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Programa de Acción en Salud Mental Secretaría de Salud Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovación y Calidad Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud Dr. Roberto Castañón Romo Subsecretario de Relaciones Institucionales Lic. María Eugenia de León-May Subsecretaria de Administración y Finanzas Dr. Guido Belsasso Comisionado del Consejo Nacional contra las Adicciones Dr. Eduardo González Pier Coordinador General de Planeación Estratégica Dr. Misael Uribe Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud Dr. Salvador González Gutiérrez Director General de los Servicios de Salud Mental Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán Director General de Asuntos Jurídicos Lic. Gustavo Lomelín Conejo Director General de Comunicación Social Programa de Acción en Salud Mental Primera edición, 2001 Primera reimpresión, 2002 D.R.© Secretaría de Salud Lieja 7, Col. Juárez 06696 México,D.F. Impreso y hecho en México Printed and made in Mexico ISBN 968-811-994-6 La información de esta publicación se puede obtener como documento PDF en la página de Internet de la Secretaría de Salud: www.ssa.gob.mx Mensaje del Secretario de Salud D esde su fundación en 1946 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se consideró a la salud mental como parte integral de la definición general de salud. En el preámbulo de la constitución de la OMS, la salud fue definida como: “el estado de completo bienestar físico, psicológico y social, y no sólo la ausencia de enfermedad”. El avance en las ciencias de la salud, particularmente en las neurociencias, permite conocer en mayor medida la relación que guardan los componentes del estado de salud, así como definir las intervenciones anticipatorias de la enfermedad. Sin embargo, el componente psicosocial no ha tenido igual presencia en las políticas de las instituciones de salud. La Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas, así como algunos de sus organismos (OMS, UNESCO, UNICEF y OIT), y la Organización de Estados Americanos, han venido llamando la atención de los países miembros a fin de que se fortalezcan los programas de salud mental y se reformule la visión predominante de atender exclusivamente al enfermo psiquiátrico discapacitado en instituciones hospitalarias, favorenciendo y fortaleciendo la atención primaria a la salud mental así como promoviendo una mayor presencia y participación de la sociedad, tanto en el nivel individual como en la organización de grupos y asociaciones. Las mejores condiciones de vida en la mayoría de los países han propiciado un cambio notable en los indicadores de salud y enfermedad, presentándose situaciones como la nuestra, en que coinciden enfermedades producto del rezago, con las propias de un acelerado proceso de urbanización, como son las enfermedades crónico-degenerativas en donde se ubican las patologías neurológicas y psiquiátricas, muchas de ellas asociadas al cambio epidemiológico que se ha observado en lo últimos años en los países con economías emergentes, como es el caso de México. Los problemas de salud se han incrementado drásticamente en las últimas décadas a nivel mundial y nuestro país no es la excepción. Los datos sugieren que los problemas mentales están entre los que más contribuyen a la carga global de enfermedades y discapacidades. Más allá de las impresionantes cifras relacionadas con estas patologías, existe un amplio grupo de personas que viven en condiciones o circunstancias extremadamente difíciles que los ponen en riesgo de ser afectados por algún trastorno mental; por ejemplo, los niños y adolescentes con alteraciones en su desarrollo y educación, los adultos mayores abandonados, las mujeres trabajadoras, los niños en situación de calle, los grupos y etnias indígenas, comunidades que dejan sus hogares por situación de desastres naturales o guerras, o para buscar mejores condiciones de vida y por supuesto la población que vive en condiciones de extrema pobreza. Para responder a un reto de esta magnitud es necesario invertir en el componente psicosocial de la salud para incrementar el capital humano. Una política nacional para la atención de los problemas de salud mental no involucra sólo a las instituciones de salud, sino que hace partícipes al sector educativo, laboral, de desarrollo e integración social y a la sociedad en general, en los ámbitos federal, estatal y municipal. A través de diversas estrategias planteadas en el Programa Nacional de Salud 2001-2006, se busca propiciar la existencia de comunidades saludables, con el objeto de que éstas sean el lugar en el que la población encuentre los elementos para su propio desarrollo. Para ello es necesario ampliar la cobertura de los servicios de salud a través de la inversión en tecnologías de la información, que permitan llevar los beneficios de salud a las comunidades más aisladas. En este marco, se requieren definir mecanismos para la atención de los problemas emergentes, como es el caso de la enfermedades mentales. Simultáneamente, es necesario fortalecer el proceso de federalización y descentralización para lograr una distribución más equitativa de los recursos existentes, de una manera transparente y coordinada, encaminada a lograr la autosuficiencia del tercer nivel a través de fórmulas innovadoras de cooperación interestatal, para constituir un Modelo Integral de Atención a la Salud. Asimismo se debe fortalecer la función rectora de la Secretaría de Salud y propiciar a través de ésta la calidad técnica e interpersonal de los servicios, así como lograr la extensión progresiva de la protección financiera a toda la población. El Programa de Acción en Salud Mental 2001-2006 es un compromiso de la presente administración para apoyar a los 15 millones de mexicanos que padecen algún tipo de enfermedad mental y a sus familias, constituyendo un componente fundamental en la construcción de una sociedad más sana y próspera, con justicia y seguridad integral. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Mensaje del Comisionado Nacional contra las Adicciones L a democratización de la salud en México es el reto que ha decidido enfrentar la presente administración. Los problemas de equidad en el acceso a los servicios de salud, los niveles de calidad técnica e interpersonal con que se brindan y el impacto financiero que tiene en las familias mexicanas el resolver los problemas de salud, son cuestiones que siempre han estado presentes en nuestro país y que no habían sido abordadas de manera frontal y con una estrategia coherente. La prioridad en materia de atención a la salud, ha sido determinada por los niveles de cobertura en el territorio y la descentralización, mas no por la manera como se brindan estos servicios o por la capacidad de decisión de quienes tienen acceso a ellos. Con la estrategia que propone la Secretaría de Salud no se dejan de lado los aspectos de cobertura y autonomía de gestión, sino que se aborda el problema en su verdadera dimensión: la construcción de un sistema universal de salud que sea inclusivo, eficiente, humano, económicamente saludable para la población y vinculado al desarrollo del país. La situación que guarda actualmente la atención a la salud mental no es distinta a la del resto del sector; se ha destacado que aun cuando se encuentra legalmente establecido su carácter de servicio básico, en la práctica permanece insuficientemente considerada y como ha sido señalado, constituye quizá el área de mayor rezago del sistema de salud en nuestro país. Por esta razón, siendo este Programa de Acción en Salud Mental el primer esfuerzo por formular una estrategia integral y coordinada en esta materia, se considera el problema desde una perspectiva amplia que rebasa los aspectos biológicos y enfrenta el problema de las enfermedades mentales desde la perspectiva de los factores socioeconómicos que influyen en su atención, así como, —muy importante— considera las peculiaridades de grupos vulnerables, incluyendo aspectos de género y grupos indígenas; esto coincide con una etapa de toma de conciencia universal sobre la importancia que han adquirido los padecimientos mentales y los trastornos psicosociales. En este programa, de manera relevante, se propone un Modelo Integral de Atención a la Salud Mental que, además de considerar los aspectos de equidad, calidad y protección financiera, incorpora las experiencias médicas de los últimos años en la atención de padecimientos psiquiátricos y neurológicos. De esta forma, el Programa de Acción, que ha sido consensuado entre la comunidad científica y administrativa en la materia, busca ser el punto de partida para enriquecer el debate sobre las mejores alternativas para la atención a la salud mental en México. La dimensión y características de las enfermedades mentales no son ampliamente conocidas y es difícil, aún ahora, encontrar estadísticas confiables sobre la epidemiología, así como sobre el impacto en el bienestar de la población. En México, entre las principales quince causas de pérdida de vida saludable (AVISA), se encuentran las enfermedades psiquiátricas y neurológicas que representan en conjunto el 18% del total de AVISA, seis de ellas están relacionadas de alguna manera con los trastornos mentales y las adicciones, como los homicidios y violencia, accidentes de vehículos de motor, enfermedad cerebro vascular, cirrosis hepática, demencias, consumo de alcohol y trastornos depresivos. La depresión por sí sola afecta al 17% de la población con problemas mentales, seguida de las enfermedades que llevan a generar lesiones autoinfringidas, con un 16%, enfermedad de Alzheimer y demencias con un 13%, la dependencia al alcohol representa el 12%, la epilepsia el 9%, la psicosis un 7%, la fármacodependencia y estrés postraumático representan el 5% cada uno de ellos y el 16% corresponde a otros padecimientos mentales. Actualmente la enfermedad de Alzheimer afecta al 10% de los adultos mayores en el mundo, en México la cifra de adultos que sobrepasan los 65 años de edad está alrededor de 5 millones de personas, lo que permite suponer que más de medio millón de adultos mayores son potencialmente susceptibles de padecer esta enfermedad. En América Latina y el Caribe se calcula que 17 millones de adolescentes de 14 a 16 años sufren de algún trastorno psiquiátrico que amerita atención; en el primer nivel la frecuencia de trastornos mentales en la infancia es entre el 12 y el 29%. Estudios en México reportan cerca del 15% de prevalencia de trastornos psiquiátricos infantiles, lo que indica que 5 millones de niñas y niños sufren algún problema de salud mental; de este total, la mitad requiere de una atención especializada e integral. El impacto económico de las enfermedades mentales es también poco conocido en México. En el panorama epidemiológico, el Banco Mundial calcula que los padecimientos psiquiátricos y neurológicos contribuyen con el 12% del costo total de las enfermedades médicas y para la Organización Mundial de la Salud (OMS), alcanzan el 20%; estos trastornos medidos por años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), representan el 11.5% de la carga total de enfermedades. Entre ellas destacan la depresión, que por sí sola representa el 36.5% del total y el alcoholismo con 11.3%; considerando el número de adultos mayores en nuestro país, se puede inferir que más de 10 millones de mexicanos sufrirán depresión en algún momento de sus vidas, lo que afectará de manera definitiva su desempeño económico y social. En un análisis realizado por la OMS en 1996, sobre el diagnóstico situacional en salud mental, se detectó que cinco de las causas líderes generadoras de discapacidad en el mundo se refieren a trastornos mentales. Uno de los problemas por los que no se le había dado la importancia que merece a la salud mental es que había sido medida con base en las tasas de mortalidad, siendo que la mayoría de estos padecimientos no causan defunciones por sí solos, lo que si resulta altamente significativo, es la discapacidad que provocan las enfermedades psiquiátricas y neurológicas, situación que impacta fuertemente en la economía familiar y social. Frente a un panorama con las dimensiones descritas, los principales problemas que enfrenta el Sistema Nacional de Salud, en términos de su capacidad de respuesta a los problemas de salud mental, son, entre otros, la infraestructura insuficiente con una distribución inadecuada y de difícil acceso, personal especializado, también insuficiente y mal distribuido, en el territorio nacional y carencia de recursos económicos para brindar un servicio adecuado con la infraestructura existente. El promedio de antigüedad de los inmuebles para la atención a la salud mental es de 35 años, con condiciones de mantenimiento que impiden atender adecuadamente la demanda de consulta externa, que registra un incremento continuo y significativo por arriba del crecimiento poblacional. El presupuesto que hasta ahora se ha destinado a la atención de la salud mental, representa el 0.85% del presupuesto de salud en México, cifra que es insuficiente si se toma en consideración la recomendación de la OMS, que propone que se destine un 10 % del presupuesto total de salud a la salud mental. Uno de los aspectos que recibe mayor énfasis en este Programa de Acción de Salud Mental, es la participación de la comunidad —familia y entorno social— en la atención y la rehabilitación de los pacientes, así como la necesidad de que la sociedad en su conjunto conozca y comprenda la complejidad del problema y la manera cómo debe enfrentarlo. A pesar de que la salud mental es una prioridad —tanto por las características de las patologías, como por el crecimiento demográfico—, no existe un reflejo en los sistemas de salud públicos y privados, y mucho menos en el interés de la población, por lo que el enfermo mental es estigmatizado y generalmente aislado de la familia y la comunidad, limitando sus posibilidades de una atención oportuna y adecuada, ya que en ocasiones llegan a transcurrir hasta cinco años para iniciar un tratamiento una vez que se ha presentado la enfermedad. De esta manera, el conocimiento insuficiente sobre los problemas de salud mental, hace que un número importante de mexicanos vean limitado su desarrollo por un trastorno neurológico o psiquiátrico que, dado el avance de las neurociencias, podría ser controlado de manera oportuna y eficiente. Un corolario natural de este Programa de Acción, particularmente por ser el primero en su género en nuestro país, es la formulación de Programas Específicos en depresión, demencias, epilepsia, esquizofrenia, trastornos en el desarrollo infantil, trastorno por déficit de atención, enfermedad de Parkinson y atención psicológica en casos de desastre y Modelo Hidalgo de Atención. A través de éstos, el Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC), instancia al más alto nivel en la Secretaría de Salud con la responsabilidad de fortalecer la atención a la salud mental dentro del Sistema Nacional de Salud, busca ampliar el conocimiento sobre los trastornos mentales y las alternativas para su tratamiento. El propósito es crear las bases en esta administración para que en el año 2025, el Sistema Nacional de Salud, cuente con un eficiente modelo de atención a la salud mental, basado en el primer nivel de atención, con un impacto favorable en la evolución discapacitante de las patologías neurológicas y psiquiátricas, en el marco de una política de salud amplia y participativa que se constituya en la puerta de acceso a mejores condiciones de vida para los mexicanos. Guido Belsasso Comisionado Consejo Nacional contra las Adicciones Indice Introducción • • • • • Contexto internacional Contexto nacional Plan Nacional de Desarrollo Programa Nacional de Salud Programa de Acción en Salud Mental Primera parte Análisis de la Problemática de la Salud Mental en México 13 15 15 17 19 23 Capítulo I Antecedentes históricos 25 Capítulo II Conceptos generales • Componentes de la salud mental • Salud y enfermedad mental • Diagnóstico clínico de las enfermedades mentales • Comorbilidad psiquiátrica con enfermedades médicas • Comorbilidad con enfermedades psiquiátricas • Factores asociados a la enfermedad mental • Factores protectores y de riesgo • Grupos vulnerables 29 29 29 30 30 31 31 34 35 Capítulo III Diagnóstico epidemiológico • Epidemiología en el ámbito internacional • Epidemiología en el ámbito nacional • Padecimientos neurológicos y psiquiátricos prioritarios en nuestro país 43 43 44 51 Capítulo IV Diagnóstico situacional • Problemas en la atención a los trastornos de la salud mental • Acciones del Estado en materia de atención a la salud mental • Modelo Hidalgo de Atención en Salud Mental • Formación de recursos humanos para la salud mental • Capacitación y actualización 59 59 60 70 81 86 10 Capítulo V Marco Jurídico Segunda parte Plan de Acción Capítulo VI Los retos Capítulo VII Objetivos • Objetivo general • Objetivos específicos 89 99 101 111 Capítulo VIII Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas 113 Capítulo IX Sistema de seguimiento y evaluación del Programa de Acción en Salud Mental 145 Reconocimientos 149 Bibliografía 153 Apéndices • Modelo de Atención Integral en Salud Mental • Programas de Acción de la SSA vinculados con el Programa de Acción en Salud Mental • Apéndice estadístico • Abreviaturas y Acrónimos • Glosario 159 161 167 169 183 187 Introducción Introducción 12 Programa de Acción en Salud Mental Programa de Acción en Salud Mental Introducción Introducción La salud mental es un aspecto de la salud integral, inseparable del resto y se refiere no solamente a la ausencia de enfermedades y trastornos mentales, sino también al ejercicio de las potencialidades para la vida personal y la interacción social, que son inherentes a la naturaleza del hombre y condicionan su bienestar. Una actitud mental equilibrada permite afrontar de manera más eficaz el estrés de la vida cotidiana, realizar un trabajo fructífero y hacer aportaciones positivas a la comunidad. Se trata de un fenómeno complejo determinado por múltiples componentes biológicos y psicosociales. Para comprenderlo es necesario analizar las transiciones sociodemográficas, económicas, culturales, tecnológicas y políticas por las que está atravesando el país; éstas generan una importante demanda de atención de las instituciones públicas, privadas y sociales debido al incremento de los trastornos mentales en la población, lo que representa mayores requerimientos de servicios de salud, así como de un profundo conocimiento de la incidencia, prevalencia y características de los padecimientos mentales y de las alternativas de atención. Algunos desórdenes mentales y desviaciones han sido considerados como el producto de interrelaciones complejas entre el ambiente social y los individuos En los últimos años, se ha empezado a correlacionar la contribución de los factores externos que se generan en la vida colectiva con la iniciación, la evolución y el desenlace de estos desórdenes. La participación social es más ostensible en problemas como el alcoholismo y el abuso de sustancias psicoactivas. Para estimar las características y dimensiones de los padecimientos mentales que aquejan a la población en nuestro país, se requiere de una mayor información por parte de las instituciones relacionadas con la salud mental a través de un sistema de monitoreo continuo de vigilancia epidemiológica; esto es condición fundamental para poder diseñar y aplicar políticas de estado en materia de salud mental. Para estimar los padecimientos mentales, se requiere información por parte de las instituciones relacionadas con la salud mental, a través de un monitoreo continuo de vigilancia epidemiológica Contexto internacional La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha manifestado que las necesidades crecientes de atención en salud mental, tanto actuales como en el futuro próximo, requieren programas de intervención creativos y científicamente probados, así como de la voluntad política y consenso social para impulsarlos. Esas necesidades son mayores en la medida en que se presentan situaciones de vida más adversas. La importancia de elaborar y realizar adecuados programas de salud mental ha sido señalada reiteradamente por la OMS. El siete de abril de 2001, la celebración del día Mundial de la Salud, se dedicó a la salud mental, destacando su importancia no sólo como problema de salud, sino también por su impacto en el desarrollo socioeconómico de las naciones. Los componentes principales, propuestos por la OMS para los programas de salud mental, están dirigidos a: 13 Introducción Los enfoques funcionales propuestos por la OMS están dirigidos a la reestructuración de la atención psiquiátrica, a la promoción de la salud mental y el desarrollo psicosocial de la niñez. 1) Programa de Acción en Salud Mental La reestructuración de la atención psiquiátrica, que promueve el mejoramiento de los servicios psiquiátricos y su traslado a la comunidad, facilitando así su integración a la atención primaria y el desarrollo de acciones dirigidas a disminuir la prevalencia de los trastornos mentales. 2) La promoción de la salud mental y el desarrollo psicosocial de la niñez. Resoluciones de la OMS ■ Apoyar las acciones de promoción y prevención de enfermedades mentales por medio de la formulación de planes nacionales de salud mental incorporados a los de salud y desarrollo humano. ■ Asegurar la inclusión de la salud mental en la prestación de todos los servicios de salud. ■ Apoyar la reestructuración de la atención psiquiátrica. ■ Desarrollar programas comunitarios para disminuir la prevalencia no tratada y el impacto psicosocial de los trastornos antes citados. ■ Estimular acciones de promoción de la salud mental y el desarrollo psicosocial de la niñez. ■ Fortalecer la capacidad gerencial de las divisiones o departamentos de salud mental. ■ Estimular el desarrollo de cuadros técnicos líderes en salud mental. ■ Reducir la inequidad en el nacimiento. ■ Asegurar que niños, mujeres, ancianos, refugiados y víctimas de desastres tengan acceso a los servicios de salud mental. ■ Disminuir el estigma social hacia la enfermedad mental. ■ Creación de servicios residenciales que faciliten la reinserción a largo plazo de los pacientes a la sociedad. ■ Desarrollar programas de rehabilitación para el enfermo mental. ■ Proveer a la población de los medicamentos básicos en el tratamiento de los trastornos mentales más comunes. ■ Equipar los servicios de salud mental con otro tipo de servicios de salud. ■ Proporcionar una adecuada capacitación a los profesionales de la salud mental. ■ Mejorar la evaluación y el monitoreo. ■ Fomentar la participación de las familias en los programas de salud mental. El Programa de Salud Mental de la División de Promoción de la Salud, de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), tiene como objetivo cooperar técnicamente con los países miembros en acciones de salud mental y de atención psiquiátrica, a través de tres componentes: 1) promoción de la salud mental y prevención primaria de los trastornos psiquiátricos, 2) control de los trastornos psiquiátricos y 3) intervenciones en los aspectos psicosociales de la salud y el desarrollo humano. En algunos países latinoamericanos, la salud mental carece de apoyos gubernamentales y de la valoración de la sociedad Las prioridades y estrategias de la cooperación técnica responden a un análisis realizado por la OPS en donde quedó de manifiesto que en algunos de los países miembros, la salud mental carece de un apoyo adecuado por parte de los gobiernos y de valoración suficiente por parte de la sociedad, lo cual contrasta con las necesidades abrumadoras de atención tanto actuales, como las proyectadas para el futuro inmediato. Este mismo análisis reveló que la orientación de los servicios disponibles para atender estas necesidades es frecuentemente inadecuada, el número de los mismos es insuficiente y la calidad deficitaria. 14 Programa de Acción en Salud Mental Introducción Contexto nacional El Programa de Acción en Salud Mental (PASM), de la Secretaría de Salud (SSA), está sustentado en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) y en el Programa Nacional de Salud (PNS), ambos emanados de la presente administración que abarca el período 2001-2006. Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 El Plan Nacional de Desarrollo, dentro de su Comisión de Desarrollo Social y Humano, intenta mejorar los niveles de bienestar de la población, así como el mejoramiento de sus capacidades, a través de acrecentar la equidad e igualdad de oportunidades, fortaleciendo la cohesión y el capital social y ampliando la capacidad de respuesta gubernamental, dando origen a programas sectoriales, especiales, institucionales y regionales, propiciando la interacción estados – regiones – federación. El PND establece que este gobierno surge de la transición y debe gobernar por el cambio, siendo El PND pretende acrecentar la equidad e igualdad de oportunidades para la población y mejorar sus capacidades ésta la plataforma de lanzamiento hacia el país que se desea construir, a través de tres prioridades fundamentales: Prioridades del país que deseamos construir 1. Fortalecer un desarrollo social y humano con énfasis en una educación de vanguardia y un sistema integral de salud. 2. Desarrollo económico con calidad, incluyente y sustentable. 3. Crecimiento social con orden y respeto, gobernabilidad democrática y seguridad pública. ■ La educación y el desarrollo de los mexicanos depende de la salud que posean. ■ Las instituciones de salud han sido y serán fundamentales en el desarrollo de México. ■ Hoy las enfermedades crónicas y los traumatismos se están convirtiendo en las principales causas de Dentro de la política social en salud el Plan Nacional de Desarrollo, plantea que: muerte e incapacidad. El gobierno de la República tiene el compromiso de seguir desarrollando los sistemas de salud; por lo tanto se: ■ Unificarán esfuerzos de instituciones. ■ Desarrollarán criterios uniformemente aplicados relativos a los fármacos y a los servicios sanitarios y epidemiológicos. ■ Apoyarán el mejoramiento de instalaciones, equipamiento y material de hospitales, clínicas e instituciones. La presente administración en el PND establece que la salud está ligada al destino de la nación; por lo que: ■ La buena salud es condición indispensable para una auténtica igualdad de oportunidades. ■ La salud junto con la educación son componentes centrales del capital humano. La buena salud es condición indispensable para una auténtica igualdad de oportunidades 15 Introducción Programa de Acción en Salud Mental Cuadro I Estrategias en salud Estrategias Impacto en salud Elevar los niveles de salud, garantizando el acceso a los servicios integrales de salud con calidad y trato digno, fortaleciendo el tejido social al reducir las desigualdades y asegurando protección económica a las familias. Asegurar el acceso a los servicios de salud para que los usuarios reciban un trato profesional y digno que los satisfaga plenamente y que al mismo tiempo, proteja la economía familiar de gastos excesivos, para fortalecer la cohesión social al reducir las desigualdades. Asimismo, se buscará la participación responsable de la población en el cuidado preventivo individual, familiar y colectivo de la salud. La seguridad social tiene por finalidad garantizar el derecho a la salud y a la asistencia médica, entre otros. Las actividades de investigación científica y tecnológica, coadyuvarán al bienestar de la población, fundamentalmente en temas prioritarios como alimentación y salud. Crear las condiciones que permitan a los niños desarrollarse en un ambiente emocional seguro, garantizándoles bienestar, educación y salud. Contribuir al desarrollo integral de las familias mexicanas mediante el otorgamiento de prestaciones y servicios de seguridad social. Promover que las actividades científicas y tecnológicas se orienten en mayor medida a atender las necesidades básicas de la sociedad. Dar protección y promover el desarrollo pleno de niños y adolescentes. ■ La salud es un objetivo social que requiere complementar las políticas de salud con políticas saludables, que abarquen acciones en todos los sectores. ■ La protección a la salud es un valor compartido por todos; por lo tanto es un valor que fortalece el tejido de nuestra sociedad. Democratizar la salud es construir un sistema de, por y para la gente El mensaje central del esfuerzo nacional en salud establece que, para mejorar la salud de los mexicanos, es necesario democratizar la atención de la misma, estimular la participación de los ciudadanos en todos los niveles del sistema, a través de la implantación de sus derechos sociales, en donde tengan acceso a la atención a la salud todos los mexicanos, independientemente de su capacidad de pago. Democratizar “...es en suma, construir un sistema de, por y para la gente”. Para enfrentar los retos de atención a la salud, el Plan Nacional de Desarrollo, plantea cuatro retos y objetivos principales: Retos y objetivos en atención a la salud en el Plan Nacional de Desarrollo ■ Elevar el nivel de salud de la población y reducir las desigualdades. ■ Garantizar un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud. ■ Ofrecer protección financiera en materia de salud a todos los mexicanos, apoyando de manera prioritaria el financiamiento público. ■ 16 Fortalecer el sistema de salud. Introducción Programa de Acción en Salud Mental El área de Desarrollo Social de nuestro gobierno se ha propuesto que para el año 2025 los servicios de salud darán cobertura universal, por lo que será necesario construir oportunidades para desarrollar las capacidades de salud, tomando en cuenta la transición demográfica, en donde cambiará la demanda por grupos de edades, género y localización geográfica. En los siguientes seis años, la población se incrementará en 10 millones de personas; por lo tanto, aumentará también la demanda en educación y salud. El PND propone una estrategia de salud basada en los siguientes puntos fundamentales: elevar niveles de salud, contribuir al desarrollo integral de las familias, orientar actividades científicas y tecnológicas a la atención de necesidades básicas y dar protección a niños y adolescentes (véase cuadro I). Programa Nacional de Salud El Programa Nacional de Salud 2001-2006. La democratización de la salud en México: hacia un sistema universal de salud, parte del concepto de que el desarrollo económico, el bienestar social, la estabilidad política y la seguridad nacional dependen de la buena salud de nuestra población; plantea cuatro premisas fundamentales: ■ La salud es, junto con la educación, el componente central del capital humano. La buena salud es uno de los objetivos del desarrollo y una condición indispensable para alcanzar una auténtica igualdad de oportunidades. ■ La salud es, junto con la educación, el componente central del capital humano, que es el capital más importante de los individuos y de las naciones. Mejorar la salud y asegurar la educación significa fortalecer la capacidad del individuo y la sociedad para procurarse y acrecentar sus medios de vida. ■ Dado el valor que en sí misma tiene y su potencial estratégico, es necesario dejar de ver a la salud solamente como un sector específico de la administración pública y empezar a considerarla también como un objetivo social que todos los sectores pueden y deben perseguir; así, se requiere complementar las políticas de salud con políticas saludables. ■ La protección de la salud es un valor compartido por prácticamente todas las sociedades, todos los sistemas ideológicos y todas las organizaciones políticas. La buena salud, por lo tanto, es un valor que puede fortalecer el tejido de nuestra sociedad. Cuadro II Retos y Objetivos del Programa Nacional de Salud 2001-2006 Retos Equidad Calidad técnica Calidad Calidad interpersonal Protección financiera Objetivos Abatir las desigualdades en salud Mejorar las condiciones de salud de los mexicanos Garantizar un trato adecuado Asegurar la justicia en el financiamiento en materia de salud Fortalecer el sistema de salud Fuente: Programa Nacional de Salud 2001-2006, SSA. 17 Introducción Programa de Acción en Salud Mental El Programa Nacional de Salud, en su estrategia 3, líneas de acción 3.6 y 3.7, por su estrecha vinculación, contempla la disminución de las adicciones al tabaco, alcohol y drogas y la atención a los problemas de salud mental respectivamente. Se estima que una quinta parte de la población mexicana sufrirá a lo largo de su vida, algún tipo de trastorno mental La relevancia de la problemática de los padecimientos mentales estriba en que se estima, que por lo menos una quinta parte de la población mexicana padece en el curso de su vida de algún trastorno mental: cuatro millones de adultos presentan depresión; medio millón padece esquizofrenia, un millón de personas tiene epilepsia y la demencia la padecen el diez por ciento de los mayores de 65 años; en una tendencia creciente de estos padecimientos, en los próximos diez años la demanda de servicios de salud mental en México constituirá una de las principales presiones para el sistema de salud. Entre las quince principales causas de pérdida de vida saludable (AVISA) en México, se encuentran las enfermedades psiquiátricas y neurológicas; seis de ellas están relacionadas de alguna manera con este tipo de trastornos y con las adicciones como son: homicidios y violencia, accidentes de vehículos de motor, enfermedad cerebrovascular, cirrosis hepática, demencias, consumo de alcohol y trastornos depresivos, representando cerca del 18% del total de AVISA. El PNS propone desarrollar las siguientes actividades para enfrentar este problema de salud pública: ■ ■ Actualización y fortalecimiento de los modelos de atención en salud mental. Establecimiento de programas específicos para la atención integral de la depresión, esquizofrenia, epilepsia, demencias, trastorno por déficit de atención y del desarrollo infantil, enfermedad de Parkinson, así como para la atención psicológica en casos de desastre. Cuadro III Principales causas de pérdida de años de vida saludable en México Orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Causas Afecciones perinatales Diabetes mellitus Homicidios y violencias Cardiopatía isquémica Accidentes de vehículo de motor (choques) Infecciones respiratorias bajas Enfermedad cerebrovascular Cirrosis hepática Atropellamiento Desnutrición proteico-calórica Enfermedades diarreicas Demencias Consumo de alcohol Trastornos depresivos Nefritis y nefrosis Fuente: 2000 en Programa Nacional de Salud 2001- 2006, SSA. 18 % 7.7 5.8 4.8 4.5 4.0 3.0 2.9 2.9 2.3 1.9 1.8 1.7 1.6 1.6 1.5 Programa de Acción en Salud Mental Introducción ■ Incremento de la oferta de servicios ambulatorios a la población que sufre estos padecimientos. ■ Desarrollo de una intensa labor de capacitación en salud mental en las escuelas de medicina, programas de postgrado y para los profesionales activos. ■ Fortalecimiento del abasto, disponibilidad y acceso a los medicamentos necesarios para la atención de los problemas prioritarios de salud mental. ■ Creación de redes comunitarias en apoyo a la atención de la salud mental. ■ Realización de la primera Encuesta Nacional de Salud Mental. Metas del PNS en materia de Salud Mental ■ Incrementar 20 por ciento los servicios proporcionados a la población con padecimientos mentales. ■ Ampliar en un 20 por ciento la capacidad y los recursos para la atención en salud mental. ■ Mantener bajo control epidemiológico las tasas de suicidio consumado. Programa de Acción en Salud Mental El Programa de Acción en Salud Mental propone un cambio radical en la atención a los problemas de salud mental, ya que es la primera ocasión en el país que se adopta un enfoque integral, coordinado y con cobertura a todos los grupos de población. Dentro del Programa se contempla la elaboración de nueve programas específicos en depresión, esquizofrenia, epilepsia, demencias, psicopatología infantil y de la adolescencia, trastorno por déficit de atención, enfermedad de Parkinson, atención psicológica en casos de desastre y Modelo Hidalgo de Atención a la Salud Mental. La razón de concentrarse en estos padecimientos es que representan la mayor morbilidad e incapacidad personal, laboral y social en la población mexicana. Estos programas tendrán un carácter normativo y rector para todas las instancias del Sistema Nacional La selección de los padecimientos psiquiátricos y neurológicos para la realización de los programas específicos obedece a su alta prevalencia, aspectos incapacitantes y morbilidad en la población de Salud. Con los Organismos Públicos de Seguridad Social y los Servicios Estatales de Salud, así como con otras instancias del Gobierno Federal, se promoverán convenios en el marco de los Acuerdos de Coordinación que establecerá la Secretaría de Salud. Con las instituciones privadas y grupos organizados de la sociedad se trabajará conjuntamente bajo esquemas de concertación. Para llevar a cabo esta tarea, se propone la creación de Comités Consultivos Académicos, que agrupen a los profesionales de la salud mental destacados por su desarrollo profesional, académico y científico, mismos que serán presididos por un Vocal Ejecutivo. Para la instrumentación del PASM, se considera la participación de instituciones y organizaciones de profesionistas en el campo de la psiquiatría, neurología, psicología, enfermería psiquiátrica, trabajo social, promotores sociales y técnicos en rehabilitación psicosocial. El área central de los Servicios de Salud Mental atenderá su función principal: normar, supervisar y evaluar la prestación de servicios de atención psiquiátrica, neurológica y de rehabilitación psicosocial, a través de la consolidación de la descentralización de los hospitales psiquiátricos a los gobiernos de las entidades federativas, así como elaborar, proponer y evaluar el Programa de Acción en Salud Mental y los Programas Específicos que de éste emanen, además de otras atribuciones. El área central de los Servicios de Salud Mental atenderá su función principal: normar, supervisar y evaluar la prestación de servicios de atención psiquiátrica, neurológica y de rehabilitación psicosocial 19 Introducción Programa de Acción en Salud Mental Atribuciones de los Servicios de Salud Mental ■ Conducción programática del sector. ■ Impulso a las tareas de enseñanza e investigación en el ámbito de su competencia. ■ Normalización de los servicios ofrecidos y los parámetros para la evaluación de unidades psiquiátricas. ■ Coordinación de las acciones encomendadas a los hospitales psiquiátricos y centros comunitarios de salud mental en el Distrito Federal. Una acción fundamental será desarrollar una importante labor de sensibilización a la comunidad para disminuir el estigma que por años ha prevalecido en cuanto al enfermo mental, para alcanzar un cambio de actitud en la sociedad Una acción fundamental será desarrollar una importante labor de sensibilización a la comunidad para disminuir el estigma que por años ha prevalecido en cuanto al enfermo mental, para alcanzar un cambio de actitud en la sociedad, así como lograr una mejor calidad en la atención del enfermo, otorgándole el diagnóstico correspondiente, asegurando la posibilidad de medicamentos y protegiendo sus derechos humanos. Para la realización de este documento, el Consejo Nacional contra las Adicciones y los Servicios de Salud Mental organizaron cinco foros de Salud Mental y Adicciones, de los cuales, los referentes a salud mental se llevaron a cabo en las ciudades de Tijuana, Veracruz, Monterrey, León y el Distrito Federal, en donde se presentaron un total de 101 ponencias que abarcaron ambos temas; además se recibieron 1,500 sugerencias de la ciudadanía, las cuales fueron tomadas en cuenta para la realización de este programa. Conclusiones principales de la Consulta Ciudadana en Salud Mental: ■ Destinar mayores recursos para sistemas de vigilancia epidemiológica ■ Disponer de estudios e investigaciones para conocer el impacto de las intervenciones ■ Utilizar modelos preventivos de mayor eficacia en el ámbito educativo ■ Disponer de centros regionales de tratamiento vinculados a los sistemas estatales de salud ■ Fomentar en la educación formal la prevención de la violencia familiar ■ Realizar una campaña nacional, educativa, para atender la depresión ■ Fomentar la salud mental infantil, estableciendo la definición “niño en riesgo” ■ Establecer redes estatales para la atención ambulatoria de salud mental Una vez que se formuló la versión preliminar de este programa se envió para su revisión, validación y comentarios a los Servicios de Salud de las entidades federativas, a los hospitales psiquiátricos e institutos del sector salud, así como a algunas universidades e instituciones de educación superior, asociaciones y representantes de la comunidad académica y científica, de quienes se recibieron valiosos comentarios y aportaciones los cuales ya fueron incluidos. En la sección de reconocimientos se incluye una lista de las personas e instituciones que de alguna manera contribuyeron con sus conocimientos y experiencia para la elaboración de este programa. Este Programa de Acción consta de dos partes: la primera de ellas se refiere al análisis de la problemática de la salud mental en México y se ha dividido en seis capítulos; el primero hace una descripción de los antecedentes históricos en materia de salud mental en el país; el segundo capítulo presenta los conceptos generales y componentes de la salud mental, el diagnóstico clínico de las enfermedades mentales, los factores biológicos y psicosociales asociados a éstas, haciendo énfasis en los grupos vulnerables que demandan una mayor atención; el tercer capítulo presenta la epidemiología de estos trastornos en los ámbitos 20 Programa de Acción en Salud Mental Introducción internacional y nacional y los padecimientos neurológicos y psiquiátricos prioritarios en nuestro país; el capítulo cuatro se refiere al diagnóstico situacional, en donde se señalan los problemas en la atención a los trastornos de la salud mental, y las acciones del Estado en esta materia, formación de recursos humanos, capacitación, actualización e investigación; el capítulo quinto presenta el marco jurídico que engloba todas aquellas leyes, normas, reglamentos y disposiciones en materia de salud mental. La segunda parte incluye la estrategia en materia de salud mental, a partir de los retos de equidad, calidad técnica y humana y protección financiera que se encuentran definidos en el Programa Nacional de Salud y su correspondencia con los problemas de salud mental; a partir de éstos y siguiendo la misma estructura se determinan el objetivo general y los específicos, las líneas de acción, acciones específicas y sus metas, que deberán aplicarse para dar respuesta a las necesidades de prevención, tratamiento y rehabilitación, formación y capacitación de recursos humanos, investigación y algunas propuestas en materia de normatividad y certificación para la salud mental. En la segunda parte también se desarrollan los aspectos de operación del Programa de Acción en Salud Mental, en donde se tomaron como base las diez estrategias planteadas en el Programa Nacional de Salud y se relacionan las acciones específicas con 22 Programas de Acción derivados del PNS: Comunidades Saludables; Educación Saludable; Enseñanza; Formación y Capacitación del Personal de Salud; Migrantes “Vete Sano y Regresa Sano”; Mujer y Salud (PROMSA); “Arranque Parejo en la Vida”; Infancia y Adolescencia; Salud Reproductiva; Salud y Nutrición de los Pueblos Indígenas; Urgencias Epidemiológicas y Desastres; Adicciones; Atención al Envejecimiento; Rehabilitación; Consolidación del Arbitraje Médico; Cruzada por la Calidad de los Servicios de Salud; Protección Financiera; Hospital Universal; Evaluación del Desempeño; Sistema Nacional de Información en Salud; Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE); Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS) e Investigación en Salud. 21 Análisis de la Problemática de la Salud Mental en México Primera parte Primera parte 24 Programa de Acción en Salud Mental Antecedentes históricos Capítulo I Capítulo I Antecedentes históricos Desde la época prehispánica, con los aztecas floreció el quehacer terapéutico en pro de la salud mental. Más tarde en la época de la Colonia, México se adelantó a otras sociedades de América al tomar bajo su cuidado a los dementes, que mal alimentados y semidesnudos, deambulaban por las calles o eran alojados en las cárceles. El primer hospital en el continente dedicado al cuidado de tales enfermos fue el de San El Hospital de San Hipólito fue el primero que se dedicó a la atención de los enfermos mentales en América, en 1566 Hipólito, fundado en 1566 en la Ciudad de México por Fray Bernardino Álvarez Herrera; posteriormente, en 1698 José Sáyago fundó el Real Hospital del Divino Salvador. Ambas instituciones se mantendrían funcionando por más de 350 y 200 años respectivamente, hasta principios del siglo pasado. En 1794 se fundó en Guadalajara el Hospital de Belén y en 1860 se establecieron en esa ciudad dos asilos, uno para hombres y otro para mujeres; mientras en Monterrey, en el mismo año se fundó el Hospital Civil, dentro del cual se dedicó a los enfermos mentales una sección. En 1898 se estableció el Manicomio Estatal en Orizaba, Veracruz y en 1906 el Hospital Psiquiátrico Leandro León Ayala, en Mérida, Yucatán. En los últimos años del siglo XIX y la primera década del siglo XX abrieron sus puertas otras instituciones privadas y públicas entre ellas el sanatorio del Doctor Rafael Lavista en Tlalpan en 1898 y los hospitales de los Hermanos de San Juan de Dios, quienes en 1905 inauguraron la Casa de Salud de San Juan de Dios para Enfermos Mentales, en Zapopan, Jalisco, que sigue funcionando y en junio de 1910 abrió sus puertas el hospital de Nuestra Señora de Guadalupe en Cholula, Puebla. En 1949 se inauguró la Clínica San Rafael, en Tlalpan, D.F., y es hasta nuestros días uno de los centros privados más importantes del área metropolitana en lo que se refiere a la atención psiquiátrica privada. En 1910 el entonces presidente de la República Mexicana Porfirio Díaz inaugura en terrenos de la Hacienda “La Castañeda”, en Mixcoac, en la Ciudad de México, el Manicomio General, que durante décadas prestó atención a los asilados; el tratamiento que se dio a enfermos mentales fue semejante al que se En 1910 se inaugura en la Ciudad de México el Manicomio General de La Castañeda prestaba en otros países, ya que también se carecía de conocimientos y de recursos terapéuticos efectivos y se asumía que el deterioro mental de los enfermos era consecuencia natural, inexorable del avance de su enfermedad y no como resultado en buena parte del aislamiento y el abandono. En la década de los años veinte se fundó el pabellón de niños en ese hospital. A partir de 1930 otros sanatorios privados como el del Doctor Samuel Ramírez Moreno, que cerró sus puertas en 1961 y el Sanatorio Floresta, del Doctor Alfonso Millán intentaron subsanar en cierto grado la deficiente atención de los enfermos mentales que otorgaba el Estado. De 1940 a 1950 se crearon hospitales del sector público relacionados con la medicina institucional y de seguridad, que generaron los primeros esquemas institucionales de atención a los problemas de salud mental en México y de práctica psiquiátrica en hospitales generales y centros de salud; en este sentido, en 1942 se creó el servicio de psiquiatría del Hospital Español en la Ciudad de México con 40 camas para hospitalización y un amplio programa de consulta externa, terapia ocupacional y seguimiento de enfermos; 25 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental todo esto con participación en la enseñanza universitaria, en el seno de un hospital general de 400 camas con adecuadas instalaciones y todas las especialidades. En 1952 se fundó el Departamento de Salud Mental en el Hospital Infantil de México de la Secretaría de Salud. El primer programa institucional específico, para impulsar y orientar los servicios dirigidos a la atención de personas con padecimientos mentales, así como para promover la salud mental, fue esbozado y desarrollado en el período de 1947-1951, coordinado por el Departamento de Neuropsiquiatría e Higiene Mental de la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia; su principal función fue crear las bases para la planeación, organización y coordinación operativa de las actividades de salud mental, mismas que han tenido diversas orientaciones teórico-metodológicas con el transcurso de los años y con los criterios imperantes en las distintas etapas de la administración pública. Algunas de las estrategias y líneas de acción consideradas en dicho instrumento eran el ampliar los servicios, impulsar la formación de recursos humanos en el campo de la salud mental, promover la investigación y reglamentar la atención a enfermos en establecimientos especializados. Las actividades programáticas específicas se interrumpieron entre 1952 y 1958 para restablecerlas en 1959 en la SSA, coordinadas por la Dirección de Neurología, Salud Mental y Rehabilitación, cuya conducción desplegó un conjunto de acciones que incluyeron: el establecimiento de módulos de higiene mental en En 1964 abre sus puertas el Centro Médico Nacional del IMSS, donde se asignaron 40 camas para el Servicio de Psiquiatría algunos centros de salud; la ampliación de servicios hospitalarios especializados, especialmente de tipo granja, creándose seis unidades: tres en el Valle de México y otras en Sonora, Oaxaca y Tabasco. También se realizaron actividades de promoción a la salud mental, se auspició el entrenamiento de recursos humanos y se efectuó la investigación sobre trastornos mentales en México; durante este período, en 1964, abrió sus puertas el Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) desde su inicio contó con un espacio con 40 camas dedicadas al servicio de psiquiatría con buen funcionamiento y aceptación, hasta que entre 1970 y 1971 por necesidades del servicio de cirugía, desaparecieron. En el período administrativo que abarca los años de 1964 a 1970, se reestructura la unidad central En el período 1964-1970, la Dirección de Salud Mental de la SSA coordinó la “Operación Castañeda”, cuyo objetivo fue reformar la atención hospitalaria especializada, para mejorar las condiciones de vida de los usuarios coordinadora de estos servicios y se denomina Dirección de Salud Mental, correspondiéndole como tarea sustantiva de su gestión coordinar el plan de acción conocido como “Operación Castañeda”; éste consistió en una reforma de la atención hospitalaria especializada bajo la dependencia de la SSA, por medio de la cual se cierra el manicomio de “La Castañeda” y se crean seis recintos hospitalarios especializados que tuvieron como principal objetivo mejorar las condiciones de vida institucional de los usuarios, a partir de la organización de nuevos modelos de tratamiento y rehabilitación que les permitiera desarrollar, a través de actividades ocupacionales, agropecuarias y talleres de terapia, diversas alternativas para su reintegración social. En esa operación se funda el Hospital Psiquiátrico Infantil “Dr. Juan N. Navarro”. También se definió un esquema de atención hospitalario especializado en esta materia, al interrelacionar a las distintas unidades creadas, con grupos de problemas y poblaciones específicas. El proceso fue culminado en 1968 y en conjunto las seis unidades dispusieron de 3,030 camas. Durante el periodo de 1970 a 1976, la SSA mantuvo la Dirección de Salud Mental, la cual tuvo atribuciones de planeación y programación, así como de operación de servicios, dependiendo de ella once unidades hospitalarias especializadas y algunos módulos de salud mental integrados a centros de salud. Asimismo, el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) inaugura el Instituto Nacional de Salud Mental, dando prioridad a la atención de la consulta externa de niños y adolescentes; actualmente se llama Centro Integral de Salud Mental, dependiente de la Secretaría de Salud. 26 Antecedentes históricos Capítulo I El programa desarrollado durante esa época estuvo compuesto, además del de orden aplicativo general, por dos subprogramas, el de atención y prevención a la farmacodependencia y el de psiquiatría comunitaria, realizándose actividades primordialmente de asistencia y prevención. Durante la administración 1976-1982, la unidad orgánica responsable fue la Dirección General de Salud Mental, que mantuvo atribuciones operativas y de programación. En esta gestión se destacan los alcances logrados en el apoyo a la ampliación de servicios especializados en psiquiatría y salud mental, integrados a servicios de salud general, tanto en centros de salud como en hospitales generales, lo que permitió elevar el número de servicios y diversificarlos. Dos áreas complementarias fueron objeto de particular impulso: la formación de recursos humanos especializados y la investigación científica en la materia, gestándose a partir de entonces la creación del Instituto Mexicano de Psiquiatría, en 1979, antes Centro Mexicano de Estudios en Farmacodependencia (CEMEF); en éste se dio especial énfasis en la atención a las adicciones, cada vez con más presencia, por lo cual se fortalecieron los Centros de Integración Juvenil (CIJ) en ese año y se creó el Consejo Nacional contra las Adicciones, el 8 de Julio de 1986. El entonces Instituto Mexicano de Psiquiatría, actualmente Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente” (INP), desarrolló modelos de rehabilitación para pacientes hospitalizados; uno de estos En 1980 se crea el Consejo Nacional contra las Adicciones y el Instituto Mexicano de Psiquiatría programas se puso en operación de 1980 a 1982 en el Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” e incluyó tratamiento intrahospitalario, participación de la familia y seguimiento extrahospitalario. La administración del período comprendido entre 1982 a 1988 determina y ejecuta amplias y sustantivas transformaciones en la organización y funcionamiento de la SSA, a partir de entonces denominada Secretaría de Salud; se deroga el Código Sanitario y se expide la Ley General de Salud. Los servicios de psiquiatría y salud mental, que hasta entonces dependían operativamente de la Dirección General de Salud Mental, se transfirieron a las autoridades estatales de salud y en el nivel central sólo se mantuvieron las atribuciones de tipo normativo, disponiéndose la creación de una Dirección de Área con estas funciones, integrada a la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud. En 1987, a través de esta estructura, son expedidas cinco normas técnicas específicas para la prestación de los servicios de salud mental; los En 1987 se expidieron cinco normas para la prestación de los servicios de salud mental resultados de este esfuerzo fueron desiguales. La siguiente administración 1988-1994 mantiene el mismo esquema de organización y estructura; sin embargo, se logra identificar la necesidad de apoyar los servicios a partir de iniciativas y recursos provenientes del nivel central, en virtud del limitado respaldo que se les asigna por parte de los estados. En este marco, se aportan recursos que permiten remodelar y equipar parcialmente a 20 hospitales especializados públicos y se crean dos nuevos servicios hospitalarios. En el nivel local, algunas unidades fortalecen sus programas y se sitúan en un plano de avanzada modernización de la atención, mientras que otros servicios permanecen sumidos en niveles de atención insatisfactorios, que demandarán esfuerzos considerables para incorporarlos en un proceso de mejora sustantiva. Una acción relevante de este período fue el establecimiento, por gestión del secretario de Salud, de un cuerpo colegiado ex profeso para impulsar los servicios especializados: la Comisión para el Bienestar del Enfermo Mental. En el inicio de la administración federal 1994-2000, se disponía de una estructura administrativa para cumplir con los acuerdos del Consejo Nacional contra las Adicciones, de una Dirección de Normas en Salud Mental, Rehabilitación y Asistencia Social y se integraron los Consejos Estatales contra las Adicciones, con diferente nivel de representación, pero con apoyos administrativos comunes, en aras de una mayor eficiencia y costo-beneficio. 