Download MARIHUANA Y ESQUIZOFRENIA: ¿un diagnóstico dual inocuo y

Marihuana y esquizofrenia
MARIHUANA Y ESQUIZOFRENIA:
¿un diagnóstico dual inocuo y terapéutico?
Jorge Mario Tamayo*
Datos del Epidemiological Catchment Area Study (ECA) llevado a cabo en los
Estados Unidos, permiten apreciar que un 47% de los sujetos esquizofrénicos
es abusador o dependiente de algún tipo de sustancia y que 31% abusa de
alcohol y marihuana. En nuestro medio no existen datos que puedan darnos
una idea de la magnitud del problema, toda vez que los estudios epidemiológicos
no evalúan la comorbilidad como tal. Lo que puede concluirse con la revisión
de la literatura mundial y los datos epidemiológicos aislados de nuestro medio,
es que el diagnóstico dual (esquizofrenia y marihuana) puede representar un
serio problema para el curso, pronóstico y tratamiento de los pacientes, y que
el consumo de marihuana como "actividad moduladora de síntomas negativos", "inocua" y poco frecuente, no es de ninguna manera justificable.
Palabras claves: esquizofrenia, marihuana.
Data of the Epidemiological Catchment Area Study (ECA) in the United States,
permit to appreciate that 47% of schizophrenic subjects abuse or are dependent
of psychoactive substances and that 31% are alcohol and cannabis abusers.
In our country, there are no data abaut the magnitude of this problem. The
review of world literature and isolated epidemiological data of our country,
suggest that dual diagnosis (schizophrenia and cannabis) might represent a
serious problem in the course, prognosis and treatment of these patients, and
that consumption of cannabis as "negative symptoms modulator", innocuous
it’s not at all justifiable.
Key words: schizophrenia, cannabis.
Esta revisión parte, en buena medida, del interés en profundizar sobre el
impacto que el consumo de marihuana puede tener sobre el pronóstico y
desarrollo de la esquizofrenia en un sujeto dado. Además pretende dar
respuesta a la pregunta que nos hacemos regularmente sobre cual actitud
asumir cuando estamos frente a un paciente que acepta el consumo de
marihuana, quizás en respuesta a los efectos propios de la enfermedad y/o de
las medicaciones prescritas y teniendo en cuenta las recientes publicaciones
sobre dependencia y abstinencia después de la administración de cannabinoides en animales de laboratorio (1).
La asociación del uso de sustancias psicoactivas con la presentación de
signos y síntomas psiquiátricos conduce frecuentemente a un dilema diag*
Residente de Psiquiatría, 3er. año. Universidad de Antioquia.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
19
Tamayo Jorge
nóstico. Existen varias posibles explicaciones para la conexión entre el uso
de drogas y el inicio de síntomas
psiquiátricos : 1) Las manifestaciones psiquiátricas pueden ser atribuidas al consumo de la sustancia psicoactiva, caso en el cual se hablaría
de un trastorno psiquiátrico inducido
por sustancias ; 2) El consumo de
una sustancia psicoactiva puede develar un trastorno psiquiátrico para el
cual el paciente está predispuesto ;
3) El consumo de una sustancia psicoactiva puede exacerbar un trastorno psiquiátrico preexistente y 4) La
conexión puede ser coincidencial (2).
En este artículo se hará referencia al
diagnóstico dual propiamente dicho,
en el que un sujeto con esquizofrenia
presenta un abuso o dependencia
concomitante a sustancias psicoactivas, y por otro lado, se revisará el
concepto de psicosis inducida por
marihuana.
DIAGNÓSTICO DUAL
(ESQUIZOFRENIA Y
DEPENDENCIA A MARIHUANA)
El concepto de diagnóstico dual está
bien establecido en Norteamérica,
(no así en otros lugares del mundo) y
se refiere a la coexistencia de un trastorno psiquiátrico mayor asociado al
abuso o dependencia a una sustancia (3). Se estima que entre 15.4% 25% y un 50% - 64.7% de los pacientes
con esquizofrenia abusan de alcohol
o sustancias psicoactivas en algún
momento de su enfermedad, constituyéndose en la principal comorbilidad del trastorno (4, 5). El Epidemiological Catchment Area Study (ECA)
sugiere que las tasas de abuso de
sustancia a lo largo de la vida en los
pacientes con trastornos psiquiátricos puede ser tan alta como 87%
para trastorno de personalidad anti20
social, 56% para trastornos bipolares,
47% para esquizofrenia y 32% para
trastornos depresivos (6). Las altas tasas de abuso de sustancias son particularmente altas en hombres jóvenes con enfermedades psiquiátricas
crónicas que viven en áreas urbanas
marginadas (7) y en pacientes con
esquizofrenia de bajo nivel socioeconómico y una historia familiar de abuso de drogas (4, 7, 8). Altas tasas de
abuso o dependencia a sustancias ha
sido encontrada en parientes de pacientes esquizofrénicos con diagnóstico dual, no así en los parientes de
sujetos esquizofrénicos que no consumen sustancias de abuso (9, 10).
