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SIGNO PATOGNOMÓNICO DE SINTOMATOLOGÍA
-SILENCIOSA- MEDIAL
(RESPUESTA DOLOROSA A LA PRESIÓN -MEDIALMENTEA LA ALTURA DE LA CABEZA DEL ASTRÁGALO)
Evaristo Rodríguez Valverde
Podólogo
Máster en Investigación de Atención Primaria
RESUMEN
El autor intenta demostrar que las tensiones y presiones propias de ciertas
patomorfologías y patomecánicas del pie, que afectan al lado medial o interno, en un
elevado porcentaje, se reflejan en forma de algia silenciosa, incluso en pies que resultan
asintomáticos en las exploraciones convencionales y que sólo se manifiesta cuando al
realizar la exploración, con el paciente en bipedestación, presionamos sobre la cabeza del
astrágalo -lado medial- a la altura del haz tibio astragalino del ligamento deltoideo. Este
signo y el Signo Patognomónico de Sintomatología Silenciosa en el Metatarsus Adductus
Varus -cuando resultan positivos- equivalen a una casi segura alteración biomecánica o
morfológica que es conveniente considerar pues ambos, en caso de duda, significara un
claro referente en el diagnóstico, tanto en sentido profiláctico, como causa para iniciar el
tratamiento ortopodológico adecuado.
PALABRAS CLAVE
Dolor a la presión a la altura del haz tibio astragalino del ligamento deltoides. Dolor
silencioso. Pie pronado. Pie valgo con rotación de astrágalo. Pie adductus. Patologías del
arco medial. Soportes plantares. Gonalgias. Coxalgia. Dolor lumbar crónico. Signo de
Sintomatología Silenciosa Medial. Signo de Sintomatología Silenciosa de Metatarsus
Adductus Varus.
ABSTRACT
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The author attempts to show that the stresses and pressures of certain foot
patomecánicas patomorfologías and affecting the medial or inner side, in a high percentage,
as reflected algia silent, even on feet that are asymptomatic and conventional scans only
occurs when the scanning, with the patient standing, pressed on the head of the talus,
medial-side beam to warm up the deltoid ligament talus. This sign and the Sign of
Symptoms Pathognomonic Silent in Adductus Metatarsus Varus -when positive resultequivalent to an almost certain biomechanical or morphological alteration should be
considered as both, in case of doubt, meant a clear reference in the diagnosis, both
prophylactic sense, as a ground for initiation of treatment proper orthosis.
KEYWORDS
Pressure pain at the height of deltoid ligament talus. Silent pain. Pronated foot.
Pronated valgus foot. Adductus foot. Medial arch pathologies. Orthotics. Knee paint. Hip
pain. Chronic low back pain. Symptomatology Pathognomonic Sign of Silent Metatarsus
Adductus Varus. Symptomatology Pathognomonic Sign of Silent Medial.
INTRODUCCIÓN
Las tendencias recogidas en cuanto al pensamiento de los podólogos del Reino
Unido con la aquiescencia de los de U.S.A. se inclinan hacia el no tratamiento de las
diferentes alteraciones biomecánicas o morfológicas del pie caso de no aquejar en la
exploración dolor ni sintomatología alguna en ellos (1). A tenor de las respuestas que
dieron a las preguntas formuladas en relación a que cualquier alteración de los pies tenía o
podía tener repercusión directa sobre el resto del aparato locomotor, aunque éstos
resultasen asintomáticos, insistieron en que de no doler éstos, no hay por qué tratarlos (1).
Es pues evidente que no tienen en consideración que los pies forman parte de nuestro
aparato musculoesquelético, puesto que son incapaces de considerar que cualquier
alteración biomecánica o morfológica reflejada en ellos - en la mayoría de casos - tiene una
repercusión directa sobre el resto del aparato locomotor. Sí, en cambio, opinaron que había
que equilibrar el pie cuando había sintomatología.
Otra opinión que se emitió fue que los soportes plantares en serie, en muchos
casos, resolvían el problema y no era necesario elaborarlos a medida, permitiéndose
3
incluso recomendar algunas de las marcas que ellos vendían a sus pacientes. Resulta
curioso el que por un lado aconsejen el equilibrado del pie y el que por el otro, para ello,
utilicen plantillas de serie.
