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– Módulo 2 – Fascículo Nº 2 – 2008
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– Módulo 2 – Fascículo Nº 2 – 2008
Importancia del perfil día-noche de la
presión arterial en la predicción del riesgo
cardiovascular
DR. AGUSTÍN J. RAMÍREZ1
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Contenidos
– Aspectos técnicos
– Utilización diagnóstica
– Hipertensión de guardapolvo blanco
– Hipertensión enmascarada (o guardapolvo blanco inverso)
– Uso clínico de los valores de tensión arterial obtenidos en 24 horas
– Incremento de la presión arterial al despertar (morning surge)
– Descenso y falta de descenso de la tensión arterial nocturna (dipping/non-dipping)
– Variabilidad de la tensión arterial
– Conclusiones
– Referencias
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Abreviaturas
ACV
DOB
HTA
HVI
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MAPA Monitoreo ambulatorio de presión arterial
PA
Presión arterial
TA
Tensión arterial
Accidente cerebrovascular
Daño de órgano blanco
Hipertensión arterial
Hipertrofia ventricular izquierda
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A partir de los últimos casi cuarenta años,
las técnicas de medición de la presión arterial han
tenido un cambio sustancial, sobre todo en relación con el diagnóstico de la hipertensión arterial
(HTA). Ello se debió a que, hasta entonces, la
medición continua de la presión arterial sólo podía hacerse en forma invasiva mediante el posicionamiento de un catéter intraarterial y la señal de la PA se grababa en cinta, como en el Holter
electrocardiográfico.(1, 2) El mayor paso se dio en
el siglo pasado, en los años sesenta, cuando se
presentó el primer equipo de monitoreo no
invasivo ambulatorio de 24 horas de la presión
arterial (MAPA).(3, 4)
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Aunque inicialmente se reservó para la investigación, el MAPA gradualmente pudo insertarse en la práctica médica cotidiana para convertirse en la actualidad en una herramienta de
uso corriente para los propósitos del diagnóstico
y la evaluación terapéutica.
Aspectos técnicos
___________
El número de equipos disponibles para el uso en
la práctica clínica continúa aumentando y los
métodos de medición más empleados son dos: el
auscultatorio y el oscilométrico. Sin embargo,
Sección Hipertensión Arterial, Unidad Metabólica. ICYCC, Fundación Favaloro
Importancia del perfil día-noche de la presión arterial en la predicción del riesgo cardiovascular
para que un equipo sea aceptable para su uso en
la práctica clínica debe ser validado según normas que regulan los protocolos internacionales.
Los más conocidos son los de la Sociedad Británica de Hipertensión Arterial,(5) el de la Association
for the Advancement of Medical Instrumentation
(AAMI) de los Estados Unidos(6) y el descripto por
el Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de
Hipertensión Arterial.(7)
Dado su funcionamiento, todos los equipos
disponibles permiten un muestreo de la presión
arterial en forma intermitente que puede programarse de antemano y especificarse para cada
período de estudio (día o noche). Ello permite
tomar un valor, por ejemplo, cada 15 minutos
durante el período de vigilia y cada 20 minutos
durante el período de sueño. También, como queda implícito, se puede decidir qué período se considera “día” y cuál “noche” programándolos, por
ejemplo, el diurno entre las 06:00 y las 22:00 y el
nocturno entre las 22:00 y las 06:00. Esta rutina es la que quedaría para registro y luego con
el diario que compila el paciente se puede ajustar con los horarios de sueño y del despertar.
De esta forma, quedan ajustados los períodos
día y noche para cada uno de los individuos estudiados.
Según evidencias, los intervalos entre mediciones no deberían exceder los 20-30 minutos para
evitar un estimado incorrecto de los valores promedio diarios, ya sea del día o de la noche.(8) A
esto debemos agregar que el hábito común de programar intervalos más largos entre los registros
durante la noche con el objeto de no interferir el
sueño del paciente posee una pobre base objetiva
y puede llevar a una evaluación errónea de los
valores promedio en este período.(9)
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De acuerdo con la evidencia, los intervalos entre
mediciones no deberían exceder los 20-30 minutos, ya que con períodos más prolongados los valores promedio diarios, tanto del día como de la
noche, pueden ser incorrectos.
