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Alergia por alimentos de
origen animal
Dra. M. Antonieta Guzmán M.
Sección Inmunología y Alergología
Departamento de Medicina
Hospital Clínico Universidad de Chile
Prevalencia alergias alimentarias
Sampson, J Allergy Clin Immunol 2004
Alimento
Leche
Huevo
Maní
Nueces
Pescados
Mariscos
TOTAL
Dra. Guzmá
Guzmán
< 3 años
2,5%
1,3%
0,8%
0,2%
0,1%
0,1%
6%
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Adultos
0,3%
0,2%
0,6%
0,5%
0,4%
2%
3,7%
Alergia a proteínas de la leche de
vaca (APLV)
™ Definición: Reacción clínica mediada por un
mecanismo inmunológico contra epitopes
alergénicos de las PLV, en pacientes
sensibilizados
™ Prevalencia:
™2,5% niños < 2 años
Bock, Pediatrics 1987, Host , Allergy 1990
™0,5% niños en lactancia materna
™Hasta 50% niños con dermatitis atópica
Isolauri, J Allergy Clin Immunol 1996
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Composición de la leche humana y
de vaca
Energía (kcal/100ml)
Proteínas (g/100ml)
Caseína
Proteínas del suero
Grasa (g/100ml)
Linoleico
Glúcidos (g/100ml)
Lactosa
Dra. Guzmá
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Leche Humana Leche de Vaca
70
68
1,1
3,5
40%
60%
4,5
7-12%
7,2
6,2
80%
20%
3,7
2%
6
5
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Principales alergenos de la leche de
vaca
Proteína
P.M.
% Proteína
total
Caseína
11.000-30.000
82
β-lactoglobulina
18.000
9
Alfa
lactoalbúmina
14.000
3
Inmunoglobulinas
160.000
2
Seroalbúmina
67.000
1
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Epitopes leche de vaca
T: Lineares
B: Conformacionales
LV: Además Epitopes B lineares, accesibles a
IgE post proteolisis
Epitopes conformacionales: > S al calor y
proteolisis
Sensibilización a ≠ tipos de epitopes B explica
tolerancia o intolerancia a alimentos cocidos
Termoestabilidad: Caseína y α-Lalb > β-Lglob y
Seroalbúmina (80-100° C por 15 min)
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Presentación clínica APLV
™ Inicio:
™ 96% antes del año
™ 60% en los 3 primeros meses, 30% en el primer mes
™ Puede ocurrir con primer biberón o en
lactancia materna, precozmente, por presencia
de trazas de PLV
™ Tiempo de sensibilización: 2-8 semanas
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Cuadros clínicos en APLV y
mecanismo de hipersensibilidad
Compro
miso
IgE
mediado
Sistémico
Anafilaxia
con o sin
ejercicio
Rinitis
Conjuntiv-
Respira
torio
Cutáneo
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Urticaria
AE
IgE y/o
celular
Celular
Asma
S.Heiner
Dermatitis
atopica
D.Contacto
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Cuadros clínicos en APLV y
mecanismo de hipersensibilidad
Compro
miso
IgE
mediado
IgE y/o
celular
Celular
Gastrointes.
Dolor agudo
por AE→Abd.
Agudo
Esofagitis
alérgica
eosinofílica
Enterocolitis
inducida por
alimentos
Gastroenterit.
alérgica
eosinofílica
Proctocolitis
inducida por
alimentos
Gastrointes.
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Esofagitis alérgica y APLV
Sensibilización: lactancia materna e ingesta directa
Relación AA: leche, huevo, trigo
Mejoría clínica e histol. con dietas
– Spergel JM, JACI 2002
Terapia farmacológica: esteroides por 6 semanas,
aerosol Fluticasona tragado, antileucotrienos
–
–
–
–
Arora AS, Mayo Clin Proc 2003,
Teitelbaum JE, Gastroenterology 2002,
Attwood SE, Gut 2003,
Schwatrz DA, Dig Dis Sci 2001
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Comparación EE y RGE
Rothenberg, JACI 2004
Característica
EE
RGE
Atopia
Sens.alimentos
Predom. sexo
Dolor abdominal
y vómitos
Impactación
Estudios pH
Estrechez
endoscópica
Muy alta
Muy alta
Masculino
Frecuente
N ó elevada
N ó elevada
Ninguna
Frecuente
Frecuente
Normal
Rara
Anormales
Muy frecuente
Ocasional
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Comparación EE y RGE
Rothenberg, JACI 2004
Característica
EE
RGE
Inflam. proximal
Sí
No
Inflam.distal
Sí
Sí
HP epitelial
Severa
Aumentada
EOS mucosales
> 24 por hpf
0-7 por hpf
Bloq. H2
A veces útil
Util
Inhib. Bomba H
A veces útil
Util
Esteroides
Utiles
Sin utilidad
Dieta elim. Esp.
