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Revista Dental de Chile
2001; 92 (3): 3-8
Trabajo de Investigación
Nivel de Salud Bucal en Pacientes
con y sin Depresión
Oral Health Status in Depressive and not Depressive Patients
Autores:
Dr. R. Latorre A. 1
Prof. Dra. A. Ortega P. 2
Prof. Dr. G. Rojas A. 3
1 Cirujano-Dentista, becado en formación académica. Dpto. de Cirugía Bucal y Máxilo-Facial, Facultad
de Odontología, Universidad de Chile.
2 Cirujano-Dentista, Magister en Patología Oral,
Dpto. de Patología Oral, Facultad de Odontología,
Universidad de Chile.
3 Cirujano-Dentista, Magister en Patología Oral,
Dpto. de Patología Oral, Facultad de Odontología,
Universidad de Chile.
Dirección Postal Dr. Gonzalo Rojas A.: Av. Santos
Dumont 964, segundo piso, Recoleta, Santiago.
Teléfono-Fax: 777 60 62.
Resumen
Se ha descrito que los pacientes con depresión tienen deteriorada su salud bucal, sufriendo un aumento de caries, candidiasis
oral y xerostomía. Estos cambios estarían vinculados con la farmacoterapia empleada, con alteraciones neuroinmunoendocrinas
y por el abandono de hábitos de higiene oral debido a las alteraciones del ánimo de los pacientes. En este estudio se examinaron
20 pacientes con diagnóstico de depresión mayor y 20 pacientes controles, comparando COP, EPB, IHO y el estado de sus
mucosas. Se consultó a ambos grupos sobre xerostomía y molestias en las mucosas. Además, se investigó el tabaquismo. Los
resultados indicaron que no existen diferencias significativas en COP, EPB e IHO. Un mayor número de pacientes depresivos
mostró lesiones clínicamente catalogadas como glositis y estomatitis tipo candidiasis. Los pacientes depresivos mostraron
significativamente mayor frecuencia de xerostomía y mayor consumo de tabaco que los controles.
Summary
It has been documented that depressive patients have serious problems in their oral health. This may result in increased dental
caries, oral monilial infections and xerostomia. these alterations can be related with the drug therapy used in depression with
neuroinmunoendocrine disorders , and or in lack of oral hygiene habits in this patients due to the mood disturbances. In this
present study 20 adults diagnosed with major depression and 20 control patients were examined for DMF, PSR, OHI (Green &
Vermillion) and oral mucosa status. Both groups were inquired for xerostomia and oral mucosa discomfort. Also, smoke habits
were evaluated. The results indicated no significant differences in DMF, PSR and OHI. A major number of depressive patients had
clinical lesions related to glossitis and oral monolilial type infections. A major prevalence of xerostomia and smoke frecuency
was found in depressive patients.
Key Words: Depression, Xerostomia, Oral Health.
Expresamos nuestro mayor agradecimiento a los funcionarios Médicos, Paramédicos y Administrativos de la Clínica
Psiquiátrica de la Universidad de Chile, sin cuya colaboración no habría sido posible realizar esta investigación.
Introducción
La depresión se caracteriza por una
sensación de profunda tristeza, apatía,
pérdida de motivación, interés y ánimo
para desarrollar cualquier actividad.1 Se
descuidan hábitos de presentación personal
e higiene. Suele agregarse insomnio y
ansiedad. El comportamiento se vuelve
retraído. Hay una persistente sensación de
fatiga o cansancio, se trabaja con sumo
esfuerzo y el rendimiento es pobre. Es
común la disminución del apetito y la
libido, pérdida de peso y alteraciones
menstruales.2 Existen varias formas de
presentación de la Depresión.3, 4, 5 Entre
ellas, el Trastorno Depresivo Mayor (TDM)
es uno de los más frecuentes y graves.4
En Chile, los trastornos depresivos son,
dentro de los trastornos mentales, uno de
los de mayor prevalencia6, con un 10.5%
según un estudio de la OMS.7 Si se
considera que la población actual del país
llega a 15 millones aproximadamente, el
número de chilenos afectados por
trastornos depresivos sobrepasaría el millón
de personas. La correlación de cifras indica
que existe la posibilidad de que 1 de cada
15 pacientes odontológicos sufra algún tipo
de trastorno depresivo.