27 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Un acuerdo del secretario de Salud, a principios de 1995, integró la Dirección de Normas de Salud Mental, con el Consejo Nacional contra las Adicciones dependiendo de la entonces Subsecretaría de Servicios de Salud sin embargo, la dificultad administrativa de reunir ambas áreas propició el regreso a las fórmulas iniciales. El Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000, destaca la importancia de la salud mental como elemento fundamental que determina cada una de las actividades de los seres humanos y en consecuencia señala la necesidad de superar los prejuicios relacionados con estos problemas y servicios, para proceder a actualizarlos y adecuar su funcionamiento, contemplando para ello una mayor apertura y el compromiso de las familias, la comunidad y la sociedad en general. Su objetivo general fue promover la Durante la administración 1995-2000 se elaboró la Norma Oficial Mexicana 025 para la prestación de los Servicios en Unidades de Atención Hospitalaria Médico Psiquiátrica salud mental y reducir los efectos sociales que son producto de los trastornos psiquiátricos y de la conducta. Para alcanzar estas metas, durante la primera mitad de la pasada administración, se llevaron a cabo entre otras las siguientes acciones: ■ La expedición de la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, que tiene como objeto uniformar criterios sobre la atención hospitalaria psiquiátrica y la protección de los derechos humanos de los pacientes. Para su elaboración se contó con una participación plural que incluyó a ciudadanos, representantes institucionales del Sector Salud, profesionales del campo de la salud mental, sociedades académicas y profesionales, legisladores, instituciones de asistencia privada y organismos no gubernamentales. ■ El establecimiento y desarrollo de un subprograma para el fortalecimiento de la calidad de la atención en unidades hospitalarias especializadas, mediante el cual se asignan recursos humanos, materiales y financieros para cubrir las necesidades y posibilitar los procesos de mejora de atención a los usuarios. ■ La creación de la Coordinación de Salud Mental (COORSAME), órgano desconcentrado, para conducir, organizar, vigilar y evaluar el desarrollo de las acciones en materia de estos servicios y a la que compete impulsarlos en el nivel nacional; esta coordinación se establece legalmente a partir del mes de agosto de 1997. En 1996 se inauguró en Ayala, Morelos, el Centro Federal de Rehabilitación Psicosocial (CEFEREPSI) dependiente de la Secretaría de Seguridad Pública, para pacientes internos con diagnóstico de enfermedad El Órgano Desconcentrado de los Servicios de Salud Mental se crea el 15 de septiembre del 2000 mental que cumplen una condena. El 15 de septiembre de 2000 se publica en el Diario Oficial de la Federación, la creación del Órgano Desconcentrado de los Servicios de Salud Mental, sustituyendo a la Coordinación de Salud Mental. De esta manera, en la actual administración se cuenta con un Comisionado del Consejo Nacional contra las Adicciones, con rango de subsecretario y una Dirección General de los Servicios de Salud Mental. 28 Conceptos generales Capítulo II Capítulo II Conceptos generales Componentes de la salud mental Históricamente, los avances de la medicina han sido dominados por la creencia de que las enfermedades tienen una causa específica y si esta causa es eliminada, la enfermedad podrá ser prevenida o curada. De hecho muchas enfermedades, como la viruela, han sido erradicadas o tratadas con base en estos conceptos. Sin embargo, en la práctica médica esto no es sencillo, en la mayoría de los casos el curso de la enfermedad es complejo e involucra un rango de factores con diferentes niveles de causalidad. Por ejemplo, muchas infecciones bacterianas que causan enfermedades son bien conocidas y por ello se pueden usar antibióticos específicos para combatirlas. Sin embargo, la incidencia de las infecciones bacterianas comenzó a disminuir incluso antes de la era de los antibióticos. Esta disminución fue una respuesta a cambios que se realizaron sobre otros factores que influyen en la enfermedad, como la higiene, los aspectos nutricionales y sobre todo un aumento en la educación de la población. La mayoría de las enfermedades y trastornos, que representan un alto impacto y una carga para la humanidad, tienen una causa multifactorial, determinantes y factores de riesgo y protección que interactúan entre sí, en un complejo sistema biopsicosocial. Los problemas de salud mental y específicamente los trastornos mentales se desarrollan a partir de éste y rara vez es posible identificar una causa única; por otra parte, la naturaleza exacta de las interacciones causales que afectan estos trastornos es frecuentemente desconocida. La mayoría de las enfermedades de alto impacto social están multifactorialmente determinadas Una causa es definida como un agente interno o externo, que resulta de una condición o trastorno en una persona que es susceptible a padecerlo. Asimismo, un determinante es un factor que opera en un sistema biológico o social, que produce una probabilidad para desarrollar una enfermedad; típicamente, los determinantes son mejor entendidos en términos de poblaciones sanas. La población de riesgo son los individuos que son vulnerables a un determinante en particular. La salud mental es el resultado de la armonía entre los aspectos biológicos y sociales del individuo, el desequilibrio entre ellos genera como consecuencia un trastorno mental. Salud y enfermedad mental Para la mayoría de los mexicanos los progresos que se han observado en el campo de las neurociencias en el nivel internacional, en los últimos años, no han repercutido en términos de su salud mental. Los nuevos conocimientos básicos, clínicos y terapéuticos acerca de los trastornos mentales, no han tenido el impacto esperado, porque no han podido llegar a las poblaciones con problemas de salud mental que lo necesitan; Los avances científicos acerca de los padecimientos mentales, no han podido llegar a toda nuestra población esto ha hecho que inclusive algunos trastornos se hayan incrementado de manera considerable. El concepto de salud mental no sólo es la ausencia de enfermedad, sino la capacidad del individuo y el grupo social para interactuar entre sí y con el medio ambiente, logrando el máximo bienestar individual y colectivo. La OMS 29 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental define a la salud mental como “...la capacidad del individuo, el grupo y el ambiente de interactuar el uno con el otro de forma tal, que se promueva el bienestar subjetivo, el óptimo desarrollo y el uso de las habilidades mentales (cognitivas, afectivas y relacionales), la adquisición de las metas individuales y colectivas en forma congruente con la justicia y la adquisición y preservación de las condiciones de equidad fundamental”. Las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad mental reflejan una alteración de las funciones cerebrales, como la atención (trastorno por déficit de atención), la memoria (demencia), el pensamiento (esquizofrenia), el estado de ánimo (depresión), la sensopercepción (esquizofrenia), el aprendizaje (trastornos del desarrollo infantil) y la conducta, entre otros; los cuales interfieren en la vida y la productividad La detección oportuna y la intervención temprana, pueden modificar el curo de la enfermedad mental del individuo. El inicio de un trastorno mental puede ser súbito; sin embargo, en la mayoría de las ocasiones suelen ser lentos y paulatinos y pueden ser desencadenados por una situación de intenso estrés y en otras se comportan como una enfermedad crónica. La detección temprana e intervención oportuna pueden cambiar drásticamente el curso de la mayoría de éstos, reduciendo significativamente la discapacidad que generan. Diagnóstico clínico de las enfermedades mentales Hasta ahora el diagnóstico de las enfermedades mentales es básicamente clínico, no existe ningún estudio En la mayoría de los casos, el diagnóstico de las enfermedades mentales es fundamentalmente clínico, basado en criterios internacionales de laboratorio, de imagen, ni de electrofisiología capaz de definir, por sí solo, alguno de los trastornos mentales primarios. Existen enfermedades en donde la utilización de los estudios de gabinete son más importantes que en otros, como el caso de la epilepsia y de la enfermedad de Alzheimer, donde el electroencefalograma, en el primero de los casos y la resonancia magnética en el segundo, proporcionan un gran apoyo para elaborar un diagnóstico más certero. Sin embargo, en los trastornos afectivos, en los de ansiedad, en la esquizofrenia y en los del desarrollo infantil, los estudios paraclínicos no confirman el diagnóstico; aún así, se realizan para descartar otros padecimientos por comorbilidad o para obtener el diagnóstico diferencial del padecimiento. En este sentido, uno de los grandes avances de la psiquiatría ha sido el establecimiento de criterios clínicos objetivos para definir los diferentes diagnósticos de los trastornos mentales. Los criterios más utilizados a nivel internacional para la elaboración del diagnóstico clínico son el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Estadística Internacional de las Enfermedades y problemas relacionados con la salud mental (CIE-10). Uno de los problemas que se observan en México es que la mayoría de los médicos no psiquiatras, desconocen estos manuales diagnósticos, lo que repercute en la elaboración de diagnósticos erróneos y consecuentemente tratamientos inadecuados. Comorbilidad psiquiátrica con enfermedades médicas Entre las enfermedades que generan trastornos mentales están: las endocrinológicas, las cardiopatías, las inmunológicas y las neurológicas 30 La relación entre enfermedad mental y enfermedad física es muy estrecha; existe una gran variedad de enfermedades médicas que dan como resultado trastornos mentales claramente identificados y a los que se han denominado secundarios. Son numerosas las enfermedades médicas que generan trastornos mentales en individuos susceptibles; entre éstas predominan las endocrinológicas, las cardiopatías, las inmunológicas y las neurológicas. Conceptos generales Capítulo II Ejemplo de esto es la alta proporción de pacientes diabéticos, padecimiento que tiene una prevalencia del 10% en la población, que presentan trastornos depresivos y cambios de personalidad secundarios al padecimiento médico. También, más de 50% de pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC) presentan trastornos mentales, principalmente alteraciones del estado de ánimo. A pesar de esta importante relación, es poca la atención que se otorga desde el punto de vista de la enfermedad mental a esta situación. Recientemente se ha desarrollado la psiquiatría de enlace; ampliándose el área de trabajo del psiquiatra a hospitales generales, con el fin de detectar y tratar oportunamente los trastornos mentales secundarios. El efecto final de esta comorbilidad es que los pacientes con enfermedad mental tienen una mayor morbilidad y mortalidad. Comorbilidad con enfermedades psiquiátricas La mayoría de las enfermedades mentales no se presentan solas en un individuo; por lo general persisten dos o más entidades que limitan la elaboración del diagnóstico y complican el tratamiento del mismo. El niño con trastorno por déficit de atención es común que presente algún otro trastorno mental, como depresión, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias o trastornos de personalidad. El paciente con esquizofrenia El concepto de comorbilidad amplía el horizonte de la enfermedad mental comúnmente presenta abuso de sustancias; el paciente con episodio depresivo presenta trastornos de ansiedad, el paciente epiléptico cambios de personalidad y el paciente con demencia hasta en 50% síntomas depresivos y en 30% síntomas psicóticos. Por ello ha adquirido relevancia el concepto de la comorbilidad en psiquiatría, ya que el manejo de los trastornos implica el conocimiento de ambas entidades. El concepto de la comorbilidad amplía el horizonte de la enfermedad mental. Factores asociados a la enfermedad mental Son diversas las circunstancias que en la actualidad influyen en las condiciones de salud mental de la población y, que a partir de un enfoque multifactorial, se asocian a condiciones de tipo biológico (genético y ambiental) y psicosocial (económico, cultural y demográfico), que al interactuar afectan de diferente forma a individuos, familias y grupos sociales. Bajo este esquema se revisan, de forma separada, los factores asociados a la salud mental: • Factores biológicos Los factores biológicos se dividen en genéticos y ambientales. a) Genéticos La influencia de los factores genéticos en el desarrollo de la enfermedad mental está fuera de toda discusión. Los estudios de concordancia en gemelos han corroborado su participación de manera inobjetable; esto queda confirmado por los estudios de adopción, ya que independientemente de que una persona sea educada Los factores genéticos influyen en el desarrollo de la enfermedad mental por padres no consanguíneos, su riesgo para sufrir la enfermedad dependerá de la cercanía genética con sus padres biológicos. Se ha demostrado que muchos de los principales trastornos psiquiátricos están asociados a factores hereditarios. En el caso de la esquizofrenia, por ejemplo, un familiar de primer grado de 31 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental un paciente afectado tiene alrededor de 10% de posibilidades de padecer la enfermedad, posibilidad que aumenta hasta casi 50% si el afectado es un hermano gemelo monocigótico; el trastorno depresivo presenta una agrupación familiar similar; en los familiares de primer grado es de 8 a 18 veces más probable padecer un trastorno del ánimo que en la población general, mientras que los gemelos monocigóticos presentan una concordancia de 50%. De hecho se ha mencionado al componente genético como el primer determinante de la personalidad. Lo más probable es que la conducta sea el resultado de la expresión de los productos de un sin número de genes A pesar de que en algunos padecimientos neurológicos y psiquiátricos esté bien identificado el cromosoma o gen responsable del mismo padecimiento, como en la enfermedad de Parkinson, Corea de Huntington y algunos casos de enfermedad de Alzheimer, en las enfermedades psiquiátricas como en la esquizofrenia, la depresión, la ansiedad y los trastornos del desarrollo infantil no se ha logrado identificar un cromosoma o gen responsable. Lo más probable es que la conducta sea el resultado de la expresión de los productos de miles de genes, aunque las mutaciones específicas de un único gen puede influir en ciertos comportamientos de forma manifiesta. Los estudios de la conducta animal han documentado muchos comportamientos heredados como rasgos de un solo gen, mientras que en otras conductas se ha observado que son la interacción de alguno de ellos; en otras más sólo se saben que son heredadas, ignorándose, al igual que en las enfermedades mentales, la forma de transmisión y cromosomas o genes implicados. El consenso de la comunidad científica propone que la enfermedad mental tiene una causa poligenética y multifactorial En psiquiatría, el mayor obstáculo en el proceso de asignación de rasgos de conducta a genes específicos, es la definición clínica rigurosa de los rasgos o entidades psiquiátricas. El DSM-IV proporciona una clasificación precisa para la mayoría de los trastornos mentales; sin embargo, puede que incluya una población de pacientes genéticamente heterogénea en cada categoría diagnóstica; esto la limita ya que puede llegar a clasificar síndromes y no entidades nosológicas. La situación se hace más compleja por la falta de pruebas cuantitativas confiables de las enfermedades psiquiátricas. Actualmente el consenso de la comunidad científica propone que la enfermedad mental tiene una causa poligenética y multifactorial. Cuadro IV Trastornos mentales y concordancia con gemelos Trastorno Demencia Esquizofrenia Depresión Autismo Trastorno por déficit de atención Concordancia 43% gemelos monocigóticos 47% gemelos monocigóticos 50% gemelos monocigóticos 36% gemelos monocigóticos 35% gemelos monocigóticos Concordancia 8% 12% 18% 5% 10% gemelos dicigóticos gemelos dicigóticos gemelos dicigóticos gemelos dicigóticos gemelos dicigóticos Fuente: Kaplan H., Sandock B. Biología Molecular y genética de la conducta, “Sinopsis de Psiquiatría”. Ed. Médica Panamericana, 2000. 32 Conceptos generales Capítulo II b) Biológicos ambientales. Si bien el factor genético es considerado como el más importante en relación con la enfermedad mental, no explica por sí solo el 100% de las causas de estos trastornos. Existen factores ambientales biológicos que En la esquizofrenia, el trauma obstétrico eleva hasta siete veces el riesgo de padecerla también se han asociado, aunque en menor medida, a los trastornos psiquiátricos. Los factores ambientales biológicos han sido identificados con más precisión y la asociación de éstos con las enfermedades mentales es cada vez más evidente. Un ejemplo de ello lo podemos observar en la esquizofrenia, donde el trauma obstétrico eleva hasta siete veces el riesgo de padecerla; asimismo, se han relacionado las infecciones virales prenatales, la preclampsia, el uso de sustancias tóxicas por la madre en el embarazo y el trauma obstétrico, en otros padecimientos tales como el trastorno por déficit de atención y la epilepsia, por nombrar algunos. Las agresiones del medio ambiente sobre el desarrollo del sistema nervioso central, desde la gestación hasta la madurez, repercuten en una alteración de su formación, que irá en relación directa a la intensidad de la agresión, la etapa del desarrollo en que se produzca y la vulnerabilidad genética del individuo. Estas agresiones sobre el individuo pueden ocurrir en la etapa prenatal, perinatal y postnatal. Dentro de los factores prenatales asociados más frecuentemente a los trastornos mentales, se encuentran la desnutrición, las infecciones, la incompatibilidad sanguínea, el abuso de sustancias o medicamentos y los accidentes y enfermedades de la madre. Los factores perinatales más asociados al desarrollo posterior de trastornos mentales son el trauma obstétrico, el más estudiado de los factores, las alteraciones de peso del producto, la edad gestacional, las infecciones intrauterinas y enfermedades propias de la madre como la preclampsia. Los factores postnatales, del nacimiento hasta la madurez del sistema nervioso central, se han asociado a enfermedades psiquiátricas como el retraso mental; dichos factores son las infecciones, la desnutrición y los traumatismos craneoncefálicos, principalmente. Factores Psicosociales Los factores psicosociales son aquellos que están relacionados con el medio ambiente físico y social; éstos, siempre han estado presentes como condicionantes, en diversa medida, de la salud mental. La modernidad económica ha producido grandes logros y avances en la vida del país, pero también ha provocado intensos desequilibrios regionales, crecimiento explosivo de la población así como la consecuente sobreexplotación La velocidad de la modernidad, requiere de un mayor esfuerzo de los individuos para adaptarse a las nuevas condiciones de los recursos naturales; esto ha modificado la distribución territorial a partir de intensos flujos migratorios, campo-ciudad. Esta situación ha producido, además de una marcada polarización social, una demanda creciente y compleja de los grupos sociales para replantear sus valores, costumbres y estilos de comportamiento, lo que repercute de manera importante en la calidad de vida y en el bienestar de las familias y de la sociedad en su conjunto. Se ha demostrado la relación entre la exposición a factores psicosociales y la salud en general; esto tiene su origen en la agresión hacia el individuo provocada por la inseguridad y tensión que se produce en el contexto físico y social. Este proceso daña la convivencia humana, propicia la aparición y mantenimiento de diversos fenómenos sociales como pobreza, violencia urbana, violencia familiar, fuerte presión en el lugar de trabajo, inseguridad de empleo, bajo apoyo social, conductas adictivas, desintegración familiar, niños en situación de calle, explotación sexual y abuso físico de menores, entre otros, así como el incremento de los problemas epidemiológicos del subdesarrollo como la desnutrición e infecciones, que se mezclan con las enfermedades originalmente propias del primer mundo. 33 Primera parte Las mujeres tienen una posición de desventajosa en la sociedad, como resultado en la disparidad de sus derechos humanos Programa de Acción en Salud Mental Asimismo, la OMS a través de la revisión de trabajos de investigación internacionales, incluidos los de México, afirma que la posición desventajosa de las mujeres en la sociedad es en la actualidad internacionalmente reconocida como resultado de la disparidad de sus derechos humanos, así como de la barrera en su desarrollo. En el caso de la salud, los factores sociales, económicos y políticos disminuyen su habilidad para proteger y promover su propia salud física y emocional, incluyendo el uso efectivo de los servicios de salud para ellas. La relación entre los factores sociales y la enfermedad mental se ejemplifica en el trastorno depresivo, ya que la muerte de los padres, el abuso sexual y el maltrato físico en el niño elevan el riesgo de presentar este trastorno. También se ha observado que el factor estresante social asociado con mayor frecuencia al inicio de un episodio depresivo es la pérdida del cónyuge. Varios estudios han encontrado que la pérdida del esposo durante el embarazo se ha asociado a un aumento en el riesgo del producto de presentar esquizofrenia en la edad adulta. Factores protectores y de riesgo Los determinantes de la salud que operan en una comunidad se traducen en factores de riesgo y de protección que influyen en la salud física y mental de los individuos que la integran. Los factores protectores son las condiciones, situaciones o características de la persona, familia o grupo social que funcionan como mecanismos para proteger o para potenciar sus capacidades y que les permite estar fortalecidos ante las situaciones de riesgo o cuando se encuentran en una situación de adversidad. Éstos moderan el impacto del estrés y regulan los síntomas transitorios para lograr el bienestar físico y psicosocial, además de reducir la posibilidad de que se presente un trastorno. Las cadenas de riesgo que operan a través del tiempo, pueden incrementar la vulnerabilidad Los factores de riesgo son todas aquellas condiciones que propician que un trastorno mental se desarrolle y pueda agravar las circunstancias, el estado de salud físico, emocional o social de la persona, familia o comunidad expuesta a los factores biológicos y psicosociales. Los factores de un solo riesgo pueden tener diversos niveles de impacto y crear combinaciones de gran efecto interactivo, por lo que la exposición prolongada a varios factores de riesgo tiene un efecto acumulativo. Las cadenas de riesgo operan a través del tiempo para aumentar la vulnerabilidad, como es el caso de la pobreza; sin embargo, existen otros que pueden precipitar la aparición de algún trastorno, como es el caso de la falta de atención a los hijos por parte de los padres. Los cuadros V y VI presentan los factores generalmente aceptados por médicos e investigadores como importantes contribuyentes potenciales, en la formación de trastornos mentales y en la salud mental. Muchos de estos factores son específicos de ciertas etapas de la vida, en particular de la infancia; otros tienen impacto a lo largo de la vida como la desventaja socioeconómica. La comprensión epidemiológica de las causas, determinantes y factores protectores y de riesgo de problemas y trastornos mentales, sobre todo en niños, está más clara ahora que hace 20 años. Es evidente que muchas de estas influencias se encuentran fuera del campo de los servicios de salud mental. 34 Conceptos generales Capítulo II Cuadro V Factores protectores que influyen favorablemente en la salud mental de los individuos (Especialmente los niños) Individuales • Alimentación adecuada • Cercanía o apego con la familia • Inteligencia superior a la media • Logros escolares • Habilidades en la resolución de problemas • Autocontrol • Habilidad social • Habilidades de relación • Optimismo • Creencias morales • Valores • Autoestima Familiares Escolares • Sentimiento de • Padres que proveen cuidado y ayuda pertenencia • Clima escolar • Armonía familiar • Familia segura y positivo • Grupo de pares estable • Familia pequeña prosocial • Más de dos años entre • Colaboración y embarazos apoyo •Responsabilidades en • Responsabilidades la familia (de adultos y • Oportunidades de éxito y niños) • Relación de apoyo con reconocimiento de otro adulto (de un niño logros • Reglas en la o un adulto) • Normas y moral sólidas escuela en contra de la violencia en la familia • Comunicación afectiva • Expresión emocional Sociales Eventos • Relación cercana • Relación cercana con una persona con una persona significativa significativa (compañero/ mentor) (compañero/ mentor) • Oferta de • Oferta de oportunidades en oportunidades en momentos críticos o momentos críticos o en cambios en cambios importantes importantes • Seguridad • Seguridad económica económica • Buena salud • Buena salud • Acceso al mercado laboral • Vivienda digna Fuente: Promotion, Prevention and Early Intervention for Mental Health. A Monograph 2000. National Mental Health Strategy, Canberra, Australia. Grupos vulnerables Existe una serie de fenómenos surgidos a partir de las crisis económicas recurrentes en los últimos años, que han generado una dinámica social que limita el acceso pleno a los diversos satisfactores sociales y que han incrementado el número de personas con carencias fundamentales: familiares, de salud, económicas, educativas, etcétera y que se ven reflejados en diversos contextos de la realidad nacional. De esta manera, La condición de pobreza está vinculada a contextos familiares precarios y a la falta de oportunidades para exigir y ejercer derechos la vulnerabilidad social es la condición de las familias o personas que debido a su edad, género, origen étnico o limitaciones físicas presentan mayores riesgos en su salud, en su integridad física, mental o moral y en su desarrollo como personas plenas, que al hacerse presentes en determinados grupos los convierte en vulnerables. Se ha considerado la pobreza y la exclusión social como resultado de las fallas estructurales de la sociedad que marginan a las personas, sustrayéndoles oportunidades para una vida mejor, para su acceso a la justicia y el disfrute de sus derechos sociales. 35 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Cuadro VI Factores de riesgo con influencia potencial en el desarrollo de problemas de salud mental en individuos (Especialmente niños) Individuales Familiares Escolares • Madre adolescente • Peleas/riñas • Alteraciones genéticas • Padre o madre soltero • Rechazo de los • Daño cerebral • Familia numerosa padres • Modelos con rol • Bajo apego a la prenatal • Nacimiento antisocial escuela • Falta de armonía y/o • Manejo prematuro inadecuado de la • Daño al nacer violencia familiar • Bajo peso y • Familia disfuncional conducta complicaciones al • Divorcio y/o separación • Grupo de pares • Negligencia con el nacer desafiante • Discapacidad física cuidado del niño • Fracaso escolar • Desempleo prolongado • Cambios de e intelectual • Salud deficiente en de los padres escuela • Abuso de sustancias en • Relaciones la infancia • Apego inseguro en los padres insatisfactorias • Problemas mentales en • Deserción escolar la infancia • Inteligencia • Falta de los padres • Disciplina inconsistente expectativas deficiente • Temperamento • Expectativas falsas y /o rígida • Experiencias de rechazo difícil • Enfermedad crónica • Habilidades sociales deficientes • Autoestima baja • Alienación/ aislamiento • Impulsividad Sociales Eventos • Desventaja socioeconómica • Discriminación social y cultural • Violencia y criminalidad en la zona de vivienda • Densidad de población y condiciones inadecuadas de la vivienda • Falta de servicios de apoyo como transporte y lugares de recreo • Aislamiento social • Sociedad competitiva • Abuso físico, sexual y emocional • Muerte de un familiar • Enfermedad física o discapacidad • Desempleo/ Inseguridad de empleo • Falta de hogar • Encarcelamiento • Pobreza, inseguridad económica • Accidentes de trabajo • Responsabilidad en el cuidado a un enfermo o discapacitado • Residencia en un lugar de cuidados o asilo • Guerra o desastres naturales Fuente: Promotion, Prevention and Early Intervention for Mental Health. A Monograph 2000. National Mental Health Strategy, Canberra, Australia. La pobreza La pobreza como reflejo de mala nutrición, carencia de servicios básicos, marginalidad, acceso limitado a los servicios educativos y de salud, repercute directamente en la salud mental del individuo, impactando directamente en las condiciones de vida de la familia y de la sociedad. Este es un problema complejo, en el que la dimensión de la carencia, la privación o la marginalidad son los rasgos que habitualmente se destacan. 36 Conceptos generales Capítulo II Vulnerabilidad social Condición de las familias, grupos o personas que debido a su edad, género, origen étnico, limitaciones físicas, presentan mayores riesgos Exclusión social en su salud, en su integridad física, mental o moral y en su desarrollo Efecto final en que se ven afectadas las como personas plenas. personas por falta de acceso a los bienes y servicios, sea por vínculos débiles con el mercado o bien con las prestaciones sociales Bajo este contexto e independientemente de las estadísticas que sitúan a grupos de población en pobreza y pobreza extrema, los últimos años se han caracterizado por el incremento de problemas sociales asociados al desarrollo del ser humano, a su salud y más concretamente a su salud mental. Encuestas recientes han demostrado que las familias pobres tienen una mayor prevalencia de depresión y trastornos de ansiedad; los niños que viven en la pobreza se encuentran más expuestos a enfermedades médicas, estrés familiar, En los últimos años se han incrementado los problemas sociales, asociados al desarrollo del ser humano y a su salud mental apoyo social inadecuado y a la depresión de los padres. La pobreza se asocia con la falta de apoyo y de estimulación, ambientes caóticos, estrés psicológico y bajo control en la familia. Enfocando la atención a las minorías vulnerables es importante entonces, mencionar a los grupos considerados de mayor riesgo social y de salud, por tener las mayores adversidades de la complejidad demográfica. Mujeres trabajadoras Las familias mexicanas se encuentran en un complejo momento de transición debido al cambio de los roles en el hogar y a una doble carga para las mujeres, en la que además de cumplir con las labores del hogar, aportan una mayor contribución económica; esto ha provocado un incremento en su intervención en las decisiones familiares, pero también ha generado un desfase mayor entre las expectativas de comportamiento de hombres y mujeres y las realidades domésticas, que estalla en diversas situaciones de violencia intrafamiliar, que en la mayoría de los casos recae directamente sobre las mujeres y los menores de edad. Lo anterior se ha traducido en un fuerte aumento en las tensiones para ellas, lo que ha incrementado de manera considerable La extensión de la responsabilidad de la mujer, trae como consecuencia la falta de cuidado y atención hacia los hijos, que afecta el bienestar de la familia y su proceso natural de desarrollo la incidencia de problemas mentales en este grupo, un ejemplo de esta situación es la depresión en la mujer que tiende a interpretarse como un estado “natural” y poco importante tanto para la pareja y la familia, como para el personal de salud. Asimismo, la mayor participación de las mujeres en el mundo del trabajo incrementa a su vez el número de menores que crecen al margen del cuidado y la vigilancia de ambos padres, así como de aquellos que ingresan de manera temprana al mercado informal de trabajo. 37 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Población rural La disminución de oportunidades de trabajo en los centros económicos tradicionales, el bajo crecimiento del empleo, la caída de los salarios, la prolongada crisis de la agricultura tradicional, además del incremento del empleo informal son rasgos que caracterizan a las zonas del centro, sur y sureste del país. Las comunidades rurales y las familias así asentadas no tienen la composición ni las condiciones de vida de hace algunos años y éstas han cambiado tanto en el medio rural como en el urbano. Las características de la vida rural en México, como la falta de oportunidades de trabajo, la falta de infraestructura básica, de servicios de salud, de satisfactores, alimentación deficiente y mal balanceada, oportunidades limitadas para contraer matrimonio fuera del círculo familiar, incrementando los factores genéticos de riesgo, aunados al abuso en el consumo de alcohol, embarazos adolescentes, depresión y limitaciones en el desarrollo de las funciones cerebrales superiores, son factores que favorecen la prevalencia de padecimientos mentales. Niñas y niños en situación de calle El niño de la calle se define como todo menor que depende o está en condiciones de depender de su propia actividad en la calle para sobrevivir El niño de la calle es todo menor que depende o está en condiciones de depender de su propia actividad en la calle para sobrevivir; de igual modo existen menores que trabajan en la calle para contribuir al ingreso familiar, llamados también niños en la calle. El “Estudio de niñas y niños y adolescentes trabajadores en cien ciudades” realizado por DIF-UNICEF en 1997, permitió identificar que en 14 ciudades del país se concentra el 45% de los niños trabajadores en situación de calle. Los resultados de este estudio indican que 114 947 menores de 17 años trabajan y/o viven en las calles de las principales ciudades del país. Esta cifra no incluye al Distrito Federal; sin embargo, otro estudio realizado por el Gobierno del D.F. estima que aproximadamente 25 000 menores, considerando a los 11 000 empacadores de las tiendas de autoservicio, desempeñan actividades económicas en el sector informal. Por tanto, se calcula que alrededor de 150 000 niños se encontraban en esa situación en la década de los años noventa. Con su inclusión en el mercado laboral, los niños y jóvenes de hogares más desfavorecidos se encuentran en condiciones de enorme desventaja, pues trabajar para contribuir al ingreso familiar les impide asistir a la escuela; esta falta de preparación se convierte en un obstáculo para superar, en el futuro, sus precarias condiciones de vida. Asimismo, se ha detectado que un gran número de estos menores es miembro de familias desintegradas y disfuncionales, lo que las convierte en expulsoras de estos niños y posibilitan que el problema se mantenga, ya que éstos salen a la calle en busca de mejores condiciones de vida, muchas veces sólo para encontrarse con situaciones hostiles, agresivas, opresivas, incomprensivas y en crisis constante. Estos niños y jóvenes viven continuamente expuestos al uso de drogas, a la violencia social, al Estos niños viven en situaciones de alto riesgo, que pueden ocasionarles trastornos en la salud física y mental 38 abuso sexual, a la prostitución, a la explotación y a las enfermedades trasmitidas por vía sexual; entre las secuelas que esta situación deja en los menores se encuentran el retraimiento emocional, la ansiedad, la depresión y los problemas para relacionarse, entre otros. En suma, estos niños habitan en condiciones de alto riesgo, que les impide romper con el círculo intergeneracional de la pobreza y enfrentan adversidades que pueden ocasionarles trastornos en su salud física y mental. Conceptos generales Capítulo II Personas con discapacidad Las personas con discapacidad son aquellas que por razones físicas, psicológicas y sociales requieren de mayor apoyo para interactuar con su medio y desarrollar sus potencialidades. Adicionalmente, en México la discapacidad se asocia con otro factor de vulnerabilidad que es la pobreza, que hace más susceptible de desarrollar diversos trastornos en su salud física y mental a quien lo padece. Si la población discapacitada no es atendida adecuadamente, padece desajustes psicosociales, problemas de desintegración familiar, analfabetismo, desempleo, mendicidad y problemas económicos graves, Las personas con discapacidad son las que por razones físicas, psicológicas y sociales necesitan de apoyo para desarrollarse e interactuar con su medio todos ellos estresores emocionales importantes. Menores farmacodependientes El consumo de drogas en México se ha extendido a casi todos los grupos sociales; se le considera un problema de salud pública, además de que se le relaciona con acciones delictivas y violentas. Aun cuando la farmacodependencia entre los menores no tiene en México las dimensiones alarmantes de otros países, su tendencia ascendente es preocupante, si se considera que de 1991 a 1995, el número de menores atendidos por esta causa se incrementó en 31%. La relación de la farmacodependencia con otros fenómenos sociales no sólo es muy estrecha por las implicaciones legales, laborales, culturales e incluso políticas sino que, además, representa un factor condicionante importante para el desarrollo de enfermedades mentales. En el “Estudio de niñas y niños y adolescentes trabajadores en cien ciudades” realizado por DIFUNICEF, en 1997, se detectó que el consumo de drogas se da en mayor proporción entre varones. Según el estudio, siete de cada cien varones las han probado y sólo tres de cada cien mujeres. Las drogas consumidas con mayor frecuencia son los inhalables y la marihuana y en menor proporción, la cocaína y las pastillas psicotrópicas. En un estudio realizado en 1997, se detectó que el consumo de drogas se da en mayor proporción en los hombres que en las mujeres La relación con la familia de origen es especialmente importante para explicar las variaciones en los índices del consumo de drogas. Los resultados muestran que el vivir en la calle es el factor de riesgo más importante para usar drogas, 56% de los menores que viven en esas circunstancias en comparación con solamente 5% de los que viven en su casa han usado drogas. Los menores cuyo lugar de residencia son las calles reportaron índices de consumo entre 8 y 16 veces más altos que aquellos que viven en sus casas. El menor índice de consumo se observó entre quienes viven en una familia completa (3.4%); cuando falta uno de los padres la proporción de usuarios se duplica (7.1%) y es tres veces mayor si el menor vive solo con sus hermanos (9.4%) siendo ampliamente superior cuando el menor vive en una familia reconstruida que incluye un padrastro o madrastra (15.6%). El índice mayor se da entre aquellos que viven solos (43%) y desciende un poco cuando el menor ha formado su propia familia (28%). Madres Adolescentes La maternidad y paternidad adolescentes son fenómenos de actualidad que cuentan cada vez con mayor atención por parte de las políticas públicas en México y en otros países, debido a las implicaciones que tiene 39 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental en el ámbito de la salud, la psicología, la educación, la economía y la integración social de la madre, su hijo y su pareja. Son innumerables los factores involucrados en el embarazo en la adolescencia: falta de información sobre educación sexual y reproductiva, familias disfuncionales, consumo de drogas, reproducción de patrones culturales, falta de oportunidades de desarrollo para los jóvenes y la presencia de problemas mentales como el trastorno por déficit de atención, entre otras. Las mujeres que inician la maternidad en la adolescencia reducen las posibilidades de permanecer en el sistema educativo o de incorporarse al mercado de trabajo En México, durante 1998 se registraron 380 500 nacimientos en mujeres adolescentes. Las mujeres que inician la maternidad en esta etapa de su vida ven reducidas las posibilidades de permanecer en el sistema educativo o de incorporarse al mercado de trabajo. La mayoría de las madres adolescentes tiene que abandonar sus estudios, sea por cuestiones personales, presiones familiares o por discriminación escolar. Enfrentan situaciones de conflicto, que les significan cambios fundamentales en su condición y las exponen a experiencias de vida con soledad, dolor emocional, intolerancia y tensiones emocionales fuertes que las afectan tanto a ellas como a sus hijos. Adultos en plenitud Los avances tecnológicos en materia de salud han permitido incrementar la expectativa de vida de la población, ocasionando que la demanda de los servicios de salud por parte de la población mayor de los 64 años represente uno de los principales retos para los mismos, ya que este grupo de edad los utiliza con una frecuencia cuatro veces mayor que el resto de la población. Los padecimientos que se vinculan con los adultos mayores son principalmente las enfermedades degenerativas como las demencias, enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus, y otras. La demanda de servicios de salud, por parte de los adultos mayores de 65 años, se ha incrementado en los últimos años La demanda de servicios de salud por parte de este grupo de población ha ido en aumento. El porcentaje de ingresos hospitalarios correspondiente a los mayores de 65 años pasó de 8.3% en 1993 a 12% en 1999 y esta población contribuyó con 43% a la mortalidad intrahospitalaria. Alrededor de 45% de los mayores de 65 años no tiene acceso a los beneficios de la seguridad social, lo que es particularmente grave en el caso de las mujeres y las personas mayores del medio rural. Las pérdidas que paulatinamente tiene el adulto mayor, de su empleo, de sus seres queridos, del grupo de amigos, de la pareja, de sus bienes, de sus capacidades y de su salud, va generando en ellos un estado de ánimo depresivo y de aislamiento. La familia, a su vez, se ve violentada y desorganizada por esas circunstancias y la mayoría de las veces se siente incapaz de afrontarla, propiciando con ello diversas manifestaciones de maltrato físico y emocional y en diversas ocasiones, de abandono, rechazo e indiferencia. Población indígena La etnia es una determinante demográfica importante en la salud y para algunos grupos está fuertemente asociada con otros factores de desventaja. La población indígena o los diferentes pueblos indígenas son un grupo que se identifica como el menos saludable, con menores niveles de escolaridad, de empleos, de economía y de vivienda, y también por la falta de infraestructura en sus comunidades para atender problemas de salud. Lo anterior se entiende por la marginación social y el aislamiento. Todos estos factores contribuyen 40 Conceptos generales Capítulo II a un nivel de salud bajo y a propiciar un círculo vicioso de desventajas en las comunidades indígenas que los hace propensos a padecer enfermedades mentales. En el país están identificados al menos 63 grupos indígenas cuya esperanza de vida al nacer es de 69 años, a diferencia de 74 años en la población nacional. La tasa de mortalidad es 58% más alta entre los niños indígenas que en la infancia del resto del país, siendo la desnutrición crónica el principal problema de salud en los menores de cinco años, 44%, que comparada con 17% de la población nacional convierte a los Los niños indígenas presentan una tasa de mortalidad del 58% más alta que en el resto del país niños indígenas en una población altamente vulnerable a padecer retrasos en el desarrollo físico y mental. Las deficiencias nutricionales en las mujeres embarazadas, y en período de lactancia, afectan también la formación del sistema nervioso del producto, lo que condiciona que tengan mayor probabilidad de presentar complicaciones durante el embarazo, tengan hijos con bajo peso al nacer o prematuros. Los riesgos de muerte en las mujeres indígenas embarazadas son casi tres veces más altos que en la no indígena, lo que provoca una mayor orfandad en esta población. Para la población con diferencias étnicas y lingüísticas, el racismo y la discriminación también afectan los niveles de salud mental. El rechazo continuo, la hostilidad y los sentimientos de vergüenza pueden El riesgo de muerte en las mujeres indígenas, es tres veces más alta que en las mujeres no indígenas afectar su eficacia y contribuir al estrés psicológico. La atención a la salud mental del indígena requiere un enfoque transcultural, que permita conocer la concepción del proceso salud–enfermedad en este grupo de población y promover procesos de autocuidado de la salud a través de esa concepción, respetando sus tradiciones y creencias. Población migrante México, como otros países latinoamericanos, se ha convertido en un expulsor de población económicamente activa, que en búsqueda de opciones de sobrevivencia sale del país exponiéndose a los riesgos y tensiones que implica el cambio de residencia, la adaptación a una cultura diferente, la discriminación étnica, la incertidumbre económica y la preocupación por el abandono de la familia. Gran parte de esta población al llegar a otro país con una cultura diferente se enfrenta a situaciones de estrés importantes para lograr su adaptación. En primer término, se encuentran con la barrera del idioma, la discriminación racial, tanto de la población del país al que llegan, como de sus propios conciudadanos que ya llevan un tiempo viviendo ahí, la pérdida de su identidad, sentimientos de autodevaluación y de inadecuación, miedo, conductas persecutorias que los llevan a estar en constante estado de alerta, desconocimiento de las leyes, que con frecuencia los colocan en situaciones de arresto y cárcel. Estas tensiones, en ocasiones, son desahogadas a través del consumo de alcohol o de otro tipo de sustancias a las que tienen acceso así como por caer en conductas de riesgo sexual. Estas situaciones a las que se enfrentan ocasionan estados de ansiedad y de depresión importantes, llegando en algunos casos a presentar episodios psicóticos. La población de origen latinoamericano representa 11.4% de la población total de EE.UU. La Oficina del Censo en ese país reporta cifras que indican que residen más de 24 millones de personas de origen mexicano, ocho millones de los cuales nacieron en México. Esta población representa poco más de 70% de la población de origen latinoamericano y sólo 46% cuenta con seguro de salud, representando una preocu- En EE.UU. residen más de 24 millones de personas de origen mexicano pación para las autoridades de ambos países, por los costos que requieren en cuanto a su atención en aquel país y por la situación en la que se encuentran sus familias en México. 41 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Delincuentes recluidos La Ley Penal Federal establece que ningún enfermo mental ha de permanecer recluido por un tiempo mayor que el correspondiente a su condena Uno de los problemas de salud mental manejado con menor éxito en el país es el de los enfermos mentales delincuentes, que se encuentran en áreas específicas de los reclusorios y en pabellones de los hospitales psiquiátricos, como es el caso del Hospital Granja “Dr. Samuel Ramírez Moreno”. La ley establece la inimputabilidad para personas que delinquen estando mentalmente perturbadas, que enferman durante su juicio o durante el cumplimiento de una pena con reclusión. En 1988 se reformó la Ley Penal Federal y se estableció que ningún enfermo mental ha de permanecer recluido por un tiempo mayor que el correspondiente a su condena, ya que para alguno de estos enfermos la inimputabilidad resultó ser una condena por tiempo indefinido. 42 Diagnóstico epidemiológico Capítulo III Capítulo III Diagnóstico epidemiológico Epidemiología en el ámbito internacional De acuerdo a estudios realizados por la OMS se estima que 400 millones de personas sufren actualmente trastornos psiquiátricos y neurológicos; en América Latina y el Caribe se calcula que 17 millones de niñas y niños de 4 a 16 años sufren de algún trastorno psiquiátrico que amerita atención. En el primer nivel de atención la frecuencia de trastornos mentales en la infancia fue entre 12 y 29%. En el panorama epidemiológico, el Banco Mundial calcula que los padecimientos neurológicos y psiquiátricos contribuyen con 12% del costo total de las enfermedades médicas y para la OMS representa 20%; estos trastornos medidos por años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), representan 11.5% de la carga total de enfermedades. Entre ellas destacan la depresión, que por sí sola representa 36.5% del total y el alcoholismo con 11.3%. En un análisis realizado por En un análisis realizado por la OMS en 1996, sobre el diagnóstico situacional en salud mental, se detectó que cinco de las causas líderes generadoras de discapacidad en el mundo se refieren a trastornos mentales la OMS en 1996, sobre el diagnóstico situacional en salud mental, se detectó que cinco de las causas líderes generadoras de discapacidad en el mundo se refieren a trastornos mentales (véase cuadro VII). El impacto de la depresión sobre los AVAD representa 17% del total de la población afectada por problemas mentales, seguido de las lesiones autoinfringidas con 16%, enfermedad de Alzheimer y demencias con 13%, la dependencia al alcohol representa 12%, la epilepsia con 9%, psicosis con 7%, farmacodependencia y estrés postraumático con 5% cada uno y 16% corresponde a otros padecimientos (véase figura 1). El estudio transnacional sobre la prevalencia de los trastornos mentales que realizó el Consorcio Internacional en Epidemiología Psiquiátrica (ICPE) presenta una gran variación en la prevalencia de los trastornos Cuadro VII Causas líderes de discapacidad en el mundo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Depresión mayor Anemia por deficiencia de hierro Caídas accidentales Uso de alcohol Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Trastorno bipolar (manía-depresión) Anomalías congénitas Osteoartritis Esquizofrenia Trastorno obsesivo-compulsivo Fuente: La Carga Global de las Enfermedades. Banco Mundial y Organización Mundial de la Salud. Publicación de la OMS. 1996. 43 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Figura 1 Discapacidad por problemas de salud mental en AVAD 16% 16% 5% 13% 17% 12% 5% 7% 9% Lesiones autoinfringidas autoinflingidas Epilepsia Depresión Alzheimer y demencias Psicosis Estrés postraumático Dependencia alcohol Farmacodependencia Otros Fuente: Salud Mental en el Mundo, Desjarlais et al., 1997 mentales de país a país, un 40% para los Países Bajos y los Estados Unidos, bajando a niveles de 20% en México y a 12% en Turquía. En este reporte se sugiere que los trastornos mentales tienen una edad temprana de aparición, con medianas estimadas de 15 años para los trastornos de ansiedad, 21 años para los relacionados con el uso de sustancias y 26 años para los trastornos del estado de ánimo. Los problemas de salud mental, que incluyen a las adicciones, se han incrementado drásticamente en las últimas décadas en el contexto internacional y en nuestro país; de la población mundial, entre 5 y 10% se encuentra afectada por complicaciones a causa del consumo del alcohol. Epidemiología en el ámbito nacional En la República Mexicana, a través de diversos estudios epidemiológicos, se ha tratado de dimensionar la magnitud de los trastornos mentales y del comportamiento que permiten conocer con relativa certeza las características del problema. Dentro de las encuestas nacionales de salud mental se cuenta con la que aplicaron conjuntamente la Secretaría de Educación Pública, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SISVEA) y el Sistema de Reporte de Información en Drogas (SRID). Para fines prácticos se ha dividido la información epidemiológica nacional en dos grupos etários: a) adultos y b) niños y adolescentes. a) Población adulta. Una de cada seis personas padecerá un problema significativo de salud mental 44 En 1994, los resultados obtenidos de la Encuesta Nacional de Adicciones realizadas en zonas urbanas, detectaron la prevalencia de trastornos mentales entre el 15 y el 18% de la población en general; en esta encuesta se observa que la depresión es el trastorno más frecuente tanto en hombres como en mujeres. Los resultados Diagnóstico epidemiológico Capítulo III del estudio concuerdan con los realizados en otros países e indican que una de cada seis personas sufrirá un problema de salud mental que podría requerir atención médica especializada; esto significa que en nuestro país padecen trastornos mentales aproximadamente 15 millones de personas, lo que equivale a una sexta parte de nuestra población (véase cuadro VIII). Los anuarios estadísticos de la SSA consignan un incremento continuo y significativo en la demanda de consulta externa de salud mental. En 1990 se otorgaron 239 327 consultas lo que aumentó en 1995 a 366 963 y para 1999 se registraron 583 760 consultas. En cuanto a los egresos hospitalarios referentes a trastornos mentales se registran en 1990, 2 422; en 1995, 3 857 egresos y para 1999, 19 604, lo que corresponde a un incremento de más de 500% (véase cuadro IX). En el Anuario Estadístico de la SSA para 1999, se observa una mayor demanda de atención en la consulta externa por parte del hombre, 338 581 en comparación con las de mujeres, que fueron 245 179. La misma situación se observó en cuestión de internamientos, 13 270 para los hombres y 6 333 de mujeres. La detección temprana del trastorno mental está directamente relacionada a la evolución del padecimiento, por lo que una mejor educación sobre las enfermedades mentales ha propiciado un cambio en cuanto a la respuesta de los pacientes y familiares hacia la búsqueda de ayuda profesional. Un estudio comparativo muestra que en 1988 las personas que buscaron ayuda relacionada con problemas de salud mental recurrieron en primer lugar a familiares y amigos, como segundo lugar a la automedicación y siguiendo este orden asistieron al clérigo, a los servicios de salud mental y al curandero. Para 1997 el tipo de ayuda solicitada en orden de importancia fue, en el primer nivel de atención, psicólogos, psiquiatras, clérigo y curanderos En orden de importancia, las fuentes a las que se acude en busca de ayuda para los trastornos de ansiedad o afectivos, están médicos generales, psicólogos, psiquiatras y ministros religiosos (véase cuadro X). Cuadro VIII Prevalencia de trastornos psiquiátricos en población adulta en zonas urbanas en 1994. México Trastorno Hombres (%) Mujeres (%) Total (%) 1.Depresión 2. Epilepsia 3. Probable psicosis 4. Probables trastornos limítrofes 5. Trastorno obsesivo 6. Probable esquizofrenia 7. Manía 8. Psicosis inespecífica 9. Trastorno bipolar 10. Trastorno de ansiedad 4.9 3.4 3.2 1.6 1.6 1.2 0.3 0.7 0.7 0.3 9.7 3.9 2.6 0.8 3.0 0.9 0.2 0.6 0.6 1.6 7.8 3.7 2.8 1.1 2.5 1.0 0.2 0.6 0.6 1.1 Fuente: Caraveo y Cols. Características psicopatológicas de la población urbana adulta en México. Resultados de una Encuesta Nacional en Hogares. AN. Instituto Mexicano de Psiquiatría, 1994. 