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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO
DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN PROFESIONAL
“EMBARAZO ADOLESCENTE. COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO:
CENTRO DE SALUD BARRIO MÉXICO. ENERO-JUNIO 2011”
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
PRESENTA:
MPSS. ESAÚ ELIUD BERNAL DÍAZ
DIRECTORA DE TESIS:
DRA. EN C. ED. CLEMENTINA JIMÉNEZ GARCÉS.
REVISORES:
M. EN C.S. VÍCTOR MANUEL ELIZALDE VALDÉS
E. EN S.P. MARÍA DOLORES BELTRÁN CARBAJAL
M. EN I.C. JOAQUÍN ROBERTO BELTRÁN SALGADO
TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO, 2012.
1
RESUMEN
Antecedentes. El presente trabajo de investigación tiene como objetivo la
identificación de las complicaciones del embarazo adolescente y los factores de
riesgo que pudieran determinar mayor susceptibilidad de la población, por lo cual se
realiza un estudio descriptivo transversal y retrospectivo de la atención prenatal en
un centro de salud de primer nivel de atención.
Material y método. Se realizó la revisión de expedientes de pacientes adolescentes
embarazadas atendidas en este centro, estudiando diversas variables inherentes a la
embarazada, su previo estado de salud, la atención tanto en el primer nivel como en
el segundo y tercero según correspondió, el desarrollo de síntomas que alarmaran la
aparición de alguna desviación de la normalidad, las complicaciones más frecuentes
así como la resolución del embarazo.
Resultados. El embarazo adolescente representa un porcentaje alto de los
embarazos de la población total, sobrepasando la estadística nacional, pocos
factores de riesgo asociados previos al embarazo que determinen mayor afectación
al binomio y que más de la mitad de las adolescentes en estado de gravidez
desarrollará alguna complicación durante el embarazo, parto y puerperio inmediato,
razón por la cual el abordaje en el primer contacto debe estar normado y encaminado
a detectar oportunamente a las pacientes que requieran una vigilancia y seguimiento
más estrecho o en su caso, canalización temprana al siguiente nivel para el manejo
multidisciplinario.
Conclusión. Existe alta frecuencia de embarazo adolescente y similar aparición de
complicaciones que van desde leves a urgentes.
2
ÍNDICE
I.
II.
RESUMEN
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
MARCO TEÓRICO
2
3
4
5
II.1. Antecedentes clínicos del embarazo
II.2. Adolescencia
II.3. Embarazo en la adolescencia
II.4. Epidemiología del embarazo en adolescentes
II.5. Tipo de complicaciones y factores de riesgo del embarazo en adolescentes
II.6.Comunidad Barrio México
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
JUSTIFICACIÓN
HIPÓTESIS
OBJETIVOS
MÉTODO
IMPLICACIONES ÉTICAS
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
SUGERENCIAS
ANEXO. INSTRUMENTO
BIBLIOGRAFÍA
5
9
11
13
16
19
20
21
23
24
25
31
32
45
46
47
49
3
I.
INTRODUCCIÓN
El cuidado del embarazo se considera de alta prioridad en las actividades
destinadas al cuidado de la salud, debido a que contribuye al bienestar general del
núcleo familiar; ya que se considera a la madre el principal pilar dentro de la familia
por cada uno de los roles que desempeña.¹
Los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo, permiten que
las mujeres embarazadas se encuentren en condiciones biológicas de gran
susceptibilidad para presentar diversas patologías, con afectación en la salud
materna y del producto, con riesgos que van desde la pérdida del embarazo,
malformaciones congénitas hasta la muerte materna.2
La adolescencia por su parte es la etapa intermedia entre el declive del
crecimiento hacia este mismo, etapa madura que debe de ser siempre bien
desarrollada en el máximo de cualidades constitutivas para comenzar funciones mas
especializadas o especificas propias de la especie, es bien un periodo transicional
fundamental para proveer los sistemas óptimos que la adultez requiere.
4
II.
MARCO TEÓRICO
II.1. ANTECEDENTES CLÍNICOS DEL EMBARAZO.
El embarazo es el periodo evolutivo natural durante el cual se perdura la
progenie de especie, En 2007 el Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción
Humana y la Salud de las Mujeres de la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO) definió al embarazo como la parte del proceso de la reproducción
humana que comienza con la implantación del conceptus en la mujer. El embarazo
se inicia en el momento de la nidación y termina con el parto. La definición legal del
embarazo sigue a la definición médica: para la Organización Mundial de la Salud
(OMS) el embarazo comienza cuando termina la implantación, es el proceso que
comienza cuando se adhiere el blastocito a la pared del útero (unos 5 o 6 días
después de la fecundación). Entonces el blastocito atraviesa el endometrio uterino e
invade el estroma. El proceso de implantación finaliza cuando el defecto en la
superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de nidación, comenzando
entonces el embarazo, esto ocurre entre los días 12 a 16 tras la fecundación. De
acuerdo con la Norma Oficial Mexicana Numero 007 SSA – 1993, para la Atención
de la mujer durante el embarazo, parto, puerperio y del recién nacido, el embarazo
es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y termina con el
parto y el nacimiento del producto a término y que se considera con duración media
de 280 días, comenzando a partir del primer día del ciclo menstrual de la mujer, es
decir 40 semanas.3
Durante este periodo acontecen diversos cambios anatómicos y fisiológicos a
distintos aparatos y sistemas.
Con el desarrollo del útero se produce un desplazamiento hacia arriba y a la
izquierda así como una hipertrofia del músculo cardiaco. Funcionalmente la
frecuencia cardiaca aumenta de 15 a 20 latidos por minuto, durante toda la
gestación; de igual forma la presión arterial tienen a descender debido a la
disminución de las resistencias periféricas, principalmente a nivel venoso. 3
5
Se incrementa el volumen sanguíneo entre el 30 al 45% (1,500 a 1700 ml) al
final del embarazo. El gasto cardiaco aumenta al inicio del embarazo hasta un 40 %,
secundario al aumento de la frecuencia cardiaca y disminuye hacia el tercer
trimestre.3, 4
Además con elevación del diafragma se comprime la caja torácica lo que
disminuye la capacidad de la mujer embarazada para la eliminación de
secreciones.15,16 Se produce también una hiperventilación, que se asocia con una
PaCO2 en reposo menor o igual a 30 mmHg y el CO2 calculado normal es 21, con la
consiguiente elevación de la PO2. Las adaptaciones cardiacas, renales y respiratorias
maternas en el embarazo, son responsables de dos terceras partes del incremento
en los requerimientos de oxígeno durante la gestación.
El aumento del volumen sanguíneo no corresponde con el aumento paralelo
de los volúmenes plasmáticos y celular, por una mayor reabsorción de agua, es
decir, en condiciones normales el volumen eritrocitario durante el embarazo
incrementa en 20 a 30%. Sin embargo, este aumento no es proporcional al
incremento en el volumen plasmático, lo cual hace que las cifras del hematócrito
disminuyan en 3 a 6%, fenómeno que se conoce como “anemia fisiológica del
embarazo”. Los niveles de hemoglobina mínimos normales en la mujer gestante son
de 11 g/dl.
El recuento leucocitario también está incrementado durante la gestación,
puede estar entre 10000/mm3 a 15000/mm3, se presentan principalmente a expensas
de los leucocitos polímorfonucleares.3, 4
Se produce además un aumento de corticoesteroides endógenos, lo que a su
vez causa una disminución de la respuesta inmunológica; lo que explica el porqué el
cuerpo de madre no produce un rechazo al producto, es decir, el sistema
inmunológico tolera antígenos fetales a través de la supresión de la inmunidad
celular pero conserva la inmunidad humoral.
6
De igual forma, el trofoblasto produce una serie de sustancias que bloquean el
reconocimiento materno de antígenos de histocompatibilidad fetal. Y por último se
inhibe la función inmune mediada por células secundario a la progesterona,
gonadotrofina coriónica humana, alfa feto proteína y cortisol. 5
Por ende, se sabe que el embarazo provoca cambios fisiológicos y anatómicos
en la madre, aunado a esto, existen condiciones inherentes a ella que aumentan los
riesgos en la aparición de complicaciones leves a severas durante el transcurso de la
gestación.
La mayoría de los daños obstétricos y los riesgos para la salud de la madre y
del niño pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxito, mediante la
aplicación de procedimientos normados para la atención, entre los que destacan el
uso del enfoque de riesgo y la realización de actividades eminentemente preventivas
y la eliminación o racionalización de algunas prácticas que llevadas a cabo en forma
rutinaria aumentan los riesgos. Las acciones propuestas tienden a favorecer el
desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso gestacional y prevenir la
aparición de complicaciones, a mejorar la sobrevivencia materno-infantil y la calidad
de vida y adicionalmente contribuyen a brindar una atención con mayor calidez.
