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Volumen 86, Nº 1. pp 1-70. Enero - Febrero 2015
PEDIATRÍA
DE
REVISTA CHILENA
Indexada en Medline/PubMed desde 2014
Volumen 86, Nº 1 Enero - Febrero 2015
ISSN: 0370-4106 / www.scielo.cl
1
EDITORIAL
• Sociedad Chilena de Pediatría: Nuevo directorio, nuevos desafíos.
3
ACTUALIDAD
Perspectivas actuales sobre el diagnóstico genómico en pediatría.
12
TRABAJOS ORIGINALES
• Estado nutricional y características socioepidemiológicas
de escolares chilenos, OMS 2007.
•
con discapacidad intelectual.
•
y variables asociadas.
• Lactancia materna como factor protector de sobrepeso y obesidad
en preescolares.
• Caries dental y desarrollo infantil temprano: estudio piloto.
43
CASOS CLÍNICOS
•!
(hemangiolinfangioma). Reporte de caso.
• Síndrome de Sjögren. Caso clínico.
•
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en un lactante: acrodermatitis enteropática símil y pelo gris.
56
BIOÉTICA
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Pediátrico.
61
HACE 75 AÑOS
• Veinte observaciones de poliomielitis anterior aguda.
Revista Chilena de Pediatría 1938.
66
COMUNICACIÓN BREVE
• Visualización de realities de competencia y riesgo de padecer
trastornos de la conducta alimentaria en escolares.
68
CONO SUR
• Ensayo clínico aleatorizado sobre la administración de una
solución de mantenimiento intravenosa hipotónica comparada
con una isotónica en pacientes pediátricos críticos.
• Salud perinatal de la población migrante.
CIENCIA VISIBLE EN TU PIEL
Volumen 86, Nº 1 Enero-Febrero 2015
ISSN: 0370-4106 / www.scielo.cl
REVISTA CHILENA
DE PEDIATRÍA, !
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Representante legal: Hernán Sepúlveda Rodríguez
Eduardo Castillo Velasco 1838, Ñuñoa, Casilla 593-11
Tels. (56-2) 22371598 - 22379757, Fax: 2380046, Santiago, Chile
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Director-Editor
Francisco Cano Sch.
Profesor Titular, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile
Sub Director Coeditor
Comité Editorial
Internacional
Eduardo Bancalari, M.D.
Sergio Stagno, M.D.
University of Miami School
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Gastón Zilleruelo, M.D.
Department of Pediatrics. University
of Alabama at Birmingham
Paul Harris D.
Profesor Titular, Facultad de Medicina,
Ricardo Uauy, M.D.
Miller School of Medicine.
University of Miami
London School of Higiene and Tropical
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Editor Emérito
Fernando D. Martínez, M.D.
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Profesor Titular, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile
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Comité Editorial
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Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina,
Clínica Alemana
Universidad del Desarrollo
Paul Harris D.
Guillermo Lay-Son Rodríguez
Magíster en Ciencias Médicas
Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.
Mauricio Farfán Urzúa
Profesor Asociado. Doctor en Ciencias
Biomédicas. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile.
Pablo Cruces Romero
Medicina Intensiva Pediátrica
Veterinaria. Universidad Andrés Bello.
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Pediátrica. Hospital San Borja Arriarán/
Universidad de Chile.
Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo
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Profesor Asociado, Departamento
de Pediatría, Facultad de Medicina,
Loreto Podestá L.
Profesora Auxiliar de Pediatría, Instituto
de Pediatría, Facultad de Medicina.
Universidad Austral de Chile
Eduardo Hebel F.
Profesor Asociado, Departamento
de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad
de Medicina.
Universidad de la Frontera de Chile
New Hanover Regional. Medical
Center Coastal Carolina.
Neonatology, PLLC
Editores de Sección
Casos Clínicos
Luisa Schonhaut B.
Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo.
Asesores Editoriales de Sección
Artículos Originales
Arturo Borzutzky
Raúl Bustos
Daniel Springmuller
Marta Azócar
Jose Miguel Herrera
Pedro Zambrano
H. Guillermo Grant Benavente.
H. Luis Calvo Mackenna, Universidad de Chile.
Universidad Andrés Bello. Clínica Indisa.
Clínica Universidad Los Andes - Clínica Dávila
Casos Clínicos
Daniela Kramer H.
Pedro-José López E.
Carmen Gloria Rostion
Luis Cárdenas M.
Ximena Ortega
Dimitri Parra R.
María Luisa Ceballos
H. Luis Calvo Mackenna. Clínica Alemana.
H. Exequiel González Cortés. Clínica Alemana.
Universidad de Chile. H. Roberto del Río.
H. Luis Calvo Mackenna - Universidad de Chile.
Clínica Las Condes, Universidad de Chile.
The Hospital for Sick Children, University of
Toronto, Canada.
H. Luis Calvo Mackenna - Universidad de Chile
Imágenes
Florencia de Barbieri M. Hospital Luis Calvo Mackenna, Clínica Alemana.
Isabel Fuentealba F.
Lizbet Pérez
H. José Joaquín Aguirre, Universidad de Chile.
Asesor Editorial de Metodología
Gastón Duffau T.
Profesor Titular. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile.
Asesor Editorial de Idioma Inglés
Viviana Jure de la Cerda 1135 Bedford Court Marion, IA 52302, USA.
Sociedad Chilena de Pediatría
Miembro de la Asociación Latino Americana de Pediatría (ALAPE)
y de la International Pediatric Association (IPA)
Directorio 2015-2016
Presidente
Luis Felipe González F.
Vicepresidente
Humberto Soriano B.
Secretaria General
Rossana Faúndez H.
Tesorero
Juan José Escobar R.
Secretaría de Actas
y Reglamentos
Teresa Alarcón Orellana
Representante Secretaría
de Educación Continua
Paula Guzmán M.
Secretaría de Filiales
Eduardo Coopman M.
Jaime Tapia Zapatero
Secretaría de Ramas y Comités
Sofía Aros Aranguiz
Secretaría de Socios
Claudia Paris D.
Hana Rumie C.
Secretaría de Relaciones
Institucionales
Jaime Tapia Zapatero
Secretaría de Medios y RR.PP
Humberto Soriano Brücher
Francisco Moraga Mardones
Presidentes de Filiales
Zona Norte:
Arica:
Marcela Solange Amaro L.
Ginecología
María Rosa Olguí D.
Iquique:
Francisco Donoso V.
Infectología
Juanita Zamorano R.
Antofagasta:
Marcelo Pastenes M.
Inmuno-reumatología pediátrica
Liliana Schlesinger F.
El Loa:
Eduardo Coopman
Nefrología
Pilar Hevia J.
Atacama:
Ricardo Espinoza O.
Neonatología
Jorge Torres T.
La Serena:
José Luis Zúñiga A.
Neurología
Fernando Novoa S.
Valparaíso:
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Aconcagua:
Benjamín Zuleta Q.
Zona Sur:
O'Higgins-Colchagua:
Jorge Muñoz
Maule:
Alvaro Méndez
Hematología-Oncología
Mirta Cavieres A.
"#
Catalina Le Roy O.
Oftalmología
Francisco Conte S.
Pediatría Ambulatoria
René Soto W.
Pediatría Hospitalaria
Gonzalo Menchaca O.
Ñuble:
María Aurora Cabello S.
Cuidados Intensivo
Adriana Wegner A.
Paulina Escobar C.
Salud Mental
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Presidentes de Comités
Becados
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Araucanía:
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Los Lagos:
Lidia González L.
Aysén:
Carmen Lucero L.
Punta Arenas:
Gustavo Pizarro T.
Ética
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Lactancia Materna
María Inés Brugal S.
Medicina del Deporte
Francisco Verdugo M.
Medio Ambiente
Lidya Tellerías C.
Presidentes de Ramas
Adolescencia
Lilianette Nagel B.
Medios y Salud Infantojuvenil
Valeria Rojas O.
!
Elena Kakarieka W.
NANEAS
Carlos Flores C.
Inés Guerrero M.
Parasitología
Isabel Noemi H.
Presidente Comité
de Investigación
Sergio Weisstaub Nuta
Cardiología Infantil
Fernando Herrera L.
SIDA
Elba Wu H.
Endocronología y Diabetes
Alejandro Martínez A.
Emergencias Pediátricas
Ida Concha M.
Directora Editora, Revista
Estetoscopio y Sitio Web
Jimena Maluenda Parraguez
Gastroenterología
Rossana Faúndez H.
Pediatría Social
Carlos Becerra F.
Genética
Cristóbal Passalacqua H.
Seguimiento RN
Enrica Pittaluga P.
Past President
Hernán Sepúlveda R.
Secretaría de Educación
Contínua
Oscar Herrera González
www.elsevier.es/RCHP
VOLUMEN 86, Nº 1 ENERO - FEBRERO 2015
EDITORIAL
Sociedad Chilena de Pediatría. Nuevo directorio, nuevos desafíos
Luis Felipe González Fernández
1
ACTUALIDAD
Perspectivas actuales sobre el diagnóstico genómico en pediatría
Guillermo Lay-Son R., Luis León P.
3
TRABAJOS ORIGINALES
Estado nutricional y características socioepidemiológicas de escolares chilenos, OMS 2007
Esther Tobarra S., Óscar Castro O., Rodrillo Badilla C.
12
intelectual
Marco Cossio-Bolaños, Rubén Vidal-Espinoza, Juan Lagos-Luciano, Rossana Gómez-Campos
18
y variables asociadas
Maribel Muñoz, Ana María Poo, Bernardita Baeza, Luis Bustos M.
25
Lactancia materna como factor protector de sobrepeso y obesidad en preescolares
Catalina Jarpa M., Jaime Cerda L., Claudia Terrazas M., Carmen Cano C.
32
Caries dental y desarrollo infantil temprano: estudio piloto
Loreto Núñez F., Javier Sanz B., Gloria Mejía L.
38
CASOS CLÍNICOS
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Reporte de caso
Andrea Parra B., Natalia Andrea Valencia Z., David Andrés Espinal B., Isabel Cristina Maya A.
Síndrome de Sjögren. Caso clínico
Mabel Ladino R., Angelina Gasitulli O., Ximena Campos M.
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'
enteropática símil y pelo gris
Paula Yarmuch G., Ximena Chaparro R., Cecilia Fischer S.
43
47
52
BIOÉTICA
(
)
*
Gonzalo Morales V.
+-
HACE 75 AÑOS
Veinte observaciones de poliomielitis anterior aguda. Revista Chilena
de Pediatría/69;
Alfredo Dabancens L.
-/
COMUNICACIÓN BREVE
Visualización de realities de competencia y riesgo de padecer trastornos
Yessenia Lazo, Alejandra Quenaya, Percy Mayta-Tristán
--
CONOSUR
Ensayo clínico aleatorizado sobre la administración de una solución de mantenimiento
#
*
&
F.A. Jorro Barón, C.N. Meregalli, V.A. Rombolá, C. Bolasell, V.E. Pigliapoco,
S.E. Bartoletti, G.E. Debaisi
<
D. Raimondi, C.E. Rey, M.V. Testa, E.D. Camoi, A. Torreguitar, J. Meritano
-;
-6
www.elsevier.es/RCHP
VOLUME 86, ISSUE 1 JANUARY- FEBRUARY 2015
EDITORIAL
Sociedad Chilena de Pediatría. New management, new challenges
Luis Felipe González Fernández
1
CLINICAL OVERVIEW
Current perspectives on genome-based diagnostic tests in Pediatrics
Guillermo Lay-Son R., Luis León P.
3
RESEARCH REPORT
Nutritional status and socio-epidemiological features of schoolchildren, WHO 2007
Esther Tobarra S., Óscar Castro O., Rodrillo Badilla C.
Nutritional status in children with intellectual disabilities based on anthropometric
Marco Cossio-Bolaños, Rubén Vidal-Espinoza, Juan Lagos-Luciano, Rossana Gómez-Campos
Mother-newborn relational risk - Study of prevalence and associated variables
Maribel Muñoz, Ana María Poo, Bernardita Baeza, Luis Bustos M.
Breastfeeding as a protective factor against overweight and obesity among
pre-school children
Catalina Jarpa M., Jaime Cerda L., Claudia Terrazas M., Carmen Cano C.
Dental caries and early childhood development: a pilot study
Loreto Núñez F., Javier Sanz B., Gloria Mejía L.
12
/;
25
32
38
CLINICAL CASES
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#@"#?#$
- Case report
Andrea Parra B., Natalia Andrea Valencia Z., David Andrés Espinal B., Isabel Cristina Maya A.
Sjögren’s syndrome- case report
Mabel Ladino R., Angelina Gasitulli O., Ximena Campos M.
A
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'
enteropathica and gray hair
Paula Yarmuch G., Ximena Chaparro R., Cecilia Fischer S.
43
47
52
BIOETHIC
(
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Gonzalo Morales V.
+-
SEVENTY-FIVE YEARS AGO
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Alfredo Dabancens L.
-/
BRIEF COMMUNICATION
Viewing competition reality shows and risk of eating disorders in adolescent
##
Yessenia Lazo, Alejandra Quenaya, Percy Mayta-Tristán
--
SOUTH CONE OF AMERICA
G?
!
?
'
)
F.A. Jorro Barón, C.N. Meregalli, V.A. Rombolá, C. Bolasell, V.E. Pigliapoco,
S.E. Bartoletti, G.E. Debaisi
Epidemiology of burns in children and adolescents from Chile’s Metropolitan
'
?
#
D. Raimondi, C.E. Rey, M.V. Testa, E.D. Camoi, A. Torreguitar, J. Meritano
-;
-6
Rev Chil Pediatr. 2015;86(1):1-2
www.elsevier.es/RCHP
EDITORIAL
Sociedad Chilena de Pediatría.
Nuevo directorio, nuevos desafíos
Sociedad Chilena de Pediatría.
New management, new challenges
La Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE) fue fundada en
agosto de 1922. Actualmente, con 92 años de existencia, es
Los desafíos han cambiado con el transcurrir del tiempo.
Si bien el objetivo principal de acuerdo a los estatutos es el
perfeccionamiento científico y técnico de sus asociados,
el desafío actual, además de cumplir con la premisa anterior —principalmente a través de la Secretaría de Educación
Continua (SEC)—, es asumir un rol social preponderante, ya
que la mayoría de las políticas públicas de la infancia se
originan a nivel de los médicos pediatras agrupados en las
Somos referente de la autoridad sanitaria, y un buen
ejemplo de ello es el actual Programa de Salud de la Infancia del Ministerio de Salud, con un enfoque integral biopsicosocial, el cual fue desarrollado con los aportes de nuestras
ramas y comités, como Naneas y Pediatría Social. El Proyecto Post Natal de 6 meses, hoy una realidad, tiene sus orígenes en la SOCHIPE —lo cual es desconocido por muchos—, ya
que sus iniciadores y grandes impulsores fueron ex presidentes de esta institución, como los Dres. Fernando Pinto, Lidia
Tellerías, Oscar Herrera, Francisco Moraga y Hernán Sepúlveda, entre otros.
SOCHIPE son tan intensas como fugaces, y tienen y tendrán
que enfrentar y colaborar en toda época con las políticas de
la infancia, independientemente del gobierno durante el
cumplen un rol preponderante en las decisiones sanitarias,
y así debe seguir siendo, ya que por esencia están íntima-
mente ligadas a las necesidades de los pacientes pediátricos
y sus familias.
Pero aún hay grandes desafíos y mucho por avanzar. En lo
personal, creo que SOCHIPE está en deuda con la Convención
!
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!&'+'
importante tema en el desarrollo biopsicosocial de nuestra
población pediátrica, que debiese formar parte de la malla
curricular de toda carrera universitaria de salud en Chile.
Otro gran desafío es la investigación y desarrollo.
Es cierto que, a pesar de que el aporte del Estado a través
<"
=<>lógica (CONICYT) ha aumentado considerablemente en los
?#?
En este sentido, la Revista Chilena de Pediatría, órgano
K<
QX=Z[
anterior, ya que muchos de los manuscritos publicados son
<
órgano estatal. Desde esta tribuna quiero felicitar a su director-editor, Dr. Francisco Cano, a su coeditor, Dr. Paul Harris, y a todo su equipo editorial, por la reciente indexación
de la revista en MedLine, lo que representa el logro más
!
diátricas en nuestro país. A partir de este importante logro,
la publicación pediátrica nacional y regional podrá ser visualizada en PubMed a nivel mundial, con el consiguiente
intercambio de experiencias entre los investigadores y pediatras de una sociedad globalizada.
QX=Z[
pre en un marco ético, tendrán asociaciones estratégicas
con industrias inherentes a su quehacer; es imposible la sus-
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Luis Felipe González F.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.001
0370-4106/ © 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
2
tentanción solo con las cuotas societarias y la labor académica. Confío en que en Chile pronto se instaure la “cultura
<\
]
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!
tiempo en países del mundo desarrollado.
Por último, quisiera invitar a toda la comunidad pediátrica al próximo 55° Congreso Chileno de Pediatría que se ce-
Editorial
lebrará en conjunto con el Congreso de Cuidados Intensivos
Pediátricos en la ciudad de Puerto Varas entre el 30 de septiembre y el 3 de octubre de 2015.
Luis Felipe González Fernández
Presidente de la Sociedad
Chilena de Pediatría
Rev Chil Pediatr. 2015;86(1):3-11
www.elsevier.es/RCHP
ACTUALIDAD
Perspectivas actuales sobre el diagnóstico genómico
en pediatría
Guillermo Lay-Son R.1,2,*, Luis León P.1
1. Centro de Genética y Genómica, Clínica Alemana–Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.
2. Hospital Padre Hurtado, San Ramón, Santiago, Chile.
Recibido el 09 de noviembre de 2014, aceptado el 18 de noviembre de 2014.
PALABRAS CLAVE
Genómica,
diagnóstico,
microarrays,
next-generation
sequencing, exoma,
genoma
Resumen
El diagnóstico etiológico es un objetivo primordial para el manejo clínico de cada paciente. Algunos niños con cuadros clínicos complejos son objeto de una lista interminable de exámenes,
lo que se ha denominado “odisea diagnóstica”, y que, sin embargo, muchas veces no deja resultados concluyentes. En los últimos años, estamos siendo testigos de una verdadera revolución
de la medicina genómica con la incorporación al ámbito clínico de tecnologías que prometen
aumentar la capacidad de hacer diagnóstico y disminuir los tiempos. Con énfasis en pediatría,
se actualizan conceptos sobre las principales ventajas y limitaciones del diagnóstico genómico,
en contraposición con las metodologías usuales.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo
de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
KEYWORDS
Genomics, Diagnose,
Microarrays,
Next-Generation
Sequencing, Exome,
Genome
Current perspectives on genome-based diagnostic tests in Pediatrics
Abstract
Etiological diagnosis is essential in the clinical management of individual patients. Some children with complex medical conditions are subjected to numerous testing, known as “diagnostic
odyssey”, which often gives no conclusive results. In recent years, a revolution in genomic medicine is underway with the use of technologies that promise to increase the ability to make a
diagnosis and reduce the time involved. The main advantages and limitations of genomic diagnosis, as opposed to usual methodologies are reviewed with an emphasis on Pediatrics.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access
article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Guillermo Lay-Son R.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.002
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
4
Lay-Son G. y cols.
Introducción
Las enfermedades humanas tienen un componente genético
reconocido, ya sea como factor causal (por ejemplo, trastornos monogénicos, de genes contiguos y cromosómicos) o
como factor predisponente (por ejemplo, trastornos multifactoriales o complejos).
En el transcurso de la última década, con el impulso del
Proyecto Genoma Humano (HGP, por sus siglas en inglés) hemos entrado en una revolución del diagnóstico molecular,
donde han surgido avances tecnológicos que permiten analizar todo el genoma de una forma más rápida, de manera
simultánea y con gran capacidad de resolución.
Es así como progresivamente, durante los últimos años, las
técnicas genómicas comienzan a estar disponibles para uso
clínico, y existe una amplia gama de ensayos moleculares esK<<
dor de 4000 condiciones monogénicas durante el año 20141.
En este contexto, los ensayos basados en análisis genómicos
ya están impactando en diferentes campos de la medicina,
como la salud reproductiva, la oncología, el trasplante de
órganos, la inmunología y las enfermedades infecciosas2–7.
El presente artículo pretende resumir las potencialidades
del diagnóstico molecular desde el punto de vista genómico
para trastornos genéticos constitucionales y sus posibles implicancias en la práctica clínica pediátrica.
La importancia del diagnóstico etiológico
En diversas circunstancias, muchos pacientes entran en una
espiral de estudios en búsqueda de una etiología, lo que se ha
llamado la “odisea diagnóstica”8. Un gran número de esos estudios pueden evitarse con un diagnóstico etiológico certero
y oportuno. Sin embargo, esto último no siempre es factible, y
se genera un retraso en el diagnóstico, lo que conlleva diversas
consecuencias que exceden el ámbito clínico, afectando a las
familias, y a la larga, sobrecargando el sistema de salud9–11.
Aunque los trastornos genéticos, individualmente son considerados infrecuentes en la población general, es reconoci-
!_
en unidades pediátricas complejas tienen enfermedades
con un fuerte componente genético, con estadías recurrentes, más largas y con mayores gastos que los pacientes sin
una condición preexistente12–14. En nuestro medio, las herramientas genéticas disponibles para estudios de estos pacientes son limitadas y no siempre son las más adecuadas
para todos los casos. La experiencia reportada en otros países ha mostrado casos en que el aporte de la genómica ha
permitido un diagnóstico etiológico insospechado, con potenciales implicancias en el manejo terapéutico15–18.
Estos datos no implican que en todos los casos se deba
partir haciendo un estudio del genoma completo, pues nada
puede reemplazar el juicio clínico basado en una anamnesis
completa, que incluya una historia familiar adecuada, junto
con un examen físico minucioso. Es así, como en el caso de
un diagnóstico genético probable, uno debiera hacer el es
`
<
$!
<{in situ
|=X%$<
del gen de interés, Multiplex Ligation-dependent Probe Am
}Z~%
corroborar un diagnóstico o bien en el caso de que el pa
<Kciones poco comunes, uno debiera plantearse la posibilidad
de un estudio amplio del genoma y sin sesgos19.
Diagnóstico genético convencional
y diagnóstico genómico
Buscando anomalías en la estructura del genoma
Diagnóstico convencional: cariotipo, FISH y MLPA
El estudio genético rutinario y básico desde la década de 1970
!
>mar o descartar principalmente anomalías cromosómicas numéricas, y en menor medida, anomalías cromosómicas
estructurales, que deben involucrar desde 5 a 10 millones de
pares de bases (5-10 megabases; 5-10 Mb) para poder ser de-
Tabla 1. Comparación de los diferentes métodos de diagnóstico citogenético
Nivel de
resolución
estándar
Cobertura
Anomalías detectables
Genoma nuclear
completo
Anomalías cromosómicas numéricas (poliploidías, aneuplodías); anomalías
cromosómicas estructurales (inversiones, translocaciones, deleciones,
etc.)
FISH metafase > 2-5 Mb
Rearreglos genómicos submicroscópicos (microdeleciones,
microduplicaciones, translocaciones)
FISH interfase
> 40-150 kb
Rearreglos genómicos submicroscópicos (microdeleciones,
microduplicaciones, translocaciones)
MLPA
> 1 pb
Rearreglos genómicos muy pequeños (microdeleciones,
microduplicaciones)
CMA
> 50 kb
Genoma nuclear
completo
Rearreglos genómicos submicroscópicos (microdeleciones,
microduplicaciones)
Cariograma
estándar con
bandeo GTG
> 5-10 Mb
CMA: cariotipo molecular; FISH: hibridación in situ{>
}Z~Multiplex Ligation
Unidades: kb: kilobases; Mb: megabases; pb: pares de bases.
Diagnóstico genómico
5
tectables con resolución estándar de 400-550 bandas citogenéticas 20,21. En la década de 1990 emergieron técnicas
citogenéticas moleculares que permitieron detectar microdeleciones o microduplicaciones cromosómicas, es decir, pérdidas o ganancias de material genético bajo el umbral de
visibilidad en el microscopio óptico (tabla 1)21,22. Aquí destaca
la técnica de hibridación in situ{$|=X%
disponible para un número limitado de patologías20. Adicionalmente, se han incorporado al arsenal de herramientas diag<
búsqueda de microdeleciones o microduplicaciones, entre las
cuales destaca la de MLPA (Multiplex Ligation-dependent Pro
23. A diferencia del cariotipo convencional,
que es una mirada global a la información genética (genoma),
tanto la técnica de FISH como la de MLPA y otras relacionadas
están diseñadas para buscar de forma dirigida anomalías co
<

