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Revista de la Facultad de Medicina Humana - Universidad Ricardo Palma 2006 Vol. 6 N° 1: 15 - 19
Seguimiento clínico y epidemiológico de pacientes con
fibrosis quística atendidos en el Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins
G Castilla, M. Estupiñán Vigil, M. Loo Valverde, J. Ortiz Chichón
RESUMEN
Se describen las características broncofibroscópicas, microbiológicas y espirométricas y formas de presentación
de la fibrosis quística en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, a fin de establecer patrones que
orienten el diagnóstico temprano de esta enfermedad.
Las pruebas realizadas para el diagnóstico fueron: test de sudor positivo con estimulación por pilocarpina; se
confirmó el diagnóstico por estudio genético; para la evaluación de los pacientes se aplicó el puntaje de Shwachman
modificado y el de Brasfield, así como estudios de broncofibroscopía y tomografias helicoidales pulmonares.
Los pacientes recibieron el tratamiento adecuado. Se utilizó el programa SPSS, versión 12.0.
Los resultados comprenden: pobre ganancia ponderal, tos crónica y síndrome obstructivo bronquial, en ese
orden. Como diagnósticos previos se tuvo neumonía recurrente, retardo de crecimiento y síndrome obstructivo
bronquial. La tomografia pulmonar destacó cavitaciones, fibrosis pulmonar y bronquiectasias.
En consecuencia, se trata de una patología presente en nuestro medio en la forma de presentación clásica. El
diagnóstico debe contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente y el tiempo de sobrevida.
SUMMARY
The bronchofibroscopic, microbiological and espirometric Cystic Fibrosis picture is described. Its early diagnosis
is emphasized.
The diagnostic tools applied include positive perspiration test with pilicarpine stimulation, genetic studies, the
Shwachman and Brasfield scales, bronchofibroscopic and lung tomographic essays. Patients were given adequate
treatment. The SPSS program was considered.
The clinical results showed poor gaining weight, bronchial obstructive syndrome and chronic cough. Preliminary
impressions before fmal diagnosis were recurrent neumoniae and retarded growth. Tomographic studies discovered
cavitations, pulmonary fibrosis and bronchiectasis.
The point is stressed about this disease is present in our country. Its diagnosis may help to improve the
patient's life standards.
INTRODUCCIÓN
La fibrosis quística es cuna enfermedad genética que
afecta aproximadamente a uno de cada 2,500 recién
nacidos vivos. La prevalencia en países desarrollados
es de 7/100,000 habitantes.
Alrededor del 3% de la población blanca es
portadora de la alteración genética que se transmite de
forma autosómica recesiva. El gen responsable se
encuentra en 250,000 pares de bases del ADN
genómico en el brazo largo del cromosoma 7q; la
mutación más frecuente de este gen provoca la ausencia
del aminoácido fenilalanina localizado en la posición 508
(se presenta en alrededor del 66% de pacientes con
fibrosis quística) que codifica una proteína
transportadora de cloro (CFTR).
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G. Castilla y Col.
Se produce entonces una deficiencia en el transporte
extracelular de cloro, lo que trae como efecto un
aumento en la absorción de sodio que se traducirá en
un transporte neto de agua al intracelular, provocando
deshidratación a nivel de la superficie celular y
consecuentemente la producción de secreciones
mucosas espesas. Una región en el cromosoma 19q ha
sido recientemente identificada como participante en la
presentación del ileo meconial.
Las glándulas afectadas son de tres tipos: las que son
obstruidas por un material eosínófilo, viscoso o sólido, que
se acumula en la luz (páncreas, glándulas intestinales,
conductos biliares intrahepáticos, vesícula biliar); las que
son histológicamente anormales pero producen secreciones
excesivas (glándulas bronquiales y de Brunner); las
histológicamente normales pero que secretan cantidades
exageradas de cloro y sodio (glándulas sudoríparas,
parótidas y glándulas salivales menores).
Las lesiones pulmonares iniciales se deben a la
obstrucción de las vías aéreas de pequeño calibre por las
secreciones y el mucus anormalmente espesos. La
consecuencia de esta obstrucción es la producción de
inflamación, edema y broncoespasmo, lo cual favorecerá
la colonización bacteriana y el desarrollo posterior de
bronquiolitis y lapones mucopurulentos en las vías aéreas.