Existe diversa evidencia respecto a los
efectos del padecimiento de depresión en
la salud orgánica. La mayoría se relaciona
directa o indirectamente con el sistema
inmunológico. En relación a esto, se han
descrito alteraciones en la función y
morfología linfocítica, aparición de
autoanticuerpos, cambios en las
concentraciones de inmunoglobulinas,
aumento de infecciones, cáncer y en
general, fallas en la respuesta
inmunológica. La fagocitocis de polimorfos
nucleares neutrófilos se ha visto
disminuida en estos pacientes.8, 9, 10
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Revista Dental de Chile
Sin embargo, otros estudios recientes
indican que la depresión mayor se
vincula en ciertos aspectos con signos
de activación inmunológica. Se ha visto
que la depresión es el trastorno
sicológico que más se asocia a
trastornos autoinmunitarios como
esclerosis múltiple, artritis reumatoide,
alergias y lupus eritematoso
sistémico.11
Respecto a la salud oral, la mayoría de
los estudios que la relacionan con la
depresión se centran en los efectos
adversos
de
los
fármacos
antidepresivos. Es raro encontrar
investigaciones en pacientes sin
tratamiento farmacológico, lo que hace
difícil en la práctica separar qué efectos
en la salud bucal se deben a la
depresión per se y cuáles se deben a
los antidepresivos.
El síndrome de boca urente (SBU,
también llamado glosodinia, glosalgia,
glosopirosis o disestesia oral) es el
trastorno más relacionado a la
depresión per se. 12 Con el SBU, los
pacientes experimentan una sensación
de quemadura en sus mucosas, en
especial la lengua, mientras que
clínicamente éstas aparecen sin
alteraciones. Una serie de estudios han
demostrado
una
asociación
estadísticamente significativa entre el
SBU y los trastornos depresivos,
ansiosos,
obsesivos
e
hipocondriacos 13 , pero no existe
consenso entre ellos. 14
Otra alteración que se menciona es la
xerostomía o sensación de boca seca,
que aparece relacionada a la depresión
por sí misma en algunos pacientes15,
independientemente de su conocida
vinculación con los fármacos
antidepresivos.
No hay datos contundentes que hagan
referencia a la aparición de otras
alteraciones como caries, enfermedad
periodontal, liquen plano, etc., en
relación a la depresión per se. Sin
embargo, se debe considerar que el
consumo de fármacos antidepresivos y
de otro tipo, alteraría el medio bucal
predisponiéndolo a alteraciones,
principalmente a la caries.
Se ha observado que los antidepresivos
tricíclicos (AT) como la imipramina y
clomipramina por ejemplo, tanto por su
acción anticolinérgica 16 como por el
efecto adrenérgico y serotoninérgico,
alteran y disminuyen la saliva. 17 Los
antidepresivos del tipo inhibidores de
la recaptación de la serotonina (IRS),
como la fluoxetina, también poseen,
aunque en bastante menor grado,
cualidades hiposalivantes. Otras
drogas, usadas en ocasiones junto a los
antidepresivos,
como
los
neurolépticos 18 , también generan
hiposialia. Las benzodiazepinas (BZD),
usadas también a veces en cuadros
depresivos, poseen algunas cualidades
hiposalivantes leves.17
La hiposialia tiene consecuencias sobre
el estado de las mucosas.19 Además de
favorecer la deshidratación e
inflamación de ellas, se asocia con la
instalación del ya mencionado SBU. 13
El aumento de la candida albicans en
el ecosistema bucal es frecuente en
pacientes con hiposialia 20 , y puede
determinar el establecimiento de una
candidiasis oral 21 . También se ha
indicado que la hiposialia aumenta la
susceptibilidad de la mucosa oral a la
acción de agentes carcinogénicos en la
cavidad oral. 19
En animales experimentales se ha
demostrado la relación entre hiposialia
y aumento de caries.22 En humanos se
ha establecido que los individuos con
hiposialia constituyen un grupo en gran
riesgo de caries. 23 Al haber recesión
gingival, la hiposialia aumenta el riesgo
de desarrollar caries radiculares. 18 El
consumo de fármacos que inducen
hiposialia se ha descrito como una de
las
condiciones
de
mayor
predictibilidad en la formación de
caries en adultos mayores. 24, 25
Relacionado a lo anterior, se ha
observado que el bajo flujo salival se
relaciona con una mayor pérdida de
dientes. 26
En el caso de la Enfermedad
Periodontal (EP), hay reportes
contradictorios sobre la relación de
hiposialia y EP. Por un lado, se describe
que los pacientes con hiposialia, debido
a los fármacos, tienen tendencia a
acumular más placa bacteriana, pero
esto no se correlaciona con un mayor
avance en la profundización de los
sacos periodontales, aunque sí hace que
la gingivitis tienda a ser más
refractaria.20 Por otro lado, no se ha
encontrado una relación consistente
entre hiposialia y el estado periodontal
en pacientes sanos.27 Al parecer, el real
peligro de un alza de las enfermedades
periodontales en pacientes depresivos
puede ir más ligado a la alteración del
ánimo que provoca abandono de los
hábitos de higiene oral.20 Esto último
puede ser también válido para las
caries, lo que se suma al riesgo que
produce la hiposalivación.
