Download informatacion del paciente (confidencial)

LEANDER SMILES DENTISTRY
651 N. U.S. HWY 183, STE 150
LEANDER, TX 78641
Ph: (512)260-0123
Bienvenidos y Gracias por elejir nuestro equipo de salud dental! Nos esforzaremos por brindarle la major atencion y cuidado
de salud dental possible. Para servirle major favor de llenar esta forma complete y firme donde necesario.
INFORMATACION DEL PACIENTE (CONFIDENCIAL)
Nombre: ________________________________________________________________ Nombre Preferido:______________________________
Direccion: ______________________________________________ ____________________________Ciudad: __________________________
Estado y codigo: __________________________Edad: ________Sexo: (Hombre/Mujer) Fecha De Nacimiento: _______ Estado Civil: _______
Telefono De Casa: _______________Telefono De Trabajo: _______________Telefono Movil _____________E-mail: ________________________
Seguro Social ____________________________________________ Licencia De Conducir: ____________________________________________
Cobertura: Individual O Familiar (Favor de circular la que major aplique)
Nombre De Aseguransa:
Compania De Aseguransa:
Numero Dr Plan/Poliza
Numero De Grupo
Nombre De Empleador (Paciente/Padres): _____________________________________________________________
Direccion De Empleador: ________________________________________________________________________
_______
Informacion De Conyuge – Favor de llenar todo. (Informacion de padres si el paciente es menor de edad)
Esposa (Madre)
Nombre:
Direccion:
Ciudad, Estado, Codigo:
Telefono de Trabajo, Telefono Movil:
Numero de Licencia, Fecha de Nacimiento:
Seguro Social:
Esposo (Padre)
Nombre:
Direccion:
Ciudad, Estado, Codigo:
Telefono de Trabajo, Telefono Movil:
Numero de Licencia, Fecha de Nacimiento:
Seguro Social?
A quien podemos agradecer por referirlo? _________________________________________________________
Motivo de su vicita de hoy? _____________________________________________________________
Dentista Anterior: ______________________________________ Fecha de la ultima vicita al dentista: _______________
Historia Dental Del Paciente
Necesita antibioticos antes del tratamiento dental? S/N
Esta usted con dolor? S/N
Ha tenido alguna vez un problema serio/dificil relacionado con trabajos
deltal anteriores? S/N
Esta usted ahora o ha experimentado alguna vez dolor/molestia de la
articulacion temporomandibular(ATM/TAT)? S/N
Su salud dental actual el: Buena/Razonable/Pobre
Le gusta su sonrisa? S/N
Las encias le an sangrado alguna vez? S/N
Ha tenido algunas vez la emfermedad periodontal? S/N
Cuantas veces a la semana usa el hilo dental? ________
Cuantas veces a la semana se sepilla los dientes? _________
Tipo de cepillo? Duro/Mediana/Sueave
Yo autorizo a Leander Smiles Dental a dar cualquier informacion incluyendo el diagnostic y los registros de cualquir tratamiento o examen rendido a
mi o mi hija/hijo a terceras personals(pagadores) y profesionales de la salud. Estoy de acuerdo y se que la responsabilidad es mia de pagar por los
servicios prestados a hacia mi persona o mis dependientes..
________________________________________________________
Signature of patient (or parent if patient is a minor)
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Nombre del Paciente: __________________________________________________________________Fecha De Naimiento____________________________
INFORMACION DE SALUD
Nombre de Medico: _______________________________ Numero de oficina _________________ Ultima Visita ________________
Esta usted najo cuidado medico? (Si es asi, por favor describa)_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Por favor escriba cualquier medicamento que este tomando (incluyendo los de sin receta) _________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Esta usted usando productos de tabaco? (Ex: cigarillos, tabaco sin humo)________________________________________________
Tiene o ha tenido alguno de los siguientes problemas de salud? Toda la informaccion es confidencial y nos ayuda a
determiner que medicamentos y tratamiento son mejores para usted. (Asegurese de llenar completamente la grafica.)
