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NO ESCRIBA POR FAVOR
SONRISA PRECIOSA DE VIRGINIA
NAHEE WILLIAMS MCDONALD, D.D.S., P.C.
Fecha de Hoy: ___________________________
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del paciente: ________________________________________________________________
Apodo del paciente: _______________________________ Niño Niña
Fecha de nacimiento del paciente: _______________________________ Edad: _____
Teléfono de domicilio: (___) ____________________________
Dirección de domicilio: _________________________________________________________
Ciudad, Estado, Codigo Postal: _________________________________________________________
Referidos por: ________________________________________________________________
Si doctor, por favor, da la dirección y el número de teléfono
INFORMACIÓN DE ASEGURANSA
ASEGURANSA DENTAL PRIMARIA
Nombre de Aseguransa: _______________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Codigo Postal: _________________________________________________________
Nombre de Asegurado: ___________________________________________________
Fecha de nacimiento del asegurado: ___ / ___ /___
Numero Social/ID #: ___________________________________________________
Grupo de Asegurado #: ___________________________________________________
Relación al paciente: _______________________________
Empleador del Asegurado : _________________________________________________________
Autorizo a asignación de mi seguro de los derechos y beneficios directamente a proveedor por los servicios prestados. Comprendo perfectamente yo soy el
único responsable de cualquier saldo no pagado por mi compañía de seguros. _______(Iniciales)
ASEGURANSA DENTAL SECUNDARIA
Nombre de Aseguransa: _______________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Codigo Postal: _________________________________________________________
Nombre de Asegurado: ___________________________________________________
MM / ___
DD /___
YY
Fecha de nacimiento del asegurado: ___
Numero Social/ID #: ___________________________________________________
Grupo de Asegurado #: ___________________________________________________
Relación al paciente: ________________________________
Empleador del Asegurado: __________________________________________________________
SONRISA PRECIOSA DE VIRGINIA
NAHEE WILLIAMS MCDONALD, D.D.S., P.C.
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INFORMACIÓN FAMILIAR DEL PACIENTE
¿Quien está acompañando al paciente hoy?
______________________________________ ________________
Nombre completo (si distintos de principal)
Relacion al paciente
¿Tiene custodia legal del paciente? Sí No
Cuántos hermanos/hermanas? _______________ Edad (es): _________
Nombre de la madre : ____________________________________________________________
MADRASTRA PADRES LEGALES
Domicilio: _______________________________________________________ MISMO DOMICILLO DE PACIENTE
Ciudad, Estado, Codigo Postal: ___________________________________________________________
Telefono de domicilio: ( __ ) ________________________ Telefono de Cellular: ( __ ) _________________
Correo electrónico de la madre: ______________________________________________________________
Empleador: ________________________________ Telefono de Trabajo: ( __ ) ________________ Ext ____
Nombre del padre : ____________________________________________________________
PADRASTRO PADRES LEGALES
Domicilio _______________________________________________________ MISMO DOMICILLO DE PACIENTE
Ciudad, Estado, Codigo Postal: ___________________________________________________________
Telefono de domicilio: ( __ ) _______________________ Telefono de Cellular: ( __ ) _________________
Correo electrónico del padre: ___________________________________________________________
Empleador: ________________________________ Telefono de Trabajo: ( __ ) ________________ Ext ____
INFORMACIÓN DENTAL DEL PACIENTE
Motivo de la visita de hoy:
Emergencia
¿ Paciente esta con dolor?
Sí
¿Es esta su primera visita al dentista?
No Rutina
Cuanto tiempo? __________________________________
Sí
No
¿Tiene alguna duda dental para su hijo(a) en este momento? ____________________________________
______________________________________________________________________________________________
Dentista Anterior : ___________________________________________________ Telefono #: ( ___ ) ______________________
Último examen dental : ________ /_________ /________
¿ Cuantas veces al día se cepilla los dientes? ________ ¿ Cuantas veces a la semana usa hilo dental? ______
¿Cómo calificaría la sonrisa de su hijo(a)? Mejor
1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Peor
SONRISA PRECIOSA DE VIRGINIA
NAHEE WILLIAMS MCDONALD, D.D.S., P.C.
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HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE
¿Por favor, incluya cualquier medicamento que su niño(a) está tomando actualmente?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Medico de Niño: ________________________________________ Telefono #: ( __ ) ________________
¿Tiene el niño(a) tiene o ha tenido alguna vez alguna de las siguientes enfermedades, condiciones
médicas o procedimientos?
YN
Soplo en el corazón
YN
Amigdalitis YN
Fiebre reumática YN
Problemas respiratorios YN
Válvula de corazón artificial YN
Asma/Dificultad respiratoria
YN
Defectos congénital de corazón YN
YN
Escarlatina Y N
YN
Cáncer/Tumores YN
Diabetes/Hipoglucemia YN
ADHD/ADD YN
Quimioterapia YN
Defectos de nacimiento YN
YN
Presión arterial alta/baja
YN
Hepatitis
Huesos artificiales/Uniones de ligamentos
Transfusion de sangre
YN
+ SIDA / ARC
Problemas de hígado, riñón/órgano
YN
Leucemia/Anemia
YN
Hemofilia YN
Epilepsia/Convulciones
YN
Autismo
YN
Sangrado anormal
YN
Defectos al nacer
YN
Problemas de mandíbula ATM/TMD
YN
Retrasos del desarrollo
YN
Labro leporino/Paladar
Por favor liste cualquier otra condiciones médicas que tiene o alguna vez ha tenido el niño:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
¿El niño necesita tratamiento antibiótico profiláctico antes de algun trabajo dental? Sí
No
Explique por favor _____________________________________________________________________________________
Niño(a) es alérgico a: Látex
Penicilina/Amoxicilina
Tetraciclina
Aspirina
Sulfas
Anestésicos dentales
Otros (s): _________________________
¿El niño(a) tiene cualquiera de las siguientes opciones? Lengua rasgar/lechal
Pesado Roncador
El pulgar/dedo lechal
Respiración por la boca
Apretar los dientes
PERMISO
Le invitamos a discutir con nosotros cualquier duda sobre nuestros servicios. Son los mejores
servicios de salud dental basándose en una comprensión mutua, amable entre proveedor, el padre
y el paciente.
Yo, presente doy autorización como un padre o tutor para completar lo acordado de servicios
dentales para mi hijo y reconocer que soy personalmente responsable de cualquier obligaciones
financieras que pueda incurrir. Comprendo la información anterior y garantizo de que esta forma se
completó correctamente a lo mejor de mi conocimiento y entender que es mi responsabilidad para
informar a la Oficina de cualquier cambio de información que he proporcionado.
Firma: ______________________________________________ Fecha ____/_____/_____
Padre o Padres Legales
Nombre (Impresión): ______________________________ Fecha de Nacimiento ____/_____/_____