A veces util
Sin utilidad
Dieta elemental
Util
Sin utilidad
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APLV en el adulto
Casos de inicio clínico tardío
Síntomas predominantes: respiratorios
y cutáneos
Stoger, Int Arch Allergy Immunol 1993
Seguimiento a 4 años: 28% mejoran
Existen casos de asma por exposición
ocupacional a PLV aerosolizada
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Profesiones y Asma por inhalación
PLV/otras
Profesión
Alergeno
Chocolatería
αLactoalbúmina
Curtidos cuero
Caseína
Referencia
Bernaola,
1994
Olaguibel,
1990
Joliat, 1991
Laboratorio
Seroalbúmina
Ordeñador
ovejas
Caseína
β-Lactoglobulin
Vargiu, 1994
Granjeros
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Epitelio
vaca
S
lbú i
Hinze, 1996
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Diagnóstico APLV
Historia /Encuesta niño y madre
Prick test: frecuente sensibilización a
varios alergenos. VPN excelente (IgE
mediada)
Determinación de IgE específicas
Test de Parche: reacciones
retardadas
Pruebas de provocación
Pruebas de evitación/reintroducción
Seguridad de sustitutos, TC y
utilización
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Nivel de IgE específica a Leche y
VPP
VPP
Sampson García-Ara
100%
32 kU/L
95%
15 kU/L
90%
5 kU/L
2,5 kU/L
50%
Edad
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Perry
2 kU/L
3m-14
<2 años
años
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(3,8 años)
4,8 años
(mediana)
Prick test (SPT) a leche y
fracciones
VPP 100% si pápula
≥8 mm en< 16 años
Sporik, Clin and Exp
Allergy, 2000
Respuestas (-)
tienen VPN ≥95%
SPT (+) con historia
de reacción
anafiláctica reciente
a LV como alimento
único:
diagnóstico www.scai.cl
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án
Guzm
APT en Enterocolitis por AA:
n=19, S 100%, E 71%
Fogg, Pediatr Allergy Immunol 2006
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Cargas orales (TPO)
Bindlev-Jensen, Allergy 2004
Gold Estandar Diagnóstico
CI ante anafilaxia evidente
Metodología: DCCP, SCCP, abierta en
<3 años
Enmascaramiento y placebo
Requieren paciente estable
Un resultado (-) puede significar
adquisición de tolerancia
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Tratamiento APLV
™ Evitar totalmente leche y derivados, atención a
alergenos enmascarados
™ Suspender lactancia materna ante sospecha, cambio
dieta materna y reintroducir LM
™ Uso de sustitutos: fórmulas hidrolizadas ó a.a.
™ Evitar carne en alérgicos a SAB que no la toleran
cocida
™ Educación-Identificación
™ Tratar la intolerancia secundaria a lactosa
™ Desensibilización
™ Inmunoterapia SLIT con leche/extractos
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Fuentes ocultas PLV
™ Alimentos
™ Vacunas y medicamentos (contaminación
de lactosa utilizada como excipiente con
PLV)
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Fuentes ocultas PVL
™ Aditivos alimentarios
™Conservantes: E270 ác.láctico
™Acidulantes: E325, E326, E327 lactato Na,
K y Ca respectivamente
™Emulsionantes: E472b ésteres lácticos,
E481 y E482 lactilato Na y Ca
respectivamente
™Espesantes: H4511, H4512 caseinato de
Ca y Na respectivamente
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Sustitutos de la leche de vaca
ESPACI, ESPGHAN, AAP
No se aconsejan leches de vaca, oveja y
cabra (homología >85% en alfa caseínas).
Leches de yegua y camella tampoco
Fórmulas en base a soja: 25% (17-47%)
desarrolla alergia a soja (formas digestivas).
No recomendables
Host, Arch Dis Child 1999, Allergy 2004
Cruchet, Rev Chil Pediatr 1999 (18%)
Fórmulas hipoalergénicas con PLV
modificadas
Fórmulas de aminoácidos
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Leche de burra: ¿alternativa en APLV?