Así mismo, especifica que la unidad de atención deberá disponer de un
instrumento que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obstétrico en bajo y
alto, el cual servirá para la referencia y contrarreferencia (en las instituciones
organizadas por niveles de atención).
Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:
elaboración de historia clínica; identificación de signos y síntomas de alarma
(cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales);
medición y registro de peso y talla, así como interpretación y valoración; medición y
registro de presión arterial, así como interpretación y valoración; valoración del riesgo
obstétrico; valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto;
determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera
7
consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo); determinación del grupo
sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo,
determinar Rho antígeno D y su variante débil Dµ); examen general de orina desde el
primer control, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36; detección
del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo
(transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la
mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a
la privacidad y a la confidencialidad; prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico;
prescripción de medicamentos (sólo con indicación médica: se recomienda no
prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo); aplicación de al menos dos
dosis de toxoide tetánico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la
paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas
posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos
subsecuentes o cada cinco años, en particular en áreas rurales; orientación
nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, económicas y sociales de la
embarazada; promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún
familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada; promoción de la
lactancia materna exclusiva; promoción y orientación sobre planificación familiar;
medidas de autocuidado de la salud; establecimiento del diagnóstico integral.
6
Todo lo anterior para cumplir los criterios y la sistematización integral que
debe conllevar la atención adecuada de las mujeres embarazadas, encaminada a
detectar riesgos oportunamente y evitar las complicaciones del embarazo que se han
convertido en punto de atención, ya que su aparición, es el eslabón iniciador de la
cadena de eventos que cortan el desarrollo familiar, por ende nacional y así provoca
falla en el progreso económico, moral, y obviamente médico.
Desde una perspectiva de co-morbilidades y factores que influyen en la
evolución del embarazo lo podemos clasificar en:
8
1,2
1. Embarazo de bajo riesgo. Aquel carente de antecedentes patológicos de la
madre que signifiquen incremento del riesgo obstétrico o evidencia clínica de
complicación menor o mayor del embarazo.
2. Embarazo de riesgo intermedio. Cuando existan condiciones o complicaciones
menores de la gestación, mismas que puedan ser controladas con los
recursos del primer nivel de atención.
3. Embarazo de alto riesgo. Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad
de estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la
gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del
producto. Estas mujeres requieren ser atendidas en la consulta externa del
segundo nivel como pacientes ambulatorias u hospitalizadas, por lo tanto
deberán ser referidas a estas instalaciones.1, 2
II.2. ADOLESCENCIA.
La OMS define como adolescencia al "período de la vida en el cual el individuo
adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la
adultez y consolida la independencia socio – económica" y fija sus límites entre los
10 y 20 años.
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud pero,
desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva, el adolescente es,
en muchos aspectos, un caso especial.
En muchos países, los adolescentes llegan a representar del 20 al 25% de su
población. En 1980 en el mundo había 856 millones de adolescentes y se estima que
en el 2000 llegarán a 1,1 millones. La actividad sexual de los adolescentes va en
aumento en todo el mundo, incrementando la incidencia de partos en mujeres
menores de 20 años.7
9
La Organización Mundial de la Salud (OMS), refiere que, la edad adolescente se
ubica desde los 10 hasta los 19 años de edad. Por los matices según las diferentes
edades, a la adolescencia se la puede dividir en tres etapas:
1. Adolescencia Temprana (10 a 13 años)
Biológicamente, es el periodo peripuberal, con grandes cambios corporales y
funcionales como la menarquía. Psicológicamente el adolescente comienza a perder
interés por los padres e inicia amistades básicamente con individuos del mismo sexo.
Intelectualmente aumentan sus habilidades cognitivas y sus fantasías; no controla
sus impulsos y se plantea metas vocacionales irreales. Personalmente se preocupa
mucho por sus cambios corporales con grandes incertidumbres por su apariencia
física.
2. –Adolescencia media (14 a 16 años)
Es la adolescencia propiamente dicha; cuando ha completado prácticamente su
crecimiento y desarrollo somático. Psicológicamente es el período de máxima
relación con sus pares, compartiendo valores propios y conflictos con sus padres.
Para muchos, es la edad promedio de inicio de experiencia y actividad sexual; se
sienten invulnerables y asumen conductas omnipotentes casi siempre generadoras
de riesgo. Muy preocupados por apariencia física, pretenden poseer un cuerpo más
atractivo y se manifiestan fascinados con el sexo opuesto y con la moda, ocurre
además un cierto despertar hacia la madurez vocacional.
3. – Adolescencia tardía (17 a 19 años)
Son biológicamente maduros, habiendo terminado su desarrollo sexual y
crecimiento físico. Casi no se presentan cambios físicos y aceptan su imagen
corporal; se acercan nuevamente a sus padres y sus valores presentan una
perspectiva más adulta; adquieren mayor importancia las relaciones íntimas y el
grupo de pares va perdiendo jerarquía; desarrollan su propio sistema de valores con
metas vocacionales reales. Es importante conocer las características de estas etapas
10
de la adolescencia, por las que todos pasan con sus variaciones individuales y
culturales, para interpretar actitudes y comprender a los adolescentes especialmente
durante un embarazo sabiendo que: "una adolescente que se embaraza se
comportará como corresponde al momento de la vida que está transitando, sin
madurar a etapas posteriores por el simple hecho de estar embarazada; son
adolescentes embarazadas y no embarazadas muy jóvenes”. 7, 8
Como se puede ver entonces, siendo una etapa de transición de la vida de infante
a adulto, la adolescencia contempla una época de cambios para conseguir la
funcionalidad completa de todos los sistemas biopsicosociales del individuo que
desencadenan el funcionamiento adecuado y armónico para el desempeño máximo y
optimo que conllevan una de las siguientes etapas determinantes de la
perseverancia de especie: la reproductiva.
II.3. EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
El embarazo en la adolescencia se le define como: "el que ocurre dentro de los
dos años de edad ginecológica, entendiéndose por tal al tiempo transcurrido desde la
menarca, y/o cuando la adolescente es aún dependiente de su núcleo familiar de
origen".9
El embarazo en adolescentes es un hecho que observamos con más frecuencia
en los últimos años y, lo que es más grave, se produce en edades cada vez
menores. 1,3
La constante preocupación de los países en vías de desarrollo lo constituye, sin
duda alguna, la alta incidencia de mortalidad materno fetal. Nosotros no escapamos
a esta realidad, pues continuamos con una tasa alta de mortalidad materna y
perinatal. Se señala muchos factores causales, dentro de ellos estaría el embarazo
en adolescentes, grupo etáreo de riesgo obstétrico medio
(2,5)
. Reconociendo al
embarazo en adolescentes como una situación condicionante de riesgo obstétrico y
11
perinatal alto, que por lo tanto se convierte en un problema de salud pública
importante, por el costo biológico y psicosocial que implica, siendo que es un tema
de actualidad muy poco estudiado en nuestro medio.
En los últimos años ha crecido la preocupación en México por el embarazo
adolescente. Desde diversos ámbitos sociales y de políticas de salud se han
derivado especialistas, recursos humanos y financieros crecientes por lo cual
denotan, es un tema de suma importancia.
Se dice que el número de adolescentes embarazadas está aumentando de
manera considerable y alcanza cifras y proporciones altas (alrededor de 450 000
nacimientos anuales en los últimos lustros, que son equivalentes aproximadamente
al 15% total). Sin embargo, la evidencia señala que no es más frecuente que hace
20 o 30 años, a pesar de, que los datos no muestran los embarazos no llevados a
término, así pues el número de niños nacidos vivos no indica los embarazos
ocurridos.10
Desde el punto de vista demográfico, el embarazo adolescente constituye un
problema de expansión demográfica, ya que el embarazo temprano tiende a llevar a
la joven a procrear un mayor número de hijos y a un menor espaciamiento entre
ellos, mismo que contribuye a elevar la fecundidad general y la tasa de crecimiento
poblacional. 8-10
De varios argumentos que a hoy se estudian, uno de los que más peso atraen es
el de los efectos adversos directos sobre la salud del niño y la madre, pero no queda
claro si hay relación entre que el embarazo entre los 15 y 19 años es necesariamente
un factor de riesgo para la salud del binomio, y esto por que se encuentran datos
extremos, en los cuales se muestra que en condiciones adecuadas de nutrición,
salud, atención prenatal y contexto social y familiar favorable, un embarazo y/o parto
a los 16, 17, 18 ó 19 años de edad no conlleva mayores riesgos de salud materna y
neonatal que un embarazo y parto entre los 20 y 25 años.