tanto, se debe contar con una hipótesis diagnóstica.
Es así como la técnica de la hibridación genómica comparativa (CGH, por sus siglas en inglés)24, desarrollada en la década
de 1990, recobró relevancia de la mano del desarrollo de biochips, llevando al ámbito diagnóstico los microarreglos (microa. Los conceptos de microarreglos cromosómicos o
cariotipo molecular (CMA) implican diferentes plataformas tecnológicas que permiten analizar o interrogar el genoma completo de un individuo en un chip25. El uso de esta herramienta
<
genómicos submicroscópicos con una resolución de hasta 50 kb,
lo que equivale a cientos de veces mayor resolución que un cariotipo con bandeo GTG convencional26,27. Los desequilibrios de
tamaño submicroscópico y que resultan en pérdidas o ganancias
de información genética sobre 1 kb son denominados variaciones en el número de copias (CNV, por sus siglas en inglés)28,29.
Los CNV son parte de la variabilidad interindividual, son relativamente comunes en la estructura de nuestros genomas y no
necesariamente se asocian a una patología30.
Diagnóstico genómico: microarreglos cromosómicos
o cariotipo molecular
En la últimas décadas, los grandes avances en biotecnología
cimentaron las bases para el desarrollo de nuevos métodos
que permitieron optimizar el limitado nivel de detección de
las técnicas existentes. Por consiguiente, se pudo mejorar la
baja capacidad diagnóstica de las técnicas citogenéticas
convencionales y moleculares disponibles.
Ventajas del diagnóstico con CMA
Si bien existen diferentes metodologías que permiten realizar un CMA, que se diferencian en la plataforma tecnológica
utilizada y en el nivel de resolución alcanzado, la técnica ha
permitido reconocer enfermedades genéticas causadas por
CNV que no son fácilmente detectadas con los métodos anteriormente descritos, lo que aumenta la capacidad diagnóstica y la descripción de nuevos síndromes (tabla 2)31,32.
Tabla 2. Ejemplos seleccionados de nuevos síndromes de microdeleción y microduplicación reconocidos a partir del uso del
CMA en el ámbito clínico
Anomalía
(número
OMIM)
Tamaño
mínimo
Fenotipo
Otras características
Relevancia
Fenotipo recíproco
del1q21.1
(612474)
1,35 Mb
Expresividad variable
DI, microcefalia,
con penetrancia
Q
características incluyen: incompleta
cataratas, CC y anomalías
genitourinarias
0,1-0,4% de las
cohortes
estudiadas60–62
dup1q21.1 se asocia a
TEA, EQZ, RDSM, CC y
macrocefalia63
del15q13.3
(612001)
c2 Mb
RDSM, DI, TEA, anomalías
[[
EQZ
Expresividad
altamente variable
con penetrancia
incompleta
1-2% de las
personas con
EIG64,65; 0,2-0,4% en
DI y/o TEA60,66,67
dup15q13.3 no tiene un
fenotipo reconocible
pero puede generar
TEA, problemas de
aprendizaje y conducta,
aunque con penetrancia
incompleta67,68
del16p11.2
(611913)
c0,5 Mb
Macrocefalia, RDSM,
retraso del lenguaje
expresivo, DI, TEA,
obesidad. En menor
faciales variadas
Expresividad variable
con penetrancia casi
completa para DI, y
menor penetrancia
para TEA
Una de las
anomalías más
comunes
detectadas por
CMA. c1% de casos
con TEA69,70
dup16p11.2, que
genera: microcefalia,
RDSM, retraso motor,
DI, TEA, riesgo de
EQZ71,72
dupXq28
(300260)
0,3 Mb
DI importante, hipotonía
infantil, espasticidad
progresiva, infecciones
respiratorias de
repetición, epilepsia
Penetrancia completa
en hombres. Mujeres
portadoras pueden
presentar síntomas
neuropsiquiátricos y
DI variable73–75
Duplicación del gen
MeCP2.
1-2% en hombres
con DI moderada a
importante76,77
Mutaciones (deleciones)
de MeCP2, causan el
síndrome de Rett
CMA: Cariotipo molecular; CC: cardiopatía congénita; DI: discapacidad intelectual; EIG: epilepsia idiopática generalizada; EQZ:
esquizofrenia; MODY: Madurity-Onset Diabetes of the Young; OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man; RDSM: retraso del desarrollo
psicomotor; TEA: trastorno del espectro autista.
6
En este contexto, las últimas recomendaciones de diferen
línea en el estudio de los trastornos del desarrollo, como
?
drome reconocido, discapacidad intelectual aparentemente
no sindrómica y en trastornos del espectro autista33–35.
Adicionalmente, existen microarreglos que incorporan la
<
<
?$"Z
%
regiones de homocigocidad, que pueden indicar que existe
consanguinidad o casos de disomía uniparental, con implicancias en casos de posibles enfermedades recesivas.
Limitaciones del diagnóstico con CMA
A pesar de ser una técnica poderosa, el enfoque con CMA
solo permite detectar desequilibrios en la información genómica, por lo que aquellas anomalías que involucren un
reordenamiento, pero no una pérdida o ganancia neta, pasarán desapercibidas para el método (por ejemplo, inversiones, translocaciones balanceadas). Por otro lado, las
herramientas de uso clínico están enfocadas al conocimiento de la información genómica relacionada con problemas
médicos, por lo que aquellas variaciones de zonas de heterocromatina de ciertos cromosomas que son visibles al cariotipo no serán detectadas con CMA (por ejemplo, tallos y
rar pequeños cromosomas marcadores supernumerarios).
Adicionalmente, la mayoría de los algoritmos bioinformáticos tienen limitaciones para detectar poliploidías y bajos
niveles de mosaicismo.
Otro aspecto importante a considerar es que en el análisis
por CMA no se visualizan directamente los cromosomas y su
estructura, por lo que esta técnica no es capaz, por sí sola,
de dar información referente a la ubicación física de los desequilibrios, así como tampoco puede señalar un mecanismo
patogénico y riesgo de recurrencia.
Otra limitación está relacionada con la interpretación de
los CNV no reportados previamente. Sin embargo, el desarrollo de bases de datos de acceso público con CNV encontrados en individuos controles y en pacientes han ayudado a
disminuir progresivamente los casos de incertidumbre36–38.
Por estos antecedentes, el cariotipo convencional debe
seguir siendo la elección si se sospecha un trastorno como
poliploidía o una aneuploidía (trisomías o monosomía), o si
existe una historia familiar sugerente de que haya portadores de translocaciones balanceadas (abortos recurrentes,
infertilidad, etc.).
De la misma forma, si se sospecha un síndrome de microdeleción o de genes contiguos con un test clínico disponible,
sigue recomendándose realizar primero el FISH o MLPA espe
Buscando anomalías en la secuencia del genoma
Diagnóstico convencional: secuenciación de Sanger
Hasta hace unos años, la búsqueda de mutaciones puntuales
<
Kdad monogénica estaba restringida principalmente al análisis de un locus o gen de interés por vez, bajo secuenciación
capilar basada en el principio de Sanger39. Sin embargo, debido a que un número importante de enfermedades monogénicas presentan heterogeneidad genética, es posible que el
Lay-Son G. y cols.
?
las posibles causas de una misma enfermedad y se requiera
analizar varios genes de forma sucesiva y racionalizada hasta
encontrar una etiología. Abordar este problema mediante
secuenciación de Sanger incrementa los costos en términos
<
!40.
Adicionalmente, la capacidad de hacer un diagnóstico
etiológico en una condición monogénica estaba muy limitada en casos en que no existieran nuevas hipótesis diagnósticas o en presencia de fenotipos sin etiología reconocida.
Diagnóstico genómico: secuenciación de nueva
generación
[?&#
_<
HGP, surgió una segunda generación de metodologías para
permitir una secuenciación a gran escala llamada secuenciación de siguiente o nueva generación (NGS, por sus siglas
en inglés)41. Existen diferentes plataformas basadas en NGS,
que se han ido incorporando al ámbito clínico, aumentando
el poder de diagnóstico, principalmente debido a la posibilidad de hacer una gran cantidad de análisis de forma paralela, con menores costos y mayor rendimiento que su
predecesora, la secuenciación de Sanger.
Tan solo un par de años después de haber finalizado el
HGP, ya estaba en el mercado el primer equipo de NGS42.
Actualmente, para uso clínico está disponible la secuenciación por NGS de genes individuales, de paneles o conjuntos
de genes, así como el conjunto de todas las secuencias de
~"
$^%
^
para alguna proteína, la secuenciación del exoma completo
(WES) abarca aproximadamente el 1-2% del total del genoma humano. Como es sabido que no todas las variantes pa
proteínas, sino que también aparecen en secuencias que
tienen una función regulatoria de la expresión génica, se
está avanzado cada vez más hacia el uso clínico de la secuenciación del genoma completo (WGS), que ofrece una
cobertura de entre un 85 y un 95% del total de la secuencia
de un genoma humano19.
Como se comentó, actualmente existen variadas plataformas de NGS, aunque el equipo MiSeqDx de Illumina es el
único sistema de diagnóstico in vitro aprobado por la Food
and Drug Administration (FDA) de los EE. UU43. Este equipo
"
#
camente para pruebas de diagnóstico. De hecho, el MiSeqDx
se utiliza actualmente para el diagnóstico molecular de la
Z

implican secuenciar el gen CFTR, secuenciando. En el primer kit se secuencian 139 variantes
comunes en la población caucásica y en el segundo se secuencia por completo el gen CFTR. De esta manera, este
ensayo clínico para el gen CFTR es el primer sistema de
diagnóstico basado en NGS en el mercado aprobado por la
FDA44.
Ventajas del diagnóstico mediante NGS
Las ventajas del uso de NGS para diagnosticar enfermedades, y especialmente trastornos genéticos, son múltiples45.
Un test de NGS proporciona la misma o más información que
la realización de múltiples test basados en secuenciación
-
Diagnóstico genómico
vamente más bajo por base secuenciada46. Esto se debe a
que la tecnología de NGS permite “interrogar” a muchos
nucleótidos (por ejemplo, paneles, WES) o todos los nucleótidos del genoma (por ejemplo, WGS) simultáneamente.
Además, el uso de los llamados barcode o códigos de barra
$
<
extremos de los fragmentos a secuenciar) permite procesar
múltiples muestras de muchos pacientes a la vez41. Otra de
las ventajas es que los genes que se consideraban raramente implicados en una enfermedad y que por lo tanto no se
`
ahora ser fácilmente incorporados en paneles de genes para
K
el costo de la prueba46.
Por otra parte, la secuenciación masiva permite interrogar al genoma y obtener múltiples tipos de información útil
para un diagnóstico. En este contexto, puede detectar SNP,
inserciones/deleciones (indels), CNV y translocaciones. Utilizando la misma técnica, pero empleando ARN como material de partida, se puede evaluar transcripción de ARNm y/o
micro-ARN, entre otros41.
Limitaciones del diagnóstico NGS
Por supuesto, como con cualquier tecnología, también hay
limitaciones para el diagnóstico de NGS.
Desde el punto de vista técnico, aunque la tecnología se
<
?
indels que tienen más de 8-10
pares de bases de longitud19. Asimismo, no es capaz por sí
^<
nucleótidos, ni alteraciones epigenéticas19, las cuales deben
ser corroboradas por otra técnica independiente. Por otra
parte, dependiendo de la cobertura y profundidad del análisis, puede haber bajo nivel de lecturas sobre algunas regiones del genoma, lo que puede significar una pérdida de
información putativamente relevante40.
También hay desafíos desde el punto de vista bioinformático en el análisis de los resultados producidos por NGS, más
lación e interpretación de datos3. Los principales inconvenientes de NGS están relacionados con la inmensa cantidad
de datos que se generan, lo que provoca verdaderos cuellos
de botella en el análisis y la interpretación de un gran número de variantes no reportadas previamente, con el consiguiente impacto en los costos y en el tiempo de respuesta.
El desconocimiento de la magnitud de la variación genética
normal puede llevar a la confusión en cuanto al verdadero
K<
confundir a los tratantes y los pacientes. Estos inconvenientes pueden resolverse mediante la realización simultánea
de este tipo de estudio en los padres del probando y en
otros familiares afectados47, así como el aumento de la comunicación y el intercambio de datos entre los laboratorios
a través de bases de datos públicas, como ClinVar48.
Se debe considerar que WES tiene una tasa de detección
de un 25% para variantes patogénicas49, por lo que debe procurarse una juiciosa selección de los pacientes y racionalmente agotar las instancias previas según cada caso. Al igual
que en el caso de CMA, si uno tiene algún gen candidato, es
mejor partir haciendo el análisis estándar. Si se trata de un
fenotipo con varios genes posibles, sería más útil considerar
la realización por NGS de un panel de los genes conocidos. Si
7
no se encuentra mutación en los genes probables o no hay
una orientación clínica del posible gen involucrado, tendría
más utilidad considerar un WES o WGS. Por costos, WES puede ser más costo-efectiva que WGS, pero hay que considerar
que un resultado negativo no descarta que pueda haber una
<
Es importante indicar que los costos han bajado notablemente desde las primeras experiencias de secuenciación
completa del genoma humano, y se espera que sigan disminuyendo. Sin embargo, en el caso de WGS, el costo ronda
los 10 000 dólares50. Los esfuerzos están enfocados en obtener ensayos que bordeen los 1000 dólares, aunque por el
momento es una meta que algunos investigadores creen difícil de conseguir por los cuellos de botellas de la interpretación y el análisis de los datos51.
Nuevos desarrollos clínicos basados
en el diagnóstico genómico
~
<micas ya están impactando directamente en la vida de las
personas. El ejemplo más notable de la potencia de NGS
para revolucionar todo un campo de la medicina ha sido la
<
&&
tal no invasiva para la detección de aneuploidías fetales en
embarazos de alto riesgo2.
Otros avances que pueden afectar a la evolución de casos
de difícil manejo clínico son las diversas experiencias reportadas por centros de los EE. UU., que ofrecen diagnóstico de
NGS en plazos breves18. Un ejemplo de ello es la prueba genética llamada STAT-Seq, del Centro de Medicina Genómica
Pediátrica implementada en la unidad de cuidados intensivos neonatal en el Children’s Mercy Clinical Hospital de Kansas City52,53. El principio de STAT-Seq se basa en reducir el
tiempo de diagnóstico a alrededor de dos días utilizando
{`
$pipeline) bioinformático automatizado. Habitualmente, las familias de los recién nacidos
con enfermedades genéticas esperan semanas, meses o incluso años para tener la oportunidad de recibir un diagnóstico. Dada la existencia de más de 4000 enfermedades
genéticas diferentes, muchas familias se quedan sin diagnóstico etiológico, incluso con la realización de diferentes
[!K
diagnóstico post mórtem2. Con STAT-seq y otras experiencias
similares, se pueden tomar decisiones informadas sobre las
mejores alternativas de manejo y seguimiento disponibles
con el conocimiento actual, e incluso existe la posibilidad
de identificar una enfermedad potencialmente tratable18,52,53.
Estos son solo algunos ejemplos, ya que diversos centros y
compañías han desarrollado test con paneles de genes (es
decir, se selecciona un grupo de genes que se sabe están
relacionados de alguna manera con la enfermedad) en patologías tan diversas como: cáncer, enfermedades neurológicas, enfermedades cardíacas, enfermedades infecciosas y
dermatológicas, entre otras54–58. Hablar de cada una de ellas
se escapa del interés de este artículo; sin embargo, resulta
interesante ver cómo cada día se van sumando nuevas patologías al diagnóstico de NGS.
Si bien el diagnóstico molecular basado en NGS está empezando a tomar fuerza, aún queda mucho por hacer e im-
8
plementar, tanto a nivel de estrategias de secuenciación
como a nivel de interpretación y análisis de los resultados,
<
$lisis bioinformático) así como en la interpretación clínica.
En este contexto, se han desarrollado diversos algoritmos
informáticos que permiten detectar grandes variaciones estructurales con los datos de NGS. Dependiendo del perfeccionamiento de estas herramientas se podría lograr a medio
plazo que un único ensayo tenga la capacidad de detectar
de forma simultánea rearreglos genómicos de gran escala y
cambios puntuales29.
Z
#
con una creciente cantidad de test que utilizarán este tipo
de tecnología.
Conclusiones
Es innegable que cada vez se ha avanzado más en el reconocimiento de las bases moleculares de las enfermedades
humanas. Actualmente, estos avances están disponibles
para el uso clínico, y entre ellos destaca la existencia de
<
mutaciones.
Un punto no menos importante es el costo de estas herramientas diagnósticas. En varios países, el CMA está incorporado en las coberturas de los sistemas de salud y
puede tener un costo similar al de un cariotipo convencional. En el caso de NGS, su costo ha bajado notablemente
_<
XZ?
hibitivo para gran parte de la población. En nuestro país,
solo un puñado de estudios genéticos tiene algún tipo de
cobertura dentro del sistema de salud, por lo que existe el
desafío de que haya una actualización en la lista de estudios y que vaya a la par con los nuevos avances y las crecientes necesidades.
Debido a que es esperada una variabilidad genética individual, existen muchos desafíos relacionados con la interpretación de los hallazgos. En el caso del CMA hay cada vez
más experiencia acumulada, con disponibilidad de bases
de datos de variaciones normales y patogénicas, lo que
ayuda a que cada vez existan menos casos de incierta interpretación. En el caso de la NGS, junto con bases de da!!
complementarios (funcionales o modelamientos informáticos) para disponer de información clara sobre la posible
patogenicidad de una variante.
Z
cualquier test genético, los pacientes y sus familias deben tener un asesoramiento antes y después del test donde se pueda conversar sobre los posibles escenarios que
puede generar esta información, lo que se conoce como
asesoramiento genético. El conocimiento derivado de
]
nóstica”, asesorar adecuadamente a los pacientes y sus
familias en la toma de decisiones, así como optimizar los
escasos recursos existentes, centrándose en los problemas conocidos y previsibles según cada patología. En algunos casos, el conocimiento del tipo de mutación puede
tener implicancias no solo en el diagnóstico, sino también
en el manejo, seguimiento y en potenciales perspectivas
terapéuticas59.
Lay-Son G. y cols.
Glosario de términos de genética utilizado
en el escrito
Cariotipo molecular (CMA) o microarrays cromosómicos.
Técnica basada en microchips que permite detectar pérdidas o ganancias de información genómica de una muestra
(linfocitos, tumor, etc.) de un individuo en comparación con
un control o referencia.
Copy-number variants (CNV). Es un tipo de variación genética submicroscópica que implica pérdida o ganancia de información a partir de 1 kb. Si un CNV se encuentra sobre el
&
<
<(copy-number polymorphism, CNP).
Exoma. Conjunto total de exones. Por tanto, es el conjunto
K<
corresponde a aproximadamente el 1% del genoma nuclear
humano.
Genoma. La totalidad de la información genética contenida
en una célula de un organismo determinado. En la especie
humana debemos considerar el genoma nuclear (conjunto
de los cromosomas) y el genoma extranuclear (ADN mitocondrial).
Indel. Inserción o deleción de uno o más nucléotidos. Cualquier indel con un tamaño sobre 1 kb se debe considerar
CNV.
Secuenciación de Sanger. Método ideado por F. Sanger para
obtener la secuencia ordenada de nucleótidos de fragmentos relativamente pequeños de ADN (~500 pb). Sigue siendo
el método de referencia para corroborar la
existencia de mutaciones puntuales detectadas por NGS.
Next-generation sequencing (NGS). Diversas metodologías
que permiten obtener secuencias genómicas a gran escala
(desde locus/genes individuales hasta genomas completos),
en un menor plazo y con menor costo total que si se realizara con la secuenciación de Sanger.
Heterogeneidad genética (de locus). Fenómeno en que un
mismo fenotipo puede ser la consecuencia de anomalías en
locus (genes) diferentes. Es decir, en un individuo o familia,
la enfermedad “A” es causada por el gen “Z”, mientras que
en otra familia la misma enfermedad “A” es causada por el
gen “W”. Muchas enfermedades genéticas presentan este
fenómeno, incluso hay enfermedades que pueden ser generadas por mutaciones en más de 10 genes distintos y con
patrones de herencia diferentes.
Single nucleotide polymorphism (SNP). Locus de un único
nucleótido, donde es habitual que existan dos alelos posibles (ejemplo: o nucleótido A o bien nucleótido G). Si el
alelo (nucleótido) menos común se encuentra sobre el 1% de
una población se considera SNP, mientras que si el alelo minoritario se encuentra en menos del 1%, este alelo es una
variante rara (single nucleotide variant, SNV). Se conocen
varios millones de SNP a lo largo de todo el genoma humano, por lo que buena parte de la variabilidad normal entre
Diagnóstico genómico
Whole exome sequencing (WES). Metodología que permite
estudiar la secuencia completa del exoma.
Whole genome sequencing (WGS). Metodología que permite estudiar la secuencia completa del genoma. Incluye al
exoma, así como a las secuencias intrónicas e intergénicas.
A!
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimienK
{
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Takeoka M, Tan WH, Thakuria J, Wolff R, Yusupov R, Gusella JF,
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among individuals with features of autism and other neurop!
}
'+
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Connell LE, Ounap K, Lachlan K, Castle B, Van der Aa N, van Ravenswaaij C, Nobrega MA, Serra-Juhé C, Simonic I, de Leeuw N,
Pfundt R, Bongers EM, Baker C, Finnemore P, Huang S, Maloney
VK, Crolla JA, van Kalmthout M, Elia M, Vandeweyer G, Fryns JP,
Janssens S, Foulds N, Reitano S, Smith K, Parkel S, Loeys B,
Woods CG, Oostra A, Speleman F, Pereira AC, Kurg A, Willatt L,
Knight SJ, Vermeesch JR, Romano C, Barber JC, Mortier G, Pé$/+6'
<*>)>>6@]
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Autism Consortium: Association between Microdeletion and
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358: 667-75.
70. Marshall CR, Noor A, Vincent JB, Lionel AC, Feuk L, Skaug J,
Shago M, Moessner R, Pinto D, Ren Y, Thiruvahindrapduram B,
Fiebig A, Schreiber S, Friedman J, Ketelaars CE, Vos YJ, Ficicioglu C, Kirkpatrick S, Nicolson R, Sloman L, Summers A, Gibbons
CA, Teebi A, Chitayat D, Weksberg R, Thompson A, Vardy C,
11
71.
72.
73.
74.
75.
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Crosbie V, Luscombe S, Baatjes R, Zwaigenbaum L, Roberts W,
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Recurrent reciprocal 16p11.2 rearrangements associated with
global developmental delay, behavioural problems, dysmor!
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McCarthy SE, Makarov V, Kirov G, Addington AM, McClellan J,
Yoon S, Perkins DO, Dickel DE, Kusenda M, Krastoshevsky O,
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Bhandari A, Pavon K, Lakshmi B, Leotta A, Kendall J, Lee YH,
Vacic V, Gary S, Iakoucheva LM, Crow TJ, Christian SL, Lieberman JA, Stroup TS, Lehtimäki T, Puura K, Haldeman-Englert C,
Pearl J, Goodell M, Willour VL, Derosse P, Steele J, Kassem L,
Wolff J, Chitkara N, McMahon FJ, Malhotra AK, Potash JB,
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Kustanovich V, Lajonchere CM, Sutcliffe JS, Skuse D, Gill M,
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Ariani F, Mari F, Canitano R, Hayek G, Botella MP, Gener B, Mín04
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unexplained XLMR and in 2% of male patients with severe en!![X'&
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Neul JL, Patel A, Lee JA, Irons M, Berry SA, Pursley AA, Grebe
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www.elsevier.es/RCHP
ARTÍCULO ORIGINAL
Estado nutricional y características socioepidemiológicas
de escolares chilenos, OMS 2007
Esther Tobarra S.1, Óscar Castro O.2, Rodrillo Badilla C.3
1. Licenciada en Medicina y Cirugia. Residente de Pediatría, Hospital Clinico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia,
España.
2. Licenciado en Medicina y Cirugia. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Albacete,
Castilla La Mancha, España.
3. Programa de Magister en Estadística, Universidad de Valparaíso, Chile.
Recibido el 27 de agosto de 2013, aceptado el 26 de noviembre de 2014.
PALABRAS CLAVE
Obesidad, escuelas,
estado nutricional,
peso, talla
Resumen
Introducción: Actualmente, las cifras chilenas de obesidad infantil están dentro de las más altas del mundo. Objetivo: describir el estado nutricional de los escolares de Quilpué evaluados
<
<Pacientes y Método: Se analizó el
estado nutricional (OMS, 2007) de 1091 escolares a partir de las mediciones de talla y peso obtenidas en el Programa Piloto de Salud Escolar llevado a cabo en los colegios de la Corporación
Municipal de Quilpué a los alumnos entre kínder y cuarto básico. Se usaron las bases de datos de
dicho programa y del Sistema Nacional de Asignación con Equidad (SINAE) para las variables
de previsión de salud e índice de vulnerabilidad escolar (IVE), respectivamente, y a través de un
cuestionario realizado en las escuelas se obtuvieron el número de horas de educación física, el
tipo de colaciones y la presencia de quiosco. Resultados: Un 26,3% de los escolares tenían obesidad y un 27,7% sobrepeso. La obesidad fue más frecuente en niños (32,3%) que en niñas
(20,1%; p < 0,01), en tercero básico (31,8%; p = 0,01), si las colaciones eran libre decisión de los
padres (26,7%; p < 0,01) y si existía quiosco escolar (26,3%; p = 0,01). No se encontraron dife?<
$=}%
los niños más vulnerables (colegios municipalizados, con elevado IVE, y Fondo Nacional de Salud
de Chile [Fonasa] grupo A) obtuvieron menores promedios de talla y mayores porcentajes de
desnutrición crónica (talla < -2 DE). Conclusiones: En este estudio se encontró una elevada
prevalencia de obesidad que apunta a la necesidad de estrategias de control e intervención
$
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no se realizan más controles), teniendo en cuenta los sectores más vulnerables.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo
de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Esther Tobarra S.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.003
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Estado nutricional en escolares
KEYWORDS
Obesity, Schools,
Nutritional Status,
Height, Weight
13
Nutritional status and socio-epidemiological features of schoolchildren, WHO 2007
Abstract
Introduction:!!
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Objective:>
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demographic and socioeconomic variables. Methods: The nutritional status (OMS 2007) of 1091
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in boys (32.3%) compared to girls (20.1%) (P<.01); in third grade (31.8%) (P¨&%K!
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higher rates of chronic malnutrition (height <-2 SD). Conclusions: A high prevalence of obesity
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any more controls), taking into account the most vulnerable sectors.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access
article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Introducción
De acuerdo al ranking Obesity update 2014 de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE),
Chile es el séptimo país del mundo con más adultos obesos y
el noveno con más niños con exceso de peso1. Según datos
de la Junta de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), entre los
años 1987 y 2011 el porcentaje de niños obesos de primero
básico de las escuelas públicas aumentó del 5,5% al 21,8%.
Son diversos los factores que pueden explicar esta situa<
socioeconómicos, en hábitos alimentarios y de actividad fí
<Kda por Chile en las últimas décadas 2 . Durante este
período de transición nutricional mejoró la capacidad de
compra de las familias con menos recursos, pero según la
Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y
la Agricultura (FAO, por sus siglas en inglés, de Food and
Agriculture Organization), el gasto va destinado a alimentos
lograr una alimentación saludable que incorpore lácteos,
fruta, verdura, pescado y cereales3.
El control nutricional en los centros de salud públicos se
realiza solo a los menores de 6 años, mientras dura el Control del Niño Sano. Según el censo del Ministerio de Salud
(MINSAL) en 2010, de los niños menores de 6 años atendidos
en la Corporación Municipal de Quilpué, el 9,1% tenía obesidad y el 22,5% tenía sobrepeso4. Los datos de la JUNAEB de
Quilpué en 2011 aportan unos porcentajes de obesidad y
sobrepeso del 16,9% y el 26,5%, respectivamente, lo que
indica que un 43,4% de los niños de Quilpué que inician la
educación básica tiene un peso superior al que debería5. En
relación con esto, la Corporación Municipal de Quilpué
(CMQ) llevó a cabo el Programa piloto de control de salud
del niño sano en el establecimiento educacional entre kínder y cuarto básico, cuyos datos nutricionales son analizados en el presente estudio. El objetivo de este estudio es
describir la frecuencia de los diferentes estados nutricionales de los escolares evaluados y analizar su relación con características demográficas, socioeconómicas y de las
escuelas.
Pacientes y Método
Diseño. Se propuso la participación a todos los colegios de
la CMQ, lo que correspondía a un universo de 8597 niños. Se
calculó que el tamaño muestral requerido para conseguir
+$
_
del 95%, precisión del 5% y una proporción esperada indeterminada p = 0,5). La atención se llevó a cabo empezando
por aquellos colegios que habían enviado los consentimientos informados sin un orden establecido. Fueron evaluados
1091 niños de 13 colegios entre agosto y noviembre de 2012,
mientras duró el período de obtención de datos. Se utilizó
un muestreo de datos consecutivos, y se excluyó únicamente a los niños no autorizados por sus padres o a los que no
asistieron al colegio.
Mediciones. Las mediciones de peso y talla fueron realizadas por paramédicos entrenadas utilizando un estadiómetro y una balanza electrónica SECA®, con los niños descalzos
y en ropa interior, siguiendo la técnica estándar de medición: pies juntos y talones contra el tallímetro, rodillas rectas, mirando de frente con los ojos a la misma altura que las
14
Tobarra E. y cols.
orejas (plano de Frankfurt), con los brazos a cada lado del
cuerpo y sin moverse6. El peso se obtuvo en kilogramos y la
talla en centímetros, en una sola medición. Se utilizó el programa Anthroplus7 con la referencia OMS 2007, el cual aporta desviaciones estándar (DE) diferenciando: riesgo de
desnutrición (-1,9 DE, -1 DE), desnutrición (<-2 DE), catego<$'[&[%$&[
1,9 DE), obesidad (2 DE, 2,9 DE), obesidad mórbida (>3 DE),
riesgo de talla baja (-1,9 DE, -1 DE), desnutrición crónica o
talla baja para la edad (talla <-2 DE).
\
* Los tipos de previsión de salud
dependen de la renta percibida, desde el estado de indigencia, que corresponde al grupo A de Fonasa (Fondo Nacional
de Salud de Chile), aumentando progresivamente hasta Fonasa D. Se registraron en un mismo grupo aquellos alumnos
que no tenían previsión pública de salud, es decir, aquellos que tenían seguro de salud (Isapre o similar) o acudían a
un médico particular. Los índices de vulnerabilidad escolar
(IVE) asociados con la condición socioeconómica de los estudiantes del establecimiento fueron extraídos de las publicaciones del Sistema Nacional de Asignación con Equidad
(SINAE) del año 2012 publicados en Internet8. La información acerca de las horas de educación física semanales, la
presencia de quiosco escolar y de sugerencia de colaciones
fue obtenida a través de un cuestionario realizado a la persona encargada de salud del colegio.
Análisis estadístico. Los datos se analizaron con SPSS v19,
utilizando estadística descriptiva (promedio, DE e intervalos
_
'centajes o frecuencias para las variables categóricas). Se
utilizó estadística no paramétrica, a pesar de la normalidad
de la muestra (prueba de Shapiro Wilk, IMC, peso, talla, p =
0,00), debido a la naturaleza categórica de las variables. Se
Kres a 0,05. Se trató de un estudio transversal analítico, en el
que se analizaron las asociaciones de distintas variables sin
!
gía no lo permite.
Resultados
Resultados globales. El promedio de Z score de IMC para la
edad de la muestra fue de 1,17 (sobrepeso), con un interva
_
'
&'&
(que corresponde a 1,14 DE). Un 54% de los escolares eva
=}«&[$&&%#taron un porcentaje de sobrepeso del 32%, en comparación
con el 23,3% que presentaron los niños. Sin embargo, los
niños obtuvieron mayor porcentaje de obesidad (el 21,9%
respecto al 16,7% de las niñas), y sobre todo mayor porcentaje de obesidad mórbida (el 10,4% frente al 3,4% de las ni#%
K$
de Mann Whitney, p = 0,006).
La población estudiada tuvo un promedio de edad de 7,5 ±
1,5 años. El curso de tercero básico, que corresponde a una
edad media de 8,5 años, obtuvo el mayor promedio de Z score de IMC para la edad (1,34) y el mayor porcentaje de obesi
$&+%
$
de Kruskal Wallis, p = 0,017). Le sigueron los cursos de segundo y primero básico, que alcanzaron también elevados
promedios de Z score de IMC para la edad (1,27 y 1,14, respectivamente). Es destacable que el curso kínder obtuvo los
mayores porcentajes de obesidad mórbida (9,6%), de talla
baja <1 DE (14,4%) y de desnutrición crónica (2%).
Sistema de previsión de salud. Se encontraron diferen<
entre el peso y la talla, no así en el IMC (tabla 1). La previsión de salud con mayor promedio de estatura para la edad
fue Fonasa C, seguida de Fonasa D y seguro de salud privado
Tabla 1. Promedios de Z score (desviación típica) de peso, estatura e IMC para la edad según categorías de sexo, tipo de colegio, tipo de previsión de salud, sugerencia de colación y presencia de quiosco escolar
Peso
Talla
IMC
Global (n = 1091)
0,87 (1,22)
0,07 (1,03)
1,17 (1,25)
Hombres (n = 535)
0,94 (1,32)
0,06 (0,98)
1,30 (1,37)
Mujeres (n = 556)
0,81 (1,11)
0,12 (1,06)
1,04 (1,11)
p*
0,060
0,360
0,000
Part-Subv (n = 793)
0,94 (1,12)
0,16 (1,01)
1,17 (1,22)
Municip (n = 298)
0,72 (1,31)
-0,09 (1,01)
p*
0,001
Isapre-Part (n = 89)
Fonasa A (n = 359)
p**
0,02
0,03
Colaciones sugeridas (n = 207)
0,65 (1,23)
0,06 (1,00)
0,91 (1,26)
Sin colaciones sugeridas (n = 884)
0,93 (1,21)
0,10 (1,02)
1,23 (1,25)
p*
0,003
0,572
0,001
1,20 (1,26)
1,17 (1,34)
0,000
0,647
1,13 (1,06)
0,19 (0,96)
1,41 (1,09)
0,72 (1,24)
-0,03 (1,00)
1,07 (1,22)
Quiosco escolar (n = 982)
0,93 (1,20)
0,12 (1,01)
Sin quiosco escolar (n = 109)
0,42 (1,25)
-0,17 (1,07)
p*
0,000
0,007
0,158
0,86 (1,23)
0,006
*Prueba de la t de Student. **Prueba de Kruskal Wallis. IMC: Índice de Masa Corporal; Municip: municipal; Part: particular; Subv: subvencionado.
Estado nutricional en escolares
15
70,3
Estatura
Peso
IMC
53,6
43,1
23,4
12,7
3,1
0,8 0,6
<–2 DE
27,7
18,6 19,3
12,1
3,6 2,4
<–1 DE
1,8
1 DE, –1DE
>1 DE
>2 DE
7
0
0
>3 DE
Figura 1. Porcentajes de categorías de peso, estatura e IMC para la edad según desviaciones estándar.
(Isapre)/médico particular. La categoría de seguro de salud/
particular obtuvo el mayor promedio de peso para la edad,
seguida de Fonasa C. El menor promedio de estatura para la
edad, así como los porcentajes más altos de talla <-1 DE
(14,5%), desnutrición crónica (talla <-2 DE) (1,9%) y peso
<-1 DE (6,7%), los obtuvo la categoría de Fonasa A, asignada
a personas sin ingreso alguno. La categoría de seguro de salud obtuvo un 7,9% de talla <-1 DE, un 0% de desnutrición
crónica y un 2,2% de peso <-1 DE.
Tipo de colegio. En cuanto al tipo de colegio, se obtuvieron
K=}
(tabla 1). Los colegios municipalizados obtuvieron menores
promedios de peso y estatura para la edad que los subvencionados-particulares, y obtuvieron mayor porcentaje de talla
<-1 DE (19,1%). Un 8,7% de los alumnos y alumnas que estudian
en colegios municipalizados tienen talla >1 DE, en comparación con el 14,1% de los subvencionados particulares.
Vulnerabilidad escolar. En el mismo sentido, hubo dife
=}?=£[ del
colegio (prueba de Kruskal Wallis, talla, peso e IMC, p =
0,000). Los colegios de Quilpué en el año 2012 tuvieron un
rango de IVE entre el 30,9% y el 87,5%. El rango de los colegios de la muestra se situó entre el 40% y el 86,7%, similar al
rango de Quilpué. Los colegios con promedios más bajos de
estatura para la edad (-0,13 y -0,27) tuvieron elevadas puntuaciones en el IVE (86,7% y 81,4%) y correspondieron a los
colegios municipalizados. Sin embargo, los mayores promedios de peso e IMC para la edad no tuvieron predominancia
según IVE.
Alimentación en los colegios. Según lo respondido en el
=}Kferiores (prueba de Mann Withney, p = 0,002) en los colegios
con minuta sugerida en contraste con los colegios con colaciones a libre decisión de los padres, sin encontrarse diferencias en la talla (tabla 1). Los colegios con minuta
sugerida obtuvieron un 23,7% de obesidad (el 3,4% correspondió a mórbida), en comparación con el 26,7% de los colegios sin minuta sugerida (7,7% mórbida). Por otro lado, los
promedios de estatura, peso e IMC para la edad de los niños
Kmente inferiores a los de aquellos niños cuyos colegios tienen quiosco (prueba de Mann-Withney, p = 0,013). Los
porcentajes de los estados nutricionales de los niños que
van a colegios sin quiosco fueron: obesidad 23,8% (de la cual
mórbida un 0,9%) y sobrepeso 18,3%; y los de colegios con
quiosco: obesidad 26,3% (de la cual mórbida un 7,5%) y sobrepeso 28,7%.
"!
K=}
!
]!\$
fritas) (n = 192, prueba de Mann Withney, p = 0,96), así como
tampoco las hay entre la existencia de talleres de deporte
extraescolares (n = 1000; prueba de Mann Whitney, p = 0,69)
o las diferentes horas de educación física a la semana (prueba de Kruskal Wallis, p = 0,38). Los colegios municipalizados
tuvieron un promedio de 3,4 horas semanales de educación
física, y los subvencionados particulares un promedio de
+!
K$
de Mann Withney, p = 0,001). También existieron diferencias
$
}!¨&%^tencia o no de talleres de deporte y el tipo de colegio. Todos
los niños que acuden a colegios subvencionados-particulares
tuvieron posibilidad de participar en talleres de deporte,
mientras que solo el 69,5% de los niños que acudieron a colegios municipalizados tuvieron esa posibilidad.
Discusión
El patrón de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de
2007 utilizado en este estudio no es el que se utiliza actualmente en Chile a partir de los 6 años, y que corresponde al
NCHS-CDC. Sin embargo, el patrón OMS 2007 ha sido propuesto en varios estudios9, ya que tiene la ventaja de haberse complementado con datos más recientes y mejores
métodos estadísticos10. Este patrón describe cómo es el crecimiento en condiciones ideales de alimentación, ambiente
y atención de salud, lo que permite comparar los datos entre países.
Este estudio muestra una mayor prevalencia de obesidad
en relación con las cifras nacionales y regionales citadas en
la introducción, pero no evalúa a niños de las mismas edades ni con los mismos patrones. Un estudio publicado en
201311 en el que participaron 796 niños de escuelas públicas
de Macul (Santiago) entre primero y cuarto básico usando
Q}
¬=}
&$
sobrepeso al igual que este estudio) y una prevalencia
16
Tobarra E. y cols.
de obesidad del 19,8%, ambos datos inferiores a los de este
estudio; sin embargo, obtiene una prevalencia de sobrepeso
superior (30,2%). La misma circunstancia ocurre al comparar los datos de primero básico de este estudio con los de la
"~[ <"X$%
blicado en 20129 utiliza los datos de la JUNAEB analizados
con el patrón OMS 2007, y obtiene un 25,4% de sobrepeso y
un 19,8% de obesidad, cifras inferiores a las alcanzadas en
este estudio. Por último, mencionar que un estudio publicado en 2010 acerca de escuelas focalizadas por obesidad en
Valparaíso, arrojaba cifras similares o superiores a las de
este estudio: 24% de sobrepeso y 27% de obesidad12$%
Partiendo de la premisa de que este estudio no permite
realizar asociaciones causa-efecto, observamos a través de
distintas variables (tipo de administración del colegio, IVE,
tipo de previsión de salud) que los niños más vulnerables
obtienen menores promedios de peso y talla y más desnutrición crónica (talla <-2 DE). Por otro lado, los niños de mayor
nivel socioeconómico obtienen mayores promedios de peso
_
<
[
IMC, no existe predominancia de obesidad según el nivel socioeconómico. Según la revisión de la transición nutricional
llevada a cabo por el INTA (Instituto Nacional de Tecnología
y Alimentos)2, la obesidad en Chile sigue una tendencia similar a la de los países desarrollados, donde predomina la obesidad en las clases bajas, al contrario que en los países en
vías de desarrollo, en los que predomina en las clases altas.
~
K=}
se observa que la categoría de seguro de salud/médico particular y los colegios subvencionados obtienen más sobrepe_
|
son los que obtienen más obesidad y obesidad mórbida. Varios estudios coinciden en que la elevada prevalencia de
obesidad se encuentra en el nivel socioeconómico bajo y la
de sobrepeso en el medio-alto13,14. Esto puede explicarse
porque, a pesar de que en este estudio los mayores promedios de peso los obtienen las categorías menos vulnerables,
los menores promedios de talla de las categorías pobres hacen que exista un mayor exceso de peso para la talla; y
además, por la coexistencia de obesidad con desnutrición
crónica. Este fenómeno también se observa en los datos que
entrega la evaluación de la estrategia Ego Escuela15. En este
sentido, los preescolares obtienen en este estudio el mayor
porcentaje de obesidad mórbida de todos los cursos, junto
con el menor promedio de talla y el mayor porcentaje de
desnutrición crónica.
Además del nivel socioeconómico, un factor importante
en el estado nutricional son los hábitos alimentarios y la
educación alimentaria. Los quioscos escolares tradicionales
ponen a disposición de los niños productos no saludables
que tienen un costo inferior y gran fomento publicitario,
algunos de los motivos que los convierten en alimentos preferidos de los niños16. En este sentido, en los únicos cuatro
colegios con pauta sugerida de colaciones (207 niños) y en
los únicos dos colegios sin quiosco escolar (109 niños) se ob
=}`
cativamente inferiores.
Por otro lado, el 80% de la población chilena no realiza
actividad física3, proporción que es mayor en escolares que
_
? 17. Es
importante resaltar que, en este estudio, las escuelas municipalizadas obtienen en promedio menos horas de educación física y menos talleres de deporte.
Los posibles sesgos de este estudio tienen que ver con su
diseño, lo que no nos permite inferir la prevalencia de los
estados nutricionales de los escolares de la comuna analizada. Se analizaron datos recogidos con un propósito clínico
más que investigativo. Aunque se propuso la participación a
todas las escuelas adscritas a la Corporación Municipal
de Quilpué, el orden de visita quedó supeditado a la llegada de los consentimientos informados, por lo que no hubo
muestreo aleatorio y tampoco se evaluaron niños que estudiaran en escuelas privadas sin subvención.
[!
{`
colar, hasta ahora inexistentes de manera sistemática en los
mayores de 6 años. Debe ponerse la mira en los niños de
menor nivel socioeconómico y en los sectores más vulnerables. Además, han de analizarse estrategias comunitarias
como regular la publicidad de alimentos orientada a los niños, revisar la oferta alimentaria de los quioscos escolares,
ofrecer sugerencias de colaciones en las escuelas, así como
Crovetto et al 200812
48
24
27
Tobarra et al 2012
44,3
25,8
25,4
N
SOB
OB
JUNAEB 2011 NHCS5
45,4
0
20
40
26,5
16,9
60
70
100
Figura 2. Comparación de los porcentajes de estados nutricionales de los niños de primero básico de este estudio con datos de la
JUNAEB de 2011 (patrón NCHS) y datos de escuelas de Valparaíso focalizadas por obesidad (OMS 2007 en < 6 años, NCHS en > 6 años).
"
<$&['[%Q $&[&'[%Q
$«[%
Estado nutricional en escolares
aumentar la actividad física escolar y ofrecer una infraestructura comunitaria que favorezca el deporte.
Agradecimientos
Director de Salud de la Corporación Municipal de Quilpué y
al Equipo de Salud Escolar: enfermeras, paramédicos, kinesióloga, nutricionista y psicóloga. Además, agradecemos la
colaboración de los colegios participantes: encargadas de
salud, profesorado, padres y estudiantes, ya que entre todos hicieron posible este proyecto.
A!
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimienK
{
intereses según corresponda.
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Rev Chil Pediatr. 2015;86(1):18-24
www.elsevier.es/RCHP
ARTÍCULO ORIGINAL
A]1,2,3^_)2,3^`((3^
q)A4,5,6
1. Licenciado en Educación Física, Departamento de Ciencias de la Actividad Física, Universidad Católica del Maule, Talca, Chile.
2. Centro de Investigación en Desarrollo Biológico Humano, Universidad Católica del Maule, Talca, Chile.
3. Licenciado en Educación Especial, Profesor en Educación Especial, Departamento de Diversidad e Inclusividad Educativa,
Universidad Católica del Maule, Talca, Chile.
4. Licenciada en Educación Física y Deporte, Universidad Autónoma de Chile, Chile.
5. Facultad de Educación Física de la Universidad Estadual de Campinas, Sao Paulo, Brasil.
6. Grupo de Estudios Interdisciplinar en Ciencias de la Salud y Deporte GEISADE, Universidad Autónoma de Chile, Chile.
Recibido el18 de noviembre de 2013, aceptado el 20 de noviembre de 2014.
|(|]|<A(|_
Antropometría,
estado nutricional,
discapacidad
intelectual, escolares
}
: Las variables antropométricas de peso, altura y longitudes corporales de niños y adolescentes con y sin discapacidad intelectual deben ser estudiadas en función del estado nutricional,
del crecimiento físico y la maduración biológica.
'%_
función de las categorías del estado nutricional, b) determinar la prevalencia de exceso de peso y
baja estatura y c) proponer ecuaciones de predicción de la estatura a partir de variables antropométricas. ? ' Se estudiaron 49 niños y adolescentes con discapacidad intelectual
(30 hombres y 19 mujeres) de una escuela de educación especial. Se evaluaron el peso, la estatura,
la altura troncocefálica, y la longitud del antebrazo y el pie. El cálculo del estado nutricional permitió establecer categorías nutricionales: bajo peso, peso normal y exceso de peso. : El
tricionales (p < 0,05); por el contrario, en las mujeres no hubo variación alguna (p > 0,05). Además,
en ambos sexos se observaron altos valores de prevalencia de exceso de peso (varones 43% y mujeres 26%). Las variables como edad, peso, longitud del antebrazo en mujeres y longitud del pie en
varones son buenos predictores de la estatura (hombres R2 = 91-94% y mujeres R2 = 87%). A
: Hubo un alto porcentaje de exceso de peso y se sugiere un riguroso control y seguimiento del
estado nutricional. Las ecuaciones de regresión propuestas podrían ser una alternativa para ser
utilizadas en el trabajo cotidiano de la escuela y predecir la estatura de forma fácil y sencilla.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Marco A. Cossio-Bolaños).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.004
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Nutrición y discapacidad intelectual
\<
Anthropometry,
nutritional status,
intellectual disability,
schoolchildren
19