A este respecto otros podiatras –en su momento - plantearon tener dudas sobre la
efectividad de los soportes plantares y al mismo tiempo recomendaban los de serie (2). De
acuerdo a su forma o manera de entender la ortopodología, en su situación, seguro que
también muchos de nosotros dudaríamos también respecto a su efectividad.
Actualmente nos encontramos ante un hecho preocupante, según la OMS, el 85% de
la población de los países civilizados en un momento u otro ha padecido o padece de dolor
de espalda, sobre todo lumbalgias, y que sólo en España hay siete millones de personas
con artrosis de rodilla y que, en ambos casos, la mayoría de ellos evolucionan sin
diagnóstico (3). También se dice desconocer su causa y, resulta paradójico, el que no se
valore la relación de pies y extremidades inferiores respecto a esos datos estadísticos.
Debemos tener en cuenta que los pies son el equivalente a nuestros cimientos y las
extremidades inferiores sus pilares.
Si bien es indudable que hay que profundizar más en estos estudios, es igualmente
evidente, de acuerdo a las leyes de la física y los resultados de nuestra experiencia
profesional, que lo que vamos a ir desglosando es de sentido común y tiene su porqué y,
todavía más, si tenemos en cuenta que -según cálculos propios- un 80% de las
patomorfologías y patomecánicas que se observan en los pies son asintomáticas en ellos
pero no así sobre el resto del aparato locomotor.
OBJETIVO
Sin duda, hemos de relacionar todas las partes comentadas. De una parte la opinión
respecto de que; a pesar de observarse una alteración patomecánica o patomorfológica, de
no haber dolor, éstas no merecen ser tratadas. De otra, en lo que hace referencia a la no
valoración de la evidente relación entre pies y resto del aparato musculoesquelético. Y, una
tercera, basada en ese 85% de algias en la espalda que sufre la población de los países
civilizados, la mayoría de ellas sin diagnóstico (según refleja la misma OMS) y que según
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diversos estudios, su coste representa más de la mitad del presupuesto sanitario (4 y 5).
También en el estado español encontramos 7 millones de personas con artrosis de rodilla
(3).
Así pues ahondando sobre el que si en la exploración no se manifiestan o no se
encuentran zonas o puntos dolorosos no hay por qué aplicar tratamiento ortopodológico aún en el supuesto de que se detecte una patología - podemos asegurar que si nos valemos
de los signos que vamos a describir, seguro que encontraremos, y por tanto valoraremos,
el porqué de la necesidad de aplicar tratamiento ortopodológico a ese 80% de pacientes en
los cuales, la alteración resulta asintomática. La detección precoz de estos signos,
permitirían aplicar el procedimiento - sea profiláctico o de tratamiento - a ese porcentaje de
pacientes (asintomáticos en los propios pies), al tiempo qué, sin duda, ayudarían a
disminuir, en gran número, los dolores de espalda (la mayoría de ellos sin diagnóstico) que,
según la OMS sufre el 85% de la población de los países civilizados.
A tenor de lo anteriormente comentado en lo concerniente a la exploración indolora,
quisiera presentaros el Signo Patognomónico de Sintomatología Silenciosa Medial que yo
he observado, que llevo utilizando desde hace más de 30 años y qué, hasta la fecha, no ha
sido publicado en ninguna revista profesional. Sí lo he dado a conocer (de manera práctica)
a través de los seminarios que sobre ortopodología organizo anualmente en Berga
(Barcelona) en el mes de abril, en diferentes cursos de postgrado, másteres y también a los
profesionales que durante muchos años pasaron por mi consulta. Precisamente,
valiéndonos de este signo (y también del Signo Patognomónico de Sintomatología
Silenciosa en el MTT.ADD) podemos desmontar esos conceptos y cambiar esa forma de
pensar y proceder en relación a que, de no haber sintomatología, no hay por qué tratar los
pies. Craso error esa afirmación puesto que estos signos evidencian o confirman la
existencia de unos dolores silencios y no manifiestos y, por tanto, de una patología
subyacente.
