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V. del Rio de la Cruz & F. García Riveiro
TEMA 25: Trastornos inmunitarios
Enero de 2006. Revisado Noviembre de 2006
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INTRODUCCIÓN.
ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE.
TRASTORNOS MUCOSOS Y CUTÁNEOS.
Eritema multiforme.
Péngos.
Pengoide de las mucosas.
Liquen plano oral.
Epidermólisis ampollosa.
Lupus eritematoso.
Esclerosis sistémica progresiva.
REACCIONES ALÉRGICAS.
Estomatitis de contacto.
Angioedema.
REACCIONES DE POSIBLE ORIGEN INMUNITARIO.
Queilitis glandular
Granulomatosis orofacial.
Sarcoidosis.
INTRODUCCIÓN
La mucosa de la vía aerodigestiva superior y en particular la mucosa de la
cavidad oral, recubre las paredes de las cavidades y espacios anatómicos que
conforman esa parte de la boca, tapizando tanto las estructuras blandas como
los huesos maxilares, incluyendo los rebordes óseos que soportan los órganos
dentarios (rebordes alveolares). Su coloración normal oscila desde el rosado
pálido al rosado grisáceo. Las mucosas que recubren los rebordes alveolares y
el paladar duro tienen un color rosado pálido y una supercie típicamente en
"piel de naranja", mientras que el resto de las mucosas de recubrimiento de los
labios, mejillas, piso de la boca, velo palatino y faringe, pueden tener un color
más oscuro que puede dejar ver por transparencia algunos capilares sanguíneos
subyacentes, y una supercie lisa, brillante y húmeda. Por su parte, la mucosa
que recubre el dorso de la lengua, de características siológicas bastante más
especializadas (con funciones gustativa y sensorial), tiene un color rosado pálido
y una supercie áspera característica, producto de la presencia de las papilas
gustatorias que la recubren (fungiformes, liformes y caliciformes). Múltiples
factores locales y sistémicos pueden afectar el epitelio de la mucosa aerodigestiva, en especial las mucosas orales, alterando sus características clínicas y
microscópicas.
Entre los trastornos que se pueden producir en la cavidad oral encontramos
una serie de enfermedades que se consideran de origen inmunitario, aunque en el
futuro podrían identicarse agentes etiológicos especícos de tipo infeccioso para
algunas o la totalidad de ellas. Sean cuales sean los agentes desencadenantes,
son las interacciones del sistema inmunitario, que protege y repara el organismo,
las que contribuyen principalmente a la magnitud del proceso patológico. Todas
ellas tienen en común el predominio del componente celular de la respuesta inmune, principalmente linfocitos. Cuando la enfermedad afecta en mayor medida
al epitelio supercial, se caracteriza por un aumento signicativo del número de
células de Langerhans, que son la parte integral del componente celular del sistema inmunitario intraepitelilal. Su misión es iniciar una cascada de respuestas
inmunitarias humorales y celulares. En muchas de estas enfermedades pueden
hallarse anticuerpos circulantes frente al epitelio normal de la piel y las mucosas,
lo cual constituye un nuevo dato indicativo de enfermedad inmunitaria. Estos
hallazgos han instigado la búsqueda de agentes exógenos capaces de atravesar la
piel y las barreras mucosas, estimulando las células de Langerhans y alterando
los determinantes antigénicos normales hasta el punto de producirse anticuerpos
contra los propios tejidos del organismo. A pesar de que no existe la total seguridad de que las enfermedades que se expondrán a continuación sean totalmente
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de origen inmunitario está claro que en su comportamiento clínico la respuesta
inmunológica del individuo afectado está ciertamente comprometida.
ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE
Concepto y epidemiología
La palabra afta, término utilizado por la escuela Hipocrática y por Celso,
procede del griego Aphtay que signica quemadura. Estas lesiones extraordinariamente frecuentes consisten en úlceras pequeñas (en general, de diámetro
inferior a 5 mm), dolorosas y planas, sólo precedidas de un pequeño eritema de
etiología desconocida, que parece una quemadura de la mucosa, como un pequeño cráter poco profundo de fondo blanquecino. Se dene como una pérdida
de sustancia de la mucosa, aguda, inicialmente necrótica, dolorosa y recidivante.
Pueden ser únicas o formar grupos en la mucosa oral no queratinizada, en especial en el paladar blando, la mucosa bucolabial, el suelo de la boca y los bordes
laterales de la lengua.
Se calcula que aproximadamente afecta a casi un 20% de la oblación general
en algún momento de la vida. Afecta más a la mujer que al varón (3 a 1) y es
habitual en niños, adolescentes y jóvenes. Los brotes se inician generalmente
antes de los 20 años y es más prevalente en sujetos de nivel socioeconómico alto
y en estudiantes en época de exámenes. A menudo parecen desencadenadas por
el estrés, la ebre, la ingestión de determinados alimentos o la activación de una
enfermedad inamatoria intestinal. En los pacientes que no están inmunodeprimidos ni tienen infecciones víricas conocidas, como por el virus herpes, se
sospecha una base autoinmunitaria.