#>
#
#
|
}
: Anthropometric variables such as weight, height and body length in children and
adolescents with and without intellectual disabilities should be studied in connection with nutritional status, physical growth and biological maturation.
' a) to analyze the anthro
%
!K!
short stature c) to propose equations for predicting height from anthropometric variables.
#' A total of 49 children and adolescents with intellectual disabilities, and from a special
education school were studied (30 boys and 19 girls). Weight, height, trunk-cephalic height,
forearm and foot length were evaluated. The calculation of nutritional status resulted in the
establishment of nutritional categories: underweight, normal and overweight. ' The
!K!
tegories (P<.05); however no variations were observed in the girls (P>.05). Also, high values of
overweight prevalence were observed in both genders (43% of boys and 26% of girls). Variables
such as age, weight, length of the forearm in females, and foot length in males are good predictors of height (R2 = 91-94% males and R2 = 87% females). A' A high percentage of
overweight cases were observed; therefore, rigorous control and monitoring of nutritional status are suggested. The proposed regression equations could be an option in schools to easily and
simply predict height.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access
article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
}
La antropometría es una técnica que permite expresar
cuantitativamente la forma del cuerpo1. Su valoración se
efectúa a partir de dimensiones y proporciones corporales
externas. Esta técnica implica procedimientos simples y de
relativa facilidad de interpretación2. En términos poblacionales y de salud, la utilización de las variables antropométricas presenta diversas aplicaciones, de modo que permite
caracterizar a los grupos humanos, evaluar el estado nutricional, monitorizar el crecimiento físico, e incluso sirve
proporcionalidad y la composición corporal en diversas fases
del crecimiento y del desarrollo humanos.
En esencia, el peso y la estatura son tradicionalmente
consideradas las variables de mayor aceptación internacional3, puesto que permiten valorar de forma rápida y sencilla
el estado nutricional y el crecimiento físico de niños y adolescentes con y sin discapacidad intelectual. En este sentido, varios estudios nacionales 4,5 e internacionales6-8 han
utilizado tales variables para estudiar el estado nutricional
de niños con discapacidad intelectual, y básicamente destacan una alta incidencia de exceso de peso en sus informes.
De hecho, la talla baja es una característica cardinal de
<
taca que estos niños y adolescentes se caracterizan por ser
más bajos9 y presentan exceso de peso10 en relación con la
población general.
El diagnóstico, la vigilancia y la monitorización deben ser
K
K~mente existen algunas referencias internacionales que están al alcance de los profesionales que trabajan con
poblaciones con discapacidad intelectual11-13, y que podrían
ser utilizadas para analizar el crecimiento y el estado nutri-
cional de niños y adolescentes que han desarrollado un sín
?
Desde esa perspectiva, ante la necesidad de conocer el
lectual, este estudio buscó comparar variables antropométricas en altura y longitud en función del estado nutricional.
Además, estudios previos efectuados en niños y adolescentes sin discapacidad intelectual destacan que la altura troncocefálica (ATC)14 y la longitud del pie15 básicamente son
consideradas predictoras de la maduración somática, y al
mismo tiempo, la longitud del antebrazo es utilizada por lo
general para predecir la estatura16.
A este respecto podemos destacar que no existen estudios
a nivel nacional que permitan caracterizar antropométricamente a los escolares con discapacidad intelectual, a pesar
de que se considera un grupo de riesgo y consumidor frecuente de los servicios de salud a nivel mundial. Por lo tanto, debería ser atendido y estudiado desde varios puntos de vista,
cuyo propósito fundamental radica en proporcionar información respecto al estado de salud general de esta población.
La hipótesis del estudio se fundamenta en que si los niños
y adolescentes con discapacidad intelectual generalmente
presentan baja estatura, bajo tono muscular y escoliosis durante la etapa del crecimiento y desarrollo, probablemente
las variables antropométricas de la ATC, la longitud del an_
?
<
incluso podrían servir para predecir la estatura corporal. Por
`
K%_
antropométrico en función de las categorías del estado nutricional, b) determinar la prevalencia de exceso de peso y
`%bles antropométricas, con lo cual sea posible desarrollar
ecuaciones para predecir la estatura en escolares con discapacidad intelectual.
20
?
F?
Se efectuó una investigación descriptiva
(comparativa y correlacional). Participaron en el estudio 49
escolares (30 hombres y 19 mujeres) con discapacidad intelectual que asistían a una escuela de educación especial de
la provincia de Linares (VIII región de Chile), cuya condición
socioeconómica es baja.
Linares es una ciudad de la región del Maule que tiene una
población de 83 249 habitantes17, se encuentra ubicada a
340 km al Sur de Santiago (capital) y se considera un importante centro urbano dedicado a la actividad comercial y
agroindustrial.
La selección de la muestra corresponde al método no probabilístico (accidental). El rango de edad oscila entre los
6,0 y los 15,9 años. El número de escolares matriculados en
el colegio durante el año 2013 fue de 98 sujetos (niños, adolescentes y adultos). Por lo tanto, la muestra del estudio
corresponde al 62% del universo total.
Se incluyeron niños y adolescentes con discapacidad intelectual asociada a síndrome de Down (48%), síndrome de
Williams (4%), síndrome de Rett (2%), autismo (6%) y síndrome de Rubinstein (1%) con edades comprendidas entre 6,0 y
15,9 años, y aquellos cuyos padres y/o tutores legales autorizaron la carta de consentimiento informado. Se excluyeron los que no asistieron el día de la evaluación y los que se
encontraban fuera del rango de edad. Todo el estudio fue
realizado de acuerdo a las recomendaciones de la declaración de G@ y del Comité de Ética de la Universidad
Católica del Maule.
La condición económica se determinó
por medio de la metodología propuesta y desarrollada por el
Sistema de Medición de la Calidad de la Educación del Ministerio de Educación de Chile (SIMCE)18. Las variables antropométricas fueron valoradas en tres días consecutivos, durante
el periodo matutino (de 8.30 a 9.30 a.m.) en el gimnasio de
la escuela y efectuadas por un solo evaluador con amplia
^<=~²$==%
La edad cronológica de los escolares se determinó a nivel
decimal, usando la fecha decimal del día de nacimiento y la
fecha decimal del día de la evaluación. Todas las variables
antropométricas fueron evaluadas a partir del protocolo estandarizado propuesto por Norton19.
La masa corporal (kg) se evaluó sin calzado y con la menor
cantidad de ropa posible, utilizando una balanza digital con
una precisión de 100 g, de marca Tanita, con una escala de 0 a
150 kg. Para determinar la estatura (cm), se evaluó a los sujetos ubicándolos en el plano de Frankfurt sin zapatos, utilizando un estadiómetro de aluminio de marca Seca, graduado en
milímetros con una escala de 0 a 250 cm. La ATC (estatura en
sedestación) se realizó utilizando un banco de madera con