45 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Cuadro IX Egresos hospitalarios por tipo de trastorno mental y del comportamiento en 1999. México. Tipo de trastorno mental Hombres 1. Demencia. 2. Otros trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso del alcohol. 3. Síndrome de dependencia al alcohol. 4. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de otras sustancias psicoactivas. 5. Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes. 6. Trastornos del humor (depresión y otras). 7. Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos. 8. Síndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos. 9. Retraso mental. 10. Las demás causas. TOTAL Mujeres Total % 94 84 178 0.91 2893 1781 377 145 3270 1926 16.68 9.83 2828 329 3157 16.10 2688 823 1755 1595 4443 2418 22.66 12.33 258 593 851 4.34 6 311 1588 27 245 1183 33 556 2771 0.17 2.84 14.14 13270 6333 19603 100.00 Fuente: Anuario Estadístico de la Secretaría de Salud y los Servicios de Salud en los estados, 1999. Cuadro X Búsqueda escalonada de ayuda o asistencia por problemas en salud mental. México 1988 Familiares y amigos Automedicación Clérigo Servicios de salud mental Curandero Fuente: Medina Mora y col, Caraveo y col. (1988-1997) 46 1997 Primer nivel de atención Psicólogos Psiquiatras Clérigo Curandero Diagnóstico epidemiológico Capítulo III Figura 2 Barreras para buscar atención en salud mental 70 60 50 40 30 20 10 0 Carencia de tratamientos adecuados Acceso difícil a servicios de atención Hombres Falta de información Mujeres Fuente: Medina Mora y col, Caraveo y col. 1997 Algunos estudios que han analizado las barreras para buscar atención, demuestran que las principales razones para no hacerlo están relacionadas con la poca credibilidad que se le da al tratamiento médico, con 58% de hombres y 68% de mujeres con esta percepción; 16% y 22%, respectivamente, opinan que el acceso a los servicios de salud es difícil; 8% y 14% opinan que falta información para el paciente. Estas barreras están relacionadas con el bajo nivel de escolaridad e ingresos de las familias y con la estigmatización de los trastornos La estigmatización de los padecimientos mentales, es una de las barreras para no solicitar atención cuando existe algún padecimiento psiquiátrico mentales (véase figura 2). b) Población infantil y adolescente En México hay 33 470 538 de niñas y niños, de los cuales más de 10 millones son menores de cinco años y casi 23 millones se encuentran entre los 5 y 14 años; en la región centro-sur del país la concentración de menores es de más de un millón de niños por estado; en la zona norte en menos de un millón de niños por estado y disminuye en la zona del caribe con menos de 500 mil niños por estado (véase mapa 1). Estudios en México reportan alrededor de 15% de prevalencia de trastornos psiquiátricos en niños, esto indica que cinco millones de niños y niñas sufren algún problema de salud mental; de este total, la mitad de la población infantil requiere de una atención especializada e integral (véase figura 3). De acuerdo al Prontuario Estadístico de la Dirección de Educación Especial de la SEP para el período 2000-2001, en los Centros de Atención Múltiple (CAM) en el Distrito Federal, fueron atendidos un total de 8 137 alumnos, de los cuales 397 padecen ceguera, 221 discapacidad visual, 598 sordera, 353 discapacidad auditiva, 750 discapacidad motriz, 5,696 discapacidad intelectual y otras discapacidades 122. De esta manera dos terceras partes de los niños discapacitados atendidos en los CAM corresponden a trastornos mentales. La falta de habilidades de algunos jóvenes para la vida social tiene antecedentes en problemas escolares y familiares tempranos que no fueron atendidos oportunamente, así como en la variabilidad evolutiva de algún trastorno en el desarrollo, predisponiendo al niño a manifestar deficiencias posteriores. Se observa que a 47 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Mapa 1 Población infantil mexicana Más de un millón de niños de 0 a 14 años De 500 mil a 599 mil niños de 0 a 14 años Menos de 499 mil niños de 0 a 14 años Fuente: Censo Poblacional 2000, INEGI Figura 3 Psicopatología infantil 7.5 7.5 85 85 100 Población infantil 0-14 Población que requiere atención especializada Población requiere Poblaciónque atendida algún tipo de atención Fuente: Caraveo y col. 1998 mayor gravedad de trastornos en edades tempranas no tratados a tiempo, mayor repercusión y riesgo en el individuo de padecer alguna alteración psiquiátrica al llegar a la vida adulta, generándole una conflictiva no sólo personal, sino en sus relaciones interpersonales, de pareja, familiar, social y laboral. En nuestro país, la distribución de la población adolescente no es homogénea: el estado de México tiene más de un millón de adolescentes entre los 15 y 19 años de edad; el D.F., Jalisco, Puebla, Querétaro y Veracruz tienen entre 500 mil y un millón de adolescentes cada uno y el resto del país tiene menos de 500 mil por estado (véase mapa 2). 48 Diagnóstico epidemiológico Capítulo III Mapa 2 Más adolescentes 19 años Másde deun unmillón millóndede niños de 15dea15 19aaños De 500 mil a 19 años mil aa 599 599 mil mil adolescentes niños de 15 ade 1915 años Menos de a 19 años de 499 499 mil mil adolescentes niños de 15 ade 1915 años Fuente: Censo Poblacional 2001, INEGI La Encuesta Nacional de Salud de 1988, única que existe en su especialidad, detectó que el grupo de edad entre 15 y 24 años es de alto riesgo, ya que la incidencia anual de accidentes y acciones violentas, muchas de ellas vinculadas a problemas de salud mental, alcanzó 2.3% en la población masculina y 0.6% en la femenina. Los problemas psiquiátricos que con más frecuencia se detectaron fueron caracterizados por angustia y depresión, así como intentos de suicidio y suicidios consumados. Se observa que la mayoría de las personas que atentan contra su vida padecen más de un problema mental, y que 35% de estos jóvenes abusan de sustancias (véase figura 4). Los datos epidemiológicos reportados en México son similares a los presentados en el ámbito mundial en cuanto a la prevalencia de los trastornos en el desarrollo infantil y la adolescencia. Complementariamente se tienen datos nacionales de los hospitales psiquiátricos de la Secretaría de Salud, que reportan la consulta externa por grupos de edad y los diez principales motivos de demanda en estas unidades operativas durante 1999 (véase cuadro XI). Los datos reportados por el Hospital Psiquiátrico Infantil “Dr. Juan N. Navarro” indican que la prevalencia de los trastornos mentales se ha modificado a lo largo de la última década. La siguiente gráfica muestra que la prevalencia de la dependencia a sustancias se ubica como la principal causa de internamiento psiquiátrico en adolescentes. Se encontró que el trastorno depresivo ha aumentado y ascendió al segundo lugar, mientras La prevalencia de la dependencia a drogas, ubica a este padecimiento como la principal causa de internamiento psiquiátrico en adolescentes que el trastorno psicótico agudo y transitorio disminuyó, colocándose en tercer lugar. El retraso mental, la epilepsia y los trastornos de conducta se mantienen, en promedio, con la misma prevalencia (véase figura 5). 49 Primera parte 1989 1994 1999 Figura 4 Tasa de mortalidad por suicidio por cada 100 mil habitantes. México Programa de Acción en Salud Mental 0 1 2 3 4 X 100 mil habitantes Tasa Fuente: DGEI, SSA, 2000 Cuadro XI Principales causas de demanda en consulta externa en menores de 15 años, en las unidades dependientes de la COORSAME en el Distrito Federal. México, 1998 No. Clave CIE-10 1 2 3 F90 F99 F43 4 5 F91 F81 6 7 8 9 F94 F93 F84 F06 10 F70 Diagnóstico Por género Masculino Femenino Total % Trastornos hipercinéticos Trastorno mental sin especificación Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Trastornos disociales Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar Trastornos del comportamiento social Trastorno de las emociones Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos mentales debidos a lesión, disfunción cerebral o a enfermedad Retraso mental 11 718 4 123 3 660 3 074 15 378 7 197 25.54 11.95 2 848 3 408 1 614 982 4 462 4 390 7.41 7.29 1 878 2 028 1 392 1 516 1 072 655 857 522 2 950 2 683 2 249 2 038 4.90 4.38 3.73 3.38 1 355 1 110 568 684 1 923 1 794 3.19 2.98 Subtotal Las demás 31 376 9 971 13 688 5 162 45 064 15 133 74.86 25.14 Total 41 347 18 850 60 197 100.00 Fuente: Boletín de información estadística de la Coordinación de Salud Mental, SSA, Anuario Estadístico 1998. 50 Capítulo III Diagnóstico epidemiológico 45 F 40 35 30 F 25 20 15 10 5 B HF J 0 1991 B J H 1992 F F B B H J 1993 J H 1994 F B F F F F B H J 1995 B H J H B J 1997 1998 H J 1996 J H B J 1999 B Trastorno psicótico agudo y transitorio F Dependencia a drogas Depresión H Retraso mental Trastorno de la conducta B H J Figura 5 Hospital Psiquiátrico “Dr. Juan N. Navarro”, SSA. Morbilidad hospitalaria de los principales trastornos mentales en niños y adolescentes de 1991 a 2001. 2000 Epilepsia Fuente: Estadísticas del HPIJNN, SSA, 1991-2000 Padecimientos neurológicos y psiquiátricos prioritarios en nuestro país Los trastornos psiquiátricos y neurológicos con mayor incidencia en el país, y que serán tratados en cada uno de los programas específicos que emanarán de este Programa de Acción en Salud Mental, son: depresión, esquizofrenia, demencias, epilepsia, psicopatología infantil y de la adolescencia, trastorno por déficit de atención, enfermedad de Parkinson, atención psicológica en casos de desastre. Depresión La depresión se clasifica dentro de los trastornos del afecto y se caracteriza por cambios involuntarios del estado de ánimo que ocasionan una disfunción significativa del individuo que la padece. Se calcula que afecta a cerca de 340 millones de personas en el mundo. Actualmente se considera como una de las enfermedades más discapacitantes. Está presente en una de cada diez personas que acuden a servicios de atención primaria y generalmente no es identificada y mucho menos atendida con oportunidad. En México se estima una prevalencia de 12% a 20% entre la población adulta de 18 a 65 años. Considerando el número de adultos en México, se puede inferir que más de diez millones de mexicanos sufrirán depresión en algún momento de sus vidas; en México, según la OMS, 1995, la prevalencia es de 5.2 hombres por cada 10 mujeres que la padecen. Por otro lado, más de 55% de los pacientes han presentado La depresión es un trastorno afectivo, discapacitante, que se caracteriza por cambios en el estado de ánimo que no son controlables por quien los padece, siendo la depresión en mujeres la que presenta una mayor prevalencia dos o más episodios depresivos, lo que hace que se le considere como un trastorno crónico. La edad media de inicio de un episodio depresivo es de 25 a 40 años, por lo que la depresión afecta en las edades más productivas 51 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental de la vida. Una de las complicaciones más temidas de la depresión es el suicidio, existiendo hasta 60% de vinculación entre éste y la depresión. El suicidio es la causa de muerte de más de un millón de personas al año en el mundo; en nuestro país, datos de 1997, estiman que cerca de 6% de la población adulta ha intentado suicidarse en algún momento de su vida. Los medicamentos actuales solucionan el 80% de los episodios depresivos, aunque frecuentemente son prescritos en dosis insuficientes y por periodos breves, lo que ocasiona que su efectividad se vea disminuida Actualmente se cuenta con una amplia gama de medicamentos que soluciona 80% de los episodios depresivos; sin embargo, el manejo de estos fármacos antidepresivos no son del dominio del médico general, familiar y especialista no psiquiatra, que desconocen información sobre la dosis, duración del tratamiento, interacciones medicamentosas, manifestados en la refractariedad del padecimiento. La depresión debe ser manejada por el médico de primer nivel de atención, por lo que se requiere para éstos de una capacitación continua en detección y manejo del problema; así como el conocimiento sobre los pacientes refractarios y con riesgo suicida que requieren del manejo del especialista. La incorporación de personal capacitado en materia de salud mental en las unidades de atención primaria, permitiría incrementar la capacidad resolutiva de atención en las mismas unidades al ofrecer una atención más rápida y oportuna. Esquizofrenia La esquizofrenia es un trastorno crónico pero controlable a través de medicamentos, que se inicia la mayoría de las veces en la adolescencia y la adultez y que produce discapacidad en el 80% de los afectados. La prevalencia en México es de 0.7% La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica crónica, controlable en la mayoría de los casos, más no curable, cuya detección temprana y atención oportuna repercute significativamente en el impacto que el padecimiento genera al paciente y su sociedad; es un trastorno psiquiátrico severo que se inicia, en más de 70% de los casos, en la adolescencia y en el adulto joven. Se caracteriza por alteraciones del pensamiento, de la sensopercepción, del afecto y de la conducta, principalmente. Se trata de un padecimiento crónico que puede producir un grado de discapacidad en 80% de los afectados, si no son detectados y atendidos oportunamente. Los costos que produce a la sociedad son muy importantes, de hecho en Estados Unidos se calcula un gasto de 65 mil millones de dólares anuales por concepto de esta enfermedad. Se estima que la prevalencia de la esquizofrenia es de 1% en la población mayor de 15 años, lo que representaría 45 millones de personas en el mundo que padecen esquizofrenia. En México la prevalencia de la esquizofrenia es de 0.7%, lo que coincide con los reportes recientes de la OMS sobre este padecimiento en el mundo, por lo que en nuestro país hay medio millón de esquizofrénicos; esta cifra no incluye a individuos de riesgo para desarrollar el padecimiento. Los países con economías emergentes son de alguna manera los más afectados por el padecimiento, ya que del total de esquizofrénicos, 33 millones viven en éstos; se estima que 50% de los pacientes no son tratados adecuadamente muchos de ellos nunca han tenido contacto con un psiquiatra y 90% habita en países menos desarrollados. Esta marcada incidencia en países en desarrollo tiene su origen en la falta de mecanismos para la detección temprana y el manejo oportuno, lo que conlleva a una mayor cronicidad y deterioro. El descubrimiento de los antipsicóticos, a mediados del siglo pasado, ha generado un cambio en la historia natural del padecimiento, ya que antes de su administración generalmente el curso de la enfermedad era continuo, llevando a un deterioro importante a más de 60% de los pacientes. Actualmente el curso del padecimiento por lo general es episódico, por lo que muchos pacientes pueden ser reinsertados a la sociedad y funcionar en ella de una manera satisfactoria; cada día aparecen nuevos antipsicóticos en el mercado, denominados atípicos, los cuales ocasionan menos efectos secundarios que los anteriores y con ello un mejor apego al tratamiento farmacológico. 52 Diagnóstico epidemiológico Capítulo III Demencias Las demencias son trastornos neurodegenerativos que se caracterizan por una alteración global de las funciones mentales, cuyo origen está en causas diversas. Las demencias se están convirtiendo en el tercer problema de salud en países desarrollados, después de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Las principales formas de demencia son la enfermedad de Alzheimer (EA) que representan entre 50 y 70% del total; la demencia vascular con un 30 a 50% y otras formas de demencia, algunas asociadas a patología sistémica como es el caso de la diabetes e hipotiroidismo; infecciones, como el complejo cognitivo motor asociado al SIDA; enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y entidades nosológicas específicas de causa degenerativa y/o genética como la enfermedad de Pick, demencia frontotemporal, demencia tipo Lewy y otras. Pocas afecciones repercuten tanto sobre la calidad de vida del enfermo y su familia como los padecimientos demenciales, y en particular el más frecuente de ellos, la enfermedad de Alzheimer . Las principales formas de demencia son: la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular La enfermedad de Alzheimer fue descrita por primera vez por Alois Alzheimer, neuropatólogo alemán, en el año 1907; sin embargo, no fue sino hasta 1986 cuando se reconoció a la enfermedad como un problema mayor de salud mundial. Desde entonces, no se conoce otra enfermedad del cerebro humano que haya despertado mayor interés entre los neurocientíficos; en los últimos diez años se ha avanzado en el estudio de esta enfermedad, con un mayor enfoque a la patología de proteínas del citoesqueleto, amiloidosis cerebral, genética molecular y neuroquímica. Actualmente la enfermedad de Alzheimer afecta a 10% de los adultos mayores, por lo que se estima que para el año 2025 existan 80 millones de personas con demencia en África, Asia y Latinoamérica; en México la cifra de adultos que sobrepasan los 65 años de edad está alrededor de cinco millones de personas, lo que permite suponer que más de medio millón de adultos mayores son potencialmente susceptibles de padecer esta enfermedad. La relevancia de la EA como problema de salud mental es que a medida de que la expectativa de vida aumenta es mayor la prevalencia de la patología, que por cálculos internacionales se sabe se duplica cada 5 años. Actualmente se conocen factores asociados a la enfermedad como son la edad, el antecedente hereditario y el síndrome de Down; todos ellos considerados como factores de riesgo y para los cuales va orientado lo que se puede hacer, hoy en día, en materia de prevención. Para su tratamiento, la ciencia médica aún no tiene la capacidad para cambiar el curso natural del padecimiento, si bien actualmente se les puede ofrecer una mejor calidad de vida al tratar sintomatológicamente el padecimiento. Existe optimismo en cuanto a la investigación farmacológica y a modelos estratégicos para el manejo de la enfermedad. Epilepsia El término epilepsia se utilizó en la antigüedad para referirse a una persona que perdía súbitamente el conocimiento o tenía una crisis convulsiva; actualmente un mejor conocimiento del padecimiento permite distinguir entre una crisis epileptiforme de una crisis epiléptica, ya que la primera puede ser simplemente un síntoma reactivo a una condición cerebral aguda como fiebre y trauma, mientras que la segunda es una crisis recurrente no provocada. La importancia de reconocer la diferencia tiene como consecuencia un distinto manejo y pronóstico; el 10% de la población presenta crisis epileptiformes y solamente del 1 a 2% llegará a desarrollar epilepsia. La OMS define a la epilepsia como una afección crónica de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes, La epilepsia se define como una afección crónica, de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes, debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociadas a manifestaciones clínicas 53 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, llamadas crisis epilépticas asociadas a manifestaciones clínicas. Diversos estudios sitúan la prevalencia de la epilepsia entre el 1 y 2% de la población, estas diferencias pueden deberse a cuestiones étnicas y demográficas de las poblaciones estudiadas; en un estudio realizado en México en 1991, se encontró una prevalencia de 1.4% de la población, lo que significa que existe aproximadamente un millón de pacientes con epilepsia. En México se estima que la prevalencia es de 1.4% En México una de las causas más identificadas de epilepsia corresponde a la neurocisticercosis, enfermedad infecciosa que puede ser prevenida y tratada con cierto éxito; sin embargo, un porcentaje mayor de pacientes con epilepsia no tiene una etiología bien definida y se han asociado factores, que pueden ser prevenidos, genéticos y ambientales para la explicación del padecimiento, como por ejemplo el trauma obstétrico, la desnutrición y el traumatismo craneoencefálico. La falta del conocimiento de los médicos no especialistas en el manejo de esta enfermedad genera una mayor problemática en la atención. Psicopatología infantil y de la adolescencia Las principales manifestaciones de los trastornos del desarrollo son los de conducta y los de aprendizaje La patología infantil y de la adolescencia es muy vasta; los trastornos se han dividido en los que inician propiamente en la infancia y adolescencia, como el trastorno por déficit de atención y los que no son propios de la infancia y la adolescencia como son la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo, que aunque se observan en esas edades, son más frecuentes en el adulto. Las principales manifestaciones de los trastornos del desarrollo se observan en la conducta y el aprendizaje, señales por las que los padres o el maestro pueden detectar la existencia de un trastorno en el niño; muchas veces no existe esta detección, por lo que se pasa por alto el problema. En otras ocasiones, aunque se detecten, los padres y maestros no lo canalizan al sitio adecuado y son diagnosticados de manera errónea y tratados inadecuadamente. Los datos epidemiológicos nacionales recientes, que ha reportado la Secretaría de Salud sobre trastornos mentales y del comportamiento en niños y adolescentes, indican una alta prevalencia en trastornos hipercinéticos asociados al déficit de atención, trastornos mentales debidos a lesión o enfermedad médica y retraso mental. Se observa también un incremento en la tendencia al consumo de drogas y alcohol, y una mayor incidencia en depresión, intentos suicidas y violencia. La población infantil en México se estima en más de 33 millones de niños, de los que un 15% tiene algún problema de salud mental; esto señala que aproximadamente cinco millones de niños presentan trastornos mentales y de éstos, 2.5 millones requieren de una atención especializada. De los 200 paidopsiquiatras registrados en el país, muchos de ellos no ejercen la especialidad y algunos más se han ido al extranjero; la mayor parte de los psiquiatras que atienden niños están distribuidos en áreas metropolitanas, por lo que algunos estados no cuentan con especialistas para este tipo de problemas, dando como resultado que la atención a los trastornos del desarrollo sea muy limitada. En 1997, la OMS y la OPS señalaron que los programas de salud mental deben dirigir su atención a la promoción y desarrollo psicosocial de la niñez, considerando dos vertientes: el estímulo al desarrollo temprano y la reducción de las conductas violentas hacia la niñez; dichas organizaciones consideran que “cuanto mejor las poblaciones logren preservar 54 Diagnóstico epidemiológico Capítulo III o recuperar su salud mental, tanto mejor podrán negociar soluciones exitosas y evitar aquellas conductas que añaden nuevos obstáculos”. Para fines pragmáticos y debido al gran número de patologías, el Comité Consultivo Académico del Programa Específico de Psicopatología Infantil y de la Adolescencia propone distribuir la psicopatología por espectros, de acuerdo a una manifestación clínica común, que a continuación se muestra: Cuadro XII Psicopatología infantil y de la adolescencia Retraso mental Trastornos Trastornos del desarrollo psicóticos Trastornos de los hábitos Leve Moderado Severo Profundo Trastornos Esquizofrenia Generalizados del desarrollo: - Autismo - Sx. de Rett - desintegrativo infantil - Trastornos de Asperge Trastornos de la alimentación: - Anorexia - Bulimia Trastornos del Trastornos apren., com., y afectivos des. motor Trastornos del aprendizaje: -Trastornos de lectura -Trastornos de cálculo -Trastornos de la expresión escrita Trastornos de Trastornos de la la eliminación: comunicación: - Enuresis -Trastornos del - Encopresis lenguaje expresivo -Trastornos mixto -Trastornos fonológico -Tartamudeo -Mutismo electivo Trastornos del Trastornos de sueño: las habilidades - Disomnias motoras - Parasomnias Trastornos de Tics: la conducta -Tourette alimentaria: -Motores o -Pica vocales crónicos -Rumiación -Tics transitorios -Trastornos de Estereotipias la ingestión motoras alimentaria Onicofagia Tricotilomanía Autoestimulación Trastornos de ansiedad Trastornos de la conducta Trastornos de la identidad Trastornos de la interacción Trastornos depresivo infantil Trastornos de Trastornos ansiedad por Disocial de separación inicio infantil Transexualidad Trastornos reactivo de la vinculación Trastornos depresivo adolescente Trastornos de pánico: -Agorafobia -Fobia social Trastornos disocial de inicio adolescente Trastornos disociativos Distimia Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno negativista desafiante Trastornos Bipolar Estrés Trastornos postraumático explosivo intermitente Rechazo a la escuela Trastornos de ansiedad generalizada Trastornos de hipersensibilidad social Trastornos somatomorfos: Trastornos de somatización Trastornos de conversión Trastornos por dolor Hipocondría Cleptomanía Maltrato infantil Piromanía Abuso sexual Trastornos desinhibido de la vinculación Interacción inapropiada Juego patológico Parafilias Impulsividad 55 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Trastorno por déficit de atención El TDA es una afección neuropsiquiátrica que se caracteriza por la inatención e impulsividad, con o sin hiperactividad y que afecta el rendimiento escolar El trastorno por déficit de atención (TDA) es la afección neuropsiquiátrica más frecuentemente diagnosticada en la población infantil. Se caracteriza por la presencia de inatención e impulsividad; puede darse con o sin hiperactividad en diversos grados, lo que afecta el rendimiento escolar de 7 de cada 10 pacientes, con una comorbilidad frecuente con trastornos conductuales como el síndrome oposicionista-desafiante y el trastorno disocial, así como con trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y del aprendizaje; lo que impacta de una manera importante en la relación social y familiar. En términos conservadores se estima una prevalencia del 4% en población infantil y adolescente, por En México existen aproximadamente 1 millón 500 mil niños y adolescentes con TDA lo que en nuestro país existen aproximadamente 1 500 000 niños y adolescentes con este problema; cifra que podría duplicarse, si se toma en cuenta a los adultos que continúan padeciendo TDA. Actualmente se calcula que 50% de los niños que acuden a un servicio de consulta externa en un centro de salud mental de segundo nivel de atención, presenta este trastorno. Hace algún tiempo se pensaba que dicho trastorno desaparecía en la etapa de la adolescencia; sin embargo, aun en más del 50% de los casos la enfermedad perdura hasta la edad adulta, lo que aumenta el número de personas con este padecimiento. Este grupo de pacientes es también más vulnerable a sufrir maltrato infantil, rechazo escolar y aislamiento social; los adolescentes con TDA tienen mayor probabilidad de tener problemas con la justicia, comparados con sus pares que no padecen este trastorno. La ausencia de tratamiento puede ocasionar fracaso escolar, social y familiar, multiplicando así los riesgos de que se presenten otros trastornos mentales como es el consumo de drogas. Las consecuencias de este padecimiento subrayan la importancia de establecer lineamientos generales para su manejo, obteniendo un beneficio para los enfermos y sus familias. Enfermedad de Parkinson En la Enfermedad de Parkinson existe una alteración en el cromosoma 4, que afecta núcleos específicos del sistema nervioso central En el grupo de las enfermedades neurodegenerativas se encuentran aquellas enfermedades o síndromes que involucran la postura y los movimientos, como la enfermedad de Parkinson y los síndromes Parkinsónicos. La enfermedad de Parkinson se incluye dentro del rubro de enfermedades hereditarias, donde existe una alteración en el cromosoma 4, que afecta núcleos específicos dentro del sistema nervioso central (SNC). Los síndromes parkinsónicos se inscriben dentro del rubro de trastornos de la postura y de los movimientos secundario a una enfermedad sistémica o sustancia que afecta de manera directa el SNC, específicamente aquellos núcleos donde se produce el neurotrasmisor, dopamina, que se manifiesta con la sintomatología descrita. La prevalencia es de 1 a 2% en la población en personas mayores de 65 años, un 15% de las personas en edades entre los 65 y los 74 y más de la mitad de todos los mayores de 85 años presentan a la exploración neurológica anomalías compatibles con trastornos extrapiramidales. Se estima que en nuestro país existen alrededor de 400 mil personas que padecen esta enfermedad. En México la incidencia se estima en 44 casos nuevos por cada 100 mil habitantes, de los cuales la mayor parte de éstos son síndromes Parkinsónicos secundarios a lesión del SNC. Las características clínicas de la enfermedad son el temblor de reposo, rigidez, lentitud en el movimiento, alteración en las funciones mentales como depresión con o sin ideación suicida, ansiedad y psicosis, entre 56 Diagnóstico epidemiológico Capítulo III otras. Con frecuencia la primera manifestación del padecimiento es la depresión, por lo que su diagnóstico en las primeras etapas es difícil de realizar y no es hasta que se agregan los movimientos anormales que se sospecha de esta enfermedad. Se cuenta con apoyos diagnósticos como los estudios de imagen funcional y de medicina nuclear que permiten detectar las zonas dañadas. El Parkinson es una enfermedad degenerativa crónica, hasta cierto punto controlable, con medicamentos desarrollados actualmente. La evolución natural de este grupo de padecimientos requiere del apoyo constante de una institución que cuente con la infraestructura necesaria como estudios de laboratorio, genéticos, radiológicos de medicina nuclear, investigación básica que permita identificar y diferenciar el padecimiento. El pronóstico depende del compromiso del paciente y de la familia sobre el tratamiento. El problema aumenta al no contar con la capacidad suficientemente instalada en el primero y segundo niveles de atención para brindar un diagnóstico oportuno y un tratamiento correcto. Atención psicológica en casos de desastre La Ley General de Protección Civil define un desastre como: “el estado en que la población de una o más entidades federativas, sufre severos daños por el impacto de una calamidad devastadora, sea de origen natural o antropogénico, enfrentando la pérdida de sus miembros, infraestructura o entorno, de tal manera que la estructura social se desajusta y se impide el cumplimiento de las actividades esenciales de la sociedad, afectando el funcionamiento de los sistemas de subsistencia”. En tanto que la anterior definición no abarca la atención que se debe brindar en la esfera psicológica a la población afectada; se hace indispensable contar con una definición más amplia que precise el apoyo psicológico, la cual fue elaborada por el Comité Consultivo Académico del Programa Específico de Atención Psicológica en Casos de Desastre: “un desastre es un evento de tal magnitud que rebasa la capacidad de respuesta de la comunidad y se genera a partir de la interdependencia de agentes perturbadores y grupos Desde el punto de vista psicológico, un desastre es un evento de tal magnitud que rebasa la capacidad de respuesta de la comunidad vulnerables, sumiendo a la población en el desamparo y sufrimiento, colocándola en la necesidad de recibir asistencia integral que cubra los requerimientos básicos, así como médicos, psicológicos y socioeconómicos.” La OMS considera que durante un desastre, además de los daños físicos, la población también es afectada psicológicamente antes, durante y después del evento, en un rango aproximado de 36% de los individuos. México, por su ubicación geográfica y sus condiciones socioeconómicas, sufre con frecuencia estas calamidades, sin que se hayan atendido de manera suficiente y organizada los daños psíquicos que éstas ocasionan. En congruencia y en coordinación con los esfuerzos del Gobierno Federal, en el Programa Nacional de Salud se considera necesario el formular también una estrategia, y su programa de acción correspondiente para atender los problemas de carácter psicológico de la población que se generan a partir de estas catástrofes. 57 Diagnóstico situacional Capítulo IV Capítulo IV Diagnóstico situacional Problemas en la atención a los trastornos de salud mental. Los principales problemas que enfrenta la atención de la salud mental en México son: a) Infraestructura insuficiente, distribución inadecuada y de difícil acceso. b) Personal especializado insuficiente y mal distribuido en el territorio nacional. c) Carencia de recursos económicos para poder brindar un servicio adecuado en la infraestructura existente. El promedio de antigüedad de los inmuebles para la atención a la salud mental es de 35 años. De los 28 hospitales psiquiátricos, sólo cinco de ellos se encuentran en buenas condiciones, 18 están en un nivel medio de condición y cinco presentan un deterioro severo. El término “buenas condiciones” se refiere a aquellas unidades hospitalarias psiquiátricas que cuentan con suficiencia, tanto de recursos humanos como financieros y materiales, en donde su nivel de productividad es adecuado, así como el apego y cumplimiento de la normatividad existente; asimismo cuentan con programas de capacitación y formación de recursos humanos, rehabilitación y reinserción social. Las unidades en “condiciones regulares”, que son la mayoría y que representan el 64% del total, tienen problemas en su ubicación, déficit parcial de recursos humanos, planta física con bajo nivel de mantenimiento y un relativo apego a la normatividad vigente, debido a la falta de infraestructura y recursos. Los hospitales psiquiátricos “con deterioro”, que corresponden a 18%, son aquellos que carecen de una adecuada infraestructura y equipamiento; los recursos humanos son insuficientes para atender a los usuarios y las instalaciones se encuentran en condiciones deplorables (véase cuadro XIII). De acuerdo con los datos del Registro Nacional de Infraestructura para la Salud (RENIS) , los recursos para la atención del primer nivel están conformados por más de doce mil núcleos básicos de salud , integrados por un médico y dos enfermeras, de los cuales operan completos menos de 30% y doce estados de la República mantienen un número de núcleos incompletos menores a la media nacional. En el segundo nivel De acuerdo al RENIS, menos del 30% de los núcleos básicos de salud operan completos Cuadro XIII Condiciones de los inmuebles (Antigüedad promedio de 35 años) Buenas Regulares Con deterioro* 5 unidades 18 unidades 5 unidades * Ciudad Juárez, Jalisco, Tamaulipas, Orizaba y Yucatán Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 59 Primera parte El Distrito Federal concentra al 41% de los psiquiatras y psicólogos institucionales Programa de Acción en Salud Mental de atención, el Distrito Federal concentra 41% de los psiquiatras y psicólogos institucionales para la población abierta, y únicamente siete estados tienen suficiencia o exceso de psiquiatras y cuatro de psicólogos es decir, uno por 100 mil y uno por 40 mil habitantes, respectivamente. En Campeche, Chihuahua, Quintana Roo y Zacatecas la carencia de psiquiatras en todos los niveles es casi absoluta, y en Campeche y Quintana Roo ocurre la misma situación con relación a psicólogos. Al interior de los estados estos profesionales se concentran en las ciudades de mayor tamaño y desarrollo. La distribución de hospitales, profesionistas de la salud y servicios en general se encuentran concentrados principalmente en el Distrito Federal o en estados como Jalisco y Nuevo León, lo que da como resultado una falta de equidad en la distribución de los servicios especializados. En las zonas rurales la situación empeora puesto que no hay instituciones especializadas para la atención de estos problemas; una visita al psiquiatra representa un día de viaje y un costo elevado. En el nivel local, los curanderos tradicionales y otros agentes informales son consultados. En el caso de la atención psiquiátrica infantil el problema es aún más serio, ya que sólo existe en la En la República Mexicana sólo existen 200 paidopsiquiatras, lo que significa que un paidopsiquiatra tendría que atender a 200 mil niños República Mexicana un hospital psiquiátrico que atiende a este tipo de población y que se encuentra ubicado en la Ciudad de México. Aunado a esto, el número de paidopsiquiatras es de 200 en todo el país, número que resulta insuficiente para atender a los niños y adolescentes que presentan algún trastorno psiquiátrico en su desarrollo. Si se toma en cuenta que en México existen poco más de 33 millones de niños se tendría que, en números absolutos, hay un paidopsiquiatra para atender a 200 mil niños. La recomendación de la OMS es que exista un paidopsiquiatra por cada 10 mil niños. En cuanto a recursos financieros, del gasto total en salud pública para atender 97 483 000 habitantes, que incluye a todas las instituciones del Sector Salud y que asciende a 117 mil 758 millones de pesos, se destina un gasto aproximado de sólo mil millones para la salud mental, lo que equivale al 0.85%, cifra que es insuficiente de acuerdo a estándares internacionales; la recomendación de la OMS es que se destine un 10% del presupuesto total de salud a la salud mental. El bajo presupuesto se refleja directamente en el nivel de calidad de los servicios. Acciones del Estado en materia de atención a la salud mental. El Estado Mexicano, a través del Sistema Nacional de Salud brinda atención médica a la población mediante diversas instituciones: en el año 2000, el IMSS ofreció servicios de salud a 31.49 millones de personas; por medio del ISSSTE se atendieron 5.7 millones; los servicios de salud de Petróleos Mexicanos (Pemex), de la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena) y de la Secretaría de Marina (SM) han atendido a un millón de personas; 3.8 millones fueron atendidas por otra institución sin especificar y 55.5 millones de personas no derechohabientes fueron atendidas por la Secretaría de Salud la Secretaría de Desarrollo Social (Sedesol), el DIF y otras instituciones estatales; alrededor del 3% obtiene servicios de salud de más de una institución (véase figura 6). La SSA lleva a cabo acciones en materia de atención a la salud mental, vinculadas con los gobiernos estatales y sus sistemas de salud. Dichas acciones se han enfocado a programas de tipo preventivo, tratamiento y rehabilitación, formación y capacitación de recursos humanos e investigación. 60 Diagnóstico situacional Capítulo IV 60 50 40 Figura 6 Población según condiciones de derechohabiencia en el año 2000 30 20 10 0 Fuente: INEGI, XII, Censo General de Población y Vivienda, 2000. A continuación se describen las acciones del estado en estos rubros, y en el capítulo siguiente se incluyen todos los ordenamientos legales relacionados con la salud mental. Hasta ahora, a pesar de importantes esfuerzos, la atención a la salud mental no ha respondido a un marco organizado sistemático y eficiente que haya permitido alcanzar resultados significativos; las acciones aisladas no han logrado aún un impacto que permita observar una reducción significativa en la prevalencia de estos padecimientos. A esto debe agregarse que la complejidad y multicausalidad de los trastornos mentales demandan un tratamiento más elaborado y un involucramiento significativamente mayor de la sociedad. La información disponible ha llevado al consenso de que aun cuando se encuentra legalmente establecido el carácter en materia de salubridad general y de servicio básico, la atención a la salud mental en la práctica permanece insuficientemente considerada, y como se ha señalado por las más altas autoridades del país, “constituye quizá el área de mayor rezago del sistema de salud en nuestro país”. Acciones de tipo preventivo El objetivo fundamental de los servicios para la prevención de enfermedades mentales establecidos en México consiste en favorecer cambios en los estilos de vida de la población, generando actitudes tendientes La SSA ofrece servicios preventivos en sus centros de salud y unidades hospitalarias al autocuidado de la salud. La Secretaría de Salud ofrece servicios preventivos en sus centros de salud y unidades hospitalarias en todo el país, aplicando programas de promoción de la salud y de medicina preventiva. A través del Organo Desconcentrado de los Servicios de Salud Mental, la SSA cuenta con tres Centros Comunitarios de Salud Mental y un Centro de Salud Integral de Salud Mental en el Distrito Federal y con módulos de salud mental localizados en diversos puntos del país. Al interior del Sistema Nacional de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) cuenta con servicios de psiquiatría y salud mental en hospitales psiquiátricos y hospitales generales de zona, así como en las unidades de medicina familiar. El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) cuenta con servicios de salud mental en hospitales regionales y en algunas de sus clínicas. 61 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) se rige actualmente por la ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social (DOF del 9 de enero de 1986), que establece el conjunto de acciones tendientes a modificar y mejorar las circunstancias de carácter social que impiden al individuo un desarrollo integral, así como la protección física, mental y social de personas en estado de necesidad, desprotección o desventaja física y mental, hasta lograr su incorporación a una vida plena y productiva. Esto hace patente que el DIF tiene una marcada orientación hacia la prevención de problemas de salud mental orientándose a la detección temprana de estos padecimientos, con un enfoque eminentemente psicosocial. Acciones para el tratamiento y la rehabilitación El avance más importante que ha tenido la psiquiatría en los últimos años ha sido la introducción, para su uso clínico, de sustancias que actuando sobre el cerebro modifican las funciones psíquicas y la conducta en varias direcciones, alterando favorablemente el curso y desenlace de algunas de las enfermedades mentales más comunes. Hacia el final de la primera mitad del siglo XX, los recursos terapéuticos con los que contaba la medicina en su lucha contra las enfermedades mentales no eran muy efectivos, se limitaban a un grupo de sustancias con acciones sedantes e hipnóticas, algunos psicoestimulantes y los tratamientos somáticos como el coma insulínico, la lobotomía prefrontal y la electroterapia. Todos estos recursos tenían sus limitaciones, de tal manera que sólo la electroterapia conserva un lugar significativo en la terapéutica médica actual. El cambio radical en la psiquiatría se dio en la mitad del siglo XX, con la aparición de dos fármacos que revolucionaron el concepto de la psicopatología: la clorpromazina y la imipramina El cambio radical de la psiquiatría se dio en la segunda mitad del siglo XX, con la aparición de dos fármacos que revolucionaron inclusive el concepto mismo de la psicopatología: la clorpromazina y la imipramina. Desde entonces a la fecha el número de psicotrópicos ha aumentado de manera considerable, lo que se ha traducido en un cambio en la evolución de la enfermedad mental. Con el transcurso del tiempo los medicamentos psicoactivos han mostrado sus virtudes y también sus limitaciones entre éstas últimas se encuentran los daños iatrogénicos en ocasiones severos, así como la refractariedad de algunos pacientes hacia esos medicamentos. Por ello, el uso únicamente de medicamentos para atender los trastornos mentales no es válido, ya que se estaría realizando una atención parcial del enfermo con trastorno mental. La psiquiatría institucional procura la prevención de los trastornos mentales, proporciona tratamiento, rehabilitación y la investigación del enfermo mental La psiquiatría institucional se practica como especialidad en los organismos asistenciales para promover la salud mental, procurar la prevención de los trastornos mentales y proporcionar el tratamiento, la rehabilitación y la investigación de la enfermedad mental. Hasta hace pocos años se abordaban los problemas relacionados con los padecimientos psiquiátricos utilizando un criterio fundamentalmente asistencial. Desde la época de la Colonia cuando se erigió el Hospital de San Hipólito, el primero para enfermos mentales en América, la preocupación básica fue la de dar albergue a los pacientes proporcionando un tratamiento que tenía como primer objetivo el de aislarlos del resto de la comunidad y de sus familiares, en donde programas de prevención y de rehabilitación eran muy poco observados. Para 1965 existía un solo hospital psiquiátrico en México, el viejo “Manicomio de la Castañeda”, que contenía a más de 3 000 pacientes en condiciones inadecuadas, principalmente por las condiciones físicas del inmueble y las limitaciones presupuestales que dificultaban la práctica psiquiátrica. Es hasta 1968 que se inició un esfuerzo sistematizado por un manejo integral del paciente con enfermedad mental, que ha repercutido en la mejor atención del enfermo y sus familiares. Una situación que ha afectado la manera en cómo el Estado ha actuado en materia de salud mental, fue el debate, décadas atrás, alrededor de la psiquiatría social; percepciones incorrectas confundieron el 62 Diagnóstico situacional Capítulo IV ejercicio de los derechos humanos de los pacientes con el tratamiento clínico aceptado por la ciencia médica. Inclusive se llegó a vincular la psiquiatría social con acciones de tipo político, separándola de sus aspectos médicos; esto se debió seguramente a que, respondiendo al contexto social en que se ubican los pacientes, como componente determinante de la salud mental, la psiquiatría social considera los factores ecológicos, culturales y sociales que generan, precipitan, intensifican, prolongan o complican los trastornos mentales. De esta manera, un debate en contra de un modelo médico de atención a la salud mental aplicado universalmente con éxito, detuvo en México las acciones del Estado en materia de tratamiento y rehabilitación. Actualmente la orientación en la atención de las enfermedades mentales es similar al utilizado para cualquier enfermedad médica crónica, en donde se pretende capacitar a los médicos generales del primer nivel de atención, para que puedan llevar a cabo un diagnóstico temprano de la enfermedad mental; esto con el objeto de que puedan tratar este padecimiento o bien referirlo a un segundo o tercer nivel de atención, según sea el caso, en donde el médico especialista establezca el diagnóstico preciso y un programa de tratamiento adecuado; todo esto en el contexto de un sistema de referencia y contrarreferencia, para que éste se siga llevando por el médico general. El sector salud cuenta con instituciones especializadas, hospitales psiquiátricos, y con un área de atención especial dentro de algunos institutos y hospitales generales para el manejo agudo de la enfermedad, y con un área de consulta externa en donde se llevan a cabo los programas de prevención, atención y rehabilitación del enfermo mental, con personal capacitado para estas actividades y para realizar la investigación del padecimiento. Además, y a diferencia de lo que se hace en otras enfermedades crónicas, en algunas instituciones hay un manejo psicoterapéutico que posibilita el manejo integral del enfermo mental y con ello su más pronta incorporación a la sociedad. El manejo de “hospital de día” es un concepto que se está instituyendo en algunas instituciones en México; la experiencia obtenida en estas instituciones es satis- En algunas instituciones se lleva a cabo un tratamiento psicoterapéutico, que posibilita el manejo integral del enfermo mental, lo que conlleva a su más pronta incorporación a la sociedad factoria, ya que disminuye el número de recaídas y se logra una mejor reinserción del paciente a la sociedad. El consenso general sobre este enfoque de atención es aprobatorio; sin embargo, se requiere mejorar la calidad de atención aumentando los recursos humanos y materiales de las instituciones que manejan el trastorno mental. A diferencia de lo que se pensaba hace algunas décadas, actualmente no se pone en duda que existan hospitales psiquiátricos, ya que éstos han demostrado ser necesarios y efectivos en el manejo de los cuadros agudos del padecimiento; sin embargo, debe destacarse que también se considera que no son la única opción para el tratamiento de los trastornos mentales, lo que ahora se pretende crear es una continuidad comunidadhospital. Un importante resultado de este cambio de visión se encuentra en que el paciente transita del hospital psiquiátrico a la comunidad en un menor tiempo posible, lo que a su vez reduce los costos del tratamiento. Las acciones para el tratamiento de las personas con padecimientos mentales dentro del marco de Hoy en día, ya no se pone en duda el si debe haber o no hospitales psiquiátricos, ya que éstos son necesarios en el manejo de los cuadros agudos del padecimiento, sin embargo, lo que ahora se pretende crear es una continuidad comunidadhospital las instituciones públicas de salud, durante las ultimas décadas han seguido un curso evolutivo dinámico en donde se han alternado ciclos de impulso con otros de relativo estancamiento. En términos de la cantidad de recursos y servicios especializados institucionales, el patrón que les caracteriza es, por una parte, una expansión selectiva insuficientemente planificada en el sector salud y seguridad social, y por la otra, de reducción en términos absolutos de los recursos de atención hospitalaria en instituciones para no derechohabientes. Aun cuando se favorece la reducción de la permanencia de los pacientes psiquiátricos y su reincorporación a la comunidad y familia, la disminución en el número de camas ha llegado a que en 63 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental México se tenga una proporción menor en 28% a la recomendación de la OMS, de contar con una cama por cada 10 mil habitantes; además las camas disponibles para internamiento muestran una distribución inequitativa en el territorio nacional (véase figura 7). Las acciones y recursos más visibles en el sistema público para el tratamiento y la rehabilitación de las personas con padecimientos mentales continúa siendo representada por los hospitales psiquiátricos públicos, y en menor medida por otras modalidades de servicio de tipo ambulatorio u hospitalario, mediante los cuales se intenta responder a las necesidades de la población tanto general como usuaria de los servicios (véase cuadro XIV). Figura 7 Evolución del número de camas destinadas a la atención de la salud mental en el Sector Salud. 1950-2000. Camas X 10 000 habitantes 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Años Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 Cuadro XIV Organización de Servicios Especializados Servicios En centros de salud Clínicas especializadas En Hospital General Con servicio de internamiento Hospital de Psiquiatría En institutos nacionales Unidad de rehabilitación Total Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 64 No. % 80 7 72 3 28 8 1 40.2 3.5 36.2 1.5 14.1 4.0 0.5 199 100.0 Diagnóstico situacional Capítulo IV El desarrollo de los servicios de salud especializados en el sector público no ha tenido un patrón uniforme en el país y se encontraron diferencias muy acentuadas entre las distintas entidades federativas, en donde se representa el indicador de consultas de salud mental por mil habitantes en el año 2001 (véase figura 8). Dentro de este contexto el tratamiento y rehabilitación de quienes padecen trastornos mentales y del comportamiento se busca adscribirlo al marco general de la organización de los servicios de salud; es decir, al modelo escalonado de atención, en donde el primer nivel de los servicios constituye el punto de ingreso al sistema y se complementa con los recursos y dispositivos del segundo y tercer nivel de atención. Sin embargo, la instrumentación y funcionalidad en esta área especializada se ve complicada de manera importante por los limitados recursos del personal general en salud, para asumir y ofrecer respuesta a las demandas de la población dentro de este campo de la salud (véase figura 9). Nivel superior Por 1 000 habitantes en 80 entidades federativas 70 Figura 8 Consultas de salud mental por mil habitantes 60 50 40 30 Media nacional 20 18.3 10 Nivel inferior 0 Consultas Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 Figura 9 Consulta de salud mental por sitio de atención 2000 % 100 80 60 40 20 0 Mexicana República mexicana Distrito Federal Centros de primer nivel Hospitales generales Resto de la República Hospital psiquiátrico Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 65 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental El modelo ha podido operar con regular éxito en los organismos de seguridad social, mientras que en las instituciones para no derechohabientes su implantación ha sido en extremo complicada debido a la complejidad y magnitud de necesidades de la población objetivo, y ante un limitado y restringido esquema de prestaciones institucionales a los usuarios. En México existen 50 unidades de hospitalización psiquiátrica, de las cuales 35 son establecimientos públicos, 4 dependen del IMSS y el resto al sector privado Las instituciones con recursos para otorgar servicio de hospitalización psiquiátrica en el país son 50 unidades, de los cuales 35 son establecimientos públicos, 4 dependen del Instituto Mexicano del Seguro Social y el resto son instituciones del sector privado. Estas unidades se encuentran distribuidas de manera no homogénea en 25 entidades federativas, y aun cuando sus esquemas de organización y servicios son muy diversos, todos tienen la misma razón social (véase mapa 3). En las ultimas tres décadas la organización de estas unidades se ha definido en dos modalidades principales: los servicios de corta y larga estancia hospitalaria, donde existe en la práctica una categoría adicional que corresponde a las unidades mixtas en las que confluyen ambos tipos de servicio y que son mayoría. Adicionalmente, y como un factor a destacarse, se encuentra el hecho de que si bien estos establecimientos tienen como función sustantiva la atención hospitalaria especializada, en la práctica han extendido su proyección en respuesta a la demanda de la población y ante una limitada oferta de servicios en esta materia, con el fin de brindar atención ambulatoria especializada, la cual constituye el eje central de sus actividades (véase cuadro XV). Los módulos de salud mental integrados a hospitales generales, proporcionan atención ambulatoria y de enlace con profesionistas de salud mental El tipo de servicio especializado dentro del Sistema Nacional de Salud, predominante en términos de cantidad y distribución, es el Módulo de Salud Mental integrado al hospital general, que proporciona atención ambulatoria y de enlace a través de profesionistas de la salud mental como son médicos psiquiatras y psicólogos clínicos; éstos brindan atención médica y psicológica a todo tipo de usuarios de los servicios por trastornos primarios o secundarios de salud mental. El número de unidades de este tipo es de más de 250 servicios, distribuidos a lo largo del país, siendo el IMSS la institución pública que dispone de 50% del total, a la Secretaria Mapa 3 Unidades hospitalarias de atención psiquiátrica dependientes de la SSA 28 hospitales psiquiátricos en 21 entidades federativas (19 Hospitales Sectoriales) Hospitales campestres 12 Hospitales urbanos 16 Unidad de Rehabilitación (Modelo Hidalgo) 1 Fuente: 2001 de Salud Mental, SSA, 2001 Fuente:SSA, Servicios 66 Diagnóstico situacional Capítulo IV Cuadro XV Hospitales de Psiquiatría Productividad en el año 2000 Consultas Urgencias Egresos 353,393 17,075 20,992 Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 de Salud le corresponde 30% y el ISSSTE y los otros organismos de seguridad social tienen el 20% restante. En más de la mitad de estos servicios se dispone de médico psiquiatra y psicólogo clínico, el 30% sólo dispone del recurso de psicología y en otros sólo de psiquiatría. En la actualidad la SSA mantiene en operación más de 80 módulos de salud mental integrados a centros de salud, los cuales en su mayoría disponen de psicólogo clínico, en otros se tienen trabajadoras sociales y enfermeras. En una tercera parte se dispone de médico psiquiatra y de equipo de salud mental. Las entidades federativas en donde se dispone de estos servicios son el Distrito Federal, Baja California, Baja California Sur, Jalisco, Sonora, Sinaloa, Nayarit, Guanajuato, Michoacán, Nuevo León e Hidalgo. Las instituciones de seguridad social en este rubro de servicios han centrado sus acciones en la capacitación del personal de medicina familiar, para que participe en las actividades de salud mental y, sólo de manera eventual, han asignado recursos especializados. Una modalidad de servicio de mayor espectro resolutivo y complejidad es la unidad de psiquiatría integrada a hospital general, en donde además de los servicios mencionados se proporciona atención hospitalaria especializada. En el país se dispone de cuatro servicios públicos dentro de esta categoría y en dos de ellos se efectúan complementariamente a las actividades clínicas y programas de formación de Existen 4 servicios de hospitalización psiquiátrica, dentro de hospitales generales en el país recursos especializados. Las unidades especializadas de atención a la salud mental de tipo ambulatorio, durante la ultima década, han tenido particular desarrollo dentro del sector público; se trata de establecimientos en donde se proporciona atención médica especializada y psicológica a la población. La Secretaría de Salud en la actualidad dispone de ocho servicios, cuatro en el Distrito Federal y uno en cada uno de los estados de Querétaro, Campeche, Zacatecas y Aguascalientes. En las instituciones de seguridad social, esta modalidad no ha tenido impulso y el IMSS e ISSSTE tienen sólo un servicio de estas características para sus derechohabientes Uno de los aspectos de mayor complejidad que confronta el personal y los servicios especializados es el representado por las personas con discapacidad mental severa y en situación de desprotección familiar y social quienes permanecen inapropiadamente en establecimientos médico hospitalarios cuando su situación y necesidades requerirían de estancias residenciales específicas, en donde se les proporcionen los cuidados apropiados a sus condiciones. Las actividades de terapia ocupacional y socio recreativas en que participan los usuarios durante el periodo corto de hospitalización permiten complementar las acciones de la atención médica y resultan adecuadas. En una tercera parte de las unidades hospitalarias adicionalmente se cuenta con servicio de hospital parcial lo que permite reforzar y continuar el programa de rehabilitación. 