METODOLOGÍA
Aparte de los años transcurridos verificando la validez de estos signos a través de
miles de pacientes que pasaron por mí consulta, para poder evidenciar cuantitativamente
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este estudio nos hemos valido de las H.C. de pacientes que han acudido a la consulta de
nuestra colega Susanna Carrasco Vila que ejerce en Berga (Barcelona) - en donde resido
desde mi jubilación - en las cuales (desde hace un tiempo) utiliza un protocolo diseñado por
mí el cual, entre muchas otras, recoge las variables que a continuación reseñamos y que,
gentilmente, me ha permitido utilizar El estudio se realiza sobre 318 H.C. a través de las
cuales hemos extraído una pequeña pero relevante estadística.
Los datos recogidos reflejan las siguientes variables:

Sexo: femenino o masculino

Si el signo es positivo o negativo

Si corresponde al pie derecho o al pie izquierdo

Si la alteración es medial

Si la alteración es lateral
Cómo detectar el signo
1. El paciente debe permanecer en bipedestación (fig.1)
Fig.1 Pie en carga
2. En el lado medial, por delante del maléolo tibial y entre éste y el tendón del tibial
anterior, al palpar, encontramos una depresión o fosa y, en el fondo de ella, se
encuentra el haz anterior del ligamento tibio astragalino del deltoides (figs. 2 y 3).
Fig.2 Localización de la zona
Fig.3 Haz tibio astragalino del ligamento Deltoideo
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3. Si al presionar sobre esa zona interna hacia abajo - coincidiendo con el cuerpo
medio del astrágalo - se manifiesta dolor, diremos que el signo es positivo. Cuanto
mayor es la desviación más intenso resulta el dolor al presionar (fig. 4).
Fig.4
4. Una prueba inequívoca de su validez consiste en que, se realizamos con nuestras
manos al equilibrado de la alteración, se relajan las partes blandas de esa zona que,
en presencia de de una patología, por discreta que sea, está sometida a tensión
permanente y al presionar de nuevo, el paciente nos referirá cómo, aún
presionando, el dolor no se manifiesta o se reduce de manera ostensible. Ello es
consecuencia de que al equilibrar el pie se distiende la zona y desaparece la tensión
(fig.5 y 6).
Fig.5
Este
Fig.6
signo lo encontramos en pies pronados, valgos, con rotación de astrágalo y, en
general, en cualquier patología medial por discreta que sea.
RESULTADOS
De un total de 318 H.C. se han obtenido los siguientes resultados:
La suma de años de los 318 pacientes nos da un total de 14.552. Su división nos da
un promedio de 45,76 años paciente.
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Fig.7: Diagrama de sectores mostrando el número y porcentual de H.C. de hombres y
mujeres revisados.
Se observa que el porcentaje de pacientes que acuden a la consulta por problemas
biomecánicos o morfológicos en los pies, es de 14,46% en favor del sexo femenino. En este
caso la diferencia si bien no es relevante sí es significativa.
Fig.8: Diagrama de columnas mostrando el número y porcentual de pacientes con signo
positivo y negativo.
Puede apreciarse claramente la gran diferencia que representa el porcentaje de
pacientes con signo medial positivo = 81,44 % respecto al 18,56% con signo medial
negativo. Es pues relevante que el 81,44 % de pacientes presenten sintomatología en esa
zona (sin haberla previamente referido) excepto cuando se ha procedido a su búsqueda a
través de las maniobras comentadas.
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Fig. 9: Diagrama de columnas mostrando el porcentual y el total de pies afectados.
Vemos que de un total de 616 pies examinados: 454 presentan signo medial positivo
(230 corresponden al pie derecho y 234 al pie izquierdo = 73,70 %). La diferencia de
porcentaje respecto a la fig.8, recae en que en algunos casos es sintomático en un solo pie.
Podemos observar que de un total de 616 pies examinados, 454 presentan signo
medial positivo: 230 corresponden al pie derecho y 234 al pie izquierdo = 73,70 % (la
diferencia de porcentaje respecto a la fig.8, recae en que en algunos casos es sintomático
en un solo pie).
