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Sube A Bordo Miles for Smiles viene a tu escuela!
Estamos felices de poder ofrecer servicio dental en la escuela a través de la clínica móvil Miles for Smiles. Para matricularse con Miles for Smiles, complete el formulario. Escriba con
claridad con bolígrafo (no use lápiz). Entregue el formulario al maestro de su hijo/a hoy mismo! En los últimos 12 mese ha visitado su hijo/a al dentista?  Si  No (Niños
que han visitado al dentista en los últimos 12 meses no califican para los servicios de Miles for Smiles. Por favor complete este formulario y ponga la fecha de la última cita dental.
Nosotros le llamaremos.)
Fecha de Hoy
Nombre del maestro y escuela de mi hijo/a
Grado
Fecha de la última visita dental
INFORMACION DE MI HIJO/A
Primer Nombre
Apellido
Nombre preferido
Inicial
 Masculino  Femenino
Teléfono en casa
Fecha de Nacimiento
Teléfono celular
Edad
Email
Dirección de casa
Apto. #
Ciudad
Código Postal
SEGURO DENTAL
ESCOJA UNO  MCNA/Medicaid/LaCHIP
 Seguro Privado  Cheque, Tarjeta de Crédito, Giro Postal o Efectivo
Nombre del Seguro
Número de Póliza
Numero de ID Medicaid de su hijo/a 13-digitos

HISTORIA MEDICA
La siguiente información nos ayudara a proveer el mayor cuidado médico para su hijo/a. El historial dental y medico es importante para poder proveer cuidado dental
apropiado. Estas preguntas deben ser contestadas antes del tratamiento. Hay algún problema dental que debemos corregir durante la primera visita? (Explique.)
Ha tenido su hijo/a alguno de estos problemas médicos? Marque todo el que corresponda:
 Hepatitis
 Asma/ Dificultad Respiratoria
 Diabetes
 Enfermedad del Corazón
 Cáncer
 Alergia al Látex
 Fiebre Reumática
 Problema de Riñones
 Problema Dental Reciente
 Epilepsia
 Problemas de Comportamiento
 Hepatitis/Problemas de Hígado
 Sangrado/Hemofilia
 Ataques Epilépticos
 Tuberculosis (TB)
 Embarazo
 SIDA/Virus HIV
 Necesita Silla de Ruedas
Lista de alergias:
Nombre de doctor:
Teléfono:
Fecha de última cita médica:
Utilice este espacio para mencionar otros problemas médicos. Escriba nombre de medicamentos. Agregue otra página si es necesario.
Por favor fotocopie este formulario para su archivo.
Autorizo que el programa dental móvil Miles for Smiles use o comparta la información necesaria del paciente (PHI) para llevar a cabo el tratamiento, pagos, y servicios del cuidado de salud,
como esta descrito en la Póliza. Entiendo que puedo recibir una copia de la póliza, al hacer una petición al Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA). Entiendo que
ni la escuela ni el distrito escolar es responsable por este servicio medico. Yo soy el padre o Apoderado del alumno mencionado y doy permiso que el Dr. Jeremy Simms Alexander,
P.C.(proveedor) y/o Miles for Smiles, LLC Associates den tratamiento a mi hijo/a de limpieza, radiografías, sello dental, exámenes y tratamiento de fluoruro y para las caries, si las hay.
Además, doy al Dr. Alexander y/o a sus asociados permiso para usar anestesia local para la comodidad de mi hijo/a y si es necesario un sedante, utilizar monóxido de nitrógeno bajo la
supervisión directa del Dr. Alexander y/o sus asociados. Si es necesario, doy permiso que el Dr. Alexander y/o sus asociados de saquen dientes. Además, doy al Dr. Alexander y/o a sus
asociados permiso de ofrecer servicio a mi hijo/a dentro de 6 meses para limpieza, examen, radiografia y cualquier otro tratamiento necesario. Esta autorización permanecerá vigente hasta
que yo la cancele por escrito.
Firma de Padre o Madre (escriba en letra de molde)
Firma del Apoderado
Fecha
PARA GUARDAR PRIVACIDAD, PORFAVOR ENTREGUE EN UN SOBRE SELLADO.
www.milesforsmiles.com