<
de 0 a 150 cm y con precisión de 1 mm, la longitud del antebrazo se midió entre el codo (húmero) y el punto medio de la
#$<
%
'³
la longitud del pie derecho fue medida desde la parte poste
<!
dedo largo (cm). Para ambos casos se utilizó un antropómetro
Harpenden con una escala de 0 a 60 cm con precisión de
1 mm, y las medidas se efectuaron en el lado derecho.
Para determinar el estado nutricional se utilizó la propuesta de Pastor et al20para síndrome de Down.Esta refe-
Cossio M. y cols.
rencia se basa en la comparación de la relación simple del
peso para la edad y la estatura para la edad en ambos sexos.
No presenta el índice de masa corporal para edad (IMC/E).
Las edades de la referencia sugieren agrupar cada dos edades, por ejemplo: 6 a 7 años, 7 a 9 años, etc. Se consideraron los puntos de corte por edad y sexo, de modo que
´&
`
«&'
µ'^
&
Se utilizó la estadística descriptiva de media,
desviación estándar, frecuencias y porcentajes para caracterizar la muestra. La distribución de los datos normales fue
K
²
Para comparar entre ambos sexos se utilizó la prueba de la t
para muestras independientes, y para comparar ambas categorías se usó la prueba de la t para muestras relacionadas.
Las diferencias entre las categorías del estado nutricional
fueron analizadas por medio de ANOVA de una vía y la prue
>_<
la prueba de la X2 y la prueba exacta de Fisher, según el
caso. Además, para la inferencia estadística se usó el análisis de regresión múltiple stepwise (paso a paso) con el objetivo de determinar el porcentaje de explicación de la
estatura a partir de cuatro variables independientes. En to
<
<
ª
Todo el procesamiento estadístico se efectuó mediante el
programa SPSS 18.0.
La tabla 1 muestra las características antropométricas de
los escolares con discapacidad intelectual, según rangos
de edad y sexo. Cuando se comparó entre sexos, no hubo diK
cas (p < 0,05), excepto a los 14-15 años, donde los hombres
presentaron mayor peso, estatura, ATC, longitud del antebrazo y longitud del pie. En general, el promedio de estatura de las mujeres fue superior al de los hombres (p < 0,05).
La tabla 2 muestra la prevalencia del estado nutricional
según peso para la edad y estatura para la edad, y valores
medios y desvíos de las variables antropométricas. Los re
!
Ktre las proporciones de los escolares de ambos sexos. Por
otro lado, los escolares de ambos sexos diagnosticados con
exceso de peso mostraron mayor peso y estatura en relación
con las demás categorías. Los hombres con exceso de peso y
estatura normal presentaron mayor ATC en relación con las
demás categorías (p < 0,05); además, estos mismos sujetos
presentaron mayor longitud del antebrazo y longitud del pie
#
`<
Kvas en la ATC, la longitud del antebrazo y la longitud del pie
(p > 0,05).
Los valores de beta, la constante, las correlaciones (producto momento), la capacidad de predicción (stepwise) de
la estatura, a partir de la edad y tres variables antropométricas se detallan en la tabla 3. En los hombres se observa
que las cuatro variables son fuertes predictoras de la estatura (R2 = 0,96-0,97). En las mujeres, la longitud del pie no
mostró ser predictora de la estatura; sin embargo, las demás variables mostraron altos valores predictivos (R 2 =
0,94). Las ecuaciones que podrían ser utilizadas para prede-
Nutrición y discapacidad intelectual
21
F/ Características antropométricas de los escolares estudiados según edad y sexo
Edad
(años)
n
Estatura
ATC
X
DE
X
LA
DE
X
LP
DE
X
DE
Hombres
6a7
4
1,11
0,13
59,38
1,38
17
0,82
17
0,82
8a9
5
1,34
0,11
69
5,29
21
2,55
20
1,87
10 a 11
10
1,35
0,12
69,2
3,43
21,3
3,2
20
2,26
12 a13
6
1,43
0,17
72,92
7,74
22,67
3,2
22
2,61
14 a 15
5
1,65
0,05*
82,13
1,84*
26,5
2,08*
24
1,63*
30
1,37*
0,13
70,52
3.93
21,66
2.37
20,55
1,83
17,5
1,73
17,25
1,26
Todos
Mujeres
6a7
4
1,15
0,1
60,5
8a9
3
1,34
0,06
63,5
4,95
22,75
1,06
20,25
4,6
10 a 11
6
1,37
0,07
69,58
3,85
21,08
1,28
20,33
1,37
12 a 13
3
1,47
0,1
71,33
10,59
22,67
1,53
21,33
1,15
14 a 15
3
1,6
0,06
76,88
1,93
23,5
2,08
22
1,41
19
1,39
0,08
68,35
5,94
21,46
1,54
20,23
1,95
Todos
4,38
ATC: altura troncocefálica; DE: desviación estándar; LA: longitud del antebrazo; LP: longitud del pie; X: promedio. *Diferencia
<`$ª%
cir la estatura en ambos sexos se muestran en la tabla 3. En
todos los casos se observan bajos valores de error estándar
de estimación (EEE) y alto porcentaje de explicación (R2).
\
`<cados con exceso de peso corporal obtuvieron valores elevados de peso y estatura respecto al bajo peso y peso normal.
Como era de esperar, estos hallazgos coinciden con los de
otros estudios efectuados en jóvenes7,21 y adultos22,23 con
discapacidad intelectual, donde presentaron altos valores
de exceso de peso corporal.
[<K<
con baja estatura mostraron valores inferiores de ATC, longitud del antebrazo y del pie en comparación con los escola

mujeres no se observó este fenómeno, debido a la ausencia
de sujetos con baja estatura; tal vez este hecho se deba al
escaso número de sujetos involucrados en la investigación,
aunque en general, las mujeres del estudio mostraron mayor estatura en relación con los varones, lo que de algún
modo podría estar relacionado con un mejor potencial genético en relación con los varones.
En este sentido, es necesario desarrollar más estudios en
esta área, en los que se tome en cuenta un mayor número
de sujetos, además del control de variables medioambientales, como el tipo de alimentación y la condición socioeconómica, ya que de modo general son determinantes para un
adecuado proceso de crecimiento y desarrollo somático en
cualquier tipo de población.
En esencia, los resultados aquí observados no se pudieron
comparar con otras investigaciones, puesto que estudios previos no consideraron tales variables antropométricas, lo que
imposibilita contrastar estos resultados. Sin embargo, autores como Gauld et al16 destacan que la longitud del antebrazo
es una variable antropométrica que muy bien puede ser utilizada en casos de debilidad neuromuscular, deterioro de la
función de los músculos respiratorios y deformidad de la columna; además, otra variable que puede servir de apoyo
como indicador del crecimiento físico durante la infancia, la
niñez y los años juveniles de desarrollo, es la longitud de las
piernas24. De hecho, varios estudios sustentan que esta medi
K
<
ciente, mal estado de salud y circunstancias familiares
adversas25, y consecuentemente podría servir como un indicador de retraso en la maduración esquelética, en la apari<
K<
Respecto a la prevalencia del estado nutricional, de forma general los varones presentaron mayor peso en relación
con las mujeres, lo que se corrobora con los porcentajes
obtenidos, tanto en varones (43%) como en mujeres (26%).
En esencia, estos patrones se sobrealimentación observados
podrían llevar al deterioro de una buena salud física, afectiva, motora y cognitiva, lo que según Bax26 podría traslucirse
en una condición para deshabilitar algunas condiciones dentro y fuera de la escuela. Algunos estudios preliminares han
demostrado similares valores de prevalencia de sobrepeso y
obesidad en jóvenes con discapacidad intelectual5,7,8, y advierten que la alta prevalencia podría traer graves consecuencias en la salud de las poblaciones con discapacidad
intelectual.
En general, este aumento de sobrepeso y obesidad en las
?
{
-
22
Cossio M. y cols.
F ZK<
<
Diagnóstico
Nutricional
Peso (kg)
n
%
p
X
Estatura (m)
DE
X
DE
ATC (cm)
LA (cm)
LP (cm)
X
DE
X
DE
X
DE
65,8
3,1
20,1
1,8
19
0,5
68,5
3,8
21,1
2,9
19,8
2,6
22,7
2,4b
Hombres
Peso para la edad
Bajo peso
Peso normal
Exceso de peso
3
10
14
47
13
&&¶
43
25,5
5,4
39,5
13,7
61,4
14,5
ab
1,2
0,1
1,4
0,1
1,5
0,2
0,1
ab
77,1
4,9
ab
24
2,4
b
Estatura para la edad
Baja estatura
Estatura normal
4
13
26
87
&·
34,5
8,4
1,3
49,7
14,0*
1,5
0*
66,4
2,9
18,5
1,9
19
1,8
74,5
4,9*
24,8
2,8
22
1,9*
Mujeres
Peso para la edad
Bajo peso
Peso normal
Exceso de peso
0
0
14
74
35,3
5,6
1,3
0,1
68,1
4,4
20,9
1,6
19,6
2,4
-
5
26
45,3
9,2†
1,5
0,1
68,7
7
21,8
1,5
21,1
1,5
0
0
19
100
Estatura para la edad
Estatura baja
Estatura normal
40,3
7,4
1,4
0,1
68,4
5,7
21,4
1,5
20,3
1,9
ATC: altura troncocefálica; DE: desviación estándar; LA: longitud del antebrazo; LP: longitud del pie; X: promedio. Exceso de peso
(sobrepeso + obesidad).
»
Diferencia en relación con las mujeres para peso para la edad (X2 = 4,30; gl = 2).
·K<`
$|!%
a
K<`
b
K<
¼K<`
†
K<
biente, especialmente provocados por los estilos de vida
sedentarios26 y los altos valores de desnutrición producto de
la pobreza y la marginación social. En ese sentido, la identi<
<^
peso de forma temprana es importante, sobre todo para la
detección y el tratamiento de un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo en la etapa escolar. Por lo tanto, las
condiciones crónicas y secundarias asociadas a la obesidad y
a la desnutrición en los jóvenes con discapacidad intelectual podrían socavar la independencia y esto repercutiría en
las oportunidades de participación dentro de la comunidad,
Kca, en la inserción laboral y en el ocio, respectivamente.
En cuanto a las correlaciones efectuadas, en ambos sexos
se observó que la estatura se relaciona positivamente con la
edad, el peso y las longitudes del antebrazo y el pie. Estos
hallazgos son similares a los de otros estudios que utilizaron
la edad, la longitud del pie27,28 y la longitud del antebrazo16
como predictores de la estatura en jóvenes sin discapacidad
intelectual.
En este estudio, tanto en varones como en las mujeres se
observaron altos valores predictivos. En los varones, los mejores predictores son la edad, el peso, la longitud del antebrazo y la longitud del pie; sin embargo, en las mujeres,
únicamente la longitud del pie presenta un bajo porcentaje
explicativo (45%) en relación con los demás modelos; pero
cuando se junta a otras variables, como la edad, el peso y la
longitud del antebrazo, aumenta ostensiblemente el poder
de explicación. En general, tales variables podrían servir
`<nes con discapacidad intelectual, incluso algunos estudios
sugieren de forma alternativa el uso de otras variables antropométricas, como la longitud de la mano, para predecir
29 y la estatura30, respectivamente.
En general, la ATC no se mostró como un fuerte predictor
de la estatura, a pesar de que algunos investigadores sostienen que su valoración es utilizada para medir la velocidad
del crecimiento físico31, así como para la predicción de la
maduración somática en jóvenes sin discapacidad intelectual11. De hecho, esta variable antropométrica es utilizada
ampliamente como un indicador para valorar la velocidad
de crecimiento y para predecir la maduración somática en
jóvenes sin discapacidad intelectual. En ese sentido, a través de nuestros resultados podemos indicar que la edad, el
peso, la longitud del antebrazo y la longitud del pie podrían
servir para predecir la estatura; además, esta variable podría ser una posibilidad para estimar la maduración somática en jóvenes con discapacidad intelectual, aunque debido
a la cantidad de datos y la inclusión de sujetos de bajos re-
Nutrición y discapacidad intelectual
23
F9 Ecuaciones para predecir la estatura de hombres y mujeres con discapacidad intelectual
R
R2
EEE
P
Estatura = 0,5 + 0,009 * (edad) + 0,004 * (peso) + 0,028 * (longitud antebrazo)
0,965
0,931
0,052
0,001
Estatura = 0,447 + 0,009 * (edad) + 0,005 (peso) + 0,03 (longitud pie)
0,955
0,913
0,058
0,000
Estatura = 0,402 + 0,007 * (edad) + 0,004 * (peso) + 0,021 * (longitud antebrazo) + 0,014 *
(longitud pie)
0,969
0,939
0,050
0,000
Estatura = 0,425 + 0,018 * (edad) + 0,002 * (peso) + 0,031 * (longitud antebrazo)
0,936
0,876
0,061
0,006
Estatura = 0,442 + 0,019 * (edad) + 0,002 * (peso) + 0,033 * (longitud antebrazo) – 0,003 *
(longitud pie)
0,936
0,877
0,062
0,011
Ecuaciones
Hombres
Mujeres
EEE: error estándar de estimación; P: probabilidad.
cursos, estos resultados deben ser analizados con precaución. Pero esto no invalida los resultados alcanzados, por lo
que básicamente sirve de referencia a nivel nacional y espe_
}
<
del país presenta una elevada tasa de discapacidad a nivel
nacional (17,7%)32.
En suma, se han desarrollado cinco modelos matemáticos
(tres para hombres y dos para mujeres) con el objetivo de
<
`K
~camos en los varones que las ecuaciones a) Estatura = 0,5 +
0,009 * (edad) + 0,004 * (peso) + 0,028 * (longitud antebrazo), b) Estatura = 0,447 + 0,009 * (edad) + 0,005 (peso) +
0,03 (longitud pie) y c) Estatura = 0,402 + 0,007 * (edad) +
0,004 * (peso) + 0,021 * (longitud antebrazo) + 0,014 * (longitud pie) son las que mejor predicen la estatura, y sus valores oscilan entre el 91 y el 94%. En el caso de las mujeres,
las ecuaciones a) Estatura = 0,425 + 0,018 * (edad) + 0,002 *
(peso) + 0,031 * (longitud antebrazo) y b) Estatura = 0,442 +
0,019 * (edad) + 0,002 * (peso) + 0,033 * (longitud antebrazo) - 0,003 * (longitud pie), son las que permiten una alta
capacidad de predicción de la estatura; ambas ecuaciones
{`
^
+[
tienen similares valores predictivos en relación con otros
estudios que proponen ecuaciones de regresión para predecir la estatura16,33, independientemente de la edad, el sexo
y el tipo de población estudiada.
Una posible limitación del estudio es que el análisis de los
datos se orienta a una investigación transversal, aunque un
!
de crecimiento de las variables antropométricas estudiadas;
sin embargo, los resultados obtenidos en este estudio son relevantes, puesto que marcan el inicio de un proyecto longitu
y la maduración somática a lo largo de la infancia y la adolescencia. Además, una de las ventajas del estudio es que las
ecuaciones propuestas podrían ser aplicadas en la escuela en
niños y adolescentes con discapacidad intelectual entre los
6,0 y los 15,9 años de edad, en especial en aquellos escolares
que posean una deambulación similar a la del presente estudio (síndrome de Down 48%, síndrome de Williams 4%, síndrome de Rett 2%, autimso 6% y síndrome de Rubinstein 1%).
Z
estado nutricional; por el contrario, en las mujeres no hubo
variación alguna. Además, en ambos sexos se observaron altos valores de prevalencia de exceso de peso, y las variables
como la edad, el peso, la longitud del antebrazo en mujeres
y la longitud del pie en varones son buenos predictores de la
estatura. Los resultados presentan un alto porcentaje de
exceso de peso y se sugiere un riguroso control y seguimiento del estado nutricional. Las ecuaciones propuestas podrían ser una alternativa para ser utilizadas en el trabajo
cotidiano de la escuela.
|
A la beca concedida por el Ministerio de Educación de Chile,
a través del Programa MECESUP UCM-0802.
A!
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimienK
{
intereses según corresponda.
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www.elsevier.es/RCHP
ARTÍCULO ORIGINAL
Riesgo relacional madre-recién nacido.
Estudio de prevalencia y variables asociadas
Maribel Muñoz1, Ana María Poo2, Bernardita Baeza1,3, Luis Bustos M.3,4
1. Matrona, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
2. Matrona, Psicóloga, Departamento de Psicología, Facultad de Educación, Ciencias Sociales y Humanidades, Universidad
de La Frontera, Temuco, Chile.
3. Centro de Excelencia CIGES (Capacitación, Investigación y Gestión para la Salud Basada en la Evidencia), Facultad de
Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
4. Bioestadístico, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
Recibido el 28 de enero de 2014, aceptado el 26 de noviembre de 2014.
PALABRAS CLAVE
Recién nacido,
puerperio, apego,
riesgo relacional
Resumen
Introducción: Existen pruebas clínicas que revelan la importancia del vínculo seguro para la
salud y para el mantenimiento coherente de la vida humana. Si el recién nacido carece de cuidados y afectos podría desarrollar un trastorno del apego. Existe una escala predictiva de riesgo
relacional que permitiría intervenir precozmente en la díada madre-recién nacido, para prevenir el desarrollo de trastornos vinculares. El objetivo fue aplicar la escala de Kimelman para
riesgo relacional en díadas madre-recién nacido, para determinar la prevalencia y las variables
biopsicosociales asociadas. Pacientes y Método: Estudio de corte transversal con una muestra
no probabilística de 333 díadas que permanecen en puerperio en la maternidad del hospital de
Temuco. Se utilizó la pauta de evaluación relacional madre-recién nacidos de Kimelman. Las
variables biopsicosociales se obtuvieron de una encuesta a las madres. Se analizó la asociación
de variables biopsicosociales con riesgo relacional, utilizando odds ratio (OR) e intervalos de
_$=%
'Resultados:
K
+
variables biopsicosociales asociadas fueron: mujeres sin pareja estable, monoparentalidad, ma
_
Conclusión: El grupo de
_
<_
relacional y sus variables relacionadas podría orientar la intervención en este grupo de mayor
vulnerabilidad.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Maribel Muñoz M.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.005
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
26
Muñoz M. y cols.
KEYWORDS
Newborn, Postpartum,
Attachment,
Mother-newborn
relationship
Mother-newborn relational risk - Study of prevalence and associated variables
Abstract
Introduction: Clinical evidence reveals the importance of mother-newborn bonding experience
for health promoting and maintenance of human life. If the newborn lacks care and affection,
she/he may develop an attachment disorder. A predictive scale regarding the risk of mothernewborn relationships is available, which makes possible an early intervention to prevent the
development of relational disorders. The aim of this study is to apply the Kimelman measurement scale to determine the relational risk in mother-newborn pairs, as well as the prevalence
and the associated biopsychosocial variables. Patients and Methods: A cross-sectional study
with a probabilistic sample of 333 mother-infant pairs in postpartum maternity at Temuco hospital. The Kimelman mother-newborn attachment assessment guide was used. Biopsychosocial
variables were obtained from the mothers studied. The association of biopsychosocial variables
!_
Q
K'Results: The prevaK!!+>!
!
men with no steady partner, single parent, teenage mothers, unwanted and unplanned pregnancy. Conclusion:~!KK!!!!![
K
relational risk and its related variables could help in the intervention in this vulnerable group.
© 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access article distributed
under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/3.0/).
Introducción
De acuerdo a la teoría del apego, el vínculo es el lazo afectivo primario y privilegiado que se establece en la interacción entre la madre y su recién nacido para garantizar la
supervivencia y el desarrollo de las crías en todas las especies que gozan de una larga infancia. En los seres humanos,
el tipo de vínculo es consecuencia de la interacción de variables psicológicas y ambientales; el proceso comienza mu!
!
primer año de vida1,2. Esta interacción se define como el
conjunto de fenómenos dinámicos, recíprocos e interdependientes que se desarrollan entre el sujeto y su medio, en
este caso la madre3[?
^
base segura para el niño, es decir, como un lugar de comodidad y afecto donde este se sienta seguro cuando los niveles
de angustia aumenten. A partir de la interacción con los padres, el niño va desarrollando representaciones mentales de
sí mismo, de los otros y de la relación entre ambos. Expe
_sica en otras personas y un sentido positivo de la propia
Z^
de apego evidencian una desconfianza en las relaciones,
<
^
tivo de la propia valía1,4,5.
Cuando el cuidador posee la sensibilidad para interpretar
adecuadamente las señales del hijo, de modo de responder
afectiva y conductualmente de manera apropiada y rápida,
se establece una interacción armónica donde las competencias sensoriales e interactivas del hijo y las competencias
maternales se acoplan sintónicamente1,3,4. Este tipo de interacción tiene alta probabilidad de generar un vínculo seguro, el cual fue descrito a partir de las investigaciones de
~!&'4. Por el contrario, cuando las señales del
hijo no se perciben o interpretan adecuadamente, se esta<
<
ceso de vinculación inadecuado con alta probabilidad de
conducir a un trastorno vincular4-6. De acuerdo con Ainsworth, uno de estos se describe como vínculo ansioso evitativo,
en el cual la madre se muestra rechazante a las llamadas
del niño y este, a su vez, se muestra independiente, sin utilizar a la madre como base de exploración. Tras reiteradas
frustraciones, el niño va creando expectativas negativas hacia la disponibilidad de los padres a través de una experiencia análoga a la negligencia emocional, y aprende que no
contará con ellos en caso de que los necesite, por lo que
<
K
[do tipo de vínculo es el ansioso ambivalente, en donde la
interacción de la madre con el hijo es inconsistente e imprevisible. Ella se muestra sensible y cálida en algunas ocasiones y fría e insensible en otras. Tiende a intervenir
cuando el niño está explorando, lo que aumenta la dependencia y falta de autonomía de este. El niño duda de la disponibilidad de la madre y presenta angustia de separación,
por lo cual limita su exploración. Finalmente, se describe el
vínculo desorganizado, en el cual el niño suele ser agredido
<
rientación, miedo, confusión, apego y desapego frente al
cuidador. Este tipo de vínculo es el de peor pronóstico para
los niños y es un factor predisponente para maltrato infantil, abandono y negligencia3-6. En un estudio realizado por
Kimelman se encontró que el maltrato tiene una prevalen

<
&
`
relacional.
Algunos autores plantean que el vínculo puede alterarse
cuando el cuidador fracasa en leer los estados mentales del

niño o sus necesidades. Ello puede ocurrir en madres con
depresión en el periodo perinatal, duelo no resuelto, pérdidas neonatales, anomalías fetales, conflictos de pareja,
monoparentalidad, ser víctima de violencia intrafamiliar,
entre otros4-6,8-15. Lecannelier, citando a Schore describe que
el trauma relacional, como una experiencia que proviene de
las acciones de cuidadores, tiene un impacto perjudicial en
la salud mental adaptativa. En este caso, dado que proviene
#<
y perjudica el adecuado desarrollo cerebral del feto y las
posteriores capacidades de regulación del bebé12.
La teoría del apego es, en esencia, una teoría reguladora,
es decir, la madre segura, a un nivel intuitivo no consciente,
regula continuamente los niveles cambiantes de activación
del hijo y, por lo tanto, sus estados emocionales. Las emociones son una expresión directa de la biorregulación de los
organismos complejos, y de esta manera, el apego se puede
<
<4,12.
#
K
?
{
versos niveles, desde lo biológico hasta lo social. Existen
diversos factores ambientales que pueden afectar al proceso de desarrollo cerebral, como por ejemplo el estrés ambiental. La experiencia ambiental más fundamental en la
vida del niño, especialmente en los decisivos primeros me
sustituta. Ella es la principal fuente de satisfacción de sus
necesidades. La disarmonía relacional madre-hijo se expresa así en una variada sintomatología que puede afectar a la
gestación, el período puerperal y todo el transcurso del desarrollo del niño3,12. A pesar de lo anterior, esta disarmonía
<
para lo cual debe realizarse un diagnóstico de la relación
vincular2,16.
²
ñó la pauta de observación de la relación vincular a partir
de la evaluación del comportamiento interactivo entre la
madre y el niño en Santiago de Chile2,16. Esta evaluación relacional tiene la ventaja de ser fácilmente integrada en la
acción cotidiana del equipo de salud, y ha sido incorporada
desde el año 2008 en el Programa Chile Crece Contigo 15.
Dada la importancia del vínculo de apego en el desarrollo
integral del ser humano, es de suma importancia pesquisar
ceso de vinculación, lo que permitirá implementar oportunamente intervenciones con todas las ventajas de la
prevención temprana. Por ello, el objetivo de este estudio
consistió en aplicar la escala de Kimelman para riesgo relacional en díadas madre-recién nacido, para determinar la
prevalencia de riesgo relacional y las variables biopsicosociales asociadas a este riesgo en la ciudad de Temuco, IX
Región de Chile.
Pacientes y Método
Diseño. Estudio de corte transversal.
Población de referencia. Mujeres provenientes de la ciudad de Temuco que tuvieron su parto en la maternidad del
Hospital Hernán Henríquez Aravena (HHHA) en el periodo
comprendido entre julio de 2010 y marzo de 2012. Las características biopsicosociales de las madres participantes en

?
<
Muestra. Se obtuvo una muestra no probabilística, por
conveniencia de 333 díadas madres-recién nacidos (M-RN),
atendidas en la maternidad del HHHA de la ciudad de Temuco, Chile. Las madres fueron entrevistadas por las investigadoras de forma individual, en la sala de puerperio, en donde
permanecían en alojamiento conjunto con su hijo recién
nacido, una vez terminado el periodo de transición y antes
del alta al tercer día posparto.
Criterio de inclusión. Madres y sus recién nacidos a término sanos.
Criterios de exclusión. Madres que hubieran manifestado
!`
<
<_do o en curso; madres con patología psiquiátrica grave actual; madres con diagnóstico de retardo mental que les
impida ser el cuidador principal de su hijo.
Técnica de obtención de datos. Las investigadoras, entrenadas en evaluación de riesgo relacional, aplicaron individualmente la pauta de riesgo relacional de Kimelman,
que consistió en entrevistar a la madre y observar la interacción de la díada M-RN durante el periodo de hospitalización posparto en la unidad de maternidad. Conjuntamente,
se aplicó una encuesta para determinar las variables biopsicosociales asociadas al riesgo relacional.
Instrumento de medición. Se utilizó la pauta de evaluación relacional M-RN, la cual fue creada y validada en una
!
}"²&'' 16.
Este instrumento contiene ítems de evaluación global de
<K$
+%bilidad (alfa de Crombach de 0,88) y concordancia en el
<
'
tópicos de: calidad y ocurrencia de las interacciones, grado
de aceptación materna del sexo del recién nacido, apariencia física y conducta del bebé, grado de facilidad para ocuparse del bebé con énfasis en la reacción frente al llanto y
K
?
Ktiva de la madre. La pauta debe ser completada de acuerdo
a las observaciones y conversaciones que ha realizado el
evaluador con la madre durante su estadía en la unidad de

a cada díada en alto o bajo riesgo relacional. Para el estudio de las variables biopsicosociales se aplicó una encuesta
construida por las autoras, basada en las determinantes
psicosociales propuestas en el Manual para el proceso reproductivo15.
Variable principal. Alto riesgo relacional en díadas
}"[
<
<nica, fría, no contingente, insensible y desintonizada que
se puede expresar en ausencia de contacto físico, verbalizaciones y contacto visual; falta de competencia en la
muda, la alimentación y al calmarlo; intolerancia frente al
llanto y falta de aceptación de las características básicas
del bebé.
Variables biopsicosociales asociadas a riesgo. Variables
en la madre: antecedentes de depresión, trastorno de ansiedad, trastorno psiquiátrico, consumo de sustancias,
traumatismo infantil (causadas por abuso, maltrato, negligencia o abandono), violencia intrafamiliar, duelo perinatal o infantil, complicaciones en el parto. Variables del
niño: Presencia de contacto piel a piel al nacer (bonding),
28
Muñoz M. y cols.
Tabla 1. presencia de bonding
Variables
n

Edad (años)
< 20
'
µ
'

2,1
Estado civil
Soltera o separada
Conviviente
Casada
103
155

'
46,5
22,6
Nivel socioeconómico
Bajo (Fonasa A)
Madre con trabajo remunerado
261
86

25,5
Tipo de parto
Cesárea
Vaginal
Fórceps
121
'
3
36,3
62,8
'
Bonding posterior al parto
(contacto piel a piel)
'&
+
complicaciones en el periodo de transición. Variables so
{
`noparentalidad, analfabetismo, indigencia.
Análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo de
las variables bajo estudio y para la asociación de las variables biopsicosociales con el riesgo relacional se calcularon
las odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC) del
'[software utilizado para el procesamiento de los daK>~>~'
Consideraciones éticas. Este estudio contó con la aprobación del Comité de Ética del Servicio de Salud Araucanía
Sur y el permiso de las autoridades de la Maternidad del
HHHA. Se contó con el consentimiento informado de todas
las madres participantes del estudio. Tras la aplicación de
la pauta, los casos detectados en crisis fueron derivados a la
psicóloga, para apoyo inmediato.
Resultados
La muestra estuvo constituida por 333 díadas M-RN. Las ca
parto y la experiencia de bonding se describen en la tabla 1. El promedio de edad de las madres entrevistadas fue
de 25 años, con un rango entre 14 y 42 años. La prevalencia de alto riesgo relacional para las díadas M-RN de la co
>K
+[
biopsicosociales asociadas a alto riesgo relacional, se encontró en el contexto familiar de las madres entrevistadas:
alcoholismo en la pareja, presencia de un bebedor frecuente en el hogar, tener un integrante de la familia con depresión y cesantía del proveedor, todos con significación
estadística (tabla 2).
En el ámbito de la relación de pareja de las madres entrevistadas, la asociación con alto riesgo relacional resultó sig``
estable, mujeres que reportan no tener pareja, mujeres
solteras o separadas, monoparentalidad, tener una relación
{
!`
_<{`$%
Las variables de la historia materna asociadas con alto
riesgo relacional fueron: depresión diagnosticada pasada o
actual, estar en tratamiento psicológico por problemas personales, sufrir violencia intrafamiliar, ser madre adolescen&&'#
K
<
$bla 4).
Entre las variables del embarazo actual asociadas con alto
_
no deseado, consumo de alcohol durante el embarazo y tabaquismo durante la gestación, todas estadísticamente sig$%
Finalmente, las variables del recién nacido y del posparto
materno que resultaron asociadas con alto riesgo vincular
fueron: ausencia de bonding$Q¨=
'&'
'%
<
$Q
¨=
'&&&%
!
$Q¨&+=
'&%
Tabla 2. ?
<
^K
Dimensión
Bajo riesgo
n
Alto riesgo
n
OR
=
'
1,66
(1,05-2,63)
3
(1,11-8,11)
Cesantía
No
Sí
131
54
86
'
Alcoholismo en la pareja
No
Sí
&'
6
&'
13
Depresión en la familia
No
Sí
141
45
+
60
2,16
(1,35-3,45)
Bebedor frecuente en la familia
No
Sí
&
12
122
22
2,58
(1,23-5,42)
=
_Qodds ratio.