Curso
Los individuos con esquizofrenia que
abusan del alcohol o cannabis tienen
un mejor ajuste premórbido, son más
jóvenes y suelen ser de sexo masculino, lo que les permite ser más sociables y tener más oportunidades de
experimentar con sustancias de abuso (3, 11). Sin embargo, la comorbilidad
del uso de sustancias (en especial
cannabis y alcohol) y enfermedades
mentales severas como la esquizofrenia suele acompañarse de serias
complicaciones como aparición más
temprana del primer episodio psicótico, incremento de las tasas de violencia, suicidio, abandono del tratamiento, exacerbación de los síntomas psicóticos, refractariedad a los
antipsicóticos, mayor uso de los servicios de emergencia, mayores tasas
de recaídas y hospitalización psiquiátrica (3, 7, 12, 21). Se ha documentado
también un consumo fuerte de alcohol y otras sustancias de abuso en
individuos que más tarde llegan a ser
esquizofrénicos (22) y una conexión
entre el uso de marihuana y el inicio
de los síntomas psiquiátricos en el
50% de una muestra de 15 pacientes
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
Marihuana y esquizofrenia
adolescentes (2). El uso fuerte de cannabis ha demostrado ser un factor
capaz de conducir a la recaída a
pacientes esquizofrénicos y en una
muestra de 24 pacientes, el abuso de
cannabis se presentó durante al menos un año antes de la aparición de
los síntomas psicóticos (23). Andreasson y colaboradores examinaron una
cohorte de 45.570 conscriptos suecos, encontrando que el riesgo relativo de desarrollar esquizofrenia después de 15 años de seguimiento fue
de 6 veces mayor para los que reportaron alto uso de cannabis (p < 0.05)
(24)
. Por otro lado, la remisión de los
trastornos por uso de sustancias puede reducir muchos de estos eventos
adversos como es sugerido por estudios que muestran diferencias clínicas entre individuos severamente
enfermos con un trastorno de inicio
temprano por uso de sustancias y
aquellos sin una historia de uso (25).
Breakey y colaboradores (citados por
Boutros & Bowers) encontraron que
el inicio de esquizofrenia puede ser
acelerado hasta 4 años por el consumo de psicoactivos (19 vs. 23 años de
edad, p = 0.002) (26). Allebeck y colaboradores proveen evidencia adicional del uso de cannabis como un
factor de riesgo para el desarrollo de
esquizofrenia (27).
Un estudio con 34 pacientes esquizofrénicos con historia de abuso de sustancias mostró que no presentan un
mayor número de síntomas o peor
pronóstico al compararse 17 pacientes esquizofrénicos abstinentes. Los
autores se habían planteado una hipótesis inversa y concluyen que la
historia de consumo de sustancias no
necesariamente conduce a un curso
más “maligno” o a una forma intratable de la enfermedad (28). Sin embargo, estos datos deben ser observados con prudencia, ya que la duraRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
ción del estudio es de sólo 6 meses y
no se precisa el tipo de sustancia
consumida o la eventual poliadicción.
Los pacientes esquizofrénicos que
abusan de cocaína, por ejemplo, no
tienen un mayor número de síntomas
o un peor pronóstico que aquellos
que no lo hacen, quizás debido a que
la cocaína produce efectos de corta
duración (29).
Hipótesis etiológicas
Se ha sugerido que los individuos con
esquizofrenia usan drogas de abuso
en un intento por automedicar sus
síntomas (18, 30). Lehman y colaboradores han mencionado dos hipótesis
sobre la automedicación (31). La primera y más general hipótesis sugiere
que las drogas psicoestimulantes
pueden reducir los síntomas negativos, los trastornos cognitivos, la pobre autoestima y los efectos extrapiramidales y la acatisia producida por
los antipsicóticos; efectos debidos al
incremento de la transmisión dopaminérgica de las vías mesocorticales
y nigroestriatales respectivamente (19,
29, 32, 33)
. En contraste, la otra y más
específica hipótesis sugiere una relación entre los efectos farmacológicos
de las sustancias y el tipo de síntomas
manifestados por los sujetos esquizofrénicos por incremento de la dopamina en vías mesolímbicas. Soportando la primera hipótesis, están
los hallazgos de una alteración primaria (hipoactividad) de vías dopaminérgicas mesocorticales, desde el
área tegmental ventral del mesencéfalo al cortex prefrontal dorsolateral y
lóbulo temporal anteromedial del hemisferio dominante, responsable de
los síntomas negativos, que a su vez
llevan a una hiperactividad dopaminérgica mesolímbica (aumento de
receptores D2 y de su sensibilidad)
responsable de los síntomas positi21
Tamayo Jorge
vos delirante-alucinatorios (34 - 36). Estas alteraciones pueden ser visualizadas a través de la tomografía por
emisión de positrones (PET) como
una hipofrontalidad metabólica cortical medial y dorsolateral, hipofunción
de regiones límbicas y paralímbicas,
aumento de la actividad del lóbulo
temporal izquierdo y corteza occipital, aumento del flujo sanguíneo en el
globus pallidus izquierdo y aumento
de los receptores dopaminérgicos en
el núcleo caudado (34, 37, 38). Lieberman
y colaboradores concluyen que los
mecanismos implicados en las psicosis idiopáticas o por consumo de
sustancias psicoactivas, son similares e involucran una alteración de las
vías dopaminérgicas (39).