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En relación con el diario que a cada paciente se le solicita que compile, en él no sólo
debe registrar los horarios de las actividades
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de rutina, como retirarse a dormir, despertar,
levantarse, desayunar, almorzar, merendar,
cenar, toma de medicamentos, sino también
toda actividad que pueda incidir en el comportamiento de la TA, como discusiones, alegrías, incidentes, entre otros. Finalmente,
debe indicarse a cada paciente que durante el
período de registro evite los ejercicios intensos y el movimiento del brazo durante los registros. (10)
Utilización diagnóstica
___________
Existen evidencias que muestran que los valores
promedio de PA, obtenidos mediante MAPA, tienen mejor correlación con el daño de órgano blanco (DOB) en comparación con los valores medidos en el consultorio(11) en la población general y
en los pacientes hipertensos; además, tiene mayor valor predictivo de riesgo cardiovascular.(12-15)
Finalmente, en individuos con HTA, la potencial
reversión de la hipertrofia ventricular izquierda
(HVI) se ve más relacionada con los cambios en
el tratamiento inducidos por los resultados del
MAPA que con los valores obtenidos en el consultorio.(16)
Todos los datos mencionados fundamentan
el uso del MAPA con fines diagnósticos.(17) Sin
embargo, debe señalarse que los valores obtenidos por este método son inferiores a los que
se registran en el consultorio. Es así que se demostró que el límite de normalidad propuesto
de 140/90 mm Hg en las mediciones de consultorio correspondería a 125/80 mm Hg en los
valores promedio del MAPA (18) y los límites
aceptados para los períodos diurno y nocturno
serían de 135/85 y 120/70 mm Hg, respectivamente. (19-22)
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Los valores de TA obtenidos mediante MAPA son,
en promedio, inferiores a los obtenidos en el consultorio; aun así, con el monitoreo ambulatorio
existe mayor correlación entre HTA y DOB, por
lo que su utilización incrementaría su valor pronóstico.
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– Módulo 2 – Fascículo Nº 2 – 2008
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Hipertensión de guardapolvo blanco
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Aproximadamente en el 10% de los pacientes
estudiados por HTA se observa una discrepancia entre los valores obtenidos en el consultorio
y las mediciones realizadas con MAPA; en el primer caso se observa un incremento anormal en
las cifras de TA, mientras que los valores del
monitoreo ambulatorio permanecen dentro de
rangos normales y en este caso el riesgo cardiovascular no parece incrementarse. Por el contrario, si hay correlación entre los dos métodos y se
confirman valores de TA por sobre los límites
normales, el riesgo se ve incrementado.(23, 24) Sin
embargo, existen datos conflictivos respecto de
la prevalencia de daño de órgano blanco, de riesgo cardiovascular y de tendencia de progresión a
la HTA en estos pacientes, lo cual hace aún incierto en qué medida este fenómeno es realmente inocente.(25-38) Por ello es que se debe tener especial cuidado al decidir la indicación de tratamiento médico en estos pacientes. Se sugiere
siempre implementar primero cambios de hábito de vida y medidas higiénico-dietéticas y reservar el uso de fármacos para cuando exista daño
de órgano blanco o el paciente presente un perfil
de riesgo elevado. Por el contrario, se debe mantener un control estricto en aquellos en los que
la conducta se inclina a no implementar tratamiento.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El monitoreo permanente mediante MAPA de los
pacientes con hipertensión de guardapolvo blanco es esencial, ya que algunos pacientes pueden
desarrollar hipertensión sostenida, lo que
incrementa el riesgo de ACV y DOB. Por otro lado,
el tratamiento médico no otorga beneficio en los
pacientes que permanecen con valores de TA
ambulatorios dentro de los límites normales.
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Hipertensión enmascarada
(o guardapolvo blanco inverso)
___________
A diferencia de lo anteriormente mencionado,
pueden identificarse pacientes con valores de
presión arterial elevados en el MAPA pero con
valores normales en el consultorio. Por numerosas evidencias se ha comprobado que este perfil
puede ser un predictor independiente de morbilidad cardiovascular.(39-43)
Uso clínico de los valores de tensión
arterial obtenidos en las 24 horas
___________
En la práctica clínica cotidiana se han utilizado
diversos valores promedio de la presión arterial,
los cuales se explicitan a continuación.
