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Carlos Fernando Chinchilla Mejía, MD
Pediatra puericultor-alergólogo clínico
Profesor Departamento de Pediatría
Universidad de Antioquia
Introducción
En el año 2008, el Comité de Alergia Alimentaria de la Organización Mundial de la Alergia
identificó la alergia a la proteína de la leche de
vaca (APLV) como un problema prioritario y
estableció una guía que permitiera un manejo
racional de esta de acuerdo con la disponibilidad
de recursos locales, dándole la importancia de
un problema de salud pública. Con tal fin, el
panel de expertos se basó en la metodología
GRADE para definir algunas preguntas de
diagnóstico y tratamiento. Conforme con dicha
metodología, las recomendaciones se expresan
como fuertes o condicionales. La fortaleza de
una recomendación se basa en un balance entre
todos los efectos deseables e indeseables de una
intervención, la calidad de la evidencia disponible, las preferencias y los costos (utilización de
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recursos). En términos generales, entre mayor
sea la calidad que soporta la evidencia, mayor
es la fuerza de la recomendación.
Definición
La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV)
se define como una reacción de hipersensibilidad iniciada por un mecanismo inmunológico
específico. En los niños, este tipo de reacción
puede ser mediada por IgE en el contexto de
otras enfermedades, como la dermatitis atópica,
la rinitis alérgica y el asma bronquial, y no mediadas por IgE, con presentación clínica diferente,
como es el caso de la enterocolitis y la proctitis
inducida por proteínas alimentarias.
La prevalencia de la APLV es variable en los
diferentes estudios, oscilando desde un 1,9%
Carlos Fernando Chinchilla Mejía
en uno finlandés, 2,22% en uno de Dinamarca
y un 4,9% en uno de Noruega.
Generalmente, la alergia alimentaria es más
frecuente en la población pediátrica que en
los adultos. Se ha estimado que la incidencia
es mayor en lactantes (5-8%) que en adultos
(1-2%). Un estudio americano de seguimiento
en 480 recién nacidos hasta el tercer año de
vida presenta un reporte de alergia alimentaria tan alto como un 28% realizado por los
padres, siendo confirmada la APLV en un 8%,
con un 2,27 a un 2,5% en los primeros dos
años de vida.
Fisiopatología
Los principales alergenos de la leche de vaca se
encuentran distribuidos en las fracciones del
suero y de la caseína.
Los alergenos del suero incluyen la alfalactoalbúmina (Bos d 4), la beta-lactoglobulina
(Bos d 5), la albúmina sérica bovina (Bos d 6) y
las inmunoglobulinas bovinas (Bos d 7).
La beta-lactoglobulina es la proteína más
abundante de la fracción sérica y no se encuentra
en la leche materna.
La fracción de la caseína incluye las fracciones alfa-1, alfa-2, beta y kappa. Los pacientes
se encuentran a menudo sensibilizados a las
fracciones alfa y kappa-caseínas.
El organismo debe suprimir la respuesta
inmune a los antígenos proteicos de los alimentos, concepto denominado tolerancia oral. Los
mecanismos inmunológicos primarios incluyen
la anergia, deleción, supresión y apoptosis de
las células T.
La APLV se considera el resultado de un
defecto para desarrollar un proceso de tolerancia
oral adecuada. En el caso de la APLV mediada
por IgE, la activación de células TH2 conduce
a la producción de clonas productoras de IgE
específica, y en el caso de las reacciones no
mediadas por IgE, el proceso inflamatorio puede
ser debido a producción de células TH1 con sus
respectivos mediadores inflamatorios.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con APLV pueden presentar una
constelación de síntomas, según el mecanismo
inmunológico de base, con reacciones inmediatas, mediadas por IgE, caracterizadas por
manifestaciones gastrointestinales (32-60%),
como edema de labios, prurito palatino, edema
de lengua, náuseas, vómito, dolor abdominal
tipo cólico y diarrea. Las reacciones cutáneas
(5-90%) son caracterizadas por la presencia de
urticaria, angioedema y eritema, producidos ya
sea por ingesta o por contacto con proteínas
de la leche; síntomas respiratorios altos, como
rinorrea, estornudos en salva y obstrucción
nasal presentes hasta en un 70% de los pacientes sometidos a pruebas de provocación oral,
y menos frecuentemente síntomas inferiores,
como sibilancias y disnea, los cuales se encuentran en reacciones más severas.
