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Marihuana y esquizofrenia MARIHUANA Y ESQUIZOFRENIA: ¿un diagnóstico dual inocuo y terapéutico? Jorge Mario Tamayo* Datos del Epidemiological Catchment Area Study (ECA) llevado a cabo en los Estados Unidos, permiten apreciar que un 47% de los sujetos esquizofrénicos es abusador o dependiente de algún tipo de sustancia y que 31% abusa de alcohol y marihuana. En nuestro medio no existen datos que puedan darnos una idea de la magnitud del problema, toda vez que los estudios epidemiológicos no evalúan la comorbilidad como tal. Lo que puede concluirse con la revisión de la literatura mundial y los datos epidemiológicos aislados de nuestro medio, es que el diagnóstico dual (esquizofrenia y marihuana) puede representar un serio problema para el curso, pronóstico y tratamiento de los pacientes, y que el consumo de marihuana como "actividad moduladora de síntomas negativos", "inocua" y poco frecuente, no es de ninguna manera justificable. Palabras claves: esquizofrenia, marihuana. Data of the Epidemiological Catchment Area Study (ECA) in the United States, permit to appreciate that 47% of schizophrenic subjects abuse or are dependent of psychoactive substances and that 31% are alcohol and cannabis abusers. In our country, there are no data abaut the magnitude of this problem. The review of world literature and isolated epidemiological data of our country, suggest that dual diagnosis (schizophrenia and cannabis) might represent a serious problem in the course, prognosis and treatment of these patients, and that consumption of cannabis as "negative symptoms modulator", innocuous its not at all justifiable. Key words: schizophrenia, cannabis. Esta revisión parte, en buena medida, del interés en profundizar sobre el impacto que el consumo de marihuana puede tener sobre el pronóstico y desarrollo de la esquizofrenia en un sujeto dado. Además pretende dar respuesta a la pregunta que nos hacemos regularmente sobre cual actitud asumir cuando estamos frente a un paciente que acepta el consumo de marihuana, quizás en respuesta a los efectos propios de la enfermedad y/o de las medicaciones prescritas y teniendo en cuenta las recientes publicaciones sobre dependencia y abstinencia después de la administración de cannabinoides en animales de laboratorio (1). La asociación del uso de sustancias psicoactivas con la presentación de signos y síntomas psiquiátricos conduce frecuentemente a un dilema diag* Residente de Psiquiatría, 3er. año. Universidad de Antioquia. Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. 19 Tamayo Jorge nóstico. Existen varias posibles explicaciones para la conexión entre el uso de drogas y el inicio de síntomas psiquiátricos : 1) Las manifestaciones psiquiátricas pueden ser atribuidas al consumo de la sustancia psicoactiva, caso en el cual se hablaría de un trastorno psiquiátrico inducido por sustancias ; 2) El consumo de una sustancia psicoactiva puede develar un trastorno psiquiátrico para el cual el paciente está predispuesto ; 3) El consumo de una sustancia psicoactiva puede exacerbar un trastorno psiquiátrico preexistente y 4) La conexión puede ser coincidencial (2). En este artículo se hará referencia al diagnóstico dual propiamente dicho, en el que un sujeto con esquizofrenia presenta un abuso o dependencia concomitante a sustancias psicoactivas, y por otro lado, se revisará el concepto de psicosis inducida por marihuana. DIAGNÓSTICO DUAL (ESQUIZOFRENIA Y DEPENDENCIA A MARIHUANA) El concepto de diagnóstico dual está bien establecido en Norteamérica, (no así en otros lugares del mundo) y se refiere a la coexistencia de un trastorno psiquiátrico mayor asociado al abuso o dependencia a una sustancia (3). Se estima que entre 15.4% 25% y un 50% - 64.7% de los pacientes con esquizofrenia abusan de alcohol o sustancias psicoactivas en algún momento de su enfermedad, constituyéndose en la principal comorbilidad del trastorno (4, 5). El Epidemiological Catchment Area Study (ECA) sugiere que las tasas de abuso de sustancia a lo largo de la vida en los pacientes con trastornos psiquiátricos puede ser tan alta como 87% para trastorno de personalidad anti20 social, 56% para trastornos bipolares, 47% para esquizofrenia y 32% para trastornos depresivos (6). Las