12
II.4
EPIDEMIOLOGÍA DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES
La "tasa de fecundidad adolescente (TFA)" ha ido disminuyendo desde los
años 50 pero en forma menos marcada que la "tasa de fecundidad general (TFG)",
condicionando un aumento en el porcentaje de hijos de madres adolescentes sobre
el total de nacimientos. En 1958 era del 11,2%; en 1980 del 13,3%; en 1990 del
14,2%; en 1993 del 15%. Este último porcentaje se traduce en 120.000 nacidos vivos
de mujeres menores de 20 años.
La fecundidad adolescente es más alta en países en desarrollo y entre clases
sociales menos favorecidas, haciendo pensar que se trata de un fenómeno transitorio
porque, de mejorarse las condiciones, esta podría descender.
Para otros investigadores, la disminución de las tasas de fecundidad adolescente
está cada vez más lejos, ya que el deterioro de las condiciones socioeconómicas
globales hace que se dude sobre la posibilidad de que la mayoría de los países
realicen mayores inversiones en sus sistemas educacionales y de salud, para
alcanzar la cobertura que el problema demanda.
EE.UU es el país industrializado con mayor tasa de embarazadas adolescentes,
con una tasa estable del 11,1% en la década de los ´80.
Canadá, España, Francia, Reino Unido y Suecia, han presentado un acusado
descenso de embarazos en adolescentes, coincidiendo con el aumento en el uso de
los anticonceptivos.
En España, en 1950, la frecuencia de embarazos entre los 15 y los 19 años de
edad era de 7,45%; en 1965 llegaba a 9,53%; en 1975 alcanzaba el 21,72%, para
llegar al 27,14% en 1979. Descendió, en 1980, a 18% y al 11% en 1991. Los últimos
datos hablan de un 35,49% en 1994, descendiendo al 32,98 en 1995 y al 30,81 en
1996.
13
Según el Ministerio de Sanidad y Consumo español, el 12% de las jóvenes con
edades entre 14 y 15 años, han mantenido relaciones sexuales alguna vez, lo que
significa 160.000 en números absolutos, previéndose que alcanzarán 400.000.
Deben tenerse en cuenta, además de los nacimientos de madres adolescentes y el
porcentaje de adolescentes sexualmente activas, los más de 6.000 abortos ocurridos
en mujeres entre los 14 y 19 años por lo que, el supuesto descenso de la tasa de
embarazadas adolescentes, no lo fue tanto.
En España, a partir de los años ´80, se ha registrado un incremento en el uso de
contraceptivos y preservativos comercializándose, en 1993, unos 40 millones de
preservativos, equivalente a la media más alta de los países de la Comunidad
Europea (3,5 preservativos por habitante). Actualmente es imposible conocer el
número de adolescentes que abortan. Sólo 2/3 de los embarazos de adolescentes
llegan al nacimiento de un hijo; de los nacidos, un 4% son dados en adopción y un
50% permanecen en hogar de madre soltera. Un 8% de las adolescentes
embarazadas abortan y un 33% permanece soltera durante el embarazo. 9
En nuestro país no es esa la tendencia, con una mayoría importante que se
mantiene soltera, en la que prevalece la "unión estable", aunque la incidencia del
aborto en las adolescentes no ofrezca credibilidad razonable por el importante
subregistro que podría llegar a un aborto registrado por otro no registrado.
Ya se dijo que la proporción de jóvenes que han iniciado relaciones sexuales va en
aumento y que la edad de inicio está disminuyendo, pero la capacidad para evitar el
embarazo no acompaña a este comportamiento.
En Buenos Aires, en una encuesta realizada a una población estudiantil en 1995,
se observó que la edad promedio de inicio de relaciones sexuales, fue de 14,9 años
para varones y 15,7 años para mujeres, variando la proporción según el tipo de
escuela a la que asistían (religiosas o laicas de sectores populares). El 95% de los
adolescentes de la encuesta manifestó tener información sobre cómo evitar el
embarazo. Un 70% de los que mantenían relaciones sexuales utilizaban algún
14
método efectivo para evitar el embarazo en la primera relación, disminuyendo ese
porcentaje en las siguientes relaciones, siendo el preservativo el método más
utilizado. Además, el consenso social sobre la maternidad adolescente se ha ido
modificando con los años y los cambios sociales que los acompañan.
El embarazo en las adolescentes se ha convertido en seria preocupación para
varios sectores sociales desde hace ya unos 30 años. Para la salud en general, por
la mayor incidencia de resultados desfavorables o por las implicancias del aborto. En
lo psicosocial, por las consecuencias adversas que el hecho tiene sobre la
adolescente y sus familiares.
Del total de nacimientos en México, el porcentaje
que corresponde a
adolescentes ha ido en aumento en los últimos 50 años: para 1958 este porcentaje
era de 11.2% del total de nacimientos, 1990 de 14.2% y 1993 de 15%; éste último
corresponde a 120 000 nacidos vivos en la población menor de 20 años de edad. 11
En México, en las ultimas dos décadas desde 1990, se ha registrado un
incremento en el porcentaje de nacimientos en madres adolescentes que va de
18.0% a 18.8% para 2009, notándose un incremento solo de los nacimientos,
mismos que no indican el número total de embarazos, ya que un pequeño porcentaje
escapa, porcentaje de embarazos que no concluyen con un nacimiento. 7
De los 112 millones de habitantes del país, alrededor de 57 millones
corresponde a mujeres, de ellas, las adolescentes de entre 15-19 años refleja un
50.1% en 2005, para el 2011 la proporción hombre mujer del mismo grupo etáreo
corresponde equitativamente 1:1 o sea el 50% para cada sexo, esto según el último
censo de población y vivienda.
Para el 2006 en México habían 22, 190,481 adolescentes, esto representa el
20.63% de la población total. El Consejo Nacional de Población (CONAPO), estima
que para el 2020 y 2050 la población joven disminuirá a 19.2 y 14.1 millones de
personas adolescentes respectivamente.11
15
En cuanto a la frecuencia en el Estado de México, se ha incrementado su
número de embarazadas adolescentes en 2 puntos porcentuales desde 2004 cuando
oscilaban en 16.8%, a hoy cuando la cifra es de 18.8%, esto en menores de 20 años,
nuevamente, solo los embarazos que llegan a término en este grupo de edad.
La Jurisdicción Sanitaria Toluca que abraca los municipios de Almoloya de
Juárez, Toluca, Zinacantepec, Metepec y Lerma cuenta con 1 483 934 habitantes de
los cuales más de la mitad corresponde a mujeres, se incluyen en el grupo de edad
adolescente de 10 a 19 años, unas 106 000 mujeres, de ellas,
aproximadamente
1 570 mujeres han recibido atención de control prenatal en instituciones sólo de la
Secretaria de Salud en un mes, por tanto, la frecuencia de embarazos en
adolescentes reportada con estos datos es de 1.4%, cifra un poco baja debido a que
escapan de este conteo las mujeres que son derechohabientes a otras instituciones
de salud.12, 13
Por todo ello, el embarazo en adolescentes necesita un abordaje integral
biopsicosocial por un equipo interdisciplinario capacitado en la atención de
adolescentes y en este aspecto específico de la maternidad – paternidad.
II.5.
TIPO DE COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO DEL
EMBARAZO EN ADOLESCENTES.
A pesar de las divergencias existentes entre los diferentes grupos de
investigadores, diferencias debidas a los diversos niveles socioculturales en los que
han realizado sus estudios, existe cierta unanimidad en considerar que el embarazo
adolescente se acompaña, más frecuentemente que el adulto, de: prematuridad
(10%), bajo peso al nacer (12%) y anemia ferropénica (25%). Uno de los datos que
llama la atención cuando se analiza el parto de las jóvenes adolescentes es el menor
número de cesáreas que se realizan en este colectivo de mujeres, pudiendo
16
obedecer este hecho a la existencia de una postura más conservadora, por parte de
los médicos, ante mujeres con muchos años de fertilidad posterior.
