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Episodios de Atención y CIAP
Episodios de Atención y CIAP: Aplicaciones prácticas
en la Informatización de la Historia Clínica
(con los formatos actuales de software clínico)
Fernando A. Alonso López
Médico de Familia.
Torrelavega. Cantabria
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Episodios de Atención y CIAP
INDICE:
1.-Generalidades de la Clasificación CIAP ..................................................................................................3
-La Clasificación Biaxial..........................................................................................................................3
Aparatos . .................................................................................................................................................4
-Intervalos de Numeración de los componentes. ......................................................................................5
-Componentes normalizados del proceso de la atención de la CIAP2 (CIAP2 edit Masson) ..................5
-La representación tridimensional. El Gráfico Benidorm.........................................................................8
2.-Definición y posibilidades de los Episodios de atención. ........................................................................9
-Tratamiento de la especificidad diagnóstica.- .........................................................................................9
-Tratamiento de la dependencia causal.- ................................................................................................10
-Agrupaciones por severidad.-................................................................................................................10
-Tratamiento informático de la actividad del episodio.-.........................................................................11
-Tratamiento informático de la persistencia.- .........................................................................................11
-Preservación de la confidencialidad individual.-...................................................................................12
3-Cuestiones frecuentes a la hora del trabajo cotidiano.- ...........................................................................12
-Fecha de inicio: .....................................................................................................................................13
-Diferencias entre literales (descriptores) y códigos: .............................................................................14
-¿Qué códigos hay que recoger?:............................................................................................................14
-¿Qué pasa con los problemas múltiples y los repetitivos?: ...................................................................15
-Agrupación de episodios:......................................................................................................................15
- Códigos “especiales”:...........................................................................................................................16
-Confidencialidad: ..................................................................................................................................17
-Otros casos: ...........................................................................................................................................17
3-Pensamientos Finales.-............................................................................................................................18
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Episodios de Atención y CIAP
1.-Generalidades de la Clasificación CIAP
1.-Signos y
sintomas
2.-Proc.
diagn. y
prev.
3.-Proc.
terapeu.
4.-Result.
5.-Adminis
trativos
6.-Deriv. y
seguim.
Diagn. y
problemas
Como se observa la CIAP presenta por primera vez, en 1987, una estructura
biaxial, siendo los componentes 1 y 7 los sucesores de la CIPSAP-2D y los 2
a 6 los de la CIPAP ( Clasificación internacional de procesos de Atención
Primaria )
Las filas son componentes y las columnas aparatos.
Z-Prob. sociales
Y-Genital masc.
X-Genital fem.
W-Embar., parto
y plani.
U-Urinario
T-Endoc. y
metab.
S-Piel
R-Respiratorio
P-Psicologicos
N-Nervioso
L-Locomotor
K-Circulatorio
H-Oido
F-Ojo
D-Digestivo
B-Sangre y
Hemat.
A-Prob.
generales
-La Clasificación Biaxial
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Episodios de Atención y CIAP
Esta genial organización permitió la organización en base episódica, pues
permite ubicar cada proceso, por idéntico que sea, ( ej. recetas,
interconsultas….) en el apartado correspondiente, superando las indefinidas
clasificaciones anteriores.
En algunos programas informáticos se codifican de manera automática los
componentes 2 a 6 , siempre que se ubique los procesos en el episodio
correspondiente.
Aparatos .
La organización general de los APARATOS , muy nemotécnica, en inglés, es
la siguiente .
A.-Problemas Generales
B.-Sangre (Blood)
D.-Digestivo
F.-Ojo
H.-Oído (Hearing)
K.-Circulatorio
L.-Locomotor
N.-Nervioso
P.-Psicológico
R.-Respiratorio
S.-Piel (Skin)
T.-Endocrino (Tiroides)
U.-Urinario
W.-Embarazo , Parto y Planificación (Woman)
X.-Genital femenino (Cromosoma X)
Y.-Genital masculino (Cromosoma Y )
Z.-Social (Zocial, ozú , en Inglé)
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Episodios de Atención y CIAP
-Intervalos de Numeración de los componentes.
De importancia para saber en que componente estamos.
