de los resultados obtenidos por los de
la Universidad de Washington, la estabilidad posretención de ambos tipos de pacientes es parecida.
Por su parte Woodside et al. observan que los casos
tratados con extracciones seriadas sin ulterior tratamiento de ortodoncia son más estables que los de
aquellos pacientes que sí son tratados.
Por último, se resume una revisión sobre la estabilidad
a largo plazo de la dimensión transversal del Dr.
Vanarsdall. Este autor se centra en la necesidad de
modificar adecuadamente las bases apicales, el método
a emplear en función de la edad del paciente, si no se
quiere esperar una cierta inestabilidad en el resultado.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
77
Rev Esp Ortod 2000; 30
Estabilidad y recidiva del alineamiento anterior
mandibular: Estudios de la Universidad de Washington
Stability and relapse of mandibular anterior alignment:
University of Washington studies
Little RM
Semin Orthod 1999; 5: 191-204
El propósito de este artículo es el de resumir los resultados de
las investigaciones realizadas en la Universidad de Washington sobre los problemas de la longitud de arcada y sugerir
implicaciones clínicas.
Situaciones con longitud de arcada adecuada o en exceso.
Oclusiones “normales” no tratadas: Se estudiaron 65 pacientes con una oclusión “normal” desde dentición mixta hasta la
edad adulta temprana.
La longitud y la amplitud de arcada disminuyeron con el
tiempo. Unos pocos pacientes presentaban un apiñamiento
leve o moderado al entrar en la edad adulta. Las mujeres
tenían una mayor tendencia a la constricción de la arcada y
al apiñamiento.
Diastemas generalizados: Se controlaron 30 pacientes con
diastemas generalizados en dentición permanente desde antes del tratamiento hasta un mínimo de diez años posretención.
A medida que se cerraban los espacios con el tratamiento
disminuía la longitud de arcada que continuó disminuyendo
después del tratamiento. Casi todos los pacientes mostraron
una disminución en la longitud de la arcada. Excepto unos
pocos casos la estabilidad posretención era satisfactoria. No
se abrieron los espacios inferiores.
Situaciones con longitud de arcada inadecuada.
Maloclusiones en adultos no tratadas: Se estudió la evolución sin tratamiento de las maloclusiones de 19 adultos de
entre 23 y 47 años un promedio de 12 años más tarde.
La amplitud de arcada disminuyó un promedio de 0,3 mm,
aunque en unos pocos pacientes esta distancia se incrementó. La anchura intermolar disminuyó en unos y aumentó en
otros pacientes. La longitud de arcada se mantuvo igual o
disminuyó. El Índice de Irregularidad de Little mostró pocos
cambios que no fueron significativos.
Extracciones de premolares en dentición permanente: Se
estudiaron 65 pacientes tratados con extracción de premolares y mecánica de arco de canto.
El alineamiento a largo plazo era muy variable e impredecible. Tras la retención la longitud y la amplitud de arcada
disminuyeron y el apiñamiento aumentó. Esto sucedió independientemente de si se mantuvo, si se hizo expansión o si
se hizo estrechamiento de la amplitud inicial de la arcada. A
los 10 años posretención menos de un 30% de los pacientes
mantenía un alineamiento satisfactorio y a los 20 años el
porcentaje era sólo del 10%. La reducción en la longitud y
amplitud de arcada junto al aumento del apiñamiento continuó hasta más allá de los 30 años, aunque a partir de esta
edad el ritmo de cambio parecía disminuir. No parecía haber
diferencia a largo plazo entre los pacientes con extracciones
de primeros y segundos premolares.
Extracciones seriadas de dientes temporales y premolares: Se
controlaron pacientes en dentición mixta a quienes se practicaron extracciones seriadas de dientes temporales y después
de los cuatro primeros premolares. Todos los pacientes se
trataron con mecánica de arco de canto y se evaluaron 10
años después de la retención.
El alineamiento mejoró durante la deriva fisiológica tras las
extracciones de premolares y antes del tratamiento activo. El
porcentaje de alineamiento exitoso era de menos del 30%.
El alineamiento en los pacientes con exos seriadas era impredecible y muy variable en relación al alineamiento a largo
plazo. La amplitud y longitud de arcada disminuyeron en el
período tras la retención. El alineamiento temprano del apiñamiento con las extracciones seriadas durante la dentición
mixta resultó en una mejor estabilidad a largo plazo en
comparación con los pacientes a quienes se practicaron
extracciones y se permitió el movimiento dental hasta poner
tratamiento en la dentición permanente.