Las úlceras aftosas son lesiones autolimitadas que suelen ceder en pocas
semanas, pero que pueden recidivar en el mismo sitio o en lugares diferentes de
la cavidad oral. Los episodios frecuentes (cuatro o más veces al año) reciben
el nombre de estomatitis aftosa recidivante. Suelen diagnosticarse a partir de
signos y síntomas clínicos, puesto que no existen pruebas de laboratorio ables.
Durante una breve fase preulcerosa se observa un sutil cambio microscópico que,
a veces, resulta útil. Una vez producida la ulceración, los cambios titulares son
inespecícos y similares a los de úlceras secundarias a muchas otras causas.
Existen distintas formas clínicas dentro de la EAR: estomatitis aftosa menor
(afta menor), estomatitis aftosa mayor (afta mayor), y úlceras herpetiformes.
También se puede ver asociada a trastornos gastrointestinales crónicos y a otros
trastornos sistémicos, entre los que destaca el síndrome de Behçet; y en algunas
enfermedades sistémicas aparecen aftas.
Patogénesis y patología.
Desconocemos la etiología pero sabemos que existe un terreno predispuesto
porque es frecuente que haya una historia familiar. También intervienen otra
serie de factores como los traumatismos, y en la patogénesis participan una serie
de procesos de base inmunológica que dan como consecuencia un fenómeno de
citotoxicidad probablemente dependiente de anticuerpos. El resultado nal es
una úlcera que reparará en unos días para volver a aparecer en el mismo o en
otro lugar cuando todo el proceso vuelva a desencadenarse.
La participación de microorganismos (virus del herpes simple tipo 1 o adenovirus) en el desarrollo de esta enfermedad ha sido investigada sin resultados
claramente positivos. Una vez desarrollada la úlcera, ésta se sobre infecta por
ora bacteriana oral inespecíca y ello contribuye a incrementar el tiempo de
evolución y dolor. Hay ciertas características sistémicas adquiridas o no que
predisponen a la aparición de aftas orales. Han sido descritos el décit de vitamina B12 y hierro, alteraciones hormonales, intolerancia al gluten, determinadas
enfermedades como el SIDA, neutropenia cíclica, colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn.
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Clínica.
Aparece en un lugar de la mucosa, generalmente no masticatoria, un pequeño
eritema con sensación de quemazón a modo de pródromos. A continuación se
observa un pequeño punto blanquecino que no es más que la úlcera que se
está iniciando, cubierta por una pseudomembrana. La úlcera, dolorosa, se va
haciendo más grande hasta que alcanza un diámetro máximo que puede ser de
pocos milímetros a más de un centímetro. A los pocos días la lesión repara para
volver a recurrir al cabo del tiempo en el mismo lugar de la mucosa o en otro
distinto. Las principales características de las aftas orales son las siguientes:
1. Suelen asentar sobre mucosa no masticatoria (epitelio no queratinizado).
2. Toda afta duele estando generalmente relacionada la intensidad de este síntoma con el tamaño y profundidad de la lesión.
3. El carácter recidivante es también una característica esencial.
FORMAS CLÍNICAS
Estomatitis Aftosa Menor : pequeñas úlceras superciales y dolorosas de
la mucosa oral glandular que aparecen con cierta frecuencia y episódicamente
en brotes de una a cinco lesiones.
Es la forma clínica de casi todas las lesiones de la EAR. Las otras formas,
estomatitis recidivante mayor y herpetiforme, se maniestan en conjunto
en menos del 5% de las ocasiones. Aparecen en episodios, con menos de
5 úlceras a la vez. Durante un ataque pueden seguir apareciendo lesiones
durante un período de 3 a 4 semanas, durando cada una de ellas entre 10 y
14 días.
Las úlceras aparecen sobre todo en la mucosa labial, lengua, mucosa yugal
y suelo de la boca, respetando habitualmente las encías y el paladar duro,
aunque no siempre. Las lesiones son redondas, pero pueden ser elípticas si
se localizan en una cresta o pliegue lingual. Los pacientes se quejan de dolor
desproporcionadamente intenso para el tamaño de la lesión.
Histopatología : durante la fase preulcerosa pueden observarse discretos cambios titulares que consisten en un ligero inltrado de linfocitos T4 concentrado en zonas perivasculares del tejido submucoso. Más tarde se observan
linfocitos T en el epitelio, con vacuolización y necrosis de algunas células
epiteliales y, nalmente, con desintegración y ulceración del epitelio. La
supercie de la úlcera está recubierta por un exudado brinopurulento y
una zona de tejido de granulación, con abundantes neutrólos, macrófagos y
células plasmáticas, pero escasos mastocitos y eosinólos. Durante la fase de
cicatrización se produce una transformación normal del tejido de granulación
en tejido broso, con emigración epitelial sobre la supercie.
Tratamiento : dado que no existe tratamiento para prevenir la predisposición a futuros ataques, los tratamientos se dirigen a reducir la intensidad
y duración de cada episodio. El tratamiento más ecaz es la aplicación de
corticoides tópicos, especialmente los de mayor potencia, en forma de gel
o crema. En los casos graves y persistentes es ecaz la administración de
esteroides sistémicos durante 1 semana.