El resto de los parámetros que habitualmente se analizan al estudiar los resultados
perinatales: presentación, comienzo del parto, operatoria obstétrica, mortalidad
perinatal, anomalías congénitas, lactancia, etc. no difieren sustancialmente de los
que se obtienen en grupos de madres de más de 20 años. 14, 15
Un estudio llevado a cabo por Sandoval y Mondragon en 2007, revelo que la
complicación más frecuente del embarazo adolescente fue la infección de vías
urinarias con 18%, anemia ferropénica 25%, distocia ósea y fonicular, senescencia
placentaria, rotura prematura de membranas 12% y otras infecciones como
vulvovaginitis se presentaron con alta incidencia, otras como parto pretermino varió
de un 5% a un 12%. Distocia de presentación y desprendimiento prematuro de
placenta (7%) se presentaron con mayor frecuencia en controles mayores de 20
años. Además, se observa mayor número de casos de trabajo de parto prolongado y
expulsivo
prolongado
significativas.
en
el
grupo
de
adolescentes
pero
sin
diferencias
16
Igualmente que lo encontrado en similares estudios, la resolución por cesárea
fue menos frecuente en grupo control. También se reporta la infección puerperal y la
retención de restos placentarios en el grupo de adolescente, y óbitos en mayor
frecuencia en este grupo de edad.15, 16
El embarazo en la adolescencia implica alto riesgo para la salud de la madre,
del feto y del recién nacido, que puede incluso llevarlos hasta la muerte. Los riesgos
derivan de dos factores: una de tipo biológica y la otra condicionada por factores
psicosociales. En lo biológico, los peligros están determinados por la inmadurez de
las estructuras pélvicas y del sistema reproductor en general. 17
17
La condición adolescente se acompaña siempre de situaciones individuales en
la esfera psicosocial, mismas que repercuten en el estado de salud global, desde
mala integración familiar, la ansiedad cuando no se ha planeado dicha situación,
presión de los padres, etc. Aunado a esto, el estado biológico de la madre trasciende
igualmente por factores como la desnutrición, anemia, enfermedades previas donde
se han reportado cardiopatías, cirugías previas o recientes, específicamente
apendicetomía; epilepsia.7
Molina y colaboradores (2004), mencionan algunos factores inherentes a la
adolescente embarazada que le hacen aun más vulnerable a complicaciones
obstétricas como: edad menor a 17 años, estatura menor a 1.50 m, peso inferior a 45
kg al inicio del embarazo, una ganancia de peso menor a 8 kg durante todo el
embarazo y enfermedades crónicas. 18
A nivel nacional el tipo de complicaciones en el embarazo adolescente se
reporta variado, para el año 2000 el porcentaje de complicaciones fue del 68%;
encontrando hemorragia, preclampsia y eclampsia, infección puerperal y aborto
como causantes de este porcentaje. Para el año 2003, las causas se remiten a
trastornos hipertensivos con un 31.6% y las hemorragias a un 26.1%. 19
En el Estado de México, se tienen datos más específicos por año desde 2004,
cuando las causas de complicaciones fueron enfermedad Hipertensiva con un
29.26%, hemorragia en algún momento del embarazo, parto y puerperio con 23.5%,
aborto y sepsis puerperal con 7.1% y 3.47% respectivamente; en 2005 éstas mismas
presentan porcentajes similares, es hasta el año 2009 donde las mismas causas
representaron en el mismo orden el 23%, 17%, 7% y 13%, habiendo aumentado la
sepsis puerperal. 12, 14, 20
18
II.6 COMUNIDAD “BARRIO MÉXICO”.
La comunidad de “Barrio México” se ubica en el centro del Estado de México,
perteneciente al municipio de Zinacantepec, cuenta con 42.3 km² de superficie
terrenal, con colindancia al norte con la Delegación de Santa María del Monte, al sur
con San Francisco de los Ranchos, al este con Loma de San Francisco, y al oeste
con Barrio de Cóporo.
Cuenta con una población total de 9 203 habitantes, de los cuales la población
de 10 a 19 años corresponde al 12.7 %, representando el sexo femenino el 51.09%
del grupo adolescente y que corresponde a 597 mujeres en edad ya reproductiva.
El Centro de Salud Barrio México, pertenece a la coordinación municipal de
Zinacantepec, Jurisdicción sanitaria Toluca, cuenta con clave MCSSA 008764 y
actualmente atiende a mas de 1500 familias de oportunidades, seguro popular en
menor proporción y población abierta en poca cantidad; proporciona servicio de
consulta externa médica con dos núcleos básicos, además de atención odontológica
con un núcleo básico odontológico.
La atención prenatal de consulta oscila entre 500 a 855 pacientes por año
desde 2005 a 2011 respectivamente con cifras de atención desde enero hasta junio
del año 2011 de 85 pacientes en primer trimestre, 354 en el segundo, 416 en el
tercero, de las cuales se atendió a 125 mujeres en el grupo de 13 a 19 años.
19
III.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las preocupaciones acerca del embarazo en la adolescencia en México, data
desde los años 30, los sistemas de salud nacionales los contempla en sus
programas nacionales de desarrollo y entidades e institutos han contemplado desde
varios puntos de vista. Núñez y cols. del Instituto de Salud Pública argumenta la
importancia de saber todas sus direcciones, y asevera lo fundamental en reducir el
número de embarazos no planeados, no deseados, que terminan en abortos
peligrosos, mortalidad materna o en niños que no son plenamente aceptados, con el
fin de ofrecer alternativas accesibles para las mujeres de distintos contextos sociales.
Existen pocos datos que asocien patologías severas en el embarazo adolescente,
complicaciones de parto o puerperio o alteraciones en el producto cuando este es
llevado a cabo en edades tempranas, no se encuentran datos concluyentes que
revelen relación entre preclampsia-eclampsia y adolescencia.
Con los antecedentes mencionados se plantea la siguiente pregunta de
investigación:
¿Cuál es la frecuencia, tipo de complicaciones y factores de riesgo que se
presentan en el embarazo en adolescentes que acudieron a control prenatal en el
centro de Salud Barrio México en el periodo de enero a junio de 2011?
20
IV.
JUSTIFICACIÓN
En el año 2000 había en la República Mexicana 5 082 487 mujeres entre 15 y 19
años de edad, de las cuales 11.96% ya tenía hijos, es decir 608 070, aunado a esto,
muchas de ellas ya tienen un hijo anterior.
Casi medio millón de mexicanas menores de 20 años dieron a luz en el año 2005.
En 2005 hubo 144,670 casos de adolescentes con un hijo o un primer embarazo
entre los 12 y 18 años que no han concluido su educación de tipo básico. En este
mismo rango de edad, considerando a quienes tienen más de un hijo, los datos
ascienden a 180,408 casos de madres. La paternidad y la maternidad tempranas
conducen a las niñas, de manera abrupta, a un mundo adulto para el cual no están
preparadas, con efectos desfavorables sobre su vida y la de sus hijos. El embarazo
prematuro además conlleva un alto riesgo para la vida y la salud de la madre y del
bebé.21
Cuando una mujer no puede determinar el número, el espaciamiento entre hijos,
ni el momento de tenerlos, se coarta su oportunidad de tener actividades productivas
y un empleo estable con alta remuneración. Según estimaciones, los trastornos de la
salud reproductiva causan a escala mundial pérdidas de 250 millones de pesos y
reducen hasta un 20% la productividad general de las mujeres. El embarazo en la
adolescencia junto con las complicaciones obstétricas sobrecarga aun más los
presupuestos nacionales y frenan el desarrollo económico, agravando la pobreza.
Además la transición demográfica nacional tiende a ser dinámica, en este
momento el crecimiento de la población sexualmente activa reduce la edad de inicio
de relaciones, y el número de embarazos en la adolescencia tiende a aumentar, sin
embargo la tasa de fertilidad disminuye; por tanto la relevancia de estudiar a nuestras
adolescentes y sus complicaciones, debería poder establecer si las políticas de salud
y económicas se encuentran adecuadamente abordadas.
21
Con el presente estudio se pretende proporcionar información a la comunidad
a manera de diagnóstico, con fines de prevención ante la aparición de alteraciones
durante esta etapa y dirigir nuevas opciones para localizar y limitar daños a la salud
del binomio desde el primer nivel de atención de manera multidisciplinaria.
22
V.
“La frecuencia,
HIPÓTESIS
tipo de complicaciones obstétricas
y factores de riesgo en la
población adolescente que asiste a consulta en el Centro de Salud Barrio México es
similar a la reportada en la literatura Nacional”
23
VI.
OBJETIVOS
General:
Analizar la frecuencia, tipo de complicaciones y factores de riesgo relacionados al
embarazo en adolescentes atendidas en el Centro de Salud Rural Disperso Barrio
México. Estado de México, durante el periodo enero a junio de 2011.
Específicos:
1.
Determinar la frecuencia y tipo de complicaciones obstétricas en la población
de adolescentes embarazadas de 10 a 19 años de edad, de acuerdo con la
evolución de la gestación por trimestre.
2.
Identificar prevalencia de parto pretérmino, amenaza de aborto y aborto
espontáneo en la población de adolescentes embarazadas.
3.
Determinar qué porcentaje representó el embarazo adolescente de los
embarazos totales de la comunidad.
4.
Identificar factores de riesgo para la aparición de complicaciones durante el
embarazo en adolescentes.
24
VII.
MÉTODO
Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal retrospectivo, con la revisión de
todos los expedientes de las pacientes adolescentes embarazadas que fueron
atendidas en el Centro de Salud Rural Disperso (CSRD) Barrio México, Municipio de
Zinacantepec. Estado de México en el periodo del 1 de enero al 31 de junio de 2011.