Extracciones de incisivos mandibulares en dentición permanente: La muestra la constituían 42 pacientes tratados con
la extracción de uno o dos incisivos mandibulares junto a la
extracción de premolares superiores.
La extracción de un incisivo tenía un 71% de alineamientos
aceptables y un 44% en los casos de dos incisivos extraídos.
La distancia intercanina y la longitud de arcada disminuyeron
durante el tratamiento y en el período después de la retención.
Aumento de la longitud de arcada en dentición mixta: Se
estudiaron 26 pacientes quienes se aumentó la longitud de
arcada en dentición mixta con aparatología fija o removible.
Tras la retención en 20 de los 26 pacientes se detectó una
pérdida neta de longitud de arcada en comparación con la
medición inicial. El hallazgo habitual fue la constricción de
la arcada. En el 89% de los pacientes hubo un alineamiento
inaceptable posretención.
Factores que pueden influir en la estabilidad:
Forma de la arcada: Se estudiaron los registros de 45 pacientes de Clase I y 42 pacientes de Clase II/1 tratados con
extracciones de los primeros premolares.
El redondeamiento de la forma de arcada durante el tratamiento se seguía típicamente de un cambio hacia una forma
más estrecha. La forma de la arcada tendía a volver hacia la
forma pretratamiento tras la retención. Cuanto mayor era el
cambio con el tratamiento, mayor era la tendencia al cambio
tras la retención. La forma de arcada pretratamiento parece
ser la mejor guía para una futura estabilidad de la arcada.
Tamaño y forma de los incisivos inferiores: Se estudiaron los
registros de 164 pacientes a los 10 años de acabada la
retención.
No se pudo predecir la estabilidad a partir del Índice Peck &
Peck. El tamaño mesiodistal de los incisivos inferiores tampoco aseguraban la estabilidad a largo plazo.
Presencia o ausencia de terceros molares: Se contaba con
muestras de pacientes 10 años después de la retención que
tenían terceros molares impactados, terceros molares erupcionados, terceros molares extraídos o agenesias de terceros
molares.
En todas las submuestras aumentó el Índice de Irregularidad
de Little y disminuyó la longitud de arcada y la anchura
intercanina. No existía una diferencia en la respuesta del
alineamiento entre los que tenían agenesia de terceros molares y los otros tres grupos. Por tanto, no parece haber un
relación directa entre la presencia o ausencia de terceros
molares y la estabilidad o recidiva tras la retención.
La primera impresión que causa a este redactor la
lectura de la revisión de Little es de admiración por
el trabajo realizado en el estudio de la estabilidad
de los tratamientos de ortodoncia. Casi todos los
aspectos que se puedan plantear sobre la estabilidad
se han pensado y estudiado. Por otro lado, los resultados de estabilidad de los incisivos inferiores
que obtiene en el período posretención son, en gran
medida, decepcionantes. En especial, la recidiva del
80
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
78
Revista de revistas
apiñamiento inferior en más del 70% de los casos
de extracciones de premolares. Únicamente los casos de extracciones de incisivos inferiores tiene una
estabilidad de más del 70%.
Todos los estudios muestran que la longitud y amplitud de la arcada disminuyen con el tiempo y que
ocurre de rutina tras el tratamiento de ortodoncia y
también en los pacientes sin tratamiento. Estos cambios ocurren de forma activa hasta los 20-30 años,
en especial durante los años de la adolescencia, y
continúan a menor ritmo a partir de los 30 años. En
el estudio de pacientes adultos sin tratamiento se
observaron cambios mínimos en un período de 10 o
más años. El grado de apiñamiento que se desarrolla
tras la retención es variable e impredecible. Por esta
razón se debe advertir a los pacientes y a sus padres
de la posibilidad del cambio y de su papel en el
mantenimiento del resultado de tratamiento.
Con todo, los resultados que se reflejan en los estudios muestran una considerable variabilidad entre
los pacientes.
A lo largo de estos estudios no se han podido
detectar factores que permitan predecir la estabilidad final. Tampoco se conoce por qué los pacientes
tratados tienden a deteriorarse más con el tiempo.