altas tasas de abuso de sustancias son particularmente altas en hombres jóvenes con enfermedades psiquiátricas crónicas que viven en áreas urbanas marginadas (7) y en pacientes con esquizofrenia de bajo nivel socioeconómico y una historia familiar de abuso de drogas (4, 7, 8). Altas tasas de abuso o dependencia a sustancias ha sido encontrada en parientes de pacientes esquizofrénicos con diagnóstico dual, no así en los parientes de sujetos esquizofrénicos que no consumen sustancias de abuso (9, 10). Curso Los individuos con esquizofrenia que abusan del alcohol o cannabis tienen un mejor ajuste premórbido, son más jóvenes y suelen ser de sexo masculino, lo que les permite ser más sociables y tener más oportunidades de experimentar con sustancias de abuso (3, 11). Sin embargo, la comorbilidad del uso de sustancias (en especial cannabis y alcohol) y enfermedades mentales severas como la esquizofrenia suele acompañarse de serias complicaciones como aparición más temprana del primer episodio psicótico, incremento de las tasas de violencia, suicidio, abandono del tratamiento, exacerbación de los síntomas psicóticos, refractariedad a los antipsicóticos, mayor uso de los servicios de emergencia, mayores tasas de recaídas y hospitalización psiquiátrica (3, 7, 12, 21). Se ha documentado también un consumo fuerte de alcohol y otras sustancias de abuso en individuos que más tarde llegan a ser esquizofrénicos (22) y una conexión entre el uso de marihuana y el inicio de los síntomas psiquiátricos en el 50% de una muestra de 15 pacientes Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. Marihuana y esquizofrenia adolescentes (2). El uso fuerte de cannabis ha demostrado ser un factor capaz de conducir a la recaída a pacientes esquizofrénicos y en una muestra de 24 pacientes, el abuso de cannabis se presentó durante al menos un año antes de la aparición de los síntomas psicóticos (23). Andreasson y colaboradores examinaron una cohorte de 45.570 conscriptos suecos, encontrando que el riesgo relativo de desarrollar esquizofrenia después de 15 años de seguimiento fue de 6 veces mayor para los que reportaron alto uso de cannabis (p < 0.05) (24) . Por otro lado, la remisión de los trastornos por uso de sustancias puede reducir muchos de estos eventos adversos como es sugerido por estudios que muestran diferencias clínicas entre individuos severamente enfermos con un trastorno de inicio temprano por uso de sustancias y aquellos sin una historia de uso (25). Breakey y colaboradores (citados por Boutros & Bowers) encontraron que el inicio de esquizofrenia puede ser acelerado hasta 4 años por el consumo de psicoactivos (19 vs. 23 años de edad, p = 0.002) (26). Allebeck y colaboradores proveen evidencia adicional del uso de cannabis como un factor de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia (27). Un estudio con 34 pacientes esquizofrénicos con historia de abuso de sustancias mostró que no presentan un mayor número de síntomas o peor pronóstico al compararse 17 pacientes esquizofrénicos abstinentes. Los autores se habían planteado una hipótesis inversa y concluyen que la historia de consumo de sustancias no necesariamente conduce a un curso más maligno o a una forma intratable de la enfermedad (28). Sin embargo, estos datos deben ser observados con prudencia, ya que la duraRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. ción del estudio es de sólo 6 meses y no se precisa el tipo de sustancia consumida o la eventual poliadicción. Los pacientes esquizofrénicos que abusan de cocaína, por ejemplo, no tienen un mayor número de síntomas o un peor pronóstico que aquellos que no lo hacen, quizás debido a que la cocaína produce efectos de corta duración (29). Hipótesis etiológicas Se ha sugerido que los individuos con esquizofrenia usan drogas de abuso en un intento por automedicar sus síntomas (18, 30). Lehman y colaboradores han mencionado dos hipótesis sobre la automedicación (31). La primera y más general hipótesis sugiere que las drogas psicoestimulantes pueden reducir los síntomas negativos, los trastornos cognitivos, la pobre autoestima y los efectos extrapiramidales y la acatisia producida por los antipsicóticos; efectos debidos al incremento de la transmisión dopaminérgica de las vías mesocorticales y nigroestriatales