Fig. 10: Diagrama de columnas en el que se refleja el número y el porcentual del total de
pies con alteración medial y si corresponden al pie derecho o al izquierdo.
De los 616 pies controlados: 498 presentan alteraciones mediales = 80,84 % (247 en
pie derecho = 40,10 % - y 251 en pie izquierdo = 40,74 % -). Observamos que la diferencia
entre ambos, no es significativa.
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Fig.11: Diagrama de barras mostrando el porcentual y número de pies con alteración lateral
y el número y porcentual sobre pies derecho e izquierdo.
Podemos observar la diferencia entre pies afectados por problemas mediales
respecto a los que el problema es lateral = 80,84 - 18,99 = 61,85% . Se confirma que existe
una diferencia significativa entre pies afectados por problemas mediales respecto a los que
presentan alteraciones laterales.
DISCUSIÓN
Hemos de hacer mención a las opiniones anteriormente reflejadas en las cuales se
manifestaba que de no haber sintomatología, a pesar de existir alteración biomecánica, no
debe aplicarse tratamiento. Si bien, desde un principio, no estamos de acuerdo con esa
opinión, mucho menos podemos estarlo conociendo los resultados del signo que estamos
presentando. Durante la exploración, de desconocer dónde buscar los puntos dolorosos
escondidos o silenciosos, es obvio que pueda resultar una exploración anodina que va a
contribuir a que el problema pase desapercibido, sobre todo, cuando se parte de la base de
no valorar la alteración biomecánica o morfológica en los pies cuando ésta resulta indolora.
A nuestro entender, la actuación de cualquier profesional del campo sanitario debe ser,
ante todo, profiláctica. Desde el momento en que esa alteración se detecta, aunque resulte
aparentemente indolora, debiera aplicarse el tratamiento adecuado para evitar se desarrolle
una posterior patología.
Debemos considerar que en la civilización actual los pies están sometidos a una
constante agresión por parte del suelo y, además, son siempre las mismas articulaciones
quienes reciben el impacto a través de los constantes microtraumatismos a que están
sometidas, resultado de las reiterativas sobrecargas (siempre sobre las mismas zonas o
puntos) que ocasiona la dureza del terreno en el cual hemos de convivir. Por otro lado,
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siendo como ya se ha comentado, los pies los cimientos del cuerpo y las extremidades
inferiores sus pilares, cualquier alteración biomecánica o patomorfológica presente en
ellos, tendrá repercusión en las cadenas musculares que, como bien sabemos, cuando
existe un desequilibrio, cualquier punto o zona de ellas puede ser subsidiaria del problema
y resultar dolorosa. Este tipo de problemas musculares no se traducen en las pruebas
complementarias que se utilicen en busca de un diagnóstico (Rx, RMN, TAC, analítica, etc.).
Sirva de ejemplo lo que ocurre en un edificio de haber fallos en los cimientos o columnas;
donde primero aparecen las grietas es en la azotea o pisos altos.
La experiencia de años de profesión ha permitido evidenciar ese signo de dolor,
silencioso, que durante años hemos ido observando, para traducirlo en algo palpable a
través de exploraciones minuciosas que nos ha llevado a su desarrollo. Su positividad es
una clara evidencia de que existen alteraciones silenciosas que requieren la necesidad de
tratamiento con soportes plantares que repartan las cargas reiterativas que provoca el
hábitat actual con el cual deben coexistir nuestros pies y, por añadidura, extensivas al resto
del aparato locomotor. El signo incluso puede resultar positivo en pies sin ninguna
alteración aparente en los cuales, de tratarse, actuará como profiláctico. De no hacerlo,
puede derivar en una posible o casi segura patología que, de inicio, será sobre cualquier
zona del resto del aparato musculo esquelético y, a largo plazo, quizá afecte también al pie.
Sin duda la estadística habla por sí sola; que un 81,44 % de pacientes sean
sintomáticos a la presión en esa zona, sin haberlo previamente referido, excepto cuando se
ha procedido a su búsqueda a través de las maniobras comentadas, frente a un 18,56% con
resultado negativo. Estos resultados son verdaderamente significativos.