Si
No
Si
Anemia / Tratamiento de Radiacion
Articulaciones/ Huesos Artificiales/Valvulas
Artritis
Asma
Transfucion De Sangre
Cancer / Quimioterapia
DefectoCongenito Del corazo
Diabetes
Dificultad Para Respirar
Abuso De Alcohol/drogas
Enfisema/Glaucoma
Epilepsia/Convulsiones/Desmayos
Ampollas/Herpes
Ataque Al Corazon/ Cerebrovascular
Soplo En El Corazon
Cirugia De Corazon/ Marcapasos
Si
No
No
Hemofilia/Sangrado Abnormal
Hepatitis
Baja/Alta Presion Arterial
VIH + / SIDA
Hospitalizacion Por Cualquier Razon
Problemas De Rinones
Prolapso De La Valvula Mitral
Problemas Psiquiatricos
Reumas/Fiebra Escarlata
Severos/ Frequentes Dolores De Caveza
Shingles
Rasgos De Enfermedad De Cellulas
Problemas De Siunusitis
Tuberculosis (TB)
Ulceras / Colitis
Enfermedad Venerea
Alergias (Favor de colocar una”X” en la caja de (SI/NO)
Si
No
Penicilina
Anestesia Local
Aspirina
Codeina
Iodina
Latex/Hule
Drogas Sulfamidas
Por Favor escriba cualquier otra alergia que tenga:
Hay alguna otra informacion de salud que debamos saber?_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Esta usted ambarazada? (Si/ NO) Fecha: ________ Lactea? (SI / NO) Anticonceptivos Orales? (Si / NO)
(Favor de informarnos si queda embarazada.) Favor de informarnos de qualquier otro cambio en su salud.
Encaso de emergencia a quien podemos contactar? (Favor de no dejar en blanco)
Nombre:__________________________________________Telefono:____________________Relacion:_________________
A lo major de mi reconocimiento la informacion anterior es correcta y en su totalidad. Yo entiendo que proveer informacion falsa o
incorrect puede ser peligroso para mi salud. Si el paciente es menor de edad yo doy permiso para que se de el trataminto dental que se
considere necesario o asta que yo de permiso por escrito de descontinuar el tratamiento. Yo estoy de acuerdo y se que la
responsabilidad es mia de pagar todos los gastos financieros incurridos asia mi persona o mis dependientes
__________________________________________________________________________________________Fecha:____________
Firma del paciente (O del padre si el paciente es menor e edad)
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HIPPAA Aviso De Practicas De Privicidad
Nuestro Deber Legal:
Nuestras oficinas estan obligadas por ley a mantener la privacidad sobre la informacion de su salud, para darle un aviso acerca de como hacer esto
y cuales son sus derechos..
Como usamos su informacion de salud:
Nosotros usamos su informacion de salud para tratamiento, pagos y atencion medica. Esto quiere decir que nosotros podemos discutir su
informacion medica con otros medicos o trabajadores de la salud involucrados en su tratamiento. Nosotros podemos usar esta informacion para
obtener pagos sobre su tratamiento de treceras personas como companies de seguro. Tambien podemos utilizar esta informacion para nuestros
operaciones internas como entrenamiento calidad y evaluacion, y para ponernos en contacto con usted hacerca de citas mediante correo, telefono o
correo electronic. Usted tiene el dereco de decider especificamente quien tiene acceso a su informacion de salud, tales como mienbros de la familia,
empresas de comercializacion, empleadores u otras entidades no relacionadas directamente con nuestra oficina o su tratamiento. Nosotros
divulgaremos su informacion medica cuando sea requerido por la ley o si creemos que su salud o seguridad o la salud o seguridad de los demas se
ve amenazada.
Su Derechos:
Usted puede solicitor por escrito una copia de su informacion de salud. Nosotros podriamos cobrar una cuota razonable por este service. Usted
puede solicitor una copia mas detallada y extensa de nuestras polisas que estan disponibles. Para preguntas o quejas o si usted tiene algun
problema con la privacidad de su informacion medica, usted puede dirigir sus preocupaciones a la siguiente persona, contacto official: Robert
Hogge, D.D.S. (512)260-0123. Usted tambien puede presenter una queja por escrito al Departamento de salud y servicios humanos al: 651 N. U.S.
Hwy 183, Ste 150, Leander, TX 78641.
Gracias por ayudar a nuestras oficinas a cumplir con las leyes federales sobre las polisas de privacidad de la informacion de salud.
Notificaction de practicas de privacidad
Yo, _____________________________, he recibido de esta oficina la NOTIFICACION DE PRATICAS DE PRIVACIDAD.
Firma_____________________________________________ Fecha___________________________
Para use de oficina solamente:
Intentamos obtener confirmacion por escrito de nuestro aviso de practicas de privacidad, pero no se pudo por que el individual se nego a
firmar, existian barreras de comunicacion, situacion de emergencia u otra razon(cicule uno)
____________________
___.
Cheques regresados por el banco, tendran un cargo de $55.00
dolares. Mas la cantidad del cheque. Cuentes vencidas seran
enviadas auna agencia de colecion, tambien la agencia
covrara una cantidad y se la agregara a su cuenta.
**Por favor pague su cuenta antes de recivir servicio dental**
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