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Rev Esp Ortod 2002;32:265-72
Revista de revistas
Cirugía auxiliar, cirugía correctiva
ANDREU PUIGDOLLERS
La práctica profesional actual se caracteriza por
la interrelación constante con otros profesionales.
Los pacientes de ortodoncia precisan, en muchas
ocasiones, de procedimientos quirúrgicos que, auxiliares o terapéuticos, complementan nuestro trabajo.
Algunas de estas posibilidades de trabajo conjunto
se presentan en esta revisión.
Los autotrsplantes de dientes, los implantes en
adolescentes o la movilización de un incisivo central maxilar anquilosado tienen en común, no sólo
la necesidad de una cirugía delicada, sino la interacción entre nuestro tratamiento y el crecimiento y
desarrollo de nuestro paciente. Los resultados de estos
artículos nos van a recordar posibilidades de tratamiento que no contemplamos habitualmente, como
con los autotrasplantes. También nos harán reflexionar sobre cuándo y cómo indicar mejor implantes
en pacientes jóvenes o en movilizar dientes anquilosados. No se debe olvidar que el hueso alveolar
tiene una capacidad de crecimiento toda la vida y
puede comprometer el resultado final del caso si
precipitamos, por ejemplo, la colocación de un implante en un paciente aún joven.
Los 2 artículos más quirúrgicos nos recuerdan
una buena herramienta de tratamiento, como es la
distracción transversal de la mandíbula y el diagnóstico y tratamiento de la hiperplasia condilar. La
distracción transversal de la sínfisis mandibular es la
única manera de conseguir un aumento de la anchura
mandibular de forma estable y predecible sin realizar
compensaciones con los dientes. El artículo sobre la
hiperplasia condilar nos recuerda la posible causa de
un crecimiento anormal de la mandíbula y nos orienta sobre su diagnóstico y tratamiento.
Resultado de los autotrasplantes dentarios: supervivencia y nivel de éxito de 17 a 41 años postratamiento
Outcome of tooth transplantation: survival and success rates 17-41 years posttreatment
Czochrowska EM, Stenvik A, Bjercke B, Zachrisson BU
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:110-9
Objetivo
El propósito del estudio era el de evaluar la supervivencia y
éxito a largo plazo de dientes trasplantados y compararlos con
dientes naturales adyacentes. Adicionalmente se evaluó la valoración que hacían los pacientes del proceso del tratamiento y de su
resultado.
Material y métodos
Hasta 1980 se habían realizado autotrasplantes dentales en 63
pacientes. De estos pacientes, 28, con 33 dientes trasplantados,
pudieron ser examinados de nuevo.
Correspondencia:
Andreu Puigdollers
C/Urgel, 280, 1º 2ª
08036 Barcelona
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La edad media en el momento de la cirugía fue de 11,5 años
(rango de 8 a 15 años) y el período postoperatorio medio fue de 26,4
años (rango de 17 a 41 años).
La cirugía se llevó a cabo por un solo cirujano siguiendo un
protocolo estricto. La disección era muy cuidadosa y el germen del
diente (preferiblemente con el folículo dental intacto y el desarrollo
radicular incompleto) se transfería inmediatamente a su nueva ubicación con el lecho ya preparado.
La mayor parte de dientes donantes eran premolares, incisivos
laterales maxilares o caninos.
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Puigdollers A: Cirugía auxiliar, cirugía correctiva
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El estudio demuestra que el trasplante de dientes en desarrollo
realizado en niños tiene un resultado exitoso décadas más tarde
cuando los pacientes son adultos de mediana edad.
La tasa de éxito (presencia o ausencia de patología, anquilosis
o acortamiento radicular) fue del 79%. Para conseguir estos resultados se combinaron un cirujano experimentado, seguir un protocolo
estricto y seleccionar bien a los pacientes y los dientes donantes. Por
su parte, la tasa de supervivencia de los dientes autotrasplantados
fue del 90%. Tres pacientes perdieron 1 diente cada uno, a los 9, 10
y 29 años después de la cirugía.
Los 30 dientes restantes estaban presentes en un proceso
alveolar con apariencia totalmente normal. La comparación
intraindividuo entre dientes autotrasplantados y dientes naturales no mostraba diferencias clínicas ni radiológicas, excepto la
obliteración pulpar que se veía en todos los dientes autotrasplantados.
El autotrasplante es uno de los métodos de que se
dispone para solucionar el problema de un diente
ausente. Tuvo su auge en los años 70 con los Dres.