Un concepto que emerge es que las infecciones
bacterianas de la vía aérea reflejan al principio un
compromiso más a nivel dc la capa mucosa; una vez
ocurrido esto se produce la liberación de sustancias que
se difunden a través de las células epiteliales,
aumentando la producción de mucosa y citoquinas que
causan un daño mediato en la célula.
Cuando el proceso pulmonar progresa, las paredes
bronquiales se hacen más gruesas, la vía respiratoria
se llena de secreciones viscosas y purulentas, se
desarrollan áreas de atelectasia y aparecen las
adenopatías biliares. Asimismo existe alteración en la
ventilación-perfusión, lo que favorecerá la presencia de
bronquiolitis, bronquitis crónica y neumonía.
En las primeras etapas de la enfermedad se aísla
con mayor frecuencia Staphylococcus aureus, pero a
medida que progresa la enfermedad aumenta el
porcentaje de cultivos para Pseudomona aeruginosa.
Ahora se puede utilizar el análisis de ADN para
confirmar el diagnóstico y realizar evaluaciones
prenatales, pudiéndose investigar la condición de
portador en casos seleccionados.
El presente estudio se basó en uno anterior titulado
"Características clínicas y epidemiológicas de pacientes
con fibrosis quistica atendidos en el llospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins" y realiza un seguimiento de
los pacientes en los cuatro últimos años. Se llevó a cabo
un estudio descriptivo-longitudinal del total de pacientes
con diagnóstico de fibrosis quistica en uso de alfa domasa.
El total de estudiados en el Servicio de Clínica Pediátrica
del 1-1-NERM, consulta externa y hospitalización entre los
años 2000 y 2005 fue de 12 pacientes.
El promedio de edad al diagnóstico fue 23.8 meses,
siendo la mediana 8.5 meses (58.3% con diagnóstico <
)a). El 50% estuvo conformado por varones, 66.7%
procedentes de Lima y 91.7% de raza mestiza.
Sintomatología de presentación: 83.3% pobre ganancia
ponderal, 75% tos crónica, 41.7% diarrea crónica.
Diagnósticos previos al de FM: 75% neumonía
recurrente, 66.7% retardo del crecimiento, 58.3% SOB,
25% íleo meconial.
Promedio de hospitalizaciones previas al diagnóstico:
2.67+/-1.15. Media de edad del primer aislamiento
microbiológico en secreciones pulmonares: 24+/-28.6
meses. En 90.9% el cultivo fue positivo a Pseudomona
aeruginosa. TAC pulmonar: 80% presentó fibrosis
pulmonar y 60% cavitaciones; 41.7% tuvo estudio
genético diagnóstico de la enfermedad.
Cuando se evaluó la evolución de nuestros pacientes,
según el puntaje clínico de Shwachman modificado y el
de Brasfield, se encontró que el 33.3% tenía una
actividad limitada y tomaba un descanso voluntario
durante el día. En el examen físico se encontró que en
el 66.6% de los casos había tos ocasional, hipocratismo
digital y se auscultaban rales. El 50% de estos pacientes
tenía peso y talla por encima del tercer percentil,
presentando el 33.3% desnutrición severa.
La FQ es una enfermedad presente en nuestro
medio, con manifestaciones y complicaciones de inicio
temprano. Las características clínicas y epidemiológicas
conservan su presentación clásica. La neumonía
recurrente y el retardo de crecimiento son los principales
diagnósticos previos que deben hacer sospechar el
diagnóstico de fibrosis quística.
OBJETIVO
Identificar las diferentes formas de presentación de
la fibrosis quística en nuestro hospital, así como sus
características broncofibroscópicas, microbiológicas y
17
Seguimiento de pacientes con fibrosis quística
espirométricas, a fin de establecer patrones que nos
guíen en el diagnóstico temprano de esta enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diagnóstico de fibrosis quística se estableció con
clínica compatible y toma del test de sudor positivo,
mediante el método de estimulación con pilocarpina
cuantitativa, teniendo como resultado positivo una
concentración de cloro mayor de 60 meq/1 tomada en
dos oportunidades. Estas pruebas fueron realizadas en
el Instituto Especializado de Salud del Niño. Se confil i lió
el diagnóstico mediante estudio genético.
Durante los cuatro años de estudio los pacientes
fueron evaluados mediante la aplicación del puntaje de
Shwachman modificado y de Brasfield y la realización
de estudios de broncofibroscopía y tomografias
helicoidales pulmonares.