67 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Recientemente en un esquema de coordinación entre autoridades, profesionistas y prestadores de servicios, así como organizaciones civiles como la Fundación Mexicana para la Rehabilitación de las Personas con Enfermedades Mentales I.A.P., se han puesto en ejecución proyectos cuyo objetivo es reforzar las acciones de rehabilitación psicosocial y en particular generar opciones de tratamiento y complementación a las actividades médico asistenciales. La rehabilitación psicosocial es un proceso que facilita la oportunidad para los individuos que están discapacitados o impedidos por desórdenes mentales, de alcanzar su nivel óptimo de funcionamiento independiente en la comunidad, reinsertándose en las actividades cotidianas. Esto implica tanto el mejorar las competencias de los individuos, como introducir cambios ambientales a fin de crear una vida de mayor La complejidad de la rehabilitación psicosocial incluye sectores y niveles diferentes de participación institucional, social y comunitaria calidad. La complejidad de la rehabilitación psicosocial incluye sectores y niveles diferentes de participación institucional, social y comunitaria y por tanto los medios para lograrla son también complejos y variados y dependen en gran medida de las características culturales, geográficas, económicas, políticas, sociales y organizativas. Son diversas las modalidades u opciones que actualmente existen en torno a la rehabilitación psicosocial de personas con trastornos o padecimientos mentales, su aplicabilidad ha dependido de enfoques, recursos y decisiones para su desarrollo; sin embargo, es evidente que las tareas que se han hecho en este campo, aún con lo valioso que son, resultan insuficientes para responder a los retos de equidad, calidad y protección financiera que se busca cumplir en el sector salud. La hospitalización parcial o centros de día se incrementó de 2 en 1995 a 12 en 1999 En los hospitales psiquiátricos, las actividades de rehabilitación psicosocial en 1995, incluían 7 servicios, los que en 1999 se ampliaron a 24. Los programas de hospitalización parcial o centros de día en 1995 eran solamente 2 y para 1999 se ampliaron a 12. Con estos programas se ha fortalecido el trabajo terapéutico integral, donde los aspectos sociales y familiares de la enfermedad mental se abordan para brindar al usuario un mejor marco para su reintegración y bienestar laboral y social; este proceso ha logrado un importante decremento en la hospitalización de usuarios crónicos con problemas de abandono y ha sido un importante elemento para evitar la cronicidad del problema. Figura 10 Enfermos de larga evolución y población nacional Personas 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 1950 1960 1970 1980 Años Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 68 1990 2000 Capítulo IV Diagnóstico situacional En el transcurso de 50 años, la hospitalización disminuyó en términos reales a menos de la tercera parte, al pasar de 7,000 usuarios de larga evolución en 1950, a 1,988 en el año 2000, con una población total del país que pasó de 25.79 millones en 1950 a 97.48 millones en el año 2000. En estos casos, el período promedio de hospitalización de enfermos con padecimientos mentales crónicos que no cuentan con familia, es de 36 años. La Secretaría de Educación Pública ha hecho una labor importante en materia de tratamiento y rehabilitación de niños con trastornos en el desarrollo, a través de la Dirección de Educación Especial. En la actualidad, en el Distrito Federal existen 28 Centros de Atención Múltiple (CAM), en 15 Delegaciones Políticas, mismos que atienden alumnos con algún tipo de discapacidad, abarcando desde la educación inicial, a partir de los 45 días de nacidos, hasta la capacitación laboral a los 17 años. Los Centros de Atención Múltiple en el D.F. cuentan con 660 especialistas en audición y lenguaje, deficiencia mental, trastornos neuromotores, ciegos y débiles visuales, problemas de aprendizaje y menores infractores; cuentan con 27 psicólogos, 93 pedagogos, 6 terapistas físicos, 22 médicos y 105 trabajadores sociales. De acuerdo al Prontuario Estadístico de la Dirección de Educación Especial de la SEP, en el Distrito Federal, en el período escolar 2000-2001, se atendió a la población descrita en los cuadros XV y XVI. Cuadro XV Alumnos atendidos por nivel educativo en CAM-D.F. 45 días 3, 6/12 meses 3 a 6 años 6 a 14 años 12 a 16 años 13 a 17 años Inicial Preescolar Primaria Secundaria 722 4,813 Capacitación laboral 1,210 610 130 Atención comparada Total 1,137 8,622 Otra discapacidad Total 122 8 137 Fuente: Prontuario Estadístico de la Dirección de Educación Especial, SEP, 2000-2001. Cuadro XVI Alumnos atendidos por discapacidad en CAM-D.F. Ceguera Discapacidad visual 397 221 Sordera Discapacidad auditiva 598 353 Discapa- Discapacidad cidad intemotriz lectual 750 5 696 Fuente: Prontuario Estadístico de la Dirección de Educación Especial, SEP, 2000-2001. 69 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Modelo Hidalgo de Atención en Salud Mental El panorama de Reforma del Sistema de Salud Mental en el transcurso del tiempo tiende a dar servicios integrales, a través del fomento de intervenciones rehabilitatorias y trabajo comunitario, con el fin de disminuir al máximo hospitalizaciones, reingresos y erradicar de manera definitiva estancias prolongadas de hospitalización. La puesta en marcha de la Reestructuración del Sistema de Servicios de Psiquiatría y Salud Mental en México, se debe a la necesidad de crear otros proyectos, de proponer nuevos y eficientes modelos de atención en salud mental; frente a esto, la Secretaría de Salud del Gobierno Federal, formaliza la colaboración de la Fundación Mexicana para la Rehabilitación de Personas con Enfermedad Mental, IAP (FREM), organismo no gubernamental, para participar en la propuesta y desarrollo de un nuevo modelo de atención en salud mental. Este nuevo modelo contempla la creación de nuevas estructuras de atención y está basado en el respeto a los derechos de los usuarios, de recibir una atención integral médico-psiquiátrica con calidad y calidez. El modelo ofrece una red de servicios con distintas alternativas de prevención, hospitalización y reintegración social en el área de la salud mental. Para la realización de este modelo el Gobierno Federal y los Gobiernos Estatales del país aplican recursos financieros adicionales. De esta manera, el 21 de noviembre del año 2000, el trabajo conjunto de estas organizaciones dio como resultado la inauguración de la Villa Ocaranza y dos casas de Medio Camino en Pachuca, Hgo., cerrando así definitivamente las puertas del Hospital Psiquiátrico Ocaranza, para dar paso al nuevo rostro de la salud mental en México: el Modelo Hidalgo de Atención en Salud Mental (MIHASAME), al cual la FREM aportó sus experiencias que datan de 1980. En los hospitales para usuarios con padecimientos crónicos existe el modelo asilar, que no favorece la reintegración de los mismos a la sociedad y que tiene como resultado internamientos prolongados y en muchos de los casos, permanentes. En la actualidad, este modelo es obsoleto debido a los avances obtenidos en el campo de la salud mental en el ámbito mundial, por la aparición de la psicofármacología y los diversos programas de rehabilitación psicosocial. El Modelo Hidalgo de Atención en Salud Mental tiene como antecedentes mundiales los de Italia, representados principalmente por la experiencia de Trieste, país que se considera como uno de los principales exponentes de la reforma psiquiátrica, con la elaboración y promulgación en 1977 de la Ley 180, que asume la necesidad de cerrar los manicomios y crear un sistema de servicios alternativos en la comunidad. Esta reforma italiana se caracteriza por: ■ Desaparición gradual de hospitales psiquiátricos. ■ Diseño de nuevos servicios comunitarios considerados como alternativos a los hospitales psiquiátricos y no como complementarios o adicionales a ellos. ■ ■ La psiquiatría hospitalaria se concibe como un elemento de apoyo al cuidado comunitario. Se busca integración y coordinación, entre los servicios de atención de cada área geográfica, como centros de salud, unidades de hospitalización, centros de soporte social, alojamientos protegidos, etc. Asimismo, este modelo toma en cuenta la experiencia de España, principalmente representada por la Fundación de la Liga de Higiene Mental, con la promulgación de la Ley General de Sanidad de 1986, y el Plan de Reforma del Hospital Psiquiátrico de Leganés, Madrid, 1986-1991, el cual dio origen al Instituto Psiquiátrico de Servicios de Salud Mental “José Germain”. 70 Diagnóstico situacional Capítulo IV Las necesidades crecientes de atención en salud mental, requieren programas de intervención creativos y científicamente probados, así como de voluntad política y consenso social para impulsarlos. En salud mental queda claro que el tratamiento de cualquier padecimiento debe considerar el entorno en el que se desarrolla el individuo propiciando su integración a la sociedad, considerando sus derechos humanos como una guía a seguir para la atención que se le brinde al usuario de los servicios de salud mental. En México, actualmente se requiere llevar a cabo la transformación estructural de las instituciones psiquiátricas, motivada por los cambios de la atención a las personas con enfermedad mental en el ámbito mundial. Estos cambios se construyen al crear las condiciones que favorezcan la integración social del usuario, mediante estructuras en forma de red de prevención, hospitalización y reintegración social que dan como resultado el Modelo Hidalgo de Atención en Salud Mental. El modelo toma su nombre de Don Miguel Hidalgo y Costilla, quien fue un luchador social que provocó un cambio en México, promoviendo la independencia y la libertad. Este modelo se empezó a implementar en el estado de Hidalgo, debido a las deficientes condiciones del Hospital Psiquiátrico “Dr. Fernando Ocaranza” y a las constantes demandas de la sociedad para una solución a esta problemática, situación detectada y señalada por el Comité Ciudadano de Apoyo de dicho hospital, de acuerdo a sus funciones y actividades referidas en la normatividad vigente. El Modelo Hidalgo de Atención en salud mental es un cambio en el concepto de la atención a personas con enfermedad mental. Contempla la creación de nuevas estructuras, en donde existen los elementos suficientes para la modificación y creación de nuevas instituciones basadas en el respeto a los derechos de los usuarios, de recibir una atención integral médico-psiquiátrica con calidad y calidez. El MIHASAME responde a los retos del Programa Nacional de Salud 2001- 2006, como son equidad, calidad técnica e interpersonal y protección financiera. Objetivos generales ■ ■ Prevenir el riesgo de la marginalización y/ o institucionalización psiquiátrica. Atender a las personas con enfermedad mental, apoyándolas para desarrollar sus recursos personales y facilitándoles la provisión de soportes sociales básicos. ■ Favorecer en los usuarios la recuperación o adquisición del conjunto de habilidades y competencias personales y sociales necesarias para el funcionamiento en la comunidad en mejores condiciones de autonomía, normalización, integración y calidad de vida. ■ Posibilitar que los usuarios puedan funcionar y desenvolverse en la comunidad del modo más autónomo posible; facilitando el desempeño de roles sociales. ■ ■ Potenciar la integración laboral-social del usuario. Promover la vida independiente de los usuarios ofreciendo el seguimiento, apoyo y soporte social que cada persona necesite para asegurar su mantenimiento en la comunidad del modo más autónomo posible. ■ Ofrecer apoyo, asesoramiento y formación a las familias. ■ Sensibilizar a la comunidad sobre la enfermedad mental a través de promoción de la salud mental. ■ Prevenir el desarrollo de la enfermedad mental mediante una atención oportuna y un tratamiento adecuado cuando se presentan los primeros síntomas del padecimiento. 71 Primera parte ■ Programa de Acción en Salud Mental Hacer convenios con organizaciones no gubernamentales para la implementación de programas comunitarios que faciliten la reintegración social de los usuarios. ■ Apoyar a los comités ciudadanos para favorecer el mejor desempeño de sus funciones. Objetivos específicos Los objetivos específicos dependerán de cada una de las estructuras de la red de servicios y esto se hará en relación al usuario para crear un ámbito favorecedor de sus potencialidades y de su reinserción social. ■ Brindar tratamiento integral médico-psiquiátrico para elevar la calidad de vida del usuario. ■ Favorecer que el usuario se integre a las actividades de rehabilitación psicosocial. ■ Establecer comunicación y formalizar acuerdos con dependencias para el trabajo del usuario que así lo desee en la comunidad. ■ Establecer mecanismos de apoyo y seguimiento al usuario en el medio al que se integre. ■ Lograr que todas las estructuras que conforman la red de servicios del Modelo Hidalgo funcionen con excelencia, calidad y calidez y sean gratuitas para los usuarios. ■ ■ Lograr que paulatina y definitivamente se cierren los hospitales psiquiátricos asilares. Que los trabajadores de salud mental que laboren dentro de alguna de las estructuras de la red de servicios cuenten con reconocimiento y estímulos especiales de parte de las autoridades competentes. ■ Que en todas las estructuras de la red de servicios se genere un ambiente de amabilidad y eficiencia, y se respeten los derechos humanos de los usuarios. ■ Que los estados de la República donde se implemente el MIHASAME mantengan comunicación permanente sobre el funcionamiento del modelo con la Dirección General de Rehabilitación Psicosocial, Participación Ciudadana y Derechos Humanos de la Secretaría de Salud. ■ Que en los estados de la República donde se implemente el Modelo Hidalgo se realicen publicaciones periódicas sobre el desarrollo del modelo. ■ Que las autoridades estatales convoquen a grupos de sociedad civil organizada para que estos participen de manera activa en las estructuras de la red de servicios de este modelo. De esta manera, uno de los objetivos principales del Modelo Hidalgo es promover la rehabilitación de las personas recluidas en hospitales psiquiátricos para usuarios con padecimientos crónicos y apoyarlas en su regreso a la comunidad, para que logren desenvolverse y manejarse en ella con la mayor autonomía y calidad de vida posibles. Para ello se hace imprescindible, lograr el desarrollo de una adecuada red de servicios de atención médica y programas comunitarios, cuyas estructuras estarán organizadas de la siguiente manera: Prevención Se desarrolla primordialmente por medio de la difusión de salud, Centros de Salud con Módulo de Salud Mental, Centros Comunitarios de Salud Mental y Centros Integrales de Salud Mental. En estas estructuras es conveniente contar con un comité ciudadano de apoyo. 72 Diagnóstico situacional Capítulo IV Hospitalización Se lleva a cabo en Unidades de Psiquiatría en Hospitales Generales y Hospitales Psiquiátricos para usuarios con padecimientos agudos (hospitalización breve), además se crean nuevas estructuras de hospitalización, como son las villas. En todas las estructuras se da una atención integral al usuario, como marca la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, para lograr su rehabilitación. En las estructuras de hospitalización participan los comités ciudadanos como lo marca la NOM-025-SSA2-1994. Reintegración Social Se fomenta a través de estructuras dentro de la comunidad que apoyan al usuario en su proceso de reintegración social. Estas son principalmente Casas de Medio Camino, Residencias Comunitarias, Departamentos Independientes, Residencias para Adultos Mayores, Talleres Protegidos, Cooperativas Mixtas, Clubes Sociales, etc. En estas estructuras, preferentemente, son las organizaciones no gubernamentales, estarán a cargo de la implementación de programas comunitarios. Los usuarios, según lo requieran, pueden ser referidos o contrarreferidos a cualquiera de los servicios de este modelo. En las estructuras que conforman la red de servicios de este modelo, el usuario recibirá un trato digno y humano con calidad y calidez, independientemente de su diagnóstico, situación económica, sexo, raza, ideología o religión. Nunca será sujeto de discriminación por su enfermedad mental, ni será objeto de diagnósticos o tratamientos por razones políticas, sociales, raciales, religiosas u otros motivos distintos o ajenos al estado de su salud mental. En el Modelo Hidalgo resulta de vital importancia la participación de la sociedad civil a través de los comités ciudadanos de apoyo y organismos no gubernamentales. A) Prevención Las acciones preventivas a nivel comunitario se llevan a cabo con la realización de campañas informativas por medios publicitarios como la televisión, radio y prensa escrita, conferencias, orientación a grupos escolares en todos los niveles, a estudiantes de educación media superior y superior. Así como la sensibilización y capacitación constante del personal de la Secretaría de Salud y de otras instituciones. Estas acciones se realizan con el objetivo de crear una cultura de prevención de la enfermedad mental. Por otra parte, en Centros de Salud, Centros de Salud con Módulos de Salud Mental, Centros Comunitarios de Salud Mental y Centros Integrales de Salud Mental (CISAME) se llevan a cabo acciones para la promoción de la salud mental a través de grupos de orientación a la población en general y a grupos de riesgo, logrando así la detección oportuna de casos en la comunidad. En estos centros se atiende al usuario por medio del diagnóstico y tratamiento oportuno. En caso de ser necesario, se refiere al mismo a otra estructura de la red de servicios. 1. Centros de Salud Los centros de salud deben contar con médicos generales capacitados en materia de salud mental y en los trastornos psicopatológicos más frecuentes. En caso de detectar la necesidad de una atención especializada, el médico debe referir al usuario al centro de salud que cuente con un Módulo de Salud Mental. 73 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental 2. Centros de Salud con Módulo de Salud Mental Los centros de salud con Módulo de Salud Mental deben contar con los elementos y equipo necesarios para la detección oportuna y la atención inmediata de cualquier enfermedad mental o en su caso para la referencia de usuarios, así como para realizar actividades de fomento y promoción de la salud mental. El equipo de profesionales que lo atienden incluye un médico psiquiatra, un psicólogo, un trabajador social y una enfermera. 3. Centros Comunitarios de Salud Mental Los CECOSAM deben contar con equipos interdisciplinarios integrados por psiquiatría, psicología, trabajo social, enfermería, terapistas, entre otros y con la infraestructura necesaria para dar el servicio. 4. Centros Integrales de Salud Mental Los CISAME además de funcionar con la misma estructura interdisciplinaria que los anteriores, cuentan con el personal y equipo especializados para diagnóstico como laboratorio de análisis clínico, electroencefalografía, laboratorio del sueño, mapeo cerebral, etc. Asimismo, se promoverán actividades culturales y socio-recreativas para los usuarios, que de preferencia sean coordinadas por el comité ciudadano. B) Hospitalización Todos los servicios de hospitalización se deben de regir según la NOM-025-SSA2-1994 para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. 1. Unidad de Psiquiatría en el Hospital General Esta estructura forma parte de este modelo de atención; su objetivo es dar el tratamiento especializado en el hospital general, el cual debe contar con el servicio de hospitalización breve, que tendrá un porcentaje de camas de acuerdo a la necesidad de la población en donde se encuentre y un periodo promedio de estancia de 15 a 30 días, durante el cual se debe proporcionar atención integral médico-psiquiátrica. Por otra parte, esta unidad debe contemplar también el servicio de consulta externa y urgencias psiquiátricas con área de observación para estancias comprendidas de 12 a 48 horas. La Unidad de Psiquiatría debe contar con un comedor, sala de descanso y un espacio lo suficientemente amplio para que los usuarios puedan caminar durante su internamiento, ya que por la naturaleza de su padecimiento o por los efectos colaterales de algunos medicamentos, así lo requieren. 2. Hospital Psiquiátrico para Usuarios con Padecimientos Agudos Es una unidad hospitalaria especializada de estancia breve para usuarios que están en la fase aguda de su enfermedad, brinda una atención integral médico psiquiátrica. Cuenta con un área de rehabilitación psicosocial, con el servicio de consulta externa, servicios auxiliares de diagnóstico y servicio de urgencias psiquiátricas con área de observación para estancias comprendidas de 12 a 48 horas. 3. Villa La villa es un área de estancia hospitalaria con la estructura de una casa común, en donde los usuarios tendrán una estancia máxima de 3 a 6 meses. Dentro de las villas los usuarios recibirán atención integral 74 Diagnóstico situacional Capítulo IV médico psiquiátrica las 24 horas del día. Las villas deberán contar con la participación de un comité ciudadano cuyas funciones están estipuladas en la NOM-025-SSA2- 1994. Las villas están construidas con un máximo de cuatro recámaras independientes por villa, las cuales contarán con un baño cada una y serán para tres personas, sala de descanso, comedor, cocineta, módulo de enfermería, un consultorio médico, un baño para el personal y un área exterior de lavaderos y tendederos para la ropa. Estas villas son de puertas abiertas hacia las áreas comunes. Para su operación es necesario contar con un área de talleres de rehabilitación, tienda, cafetería, salón de usos múltiples para usuarios, una unidad de atención médica en cuidados especiales, oficinas administrativas, etc. Todo esto rodeado de áreas verdes. En las villas se intensifican las acciones de rehabilitación con constantes salidas voluntarias de los usuarios a la comunidad que podrán ser coordinadas tanto por el comité ciudadano como por el personal. Otra actividad que promueve la rehabilitación es la asistencia a los talleres que estarán dentro de las mismas instalaciones, en las que los usuarios acudirán voluntariamente y en los que recibirán un apoyo económico por su participación; de preferencia estos talleres serán coordinados por miembros del comité ciudadano. También los usuarios podrán asistir voluntariamente a las asambleas que serán coordinadas por el comité ciudadano. Todas estas actividades favorecerán su futura reintegración a la comunidad. Los usuarios que estén en condiciones óptimas, si así lo desean, pueden solicitar un permiso para salir a realizar diversas actividades en la comunidad y regresar al término de éstas a la villa. C) Reintegración Social ■ Programas Comunitarios Una característica fundamental de este modelo es la tendencia hacia la reintegración social del usuario al medio al que pertenece, a través de programas comunitarios, tales como Casas de Medio Camino, Residencias Comunitarias, Departamentos Independientes, Residencias para Adultos Mayores, Cooperativas Mixtas, Talleres Protegidos, Clubes Sociales, etc. La mayoría de los programas comunitarios que se han implementado a nivel mundial son organizados y administrados por organizaciones no gubernamentales, subsidiados por los gobiernos correspondientes. Los servicios que se brindan deben ser gratuitos y la asistencia de los usuarios debe ser voluntaria, con la característica fundamental que son programas de puertas abiertas. El personal no debe ser médico ni paramédico. 1. Casas de Medio Camino Son casas que se ubican dentro de la comunidad, en las que viven usuarios que están dados de alta de cualquiera de las estructuras de hospitalización o aquellos usuarios que viven en la comunidad y que así lo requieran. En estas casas sólo pueden vivir usuarios que lo soliciten voluntariamente y el tiempo de permanencia de los mismos será de acuerdo a su proceso de evolución. En estas estructuras se apoya al usuario en su proceso de reintegración social y el servicio es gratuito. Las casas cuentan con un acompañante terapéutico. Son casas habitación con todos los servicios que requiere una casa común. Como no son parte del modelo médico, no existen consultorios dentro de las mismas. Es el espacio físico de alojamiento para los usuarios como parte de su entrenamiento a la vida independiente. 75 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental 2. Residencias Comunitarias Es un espacio que tiene las mismas características físicas de las Casas de Medio Camino. Son casas dentro de la comunidad en las que los usuarios viven independientes, de manera voluntaria y sin aportar ninguna cuota económica para el funcionamiento de las mismas. El tiempo de estancia es de acuerdo a la decisión del usuario, en las residencias el acompañamiento es eventual y en algunos casos a solicitud de los usuarios. 3. Departamentos Independientes Estos espacios están dentro de la comunidad y el único apoyo que se les brinda a los usuarios es económico para el pago de sus rentas, mediante convenios donde se especifica el tiempo de duración de este apoyo y bajo qué condiciones opera; aquí residen de manera totalmente independiente. Estos departamentos o cuartos serán rentados dentro de la comunidad. 4. Residencias para Adultos Mayores Esta estructura es el único programa comunitario que dadas las características de edad de los residentes, contará con personal médico especializado en psicogeriatría y las instalaciones estarán adecuadas a las necesidades propias de esta población y no pagarán ninguna cuota de recuperación. 5. Talleres Protegidos En estos talleres los usuarios aprenden un oficio y reciben apoyo económico por su participación, con el fin de que en un futuro puedan lograr su autonomía económica a través de un trabajo formal remunerado. En estos talleres no se cobran cuotas de recuperación. 6. Cooperativas Mixtas Deben estar constituidas por usuarios y miembros de la comunidad, con el objetivo de lograr la autosuficiencia económica de los usuarios, creando su propia fuente de ingresos. 7. Clubes Sociales Estos son centros de reunión, dentro de la comunidad para que los usuarios puedan participar en actividades culturales, deportivas y recreativas. Estos clubes reciben apoyo económico de parte del Estado, para su funcionamiento. Metas El Modelo Hidalgo de Atención en Salud Mental es un proyecto conjunto de la Secretaría de Salud y de la Fundación Mexicana para la Rehabilitación de Personas con Enfermedad Mental IAP y de los Gobiernos de los estados. La meta a alcanzar es que en la presente administración 2001-2006, se logre implementar el Modelo Hidalgo en cada uno de los estados de la República. Para lograr este fin, dentro de la Secretaría de Salud, la Dirección General de Rehabilitación Psicosocial, Participación Ciudadana y Derechos Humanos, que tiene como una de sus principales funciones difundir, promover, capacitar, asesorar y supervisar el desarrollo del Modelo Hidalgo en toda la República, así como gestionar ante las autoridades correspondientes, tanto federales como estatales, la aplicación de los recursos necesarios para la implementación de este modelo. 76 Diagnóstico situacional Capítulo IV En síntesis, uno de los avances importantes en materia de salud mental es la innovación que ha representado el Modelo Hidalgo, el cual se ha desarrollado con una amplia participación de la sociedad civil en colaboración con el gobierno. Este modelo está dirigido a resolver los retos de equidad, pues es entre los pacientes más desprotegidos y más pobres de nuestro país, donde existe la mayor presión de problemas de salud mental. El reto de la calidad tanto técnica como interpersonal en donde el respeto a los derechos humanos de los pacientes está presente. El reto de la protección financiera se presenta como una causa, ya que la mayoría de los trastornos psiquiátricos y neurológicos son padecimientos crónicos que arruinan a muchas familias; en los seguros privados típicamente están excluidos de cobertura. La intención es ampliar la cobertura de este modelo, en donde se sustituyan los viejos hospitales psiquiátricos asilares por villas, creando así una serie de programas de reintegración social. El Modelo Hidalgo de Atención a la Salud Mental en consecuencia, cuenta con un enfoque integral al incluir servicios de salud mental en los hospitales generales a través de una estrategia de atención en el primer nivel de atención por medio de villas, servicios de salud mental y centros de salud mental; de esta manera, va desde la atención preventiva en el primer nivel, la hospitalización y hasta la reintegración social. De acuerdo a las metas de este modelo, de manera progresiva y en la medida que los recursos lo vayan permitiendo, después de Hidalgo, seguirán Jalisco, Campeche y Puebla. 77 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Avances en Investigación La investigación en salud mental en México se enfrenta a las mismas dificultades que las de cualquier investigación biomédica del país, agravadas por una serie de problemas en torno a la ética de la investigación científica con este tipo de pacientes y la importante carencia de instituciones y recursos humanos con formación de carrera que alimenten esta disciplina La investigación en salud mental en México se enfrenta a las mismas dificultades que las de cualquier investigación biomédica del país, agravadas por una serie de problemas en torno a la ética de la investigación científica con este tipo de pacientes y la importante carencia de instituciones y recursos humanos con formación de carrera que alimenten esta disciplina. Además de que son pocas las instituciones que cuentan con alta tecnología en los laboratorios de neurociencias y en aparatos de imagen de alta precisión como el de Tomografía por Emisión de Positrones o la Resonancia Magnética Nuclear Dinámica. Las pocas instituciones que llegan a tener equipo de alta tecnología no tiene el suficiente recurso humano para publicar una cantidad de trabajos comparable a la observada en los países desarrollados. Las investigaciones asociadas a los problemas de salud mental se llevan a cabo esencialmente en los siguientes ámbitos: a) clínicas, b) neurociencias y c) epidemiológicas y sociales. En el campo epidemiológico de la salud mental, el estudio más relevante a nivel nacional, fue realizado por el Instituto Nacional de Psiquiatría, en el marco de la Encuesta Nacional de las Adicciones de 1988, efectuado en una quinta parte de la población urbana seleccionada entre 12 y 65 años (n = 2025), a través de una muestra probabilística con representatividad nacional de la población residente en zonas urbanas del país, mediante la aplicación de un cuestionario. Asimismo, en el área de la investigación psicosocial, el INP ha desarrollado diversas e importantes líneas de investigación en el país en problemáticas específicas como la violencia intrafamiliar y social, los niños y niñas que viven en la calle y otros grupos marginales; también sobre el papel de la familia y la sociedad como factores de riesgo y protección de trastornos mentales, así como de proveedores de cuidados de salud mental y estudios sobre problemas emocionales en diversas etapas de la vida, como la adolescencia o la tercera edad, entre otros. A la fecha, se han realizado 534 investigaciones epidemiológicas y psicosociales por parte de esa institución. El Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velasco Suárez” ha llevado a cabo diversas investigaciones acerca de los factores genéticos de una muestra de la población de la Ciudad de México para desarrollar la enfermedad de Alzheimer; asimismo ha llevado a cabo una importante labor en el desarrollo de programas de consejo genético para personas en riesgo de padecer procesos demenciales hereditarios, así como para la validación de los instrumentos de medida de la cognición que permita en el futuro cercano desarrollar estudios de prevalencia e incidencia de las demencias en el país. Asimismo, la cooperación entre el Programa de Salud del Adulto y del Anciano del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y de la OPS, ha permitido concluir la primera fase del proyecto de análisis de la salud y bienestar del envejecimiento en el Distrito Federal. Grupos de investigadores del Centro de Investigación y Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional (CINVESTAV) estudian las bases fisiopatológicas y farmacológicas de la enfermedad de Parkinson, trabajando con animales genéticamente modificados para estudiar las bases moleculares de una forma hereditaria de la demencia, la enfermedad de Huntington, y la investigación de la fisiopatogénesis de la enfermedad de Alzheimer; en particular, a través del estudio sistemático de cerebros humanos se ha logrado establecer un modelo de degeneración en las neuronas en los cerebros afectados por la enfermedad de Alzheimer. Los resultados de todas estas investigaciones han sido publicados internacionalmente. En el desarrollo de las neurociencias aplicadas a la psiquiatría, el terreno de la neurofisiología es probablemente uno de los más avanzados; sin embargo, en relación con la psiquiatría, un grupo de investigadores del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” se han ocupado de manera importante 78 Capítulo IV Diagnóstico situacional de la epilepsia y su relación con la psiquiatría, reportando un total de 428 investigaciones; asimismo, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición “Dr. Salvador Zubirán” ha trabajado sobre los cambios de la estructura del sueño provocados por el uso de diversos psicofármacos como la venlafaxina, el haloperidol y la clozapina, realizando también importantes estudios sobre el efecto de la nicotina en el sueño y el afecto. La genética aplicada a la psiquiatría en América Latina prácticamente no se había desarrollado sino hasta la década de los años 90, con el surgimiento de la biología molecular aplicada a la medicina, lo que facilitó que se iniciara este tipo de investigación en nuestra población. En México se crea el primer laboratorio de biología molecular y psiquiatría, de toda Latinoamérica, en el Instituto Nacional de Psiquiatría, donde se han realizado estudios de mapeo genético de la esquizofrenia, además de investigaciones sobre la asociación En México se crea el primer laboratorio de biología molecular y psiquiátrica de todo Latinoamérica en el INP de genes asociados con el alcoholismo y el trastorno obsesivo-compulsivo. Cabe destacar los estudios realizados en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía en cuanto a la genética de la enfermedad de Huntington y la gran contribución a nivel internacional sobre los estudios de la neurocisticercosis. En cuanto a la búsqueda de marcadores biológicos asociados a la enfermedad mental destacan los trabajos realizados también en el INP con el uso de diversos marcadores bioquímicos y endocrinológicos en los pacientes con depresión resistente. El total de investigaciones clínicas del INP hasta el 2001 es de 483 (véase cuadro XVII). Cuadro XVII Proyectos de investigación realizados por el Instituto Nacional de Psiquiatría México, 1980-2001 Área Clínica Neurociencias Epidemiológicas y sociales Campos de investigación Genética Neuroendocrinología Clinimetría Neuroquímica Psicofarmacología Inmunología Biología molecular Fitofarmacología Neuropsicología Electroencefalografía Cartografía e imágenes cerebrales Neurofisiología Cronobiología Neurobiología Bioelectrónica Etología Psicología comparada Epidemiología psiquiátrica Farmacodependencia Suicidio Alcoholismo y otras sustancias adictivas Psicosociales Total Total 483 428 534 1 445 Fuente: Instituto Nacional de Psiquiatría, SSA, 2001 79 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental El Hospital General de México ha publicado internacionalmente sus trabajos sobre el efecto de antagonistas del sistema opioide en el ánimo. En el área de la esquizofrenia, el INP con la Clínica San Rafael La problemática económica del país, la baja cantidad de recursos del PIB, asignados a la investigación ha dificultado, entre otras causas, el financiamiento para la investigación en psicofarmacología ha desarrollado varios trabajos en la fenomenología, atención y curso clínico de estas patologías. La investigación en psicofarmacología ha sido sujeto de atención de un gran número de investigadores en México y América Latina, debido al financiamiento que reciben estos proyectos por parte de la industria farmacéutica. Esto se debe a que, la baja cantidad de recursos como porcentaje del producto interno bruto (PIB) asignados a la investigación biomédica y a la competitividad en el financiamiento con otras áreas de la medicina, han hecho difícil encontrar formas alternas de financiamiento para impulsar el crecimiento de otras áreas del conocimiento científico en la psiquiatría no farmacológica. Los Estudios Fase I y II prácticamente han estado confinados a los países desarrollados en donde se encuentran las casas matrices de los laboratorios de la industria farmacéutica, y es raro que se desarrollen en México. Los estudios Fase III y IV se están llevando a cabo con mayor frecuencia en nuestro país, debido a una creciente confianza en la calidad de los investigadores y a razones económicas, pues el costo, particularmente de los estudios fase lV, es menor que en los Estados Unidos de Norteamérica o en Europa. Los resultados de estas investigaciones pocas veces llegan a publicarse, por lo que la mayor parte de esta información queda únicamente documentada de manera anecdótica o en las primeras publicaciones de orientación mercadológica producidas por la industria farmacéutica. A la poca difusión de los resultados, debe agregarse el que no existen revistas científicas de psicofarmacología en español que cuenten con una aceptada distribución en América Latina. En los estudios multicéntricos y multinacionales participan un número reducido de pacientes y es la industria farmacéutica quien decide si se publican Los estudios multicéntricos y multinacionales se realizan con gran frecuencia en Latinoamérica; sin embargo, participan en éstos un número reducido de pacientes y es la industria farmacéutica la que finalmente decide si los resultados finales se publican. Por su parte, los reportes de estudios naturalísticos son los que más se pueden apreciar en los trabajos científicos publicados en México. Otro campo de desarrollo en la investigación científica en nuestro país es el de la epidemiología y el tema de la clinimetría en español, que aunque bastante relacionado es diferente en cuanto a que se constituye la base a partir de la cual se genera la infraestructura adecuada para poder realizar gran parte de la investigación en la psiquiatría científica. En el campo de la clinimetría se ha adaptado una importante cantidad de instrumentos por varios grupos de investigadores del Instituto de Salud Mental de Jalisco, Instituto Nacional de Psiquiatría, Hospitales Psiquiátricos “Fray Bernardino Álvarez”, “Dr. Juan N. Navarro” y del Instituto Mexicano del Seguro Social. El Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”, realiza además investigación clínica, epidemiológica y psicofarmacológica; de enero de 2000 a julio de 2001, el servicio de investigación de ese hospital ha revisado 65 protocolos de investigación, de los cuales 10 fueron rechazados, 17 se terminaron, 39 están en desarrollo y 13 en curso. El Hospital Psiquiátrico Infantil ”Dr. Juan N. Navarro”, a través de su programa en psiquiatría infantil, ha aportado 90 tesis de titulación para tener el grado académico y 16 proyectos generales en el campo de la investigación en salud mental. 80 Diagnóstico situacional Capítulo IV Formación de recursos humanos para la salud mental Formación en psiquiatría La enseñanza de la psiquiatría en México es relativamente reciente, aunque como rama de la medicina la psiquiatría ha existido en el mundo desde hace 150 años. Las primeras residencias hospitalarias en el Manicomio de la Castañeda se iniciaron en 1948, y desde 1954 fueron dotadas de programas de enseñanza más formales. En 1951, la entonces Escuela de Graduados de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), estableció un curso de dos años de duración, posteriormente ampliado a tres años para el Como rama de la medicina, la psiquiatría ha existido en el mundo de hace 150 años, en su enseñanza formal, en México es más reciente adiestramiento clínico en psiquiatría. El Hospital Central Militar y la escuela de medicina de la universidad estatal de Nuevo León desde 1957, imparten cursos de especialización en psiquiatría. En 1964, se establecieron programas de residencia en psiquiatría en el ahora Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velasco Suárez”. El Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”, desde su fundación en 1967, ha operado programas de adiestramiento para sus médicos residentes. Las escuelas de medicina de las universidades estatales de Guadalajara (1970) y de San Luis Potosí (1972) también brindan cursos de especialización en psiquiatría. En 1971, la UNAM abrió el curso de especialización en las áreas de psicoterapia médica, psiquiatría social y psiquiatría infantil y de la adolescencia y desde 1992 cuenta con programas de maestría y doctorado. En 1973 se fundó el Consejo Mexicano de Psiquiatría (CMP), constituido por los representantes de las principales sociedades existentes, de la Academia Nacional de Medicina y profesores de los cursos de especialización de las universidades de Guadalajara, San Luis Potosí y Nuevo León; su función ha sido la En 1973 se fundó el Consejo Mexicano de Psiquiatría, su función es certificar a quienes han tenido un adiestramiento adecuado de certificar a quienes tuvieron un adiestramiento adecuado. El CMP cuenta con un total de 1 108 especialistas certificados, de los cuales poco más de 70 son psiquiatras infantiles. En 1979 se creó el Instituto Mexicano de Psiquiatría con las siguientes funciones: ■ ■ Llevar a cabo investigaciones científicas en el área de la psiquiatría y la salud mental. Capacitar a personal profesional en todos los niveles, y proveer asesoría técnica a otras instituciones tanto oficiales como privadas en materia de salud mental y psiquiatría. Desde su creación, este instituto ha estado estrechamente vinculado con la UNAM y es centro El INP, fundado en 1979, es la institución especialmente dedicada a la investigación de la psiquiatría y la salud mental colaborador de la Organización Mundial de la Salud. La Asociación Nacional de Instituciones y Universidades de Educación Superior (ANUIES) de la Secretaría de Educación Pública, reportó que en el ciclo de 1998 registró 57 especialistas en psiquiatría y 25 con nivel maestría en esta área, haciendo un total de 82 médicos formados en psiquiatría por año. El Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” aporta más recursos humanos en la especialidad de psiquiatría al Sistema Nacional de Salud. En el período 1990-2000, realizaron su residencia médica 241 especialistas en esta rama. Este hospital funge también como sede de postgrado de psicoterapia médica, psicogeriatría clínica, psiquiatría legal e investigación y clinimetría. En la Universidad La Salle y en la Universidad Anáhuac se imparte este curso de especialización en psiquiatría con sede en la Clínica San Rafael. En Guadalajara se cuenta con este postgrado en la Universidad Autónoma de Guadalajara y en la 81 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Universidad de Guadalajara; en Monterrey es auspiciado por la Universidad de Nuevo León; en San Luis Potosí por la Universidad Autónoma de S.L.P. y en el Hospital Psiquiátrico “Everardo Newman” y un programa similar se tiene en las ciudades de Puebla, Hermosillo, Mexicali y Villahermosa. A partir de 1994 se imparte el programa Único de Especializaciones Médicas que instrumentó la Universidad Nacional Autónoma de México en coordinación con la Academia Nacional de Medicina y otras instituciones A partir de 1994 se imparte el programa Único de Especializaciones Médicas que instrumentó la Universidad Nacional Autónoma de México, en coordinación con la Academia Nacional de Medicina y otras instituciones, programa que se imparte en todas las escuelas y facultades de medicina, permitiendo que exista homogeneidad de los contenidos teóricos. Formación en psicología Para la formación del psicólogo en la República Mexicana, de acuerdo a datos de la Dirección de Regulación de Instituciones Particulares de la SEP, en 1999 se registraron 107 programas de estudios superiores en el área de psicología, los cuales cuentan con validez oficial. De estas escuelas, 69 cuentan con programa de licenciatura, 11 de especialidad, 26 de maestría y uno de doctorado (véase figura 11). El 55.1% se concentran en la Ciudad de México, 11.2% se ubican en Veracruz, 8.4% se localizan en Guadalajara, 6.5% en Morelia, 4.6% en Guanajuato, 2.8% tanto para Hidalgo como para Baja California, 1.8% en Puebla y en Chiapas y 9% en Aguascalientes, Nuevo León, Oaxaca, Querétaro y Yucatán (véase figura 12). La Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior (ANUIES), de la Secretaría de Educación Pública, reporta para este ciclo escolar 2001, la existencia de 54 carreras o programas de estudio de psicología a nivel licenciatura, impartidos en universidades públicas. De estos programas 33 son de licenciatura en psicología general, y corresponden a 61.1% del total. Nueve son carreras de psicología educativa, lo que equivale a 16.6%, 4.7% a psicología social con 6 programas, 4 de psicología del trabajo siendo 7.4%, y 2 de psicología clínica con 3.7% (véase figura 13). Figura 11 Programas de psicología por niveles en instituciones privadas en México 80 60 40 20 0 Programas de estudio de psicología Licenciatura Maestría Especialidad Fuente: Dirección de Regulación de Instituciones Particulares, SEP, 1999 82 Doctorado Capítulo IV Diagnóstico situacional Figura 12 Programas de psicología por entidad federativa en México 60 50 40 30 20 10 Chiapas Yucatán Querétaro Queretaro Oaxaca Nuevo León Aguascalientes Puebla Chiapas Baja California Hidalgo Guanajuato Morelia Guadalajara Veracruz Distrito Federal 0 Fuente: : Dirección de Regulación de Instituciones Particulares, SEP, 1999 Áreas de psicología Figura 13 Programas de licenciatura por área en universidades públicas 0 20 40 60 Licenciatura en Psicología Licenciatura en Psicología del Trabajo Licenciatura en Psicología Educativa Licenciatura en Psicología Clínica 80 Licenciatura en Psicología Social Fuente: Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior, SEP, 2001 Los programas de licenciatura en psicología general se ofrecen con mayor frecuencia en las universidades del D.F., Jalisco y Veracruz con 5.5% cada una del total, seguidas de los estados de Tamaulipas, Durango, Baja California y Estado de México con 3.70% cada una; el resto de los estados está representado cada uno por 1.85% (véase figura 14) . El programa de licenciatura en psicología clínica se imparte en Querétaro y en Sonora en las universidades estatales respectivas. La ANUIES reportó que en 1998 la licenciatura en psicología ocupó el onceavo lugar de las carreras más pobladas; de primer ingreso registró un total de 9 191 estudiantes de ambos sexos, 34 306 reingresos por año o por semestre, según el plan de estudios, 5 211 egresados en 1997 y 2 895 titulados en ese mismo año. La ANUIES reporta para que en el 2001 existen 54 carreras de psicología en universidades públicas 83 Primera parte Figura 14 Programas de licenciatura en psicología en universidades públicas por entidad federativa. México Programa de Acción en Salud Mental 6 5 4 3 2 1 Zac Yuc Tab Tamps Sin Son Qro SLP NL Pue Mor Mich Gto Méx DF Dur Col Coah Chis Chih BC Jal Ags 0 Entidades federativas en México que cuentan con programas de Licenciatura en Psicología Fuente: Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior, SEP, 2001. En cuanto al campo laboral y de aplicación del profesional en psicología, la mayoría se encuentra en el área clínica y de la salud En cuanto al campo laboral y de aplicación del profesional en psicología, la mayoría se concentra en el área clínica y de la salud. En 1998, la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS, en el área de Asesoría del Programa de Salud Mental y Psiquiatría, registró 261 psicólogos en sus unidades hospitalarias y de servicios ambulatorios. En ese mismo año, la Secretaría de Salud publicó que con datos de un estudio interno sobre recursos humanos, se contaba con más de mil psicólogos. La Coordinación de Salud Mental de la SSA, en 1999, realizó una encuesta sobre las funciones del psicólogo en los hospitales psiquiátricos y los centros comunitarios de salud mental, ubicados en el Distrito Federal, dependientes de ésta. Los resultados obtenidos fueron que se contaba con 124 psicólogos, de los cuales 90% desarrollaba actividades clínicas, 6% realizaba actividades de enseñanza e investigación y 4% desempeñaba funciones administrativas (véase figura 15). En 1998, con respecto a la escolaridad, 13% eran pasantes de la licenciatura, 57% tenían el grado básico, 17% contaban con especialidad concluida, mientras que 1% fueron pasantes de especialidad. Asimismo, 4% eran maestros en psicología y 8% pasantes de maestría. No se encontró para ese año psicólogos con estudios de doctorado, y sólo 23% habían tomados cursos de actualización continua (véase figura 16). Paradójicamente el porcentaje más alto de aplicación es el de la psicología clínica, y sólo dos programas de licenciatura ofrecen esta orientación Los datos anteriores son representativos de la situación académica y laboral del psicólogo en el sector salud en México; el porcentaje más alto del campo de aplicación es el clínico y sólo dos programas de licenciatura ofrecen esta orientación. Este grado académico obtenido por la mayoría de los psicólogos tiende a formar de base al estudiante en el área clínica, lo cual habla de la falta de herramientas para una atención especializada; siendo que es la práctica más demandada por la población, la capacitación y la enseñanza continua; sin embargo, ocupa un segundo o tercer nivel en las prioridades de este recurso, lo que podemos comprobar con el bajo número de especialistas y maestros en esta disciplina de la salud. 