Slagsvold y Bjercke, de Suecia, pero no es un tema
que haya tenido una presencia habitual en la literatura. Autores, escandinavos también, como Andreasen
y su equipo, o los Dres. Kristerson y Lagerström, han
publicado series de casos con autotrasplantes. Más
recientemente, el Dr Zachrisson en sus cursos, y
junto a miembros de su equipo en investigaciones
como la presente, continúan llamando la atención
sobre las posibilidades que ofrece esta arternativa
terapéutica.
Las posibilidades de autotrasplantar son numerosas. Por ejemplo, en determinadas maloclusiones
como una Clase III con agenesias de laterales o
premolares superiores, el autotrasplante de premolares inferiores al maxilar puede ser una buena solución del caso. Se compensa la arcada deficitaria
maxilar y se cierran espacios en mandíbula con
mecánica de Clase III. En las maloclusiones de
Clase II el autotrasplante se puede orientar de maxilar a mandíbula y se emplea la mecánica inversa.
Aunque el autotrasplante de premolares es la posibilidad más utilizada, tanto si sustituye un incisivo
como otro premolar, también se pueden realizar
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Resultados y discusión
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Los pacientes, en general, recordaban el autotrasplante como un
procedimiento de alguna manera doloroso y se sentían cómodos por
haber tomado la decisión de hacerlo. Sabían cuál era el o los dientes
trasplantados, la mayoría no los percibían como diferentes de los
otros, creían que encajaban bien en la arcada y no habían tenido
ninguna medida de cuidado especial con esos dientes.
En comparación con la longevidad de otros métodos para
reemplazar dientes ausentes, como puentes e implantes, los autotranplantes son probablemente la mejor alternativa de tratamiento a
largo plazo en las regiones posteriores y, por lo menos, tan buena
como otras modalidades en la región anterior.
Conclusiones
El autotrasplante de dientes en desarrollo puede tener un resultado exitoso décadas después y se puede comparar favorablemente
con otras modalidades de tratamiento para reemplazar dientes ausentes; además, no se aprecian diferencias clínicas con los dientes
naturales (excepto la obliteración pulpar).
autotrasplantes de otros dientes, como incisivos laterales, caninos, dientes supernumerarios o molares;
por ejemplo, terceros molares a segundos premolares agenésicos.
En esta investigación se insiste en que los autotrasplantes realizados una media de 26 años antes
tenían una tasa de supervivencia del 90% y permanecían en boca con una buena función y estética. En
comparación con restauraciones protéticas realizadas en sectores posteriores de la boca, los autotrasplantes tienen una tasa de supervivencia más elevada. En cuanto a los autotrasplantes en regiones
anteriores de la boca, la comparación directa se
establece con los implantes osteointegrados. Con
unos niveles de supervivencia similares, parece que
la estética, desde la perspectiva del contorno del
margen gingival, es mejor en dientes autotrasplantados que en implantes unitarios.
Es una posibilidad más en nuestro armamentario
terapéutico, que necesita, sobre todo, que la tengamos en cuenta. Una cirugía muy cuidadosa, que
preserve el folículo intacto, y la extracción del
diente a trasplantar en el momento adecuado de su
formación radicular (unos 3/4 de raíz), son 2 aspectos básicos de los autotrasplantes.
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Aspectos ortodóncicos del uso de implantes orales en adolescentes: estudio de seguimiento de 10 años
Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study
Thilander B, Ödman J, Lekholm U
Eur J Orthod 2001;23:715-31
Objetivo
Evaluar el efecto a largo plazo en la oclusión y en los márgenes
de implantes colocados en adolescentes para reemplazar dientes
ausentes en diferentes áreas de la boca.
Sujetos y métodos
Este estudio se diseñó en 1988 sobre una muestra de 18
adolescentes que tenían dientes ausentes por agenesia o traumatismo. Todos los dientes permanentes estaban erupcionados excepto
los terceros molares. El rango de edad era bastante amplio: de los
13 a los 17 años así como su maduración esquelética (desde el pico
de crecimiento estatural hasta el crecimiento completado).
Los pacientes se controlaron anualmente durante los primeros 4
años y bianualmente a partir de entonces. En los controles se
practicaba un examen clínico junto a modelos de estudio, radiografías periapicales, radiografías laterales de cráneo y registro de la
estatura.