respectivamente (19, 29, 32, 33) . En contraste, la otra y más específica hipótesis sugiere una relación entre los efectos farmacológicos de las sustancias y el tipo de síntomas manifestados por los sujetos esquizofrénicos por incremento de la dopamina en vías mesolímbicas. Soportando la primera hipótesis, están los hallazgos de una alteración primaria (hipoactividad) de vías dopaminérgicas mesocorticales, desde el área tegmental ventral del mesencéfalo al cortex prefrontal dorsolateral y lóbulo temporal anteromedial del hemisferio dominante, responsable de los síntomas negativos, que a su vez llevan a una hiperactividad dopaminérgica mesolímbica (aumento de receptores D2 y de su sensibilidad) responsable de los síntomas positi21 Tamayo Jorge vos delirante-alucinatorios (34 - 36). Estas alteraciones pueden ser visualizadas a través de la tomografía por emisión de positrones (PET) como una hipofrontalidad metabólica cortical medial y dorsolateral, hipofunción de regiones límbicas y paralímbicas, aumento de la actividad del lóbulo temporal izquierdo y corteza occipital, aumento del flujo sanguíneo en el globus pallidus izquierdo y aumento de los receptores dopaminérgicos en el núcleo caudado (34, 37, 38). Lieberman y colaboradores concluyen que los mecanismos implicados en las psicosis idiopáticas o por consumo de sustancias psicoactivas, son similares e involucran una alteración de las vías dopaminérgicas (39). Diagnóstico diferencial Alcohol, marihuana y los estimulantes son las sustancias de mayor abuso por parte de los sujetos esquizofrénicos, mientras los opiáceos o sedantes son infrecuentemente utilizados como drogas de primera elección (4, 30) . Cuffel y colaboradores encontraron en 231 sujetos con esquizofrenia identificados en el estudio ECA un consumo cercano al 31% de alcohol y cannabis. Varios autores han advertido acerca del uso de marihuana en pacientes con trastornos psiquiátricos preexistentes (11). Treffert identificó a la marihuana como la variable independiente para psicosis en individuos esquizofrénicos previamente bien controlados (12). El diagnóstico diferencial de psicosis por cannabis y esquizofrenia puede ser difícil, sin embargo, la evaluación de la historia personal, un test de orina y la breve duración de los síntomas de intoxicación por THC ayudan a hacer el diagnóstico. Millman y Sbriglio sugieren que al atribuir sus síntomas al abuso de marihuana, algunos pacientes es22 quizofrénicos pueden distanciarse de su enfermedad subyacente (40). Tratamiento El diagnóstico dual en esquizofrenia requiere la integración de dos paradigmas de tratamiento, un contexto para el control de los síntomas psicóticos y otro para el control del abuso de sustancias. Un tratamiento efectivo necesita apuntar no sólo a los aspectos médicos y psiquiátricos, sino también a los sociales y ocupacionales. Un estudio realizado en 47 pacientes hospitalizados con esquizofrenia y uso de sustancias psicoactivas (cocaína, alcohol y/o marihuana) concomitante, encontró que de los 23 pacientes que fueron asignados a un tratamiento integrado para el abuso de sustancias y el episodio psicótico, el 69.6% permanecieron en tratamiento y tuvieron una mejor evolución contra el 37.5% de los 24 pacientes que no recibieron el tratamiento integrado (41) . La confidencialidad, normalmente importante en cualquier tratamiento, es mucho más importante con sujetos esquizofrénicos con diagnóstico dual por su tendencia a la suspicacia y temores justificables de ser castigado por su comportamiento ilegal (42). Minkoff (citado por McGlashan & Krystal) recoge varias ideas propuestas por otros autores y menciona cuatro etapas en el tratamiento de estos pacientes: estabilización, ajuste, estabilización prolongada y rehabilitación. La etapa de estabilización aguda usualmente requiere una hospitalización breve y generalmente involuntaria para el control de los síntomas psicóticos por medio de antipsicóticos incisivos con pocos efectos secundarios que refuercen aquellos experimentados por el paciente con el consumo de sustancias como sedación, hipotensión ortostática y feRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. Marihuana y esquizofrenia nómenos anticolinérgicos. La fase de ajuste es necesaria para convencer al paciente de la necesidad