En el transcurso del estudio los pacientes recibieron
tratamiento con enzimas pancreáticas, mucolíticos con
alfa dornasa, tratamiento antibiótico de las infecciones
intercurrentes, tratamiento del cuadro obstructivo
bronquial con B2 agonista, bromuro de ipatropio y
corticoide inhalado.
Se recolectaron los datos en una ficha clínica,
incluyéndose datos epidemiológicos (edad, sexo, raza,
procedencia) y datos clínicos (inicio de los síntomas y
fecha de diagnóstico, tiempo de enfermedad, germen
aislado), así como los hallazgos fibrobroncoscópicos y
tomográficos.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa
SPSS, versión 12.0.
RESULTADOS
La edad media de diagnóstico de los 12 pacientes
estudiados fue 23.8 meses, siendo la mediana 8.5 meses.
En el 58.3% el diagnóstico se realizó durante la etapa
de lactancia, en el 33.4% sus edades oscilaron entre
uno y cinco años yen el 8.3% el diagnóstico fue realizado
por encima de los cinco años. Estos resultados se
muestran en el gráfico 1.
El 50% de nuestros pacientes estuvo compuesto por
varones y el otro 50% por mujeres. Del total de
pacientes estudiados once (91.7%) pertenecían a la raza
mestiza y uno (8.3%) fue de raza blanca; 66.7%
procedía de Lima; dos pacientes (16.6%) fallecieron a
causa de shock séptico por Pseudomona aeruginosa
multidrogo resistente (tabla 1).
Gráfico N° 1: Edad al diagnóstico
de la FQ en el HNERM
58.3
Tabla 1
Características clínico-epidemiológicas de los
pacientes con FQ atendidos en el HNERM
Características
Edad promedio al diagnóstico
Sexo
Varones
Mujeres
Procedencia
Lima
Provincias
Raza
Mestiza
Blanca
Mortalidad
N° = 12
23.8 meses
6 (50)
6 (50)
8 (66.7)
4 (33.3)
11 (91.7)
1 (8.3)
2 (16.6)
Dentro de las manifestaciones clínicas se observó
principalmente una pobre ganancia ponderal en un
83.3%, tos crónica en 75% y síndrome obstructivo
bronquial en 58.3% (tabla 2).
Los principales diagnósticos previos al de fibrosis
quística fueron neumonías a repetición en 75% y retardo
del crecimiento en 66.7% (tabla 3).
Tabla 2
Signos y síntomas de presentación de la fibrosis
quistica en pacientes pediátricos del HNERM
Signos y síntomas
Pobre ganancia ponderal
Tos crónica
Diarrea crónica
Sibilancias
Disnea
N"
10
9
5
2
2
(%)
(83.3)
(75.0)
(41.7)
(16.7)
(16.7)
18
G. Castilla y Col.
Tabla 3
Diagnósticos previos al de fibrosis quística en
pacientes pediátricos del HNER.M
Diagnósticos
Neumonía recurrente
Retardo de crecimiento
Síndrome obstructivo bronquial
Ileo meconial
Tuberculosis
N°
9
8
7
3
1
( %)
(75.0)
(66.7)
(58.3)
(25.0)
(8.3)
Los pacientes tuvieron un promedio de
hospitalizaciones de 2.67+1-1.15 veces. La edad al
primer aislamiento microbiológico, en muestra de esputo
o lavado bronquio-alveolar, fue 36.1+/-1.1 meses, con
una media de 24 meses. El 54.5% de los pacientes tuvo
hallazgo microbiológico positivo antes de los dos años de
vida, siendo Pseudornona aeruginosa el germen
principalmente aislado en un 90.9% de los casos e
infección por Staphylococo en 72.3% de los pacientes.
Se realizaron fibrobroncoscopías a 5/12 pacientes
con fibrosis quística. El descubrimiento fundamental fue
la presencia de secreción bronquial espesa
mucopurulenta en 4/5 pacientes; en otros fueron la
presencia de edema y palidez de mucosas, así como
secreción bronquial hemática. Los principales hallazgos
tomográficos se resumen en la tabla 4.
Tabla 4
Hallazgos tomográficos en pacientes con
fibrosis quística atendidos en el HNERM
Hallazgos tomografía pulmonar N° = 10 %
Cavitaciones
60
Fibrosis pulmonar
80
70
Bronquiectasias
Atelectasias
30
22
Bullas
El 75% de los pacientes recibió tratamiento con B2
agonistas, 50% recibió corticoides inhalados y bromuro
de ipatropio, solo dos recibieron tratamiento con
antibióticos nebul izados (aminoglucósidos). La totalidad
de nuestros pacientes recibió enzimas pancreáticas y
cuatro (33%) recibieron alfa dornasa (tabla 5).