'
Tabla 3. ?<
`
Dimensión
Bajo riesgo
n
Alto riesgo
n
OR
=
'
Estado civil
Casada-conviviente
Soltera-separada
151
35

$'&%
Monoparentalidad
No
Sí
164
21
103
43
3,26
(1,83-5,08)
Pareja estable
Con pareja
Sin pareja
&+
8
116
'
5,56
$&'%
Relación con la pareja durante el embarazo
Buena relación
Mala relación
&
10
111
21
3,25
$&&%
Relación actual con la pareja
Buena relación
Mala relación
&+
6
&&'
12
''
$&'+&+%
OR
=
'
=
_Qodds ratio.
Tabla 4. Riesgo relacional y variables maternas asociadas
Dimensión
Bajo riesgo
n
Alto riesgo
n
Edad (años)
µ
&&'
156
30
&
'
&+'
(1,10-3,23)
Violencia intrafamiliar
No
Sí
153
33
104
43
&'&
(1,14-3,21)
&'
45
'
55
1,84
$&&'%
155
31
'
51
2,65
(1,58-4,44)
Bajo riesgo
n
Alto riesgo
n
OR
=
'
'
'&
'
'
2,06
(1,32-3,23)
Deseado
Sí
No
&
'
58
88
3,26
$&%
Consumo de alcohol
No
Sí
&+

131
15
'&
$&&%
Consumo de tabaco
No
Sí
&
18
115
31
2,5
(1,33-4,68)
Historia de traumatismo infantil
No
Sí
Depresión diagnosticada
No
Sí
=
_Qodds ratio.
Tabla 5. ?
_
Dimensión
Sí
No
=
_Qodds ratio.
30
Discusión
Es comprensible que en la población estudiada, caracterizada por alta vulnerabilidad psicosocial, el riesgo relacional se
presente con una alta prevalencia. Esto coincide con los resultados obtenidos en distintas investigaciones que también
han realizado estudios de prevalencia de riesgo relacional
en población vulnerable, como también en población que
presenta vínculo de apego inseguro&&+. Esta investigación,
al igual que otros estudios, muestra que el contexto familiar
adverso, el consumo problemático de alcohol, la depresión
y la cesantía se convierten en variables que afectan a todo
?K
relaciones interpersonales y genera un clima familiar tenso
y con alta agresividad que favorece la emergencia de alto
riesgo relacional. En cuanto a la relación de pareja en la
población estudiada, una tercera parte se encuentra sin una
pareja estable, cifra menor a la encontrada a nivel nacional&&'. Esto indica que un alto porcentaje de mujeres afrontan el embarazo y la crianza sin el apoyo económico y/o
emocional de su pareja, lo que aumenta la posibilidad de
alto riesgo relacional5,6,15,20. En esta investigación se encontró, además, un alto riesgo relacional en las madres que
{<
`ma lo descrito por Oates21, {
pareja afecta a los vínculos de apego con los hijos. En relación con la variable violencia intrafamiliar, los estudios señalan que esta se intensifica durante el embarazo por el
carácter estresante de este, especialmente cuando no es
deseado y cuando es percibido por el cónyuge como un
abandono de parte de la pareja, lo que favorecería la violencia como un intento de recuperar el control sobre ella22.
[
sencia de violencia intrafamiliar aumenta el riesgo relacional. Además, al igual que en nuestro estudio, otros autores
describen asociación entre consumo de alcohol por parte de
la pareja y violencia de parte de esta, lo que indicaría que
en nuestra cultura el alcohol podría actuar como facilitador
de las conductas violentas5,6,15,22. La experiencia de maltrato
durante la infancia de las madres entrevistadas se asoció a
rudy5,6 respecto a que las experiencias negativas vividas en
la infancia pueden bloquear la posibilidad de asumir la función parental, impidiendo o perturbando el proceso de apego y la puesta en práctica de los cuidados que todo recién
nacido necesita. Las madres que fueron maltratadas cuando
niñas expresarían su sufrimiento a través de malos tratos a
sus hijos. Estas, al no haber conocido una relación de apego
cias para cuidar a sus hijos adecuadamente. Las carencias
y/o malos tratos que sufrieron en la infancia provocarían
una alteración de sus capacidades empáticas, lo que pertur?
!`6,23.
Con respecto a la experiencia del embarazo, se encontró
<
en alto riesgo relacional. Diversos autores señalan que en
{K
<
de pareja o problemas socioeconómicos, todas variables
presentes en la población estudiada. Usualmente, el rechazo activo al embarazo está acompañado de situaciones de
violencia y de aislamiento social, que constituyen un factor
de riesgo para conductas de maltrato hacia el hijo por na-
Muñoz M. y cols.
[?
ira lleven a la madre a consumir drogas, realizar conductas
autoagresivas y maniobras abortivas6,12,15,22. En cuanto a la
relación encontrada en esta investigación entre depresión
durante el embarazo y alto riesgo vincular, los resultados
son concordantes con el conocimiento actual respecto de
que los síntomas depresivos se asocian con frecuencia en
detrimento de la capacidad psíquica y física, promoviendo
sentimientos de incompetencia que tendrán impacto negativo en las capacidades que debe desplegar la madre para
satisfacer las necesidades del hijo6,15. La depresión en el
embarazo puede derivar en una depresión posparto. Los estudios señalan que la alteración del bienestar emocional
de las mujeres también puede poner en riesgo el vínculo de
apego y la estabilidad familiar, contribuyendo a la aparición
de problemas o trastornos en los hijos+&&. La ausencia de bonding en nuestro estudio se asoció a aumento del
riesgo relacional. Esto es concordante con otras publicaciones que demuestran aumento de síntomas depresivos en las
madres que no tuvieron bonding, lo que como consecuencia
afectaría al vínculo+. Las gestantes habitualmente deberían tener una mayor preocupación por realizar conductas
K!`
evitando conductas de riesgo tales como el consumo de tabaco, alcohol y drogas adictivas. No obstante, las mujeres
que mantienen el consumo de estas sustancias se exponen a
mayor riesgo, lo que conlleva un impacto negativo para la
salud del feto y del recién nacido. Las conductas de riesgo
observadas en el embarazo dan cuenta de la interferencia
de la madre frente a la sensibilidad de las necesidades y la
vulnerabilidad de su hijo en gestación12,15. Es así como en
esta investigación se encontró una alta prevalencia de alto
riesgo relacional en las madres que mantuvieron el consumo
de alcohol y tabaco durante su gestación, dando cuenta de
otros riesgos adicionales para el recién nacido, como bajo
peso al nacer, síndrome fetal alcohólico y problemas de regulación conductual, tal como lo describe Lecannelier3,12. En
relación con la alta prevalencia de alto riesgo relacional encontrado en las madres adolescentes del estudio, la información señala que generalmente estas presentan una
actitud de rechazo y ocultamiento del embarazo por temor
a la respuesta del grupo familiar, lo que conllevaría un con
ción de problemas o la implementación de medidas de
intervención precoz. Asimismo, en el área cognitiva, las
adolescentes muestran un pensamiento egocéntrico, centrado en sí mismas, orientadas a lo inmediato y a la satisfacción de sus necesidades, que las incapacita para generar
sintonía con su hijo&&.
Todas las variables que en este estudio resultaron ser factores de riesgo de trastorno vincular se entrelazan conformando un contexto donde el embarazo y la crianza se
desarrolla con un handicap en lo que respecta al establecimiento de un vínculo seguro entre la madre y el bebé. El
controlar factores de riesgo para la salud de las personas
contribuye a reducir la tasa de morbilidad, evitar sufrimiento, aumentar los años de vida saludable y reducir el gasto
?&. Como el tipo de vínculo se transmite generacionalmente, es altamente probable que se establezca una cadena de historias familiares de trastornos vinculares,
maltrato infantil y trastornos de salud mental, entre otros.
Esta transmisión transgeneracional se produce porque las
Díada madre-recién nacido
relaciones de apego de los niños están vinculadas con sus
_{
propio estilo de cuidado parental&. Este estudio permitió determinar factores de riesgo vincular en población
con características de vulnerabilidad, lo cual es un aporte a
los programas de intervención dirigidos a la infancia, ya que
releva las variables hacia donde deben estar dirigidas las
acciones. La práctica de la evaluación del riesgo relacional
durante la estadía en la maternidad debiera realizarse sistemáticamente por los profesionales que intervienen en la
perinatalidad, puesto que promover competencias parentales sanas es prioridad en cualquier intervención familiar y
social destinada a asegurar el bienestar infantil.
Agradecimientos
Queremos mostrar nuestro agradecimiento a la Dra. Livia
González y a Andrea Bravo (Ps) por la capacitación en el uso
de la Pauta para evaluación relacional al grupo de investigadoras; al equipo de matronas de la Maternidad del HHHA de
Temuco, por su colaboración permanente durante la ejecución de la investigación; y a Valeria Gutiérrez (Ps), por su
intervención oportuna en los casos derivados durante el estudio.
Financiación
Z
<
=<

|=|Q+
A!
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimienK
{
?
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&&
Rev Chil Pediatr. 2015;86(1):32-37
www.elsevier.es/RCHP
ARTÍCULO ORIGINAL
Lactancia materna como factor protector de sobrepeso
y obesidad en preescolares
Catalina Jarpa M.1, Jaime Cerda L.2, Claudia Terrazas M.3, Carmen Cano C.4
4
{37
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Recibido el 14 de marzo de 2014, aceptado el 10 de diciembre de 2014.
PALABRAS CLAVE
Sobrepeso, obesidad,
lactancia materna,
malnutrición
Resumen
Introducción: El sobrepeso y la obesidad infantil han aumentado de forma importante en la
población pediátrica chilena. Objetivo:
la prevención de la malnutrición por exceso en preescolares chilenos. Pacientes y Método: Estudio caso-control efectuado el año 2011 en pacientes pediátricos controlados en un centro
!$}
Z
<%<^
edad, peso y talla, diagnóstico nutricional, tipo de alimentación durante los primeros 6 meses
de vida, nivel socioeconómico, educación y obesidad de los padres, horas frente al televisor y
asistencia a jardín infantil. Resultados: Se incluyeron 209 pacientes: el 53,1% eran de sexo
masculino y el 60,3% recibieron lactancia materna predominante durante los primeros 6 meses
[##&&&<'<brepeso y un 18,6% obesidad. La odds ratio cruda de exposición a alimentación con lactancia
materna 7 fórmula láctea predominante durante los primeros 6 meses de vida en pacientes
con malnutrición por exceso 7<K
$
_¤=¾
'
0,204-0,961). Conclusiones:<

meses de vida actuó como factor protector contra malnutrición por exceso en niños preescolares chilenos tratados en este centro médico privado.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Dra. Catalina Jarpa M.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.006
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Lactancia materna
KEYWORDS
Overweight, Obesity,
Breastfeeding,
Malnutrition
33
Breastfeeding as a protective factor against overweight and obesity among
pre-school children
Abstract
Introduction: >!K!
!
!
in Chile. Objective:>!KK
^sive intake of foods in Chilean pre-school children. Methods: A case-control study was conducted in 2011 on pediatric patients treated in a private Chilean healthcare center (San Joaquin
Medical Center, Catholic University). Gender, age, weight, height, nutritional diagnosis, type of
K
!!KK
television viewing, and kindergarten attendance were analyzed. Results: A total of 209 patients
were included in the study, 53.1% of whom were male, and 60.3% were predominantly breastfed
K!!KK}!!K$&%!'!
and 18.6% obese. The patients were between the ages of 2 and 3 years 11 months. The crude
Q
KK
K
!!KK!
normal weight versus overweight children was 0.442 (95% CI 0.204-0.961). Conclusions: It was
K
!
K
!!KK
factor against malnutrition by excessive intake of foods in Chilean pre-school children treated
in this private medical center.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access
article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Introducción
El sobrepeso y la obesidad infantil han aumentado de forma
importante en la población pediátrica chilena1. Desde el año
2007, en Chile se recomienda la realización del diagnóstico
nutricional en la edad pediátrica utilizando las curvas de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), que han demostrado ser adecuadas para la población menor de 6 años. El Ministerio de Salud de Chile informó en el año 2010 una
prevalencia de obesidad del 9,6% y de sobrepeso del 22,6%
en niños menores de 6 años de edad2, cifras que previamente habían persistido elevadas, aunque con cierta tendencia
_<?#$&%
Las altas tasas de malnutrición por exceso continúan aumentando a nivel mundial, e incluso lactantes y preescolares
están siendo afectados por esta verdadera epidemia3. Basa-
25,00%
22,10%
dos en la información que ha ido aportando la investigación,
se considera que los esfuerzos para prevenir la obesidad y sus
consecuencias como enfermedad metabólica en la adultez,
deben centrarse en los primeros años de vida. En relación a lo
anterior, se ha descrito la lactancia materna como factor protector para el sobrepeso y la obesidad en la edad adulta4.
La lactancia materna es considerada el mejor alimento
para los lactantes menores de 6 meses5, ya que proporciona
<
cios inmunológicos, cognitivos, emocionales, económicos y
ambientales6. Además, contiene diversas hormonas (leptina
y ghrelina) que según estudios recientes estarían implicadas
en la regulación del crecimiento y desarrollo durante la inK[!
{ción del equilibrio energético tanto en la edad pediátrica
como en la adulta7.
22,40%
22,60%
20,00%
15,00%
Sobrepeso
9,40%
9,40%
9,60%
10,00%
Obesidad
5,00%
0,00%
2008
2009
2010
Figura 1. Diagnóstico nutricional integrado en menores de 6 años. Sistema Público de Salud, 2008-2010.
Fuente: Deis, Ministerio de Salud2.
34
Debido a que el tratamiento del sobrepeso y la obesidad
infantil no ha logrado revertir el problema, se considera de
suma importancia enfocar los esfuerzos en su prevención, y
la lactancia materna es una excelente alternativa costoefectiva para esta meta.
`
materna sobre la malnutrición por exceso en población chilena, se diseñó un estudio caso-control que compara el riesgo de sobrepeso y obesidad en niños preescolares (2 años3 años 11 meses) según la alimentación recibida los primeros 6 meses de vida. Se evaluó al grupo que recibió lactancia
materna predominante (más del 80% de la ingesta diaria)
7 aquellos alimentados con fórmula láctea.
La hipótesis de nuestro estudio es que la lactancia materna predominante durante los primeros 6 meses de vida actúa como factor protector de malnutrición por exceso en el
futuro.
Pacientes y Método
Tipo de Estudio. Caso-control
Criterios de Inclusión. Durante el año 2011 se incluyeron
pacientes entre 4 años y 5 años y 11 meses que consultaron
en el Policlínico de Pediatría General del Centro Médico San

Z
<lica de Chile (Red de Salud UC) para supervisión de salud. Se
<!<
Ktrospectiva el diagnóstico nutricional de estos entre los
2 años y los 3 años y 11 meses. Además, se obtuvo información acerca de la alimentación administrada durante los primeros 6 meses de vida. Se excluyeron aquellos niños en que
no se disponía de esta información.
<#
<
peso u obesidad (malnutrición por exceso) entre los 2 años y
los 3 años y 11 meses. Se incluyeron aquellos con esta condición mantenida en el tiempo, debiendo tener al menos
una evaluación nutricional alterada entre los 2 años y los
2 años y 11 meses, y otra entre los 3 años y los 3 años y
11 meses. Estos corresponden todos a casos prevalentes.
<<
momento entre los 2 años y los 3 años y 11 meses.
Variables. Se confeccionó una base de datos en la que se
consignaron los siguientes datos: sexo, edad, peso y talla,
diagnóstico nutricional, tipo de alimentación durante los
primeros 6 meses de vida, nivel socioeconómico, educación
y obesidad de los padres, horas frente al televisor y asistencia a jardín infantil. Todos los datos anteriormente mencionados se obtuvieron de la revisión de la ficha clínica
electrónica de la Red de Salud UC.
El diagnóstico nutricional se efectuó utilizando las curvas
Q}#[
menores de 6 años como sobrepeso al peso para la talla
(P/T) entre +1 y +2 desviaciones estándar (DS) o entre los
+'
Z>µÂµcentil 978,9. El diagnóstico nutricional se efectuó por médicos pediatras que trabajan en el centro médico.
Z<^<
a partir de la comuna de residencia, según el porcentaje de
clase alta y media alta (C1 y C2), y media y media baja (C3
y D), observado en cada una de ellas, según el documento
de la Asociación Chilena de Empresas de Investigación de
Jarpa C. y cols.
}
$~=}%
#+<
nivel socioeconómico se efectuó por una de las investigadoras que forma parte del estudio, según la comuna de residencia del paciente evaluado.
Criterios de exclusión. Se excluyeron los pacientes con
patologías crónicas, con antecedentes de prematuridad y
aquellos en los que se encontró información incompleta sobre el antecedente de alimentación durante los primeros
6 meses de vida y del estado nutricional durante los 2 años y
los 3 años y 11 meses.
Comité de ética. Este estudio contó con la aprobación del
Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Medicina
Z
<
!"Ksario solicitar consentimiento informado, ya que el estudio
<<
!
Análisis estadístico. Para el cálculo de tamaño muestral
se consideró que el 60% de los controles reciben lactancia
materna predominante durante los primeros 6 meses de
vida, 7
Z_
'
y potencia del 80%, el tamaño muestral calculado correspondió a 210 sujetos (105 casos y 105 controles).
Las variables categóricas se expresaron en términos de número y porcentaje, comparándose mediante la prueba de la
chi-cuadrado. El riesgo de presentar el antecedente de alimentación con fórmula láctea 7 lactancia materna predominante durante los primeros 6 meses de vida en casos 7
controles se expresó en términos de odds ratio (OR) y su res
_$=%
'K
cruda como ajustada por covariables confundentes. Se consideró como variable confundente toda aquella que presentó
<
<
de caso o control. Para el cálculo de la OR se utilizaron los
modelos de regresión logística. Se consideraron estadística
ª
cálculos se realizaron mediante el software SPSS 15.0.
Resultados
#&&!
+
pacientes entre 4 años y 5 años y 11 meses que consultaron
en el Policlínico de Pediatría General del Centro Médico San
Joaquín de la Red de Salud UC para Supervisión de Salud. De
ellos, se incluyeron 209 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, de los cuales el 53,1% era de sexo masculino y el 60,3% recibió lactancia materna predominante
durante los primeros 6 meses de vida. Se excluyeron 449 en
total (68,2%).
En cuanto al estado nutricional entre los 2 años y los 3 años
&&&<'<so y el 18,6% obesidad. El resto de las características evaluadas
de la población en estudio se resumen en la tabla 1.
Considerando la totalidad de casos y controles evaluados
(n = 209), el riesgo crudo de haber presentado el antecedente de lactancia materna predominante 7 alimentación
con fórmula láctea predominante durante los primeros 6 meses en casos 7 controles fue de una OR = 0,442 (IC del
95% 0,204-0,961). La tabla 2 resume la asociación entre las
diferentes covariables del estudio y la condición de caso o
?<

tiva la variable “estado nutricional de los padres” (p = 0,013),
la cual se consideró confundente de la asociación principal
Lactancia materna
35
Tabla 1. Características de la población en estudio
Características
n (%)
Estado nutricional
[<
108 (51,7)
Sobrepeso
62 (29,7)
Obesidad
39 (18,6)
Alimentación en los primeros 6 meses
Lactancia materna predominante
126 (60,3)
Fórmula predominante
83 (39,7)
Sexo
Femenino
98 (46,9)
Masculino
111 (53,1)
Nivel socioeconómico
Medio / medio-bajo
111 (53,1)
Alto / medio-alto
98 (46,9)
Educación de los padres*
Básica
2 (1,3)
Media
23 (14,4)
Superior o técnico
135 (84,4)
Estado nutricional de los padres**
~<
31 (23,5)
Al menos un padre con sobrepeso u obesidad
101 (76,5)
Horas de televisión diarias
ª&!
60 (28,7)
Entre 1 y 4 horas
97 (46,4)
> 4 horas
52 (24,9)
Asistencia a jardín infantil
No
80 (38,3)
Sí
129 (61,7)
*Ausencia de 49 datos.
**Ausencia de 77 datos.
en estudio. En vista de que esta variable se registró únicamente en 132 sujetos, se calculó la OR cruda anteriormente
reportada tomando como base este número de pacientes,
que era de 2,32 (IC del 95% 1,12-4,81). Al ajustar esta última
OR por la variable confundente “estado nutricional de los
padres” se obtuvo una OR = 2,34 (IC del 95%, 1,11-4,94).
Discusión
Ktor de la lactancia materna predominante los primeros
6 meses de vida sobre la malnutrición por exceso en preescolares entre 2 y 3 años y 11 meses de edad.
Estos resultados son corcondantes con lo reportado en
múltiples estudios a nivel mundial10-14. En un estudio efectuado en Estados Unidos por los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) se analizaron datos nacionales del sistema
de vigilancia de la nutrición durante el embarazo (PNSS), y
se concluyó que la lactancia materna entre las primeras 6
y 12 semanas de vida se asoció con un menor riesgo de sobrepeso y obesidad entre los niños de raza blanca no hispanos
en comparación con la ausencia de esta (OR ajustada de
0,70; IC del 95%, 0,50-0,99). Lo mismo se observó para la
lactancia materna de más de 12 meses 7 la ausencia de
esta (OR ajustada = 0,49; IC del 95%, 0,25 a 0,95)15.
Una revisión de la Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ), que evaluó tres revisiones sistemáticas y un
metaanálisis de buena a moderada calidad metodológica,
encontró una asociación entre lactancia materna y una reducción en el riesgo de sobrepeso y obesidad. En este análisis, la OR ajustada de sobrepeso comparando la presencia
7 la ausencia de lactancia materna fue de 0,76 (IC del
95%, 0,67-0,86) y para la obesidad fue de 0,93 (IC del 95%
0,88 a 0,99). El informe de la AHRQ también menciona un
metaanálisis anterior de la OMS que encontró que el
aumento en la duración de la lactancia materna se asoció
con una disminución del 4% del riesgo de sobrepeso16.
Un estudio reciente, que utiliza los análisis de datos de un
estudio longitudinal efectuado en Japón desde el año 2001
hasta 2009, mostró que la lactancia materna exclusiva, en
comparación con la alimentación con fórmula, se asoció con
un menor riesgo de sobrepeso (OR ajustada de 0,85; IC del
95%, 0,69 a 1,05) y de obesidad (OR ajustada de 0,55; IC
del 95%, 0,39-0,78)17.
En nuestro estudio se evaluaron diversos factores de confusión, como el sexo, el nivel socioeconómico, la educación
de los padres, el estado nutricional de los padres, el tiempo
frente al televisor y la asistencia a jardín infantil. De todos
<
nutricional de los padres, el cual ha sido reportado en otros
trabajos18-21. En nuestro estudio se observó una mayor proporción de padres con sobrepeso u obesidad en niños con
sobrepeso u obesidad. Lo anterior podría explicarse por una
tendencia genética o por una inadecuada educación en
cuanto a hábitos alimentarios en la familia. Además, en algunos estudios se ha demostrado que las madres con malnutrición por exceso tienden a terminar antes la lactancia que
<
K_<
observada según nuestros hallazgos19,22.
Si bien en nuestro estudio no se demostró asociación sigKK
_
variados estudios sí se ha observado. El nivel socioeconómico13,19,21,22, el bajo peso de nacimiento13,18-20, la educación
parental18,21, el tabaquismo materno22, la edad de los padres21 y la raza15 se han considerado importantes factores de
confusión, que se deben tener en cuenta a la hora de evaluar la asociación entre lactancia materna y malnutrición
por exceso.
Aunque el mecanismo por el cual la lactancia materna podría proteger contra el sobrepeso y la obesidad no se encuentra del todo claro, se han mencionado múltiples
hipótesis a este respecto, entre las cuales destaca que la
{<cional de los individuos18. Se han descrito cambios en la
composición de la leche materna durante la alimentación,
la cual proporciona señales de saciedad (liberación de leptina y ghrelina)19,23,24 para que el lactante deje de mamar. En
los lactantes alimentados con fórmula láctea, la cantidad
consumida es regulada principalmente a través del volumen
indicado, lo que puede resultar en sobrealimentación. Dado
lo anterior, los lactantes alimentados con leche materna
36
Jarpa C. y cols.
Tabla 2. Características de la población en estudio según diagnóstico nutricional
[<
Sobrepeso u obesidad
Lactancia materna predominante
74 (68,5%)
52 (51,5%)
Fórmula predominante
34 (31,5%)
49 (48,5%)
Femenino
45 (41,7%)
53 (52,5%)
Masculino
63 (58,3%)
48 (47,5%)
Medio / medio-bajo
61 (56,5%)
50 (49,5%)
Alto / medio-alto
47 (43,5%)
51 (50,5%)
Valor p
Alimentación primeros 6 meses
0,016
Sexo
0,129
Nivel socioeconómico
0,334
Educación padres*
Básica
0 (0%)
2 (2,7%)
Media
11 (12,6%)
12 (16,4%)
Superior o técnico
76 (87,4)
59 (80,8%)
0,225
Estado nutricional de los padres**
~<
23 (32,4%)
8 (13,1%)
Al menos un padre con sobrepeso u obesidad
48 (67,6%)
53 (86,9%)
ª&!
28 (25,9%)
32 (31,7%)
Entre 1 y 4 horas
53 (49,1%)
44 (43,6%)
27 (25%)
25 (24,8%)
No
40 (37%)
40 (39,6%)
Sí
68 (63%)
61 (60,4%)
0,013
Horas de televisión diarias
> 4 horas
0,623
Asistencia a jardín infantil
0,776
*Ausencia de 49 datos
**Ausencia de 77 datos
pueden adquirir un mayor control sobre su comportamiento
nutricional que los lactantes alimentados con fórmula15,19,21.
Además, se han encontrado concentraciones plasmáticas
#
con fórmula láctea que en aquellos alimentados con lactancia materna15,18-19. Esto podría estimular el depósito graso y
el desarrollo temprano de los adipositos en los niños alimentados con fórmula.
La cantidad de energía metabolizada y la ingesta de proteínas de los niños alimentados con leche materna se encuentran
`
#mentados con fórmula láctea. Además, se ha descrito que un
alto consumo de proteínas en la primera infancia puede
aumentar el riesgo de obesidad en el futuro, lo que puede tener efectos a largo plazo sobre la programación metabólica de
la glucosa y la composición corporal en la vida adulta15,18.
Cabe destacar la alta prevalencia de lactancia materna
predominante en la población estudiada (60,3%), ya que, en
nuestro país, las cifras de lactancia materna exclusiva a los
6 meses de edad no superaban el 41% en el año 20112. Esto
podría explicarse por el hecho de que el Centro Médico San
Joaquín cuenta con una clínica de lactancia, policlínico en
el cual las madres de los pacientes consultan cuando tienen
problemas con la lactancia y en el cual se responden sus
dudas y se educa sobre la forma óptima de llevarla a cabo.
Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, y dado lo
mencionado en el párrafo anterior, es necesario comentar que
la muestra del estudio no es representativa de nuestro país, ya
que solo informa lo observado en un centro médico de la Región Metropolitana de Chile, que es uno de los pocos que cuentan con clínica de lactancia en Chile. Por otro lado, la muestra
estudiada no alcanzó el tamaño muestral estimado y algunos
datos relacionados a algunos de los factores confundentes ana_
!Z
último, nuestro estudio solo evalúa lo observado tras el ajuste
de un número limitado de factores confundentes, dejando
fuera aquellos analizados en otras publicaciones, como el bajo
peso para la edad gestacional y el tabaquismo materno.
Dentro de las fortalezas observadas en nuestro trabajo,
queremos destacar el haber realizado la evaluación nutricional utilizando las curvas de la OMS 2007, que es lo actualmente recomendado, y que varios estudios internacionales
efectuados previamente utilizaron las curvas de la NCHS, que
no son las indicadas para este grupo etario. Por otra parte, si
bien no es el primer estudio efectuado para demostrar la
asociación entre lactancia materna y la disminución del riesgo de malnutrición por exceso a nivel mundial, es el primero
que se publica en nuestro país, realizado con niños chilenos.
La lactancia materna es una opción natural, económica y
?<
Lactancia materna
malnutrición por exceso en el futuro podría ser una alternativa de prevención contra la epidemia mundial de obesidad.
En Chile, esto último se ve especialmente favorecido en la
actualidad gracias a la extensión del periodo posnatal a
6 meses efectuada el año 2011, lo que facilitaría el aumento
de la prevalencia y duración de la lactancia materna durante la infancia temprana en nuestro país.
Si bien falta entender mejor el mecanismo de la asociación
descrita y estudios para demostrar causalidad, el efecto pare=#
K
no debe ser desestimada, por lo que se sugiere su promoción.
Conclusiones
La lactancia materna predominante los primeros 6 meses de
vida es un factor protector contra malnutrición por exceso
en niños preescolares chilenos.
Esperamos que nuestro trabajo sirva de motivación para
que en nuestro país y en el mundo se lleven a cabo estudios
prospectivos que permitan evaluar de forma controlada
el efecto protector que la lactancia materna otorga sobre el
sobrepeso y la obesidad en el futuro de la población pediátrica. Lo anterior, utilizando criterios de selección más claros, apropiadas definiciones en cuanto a la cantidad y
duración de la exposición a lactancia materna, ajustando
por todos los posibles factores de confusión y utilizando una
muestra con un número adecuado de pacientes que sea representativa de la población estudiada.
Ante la magnitud y los riesgos poblacionales de la epidemia
de obesidad, y dado el probable efecto protector de la lactancia materna contra la malnutrición por exceso, es importante
seguir aplicando políticas públicas que la protejan y fomenten.
Agradecimientos
Al doctor Juan Carlos Flores Cano, Pediatra del Complejo
Asistencial Dr. Sótero del Río, por su inestimable colaboración y consejos para la elaboración del manuscrito.
A!
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimienK
{
intereses según corresponda.
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+00&
@3&
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7
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!7
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04
*]
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18. 7
646!8]7
0>
3
*
=7
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19. +<)]=
0>6+%%
!6[
Inverse association of overweight and breast feeding in 9 to
10-y-old children in Germany. Int J Obes 2001; 25: 1644–50.
20. 8
&0
4%)
!)3&3[ Effect of Infant
Feeding on the Risk of Obesity Across the Life Course: A Quantitative Review of Published Evidence. Pediatrics 2005; 115: 1367-77.
21. &=
[ Mechanisms underlying the association
between breastfeeding and obesity. Int J Pediatr Obes 2009; 4:
196-204.
22. <6+7
/>
6+7
/ Exclusive breastK
K
!!
{!
development of obesity: a prospective cohort study. BMC Pediatrics 2008; 8: 42-7.
23. !7
'+!'04[ BreastMilk Hormones
and Their Protective Effect on Obesity. Int J Pediatr Endocrinol
2009; 2009: 1-8.
24. &[ Leptin intake during lactation prevents obesity
and affects food intake and food preferences in later life. Appetite 2009; 52: 249–52.
Rev Chil Pediatr. 2015;86(1):38-42
www.elsevier.es/RCHP
ARTÍCULO ORIGINAL
Caries dental y desarrollo infantil temprano.
Estudio piloto
Loreto Núñez F.1, Javier Sanz B.1, Gloria Mejía L.2
1. Departamento de Salud Pública, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca, Talca, Chile
2. Australian Research Center for Population Oral Health (ARPOCH), University of Adelaide, Australia
Recibido el 15 de marzo de 2014, aceptado el 13 de diciembre de 2014.
PALABRAS CLAVE
Caries dental,
desarrollo infantil,
preescolar,
crecimiento
Resumen
Objetivo: Investigar la asociación entre caries dental y desarrollo infantil temprano en niños de
3 años de Talca, Chile. Pacientes y Método: Estudio piloto, con una muestra por conveniencia
de niños de 3 años de Talca (n = 39) que asisten a centros de salud públicos. El desarrollo infantil se midió utilizando el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI), instrumento de cribado utilizado
a nivel nacional en preescolares para evaluar las áreas de desarrollo de lenguaje, motricidad
<
<
#
dividieron en dos grupos según la puntuación del TEPSI: aquellos con puntuación de 40 o más
fueron considerados con desarrollo normal (n = 32) y aquellos con puntuación inferior a 40, con
desarrollo alterado (n = 7). Resultados: La gravedad de la caries (ceod) se correlacionó negativamente con el resultado del TEPSI (r = -0,82), los niños con puntuaciones más bajas de TEPSI
<
#
desarrollo normal fue de 1,31, y de 3,57 para los niños con desarrollo alterado. Conclusión:
Este estudio piloto indica que la gravedad de la caries dental se correlaciona con el desarrollo
infantil temprano.
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!
Z
Z
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KEYWORDS
Dental Caries, Child
development,
Pre-School, Growth
Dental caries and early childhood development: a pilot study
Abstract
Objective: To investigate the association between dental caries and early childhood development in 3-year-olds from Talca, Chile. Method: A pilot study with a convenience sample of
3-year-olds from Talca (n = 39) who attend public healthcare centers. Child development was
measured by the Psychomotor Development Index (PDI), a screening tool used nationally among
!!

* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Loreto Núñez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.007
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Desarrollo infantil y caries dentales
39

!$|}>%
!K$|}%

^>!!

two groups according to the PDIscore: those with a score of 40 or more were considered developmentally normal (n = 32), and those with a score below 40 were considered as having impaired
development (n = 7). Results: The severity of caries (DMFT) was negatively correlated with PDI
(r = -0.82), and children with the lowest TEPSI score had the highest DFMT values. The average
DMFT in children with normal development was 1.31, and 3.57 for those with impaired development. Conclusion: This pilot study indicates that the severity of dental caries is correlated
with early childhood development.
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Z!
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%
Introducción
Los primeros 8 años de vida son fundamentales dentro del
ciclo vital, especialmente los tres primeros, ya que son la
base para la salud, el crecimiento y el desarrollo futuro1. En
consecuencia, los gobiernos han tomado estos conocimientos y destinado esfuerzos para lograr un apropiado desarroK
_
ciclo vital2-4~!
K
go y protectores del desarrollo infantil. Dentro de los factores de riesgo se encuentran la inadecuada estimulación
hierro, restricción del crecimiento intrauterino, malaria,
^<
<
^sición a violencia. Dentro de los factores protectores del
adecuado desarrollo infantil se encuentra la lactancia materna y la educación materna4.
Por otra parte, la caries es una de las enfermedades más
prevalentes de la infancia, y sus consecuencias para el individuo van desde una zona alterada de esmalte dentario has

!
para niños de 4 años es del 49,6%, y la gravedad de estas
{`
5$
experiencia presente y pasada de caries, donde “c” es ca]\^
]\
]
\
indica que la unidad de observación es el diente y la letra
]\
<
tal), es decir, en promedio, los niños tienen 2,3 piezas con
historia presente o pasada de caries. La información de prevalencia de caries en preescolares de Chile es escasa y se
`ños de 2 a 5 años de comunidades Pehuenches se ha encontrado una prevalencia de caries del 90,2% y ceod de 6,836, y
en población de 2 a 4 años consultante por primera vez en el
Hospital de Calbuco la prevalencia de caries fue del 70%7.
Adicionalmente, se reconoce que la presencia de caries
tiene repercusiones no solo biológicas, sino sociales y económicas8,9[
_
!ciado con malnutrición10. Se reportó que niños con caries de
K<
!11>!
reportado que una vez tratada la caries dental y eliminado
el dolor que esta produce hay recuperación y aumento de
peso y talla, al igual que mejoras en la calidad de vida12.
Estos estudios evidencian que el análisis de la relación entre
caries y desarrollo infantil apunta al efecto de la caries so-
bre el desarrollo cuantitativo, es decir, con aspectos relacionados al crecimiento del niño.
La relación de la caries con el desempeño escolar ha sido
Ktil. Un estudio del año 2008 demostró que niños con una
pobre salud oral asociada a una pobre salud general tienen
menor desempeño escolar que al considerar la salud general
13. Otro estudio del año 2011 encontró que niños con un pobre estado dental fueron más propensos a experimentar dolor, a faltar a la escuela y a
presentar un mal rendimiento en ella14.
!
~
et al llegaron a la conclusión de que la gravedad de la caries
de la infancia temprana y un bajo nivel socioeconómico te
lares15>!
#
tienen más problemas de comportamiento, tales como: an
<
#
de atención e hiperactividad16"^K<
ries y el desarrollo infantil temprano en sus aspectos
cualitativos, que reconoce cinco componentes: motor, cognitivo, lenguaje, emocional y social3.
En consecuencia, este estudio piloto propone examinar
la relación entre el número de caries dentales y el nivel
de desarrollo infantil en niños de 3 años. Como hipótesis de
estudio se plantea que los niños con mayor número de caries
tendrán un menor desarrollo infantil.
Pacientes y Método
Diseño y población de estudio. Se diseñó un estudio piloto,
<
<#
#
centros de salud familiar (CESFAM) de la comuna de Talca.
Obtención de datos. En los centros asistenciales se tomó
secutivo entre los meses de octubre y diciembre de 2011. Se
consideró como criterios de inclusión tener en el momento
del examen 3 años, ser usuario del centro de salud, tener el
test de desarrollo psicomotor (TEPSI) realizado en el centro
`!K
#
^<
#
40
Núñez L. y cols.
diagnosticada que involucrase una discapacidad mental moderada o grave y niños que no se dejasen realizar el examen
bucal. La muestra fue recogida por un solo examinador en el
centro de salud. El examinador estaba calibrado para caries
²^
'$
_¤=¾
'+'''%[^
se realizó en condiciones estándares siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 17. El
`
>[Z=K
!
#
Variables estudiadas. =9[ sexo y
`
KVariables independientes: se
<
dices ceod y ceos según las normas de la OMS17[
ceod grupal se calculó promediando el ceod individual
$!#
]\]\^
ries y “o” es obturado por caries; la “d” indica que la unidad
de observación es la pieza dentaria, en contraste con la “s”,
<
%
Variable dependiente: el desarrollo infantil se evaluó me
>[Z=
<<
el registro de la conducta del niño frente a situaciones propuestas por el examinador ante las cuales solo existen dos
^K[`
una tabla de conversión correspondiente a la edad y se ob`>~`>

niño dentro de los parámetros normales de desarrollo, entre
#
debajo de 30, con retraso18. Para el análisis de datos, la va
<

normal y desarrollo alterado, en el cual se agregaron los niños en riesgo y con retraso. El estudio fue aprobado por el
Å

>
Análisis de datos. Previo al análisis se revisó la consistencia de los datos. Para la comparación de proporciones se
utilizó la prueba exacta de Fisher, y para comparar el ceod y
el ceos entre niños con desarrollo normal y alterado se utilizó la prueba de Mann-Whitney. Se realizó la correlación de
Z`>[Z=
<odds
ratio (OR) para evaluar la asociación entre prevalencia de
caries y desarrollo infantil basado en el TEPSI. Los datos
fueron analizados con los softwareZK
Social Science (SPSS) 14.0 y Epi Info 3.3.2.
en su desarrollo (4 con riesgo y 3 con retraso). La asistencia a jardines infantiles de niños con desarrollo alterado
fue del 14,3%, y la de aquellos con desarrollo normal fue
del 71,9%.
La prevalencia de caries fue del 41,0% para la población
total, del 40,6% para los niños con desarrollo normal y del
42,9% para aquellos con desarrollo alterado (tabla 1); no se
<
K
Al medir la gravedad de la caries, los niños con desarrollo
normal presentaron un ceod promedio de 1,31 (IC del 95%,
0,58-2,04) y ceos de 1,72 (IC del 95%, 0,47-2,96); en cambio, los niños con alteración del desarrollo presentaron un
ceod promedio de 3,57 (IC del 95%, 0,56-7,70) y ceos de
4,28 (IC del 95%, 0,77-9,34) (tabla 1).
Al explorar la asociación entre desarrollo infantil temprano y prevalencia de caries como variables dicotómicas no se
<<
Q
&&
(IC del 95%, 0,16-7,35).
Al correlacionar caries y desarrollo infantil temprano
como variables cuantitativas se obtuvo una correlación de
Z
¨&$ª%
$&%¨
-0,40 para ceos (valor p < 0,05). Al considerar solo a los niños que presentaron caries se obtuvo una correlación entre
caries y desarrollo infantil temprano de r = -0,82 (valor p <
0,01) para ceod y -0,71 (valor p < 0,01) para ceos. Es decir,

`
llo infantil.
Discusión
La muestra estudiada presenta una alta prevalencia de caries
(42,9% y 40,6%) para niños con desarrollo alterado y niños con
K
ca. No es extraño que no existan diferencias en la prevalencia
de caries, pues es una enfermedad frecuente en la población
general, y su forma de medir hace que cuando tienen una
K
#
&
aquellos con desarrollo alterado tienen un ceod de 3,5. No
KK
-
10
Resultados
La muestra que se obtuvo fue de 39 participantes, 12 niños
y 27 niñas, de los cuales 7 (17,9%) presentaron alteración
8
Tabla 1. Prevalencia y experiencia de caries según el nivel
de desarrollo infantil
Prevalencia de caries, %
Nivel de desarrollo
Total
n = 32
n=7
n = 39
Normal
Alterado
40,6
42,9
ceod
6
4
2
0
41,0
Ceod, media
1,31
3,57
1,72
Ceos, media
1,72
4,28
2,12
20
30
40
50
60
70
Puntaje TEPSI
Figura 1. <
[Q`>[Z=
80
Desarrollo infantil y caries dentales
va; esto puede deberse a que el valor p es sensible al tamaño muestral, que en el estudio piloto fue reducido.
Al realizar la asociación entre la prevalencia de caries y
desarrollo infantil como variables dicotómicas se obtuvo
Q
&&$=
'&%
<
_[
<
relación más fuerte es al correlacionar el puntaje TEPSI y el
<
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el hecho de que se trabajó con una muestra por conveniencia y
que debido a su carácter de piloto, el tamaño muestral fue
reducido. Por otra parte, la asociación entre caries y desarrollo infantil temprano no se puede determinar mediante
estudios transversales como este, puesto que tanto la caries
como el desarrollo integral del niño son variables que tienen
un desarrollo en el tiempo; por lo tanto, es necesario continuar la investigación de esta asociación mediante estudios
les y controlar posibles variables de confusión, como rurali
K
`
infancia, depresión materna, amamantamiento, exposición
{?
<4. Otra limitación está dada por el instrumento de evaluación del desarrollo infantil que no considera el desarrollo socioemocional.
!
K
contrastar los resultados de este estudio. Sin embargo, existen investigaciones que, si bien no utilizan las mismas variables ni el tipo de población, pueden servir para fundamentar
<
K
es como Abanto, en 201115, señala que una alta gravedad de
K$
«%
impacto negativo en la calidad de vida del niño con un riesgo relativo de 3,81 (IC del 95%, 2,66-5,46). Por otra parte,
&&14<#
Ktar a la escuela que sus contrapartes con buena salud oral;
además, reportó que aquellos niños que faltaban a la escue
K shine, en 200819, realizó un estudio mediante encuesta telefónica en que preguntaba a los padres la percepción de
salud oral acerca de sus hijos y luego les preguntaba acerca
del rendimiento escolar; de esta forma encontró una OR de
2,34 (IC del 95%, 1,07-5,67) donde aquellos niños que infor
K
un mal desempeño escolar.
En la investigación de relación entre la caries dental y el
K
causales mediante las siguientes rutas: a) Caries-nutricióndesarrollo: la infección originada por la caries dental no tratada puede originar problemas para comer en los niños20. Una
nutrición inadecuada durante la infancia puede tener efectos
adversos en el comportamiento, desarrollo cognitivo y el desempeño escolar de los niños, y afectar a su habilidad para
concentrarse y desarrollar tareas complejas21. b) Caries-estrés-desarrollo: se ha reportado que el nivel de cortizol salival en niños con caries rampante disminuye tras recibir
tratamiento dental22. Igualmente, el dolor que genera la caries avanzada actúa como estresor, lo que aumentará la se-
41
creción de cortizol. A su vez, el cortizol tiene un efecto
potente como inhibidor de crecimiento en una variedad de
`
!!!campo del cerebro23. c) Caries-estado socioemocional-desarrollo: numerosos estudios han indicado la relación entre
salud oral y bienestar o calidad de vida. Se ha sugerido que
#
`tima, por lo que es más probable que sean molestados por
K!24. Un reporte re
<
#
K
da de sueño. Igualmente, se reporta que niños que sufren de
K
juego8, actividad vital para el desarrollo infantil adecuado.
Finalmente, de establecerse la relación entre caries den
K?
abordan el desarrollo infantil integral deberán considerar
intervenir tempranamente en salud oral para asegurar el
desarrollo pleno de los niños. En el presente estudio, al ser
una muestra por conveniencia, especialmente por ser un
pueden extrapolar a la población general. A pesar de ello, la
idea de este estudio fue examinar el potencial de una asociación causal y no hacer estimaciones de la población en
general.
La gravedad de la caries se correlaciona negativamente
con el puntaje TEPSI. Por lo tanto, no solo se debe conside
Agradecimientos
A Carmen Gloria Zambrano por su apoyo en la evaluación del
desarrollo infantil integral.
A!
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimienK
{
intereses según corresponda.
Referencias
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CASO CLÍNICO
!
de la rodilla (hemangiolinfangioma). Reporte de caso
Andrea Parra B.1, Natalia Andrea Valencia Z.2, David Andrés Espinal B.3,
Isabel Cristina Maya A.4
<]
3

7
7
&

&
{<]
&
/@3
{<]
&
<]
&
Recibido el 07 de julio de 2014, aceptado el 13 de diciembre de 2014.
PALABRAS CLAVE
Malformación vascular
`{`
rodilla, niños
Resumen
IntroducciónK<
`{`
rante la primera infancia y puede ser una causa poco frecuente de derrame recurrente de la
KObjetivo: K
K_ción y sospecha. Caso Clínico: Paciente de 2 años con historia de episodios de derrame articular de la rodilla derecha que requirió múltiples hospitalizaciones y tratamientos antibióticos.
Exámenes de laboratorio normales. La radiografía simple de la rodilla no mostró cambios
<<K<
`{`_<<?
<<
^<!
<
!
lateral de la pierna derecha. El estudio histológico fue compatible con malformación vascular
`{`~!_<K<
ambulatorio. Conclusiones~K<
`{`tología poco frecuente en la población pediátrica, debería considerarse la realización de un
diagnóstico diferencial en pacientes con aparición repetida de hemartrosis sin historia de coa!
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Andrea Parra B.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.008
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
44
Parra A. y cols.
KEYWORDS
Low-Flow Vascular
Malformation, Venous,
Knee, Children
(>!>?
#@"#?#$
- Case report
Abstract
Introduction:{K!!
!K
infancy, is a rare cause of recurrent effusion of the knee. History, laboratory and X-rays are
Objective: To describe a rare disease in pediatrics, emphasizing the co
Case Report: A case is presented of a two-year-old patient
with a history of effusion of the right knee who required multiple hospitalizations and antibiotic
treatments. Laboratory work-up was normal. Plain X-rays of the knee revealed no bone chan}
{KK
!K!K
!
K!
K!!K!!
X!{K!
favorable evolution, an outpatient management was possible. Conclusions:~!!{
synovial vascular malformation is a rare disease among the pediatric population, it should be
considered in the differential diagnosis of patients with repeated hemarthrosis and no history of
either coagulopathy or hemophilia.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access
article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Introducción
Caso Clínico
Clínicamente, las malformaciones vasculares están presentes en el nacimiento, aunque no siempre es evidente y tienden a crecer de manera constante en proporción al
crecimiento somático del niño, sobre todo durante la pubertad. En general, estas lesiones congénitas afectan a los niños y niñas por igual, con una incidencia de 1-2 por cada
10 000 nacimientos y una prevalencia del 1%1,2.
K<
`{`
rodilla es una enfermedad poco frecuente, lo que puede
llevar a un retraso en el diagnóstico, incluso por años; su
presentación clínica es de episodios de derrame articular
autolimitados y limitación funcional transitoria de la rodilla.
Investigaciones exhaustivas, incluyendo la historia clínica,
el examen físico, pruebas de laboratorio, y estudios de imagen son fundamentales para el establecer el diagnóstico y el
tratamiento.
K<
`{`
<{mación y dolor en la rodilla, por lo cual presentamos un
caso inusual de hemartrosis causado por una malformación
`{`#
#
historia recurrente de edema y limitación funcional, con remisión completa tras cirugía.
El objetivo de este artículo es describir una patología infrecuente en los pacientes pediátricos, y enfatizar en la correcta clasificación y sospecha, debido a que nuevos
progresos en la ciencia han permitido una mejor comprensión de estas lesiones. El avance en el diagnóstico precoz y
la experiencia terapéutica han optimizado el tratamiento
y la calidad de vida de los pacientes.
Paciente de 2 años de edad, sin antecedentes perinatales de
importancia, natural y residente en Apartadó (Colombia),
quien desde los 4 meses de vida presentó múltiples episodios de edema articular de la rodilla derecha, asociado a
dolor para la marcha, por lo que requirió más de diez hospitalizaciones por esta causa y recibió múltiples tratamientos
antibióticos. Sin embargo, el cuadro clínico de la paciente
<K<
<
estado general, así como tampoco a otras manifestaciones
clínicas. Además, no tenía antecedentes familiares de trastornos de la coagulación.
En la última consulta en atención primaria se le realizó
una punción articular y se encontró líquido hemorrágico,
por lo que se remitió a una institución de mayor complejidad para su estudio.
En el momento del ingreso se evidenció derrame articular
no doloroso de rodilla derecha sin otro hallazgo positivo; los
datos de laboratorio mostraron resultados normales en el
hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de
protrombina y velocidad de sedimentación globular. La
K
$%tológico, normal (tabla 1).
La radiografía simple de la rodilla mostró una masa de
<<$&%
La ecografía Doppler demostró la presencia de una lesión
{`
$%
La resonancia magnética (RM) de la rodilla derecha repor<K<
`{`$%
lo que fue evaluada por cirugía infantil, y se decidió llevar a
cabo una resección quirúrgica. Intraoperatoriamente se en<
!-
Hemangiolinfangioma
45
Tabla 1. Exámenes tomados para el diagnóstico diferencial en la paciente y sus resultados
Examen
Resultado
PPD
0 mm
Prueba para anemia
drepanocítica
Negativa
ANAS
Negativo
FR
Negativo
Reactantes de fase aguda
PCR 0,14
VSG 17
Coagulación
TP 11, 0 - INR 1, 0
TPT 32 - Control 30,0
Tiempo de sangría 4,1 mm
ANAS: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoideo; PCR:
proteína C reactiva; PPD: prueba de tuberculina; TP: tiempo de
protrombina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; VSG:
velocidad de sedimentación globular.
Figura 2. Ecografía Doppler de la rodilla derecha. Demuestra
<{`
${!%
ló clínicamente, sin demostrar signos de deterioro o nueva
lesión intraarticular.
Discusión
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Figura 1. Radiografía lateral de rodillas comparativa. Aumen
!
(flechas gruesas); no se observan flebolitos ni lesión ósea.
Z#<<<
!
impresiona como osificación rotuliana inicial (flecha fina).
¿Aceleración de la maduración ósea comparativa? Pérdida de la
<
<
!versus
_
${!%
lares del vasto lateral del cuádriceps derecho, con extensión
!
!
<
bras hasta el vasto lateral de la misma pierna. El procedimiento quirúrgico no presentó complicaciones.
El estudio histológico concluyó que se trataba de una lesión benigna revestida por endotelio, algunas con material
proteináceo con glóbulos rojos en su interior en medio de
K<
`{`
Ante el hallazgo benigno, la resolución de los episodios de
hemartrosis y la limitación funcional, continuó en tratamiento ambulatorio con analgésicos. La paciente se contro-
<
!K
<
más aceptada es la propuesta por la Sociedad Internacional
para el Estudio de Anomalías Vasculares (International
Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA) en 1996
—última actualización en febrero 2014—, que las divide en
dos grandes grupos: tumores y malformaciones.
K<
`{`
frecuente. Fue descrita por primera vez en 1856 por Bouchut3.
Corresponde a una malformación benigna intraarticular; la rodilla suele ser la articulación más comúnmente afectada, y
generalmente se desarrolla en la primera infancia4,5.
La mayoría de las malformaciones vasculares venolinfáticas (95%) son esporádicas, representan un 7% de todas las
anomalías vasculares y pueden ocurrir en cualquier parte
del cuerpo, pero se observan con más frecuencia en la cabeza y el cuello (40%), las extremidades (40%) y el tronco
(20%). La mayoría se presentan como lesiones solitarias bien
?ples planos de tejidos blandos. No son pulsátiles y no tienen
soplo, en contraste con las malformaciones arteriovenosas.
Los pacientes presentarán típicamente edema y dolor, que
es secundario a la trombosis de una porción de la lesión de
{`K<
se agrega hemartrosis.
El paciente típico es a menudo un niño con una historia
recurrente de derrame articular o hemartrosis dolorosa no
traumática, como en este caso. Se suele presentar dolor localizado episódico, disminución de los arcos de movimiento
!
5.
46
Parra A. y cols.
gioma de la rodilla5, pero esto solo es razonable si es focal y
el tamaño lo permite. Según la experiencia del grupo de cirujanos, con un tipo de malformación vascular venosa sinovial intermedio (con una afectación intraarticular y
extraarticular), la resección quirúrgica abierta fue la mejor
opción de tratamiento en este caso, y llevó a un desenlace
afortunado para el paciente.
A
C
B
D
Figura 3. Resonancia magnética de la rodilla derecha. A y
B) Secuencias sagital y parasagital, potenciadas en T2; se observa una lesión hiperintensa polilobulada en receso sinovial
suprarrotuliano con presencia de tabiques; esta mide 60 x 20 x
<
${!%
y D) Secuencias coronales potenciadas en T1 con uso de medio
de contraste; se observa intensa y rápida captación de contraste por la lesión. Estos hallazgos sugieren lesión de carácter
${!%
#
articular o los meniscos.
Las radiografías simples son normales en más de la mitad
de los pacientes6Z
{nes amorfas; esto se piensa que es patognomónico y en menos del 5% de los pacientes se muestra reacción perióstica,
<
{<<nica secundaria a hemartrosis repetida puede causar aceleración de la maduración ósea en la articulación afectada,
!7.
La RM y la ecografía son las principales técnicas no invasivas utilizadas para la evaluación de las malformaciones
vasculares.
La ecografía Doppler es un excelente método diagnóstico
Kción en la mayoría de los casos. Visualiza de forma directa y
cuantitativa el componente vascular de la lesión. La RM presenta su mayor utilidad en las anomalías de gran extensión
o en presencia de afectación asociada a otros tejidos.
En esta paciente se utilizó como método diagnóstico la RM
conjuntamente con la ecografía Doppler.
Los métodos de tratamiento han variado e incluyen radioterapia, resección quirúrgica abierta, escisión artroscópica,
ablación artroscópica con láser, embolización; tratamientos
médicos, como corticosteroides, betabloqueantes, interferón y vincristina; y uso de esclerosantes (estos últimos considerados de primera elección por ser mínimamente
invasivos), con el objetivo de prevenir los cambios degenerativos de la hemartrosis recurrente4,8-11. Algunos autores
consideran que la artroscopia es el método de referencia
(gold standard) en la detección y el tratamiento del heman-
Conclusión
Aunque la malformación vascular venosa sinovial es una rara
{<
<
ca, debería considerarse un diagnóstico diferencial en pacientes con aparición repentina y repetida de hemartrosis
!
!}
!
<
^tensión anatómica y la mejor opción terapéutica. El tratamiento se decide por la necesidad de aliviar los síntomas
clínicos y evitar el daño articular. Por el momento, los procedimientos mínimamente invasivos son la elección, pero
dependiendo del tamaño y la localización, podrá utilizarse
la resección quirúrgica abierta.
A!
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimienK
{
intereses según corresponda.
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CASO CLÍNICO
Síndrome de Sjögren. Caso clínico
Mabel Ladino R.1, Angelina Gasitulli O.2, Ximena Campos M.3
1. Reumatología Pediátrica, Hospital San Juan de Dios, Universidad de Chile, Chile.
2. Médico general, Hospital San Juan de Dios, Universidad de Chile, Chile.
3. Residente de Pediatría, Hospital San Juan de Dios, Universidad de Chile, Chile.
Recibido el 10 de julio de 2014, aceptado el 30 de noviembre de 2014.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de
Sjögren, pediatría,
diagnóstico,
queratoconjuntivitis
sicca
Resumen
Introducción: El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad crónica, autoinmune, que afecta
principalmente a las glándulas exocrinas lagrimales y salivales. En niños es una enfermedad rara.
Objetivo:Z
!
clínica hizo llegar al diagnóstico de SS. Caso Clínico: Paciente de 12 años, de sexo masculino, con
historia de artralgias de 3 años de evolución y xeroftalmia dudosa. El examen físico mostró leve
congestión conjuntival, boca seca e hiperlaxitud de rodillas. Pruebas de laboratorio: hemograma
y VHS normales, anticuerpos antinucleares (+) > 60, Ro (+) > 60 U, factor reumatoideo (+) 160 UI/
ml. Se sospechó SS y se completó el estudio: test de Shirmer, que determinó ojo seco leve; gammagrafía de las glándulas salivales, que mostró disfunción de las glándulas submaxilares y paro