Estomatitis aftosa mayor : una o dos grandes úlceras superciales dolorosas, poco frecuentes, situadas generalmente en la mucosa labial y el paladar blando.
Es la segunda forma más frecuente de EAR. Antiguamente se conocía como
periadenitis mucosa necrótica recidivante , lo que reeja la propensión de
las lesiones a aparecer sobre áreas de mucosa con gran cantidad de glándulas
salivales menores. En este caso las lesiones son más grandes, oscilando entre
5 y 20 mm o más de tamaño. Su núcleo es escaso, y se suelen encontrar en
2 localizaciones que son la mucosa labial y área del paladar blando posterior. Las lesiones son crateriformes, más profundas que las de la estomatitis
aftosa menor y duran hasta 6 semanas. El dolor es importante y diculta
la alimentación, además pueden infectarse secundariamente con organismos
bacterianos y hongos. Histopatología : la inamación se extiende en profun-
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didad hacia el tejido conjuntivo y se forma un gran inltrado linfocitario
perivascular. La supercie de la úlcera está cubierta por un exudado brinopurulento sobre tejido de granulación.
Tratamiento : Suele exigir el uso combinado de corticoides tópicos y sistémicos a corto plazo. Pueden añadirse colutorios antimicrobianos para reducir
o prevenir la infección secundaria.
Úlceras herpetiformes : pequeñas úlceras superciales dolorosas, múltiples y raras que aparecen en episodios de duración prolongada y afectan
mucosas glandulares y queratinizadas.
Representan la forma clínica menos frecuente de la EAR y la pero diagnosticada, ya que a menudo se confunden con infecciones primarias producidas por
el virus del herpes simple. Cada brote suele estar constituido por numerosas
úlceras (entre 10 y 100) muy pequeñas (3 a 6 mm de diámetro). Curan en
una semana o algo más y no suelen dejar cicatrices a no ser que múltiples
lesiones conuyan formando una gran úlcera. Aunque la mayoría de las
lesiones afectan casi exclusivamente a mucosa glandular, también pueden
aparecer en algunas supercies queratinizantes.
Tratamiento : el empleo de corticoides sistémicos suele ser el único método
ecaz.
Síndrome de Behcet : trastorno sistémico de origen desconocido consistente en múltiples lesiones similares a aftas oculares, anos genitales y orales;
con frecuencia existe afectación del SNC y artralgias.
Es un trastorno poco frecuente y muy complejo, de origen desconocido; el
mecanismo de producción de las úlceras se basa principalmente en una reacción citolítica mediada por anticuerpos e inmunocomplejos. Se producen
fenómenos de vasculitis con afección de capilares y vénulas, existiendo varios
órganos diana implicados. Una característica llamativa es la presencia de
úlceras intraorales idénticas a las de la estomatitis aftosa menor, junto con
lesiones similares en el área genital. Otras manifestaciones frecuentes son
artralgias, tromboebitis, afectación del SNC y lesiones cutáneas maculares
y pustulosas.
Histopatología : las paredes de los vasos sanguíneos presentan inltrados de
células inamatorias que originan una vasculitis grave que parece destruir
las paredes vasculares. Tratamiento: corticoides sistémicos para aliviar los
síntomas y prevenir lesiones oculares graves. En los casos más extremos se
han utilizado ecazmente colchicina, dapsona, talidomida y otros inmunosupresores. El uso de azatioprina en los estadios iniciales mejora el pronóstico
a largo plazo.
TRASTONOS MUCOSOS Y CUTÁNEOS
ERITEMA MULTIFORME
Concepto y Epidemiología.
El eritema multiforme (EM), denominado también eritema exudativo multiforme o polimorfo, puede entenderse como una enfermedad inamatoria mucocutánea aguda, polimorfa y autolimitada. Puede afectar solamente a la mucosa
oral, a la piel, a varias mucosas al mismo tiempo o a la piel y mucosas. Ocasionalmente existe afectación sistémica. En el 70%-90% de los casos hay afectación
oral. Entre las formas de manifestación podemos hacer 2 grupos: las formas
leves y las formas severas. La forma leve de localización oral o dermatológica
con tendencia a recidivar se denomina EM menor, forma leve de Hebra o simplemente eritema multiforme. Se relaciona con la infección por el virus del herpes
simple. La forma severa recibe el nombre de EM mayor y se asimila normalmente
al denominado síndrome de Stevens y Jonson. Se relaciona frecuentemente con
la ingesta de medicamentos. Se trata de enfermedades que afectan más a niños
o adolescentes y a adultos jóvenes sanos entre 20 y 40 años. Afecta algo más a
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los varones, en especial las formas severas, pero las formas de presentación más
frecuentes corresponden a las leves.
Etiopatogénesis y patología.
Los factores precipitantes más frecuentes son:
1. infecciones como herpes simple, neumonía por micoplasma e histoplasmosis;
2. fármacos, especialmente sulfamidas, penicilina, fenitoína, barbitúricos, yoduros y salicilatos;
3. trastornos gastrointestinales como enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, y
4. otros procesos como neoplasias malignas, radioterapia y vacunas recientes.
Existen casos en los que no se puede identicar ningún factor precipitante.
Clínica. Formas menor y mayor.