84 Capítulo IV Diagnóstico situacional Figura 15 Actividades del psicológo en los hospitales psiquiátricos y CECOSAM de la SSA en 1998 % 100 80 60 40 20 0 Actividades clínicas Actividades de enseñanza e investigación Actividades administrativas Actividades del psicólogo Fuente: Coordinación de Salud Mental, SSA, 1998 Nivel de escolaridad del psicólogo Figura 16 Escolaridad del psicológo en los hospitales psiquiátricos y CECOSAM de la SSA en 1998 0 20 % 40 Maestro en Psicología Pasante de Especialidad Pasante de Maestría Licenciado en Psicología Especialista en Psicología Pasante de Psicología 60 Fuente: Coordinación de Salud Mental, SSA, 1998 Formación en trabajo social psiquiátrico El único curso de especialización en Trabajo Social Psiquiátrico, en México y Latinoamérica, es el que coordina la Universidad Nacional Autónoma de México en la Facultad de Medicina; este curso es impartido por el Instituto Nacional de Psiquiatría. De 1977 al 2000, fueron capacitados 400 trabajadores sociales psiquiátricos, de los cuales, 380 son mexicanos y 20 extranjeros. Al año 2001, se han formado en nuestro país 380 trabajadores sociales mexicanos especializados en psiquiatría y 20 extranjeros 85 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Formación en enfermería psiquiátrica. El curso de enfermería psiquiátrica en México se empezó a impartir en el año de 1966, con sede en la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia (ENEO) de la UNAM El curso de enfermería psiquiátrica en México se empezó a impartir en el año de 1966, con sede en la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia (ENEO) de la UNAM; estos cursos consistían en asignaturas fundamentales que permitieron a las enfermeras desempeñar un papel de colaboradoras en el Plan de Higiene Mental. Este curso se estructuró respondiendo a las necesidades de proporcionar cuidados técnicos con una base científica a los pacientes con trastornos mentales albergados en las instituciones psiquiátricas, como lo era el antiguo manicomio de La Castañeda. En la Escuela de Enfermería del Instituto Politécnico Nacional (IPN) se preparan enfermeras en psiquiatría, con tendencia más a la docencia que a la asistencia. En la actualidad, la carrera básica de enfermería, en su programa de enseñanza, no contempla la asignatura de patología psiquiátrica y cuidados de enfermería, por lo que se han creado cursos postécnicos de enfermería psiquiátrica en el D.F. en el IMSS, el Hospital Español, en el INNyN, INP y el Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”, Secretaría de la Defensa Nacional, a través de la Dirección General de Sanidad Militar y su Escuela de Graduados, así como en Guanajuato, Sonora, Zacatecas y Oaxaca entre otros. El Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” ha capacitado a 896 enfermeras psiquiátricas y el Instituto Nacional de Psiquiatría, a 91. Capacitación y actualización Uno de los problemas de mayor relevancia, que se enfrenta en la atención de la salud mental en México, es que no existe una cultura para el tratamiento de pacientes con enfermedades mentales; esta problemática se refleja en tres vertientes: a) Conocimiento mínimo por parte de la población en general de los factores determinantes de la salud mental y su problemática. b) Poco interés entre los médicos generales que atienden el primer nivel de atención por familiarizarse con los factores asociados a la salud mental, su identificación y tratamiento. c) Numero insuficiente de médicos psiquiatras, ya que, a diferencia de otras especialidades, la psiquiatría atrae a pocos candidatos, lo que también sucede en las áreas paramédicas afines que brindan abordajes en salud mental, como es el caso de trabajo social y enfermería psiquiátrica. El Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” es la sede de formación en psiquiatría, que mayor número de recursos humanos aporta al Sistema Nacional de Salud Para hacer frente a esta situación, el Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” es la sede en formación de psiquiatras que aporta el mayor número de estos especialistas al Sistema Nacional de Salud, con cursos en niveles de pregrado, técnico y postgrado de las ramas médicas y paramédicas, quienes reciben educación médica y capacitación; los que reciben estos cursos son psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, terapistas en rehabilitación y ocupacionales. Asimismo, se brinda apoyo a instituciones de salud mental del interior de la República y el extranjero, además de ofrecer cursos intra y extramuros en pro de la salud mental, a través del servicio de psiquiatría comunitaria en poblaciones específicas, así como en el servicio de rehabilitación con cursos y talleres. En el área médica, entre los años 1993 y 2000, este hospital ha capacitado 27 médicos generales, 352 psiquiatras, 27 cirujanos dentistas y 8 radiólogos, con un total de 408 profesionistas capacitados a través de 94 86 Diagnóstico situacional Capítulo IV cursos. En cuanto al área paramédica, se han capacitado 419 psicólogos, 896 enfermeras especialistas, 359 auxiliares de enfermería, 39 afanadores, 7 camilleros, 7 dentistas, 24 químicos, 12 subjefes de enfermería, 27 técnicos en laboratorio, 36 terapistas y 422 trabajadores sociales, lo que da un total de 3 199 personas capacitadas a lo largo de 721 cursos. La capacitación llevada a cabo por el servicio de psiquiatría comunitaria, entre De 1993 al año 2000, el Hospital “Fray Bernardino Álvarez capacitó a un total de 3,199 personas a lo largo de 721 cursos agosto de 2000 a agosto de 2001, proporcionó entrenamiento a un total de 6 304 personas. El servicio de rehabilitación, en 44 sesiones entrenó a 810 personas. El Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de la Fuente” lleva a cabo programas de enseñanza que abarcan desde la educación continua hasta los niveles de maestría y doctorado. En total, se han capacitado a más de 30 mil profesionistas por medio de más de 500 cursos breves para personal de salud y más de 250 cursos de actualización dirigidos a psiquiatras, médicos generales y otros especialistas. Los cursos, que se iniciaron a partir de su fundación durante los primeros diez años, estuvieron orientados a temas de adicciones como el alcoholismo y las drogas. De 1990 a 2000 se han llevado a cabo programas que incluyen más de 30 temas de actualización para especialistas y personal de salud mental. En el año 2000 se implantó el sistema de videoconferencia, teniendo programado un tema o un video por mes y, hasta la fecha, se han presentado 7 videoconferencias; las salas receptoras son el Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca; las ENEP de Aragón e Iztacala de la UNAM, en la Ciudad de México; la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla y el Hospital Psiquiátrico del estado de Durango. Este servicio se implantará próximamente en la Universidad Veracruzana. A partir de 1977, se han impartido cursos de adiestramiento clínico en las áreas de psicología clínica institucional con un total de 424 psicólogos capacitados, 394 trabajadores sociales psiquiátricos y, desde 1993, se inició el curso de enfermería psiquiátrica, el cual ha capacitado a 91 enfermeras. La formación de especialistas en psiquiatría en el INP se inició en el año de 1990; sin embargo, desde 1983 los alumnos que estudiaban la especialidad en otros hospitales rotaban por el Instituto durante el último año de su residencia. A partir de 1986 se inició un Programa de Psiquiatría de Enlace de dos años de duración, del cual han egresado alrededor de 50 alumnos. Del programa de especialidad han egresado un total de 66 alumnos procedentes de instituciones de educación superior pública y privada del Distrito Federal y del interior del país, así como de universidades extranjeras; actualmente se encuentran en formación 38 alumnos y el próximo año egresará la primera generación con el nuevo plan de estudios con una duración de cuatro años. A partir de 1999, en el INP se iniciaron los cursos de postgrado para médicos especialistas, cuya finalidad es continuar la capacitación de los médicos psiquiatras en áreas específicas de la psiquiatría, como tratamiento de las adicciones, psicogeriatría, manejo integral de los trastornos esquizofrénicos, psiquiatría del adolescente y clínica de la conducta alimenticia. Estos cursos tienen una duración de un año y han egresado 11 alumnos. De un total de 47 alumnos egresados de la maestría en psiquiatría, cuyo inicio fue en 1991, han obtenido el grado un poco más del 30%. A partir de ese año, se inició el doctorado en psiquiatría con 2 A partir de 1999, en el INP se iniciaron los cursos de postgrado para médicos especialistas, cuya finalidad es continuar la capacitación de los médicos psiquiatras en áreas específicas de la psiquiatría alumnos que terminaron previamente su maestría. La maestría y doctorado en Salud Mental Pública inició en 1998 y han egresado 11 alumnos; actualmente se encuentran en formación 6 alumnos más. Otras actividades académicas que ofrece el instituto están dirigidas a estudiantes de pregrado y postgrado en las áreas de estudio de la biología, química, psicología, medicina y ciencias biomédicas. También el Hospital Psiquiátrico Infantil “Dr. Juan N. Navarro” ha contribuido a la fecha a la educación continua del personal de salud mental, con 28 cursos relevantes en los ámbitos de educación, tratamiento e investigación de los trastornos del desarrollo infantil. 87 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental En materia de la capacitación en procesos demenciales al nivel médico, de enfermería y de trabajo social, el Comité Nacional de Atención al Envejecimiento (CONAEN) colabora, desde 1999, con instituciones y asociaciones no gubernamentales que imparten programas de educación continua gerontológica con énfasis en las demencias, entre los que destacan el Hospital “Gabriel Mancera” del IMSS, la Asociación Mexicana de Gerontología y Geriatría y el Hospital General de México. 88 Marco jurídico Capítulo V Capítulo V Marco jurídico El régimen jurídico de la protección de la salud mental en México tiene un lugar preponderante en el ámbito sociopolítico; recientemente ha tomado una gran importancia debido, por un lado, a la enorme complejidad que reviste esta área, tanto en los aspectos económicos, técnicos, asistenciales, jurídicos y humanos y por otro, a causa del nuevo tratamiento que se ha empezado a dar a esta problemática de la salud. Actualmente la legislación nacional en materia de salud mental pretende: ■ Incentivar programas eficientes de prevención y tratamiento de los padecimientos mentales. ■ La preservación de los derechos humanos y dignidad de los usuarios de los servicios de salud mental. ■ El régimen jurídico de la protección de la salud mental en México tiene un lugar preponderante en el ámbito sociopolítico Propiciar la investigación dentro de un marco ético para incrementar paulatinamente el conocimiento de los problemas mentales y su incidencia. Por tanto, hablar del régimen jurídico de la salud mental en México requiere exponer aquellas disposiciones que establecen el derecho a la protección de la salud, así como analizar las normas que propician programas eficientes de prevención y tratamiento de los padecimientos mentales, las que tratan de preservar los derechos humanos y dignidad de las personas que sufren algún padecimiento de esta índole, las prerrogativas de los usuarios de los servicios de salud mental y por último, las normas que tienden a privilegiar la investigación en el área de la psiquiatría y la salud mental. El derecho a la protección de la salud mental El derecho a la protección de la salud, como derecho autónomo, fue elevado a rango constitucional mediante reforma al artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 3 de febrero de 1983, por la cual se adicionó el siguiente párrafo: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución” Este derecho público, subjetivo a favor del gobernado, impone al Estado el deber de proteger convenientemente la salud de los ciudadanos, mediante la organización y puesta en funcionamiento de los medios que se consideran necesarios. El derecho a la protección de la salud encuentra su contenido específico, por disposición expresa de la misma Constitución, en atención a la reserva de la ley que se encuentra contenida en el citado artículo 4° en las El derecho a la protección de la salud encuentra su contenido específico, por disposición expresa de la misma Constitución disposiciones legislativas secundarias, a las cuales corresponde reglamentar y ampliar los contenidos de esta 89 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental garantía social. En ese sentido, los artículos 2° y 3° la Ley General de Salud (DOF 7-02-1984 REF DOF 27-051987, 14-06-1991, FE 12-07-1991, 23-12-1987, FE 18-02-1988, DOF 7-05-1997) se encargan de definir los El derecho a la protección de la salud tiene, entre otras finalidades, el bienestar físico y mental del hombre, para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades propósitos que se persiguen con la protección de este derecho fundamental, así como la materia de la salubridad general. Debiéndose destacar para los efectos de este Programa de Acción en Salud Mental, la fracción I del primer precepto invocado, que dispone que el derecho a la protección de la salud tiene, entre otras finalidades, el bienestar físico y mental del hombre, para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades. En este mismo sentido también hay que registrar lo señalado en el mencionado artículo 3° de la ley de la materia, en sus fracciones II, VI, VII, XI, XIII y XVI, que preceptúan que es materia de salubridad general: la salud mental, la atención médica preferentemente en beneficio de grupos vulnerables, la promoción y la formación de recursos humanos para la salud, la educación para la salud, la prevención y el control de los efectos nocivos de los factores ambientales en la salud del hombre y la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles. Facultades concurrentes entre la Federación y las Entidades Federativas en materia de salud mental El Artículo 4º constitucional también establece la facultad concurrente entre la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, delegando nuevamente a la Ley General de Salud, para que en ésta establezca el marco de competencia de cada uno de estos ámbitos de gobierno. Por lo que toca a la materia de este Programa de Acción, debe destacarse el inciso A), fracciones I, III, IV, V, VIII, IX y el inciso B), fracción I, ambos del artículo 13 de la Ley General de Salud, que establecen que Las autoridades federales les compete realizar la evaluación general de la prestación de servicios en materia de salud mental en todo el territorio nacional, así como ejercer la coordinación y la vigilancia general del cumplimiento de las disposiciones de esta ley y de otras disposiciones generales aplicables corresponde al ámbito local organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios de salud mental y a la Federación emitir las normas oficiales mexicanas a que quedará sujeta la prestación en todo el territorio nacional de este servicio, así como, promover, orientar, fomentar y apoyar las acciones en esta materia a cargo de los gobiernos de las entidades federativas, con sujeción a las políticas nacionales en la materia; asimismo, a las autoridades federales les compete realizar la evaluación general de la prestación de servicios en materia de salud mental en todo el territorio nacional, así como ejercer la coordinación y la vigilancia general del cumplimiento de las disposiciones de esta ley y de otras disposiciones generales aplicables. En el ámbito Federal, de acuerdo al artículo 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal y artículo 7° de la Ley General de Salud, corresponde a la Secretaría de Salud establecer y conducir la política nacional en materia de salud, servicios médicos y salubridad general, con excepción de lo relativo al saneamiento del ambiente y coordinar los programas de servicios a la salud de la Administración Pública Federal, así como los agrupamientos por funciones y programas afines que, en su caso, se determinen. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud (DOF 5-06-01) En el ámbito interior de la Secretaría de Salud, la organización y competencias, las distribuye su Reglamento Interior; en este caso, se señalarán solamente aquellas disposiciones de carácter general que están relacio- 90 Marco jurídico Capítulo V nadas con el área de salud mental. Al frente de la Secretaría de Salud estará el secretario del Despacho, quien para el desahogo de los asuntos de su competencia en Salud Mental se auxiliará de: ■ El Comisionado del Consejo Nacional contra las Adicciones ■ La Dirección General Técnica en Adicciones y Salud Mental ■ La Dirección General de Cooperación y Difusión en Adicciones y Salud Mental ■ Los Servicios de Salud Mental Consejo Nacional contra las Adicciones Al Comisionado del Consejo Nacional contra las Adicciones le corresponde: ■ Formular y proponer la política nacional en materia de atención a los problemas de adicciones y salud mental, mediante la formulación de estrategias y programas específicos. ■ Coordinar la elaboración y aplicación de los programas contra el Tabaquismo, el Alcoholismo y Abuso de Bebidas Alcohólicas, la Farmacodependencia y los relacionados con la Salud Mental, así como dictar medidas para su adecuada ejecución, en coordinación con dependencias del sector público, gobiernos de las entidades federativas, organizaciones privadas y sociales y los integrantes del Consejo. ■ Proponer el establecimiento de medidas y mecanismos de coordinación entre las autoridades de la Federación, estados y municipios, para la ejecución de los programas de adicciones y salud mental. ■ Impulsar el desarrollo de acciones en materia de investigación, formación y actualización de recursos humanos, para apoyar el diseño de los programas en materia de adicciones y salud mental. ■ Promover la cooperación con organizaciones nacionales e internacionales para favorecer el intercambio técnico y académico, la elaboración de proyectos preventivos de atención, así como participar en las negociaciones y acuerdos de cooperación binacional y multinacional sobre adicciones y salud mental. ■ Fomentar campañas y acciones permanentes de gestoría para obtener recursos financieros que permitan apoyar proyectos que impulsen los programas de adicciones y salud mental. Servicios de Salud Mental Al titular de los Servicios de Salud Mental le corresponde: ■ Participar en la elaboración y ejecución del Programa de Salud Mental y en el diseño de programas específicos de atención y control de trastornos mentales y neurológicos. ■ Coordinar la planeación, supervisión y evaluación de los servicios que en materia de salud mental presta la Secretaría, mediante el establecimiento y desarrollo de modelos de organización y operación de servicios en los diferentes niveles de atención. ■ Participar en la emisión de criterios y lineamientos en materia de salud mental, así como en proyectos de normas vinculados con la salud mental y la prestación de servicios en esta materia. ■ Coordinar las acciones que desarrollan los hospitales psiquiátricos y demás unidades especializadas que se le adscriban. ■ Promover actividades de información, orientación y sensibilización que coadyuven a la prevención de problemas de salud mental, en coordinación con las instituciones y organismos especializados en la materia. 91 Primera parte ■ Programa de Acción en Salud Mental Impulsar, en forma conjunta con las dependencias y órganos competentes, el establecimiento de redes de servicio para la reincorporación psicosocial del usuario de los servicios de salud mental. ■ Realizar estudios e investigaciones que permitan identificar los factores que afectan la salud mental, las causas de las alteraciones de la conducta, los métodos de prevención y control de las enfermedades mentales, así como otros aspectos relacionados con la salud mental. ■ Promover y asesorar el desarrollo de investigaciones científicas y programas de enseñanza en materia de salud mental, en coordinación con las unidades administrativas competentes, con la finalidad de impulsar la formación, capacitación y actualización de personal especializado en trastornos mentales. ■ Brindar asesoría para la creación, ampliación y mejora de los servicios en materia de salud mental. Normatividad para incentivar programas eficientes en la prevención y tratamiento de las enfermedades mentales El Sistema Nacional de Salud está constituido por las dependencias y entidades de la Administración Pública y las personas físicas o morales que presten servicios de salud El Sistema Nacional de Salud está constituido por las dependencias y entidades de la Administración Pública, tanto Federal como local, y las personas físicas o morales de los sectores social y privado que presten servicios de salud, así como por los mecanismos de coordinación de acciones, con la finalidad de dar cumplimiento al derecho a la protección de la salud, teniendo entre otros los siguientes objetivos: ■ Dar impulso al desarrollo de la familia y de la comunidad, así como a la integración social y al crecimiento físico y mental de la niñez. ■ Coadyuvar a la modificación de patrones culturales que determinen hábitos, costumbres y actitudes relacionadas con la salud y con el uso de los servicios que se presten para su protección. Conforme a las prioridades del Sistema Nacional de Salud, cuya coordinación estará a cargo de la Secretaría de Salud, se garantizará la extensión cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud, prefeLa Secretaría de Salud garantizará la extensión cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud, preferentemente a los grupos vulnerables rentemente a los grupos vulnerables. Para los efectos del derecho a la protección de la salud, se considera a la salud mental como un servicio básico, así como la disponibilidad de medicamentos y otros insumos esenciales para la salud y la asistencia social a los grupos más vulnerables. Las disposiciones relacionadas con la salud mental se consignan en el Capítulo lV de la Ley General de Salud: ■ La prevención de las enfermedades mentales tiene carácter prioritario. Se basará en el conocimiento de los factores que afectan la salud mental, las causas de las alteraciones de la conducta, los métodos de prevención y control de las enfermedades mentales, así como otros aspectos relacionados con la salud mental. ■ Para la promoción de la salud mental la Secretaría de Salud, las instituciones de salud y los gobiernos de las entidades federativas, en coordinación con las autoridades competentes en cada materia, fomentarán y apoyarán: ◗ El desarrollo de actividades educativas, socioculturales y recreativas que contribuyan a la salud mental, preferentemente de la infancia y de la juventud; 92 Marco jurídico Capítulo V ◗ la difusión de las orientaciones para la promoción de la salud mental; ◗ la realización de programas para la prevención del uso de sustancias psicotrópicas, estupefacientes, inhalantes y otras sustancias que puedan causar alteraciones mentales o dependencia, y ◗ las demás acciones que directa o indirectamente contribuyan al fomento de la salud mental de la población. La atención de las enfermedades mentales comprende: ■ La atención de personas con padecimientos mentales, la rehabilitación psiquiátrica de enfermos mentales crónicos, deficientes mentales, alcohólicos y personas que usen habitualmente estupefacientes o sustancias psicotrópicas y, ■ la organización, operación y supervisión de instituciones dedicadas al estudio, tratamiento y rehabilitación de enfermos mentales. El internamiento de personas con padecimientos mentales en establecimientos destinados a tal efecto se ajustará a principios éticos y sociales, además de los requisitos científicos y legales que determine la Secretaría de Salud y establezcan las disposiciones jurídicas aplicables. El Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 señala, dentro de sus objetivos y estrategias, en el área de desarrollo social y humano, elevar los niveles de salud, contribuir al desarrollo integral de las familias mexicanas mediante el otorgamiento de prestaciones y servicios de seguridad social, crear las condiciones que permitan a los niños desarrollarse en un ambiente emocional y físicamente seguro, fortalecer, enriquecer y ordenar las políticas y programas que atiendan a las personas de edad avanzada. Con base en el Plan Nacional de Desarrollo se elabora el Programa Nacional de Salud 2001-2006, que cubre de manera detallada el plan de acción del Ejecutivo Federal, plantea como estrategia número 3, enfrentar los problemas emergentes El internamiento de personas con padecimientos mentales en establecimientos destinados a tal efecto se ajustará a principios éticos y sociales, además de los requisitos científicos y legales que determine la Secretaría de Salud y establezcan las disposiciones jurídicas aplicables mediante la definición explícita de prioridades, señalando en la línea de acción 3.7, atender los problemas de salud mental e indicando como actividades que habrán de desarrollarse en esta administración las siguientes: ■ Actualización y fortalecimiento de los modelos de atención a la salud mental. ■ Establecimiento de programas de acción para la atención integral de la depresión, esquizofrenia, epilepsia, demencias, trastornos por déficit de atención y del desarrollo infantil, así como para la atención psicológica en caso de desastres. ■ Incremento en la oferta de servicios ambulatorios a la población que sufre estos padecimientos. ■ Desarrollo de una intensa labor de capacitación en salud mental en las escuelas de medicina, programas de postgrado y entre profesionales activos. ■ Fortalecimiento del abasto, disponibilidad y acceso a los medicamentos necesarios para la atención de los problemas prioritarios de salud mental. ■ Creación de redes comunitarias en apoyo a la atención de la salud mental. ■ Realización de la primera Encuesta Nacional de Salud Mental. 93 Primera parte Programa de Acción en Salud Mental Disposiciones que norman el tratamiento y rehabilitación del enfermo mental, respetando sus derechos humanos En 1995 se emite la Norma Oficial Mexicana NOM025-SSA2-1994 para la Prestación de los Servicios en Unidades de Atención Hospitalaria Médica Psiquiátrica. ( DOF 16-111995), con fundamento en la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal En 1995 se emite la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994 para la Prestación de los Servicios en Unidades de Atención Hospitalaria Médica Psiquiátrica. ( DOF 16-11-1995), con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 38 fracción ll, 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, 3° fracción Vl, 5°, 6° fracción l, 7° fracción l, 9°, 14, 32, 33, 72, 73, 74, 75 y 76 de la Ley General de Salud, y en los artículos 121, 122, 123, 124, 125, 126, 129, 130, 131, 132 y 133, del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, 8° fracción lV y 24 fracción ll y XV del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Esta Norma Oficial Mexicana gira en torno a dos rubros: ■ La atención médica especializada de calidad. ■ La preservación de los derechos humanos del usuario. Con respecto al primer rubro, señala que los esquemas de tratamiento para la atención a la salud mental experimentan cambios continuos en función del desarrollo acelerado de la ciencia, de la mejor comprensión de los múltiples factores que intervienen en el origen y evolución de la enfermedad mental, así como de los recursos terapéuticos, físicos, humanos y financieros para su atención. Una característica fundamental de esta norma es la tendencia hacia la reinserción social de la persona enferma al medio al que pertenece Una característica fundamental de esta norma es la tendencia hacia la reinserción social de la persona enferma al medio al que pertenece, favoreciendo la continuidad del tratamiento a través de la implantación de programas extrahospitalarios y comunitarios tales como hospitales de día, servicios de consulta externa, centros de día, casas de medio camino, talleres protegidos, entre otros, con especial énfasis en la prevención, desde una perspectiva integral que considera la complejidad de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de las enfermedades mentales. Señala también, que para fortalecer esta tendencia es indispensable continuar el proceso modernizador de la organización y funcionamiento de los servicios de salud, de manera que permita superar los rezagos aún prevalecientes. Esta norma en consecuencia tiene por objeto uniformar criterios de operación, actividades y actitudes del personal de las unidades que prestan servicios de atención hospitalaria médicopsiquiátrica, la que se proporcionará en forma continua e integral con calidad y calidez. La NOM 025 es de aplicación obligatoria en todas las unidades que presten servicios de atención integral hospitalaria médicopsiquiátrica para enfermos agudamente perturbados y otros de estancia prolongada, de los sectores público, social y privado del país La NOM 025 es de aplicación obligatoria en todas las unidades que presten servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica para enfermos agudamente perturbados y otros de estancia prolongada, de los sectores público, social y privado del país, que conforman el Sistema Nacional de Salud. El segundo rubro señala que el usuario tendrá derecho a recibir un trato digno y humano por parte del personal de salud mental, no ser sujeto de discriminación por su condición de enfermo mental, no ser objeto de diagnósticos o tratamientos en esa condición por razones políticas, sociales, raciales, religiosas y otros motivos distintos o ajenos al estado de su salud; también tendrá derecho a que al ingresar al hospital se le informe, a él y a su representante legal, acerca de las normas que rigen el funcionamiento del nosocomio y del nombre del personal encargado de su atención, ser alojado en áreas específicamente destinadas a tal fin, recibir alimentación balanceada y servida en utensilios decorosos, recibir vestido y calzado, tener acceso a los recursos clínicos, recibir información veraz, concreta y respetuosa del diagnóstico médico. Asimismo, y de manera relevante, a 94 Marco jurídico Capítulo V recibir atención médica especializada, que la atención psiquiátrica o terapéutica que se le preste sea de conformidad con las normas éticas, que toda medicación sea prescrita por un especialista, que la información de su caso sea manejada bajo las normas del secreto profesional y de la confidencialidad; también podrá negarse a participar como sujeto de investigación científica, teniendo el derecho a solicitar reuniones con su médico y los profesionales que lo estén tratando, solicitar la revisión clínica de su caso, recibir atención médica oportuna en caso de sufrir una enfermedad no psiquiátrica, recibir tratamiento orientado a la reintegración de la vida familiar, laboral y social, a ser protegido contra toda explotación, abuso o trato degradante, no ser sometido a restricciones físicas o reclusión involuntaria, comunicarse libremente con otras personas, tener comunicación con el exterior y recibir visita familiar si ello no interfiere con el tratamiento, gozar de permisos terapéuticos para visitar a sus familias, recibir asistencia religiosa, si así lo desea, y obtener autorización de su médico tratante o de un profesional autorizado, para salir de la unidad y relacionarse con su pareja. Esta norma tiene concordancia con la Norma Internacional “Principios para la Protección de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la Atención a la Salud Mental”, publicada por el Consejo Económico y Social de Naciones Unidas, en febrero de 1991. Establece también la organización de Comités Ciudadanos de Apoyo, en la unidades hospitalarias médico-psiquiátricas, los cuales deberán estar legalmente integrados de conformación con la legislación civil y no tendrán fines lucrativos ni partidarios; estarán conformados por personas interesadas que conozcan el área de la salud mental, para garantizar su apoyo en estas unidades hospitalarias, sin tener intervención en la administración de los recursos de las unidades; participarán con un representante idóneo en el Comité de Ética y Vigilancia de conformidad con los procedimientos que para su conformación se establecen, coadyuvando a que se respeten los derechos humanos de los usuarios y proponiendo acciones para la atención y rehabilitación, así como denunciando Esta norma tiene concordancia con la Norma Internacional “Principios para la Protección de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la Atención a la Salud Mental”, publicada por el Consejo Económico y Social de Naciones Unidas, en febrero de 1991 ante las unidades de contraloría y demás instancias legalmente facultadas, la comisión de posible irregularidades que se presenten en la unidades. Sin embargo, esta Norma Oficial Mexicana 025 nada dice con respecto al tratamiento y derechos de los menores afectados mentalmente, por lo que se estima conveniente su revisión, o bien la creación de una nueva Norma Oficial Mexicana para la prestación de los servicios en Unidades de Atención Hospitalaria Médica-Psiquiátrica Infantil. Las leyes adjetivas en materia civil de las entidades federativas ubican, dentro de la llamada incapacidad de ejercicio, a aquellas personas privadas de sus facultades mentales, que impiden al sujeto hacer valer sus derechos, celebrar por sí mismos actos jurídicos, contraer y cumplir sus obligaciones o ejercitar sus acciones. En esta situación de incapacidad se encuentran quienes previa comprobación de su anormalidad en un juicio de interdicción, no están en aptitud de gobernarse por sí mismos. Las personas incapaces necesitan de un representante y esta representación es la tutela, que es una institución supletoria de la patria potestad, creada por la ley, para la representación, protección, defensa y asistencia de los que no son capaces de gobernarse por sí mismos. La declaración de incapacidad por causa de demencia, sólo podrá ser hecha una vez que se realice Las leyes adjetivas en materia civil de las entidades federativas ubican, dentro de la llamada incapacidad de ejercicio, a aquellas personas privadas de sus facultades mentales, que impiden al sujeto hacer valer sus derechos, celebrar por sí mismos actos jurídicos, contraer y cumplir sus obligaciones o ejercitar sus acciones un juicio ordinario contencioso en el cual se dé oportunidad de defenderse al presunto incapacitado, tanto por sí mismo como por medio de su tutor interino (Art. 904. C.P.C. D.F.) El Código Penal Federal (DOF 14-08-1931) en lo referente a los enfermos mentales establece que son circunstancias excluyentes de responsabilidad penal: padecer el inculpado, al cometer la infracción, 95 Primera parte En el caso de los inimputables, el juzgador dispondrá la medida de tratamiento aplicable en internamiento o en libertad, previo el procedimiento correspondiente. La ley sustantiva penal no establece cuál es la institución en que debe ser internado Programa de Acción en Salud Mental trastorno mental o desarrollo intelectual retardado que le impida comprender el carácter ilícito del hecho o conducirse de acuerdo con esa comprensión, excepto en los casos que el propio sujeto activo haya provocado esa incapacidad intencional o imprudencialmente (Art. 15). En el caso de los inimputables, el juzgador dispondrá la medida de tratamiento aplicable en internamiento o en libertad, previo el procedimiento correspondiente (Art. 67); si se trata de internamiento, el sujeto inimputable será internado en la institución correspondiente para su tratamiento (artículo 67). La ley sustantiva penal no establece cuál es la institución en que debe ser internado; sin embargo, esto se resuelve de la interpretación en los diversos numerales 68 y 69, que establecen que en este caso será obligación de la autoridad ejecutora vigilar el cumplimiento de la medida de seguridad antes mencionada. Lo anterior origina que los inimputables permanezcan recluidos en los penales comunes para los sentenciados normales y que sea hasta después de que ha concluido el tiempo de internamiento, que se ponga a disposición de la autoridad sanitaria (artículo 69), lo cual afecta su debido tratamiento, ya que las instituciones de prevención y readaptación social no cuentan con suficientes servicios especializados para el manejo de estos casos. No es obstáculo para arribar a la anterior conclusión, lo dispuesto en los artículos 68 y 69 de la ley invocada, en el sentido de que las personas inimputables podrán ser entregadas por la autoridad judicial o ejecutora, en su caso, a quienes legalmente corresponda hacerse cargo de ellos, siempre que se obliguen a tomar las medidas adecuadas para su tratamiento y vigilancia, garantizando, por cualquier medio y a satisfacción de las mencionadas autoridades, el cumplimiento de las obligaciones contraídas y que la autoridad ejecutora podrá resolver sobre la modificación o conclusión de la medida, en forma provisional o definitiva, considerando las necesidades del tratamiento. Debe revisarse el capítulo V del Código Penal Federal, para asegurar, una vez que se ha determinado que el inculpado se encuentra privado de razón, tenga la atención adecuada y se respeten su dignidad y sus derechos humanos Consecuentemente, debe revisarse el capítulo V del Código Penal Federal, para asegurar, una vez que se ha determinado que el inculpado se encuentra privado de razón, tenga la atención adecuada y se respeten su dignidad y sus derechos humanos. Por último, en este capítulo se establece que en ningún caso la medida de tratamiento impuesto por el juez penal excederá de la duración que corresponda al máximo de la pena aplicable al delito. En esta misma materia debe hacerse referencia al Acuerdo número A/02/95, del Diario Oficial de la Federación del 6 de junio de 1995, en donde se crea la Agencia del Ministerio Público Federal Especializada para la Atención de Personas con Discapacidad Mental, adscrita a la Agencia del Ministerio Público Federal Conciliador. La competencia de esta Agencia del Ministerio Público Federal será la referente a la atención de todos aquellos asuntos en donde se encuentre involucrada en cualquier calidad una persona con discapacidad mental, para ello se hará necesaria la evaluación pericial correspondiente, siendo obligación de todo agente del Ministerio Público Federal el que conozca de asuntos de esta naturaleza. De igual manera, cuando se tenga conocimiento de que dentro de una averiguación previa de carácter federal, se encuentre involucrada una persona con discapacidad mental, se dará intervención inmediata cuando la propia naturaleza de la indagatoria lo permita, a la autoridad médica o sanitaria que corresponda; así como a la representación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia en la entidad de que se trate, las que recomendarán sobre la atención al discapacitado y en su caso, señalarán el estableci- 96 Marco jurídico Capítulo V miento para su atención y medidas de seguridad, así como instrumentar la “Estadística de Incidencia Delictiva de Personas Discapacitadas Mentales”. Por su parte, la Comisión Nacional de Derechos Humanos (DOF 29-06-1992), de conformidad con lo dispuesto en su Ley, tiene entre sus atribuciones proponer prácticas administrativas que redunden en una mejor protección de los derechos humanos de los enfermos psiquiátricos, e impulsar la observancia de los mismos en todo el país. Para los efectos antes referidos, se busca promover una cultura de los derechos humanos que evite la violación de éstos en los hospitales psiquiátricos, para lo cual sugiere establecer lineamientos generales que garanticen el respeto al paciente como persona y como sujeto de tratamiento psiquiátrico. Dichos lineamientos tienden a favorecer el desarrollo de condiciones de vida digna dentro de los nosocomios, así como la prestación eficiente y oportuna de los servicios de salud mental a los pacientes psiquiátricos, entendiéndose por tales a las personas que sufren alguna enfermedad mental y que reciben tratamiento La Comisión Nacional de Derechos Humanos tiene entre sus atribuciones proponer prácticas administrativas que redunden en una mejor protección de los derechos humanos de los enfermos psiquiátricos, e impulsar la observancia de los mismos en todo el país médico especializado, tanto en internamiento como en externación, ya sea en forma voluntaria o involuntaria; ésta última regida por los principios de supremacía de la autonomía de la voluntad del paciente y de la opción menos restrictiva. Por otro lado, la Ley General de Educación (DOF 13-07-1993) menciona algunos aspectos relacionados con la educación para los enfermos mentales en varios artículos, en los cuales se señala que en el Sistema Educativo Nacional queda comprendida la educación inicial, la educación especial y la educación para adultos. La educación especial está destinada a individuos con discapacidades transitorias o definitivas, así como a aquéllos con aptitudes sobresalientes. Procurará atender a los educandos de manera adecuada a sus propias condiciones, con equidad social. Tratándose de menores de edad con discapacidades, esta educación propiciará su integración a los planteles de educación básica regular. Para quienes no logren esa integración, esta educación procurará la satisfacción de necesidades básicas de aprendizaje para la autónoma convivencia social y productiva. Esta educación incluye orientación a los padres o tutores, así como también a los maestros y personal de escuelas de educación básica regular que integren a alumnos con necesidades especiales de educación. Por último, el 25 de julio de 2001, mediante Acuerdo Presidencial, se crea el Consejo Nacional para la La educación especial está destinada a individuos con discapacidades transitorias o definitivas, así como a aquéllos con aptitudes sobresalientes, ésta propiciará su integración a los planteles de educación básica regular Infancia y la Adolescencia, con fundamento en el artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, el cual consagra el derecho de los niños y las niñas a la satisfacción de sus necesidades de alimentación, salud, educación y sano esparcimiento para su desarrollo integral, siendo una de las prioridades de la presente administración, expresada en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006, implementar un movimiento nacional a favor de niñas, niños y adolescentes, con el fin de crear las condiciones que permitan el desarrollo de este sector de la población en un ambiente emocional y físicamente seguro, garantizándole bienestar, educación, salud y equidad. El Consejo Nacional para la Infancia y la Adolescencia fue creado como una comisión intersecretarial de carácter permanente. Los trabajos del Consejo están dirigidos al cumplimiento de los siguientes objetivos: I. Diseñar políticas, acciones o estrategias públicas coordinadas, tendientes a asegurar el desarrollo pleno e integral de niñas, niños y adolescentes; 97 Primera parte II. Programa de Acción en Salud Mental Proponer e impulsar acciones que contribuyan al bienestar, desarrollo y mejora de la calidad de vida de este sector de la población, en lo relacionado con la nutrición, la salud, la habitación, el vestido, la educación, el cumplimiento de sus deberes, la recreación, el deporte, la cultura, la integración familiar, la seguridad y la integridad física y mental, entre otros aspectos de su desarrollo humano y social; III. Fomentar y difundir ampliamente entre toda la población una cultura de protección y respeto de los derechos de niñas, niños y adolescentes, y IV. Evaluar las políticas y programas orientados hacia este sector de la población, así como hacer recomendaciones para mejorarlos. Normas que tienden a privilegiar la investigación en el área de la psiquiatría y la salud mental La psiquiatría y las enfermedades mentales son un campo heterogéneo, a la vez que poco productivo, que hace compleja la investigación científica con relación a otros campos de la medicina; de esta manera, la legislación en la materia busca propiciar la investigación para conocer los problemas mentales y su incidencia. La Ley General de Salud señala que la prevención de las enfermedades mentales tiene carácter prioritario y se basará en el conocimiento de los factores que afectan la salud mental, las causas de las alteraciones de la conducta, los métodos de prevención y control de las enfermedades mentales, así como otros aspectos relacionados con la salud Frente a esta situación, la Ley General de Salud en su artículo 72, señala que la prevención de las enfermedades mentales tiene carácter prioritario y se basará en el conocimiento de los factores que afectan la salud mental, las causas de las alteraciones de la conducta, los métodos de prevención y control de las enfermedades mentales, así como otros aspectos relacionados con la salud. La investigación para la salud comprende el desarrollo de acciones que contribuyan: ■ ■ Al conocimiento de los procesos biológicos y psicológicos en los seres humanos. Al conocimiento de los vínculos entre las causas de enfermedad, la práctica médica y la estructura social. ■ A la prevención y control de los problemas de salud que se consideren prioritarios para la población. ■ Al conocimiento y control de los efectos nocivos del ambiente en la salud. ■ Al estudio de las técnicas y métodos que se recomiendan o empleen para la prestación de servicios de salud. ■ A la producción nacional de insumos para la salud. La Ley también establece que la Secretaría de Educación Pública, en coordinación con la Secretaría de Salud, y con la participación del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), orientará el desarrollo de la investigación científica y tecnológica destinada a la salud. Asimismo, indica que el CONACYT y los gobiernos de las entidades federativas, en el ámbito de sus respectivas competencias, apoyarán y estimularán el funcionamiento de establecimientos públicos destinados a la investigación para la salud. 98 Plan de acción Segunda parte Segunda parte 100 Programa de Acción en Salud Mental Los retos Capítulo VI Capítulo VI Los retos La atención a la salud mental, como parte de los esfuerzos del gobierno para propiciar el bienestar de la población y su participación activa en los procesos de la vida nacional, constituye un reto que requiere ser replanteado a partir de las nuevas condiciones del país. El problema de la salud mental no ha recibido la atención que merece como problema de salud pública y los retos que plantea el Estado Mexicano en materia de salud, obligan a tener un enfoque más amplio e integral que rebase los aspectos técnicos y agreguen nuevas dimensiones a la prevención y atención de la enfermedad mental; por esta razón en este programa los problemas de la salud mental se abordan no solamente desde su perspectiva clínica, sino también desde la perspectiva social e impacto económico, a fin de integrar una estrategia del Estado que aborde el problema desde su verdadera dimensión. La atención a la salud mental, como parte de los esfuerzos del gobierno para propiciar el bienestar de la población y su participación activa en los procesos de la vida nacional, constituye un reto que requiere ser replanteado a partir de las nuevas condiciones del país Misión CONADIC-SERSAME Para atender los problemas en materia de salud mental, el Consejo Nacional contra las Adicciones, a través del Órgano Desconcentrado de los Servicios de Salud Mental, en congruencia con los planteamientos del Plan Nacional de Desarrollo y del Programa Nacional de Salud, ha establecido su misión: “Promover y proteger la salud de los mexicanos, mediante la definición y conducción de la política nacional en materia de formación y desarrollo de recursos humanos, investigación, prevención y tratamiento, para la atención de los problemas de salud mental y el control de las adicciones, a fin de mejorar la calidad de vida individual, familiar y social”. En México, como en otros países de Latinoamérica, los problemas de salud mental independientemente de los factores biológicos que los ocasionan, se vinculan también de manera importante con problemas asociados a la pobreza como la desnutrición y la desinformación en cuanto a los padecimientos mentales y la inequidad en el acceso a los servicios de salud. Además de la situación en desventaja de los grupos vulnerables, la población en su conjunto carece de información suficiente y oportuna para prevenir y atender adecuadamente a las personas con problemas mentales, además de que en nuestra cultura, como sucede en muchas otras, se percibe la enfermedad mental como un estigma adicional para el paciente. Los problemas de salud mental, a diferencia de otros padecimientos, tienen un origen en la estructura social y cultural que permite, y en algunos casos propicia, el abuso de sustancias que conllevan a la formación En México, los problemas de salud mental se vinculan también con problemas asociados a la pobreza como la desnutrición y la desinformación en cuanto a los padecimientos mentales y la inequidad en el acceso a los servicios de salud de una enfermedad mental y generan situaciones de violencia que tienen repercusiones adicionales en la salud. Los problemas de salud mental representan un problema de gran importancia en materia de salud pública, ya que 50% de las enfermedades incapacitantes, medidas en años de vida saludable (AVISA), 101 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental corresponde a este tipo de trastornos, los que sumados a los problemas de la vida moderna como el estrés, violencia, contaminación, hacinamiento, entre otros, a los que se enfrenta el ser humano y a las dificultades En respuesta a la situación en materia de salud mental en México, se han estructurado los retos de tal forma que puedan ser abordados de manera congruente y coordinada con las demás acciones de atención a la salud del sector económicas de la población, hacen que la magnitud de estos padecimientos requieran de un enfoque que haga frente a su complejidad. En respuesta a la situación en materia de salud mental en México, se han estructurado los retos de tal forma que puedan ser abordados de manera congruente y coordinada con las demás acciones de atención a la salud del sector. Siguiendo la misma estructura planteada en el Programa Nacional de Salud, en términos de equidad, calidad técnica e interpersonal y protección financiera, los retos que enfrenta el Programa de Acción en Salud Mental se describen a continuación. Frente al problema de equidad, que busca abatir las desigualdades en salud, los retos específicos son: ■ Reforma de los servicios de salud mental. ■ Atención a grupos vulnerables. ■ Equidad en los servicios. ■ Corresponsabilidad entre el gobierno y la ciudadanía. Frente al problema de calidad técnica e interpersonal que busca garantizar un trato adecuado a la población mexicana, los retos específicos son: ■ Modelo integrado de atención a la salud mental ■ Incremento en la calidad de los servicios ■ Descentralización de los servicios de salud mental. ■ Actualización, adecuación y vigilancia de la normatividad vigente. ■ Coordinación interinstitucional. Frente al problema de protección financiero que busca asegurar la justicia en el financiamiento en materia de salud mental, los retos específicos son: ■ Protección financiera. ■ Abasto de medicamentos. Estos retos, descritos en detalle a continuación, se convierten en el fundamento para la definición de la gran estrategia en materia de salud mental del Programa Nacional de Salud y las correspondientes líneas de acción, acciones especificas y metas en salud mental que se describen en el capítulo siguiente. Retos de equidad El reto de la equidad está dirigido a lograr un cambio en el perfil de la salud mental, en donde se presentan desigualdades sociales y regionales 102 El reto de la equidad está dirigido a lograr un cambio en el perfil de la salud mental, en donde se presentan desigualdades sociales y regionales, por lo que los retos en esta materia son el implantar la reforma a los servicios de salud mental, la atención a grupos vulnerables, la equidad en los servicios y la corresponsabilidad entre el gobierno y la ciudadanía. Los retos Capítulo VI Reforma de los servicios de salud mental La reforma de los servicios de salud mental se propone en dos vertientes: la primera se refiere a la reasignación de funciones, que implica cambios en la ubicación de las unidades administrativas con sus efectos en las subsecretarías y a la inversión en infraestructura. El propósito es fortalecer y mejorar la capacidad instalada, así como implantar progresivamente el establecimiento de unidades hospitalarias psiquiátricas en aquellos estados que carecen de este tipo de servicios. De igual manera se conformarán módulos de atención en salud mental, para lo que se aprovecharán los consultorios existentes en las unidades básicas de salud y en los hospitales generales, en los cuales se pretende ofrecer servicios de atención preventiva, detección oportuna de los padecimientos y tratamiento de los mismos, así como la canalización a unidades especializadas La reforma de los servicios de salud mental se propone en dos vertientes: la primera se refiere a la reasignación de funciones, que implica cambios en la ubicación de las unidades administrativas con sus efectos en las subsecretarías y a la inversión en infraestructura cuando sea el caso, a través del establecimiento de un sistema de referencia y contrarreferencia. La habilitación de los centros de salud como centros comunitarios de salud mental en los agrupamientos poblacionales de más de 1’000,000 de habitantes, permitirá disminuir el tramo de referencia entre la unidad básica de salud y el servicio hospitalario, evitando la institucionalización de enfermos mentales crónicos con deterioro neurológico, situación de alto costo y bajo impacto (véase cuadro XVIII). La segunda vertiente se orienta hacia la reforma de la atención psiquiátrica por medio de la renovación del paradigma de atención hospitalaria especializada, desplazándola hacia los servicios ambulatorios, al considerar que las necesidades de la población son el detonador de la respuesta del sistema, en lugar de la demanda individual y partiendo de que su vinculación con el desarrollo social se da a través del apoyo multisectorial. Esto permite un aprovechamiento racional de los recursos disponibles, reencausándolos hacia el fortalecimiento de programas orientados a brindar mayor calidad de vida al individuo, la familia y la sociedad. Con ello se intenta superar el rezago existente, tanto en materia de recursos humanos como en las unidades de atención en el país. Para lograrlo se continuará con la convocatoria a las asociaciones de especialistas La segunda vertiente se orienta hacia la reforma de la atención psiquiátrica por medio de la renovación del paradigma de atención hospitalaria especializada, desplazándola hacia los servicios ambulatorios en el tema, a las instituciones de educación superior, así como a los Institutos Nacionales de Salud, con el propósito de incrementar el interés de los estudiantes de las carreras afines a la especialidad y aprovechando la moderna tecnología de comunicación, para mantener actualizados a los trabajadores de la salud, principalmente a los médicos generales y familiares, adscritos al primer nivel de atención (véase cuadro XIX). Cuadro XVIII Dimensiones principales del cambio Impulsar la renovación del paradigma de la atención especializada ■ El eje sustantivo se desplaza del hospital especializado a los servicios ambulatorios en el marco de la atención primaria. ■ Aprovechamiento de los recursos disponibles para reencausarlos y lograr mejores resultados. ■ Promover la integración sectorial sumando a los organismos de seguridad social y de atención a grupos vulnerables mediante la inversión conjunta para el mejoramiento de los servicios. Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 103 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Cuadro XIX Esquema de la transición de la reforma de los servicios de salud mental Modelo de atención Organización de los servicios Políticas de atención 104 ■ Etapa de intervención Daño ■ Detonador de respuesta Demanda ■ Carácter de la respuesta Reactivo ■ Responsabilidad institucional Individual ■ Relación con la población Paternalista ■ Lugar de atención Dominio hospitalario ■ División del trabajo Especialización fragmentada ■ Desarrollo de la competencia Inspección ■ Elección del prestador Restricción burocrática ■ Política primaria Cantidad ■ Base institucional Multiplicidad segmentada ■ Toma de decisiones Centralizada ■ Vínculo sectorial Aislamiento reduccionista ■ Motor de cambio Imitación dependiente Riesgo Necesidades Proactivo Poblacional Corresponsable Diversificación de sitios Diversificación coordinada Mejora continua Libertad de elección Calidad Pluralismo articulado Descentralizada Apoyo multisectorial Investigación para el desarrollo Los retos Capítulo VI Una acción fundamental será el desarrollar una importante labor de sensibilización a la comunidad para disminuir el estigma que por años ha prevalecido en cuanto al enfermo mental; esto, para alcanzar un cambio de actitud en la sociedad, así como para lograr una mejor calidad en la atención del enfermo, otorgándole el diagnóstico correspondiente, asegurando la posibilidad de medicamentos y protegiendo sus derechos humanos. Atención a grupos vulnerables Este reto es, además de un reclamo ciudadano, una preocupación para las autoridades, ya que repercute directamente en el crecimiento del país y se trata de un problema ancestral con fuertes raíces culturales que no ha sido lo suficientemente atendido y al cual se debe dar especial énfasis. Para esto es importante favorecer la participación social y comunitaria, con campañas e iniciativas dirigidas a las poblaciones vulnerables, como son: indígenas, migrantes, discapacitados, niños de la calle, farmacodependientes, personas de la tercera edad, adolescentes embarazadas, población rural y delincuentes con enfermedad mental. Equidad en los servicios Uno de los retos de la actual administración es el de la equidad en el acceso a los servicios de salud. Son bien conocidas las profundas desigualdades sociales y regionales que persisten a pesar de los notables avances en las condiciones de salud; no obstante, ese avance no se ha distribuido de manera homogénea. La transición epidemiológica se da en México con un perfil de doble reto: aún no se ha vencido el rezago representado por las enfermedades transmisibles, la desnutrición y los problemas de la reproducción y ya se tiene la demanda de los problemas emergentes manifestados por las enfermedades no transmisibles y las lesiones por accidente. Esta rezago está altamente concentrado en las regiones sur y sureste del país, Son bien conocidas las profundas desigualdades sociales y regionales que persisten a pesar de los notables avances en las condiciones de salud; no obstante, ese avance no se ha distribuido de manera homogénea donde las desigualdades no se dan solamente en materia de las condiciones de salud, sino también en el acceso a los servicios. El concepto de cobertura se debe puntualizar; se ha logrado prácticamente la cobertura en todo el país de algunos servicios; sin embargo, la oferta de algunos servicios como son los de salud mental, está rezagada. El concepto de democratización de la salud no se concibe como una mercancía, un acto de caridad o un privilegio social; es un derecho social y, por lo tanto, su principio rector es el de equidad, que subyace al concepto de democratización que permea el Programa Nacional de Salud. Esto se basa en cuatro valores fundamentales de la democracia: el valor de la justicia, que remite inmediatamente al reto de la equidad; el valor de la libertad, que incluye la ampliación de los espacios para decidir cómo y con quién atenderse; el valor de la representación, con instituciones que representen los intereses de los ciudadanos; y finalmente, el valor de la participación que es el valor central de la democracia. Corresponsabilidad Gobierno-Ciudadanía Derivado de la democratización en el acceso a los servicios de salud mental es necesario revisar, en el ámbito nacional, la participación de la población y la responsabilidad que tiene en cuanto al cuidado, 105 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental preservación y atención de su salud mental. Esto obliga a dejar atrás la idea de un gobierno paternalista, al que se le delegaba la responsabilidad de las acciones en pro de la salud, para pasar a un modelo que busca la participación de los ciudadanos y la corresponsabilidad para alcanzar satisfacción en las metas de la salud mental. Es necesario promover la formulación de políticas públicas saludables en las diferentes áreas del bienestar, en la perspectiva de construir un soporte para la realización de acciones dirigidas a prevenir daños y enfermedades mentales De esta manera, siguiendo los planteamientos del Programa Nacional de Salud, es necesario promover la formulación de políticas públicas saludables en las diferentes áreas del bienestar, en la perspectiva de construir un soporte para la realización de acciones dirigidas a prevenir daños y enfermedades mentales. En este sentido el papel del sector salud es el de promotor, orientador y organizador de las acciones intersectoriales y comunitarias en favor de la salud mental. El establecimiento de políticas públicas saludables debe contemplar, entre otras, actividades de comunicación social, buscando modificar patrones de comportamiento hacia estilos de vida saludable, así como reorientar los servicios de salud y otros servicios sociales. El propósito de la comunicación es divulgar conocimientos, forjar actitudes e inducir prácticas que fomenten en la población el desarrollo de actividades colectivas y personales, para que adopten conductas saludables. Esta perspectiva de corresponsabilidad favorece el convertir a los ciudadanos y sus organizaciones en protagonistas del mejoramiento de la salud, sin obviar las responsabilidades del Estado y encontrar elementos para un mejor diagnóstico, en la experiencia de quienes viven cotidianamente los problemas. Las comunidades saludables, como lugar de encuentro entre gobernantes y ciudadanos y entre instituciones y beneficiarios, constituyen el ámbito de gestión más apropiado para convenir colectivamente los mejores caminos para avanzar hacia el bienestar. Retos de calidad Los retos de calidad comprenden la calidad técnica que está dirigida a mejorar las condiciones de salud de los mexicanos, y la calidad interpersonal para garantizar un trato adecuado. El programa de Acción en Salud Mental señala los retos que deben seguirse en esta materia. Modelo de Atención Integral en Salud Mental. Este reto corresponde a la necesidad de pasar de un modelo de atención que ha prevalecido en el tratamiento médico en un marco hospitalario especializado e institucional, a otro en el que promuevan acciones de tipo preventivo, tanto en la familia como en la comunidad Este reto corresponde a la necesidad de pasar de un modelo de atención que ha prevalecido en el tratamiento médico en un marco hospitalario especializado e institucional, a otro en el que promuevan acciones de tipo preventivo, tanto en la familia como en la comunidad. Esto obliga a incluir iniciativas que mejoren la respuesta del sistema y la satisfacción de los usuarios de los servicios de salud mental, haciendo que las decisiones y el manejo de los recursos se lleven a cabo en el ámbito local y con la participación de los usuarios. Para llevar a cabo esta transición, la Secretaría de Salud propone adoptar un Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS), caracterizado por ser comunitario, de atención integral basado en compromisos, orientado al usuario y en congruencia con el cuidado profesional que fomenta el autocuidado. En materia de salud mental, el reto está en la construcción y consolidación de un Modelo de Atención Integral en Salud Mental que cuente con personal debidamente capacitado y con la infraestructura adecuada y suficiente, que haga mejor uso de las instalaciones por la vía de convenios interinstitucionales, esquemas 106 Los retos Capítulo VI eficientes de detección temprana de trastornos mentales y la incorporación de espacios adecuados dedicados expresamente al tratamiento, rehabilitación y reinserción social de pacientes. Incrementar la calidad de los servicios Para elevar la calidad de los servicios de salud se han definido los fundamentos de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, la cual pretende innovar o reorientar los proyectos locales de salud para garantizar que la población reciba atención médica de calidad, en un entorno respetuoso, cálido, con trato humanitario y siempre salvaguardando el patrimonio familiar. La calidad se convierte en un reto mayor al alcanzar niveles altos de cobertura cuantitativa, donde se necesita garantizar que la infraestructura tenga un desempeño homogéneo, tanto en el aspecto técnico de la atención, como en el interpersonal y en el trato con la gente. La visión para 2025 está planteada para que el sistema de salud mexicano satisfaga la gran mayoría de las necesidades y expectativas de los usuarios directos e indirectos de los servicios de salud y de los prestadores, que posea un alto y homogéneo nivel de calidad y eficiencia. El reto de la calidad tiene dos aspectos fundamentales: el técnico y el interpersonal. El reto de calidad técnica se refiere al desempeño homogéneo y se encamina a mejorar las condiciones de salud de los mexi- La visión para 2025 está planteada para que el sistema de salud mexicano satisfaga la gran mayoría de las necesidades y expectativas de los usuarios directos e indirectos de los servicios de salud y de los prestadores, que posea un alto y homogéneo nivel de calidad y eficiencia canos, a través del desarrollo y aplicación de criterios de calidad en la forma de procedimientos y normas, educación y capacitación técnica del personal, dotación de instrumentos e infraestructura aplicables en todo el país para la atención de los problemas de salud mental, a fin de garantizar un nivel homogéneo en calidad técnica de los servicios. El énfasis y la orientación de los criterios de calidad será hacia la creación y/o consolidación de la atención en las regiones del país y los grupos socioeconómicos con menor cobertura, con el objeto de llevarlos a la media nacional; esto implica un sistema de criterios de calidad con un sentido gradual en un proceso de mejora continua. Consolidando un nivel medio en la calidad técnica de la atención, la fase siguiente sería mejorar el nivel de calidad técnica de manera homogénea en el país, con criterios más estrictos. El reto de la calidad interpersonal tiene que ver con el trato inadecuado y va encaminado a garantizar un trato correcto, mediante el desarrollo y aplicación de programas de capacitación sobre relaciones interpersonales y sensibilización acerca de la relación con pacientes con problemas de salud mental. Incluye también programas de certificación de profesionales y de estímulos y recompensas al desempeño con calidad, así como programas de seguimiento del desempeño y aplicación de normas, así como de quejas y recomendaciones sobre la calidad del servicio. Descentralización de los Servicios de Salud Mental Este es un reto que se inició hace 18 años, ha tenido altibajos, innovaciones, nuevas épocas, nuevas formas de hacer las cosas. Si bien se ha avanzado mucho en la descentralización como política de Estado, quedan aún asuntos pendientes; entre ellos está el que varias instalaciones que todavía están centralizadas deberán devolverse a las entidades federativas y existen problemas por los excesivos trámites en ese sentido, por lo que se debe dar un fuerte impulso a la descentralización. Para enfrentar este reto es necesario que, en el contexto de un esquema normativo nacional, cada estado instrumente la operación de sus servicios de salud mental, en función de sus características y condiciones específicas. Para enfrentar este reto es necesario que, en el contexto de un esquema normativo nacional, cada estado instrumente la operación de sus servicios de salud mental, en función de sus características y condiciones específicas 107 Segunda parte El área central de los Servicios de Salud Mental deberá atender su función de normar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios de atención psiquiátrica, neurológica y de rehabilitación psicosocial Programa de Acción en Salud Mental Para avanzar también en la formulación de estrategias estatales de salud mental se tienen que organizar representaciones de los servicios de salud mental en cada entidad federativa, que coordinen, en los ámbitos estatal y municipal, el desarrollo de Programas Estatales de Acción en Salud Mental, integrándolos a los Programas Estatales de Salud. Así, el área central de los Servicios de Salud Mental deberá atender su función de normar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios de atención psiquiátrica, neurológica y de rehabilitación psicosocial, consolidando la descentralización de los hospitales psiquiátricos a los gobiernos de las entidades federativas así como contribuir con la normatividad a la formulación de los programas estatales mencionados. Uno de los resultados de estas acciones deberá ser el que se pueda conformar una Red Nacional de Servicios de Atención de Salud Mental y organizar un sistema de referencia y contrarreferencia, a nivel nacional que permita optimizar los recursos por zonas en todo el país. La federalización se concreta no sólo en el hecho de que cada estado sea autosuficiente, sino que la cooperación interestatal sea un ejercicio de cooperación horizontal, situación que es muy clara en los servicios de salud pública. Hay una gran cantidad de servicios donde si un estado falla en sus metas afecta a sus vecinos. Actualización, adecuación y supervisión de la normatividad vigente Para enfrentar este reto es necesario revisar , proponer y actualizar, si fuera el caso, la legislación, tanto en materia de la salud mental, como en otros ámbitos de carácter económico, educativo y social; esto implica el análisis y emisión de normas relacionadas con la atención a pacientes, educación y capacitación para la salud mental, la comunicación e información que estimulen conductas saludables, la investigación y otros rubros. En particular, es pertinente revisar y elaborar, cuando el caso lo amerite, la normatividad existente con respecto a la atención de los grupos vulnerables, tomando en cuenta las políticas internacionales que sean viables de ser utilizadas en nuestro país. Para la actualización, cumplimiento y difusión de los ordenamientos actuales será necesario crear Es necesario contribuir a elevar los niveles de salud y de vida de los mexicanos por medio del establecimiento de estrategias de coordinación y concertación de alcance nacional, que permitan incidir tanto en la prestación de servicios para la prevención de los trastornos de salud mental, como en la detección, el tratamiento y la rehabilitación 108 instrumentos de control y evaluación que garanticen la aplicación de la reglamentación, lo cual permitirá evaluar la satisfacción de los servicios que se prestan a los usuarios y servirá como un elemento de realimentación continua para mejorar o corregir acciones inadecuadas. Coordinación interinstitucional Las funciones prioritarias de prevención y control de las enfermedades se contemplan en un marco integral y complementario; su desarrollo requiere de una amplia coordinación entre los diferentes niveles técnico administrativos y con otras instituciones, cuyos programas impactan o condicionan la salud de la población. Es necesario contribuir a elevar los niveles de salud y de vida de los mexicanos por medio del establecimiento de estrategias de coordinación y concertación de alcance nacional, que permitan incidir tanto en la prestación de servicios para la prevención de los trastornos de salud mental, como en la detección, el tratamiento y la rehabilitación de estos problemas, con un enfoque científico y de calidad en el servicio. Los retos Capítulo VI De esta manera, para poder brindar a la población un enfoque completo a los problemas de salud mental en donde participen correcta y coordinadamente todas las instituciones involucradas, será necesario diseñar y negociar esquemas de coordinación con instancias dentro de la Secretaría, con otros organismos del sector salud, con instancias de salud en los estados y con otros sectores que participan o influyen directa o indirectamente en los riesgos o daños a la salud, así como en prevención y control de los mismos. Retos de protección financiera El reto de protección financiera es, quizás, el más difícil de abordar, pues implica mover fuerzas que en muchos casos están fuera del ámbito y control del mismo sector salud; sin embargo, si el propósito a alcanzar es el bienestar de los mexicanos, este reto debe ser enfrentado de manera enérgica y con la participación de la sociedad. Protección financiera El reto de la protección financiera es un tema que había estado relativamente ausente del debate público; hasta ahora no se había analizado con detalle el hecho de que gran cantidad de familias mexicanas tienen que sufragar gastos excesivos para atender sus problemas de salud y cuando esto sucede las finanzas familiares se ven profundamente afectadas, afectándose radicalmente el patrimonio familiar. En los problemas de salud mental la situación es aún más grave, pues además de tener que enfrentar los gastos iniciales de atención al paciente, su atención se vuelve en un gasto permanente para la familia debido a la cronicidad de la mayoría de los padecimientos. El principal reto de la protección financiera en la salud mental es el de disminuir la inseguridad de la población por sufrir gastos catastróficos cuando se presenta alguna enfermedad, garantizando la justicia en el financiamiento en materia de salud. La contribución de la estrategia en materia de salud mental deberá estar en la revisión de los procedimientos y costos asociados a los tratamientos de los trastornos mentales, así como definir estrategias y criterios para hacer más eficiente y rentable la gestión en salud. Asimismo, se deberán evaluar opciones y estrategias de ampliación de cobertura con sistemas de prepago para la atención de estos problemas. El principal reto de la protección financiera en la salud mental es el de disminuir la inseguridad de la población por sufrir gastos catastróficos cuando se presenta alguna enfermedad, garantizando la justicia en el financiamiento en materia de salud Abasto de medicamentos El tratamiento de pacientes con problemas de salud mental enfrenta dos retos particulares en cuanto al costo del tratamiento: el alto costo de los medicamentos y la cronicidad de los padecimientos. Existen medicamentos para el tratamiento de enfermedades mentales que no tienen un alto costo directo, pero que al generar efectos secundarios dan origen a un gasto adicional; aquellos que generan menos efectos secundarios son significativamente más caros, lo que los convierte en inaccesibles para la mayoría de la población. El reto del abasto de medicamentos en materia de salud mental está en la definición de cuadros básicos de medicamentos para los padecimientos en sus diferentes etapas, el abastecimiento oportuno de medicamentos en unidades médicas y en hospitales de salud mental, en un sistema controlado de prescripción correcta y oportuna y en la distribución selectiva de medicamentos a grupos de menor ingreso, previo análisis de su perfil socioeconómico. El tratamiento de pacientes con problemas de salud mental enfrenta dos retos particulares en cuanto al costo del tratamiento: el alto costo de los medicamentos y la cronicidad de los padecimientos 109 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Capítulo VIII Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas El Plan de Acción del PASM establece la congruencia entre el diagnóstico sobre la situación en materia de salud mental en México, descrita en la primera parte de este documento y los retos que se enfrentan en el tratamiento de las enfermedades mentales. El desarrollo de esta segunda parte incluye la definición del objetivo general, los objetivos específicos, las estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas. Para la aplicación de las estrategias se han definido una serie de criterios de política, que permiten determinar las prioridades en la aplicación y operación del Programa de Acción en Salud Mental, mismos que están asociados con los retos de equidad, calidad y protección financiera que marca el PNS 2001- 2006. Con el fin de mantener un enfoque coherente con las acciones de la Secretaría de Salud, las estrategias que se proponen en este Programa de Acción corresponden a las definidas en el Programa Nacional de Salud, desde la perspectiva del tratamiento integral de los pacientes con enfermedades psiquiátricas y neurológicas. A partir del diagnóstico y los retos, se han definido las líneas de acción y las acciones específicas de manera coordinada, mismas que conforman una gran estrategia para hacer frente a los problemas de la atención a la salud mental en nuestro país. Los criterios de política en materia de equidad buscan un cambio en el perfil de salud con desigualdades sociales y regionales, determinando la promoción de una acción diferenciada en el país en prevención y atención a los problemas de salud mental. El énfasis es en las regiones y los grupos socioeconómicos más vulnerables, con menor cobertura de atención y con una incidencia y prevalencia relevantes relacionadas con estos padecimientos; esto será a través de la apertura y consolidación de la atención en un nivel cercano a la media nacional, que al ser alcanzada estará en posibilidades de preparar una siguiente fase, enfocada a la mejora homogénea y paulatina de la atención a la salud mental en términos cuantitativos y cualitativos. Lo anterior implica un trabajo extenso de evaluación y diagnóstico de la magnitud del problema y de los niveles de cobertura e infraestructura en el país, lo que permitirá estimar el déficit y cuantificar los recursos necesarios para aplicar las acciones propuestas en el programa. Los criterios de política en materia de calidad técnica buscan alcanzar un desempeño consistente que mejore las condiciones de salud de los mexicanos, determinando el desarrollo y aplicación de lineamientos de calidad en los procedimientos y normas, la educación y la capacitación del personal, así como la dotación de instrumentos e infraestructura para la atención de problemas de salud mental, que garanticen un nivel homogéneo en la calidad técnica de los servicios. El énfasis y la orientación de los criterios de calidad serán hacia la creación y/ o consolidación de la atención en las regiones del país y a los grupos socioeconómicos que no cuentan con la atención necesaria, a fin de llevarlos a un nivel cercano a la media nacional; lo que 113 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental implica el desarrollo de procedimientos y normas con un sentido creciente y acumulativo, dentro de un proceso gradual de mejora continua para, paulatinamente, aplicar criterios más estrictos. Los criterios de política en materia de calidad interpersonal buscan garantizar un trato adecuado a los pacientes, para lo cual determinan la búsqueda de un cambio de mentalidad — que llegue inclusive a la población en general— a partir del desarrollo y aplicación de programas de capacitación en relaciones interpersonales y sensibilización sobre la relación con pacientes con problemas de salud mental. Asimismo, implica programas de certificación de profesionales y de unidades especializadas en salud mental, así como un sistema de estímulos y recompensas al desempeño con calidad, programas de seguimiento de desempeño y aplicación de normas, así como de quejas y recomendaciones sobre la calidad del servicio. Los criterios de política en materia de protección financiera buscan reducir la inseguridad por sufrir gastos catastróficos y asegurar la justicia en el financiamiento en materia de salud, para lo cual determinan la revisión de los procedimientos y costos asociados a los tratamientos de problemas de salud mental, como el origen y sustento parcial de un esquema de protección financiera, así como la definición de estrategias y criterios para hacer más eficiente y rentable la gestión de salud, y la evaluación de opciones y estrategias de ampliación de cobertura con sistemas de prepago para la atención de los problemas de salud mental. En el cuadro que se incluye a continuación se identifica la relación entre los retos del PNS y los del PASM, con las estrategias y líneas de acción del programa. 114 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Cuadro XX Congruencia entre retos, estrategias y líneas de acción Equidad •Reforma a los servicios de salud mental •Atención a grupos vulnerables •Equidad en los servicios •Corresponsabilidad gobierno –ciudadanía Estrategias Calidad técnica Calidad interpersonal Protección financiera •Incrementar la calidad en •Protección financiera •Modelo de Atención los servicios •Abasto de medicamentos Integral en Salud Mental •Descentralización de los servicios de salud mental •Actualización, adecuación y supervisión de la normatividad vigente •Coordinación interinstitucional Líneas de acción •Fortalecer la acción comunitaria a favor de la salud mental •Promover la educación saludable •Promover la perspectiva de género 2. Reducir los rezagos en la •Garantizar un arranque parejo en la vida salud de los pobres que afectan su salud mental •Integrar la prevención y atención de la salud mental en los programas de salud de los pueblos indígenas •Promover la participación de los servicios de salud mental en la atención del niño en situación de calle 3. Enfrentar los •Diagnóstico problemas emergentes epidemiológico y mediante la definición situacional de las explícita de prioridades necesidades y recursos para la atención de la salud mental •Establecimiento de los programas de acción para la atención integral de los trastornos y enfermedades mentales 1.Vincular la salud mental con el desarrollo económico y social (continúa) 115 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Cuadro XX Congruencia entre retos, estrategias y líneas de acción (continuación) Equidad Calidad técnica Calidad interpersonal Protección financiera Líneas de acción •Promover el uso de guías 4. Desplegar una cruzada •Promover y aplicar los por la calidad de los derechos de los usuarios técnicas servicios de salud mental de los servicios de salud •Promover la certificación de los profesionales y mental establecimientos de salud mental en el país •Reforzar el arbitraje médico en salud mental 5. Brindar protección financiera a toda la población que requiera atención psiquiátrica 6. Construir un federalismo •Fortalecer la coordinación • Coordinación técnica y en materia de salud federal, estatal y municipal operativa entre responsables de salud en en la instalación de el marco de los acuerdos módulos de atención de la de coordinación de la salud mental en las jurisdicciones sanitarias de SSA y estados. cada estado •Fortalecer la coordinación •Fortalecer la capacidad 7. Fortalecer el papel rector de evaluación del intra e intersectorial en de la Secretaría de Salud Sistema Nacional de materia de salud mental en materia de salud Salud en relación a la •Promover la cooperación mental internacional en materia de salud mental. salud mental •Fortalecer el Sistema Nacional de Información en Salud en materia de salud mental • Fortalecer la capacidad de evaluación del Sistema Nacional de Salud en relación a la salud mental (continúa) 116 •Promover que la atención a la salud mental forme parte de la oferta futura de servicios del seguro popular •Integrar los servicios de salud mental en el Programa de Acción para la Protección Financiera • Reforzar la política de acceso y consumo razonado de medicamentos psiquiátricos Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Cuadro XX Congruencia entre retos, estrategias y líneas de acción (continuación) Equidad Calidad técnica Calidad interpersonal Protección financiera Líneas de acción 8. Avanzar hacia un modelo • Reorientar la acciones de •Fortalecer la capacidad resolutiva del primer nivel integrado de atención a la salud mental al medio de atención en salud salud familiar y comunitario mental •Optimizar la capacidad instalada para la atención de la salud mental •Crear redes virtuales para la prestación de servicios de salud mental. 9. Ampliar la participación • Ampliar la participación • Propiciar la rendición de cuentas en el marco de un ciudadana y la libertad de de los ciudadanos en los sistema de control de elección en el primer órganos de decisión costos, haciendo accesible nivel de atención • Garantizar la atención a los grupos de autoayuda y la información pública a los grupos representativos de ciudadanos. la sociedad civil • Fortalecer la calidad de la 10. Fortalecer la inversión educación de los en recursos humanos, profesionales de la salud investigación e mental infraestructura en salud • Fortalecer la capacitación de mental los recursos humanos para la salud mental • Fortalecer la investigación y el desarrollo tecnológico en salud mental • Participar en el diseño de planes maestros de infraestructura y equipamiento en salud, definiendo criterios técnicos y de costos en la materia. • Propiciar la rendición de cuentas en el marco de un sistema de control de costos, haciendo accesible la información pública a los ciudadanos. • Telemedicina, inversión •Participar en el diseño de planes maestros de en redes. infraestructura y • Utilizar los avances de equipamiento en salud, internet y el proyecto en definiendo criterios salud, para mejorar y técnicos y de costos en la hacer más eficiente la práctica médica en salud materia. mental. 117 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Estrategia 1. Vincular la salud mental con el desarrollo económico y social La inversión en salud mental dará como resultado mejorar las condiciones de vida de la población, incrementar así el capital humano, lo cual redundará en una mejor economía y desarrollo social La salud mental es un componente de la salud integral y depende de diversos factores biológicos y psicosociales; su atención tendrá importantes repercusiones en el desarrollo económico y social del individuo, familia y sociedad. Línea de Acción 1.1. Fortalecer la acción comunitaria a favor de la salud mental Lograr que la salud se convierta en un patrimonio de la comunidad requiere de un proceso de participación que fortalezca el desarrollo humano e impulse estilos de vida más sanos, que propicien comportamientos favorables para su integración y para la reconstitución de los tejidos familiares y sociales. Para ello será necesario propiciar una dinámica interactiva entre ciudadanos, organizaciones ciudadanas e instituciones públicas para atender la salud mental de la población. Este proceso busca involucrar a todos los sectores en la conformación de comunidades saludables, a través de diversas actividades de promoción de la salud mental para el incremento del capital humano. Acciones Específicas 1.1.1. Integración de comités estatales y municipales, para la promoción de la salud mental, con la participación de los sectores salud, educación, seguridad pública y procuración de justicia y con la colaboración de los sectores público, social y privado. 1.1.2. Capacitación del personal del sector salud en la promoción y la prevención de la salud mental, especialmente de quienes trabajan con población vulnerable. 1.1.3. Diseño y aplicación de un sistema de seguimiento y evaluación de los programas estatales y municipales de promoción y prevención de la salud mental. Metas ■ Integrar un Comité de Salud Mental en cada uno de los estados de la República y promover la creación de comités municipales. ■ Capacitar a responsables del Programa de Salud Mental en cada estado y al personal de salud de las 224 jurisdicciones sanitarias del país en actividades de promoción de la salud mental. ■ Diseñar un sistema de seguimiento y evaluación sobre acciones de promoción, con indicadores de desempeño social e impacto en la población. 118 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Línea de Acción 1.2. Promover la educación saludable. Los espacios escolares son el medio idóneo para ofrecer a niños y jóvenes los conocimientos y habilidades para el autocuidado de la salud mental. La comunidad escolar integrada por los educandos, sus maestros, las autoridades escolares, los padres de familia y el personal de apoyo, constituye un recurso invaluable para generar una cultura de prevención en la que se promuevan estilos de vida sanos, ambientes protectores y condiciones de flexibilidad y resiliencia ante situaciones de riesgo psicosocial. La coparticipación entre el sector salud y el sector educativo es, sin duda, uno de los mecanismos más efectivos para alcanzar mejores niveles de salud integral y de promover el desarrollo humano desde edades tempranas. Acciones Específicas 1.2.1. Incorporación a los textos de educación primaria y secundaria información sobre estilos de vida saludable y de autocuidado de la salud mental con base en el conocimiento de las características socioeconómicas y culturales de la población. 1.2.2. Integración de Comités Escolares para la promoción de la salud mental y prevención de enfermedades mentales, con la participación de toda la comunidad escolar y con el apoyo de la jurisdicción sanitaria correspondiente. 1.2.3. Realización de un diagnóstico sobre la situación de la salud mental de la población que cursa educación básica, media y superior. 1.2.4. Capacitación al personal docente sobre temas relacionados con la promoción de la salud mental y sobre la prevención y detección oportuna de los trastornos en ese ámbito. 1.2.5. Promoción de la educación familiar preventiva a través de la creación y fortalecimiento de Escuelas para Padres y de Escuelas para Hijos, en el caso de los adultos mayores aquejados de algún padecimiento mental, en las que se desarrollen contenidos relacionados con los factores protectores, se promuevan actitudes de resiliencia y flexibilidad ante los riesgos psicosociales y se brinde orientación para la detección precoz de trastornos mentales y para su canalización a otros niveles de atención. Metas ■ Desarrollo de contenidos sobre temas de salud mental diseñados para cada uno de los grados escolares de educación primaria y secundaria, para su integración a los libros de texto. ■ Conformar un Comité Escolar pro Salud Mental en cada uno de los centros escolares de los sistemas público y privado. ■ Realización de una encuesta sobre la prevalencia de trastornos de la salud mental en la población escolar del país. ■ Diseño de un curso básico de capacitación sobre salud metal, sus respectivos contenidos y material didáctico, dirigido a docentes de educación básica, media y superior, para que sean capaces de hacer detección oportuna, dar adecuada orientación y canalizar a los educandos para que reciban atención especializada. 119 Segunda parte ■ Programa de Acción en Salud Mental Crear programas locales para la multiplicación de los cursos a todas las escuelas, en coordinación con las jurisdicciones sanitarias. ■ Incrementar el número de Escuelas para Padres existentes en el sistema escolar. ■ Incrementar el número de casos detectados y canalizados de trastornos mentales en la población escolar del país. Línea de Acción 1.3. Promover la perspectiva de género en el sector salud Las condiciones de la mujer, en relación a su acceso a servicios de salud, de educación y de oportunidades laborales, entre otras, son una preocupación permanente de los ámbitos públicos y privados, en virtud del derecho de las mujeres como seres humanos a estas oportunidades de desarrollo, así como por la importancia económica, política y sociocultural de la población femenina, a la cual se le sigue adjudicando de manera casi exclusiva la responsabilidad de la crianza y educación de los hijos, independientemente de sus deseos y posibilidades para llevarla a cabo y manteniendo esta responsabilidad a pesar del trabajo extradoméstico que realizan. Esta situación tiene un importante impacto en su salud mental y en la de su familia. Es importante resaltar que en la búsqueda de la salud integral, la atención a la población masculina también es una preocupación para el sector salud, ya que en virtud de patrones culturales no es común que los hombres acudan de manera regular y oportuna a servicios de salud mental, especialmente en el nivel preventivo, por lo que es necesario desplegar una intensa promoción en este sentido. Por lo anterior, es necesario crear los mecanismos que hagan posible servicios integrales de atención a la salud de toda la población, promoviendo la perspectiva de género, asegurando que se reduzcan las inequidades entre hombres y mujeres y tomen en cuenta las características particulares del ciclo de vida, su condición social y económica y su ubicación geográfica. Acciones Específicas 1.3.1. Realización de diagnósticos situacionales sobre las condiciones de la salud mental de las mujeres y los hombres en la población urbana, rural, migrante e indígena y por grupos etários. 1.3.2. Promoción y fortalecimiento del acceso de las mujeres y de los hombres a los servicios de salud mental durante todo el ciclo de vida, sensibilizando a la población acerca de la importancia de su salud integral. 1.3.3. Impulso y fortalecimiento de los contenidos de género en los programas de prevención de la violencia familiar, embarazo adolescente, abuso sexual infantil, prostitución infantil y explotación sexual, enfatizando su relación e impacto en la salud mental. 1.3.4. Integración de la perspectiva de género en todos los contenidos temáticos de las acciones de capacitación de la salud mental. 1.3.5. Incorporación de la perspectiva de género en la definición de indicadores y desagregación de la información que se genere, por edad y sexo. 120 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Metas ■ Realización de estudios con perspectiva de género en la salud mental de mujeres y hombres en el país. ■ Incrementar el número de consultas de atención psiquiátrica y psicológica en la población femenina y en la masculina. ■ ■ Asegurar que los programas de atención a la salud mental contengan la perspectiva de género. Incrementar el número de publicaciones con contenidos temáticos sobre género y su relación con la salud mental. ■ Creación de un registro diferenciado por edad y sexo, de las acciones de salud mental. Estrategia 2. Reducir los rezagos en la salud de los pobres que afectan su salud mental Garantizar el acceso de esa población a servicios de salud integral, que además de atender la salud física, promuevan mejores condiciones para prevenir y atender los daños a la salud mental y posibiliten mejorar el capital humano Las condiciones de rezago y desventaja socioeconómica que afectan a un importante porcentaje de la población urbana, rural y principalmente indígena, conllevan daños a la salud relacionados con la nutrición, las infecciones y la reproducción, que son en sí mismos factores determinantes para la salud mental por los efectos negativos en la salud integral y en el desarrollo de la población infantil. En este sentido, es necesario garantizar el acceso de esa población a servicios de salud integrales, que además de atender la salud física, promuevan mejores condiciones para prevenir y atender los daños a la salud mental y posibiliten mejorar el capital humano. Línea de Acción 2.1. Garantizar un arranque parejo en la vida La atención que se brinde en el proceso prenatal, y en los primeros meses de vida, constituye la mejor inversión para la salud y educación de la población infantil, por lo que es indispensable garantizar nacimientos con riesgos mínimos para su crecimiento y desarrollo y así se limiten las incapacidades físicas y mentales. Acciones Específicas 2.1.1. Orientación preconcepcional a mujeres que acudan a los servicios de planificación familiar, con especial énfasis en la prevención de problemas de salud mental durante la concepción y primeros años de vida. 2.1.2.Hacer en el Sistema Nacional de Salud valoración neurológica y de APGAR a todos los recién nacidos. 2.1.3. Diseño e implementación de un apartado sobre el desarrollo psicomotor vinculado a la Cartilla de Vacunación, que abarque desde el momento del nacimiento, hasta los 15 años. 2.1.4. Fortalecer la promoción de la lactancia materna, el espaciamiento de los nacimientos y los cuidados postnatales, como mecanismos para generar desde temprana edad estilos de crianza más sanos. 121 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental 2.1.5. Orientación perinatal para reducir el contacto dietético, ambiental y ocupacional al plomo, a fin de prevenir sus efectos en el desarrollo neurológico de los menores. 2.1.6. Capacitar a las madres en la identificación de los rezagos o trastornos en el desarrollo neurológico normal y promover su asistencia a centros de atención, cuando sea necesario. Metas ■ Incorporar en los programas de atención perinatal contenidos sobre prevención de los trastornos mentales. ■ Incrementar el número de valoraciones neurológicas en los recién nacidos. ■ Implantar el apartado de desarrollo psicomotor en la “Cartilla Nacional de Vacunación”. ■ Crear programas locales sobre crianza sin riesgos, adecuados a las características y recursos de la institución y de la población. ■ Integrar, en los contenidos de orientación perinatal, información sobre los riesgos del contacto con plomo. ■ Incrementar el número de madres que cuenten con información sobre las características del desarrollo normal. ■ Incrementar el número de consultas de atención al desarrollo infantil. Línea de Acción 2.2. Integrar la prevención y atención de la salud mental en los programas de salud de los pueblos indígenas. México es el país de América Latina con mayor número absoluto de indígenas, y el Sistema Nacional de Salud tiene entre sus retos, además de mejorar sus condiciones de salud, hacerlo con un enfoque integral y transcultural que respete la cosmovisión y concepción del proceso salud-enfermedad de estos grupos poblacionales, en particular con relación a los trastornos y enfermedades mentales, por las connotaciones morales, místicas y mágicas atribuidas a estos trastornos. Acciones Específicas 2.2.1. Realizar estudios epidemiológicos sobre trastornos de la salud mental en estos grupos de población. 2.2.2. Promover la realización de programas locales y regionales de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud mental y alcoholismo dirigidos a población indígena, de acuerdo a sus características psicosociales, culturales y demográficas, en su propio lenguaje. 2.2.3. Capacitar al personal de salud que trabaja en las jurisdicciones sanitarias ubicadas en regiones indígenas en la prevención, detección oportuna y manejo de los trastornos mentales con un enfoque transcultural. 2.2.4. Diseño y aplicación de un sistema de seguimiento y evaluación de los programas de salud mental en la población indígena. 122 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Metas ■ Integrar el perfil epidemiológico de los trastornos mentales en la población indígena. ■ Crear programas locales y regionales de atención a la salud mental de los indígenas. ■ Incrementar las acciones de prevención, detección oportuna, tratamiento y rehabilitación de la salud mental en este grupo poblacional. ■ Diseñar e instrumentar la capacitación sobre salud mental al personal de salud que trabaja con estas poblaciones. ■ Dar seguimiento y evaluar las acciones de salud mental en todos los municipios o jurisdicciones sanitarias en zonas indígenas del país. Línea de Acción 2.3. Promover la participación de los servicios de salud mental en la atención de los niños en situación de calle. En años recientes se ha incrementado la presencia de niños en situación de calle en las zonas urbanas del país, bajo condiciones de alto riesgo para su salud física y mental, por lo que es importante que el Sistema Nacional de Salud participe en los programas integrales de atención a esta población. Acción Específica 2.3.1. Integrar contenidos de salud mental en los programas de atención inter e intrainstitucional dirigidos a este grupo de población Meta ■ Atender a los niños en situación de calle a través de programas institucionales y sectoriales. Estrategia 3. Enfrentar los problemas emergentes mediante la definición explícita de prioridades Garantizar la atención integral de los padecimientos mentales con la participación conjunta de los sectores público, social y privado en la prevención, detección oportuna, atención, rehabilitación y reinserción social El proceso de transición sociodemográfica del país ha permitido la coexistencia de problemas de salud propios de países en desarrollo con la de problemas de salud de países desarrollados. A este fenómeno se le ha llamado transición epidemiológica. Tal es el caso de las enfermedades mentales, que afectan a toda la población, independientemente de su condición socioeconómica, manteniendo la prevalencia, morbilidad y 123 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental diversos aspectos discapacitantes, cuya atención requiere de la participación conjunta de los sectores público, social y privado en los niveles de prevención, atención, rehabilitación y reinserción social. Línea de Acción 3.1. Diagnóstico epidemiológico y situacional de las necesidades y recursos para la atención de la salud mental La realización de estudios sobre el perfil epidemiológico de las enfermedades mentales, sobre la capacidad instalada para su atención y sobre los recursos humanos y financieros asignados en los diferentes niveles de intervención, permitirá definir las prioridades en la operación de los programas de acción diseñados para hacerles frente. Acciones Específicas 3.1.1. Realización de la Encuesta Nacional de Salud Mental, a fin de conocer la prevalencia y características de los trastornos y enfermedades mentales en el país. 3.1.2. Realización de un diagnóstico situacional sobre la capacidad instalada y los recursos institucionales para abordar la atención de los trastornos y enfermedades mentales. Metas ■ Una Encuesta Nacional de Salud Mental ■ Un diagnóstico situacional sobre capacidad instalada y recursos existentes para la salud mental. Línea de Acción 3.2. Establecimiento de los programas de acción para la atención integral de los trastornos y enfermedades mentales. La información epidemiológica, con que se cuenta en la actualidad sobre los padecimientos mentales, ha permitido definir prioridades a fin de desarrollar programas específicos para la atención integral de depresión, epilepsia, demencias, esquizofrenia, enfermedad de Parkinson, trastornos por déficit de atención y del desarrollo infantil, así como para la atención psicológica en casos de desastre. Acciones Específicas 3.2.1. Integración de Comités Consultivos Académicos con la participación de grupos interinstitucionales e interdisciplinarios encargados del diseño de programas específicos para cada uno de los padecimientos psiquiátricos, neurológicos y para la atención psicológica en casos de desastre. 3.2.2. Instrumentación y puesta en marcha de los programas específicos sobre los padecimientos psiquiátricos y neurológicos más frecuentes para su aplicación a nivel nacional. 3.2.3. Actualización y fortalecimiento de los modelos de atención a la salud mental. 124 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII 3.2.4. Instrumentación y puesta en marcha de Módulos de Atención de la Salud Mental en hospitales psiquiátricos, hospitales generales y centros de salud, en las jurisdicciones sanitarias en todo el país. Metas ■ ■ Integración de ocho Comités Consultivos Académicos. Integración de ocho Programas Específicos para la atención de los padecimientos psiquiátricos y neurológicos y la atención psicológica en casos de desastre. ■ Instalación de Módulos de Salud Mental en 100% de las entidades federativas. ■ Incrementar en 20% los servicios proporcionados a la población con padecimientos mentales. ■ Ampliar en un 20% la capacidad y los recursos para la atención de la salud mental. ■ Mantener bajo control epidemiológico las tasas de suicidio consumado. Estrategia 4. Desplegar una cruzada por la calidad de los servicios de salud mental. Mejorar los servicios de salud con base en las normas profesionales y los valores de los pacientes La calidad de los servicios de salud es uno de los retos sustantivos del Sistema Nacional de Salud y de la Reforma en los Servicios en este ámbito, por lo que en función de la atención integral, la calidad de los servicios de salud mental constituyen un componente básico para el respeto a los derechos del paciente y para la búsqueda de su bienestar pleno. Lograr la calidad y la mejora de los servicios requiere de mecanismos diversos para garantizar que durante todo el proceso de enfermedad-salud, los pacientes y el personal de salud encuentren la satisfacción; los primeros, en el restablecimiento y potencialización de sus condiciones de bienestar y los segundos, en la realización de sus expectativas de tipo profesional y humanitario. Línea de Acción 4.1. Promover y aplicar los derechos de los usuarios de los servicios de salud mental. La atención de la salud mental está estrechamente vinculada con los derechos humanos de los pacientes por las implicaciones clínicas, jurídicas y humanas asociadas al manejo de los padecimientos psiquiátricos y neurológicos. Entre éstos destacan el derecho a servicios integrales de salud, el derecho a recibir información sobre su padecimiento, a recibir un trato digno por parte del personal de salud, a la confidencialidad de la información, entre otros, por lo que desde 1995 se emitió la Norma Oficial Mexicana NOM 025-SSA2-1994, a través de la cual se definen los derechos que tienen los pacientes que reciben atención médica hospitalaria en las instalaciones de salud mental; esta norma es de carácter obligatorio en el ámbito nacional. 125 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Acciones Específicas 4.1.1. La difusión de la NOM 025-SSA2-1994 en todas las Unidades Hospitalarias Psiquiátricas y en el resto del Sistema Nacional de Salud. 4.1.2. Vigilar y supervisar la aplicación y cumplimiento de la NOM 025. 4.1.3. La promoción de una cultura del “consentimiento informado” en las instituciones de salud mental tanto públicas como privadas. Metas ■ Difundir en 100% de las instalaciones de atención psiquiátrica y el Sistema Nacional de Salud la NOM 025-SSA2-1994. ■ Vigilar y supervisar en 100% de las unidades hospitalarias psiquiátricas la aplicación y apego a la NOM 025. Línea de Acción 4.2. Promover el uso de guías técnicas. La garantía de calidad en los servicios de salud mental requiere de la organización y la unificación de los criterios diagnósticos y de tratamiento en todo el país a fin de brindar a los usuarios una oferta de atención basada en evidencias científicas, consensuada y en la que se aprovechen todos los recursos sectoriales del Sistema Nacional de Salud. Lo anterior, permitirá asimismo el diseño y aplicación de indicadores de calidad técnica para conocer y mejorar el desempeño de los servicios. Acciones Específicas 4.2.1. Elaboración de manuales técnicos para el manejo de los principales padecimientos mentales, dirigidos a los médicos generales, familiares y especialistas de otras disciplinas del Sistema Nacional de Salud. 4.2.2. Integración de un sistema de indicadores de calidad de la atención de la salud mental. 4.2.3.Diseño y aplicación de un sistema de seguimiento, asesoría, monitoreo y evaluación técnica del manejo de los padecimientos mentales conforme a lo establecido en los manuales técnicos. Metas ■ Diseño y elaboración de manuales técnicos acerca del manejo de los padecimientos mentales que se atenderán con los programas específicos establecidos . ■ Aplicación del sistema de indicadores de calidad técnica de la salud mental en 100% de las instalaciones de salud que atiendan problemas de salud mental. ■ Integrar al 100% de los servicios de salud mental en el país el sistema de seguimiento y evaluación de la calidad de la atención. 126 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Línea de Acción 4.3. Promover la certificación de los profesionales y establecimientos de salud mental en el país. La certificación de profesionales y establecimientos de salud es relativamente reciente y ha implicado un esfuerzo institucional que está en proceso y que requiere del consenso de todos los ámbitos implicados como son, además del de salud, el de educación y el laboral entre otros. La certificación de médicos especialistas ya está en marcha, incluyendo psiquiatras y neurólogos, no así la de los médicos generales y de otros profesionales de la salud, como psicólogos, enfermeras psiquiátricas y trabajadores sociales psiquiátricos, por lo que en este campo la tarea tendrá que orientarse en este sentido. Asimismo, se requiere impulsar la certificación de los hospitales y servicios públicos y privados de atención psiquiátrica, para garantizar que cumplan con los estándares establecidos. Acciones Específicas 4.3.1. Fortalecimiento de los procesos de certificación y recertificación de los médicos especialistas en salud mental. 4.3.2.Promoción de la certificación y recertificación de los médicos generales que prestan sus servicios en las diversas unidades de salud mental. 4.3.3. Promoción de la certificación de otros profesionales de la salud mental. 4.3.4. Promoción de la certificación de los centros educativos y planes de estudios relacionados con la salud mental. Metas ■ ■ Integrar un registro de los médicos especialistas de la salud mental que ya estén certificados. Establecer una campaña permanente de certificación dirigida a los médicos generales que prestan servicios de salud mental. ■ Integrar un registro de otros profesionales de la salud mental certificados. ■ Incrementar al 100% los centros de atención de salud mental certificados. ■ Revisión y certificación del 100% de los centros educativos y planes de estudio relativos a la salud mental. Línea de Acción 4.4. Reforzar el arbitraje médico en salud mental. La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) ha sido una de las instancias con mayor ingerencia en la calidad de los servicios, por lo que la salud mental como componente de la salud tiene en ella un espacio para la resolución de controversias que surgen entre los usuarios y los prestadores de servicios en esta materia. Por ello es necesario mejorar la práctica de la medicina en el campo de la salud mental, consolidando un modelo de atención que asegure la mejor relación médico paciente, incluyendo familiares y responsable legal. 127 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Acciones Específicas 4.4.1. Difundir en los centros de atención de salud mental las funciones y actividades de la CONAMED. 