Revisión de los cambios en el alineamiento de la arcada
inferior desde los siete hasta los cincuenta años
A review of changes in lower arch alingment from seven
to fifty years
Richardson M E
Semin Orthod 1999; 5: 151-9
Para comprender la relación entre el proceso de maduración
normal y los cambios después del tratamiento de ortodoncia
y la retención, es importante estudiar el progreso del desarrollo del apiñamiento en la arcada inferior sin tratamiento. Esto
permite conocer si el cambio es continuo, gradual, si disminuye con el tiempo, o si ocurre rápidamente en ciertos
períodos intercalados con períodos de relativa estabilidad.
De los 7 a los 15 años: Se estudiaron los modelos de 48 niños
que formaban parte del estudio de crecimiento de Belfast. Las
edades que se estudiaron fueron: a los 8, 11, 12,5 y 15,5 años.
De los 8 a los 11 años el apiñamiento disminuyó en 0.9 mm.
Estos cambios parecen ser principalmente dentoalveolares,
por inclinación vestibular de los incisivos inferiores y por
aumento del crecimiento alveolar a nivel de caninos cuando
erupcionan los incisivos. De los 11 a los 12,5 también
disminuyó, aunque el cambio fue mínimo, 0,15 mm. Tras la
erupción de los segundos molares (12,5 años) hubo un
incremento significativo del apiñamiento de 0,41 mm.
De los 13 a los 18 años: Se estudiaron los cambios en el
apiñamiento y en el movimiento del primer molar en una
muestra compuesta por 51 pacientes pertenecientes al estudio de terceros molares de Belfast.
De los 13 a los 18 años el apiñamiento aumentó un promedio de 2,3 mm (con un rango de 0 a 6 mm). Los primeros
molares se movieron hacia delante un promedio de 2,0 mm
81
(rango de 0 a 7,0 mm). Es el período estudiado en el que hay
un aumento del apiñamiento más importante.
De los 18 a los 21 años: La muestra la formaban 60 estudiantes del estudio de crecimiento de adultos de Belfast. Se
midieron los cambios en el apiñamiento y en el movimiento
del primer molar.
No hubo cambios significativos en el apiñamiento. Sólo un
8% mostró un pequeño aumento del apiñamiento. En un 94%
no hubo cambio en la posición del molar y en el 6% restante
hubo una deriva mesial de 0,5 a 2,0 mm. Sólo un individuo
tuvo un incremento clínicamente evidente de 1,8 mm. Parece
un período relativamente estable.
De los 21 a los 28 años: Cuarenta y seis de los estudiantes
de la muestra anterior se volvieron a estudiar a los 28 años.
Entre los 21 y los 28 años hubo un incremento del apiñamiento inferior de 0,2 mm (rango de 0,2 a 1,4). El apiñamiento acumulado de los 18 a los 28 años de 1,3 mm era poco
perceptible.
De los 18 a los 50 años: Se estudiaron 16 adultos a los 18
y a los 50 años.
En dos individuos no hubo cambios. En los otros se observó
un incremento del apiñamiento inferior que iba de 0,2 a 2,5
mm. Casi la mitad de la muestra presentaba incrementos en
el apiñamiento de entre 1,5 y 2,5 mm.
Pacientes con extracción de segundos molares: Se estudió el
efecto de la extracción de los segundos molares mandibulares
en una muestra de 30 pacientes. Se tomaron modelos y
radiografías en el momento de la extracción (edad media
de 13,9 años) y a los 5 años. Se utilizó una muestra igual de
individuos sin extracciones que se estudió a los 13 y 18 años
que sirvió como control.
En el grupo de extracción de los segundos molares el apiñamiento disminuyó 0,75 mm mientras que aumentó de 2,0
mm en el grupo control. Los primeros molares se movieron
ligeramente hacia atrás unos 0,5 mm en el grupo de extracción de segundos molares, mientras que se movieron hacia
delante alrededor de 2,0 mm en el grupo control.
El artículo de la Dra. Richardson plantea tres cuestiones importantes. Observa, en primer lugar, y en
esto coincide con Little, que el período adolescente
es el de mayor cambio a nivel incisivo, mientras que
la edad adulta, aunque evidencia cambios, éstos son
de mucha menor cuantía.