Las formas clínicas vienen determinadas por la extensión y duración de las
lesiones así como por los órganos diana implicados.
FORMAS LEVES: EM MENOR. Las lesiones son leves y suelen estar
limitadas a la mucosa oral o piel. Antes de aparecer las lesiones existe un
periodo prodrómico de 3 a 7 días durante el cual los pacientes sufren cefaleas,
ebre y malestar general. Seguidamente aparece la clásica lesión cutánea,
descrita como diana (lesión de menos de 3cm con dos anillos edematosos
palpables alrededor de un disco central). Suelen relacionarse con infección
por virus del herpes simple.
En la mucosa oral las zonas más frecuentes de localización son los labios, mucosas yugales, lengua, encías y paladar. Vemos máculas, pápulas, ampollas
y necrosis que producen dolor y dicultan la ingesta.
En la piel las lesiones suelen ser bilaterales y simétricas en cara y extremidades:
Manos, muñecas y tobillos. En alguna ocasión se extienden al tronco.
La enfermedad es autolimitada y después de un cenit de lesiones comienza
la reparación y regresión. A las tres semanas del inicio se ha producido
normalmente una restitutio ad integrum.
FORMAS SEVERAS: EM MAYOR. El comienzo casi siempre es agudo
con ebre, malestar general y fotofobia a modo de pródromos. Hay gran
afección de la mucosa oral, lesiones graves en otras mucosas con alteraciones
oculares importantes, repercusión sistémica maniesta con alteraciones viscerales y mal estado en general. Cura en unas 6 semanas pero pueden quedar
secuelas. Aparecen grandes ampollas en la piel y las mucosas; las ampollas
se rompen rápidamente, produciendo seudomembranas blanquecinas en las
mucosas y lesiones rojizas oscuras con costras en las supercies cutáneas secas (especialmente llamativas en los labios). Presentan un signo de Nikolsky
positivo.
Histopatología : uno de los hallazgos más habituales es el edema intercelular
e intracelular del epitelio, con formación focal de microvesículas. A veces el
edema hace que se forme un coágulo amorfo eosinólo dentro del epitelio que
se ha descrito como distroa del mucopolisacárido de la queratina. Es frecuente la emigración de células mononucleares y polimorfonucleares a todas
las capas del epitelio. Hay una importante vasodilatación.
Criterios diagnósticos.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en criterios clínicos no patognomónicos. Ante la sospecha de EM, en primer lugar debe denirse si se trata de
una enfermedad ampollar o de una enfermedad ulcerativa no ampollar, buscando
los techos espontáneos de las ampollas íntegras o rotas o provocando el fenómeno
descamativo con el dedo enguantado, con un instrumento romo o con una erina.
Si hemos descubierto la ampolla, realizaremos el diagnóstico diferencial entre
los distintos grupos de enfermedades ampollares de la mucosa oral. Es muy
importante para el clínico establecer si se trata de una forma leve de EM o de
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una forma severa. El pronóstico es distinto y el tratamiento depende de esta
diferenciación.
Podemos hablar de unos criterios diagnósticos primarios basados en el estudio de las lesiones elementales macroscópicas y microscópicas. Los criterios
clínicos más relevantes son: brote en crisis, descamación como quemadura y
carácter autolimitado. Los criterios histopatológicos más relevantes son: ampollas epiteliales y subepiteliales, queratinocitos necróticos, congestión vascular,
edema e inltrado perivascular.
Tratamiento.
El tratamiento debe ser precoz y si se identican factores precipitantes como
fármacos o infecciones, debemos suprimirlos o tratarlos. Si los episodios ocurren
tras ataques de herpes resulta útil el tratamiento proláctico del herpes con
aciclovir.
El tratamiento en los casos leves es sintomático y consiste en antihistamínicos, analgésicos y antipiréticos, junto con enjuagues orales o esteroides tópicos.
PÉNFIGOS: MANIFESTACIONES ORALES
Concepto, clasicación y epidemiología.
La palabra péngo procede del griego penphix, que signica ampolla. Bajo
ese nombre se nomina un grupo de enfermedades ampollares mucocutáneas, poco
comunes, de base autoinmunitaria y de curso crónico que evolucionan a brotes
impredecibles de actividad. Se distinguen dos formas: el péngo vulgar, con su
variante el péngo vegetante, y el péngo foliáceo, con su variante el péngo
eritematoso. Otros tipos de péngos descritos en los últimos años son el péngo
a IgA y el paraneoplásico. El péngo vulgar es el más común, representa el 80%
de todos los péngos. Tiene una incidencia de 0.5-3.2 por 100000 habitantes y
año, no predomina en un sexo más que en otro y la mayor prevalencia se da en
la cuarta y quinta década de la vida. Los lugares más frecuentes de localización
son encías y paladar; labios y mucosas yugales, lengua y suelo de la boca.
Etiopatogénesis y patología del PV.
La causa de esta enfermedad permanece desconocida. Pueden existir unos
factores genéticos predisponentes y ocasionalmente factores inductores. En
cualquier caso, son las alteraciones inmunológicas las principales responsables
de esta enfermedad.
Clínica.