4.4.2. Promover la observancia de la NOM SSA 168 sobre la práctica de la atención médica documentada, ordenada y legal. Metas ■ Difundir las funciones y actividades de la CONAMED en 100% de los centros de atención de la salud mental. ■ Promover al 100% la obnservancia de la NOM SSA 168 . Estrategia 5. Brindar protección financiera a toda la población que requiera atención psiquiátrica. Generar un sistema de salud financieramente más justo, que brinde alternativas para garantizar que los servicios lleguen a toda la población con calidad, oportunidad y eficacia Los cambios económicos del país y la búsqueda de mecanismos, para la atención anticipada de la salud, requieren de un sistema de salud financieramente más justo que brinde alternativas para garantizar que los servicios lleguen a toda la población con calidad, oportunidad y eficacia. Con el enfoque integral de la atención a la salud se promoverá que la salud mental quede inmersa en el seguro popular, por lo que al programa corresponde generar los mecanismos para garantizar que la población afectada en su salud mental reciba los beneficios del mismo. La atención a los problemas de salud de la población es un compromiso institucional en el que el aspecto financiero tiene un gran peso, por la incertidumbre e incapacidad económica que puede producir en la población la aparición o agravamiento de un padecimiento, en este caso, psiquiátrico o neurológico que en su mayoría son crónicos. En este sentido, en el Programa Nacional de Salud 2001-2006 se ha planteado la creación de un seguro popular universal, equitativo y que garantice la calidad de los servicios cubiertos, consistente en un prepago subsidiado con fondos públicos, dirigido a la población de escasos recursos que carezca de aseguramiento. Línea de Acción 5.1. Promover que la población que tiene padecimientos mentales tenga acceso al seguro popular de salud Con el enfoque integral de la atención a la salud, la salud mental deberá formar parte de la oferta futura de servicios del seguro popular, por lo que al programa corresponde generar los mecanismos para garantizar 128 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII que la población afectada en su salud mental reciba los beneficios del mismo, a fin de que esté protegida financieramente y su economía no se vea afectada ante un requerimiento de atención médica de manera imprevista o permanente. Acciones Específicas 5.1.1. Promover el seguro popular en la población asistente a los servicios de salud mental en los diferentes niveles de intervención. 5.1.2. Promover entre la población general la cultura de la protección financiera en materia de salud mental. Metas ■ Promover que se llegue al 100% en la incorporación al seguro popular de la población afectada por padecimientos mentales que carezca de los beneficios de la seguridad social. ■ Establecer una campaña permanente sobre el seguro popular, dirigida a la población general. Línea de Acción 5.2. Integrar los servicios de salud mental en el Programa de Acción para la Protección Financiera en Salud El proceso para la incorporación de la población en alguna modalidad de seguro de salud requiere de diversas acciones de coordinación y articulación, en las que se buscará que los servicios de atención a la salud mental estén incorporados. Acciones Específicas 5.2.1. Integración de un grupo técnico de especialistas en salud mental que participe en la planeación de las ofertas del seguro de salud, a fin de incorporar la información técnica necesaria sobre los principales padecimientos mentales de la población. 5.2.2. Conformar un sistema de asesoría técnica permanente sobre salud mental dirigido a la población, a las instituciones de salud mental, a los profesionales de la salud mental y a las compañías de seguros, en relación al Programa de Acción para la Protección Financiera en Salud. 5.2.3. Creación del fideicomiso para apoyar a pacientes de bajos recursos con enfermedades mentales. Metas ■ Integrar grupos de especialistas en salud mental que brinden asesoría técnica en materia de seguros de salud. ■ Creación del fideicomiso para apoyar a pacientes de bajos recursos con enfermedades mentales. 129 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Estrategia 6. Construir un federalismo cooperativo en materia de salud Apoyar la desconcentración de las funciones administrativas y de salud pública a nivel juridisccional, vinculándola con los municipios para brindar servicios de salud mental a la población bajo una perspectiva local En el marco del federalismo, la atención a las necesidades de la población busca llevar las decisiones y los recursos a donde suceden las cosas, acercar los servicios a los ciudadanos y lograr una distribución más equitativa de oportunidades entre distintos niveles de gobierno. Potenciar el papel de los municipios es la base de este proceso, por lo que además de sus acciones tradicionales en cuanto a la operación de los programas de salud es necesario que participen en la determinación de prioridades, y en la formulación y ejecución de programas locales de salud en su ámbito territorial, en los órganos de decisión de nivel estatal, en la gestión directa de los servicios de atención de primer nivel, así como en las decisiones sobre construcción y ubicación de unidades nuevas o la ampliación de las ya existentes. En este sentido, las acciones para la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social en salud mental deberán también tener un enfoque local que estén coordinadas con base en el marco jurisdiccional del Sistema Nacional de Salud, sin menoscabo de las autoridades de salud estatales y federales. Línea de Acción 6.1. Fortalecer la coordinación federal, estatal, municipal y regional en la instalación de módulos de atención de la salud mental en las jurisdicciones sanitarias de cada entidad federativa . Esta línea de acción se llevará a cabo con base en la distribución de jurisdicciones sanitarias en cada estado, considerando para ello el diagnóstico epidemiológico y situacional, así como la instalación de los módulos de atención, mencionados en la Estrategia 3. Acción Específica 6.1.1. Diseño e instrumentación de un plan de acción para determinar la ubicación de los módulos de atención de salud mental en cada entidad federativa, así como la definición de las condiciones de operación, control y seguimiento. Metas ■ Instalación de seis módulos de salud mental por cada año, hasta abarcar el 100% de las entidades federativas, durante el período 2001-2006. ■ 130 Diseño de un manual de operación de los módulos de atención de la salud mental. Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Línea de Acción 6.2. Coordinación técnica y operativa entre los responsables de salud de cada entidad federativa y los Servicios de Salud Mental de la SSA, para definir las condiciones de instalación y operación de los módulos de atención de salud mental en las jurisdicciones sanitarias . Para fortalecer el federalismo cooperativo es necesario la búsqueda de nuevas alternativas de organización, financiamiento y prestación de los servicios de salud, en el marco de los Acuerdos de Coordinación que establecerán la Secretaría de Salud y las entidades federativas, por lo que se hace necesario e indispensable el definir los mecanismos operativos para lograr los objetivos de la descentralización, desarrollando para ello diversas acciones de coordinación entre las instancias responsables de la operación del Programa de Acción en Salud Mental. Acciones Específicas 6.2.1. Promoción de convenios para la operación de los módulos de atención de la salud mental en cada entidad federativa. 6.2.2. Crear los mecanismos técnicos y administrativos para el seguimiento de los convenios establecidos con cada entidad federativa. Metas ■ Firma de 32 convenios para la instalación y funcionamiento de los módulos de atención en salud mental. ■ Diseño del protocolo para la operación de los acuerdos establecidos en los convenios. Estrategia 7. Fortalecer el papel rector de la Secretaría de Salud en materia de salud mental. Participar en la instrumentación de la política nacional en materia de salud mental, a través de la aplicación de programas de acción a nivel nacional Con fundamento en la Ley General de Salud las directrices actuales en las funciones de rectoría de la SSA comprenden la descentralización de los recursos hacia las entidades federativas, para lo cual en materia de salud mental se plantea la Reforma de los Servicios de Salud Mental, modificando el modelo tradicional de intervención a fin de conferir a las entidades la responsabilidad de la aplicación del programa con base en su realidad y necesidades. 131 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Línea de Acción 7.1. Fortalecer la coordinación intra e intersectorial en materia de salud mental. La operación de los programas de acción requiere de mecanismos de coordinación, al interior del sector salud y con otros sectores, a fin de conjuntar esfuerzos para apoyar la aplicación de los mismos en los niveles federal, estatal y municipal. Acciones Específicas 7.1.1. Promover la elaboración y ejecución de programas estatales de salud mental con base en los diagnósticos epidemiológicos y situacionales, que integren en su proceso la coordinación intra e intersectorial. 7.1.2. Establecer convenios de colaboración y coparticipación con las instituciones de los diversos sectores de la administración pública que tengan relación o ingerencia con la salud mental y con la operación de los programas de acción establecidos. Metas ■ Promover la elaboración de 32 programas estatales de salud mental. ■ Incrementar la coordinación institucional para la operación del Programa de Acción en Salud Mental. Línea de Acción 7.2. Promover la cooperación internacional en materia de salud mental Los avances tecnológicos en materia de comunicación, así como la apertura de fronteras al comercio internacional, han modificado las relaciones de México con otros países produciendo un importante impacto en los movimientos migratorios de la población, lo cual produce efectos en su salud y de manera especial en su salud mental. México, como miembro integrante de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud, tiene diversos compromisos para fortalecer los vínculos de cooperación y colaboración internacional en salud, por lo que entre las atribuciones del Comisionado Nacional contra las Adicciones están las de promover la cooperación con organizaciones nacionales e internacionales para favorecer el intercambio técnico y académico, la elaboración de proyectos preventivos y de atención, así como participar en las negociaciones y acuerdos de cooperación binacional y multinacional sobre adicciones y salud mental. Acciones Específicas 7.2.1. Seguimiento de los compromisos internacionales en materia de salud mental. 7.2.2. Fortalecimiento de la presencia de México en organismos multinacionales de salud, en particular la OMS, la OPS, la UNICEF, el Fondo de Naciones Unidas para la Población y el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). 132 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII 7.2.3. Promover la presencia de México en organismos de cooperación multilateral en materia de salud mental. 7.2.4. Promoción de alternativas para garantizar la atención permanente de la salud mental de los migrantes mexicanos en Estados Unidos. Metas ■ Incrementar el registro de acciones de seguimiento de los compromisos internacionales en materia de salud mental. ■ Incrementar la presencia de México en eventos internacionales sobre salud mental o temas relacionados. ■ Incrementar la participación de las instituciones de salud mental en la atención a población migrante. Línea de Acción 7.3. Reforzar la política de acceso y consumo razonado de medicamentos psiquiátricos. Los medicamentos son parte sustantiva del tratamiento psiquiátrico, por lo que es necesario garantizar su efectividad y seguridad, el abasto suficiente y oportuno, su prescripción racional y su distribución y venta en presentaciones adecuadas y a un costo razonable. Acciones Específicas 7.3.1. Participación en la elaboración y definición de criterios acerca del Cuadro Básico de Insumos para el primer nivel y el Catálogo de Insumos para el segundo y tercer nivel de atención, en materia de psiquiatría y neurología. 7.3.2. Promoción del diseño y operación de un sistema eficiente de abasto de medicamentos esenciales para los padecimientos psiquiátricos y neurológicos más frecuentes en la población, que contemple su distribución en el primer nivel de atención de las instituciones públicas de salud mental. 7.3.3. Concertación de acciones con la industria farmacéutica, los distribuidores de medicamentos y las farmacias para asegurar el abasto suficiente y necesario de medicamentos psiquiátricos en todas las farmacias del sector privado. 7.3.4. Concertación de acciones con la industria farmacéutica, los distribuidores de medicamentos y las farmacias para asegurar el abasto suficiente y necesario de medicamentos psiquiátricos a la población de escasos recursos, con mecanismos de recuperación económica accesible. Metas ■ Distribución equitativa de los insumos para la atención en salud mental. ■ Promover el abasto de medicamentos al 100%. 133 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Línea de Acción 7.4. Fortalecer el Sistema Nacional de Información en Salud, en materia de salud mental. El manejo de la información epidemiológica sobre los padecimientos psiquiátricos es un tema controvertido por la estigmatización aún presente en la población acerca de los mismos. En este sentido es importante sensibilizar a las autoridades de salud, a los médicos generales y familiares y al personal de salud acerca de la importancia del informe veraz y oportuno sobre los casos que presenten un trastorno mental, así como sus características demográficas a fin de mantener un registro permanente y actualizado de los mismos, que permita tomar decisiones en torno a su manejo epidemiológico y a la planeación de las acciones para su prevención y atención. Acciones Específicas 7.4.1. Promoción para que el Sistema Nacional de Información en Salud (SINAI) y el Sistema Único de Información y Vigilancia Epidemiológica (SUIVE) incluyan los datos sobre los padecimientos mentales en los reportes de información sobre atención y epidemiología del Sistema Nacional de Salud. 7.4.2. Diseño y aplicación de un sistema de registro, seguimiento y monitoreo de los padecimientos mentales a fin de mantener actualizado el perfil epidemiológico a nivel nacional. 7.4.3. Promoción en el primer nivel de atención para que el personal de salud registre de manera veraz y oportuna, los casos de personas con padecimientos mentales en sus reportes epidemiológicos sistemáticos. Metas ■ Incluir en todos los reportes epidemiológicos el concepto correspondiente a todos los trastornos mentales. ■ Mantener actualizado el perfil epidemiológico de los padecimientos mentales en el nivel nacional. ■ Sensibilizar al 100% del personal de salud acerca de la importancia del registro de los casos de padecimientos mentales, considerando sus características sociodemográficas. Línea de Acción 7.5. Fortalecer la capacidad de evaluación del Sistema Nacional de Salud en relación a la salud mental. Para reconocer si se están cumpliendo los objetivos del Programa de Acción en Salud Mental es indispensable la aplicación de instrumentos que permitan detectar los avances en cuanto a las acciones desarrolladas. Para lograr lo anterior será necesario instrumentar un sistema de indicadores de desempeño, resultados e impacto que dé cuenta de esos avances o de sus obstáculos y que permita tomar las decisiones para corregir o fortalecer la operación del programa. Acciones Específicas 7.5.1. Diseño de un sistema de indicadores de desempeño, resultados e impacto para evaluar el Programa de Acción en Salud Mental en los niveles federal, estatal y municipal. 7.5.2. Difusión en las instituciones de atención de la salud mental de los resultados de la evaluación del programa, a fin de hacer más eficiente su gestión y apoyar la toma de decisiones en torno a su operación. 134 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Metas ■ Mantener un sistema de seguimiento e información sobre los avances del Programa de Acción en Salud Mental en las instancias involucradas en su operación. ■ Incremento en la capacidad de decisión sobre la operación del programa. Estrategia 8. Avanzar hacia un modelo integrado de atención a la salud Promover la atención integral de la salud mental a través de la prevención a nivel familiar y comunitario En el marco de un nuevo Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS) y de la Reforma de los Servicios de Salud Mental, la atención a los trastornos mentales de la población ha pasado de un esquema clínico, curativo, hospitalario, especializado e institucional a un proceso cuyo eje sustantivo es el cambio del paradigma de la atención especializada y hospitalaria, hacia el manejo ambulatorio y en el marco de la atención primaria, en un esquema proactivo, de atención al riesgo, más que al daño, con la atención focalizada en las necesidades de la población y sustantivamente en la corresponsabilidad de ésta en el autocuidado y prevención, tanto en la familia como en el entorno comunitario. Línea de Acción 8.1. Reorientar las acciones de salud mental al medio familiar y comunitario Hacer de la salud mental un compromiso compartido entre comunidad e instituciones requiere de la combinación de los estilos de autocuidado tradicionales en la población, y de la creatividad y disponibilidad profesional e institucional de los servicios durante todo el proceso de intervención, desde la promoción y prevención hasta la rehabilitación y la reinserción social. La población ha generado diversos esquemas de organización y de autoayuda a través de las organizaciones no gubernamentales y corresponde al Sistema Nacional de Salud impulsar su desarrollo y fortalecerlo con el apoyo institucional. Acciones Específicas 8.1.1. Promoción de acciones de sensibilización a la población acerca de derechos y obligaciones de los pacientes a intervenir activamente en su propia atención y cuando sus condiciones de salud sean discapacitantes, contar con el apoyo legal necesario y la protección a sus derechos. 8.1.2. Promoción para la formación y fortalecimiento de las redes sociales de apoyo entre pacientes psiquiátricos, sus familiares y las ONG, involucradas en ese campo. 8.1.3. Fortalecimiento de los servicios ambulatorios en los hospitales y de los centros de día, para apoyar las modalidades terapéuticas en la atención de los pacientes psiquiátricos. 8.1.4. Promoción de la participación de la comunidad en actividades de educación familiar preventiva que fomenten conductas saludables. 135 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Metas ■ Incremento de la participación de pacientes en las decisiones relacionadas con su atención psiquiátrica. ■ Incremento en el número de redes sociales de apoyo para la atención comunitaria de los pacientes psiquiátricos. ■ Aumento en el número de pacientes psiquiátricos atendidos en servicios ambulatorios y en centros de día. ■ Incremento de la población que participa en actividades de educación preventiva. Línea de Acción 8.2. Fortalecer la capacidad resolutiva de primer nivel de atención en salud mental. La importancia del primer nivel de atención en la salud mental radica en la posibilidad de atender los problemas de salud emergentes con una mayor celeridad y en el nivel local, lo que permite una mejor comprensión de las necesidades y demandas de la comunidad. Sin embargo, son diversas las situaciones que en la actualidad limitan que esa atención se brinde en condiciones de calidad y eficacia para lograr mejores niveles de salud. La falta de información sobre las alternativas de atención, la falta de organización de los servicios, la escasez de recursos, la actitud del personal de salud, entre otros, son factores que requieren de una profunda revisión para armonizarlos con los objetivos de calidad y equidad que busca el Sistema Nacional de Salud. Acciones Específicas 8.2.1. Capacitación del personal de primer nivel en la atención de los padecimientos mentales más frecuentes y en sus alternativas de atención en otros niveles. 8.2.2. Instrumentación de mecanismos de abasto más eficientes y eficaces para responder a las demandas de la atención en ese primer nivel y evitar el retraso en la atención de los pacientes. Estrategia 7.(7.3.2). 8.2.3. Promover la reorganización de los servicios acorde a las necesidades y características de la comunidad usuaria. 8.2.4. Actualizar y fortalecer el sistema de referencia y contrarreferencia de los centros de atención de salud mental. Metas ■ Promover la capacitación del 100% del personal de salud del primer nivel acerca del manejo de los padecimientos mentales en ese nivel. ■ Mejorar el funcionamiento del sistema de abasto de medicamentos psiquiátricos en este nivel de atención. ■ Mejorar las condiciones de operación de las unidades de primer nivel de atención de salud mental. ■ Promover la integración de una red computarizada de referencia y contrarreferencia de pacientes con padecimientos mentales. 136 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Línea de Acción 8.3. Optimizar la capacidad instalada para la atención de la salud mental. Con base en la Estrategia 3 (3.1.2.) a través de la cual se promueve la realización de un diagnóstico situacional sobre la capacidad instalada y los recursos institucionales para abordar la atención de los trastornos y enfermedades mentales, se pretende promover la racionalización de los recursos y una mayor interacción entre instituciones y entidades para mejorar la oferta y aprovechar óptimamente los servicios excedentes. Acciones Específicas 8.3.1. Participación en la creación del marco de regulación sobre la racionalidad de la capacidad instalada. 8.3.2. Evaluación de los hospitales psiquiátricos, de los servicios de psiquiatría de los institutos nacionales y de los hospitales generales y centros de atención a salud mental, en relación a su capacidad de respuesta a las demandas de atención y el aprovechamiento de sus recursos, para determinar las posibilidades de oferta de su capacidad excedente. 8.3.3. Apoyo en el diseño de los mecanismos para ofertar la capacidad excedente en la atención psiquiátrica. 8.3.4. Participación en los estudios técnicos para la creación de nuevos hospitales psiquiátricos y servicios de salud mental. Metas ■ Incrementar el rendimiento operativo de todo el Sistema Nacional de Salud en materia de salud mental. ■ Evaluar la oferta de capacidad excedente en 100% de los centros de atención psiquiátrica y de salud mental de la SSA. Línea de Acción 8.4. Crear redes virtuales para la prestación de servicios de salud mental. Integrar los avances tecnológicos a los servicios de atención de la salud mental es un reto en el que están involucrados componentes financieros, administrativos, técnicos, culturales y humanos que implican la transformación de la cultura organizacional de las instituciones públicas de salud y son parte sustantiva del proceso de modernización. Las ventajas son innumerables y los beneficios a la población son indudables, por lo que es imperativo sentar las bases para iniciar este proceso e integrar a la población objetivo en el mismo. Acciones Específicas 8.4.1. Diseño de un sistema computarizado de los servicios de salud mental y su integración en la infraestructura de comunicaciones del sector salud. 8.4.2. Introducción paulatina de sistemas computarizados para el manejo de pacientes en los hospitales psiquiátricos y servicios de salud mental. 8.4.3. Participación en la creación de unidades virtuales de admisión con información centralizada sobre camas disponibles para enfermos psiquiátricos. 137 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Metas ■ Promover la integración de una red virtual sobre los servicios de atención psiquiátrica. ■ Promover la incorporación del 100% de los servicios de salud mental en la red virtual. ■ Mantener actualizadas las unidades virtuales de admisión de los pacientes psiquiátricos. Estrategia 9. Ampliar la participación ciudadana y la libertad de elección en el primer nivel de atención Ampliar la participación de los ciudadanos en los órganos de decisión del sistema de salud La política social en la que está inmersa la política de salud, está identificada sustancialmente con los propósitos de fortalecer a la sociedad y con la búsqueda de equilibrio entre los diversos sectores que intervienen en su implantación, aplicación y desarrollo. No sólo son importantes como instrumento en el ámbito de los intereses, transacciones y acuerdos entre los distintos grupos y organizaciones sociales, sino porque están vinculados directamente a los valores y fines mismos de la convivencia humana. Para ello es necesario abrir un proceso de operación institucional a dinámicas interactivas con los ciudadanos y con sus organizaciones. Línea de Acción 9.1. Ampliar la participación de los ciudadanos en los órganos de decisión Lograr la efectividad y eficiencia de los servicios de salud y que éstos den repuesta a las demandas ciudadanas, requiere entonces de mecanismos que den legitimidad a las iniciativas sociales y que eleven la capacidad de las instituciones de salud para cumplir con la encomienda de atender la salud de la población a través de propuestas informadas y consensuadas. Se requiere entonces de la promoción de diversas acciones para captar las inquietudes de los grupos sociales en torno a la salud mental e integrarlas al marco operativo municipal, estatal, regional o nacional según el caso. Acciones Específicas 9.1.1. Participación en la creación de las Asambleas Municipales y Estatales de Salud, que a su vez darán origen a una Asamblea Nacional Ciudadana de la Salud para el intercambio periódico de ideas y experiencias entre autoridades y ciudadanos. 9.1.2. Integración de temas de salud mental a la agenda de las Asambleas Municipales y Estatales y Nacional de Salud. 9.1.3. Instrumentación del seguimiento de los acuerdos de las asambleas en relación a los temas de salud mental y su canalización a las instancias correspondientes. 138 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Metas ■ Asistencia de personal de los servicios de salud mental al 100% de las Asambleas Estatales y a la Asamblea Nacional Ciudadana de Salud. ■ Integrar al menos un tema sobre salud mental en las agendas de trabajo de las Asambleas Estatales y a la Asamblea Nacional Ciudadana de Salud. ■ Dar seguimiento al 100% de los acuerdos de las asambleas en los temas de salud mental y de su canalización a las instancias responsables de su atención. Línea de Acción 9.2. Garantizar la atención a los grupos de autoayuda y grupos representantes de la sociedad civil La atención de la salud mental ha sido uno de los temas en los que las organizaciones no gubernamentales (ONG) han desplegado una importante labor, al desarrollar propuestas alternativas de atención a través de diversas acciones, para ejercer presión e incorporar temas relevantes como los derechos humanos o los recursos para la atención de los pacientes con trastornos mentales. Es incuestionable el compromiso de estas organizaciones en la atención de los problemas de salud mental, lo que ha motivado su integración y ha propiciado su interés en incrementar el conocimiento sobre los mismos y sobre sus alternativas de atención. Por ello es necesario fortalecer las relaciones y el diálogo con ellas para consolidar la relación entre las instituciones y la ciudadanía. Acciones Específicas 9.2.1. Fomento de las relaciones y mecanismos de colaboración entre los servicios de salud mental y las organizaciones no gubernamentales para el diseño y gestión de proyectos específicos sobre salud mental. 9.2.2. Organización de foros de participación ciudadana en torno a la salud mental de la población. 9.2.3. Fortalecimiento del apoyo para estas organizaciones a fin de garantizar su sostenibilidad económica y su profesionalización, con estricto respeto a su independencia e ideario. Metas ■ ■ Incremento de la comunicación entre los servicios de salud mental y las ONG. Incremento en el número de eventos de intercambio entre las instancia sociales y las institucionales en materia de salud mental. ■ Incremento en los acuerdos de concertación con las ONG. Línea de Acción 9.3. Propiciar la rendición de cuentas haciendo accesible la información pública a los ciudadanos. La transparencia en las acciones públicas es una condición necesaria para asegurar la confianza ciudadana, por lo que es necesario contar con mecanismos para el uso adecuado de los recursos y el buen desempeño 139 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental de las instituciones públicas. La rendición de cuentas ante la ciudadanía requiere de un acceso eficiente a la información y de evaluaciones periódicas de las políticas y programas del sector. Acciones Específicas 9.3.1. Fortalecimiento del acceso regular y eficiente de todos los ciudadanos a la información pública sobre el desarrollo de las acciones del Programa de Acción en Salud Mental y de los programas específicos sobre los principales padecimientos mentales, a través de su difusión por diversas vías. 9.3.2. Desarrollo de criterios para la efectiva rendición de cuentas. 9.3.3. Publicación y difusión de informes periódicos sobre el desempeño de las unidades de atención y de los programas de salud mental. 9.3.4. Difusión de los resultados de las evaluaciones del desempeño de los programas de salud mental y de los programas de acción sobre los padecimientos mentales. Metas ■ Incremento de la inclusión de informes sobre el desarrollo de los programas de salud mental en los diversos medios de comunicación. ■ Incremento de las publicaciones acerca del desempeño de las acciones desarrolladas en los centros de atención de la salud mental y de los programas al respecto. ■ Incremento de la publicación sobre los resultados de las evaluaciones de desempeño de los programas de salud mental. Estrategia 10. Fortalecer la inversión en recursos humanos, investigación e infraestructura en salud mental Invertir en capital humano, conocimiento e infraestructura para la salud mental Para garantizar que la salud mental reúna condiciones de calidad y equidad es indispensable que los recursos humanos, materiales, de información y de conocimiento tengan esas mismas condiciones y se distribuyan de manera racional a fin de que la oferta de servicios sea eficaz y eficiente. La información existente refleja un importante déficit en recursos humanos especialmente en la psiquiatría infantil y en el campo de la de adultos, y en general en el personal de salud mental en todos los niveles de intervención. Una situación similar se presenta en relación a los recursos para la investigación y por lo tanto para la producción de conocimientos. Es por ello necesario impulsar la planeación y la coordinación intra e intersectorial para generar y fortalecer el capital humano, el conocimiento y la infraestructura y lograr los objetivos del Sistema Nacional de Salud. 140 Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Línea de Acción 10.1. Fortalecer la calidad de la educación de los profesionales de la salud mental La heterogeneidad en la formación de recursos para la atención de la salud mental es una de las características de la enseñanza en este rubro, debido en parte a la diversidad de centros de enseñanza y de planes de estudio al respecto. En este sentido, y a fin de contar con profesionales de la salud de calidad, se proponen las siguientes acciones. Acciones Específicas 10.1.1. Promover la inclusión de contenidos sobre salud mental en los estudios diagnósticos que se realicen sobre la calidad de la educación de los profesionales de la salud. 10.1.2. Promover la participación de las áreas de salud mental en la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud y con el sector educativo para la instrumentación de una estrategia para elevar la calidad de la educación de los profesionales de la salud mental. 10.1.3. Identificación de prioridades en la formación de profesionales de la salud mental. Línea de Acción 10.2. Fortalecer la capacitación de los recursos humanos para la salud mental Un sistema de salud dinámico y moderno requiere de un proceso continuo de capacitación de su personal que permita integrarlo a los avances tecnológicos y clínicos, actualizarlo en el conocimiento de los cambios en la realidad social del país y mantenerlo informado sobre las reformas de los sistemas de salud. La capacitación en salud mental implica un proceso en el que deben estar involucradas todas las áreas de competencia laboral de todos los niveles de intervención, así como instituciones del sector educativo. Acciones Específicas 10.2.1. Elaboración, y en su caso actualización, de los perfiles de desempeño del personal de salud mental en las unidades de atención. 10.2.2. Elaboración de un diagnóstico de necesidades de capacitación del personal de salud mental de las unidades de atención en ese campo. 10.2.3. Fortalecimiento del programa de capacitación en salud mental de los servicios de salud en las entidades federativas. 10.2.4. Promover en las escuelas y facultades de psicología, trabajo social y enfermería la inclusión de contenidos sobre salud pública y psicología médica en los planes de estudio de la licenciatura. 10.2.5. Promover el establecimiento de hospitales académicos psiquiátricos. 10.2.6. Coordinación con los colegios y asociaciones de profesionistas de la salud mental para la creación de un programa de capacitación para médicos especialistas, médicos generales, médicos familiares, psicólogos, trabajadores sociales y enfermeras, enfocado a la capacitación sobre el manejo integral de los padecimientos mentales y su participación en los programas de acción para atenderlos. 141 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Metas ■ Revisar y actualizar los perfiles del personal de salud mental. ■ Hacer un diagnóstico sobre las necesidades de capacitación en salud mental por cada una de las 32 entidades federativas. ■ Incrementar el apoyo técnico para la capacitación de los recursos de salud mental en los programas de acción. ■ Promover la inclusión de contenidos más amplios en materia de salud mental en 100% de las escuelas o facultades de psicología, trabajo social y enfermería. ■ Promover la creación de dos hospitales académicos. ■ Incrementar la coordinación con los colegios y asociaciones de profesionistas en salud mental. Línea de Acción 10.3. Fortalecer la investigación y el desarrollo tecnológico en salud mental El desarrollo de la investigación en materia de salud mental es una de las principales aspiraciones para fortalecer las prácticas de salud a partir del conocimiento científico. Su fortalecimiento requiere de la coordinación entre el sistema de salud, el sector industrial y el sector educativo para crear o mejorar las condiciones que permitan tomar decisiones en torno a la operación de los programas de salud mental y en ese sentido dar respuestas a las necesidades de la población. Acciones Específicas 10.3.1. Definición de las prioridades de investigación y desarrollo tecnológico en salud mental a través de esquemas participativos y plurales. 10.3.2. Promoción entre el personal de salud para su participación en protocolos de investigación en salud mental. 10.3.3. Fortalecimiento del sistema nacional de información sobre investigación científica y desarrollo tecnológico en salud mental, a partir de la investigación sobre los padecimientos mentales más frecuentes, su manejo, las características psicosociales de la población afectada, su epidemiología, entre otros. 10.3.4. Coordinación con el sector industrial, especialmente farmacéutico, para el desarrollo de investigaciones conjuntas relacionadas con los padecimientos mentales más frecuentes. 10.3.5. Divulgación entre la población general de los resultados de la investigación en salud mental. Metas ■ ■ Creación de una agenda de investigaciones en salud mental. Incremento en el número de protocolos de investigación en salud mental relacionados con los programas de acción. ■ Incremento en el número de convenios de colaboración con la industria farmacéutica y de otro campo, para el desarrollo de investigaciones sobre los padecimientos mentales más frecuentes. ■ 142 Incremento en el número de publicaciones sobre salud mental. Estrategias, líneas de acción, acciones específicas y metas Capítulo VIII Línea de Acción 10.4. Diseñar planes maestros de infraestructura y equipamiento en salud mental Generar condiciones de calidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud mental, a fin de que brinden satisfacción a la población y al personal, requiere de una adecuada planeación del gasto a fin de optimizar los recursos existentes. Acciones Específicas 10.4.1 Levantamiento de un inventario de la infraestructura existente para la atención de la salud mental en colaboración con el Consejo de Salubridad General y el Grupo de Trabajo de Infraestructura en Salud del Consejo Nacional de Salud. 10.4.2. Diseño de criterios para la inversión en bienes muebles e inmuebles para la atención de la salud mental. 10.4.3 Participar en el diseño de planes maestros de infraestructura y equipamiento en salud mental. Metas ■ Un Inventario de infraestructura en salud mental. ■ Definición de criterios para la inversión que consideren: ■ ◗ Un CECOSAM por cada millón de habitantes o uno en cada estado. ◗ Una unidad psiquiátrica de 40 a 60 camas por cada dos millones de habitantes. Diseño de planes maestros de infraestructura y equipamiento 10.5 Telemedicina: inversión en redes El desarrollo de nuevas tecnologías de información y telecomunicaciones ha modificado sustancialmente la dinámica en torno al manejo e intercambio de la información sobre salud. En este sentido es importante que la información sobre salud mental se integre a este proceso, a fin de dar congruencia al sentido de salud integral que busca el sistema de salud. Acciones Específicas 10.5.1. Integración de los programas de acción de salud mental al sistema de informática y telecomunicaciones del sector salud. 10.5.2. Instrumentación de proyectos de capacitación a distancia sobre temas de salud mental. Metas ■ Incremento de la información sobre salud mental en los sistemas de informática y telecomunicaciones. ■ Incremento en el número de eventos de capacitación sobre salud mental en programas de educación a distancia. 143 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Línea de Acción 10.6. Utilizar los avances de la Internet y el proyecto e-Salud para mejorar y hacer más eficiente la práctica médica en salud mental Con base en la propuesta anterior es importante desarrollar mecanismos que hagan más ágil el manejo de la información entre las unidades de atención de la salud mental, lo que ofrece diversos beneficios para su operación, mejora la atención al público, facilita el intercambio de información entre instituciones apoya el desarrollo de datos con tecnología Web en beneficio a las instituciones de salud, a la comunidad académica y a la sociedad en general. Acciones Específicas 10.6.1. Apertura de página Web para el Programas de Acción en Salud Mental y los programas específicos. 10.6.2. Establecer los mecanismos de acceso a Internet de todos los programas de acción de salud mental de las jurisdicciones sanitarias. Metas 144 ■ Diseño de la Página Web de cada uno de los programas de acción en salud mental. ■ Incremento y agilización del flujo de información sobre salud mental, en Internet. Sistema de evaluación del Programa deAcción en Salud Mental Capítulo IX Capítulo IX Sistema de seguimiento y evaluación del Programa de Acción en Salud Mental El seguimiento y la evaluación de las acciones dentro de un programa son los dos componentes básicos, que cierran el ciclo de todo proceso de planeación y garantizan que las estrategias alcancen los objetivos propuestos; a la vez que permiten reorientarlos cuando las circunstancias así lo requieren; el seguimiento y la evaluación permiten contrastar lo hecho con lo que se planeó y programó hacer originalmente, lo que obliga a que ejecución y evaluación sean dos procesos que se llevan a cabo de manera paralela y se complementan uno al otro. El PNS identifica tres componentes básicos del esquema integral de evaluación que, aplicados al Programa de Acción en Salud Mental, tendrán las siguientes características: a) Evaluación del desempeño. Una de las principales responsabilidades del CONADIC en materia de salud mental, consiste en medir el grado de cumplimiento de los objetivos y metas del Programa de Acción en cuanto a mejorar las condiciones de la población afectada, al prevenir, atender, rehabilitar y reintegrar a enfermos mentales a su comunidad, ofreciendo un trato adecuado y garantizando seguridad financiera; este componente mide el impacto de la estrategia en los cambios en la salud mental de la población. b) Evaluación de programa y servicios. Consiste en la evaluación de los objetivos intermedios, entendidos éstos como los instrumentos y procesos de la estrategia para alcanzar los objetivos finales de bienestar de la población en materia de salud mental. Este componente mide la efectividad de los programas desde la perspectiva de su operación y funcionamiento, así como la capacidad de contribuir a los objetivos finales de la estrategia en salud mental. c) Sistema Nacional de Indicadores. Consiste en índices de referencia seleccionados por su relevancia, estandarización, capacidad de reflejar claramente una situación y de establecer comparaciones, para lo cual se consideran tres tipos: cobertura, capacidad del sistema y capacidad de los administradores. Este componente permite medir el desempeño del Programa de Acción en Salud Mental en términos cuantitativos y de manera comparativa con otros índices, reflejando los niveles de efectividad de la estrategia, independientemente de los resultados absolutos. Además de estos indicadores, una de las líneas de acción de este Programa es el diseño y aplicación de un conjunto de indicadores específicos para los servicios especializados tanto locales como otros derivados de compromisos internacionales. 145 Segunda parte Programa de Acción en Salud Mental Evaluación del desempeño Para la evaluación del desempeño del Programa de Acción se contempla un mecanismo paralelo de promoción del programa e inicio del sistema de evaluación con un carácter gradual, a través del cual, a la vez que se promuevan e implanten los criterios técnicos y de servicios en materia de salud mental en el marco del Modelo Integral de Atención en Salud Mental, se inicia un proceso de evaluación del impacto en la salud de la población. Tres meses después del inicio de la aplicación del modelo se recuperan los formatos de evaluación del impacto en la población, empezando a construir con esto un mecanismo de seguimiento, evaluación que se repetirá tres meses después. La información obtenida a través de los formatos estaría relacionada con la capacidad del Modelo Integral para lograr la reintegración de los pacientes con trastornos mentales, en diversos niveles de tratamiento y recuperación. Asociado a esto, se estarían evaluando también el desempeño del personal, a las instituciones de salud mental y el nivel de satisfacción del personal, por la vía de cuestionarios y entrevistas con familiares de pacientes, llevados a cabo por equipos de supervisión. Se estima que en el plazo de dos a tres años se tendrá información inicial suficiente para medir el impacto del Modelo Integral en Salud Mental. Evaluación de programa y servicios Para la evaluación de los programas y servicios se partirá de la definición de los programas operativos anuales, buscando que se incorporen acciones específicas sobre promoción del Programa de Acción y del Modelo Integral, seguimiento de su impacto, acciones en materia de capacitación, investigación, administración y ampliación de la infraestructura, formulación de normatividad, coordinación interinstitucional y otros. La evaluación de estas acciones se llevará a cabo de acuerdo con las normas que para tal efecto se marcan en los mismos programas operativos y normatividad presupuestal. Los resultados de la evaluación de programas y servicios tendrán a su vez un impacto en la medición del desempeño, en el inciso anterior, en cuanto a asignación de recursos y su correcta aplicación. Sistema Nacional de Indicadores De los indicadores identificados en el PNS que permiten medir el impacto del Programa de Acción, se señalan a continuación aquellos que de manera directa se refieren a los propósitos de este programa: 1. Índice de desempeño global del sistema de salud. Logro del sistema en cuanto a condiciones de salud mental, trato adecuado y protección financiera en relación de gasto efectuado. 2. Esperanza de vida productiva. Años que en promedio pueden vivir los hombres y mujeres con enfermedades mentales graves o discapacitantes una vez integrados a su comunidad. 3. Índice de trato adecuado. Capacidad de respuesta del Sistema de Salud Mental con respecto a dignidad, autonomía, confidencialidad, atención pronta, calidad, acceso a redes de apoyo y elección de proveedor. 4. Protección financiera. Porcentaje de familias que tuvieron gastos catastróficos para la atención de salud mental en un periodo determinado. 146 Sistema de evaluación del Programa deAcción en Salud Mental 5. Capítulo IX Abasto de los diez medicamentos esenciales. Porcentaje de unidades médicas especializadas que cuenta con un abasto mínimo del 90%. 6. Proyecto de coinversión en infraestructura pública en salud. Inversión en millones de pesos respecto a otras partidas presupuestales. 7. Certificación de unidades de salud. Porcentaje de unidades de salud mental certificadas respecto a otras variables. 8. Reuniones de las asambleas estatales y Nacional de Salud. Porcentaje de reuniones respecto a otras variables. Para cada uno de estos índices se definirán los criterios y metodología para su captura, su periodicidad y fuentes, así como para su comparación y evaluación. 147 Agradecimientos Agradecimientos 150 Programa de Acción en Salud Mental Agradecimientos Reconocimientos Bajo la supervisión del Dr. Guido Belsasso, Comisionado Nacional del Consejo Nacional contra las Adicciones; el Dr. Salvador González Gutiérrez, Director General de los Servicios de Salud Mental y el Dr. Bruno Estañol Vidal, Director General Adjunto de Normatividad, Planeación y Acciones Comunitarias, los trabajos para la realización del Programa de Acción en Salud Mental fueron coordinados por la Psic. Martha Díaz Santos, Directora de Coordinación Técnica de Programas de Salud Mental, en estrecha colaboración con el equipo de trabajo de la esa Dirección: Lic. Carmen Bulos Méndez, Dr. Carlos Luis Aviña, Lic. Irasema Rea Castañeda, Lic. Cynthia Esperón Vargas, Lic. Héctor Armienta Mantecón, y la Lic. Lilian Lozano Sedano. Se contó también con el apoyo del Dr. Eduardo Núñez Bernal, Director de Operación y Supervisión, quien colaboró en la parte relativa al diagnóstico situacional de los servicios de tratamiento y rehabilitación, del Lic. José Humberto Delgado Fabián, Secretario Particular de la Dirección General de los Servicios de Salud Mental, quien apoyó en el diseño y presentación y del Dr. Francisco J. Guerra y Rullán quien aportó un valioso apoyo en la revisión final y estructura del Programa. Se agradece también, a todos los ciudadanos que participaron en los Foros de Consulta Popular y a quienes hicieron llegar propuestas para enriquecer este Programa de Acción. Por último, se menciona a todas aquellas personas que colaboraron revisando este Programa e hicieron llegar sus propuestas y sugerencias, o bien hicieron alguna aportación específica. Agustín Vélez Barajas Eduardo González Pier Alejandro Fernández Varela Elizabeth Morales Díaz Andrés Flores Nava Esther del Carmen Cetina García Antonio Heras Gómez Francisco Rubio Donnadieu Antonio Torres Ruiz Gerardo Heinze Armando León Bernal Gloria Luz Saldaña Armando Vázquez López Guerra Guillermina Natera Blanca Rico Galindo Héctor Daniel Gómez Ortiz Brígida Dávila Martínez Héctor Grijalva Tamayo Carlos Oropeza Abúndez Héctor Murillo Acosta Carlos Tena Tamayo Humberto Juárez Jiménez César Hernández García Jesús del Bosque Garza Daniela García Díaz Jesús Moreno Rogel David Resnikoff Jorge Caraveo Eduardo Arroyo García Jorge Gamiochipi Campos Eduardo Echaide García José Antonio Dorantes Sansores 151 José Antonio Pereira Carcaño Martha Romero Mendoza José Eduardo San Esteban Miguel Ángel Aguilar Juan Manuel Sauceda García Miguel Ángel Padilla Leyva Juan Pablo Luna Ramírez Miguel Briones Julio Castillón Guillermo Onofre Muñoz Hernández Lauro Suárez Alcocer Oscar Velásquez Monroy Leticia Jaimes Patricia Fuentes de Iturbe Lourdes Clavijo Patricia Sánchez Regalado Luis Padilla Sánchez Perla A. López González Aranda Ma. Asunción Lara Ramiro Ramírez Rangel Ma. de Lourdes García Ramírez Rodrigo Garnica Ma. Elena Dip Márquez Rubén Galaviz Tristán Ma. Elena Medina Mora Rubén Mendoza Alquicira Ma. Luz Albores Santiago Levy Manuel Isaías López Sergio Sánchez Pintado Manuel Velasco Suárez Verónica Muñoz Parra Marco Antonio López Butrón Víctor Arriaga Margarita Ortiz Tirado Víctor Manuel Guisa Cruz María Magdalena Godínez Goríbar Virginia González Torres María Teresa Salgó Xochitl Gálvez Ruiz Martha E. Pérez Bejarano 152 Bibliografía Bibliografía 154 Programa de Acción en Salud Mental Bibliografía Bibliografía 1. AIZEMBERG, M. La Salud en el Proceso de Desarrollo de la Comunidad. México. Talleres Gráficos del CREFAL. 1968. 2. American Psychiatric Association. DSM-IV. 3. Asamblea Legislativa del Distrito Federal. Ley de los Derechos de los Niños y Niñas en el Distrito Federal México. Asamblea Legislativa del Distrito Federal. 1° Legislatura. 1999. 4. AZAOLA, Elena. Infancia Robada. 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(Artículos 3°, Título Primero de las Disciplinas Generales; artículos 4°, 7°, 8°; incisos A del artículo 11 del capítulo II; Título 2, capítulo IV, artículos 19 y 20; capítulo V, artículo 21; capítulo VI, artículo 22; capítulo VII, artículo 23; capítulo 21; capítulo VI, artículo 22; capítulo VII, artículo 23; capítulo VII, artículo 28; capítulo IX, artículo 30,31 (incisos B, C, D, y E); capítulo X, inciso F, artículo 32; capítulos XI, XII, XIII; artículos 39, 40; Título Tercero, capítulo 1, artículo 43, inciso C, D y E; Título Cuarto, capítulo único; Título Quinto, capítulo I, capítulo II). 35. Ley de protección de los Derechos de Niños Menores y Adolescentes. México. Cámara de Diputados LVII Legislatura. Senado de la República. LVII Legislatura. 2000. 36. Ley General de Educación. En Diario Oficial de la Federación. México. 6 de junio de 1995. 156 Bibliografía 37. Ley sobre el sistema Nacional de Asistencia Social. En Diario Oficial de la Federación. México. 9 de enero de 1986. 38. 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Los principales trastornos que se observan entre la población son los de ansiedad, los del estado de ánimo como la depresión y los trastornos bipolares, la esquizofrenia, la epilepsia, los del desarrollo infantil, entre ellos el trastorno por déficit de atención y los de estrés postraumático, principalmente posterior a desastres. Cerca de 20,000 pacientes requirieron de hospitalización psiquiátrica, en las unidades de la Secretaría de Salud, por presentar un episodio agudo durante el año de 1999, lo que equivale al 3.4% de los pacientes vistos en la consulta externa ese mismo año; de éstos cerca de 2,000 (0.35%) están internados de manera permanente bajo el modelo asilar tradicional. Muchos de los pacientes con enfermedades mentales no requieren ser tratados en un segundo o tercer nivel de atención; el médico general o el psicólogo son el primer contacto con este tipo de enfermedades. Por tanto, resulta importante capacitar a estos profesionistas en el manejo adecuado de estos padecimientos, que incluye la detección temprana, la atención oportuna y en determinados casos la referencia a centros especializados, para que una vez que estos usuarios hayan sido diagnosticados y con un plan de tratamiento específico sean contrarreferidos para su seguimiento. Los psicólogos presentan una actitud más receptiva ante el paciente con enfermedad mental, pero desafortunadamente en la mayoría de los casos los conocimientos que tienen sobre las enfermedades cerebrales son insuficientes. Es necesario también transitar de un modelo de atención en el que venía prevaleciendo el acto clínico curativo, en un marco hospitalario e institucional, a otro en el que se promuevan acciones preventivas y de detección temprana en la familia y en la comunidad, así como acciones para la formación y capacitación de recursos humanos y de investigación. Resulta pertinente incluir iniciativas que mejoren la respuesta del sistema y la satisfacción de los usuarios de los servicios de salud mental. Para poder llevar a cabo esta transición se propone adoptar el Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS), el cual tiene como características el ser comunitario, de atención integral, basado en compromisos, orientado al usuario y en congruencia con el cuidado profesional que fomenta el autocuidado. A partir de estos planteamientos se proponen dos líneas de acción, de acuerdo con el Programa Nacional de Salud 2001-2006: ■ Articular la prestación de servicios. ■ Reorganizar los espacios de la atención. Articular la prestación de servicios en Salud Mental Es prioritario mejorar la preparación del personal que atiende la salud mental, proporcionando más conocimientos y generar un cambio de actitud en los médicos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras y en la población 161 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental en general sobre los trastornos mentales, ya que éstos se han convertido en un problema de salud pública. Un cambio sobre el concepto de la enfermedad mental ayudará a este respecto, enfatizando que se trata de una enfermedad médica, cuyo órgano alterado es el cerebro. Es fundamental una mejor preparación del personal de salud con respecto a los trastornos mentales, por medio de programas de capacitación y de sugerencias para modificar los planes y programas de estudio universitarios, lo que servirá para ampliar el panorama sobre este tema así como para clarificar sus funciones en cuanto al manejo de la enfermedad mental. Es necesaria la reestructuración y creación de Centros Comunitarios de Salud Mental (CECOSAM), ya que de acuerdo al análisis que se ha hecho en cuanto al número de pacientes afectados por estos trastornos así como de la infraestructura existente, se estima que por lo menos debiera de existir un CECOSAM por cada millón de habitantes, lo cual podría ser alcanzado en la presente administración si logra los proyectos de coinversión por parte de las instituciones de seguridad social y de las entidades federativas. Una meta mínima satisfactoria para el 2006 será contar con 35 Centros Comunitarios de Salud Mental, dando prioridad a las ciudades más densamente pobladas y que no disponen de este tipo de servicios. Propuesta para el funcionamiento de un CECOSAM ■ Población objetivo: el centro recibirá a los pacientes procedentes de sus domicilios, de las escuelas, de los centros básicos de salud, que por lo general no cuentan con personal capacitado para la atención de estas enfermedades, de los hospitales generales en los que no exista el servicio de psiquiatría, de la asistencia privada y de los hospitales psiquiátricos de pacientes que no requieren de un tercer nivel de atención. ■ Personal: psiquiatras, neurólogos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras y promotores de salud, quienes realizarán actividades de prevención, detección oportuna, atención integral para la reinserción social, así como programas de promoción y difusión de información de las enfermedades neurológicas y psiquiátricas prioritarias. ■ Actividades de promoción y difusión: estarán dirigidas a los profesionales de la salud mental, a los familiares de los pacientes, a las personas con autoridad social como líderes comunitarios y al público en general, a través de conferencias, talleres, carteles, trípticos, folletos, entrevistas en medios masivos de comunicación, donde se proporcionará información clara, detallada y completa sobre los conceptos actuales de los trastornos mentales, a fin de erradicar viejas posturas de la población sobre los pacientes con trastornos mentales, los tratamientos, los servicios y los profesionales de la salud mental. ■ Actividades preventivas: serán de promoción y de diagnóstico de la comunidad para detectar factores de riesgo modificables a fin de que a través de programas específicos se eduque a la población para la disminución de los riesgos, así como fortalecer los factores protectores. Por otro lado, se realizarán monitoreos de individuos en riesgo para desarrollar un trastorno mental a fin de educar al paciente y a su familia al respecto. ■ Actividades asistenciales: estarán encaminadas a la detección temprana de los padecimientos mentales, con base en los factores de riesgo, al manejo oportuno una vez diagnosticado el padecimiento y al seguimiento y control de los pacientes con enfermedades crónicas. ■ Sistema de referencia-contrarreferencia: se realizará la referencia oportuna al hospital psiquiátrico de aquellos pacientes que presenten indicaciones para un internamiento temporal. También a pacientes 162 Programa de Acción en Salud Mental Apéndices que, aunque no requieran de internamiento, no hayan respondido satisfactoriamente a los tratamientos utilizados en el centro o bien a aquellos pacientes que necesiten de una evaluación de tercer nivel para efectuar un diagnóstico preciso. ■ Actividades de rehabilitación y reinserción social: se harán a través de la hospitalización parcial, talleres protegidos y cursos en psicoeducación dirigidos a pacientes y familiares, además de convenios con escuelas y con la industria, para proporcionar empleos protegidos a los pacientes con enfermedades mentales crónicas controladas, haciendo énfasis en que el mejor lugar para el paciente es su comunidad. ■ Actividades de investigación: serán de tipo epidemiológico, clínico y farmacológico, principalmente, por lo que será necesario la formación de Comités, uno de Investigación y otro de Bioética. ■ Consulta externa: es la base de la atención de salud mental en la actualidad; ésta estará dividida en cuatro módulo: atención a niños y adolescentes, atención a adultos, atención a adultos en plenitud y un módulo con subespecialidad en cualquiera de los programas específicos. Se dará atención a todos los pacientes con trastornos que pueden ser manejados en este nivel de atención, especialidades en psicología, psiquiatría y neurología. ■ Área de diagnóstico: se realizarán estudios psicodiagnósticos, psicosociales y de electroencefalografía; adicionalmente se podrá disponer de estudios de laboratorio clínico rutinarios como biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina, coproparasitoscopía, niveles séricos de anticonvulsivantes y litio. Reorganizar los espacios de la atención en salud mental La instalación de hospitales psiquiátricos en los estados de la República que carecen de ellos, así como el mejoramiento de la infraestructura de las unidades existentes, tanto en sus recursos materiales como humanos, se podrá alcanzar bajo la modalidad de establecerlos como “Hospitales Universales”; para esto es necesario la convergencia de las instituciones de seguridad social y entidades federativas en proyectos de coinversión. Se estima la conveniencia de contar con un hospital psiquiátrico con 40 a 60 camas para el tratamiento de episodios agudos por cada 500 mil habitantes. El hospital psiquiátrico será considerado como un tercer nivel de atención. Propuesta para el funcionamiento de un hospital psiquiátrico ■ Población objetivo: atenderá principalmente a pacientes en su primer episodio psicótico agudo, en episodios agudos de enfermedades crónicas que requieran hospitalización temporal, a pacientes con episodios psicóticos continuos, a pacientes con episodios afectivos en los que exista riesgo de agresión, a pacientes de difícil diagnóstico, a pacientes refractarios a tratamiento, así como pacientes con trastornos crónicos descompensados. ■ Personal: se dispondrá del personal en número y preparación suficiente para las funciones sustantivas y adjetivas que permitan brindar los servicios con un nivel adecuado de calidad técnica e interpersonal. Las funciones serán: preventivas, de tratamiento, de rehabilitación, de enseñanza y de investigación, siguiendo un modelo médico de atención integral, basado en la NOM-025-SSA2-1994. 