Considerando a la edad adolescente de 10 a 19 años de edad de acuerdo con
la clasificación de la OMS, se incluyó a todas las mujeres de 10 a 19 años de edad
embarazadas y/o con resolución del mismo a partir del 1 de enero al 31 de junio del
2011, que asistieron a control prenatal cuando menos a tres consultas por cada
paciente durante su embarazo al Centro de Salud Rural Disperso (CSRD) Barrio
México, Municipio de Zinacantepec del Estado de México.
Las pacientes cuyos expedientes estuvieron incompletos en un 20% de
acuerdo con los datos de las variables en estudio, no fueron incluidos.
Se utilizó formato de registro de datos elaborado por el investigador. Para el
registro de las variables en estudio se incluyeron las siguientes secciones: ficha de
identificación, cuadro clínico, control prenatal, tratamiento, complicaciones y término
del embarazo; Véase Anexo 1.
El registro de datos se llevó a cabo durante el periodo 1º de enero al 31 de
junio de 2011 en el instrumento de investigación, el procesamiento de datos se
realizó en el sistema operativo Excel de acuerdo a las variables en estudio para
después realizar un análisis estadístico, se procesó la información, se determinaron
medidas estadísticas y se presentaron resultados en tablas de frecuencia y
porcentajes.
25
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:
CUADRO CLÍNICO
VARIABLES
DEFINCIÓN TEORICA
DEFINICIÓN OPERACIONAL
NIVEL DE
MEDICIÓN
INDICADORES
Semanas de
gestación.
1
Embarazo
Estado fisiológico de la mujer que se
inicia con la fecundación y termina
con el parto y el nacimiento del
producto a término
Periodo de amenorrea con prueba
inmunológica de embarazo, estudios
de gabinete y/o signos clínicos
evidentes como: producto o útero
gravídico palpable
Categorización:
Cuantitativo
categórica
1. 1er. Trimestre
2. 2do. Trimestre
3. 3er. Trimestre
Categorización:
2
3
4
Edad de la
embarazada
Período de tiempo que ha pasado
desde el nacimiento hasta el
momento actual, se expresa en
horas, días, meses o años.
La cantidad de años cumplidos
expresados en números
Cuantitativa
categórica
Tiempo de
traslado para
atención
Tiempo transcurrido en moverse
desde un punto de origen a otro
establecido
Tiempo que transcurre para completar
la ruta del domicilio a la unidad de
salud
Cuantitativa
continua
Tiempo en minutos
Oportunidad en la
atención medica
Consulta médica dentro del intervalo
de tiempo determinado, así como la
facilidad para acceder a los servicios
de salud
Se toma en cuenta el tiempo de
traslado, así como la fecha de la
primera consulta en primer nivel.
Cualitativa
nominal
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
26
1.
2.
3.
10 a 12
13 a 15
16 a 19
SIGNOS Y SINTOMAS
5
6
7
8
9
10
Zumbido de oídos
Cualitativa
nominal
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Dolor de cabeza.
Cualitativa
nominal
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Ver lucecitas.
Cualitativa
nominal
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Vómito
Presencia de evacuación
involuntaria del contenido gástrico
por el tracto superior.
Vómito en más de una ocasión.
Cualitativa
nominal
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Vértigo
Sensación de movimiento por
afectación del sistema laberintico
por causa nerviosa o circulatoria.
Sensación de que los objetos se
mueven
Cualitativa
nominal
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Edema
Acumulación de líquido trasudado
por desequilibrio capilar, exceso o
falla de bomba a nivel de
extremidades pélvicas.
Cualitativa
nominal
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Acufenos
Sensación de vibración o zumbido
de oídos
Cefalea
Dolor y molestias localizadas en
cualquier parte de la cabeza, en los
diferentes tejidos del cráneo en las
estructuras que lo unen a la base
del cráneo, los músculos y vasos
sanguíneos.
Fosfenos
Aparición de manchas luminiscentes
difusas o móviles en el espectro de
visión.
Hinchazón de pies
11
Epigastralgia
Sensación de dolor a nivel de
epigastrio.
Dolor en boca del estomago
Cualitativa
nominal
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
12
Hemorragia
obstétrica
Salida de sangre por vagina
producto o debido a alteraciones
meramente obstétricas.
Sangrado transvaginal durante el
embarazo.
Cuantitativa
nominal
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Cuantitativa
categórica
CATEGORIZACION
1. No cuantificada
2. < o = a 119/79.
3. > a 120/80
4. >129/89
13
Presión arterial
Presión que ejerce la sangre sobre
las paredes de las arterias.
T/A
27
COMORBILIDADES
14
Obesidad
15
16
Enfermedad metabólica, en la que
hay un exceso de tejido adiposo por
encima del 20% del peso corporal o
un IMC mayor de 30.
Para la categorización de esta variable
se tomara en cuenta el peso y talla
para calcular el IMC, posteriormente y
de acuerdo a la tabla de percentiles se
determinara el estado nutricional de la
paciente. Considerando solo aquellas
que se encuentren el percentil de
obesidad
Cualitativa
nominal
Diabetes
Gestacional
Enfermedad en la que se afecta el
metabolismo intermedio de los
carbohidratos, proteínas y lípidos
que se asocia con una deficiencia
en la cantidad, cronología de
secreción y acción de la insulina.
Glucosa Sérica en ayuno entre la
semana 24 y 26 >150 mg/dl, o
después de una carga de glucosa en
ayuno de 100 gr, con glucemia > 190
mg/dl a la hora, 165 mg/dl a las 2
horas y 145 mg/dl a las 3 horas.
Cualitativa
nominal
Desnutrición
Estado patológico causado por una
deficiencia de nutrimentos por baja
ingesta o mala absorción de los
mismos en la dieta.
Embarazada con estado de
desnutrición clínica y
bioquímicamente.
Cualitativa
nominal
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Datos clínicos
registrados en el
expediente; ya sea en
exámenes de
laboratorio o en los
antecedentes
personales
patológicos referidos.
1. SI
2. NO
Registrados en
expediente:
1.Si
2. NO
TRATAMIENTO
Datos clínicos
17
Tratamiento
oportuno 1er nivel
Es el conjunto de medios cuya
finalidad es la atención, o resolución
del embarazo antes de que se
presente una complicación.
registrados en el
Referencia oportuna a segundo nivel
Cualitativa
continua
expediente.
1. SI
2. NO
18
Tratamiento
adecuado
Medios para la atención
encaminados a la resolución del
embarazo enfocado a acciones
especificas, con o sin utilización de
farmacoterapia, cirugía u
hospitalización.
Atención oportuna en segundo o
tercer nivel
28
Cuantitativa
nominal
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
COMPLICACIONES
19
Producto
pretérmino
Bajo peso
20
al nacer
Perdidas
21
Vaginales
Recién nacido producto de la
concepción menor a 37 semanas de
gestación y mayor a 2; por Capurro
o 265 días por amenorrea.
Recién nacido de menos de 37
semanas de gestación o mayor a
28 semanas
Recién nacido con peso igual o
menor a 2 500 g
Producto nacido vivo con peso
menor a 2 500 kg
Cualquier secreción de origen
infeccioso o secundario a
complicaciones del embarazo y al
trabajo de parto a través del
conducto vaginal
Ruptura
22
Prematura de
aquella que ocurre antes de haberse
iniciado el trabajo de parto
Membranas
Parto
23
Pretérmino
Aborto
24
Amenaza de
25
aborto
Parto que se produce antes de que
el feto alcance entre 2,000 y 2,500
gramos o antes de las 37 semanas
de gestación.
Interrupción espontanea o inducida
del embarazo antes de que el feto
haya alcanzado un grado suficiente
de desarrollo como para poder
sobrevivir fuera del útero
Situación clínica de interrupción del
embarazo entre las primeras 22
semanas de gestación con
modificaciones uterinas,
comprobable con métodos
complementarios
Sangrado o salida de líquido
amniótico vía vaginal. Puede ser
secundario a ruptura de
membranas, por cervicitis, infección
de vías urinarias, traumatismo, o
acción mecánica de compresión.
Rotura espontánea de las
membranas antes de que se inicien
las contracciones uterinas del parto,
después de las 20 semanas de
gestación y antes de las 37,
acompañada de la salida
espontánea de líquido amniótico.
Puede ser secundario a cervicitis,
infección de vías urinarias,
traumatismo, o acción mecánica de
compresión en útero.
Expulsión del producto del
organismo materno de 28 semanas
a menos de 37 semanas de
gestación. Puede ser secundario
ruptura prematura de membranas
por cervicitis, infección de vías
urinarias, traumatismo, o acción
mecánica de compresión en útero.