Afecta a sujetos entre 40 y 60 años, aunque puede verse en jóvenes y en
ancianos. Comienza de manera insidiosa, normalmente con lesiones localizadas
en la mucosa oral que con el tiempo se irán extendiendo a otras regiones de
la mucosa y la piel. Las primeras ampollas se han denominado ?chancro de
inoculación?. El estado general puede deteriorarse progresivamente y, si la enfermedad no se trata, puede terminar con la vida del enfermo.
Histopatología : el aspecto macroscópico del PV muestra un epitelio de grosor
normal y con crestas normales. En el tejido conjuntivo subyacente se observa
una leve inamación. La capa de células basales se encuentra intacta, pero las
células de la capa suprabasal están separadas (acantólisis), otando libremente
en un espacio intraepitelial lleno de líquido. Estas células pierden su forma
poligonal y se hacen redondeadas con menos citoplasma visible alrededor del
núcleo. Esto conere a las células un aspecto maligno en la citología. A estas
células se les ha dado el nombre de células de Tzanck.
Diagnóstico. Criterios clínicos.
Curso crónico a brotes.
Ampollas sobre piel o mucosa sana. Erosiones color carne fresca.
Descamación en hojas sin sangrado.
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Signo de Nikolsky.
Escozor, prurito y quemazón.
Tratamiento.
Debe ser agresivo y requiere dosis altas y prolongadas de prednisolona, que
oscilan entre 150 y 360 mg diarios durante 6 a 10 semanas. Dado que los
efectos secundarios pueden ser graves, dicha dosis suele reducirse tras un periodo
inicial, asociándose con otros fármacos inmunosupresores no esteroideos, como
la azatioprina. En la mayoría de los casos la enfermedad remite y la dosis se
reduce o incluso se suspende durante un tiempo.
PENFIGOIDE DE LAS MUCOSAS
Concepto, clasicación y epidemiología.
Son enfermedades ampollares autoinmunitarias mucocutáneas crónicas, de
carácter benigno, que cursan con ausencia histológica de acantólisis. Se pueden
dividir en 2 grupos, el pengoide cicatrizal y el pengoide ampollar. El primero
es propio de mucosas y el segundo cursa con lesiones predominantemente en
piel. Se trata de una enfermedad que afecta a la unión epitelioconectiva y que
cursa con la formación de ampollas subepiteliales, cuyo origen está relacionado
con un desorden autoinmunitario. El pengoide cicatrizal suele observarse en el
adulto de alrededor de 60 años, con predominio de afección de las mujeres sobre
los hombres. Además del PC y el PA existe otro grupo denominado pengoide
de las mucosas.
Clínica.
Dentro de la cavidad oral las lesiones del pengoide de las mucosas aparecen
primero en las encías jas y libres, en forma de áreas irregulares de eritema,
asociadas a pérdida de punteado visible. Con menor frecuencia aparecen en la
lengua y las mucosas labial y bucal. Mientras las lesiones afectan a la encía,
pequeñas irritaciones como el cepillado dental provocan una separación entre el
epitelio y el tejido conjuntivo, formándose ampollas llenas de sangre o quedando
expuesto el tejido conjuntivo (descamación). Bajo una prótesis dental, el tejido
aparecerá como un área generalizada de eritema y erosión. Una prueba que
puede realizarse en este caso consiste en frotar o presionar el tejido con un
instrumento romo o una gasa y observar si se forma una ampolla en los siguientes
1 o 2 minutos, en cuyo caso nos indica signo de Nikolsky positivo.
Si no se tratan, las lesiones afectarán progresivamente a la mucosa bucal, el
paladar y el suelo de la boca.
Histopatología : adelgazamiento del epitelio, con atenuación de las crestas. La
separación se produce a nivel de la membrana basal, dejando un tejido conjuntivo con un inltrado difuso de linfocitos, algunas células plasmáticas y escasos
eosinólos. En el tejido conjuntivo subyacente se observa una vasodilatación
llamativa.
Diagnóstico.
Es necesario estudiar muestras titulares con microscopio óptico e inmunouorescencia directa. En el PM la separación se produce a nivel de la membrana
basal, ya que el antígeno diana se localiza en la zona de la lámina lúcida de la
membrana basal.
Tratamiento.
Los pacientes se tratan con una combinación de corticoides sistémicos y
tópicos. El tratamiento de las lesiones precoces, sobre todo si se limitan a una
zona pequeña de las encías, previene la progresión de la enfermedad.
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LIQUEN PLANO ORAL
Concepto y Epidemiología.
Es una enfermedad cutánea frecuente en la cavidad oral, donde se maniesta en forma de lesiones reticulares blandas, placas o lesiones erosivas con
gran respuesta de linfocitos T en el tejido conjuntivo subyacente e inmediato.