Diagnóstico diferencial
Alcohol, marihuana y los estimulantes son las sustancias de mayor abuso por parte de los sujetos esquizofrénicos, mientras los opiáceos o sedantes son infrecuentemente utilizados
como drogas de primera elección (4,
30)
. Cuffel y colaboradores encontraron en 231 sujetos con esquizofrenia
identificados en el estudio ECA un
consumo cercano al 31% de alcohol y
cannabis. Varios autores han advertido acerca del uso de marihuana en
pacientes con trastornos psiquiátricos preexistentes (11). Treffert identificó a la marihuana como la variable
independiente para psicosis en individuos esquizofrénicos previamente
bien controlados (12). El diagnóstico
diferencial de psicosis por cannabis y
esquizofrenia puede ser difícil, sin
embargo, la evaluación de la historia
personal, un test de orina y la breve
duración de los síntomas de intoxicación por THC ayudan a hacer el diagnóstico. Millman y Sbriglio sugieren
que al atribuir sus síntomas al abuso
de marihuana, algunos pacientes es22
quizofrénicos pueden distanciarse de
su enfermedad subyacente (40).
Tratamiento
El diagnóstico dual en esquizofrenia
requiere la integración de dos paradigmas de tratamiento, un contexto
para el control de los síntomas psicóticos y otro para el control del abuso
de sustancias. Un tratamiento efectivo necesita apuntar no sólo a los aspectos médicos y psiquiátricos, sino
también a los sociales y ocupacionales. Un estudio realizado en 47 pacientes hospitalizados con esquizofrenia y uso de sustancias psicoactivas (cocaína, alcohol y/o marihuana)
concomitante, encontró que de los 23
pacientes que fueron asignados a un
tratamiento integrado para el abuso
de sustancias y el episodio psicótico,
el 69.6% permanecieron en tratamiento y tuvieron una mejor evolución contra el 37.5% de los 24 pacientes que
no recibieron el tratamiento integrado
(41)
. La confidencialidad, normalmente importante en cualquier tratamiento, es mucho más importante con
sujetos esquizofrénicos con diagnóstico dual por su tendencia a la suspicacia y temores justificables de ser
castigado por su comportamiento ilegal (42). Minkoff (citado por McGlashan
& Krystal) recoge varias ideas propuestas por otros autores y menciona
cuatro etapas en el tratamiento de
estos pacientes: estabilización, ajuste, estabilización prolongada y rehabilitación. La etapa de estabilización
aguda usualmente requiere una hospitalización breve y generalmente involuntaria para el control de los síntomas psicóticos por medio de antipsicóticos incisivos con pocos efectos
secundarios que refuercen aquellos
experimentados por el paciente con
el consumo de sustancias como sedación, hipotensión ortostática y feRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
Marihuana y esquizofrenia
nómenos anticolinérgicos. La fase de
ajuste es necesaria para convencer al
paciente de la necesidad de continuar un proceso de tratamiento que
apunte al control de su trastorno dual.
Esta fase puede desarrollarse durante la hospitalización o a través de
programas ambulatorios, con estrategias que incluyan una alianza terapéutica interpersonal, psicoeducación y organización de recursos externos como familia, amigos y sistemas oficiales de apoyo, en una modalidad que sea educativa, no crítica
y no confrontativa. La fase de estabilización prolongada propende por el
mantenimiento de la abstinencia y la
participación en programas de autoayuda como alcohólicos o narcóticos
anónimos, pero con énfasis en el
manejo del trastorno psiquiátrico de
base. La fase de rehabilitación involucra el redescubrimiento de viejas habilidades y el desarrollo de nuevas
habilidades para mantener la abstinencia y la remisión, por medio de
programas de rehabilitación vocacional y social (43).
TRASTORNO PSICÓTICO
INDUCIDO POR MARIHUANA
A dosis bajas la marihuana produce
una embriaguez aguda con sensación de bienestar, sedación leve, euforia o disforia, risa inapropiada, sensibilidad a los estímulos externos,
apreciación de nuevos detalles y colores, distorsión del tiempo (enlentecimiento) y sensación de aumento
del apetito. También produce efectos
desagradables como ansiedad, suspicacia, aislamiento social, hipotermia, debilidad muscular, disminución de la habilidad para realizar tareas motoras simples, trastornos del
juicio, de la cognición, de la memoria
(de consolidación) y de la atención (44).
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
El uso crónico de esta sustancia conduce a menudo a la presencia de
síntomas depresivos, de ansiedad o
irritabilidad o a la controvertida aparición de un síndrome amotivacional,
particularmente descrito en adolescentes y caracterizado por apatía,
disminución de la atención, concentración pobre, juicio pobre, disminución de la capacidad para conducir
planes a largo plazo, abstinencia social y pérdida de interés, debido quizás a una disminución generalizada
del flujo sanguíneo cerebral (45 - 47) .