<K
K
<<

!
^
y tratamientos locales, con buena respuesta. Conclusiones: Los criterios diagnósticos del SS en
'
`K
sicca. Aún no existen criterios diagnósticos validados para niños. Un buen diagnóstico permitirá
aliviar los síntomas, evitar complicaciones y detectar enfermedades asociadas.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
KEYWORDS
Sjögren Syndrome,
Pediatrics, Diagnosis,
Keratoconjunctivitis
sicca
Sjögren’s syndrome - case report
Abstract
Introduction: Sjögren’s syndrome (SS) is a chronic autoimmune disease that primarily affects
the lacrimal and salivary exocrine glands. In children, it is a rare condition. Objective: To pre!K
!!K
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Mabel Ladino R.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.009
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
48
Ladino M. y cols.
Case report: A male 12-year old patient, with history of arthralgias for 3 years and suspicion of
xerophthalmia. Physical examination showed mild conjunctival congestion, dry mouth and hypermobility of the knees. Laboratory work: blood count and ESR were normal, antinuclear antibodies
(+) > 60, Ro (+) > 60 U, and rheumatoid factor concentration (+) 160 IU / ml. SS was suspected, and
a study was carried out: Schirmer test determined mild dry eye, salivary gland scintigraphy
showed parotid and submandibular gland dysfunction, and salivary gland biopsy reported focal
!

mg/day and hydroxychloroquine 200 mg/day, and local treatment, with good response. Conclusions:>!
K
'K
the low frequency of sicca symptoms. Still there are no validated diagnostic criteria for children. A good diagnosis will alleviate symptoms, prevent complications and detect associated
diseases.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access
article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Introducción
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad crónica, autoinmune, multisistémica, que afecta principalmente a las
glándulas exocrinas lagrimales y salivales1-3. También puede
afectar a órganos extraglandulares1ción linfocitaria que destruye la glándula, ocasionando una
reducción o término de la producción lagrimal o salival1.
Esta afección ocurre generalmente en adultos con una

K^K
''4,5, proporción que se mantiene en niños1,3. En
la etapa infantil es una enfermedad rara, su prevalencia es
desconocida y la edad promedio del diagnóstico es de
'#1-3. Existen pocos casos publicados en la literatura médica, y en la mayoría de estos el diagnóstico se ha planteado
en pacientes con parotiditis crónica recurrente1,2.
Clínicamente se caracteriza por queratoconjuntivitis sicca
(xeroftalmia), boca seca (xerostomía), asociado a la presencia de autoanticuerpos tales como anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-síndrome de Sjögren A
(anti-SS-A/Ro), anticuerpos anti-síndrome de Sjögren B (anti-SS-B/La), factor reumatoideo (FR), y la biopsia de la glándula salival menor demuestra sialoadenitis e infiltración
linfocítica.
Este síndrome se puede manifestar de forma primaria,
cuando las manifestaciones clínicas se limitan a las glándulas exocrinas; o secundaria, cuando se presenta asociado a
otra enfermedad autoinmune, como lupus eritematoso sistémico, artritis idiopática juvenil, esclerosis sistémica o enfermedad mixta del tejido conectivo1-3,6-8.
La terapia incluye el alivio de los síntomas oculares: me
ticos, como la pilocarpina; el tratamiento de los síntomas
orales: uso de goma de mascar sin azúcar, jugo de limón,
{
{
$~="[%vio sintomático de la parotiditis; el tratamiento de los síntomas sistémicos, con uso de corticoides orales; además, el
tratamiento a largo plazo con inmunomoduladores como la
hidroxicloroquina e inmunosupresores como metotrexato,
micofenolato o ciclofosfamida suele ser útil dependiendo de
la magnitud y gravedad de los síntomas y de la alteración
de los órganos involucrados3,7. El uso de hidroxicloroquina
ha demostrado en algunos estudios una mejor respuesta de
los parámetros de laboratorio (proteína C reactiva, hipergammaglobulinemia) que de los síntomas clínicos3.
El objetivo de este caso clinico es comunicar un caso de
síndrome de Sjögren en un adolescente para alertar sobre
un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
Caso Clínico
Paciente de 12 años, de sexo masculino, sin antecedentes
mórbidos relevantes. Acudió al Servicio de Reumatología Infantil referido de su hospital base con diagnóstico de posible
`~<!
'#
K
!bros y rodilla izquierda, sin aumento de volumen ni limitación
articular, de predominio vespertino, que cedían con el reposo y el uso de AINE. Sin antecedentes de reducción de peso ni
<
K!
síntomas reumatológicos positivos, excepto xeroftalmia dudosa. Sin antecedentes familiares reumatológicos.
Al examen físico inicial no presentaba signos de artritis, y
destacaba solo hiperlaxitud de rodillas. Dentro de los exámenes de laboratorio, destacaban hemograma normal, VHS
16, anticuerpos ANA (+) por ELISA > 60 (positivo > 60), antiADN (-), ENA (+) Ro (+) > 60 U (valor normal < 20 U), FR(+)
160 UI/ml (valor normal VN < 20), T4 libre y TSH normales.
Por artralgias, xeroftalmia y anticuerpos ANA, Ro y FR
fuertemente positivos se sospechó el diagnóstico de SS. Se
solicitó evaluación por parte del servicio de oftalmología,
con test de Shirmer, para objetivar ojo seco, y se repitieron
los exámenes generales, inmunológicos y tiroideos.
<<K
K<
dos episodios de dolor en la región parotídea izquierda, uno
de ellos de inicio súbito, previo a la ingesta de alimentos,
que cedió de forma espontánea, y el otro había sido interpretado como una parotiditis viral. En el examen físico se
<<$&%
oral seca, saliva espesa, presencia de múltiples caries den$%
<
parotídea, y en la auscultación cardiaca, presencia de soplo
sistólico en foco tricuspídeo.
La evaluación oftalmológica informó ojo seco leve con
test de Shirmer en el ojo derecho de 7 mm y en el ojo izquierdo de 10 mm.
`Ç
'
Figura 1. Congestión ocular secundaria a ojo seco.
Figura 2. Boca seca, caries dentales secundarias.
[
<~"~$Â%
ELISA > 60, valor de ANA por IFI 1/160 moteado, anti-ADN
(-), Ro (+), FR(+) 80 UI/ml, anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico negativo, T4 libre y TSH normales, anticuerpos
antitiroideos negativos, complemento C3, C4 normales.
Se solicitó gammagrafía de glándulas salivales, revaluación por oftalmología para el tratamiento del ojo seco, y se
derivó a maxilofacial para realizar una biopsia de glándulas
<
<
Además, se envió a cardiología por fatigabilidad fácil y soplo
cardiaco.
En la evaluación por maxilofacial destacó la presencia de
boca seca, con poca salida de saliva a la excreción glandular. Se decidió postergar la toma de biopsia de glándulas
salivales menores en espera del resultado de la gammagraKQK<`
<
En evaluación por cardiología se encontró soplo sistólico
1/6 mesocárdico funcional. Se realizó un electrocardiograma que fue normal. Continuó en control por la especialidad.
La gammagrafía de glándulas salivales concluyó que existía
una disfunción grave de las glándulas submaxilares, con moderada disfunción de las parótidas, que podía corresponder a
afectación glandular en SS. Se realizó una biopsia de las glán
K<K
linfoide acinar y periductal, con diagnóstico anatomopatológico de sialoadenitis linfocitaria sugerente de SS. Los cortes
!<

Según criterios clínicos (ojo seco, boca seca, alteración
de la función de glándulas salivales), de laboratorio (anti$Â%%<
<
primario, y se inició tratamiento con prednisona 7,5 mg/día
e hidroxicloroquina 200 mg/día, y tratamientos locales (lá%
El paciente, tras 2 meses de tratamiento, evolucionó con
menor fatigabilidad y menos artralgias, alivio de su congestión ocular, sensación de más saliva y ausencia de síntomas
parotídeos.
plenamente vigentes3,6-8. Estos criterios se presentan en la
&[~
'
niños con SS, por la baja frecuencia de síntomas sicca y la
en los criterios. Se propusieron criterios preliminares pediá&'''!
posteriores'$%[
incluyen otros síntomas no incluidos en los criterios diagnósticos, como parotiditis recurrente, fatigabilidad, artralgias
y disminución de la capacidad física1. Además, estos criterios tomaron en cuenta la baja frecuencia de los signos orales y oculares en los niños, debido probablemente a la corta
duración de la enfermedad6,8. Otros estudios han insertado
rotiditis recurrente, la cual aumentó la sensibilidad de los
criterios clínicos pediátricos3,8. Estos síntomas pudieran
aparecer posteriormente durante la evolución de la enfermedad'&. Por lo anterior sería necesario realizar un seguimiento a largo plazo en estos pacientes.
Es importante saber que también existen los síntomas sicca (presencia de ojo y boca seca) secundarios al uso de fármacos, como por ejemplo: antihistamínicos, diuréticos y
betabloqueadores. Actualmente, se puede llegar al diagnos-
Discusión
En la actualidad no existen criterios diagnósticos pediátricos
estandarizados de SS, por lo que se utilizan los criterios de
<[~
Figura 3. Cortes histológicos de glándulas salivales menores
_
<
focitario acinar y predominantemente ductal.
50
Ladino M. y cols.
Tabla 1. <
`Ç[~<

La o biopsia labial positiva
Síntomas oculares
Sequedad diaria > 3 meses
Sensación de arenilla

Signos oculares
Test de Schirmer < 5 mm/5 min
Rosa de Bengala > 4 Van Bijsterveld
${
%
Síntomas orales
Función salival alterada
Sequedad diaria > 3 meses
Parotidomegalia
Precisa beber para deglutir alimentos secos
Flujo salival no estimulado < 1,5 ml/15 min
Sialografía parotídea con sialectasias
Gammagrafía salival: captación,
concentración, o secreción retrasada
Anticuerpos
Anti-Ro y/o anti-La: positivos
Biopsia salival
>1 foco (50 linfocitos/4 mm2
tejido glandular
Tabla 2. Criterios juveniles menores propuestos para síndrome de Sjögren
Síntomas clínicos (al menos uno)
Oral: parotiditis recurrente como agrandamiento de la glándula parótida
Ocular: queratoconjuntivitis sicca, conjuntivitis recurrente
Mucosa: vaginitis recurrente
!
Anormalidades inmunológicas (al menos una)
Anti-SSA o anti-SSB
ANA (valor alto)
Factor reumatoideo
Otras anormalidades en las pruebas de laboratorio (al menos una)
Bioquímico: amilasa sérica elevada (parótida o pancreática)
Hematológica: leucopenia, aumento VHS
Inmunológica: hipergammaglobunemia policlonal
Neurológica: acidosis tubular renal
X<<K
<
Documentación objetiva de sequedad ocular
Documentación objetiva de la partipación de la glándula parótida (sialografía)
Exclusión de otras enfermedades autoinmunes
tico de SS pediátrico utilizando cualquiera de los dos criterios (adultos o juveniles)'&.
La parotiditis crónica recurrente suele ser una alteración
?
{<
{
tensidad variables, separados por intervalos de tiempo
asintomáticos2,3,10. Los reportes de SS en adultos muestran
aumento de volumen de glándulas salivales entre un 18 y un
#+1,5. Al
interrogar a nuestro paciente se pesquisó historia de dos
{<
<
_
cuales cedió espontáneamente y la otra mejoró con el uso
de AINE, con periodos intercrisis asintomáticos, tal como
<
La xeroftalmia puede estar presente en un bajo porcenta`
$+%<
'1,2,5,7,10. Sin embargo, nuestro paciente la presentaba pero en forma dudosa o
!
casos pediátricos7. En el caso presentado, la prueba informó
solo ojo seco leve con test de Shirmer negativo.
El paciente presentaba xerostomía con múltiples caries
dentales, como lo describe la literatura médica2,3. En algu
'
los criterios de los síntomas orales pediátricos10, comparado
con pacientes adultos, en los que este signo se encuentra en
'
5.
En relación con la presencia de autoanticuerpos antinucleares, la literatura médica reporta la presencia de estos
+
$Â%
|je similar y anti-La en menor porcentaje, en la mayoría de
series pediátricas1,6,7,10. Estos porcentajes fueron similares
en las series de adultos5. En nuestro caso, el paciente presentaba los anticuerpos ANA, Ro y FR positivos. Otros estu
+
por lo menos un autoanticuerpo positivo10,11.
Dentro del estudio de síndrome de sicca se debe consi
K<
-
Síndrome de Sjögren
ciencia humana (VIH) 10 . En la única serie de casos
pediátricos encontrada en la literatura médica, en un total de 23 pacientes con SS no se encontró serología para
el VIH1.
También está descrita una mayor prevalencia de linfoma
no Hodgkin en este grupo de pacientes, con una frecuencia

!
5,12,13. En la serie
pediátrica mencionada no se encontró asociación con linfoma no Hodgkin; es importante destacar que en esta serie no
se precisa tiempo de seguimiento.
La biopsia de la glándula salival menor debe mostrar sialoadenitis, lo que es consistente para el diagnóstico de SS2,7.
Esto fue positivo en nuestro paciente.
Conclusiones
El SS es una enfermedad autoinmune multisistémica poco
frecuente en pediatría. Por ello, solo si conocemos esta
enfermedad podremos sospechar y derivar al paciente
para un estudio y tratamiento adecuado. La presentación
de SS en la edad pediátrica es diferente que en los adultos,
lo que se debe tener presente en el momento de plantear
el diagnóstico; además, los síntomas de sicca son menos
frecuentes en los niños. Debemos aprender de los reumatólogos adultos, los cuales tienen un mayor número de pacientes con este síndrome y, por lo tanto, una mayor
experiencia en su diagnóstico y tratamiento. Es importante
_
<
SS primario o secundario a otra enfermedad autoinmnume,
porque el tratamiento de este último irá principalmente
enfocado al manejo de la enfermedad de base. Por otra
parte, el tratamiento de un SS, además de mejorar la calidad de vida, permite hacer el seguimiento, lo que puede
evitar complicaciones secundarias a sus síntomas sicca, detectar presencia de un linfoma que es más prevalente en
estos pacientes o diagnosticar posteriormente alguna otra
enfermedad autoinmune.
A!
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimienK
{
intereses según corresponda.
51
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79/!79=
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CASO CLÍNICO
%&
'
*
&
?
#q^A#^A#<
Unidad de Dermatología Infantil, Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés, Santiago, Chile.
Recibido el 21 de septiembre de 2014, aceptado el 12 de diciembre de 2014.
|(|]|<A(|_
Acrodermatitis
quística, pelo gris,
exantema
}
'K
<
<
quística son infrecuentes.
' Describir el caso de una lactante con una presentación
<!
AA&' Lactante que a los 2 meses de edad
presenta un mal incremento pondoestatural. A los 4 meses presenta exantema cutáneo, edema
!
<
<
revirtieron completamente tras la instauración de la terapia de reemplazo con enzimas pancreáticas. Este es el segundo caso reportado de pelo gris en niños con esta enfermedad. A'[#<
K
!K
<
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de
`
Ä""$!
%
\<
Acrodermatitis
Enteropathica, Cystic
Fibrosis, Gray Hair,
Exanthema
A
?
'
#
?#
|
}
'Cutaneous manifestations at the time of CF diagnosis are rare.
' To
!KK!KA
' The case is presented of an infant with delayed physical growth at two months, and at
the age of four months, presented with a skin rash and gray hair. Tests revealed the presence of
!
!!
K|
testing. The rash was completely resolved after pancreatic enzyme replacement therapy. This
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Paula Yarmuch G.)
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.010
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Z

is the second gray hair case reported in children with this disease. A Metabolic disea!!
!
!
!

ders.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access
!K! Ä""$!
%
}
La acrodermatitis enteropática (AE), descrita por primera
vez en 19421, es un trastorno hereditario raro, autosómico
recesivo relacionado con la malabsorción de zinc, debido a
una mutación de su proteína ligando. La dermatitis (acral y
%
de la enfermedad, aunque esta se observa solo en el 20% de
los pacientes. Otros hallazgos asociados son anorexia, retraso del crecimiento, cambios de humor, trastornos neurológicos, infecciones recurrentes, onicodistrofia, paroniquia,
blefaritis y conjuntivitis. Las manifestaciones cutáneas incluyen erupciones eritematoescamosas, costrosas, psoriasiK K acentuadamente a la zona distal de las extremidades y el
área del pañal. Al iniciar la terapia con zinc se observa una
rápida resolución de las lesiones cutáneas2-5.
Otras condiciones, tales como trastornos metabólicos6-10 y
$|§%
festaciones cutáneas similares a las de la AE y pueden ser
histológicamente indistinguibles11,12[~[
ha utilizado para describir tales casos12-14.
|§K
<
frecuente en la población caucásica15. La presentación clíni!K<creática y niveles elevados de cloruro en el sudor. En
^
'
#|§
síntomas pulmonares y gastrointestinales clásicos. Algunos
niños presentan solo hipoproteinemia, edema y anemia, lo
que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad&.
[&&K<
#|§
<
[<
!
_
enzimas pancreáticas. Esta es la primera descripción
|§24.
/ Coloración gris en tercio proximal de cabello.
Nuestro objetivo es describir el caso de una lactante de
5 meses de edad que consultó por un exantema del tipo AE<
< |§ " reportado con esta presentación clínica.
AA&

^K
_
siológico, sin antecedentes mórbidos perinatales. Padres no
consanguíneos, sin antecedentes mórbidos familiares. Alimentada con lactancia materna más fórmula. A los 2 meses
de edad se observó un incremento pondoestatural anómalo.
Y aproximadamente a los 4 meses desarrolló un exantema
eritematoso escamoso en la zona del pañal, por lo cual recibió corticoides y antimicóticos tópicos, sin respuesta. Los
padres observaron que su pelo comenzaba a aclararse. Las
lesiones cutáneas se extendieron luego a la cara, el tronco y
las extremidades.
Ingresó en nuestra unidad a los 5 meses de vida. Su peso y
`
curvas del CDC. Estaba inquieta, irritable, con edema de las
extremidades superiores e inferiores, extensas placas eritematoescamosas y erosiones localizadas en el tercio inferior
de la cara, el tronco, las extremidades superiores e inferiores y la zona del pañal. Sin afectación de los pliegues, el
cuero cabelludo, las mucosas ni las uñas. En el tercio proxi
<$&%
[
<
_
$'&%
+
$&'
%&
$+
%!''
$&&
Extensas placas eritematoescamosas y erosiones localizadas en cara tronco y extremidades.
54
%K$%K&$&%
K+$%
&+$& ). La IgE para proteína
!
K
$%£>
&+$«%
Análisis de grasa en deposiciones negativo. Cultivo de secreción bronquial (+) para Klebsiella pneumoniae y Candida albicans. Se efectuó biopsia de la piel del muslo
_
<{
do linfocítico perivascular. En la microscopía de luz (ML)
el pelo se observaba blanco, delgado y de distintos diáme$%
_<
<
<|+
&&Ê
<
|§
La paciente recibió tratamiento con zinc, hierro, vitaminas y enzimas pancreáticas además de emolientes tópicos.
$%
y su cabello comenzó a crecer con coloración normal des

!
$%
Yarmuch P. y cols.
Fotografía de la piel del paciente que muestra resolución de lesiones cutáneas a las 2 semanas de tratamiento.
\
Las lesiones cutáneas tipo AE-símil pueden deberse a numerosas etiologías25-28X&'+
<~[K<
|§
lactante12. Las alteraciones cutáneas como signo de presen<
|§!

&&&.
|§
<
K
niños malnutridos y exantema cutáneo que presentan cuadro sugerente de AE y desnutrición calórico-proteica asocia
~
|§
K

neas AE-like incluso con niveles normales de zinc5.
El diagnóstico de manifestaciones en el pelo provocadas
!
hábitos nutricionales que debe incluir los 4 meses previos al
inicio del trastorno29. La repigmentación observada en el ca-
+ Fotografía del cabello del paciente a los 2 meses de
terapia.
bello de nuestra paciente tras haber iniciado la terapia de
__

pelo gris. Ejemplos de esta condición son el caso de un lactante reportado por Dalgic24
!
#
con enfermedad celíaca que presentó decoloración repentina de su cabello.
Al observar el cabello de pacientes con AE en la ML podemos encontrar el pelo corto, muy delgado& y frecuentemente con una apariencia en forma de huso debido a las
variaciones de diámetro, hallazgos muy similares a los encontrados en nuestra paciente.
[<
|§
sentar manifestaciones dermatológicas, las cuales se deberían en parte al síndrome malabsortivo que acompaña a la
enfermedad, y dentro de estas no debemos olvidar la evaluación del pelo, cuyas alteraciones pueden ser un signo
!!|§
A!
9 Microscopía de luz que muestra coloración blanquecina y diferentes diámetros de cabello.
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimienK
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BIOÉTICA
Limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados
intensivos pediátricos
Gonzalo Morales V.
Pediatra, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Programa de Magíster en Bioética, Clínica Alemana-Universidad del
Desarrollo y Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Roberto del Río, Universidad de Chile.
Recibido el 17 de diciembre de 2013, aceptado el 15 de enero de 2015.
PALABRAS CLAVE
Bioética, limitación
de esfuerzo
terapéutico, pediatría
Resumen
Los cuidados intensivos pediátricos son una especialidad relativamente nueva, que ha ganado
importantes avances tecnológicos en los últimos años. Estos avances dieron lugar a la prolongación del proceso de morir, con el consiguiente sufrimiento adicional para los pacientes y sus
familias, creando situaciones complejas y dando lugar a una extensión muchas veces dolorosa
^<
<
K_
<
proporcionalidad del tratamiento que tratan de evitar la obstinación y la futilidad. En la literatura anglosajona no se habla de limitación de tratamientos, se utilizan los términos withholding
or withdrawal of life-sustaining treatment. La retirada o no instauración de determinadas medidas de soporte vital y la ausencia de reanimación cardiopulmonar son los tipos de limitación
más utilizados. Por otra parte, existe evidencia acerca de que la formación de los médicos en
médicos en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) discuten y toman decisiones en
<
En este artículo revisamos el estado actual del conocimiento sobre la limitación del esfuerzo
terapéutico para apoyar la labor clínica pediátrica.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo
`
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KEYWORDS
Bioethics, Limitation
of Therapeutic Effort,
Pediatrics
Limitation of the therapeutic effort in pediatric intensive care
Abstract
Z