Actualmente no se conoce el agente causal que inicia el LP. Parece existir un
mecanismo que activa la respuesta inmune celular regional y otro para la respuesta del linfocito T que destruye, nalmente, la capa más profunda de queratinocitos. No se conocen los factores iniciadores del primer mecanismo, pero se
cree que puede tratarse de un antígeno externo que penetra en las células superciales para estimular a las células de Langerhans dendríticas intraepiteliales,
activando así la respuesta inmune celular regional. Los linfocitos T CD4 y CD8
expresan ligandos integrados y un antígeno -1 asociado a la función del leucocito
que son guiados por los queratinocitos a través de los vasos submucosos hacia
la membrana basal, expresando moléculas intracelulares de adhesión bajo la
inuencia de factores quimiotácticos epiteliales. Estos queratinocitos parecen
también capaces de expresar moléculas II del complejo de histocompatibilidad
que se unen a las moléculas receptoras de los linfocitos T y liberan citocinas,
entre ellas las perforinas que producen la apoptosis de las células epiteliales
basales y parabasales.
Clínica.
Existen tres formas clínicas distintas de presentación: 1) reticular, 2) erosiva
y 3) en placas. Es frecuente la combinación de las formas reticular y erosiva. El
LP en placas suele aparecer aislado y se parece más a otros tipos de leucoplasia.
El LP oral afecta a hombres y mujeres de 30 a 70 años y raramente a niños y
adolescentes.
LP reticular : es difícil de diagnosticar gracias a su patrón único y diferenciado. Consiste en líneas blanquecinas elevadas y nas, conectadas formando
arcos, que dan lugar a un patrón reticular o en encaje sobre un fondo eritematoso. Las líneas blanquecinas se denominan estrías de Wickham.
LP erosivo : aparece como una mezcla de áreas seudomembranosas eritematosas y blanquecinas. Con frecuencia, la unión entre las áreas erosivas y
la mucosa normal muestra un tenue tinte blanquecino que simula estrías
radiales. Los pacientes se quejan de irritación oral y molestias al tomar
alimentos fríos y calientes.
LP en placas : se maniesta por una zona blanquecina aplanada o sobreelevada en la mucosa oral y es indistinguible de otras leucoplasias focales. Su
localización más frecuente es sobre la lengua.
Diagnóstico.
Se diagnostica a menudo a partir de información exclusivamente clínica,
especialmente en el caso de LP reticular con las estrías de Wickham. Las otras
dos variantes requieren siempre estudios de laboratorio, ya que pueden remedar
clínicamente numerosas lesiones mucosas, incluidas neoplasias malignas. Es
necesaria una biopsia incisional para estudio histológico e inmunouorescencia
directa.
Histopatología.
LP reticular: áreas focales de hiperplasia epitelial en cuya supercie existe
una gruesa capa de paraqueratina. El estrato de células espinosas suele estar
engrosado con crestas epiteliales cortas y puntiagudas.
LP erosivo : epitelio adelgazado con áreas de pérdida completa de crestas
epiteliales y un denso inltrado de linfocitos T que oculta la membrana
basal y se extiende hasta las capas medias y superiores del epitelio. Se
observa licuefacción de la membrana basal y vacuolización y destrucción de
las células basales.
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LP en placas : hiperortoqueratosis o hiperparaqueratosis generalizada, combinada con acantosis. Puede existir una pérdida de crestas en el límite entre
epitelio y tejido conjuntivo.
Tratamiento.
Son varias las posibilidades de tratamiento, tanto entre los pacientes como
debido a las uctuaciones que experimenta la enfermedad. El LP erosivo, la
forma más grave, suele tratarse y responde bien a corticoides tópicos, sistémicos
o ambos. En los casos más graves y difusos suele aplicarse una dosis inicial
alta de prednisona, que se va rebajando a lo largo de 1 semana, o aplicando el
tratamiento en días alternos.
EPIDERMÓLISIS AMPOLLOSA
Concepto y epidemiología.
Es un trastorno descamativo generalizado de la piel y las mucosas que produce cicatrización, retracciones y defectos dentarios asociados, y que se maniesta en tres formas hereditarias principales en los niños y una forma adquirida
en los adultos. Presenta la separación entre el epitelio y el tejido conjuntivo
subyacente, y la formación de grandes ampollas que forman cicatrices extensas.
Los 3 tipos hereditarios principales de EA son:
1. epidermólisis ampollosa simple (EAS) , en la que se produce una separación intraepitelial debido a la citólisis de la capa basal o de células intermedias;
2. epidermólisis ampollosa de la unión (EAU) , en la cual la separación
tiene lugar en la membrana basal, a nivel de los lamentos de anclaje contenidos en la lámina lúcida, y
3. epidermólisis ampollosa distróca (EAD) , en la cual la separación se
produce a nivel de las brillas de anclaje del colágeno tipo VII localizadas
bajo la lámina densa de la membrana basal.
Clínica.
La EAS es una forma leve de EA que sigue un patrón hereditario autonómico
dominante. Las lesiones aparecen en zonas de roce o traumatismo y suelen afectar a las manos, los pies y el cuello, y en ocasiones a las rodillas y a los codos.