Incremento de la presión arterial al despertar
(morning surge)
La presión arterial muestra un incremento pronunciado cuando el individuo comienza a despertar hasta el momento en que inicia su actividad
cotidiana. La única evidencia sobre la implicación clínica de este fenómeno se sustenta en el
hecho de que es en ese momento del día que se
observa el pico de incidencia de eventos coronarios
y de accidente cerebrovascular (ACV),(42-45) aunque ambas situaciones podrían estar vinculadas
también a un incremento concomitante en la
agregación plaquetaria y a reducción en la actividad fibrinolítica.(46) Sin embargo, es aconsejable, en caso de que se indique terapéutica farmacológica, que este período de aumento de la
presión arterial esté cubierto en función de la
farmacocinética la droga empleada.
Descenso y falta de descenso de la tensión
arterial nocturna (dipping/non-dipping)
La presión arterial tiene una caída nocturna que
puede ser mayor en algunas personas que en
otras; esto permitió que los pacientes con hipertensión arterial puedan subdividirse en dos grupos según su presión arterial caiga en un valor
comprendido entre el 10% y el 20% del valor
promedio diurno, denominados dippers, o cuya caída sea inferior al 10%, llamados non-dippers.(42, 43)
No obstante, se debe tener en cuenta que la magnitud de la caída nocturna tiene baja reproducibilidad(47) en relación con las diferencias en la
calidad/profundidad del sueño y con el hecho de
Importancia del perfil día-noche de la presión arterial en la predicción del riesgo cardiovascular
que el corte de más o menos el 10% es arbitrario.(18) Empero, se ha demostrado la existencia
de una relación entre la caída nocturna de la presión arterial, el daño de órgano blanco y el riesgo cardiovascular, ya que en los pacientes nondippers se ha observado un incremento de eventos cardiovasculares y de presencia de DOB.(45-56)
Por lo tanto, en la práctica clínica, el MAPA siempre debe incluir varias mediciones durante el
período nocturno y el tratamiento debe asegurar que los valores de TA se mantengan dentro
de los rangos deseados en ambos períodos. Se
debe tener especial atención con aquellos pacientes en los que la presión arterial nocturna no
muestra un descenso significativo o, peor aún,
los valores se incrementan (dipper inverso), ya que
ello sugiere la existencia de daño vascular importante, disfunción autonómica y gravedad de la
hipertensión. Por otra parte, también se debe prestar atención a aquellos sujetos en los que el descenso nocturno es muy pronunciado (> 20%), debido a la posibilidad de que se produzca hipoperfusión cerebral o coronaria, particularmente si se
ve favorecida por el tratamiento.(57)
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El patrón non-dipper se asocia con mayor cantidad de eventos cardiovasculares y DOB.
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Variabilidad de la tensión arterial
Aunque hay evidencias que muestran que para
un incremento determinado de presión arterial
el daño de órgano blanco es mayor y el pronóstico empeora, el significado clínico de la variabilidad de la presión arterial no está bien definido.
Estudios iniciales sugieren que una variabilidad
mayor se asocia con una repercusión orgánica
mayor de la HTA; en estos pacientes, la variabilidad de la presión arterial (cuantificada como la
desviación estándar del promedio de TA de 24
horas de un paciente)(58-64) se correlacionó con
hipertrofia del ventrículo izquierdo. Pero se debe
recordar que esta medición aún está en etapa de
investigación y no debe utilizarse para la clasificación del riesgo del paciente o la eficacia del tratamiento antihipertensivo.
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Conclusiones
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Podemos decir que el MAPA ha posibilitado un
nuevo enfoque en la investigación de la hipertensión arterial y también que su inserción progresiva en la evaluación del paciente con HTA
ha tenido un impacto positivo en la práctica clínica cotidiana. Su utilización es de suma importancia en el diagnóstico de la hipertensión arterial al permitir la identificación de sus distintas
formas de presentación y, por ende, de los individuos con riesgo cardiovascular elevado, a la vez
que se logra un diagnóstico más temprano y de
esta forma se evita el daño de órgano blanco. La
variabilidad de la presión arterial parece estar
relacionada con esto último; su efecto específico
sobre el crecimiento de la masa del ventrículo
izquierdo no está definitivamente demostrado,
pero se ha observado una fuerte correlación, lo
que podría dar paso a una mejor interpretación
de la fisiopatología de la HTA y su efecto sobre
órganos como el corazón, los riñones y el cerebro. De esta manera, el MAPA se transforma en
una de las herramientas principales con las que
el médico de consultorio cuenta para tratar en
forma precoz a pacientes en prevención primaria e incluso, en determinados casos, lograr la
reversión del DOB.
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a su disposición en nuestra biblioteca o a través de
www.sac.org.ar [tres, sin cargo]).
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