En el espectro de severidad, está la anafilaxia, presente hasta en un 9% de las reacciones
inmediatas, caracterizada por compromiso de
la piel asociado a compromiso gastrointestinal,
respiratorio o del sistema cardiovascular. En
varios reportes, la APLV fue la responsable entre
un 11 y 28% de las reacciones anafilácticas, con
una mortalidad de un 11%.
Las reacciones de comienzo tardío no son
mediadas por IgE y aparecen varias horas e
incluso varios días después de ingerir leche de
vaca. La mayoría de estas están localizadas en
el tracto gastrointestinal, sin embargo, puede
existir compromiso cutáneo y del sistema
respiratorio.
Los pacientes con dermatitis atópica moderada-severa se encuentran sensibilizados hasta en
un 30% a alimentos, siendo la leche el segundo
en importancia en este grupo.
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Guías DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy): aplicación en la práctica clínica cotidiana
Las otras entidades son el espasmo cricofaríngeo, esofagitis eosinofílica, síntomas de
ERGE, estenosis pilórica, síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de la leche,
enteropatía inducida por proteínas de la leche,
proctocolitis, constipación y síndrome de intestino irritable.
Otra entidad, aunque rara, merece la pena
considerarse, el síndrome de Heiner o hemosiderosis pulmonar secundaria a APLV, caracterizada por la presencia de tos, hemoptisis,
fiebre recurrente, fallo en el medro e infiltrados
pulmonares. El diagnóstico se realiza por la presencia de anticuerpos precipitantes de la leche
en suero y con la mejoría clínica del paciente
al retirarla.
Diagnóstico
El diagnóstico de la APLV se fundamenta en
la sospecha clínica de esta, acompañado de
pruebas diagnósticas (intradérmicas de escarificación o puntura) y cuantificación de IgE
específica en caso de sospecha de reacciones
inmediatas, y se comprueba con la prueba de
provocación oral con leche, de acuerdo con
diferentes escenarios de práctica propuestos
por el panel de expertos de la Organización
Mundial de la Alergia.
La prueba de provocación oral es considerada el medio de diagnóstico estándar para la
APLV.
Se debe llevar a cabo en las siguientes
situaciones:
1. Confirmar la sospecha de APLV.
2. Investigar la tolerancia en lactantes alimentados
con leche materna, con prueba de escarificación
o puntura (SPT por su nombre en ingles Scarf
or Punture Test) positivo, sin antecedente de
ingesta previa de proteínas de la leche.
3. Investigar tolerancia a alimentos que presentan
reactividad cruzada con leche (carne bovina,
leche de bovinos, etc.).
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4. Evaluar la reactividad cruzada en pacientes con
múltiples restricciones dietarias, generalmente
asociadas a síntomas subjetivos.
5. Excluir reacciones inmediatas a la leche de vaca
en situaciones crónicas, tales como dermatitis
atópica o esofagitis eosinofílica alérgica.
6. Hacer seguimiento de la tolerancia a las proteínas
de la leche de vaca.
La prueba de provocación oral, doble ciego
placebo controlado, es el método de elección
para el diagnóstico de APLV y también para
los estudios de investigación. Se debe realizar
en el escenario de una provocación abierta con
resultados inciertos. Esta debe ser efectuada en
sitios hospitalarios en el caso de sospecha de
reacción mediada por IgE, con disponibilidad
de recursos para tratamiento de anafilaxia.
Tal procedimiento conlleva riesgos, consumiendo tiempo y recursos económicos,
pero es fundamental para la planificación de
los esquemas de alimentación, para reducir
los riesgos de exposiciones accidentales y
para validar esfuerzos a fin de evitar la leche
de vaca. Una prueba de provocación oral es
esencial porque amplía las opciones nutricionales, mejora la calidad de vida y minimiza
los costos de utilizar fórmulas especiales de
alto costo económico.
Las guías DRACMA plantean en el escenario
del diagnóstico varias preguntas que son válidas en los diferentes escenarios de la práctica
clínica. Es relevante anotar que discrimina los
pacientes de acuerdo con la probabilidad de
presentar APLV previa a la realización de las
pruebas diagnósticas en tres categorías:
1. Pacientes con baja probabilidad pretest (10%),
la cual se indaga a través de la historia clínica, y
podrían ser por ejemplo aquellos pacientes con
síntomas gastrointestinales vagos.