Psicosis aguda por cannabis
Todas las drogas que facilitan la función dopaminérgica han sido implicadas en la inducción de alguna forma de psicosis paranoide. La intoxicación aguda con psicoestimulantes,
por ejemplo, puede asociarse a euforia y activación comportamental. Con
repetidos episodios de ingestión, los
delirios de tipo paranoide pueden
desarrollarse rápidamente y durar una
semana aproximadamente, acompañados de alteraciones sensoriales
como ilusiones o alucinaciones (formicación por ejemplo) (43).
Dos estados clínicos, ambos relativamente agudos, han sido asociados a
la ingestión de cannabis, la psicosis
por cannabis y el delirium tóxico por
cannabis (48). Las alucinaciones son
infrecuentes, aunque las alteraciones
perceptuales suelen ser comunes.
Thacore y Shukla encontraron que,
comparada con la esquizofrenia paranoide, la psicosis por cannabis se
caracteriza por agitación, violencia,
fuga de ideas, afecto ansioso con
tendencia al pánico, comportamiento bizarro, conservación del juicio y
sólo a veces, trastornos del pensamiento. Esta psicosis se resuelve espontáneamente con soporte inter23
Tamayo Jorge
personal tras la suspensión del consumo y generalmente no requiere
soporte farmacológico. Algunos casos, sin embargo, pueden beneficiarse de la adición de dosis bajas de
antipsicóticos (49). Rottanburg y colaboradores comparan 20 pacientes
con trastorno psicótico por consumo
de marihuana con otros pacientes
que presentan un trastorno psicótico
de diferente origen, encontrando que
el grupo positivo para cannabis presentaba hallazgos más significativos
de hipomanía, agitación, aplanamiento afectivo, lenguaje incoherente y
pocas alucinaciones auditivas (50). En
algunos casos, la psicosis puede presentarse súbitamente con delirios persecutorios, síntomas schneiderianos
de primer rango y alucinaciones visuales vívidas (49, 51).
Psicosis persistente por cannabis
La psicosis persistente por cannabis
es rara, aunque el uso crónico puede
mantener un estado psicótico (26, 52).
En raras ocasiones el desarrollo de
psicosis por el uso de cannabis dura
más de un año. Sin embargo, las
recaídas de episodios psicóticos por
el uso continuado de cannabis son
comunes (53). Episodios psicóticos
prolongados pueden conducir a psicopatología residual. El cannabis puede precipitar «flashbacks» o experiencias psicóticas inducidas en el
pasado por psicodélicos o marihuana (44).
Delirium tóxico inducido por
cannabis
El delirium tóxico, que ha sido descrito en usuarios de primera vez y en
usuarios crónicos, puede presentarse tras el consumo de grandes cantidades de cannabis, y simula una psicosis por anticolinérgicos (trastornos
24
de memoria, euforia, agitación, confusión y delirios). Este estado suele
resolverse espontáneamente (48, 54, 55) .
En Norteamérica, al evaluar a un paciente con psicosis inducida por cannabis, tienen en cuenta la presencia
de adulterantes químicos como la
fenciclidina (PCP) («angel dust», “illy”).
Esta combinación puede llevar a un
síndrome cerebral agudo (con desorientación, confusión, amnesia anterógrada, agitación y lenguaje bizarro), catatonía y hasta coma de varias
horas de duración (43).
DEPENDENCIA Y ABSTINENCIA
A MARIHUANA
Para la OMS (Organización Mundial
de la Salud), sustancia psicoactiva es
aquella, terapéutica o no, que introducida en el cuerpo por cualquiera
de los mecanismos clásicos (inhalación, ingestión) o modernos (venopunción, inyección intramuscular) de
administración de los medicamentos, es capaz de actuar sobre el SNC
de un individuo hasta provocar en él
una alteración física o intelectual, la
experimentación de nuevas sensaciones o la modificación de su estado
psíquico. Estos cambios predisponen a una reiteración continuada del
uso del producto (sumados a la estructura social y al psiquismo propios
del sujeto) (56).
La «bondad o peligrosidad» de cada
droga depende no sólo de sus efectos, sino también de factores económicos, políticos e ideológicos, del éxito
en la masificación que cada una haya
tenido en el presente siglo, de las
crisis sociales, familiares o presiones
comerciales (57). La utilización ritual de
ciertas sustancias no ha supuesto
siempre problemas de drogodependencia y éstos dependen más de los
intereses políticos y comerciales que
de los aspectos culturales que invisten a esas sustancias.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
Marihuana y esquizofrenia
La mayoría de los autores estima que
la marihuana es la sustancia de uso
ilícito más comúnmente usada en el
mundo, con unos 200 a 300 millones
de usuarios regulares (44). Entre adolescentes, el cannabis es la sustancia
de abuso más frecuentemente utilizada, con una prevalencia de consumo diario del 4.6% según datos de
colegios norteamericanos (58). Cerca
del 4% de la población norteamericana ha tenido abuso o dependencia a
los derivados cannabinoides en algún momento de su vida (59). En Medellín la prevalencia de consumo en
el último año (1996) alcanzó la cifra de
13.7%, duplicando la cifra obtenida
en 1992 del 7.1% (60).