Encontramos 247 positivos en pie derecho = 40,10 % y 251 en pie izquierdo = 40,74
%. La positividad, en ocasiones, puede darse en un solo pie (no es infrecuente encontrar
pies con distinta alteración).
Según mi experiencia y a tenor de los resultados, si bien en algunos casos sabemos
que la zona referida puede resultar sintomática, aun sin presionar, vemos que en un 81,44%
sólo resulta sintomático si nos valemos del signo que estamos describiendo. Ello significa
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que de dejar de tratar los pies asintomáticos, aún presentando alteraciones, sin duda esas
patologías evidentes (aunque sólo se manifiesten de manera silenciosa en el pie en cuanto
a sintomatología) sí van a manifestarse en rodillas, cadera y columna, que evolucionaran
sin encontrar motivo aparente, puesto que se ignora o se obvia la repercusión que los pies
tienen o pueden tener, sobre el resto del aparato musculoesquelético.
Estos resultados nos dan idea en cuanto a la posibilidad de realizar tratamientos
profilácticos, a través de pies y extremidades que, tal como hemos comentado, sin duda
alguna, va a beneficiar al resto del aparato locomotor.
A tenor de lo comentado preguntamos ¿por qué no ir asociando los problemas
podológicos sin tratar, por ser asintomáticos, a ese 85% de la población a que se refiere la
OMS que tiene dolores de espalda y las frecuentes artrosis de rodilla y cadera? No
debemos olvidar (como ya hemos comentado) que los pies son nuestros cimientos y que
cualquier alteración en ellos, mecánica o morfológica, va a comportar, sin duda alguna,
cambios en los vectores de fuerza que repercutirán de forma inexorable sobre cualquier
zona del aparato locomotor. Igual sucede con las extremidades inferiores (los pilares de
nuestro cuerpo) en un estudio que publiqué en el año 1993 (6), entre otras patologías,
observamos que sobre 114 pacientes un 42,10% presentaban disimetrías de las
extremidades inferiores superiores a 4mm. Si a las reales añadimos las virtuales (7), el nº
total resulta elevadísimo y no olvidemos que ambas van o pueden tener, una clara
repercusión en rodilla en forma de genu varus o valgus unilateral y, por tanto, también en el
resto del aparato locomotor.
De tener en cuenta la validez de estos signos y proceder en consecuencia, es
evidente que se podría reducir el gasto sanitario que comporta, más que nada, todo aquello
que está relacionado con los dolores lumbares, coxalgias, gonalgias y también otras zonas
del aparato locomotor, que evolucionan sin diagnóstico. Es igualmente frecuente que exista
un diagnóstico pero, es también habitual que en éste no estén incluidos los pies. Estos
dolores, con o sin diagnóstico, comportan la solicitud de infinidad de pruebas; analíticas,
bajas laborales, tratamientos sin previo diagnóstico que acarrean consumo excesivo de
antiinflamatorios, con las correspondientes secuelas, etc. etc., todo ello acompañado de la
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consiguiente carga alostática. Según estudios realizados en Suecia basados en la
evidencia, los gastos ocasionados por estos dolores representan más de la mitad del
presupuesto sanitario (6 y 7).
El porqué de la evidencia de este signo podríamos encontrarla en el síndrome sobre
el estrés que describió HANS SELYE en, el cual hace referencia a una “enfermedad
inespecífica”:
“Como respuesta a una situación prolongada de esfuerzo, sea cual sea su naturaleza, se
ponen en marcha ciertos mecanismos fisiológicos de protección. Selye divide este
síndrome en la reacción de alarma, la fase de resistencia y la fase de agotamiento, que bien
puede aplicarse a este signo.”
CONCLUSIONES
En la bibliografía consultada no hemos encontrado referencia alguna que haga
mención a cualquier característica equivalente o similar al signo descrito, ni tampoco a
cualquier otra prueba o signo similar.