Resultados y discusión
No se perdió ningún implante durante el período de observación
de 10 años. Son, por tanto, una buena opción para reemplazar
dientes ausentes en adolescentes siempre que el desarrollo dental y
esquelético haya terminado. Sin embargo, se observaron problemas
diferentes en la región incisiva y en la de premolares que han de
tenerse presente en el plan de tratamiento.
Implantes unitarios en la región incisiva maxilar: Se colocaron 17 implantes en 10 adolescentes. A los 10 años había un
resultado estético bueno o aceptable en 10 implantes. En los otros
7 existía infraoclusión que se evidenció, sobre todo, en los 3
primeros años de control. A partir del cuarto ya no se detectaron ni
crecimiento estatural ni cambios craneofaciales. Sin embargo, se
siguió observando un aumento de la infraoclusión y en pocos casos
una desviación del margen del tejido gingival. Esto se debió a que
los incisivos continuaban erupcionando incluso después de acabado
el desarrollo dental y esquelético. Así, en los 6 últimos años de
control, con el crecimiento de los pacientes ya acabado, la infraoclusión aumentó de 0,59 mm a 0,98 mm (una media de 0,1 mm por
año). Es interesante observar que las infraoclusiones menores o
nulas se observaron, sobre todo, en pacientes con una buena estabilidad interincisiva.
Respecto a la pérdida de hueso de soporte en los márgenes, sólo
se observó una pérdida mínima excepto en 3 de los implantes en los
que se registró una notable pérdida de hueso. La pérdida se situaba
entre la conexión del pilar y la situación de la corona. En algunos
pacientes se observó una reducción del hueso marginal en los
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dientes adyacentes a los implantes, más obvia en los incisivos
superiores y mínima en la región de los premolares. Se observó que
a menor distancia entre el implante y el diente adyacente, mayor era
la reducción del nivel de hueso marginal. Por tanto, es importante
conseguir con el tratamiento de ortodoncia el máximo de espacio
antes de colocar el implante. Las áreas más críticas para la colocación de los implantes eran en los incisivos superiores, en especial
los laterales.
Implantes unitarios en la región de los caninos: Ninguno de
los 3 implantes colocado en esta área se encontraba en posición de
infraoclusión y la pérdida de hueso marginal era mínima.
Implantes unitarios en la región de premolares: Los 9 implantes colocados, a los 3 años de control, mostraban un grado
mínimo de infraoclusión en relación con el incremento de estatura
en ese período. Con todo, las 9 coronas estaban en oclusión aunque
algunas mostraban un mínimo escalón oclusal. Los implantes en la
zona de premolares inferiores precisan de espacio no sólo mesiodistal sino también vestibulolingual. Por esta razón, si los implantes
reemplazan a molares temporales anquilosados, éstos han de extraerse muy poco antes de insertar el implante para evitar la pérdida
ósea vestibulolingual.
Implantes en combinación con prótesis fija en niños con
aplasia grave: Se colocaron 18 implantes y a los 4-6 meses se
cementaron las prótesis. Tras el período de observación las prótesis
funcionaban bien y los implantes eran estables. Las periapicales
mostraban algo de pérdida de hueso marginal durante el primer año
pero no aumentó en los controles posteriores. Por tanto, se puede
emplear la rehabilitación oral con prótesis fija apoya por implantes
en pacientes con aplasia dental grave cuando el crecimiento craneofacial está casi o totalmente completado.
Conclusiones
Una edad cronológica determinada no es buena guía para
colocar implantes. Los dientes permanentes erupcionados o la madurez esquelética completa o casi completa no es suficiente para
evitar la infraoclusión de las coronas de los implantes por la
erupción continua de los dientes adyacentes pospuberales, en especial en la región incisiva maxilar. El tratamiento de ortodoncia
previo a los implantes ha de buscar espacio suficiente para el
implante y enderezar y paralelizar los dientes adyacentes. A menor
distancia implante - diente adyacente, mayor reducción de hueso
marginal. En la región de los premolares el espacio necesario no
sólo es mesiodistal sino también vestibulolingual. La rehabilitación
oral con prótesis apoyada en implantes es una buena alternativa para
adolescentes con aplasia dental grave siempre que el crecimiento
esté casi o totalmente completado.
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Puigdollers A: Cirugía auxiliar, cirugía correctiva
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¿Es posible la osteintegración de implantes orales en un hueso en desarrollo? La respuesta es sí, en
paciente jóvenes y sanos. En pacientes con desórdenes metabólicos sistémicos la información es escasa. En 1995 no se disponía de documentación sobre
la predictibilidad y tasa de éxito de estos implantes.