Expulsión del producto de menos de
500 gramos de peso o hasta 20
semanas de gestación. Puede ser
secundario ruptura prematura de
membranas o dilatación de cérvix,
cervicitis, infección de vías urinarias,
traumatismo, o acción mecánica de
compresión en útero.
Presencia de sangrado dentro de las
primeras 22 semanas de gestación
de origen placentario diagnosticado
por ultrasonido.
29
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Datos clínicos
registrados en el
expediente.
1. SI
2. NO
Datos clínicos
registrados en el
expediente
nominal
1.Si
2. No
TÉRMINO DEL EMBARAZO
26
27
Categorización:
Desenlace del
Embarazo
Expulsión del producto de la
gestación; vaciamiento de la
cavidad uterina por medios
naturales, o artificiales.
Expulsión fisiológica, patológica, o
quirúrgica del producto de cualquier
edad gestacional, vivo o muerto.
Cualitativa
categórica
Edad
gestacional del
producto
Tiempo transcurrido entre el
primer día del ciclo menstrual,
hasta el nacimiento o expulsión
del producto de la gestación
Semanas transcurridas entre el primer
día de sangrado del último ciclo
menstrual aunado a las características
anatomo – fisiológicas del producto
Cuantitativa
Nominal
Es la razón por la cual una
paciente abandona el hospital
tras la culminación de una
hospitalización
Situación por la que la paciente deja el
hospital posterior a su atención
hospitalaria por embarazo o alguna
complicación
Cualitativa
categórica
Tiempo transcurrido entre el
primer contacto con el hospital y
el día en que se indica el egreso
de la paciente
Tiempo en días de hospitalización
Cuantitativa
Nominal
1. Aborto
2. Parto
3. Cesárea
Semanas de
gestación del
producto referidas
en el expediente
Categorización:
Motivo de
28
Egreso
29
Días de
estancia
intrahospitalaria
30
1. Mejoría
2.Traslado
3. Defunción
4. Alta voluntaria
Días referidos en el
expediente y/o en
hoja de alta
VIII.
IMPLICACIONES ÉTICAS
Es en el marco de la Declaración de Helsinki en su última revisión de 1989, en
el que se basa la presente investigación, con fines médicos, científicos y respetando
los principios éticos básicos que estipula dicha declaración.
Debido a que en esta investigación no se pone en riesgo la integridad física y
mental de las pacientes, no se requirió el consentimiento informado, ya que se utilizó
la información registrada
en los expedientes clínicos, del archivo del CSRD. La
información obtenida durante la investigación se manejó con discreción y estricta
confidencialidad.
31
IX.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Las características socioeconómicas de la población en estudio corresponden a
un nivel bajo con marcada marginación a pesar de la escasa distancia que existe
con la capital del Estado de México.
La fuente principal de ingresos económicos es la albañilería, lo que conlleva a la
falta de información respecto a temas de salud y por ende la omisión oportuna en la
atención de la misma, ya que acuden a consulta médica sólo cuando perciben
urgencia importante.
La comunidad en estudio se caracteriza por un rezago educativo y económico
importante, lo que ha dado lugar a enfrentar maternidad y paternidad prematura,
presentando un gran número de embarazos en la edad adolescente. En relación al
tipo de servicios públicos aún se tienen carencias en cobertura en servicios de salud,
saneamiento, potabilización de agua, eliminación de desechos, pavimentación de
calles, drenaje, vivienda con servicios básicos, alumbrado público; aunado a estos
matices existe marginación, abandono de adultos mayores, alcoholismo y
drogadicción del núcleo adolescente en una importante proporción que incrementa la
problemática.
Todas las características anteriores influyen en el abandono escolar, en la poca
percepción económica, pero con
la capacidad biológica de reproducción lo que
conlleva al inicio prematuro de formar una familia y que en muchas ocasiones se
propicia por presión familiar o social y en otras por tradición cultural.
Los resultados de este estudio mostraron, que de 119 casos de adolescentes
revisados en los tres trimestres del embarazo, durante el período del 1 de enero y al
30 de junio de 2011, solamente
41 pacientes concluyeron su embarazo con el
nacimiento de su producto; otras 78 adolescentes, continuaron su control prenatal
regular en el mismo CSRD con una evolución satisfactoria, desarrollando
32
complicaciones de acuerdo con los diferentes trimestres de gestación como se
describe en las siguientes líneas.
Identificando las patologías y su frecuencia, durante el embarazo adolescente,
se encontraron las siguientes complicaciones en orden descendente: la infección de
vías urinarias representó la mayoría, con un 26% quedando los casos distribuidos de
acuerdo al trimestre de gestación como sigue: 5 casos en el primero, 11 en el
segundo y 15 en el tercero. Le continuaron con un 18.4% los casos de pérdidas
transvaginales; después se identificó al parto pretérmino con un 3.36 %; producto
pretérmino al igual que el anterior con 3.36%; bajo peso al nacimiento con 2.52 %, y
finalmente la más baja frecuencia con un sólo caso registrado fue para la ruptura
prematura de membranas que representó el 0.84%. El aborto en el presente análisis
no registró ningún caso, contrariamente a lo reportado en el Estado de México, el
cual indica una frecuencia del 7% en 2009.22 (Ver Grafica 1).
Complicaciones
IVU (31)
o.8 %
3.3 %
2.5 % 0
Perdidas
transvaginales (22)
3.3 %
26 %
18.4 %
Parto pretérmino (4)
Producto pretérmino
(4)
Bajo peso al nacer (3)
Ruptura prematura de
membranas (1)
Gráfica No. 1. Porcentaje de complicaciones del embarazo.
33
La complicación más frecuente entre las adolescentes embarazadas, fue
protagonizada por la infección de vías urinarias según este análisis. La determinación
de ésta, se basó en un tamizaje realizado en la clínica a nuestras pacientes,
primeramente con tira de uroanálisis con la primera muestra de orina matutina en la
clínica y confirmada por el laboratorio y en donde se encontraron además hallazgos
microscópicos. Este dato es similar al que refiere Sandoval y Mondragón16, y por
ende
tiene
su
relevancia
por
entre
otras
cosas,
la
asociación
con
el
desencadenamiento prematuro del trabajo de parto.
El parto pretérmino apareció en 4 casos, representando el 3.36 %, mismos
que fueron reportados en el tercer trimestre de control prenatal y mismos que
terminaron en producto prematuro, menor a 37 semanas de gestación según consta
en la hoja de alta dada por el centro hospitalario que atendió el parto.
Se encontró un sólo caso de ruptura prematura de membranas que representó
el 0.84% de las complicaciones, ésta se engloba en uno de los partos pretérmino y
en los productos prematuros, la paciente y el producto no desarrollaron ninguna
alteración inmediata o mediata. La prevalencia del parto pretérmino es de 0.09 %,
para la población adolescente que concluye el embarazo en este análisis a 6 meses.
La frecuencia global de complicaciones en nuestro análisis fue de 54.56 %,
(n=65), siendo la cifra estatal de 63.33 % en 2004 y de 60.0 % en 2009,20 con este
dato en general podemos concluir que sí ocurre y que es similar a la cifra estatal,
aunque debido a diferentes patologías, y es contundente que las alteraciones
globales del embarazo, desde leves a graves, ocurren en más de la mitad de
embarazadas. Esto se repite en datos nacionales que solo engloban a dos patologías
con porcentaje de 68 % en el año 2000 y de 57.7 % en 2003
22
. Teniendo que de
cada 100 pacientes embarazadas, 54.5 presentaron alguna complicación del
embarazo en algún momento de éste.
La prevalencia por cada 100 pacientes se muestra en la tabla 1, éstas quedan
distribuidas de la siguiente manera:
34
TASA DE PREVALENCIA
POR CADA 100 PACIENTES
TRIMESTRE DE GESTACIÒN
COMPLICACIONES
IVU
Pérdidas
transvaginales
Parto Pretérmino
Producto pretérmino
Bajo peso al nacer
RPM
Aborto
No. DE
CASOS
31
1ero.
2do.
3ero.