El tabaquismo ha sido relacionado
extensamente como factor negativo
para la salud periodontal. 28, 29, 30
También se ha vinculado como factor
de riesgo en la aparición de lesiones en
la mucosa oral31 , y luego como un
antecedente del cáncer de la mucosa
oral.32 Lo anterior nos hizo incorporar
al estudio la investigación de este
hábito en los pacientes depresivos.
De todo lo expuesto se desprende que
el padecimiento de un cuadro depresivo
puede condicionar, ya sea por la
mediación neuroinmunológica o por los
efectos de la farmacoterapia, el
desarrollo y mantención de procesos
patológicos que afecten a los tejidos
orales. Por lo tanto, se nos plantea
como interrogante cuál es la
prevalencia de alteraciones patológicas
orales en pacientes que sufren
depresión respecto a quienes no la
padecen. Nuestro objetivo es demostrar
que existe una mayor prevalencia de
alteraciones patológicas orales en
pacientes con trastornos depresivos que
en individuos sin estos trastornos.
Material y Método
Pacientes. El grupo en estudio fue
constituido por 20 pacientes que al
momento del examen se encontraban
con diagnóstico psiquiátrico de
trastorno depresivo mayor (TDM). El
grupo control fue constituido por 20
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personas que al momento del examen
no presentaban sintomatología
depresiva.
Métodos. Los pacientes con TDM
fueron seleccionados entre los
pacientes internos de la Clínica
Psiquiátrica de la Universidad de
Chile entre enero y noviembre de
1999. El tamaño de muestra estuvo
determinado por el número de
pacientes posibles de captar en dicha
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clínica durante el tiempo que se dispuso
para estos efectos. El acceso a los
pacientes se materializó con el
consentimiento de la Dirección de la
Clínica, entidad que tomó razón de los
fundamentos y objetivos del estudio.
Además, a cada paciente se le explicó,
en un lenguaje adecuado, el sentido de
la investigación y la trascendencia de
su participación. Los pacientes sin
trastornos
depresivos
fueron
seleccionados a partir de personas que
a la fecha del examen no se
encontraban
en
tratamiento
odontológico*. Estas personas fueron
voluntarios, participando sólo aquellos
que dieron su consentimiento
informado y por escrito. Para descartar
algún trastorno depresivo en ellos, se
les aplicó un cuestionario para la
detección de sintomatología depresiva
y ansiosa (escala HDA).33 El grupo de
voluntarios aceptados como controles
se ajustó en promedio de edad y
proporción por sexo a las
características del grupo de casos. A
ambos grupos se les practicó
anamnesis, consultando sobre
existencia de molestias en la mucosa,
xerostomía
y
tabaquismo.
Posteriormente, mediante examen
clínico se inspeccionó el estado de las
mucosas, se determinaron índices COP
(Caries-Obturaciones-Pérdidas), EPB
(Examen Periodontal Básico) e Higiene
Oral modificado de Green y Vermillon
(IHO). En el tabaquismo, primero se
investigó la presencia del hábito, y
luego, entre quienes lo tenían, se
determinó el consumo de cigarrillos
diarios por sujeto. En el EPB, los seis
valores resultantes en cada paciente
fueron promediados, obteniéndose una
sola cifra en cada caso, la que se llevó
al análisis estadístico. El examen de
mucosas y la determinación de índices
fue realizado por un Patólogo Oral,
quien
se
encontraba
en
desconocimiento del estado de salud
mental del paciente. Los datos se
registraron en una ficha especialmente
diseñada. A partir de las fichas
médicas, se recogió información
respecto a los psicofármacos utilizados
en las terapias de los casos, para
elaborar una descripción del consumo
de estos agentes.