2. Pacientes con una probabilidad pretest promedio
(40% aproximadamente), conforme con la historia clínica, y puede corresponder a la mayoría
de las situaciones clínicas cotidianas.
Carlos Fernando Chinchilla Mejía
3. Pacientes con una probabilidad pretest elevada (80%), de acuerdo con la historia clínica, y
puede corresponder a aquellos con una historia
de anafilaxia.
En este orden de ideas, las guías DRACMA
exponen una serie de preguntas con miras a
tener una aproximación objetiva con respecto
a la utilización de diferentes pruebas de diagnóstico:
1. ¿Se deben utilizar las pruebas intradérmicas de
escarificación o puntura (SPT) con leche en
pacientes con sospecha de APLV mediada por
IgE?
En aquellos sitios donde la prueba de provocación oral es un requisito en todos los pacientes
con sospecha de APLV, se recomienda realizarla
como la única prueba sin realizar SPT, ya sea
como tamización o como ayuda (recomendación fuerte/muy baja calidad de evidencia). En
aquellos sitios donde la prueba de provocación
oral no se considera un requisito para el diagnóstico de APLV, en pacientes con alta probabilidad pretest, una prueba con un reporte mayor
o igual a 3 mm se puede utilizar como una tamización, con el fin de evitar la provocación
oral (recomendación condicional/baja calidad
de evidencia); lo mismo para los pacientes con
una probabilidad pretest promedio, en quienes
se sugiere una prueba de provocación oral con
leche (recomendación fuerte/evidencia de muy
baja calidad). Para los pacientes con baja probabilidad pretest, se recomienda realizar un SPT;
si este es < 3 mm, se evitaría la elaboración de
una prueba de provocación oral (recomendación
condicional/baja calidad de evidencia).
2. ¿Se debe usar la determinación de IgE in vitro específica para el diagnóstico de reacciones
mediadas por IgE en pacientes con sospecha de
APLV?
En aquellos sitios donde la prueba de provocación oral es un requisito en todos los pacientes
con sospecha de APLV, se recomienda realizarla
como la única prueba sin necesidad de realizar
IgE específica, ya sea como tamización o como
ayuda (recomendación fuerte/muy baja calidad
de evidencia). En aquellos sitios donde la prueba
de provocación oral no se considera un requisito
para el diagnóstico de APLV, en pacientes con
alta probabilidad pretest, con una IgE específica
de la leche de vaca con un valor de 0,7 IU/L, se
puede utilizar como una tamización, con el fin
de evitar la provocación oral (recomendación
condicional/baja calidad de evidencia); lo mismo
para los pacientes con una probabilidad pretest
promedio, en quienes se sugiere una prueba
de provocación oral con leche (recomendación
fuerte/evidencia de muy baja calidad). En el caso
de los pacientes con baja probabilidad pretest,
se recomienda llevar a cabo una IgE específica
para leche; con un punto de corte mayor de 0,35
IU/L, se evitaría la realización de una prueba de
provocación oral (recomendación condicional/
baja calidad de evidencia).
3. ¿Se debe emplear la determinación de IgE específica para el diagnóstico de APLV en pacientes
con sospecha de esta y un resultado positivo
de una prueba intradérmica de escarificación o
puntura (SPT)?
En pacientes con una baja probabilidad de reacción IgE mediada, con un resultado de SPT
positivo, se sugiere efectuar una prueba de
provocación oral más que determinar un nivel
de IgE específica con un punto de corte > 0,35
IU/L (recomendación condicional/baja calidad
de evidencia). En pacientes con una probabilidad inicial alta o promedio, con un SPT positivo,
se recomienda hacer una dosificación de IgE
específica con un punto de corte > 0,35 IU/L,
con el fin de evitar una prueba de provocación
oral (recomendación condicional/baja calidad
de evidencia).
4. Se debe utilizar la determinación de IgE específica para el diagnóstico de APLV en pacientes
con sospecha de esta y un resultado negativo
de una prueba intradérmica de escarificación o
puntura?