Los dientes no se ven afectados. La EAU es una forma grave de EA heredada
como rasgo autonómico recesivo. Son frecuentes las ampollas hemorrágicas y
la pérdida de las uñas, así como grandes ampollas en la cara, el tronco y las
extremidades, con cicatrización y atroa generalizada. En el interior de la cavidad oral se observan grandes ampollas hemorrágicas y frágiles localizadas en el
paladar y lesiones hemorrágicas granulares y costrosas en localización perioral
y perinasal. Los dientes erupcionados presentan un esmalte hipoplásico que
desarrolla caries. La EAD presenta formas dominante y recesiva; el fenotipo
recesivo condiciona manifestaciones más graves de la enfermedad. Las lesiones
aparecen al nacer en zonas de presión como espalda, codos, nalgas y dedos. Las
ampollas se rompen, formándose úlceras dolorosas. Los adolescentes y adultos
suelen carecer de uñas en pies y manos. La piel puede estar despigmentada
y puede verse afectado el pelo. La erupción dental se retrasa y el esmalte es
hipoplásico.
La EA adquirida es una forma no hereditaria que se maniesta en el adulto y
se ha asociado con mieloma múltiple, diabetes mellitas, amiloidosis, tuberculosis,
y enfermedad de Crohn. Existen ampollas inducidas por traumatismos o por el
roce en rodillas, codos y cara dorsal de las manos y los pies.
Tratamiento.
Dado que las formas hereditarias no son trastornos inmunitarios ni inamatorios no existe ningún tratamiento especíco. Para reducir la morbilidad es
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útil el uso de técnicas meticulosas de reparación de la herida, la prevención
de infecciones y el uso de fenitoína. En caso de dicultad de apertura oral y
estenosis esofágica es necesario el soporte nutricional del paciente.
LUPUS ERITEMATOSO
Concepto y Epidemiología.
Es un trastorno inamatorio crónico de la piel, el tejido conjuntivo y órganos
internos especícos, asociado con anticuerpos circulantes frente al ADN y otras
proteínas nucleares y asociadas al ARN, causante de lesiones redondas blancuzcas en la mucosa bucal y erupciones eritematosas en la piel expuesta al sol.
Afecta a casi un millón de personas en todo el mundo. Las mujeres padecen
la enfermedad nueve veces más que los hombres; suele aparecer en la infancia,
es insidiosa y no se ha diagnosticado durante años por su parecido con varias
entidades menores.
Etiopatogénesis.
La patogenia del Le se considera multifactorial y desencadenada por una
combinación de factores genéticos, ambientales y hormonales. Entre los factores
ambientales se encuentran la infección viral, luz ultravioleta y medicamentos.
Todo indica que es una alteración de del sistema inmunitario la responsable de
los cambios destructivos que afectan a las células basales, la membrana basal,
el colágeno y el tejido vascular.
Clínica.
Presenta tres formas clínicas según la gravedad y distribución de la afectación.
La forma más leve, lupus eritematoso discoide, es crónica y limitada a la piel expuesta de cara, el cuero cabelludo y los pabellones auriculares, aunque también
afecta a la mucosa oral. La forma intermedia, lupus eritematoso cutáneo subagudo, tiene mayor extensión y afecta a la cabeza y el cuello, al tronco superior
y a las supercies extensoras de los brazos. La forma más grave, lupus eritematoso sistémico, afecta fundamentalmente a órganos internos, especialmente los
riñones. Periódicamente aparecen erupciones cutáneas en la mitad superior del
tronco y en la cara. Histopatología: las características microscópicas son muy
similares a las observadas en el liquen plano. El antígeno diana parece localizarse
en las capas basal y parabasal del epitelio, donde se acumula un gran número
de linfocitos T y degeneran las células. Es frecuente el aumento de grosor de
la membrana basal y la atroa epitelial con pérdida de formación de crestas
interpapilares.
Tratamiento.
Corticoides tópicos, antimaláricos y sulfonas. Las formas más graves requieren corticoides o combinaciones de corticoides y fármacos inmunosupresores
como ciclofosfamida y azatioprina. Las lesiones orales pueden ser refractarias
al tratamiento tópico, requiriendo corticoides sistémicos para el alivio de los
síntomas.
ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA
Es un trastorno generalizado caracterizado por la sustitución del tejido conjuntivo normal por haces de colágeno denso, con brosis, pérdida de movilidad
y alteración de funciones orgánicas. La enfermedad tiene tres formas principales: forma difusa, con afectación generalizada de las supercies corporales y
órganos viscerales; como parte del síndrome CREST, que consiste en calcicosis,
y localizada, que puede manifestarse como uno de los tres subtipos clínicos
denominados morfea, lineal o en golpe de sable. Afecta fundamentalmente a
mujeres y aparece inicialmente en personas de mediana edad.
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El principal problema oral es la restricción progresiva de la apertura de
la boca y la pérdida de producción de saliva, que provoca xerostomía, con sus
complicaciones asociadas. Otros hallazgos son induración generalizada del tejido
mucoso, alteración de la función lingual y alteración del componente broso
de las encías, con periodontitis avanzada. Los síntomas de alteración de la
articulación temporomandibular son chasquidos, crepitación y dolor. No existe
tratamiento para detener completamente el proceso patológico, y los corticoides
sistémicos disminuyen la velocidad de progresión.