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technological advances in recent years. These developments have led to a prolongation of the
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Gonzalo Morales V.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.011
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Cuidados intensivos
57
dying process, with additional suffering for patients and their families, creating complex situations, and often causing a painful life extension. The term, limitation of the therapeutic effort
K!
K!
futility. The English literature does not talk about limitation of treatments, but instead the
terms, withholding or withdrawal of life-sustaining treatment, are used. The removal or the
non-installation of certain life support measures and the absence of CPR are the types of limi
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!!!
essential, as most doctors in the PICU discuss and make decisions regarding the end of life
without the opinion of bioethicists.
This article attempts to review the current status of knowledge concerning the limitation of
therapeutic efforts to support pediatric clinical work.
Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access
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Introducción
Metodología
Los avances en medicina, y especialmente en los cuidados
intensivos, han aumentado el tiempo de supervivencia en
pacientes con enfermedades que antes se consideraban
irrecuperables. Sin embargo, en muchos casos, tales avances dieron lugar a la prolongación del proceso de morir, con
el consiguiente sufrimiento adicional para los pacientes y
sus familias.
Aunque las tasas de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) son relativamente bajas
(2-6%), en contraste con otros tipos de unidades de cuidados intensivos (neonatológicas y adultas), los cuidados al
1.
Parte de las muertes que ocurren en terapia intensiva se
presentan en pacientes que ya tienen un diagnóstico y pronóstico previo a su ingreso en UCIP2, por lo que su muerte
puede ser en cierto modo prevista, a diferencia de lo que
ocurre en los pacientes que fallecen luego de una enfermedad aguda o de un evento traumático, donde la muerte
es totalmente inesperada1. A pesar de esto, la muerte en
un niño es un evento generalmente mal aceptado, para lo
cual nunca se está completamente preparado, lo que pue
_
longar la vida, surgiendo así importantes problemas
ético-clínicos.
Varios estudios revelan que en la actualidad, la mayoría
de las muertes ocurren en las UCIP tras una decisión para
limitar o suspender las medidas esenciales de soporte vital,
o después de establecer órdenes de “no reanimar”3,4. Esto
hace pensar en la relación que existe con los cuatro objeti
K
&''Xting Center: (a) prevención de las enfermedades y lesiones,
y promoción de la conservación de la salud, (b) alivio del
dolor y el sufrimiento causado por enfermedades, (c) atención y curación de los enfermos y cuidados de los incurables, y (d) evitar una muerte prematura y búsqueda de una
muerte tranquila. Al menos los tres últimos objetivos tienen
directa relación con el tema a desarrollar, siendo el último
punto el de mayor cercanía. Dado que es una cuestión escasamente abordada en la literatura médica pediátrica, el objetivo de este artículo es actualizar el conocimiento sobre
la limitación de esfuerzo terapéutico (LET), con el objetivo
de aclarar conceptos que puedan ayudar al mejor manejo
clínico de este problema.
_<?
de datos: Medline, Embase, DARE, LILACS, utilizándose
como palabras clave “withholding”, “withdrawal”, “LifeSustaining Treatment”, “palliative care”, “LET”, ”limitación esfuerzo terapéutico” y “orden de no reanimar”. En
}
<
?
tros metodológicos (clinical queries). También se revisaron
distintas políticas de cobertura y se realizaron búsquedas
mediante los motores de búsqueda generales de internet.
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utilizaron 35, que fueron los más atingentes al tema. La mayoría corresponde a revisiones previas, artículos de opinión
y escasos trabajos originales, que en gran parte son cualitativos.
Aclarando términos
Se utiliza la expresión de “limitación del esfuerzo terapéu\K
<
tratamientos que tratan de evitar la obstinación y la futilidad; es un término acuñado en lengua española, que no
existe en la literatura anglosajona ni en el Thesaurus de
Medline, donde se menciona principalmente como withholding or withdrawal of Life-Sustaining Treatment. Esto hace
pensar como primer alcance, que la toma de decisiones
bioéticas varía según la cultura, y es un hecho reconocido
que el orden de los principios bioéticos para Diego Gracia
varía entre la realidad anglosajona y latina5,6.
El proceso de toma de decisiones se basa en una resolución común en la consideración de los aspectos médicos
$
%
del paciente y los valores culturales (principio de autonomía). En los países de América del Norte y algunos países
europeos, el principio de autonomía tiene una fuerte in{
<
los países de Latinoamérica las perspectivas médicas son los
aspectos predominantes en la toma de las decisiones. Algunos autores consideran que la decisión que se centra en aspectos médicos es sinónimo de paternalismo 7,8. Existen
estudios en Latinoamérica y Francia que describen este modelo paternalista en el proceso de toma de decisiones, con
poca o ninguna consulta familiar. Por ejemplo, en Argentina
58
y Brasil, las tasas de participación de la familia en la toma
`$'%
padres franceses estuvieron presentes en las reuniones para
discutir la suspensión del tratamiento de soporte vital'&.
Algunas investigaciones han mostrado que la forma de retiro y limitación del tratamiento de soporte vital varía según
el país. En Australia, el 74% de las muertes vienen antecedidas de esta decisión, en América del Norte y Europa, el 3065%, y en América del Sur, por el contrario, solo el 18-32% de
las muertes en UCIP son precedidas de este análisis3,4,7. No
^
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a la realidad latinoamericana.
La limitación terapéutica a partir de la no indicación, inutilidad o desproporción de determinados tratamientos es una
práctica habitual en las UCIP. La orden de no reanimar, seguida por la limitación de ingreso en la UCIP y la no instauración
de determinados tratamientos son las formas más frecuentes de limitación terapéutica en UCIP, de las cuales la no instauración de tratamientos es superior en frecuencia a la
suspensión de tratamientos o de medidas de soporte vital11.
Otro tipo de LET corresponde a la orden de no reanimación, la cual tiene vigencia clara en la UCI, así como en la
sala de hospital cuando la muerte es previsible y debe evitarse la obstinación terapéutica. La decisión de no incurrir
en obstinación terapéutica debe ser informada a la familia
reanimar deben comunicarse al personal que participa en el
cuidado del enfermo12,13.
Withholding or withdrawal?
En la teoría de la bioética moderna, la no administración y
la retirada del tratamiento son intervenciones moralmente
equivalentes y se considera tan admisible retirar un tratamiento como no iniciarlo si no es proporcionado para la condición del enfermo. Muchas jurisdicciones aceptan la tesis
de la equivalencia, pero no todos los profesionales lo perciben así. Las encuestas de los profesionales han demostrado
que solo del 20 al 54% cree que la no administración y la
retirada de un tratamiento son moralmente equivalentes.
Este punto de vista genera problemas, especialmente si no
hay diferencias relevantes entre las intenciones de los médicos, el pronóstico de los pacientes o el tipo de muerte2,14.
Se suma, además, que en la práctica son sentidas como diferentes por la familia y por el personal técnico de colaboración.
En pediatría y neonatología parece claro que la LET responde básicamente a dos criterios: el mal pronóstico vital o
de supervivencia, y la mala calidad de vida, de los cuales el
K[
<
de no iniciar o retirar tratamientos puede tener lugar en dos
escenarios diferentes: el que trata de evitar la obstinación y
el que busca evitar una supervivencia con muy mala calidad
de vida15.
Debido a que una parte de los niños que mueren en UCIP
lo hacen luego de una LET, se ha evaluado el tiempo transcurrido entre el planteamiento de LET y el retiro del soporte
vital, el cual varía entre 1 y 20 días, lo que principalmente
es producto de la necesidad de conversaciones entre los padres y el equipo médico. Una vez suspendido este soporte
Morales G.
vital, el tiempo promedio transcurrido hasta la muerte fue
de 20 minutos. El soporte retirado correspondió a ventilación mecánica, altas dosis de drogas vasoactivas y soporte
de circulación extracorpórea16,17.
Se han generado modelos predictivos (edad, uso de dos o
más fármacos inotrópicos, oxigenación por membrana extracorpórea o ventilación mecánica exigente) que pueden
ser una herramienta útil para aproximarse a las familias en
<
[>18.
Concepto de muerte digna
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una muerte digna. Este término es una expresión de uso
común, tanto en la salud como en ciencias y literatura, utilizada coloquialmente por los profesionales que trabajan en
<
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cientemente en los modelos teóricos de la atención en si
<
decisiones que se toman en esta etapa&'. Es esencial conver
^riencia que se pueda asumir con tranquilidad. Medidas de
atención paliativa estándar, como total comodidad física
(no solo la ausencia de dolor), no prolongar la agonía y la
presencia de la familia, son los derechos del niño, que debe
ser respetado en su tiempo de morir, haciendo de este proceso una muerte que se pueda asumir como digna16. La decisión final requiere tiempo y debe obtenerse de manera
`<K
_[
médico debe ser el líder de este proceso de guiar al pacienKgo, cuando este proceso está influenciado por factores
^
_
<
{7. Se puede
producir la angustia moral cuando se conoce la acción moralmente correcta, pero no es posible tomarla debido a las
^X
afectan a esta decisión: las limitaciones externas que afectan a la acción y no tomar la acción correcta, lo cual hace
que muchas veces tomemos decisiones que nos generen dudas y angustia.
Situación actual
Entre los residentes de UCIP es muy frecuente la presencia
K

necesario mayor sostén emocional, de esta forma el personal sanitario recibiría apoyo para hacer frente a estas emociones20,21. Además, los médicos y otros profesionales de la
salud no están familiarizados con conceptos de ética y ni
`
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la vida3. Muchos reconocen no tener las ideas claras sobre
este y otros aspectos de ética clínica. Por ello, se deberían
realizar esfuerzos para mejorar la formación de los residentes y de los pediatras en ética asistencial11X
K<
yor parte de los médicos en UCIP discuten y toman
decisiones sin tener acceso a especialistas en temas de
bioética ni en los aspectos legales22.
En los estudios en los que se ha llevado a cabo alguna iniciativa para mejorar dichos aspectos y se ha medido el impacto, destaca el interés por parte del equipo médico en
adquirir estrategias que faciliten el abordaje de pacientes
en los que se decide limitar el esfuerzo terapéutico20,21,23.
Estudios realizados en distintas partes del mundo muestran que a pesar de la existencia de guías de consenso y recomendaciones sobre ética de los cuidados críticos, existe
una amplia variación en la forma en que los clínicos se enfrentan a las decisiones sobre tratamientos de soporte vital22,24,25.
La gran variabilidad al tomar y llevar a cabo estas decisio{`K
?
nalmente morirá en las UCI, los objetivos relacionados con
las decisiones de LET y cuidados del buen morir podrían definirse en guías que facilitaran su aplicación26. Desde un
punto de vista bioético, esto no es practicable, debido a
que cada paciente en sí es un universo particular, que requiere un trato individual; sin embargo, tener pautado qué
medidas se pueden ir chequeando podría ser útil.
K<#za de los principios bioéticos y del análisis bioético. Se requiere la experiencia de discusiones reflexivas de los
diferentes fundamentos éticos para la participación de
los padres en las discusiones acerca de mantener o interrumpir tratamientos, y los argumentos a favor y en contra
de estas decisiones27.
A pesar de una formación adecuada, es imposible establecer reglas universalmente válidas sobre la obligatoriedad
moral de determinadas intervenciones médicas; es necesario emitir un juicio de conciencia particular en cada caso
concreto. Este juicio requiere el ejercicio de la virtud de la
prudencia y un profundo respeto por la dignidad de cada
X
_
toda la tecnología médica actualmente disponible, sino solo
K_
en términos de preservar o recuperar la salud.
Recomendaciones
El desconocimiento bioético a veces lleva a retrasar la decisión de LET y a no tomarla en el momento adecuado, por lo
que es muchas veces tardía, cuando la muerte parece inminente y el tratamiento solo prolonga la agonía, cayendo así
en la obstinación terapéutica. Actualmente, todos los hospitales en Chile, por ley, deben tener constituido un comité
de bioética, lo que hace que la toma de una decisión de este
tipo tenga la oportunidad de recibir el apoyo adecuado.
En el momento de abrir el tema, los padres deben ser incluidos e informados de forma sencilla y adecuada, haciéndoles partícipes de las decisiones, evaluando la probable
calidad objetiva de vida futura, secuelas graves de retraso
físico o mental, presencia de dolor y sufrimiento en el largo
plazo28.
Siempre debe existir un médico tratante que esté a cargo
del paciente y que coordine la acción de los distintos médicos interconsultores; en una UCIP esto cobra real importancia, ya que al trabajar con un sistema de turno se tiende a
perder esta personalización, por lo que es ideal que un médico asuma la función de tratante para que tome la direc-
'
ción del paciente y sea un interlocutor apropiado para
informar a los padres y aclarar sus dudas y percepciones.
X
<
cuidado proporcional adecuado a la condición y los requerimientos actuales del paciente, para el cual son importantes
la ausencia de dolor, las medidas de confort y la compañía
del personal de salud y de sus padres. Es relevante que estas
conductas sean tomadas e implementadas por un equipo
multidiciplinario, para ayudar a transformar un ambiente
sombrío por la muerte en un lugar lleno de compasión, humanización, respeto, apertura y dignidad, haciendo posible
una muerte digna16.
Estas decisiones en sí son polémicas, complejas y discutibles, difíciles de tomar, y requieren una amplia información
y deliberación en el grupo de salud; además, el médico tra
!
ciente, y así evitar situaciones que impidan el buen morir
del paciente. Esta situación se ve favorecida por la formación formal en bioética del equipo de salud tratante, ya que
permitirá tomar decisiones con mayor tranquilidad.
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HACE 75 AÑOS
Veinte observaciones de poliomielitis anterior aguda. Revista
Chilena de Pediatría 1938
Twenty observations on spinal poliomyelitis. Revista Chilena de Pediatría
1938
Alfredo Dabancens L.
Comentario al artículo: Luisa Schonhaut B.
Clínica Alemana, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo
«La parálisis infantil es, sin duda, dentro del grupo
de las enfermedades fantasmas, una de las más crueles
por las huellas imborrables que tan a menudo deja
en el organismo humano.»
Noé M, 19451
Introducción y contexto histórico
La poliomielitis o enfermedad de Heine-Medin, así llamada
!
te, el cuadro clínico en 1840 y su carácter epidémico en
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siglo XIX y mediados del siglo XX.
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1913, esta enfermedad se hizo endémica en 1935, y una
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2-7.
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«más misteriosos
e inquietantes que ofrece la medicina actual»2, una enfermedad de «epidemiología oscura»

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2,5-7.
<«misterioso» de la enfermedad: «por lo general, se toma por un cuadro gripal y que solo en épocas de
epidemia puede pensarse en ella»4<!
9. Los errores diag<
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#6.
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En Valparaíso, a mediados del siglo pasado, las poliomielitis
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<KÒel diagnóstico precoz de
estas graves formas de poliomielitis es la única manera de
poder iniciar un tratamiento oportuno, que puede salvar la
vida del enfermo»4K
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#&'&«son los que han cedido al tratamiento adecuado»3!mielitis.
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!-
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Luisa Schonhaut B.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.012
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
62
terapia, la diatermia, las corrientes galvánicas, la vitamina B,
`{^
«Se usaron casi todos los recursos que han sido preconizados
sin que ninguno lograra demostrar una acción evidente.»
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!_«nadie
ha curado jamás un caso»2.
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Krencial.
Artículo de Alfredo Dabancens
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parientes o allegados.

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casos (80%).
2. Hiperdiaforesis: las transpiraciones copiosas, prolonga
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_sos.
3. Catarro de las vías respiratorias superiores: el coriza se#
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una gripe, se encontraron en nueve casos (45%).
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en siete casos (35%).
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tuvieron presentes en 6 casos (30%).
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dos casos (10%), y las simples paresias: un caso (5%).
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el siguiente cuadro:
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maduras sufridas 8 meses después de iniciada la enfermedad.
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#larse los dos siguientes principios:
1. Durante el periodo agudo, la conducta más conveniente consiste en limitar y ayudar a las defensas naturales
con hemoterapia simple usada prudentemente (10 a

muscular durante 3 a 4 días sucesivos)(1).
2. Durante el periodo de estado pueden usarse los diversos tratamientos estimulantes, como la diatermia, el
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Antes de terminar, es necesario referirse a una circuns
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3. En un total de 88 poliomielitis, 15 corresponden a pa
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los luéticos frente a las enfermedades infectocontagio
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los luéticos para contraer la poliomielitis, pues entre 83 ni#K
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Edad
1er semestre (1-6 meses)
2° semestre (7 -12 meses)
3° semestre (13-18 meses)
4° semestre (19-24 meses)
5° semestre (25-30 meses)
4
4
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2
5
64
Schonhaut L. y cols.
Comentario al artículo de Dabancens
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Pediátricos de nuestro país14.
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`15: «Muchos de los casos que mejoraban de su capacidad respiratoria debían recibir terapia física para permitir que las parálisis residuales no se vieran
complicadas con deformidades o rigideces articulares y ligamentosas»12.
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del virus18,19; fue gracias al activo sistema de vigilancia epi
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Una de las más temidas complicaciones, y principal causa
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o periférica por parálisis de la musculatura respiratoria, característica de algunas formas espinales; además, era freK<
de la vía aérea12.
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de la vía aérea superior13
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«Cuando se ha comprobado una disminución de la función
muscular que controla la respiración, tenemos que decidir
acerca del uso oportuno y juicioso de aparatos mecánicos

muscular: pulmotor, respirador en coraza o cama oscilatoria.» (Saldías et al, 1958)12.
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Figura 1. #
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Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
^
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11
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Primavera
Verano
Q#
Invierno
1
8
7
4
Síntomas
preparalíticos
Temperatura alta
Síntomas catarrales respiratorios
Síntomas gastrointestinales
Síntomas meníngeo-encefálicos
Transpiraciones copiosas
Forma de la
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Agradecimiento
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aporte al artículo.
Referencias
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Rev Chil Pediatr. 2015;86(1):66-67
www.elsevier.es/RCHP
COMUNICACIÓN BREVE
Visualización de realities de competencia y riesgo
de padecer trastornos de la conducta alimentaria
en escolares
Viewing competition reality shows and risk of eating
disorders in adolescent schoolchildren
Yessenia Lazo1,*, Alejandra Quenaya1, Percy Mayta-Tristán2
1. Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú.
2. Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú.
Sr. Editor:
PALABRAS CLAVE
Trastornos de
conducta alimentaria,
malnutrición,
realities
KEYWORDS
Eating disorders,
Malnutrition,
Realities
Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son frecuentes en la población escolar, con
una proporción mujer/varón de 4:21. Se ha reportado que este aumento puede estar relacionado con la presión generada por los medios de comunicación, particularmente la televisión, al mostrar modelos de delgadez o de un tipo corporal2,3.
Los realities son un grupo de programas que profundizan este tipo de modelos corporales, donde seleccionan jóvenes atléticos y delgados, particularmente aquellos que son de
competencias físicas4. Los realities están cada vez más presentes en la programación de la
televisión latinoamericana; en Perú actualmente hay tres programas con alta audiencia
que se transmiten de lunes a viernes en televisión nacional.
Por ello, exploramos la potencial relación entre ver realities a través de la frecuencia
semanal con que se ven estos programas y su preferencia en escala Likert de 5 puntos (me
disgusta mucho – me gusta mucho) y el riesgo de padecer TCA evaluados con el EAT-265 en
escolares de octavo a undécimo grado de un colegio privado de Lima.
Se evaluaron 75 escolares mujeres de 14,4 ± 1,2 años y un índice de masa corporal
(IMC) promedio de 22,4 ± 3,5. Encontramos que 18 (24%) tenían TCA (EAT > 19) y 14 (19%)
manifestaron que les disgustaban estos programas y que no los veían. En el análisis de
regresión lineal se encontró que aquellas escolares a quienes más les disgustan los realities`[~>$
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* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (Y. Lazo Montoya).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.013
0370-4106/ © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Comunicación breve
95%: 1,4-13,8; p = 0,010) tras ajustar por edad e IMC. Estas
diferencias ajustadas solo se encontraron en la subescala
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mas no en las subescalas de bulimia y control oral.
Estos resultados son diferentes a lo que inicialmente
pensábamos, que aquellas personas que ven o a quienes
les gustan más estos programas estarían más expuestas a
estos modelos corporales y podrían presentar mayor riesgo de TCA. Sin embargo, esta relación inversa puede explicarse en que el disgusto hacia estos programas puede
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mostrado en ellos, sintiéndose insatisfechos con su imagen corporal6.
A pesar de que estos trastornos son multicausales, es innegable que existen elementos detonantes; nuestros hallazgos muestran una potencial relación entre los realities de
competencia y el TCA. Futuras investigaciones podrían profundizar en el estudio de esta asociación, evaluando también la insatisfacción corporal6 y la presión ejercida por los
medios de comunicación7. Como profesionales de la salud,
debemos preocuparnos por encontrar las causas frecuentes
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comunicación sobre este trastorno.
67
Referencias
1. Qian J, Hu Q, Wan Y, Li T, Wu M, Ren Z, Yu D: Prevalence of eating disorders in the general population: a systematic review.
Shangai Arch Psichiatry 2013; 25(4): 212-23.
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Asociación de impacto entre factores socioculturales, insatisfacción corporal, e índice de masa corporal en estudiantes universitarios de Hidalgo, México. Arch Latinoam Nutr 2011; 61(1): 20-7.
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ideal. Body Image. 2013; 10(3): 309-15.
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of the Sociocultural Attitudes Towards Appearance Questionnaire-3 (SATAQ-3): translation and psychometric evaluation. J Clin
Psychol 69 (3): 240-51.
Rev Chil Pediatr. 2015;86(1):68
www.elsevier.es/RCHP
CONO SUR
Ensayo clínico aleatorizado sobre la administración
de una solución de mantenimiento intravenosa
hipotónica comparada con una isotónica en pacientes
pediátricos críticos☆
Jorro Barón FA, Meregalli CN, Rombolá VA, Bolasell C,
Pigliapoco VE, Bartoletti SE, Debaisi GE. Ensayo clínico
aleatorizado sobre la administración de una solución de
mantenimiento intravenosa hipotónica comparada con
una isotónica en pacientes pediátricos críticos. Arch Argent Pediatr 2013;111(4):281-287
Resumen
Introducción: Las soluciones hipotónicas se han vinculado a
la producción de hiponatremia iatrogénica. Objetivos: Evaluar las variaciones en el sodio sérico (NaS) tras la administración de una solución de mantenimiento intravenosa
isotónica (NaCl al 0,9% en dextrosa al 5%) en comparación
con una solución de mantenimiento hipotónica (NaCl al
0,45% en dextrosa al 5%). Material y Métodos: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado. Se incluyeron pacientes pediátricos con una estadía esperada en la unidad
de cuidados intensivos mayor de 24 horas, NaS normal y lí-
☆
quidos intravenosos > 80% de los líquidos totales de mantenimiento. La concentración sérica de Na se midió antes de
colocar la solución de mantenimiento y al reducir la administración de esta a menos del 80% del total del aporte.
Resultados: Se incorporaron 63 pacientes, que fueron asignados de forma aleatoria a recibir una solución de mantenimiento hipotónica (n = 32) o isotónica (n = 31). Las
características basales fueron similares en ambos grupos.
No hubo diferencias con respecto a la cantidad de solución
administrada (grupo hipotónico 865 ± 853 ml; grupo isotónico 778 ± 649 ml; p = 0,654) o el tiempo de infusión (grupo
hipotónico: 24 ± 10,8 horas; grupo isotónico: 27,6 ± 12,8
horas; p = 0,231). Se encontró una diferencia en el NaS luego de la administración de las soluciones de mantenimiento
(grupo hipotónico: 137,8 ± 4,3 mmol/L; grupo isotónico:
140,0 ± 4,1 mmol/L; p = 0,04). Ninguna de las dos soluciones
de mantenimiento aumentó el riesgo de hiponatremia
(Na < 135 mmol/L) o de hipernatremia (Na > 145 mmol/L).
Conclusiones: Ambas soluciones de mantenimiento, en
24 horas de infusión, no aumentaron el riesgo de producir
hiponatremia iatrogénica. (Palabras clave: Soluciones intravenosas, ipotónica, isotónica, ensayo clínico).
Esta sección contiene los artículos originales de las Revistas de Pediatría de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur. Seleccionados en
XIX Reunión de Editores, realizada en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, en noviembre de 2014, para ser publicados por los países integrantes durante el año 2015.
Para acceder a la versión completa de este artículo vaya a: http://dx.doi.org/10.5546/aap.2013.281
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.014
0370-4106/ © 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Rev Chil Pediatr. 2015;86(1):69
www.elsevier.es/RCHP
CONO SUR
Salud perinatal de la población migrante☆
Migrant population and perinatal health
Raimondi D, Rey CE, Testa MV, Camoi ED, Torreguitar
A, Meritano J. Salud perinatal de la población migrante.
Arch Argent Pediatr 2013;111(3):213-217
Resumen
Introducción: La cantidad de migrantes extranjeros tiende
a crecer. La situación de los residentes fuera de su propio
país es compleja y genera un impacto en el sistema público
de salud. Objetivo: El objetivo del trabajo fue analizar el
riesgo perinatal de las madres migrantes y de sus recién nacidos en comparación con las madres argentinas nativas y
sus recién nacidos. Métodos: Estudio de cohortes que incluyó a 2000 madres y sus recién nacidos (1000 migrantes y
☆
1000 nativos) asistidos en una maternidad pública. Resultados: Las madres nativas presentaron mayor proporción de
recién nacidos con bajo peso al nacer (9,9% contra 5,3;
p < 0,01), primigestas (42% contra 37%; p = 0,012) y embarazo adolescente (6% contra 1,3%; p < 0,001). Las mujeres migrantes presentaron mayor proporción de embarazos mal
controlados (21,7% contra 13,4%; p < 0,01), serología positiva para Chagas (3,2% contra 0,4%; p < 0,01) y recién nacidos
que requirieron luminoterapia (20,5% contra 14,3%;
p = 0,04). Conclusión: En este estudio, las madres argentinas presentaron mayor proporción de recién nacidos de bajo
peso al nacer, primigestas y embarazo adolescente, mientras que las mujeres migrantes presentaron mayor proporción de serología positiva para Chagas, déficit en los
controles del embarazo y luminoterapia en sus recién nacidos. (Palabras clave: Atención perinatal, migración internacional, recién nacido de bajo peso).
Esta sección contiene los artículos originales de las Revistas de Pediatría de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur. Seleccionados en
XIX Reunión de Editores, realizada en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, en noviembre de 2014, para ser publicados por los países integrantes durante el año 2015.
Para acceder a la versión completa de este artículo vaya a: http://dx.doi.org/10.5546/aap.2013.213
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.015
0370-4106/ © 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia
Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).
Revista Chilena de Pediatría
Reglamento de Publicaciones
ASPECTOS GENERALES
1. Envío. La Revista Chilena de Pediatría recibe para su publicación solamente artículos originales con temas de investigación clínica o experimental, medicina social, salud pública y bioética relacionados con el niño y que no hayan sido publicados en otras revistas. La Revista Chilena
de Pediatría se reserva los derechos sobre ellos. El orden de publicación de los trabajos queda al criterio del Comité Editorial y en última instancia
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tamente con las indicaciones de los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS A REVISTAS BIOMÉDICAS
del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle en Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/
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El artículo debe ser enviado mediante el sistema editorial electrónico de publicaciones OJS que Revista Chilena de Pediatría aplica desde enero
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ASPECTOS ESPECÍFICOS
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Agradecimientos
Exprese su reconocimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo. Los autores son responsables
por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían asignar responsabilidad o apoyo de los resultados del trabajo y sus
conclusiones.
Referencias
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Tablas
Presente cada tabla en hoja aparte según se indica en la sección correspondiente del sistema OJS. Numere las tablas en orden consecutivo
y coloque un título breve encabezando cada tabla. Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas
horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales; en cambio, las columnas de datos deben separarse por
espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla y no en el encabezamiento. Use notas aclaratorias
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CARTAS AL EDITOR
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Envío de artículo para publicación
Carta Compromiso
De acuerdo al Reglamento de Publicaciones de la Revista Chilena de Pediatría, envío a Ud. el artículo titulado
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1. Es un artículo original, con temas de investigación clínica o experimental, salud pública, medicina social o bioética, que cumple íntegramente con los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS
A REVISTAS BIOMÉDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle
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Contribución
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Fax:
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TABLA RESUMEN REVISIÓN EDITORIAL
DECLARADO
Declared
NO CORRESPONDE
Not Applicable
CONSENTIMIENTO / ASENTIMIENTO INFORMADO
Informed Consent / Assent
COMITÉ DE ÉTICA
Ethics Approval
FINANCIAMIENTO
Financial Disclosure
CONFLICTO DE INTERÉS
Conflict of Interest
ESTUDIOS ANIMALES
Animal Care Committee
Instrucciones para completar la tabla por parte de los autores:
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b. No corresponde/Not applicable.>
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b. No corresponde/Not applicable.

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ético u otro.
Fila 5. Estudios Animales
a. Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación para la experimentación con animales de parte del Comité de Ética
local, regional o institucional.
b. No corresponde/Not aplicable. No existen experimentos en animales en este manuscrito
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La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan las unidades de medidas empleadas con mayor
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los trabajos que envían a la Revista Chilena de Pediatría para su publicación.
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cuentas por minuto
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desintegraciones por segundo
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unidad internacional

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14.14 Acknowledgements and various contributions.

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6.
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Note that no abbreviation ends in “s” to show plural.

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Reglamento de ingreso de socios
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Ingreso como SOCIO COLABORADOR
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Ingreso como SOCIO AFIN
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Solicitud escrita al Directorio extendida por el Presidente de la Rama o Comité de la Sociedad
Chilena de Pediatría a la cual el postulante no médico quiere pertenecer.
- Curriculum Vitae actualizado

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con niños.

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