En pacientes con una baja probabilidad pretest
de APLV mediada por IgE, con un resultado negativo de SPT, se recomienda la determinación
de IgE específica para leche de vaca como una
tamización, con el fin de evitar la realización de
una prueba de provocación oral con leche. En
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Guías DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy): aplicación en la práctica clínica cotidiana
pacientes con una probabilidad promedio pretest, con un reporte negativo del SPT, se sugiere
llevar a cabo una prueba de provocación oral
más que la determinación de un nivel específico
de IgE (recomendación condicional/baja calidad
de evidencia). En aquellos pacientes con una
alta probabilidad pretest de una APLV mediada
por IgE, con un SPT negativo, se recomienda
una prueba de provocación oral más que una
determinación específica de IgE (recomendación
fuerte/baja calidad de evidencia).
5. ¿Deben ser usados los microarrays o componentes resueltos de diagnóstico para el diagnóstico
de APLV?
El panel sugiere que el diagnóstico por componentes debe ser utilizado únicamente en el contexto de estudios bien diseñados que investiguen
la eficacia de los componentes comercialmente
disponibles en comparación con las pruebas de
provocación oral. Se recomienda, igualmente, la
realización de estudios bien diseñados y ejecutados adecuadamente, que comparen el diagnóstico por componentes en relación con las pruebas
de provocación oral en aquellos pacientes con
sospecha de APLV mediada por IgE.
Tratamiento
El principio fundamental del tratamiento de
la APLV es la eliminación de la proteína de la
leche de vaca de la alimentación del paciente.
Existe una serie de consideraciones que deben
ser preservadas en los pacientes:
1. La eliminación de la proteína debe ser completa.
2. Se debe prevenir igualmente el contacto por vías
inhalatoria y de contacto.
3. Se deben preservar los derechos de los consumidores en una adecuada legislación con respecto
a los ingredientes contenidos en los diversos
productos alimentarios.
4. La alergia a la carne bovina se relaciona la mayoría de las veces con APLV, pero lo opuesto no
es necesariamente cierto.
5. Las dietas de eliminación deben ser nutricionalmente seguras, en especial en el primer año de
vida.
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6. Se debe hacer un monitoreo estricto al seguimiento de la dieta.
7. Se debe efectuar un seguimiento periódico con
provocaciones orales, con el fin de evitar la continuación innecesaria de dietas de eliminación.
En los niños alimentados al pecho y en
niños mayores de dos años de vida, puede no
ser necesario un sustituto de la fórmula. Las
madres lactantes deben recibir instrucción con
respecto a la sustitución de productos lácteos,
e, igualmente, recibir suplemento de calcio
diariamente mientras restringen la leche de su
alimentación cotidiana. En los niños menores de
dos años de vida y en aquellos que no reciben
lactancia, es fundamental el reemplazo con una
fórmula sustituta.
Las guías DRACMA, al respecto de la elección de las fórmulas de reemplazo, plantean
varias preguntas:
¿Se deben utilizar fórmulas a base de aminoácidos, extensamente hidrolizadas de suero,
o de caseína, fórmulas a base de soya o a base
de arroz en pacientes con APLV mediadas por
IgE?
Con respecto a la utilización de fórmulas a
base de aminoácidos con relación a las extensamente hidrolizadas (a base de caseína o de
suero), la conclusión a la cual llegan las guías
es que el beneficio neto de sustituir la leche de
vaca con fórmula de aminoácidos en relación
con las extensamente hidrolizadas es incierto;
la mayor parte de los resultados de interés no
fueron medidos en los estudios clínicos y fueron
imprecisos.
No existe información de estudios clínicos
controlados acerca de los beneficios de emplear
fórmulas a base de aminoácidos en comparación
con fórmulas de soya y de arroz.
En cuanto al uso de fórmulas extensamente
hidrolizadas (caseína-suero) en relación con
fórmulas a base de soya, el beneficio clínico de
tal conducta es incierto.
Carlos Fernando Chinchilla Mejía
En lo referente a la utilización de fórmulas
extensamente hidrolizadas (suero, caseína) en
relación con fórmulas extensamente hidrolizadas
de arroz, igualmente, se concluye que el beneficio
clínico de tal conducta es incierto.
Respecto al empleo de fórmulas de soya en
relación con fórmulas extensamente hidrolizadas de arroz, se llega a la conclusión de que el
beneficio clínico de esa conducta es incierto.