de continuar un proceso de tratamiento que apunte al control de su trastorno dual. Esta fase puede desarrollarse durante la hospitalización o a través de programas ambulatorios, con estrategias que incluyan una alianza terapéutica interpersonal, psicoeducación y organización de recursos externos como familia, amigos y sistemas oficiales de apoyo, en una modalidad que sea educativa, no crítica y no confrontativa. La fase de estabilización prolongada propende por el mantenimiento de la abstinencia y la participación en programas de autoayuda como alcohólicos o narcóticos anónimos, pero con énfasis en el manejo del trastorno psiquiátrico de base. La fase de rehabilitación involucra el redescubrimiento de viejas habilidades y el desarrollo de nuevas habilidades para mantener la abstinencia y la remisión, por medio de programas de rehabilitación vocacional y social (43). TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR MARIHUANA A dosis bajas la marihuana produce una embriaguez aguda con sensación de bienestar, sedación leve, euforia o disforia, risa inapropiada, sensibilidad a los estímulos externos, apreciación de nuevos detalles y colores, distorsión del tiempo (enlentecimiento) y sensación de aumento del apetito. También produce efectos desagradables como ansiedad, suspicacia, aislamiento social, hipotermia, debilidad muscular, disminución de la habilidad para realizar tareas motoras simples, trastornos del juicio, de la cognición, de la memoria (de consolidación) y de la atención (44). Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. El uso crónico de esta sustancia conduce a menudo a la presencia de síntomas depresivos, de ansiedad o irritabilidad o a la controvertida aparición de un síndrome amotivacional, particularmente descrito en adolescentes y caracterizado por apatía, disminución de la atención, concentración pobre, juicio pobre, disminución de la capacidad para conducir planes a largo plazo, abstinencia social y pérdida de interés, debido quizás a una disminución generalizada del flujo sanguíneo cerebral (45 - 47) . Psicosis aguda por cannabis Todas las drogas que facilitan la función dopaminérgica han sido implicadas en la inducción de alguna forma de psicosis paranoide. La intoxicación aguda con psicoestimulantes, por ejemplo, puede asociarse a euforia y activación comportamental. Con repetidos episodios de ingestión, los delirios de tipo paranoide pueden desarrollarse rápidamente y durar una semana aproximadamente, acompañados de alteraciones sensoriales como ilusiones o alucinaciones (formicación por ejemplo) (43). Dos estados clínicos, ambos relativamente agudos, han sido asociados a la ingestión de cannabis, la psicosis por cannabis y el delirium tóxico por cannabis (48). Las alucinaciones son infrecuentes, aunque las alteraciones perceptuales suelen ser comunes. Thacore y Shukla encontraron que, comparada con la esquizofrenia paranoide, la psicosis por cannabis se caracteriza por agitación, violencia, fuga de ideas, afecto ansioso con tendencia al pánico, comportamiento bizarro, conservación del juicio y sólo a veces, trastornos del pensamiento. Esta psicosis se resuelve espontáneamente con soporte inter23 Tamayo Jorge personal tras la suspensión del consumo y generalmente no requiere soporte farmacológico. Algunos casos, sin embargo, pueden beneficiarse de la adición de dosis bajas de antipsicóticos (49). Rottanburg y colaboradores comparan 20 pacientes con trastorno psicótico por consumo de marihuana con otros pacientes que presentan un trastorno psicótico de diferente origen, encontrando que el grupo positivo para cannabis presentaba hallazgos más significativos de hipomanía, agitación, aplanamiento afectivo, lenguaje incoherente y pocas alucinaciones auditivas (50). En algunos casos, la psicosis puede presentarse súbitamente con delirios persecutorios, síntomas schneiderianos de primer rango y alucinaciones visuales vívidas (49, 51). Psicosis persistente por cannabis La psicosis persistente por cannabis es rara, aunque el uso crónico puede mantener un estado psicótico (26, 52). En raras ocasiones el desarrollo de psicosis por el uso de cannabis dura más de un año. Sin embargo, las recaídas de episodios psicóticos por el uso continuado de cannabis son comunes (53). Episodios psicóticos