La resina extractada de la planta contiene más de 60 sustancias llamadas
cannabinoides, de las cuales el 9delta-tetrahidrocannabinol (9-D-THC)
es la responsable por la mayoría de
los efectos psicoactivos. En general
un cigarrillo de marihuana puede llevar a efectos sobre el SNC desde el
primer minuto y a concentraciones
plasmáticas máximas de 9-D-THC
en sólo 30 minutos, cayendo rápidamente sus niveles en sólo 3 a 4 horas,
pero con una vida media de 3 días
debido a su marcada liposolubilidad
y por ende a la capacidad de depositarse en los tejidos. El 9-D-THC es
metabolizado completamente a 11hidroxi THC (metabolito activo con
una vida media de 50 horas) y a 9carboxi THC (inactivo) y es eliminado
en dos terceras partes por la vía enterohepática y el tercio restante por
riñón (44).
Dependencia
Ahora existe evidencia sustancial que
las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas como se muestra en la figura, median las características de refuerzo de distintas sustancias de abuso, por medio de alteraciones en
mecanismos intraneuronales (61) .
La marihuana tiene leves a moderados efectos de refuerzo debido al
efecto placentero que produce y a la
creencia que dicho efecto no va acompañado de significativos riesgos de
abuso o dependencia. Pero, contrario a la creencia popular que el mayor
riesgo de la marihuana es su potencial para llevar al consumidor al con-
Figura 1. Representación esquemática del tracto mesolímbico, sustrato anatómico de la
dependencia a sustancias (“craving”), y de la amígdala, implicada en la liberación de CRF
en el síndrome de abstinencia.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
25
Tamayo Jorge
sumo de drogas supuestamente más
potentes y adictivas, nueva evidencia
sugiere que algunos adolescentes
con uso crónico de cannabis pueden
presentar dificultad para detener el
consumo. Esto fue atribuido a un
marcado “craving” más que a la necesidad de disminuir los síntomas
displacenteros de la abstinencia (58).
Adicionalmente se ha demostrado
que la marihuana tiene efectos cerebrales en los sistemas de recompensa y estrés similares a los de las drogas “duras” como la heroína, la cocaína y el alcohol (1). La dependencia
a cannabis en humanos ha sido difícil
de evaluar, en parte por la presencia
de variables como la potencia (concentración de THC) de la sustancia
disponible en la calle, la ruta de administración, la experiencia anterior con
la sustancia, la expectativa del usuario y la vulnerabilidad individual a los
efectos psicoactivos (58).
Aunque previamente no había sido
presentada evidencia directa alguna
de dependencia física al 9-D-THC en
modelos animales, un efecto de tolerancia marcado al 9-D-THC medido
comportamentalmente y por “downregulation” de los receptores de cannabinoides si había sido descrito (48,
62)
. Recientemente, un estudio con
ratas comparó el efecto de la heroína
y el 9-D-THC en la transmisión in vivo
de dopamina a nivel del núcleo accumbens (tracto mesolímbico). Ambas sustancias incrementaron las
concentraciones de dopamina en la
cápsula del núcleo accumbens. La
Naloxona y la Naloxonazina (antagonista opioide de receptores m1) inyectados a nivel del tegmento ventral
mesencefálico, previenen la acción
de la heroína y de los cannabinoides
en la transmisión dopaminérgica (63).
Los cannabinoides inhiben la adenilciclasa en una manera estereoes26
pecífica, potente, reversible y rápida
por medio de la unión a receptores de
cannabinoides metabotrópicos [CB1]
(unidos a proteína G) los cuales se
encuentran a nivel del sistema límbico, striatum, cerebelo, corteza cerebral, sustancia nigra y núcleos cerebrales implicados en respuestas de
estrés (eje hipotálamo-hipófiso-adrenal). La unión de 9-D-THC a CB1
promueve la liberación de péptidos
opioides endógenos en el área tegmental ventral, los cuales se unen a
receptores m1 y conducen a un incremento en la transmisión dopaminérgica (63, 64). La administración de un
antagonista de los receptores centrales de cannabinoides (SR141716A)
previene los efectos de la 9-D-THC
sobre los niveles de dopamina en el
núcleo accumbens. Dado que la corteza del núcleo accumbens establece numerosas conexiones con áreas
cerebrales límbicas involucradas en
la emoción, la activación de la transmisión dopaminérgica en dicho núcleo puede estar involucrada en las
propiedades afectivas y emocionales
del 9-D-THC, en forma similar a lo
producido por otras sustancias de
abuso (63).
Abstinencia:
Los síntomas producidos por el síndrome de abstinencia semejan una
respuesta emocional al estrés. Estudios de abstinencia a cocaína y opiáceos demuestran la liberación de CRF
a nivel de la amígdala (factor liberador de corticotropina) evidenciable
también en las respuestas de estrés,
y por ende la elevación en los niveles
séricos de cortisol. Koob y colaboradores demostraron la elevación de
CRF a nivel de las amígdalas de ratas
dependientes al alcohol durante el
pico de abstinencia al alcohol, y encontraron que la inyección de químiRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
Marihuana y esquizofrenia
cos que bloquean la liberación de
CRF en las amígdalas de esas ratas,
reduce los síntomas de ansiedad (1).