Monti, Pediatr Allergy Immunol 2007
46 niños APLV, mediana 24 m, sin otra alternativa
DGO: D.A. 37/46, U-AE 2/46, GI 30/46 (19 severos). 5
antecedente Anafilaxia
Tolerancia LB 38/46 (82,6%)
Tolerancia en 100% APLV no IgE med y en 78% IgE
med (1 con Axia), promedio
LB: Muy similar a LH, palatabilidad e incremento
ponderal
Débil reactividad cruzada en WB ¿Epitopes
conformacionales?
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Clasificación Fórmulas
hipoalergénicas (FHA)
Por grado de hidrólisis
Extensamente hidrolizadas: péptidos <1500 D,
amargas, pueden producir diarrea osmótica por alta
concentración de a.a. No contienen lactosa.
Hidrolizados extensos a base de caseína son
tolerados en 90% APLV (82% HE de lactosuero)
Parcialmente hidrolizadas: péptidos > 4000 D y
mayor posibilidad de reacciones alérgicas. Contienen
lactosa. Hidrolizados a base de PS 55% tolerancia
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Fórmulas Hidrolizadas de PLV
disponibles comercialmente en Chile
Parciales
En base a proteínas
Lactosuero
NAN HA
Nutrilon Omneo
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Extensas
En base a Caseína
Enfamil Nutramigen
Premium (Ac. Soya)
En base a Proteínas
Lactosuero
Nutrilon Pepti Jr
(Ac. Soya)
Neocate/Neocate Advance
Contiene a.a. de síntesis, o
fermentación de origen vegetal. Costo
elevado
Ocurrencia excepcional de prick test
positivos sin correlato clínico
(reactividad inespecífica) Sampson,
Pediatrics 1992
Existen casos excepcionales de
alergia, no se ha establecido el
alergeno
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Neocate/Neocate Advance
Rápida desaparición de síntomas y
ganancia ponderal
Duración del tratamiento:
– Corto en formas digestivas
– Anafilaxia: 18 meses por lo menos
– Alergias alimentarias múltiples: 24 meses
Acompañar de diversificación
progresiva de la alimentación
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Reactividad cruzada LV e
hidrolizados
Con hidrolizados parciales: 45%
Con hidrolizados extensos: 10%
Con aminoácidos: ~ 0%
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Algoritmo de prescripción de
hidrolizados en lactantes con APLV
Prick test (+) a leche
Prick test a todos los hidrolizados
Negativos
Hid. en casa
Positivos
1ó2
Todos
Elegir Hid. (-), en casa
Hid. Poco reactivo
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Neocate
Algoritmo de prescripción de
hidrolizados en lactantes con APLV
Hid. Poco reactivo (VPP 20%, introducción vigilada)
Seguimiento por 1 mes
Éxito: continuar
Fracaso: Neocate
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Inducción de tolerancia oral específica
Niggemann, Allergy 2006
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Protocolos de hasta 104 días
Patriarca, Hepatogastroenterology 1998
Nucera, Dig Dis Sci 2000
Meglio, Allergy 2004
Protocolo rush
Bauer, Allergy 1999
Necesidad de ingesta diaria en mantención de
tolerancia
Rolinck-Werninghaus, Allergy 2005
AAEj en niño desensibilizado con éxito con LV
Caminiti, Allergy 2007
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Riesgo de dietas de eliminación de leche
de vaca injustificadas
Niños con D.Atopica sin APLV,
sensibilizados a PLV: Reacciones severas en
TPO/ingesta inadvertida Flinterman, Allergy
2006
Niños con sensibilización asintomática a
alimentos Martin, Allerg Immunol 1988,
Larramendi, Allergy 1992
Post inducción tol. exitosa, ante no ingesta
breve (2 semanas) Rolinck-Werninghaus,
Allergy 2005
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Alergia a carnes
™ Bos d6 (SALB) principal alergeno en alergia a
carne y leche de vaca y de reactividad cruzada
epitelios y carnes en mamíferos
™ Mayor parte alérgicos a PLV toleran carne cocida
sin problemas
™ Fracción sérica
™ 2 a 9,7% sensibilización en APLV
™ Termolábil , +/- resistente a digestión
™ Existe correlación decreciente al comparar (en
prick test) carne de vaca con carnes de cordero
(50%), cerdo, caballo y conejo
™ Otros; Mioglobina, Lactoferrina, δ-Globulina
(Actina, Tropomiosina)
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Alergia por carne de canguro
Boyle, Allergy 2007
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Alergia al huevo