Se realizó estudio genético en 41.7% de los pacientes
y se les encontró compatibilidad con la mutación
causante de la enfermedad. El 100% de los pacientes
presentó grasas en el examen coprológico funcional.
Tabla 5
Tratamiento recibido por los pacientes con
diagnóstico de fibrosis quística en el HNERM
Tratamiento
B2 agonistas
Corticoides inhalados
Bromuro de ipatropio
Aminoglucósidos
Nebulizados
Enzimas pancreáticas
Alfa domasa
N°
9
6
6
2
( %)
(75.0)
(50.0)
(50.0)
(16.7)
12
4
(100)
(33.3)
Tabla 6
Evolución de los pacientes con fibrosis quística
atendidos en el HNERM
(Puntaje clínico de Shwachman modificado)
6.1. Actividad física
Actividad general
Normal
Descanso voluntario durante el día
Disneico luego de pasos cortos
Descansa parte del día
N°12
3
4
2
3
%
25.0
33.3
16.6
25.0
6.2. Examen físico
Examen físico
Normal, sin tos, FC, FR normal
Tos ocasional, FR ligeramente elevada,
hipocratismo digital, rales
Tos frecuente productiva, retracciones
intercostales, deformidad torácica
Hipocratismo digital
N° 12
1
8.3
8
66.6
3
25.0
N°12
1
7
4
%
8.3
58.3
33.3
6.3. Nutrición
Nutrición
Talla y peso arriba del percentil 25
Talla y peso arriba del percentil 3
Desnutrición severa
6.4. Características de las deposiciones
Características de las deposiciones N° 12
1
Deposiciones noi males
Deposiciones anoimales
4
8.3
91.6
Seguimiento de pacientes can fibrosis quistica
DISCUSIÓN
La fibrosis quistica es la enfermedad genética letal
más frecuente en la población caucásica con
compromiso multiorgánico. En nuestro medio no se ha
determinado la incidencia, pero la mortalidad de los
pacientes estudiados fue de 16.6% y la causa de muerte
fue shock séptico por Pseudomona aeruginosa
multidrogo resistente.
En estos pacientes se usó tres antibióticos
antipseudomonas: ceftazimide, aztreonam y amikacina, con
buena respuesta; fue una combinación empírica contra
pseudomona resistente, pero merece mayor estudio.
En nuestra población de estudio, más del 50% tuvo
colonización de las vías respiratorias antes de los dos
años, siendo el germen aislado Pseudomona
aeruginosa en 90% de los casos.
El diagnóstico fue relativamente precoz en la mayoría
de nuestros pacientes; los signos y síntomas más
frecuentes fueron neumonía recurrente y retardo de
crecimiento. La importancia del diagnóstico temprano
radica en la identificación, prevención y tratamiento
oportuno de las infecciones intercurrentes, lo que lleva a
largo plazo a una mejora de la función pulmonar de estos
pacientes.
Entre los hallazgos tornográticos la fibrosis pulmonar
se presentó en un 80% y en la fibrobroncoscopía se
encontró secreciones mucopurulentas espesas en la
mayoría de ellos.
El tratamiento estuvo dirigido al control de las
infecciones e intercurrencías, a brindar un soporte
nutricional adecuado y a la administración de enzimas
pancreáticas, con lo que se disminuyó considerablemente
el síndrome de malabsorción intestinal asociado. El
19
seguimiento se realizó con controles seriados de examen
coprológico funcional y a los pacientes con signos de
obstrucción bronquial se les administró B2 agonistas,
bromuro de ipatropio y corticoterapia inhalada. El
tratamiento mucolítico se realizó con alfa dornasa
asociada a fisioterapia respiratoria.
CONCLUSIONES
1 La fibrosis quística es una enfermedad presente
en nuestro medio, con manifestación y complicaciones
de inicio temprano, y tiene que ser considerada en los
pacientes con BNM recurrentes y retardo en el
crecimiento.
2. Las características clínicas y epidemiológicas
conservan su presentación clásica.
3.
La sospecha clínica temprana del diagnóstico
de fibrosis quística contribuye a mejorar la calidad de
vida del paciente y el tiempo de sobrevida.
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