Para ordenar la diversidad de lesiones
posibles de encontrar por medio del
examen en la mucosa, éstas se
clasificaron en cinco categorías, a
saber:
•
•
Glositis: Aquí se incluyeron
lesiones que muestran alteraciones
de la mucosa lingual (como lengua
depapilada y/o eritematosa) en
cualquier zona de ella.
Estomatitis tipo candidiasis: La
candidiasis oral puede ser
diagnosticada clínicamente en
primera instancia 34, pero requiere
•
•
•
confirmación por el laboratorio
(cultivo, frotis u otro método).
Como esta etapa no se incluyó en
el estudio, se asignó, sólo para
efectos de esta investigación, el
rótulo de “estomatitis tipo
candidiasis” a las lesiones
clínicamente compatibles con este
diagnóstico.
Lesiones traumáticas: Aquí se
ubicaron lesiones que a la
inspección son compatibles con
trauma mecánico, tales como
queratosis friccional, epulis
fisurado, mucoceles, etc.
Lesiones ulcerativas: Categoría
para las lesiones que pueden
corresponder a herpes secundario
o úlceras recurrentes orales.
Lesiones blancas: Se agregó este
ítem para consignar liquen plano
y leucoplasia.
Los resultados de los índices EPB, COP
e IHO fueron analizados estadísticamente
mediante prueba de Test-t. Los datos de
la mucosa oral se analizaron mediante
la prueba de Chi-cuadrado. La misma
se empleó para el análisis de la
sensación de molestias en la mucosa,
xerostomía y para analizar la presencia
del hábito en el tabaquismo. Luego,
para comparar el nivel de consumo
entre los fumadores, se usó el T-test.
Los datos obtenidos se muestran en
tablas y gráficos.
Resultados
Sexo y edad de los sujetos. Se examinó
un total de 40 pacientes: 20 casos y 20
controles. La Tabla Nº1 muestra las
características etáreas de los sujetos. La
Tabla Nº2 la distribución por sexo.
Examen de mucosas. Se encontraron
en ambos grupos lesiones que según la
clasificación descrita, correspondieron
a Glositis, Estomatitis tipo candidiasis,
Lesiones traumáticas y Lesiones
ulcerativas. Un paciente control
presentó Liquen plano. La figura N°1
Tabla 1.
Pacientes
Edad promedio mujeres
Edad promedio hombres
Edad promedio
total
Depresivos
38.4
47.8
43.1
Controles
35.8
40.5
38.1
Tabla 2.
Depresivos
No Depresivos
Hombres
8
7
Mujeres
12
13
(*) Corresponden a personas que concurrieron en calidad de acompañantes de los pacientes que estaban siendo tratados entre abril y junio de 1999 en
las clínicas de la Escuela Dental “Germán Valenzuela Basterrica”, de la U. de Chile.
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muestra los resultados del examen de
mucosas, con los valores de “p”
emanados del Chi-cuadrado.
COP.
No hubo diferencias
significativas entre los grupos. Los
datos obtenidos aparecen en la Tabla
Nº3.
IHO. Tampoco hubo diferencias
significativas entre los grupos. Esto se
muestra en la Tabla Nº5.
Datos de la anamnesis. No hubo
diferencias significativas (p=1) en
cuanto a las molestias en la mucosa. La
xerostomía fue significativamente
Tabla 3.
Figura 1. Patología de la mucosa oral.
Numero de pacientes que lo consumen
EPB.
No hubo diferencias
significativas entre los grupos. Los
datos obtenidos se consignan en la
Tabla Nº4.
16
14
12
10
8
6
4
2
0
amitriptilina
fluoxetina
COP (p=0.67)
Promedio
Depresivos
Promedio
no Depresivos.
13,15
clomipramina
maprotilina clorhidrato
paroxetina
fármaco (azul oscuro: serotoninérgicos - azul claro: tricíclicos)
Figura 2. Antidepresivos empleados en la terapia de los pacientes depresivos examinados.
12,2
Tabla 4.