REACCIONES ALÉRGICAS
ESTOMATITIS DE CONTACTO
La hipersensibilidad a alergenos es frecuente en la cavidad oral. Dado que
algunos de los alergenos más frecuentes son alimentos, los pacientes sensibilizados ante ellos presentarán reacciones mucosas poco después del contacto. Los
alimentos más habituales son frutos secos, mariscos, canela, frutas y algunas
hortalizas. Otros alergenos son de naturaleza química (haptenos) y deben conjugarse con proteínas para convertirse en alergenos ecaces. En este proceso
colaboran las células intraepiteliales de Langerhans, en las cuales el hapteno
se convierte en un antígeno competente y es presentado a los linfocitos T para
que se sensibilicen y produzcan IgE? con receptores especícos. Un tipo frecuente de alergenos son los fármacos y otras medicaciones. En la sangre, los
alergenos pueden sensibilizar células inmunitarias de todo el organismo, produciendo vasodilatación y edema, potencialmente mortales, en las vías aéreas
y otros órganos. Cuando es grave se denomina shock analáctico. La reacción
habitual de la mucosa oral ante la presencia de un alergeno sensibilizante es el
eritema y el edema. Si resulta afectada la encía, el tejido adquiere un color rojo
intenso.
ANGIOEDEMA
Tumefacción rápida y recidivante de labios y estructuras adyacentes en pacientes susceptibles, tras el contacto con alergenos, fármacos antiinamatorios
o por exposición a los elementos. El angioedema es una presentación clínica
común a un grupo de patologías alérgicas de diversa etiología. En la región
oral el angioedema se suele desarrollar con rapidez en forma de tumefacción
regional indolora de los labios, las mejillas o la lengua. Es peligroso cuando
afecta a estructuras anatómicas más posteriores, ya que puede comprometer
la vía aérea, dando lugar a una urgencia médica. Al cesar el contacto con el
alergeno, la tumefacción cede rápidamente por sí sola, generalmente en 24 a 48
horas. Las dos formas básicas son:
Angioedema adquirido : el más frecuente y a menudo se debe a ingesta de
medicamentos.
Angioedema hereditario : forma rara que se hereda de forma autonómica
dominante.
REACCIONES DE POSIBLE ORIGEN INMUNITARIO
QUEILITIS GLANDULAR
Es un aumento de tamaño del labio inferior debido a inamación crónica de
las glándulas salivales menores y distensión de las estructuras ductales excretoras. Se le han atribuido múltiples factores etiológicos, pero los factores desencadenantes básicos son todavía desconocidos. Afecta generalmente a hombres
de edad media y avanzada. El tamaño del labio aumenta considerablemente y se
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evierte, quedando expuesta la mucosa labial al sol y los elementos atmosféricos.
Las supercies expuestas están secas y pálidas, y contienen múltiples nodulitos
rojizos.
Histopatología : los conductos de las glándulas suelen tener mucina condensada con sustitución de los acinos por tejido broso, linfocitos y células plasmáticas. Tratamiento: cirugía, en forma de bermellectomía.
GRANULOMATOSIS OROFACIAL
Término que describe un grupo de condiciones orales de diversa etiología
pero que presentan una característica microscópica similar, que es la presencia
de granulomas no caseicantes. El espectro de granulomatosis orofaciales incluye
pacientes con manifestaciones orales de la enfermedad de Crohn, la entidad oral
localizada de la queilitis granulomatosa y una serie de hallazgos siopatológicos
denominados síndrome de Melkersson Rosenthal.
1. Enfermedad de Crohn: es un proceso inamatorio crónico del tracto gastrointestinal que puede afectar a cualquier zona entre la boca y el ano. Se
caracteriza por la presencia de grandes zonas discontinuas de tejido normal
entre áreas de abscesos, granulomas, brosis y fístulas. En la boca el área
que se afecta más frecuentemente es la mucosa bucal, donde muestra un
patrón adoquinado.
2. Queilitis granulomatosa: aumento de tamaño de, recidivante o persistente,
del labio, consistente en granulomas no caseicantes, edema generalizado y
cambios vasculares.
SARCOIDOSIS
Enfermedad crónica que afecta a la piel, mucosas, glándulas salivales, pulmones y otros órganos: consiste en múltiples granulomas epitelioides no caseicantes y brosis de los tejidos adyacentes. Actualmente su etiología es desconocida, algunos grupos étnicos son más susceptibles que otros, y el complejo mayor
de histocompatibilidad del paciente es importante.
Es frecuente en la población negra del Caribe, Puerto Rico y África. Los
síntomas son generalmente inespecícos; los pacientes reeren cansancio generalizado y dicultad para respirar. Los pulmones parecen afectarse inicialmente.
Muchos pacientes presentan nódulos cutáneos eritematosos múltiples y tumefacción de las glándulas parótidas y submandibulares. Las lesiones orales se
maniesta por un aumento de tamaño difuso de la submucosa o nódulos rmes
locales. La ulceración es rara y las lesiones suelen ser totalmente asintomáticas.
Histopatología : el tejido contiene numerosos granulomas que forman un patrón nodular; cada granuloma consiste en un acúmulo de macrófagos epitelioides
y células gigantes multinucleadas.
Tratamiento : corticoides. También inmunosupresores, solos o combinados
con otros tratamientos. El pronóstico es bueno en casi todos los tratados.
Bibliography
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Síntesis, 2000.
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