163 Apéndices ■ Programa de Acción en Salud Mental Hospitalización de larga estancia: ha sido proporcionada bajo el esquema de hospitalización asilar, actualmente obsoleto, para aquellos pacientes con patología mental que no sean autónomos y que carezcan de familiares que puedan hacerse responsables de ellos. La propuesta en este modelo es que estos enfermos sean reubicados en servicios de tipo residencial especializado, en donde se les proporcionen las mejores condiciones de vida y de cuidados. La SSA deberá de convenir con las instituciones públicas, las de asistencia social, las asociaciones privadas y con la sociedad en su conjunto para que se atienda esta problemática, en los distintos niveles de gobierno. ■ Unidad de hospitalización de corta estancia: estas unidades son necesarias para el internamiento transitorio del paciente con episodio agudo, que requiere contención para evitar daños a sí mismo o a los demás, o bien para pacientes que, aunque no son de riesgo, requieren un internamiento temporal para elaborar un diagnóstico o suministrar el tratamiento bajo la supervisión estrecha del personal médico. ■ Servicio de hospitalización parcial: es para aquellos pacientes en donde el objetivo primordial es la rehabilitación para la reinserción a su vida familiar, social y laboral en la modalidad de hospital de día, noche o fines de semana. ■ Consulta externa: estará destinada a la atención de: a) pacientes que estuvieron hospitalizados en la institución para llevar a cabo una supervisión ambulatoria estrecha del paciente, con el objeto de evitar recaídas; b) pacientes que tratados en los CECOSAM no hayan tenido una respuesta terapéutica satisfactoria; c) pacientes que cumplan criterios para entrar en algún protocolo de investigación que se esté realizando en la institución; d) pacientes referidos desde el CECOSAM para la precisión del diagnóstico y el establecimiento de un tratamiento adecuado, posterior a ello se contrarreferirá a estos usuarios al centro que les corresponda para que se continúe el tratamiento. Se tiene contemplada la creación de clínicas de atención continua para los diferentes trastornos psiquiátricos y neurológicos para los cuales se contará con programas específicos. ■ Departamento de enseñanza: su principal objetivo es la formación de recursos humanos en la especialidad de psiquiatría y capacitación continua del personal que labora en la institución como son: médicos adscritos, residentes, psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, personal administrativo y otros. ■ Departamento de investigación: los estudios que se lleven a cabo serán preferentemente de tipo clínico, epidemiológico, de servicios y farmacológico; este departamento apoyará y en su caso dará asesoría a los estudios y protocolos que se lleven a cabo en los CECOSAM y otros servicios relacionados con la salud mental. Este departamento estará integrado por un área de investigación clínica y otra de bioética, corresponsables de las investigaciones clínicas y farmacológicas. ■ Departamento de auxiliares de diagnóstico: se realizarán estudios de psicodiagnóstico, psicosociales, así como de laboratorio clínico básico como biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina, coproparasitoscopía y específicos como electrolitos séricos, niveles de anticonvulsivantes y litio. Además se realizarán estudios de imagen y de gabinete. ■ Área de rehabilitación para la reinserción social: se realizará en conjunto con el servicio de hospital parcial, conformando un área de escuelas y talleres que capaciten a los pacientes en actividades laborales que faciliten su autonomía y con ello su reinserción social. 164 Programa de Acción en Salud Mental ■ Apéndices Comité ciudadano: su labor estará encaminada a la vigilancia de los derechos humanos de los pacientes con trastorno mental tanto en hospitalización como en la consulta externa, además de buscar patrocinios con instituciones públicas y privadas para el financiamiento de tratamiento del paciente. Atención hospitalaria especializada en hospitales generales Los hospitales generales deberán contar con un área de hospitalización para pacientes con enfermedad psiquiátrica o neurológica, que disponga por lo menos de 10 camas específicas para esta función, preferentemente en aquellos lugares donde no se cuente con un hospital psiquiátrico. En estas unidades se proporcionará atención a pacientes con enfermedades médicas concomitantes, con trastornos psiquiátricos secundarios a enfermedades médicas o para pacientes con trastornos mentales que requieran estudios que sólo puedan ser realizados en esas instituciones. Se propone un modelo de atención médica integral hospitalaria así como el servicio de psiquiatría de enlace que es una necesidad en cada uno de los hospitales generales. En la consulta externa se contará con un consultorio especializado en los trastornos específicos prioritarios de este programa, con el fin de que se identifique y proporcione el tratamiento necesario. Acciones en las jurisdicciones sanitarias En las jurisdicciones sanitarias se efectuarán cursos de capacitación para el personal que labora en los centros de salud básicos, a fin de lograr el adiestramiento para la detección temprana, tratamiento oportuno y la referencia en su caso de aquellos trastornos que no puedan ser manejados en un primer nivel de atención. En el Programa de Acción en Salud Mental los médicos generales serán los encargados de atender y en caso necesario hacer la referencia oportuna al CECOSAM u hospital psiquiátrico, de aquellos pacientes con trastornos mentales que requieren de atención en un segundo nivel; además de dar seguimiento a todos los pacientes contrarreferidos con un registro de datos que será uno de los instrumentos para llevar a cabo estudios de registro epidemiológico nacional en salud mental. Acciones intersectoriales SSA- SEP La detección de factores de riesgo o de sintomatología temprana de los trastornos mentales requiere de la participación de maestras y maestros y autoridades educativas debidamente capacitados y sensibilizados. El personal de las instituciones educativas podrá referir al CECOSAM a aquellas alumnas y alumnos en que se manifiesten algunos de los síntomas indicativos de problemas de salud mental para su atención integral. Un cambio de actitud de los padres y los maestros hacia quien está sufriendo un trastorno mental repercute de manera significativa y favorable en la evolución y pronóstico de la enfermedad. La realización de las encuestas de tamizaje para la detección de los trastornos en el desarrollo serán de gran utilidad para conocer la magnitud 165 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental del problema en esta población e identificar de manera oportuna aquellos problemas que interfieren en el óptimo desarrollo académico de los educandos. Establecimiento de villas en los hospitales psiquiátricos La incorporación de villas en los hospitales psiquiátricos atiende una necesidad fundamental para aquellos pacientes que, teniendo una enfermedad mental crónica, están controlados con el tratamiento médico integral que se les proporciona, pero que no cuentan con el apoyo económico de sus familiares y requieren de un lugar provisional para vivir en lo que logran su autonomía económica. El modelo de villas está descrito en la respuesta que se ha dado hacia los problemas de reinserción social, en el capítulo cuarto de este Programa de Acción. Figura Modelo de Atención Integral en Salud Mental s lla Vi Hospital General Servicios de salud general C o m u nid a d 166 ti c a s Centro o módulo comunitario de salud mental Centro de salud Centros escolares Hospital de Psiquiatría péu Servicio Integral de Salud Mental Hospital General a ter Servici o re sid en cia l Taller protegido Centros de asistencia social Programa de Acción en Salud Mental Apéndices Programas de Acción de la Secretaría de Salud vinculados con el Programa de Acción en Salud Mental Para llevar a cabo las estrategias, líneas de acción y acciones específicas contenidas en el Programa de Acción en Salud Mental, se tendrá que llevar a cabo una intensa labor de concertación con las instituciones del Sector Salud, entidades federativas, sectores público, social y privado, además de ligar a éstas con los Programas de Acción de la Secretaría de Salud. Estrategia Vincular a la salud mental con el desarrollo económico y social ■ Comunidades Saludables ■ Educación Saludable ■ Enseñanza: Formación y Capacitación del Personal de Salud ■ Evaluación del Desempeño ■ Infancia y Adolescencia ■ Rehabilitación ■ Mujer y Salud Reducir los rezagos en los pobres que afectan la salud mental ■ Arranque Parejo en la Vida ■ Educación Saludable ■ Salud Reproductiva ■ Infancia y Adolescencia ■ Comunidades Saludables ■ Salud y Nutrición de los Pueblos Indígenas ■ Enseñanza: Formación y Capacitación del Personal de Salud ■ Evaluación del Desempeño Enfrentar los problemas emergentes mediante la definición de prioridades ■ Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica ■ Modelo Integrado de Atención a la Salud ■ Investigación en Salud Desplegar una cruzada por la calidad de los servicios de salud mental ■ Evaluación del Desempeño ■ Enseñanza: Formación y Capacitación del Personal de Salud ■ Cruzada por la Calidad de los Servicios de Salud ■ Arbitraje Médico 167 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Brindar protección financiera a toda la población que requiera atención psiquiátrica ■ Protección Financiera Construir un federalismo cooperativo en materia de salud ■ Comunidades Saludables ■ Modelo Integrado de Atención a la Salud Fortalecer el papel rector de la Secretaría en materia de salud mental ■ Comunidades Saludables ■ Migrantes “Vete Sano y Regresa Sano” ■ Protección Financiera ■ Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica ■ Evaluación del Desempeño Avanzar hacia un modelo integrado de atención a la salud ■ Educación saludable ■ Modelo Integrado de Atención a la Salud Mental ■ Enseñanza: Formación y Capacitación del Personal de Salud ■ Protección Financiera ■ Sistema Nacional de Información en Salud Ampliar la participación ciudadana y la libertad de elección en el primer nivel de atención ■ Comunidades Saludables ■ Educación Saludable ■ Evaluación del Desempeño Fortalecer la inversión en recursos humanos, investigación e infraestructura en salud mental 168 ■ Enseñanza: Formación y Capacitación del Personal de Salud ■ Evaluación del Desempeño ■ Hospital Universal ■ Investigación en Salud Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Apéndice estadístico Cuadro A.1 Características de la población mexicana por entidad federativa, 2000* Entidad federativa Población (miles)* Total Aguascalientes 944.3 Baja California 2487.4 Baja California Sur 424.0 Campeche 690.7 Coahuila 2298.1 Colima 542.6 Chiapas 3920.9 Chihuahua 3052.9 Distrito Federal 8605.2 Durango 1448.7 Guanajuato 4663.0 Guerrero 3079.6 Hidalgo 2235.6 Jalisco 6322.0 México 13096.7 Michoacán 3985.7 Morelos 1555.3 Nayarit 920.2 Nuevo León 3834.1 Oaxaca 3438.8 Puebla 5076.7 Querétaro 1404.3 Quintana Roo 875.0 San Luis Potosí 2299.4 Sinaloa 2536.8 Sonora 2217.0 Tabasco 1891.8 Tamaulipas 2753.2 Tlaxcala 962.6 Veracruz 6909.0 Yucatán 1658.2 Zacatecas 1353.6 Nacional /Grupos de edad (años)1/ Hombres Mujeres 0-14 456.5 1252.6 216.3 344.3 1140.2 268.2 1941.9 1520.0 4110.5 709.5 2233.3 1491.3 1082.0 3070.2 6407.2 1911.1 750.8 456.1 1907.9 1657.4 2448.8 681.0 448.3 1120.8 1264.1 1110.6 934.5 1359.9 469.9 3355.2 818.2 653.6 Creci- Tasa Morta- Poblamien- de lidad ción con to** mortali- ajus- seguridad***2/ tada dad sopor cial%* edad***2/ PoblaPoblación ción abierta abierta % habitantes 15-64 65 y + 487.8 1234.8 207.8 346.4 1157.9 274.4 1979.0 1532.9 4494.8 739.1 2429.7 1588.4 1153.6 3251.8 6689.5 2074.6 804.5 464.1 1926.2 1781.4 2627.9 723.3 426.7 1178.5 1272.7 1106.4 957.3 1393.3 492.7 3553.8 840.0 700.0 36.2 30.4 31.8 35.0 32.4 30.9 38.0 32.2 26.1 35.8 36.6 38.9 35.5 33.7 31.9 36.2 32.2 34.3 29.7 37.8 35.5 35.8 34.4 36.4 33.8 32.4 35.5 31.3 34.8 33.8 32.7 36.3 58.7 57.8 63.3 59.7 61.7 58.3 54.6 60.1 66.6 57.9 57.4 54.6 58.4 59.8 59.7 56.6 58.6 59.3 64.4 55.7 56.2 58.9 61.6 57.1 60.7 62.1 59.9 62.6 59.3 59.8 60.6 56.8 4.4 3.5 3.9 4.5 4.7 4.9 3.6 4.5 5.8 5.2 5.0 5.1 5.3 5.3 3.6 5.8 5.4 5.9 4.8 5.9 5.2 4.1 2.3 5.6 4.9 4.8 3.9 5.0 5.2 5.4 5.9 6.2 2.5 2.5 1.4 1.9 1.3 2.2 1.5 1.7 0.4 1.0 1.7 1.4 1.4 1.4 2.1 1.4 1.9 1.1 1.5 1.1 1.6 2.3 2.9 1.5 0.5 1.4 1.7 1.5 1.9 0.7 1.4 1.2 23.8 20.3 19.2 20.9 21.1 19.7 26.0 20.1 17.2 23.1 24.4 25.5 22.7 22.0 20.7 24.1 19.5 21.2 19.3 24.3 25.7 23.4 23.3 24.6 18.9 19.1 23.7 19.5 21.5 20.2 19.5 23.6 3.9 4.7 4.0 3.5 3.5 3.8 4.1 4.5 4.1 3.3 4.1 3.1 3.9 4.1 4.2 3.7 3.7 3.4 3.6 4.3 4.8 4.3 3.8 3.7 3.5 4.2 4.1 3.6 4.3 3.9 3.8 3.6 97483.4 47592.2 49891.3 33.4 59.6 4.9 1.4 21.7 4 55.4 51.2 58.9 38.4 69.7 45.6 17.6 56.2 51.3 48.9 33.9 20.3 29.1 44.3 39.7 26.2 34.2 40.5 65.9 22.6 24.9 45.4 46.2 37.4 53.0 56.4 29.4 51.2 29.8 30.7 45.1 32.4 421.1 1213.8 174.2 425.4 696.2 295.1 3230.8 1336.8 4191.0 740.2 3082.2 2454.4 1585.0 3521.3 7897.3 2941.4 1023.3 547.5 1307.4 2661.6 3812.6 766.7 470.8 1439.4 1192.2 966.6 1335.6 1343.5 675.7 4787.9 910.3 915.0 44.6 48.8 41.1 61.6 30.3 54.4 82.4 43.8 48.7 51.1 66.1 79.7 70.9 55.7 60.3 73.8 65.8 59.5 34.1 77.4 75.1 54.6 53.8 62.6 47.0 43.6 70.6 48.8 70.2 69.3 54.9 67.6 40.1 58362.25 59.9 1/ No incluye edad, no especificada 2/ Tasa por 1000 habitantes Fuente: *INEGI, XII Censo General de Población, 2000 **CONAPO, Proyecciones de la población de México, 1996-2050, diciembre 1998 ***SSA/DGEI, Indicadores de Resultado 169 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Cuadro A.2 Esperanza de vida y esperanza de vida saludable de la población mexicana 1998 y 2000 Entidad federativa 2000 Esperanza de vida al nacer años*1/ Hombres Mujeres 2000 Esperanza de vida en condiciones de buena salud (EVISA)**años Hombres Mujeres Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas 74.2 74.3 74.0 72.5 73.9 74.2 70.0 73.6 75.1 72.5 73.0 70.8 71.9 74.1 74.1 72.7 73.5 72.8 74.7 70.2 71.6 73.1 73.7 72.0 72.9 73.6 72.8 73.5 73.4 71.7 72.1 72.1 78.5 78.4 78.6 76.9 78.5 78.6 74.8 77.9 79.4 77.2 77.2 75.7 76.5 78.5 78.5 76.8 78.2 77.6 78.8 74.8 76.6 77.5 77.7 76.5 77.9 78.5 77.2 77.6 77.5 76.3 76.6 76.7 61.5 60.3 61.9 61.0 62.2 62.3 56.7 61.0 61.5 61.0 61.3 55.2 61.0 62.2 62.8 61.0 60.6 60.6 63.1 56.6 59.3 58.7 63.1 60.3 61.3 61.4 58.3 62.0 61.7 59.7 60.4 59.7 65.2 66.0 66.0 65.9 65.9 66.3 62.3 66.4 65.2 66.3 66.1 61.1 65.7 66.8 67.4 66.0 66.1 65.8 67.1 63.3 65.4 64.4 66.2 65.4 66.9 66.7 63.3 66.8 65.8 65.4 64.9 64.2 Nacional 73.1 77.6 61.1 66.9 1/Indicadores de Resultado Fuente:*CONAPO, Proyecciones de la población de México, 1996-2050, diciembre 1998 **SSA/DGEI, 1998 170 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Cuadro A.3 Recursos humanos y materiales en salud mental* por habitante por entidad federativa** Entidad federativa Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas Total UniCon- Camas dades sultomédicas rios PsiPsiPoblaquia cológos ción tras Población abierta Tasa cama/ hab.1/ 421.1 1213.8 174.2 425.4 696.2 295.1 3230.8 1336.8 4191 740.2 3082.2 2454.4 1585 3521.3 7897.3 2941.4 1023.3 547.5 1307.4 2661.6 3812.6 766.7 470.75 1439.4 1192.2 966.6 1335.6 1343.5 675.7 4787.9 910.3 915 0.95 0.00 1.08 0.00 0.56 0.44 0.00 0.41 1.01 0.83 0.32 0.00 1.49 0.58 1.15 0.20 0.00 0.00 0.33 0.47 0.84 0.00 0.00 0.35 0.12 0.99 0.63 0.22 0.00 0.20 0.96 0.00 4.75 0.49 3.44 2.35 3.02 1.02 0.09 0.90 7.78 2.30 0.68 0.04 0.50 1.42 0.58 0.78 0.20 0.18 2.07 0.30 0.92 0.26 0.00 1.25 0.75 3.21 1.27 1.27 0.44 0.27 4.17 0.00 4.51 0.33 8.04 2.12 7.04 2.37 0.71 1.27 14.89 2.03 0.94 0.45 0.95 2.78 1.10 1.46 0.59 0.18 2.91 1.01 1.08 1.83 0.00 1.25 2.68 5.90 5.32 2.23 1.18 0.92 3.52 1.53 97483.4 58362.25 0.55 1.36 2.57 1 0 1 1 2 0 0 2 5 1 1 0 1 1 3 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 2 1 1 0 2 1 0 12 11 16 9 49 5 13 22 461 31 24 7 18 107 90 34 3 3 27 22 46 17 0 22 29 77 43 28 9 51 48 12 90 0 46 0 130 24 0 126 872 120 150 0 333 366 1500 80 0 0 125 160 425 0 0 80 30 219 120 60 0 141 160 0 20 6 6 10 21 3 3 12 326 17 21 1 8 50 46 23 2 1 27 8 35 2 0 18 9 31 17 17 3 13 38 0 19 4 14 9 49 7 23 17 624 15 29 11 15 98 87 43 6 1 38 27 41 14 0 18 32 57 71 30 8 44 32 14 32 1346 5357 794 1497 944.3 2487.4 424 690.7 2298.1 542.6 3920.9 3052.9 8605.2 1448.7 4663 3079.6 2235.6 6322 13096.7 3985.7 1555.3 920.2 3834.1 3438.8 5076.7 1404.3 875 2299.4 2536.8 2217 1891.8 2753.2 962.6 6909 1658.2 1353.6 Tasa Tasa psiq./ psic./ hab. pob. hab. pob. abierta2/ abierta2/ 1/ tasa por 10,000 habitantes 2/ tasa por 100,000 habitantes de población abierta Fuente: *Anuario Estadístico, SSA, 1999 ** INEGI, XII Censo General de Población y Vivienda, 2000 171 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Cuadro A.4 Índice de consulta externa por habitante por entidad federativa 1999 y 2000 Entidad federativa Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas Nacional Primera vez* Subsecuente* Total Población abierta Tasa cons/hab1 1270 2659 1810 0 798 635 3931 433 32154 2920 2030 2261 413 9283 3792 4534 1247 1434 3813 5660 1005 2894 0 1754 4241 6621 4630 2428 1312 3270 1668 975 13405 3932 3248 0 6508 1848 7219 9117 170695 7169 11333 5080 6643 32880 14182 7661 2820 2441 26017 7154 9851 7216 0 4082 13859 27244 14973 10516 3129 13044 25997 2622 14675 6591 5058 0 7306 2483 11150 9550 202849 10089 13363 7341 7056 42163 17974 12195 4067 3875 29830 12814 10856 10110 0 5836 18100 33865 19603 12944 4441 16314 27665 3597 421.1 1213.8 174.2 425.4 696.2 295.1 3230.8 1336.8 4191 740.2 3082.2 2454.4 1585 3521.3 7897.3 2941.4 1023.3 547.5 1307.4 2661.6 3812.6 766.7 470.8 1439.4 1192.2 966.6 1335.6 1343.5 675.7 4787.9 910.3 915 34.8 5.4 29.0 0 10.5 8.4 3.5 7.1 48.4 13.6 4.3 3.0 4.5 12.0 2.3 4.1 4.0 7.1 22.8 4.8 2.8 13.2 0.0 4.1 15.2 35.0 14.7 9.6 6.6 3.4 30.4 3.9 111875 471885 583760 58362.3 10.0 1/ Tasa por 100,000 habitantes población abierta Fuente: *SSA, Anuario Estadístico, 1999 **INEGI, Censo General de Población, 2000 172 Programa de Acción en Salud Mental Apéndices Cuadro A.5 Discapacidad, accidentes y mortalidad por suicidio, homicidio y enfermedad cerebro vascular de la población mexicana por entidad federativa 1999 y 2000 Entidad federativa Población con Accidentes** discapacidad *% Suicidios**1/ Tasa Homicidios**1/ Tasa Muerte por enfermedad cerebro vascular ***1/ Tasa Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas 1.800 1.400 1.600 2.300 2.000 2.400 1.300 1.800 1.900 2.200 1.900 1.700 2.100 2.200 1.400 2.100 1.900 2.300 1.800 1.900 1.600 1.600 1.400 2.100 1.900 1.900 2.000 1.900 1.300 2.000 2.900 2.400 21.40 27.35 21.20 20.65 16.20 19.00 22.80 25.45 12.85 19.80 21.00 20.30 22.70 21.15 17.00 21.35 17.85 18.70 17.05 21.70 23.80 21.25 22.95 17.85 21.05 21.70 24.60 17.60 23.45 14.30 15.10 22.50 3.6 4.2 4.3 6.8 3.7 4.5 2.5 7.0 3.3 2.7 3.3 2.3 2.2 4.9 1.7 2.9 2.5 3.1 3.4 2.0 2.5 2.5 5.9 4.2 2.8 6.0 9.6 4.9 1.7 2.9 5.9 2.8 2.1 23.1 7.0 12.0 6.1 9.4 16.8 17.1 9.5 14.6 5.5 34.0 6.4 8.8 17.6 17.6 19.1 13.5 12.6 25.4 9.6 7.5 11.0 12.5 21.5 11.6 9.1 9.1 8.5 6.9 2.1 7.0 25.4 26.5 24.3 20.8 27.2 26.8 17.0 29.8 32.4 23.4 26.8 18.9 27.7 29.9 20.0 27.8 24.3 25.4 27.3 28.5 25.9 23.0 12.4 28.0 23.9 25.6 21.0 27.5 22.0 32.1 38.8 32.1 Nacional 1.800 19.60 3.4 12.7 26.3 1/ Tasa por 100,000 habitantes Fuente: *INEGI, Censo General de Población, 2000 **Clasificación Internacional de las Enfermedades, Edición 10 ***SSA/GGIED, Indicadores de Resultado, 1999 173 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Cuadro A.6 Morbilidad psiquiátrica en hospitales de la SSA por género y grupo de edad de la población mexicana, 1999 Tx Mentales Demencia Dependencia al alcohol Trastorno por alcohol Sustancias Esquizofrenia Trastorno del ánimo Ansiedad Trastornos secundarios Retraso mental Otras causas Epilepsia Enfermedad de Parkinson Total 0-14 Mujeres 15-64 65 y + Total 0-14 Hombres 15-64 65 y + Total 208 1926 3270 3157 4443 2418 851 33 556 2771 3272 113 0 0 19 21 12 23 51 7 14 64 575 0 33 131 342 303 1707 1515 516 19 226 1067 862 24 67 14 16 5 36 57 26 1 5 52 64 30 100 145 377 329 1755 1595 593 27 245 1183 1501 54 0 3 35 50 8 9 39 1 27 92 716 2 42 1700 2730 2771 2644 790 192 5 276 1442 998 22 66 78 128 7 36 24 27 0 8 54 57 35 108 1781 2893 2828 2688 823 258 6 311 1588 1771 59 23018 786 6745 373 7904 982 13612 520 15114 Fuente: SSA, Anuario Estadístico, 1999 174 Programa de Acción en Salud Mental Apéndices Cuadro A.7 Secretaría de Salud, Consejo Nacional contra las Adicciones, Hospital Psiquiátrico ”Fray Bernardino Alvarez“ Variable Camas censables Recursos materiales Consultorios Medicina general Psiquiatría Psicología Odontología Oftamología Neurología Ginecología Total de consultorios Otros cubículos Medicina preventiva Urgencias Total de consultorios Recursos humanos Médicos generales Psiquiatras Neurólogo Internistas Oftalmólogo Psicogeriatras Odontólogo Cirujano Anestesiólogo Radiólogo Ginecobstetra Total de médicos ante el paciente Médicos en otras actividades Total de personal médico Personal paramédico Psicólogos Lic. en trabajo social Tec. en trabajo social Enfermeras generales Enfermeras especialistas Enfermeras auxiliares Enfermeras en otras actividades Otros profesionales Otro personal técnico Terapistas ocupacionales Camilleros Total de personal paramédico Personal administrativo Otro personal Total de todo el personal Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 1998 1999 2000 400 300 300 0 18 1 2 1 1 1 24 0 0 11 11 0 18 1 2 1 1 1 24 0 11 11 5 51 1 5 0 0 8 1 1 1 7 65 1 5 1 0 7 1 1 1 73 32 105 89 32 121 36 9 13 128 37 93 20 6 16 17 10 385 155 142 787 35 10 13 136 23 97 20 6 16 17 9 382 149 142 794 18 14 2 1 2 37 1 11 12 2 63 5 1 8 1 1 81 29 110 34 8 13 120 20 100 19 11 24 5 354 155 180 799 175 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Cuadro A.8 Secretaría de Salud, Consejo Nacional contra las Adicciones, Hospital Psiquiátrico “Dr. Juan N. Navarro” Variable 1998 1999 2000 Camas censables 140 140 140 19 19 0 12 2 2 2 19 0 12 2 2 2 37 37 1 3 12 15 3 34 1 3 12 21 3 40 1 3 12 21 3 40 2 22 0 1 2 3 30 32 62 2 26 0 1 4 2 35 22 57 2 26 0 1 4 2 35 22 57 43 6 4 13 70 7 13 30 25 13 224 74 39 399 43 7 2 9 70 8 13 30 25 16 223 74 39 393 44 7 2 9 70 8 13 30 25 16 224 74 39 394 Recursos materiales Consultorios Paidopsiquiatría Psiquiatría Psicología Pediatría Neurología Odontología Ginecobstetricia Traumatología y ortopedia Total de consultorios Otros cubículos Medicina preventiva Urgencias Trabajo social Rehabilitación. Medicina física Urgencias Total Recursos humanos Médicos generales Paidopsiquiatras Psiquiatras Pediatras Neurólogos Odontólogo Total de médicos ante el paciente Médicos en otras actividades Total de personal médico Personal paramédico Psicólogos Lic. en trabajo social Otros profesionales Téc. en trabajo social Enfermeras generales Enfermeras especialistas Enfermeras en otras actividades Enfermeras auxiliares Terapistas Otro personal técnico Total del personal paramédico Personal administrativo Otro personal Total de todo el personal 176 Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 12 2 2 2 1 1 39 Programa de Acción en Salud Mental Apéndices Cuadro A.9 Secretaría de Salud, Consejo Nacional contra las Adicciones, Hospital Psiquiátrico “Dr. Samuel Ramírez Moreno” Variable Camas censables Recursos materiales Consultorios Medicina general Psiquiatría Psicología Odontología Total de consultorios Otros cubículos Medicina preventiva Urgencias Trabajo social Rehabilitación Cirugía Total Recursos humanos Médicos generales Paidopsiquiatras Psiquiatras Neurólogo Internistas Urólogo Odontólogo Cirujano Med. Física y rehabilitación Med. Familiar y legista Total de médicos ante el paciente Médicos en otras actividades Total de médicos en la unidad Personal paramédico Psicólogos Lic. en trabajo social Otros profesionales Téc. en trabajo social Enfermeras generales Enfermeras especialistas Enfermeras auxiliares Enfermeras en otras actividades Otro personal técnico Total de personal paramédico Personal administrativo Otro personal técnico Total de todo el personal 1998 1999 2000 502 300 300 2 10 4 1 17 2 13 10 1 26 3 13 10 1 27 1 1 11 1 1 15 1 1 12 1 1 16 1 1 12 1 1 16 16 3 14 0 0 0 2 0 1 36 12 48 13 3 19 0 3 0 2 1 1 0 42 11 53 12 3 24 1 1 1 2 1 1 2 48 12 60 20 4 1 18 71 7 108 28 69 326 58 75 507 27 19 2 5 72 9 112 18 11 275 134 39 501 28 19 2 3 65 35 96 19 67 334 153 39 586 Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 177 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Cuadro A.10 Secretaría de Salud, Consejo Nacional contra las Adicciones, CECOSAM ”Cuauhtémoc“ Variable Recursos materiales Consultorios Psiquiatría Psicología Total de consultorios Otros cubículos Trabajo social Enfermería Total Recursos humanos Médicos generales Psiquiatras Odontólogos Total de médicos ante el paciente Médicos en otras actividades Total de médicos Personal paramédico Psicólogos Lic.en trabajo social Otros profesionales Enfermeras generales Enfermeras auxiliares Enfermeras en otras actividades Téc. en trabajo social Otro personal técnico Total de personal paramédico Personal administrativo Total de todo el personal Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 178 1998 1999 2000 8 9 17 8 9 17 8 9 17 6 3 9 6 3 9 6 3 9 12 12 1 25 4 29 12 7 1 20 4 24 12 11 1 24 4 28 18 2 16 2 0 8 0 1 11 2 40 29 53 15 2 1 8 1 1 11 2 41 29 61 10 1 0 10 0 41 63 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Cuadro A.11 Secretaría de Salud, Consejo Nacional contra las Adicciones, CECOSAM ”Iztapalapa“ Variable Recursos materiales Consultorios Medicina general Psiquiatría Psicología Total de consultorios Otros cubículos Trabajo social Enfermería Total Recursos humanos Médicos generales Psiquiatras Total de médicos ante el paciente Médicos en otras actividades Personal paramédico Psicológos Téc. en trabajo social Enfermeras generales Enfermeras en otras actividades Otro personal técnico Total de personal paramédico Personal administrativo Total de todo el personal 1998 1999 2000 4 3 8 15 4 3 8 15 5 5 6 16 6 2 8 6 2 8 6 2 8 5 3 8 1 3 3 6 1 3 5 8 2 6 7 8 1 1 23 19 52 6 7 8 1 1 23 19 49 6 8 8 1 1 24 19 53 Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 179 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Cuadro A.12 Secretaría de Salud, Consejo Nacional contra las Adicciones, CECOSAM ”Zacatenco“ Variable Recursos materiales Consultorios Medicina general Psiquiatría Psicología Odontología Total de consultorios Otros cubículos Trabajo social Total Recursos humanos Médicos generales Psiquiatras Odontólogo Total de médicos ante el paciente Médicos en otras actividades Total de médicos Personal paramédico Psicólogos Téc. en trabajo social Enfermeras generales Enfermeras auxiliares Enfermeras en otras actividades Otro personal técnico Total del personal paramédico Personal administrativo Total de todo el personal Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 180 1998 1999 2000 3 4 5 1 13 3 4 5 1 13 3 5 6 1 15 3 16 3 16 3 18 3 4 1 8 1 9 3 4 1 8 1 9 3 5 1 9 1 10 5 3 4 2 1 1 16 19 44 5 3 5 2 1 1 17 19 44 5 3 5 2 1 1 17 21 48 Programa de Acción en Salud Mental Apéndices Cuadro A.13 Secretaría de Salud, Consejo Nacional contra las Adicciones, CISAME Variable Recursos materiales Consultorios Psiquiatría Psicología Neurofisiólogía Neuropediatría Pediatría Geriatría Psicogeriatría Total de consultorios Otros cubículos Cubículos de usos varios Recursos humanos Paidopsiquiatras Psiquiatras Neurofisiólogo Neuropediatra Psicogeriatras Pediatra Total de médicos ante el paciente Médicos en otras actividades Total de médicos Personal paramédico Psicólogos Lic.en trabajo social Otros profesionales Téc. en trabajo social Enfermeras generales Otro personal técnico Total de personal paramédico Personal administrativo Total de todo el personal 1998 1999 2000 14 21 4 1 1 1 1 43 44 2 14 1 1 1 1 20 1 21 0 0 0 0 0 0 0 24 4 1 2 3 8 42 26 89 Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 181 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Cuadro A.14 Total de consultas otorgadas en las unidades dependientes de la Coordinación de Salud Mental, 1998-2000 Nombre de la unidad 1998 1999 2000 H.P. “Fray Bernardino Álvarez” H.P.I. “Dr. Juan N. Navarro” H.P. “Dr. Samuel Ramírez Moreno” CECOSAM “Cuauhtémoc” CECOSAM “Iztapalapa” CECOSAM “Zacatenco” Centro Integral de Salud Mental Total 35,749 43,404 10,970 24,407 14,102 13,894 35,219 46,422 11,174 28,921 13,110 18,484 142,526 153,330 36,329 51,486 12,586 25,931 14,439 19,202 32,341 192,314 Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 Cuadro A.15 Presupuesto ejercido en las unidades dependientes de la Coordinación de Salud Mental en el Distrito Federal, 1998-2000 Nombre de la unidad H.P. “Fray Bernardino Álvarez” H.P.I. “Dr. Juan N. Navarro” H.P. “Dr. Samuel Ramírez Moreno” CECOSAM “Cuauhtémoc” CECOSAM “Iztapalapa” CECOSAM “Zacatenco” Centro Integral de Salud Mental Total Fuente: Servicios de Salud Mental, SSA, 2001 182 1998 1999 21’148,023.96 9’631,250.00 17’729,161.21 811,962.68 563,433.95 635,883.93 24’020,327.26 9’769,075.05 21’063,987.10 1’250,970.86 786,655.65 883,848.25 50’519,715.73 57’774,864.17 2000 31’968,017.70 15’524,761.21 21’105,078.69 1’742,073.84 1’084,898.49 1’318,742.68 1’445,636.54 74’189,209.15 Programa de Acción en Salud Mental Apéndices Abreviaturas y Acrónimos ANUIES Asociación Nacional de Instituciones y Universidades de Educación Superior APGAR Activity Pulse Grimace Appearance Respiration AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad AVISA Años de Vida Saludable CAM Centro de Atención Múltiple de SEP CECOSAM Centro Comunitario de Salud Mental CEFEREPSI Centro Federal de Rehabilitación Psicosocial CEMEF Centro Mexicano de Estudios en Farmacodependencia CIE Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 Clasificación Estadística Internacional de las Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, décima revisión CIJ Centros de Integración Juvenil CINVESTAV Centro de Investigación y Estudios Avanzados del IPN CISAME Centro Integral de Salud Mental CNS Consejo Nacional de Salud CONACYT Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología CONADIC Consejo Nacional contra las Adicciones CONAMED Comisión Nacional de Arbitraje Médico COORSAME Coordinación de Salud Mental CSG Consejo de Salubridad General D.F. Distrito Federal DGEI Dirección General de Estadística e Informática DGPC Dirección General de Protección Civil DIF Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DOF Diario Oficial de la Federación DSM-IV Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta revisión EA Enfermedad de Alzheimer ENA Encuesta Nacional de Adicciones ENSM Encuesta Nacional de Salud Mental EUA Estados Unidos de América EVC Enfermedad Vascular Cerebral FMREM Fundación Mexicana para la Rehabilitación de Personas con Enfermedad Mental IAP ICPE Consorcio Internacional de Epidemiología Psiquiátrica IDH Índice de Desarrollo Humano 183 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social INEGI Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática INN Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velasco Suárez” INP Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente” IPN Instituto Politécnico Nacional ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado LGS Ley General de Salud LOAPF Ley Orgánica de la Administración Pública General MIDAS Modelo Integrado de la Atención a la Salud NOM Norma Oficial Mexicana OEA Organización de Estados Americanos OIT Organización Internacional del Trabajo OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organismo No Gubernamental ONU Organización de las Naciones Unidas PASM Programa de Acción en Salud Mental PEMEX Petróleos Mexicanos PIB Producto Interno Bruto PND Plan Nacional de Desarrollo PNS Programa Nacional de Salud PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PPE Programa Prioritario de Epilepsia RENIS Registro Nacional de Infraestructura para la Salud RPS Rehabilitación Psicosocial SEDENA Secretaría de la Defensa Nacional SEDESOL Secretaría de Desarrollo Social SEP Secretaría de Educación Pública SERSAME Servicios de Salud Mental SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SINAI Sistema Nacional de Información en Salud SINAVE Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica SM Secretaría de Marina SNC Sistema Nervioso Central SNS Sistema Nacional de Salud SRID Sistema de Reporte de Información en Drogas SSA Secretaría de Salud SSP Secretaría de Seguridad Pública SUIVE Sistema Único de Información y Vigilancia Epidemiológica TDA Trastorno por Déficit de Atención 184 Programa de Acción en Salud Mental Apéndices TDI Trastornos en el Desarrollo Infantil UNAM Universidad Nacional Autónoma de México UNESCO Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia 185 Apéndices 186 Programa de Acción en Salud Mental Programa de Acción en Salud Mental Apéndices Glosario Adicción o farmacodependencia. Es el estado psicofísico causado por la interacción entre un tabilidad, coloración de la piel y respiración (Activity, Pulse, Grimace, Appearance, Respiration). organismo vivo y un fármaco o droga, que se ca- Arranque parejo en la vida. Estrategia que persigue racteriza por la modificación del comportamiento y que todo mexicano cuente, desde el principio de su por otras reacciones que comprenden siempre un vida con las condiciones básicas en materia de impulso irreprimible por tomar el fármaco en forma salud que le garanticen la igualdad de oportunida- continua o periódica, a fin de experimentar sus efec- des. Esta estrategia integra de manera sistemática tos psíquicos y, a veces, para evitar el malestar acciones de promoción de la salud, planificación producido por la privación. familiar, atención institucional prenatal, del parto y Alcoholismo. Enfermedad crónica, desorden de la del puerperio, vigilancia estrecha del crecimiento conducta caracterizado por la ingestión repetida de hasta los dos años de vida, vacunación con es- bebidas alcohólicas hasta el punto de que excede quema completo, administración de suplementos a lo que está socialmente aceptado y que interfiere alimenticios y micronutrientes, y atención de espe- con la salud del bebedor, así como con sus relacio- cialidad en los casos que lo ameriten. nes interpersonales o con su capacidad para el trabajo. Atención integral médico-psiquiátrica. Es el conjunto de servicios que se proporcionan al usuario Antidepresivos. Sustancias que tienen efectos sobre con el fin de proteger, promover, restaurar y man- el Sistema Nervioso Central, provocan cambios tener su salud mental. Comprende las actividades bioquímicos a nivel de los neurorreceptores que contrarrestan la depresión emocional. preventivas, curativas y de rehabilitación integral. Calidad en el servicio. Se refiere al grado en que los Antipsicóticos. Grupo de medicamentos indicados en servicios mejoran la salud de los individuos de ma- el tratamiento del paciente esquizofrénico o maniaco. nera congruente con las normas profesionales y Antipsicóticos atípicos. Medicamento efectivo en el responden de manera adecuada a las expectativas manejo de los síntomas positivos con mínimos efec- y valores de los pacientes. Las dimensiones de la tos extrapiramidales. calidad son: I) la técnica y II) la interpersonal. Años de vida saludable (AVISA). Indicador Capacitación. Es un proceso de educación formal compuesto que evalúa el número de años que una a través del cual se proporcionan conocimientos persona vive sin presentar algún tipo de merma en para desarrollar habilidades, destrezas y acti- su salud. Resulta de sumar los años perdidos por tudes, con el fin de que las personas capacitadas muerte prematura con los años vividos con disca- desempeñen de manera más eficiente sus fun- pacidad, que se restan de los años que podía vivir ciones y actividades. ese individuo en un tiempo y lugar determinado. Carga global. Número de pacientes en una comunidad. APGAR. Escala utilizada para evaluar en el recién Clinimetría. Estudio de la intensidad de las enferme- nacido el tono muscular, el pulso, reflejo de irri- dades a través de las escalas clínicas estandarizadas. 187 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Clorpromazina. Primer antipsicótico típico con efecto sedante. tratamiento efectivo para los padecimientos afectivos. Clozapina. Es una sustancia antipsicótica clásica Enfermedad mental. Es aquélla considera como tal efectiva para el tratamiento de la esquizofrenia. en la Clasificación Internacional de Enfermedades Fármaco de segunda línea debido a sus efectos Mentales vigente, de la Organización Mundial de adversos significativos, que no son producidos por la Salud. los otros fármacos del mismo grupo. Equidad. Justicia en la asignación de recursos o trata- Coma Insulínico. Es una alteración del estado de mientos entre individuos o grupos. En políticas de conciencia secundario a la aplicación de insulina. salud, equidad usualmente se refiere al acceso Utilizado a principios del siglo pasado como trata- universal, a una atención a la salud razonable y miento de las enfermedades mentales. una justa distribución de la carga financiera en el Comorbilidad. Existencia de dos enfermedades en un mismo individuo. Cronicidad. Enfermedad larga generalmente con una duración de más de 6 meses. Detección y manejo oportuno de casos. Proceso que consiste en efectuar revisiones periódicas con financiamiento de la atención a la salud entre grupos de diferentes ingresos. Estimulante. Es una droga que produce sentimientos de euforia, aumento del estado de alerta, disminución del apetito y de la sensación de fatiga. Produce dependencia psicológica. fines de identificar y atender precozmente el daño. Estrategia. Es la descripción del camino a seguir por Diagnóstico. Es la conclusión a la que se llega como las grandes líneas de acción contenidas en las resultado del análisis y evaluación de un conjunto de políticas del programa. Determina las directrices y datos que presenta una persona o situación, tal y como orientaciones fundamentales para alcanzar los ocurre con los signos y síntomas en un laboratorio. objetivos del programa e incluye prioridades, metas, Droga. En el sentido más amplio es cualquier sus- criterios operativos y responsabilidades. Establece tancia química o mezcla de sustancias distintas de la selectividad y el ritmo de las acciones. las necesarias en condiciones normales para la Estudios Anatomopatológicos. Son los realizados conservación de la salud, cuya administración en tejido vivo o muerto en el ser humano para modifica las funciones biológicas y, posiblemente, identificar una enfermedad. también la estructura del organismo. De manera Estupefaciente. Es una droga psicoactiva narcótica resumida, también se le define como cualquier y analgésica que inhibe las funciones cerebrales sustancia que introducida en el organismo vivo a provocando estupor. través de diferentes vías, puede modificar una o más de sus funciones. Evaluación. Proceso que permite conocer, mediante instrumentos y técnicas específicas, los logros y Droga psicoactiva. Es la sustancia que altera el fun- los resultados alcanzados por la aplicación de un cionamiento mental como son: el juicio, el pensa- programa. Al mismo tiempo, esta valoración brinda miento, el razonamiento, la memoria, etc. la oportunidad de hacer correcciones y ajustes para Educación para la salud. Es un proceso educativo, organizado y sistemático, que pretende reforzar o 188 Electroterapia. Terapia electroconvulsiva (TEC), mejorar la operación del programa con el propósito de llegar a obtener mejores resultados. modificar conductas o hábitos por aquellas que son Factores de protección. En el campo de la salud saludables en lo individual, familiar, colectivo y en mental, se denomina Factores de Protección a di- la relación con el medio ambiente. versas características del ambiente familiar, social Programa de Acción en Salud Mental y del individuo mismo, que protegen al sujeto de desarrollar uno o varios padecimientos. Factores de riesgo. En oposición a los factores protectores, los factores de riesgo son las características sociales, culturales, demográficas, econó- Apéndices Indicadores. Denota mediciones individuales, como elementos específicos que reflejan directamente el atributo medido. Instrumentos jurídicos. Documentos en los que se consignan actos jurídicos. micas y ambientales, provenientes de la comunidad, Lineamientos. Son las directrices que establecen los de la familia, del grupo y/ o del individuo, que pueden criterios generales y específicos que permitirán favorecer o aumentar la probabilidad de que el alcanzar un objetivo determinado. sujeto desarrolle psicopatologías. Federalismo cooperativo en materia de salud. Estra- Lobotomía prefrontal. Intervención quirúrgica utilizada para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas que tegia que busca articular los arreglos de cooperación ha venido en desuso, gracias a los medicamentos. entre estados y municipios en un marco de respeto Medición cualitativa.Incluye la descripción de las a las atribuciones de los distintos niveles de gobierno. actividades llevadas a cabo, la utilización de recur- Financiamiento de los servicios de salud. Proceso sos y la calificación técnica del personal. Su pro- de movilización de recursos financieros desde sus pósito es brindar un punto de vista dinámico del fuentes (hogares, empresas, gobierno o fuentes proceso, que incluya también las dificultades en el externas) hacia fondos que acumulan recursos y desarrollo del programa y si existieron cambios en agregan riesgos (fondos de seguridad social, presu- lo previsto. puestos públicos) para posteriormente distribuirlos en la producción o compra de servicios de salud. Fisiopatogénesis. Explicación funcional del origen de la enfermedad. Medición cuantitativa. Se refiere a la medición entre las metas planteadas y las metas alcanzadas. Generalmente se expresa en porcentajes de avance. Medición del impacto. Es la evaluación del efecto de Gasto catastrófico. Gasto de bolsillo destinado a varias acciones preventivas efectuadas en un tipo financiar la atención a la salud que supera al ingreso de población, en el largo plazo y dentro de un periodo percibido por el hogar descontando el gasto desti- determinado. Puede referirse a variaciones en las nado a cubrir alimentación y vivienda. cifras de incidencia y prevalencia, en las tasas de Gasto de bolsillo. Pago que hacen los hogares por morbilidad y mortalidad, consumo per cápita, cambios los servicios de salud al momento de recibirlos. El en las políticas y programas institucionales, etcétera. gasto de bolsillo como pago directo tiene como Meta. Es la expresión cuantificada de las acciones límite máximo el ingreso percibido por los hogares, que se espera realizar en la aplicación del progra- que puede incluir los ahorros o hasta los recursos producto de la venta del patrimonio. Haloperidol. Antipsicótico típico muy utilizado para el manejo del episodio psicótico agudo. ma, en un tiempo y lugar determinados. Modelo Integrado de Atención a la Salud. Marco bajo el cual se estructura el sistema de atención a la salud a fin de responder a los nuevos retos y demandas. Iatrogénicos. Consecuencias de tratamientos médicos. Se trata de un modelo comunitario integral, basado Imipramina. Antidepresivo tricíclico. en compromisos de gestión, orientado al usuario y Incidencia. Número de nuevos casos que se dirigido a articular la relación entre proveedores de producen en un periodo de tiempo. servicios. 189 Apéndices Programa de Acción en Salud Mental Morbilidad. Estudio de los efectos de una enfermedad en una población. Neurofisiología. Ciencia que estudia el funcionamiento del sistema nervioso. Neurolépticos. Medicamentos que bloquean el Sistema Dopaminérgico, produciendo efectos extrapiramidales importantes. propiciar y facilitar la integración y coordinación de los miembros de una comunidad para que intervengan en la identificación y solución de problemas que le sean comunes, así como en el mejoramiento de dicha comunidad. Participación social. Es una estrategia por medio Objetivos. Es la expresión cualitativa de los propósitos de la cual, las instituciones del sector promueven que se pretenden alcanzar en un tiempo y espacio la intervención de la comunidad para resolver de determinados; además, especifican con claridad la manera conjunta sus problemas de salud, y lograr finalidad de realizar una determinada acción. que los diversos ámbitos de gobierno respondan a Olanzapina. Antipsicótico atípico efectivo para el sus necesidades y demandas. En oposición a un manejo del episodio psicótico agudo con mínimos concepto de comunidad receptiva, la participación efectos extrapiramidales. social implica el acuerdo entre las instituciones de Padecimientos emergentes. Padecimientos cuya salud y la comunidad, y su impulso requiere de frecuencia se incrementa a grado tal que logran acciones de promoción, capacitación, comunicación desplazar a los que antes ocupaban los primeros y concertación. sitios en la lista de causas de muerte. Este despla- Política. Es el elemento de la planeación de un pro- zamiento puede ser directo, como en el caso de grama que guía de manera general la orientación las epidemias nuevas (VIH SIDA) y los problemas de las acciones, y determina los criterios para tomar en ascenso (diabetes mellitus), o indirecto, como decisiones ante los problemas que surjan durante sucede con algunos tumores malignos y ciertas la aplicación del programa. enfermedades cardiovasculares, que mantienen tasas estables al tiempo que la mortalidad por problemas transmisibles pierde importancia. Prevalencia. Número de casos de un trastorno en un determinado tiempo. Prevención. En el campo de la salud es un conjunto Paradigma. Es un conjunto de pensamientos y valores de acciones que permiten evitar la aparición o que influyen, a manera de modelo, en las actitudes detener la evolución de cualquier enfermedad, así y el comportamiento que muestra cualquier persona como prepararse anticipadamente para evitar los en el momento de ejercer cualquier actividad. Apli- riesgos de adquirirla. cado a los modelos de intervención profesional, un Programa. Es una descripción por escrito de una paradigma es todo un sistema de valores que sirve secuencia de acciones afines y coherentes, por medio de guía para orientar los mensajes, las acciones y de las cuales se pretenden alcanzar objetivos y metas las opciones alternativas que se promoverán ante previamente determinados en su planeación. un individuo, grupo o comunidad. La prevalencia de Promoción de la salud mental. Es una estrategia un paradigma se mantiene en tanto que ese sistema concreta, concebida como la suma de las acciones de valores, actitudes y comportamientos no sea de los distintos sectores de la población, las auto- removido por otro sistema que demuestre la obso- ridades sanitarias y los prestadores de servicios lescencia del paradigma anterior. El nuevo para- de salud encaminadas al desarrollo de mejores digma, se establece luego de un análisis profundo condiciones de salud mental individual o colectiva. en el que se cuestiona la validez del modelo anterior Protección financiera. Estrategia del Sistema de debido a los errores cometidos en la práctica. 190 Participación comunitaria. Es la acción tendiente a Salud que busca garantizar la seguridad finan- Programa de Acción en Salud Mental Apéndices ciera de la población a través de la promoción infecciones comunes y los padecimientos relacio- del pago anticipado por la atención de salud, el nados con la reproducción. establecimiento de un financiamiento justo de la Salud mental. La salud mental es la capacidad del atención, y la prevención de gastos excesivos y individuo, el grupo y el ambiente de interactuar uno potencialmente catastróficos debidos a la con el otro de forma tal, que se promueva el bie- búsqueda y resolución de las necesidades de nestar subjetivo, el óptimo desarrollo y el uso de salud. las habilidades mentales (cognitivas, afectivas y Psicoestimulantes. Medicamentos capaces de in- relacionales), la adquisición de las metas indivi- crementar el nivel de actividad del Sistema Nervioso duales y colectivas en forma congruente con la Central. Constituyen los fármacos de elección en justicia y la adquisición y preservación de las condi- el TDAH. Psicosis. Es un trastorno mental que provoca una percepción e interpretación distorsionadas de la ciones de equidad fundamental. Síndrome. Es el conjunto de síntomas y signos característicos de una enfermedad. realidad. La capacidad individual para pensar, Síntoma.Es la manifestación subjetiva de una enfer- responder emocionalmente, recordar, comunicarse, medad que es percibida por el paciente como una interpretar la realidad y conducirse de manera sensación propia que puede comunicar (dolor, conveniente se encuentra deteriorada. Refractario o refracteriedad. Que no responde a tratamiento. Regulación de la atención a la salud. Diseño y náusea, angustia, etcétera). Sistema biopsicosocial. Interacción de factores psicológicos, biológicos y sociales. Trastornos Neoropsiquiátricos. Enfermedades monitoreo de las reglas de funcionamiento de todos cerebrales con alteración en las funciones mentales. los sectores involucrados en la atención de la salud. Tratamiento sintomatológico. Cuidado médico no Incluye la regulación de los profesionales de la curativo cuyo objetivo es disminuir los síntomas que salud, las unidades de atención, los laboratorios y experimenta el paciente. gabinetes, y la tecnología. Unidad de medida. Constituye uno de los elementos Rehabilitación integral. Es el conjunto de acciones y fundamentales de la meta, a través de la cual se programas dirigidos a la utilización del potencial logra medir y cuantificar el resultado de cada cate- máximo de crecimiento personal de un individuo, que goría programática. Por ejemplo, personas aten- le permita superar o disminuir desventajas adquiri- didas, asistentes a una sesión, número de trípticos, das a causa de su enfermedad en los principales carteles y cápsulas informativas distribuidos, etc. aspectos de su vida diaria; tiene el objeto de pro- Unidades que prestan servicios de atención integral mover en el paciente, el reaprendizaje de sus habi- hospitalaria médica-psiquiátrica. Establecimientos lidades para la vida cotidiana cuando las ha perdido, de salud que disponen de camas y cuya función y la obtención y conservación de un ambiente de esencial es la atención integral de usuarios que pa- vida satisfactorio, así como la participación en actividades productivas y en la vida socio-cultural. Rezago en la salud. Conjunto de padecimientos evitables con intervenciones efectivas y de bajo costo. Destacan dentro de éstos la desnutrición, las dezcan de un trastorno mental. Usuario. Toda aquella persona que requiera y obtenga servicios de atención médico-hospitalaria. Venlafaxina. Antidepresivo inhibidor de la recaptura de serotonina y de la noradrenalina. 191 PROGRAMA DE ACCIÓN EN SALUD MENTAL Esta edición consta de 1 000 ejemplares y se terminó de imprimir en junio de 2002