En segundo lugar, la causa del aumento en el
apiñamiento no se comprende bien, pero es obvio
que tiene un origen multifactorial y por tanto es
difícil mostrar una relación causa/efecto. A pesar de
todo, existen evidencias que sostienen la impresión
de que el movimiento mesial del primer molar es
responsable del incremento en el apiñamiento durante la edad adolescente. Los estudios de agenesias
o extracciones de terceros molares sugieren que la
migración mesial es mayor en presencia de terceros
molares en desarrollo. Esta sugerencia se refuerza
con las conclusiones de los estudios de extracción
de segundos molares. Cuando el tercer molar queda
aislado por la extracción del segundo molar se
reduce el apiñamiento y el primer molar se distala.
Con todo, la causa del apiñamiento no tiene que ser
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
79
Rev Esp Ortod 2000; 30
la misma en cada paciente y puede haber más de un
factor que contribuya. Todos los cambios reflejados
hasta ahora demuestran que las causas del apiñamiento tardío pueden variar en las diferentes fases
de desarrollo del individuo.
Por último, la autora diferencia el deterioro impredecible del alineamiento de la arcada inferior años
después de la retención posterior al tratamiento con
ortodoncia que aparece en la literatura, de los
cambios fisiológicos del proceso de maduración que
se observan en los sujetos no tratados. Interpreta
que los dientes movidos con ortodoncia pueden ser
más susceptibles a las presiones que causan la
reducción en la longitud de arcada y el apiñamiento. Porque el movimiento ortodóncico puede acelerar el proceso de debilitamiento de las estructuras
de soporte por la reabsorción radicular y la reducción del hueso alveolar.
Evaluación longitudinal de tratamientos de extracción y de
no extracción con una referencia especial a la
irregularidad de los incisivos inferiores postratamiento
A longitudinal evaluation of extraction versus nonextraction
treatment with special reference to the posttreatment
irregularity of the lower incisors
Rossouw PE, Preston CB, Lombard C
Semin Orthod 1999; 5: 160-70
Los objetivos del estudio eran, en primer lugar, valorar si
existían diferencias significativas en los cambios postratamiento entre tratamientos de ortodoncia con o sin extracciones. En segundo lugar, se buscaba determinar la relación
entre uno u otro tratamiento y la irrregularidad de los incisivos inferiores.
Material y métodos: Se estudiaron longitudinalmente 88
individuos escogidos aleatoriamente. El 44% de la muestra
tuvo tratamiento de ortodoncia con extracciones y el 56%
restante sin extracciones. Se tomaron modelos de yeso y se
hizo la cefalometría antes de iniciar el tratamiento (T1) –a los
12 años–, al acabar el tratamiento (T2) –a los 15 años– y a
los siete años de acabado el tratamiento (T3) –a los 22 años–.
Resultados y discusión: Antes de iniciar el tratamiento, en T1,
se encontraban diferencias entre el grupo en el que se
realizaron extracciones y en el que no se realizaron extracciones. En concreto, el grupo de tratamiento con extracciones
tenía una rama mandibular más corta, un crecimiento mandibular más vertical, una longitud de arcada menor, unos
incisivos inferiores más verticalizados, una distancia intercanina más estrecha, una curva de Spee más acentuada, un
Índice de Irregularidad de Little mayor y un perfil de tejidos
blandos más protrusivo. Todas estas diferencias entre los dos
grupos de tratamiento eran de esperar y justificaban la decisión de realizar o no tratamiento con extracciones.
Al final del tratamiento activo (T2), los resultados en ambos
grupos estaban dentro de las normas clínicas. Se alcanzaron
los objetivos para los incisivos inferiores, aunque en el grupo
de extracciones quedaron más verticalizados que en el de no
extracciones que estaban más vestibulizados. La longitud de
arcada disminuyó en ambos grupos pero mucho más en el
que se practicaron extracciones. La anchura intermolar maxi-
lar, que en el grupo de extracciones era más pequeña en T1,
continuó siendo más estrecha. La posición mesiodistal del
molar superior disminuyó mucho más en el grupo de extracciones debido al movimiento mesial por las extracciones. El
movimiento anterior de los molares a una zona de la arcada
más estrecha por las exodoncias explicaba la disminución de
la amplitud intermolar.
Todas la maloclusiones fueron tratadas con el fin de conseguir el cumplimiento de las “seis claves de la oclusión”. Se
necesitó, pues, de una buena técnica ortodóncica para lograr
alcanzar estos resultados y que no existieran diferencias
al final del tratamiento ni al final del período posterior al
tratamiento.
