Download Uretritis y conjuntivitis en un varón con piuria estéril. Caso 623.

URETRITIS Y CONJUNTIVITIS EN UN VARÓN
CON PIURIA ESTÉRIL. CASO 623.
Varón de 30 años que, en noviembre de 2014, acudió al médico por disuria de una semana de evolución.
El urocultivo fue negativo, aunque por citometría se detectó una discreta leucocituria (19 leucocitos/µL).
Siguiendo el protocolo de nuestro Servicio para varones con piuria estéril, se avisó a su médico de familia
para derivar al paciente a Microbiología y descartar una uretritis. Acudió al día siguiente refiriendo
escozor en el meato urinario, sin secreción uretral. No se palparon adenopatías inguinales y no había
signos de meatitis, ni exudado tras expresión de la uretra. Además, desde el principio presentaba
molestias en el ojo derecho que atribuía a su trabajo con pinturas en aerosol, observándose hiperemia
conjuntival derecha. Tenía relaciones estables (sexo oral y vaginal sin protección) desde hacía un año con
su pareja, asintomática, y negaba otros contactos. Se recogió muestra uretral, conjuntival, faríngea,
primera fracción de la micción y orina de micción media para cultivo, y se extrajo sangre para serología
de infecciones de transmisión sexual (ITS).
En el sedimento de la primera parte de la micción se observaron abundantes leucocitos con predominio
linfocitario (en la orina recogida para urocultivo y en el exudado uretral no había leucocitos). Se decidió
esperar sin prescribir el tratamiento empírico habitual por la sospecha diagnóstica y porque el paciente
toleraba bien el proceso y no había tenido relaciones sexuales de riesgo. Tras las pruebas realizadas para
descartar los microorganismos más frecuentes se detectó el agente causal, lo que hizo innecesario el uso
de antibióticos. Los cultivos para bacterias, hongos y Trichomonas vaginalis, y la detección de Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, ureaplasmas, micoplasmas y virus del herpes simple (VHS) fueron
negativos. El cuadro clínico se resolvió espontáneamente en unos días.
¿Cuál es el diagnóstico más probable? ¿Qué características pueden
orientar el diagnóstico?
La presencia simultánea de conjuntivitis y uretritis hace pensar en primer lugar en una infección por C.
trachomatis, la ITS más frecuente en nuestro medio. En nuestro Servicio, desde 2008, se han
diagnosticado 12 conjuntivitis por C. trachomatis en adultos, no siempre asociadas a uretritis simultánea.
Otro microorganismo causante de este binomio sintomático, mucho menos referido en la literatura, pero
probablemente infradiagnosticado, es el adenovirus (AdV). En nuestro paciente, tras descartar N.
gonorrhoeae y C. trachomatis, se detectó AdV en la muestra uretral por PCR no comercial. El mismo
virus fue detectado en la orina enviada previamente para urocultivo y en el frotis conjuntival. El
genotipado se realizó por secuenciación parcial del gen hexón del AdV (genotipo 53/37).
El predominio linfocitario en el exudado uretral o en la primera fracción de la micción, como en nuestro
paciente, hace pensar en un virus como agente causal. Las escasas molestias y la ausencia de lesiones
mucocutáneas en el área genital no sugieren la participación del VHS, el virus más frecuentemente
implicado en ITS.
La estacionalidad de los AdV es también una ayuda para elevar el índice de sospecha, ya que las
infecciones por AdV son raras en los meses más cálidos. Son también comunes los antecedentes de sexo
oro-genital e infección respiratoria u ocular reciente en la pareja.
En las uretritis relacionadas con virus es frecuente que haya poco o nulo exudado uretral, aunque sí es
característica la observación de meatitis, con eritema e inflamación de los labios del meato uretral. En
nuestro caso no se observaron estos signos.
¿Con qué frecuencia se detectan uretritis en varones jóvenes con
piuria estéril?
Clásicamente la piuria estéril se ha relacionado con la tuberculosis, aunque actualmente, en nuestro
medio, la causa infecciosa más frecuente de leucocituria con urocultivo negativo en varones jóvenes es la
uretritis, especialmente la producida por C. trachomatis. Hay diferentes trabajos que refieren entre un
5% y un 86% de resultados positivos a C. trachomatis en pacientes con piuria estéril, según la población
estudiada.