Se requiere entonces del diseño adecuado
de estudios clínicos aleatorizados que comparen diferentes tipos de fórmulas utilizadas
a largo plazo en los pacientes con APLV, los
cuales permitan el seguimiento apropiado de
los resultados en los pacientes y de los efectos
adversos asociados.
Las guías sugieren, en pacientes con APLV
en alto riesgo de anafilaxia (historia previa de
anafilaxia y sin uso previo de fórmulas extensamente hidrolizadas), el uso de fórmulas a base de
aminoácidos más que de fórmulas extensamente
hidrolizadas (recomendación convencional/baja
calidad de evidencia).
En pacientes con APLV en bajo riesgo de
anafilaxia, recomiendan el empleo de fórmulas
extensamente hidrolizadas en vez de fórmulas
a base de aminoácidos (recomendación convencional/baja calidad de evidencia).
En pacientes con APLV mediada por IgE,
las guías prefieren la utilización de fórmulas
extensamente hidrolizadas sobre las fórmulas
de soya (recomendación convencional/baja
calidad de evidencia).
En pacientes con APLV, mediada por IgE,
se sugiere el uso de fórmulas extensamente
hidrolizadas (recomendación convencional/
baja calidad de evidencia).
Con relación a las leches de diferentes
animales para sustituir la leche de vaca, el
panel del DRACMA consideró que los estudios
realizados con la utilización de otras leches no
permiten una evaluación bajo la metodología
GRADE, por lo que presentan los siguientes
puntos de vista:
1. La leche de cabra, oveja, no se debe utilizar en
pacientes con APLV, pues estas pueden exponerlos a una reacción severa.
2. La leche de camello puede ser considerada un
sustituto válido para los pacientes mayores de
dos años de edad.
3. La leche de equino puede ser considerada un
sustituto válido, en particular para pacientes con
APLV de inicio tardío; sin embargo, su disponibilidad es limitada y probablemente esto no la
hace económicamente rentable.
Conclusiones
La alergia a la proteína de la leche de vaca es
un problema prevalente a nivel mundial que
merece un enfoque multidisciplinario.
Las guías DR ACMA son un esfuerzo
importante para realizar un diagnóstico y
tratamiento racional de la APLV mediada
por IgE, situándose en diferentes escenarios
de acuerdo con la disponibilidad de recursos
locales existentes.
Es necesaria la implementación de estas
guías en el país, ya que permiten un manejo
racional de esta patología, uniendo esfuerzos
entre las diferentes especialidades médicas,
como la pediatría, la gastroenterología pediátrica y la alergología clínica, lo cual conlleva
a un diagnóstico oportuno, a un tratamiento
adecuado, a una disminución en los costos de
atención medica y a una mejoría en la calidad
de vida de los pacientes.
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Guías DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy): aplicación en la práctica clínica cotidiana
Lecturas recomendadas
1.
World Allergy Organization. Diagnosis and Rationale against
Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy
Organization Journal 2010;3(4):57-161.
2.
Bock SA, Sampson HA. Evaluation of food allergy. In: Leung
D, Sampson HA, Geha R, Szefler S. Pediatric allergy: principles
and practice. 2nd edition. Saunders Elseviers; 2010. p. 47786.
3.
Host A, Halken S. Aproach to feeding problems in the infant
and young child. In: Leung D, Sampson HA, Geha R, Szefler
S. Pediatric allergy: principles and practice. 2nd edition.
Saunders Elseviers; 2010. p. 487-93.
48 NPrecop SCP
4.
Friedman NJ. Prevention and natural history of food allergy.
In: Leung D, Sampson HA, Geha R, Szefler S. Pediatric allergy:
principles and practice. 2nd edition. Saunders Elseviers; 2010.
p. 494-504.
5.
Sicherer SH. Enterocolitis, proctocolitis and enterophaties. In:
Leung D, Sampson HA, Geha R, Szefler S. Pediatric allergy:
principles and practice. 2nd edition. Saunders Elseviers;
2010. p. 505-12.
6.
Liacouras CA, Markowitz JE. Eosinophilic esophagitis,
gastroenteritis and proctocolitis. In: Leung D, Sampson HA,
Geha R, Szefler S. Pediatric allergy: principles and practice.