prolongados pueden conducir a psicopatología residual. El cannabis puede precipitar «flashbacks» o experiencias psicóticas inducidas en el pasado por psicodélicos o marihuana (44). Delirium tóxico inducido por cannabis El delirium tóxico, que ha sido descrito en usuarios de primera vez y en usuarios crónicos, puede presentarse tras el consumo de grandes cantidades de cannabis, y simula una psicosis por anticolinérgicos (trastornos 24 de memoria, euforia, agitación, confusión y delirios). Este estado suele resolverse espontáneamente (48, 54, 55) . En Norteamérica, al evaluar a un paciente con psicosis inducida por cannabis, tienen en cuenta la presencia de adulterantes químicos como la fenciclidina (PCP) («angel dust», illy). Esta combinación puede llevar a un síndrome cerebral agudo (con desorientación, confusión, amnesia anterógrada, agitación y lenguaje bizarro), catatonía y hasta coma de varias horas de duración (43). DEPENDENCIA Y ABSTINENCIA A MARIHUANA Para la OMS (Organización Mundial de la Salud), sustancia psicoactiva es aquella, terapéutica o no, que introducida en el cuerpo por cualquiera de los mecanismos clásicos (inhalación, ingestión) o modernos (venopunción, inyección intramuscular) de administración de los medicamentos, es capaz de actuar sobre el SNC de un individuo hasta provocar en él una alteración física o intelectual, la experimentación de nuevas sensaciones o la modificación de su estado psíquico. Estos cambios predisponen a una reiteración continuada del uso del producto (sumados a la estructura social y al psiquismo propios del sujeto) (56). La «bondad o peligrosidad» de cada droga depende no sólo de sus efectos, sino también de factores económicos, políticos e ideológicos, del éxito en la masificación que cada una haya tenido en el presente siglo, de las crisis sociales, familiares o presiones comerciales (57). La utilización ritual de ciertas sustancias no ha supuesto siempre problemas de drogodependencia y éstos dependen más de los intereses políticos y comerciales que de los aspectos culturales que invisten a esas sustancias. Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. Marihuana y esquizofrenia La mayoría de los autores estima que la marihuana es la sustancia de uso ilícito más comúnmente usada en el mundo, con unos 200 a 300 millones de usuarios regulares (44). Entre adolescentes, el cannabis es la sustancia de abuso más frecuentemente utilizada, con una prevalencia de consumo diario del 4.6% según datos de colegios norteamericanos (58). Cerca del 4% de la población norteamericana ha tenido abuso o dependencia a los derivados cannabinoides en algún momento de su vida (59). En Medellín la prevalencia de consumo en el último año (1996) alcanzó la cifra de 13.7%, duplicando la cifra obtenida en 1992 del 7.1% (60). La resina extractada de la planta contiene más de 60 sustancias llamadas cannabinoides, de las cuales el 9delta-tetrahidrocannabinol (9-D-THC) es la responsable por la mayoría de los efectos psicoactivos. En general un cigarrillo de marihuana puede llevar a efectos sobre el SNC desde el primer minuto y a concentraciones plasmáticas máximas de 9-D-THC en sólo 30 minutos, cayendo rápidamente sus niveles en sólo 3 a 4 horas, pero con una vida media de 3 días debido a su marcada liposolubilidad y por ende a la capacidad de depositarse en los tejidos. El 9-D-THC es metabolizado completamente a 11hidroxi THC (metabolito activo con una vida media de 50 horas) y a 9carboxi THC (inactivo) y es eliminado en dos terceras partes por la vía enterohepática y el tercio restante por riñón (44). Dependencia Ahora existe evidencia sustancial que las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas como se muestra en la figura, median las características de refuerzo de distintas sustancias de abuso, por medio de alteraciones en mecanismos intraneuronales (61) . La marihuana tiene leves a moderados efectos de refuerzo debido al efecto placentero que produce y a la creencia que dicho efecto no va acompañado de significativos riesgos de abuso o dependencia. Pero, contrario a la creencia popular que el mayor riesgo de la marihuana es su potencial para llevar al consumidor al con- Figura 1. Representación esquemática del tracto mesolímbico, sustrato anatómico de la dependencia a sustancias (craving), y de la amígdala, implicada en la liberación de CRF en el síndrome de abstinencia. Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. 25 Tamayo Jorge sumo de drogas supuestamente más potentes y adictivas, nueva evidencia sugiere que algunos adolescentes con uso crónico de cannabis pueden presentar dificultad para detener el consumo. Esto fue atribuido a un marcado craving más que a la necesidad de disminuir los síntomas displacenteros de la abstinencia (58). Adicionalmente se ha demostrado que la marihuana tiene efectos cerebrales en los sistemas de recompensa y estrés similares a los de las drogas duras como la heroína, la cocaína y el alcohol (1). La dependencia a cannabis en humanos ha sido difícil de evaluar, en parte por la presencia de variables como la potencia (concentración de THC) de la sustancia disponible en la calle, la ruta de administración, la experiencia anterior con la sustancia, la expectativa del usuario y la vulnerabilidad individual a los efectos psicoactivos (58). Aunque previamente no había sido presentada evidencia directa alguna de dependencia física al 9-D-THC en modelos animales, un efecto de tolerancia marcado al 9-D-THC medido comportamentalmente y por downregulation de los receptores de cannabinoides si había sido descrito (48, 62) . Recientemente, un estudio con ratas comparó el efecto de la heroína y el 9-D-THC en la transmisión in vivo de dopamina a nivel del núcleo accumbens (tracto mesolímbico). Ambas sustancias incrementaron las concentraciones de dopamina en la cápsula del núcleo accumbens. La Naloxona y la Naloxonazina (antagonista opioide de receptores m1) inyectados a nivel del tegmento ventral mesencefálico, previenen la acción de la heroína y de los cannabinoides en la transmisión dopaminérgica (63). Los cannabinoides inhiben la adenilciclasa en una manera estereoes26 pecífica, potente, reversible y rápida por medio de la unión a receptores de cannabinoides metabotrópicos [CB1] (unidos a proteína G) los cuales se encuentran a nivel del sistema límbico, striatum, cerebelo, corteza cerebral, sustancia nigra y núcleos cerebrales implicados en respuestas de estrés (eje hipotálamo-hipófiso-adrenal). La unión de 9-D-THC a CB1 promueve la liberación de péptidos opioides endógenos en el área tegmental ventral, los cuales se unen a receptores m1 y conducen a un incremento en la transmisión dopaminérgica (63, 64). La administración de un antagonista de los receptores centrales de cannabinoides (SR141716A) previene los efectos de la 9-D-THC sobre los niveles de dopamina en el núcleo accumbens. Dado que la corteza del núcleo accumbens establece numerosas conexiones con áreas cerebrales límbicas involucradas en la emoción, la activación de la transmisión dopaminérgica en dicho núcleo puede estar involucrada en las propiedades afectivas y emocionales del 9-D-THC, en forma similar a lo producido por otras sustancias de abuso (63). Abstinencia: Los síntomas producidos por el síndrome de abstinencia semejan una respuesta emocional al estrés. Estudios de abstinencia a cocaína y opiáceos demuestran la liberación de CRF a nivel de la amígdala (factor liberador de corticotropina) evidenciable también en las respuestas de estrés, y por ende la elevación en los niveles séricos de cortisol. Koob y colaboradores demostraron la elevación de CRF a nivel de las amígdalas de ratas dependientes al alcohol durante el pico de abstinencia al alcohol, y encontraron que la inyección de químiRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. Marihuana y esquizofrenia cos que bloquean la liberación de CRF en las amígdalas de esas ratas, reduce los síntomas de ansiedad (1). Aunque se ha descrito un síndrome de abstinencia leve en usadores crónicos de altas dosis de marihuana cuando suspenden abruptamente el consumo, lo usual es encontrar ausencia de dicho síndrome debido a la eliminación lenta del THC del organismo. Los síntomas de abstinencia se presentan en las primeras ocho horas de la suspensión y persisten por dos a tres días. Se caracteriza por la presencia de irritabilidad, ansiedad, disturbios del sueño (insomnio inicial), náuseas, vómito, anorexia, pérdida de peso, temblores, sudoración, dolores musculares, incremento de la temperatura corporal y búsqueda de la sustancia (craving). Son usualmente leves y no requieren un tratamiento en particular (40, 47). Ratas tratadas durante 2 semanas con un cannabinoide sintético potente (HU-210), presentan un síndrome de abstinencia tras la administración de un antagonista del receptor de cannabinoides (SR14716A), con una marcada liberación en la concentración de CRF y un patrón de expresión de Fos diferente a nivel del núcleo central de la amígdala y sus sitios de proyección (corteza del núcleo accumbens, núcleo de la estría terminalis, núcleo paraventricular del hipotálamo y el núcleo del tracto solitario en el tallo cerebral) y la corteza piriforme (involucrada en las convulsiones tipo kindling), sugiriendo una vulnerabilidad a la dependencia a la droga. Los sistemas CRF cerebrales, principalmente a nivel de la amígdala, participan en las propiedades euforizantes de los estimulantes y en la sensibilización comportamental, jugando un rol en las reacciones de ansiedad observadas con la abstinencia a vaRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. rias drogas. Un antagonista de CRF (CRF a-helicoidal) puede atenuar los efectos ansiogénicos de la abstinencia a cannabinoides (65). CONCLUSIONES Como se ha mencionado, la marihuana es la droga ilícita más comúnmente usada en el mundo, y a pesar de los informes clínicos sobre el efecto de ésta en el comportamiento, en la evolución de patología psiquiátrica comórbida y de los hallazgos de laboratorio sobre su efecto en las áreas cerebrales responsables del la búsqueda de sustancias (craving areas), permanece la percepción entre la población general que la sustancia es relativamente inocua en comparación con otras drogas de abuso, percepción particularmente importante entre adolescentes y adultos jóvenes. Puede conducir a la aparición más temprana de trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia en los susceptibles. Clark en su artículo sobre el impacto de la marihuana en el inicio del primer episodio de enfermedad psiquiátrica, cita un artículo del New York Times (marzo de 1993) que hace referencia a los panfletos repartidos por jóvenes miembros del Cannabis Action Network (CAN), en los que mencionan las supuestas virtudes de la cannabis sativa y propugnan por su legalización en todos los estados de la unión (2). Quizá contribuye a dicha percepción el uso de la marihuana en algunos centros médicos de los EE.UU., donde por sus propiedades antieméticas es prescrita a pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer o el VIH. Cannabinoides sintéticos como nabinole y levonantradol han sido utilizados con fines similares, pues poseen un efecto euforizante menor que el 27 Tamayo Jorge del THC (44). Esta práctica, sin embargo, no puede ser extrapolada a la población general o la población psiquiátrica, pues estamos hablando de pacientes terminales en los que se busca controlar efectos adversos de la quimioterapia, no logrado por otros medios. Pero lo más preocupante es observar la aseveración empírica de algunos clínicos sobre los supuestos beneficios y/o inocuidad de la marihuana en los pacientes esquizofrénicos que la consumen, afirmando que las vías neurológicas que subyacen el tras- torno psiquiátrico de base pueden modularse con los efectos del 9-DTHC. Este tipo de afirmaciones o creencias no puede ser aceptado. Las complicaciones que la marihuana trae en los pacientes esquizofrénicos, tanto en su pronóstico como en su respuesta a los antipsicóticos, y los efectos agudos o crónicos que produce en los consumidores, nos deben llevar a una reflexión responsable y a la adopción de una actitud de rechazo al consumo, que se transmita no sólo a nuestros pacientes y a sus familiares, sino a toda la sociedad en general. REFERENCIAS 1. Wickelgren I. Marijuana:¿harder than thought? Science 1997; 276: 1967-1968. 2. Clark RR. Marijuana use associated with first episode of psychiatric illness in an adolescent population. Am J Addictions 1994; 3: 67-71. 3. Smith J, Hucker S. Schizophrenia and substance abuse. Br J Psychiatry 1994; 165: 13-21. 4. Mueser KT, Yarnold PR, Levinson DF et al. Prevalence of substance abuse in schizophrenia: demographic and clinical correlates. Schizophr Bull 1990; 16: 31-56. 5. Buckley PF, Way L Meltzer HY. 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