El estudio de Thilander, et al. confirma que los
implantes orales en jóvenes tiene un elevado nivel
de supervivencia en boca.
¿Existe algún tipo de peligro o contraindicación
en colocar implantes en pacientes jóvenes? No se
conocen peligros para la salud. Una contraindicación adicional a las habituales para colocar un
implante son aquellas situaciones raras que afectan
el metabolismo óseo.
¿Cuál es la edad óptima para colocar los implantes orales en pacientes jóvenes?. No existe una edad
cronológica fija para colocar los implantes (al igual
que lo que indican Thilander, et al.), aunque en su
lugar se ha de determinar la edad biológica en
relación con el crecimiento y desarrollo esquelético,
que debe estar completo o casi. Sin embargo, Thilander, et al. comprueban que existe una diferencia
en cuanto al resultado a largo plazo de los implantes
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En 1995 se realizó la “Conferencia de consenso
sobre los implantes orales en pacientes jóvenes”,
que se publicó 1 año más tarde1. Durante la conferencia se plantearon cuestiones, alguna de las cuales, junto a los resultados obtenidos en el presente
estudio, presentamos a continuación:
Rev Esp Ortod 2002:32
en las regiones anterior y posterior de la boca. Los
incisivos continuaban erupcionando incluso después
de acabado el desarrollo dental y esquelético, lo
cual motivaba infraoclusión de los implantes adyacentes, y, por tanto, defecto estético, en muchas
ocasiones. En la Conferencia se recomendaba un
seguimiento de, por lo menos, 2 años de la curva de
crecimiento del paciente antes de tomar la decisión
de colocar un implante. En casos de anodoncia u
oligodoncia los implantes se pueden colocar antes
del brote de crecimiento puberal.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de colocar implantes orales en individuos en crecimiento?
Al paciente se le reemplaza 1 o varios dientes de
forma fija, con buena función y estética y sin afectar los dientes adyacentes. Sin embargo, como demuestran Thilander, et al., existe el riesgo de infraoclusión, ya que el implante es como un diente
anquilosado y no sigue el crecimiento alveolar normal. Los implantes son una alternativa al diente
ausente o perdido. En casos de múltiples dientes
ausentes las alternativas terapéuticas son pocas y los
implantes permiten una buena función oral y la
preservación del volumen óseo. Cuando el ortodoncista planifica el caso, Thilander, et al. llaman la
atención sobre la necesidad de preparar la zona del
implante correctamente. Dejar espacio para evitar
pérdidas óseas por cercanía con el diente adyacente
y mantener el grosor no sólo mesiodistal sino vestibulolingual.
Movimiento de un incisivo central anquilosado mediante ortodoncia, cirugía y distracción osteogénica
Moving an Ankylosed Central Incisor Using Orthodontics, Surgery and Distraction Osteogenesis
Isaacson RJ, Strauss RA, Bridges-Poquis A, Peluso A, Lindauer SJ
Angle Orthod 2001;71:411-8
Objetivo
Este artículo presenta el caso de una paciente de 12 años con un
incisivo central maxilar anquilosado que tenía la historia previa de
un traumatismo 5 años antes. En lugar de la extracción y reposición
protética se optó por reposicionar el diente con ortodoncia, cirugía
y distracción osteogénica.
Caso clínico
Paciente de 12 años de edad que presenta una grave (4 mm
apical) anquilosis del incisivo central maxilar izquierdo (21). El
diagnóstico clínico de anquilosis se confirmó al comprobar la falta de
movimiento en respuesta a las fuerzas de ortodoncia. La paciente
relataba una historia de traumatismo sobre este diente a los 7 años que
provocó su avulsión y posterior replantado en menos de 30 min.
Además, la paciente presentaba la impactación bilateral de ambos
caninos maxilares y un apiñamiento leve maxilar y mandibular.
Se colocó aparatología multibrackets preprogramada en ambas
arcadas para alinear y nivelar. Se hizo la exposición quirúrgica de
los caninos maxilares impactados y se llevaron a arcada mediante
arcos segmentados de brazo largo. El incisivo anquilosado se utilizó
para el movimiento del canino izquierdo.