En nuestro Servicio hemos protocolizado desde 2012 el despistaje de uretritis en todos los varones de 15
a 59 años, procedentes de Atención Primaria, con leucocituria y urocultivo negativo y que no tengan
otros motivos que justifiquen la piuria. Con el citómetro (UF-1000i-Sysmex) el punto de corte que
utilizamos para considerar leucocituria en varones es de 14 leucocitos/µL. En una evaluación realizada
recientemente, el grupo de varones entre 18 y 40 años que acudieron a Microbiología (147 pacientes), el
de mayor rentabilidad diagnóstica, encontramos un 72% de positivos a microorganismos causantes de
uretritis, fundamentalmente C. trachomatis (45%), aunque también se detectaron Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma genitalium, N. gonorrhoeae y otros microorganismos como AdV y VHS.
¿Qué otros procesos puede producir este microorganismo en el
área genital? ¿Qué otros microorganismos similares pueden
causar uretritis sin lesiones visibles en piel o mucosas?
AdV causa también úlceras genitales, tanto en varones como en mujeres, por lo que debe ser considerado
también en el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales. Otro cuadro producido por AdV es la
cistitis hemorrágica, que afecta sobre todo a niños varones y que consiste en un cuadro autolimitado de
hematuria y síndrome miccional.
En nuestro Servicio, desde el primer caso de uretritis por AdV en octubre de 2012, se han diagnosticado
7 hasta diciembre de 2014, 4 con conjuntivitis simultánea. Cuatro de ellos se detectaron gracias al
protocolo de detección de uretritis en varones con piuria estéril referido previamente.
El VHS es otra causa de uretritis y, en la mayoría de las ocasiones, la presencia de una adenopatía
inguinal dolorosa y las lesiones características en los genitales son las claves del diagnóstico. No es raro
que en algunos casos haya solo uretritis sin lesiones visibles, generalmente con intensa disuria,
probablemente por la existencia de lesiones herpéticas en el interior de la uretra. Suele haber también
predominio linfocitario en el exudado uretral y la primera fracción de la micción. En los cuatro últimos
años se han diagnosticado 8 casos de uretritis por VHS sin lesiones visibles en pacientes vistos en
nuestro Servicio, 6 por VHS-1 y 2 por VHS-2.
¿Qué tratamiento se recomienda en los casos de uretritis causada
por estos microorganismos?
En las uretritis causadas por AdV hasta el momento no hay posibilidad de utilizar ningún tratamiento
específico, aunque en algún trabajo se ha descrito la utilidad de la estampidina para las infecciones
oculogenitales por AdV. Su diagnóstico precoz permite evitar el uso de antibióticos y elimina la necesidad
de realizar estudio de contactos y controles posteriores al paciente.
En las uretritis por VHS el inicio precoz del tratamiento con fármacos de la familia del aciclovir es
fundamental, sobre todo en la primoinfección, ya que disminuye la sintomatología y acorta la duración
del proceso. El más utilizado es el valaciclovir por la comodidad de su posología. Las recaídas son
relativamente frecuentes, especialmente en las causadas por VHS-2, sobre todo en los dos primeros años
tras la primoinfección, por lo que conviene que el paciente disponga de la medicación específica para
tomar en cuanto note los primeros síntomas.
Bibliografía
Liddle OL, Samuel MI, Sudhanva M, et al. Adenovirus urethritis and concurrent conjunctivitis: a case
series and review of the literatura. Sex. Transm. Infect. 2014 Nov 28.
Nassar FA, Abu-Elamreen FH, Shubair ME, et al. Detection of Chlamydia trachomatis and Mycoplasma
hominis, genitalium and Ureaplasma urealyticum by polymerase chain reaction in patients with sterile
pyuria. Adv. Med. Sci. 2008; 53: 80-6.
Caso escrito y discutido por:
1
Pedro Idigoras Viedma, 1Milagrosa Montes Ros, 1María Gomariz Díaz y 2Esteban Sampedro Martínez
1
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Donostia
San Sebastián, Gipuzkoa
2
Centro de Salud Irún Centro
Irún. Gipuzkoa
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Adenovirus, Piuria estéril, Uretritis.