EPB (p=0.11)
Promedio
Depresivos
Promedio
no Depresivos.
1,89
2,23
Tabla 5.
IHO (p=0.18)
Promedio
Depresivos
Promedio
no Depresivos.
Figura 3. Neurolépticos empleados en la terapia de los pacientes depresivos examinados.
1,08
1,34
Tabla 6.
(p=1)
Con
molestias
Pacientes con
Depresión
Pacientes sin
Depresión
Sin
molestias
4
16
5
15
Figura 4. Benzodiazepinas empleadas en la terapia de los pacientes depresivos examinados.
Tabla 7.
(p=0.00)
Tabla 9.
Tabla 8.
Con
Sin
Xerostomía Xerostomía
Pacientes con
Depresión
Pacientes sin
Depresión
Volumen 92.Nº3 - Página 6
17
3
2
18
(p=0.75)
Pacientes con
Depresión
Pacientes sin
Depresión
Fumadores No Fumadores
10
10
8
12
(p=0.003)
Pacientes con
Depresión
Pacientes sin
Depresión
Promedio de cigarrillos
12,78
5,02
Revista Dental de Chile
mayor en los depresivos (p=0.00). Esto se
muestra en las Tablas 6 y 7. En el
tabaquismo, no hubo diferencias
significativas en cuanto a la presencia del
hábito en los grupos (p=0.75). Sí la hubo
al comparar, entre los fumadores de ambos
grupos, el nivel de consumo diario,
siendo este significativamente mayor
en los depresivos (p=0.003). En las
Ta b l a s 8 y 9 s e e x p o n e n e s t o s
hallazgos.
Psicofármacos empleados en el
tratamiento de los pacientes con TDM.
El hallazgo común encontrado es la terapia
polifarmacológica. Las figuras 2, 3 y 4
muestran los psicofármacos administrados
y el número de pacientes que los consumen.
que nuestros diagnósticos de “Glositis”
y “Estomatitis tipo candidiasis”,
catalogados en grupos distintos, sean
sólo diferentes versiones de una misma
infección. Una futura investigación
debería
analizar
muestras
microbiológicas. No se encontró en
ninguno de los pacientes deprimidos
examinados una referencia a alguna
sensación que pudiese entrar en la
definición de Síndrome de Boca
Urente.
Buscando las causas que expliquen la
no concordancia de nuestros hallazgos
con los de estudios anteriores, nos
parece interesante exponer algunas
consideraciones. Los fármacos
antidepresivos, tradicionalmente
vinculados al aumento de caries, han
variado mucho en sus formulaciones y
en la frecuencia de su prescripción. En
la actualidad, el antidepresivo más
usado no es tricíclico, sino que es la
fluoxetina, serotoninérgico con efectos
adversos bastante menores. Sin
embargo, en la mayoría de los casos la
farmacoterapia es múltiple. Esto se
debe a la complejidad de los trastornos
depresivos, ya que muchos cursan con
ansiedad y otras alteraciones
(pensamientos obsesivos, ideas
delirantes, etc.). Los fármacos no
antidepresivos más empleados son las
BZD y los neurolépticos, tioridazina y
haloperidol. Si bien el haloperidol es
fuertemente hiposalivante, en las BZD
esta característica es mínima. 17
Además, la farmacoterapia es
dinámica, va cambiando según la
evolución del cuadro clínico y
eventuales remisiones. Al revisar las
fichas clínicas encontramos que los
pacientes no estaban simultáneamente
con todos los fármacos, sino que los
alternaban y pasaban períodos sin ellos
o sólo con fluoxetina, por ejemplo. Es
distinto el efecto sobre la salud oral de
pasar meses consumiendo fluoxetina al
de pasar meses consumiendo
clomipramina u otro tricíclico, hecho
que podría haber sido frecuente hasta
la década de los ochenta. Como las
caries requieren para su desarrollo un
tiempo relativamente extenso, el
efecto ya bastante menor de fármacos
como la fluoxetina, se hace aún más
relativo. Además, es necesario
recalcar que los pacientes casos por
nosotros
estudiados
estaban
hospitalizados, situación que no
representa a la mayoría de los
d e p r e s i v o s . Ta m b i é n , d a d o q u e
muchas veces los pacientes al remitir
su cuadro descontinúan sus controles
con el Psiquiatra, es difícil
determinar el tiempo total de
padecimiento de la depresión, así
como el de consumo de fármacos
hiposalivantes.