2nd edition. Saunders Elseviers; 2010. p. 513-24.
examen consultado
Carlos Fernando Chinchilla Mejía
15. Con respecto a la
alergia a la proteína de
leche de vaca, señale la
opción correcta:
A. la fracción beta-lactoglobulina es la más
frecuente de la caseína y no se encuentra
en la leche materna.
B. esta es una reacción de hipersensibilidad
iniciada por mecanismos inmunes
inespecíficos
C. la prevalencia en la población infantil es
de un 18%
D. dicha alergia se considera el resultado de
un defecto para desarrollar un proceso de
tolerancia oral adecuada
16. En lo referente a las
manifestaciones clínicas de
los pacientes con alergia
a la proteína de leche de
vaca, indique la opción
incorrecta:
A. el órgano blanco más frecuentemente
afectado es la piel
B. la anafilaxia está presente hasta en
un 9% de las reacciones inmediatas
(mediadas por IgE)
C. los pacientes con dermatitis atópica
moderada-severa se encuentran
sensibilizados hasta en un 30% a
alimentos, siendo la leche el más
importante
D. la hemosiderosis pulmonar por
proteínas de la leche de vaca es una
entidad rara, cuyo diagnóstico se realiza
al determinar anticuerpos precipitantes
de la leche en el suero y al obtener
mejoría clínica del paciente al retirar la
leche de vaca
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examen consultado
Guías DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy): aplicación en la práctica clínica cotidiana
50 NPrecop SCP
17. En cuanto al diagnóstico
de la alergia a la proteína
de leche de vaca, marque la
opción correcta:
A. las guías DRACMA consideran
pacientes con baja probabilidad
pretest (10%) a aquellos que, a través
de la historia clínica, presentan
síntomas gastrointestinales definidos,
como, por ejemplo, diarrea
mucosanguinolenta, náuseas y vómito
tras la ingesta de leche
B. pacientes con una probabilidad
pretest elevada (80%) son aquellos
que se clasifican de acuerdo con la
historia clínica, con manifestaciones
clínicas relevantes, excepto aquellos
con historia de anafilaxia
C. la prueba de provocación oral,
doble ciego placebo controlado,
es el método de elección para el
diagnóstico de APLV
D. las guías DRACMA no discriminan
a los pacientes de acuerdo con la
probabilidad de presentar APLV
previo a la realización de las pruebas
diagnósticas
examen consultado
Carlos Fernando Chinchilla Mejía
18. Respecto del diagnóstico
de alergia a la proteína de
leche de vaca, señale la
opción correcta:
A. en aquellos sitios donde la prueba de
provocación oral no se considera un
requisito para el diagnóstico de APLV, en
pacientes con alta probabilidad pretest,
una IgE específica a la leche de vaca con
un valor de 0,35 IU/L se puede utilizar
como una tamización, con el fin de evitar
la provocación oral
B. en aquellos sitios donde la prueba de
provocación oral no se considera un
requisito para el diagnóstico de APLV,
en los pacientes con baja probabilidad
pretest, se sugiere realizar una IgE
específica para leche; si esta presenta
un punto de corte mayor de 0,35 IU/L,
se estaría evitando la realización de una
prueba de provocación oral
C. en pacientes con una baja probabilidad
de reacción IgE mediada, con un
resultado de SPT negativo, se aconseja
efectuar una prueba de provocación
oral más que determinar un nivel de IgE
específica con un punto de corte > 0,35
IU/L
D. en pacientes con una baja probabilidad
pretest de APLV mediada por IgE, con
un resultado negativo de SPT, no se
recomienda la determinación de IgE
específica para leche de vaca como
una tamización con el fin de evitar la
realización de una prueba de provocación
oral con leche
19. En lo concerniente al
tratamiento de la alergia
a la proteína de leche de
vaca, indique la opción
incorrecta:
A. la eliminación de la proteína debe ser
completa
B. la alergia a la carne bovina se relaciona
la mayoría de las veces con APLV, pero
lo opuesto no es necesariamente cierto
C. las dietas de eliminación deben ser
nutricionalmente seguras, en especial en
el primer año de vida
D. en los niños alimentados al pecho y
en niños mayores de dos años de vida,
un sustituto de la fórmula debe ser
necesario
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