Antes de la cirugía segmentaria para mover el incisivo anquilosado se colocó un muelle entre el central contralateral y el lateral
para crear espacio extra al cirujano. Se fabricó un arco de titanio-
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molibdeno con un escalón para la posición ideal posquirúrgica del
21. A los 23 meses de tratamiento ortodóncico se comprobó con
radiografías que el crecimiento de la paciente había disminuido de
forma marcada y se procedió con la cirugía.
Se administró anestesia local y sedación. El colgajo de mucosa
se extendió desde el diente 12 al 23. Las osteotomías verticales del
incisivo anquilosado divergían hacia oclusal y profundizaban hasta
la mucosa palatina sin llegar a perforarla. Se movilizó el segmento
y se reposicionó incisalmente todo lo que permitían los tejidos
blandos. En esta posición se ajustó el alambre a las brackets y se
procedió a suturar.
El crecimiento es un aspecto de especial importancia. La paciente terminó su tratamiento a los 14 años y 3 meses y a esta edad
es posible que le quedase crecimiento vertical que volviese a dejar
al 21 fuera del nivel oclusal de nuevo. Sin embargo, a pesar de ser
advertida, la paciente decidió proceder con el tratamiento.
Hay que proporcionar el espacio adecuado para el abordaje
quirúrgico y el cirujano debe hacer un bloque óseo en el que quede
preservado el aporte vascular para mantener la vitalidad. Además la
dirección de las osteotomías divergían hacia oclusal para permitir el
movimiento vertical del bloque óseo.
A las 2 semanas de la cirugía se inició la distracción del
segmento óseo correspondiente al incisivo mediante dobleces verticales de 1 mm que se repetían cada 2 semanas hasta alcanzar el
nivel deseado. En este momento se colocó un arco pasivo durante 6
semanas. A continuación se procedió a acabar el caso y se pusieron
placas de Hawley como retención.
La distracción osteogénica está indicada cuando el movimiento
óseo a realizar excede a la cantidad de movimiento de los tejidos
blandos y de su aporte vascular.
La presentación de este caso clínico tiene diversos puntos de interés. La combinación de cirugía,
distracción ósea y ortodoncia para un movimiento
dentario es uno de ellos. El auge de los procedimientos quirúrgicos permite afrontar pequeños pero
trascendentes problemas ortodóncicos con más medios. El artículo permite seguir la mecánica de
tratamiento de un caso no difícil pero sí laborioso.
Aspectos técnicos como el procedimiento de incisión,
trazado divergente hacia oclusal de las osteotomías no
tienen implicación directa sobre el ortodoncista, pero
sí ayudan a comprender mejor lo que hacen nuestros compañeros cirujanos.
muy adecuada. En el caso que se presenta por
anquilosis no hay muchas alternativas, pero en otros
casos que se presentan con una cierta frecuencia,
como son las extrusiones de molares, el plantearse
cirugías segmentadas es una herramienta muy eficaz
y previsible que hemos de tener siempre presente.
El segundo aspecto es el plantear la necesidad de
hacer una distracción. Da la impresión, no sé si
equivocada o no, de que la necesidad de plantear
una distracción ósea surgió durante la cirugía cuando se encontraron con que el cierre de tejidos
blandos no era posible y precisaban de otro procedimiento para completar el caso. Tanto si se planificó con antelación como si se rectificó el plan de
tratamiento en función de la cirugía, la decisión es
73
Discusión
Los registros finales del caso a los 6 meses de acabado el tratamiento
mostraban una discrepancia vertical del 21 que alcanzó 1 mm.
El tercer aspecto a tener en cuenta, como en el
artículo de implantes en jóvenes, es el de la valoración del crecimiento en esta paciente. Los autores lo
indican así: “growth is of special concern” (el
crecimiento es motivo de especial interés). En efecto, el crecimiento vertical alveolar es algo que no
cesa durante toda la vida y en una niña de 12 años
aún continúa con gran intensidad. A los pocos
meses de acabado el caso existía ya una discrepancia vertical de aproximadamente 1 mm que en las
fotos frontales resulta bastante evidente. La opción
más segura hubiese sido, sin duda, posponer la
cirugía para una edad más madura o, en último
caso, sobrecorregir la posición del incisivo para
compensar la infraoclusión por el crecimiento alveolar de los incisivos adyacentes.
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Puigdollers A: Cirugía auxiliar, cirugía correctiva
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Rev Esp Ortod 2002:32
Desplazamiento condilar relacionado con la distracción de la sínfisis mandibular
Condylar displacement related to mandibular symphyseal distraction
Braun S, Bottrel JA, Legan HL
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:162-5
Objetivo
Este estudio se llevó a cabo para determinar la verdadera
naturaleza de los desplazamientos condilares en relación con la
distracción de la sínfisis mandibular.