Aunque se ha descrito un síndrome
de abstinencia leve en usadores crónicos de altas dosis de marihuana
cuando suspenden abruptamente el
consumo, lo usual es encontrar ausencia de dicho síndrome debido a la
eliminación lenta del THC del organismo. Los síntomas de abstinencia
se presentan en las primeras ocho
horas de la suspensión y persisten
por dos a tres días. Se caracteriza por
la presencia de irritabilidad, ansiedad, disturbios del sueño (insomnio
inicial), náuseas, vómito, anorexia,
pérdida de peso, temblores, sudoración, dolores musculares, incremento de la temperatura corporal y búsqueda de la sustancia (“craving”). Son
usualmente leves y no requieren un
tratamiento en particular (40, 47).
Ratas tratadas durante 2 semanas
con un cannabinoide sintético potente (HU-210), presentan un síndrome
de abstinencia tras la administración
de un antagonista del receptor de
cannabinoides (SR14716A), con una
marcada liberación en la concentración de CRF y un patrón de expresión
de Fos diferente a nivel del núcleo
central de la amígdala y sus sitios de
proyección (corteza del núcleo accumbens, núcleo de la estría terminalis, núcleo paraventricular del hipotálamo y el núcleo del tracto solitario
en el tallo cerebral) y la corteza piriforme (involucrada en las convulsiones
tipo kindling), sugiriendo una vulnerabilidad a la dependencia a la droga.
Los sistemas CRF cerebrales, principalmente a nivel de la amígdala, participan en las propiedades euforizantes de los estimulantes y en la sensibilización comportamental, jugando
un rol en las reacciones de ansiedad
observadas con la abstinencia a vaRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
rias drogas. Un antagonista de CRF
(CRF a-helicoidal) puede atenuar los
efectos ansiogénicos de la abstinencia a cannabinoides (65).
CONCLUSIONES
Como se ha mencionado, la marihuana es la droga ilícita más comúnmente usada en el mundo, y a pesar
de los informes clínicos sobre el efecto de ésta en el comportamiento, en
la evolución de patología psiquiátrica
comórbida y de los hallazgos de laboratorio sobre su efecto en las áreas
cerebrales responsables del la búsqueda de sustancias (“craving areas”),
permanece la percepción entre la
población general que la sustancia es
relativamente inocua en comparación con otras drogas de abuso, percepción particularmente importante
entre adolescentes y adultos jóvenes.
Puede conducir a la aparición más
temprana de trastornos psiquiátricos
como la esquizofrenia en los susceptibles. Clark en su artículo sobre el
impacto de la marihuana en el inicio
del primer episodio de enfermedad
psiquiátrica, cita un artículo del New
York Times (marzo de 1993) que hace
referencia a los panfletos repartidos
por jóvenes miembros del Cannabis
Action Network (CAN), en los que
mencionan las supuestas virtudes de
la cannabis sativa y propugnan por su
legalización en todos los estados de
la unión (2).
Quizá contribuye a dicha percepción
el uso de la marihuana en algunos
centros médicos de los EE.UU., donde por sus propiedades antieméticas
es prescrita a pacientes que reciben
quimioterapia para el cáncer o el VIH.
Cannabinoides sintéticos como nabinole y levonantradol han sido utilizados con fines similares, pues poseen
un efecto euforizante menor que el
27
Tamayo Jorge
del THC (44). Esta práctica, sin embargo, no puede ser extrapolada a la
población general o la población psiquiátrica, pues estamos hablando de
pacientes terminales en los que se
busca controlar efectos adversos de
la quimioterapia, no logrado por otros
medios.
Pero lo más preocupante es observar
la aseveración empírica de algunos
clínicos sobre los supuestos beneficios y/o inocuidad de la marihuana en
los pacientes esquizofrénicos que la
consumen, afirmando que las vías
neurológicas que subyacen el tras-
torno psiquiátrico de base pueden
modularse con los efectos del 9-DTHC. Este tipo de afirmaciones o
creencias no puede ser aceptado.
Las complicaciones que la marihuana trae en los pacientes esquizofrénicos, tanto en su pronóstico como en
su respuesta a los antipsicóticos, y los
efectos agudos o crónicos que produce en los consumidores, nos deben llevar a una reflexión responsable
y a la adopción de una actitud de
rechazo al consumo, que se transmita no sólo a nuestros pacientes y a sus
familiares, sino a toda la sociedad en
general.
REFERENCIAS
1.
Wickelgren I. Marijuana:¿harder than thought? Science 1997; 276: 1967-1968.
2.
Clark RR. Marijuana use associated with first episode of psychiatric illness in an
adolescent population. Am J Addictions 1994; 3: 67-71.
3.
Smith J, Hucker S. Schizophrenia and substance abuse. Br J Psychiatry 1994; 165:
13-21.
4.
Mueser KT, Yarnold PR, Levinson DF et al. Prevalence of substance abuse in
schizophrenia: demographic and clinical correlates. Schizophr Bull 1990; 16: 31-56.
5.