En la valoración del perfil blando no se encontraron diferencias significativas entre los grupos al final del tratamiento (T2)
ni tras el período posterior (T3). Al final del tratamiento el
valor del índice era casi de cero. Entre T2 y T3 hubo una
ligera recidiva en la irregularidad de los incisivos inferiores
similar en ambos grupos, aunque quedaba dentro de unos
estándares clínicamente aceptables.
La conclusión era que cuando el ortodoncista es competente
y decide hacer extracciones o no extracciones para corregir
una maloclusión no tiene por qué existir diferencias en el
resultado obtenido en el período posterior al tratamiento
entre los casos con o sin extracciones.
En el estudio de Rossouw et al. se comparan los
resultados obtenidos en dos muestras de pacientes a
quienes se realizaron en unos extracciones de premolares y en los otros no. Los autores escogen a los
pacientes de cada muestra de forma aleatoria y
comparan sus características antes de iniciar el tratamiento. El grupo en que se realizaron las extracciones tenía un patrón facial más vertical, más
apiñamiento y un perfil más protrusivo.
Los resultados del artículo son interesantes porque
contradicen la controversia de las “tendencias” a
favor o en contra de los tratamientos con extracciones. Si el diagnóstico es minucioso y el tratamiento
se lleva a cabo bien, significa que la elección, con
o sin exodoncias según sean las características del
caso, permite corregir la maloclusión oclusal y estética de forma satisfactoria. Independientemente de
la decisión tomada. Además, y esto entra en contradicción con las conclusiones de Little, en ambas
muestras los resultados tienen una buena y similar
estabilidad.
Estabilidad de los incisivos mandibulares posretención tras
la extracción seriada de premolares
Postretention mandibular incisor stability after premolar
serial extractions
Woodside DG, Rossouw PE, Shearer D
Semin Orthod 1999; 5: 181-90
El propósito de este estudio fue el de comparar la estabilidad
de los incisivos mandibulares en una muestra de pacientes
tratados con extracción de premolares sin posterior tratamien-
82
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
80
Revista de revistas
to ortodóncico con una muestra parecida de individuos sin
extracciones y sin tratamiento que actuó de control.
Material y métodos: La muestra experimental consistió en los
registros de 22 pacientes provenientes del Centro de Crecimiento de Burlington. Como tratamiento para su discrepancia
oseodentaria se les había practicado la extracción seriada de
cuatro premolares y no recibieron ningún otro tipo de tratamiento ortodóncico. Estos pacientes se compararon con una
muestra de sujetos parecida para poder formar parejas (por
edad, sexo y características esqueléticas y dentales) que no
recibió tratamiento y actuó como control. Los registros de los
sujetos control provenían de la misma base de datos. El
período posretención mínimo fue de unos 5 años.
Resultados y discusión: Algunas variables cambiaron desde el
final del período de tratamiento hasta el control años después.
La distancia intermolar disminuyó en el grupo tratado de sexo
femenino. En los otros grupos la distancia intermolar no varió
de forma significativa. La distancia intercanina disminuyó con
el tiempo tanto en los pacientes tratados con extracciones
seriadas como en los del grupo control. Esto contrasta con la
marcada disminución de la amplitud intercanina que sucede
en las extracciones de premolares y ulterior tratamiento de
ortodoncia. Lo que indica que el cambio posretención de la
anchura intercanina no depende de la extracción seriada de
los premolares sino del tipo de mecánica ortodóncica aplicada.
La longitud de arcada disminuyó en ambos grupos aunque
fue significativamente mayor en el grupo tratado. Éste fue el
único cambio significativo que se detectó entre el grupo
tratado y el control que se puede atribuir a diferencias por el
tratamiento.
El aumento de la irregularidad de los incisivos con el tiempo
era significativa, pero no se detectaron diferencias entre los
grupos tratado y control. Es decir, el grupo de extracciones
seriadas se comportó como el grupo control. Parece, por
tanto, que sin la intervención de aparatología la irregularidad
de los incisivos mandibulares a largo plazo puede ser menos
severa. Independientemente de esta conclusión, los cambios
en el alineamiento de los incisivos inferiores continúan en la
edad adulta.