También alergia de buen pronóstico
Niños: fracción clara > importancia alergénica
Alergenos: Ovomucoide (termoestable),
Ovoalbúmina (termolábil), Conalbúmina,
Lisozima, Ovotransferrina
Sensibilización: ingesta (lactancia materna,
transplacentaria, inhalatoria)
Clínica: Variable
Algunos pacientes toleran h.cocidos
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Reactividad cruzada entre huevos
de aves
Descrita clínica y serológicamente para:
H. Gallina, Pavo, Pato, Ganso, Gaviota, Codorniz
En general definir con TPO
Historia y correlación con SPT (Atópicos)
Descrita por ingesta, contacto e inhalación
La alergia a carne de aves puede ser
exclusiva o sumatoria
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Sindrome ave-pluma-huevo
Síntomas respiratorios por sensibilización
a plumas y deposiciones aviarias
Posteriores síntomas con ingesta de
huevo y/o carne de pollo (vómitos, SAO,
urticaria, otros)
En niños y principalmente adultos
Por reactividad cruzada Ag plumasα-Livetinas yema (SALB pollo) y albúmina
de la carne
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Fuentes ocultas de huevo
Alimentos de todo tipo
Algunos quesos (lisozima E 1105)
Algunos helados y vinos
Algunos shampoos
Algunos medicamentos y vacunas
Etiquetado: clara de huevo, prot. de
huevo, prot. animales, ovoalbúmina,
ovomucoide, ovomucina, lisozima, lecitina
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Alergia al huevo y vacunas
Trivírica (fibroblastos de embrión de pollo)
Influenza, fiebre amarilla, parotiditis
(huevo de pollo embrionado), contenido
37 pg prot.huevo. Algunas gelatina
Anafilaxia por ingesta de huevo: no
vacunar con vacuna influenza, fiebre
amarilla y parotiditis
Otras reacciones alérgicas: protocolos
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Alergia por Mariscos
CRUSTÁCEOS
Camarones
Langostinos
Cangrejos
Langosta
Percebe
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Guzmán
MOLUSCOS
Almejas
Choritos
Ostra
Ostion
Pulpo
Calamar
Caracol
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Alergia por Mariscos
Alergenos termoestables en crustáceos.
Principal: tropomiosina
Reacciones cruzadas entre caracoles,
camarones, ácaros y cucaracha
IT a ácaros: reactivación en el sitio de IT,
post ingesta de crustáceos y moluscos
Sensibilización a caracoles en 10-20% de
niños sensibilizados a ácaros
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Alergia por mariscos
Prevalencia Alergia a Crustáceos es
desconocida, mayor en adultos
Alergia definitiva
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Alergia por Pescados
Dra. Guzmá
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Reacciones adversas por peces
Por mala conservación
Por contaminación ambiental
Por su alimentación
Por toxicidad del pez mismo
Por parásitos del pez
Por un proceso alérgico
Reacciones adversas por alimentos, Carlos Pérez
Santos, 2001
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Alergia a pescados
2/3 inician síntomas en la infancia
Más frecuente en países con > consumo
En general, se trata de alergias definitivas
Prevalencia: 0,1% < 3 años/0,4% adultos
USA, Sampson, J Allergy Clin Immunol 2004
Dosis umbral: gramos (bacalao)
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Alergia a Pescados
Alergenos específicos y comunes a diferentes
especies (40% tolera al menos una especie)
Principalmente bacalao, atún, sardina, salmón,
anchoa, trucha, lenguado, merluza
Parvalbúmina: alergeno principal, bajo PM
resistente al calor, distribución variable en peces
Otros: Mucina, proteína de superficie
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Fuentes de exposición
Ingesta de pescados
Contaminación con aceites o utensilios
contaminados
Inhalación de vapores de cocción (asma
ocupacional)
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Alergia a Anfibios: Ranas
Casos de Anafilaxia por ingesta de ancas,
fritas (alergeno termoestable)
Alergeno mayor 13.500 D (presente en
bacalao, perca y salmón)
Alergeno símil a parvalbúmina
Dra. Guzmá
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Muchas
gracias
Dra. Guzmá
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