Buckley PF, Way L Meltzer HY. Substance abuse among patients with treatment
resistant schizophrenia: characteristics and implications for clozapine therapy. Am
J Psychiatry 1994; 151:154-159.
6.
Regier DA, Farmer ME Rae DS et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol
and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study.
JAMA 1990; 264: 2511-2518.
7.
Drake RE Wallach MA. Substance abuse among the chronic mentally ill. Hosp
Community Psychiatry 1989; 40: 1041-1046.
8.
Tsuang MT, Simpson JC Kronfol Z. Subtypes of drug abuse with psychosis. Arch
Gen Psychiatry 1982; 39 :141-147.
9.
Gershon ES. A controlled family study of chronic psychoses. Arch Gen Psychiatry
1988; 45: 328.
10.
Varma SL Sharma I. Psychiatric morbidity in the first-degree relatives of schizophre
nic patients. Br J Psychiatry 1993; 162.
11.
Cuffel BJ, Heithoff KA Lawson W. Correlates of patterns of substance abuse among
patients with schizophrenia. Hosp Community Psychiatry 1993; 44: 247-251.
12.
Treffert DA Marijuana use in schizophrenia: a clear hazard. Am J Psychiatry 1978;
135: 1213-1215.
13.
Andreasson S, Allebeck P, Rydberg U. Schizophrenia in users and nonusers of
cannabis: a longitudinal study in Stockholm County. Acta Psychiatr Scand 1989; 79:
505-510.
28
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
Marihuana y esquizofrenia
14.
Pulver AE, Wolyniec PS, Wagner, MG. An epidemiologic investigation of alcoholdependent schizophrenics. Acta Psychiatr Scand 1989; 79: 603-612.
15.
Thornicroft G. Cannabis and psychosis: ¿is there epidemiological evidence for an
association? Br J Psychiatry 1990; 157: 25-33.
16.
Turner WM, Tsuang MT. Impact of substance abuse on the course and outcome
of schizophrenia. Schizophr Bull 1990; 16: 87-95.
17.
Pristach CA, Smith CM. Medication compliance and substance abuse among
schizophrenic patients. Hosp Community Psychiatry 1990; 41: 1345-1348.
18.
Dixon L, Haas G, Weiden P. Acute effects of drug abuse in schizophrenic patients:
clinical observation and patients’ self-reports. Schizophr Bull 1990; 16: 69-79.
19.
Bowers MB, Mazine CM, Nelson C. Psychotogenic drug use and neuroleptic
response. Schizophr Bull 1990; 1: 81-85.
20.
Kashner TM, Rader LE, Rodell DE. Family characteristics, substance abuse, and
hospitalization patterns of patients with schizophrenia. Hosp Community Psychiatry
1991; 42: 195-197.
21.
Bartels SJ, Drake RE, McHugo GJ. Alcohol use, depression, and suicide in
schizophrenia. Am J Psychiatry 1992; 149: 394-395.
22.
McLellan AT, Woody GE, O’Brien CP. Development of psychiatric illness in drug
abusers: possible role of drug preferences. N Engl J Med 1979; 301: 1310-1314.
23.
Linszen DH, Dingemans PM, Lenior ME. Cannabis abuse and the course of recentonset schizophrenia disorders. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 273-279.
24.
Andreasson S, Allebeck P, Engstrom A. Cannabis and schizophrenia. Lancet 1987;
2: 1483-1485.
25.
Perkins KA, Simpson JC, Tsuang MT. Ten-year follow-up of drug abusers with acute
or chronic psychosis. Hosp Community Psychiatry 1986; 37: 481-484.
26.
Boutros NN, Bowers MB. Chronic substance-induced psychotic disorders: state of
the literature. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 1996; 8: 262269.
27.
Allebeck P, Adamson C, Engstrom A. Cannabis and schizophrenia: a longitudinal
study of cases treated in Stockholm County. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 21-24.
28.
Zisook S, Heaton R, Moranville J. Past substance abuse and clinical course of
schizophrenia. Am J Psychiatry 1992 ;149: 552-553.
29.
Serper MR, Alpert M, Richardson NA. Clinical effects of recent cocaine use on
patients with acute schizophrenia. Am J Psychiatry 1995; 152: 1464-1469.
30.
Dixon L, Haas G, Weiden P. Drug abuse in schizophrenic patients: clinical correlates
and reasons for use. Am J Psychiatry 1991; 148: 224-230.
31.
Lehman AF, Myers CP, Corty E. Assessment and classification of patients with
psychiatric and substance abuse syndromes. Hosp Community Psychiatry 1989; 40:
1019-1025.
32.
Knudsen P, Wilmar R. Cannabis and neuroleptic agents in schizophrenia. Acta
Psychiatr Scand 1984; 69: 162-174.
33.
Goldberg TE, Bigelow LB, Weinberger DR. Cognitive and behavioral effects of the
coadministration of dextroamphetamine and haloperidol in schizophrenia. Am J
Psychiatry 1991; 148: 78-84.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
29
Tamayo Jorge
34.
Siegel Jr. BV, Buschbaum MS, Bunney WE. Cortical-striatal-thalamic circuits and
brain glucose metabolic activity in 70 unmedicated male schizophrenic patients. Am
J Psychiatry 1993; 150: 1325-1336.