En conclusión, los resultados de este estudio muestran que la
estabilidad de los incisivos mandibulares, tras la extracción
seriada de premolares sin un tratamiento de ortodoncia ulterior, es parecido a la de sujetos no tratados. Aunque la razón
de esta mayor estabilidad no se conoce, parece relacionada
con el equilibrio entre dientes, neuromusculatura y hueso.
Con todo, la extracción seriada no es una panacea. En todos
los casos de extracciones seriadas se precisa un período de
tratamiento ortodóncico para dejar una oclusión satisfactoria.
En el artículo de Woodside et al. se observa un
comportamiento similar de los incisivos inferiores
tanto en los pacientes tratados con extracciones
seriadas como en los sujetos control. La estabilidad
de los incisivos inferiores en comparación con la de
pacientes tratados con aparatología es mayor. Esta
conclusión, similar a la del estudio de Little, parece
estar en sintonía con el papel desestabilizador de la
aparatología sobre los tejidos de sostén de los dientes y en el equilibrio con la musculatura, como
indicaba Richardson.
Aunque pudiera pensarse que por estabilidad la
extracción seriada sea una buena opción terapéutica, desgraciadamente el apiñamiento residual suele
83
ser lo suficientemente importante como para que
precise de un tratamiento ulterior para acabar de
alinear los dientes. Y en estos casos, la estabilidad
es menor.
Dimensión transversal y estabilidad a largo plazo
Transverse dimension and long-term stability
Vannarsdall RL
Semin Orthod 1999; 5: 171-80
Este artículo muestra la importancia que tiene el evaluar la
diferencia transversal esquelética entre maxilar y mandíbula.
La falta de diagnóstico de una discrepancia transversal conlleva problemas estéticos, periodontales e inestabilidad de la
compensación dental.
Expansión maxilar y estabilidad: La estabilidad de un tratamiento empieza por hacer un buen diagnóstico en los tres
planos del espacio. Se ha demostrado que la simple inspección clínica o de los modelos de yeso no son suficientes para
el diagnóstico de un problema esquelético de la dimensión
transversal. El plan de tratamiento de un problema esquelético transversal requiere cuantificar la discrepancia y diferenciar los componentes esqueléticos y dentales.
La radiografía frontal es la radiografía más rápida y fiable
para identificar y evaluar una displasia transversal. Ricketts
desarrolló un análisis que permite comparar el caso concreto
del paciente con el ideal para su edad. Se compara el índice
diferencial maxilomandibular transversal normal para su edad
y se le resta el mismo índice calculado del paciente. Existen
tablas que proporcionan los valores de las dimensiones transversales de maxilar y mandíbula y su diferencia para las
diferentes edades.
Expansión ortopédica maxilar: La expansión ortopédica es el
resultado de cambios esqueléticos (abertura de la sutura),
dentales (inclinación vestibular) y alveolares (doblado y remodelado). El efecto de ensanchamiento es más importante a
nivel de los caninos que de los molares (con una relación de
3:2). A medida que el niño crece se requiere más fuerza y
ocurre menos cambio esquelético y más inclinación dental.
La cuestión radica en que la inclinación dental y el doblado
alveolar tienden a recidivar, por lo que se recomienda en
estos casos una sobrecorrección de un 50%. Cuando las
suturas ya se han cerrado o apenas queda crecimiento la
expansión puede no ser efectiva porque apenas se consigue
movimiento esquelético. En este caso, durante la expansión,
el paciente puede experimentar dolor, necrosis de la mucosa,
inclinación y extrusión de los molares, doblado del hueso
alveolar, recidiva no controlada y complicaciones periodontales.
Expansión con ayuda quirúrgica: En este caso no es necesaria
la sobrecorrección esquelética, porque se consigue en promedio un 84% de movimiento esquelético. La expansión
maxilar con ayuda quirúrgica es un técnica extremadamente
estable. Por el contrario, la osteotomía maxilar segmentaria
es la técnica de cirugía ortognática que resulta menos estable.
En el paciente adulto cuando el diagnóstico muestra una
discrepancia maxilomandibular de menos de 5 mm se puede
camuflar el problema transversal con inclinación dental. Las
condiciones que permiten efectuar una expansión ortodóncica-ortopédica son: pacientes con un diferencial maxilomandibular de menos de 5 mm, cuando existe potencial de
crecimiento, tejido gingival normal en los sectores posteriores
y cuando el maxilar no es muy estrecho y la mandíbula muy
ancha.