Total
4.2
9.24
12.6
26.04
5.8
1.68
10.9
18.38
22
4
4
3
1
0
3.36
3.36
2.52
0.84
3.36
3.36
2.52
0.84
0
54.5
Tabla No. 1. Prevalencia de complicaciones por trimestre de embarazo
Los síntomas y signos predominantes en el cuadro clínico fueron tres: 1)
edema, 2) epigastralgia y 3) cefalea, con porcentajes de 12.6%, 10.8% y 7.56%
respectivamente, de las demás variables se encontraron los siguientes porcentajes:
vómito con el 1.68% (n=2); vértigo con 0.84% (n=1); hemorragia obstétrica fue el
0.84% (n=1), acúfenos y fosfenos con 0% cada uno (n=0). Sólo el 34.42 % de las
pacientes presentó algún dato clínico de complicaciones (n=41). (Ver Grafico 2)
Fosfenos
0
Acúfenos
0
Vértigo
1
0.8 %
Hemorragia
1
0.8 %
Vómito
2
1.6 %
Cefalea
9
Epigastralgia
7.5 %
13
10.9 %
Edema
15
0
5
10
15
12.6 %
20
Gráfica 2. Signos y síntomas predominantes
35
Como puede notarse, la sintomatología tuvo una frecuencia de aparición de
34.42 % (n=41), y sólo tres datos, a saber: edema, epigastralgia y cefalea
representaron el 31 % con 37 casos; contrariamente síntomas como acúfenos y
fosfenos
preguntados en cada cita no se obtuvo ningún caso. Por vómito dos
pacientes presentaron este dato en al menos una ocasión, siendo nuestra paciente la
de menor edad (14 años) la que tuvo este dato y por lo cual fue referida a segundo
nivel, donde se dio tratamiento ambulatorio y seguimiento por diagnóstico de
hiperémesis gravídica sin más alteraciones y con siguiente recuperación.
Al analizar la información de las pacientes embarazadas por grupo de edad,
se encontró que en el grupo de 10 a 12 años no se presentó ningún caso de
embarazo, en el grupo de 13 a 15 años se presentaron 3 casos, incrementándose el
número de casos de manera importante en el grupo de 16 a 19 años con 116 casos,
lo que equivale al 97.4% de las embarazadas adolescentes en este grupo de edad.
(Ver grafica 3).
140
97.4%
120
100
80
60
40
20
0
2.5%
10 a 12 años
13 a 15 años
0
16 a 19 años
Grafica No. 3. Adolescentes embarazadas por grupo de edad.
36
Puede observarse que el más alto número de embarazos se presentó en la
etapa de la adolescencia de 16 a 19 años, donde estas edades sugieren un mayor
grado de madurez para enfrentar la maternidad de manera más responsable que en
edades menores. Estos datos son similares a los reportados por Tuirán y cols.
23
quienes en un análisis de datos originados por el Consejo Nacional de Población
(CONAPO) de las encuestas nacionales sociodemográficas, estima que el grupo de
adolescentes embarazadas de 15 a 19 años representa el 95% de los embarazos
(adolescentes) totales, estos mismos representan el 18% a nivel nacional con
respecto a los embarazos en todos los grupos de edad.
En todos los grupos de edad la atención al embarazo en la clínica de primer
nivel en el periodo de estudio, arrojó que se atendió a 427 mujeres de las edades
entre 14 y 44 años por embarazo, de ellas, 308 embarazos corresponden a mujeres
de la edad entre 20 a 44 años y que corresponden al 72.1%, mientras que los
embarazos en adolescentes (119) demarcan el 27.8%. (ver grafica 4).
450
400
350
72.1%
Embarazos Adolescentes
(119)
300
250
Total de embarazos
(427)
200
150
Embarazo NO
Adolescente (308)
27.8%
100
50
0
13-19 años
20-44 años
Grafica No. 4. Comparativa del embarazo adolescente “vs” el no adolescente.
37
Como puede verse este porcentaje de embarazos adolescentes en nuestra
comunidad es muy alto al comparar con los porcentajes reportados por el Instituto
de Salud en el Estado de México en el 2010, que fue del 18.8% 12, a la vez que
correlaciona con Tuirán
23
. Sin embargo son porcentajes muy similares a los
reportados en un estudio realizado en España en adolescentes en 1979, quienes
reportaron un porcentaje de 27.1. (García y cols) 9
Diferentes factores deben influir para tener marcada diferencia de porcentajes
entre los estudios mencionados, sin embargo la estructura de las comunidades de
nuestro estado tienen una dinámica diferente y seguramente los porcentajes del
embarazo adolescente varían considerablemente de una región a otra, dependiendo
por ejemplo de las actividades económicas, el acceso a información, el nivel
educativo y la atención a la salud. No fue posible comparar este dato con alguna otra
comunidad cercana por carencia de estudios similares.
En cuanto a los factores de riesgo se sabe que diversos estados mórbidos
previos al embarazo influirán en la aparición de complicaciones durante el transcurso
de éste, razón por la cual se estudiaron específicamente tres variables; obesidad,
anemia y desnutrición.
Sólo una paciente de todos los casos presentó factor de riesgo asociado, el
cual fue la obesidad, se trató de una paciente de 19 años con IMC 31, misma
paciente fue referida a nutrición en el segundo nivel y no se reportó el desarrollo de
alguna alteración durante el embarazo. De nuestra muestra de embarazadas,
ninguna otra padecía al principio del embarazo patología alguna, dato que bien
refleja que a pesar de la relativa marginación, el desarrollo de las adolescentes de
nuestra población en estudio no acumuló situaciones mórbidas previas que pudieran
impactar negativamente el curso del mismo.
De todas las demás adolescentes embarazadas, no se encontró patología
previa, como diabetes o desnutrición, que fueron las otras dos variables que
38
buscamos. La presencia de estas tres comorbilidades tiene una amplia gama de
asociación a desarrollar alteraciones en algún momento del embarazo en población
general, pero nuestra muestra fue insuficiente para analizar más a fondo y concluir si
operan de la misma forma que en población adulta.
Sobre la tensión arterial se obtuvo los siguientes datos dividiéndola en cuatro items:
no cuantificada 0% (n=0); menor a 119/79 mmHg 23.52% (n=28); mayor a 120/80
mmHg y menor de 129/89 mmHg 73.10% (n=87); mayor a 130/90 mmHg con 3.36%
(n=4). (Ver tabla 2)
Cifra T/A
No. De
Porcentaje
casos
(%)
No cuantificada
0
0
≤119/79 mmHg
28
23.5
≥120/80- ≤129/89 mmHg
87
73.1
≥139/90 mmHg
4
3.3
Tabla 2. Tensión arterial
Cabe recordar que durante el embarazo, la cifra de tensión arterial tiene una
tendencia a la baja por factores de adaptación fisiológica y que incluyen cambios
tanto de bomba, de volumen y de resistencias. En este análisis se muestra un
porcentaje de 23.5% con cifras en estos rangos disminuidos sin llegar a la
hipotensión. Sin embargo un porcentaje bajo de cuatro pacientes tuvieron cifras altas
y de ellas dos la registraron en varias ocasiones, motivo por el cual se enviaron al
segundo nivel para manejo especializado, sin que ameritaran tratamiento
antihipertensivo.
En cuanto al número de consultas prenatales otorgadas en el primer nivel de
atención fue en promedio de 3.57 consultas por embarazada, en las 41 pacientes a
término fue de 4.26 y en las 78 de control prenatal restantes de 4.65. El número
máximo de consultas otorgadas fue de 7, siendo en 12 pacientes, el número mínimo
39
fue de 3 consultas en 2 pacientes. Desde el contexto normativo tenemos que las
atenciones prenatales mínimas deben de ser de 5 consultas si es un embarazo sin
patologías previas, por ende la atención subsecuente muestra que se es insuficiente
a pesar de la gran apertura en el sistema estatal de salud.
Se encontró además que de las 4 pacientes que presentaron complicaciones,
sólo una de ellas, tuvo 3 consultas, tal vez podría asociarse que a menos consultas
mayor probabilidad de complicaciones, motivo que debería estudiarse aparte ya que
nuestro análisis no nos permitió indagar más por las pocas complicaciones
reportadas.
El número de consultas realizadas a la población en estudio se distribuyeron
de la siguiente manera en los diferentes trimestres: 35 en el primer trimestre
(29.41%), 43 del segundo (36.13%) y 41 del tercero (34.45%). (Ver Grafica No. 5)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
36.1 %
34.4 %
2o. Trim
3er. Trim
29.4 %
1er. Trim
Grafica No. 5. Número de consultas por trimestre del embarazo.
En cuanto a la oportunidad de atención médica se puede resaltar que todas
las consultas fueron otorgadas a la población afiliada al seguro popular, por tanto la
oportunidad de atención estuvo dentro de las posibilidades de todas las usuarias
(119); se cuantificó el tiempo de traslado de los pacientes al centro de salud para el
40
otorgamiento de dicha consulta; siendo de 13.8 min en promedio, el mínimo fue de 5
min en 14 pacientes, y el máximo de 35 min en sólo un caso.
Este dato destaca ya que a pesar de que cada vez los servicios de salud del
primer nivel se han acercado a las poblaciones alejadas, el tiempo de traslado de
ésta a una institución de segundo nivel, es aún de consideración, quedando así la
posibilidad de sufrir complicaciones graves, o riesgo de un nacimiento fuera de
ámbito hospitalario, como pasó a una de las pacientes estudiadas por este análisis, y
para luego ésto pueda influir en la aparición de alteraciones para la madre o el
producto.