35.
Reynolds GP. Antipsychotic drug mechanisms and neurotransmitter systems in
schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1994; 89 (suppl. 380): 36-40.
36.
Carpenter W, Buchanan R. Schizophrenia: introduction and overview. In: Kaplan HI,
Sadock B. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th edn. Baltimore: 1995. William
& Wilkins, 1995.
37.
Weinberger DR, Berman KF. Speculation on the meaning of cerebral metabolic
hypofrontality in schizophrenia. Schizophr Bull 1988; 14.
38.
Tamminga CA, Thaker GK, Buchanan R. Limbic system abnormalities identified in
schizophrenia using positron emission tomography with fluorodeoxyglucose and
neocortical alterations with deficit syndrome. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 522-530.
39.
Lieberman JA, Kinon J, Loebel AD. Dopaminergic mechanisms in idiopathic and
drug-induced psychoses. Schizophr Bull 1990; 16: 97-110.
40.
Millman RB, Sbriglio R. Patterns of use and psychopathology in chronic marijuana
users. Psychiatr Clin North Am 1986; 9: 533-545.
41.
Hellerstein DJ, Rosenthal RN, Miner CR. A prospective study of integrated outpatient
treatment for substance-abusing schizophrenic patients. Am J Addictions 1995; 4:
33-42.
42.
Mason SE, Siris SG. Dual Diagnosis. Am J Addictions 1992; 1(1).
43.
McGlashan TH, Krystal JH. Schizophrenia-related disorders and dual diagnosis. In:
Treatments of Psychiatric Disorders, 2nd edn. Washington, American Psychiatric
Press, 1995.
44.
Woody GE, McFadden W. Cannabis-related disorders. In: Kaplan HI, Sadock B.
Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th edn. Baltimore: William & Wilkins, 1995.
45.
Brill NQ, Christie RL. Marijuana use and psychosocial adaptation: follow-up study of
a collegiate population. Arch Gen Psychiatry 1974; 31: 713-719.
46.
Schwartz RH. Marijuana : an overview. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 305-317.
47.
Miller NS, Gold MS. The diagnosis of marijuana (cannabis) dependence. J Subst
Abuse Treat 1989; 6: 183-192.
48.
Hollister LE. Health aspects of cannabis. Pharmacol Rev 1986; 38: 1-20.
49.
Thacore VR, Shukla SRP. Cannabis psychosis and paranoid schizophrenia. Arch
Gen Psychiatry 1976; 33: 383-386.
50.
Rottanburg D, Robins AH, Oved B et al. Cannabis-associated psychosis with
hypomanic features. Lancet 1982; 2: 1364-1366.
51.
Chopra GS, Smith JW. Psychotic reactions following cannabis use in East Indians.
Arch Gen Psychiatry 1974; 30: 24-27.
52.
Gruber AJ & Pope HG. Cannabis psychotic disorder. Am J Addictions 1994; 3: 7283.
53.
Tunving K. Psychiatric effects of cannabis use. Acta Psychiatr Scand 1985; 72: 209217.
54.
Talbott JA, Teague JW. Marijuana psychosis. JAMA 1969; 210: 299-302.
55.
Weil AJ. Adverse reactions to marijuana. N Engl J Med 1970; 282: 997-1000.
30
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
Marihuana y esquizofrenia
56.
World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems, Tenth Revision. Geneva, Switzerland: WHO, 1992.
57.
Córdoba, D. Toxicología. 2a ed. Medellín. 1991.
58.
Duffy A, Milin,, R. Case Study: Withdrawal syndrome in adolescent chronic cannabis
users. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1618-1621.
59.
American Psychiatric Association. Diagnostical and Statistical Manual of Mental
Disorders. 4th edn. American Psychiatric Press. Washington D.C. 1994.
60.
Dirección Nacional de Estupefacientes. Consumo de sustancias psicoactivas en
Colombia. Bogotá: Fundación Santafé de Bogotá, 1996.
61.
Meyer RE. Biology of psychoactive substance dependence disorders : opiates,
cocaine and ethanol. In: Schatzberg A, Nemeroff CB (eds.) Textbook of psychophar
macology. Washington: American Psychiatric Press. 1995.
62.
Oviedo A, Glowa J, Herkenham M. Chronic cannabinoid administration alters
cannabinoid receptor binding in rat brain: a quantitative autoradiographic study. Brain
Res 1993; 616: 293-302.
63.
Tanda G, Pontieri FE, Di Chiara, G. Cannabinoid and heroin activation of mesolimbic
dopamine transmission by a common m1 opioid receptor mechanism. Science
1997; 276: 2048-2050.
64.
Devane WA, Dysarz FA III, Johnson, MR et al. Determination and characterization
of a cannabinoid receptor in rat brain. Mol Pharmacol 1988; 34: 605.
65.
Rodríguez de Fonseca F, Carrera MRA, Navarro M et al. Activation of corticotropinreleasing factor in the limbic system during cannabinoid withdrawal. Science 1997;
276: 2050-2054.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
31