Forma de arcada y estabilidad: En el niño en crecimiento, al
que se permiten movimientos dentales en los tres planos del
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
81
Rev Esp Ortod 2000; 30
espacio con tratamientos ortopédicos, lip bumpers o con
mecánicas como la utilizada por el Dr. Cetlin, se logran
correcciones estables décadas después. Incluso cuando la
anchura intercanina se aumenta durante estos tratamientos.
En los adultos la corrección de la forma de arcada basal se
lleva a cabo mediante la ayuda quirúrgica. En aquellos
pacientes adultos en los que la decisión terapéutica es únicamente ortodóncica, tanto por estabilidad como por salud
periodontal, se tratan mejor dejando una mordida cruzada en
sectores posteriores por distal a los caninos.
En conclusión, las estrategias de tratamiento no basadas en
influir el crecimiento y las relaciones de las bases apicales, o
que no utilizan la opción de ayuda quirúrgica, quedan
limitadas a mantener la forma de la arcada original de la
maloclusión, por lo que se puede esperar un alineamiento
mandibular satisfactorio en menos del 30% de los casos.
La revisión de Vannarsdall tiene diversos aspectos a
destacar. El primero se refiere a la necesidad de
precisar el diagnóstico de los problemas transversales. Los errores en el diagnóstico conllevarán una
falta en la consecución de los objetivos de tratamiento, una falta de estabilidad, y pueden provocar
problemas periodontales a medio y largo plazo.
En segundo lugar, es importante observar que el movimiento transversal esquelético realizado en pacientes
en crecimiento con la disyunción ortopédica, y en
pacientes adultos con la disyunción con ayuda quirúrgica, es estable.
Por último, es interesante ver el efecto indirecto
positivo que tienen los tratamientos que mejoran la
amplitud de las bases apicales en la estabilidad de
los resultados oclusales. Incluso cuando se ensancha la distancia intercanina inferior.
Resulta muy difícil establecer comparaciones directas entre estudios que cuentan con muestras, mecánicas de tratamiento y períodos posretención diferentes. Sin embargo, hay detalles, conclusiones o
interpretaciones que se pueden extraer del conjunto
de artículos que se han resumido.
Todos los autores coinciden en señalar que, en
condiciones normales con la edad, disminuye la
longitud de arcada, con o sin tratamiento, y aumen-
ta el apiñamiento. El período de mayor cambio es la
adolescencia aunque el cambio continúa toda la vida.
Sobre la estabilidad de los incisivos inferiores cuando se utiliza aparatología ortodóncica existen opiniones contradictorias. Los artículos de Little muestran una tendencia mayor a la recidiva en los casos
de extracciones que en los de no extracciones. Esta
opinión no la comparten Roussouw et al. porque
observan una estabilidad similar si los pacientes
están bien diagnosticados y tratados. No se dispone
de estudios en los que, además de los grupos de
tratamiento, con o sin extracciones, se cuente con
una tercera muestra de maloclusión similar, sin
tratar, que permita una mejor comparación de la
estabilidad de las oclusiones tratadas.
Este último aspecto lleva a otra consideración. Los
tratamientos de ortodoncia parecen aumentar la
inestabilidad. Cuando se realizan tratamientos sin
aparatología, como en los estudios de extracciones
seriadas Little y Woodside et al., o como se ve en la
evolución natural en los pacientes sin tratamiento,
la estabilidad de los incisivos inferiores es mayor.
Richardson apunta que el tratamiento de ortodoncia
puede provocar un envejecimiento o debilitamiento
prematuro de las estructuras de soporte que favorezcan la recidiva.
Desde otra perspectiva, cuando se modifican las
relaciones de las bases apicales de forma adecuada,
como muestra Vannarsdall, no tan sólo se consiguen
tratamientos estables por sí mismos, sino que los
incisivos tienen también una situación estable. Si no
se modifican estas relaciones se recomienda no cambiar la forma de la arcada con el tratamiento.
El origen del apiñamiento parece ser multifactorial.
No se consigue detectar asociaciones entre las variables estudiadas y factores predictivos de estabilidad.
A pesar de esto Richardson apunta directamente
como un factor importante al papel que desempeñan los terceros molares en el aumento del apiñamiento. Las investigaciones sobre tratamientos con
extracciones de segundos molares refuerzan esta
hipótesis.
84
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
82