Un hallazgo interesante fue el alto
consumo de cigarrillos en los
pacientes depresivos. Además de
perjudicar los tejidos periodontales,
el acentuado tabaquismo convierte a
estos pacientes en un grupo de mayor
riesgo para el cáncer oral 32 , sumado
a la presencia de hiposialia.
Dada la dificultad, condicionada por
su estado de ánimo, para abordar a
los pacientes desde el punto de vista
odontológico, decidimos utilizar por
su rapidez, el EPB (PSR, Periodontal
Screening Recording) 41 , el cual, si
bien no diagnostica patologías
periodontales, da a conocer las
necesidades
de
tratamiento
periodontal del individuo, dato que
nos permite establecer una
comparación entre los grupos en
cuanto a su estado periodontal, y ha
sido utilizado para estudios
epidemiológicos en nuestro país. 42
Probablemente,
parámetros
de
laboratorio, como un examen
microbiológico, sean mejores para
evaluar el riesgo de enfermar que los
parámetros clínicos, sobre todo en
pacientes como estos, que son de difícil
seguimiento.
Discusión
La literatura revisada fue abundante al
afirmar que la depresión perjudica
seriamente a la salud bucal, situación
en la que los fármacos antidepresivos
tendrían un gran protagonismo, como
fue descrito en la introducción. En
nuestro estudio, los resultados
obtenidos para el COP en pacientes con
TDM
no
concuerdan
con
investigaciones previas. Arrojaron un
promedio prácticamente igual al de los
controles. Este COP obtenido se
asemeja bastante al encontrado en
algunos informes de prevalencia de
nuestro país. 35 Tampoco se esperaba
que el EPB y el IHO fuesen tan
similares, pensábamos encontrar un
mayor abandono de la higiene bucal en
los pacientes con TDM. Lo semejante
del IHO podría reflejar que
culturalmente la higiene bucal es pobre
en nuestro medio, con independencia
del estado de ánimo.
La xerostomía en los pacientes con
TDM fue alta, en concordancia con los
estudios previos. No obstante, debe
considerarse que generalmente el
Psiquiatra advierte al paciente cuando
comienza una farmacoterapia, de la
posibilidad de desarrollar xerostomía,
así que no puede descartarse una cierta
predisposición de los pacientes frente
a la pregunta sobre la sensación. El
estudio de la mucosa oral arrojó
resultados interesantes. Si bien
estadísticamente no alcanzaron a
ofrecer un valor de “p” claramente
significativo, los pacientes con TDM
presentaron con mayor frecuencia dos
tipos de entidades clínicas: las
alteraciones clasificadas bajo el rótulo
de glositis y las alteraciones de la
mucosa compatibles con el diagnóstico
de candidiasis oral. Es interesante que
en la última década muchas
publicaciones incorporan dentro de los
diagnósticos clínicos de candidiasis oral
a las “glositis”, en especial la llamada glositis
romboidal media.36, 37, 38, 39, 40 Es posible
Volumen 92.Nº3 - Página 7
Revista Dental de Chile
Conclusiones
Se concluye que los pacientes con TDM
no tienen diferencias significativas en el
nivel de caries ni en el estado periodontal.
La farmacoterapia empleada actualmente
en el tratamiento de estos pacientes no
ejerce al parecer un efecto en el incremento
de las citadas patologías. Tampoco hay una
peor higiene bucal al compararlos con los
controles, siendo escasa en ambos grupos.
Sin embargo, en los pacientes con TDM se
observa un aumento en las alteraciones de
la mucosa oral que clínicamente son
compatibles con candidiasis oral. También
estos pacientes reportan una xerostomía
generalizada. Además, se encontró que los
pacientes fumadores con TDM consumen
un mayor número de cigarrillos por día que
los fumadores no depresivos.
Para conclusiones más sólidas, es necesario
aumentar el tamaño de la muestra y mejorar
los procedimientos para evaluar el riesgo de
enfermar. En el transcurso de la investigación
se hallaron diversas variables que vuelven
poco concluyentes algunos resultados, pero
que clarifican los pasos a seguir en las etapas
siguientes del estudio que nuestro equipo de
investigación continúa desarrollando.
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