Material y métodos
ble de 0,036” que entraban pasivas en los tubos vestibulares de las
bandas de los molares y que se ligaban a las brackets de los
premolares.
Resultados y discusión
Se realizó la distracción de la sínfisis mandibular en 12 pacientes. En 10 casos se empleó un distractor tipo Hyrax cementado sobre
molares y premolares y en 2 casos el distractor tenía fijación
exclusivamente ósea. El ritmo de activación era de 1 mm cada día
y el rango de distracción fue de 2 a 8 mm. La cantidad de
distracción necesaria se había calculado previamente.
Tras el estudio y superposición de los trazados en T1 y en T2
se observó que los desplazamientos de los cóndilos derecho e
izquierdo eran lineares y estaban directamente relacionados con la
cantidad de distracción de la sínfisis, con independencia del tipo de
distractor. Las articulaciones parecían acomodarse a estos desplazamientos articulares ya que, después de la distracción, no aparecieron
síntomas en las personas asintomáticas o no se exacerbaron en
aquellos que sí los presentaban.
Antes y una vez completada la distracción se realizaron radiografías basales a los pacientes. Para poder estudiar los movimientos
efectuados se colocaba a todos los pacientes, como identificador,
una estructura removible que consistía en 2 barras de acero inoxida-
Las observaciones del estudio están en contradicción con las
opiniones de otros investigadores que suponen un desplazamiento
condilar angulado de los cóndilos durante la distracción de la
sínfisis.
El tratamiento de la compresión transversal de la
mandíbula tiene diversas indicaciones: apiñamiento
dental, forma de arcada estrecha y en punta, dientes
inclinados y ausentes. En la mayoría de los casos
los tratamientos de estos pacientes, que son muy
frecuentes, son tratamientos de camuflaje que consisten en extracciones, reducción interproximal o en
compensaciones dentales. El inconveniente de la
compensación dental es la inestabilidad del resultado, el compromiso periodontal y el compromiso
estético. Los estudios a medio y largo plazo sobre el
alineamiento de los incisivos mandibulares de la
Universidad de Washington son suficientemente
concluyentes como para respetar el axioma de la
inviolabilidad de la distancia intercanina.
ensanchar la mandíbula de forma estable y predecible. Uno de los problemas asociados con la distracción de la sínfisis mandibular es el efecto deletéreo
sobre los cóndilos mandibulares. El desplazamiento
condilar durante la distracción se interpretaba como
una rotación de los cóndilos, mientras que la presente investigación permite ver que el desplazamiento es lineal y que está en función de la cantidad
de desplazamiento transversal de la sínfisis. A nivel
clínico esta investigación confirma los resultados de
otros estudios (Guerrero, et al.) en los que no existe
un aumento en la incidencia de problemas articulares tras la distracción.
Dado que la forma y tamaño de la arcada mandibular dicta la del maxilar, la única posibilidad de
conseguir de forma estable un cambio en la arcada
mandibular es la expansión mediante distracción
osteogénica. Con esta técnica quirúrgica se puede
El interés de estudio radica en la observación del
movimiento condilar. No aporta nada más puesto
que la muestra del estudio es pequeña, no permite
comparar diferencias entre los 2 tipos de distractores (dental y óseo) y no tiene un seguimiento a
medio y a largo plazo de los casos, lo que aportaría
mucho más interés desde nuestra perspectiva.
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Eficacia de la condilectomía para el manejo de la hiperplasia condilar
Efficacy of high condylectomy for management of condylar hyperplasia
Wolford LM, Mehra P, Reiche-Fischel O, Morales-Ryan CA, García-Morales P
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:136-51
Objetivo
El propósito de este estudio era el de comparar, de forma
retrospectiva, el resultado de tratamiento y la estabilidad a largo
plazo de 2 grupos de pacientes adultos diagnosticados de hiperplasia
condilar activa y tratados con 2 métodos quirúrgicos diferentes:
cirugía ortognática o condilectomía alta, reposición del disco articular y cirugía ortognática.
Hiperplasia condilar
Es una entidad patológica que causa un crecimiento anormal de
la mandíbula. Se desarrolla habitualmente durante la pubertad y
pocas veces empieza pasados los 20 años.