Otro punto interesante es la posibilidad que tiene la población a afiliarse al
seguro popular, con lo cual ella puede acceder a los servicios básicos y
especializados en salud sin distingos, siendo que, es un factor que influye
directamente en el desarrollo de complicaciones.
Fueron enviadas al segundo nivel de atención 45 pacientes, de las cuales 41
fue por motivo de atención oportuna de parto y 4 más por alguna cuestión de
urgencia relativa o valoración especializada, de ellas 2 para seguimiento en ese nivel
por probable hipertensión arterial, 1 por probable diabetes gestacional y obesidad y 1
más por hiperémesis gravídica. De todas ellas, 44 pacientes fueron atendidas
oportunamente a nivel hospitalario.
La canalización en modo y tiempo de las pacientes al siguiente nivel de
organización sanitaria para la atención del parto, debe de traer consigo una
disminución en la aparición de complicaciones obstétricas, o en su caso limitación del
daño que éstas situaciones patológicas ya que son manejadas por personal
capacitado.
En relación al término del embarazo fue posible dar seguimiento a 41
pacientes con desenlace de embarazo, 37 por parto eutócico (90.24 %); 4 por
41
cesárea (9.75 %), de las cuales 2 fueron por incompetencia itsmo cervical, una por
falta de progresión de trabajo de parto y una más por sufrimiento fetal agudo. No se
reportó ningún aborto en este estudio. (Ver Grafica No. 6)
40
37
35
30
Resolución de embarazo
(41)
25
Incompetencia IC (2)
20
FPTDP (1)
15
10
4
5
4.8% 2.4% 2.4%
SFA (1)
0
Parto
Cesárea
Gráfica No. 6. Término del embarazo.
Esto reflejó que la gran mayoría de desenlace de embarazo fue como era de
esperarse, por parto eutócico,
quedando así remitidas a una minoría de las
adolescentes a la operación cesárea.
Se infiere que la conducta seguida por el personal del segundo y tercer nivel
prefiere conducir el trabajo de parto en pacientes con una amplia probabilidad de
concebir en años subsiguientes y reservando el acto quirúrgico sólo a aquellas que
en algún momento de su valoración o estancia hospitalaria desarrollaron alguna
alteración que en realidad justificara la actitud intervencionista, así se dio en un caso
relativamente urgente por sufrimiento fetal agudo.
Entonces tenemos que la resolución por parto eutócico representó el 90.4 %
(n=37), una de ellas resuelto de manera extrahospitalaria por partera, debido a la
progresión de trabajo de parto indefinida. La indagatoria indica que esta paciente
acudió a valoración en el hospital pero no fue admitida de primera instancia, motivo
42
por el cual retornó a su domicilio y en ese transcurso se torno expulsivo. De las
restantes, el 9.7 % (n=4) fue resuelto por cesárea, y esto debido a entidades que
quedan totalmente justificadas concluyendo que el embarazo adolescente siempre
desarrollará alteraciones al momento del parto,
dilucidado aquí
como la
incompetencia itsmo cervical, la falta de progresión y el sufrimiento fetal, aunque en
porcentajes de aparición menores, que de no ser previstas con personal capacitado y
oportunamente, iniciarían la cadena de acontecimientos detonantes del aumento en
la morbi-mortalidad materna y fetal.
Al observar los datos referentes en cuanto a la edad gestacional de los
productos nacidos tenemos que, el promedio general fue de 37.9 SDG, con una
mínima de 36 SDG en 4 casos (9.7 %) y máxima de 41 SDG en dos recién nacidos
(4.8 %), la mediana fue de 38 SDG. De esto no se tienen datos en publicaciones
generales, y no nos fue posible comparar contra la población no adolescente, lo cual
sería lo ideal para notar diferencias.
Siempre es de notar que solo una ínfima cantidad de nacidos se estableció en
la prematurez, cabe más aun el impacto a futuro que puede tener. Vemos que no
fueron productos extremadamente prematuros sin embargo se debe justificar la
importancia de lograr el 100% de resoluciones a término para acortar la distancia que
frenará la vida futura del producto prematuro contra el no prematuro.
El motivo de egreso hospitalario fue por mejoría en 40 casos, el cual se
consideró como el 100%,
quedó uno fuera ya que la resolución del mismo fue
llevada a cabo en medio extrahospitalario (partera), no se reporto ningún egreso por
traslado, defunción o por alta voluntaria. Los días de estancia hospitalaria
promediaron 1.95 días, con una mínima de 2 y máxima de 6. En este rubro la entidad
que requirió 6 días de estancia fue por complicación del parto inmediata,
anecdóticamente la hoja de alta de la paciente refiere dehiscencia de episiorrafia que
requirió nuevo manejo y observación lo que alargo su estadía en dicho nivel; de las
43
demás pacientes no se reportaron complicaciones y pudieron salir con una estancia
relativamente corta. Nuevamente sería interesante comparar los días de estancia de
las pacientes de los grupos de 20 años de edad en adelante y dilucidar si la edad
influye en complicaciones inmediatas o mediatas posparto.
Tras el análisis descriptivo y retrospectivo que se realizó, se obtuvieron datos
relevantes a cerca de la evolución del embarazo adolescente, sus complicaciones y
evolución, que no sustentan nuestra hipótesis debido a una diferencia en la aparición
de complicaciones y porcentajes, sin embargo, se debe reconocer que la cantidad
de variables que se estudiaron muestran enfoques diferentes entre autores; las
mismas autoridades sanitarias reguladoras que concentran datos en los diferentes
niveles no unifican conceptos a estudiar, razón por la cual algunos aspectos se
repetirán y algunos otros no entrarán en la estadística.
Este estudio tuvo limitantes tales como las descritas anteriormente, otras como la
situación del seguimiento de algunas pacientes que posterior a la conclusión del
análisis, desarrollaron alguna complicación por lo cual los datos a obtener deberían
englobarse en un estudio a tiempo considerable hablando de años; otras más como
el subregistro de las pacientes de la comunidad que no reciben atención médica y
que influyen en poco grado; sumado a éste, el que se tiene en general en la
epidemiología nacional, factores que a futuro mediato debieran corregirse para
enfatizar puntos o cambiar prácticas que logren la meta de impactar positiva y
adecuadamente en la calidad de vida de la humanidad que diariamente acude con el
Médico.
44
X.
CONCLUSIONES
-El mayor número de embarazos adolescentes se presentó en pacientes entre 16
a 19 años de edad, no hubo embarazadas de 10 a 13 años.
-Los embarazos adolescentes representaron un porcentaje elevado (27.8%) en
relación al resto (adultos).
-La complicación más frecuente encontrada fue la infección de vías urinarias.
-El aborto o la amenaza de aborto no se presentó en ningún caso.
-Menos de la mitad de embarazadas presentó sintomatología clínica que reflejara
alguna alteración del embarazo, pero más de la mitad de embarazadas
desarrollaron alguna alteración durante el periodo de estudio.
-Sólo hubo un 3.36 % de parto pretérmino, pero de ellos el 100% obtuvo un
producto prematuro.
-Sólo se encontró obesidad en un caso como factor de riesgo asociado sin que
éste determinara la aparición de alguna complicación.
-Las complicaciones perinatales en el embarazo adolescente se presentan con
poca frecuencia, pero las entidades patológicas que aparecen, deben ser
manejadas por personal capacitado y en un medio hospitalario.
45
XI.
SUGERENCIAS
Aun se debe hacer mucha promoción de programas de educación sexual a
diferentes niveles y para adolescentes antes de que se inicie la vida sexual.
Difundir la importancia de la atención prenatal en el embarazo tanto adolescente
como adulto, ya que en muchas ocasiones solo se acude a atención cuando se
presenta alguna complicación.
Hacer énfasis en la atención prenatal en el primer trimestre, ya que en ocasiones
el primer contacto por el personal del primer nivel de atención, se lleva a cabo en
segundo o tercer trimestre.
Generar datos de cada comunidad en cuanto a embarazo adolescente se refiere
para comparar similitudes y factores que influyen en la variabilidad de
presentación de complicaciones.
Garantizar el acceso a los servicios de salud a las adolescentes embarazadas y
dependiendo del número de población dar continuidad a los núcleos de atención
que se requieran.
Fortalecer los programas de planificación familiar tanto para adolescentes como
adultos.
Unificar y describir categóricamente las entidades patológicas que afectan la
salud materno fetal para posteriormente interpretar datos y establecer acciones.
Unificar criterios de referencia y contrarreferencia entre unidades de primer y
segundo nivel de atención con el fin de evitar fuga de recursos y tiempo para las
instituciones y su población.
46
47
48
XIII. BIBLIOGRAFIA
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