Es pues incuestionable que de manifestarse o evidenciarse, aunque sea ligera, una
patología o cualquier alteración medial o bien presumamos que existe, debiera
comprobarse si el signo es positivo (doloroso a la presión). Su positividad nos manifiesta la
certeza de que la zona descrita - en la cual se halla el haz tibio astragalino del ligamento
deltoideo - está sometida a una tensión constante durante la permanencia en pie del sujeto
que, sin duda, le provoca un stress continuo, causa por la cual las partes blandas - en las
cuales está incluido el ligamento - resultan dolorosas a la presión. Se constata así la clara
evidencia de una alteración latente (de acuerdo al síndrome de Hans Selye) y como tal, la
confirmación de que el paciente debe ser tratado con soportes plantares adecuados a la
patología detectada, con objeto de equilibrar la alteración.
En todas las patologías o sintomatologías que hagan referencia al aparato
locomotor, al realizar la exploración, por norma, se debiera confirmar o descartar la
presencia de estos signos (tanto el de Sintomatología Silenciosa Medial como el de
Sintomatología Silenciosa en el MTT.ADD). Sería interesante aplicarlo, sobre todo, en
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atención primaria, que es donde comienza normalmente el paciente su peregrinaje. De
confirmarse los signos, se debiera remitir al podólogo para valorar su posible relación con
la sintomatología o patología detectada e iniciar cuanto antes, si procede, el tratamiento
ortopodológico adecuado
La utilización de estos signos en la exploración y el considerar que el pie también es
parte integrante del aparato locomotor -cuando exista cualquier patología en él- puede
significar un gran avance para llegar a conclusiones, tanto de diagnóstico, como de
orientación en el tratamiento global y, sobre todo, en lo que atañe a la profilaxis. Llegados a
este punto, de considerar lo que hemos venido comentando, aparte de la mejora en todo
aquello que hace referencia a la carga alostática, significaría el ahorro de de millones de
euros.
Por todo lo expuesto está claro que, en el pie, existe una interrelación entre el signo
de Sintomatología Silenciosa Medial, el sigo de Sintomatología Silenciosa en el MTT.ADD. y
que la positividad de ambos puede repercutir como sintomatología en cualquier otra zona
del aparato musculoesquelético.
Los resultados obtenidos nos incitan a continuar con este estudio a otros niveles y
más amplio que el actual, al tiempo que correlacionarlos o descartarlos con las algias
presentes en cualquier zona del aparato locomotor, tanto las que transcurren sin
diagnóstico como las que si lo tienen.
BLIBIOGRAFÍA
1. 43 Congreso Nacional de Podología. Valladolid. 5 a7 de octubre de 2012
2. Jornades Catalanes de Podologia. Barcelona, marzo de 2011
3. Evaristo Rodríguez Valverde. Libro ¿Dolor de espalda y Rodilla?
¡La Respuesta está en los Pies! Editorial United p.c. UE 2012
4. Jöud A, Petersson IF, Englund M. Low back pain - epidemiology of
consultations. Department of Orthopedics, Clinical Sciences Lund, Lund
14
University, Lund, Sweden. WHO Collaborating Centre for Evidence-Based
Healthcare in Musculoskeletal Disorders. [email protected]. Arthritis
Care Res (Hoboken). 2012 Feb 15. doi: 10.1002/acr.21642. [Epub ahead of
print]
5. Ekman M, Jönhagen S, Hunsche E, Jönsson L. Burden of illness of
chronic low back pain in Sweden: a cross-sectional, retrospective study in
primary care setting. Stockholm Health Economics, Stockholm, Sweden.
[email protected] Spine (Phila Pa 1976). 2005 Aug 1;30
(15):1777-85
6. Rodríguez Valverde.E.: Estudio de los efectos de los soportes en la
prevención y/o tratamiento del hallux valgus.; Revista Española de
Podología Monográfico sobre Ortopodología 1993; 2ª Época, volumen IV,
nº7, pags 323-330
7. Rodríguez Valverde.E.: Disimetrías reales o virtuales de las extremidades
inferiores ¿compensar o no?; Podoscopio Revista del Colegio Profesional
de Podólogos de la Comunidad de Madrid. 2012; 1ª Época, volumen1, nº 53,
pag. 971-978