Se distinguen 2 vectores básicos de crecimiento en la hiperplasia condilar (HC): tipo 1, con vector de crecimiento horizontal; tipo
2, con vector de crecimiento vertical. La relación de prevalencia
entre los tipos 1 y 2 es de 15 a 1.
En la HC tipo 1 el cóndilo tiene una arquitectura normal y se
ve habitualmente un aumento de la longitud de la cabeza del
cóndilo, cuello condilar y cuerpo mandibular. El tipo 1 se denomina
habitualmente prognatismo simétrico o desviado, laterognatia o
hiperplasia mandibular. El exceso de crecimiento mandibular ocurre
tanto uni como bilateralmente.
En la HC tipo 2 se puede ver una cabeza y cuello condilar que
son mucho mayores en longitud y diámetro que los normales, los
polos lateral y medial pueden ser prominentes, pero la superficie
condilar es lisa y el contorno uniforme. Se suele denominar hipertrofia hemimandibular.
El crecimiento activo de la HC se puede determinar por el
empeoramiento de los cambios estéticos y funcionales en controles
periódicos (clínicos, con modelos de yeso, radiográficos con superposiciones y con tomografías). El crecimiento condilar normal de la
mandíbula durante la pubertad es de, aproximadamente, 2 mm para
los chicos y 1,5 mm para las chicas, medido desde condylion a
punto B. La γgrafía con Tecnecio 99 puede detectar el crecimiento
activo del cóndilo, aunque no es concluyente en pacientes jóvenes
con HC de crecimiento lento.
Pacientes y métodos
El grupo 1, tratado únicamente con cirugía ortognática, estaba
formado por 12 pacientes, con una edad media en el momento de la
cirugía de 17,5 años. El seguimiento posquirúrgico medio fue de 5,6
años. El grupo 2, en el que se practicó la condilectomía alta, estaba
formado por 25 pacientes que tenían una media de 16,7 años en el
momento de la cirugía. El seguimiento posquirúrgico medio fue de
5,3 años.
75
Todos los pacientes tenían un examen clínico y radiográfico
estandarizado. Los registros se tomaron en la exploración inicial,
antes de la cirugía, inmediatemente después de la cirugía y años
después. La exploración de la articulación temporomandibular incluía la máxima apertura y las excursiones laterales. Se hicieron
controles radiográficos para evaluar el crecimiento mandibular pre y
posquirúrgico.
Resultados y discusión
Es importante determinar si el crecimiento de la hiperplasia
condilar (HC) es activa o inactiva. Si el crecimiento condilar
aberrante se ha detenido la HC es inactiva, se puede tratar de
forma rutinaria con ortodoncia y cirugía ortognática. Pero si la
HC es activa no se puede tratar de forma predecible de esta
manera.
Todos los pacientes del grupo 1 (sólo cirugía ortognática)
recidivaron a una relación oclusal y esquelética de Clase III que
requirió una segunda intervención. Sólo 1 paciente del grupo 2
precisó de una segunda cirugía, maxilar, para corregir una recidiva
transversal del maxilar, dado que la mandíbula permaneció estable.
Datos objetivos clínicos: No había diferencias significativas
entre los 2 grupos en cuanto a la máxima apertura o a las
excursiones laterales antes de la cirugía. Después de la cirugía sí
se detectó un aumento significativo de la máxima apertura en el
grupo 2.
Datos cefalométricos: Se observó más crecimiento mandibular
en los pacientes del grupo 2. En el grupo 1 hubo un aumento
significativo del crecimiento mandibular posquirúrgico en comparación con el grupo 2 en que apenas hubo cambios.
Datos clínicos subjetivos: No se detectaron dolores articulares
ni restricciones en la dieta después de la cirugía en los pacientes del
grupo 2.
Conclusiones
Existen 3 opciones de tratamiento para la HC: 1) Diferir la
cirugía hasta que el crecimiento aberrante cese. 2) Hacer cirugía
ortognática durante el crecimiento activo, con sobrecorrección de la
mandíbula. 3) Realizar una condilectomía alta para eliminar el
crecimiento condilar, la reposición del menisco y la cirugía ortognática simultánea, la opción de tratamiento empleada en los pacientes
del grupo 2.
Los pacientes con hiperplasia condilar tratados con condilectomía alta, reposición del menisco y cirugía ortognática convencional
eran más estables que si la HC era tratada exclusivamente con
cirugía ortognática sola.
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Puigdollers A: Cirugía auxiliar, cirugía correctiva
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El problema radica, primero, en cómo diagnosticar bien si hay o no crecimiento aberrante mandibular. Woldford, et al. recomiendan los controles radiográficos seriados, algo que no tiene objeción, pero no
se muestra tan partidario de utilizar la γgrafía con Tc
99 como la mayoría de autores recomiendan. Como
indican Epker, et al., la gammagrafía con Tc 99 es
útil para comparar la captación del isótopo en uno y
otro cóndilo y poder determinar tanto la presencia de
crecimiento condilar unilateral activo o hiperactivo o
si existe una diferencia significativa en el ritmo de
crecimiento condilar activo2.
En segundo lugar aparece el problema de denominar correctamente el crecimiento condilar aberrante o, en otras palabras, ¿ante qué entidad patológica nos encontramos? Woldford, et al. distinguen
entre hiperplasia condilar (HC): tipo 1, con vector
de crecimiento horizontal, y tipo 2, con vector de
crecimiento vertical. En la HC tipo 1 el cóndilo
tiene una arquitectura normal y se ve habitualmente
un aumento de la longitud de la cabeza del cóndilo,
cuello condilar y cuerpo mandibular. En la HC tipo
2 se puede ver una cabeza y cuello condilar que son
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El artículo de Woldford, et al. tiene como objeto
“educar a los ortodoncistas sobre los factores causales en pacientes específicos con relaciones esqueléticas y oclusales de Clase III. La mayoría de ortodoncistas han experimentado casos en los que los
pacientes crecen y se apartan de su tratamiento.
Beneficiaría al ortodoncista identificar a estos pacientes y comprender las opciones de tratamiento”.
Este trabajo evidencia, de forma clara, que los
pacientes con hiperplasia condilar tratados con condilectomía alta, reposición del menisco y cirugía
ortognática convencional eran más estables que si la
hiperplasia condilar se trataba exclusivamente con
cirugía ortognática sola. Y, por tanto, que es preciso
diagnosticar el origen de la maloclusión de forma
apropiada para saber si ese crecimiento mandibular
aberrante es activo o no, y a partir de ahí, realizar
la cirugía más adecuada.
Rev Esp Ortod 2002:32
mucho mayores en longitud y diámetro que los
normales, los polos lateral y medial pueden ser
prominentes, pero la superficie condilar es lisa y el
contorno uniforme. Por su parte, Epker, et al.2 distinguen en las “condiciones hiperplásicas unilaterales del cóndilo mandibular” un cóndilo hiperplásico
que aparece con una forma normal y un cuello
condilar elongado, mientras que el cóndilo agrandado irregularmente se considera osteocondromatoso.
Recientemente, el Dr. Hugo Obwegeser3 cita en su
libro su clasificación (que publicó junto a Makek en
1986) de la hiperactividad condilar en 3 tipos: tipo
I, o “hiperplasia hemimandibular”, la mandíbula del
lado afecto se agranda en volumen en todas sus
secciones (cóndilo, cuello, rama ascendente y cuerpo) hasta llegar a la sínfisis; tipo II: o “elongación
hemimandibular”, es la más común, se elonga la
mitad de la mandíbula en todas sus secciones con
desplazamiento del mentón hacia el otro lado, y tipo
III: es una forma híbrida de las 2 anteriores con
elongación e hiperplasia en el mismo lado. En los
tipos I y III el cóndilo está agrandado y también el
cuello, mientras que en el tipo II el cóndilo no se
aprecia agrandado.
La cuestión terminológica no debe hacernos
olvidar la necesidad de plantear un seguimiento
clínico y de registros diagnósticos de todos aquellos casos que presentan una historia reciente o
una aparente evolución del crecimiento mandibular que se aleja de lo normal. El objetivo del
artículo, llamarnos la atención sobre esto, se ha
cumplido.
BIBLIOGRAFÍA
1. Koch G, Bergendeal T, Kvint S, Johansson U-B. Consensus
Conference on Oral Implants in Young Patients. Jönköping:
Förlagshuset Gothia 1996.
2. Epker BN, Stella J P, Fish LC. Dentofacial Deformities.
Integrated Orthodontic and Surgical Correction. Vol IV. 2
ed. St Louis: Mosby 1999.
3. Obwegeser H L. Mandibular Growth Anomalies. Terminology, Aetiology, Diagnosis, Treatment. Berlín: Springer
2001.
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