Componente 1: del –01 al –29
Componente 2: del –30 al –49
Componente 3: del –50 al –59
Componente 4: del –60 al –61
Componente 5: el –62
Componente 6: del –63 al – 69
Componente 7: del –70 al -99
-Componentes normalizados del proceso de la atención de la
CIAP2 (CIAP2 edit Masson) .
Componente 2. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y PREVENTIVOS:
-30: Exploración médica /evaluación de salud/ completa
-31: Exploración médica/Evaluación de salud/ parcial
-32: Pruebas de Sensibilización
-33: Pruebas microbiológicas e inmunológicas
-34: Análisis de sangre
-35: Análisis de orina
-36: Análisis de heces
-37: Citología exfoliativa / histológica
-38: Otros análisis de laboratorio EN
-39: Prueba de la función física
-40: Endoscopia diagnóstica
-41: Radiología / Imagen Diagnóstica
-42: Trazados eléctricos
-43: Otros procedimientos diagnósticos
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-44: Inmunizaciones / Medicamentos preventivos
-45: Observación / Educación sanitaria / Consejo / Dieta
-46: Interconsulta con profesional de Atención Primaria
-47: Interconsulta con especialista
-48: Aclaración / Discusión sobre razón de consulta /demanda
-49: Otros procedimientos preventivos
Componente 3. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS:
-50: Medicación / Solicitud / Prescripción / Renovación / inyectables
-51: Incisión/ Drenaje / Lavado / Aspiración / Eliminación de fluidos
orgánicos ( Exc.: cateterización -53)
-52:
Escisión
/
Remoción
de
tejidos
/
Biopsia
/
Destrucción
/
Desbridamiento / Cauterización
-53: Instrumentación /Cateterización / Intubación / Dilatación
-54: Reducción / Fijación / Sutura / Escayola / Manipulación protésica
-55: Inyección / Infiltración local
-56: Vendaje / Presión / Compresión / Taponamiento
-57: Medicina Física / Rehabilitación
-58: Consejo Terapéutico / Escucha terapéutica
-59: Otros procedimientos terapéuticos / cirugía menor EN
Componente 4: RESULTADOS DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-60: Resultados De pruebas y procedimientos
-61: Resultados de exploración/ pruebas / registros / informes de otros
profesional
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Episodios de Atención y CIAP
Componente 5: PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS:
-62: Procedimiento administrativo
Componente
6:
DERIVACIONES,
SEGUIMIENTO
,
Y
OTRAS
RAZONES DE CONSULTA:
-63: Consulta de seguimiento , sin especificar
-64:Consulta / problema iniciado por el profesional
-65: Consulta / problema iniciado por un tercero distinto al paciente y al
profesional
-66: Derivación a otro profesional/ Enfermera / Terapeuta/Trabajador
social (excl. Medico)
-67: Derivación a médico / Especialista / clínica / hospital
-68: Otras derivaciones NE
-69: Otras razones de consulta NE
Esta información solo está aquí colocada para que se sepa , no para la
codificaición del problema, aunque sí para la correcta colocación de los
procesos.
Ej.: Si se realiza una Receta ( - 62) para un problema renal y se cuelga al
episodio, el guión se sustituirá por la U , quedando el Código como U62. Si se
colgara en otro episodio, la información dejaría de ser útil.
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-La representación tridimensional. El Gráfico Benidorm.
La representación gráfica de la
60
REPRESE
DE LA RE
CON C
50
clasificación biaxial es ésta.
Una ciudad de playa, estando en
40
Z
Y
30
primera línea de playa los Signos/
X
W
T
20
U
S
Síntomas y en línea de montaña ,
R
P
N
10
L
K
los
H
0
F
V II
D
VI
problemas
,
siendo
las
urbanizaciones medias , los componentes 2-6, es decir el proceso.
El perfil epidemiográfico nos dará una información muy interesante de las
fortalezas y deficiencias .
60
50
40
Z
Y
30
X
W
T
20
U
S
R
P
N
10
L
K
H
0
F
V II
VI
D
B
V
IV
II I
A
II
I
REPRESENTACIÓN
DE LA REALIDAD
CON CIAP.
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Episodios de Atención y CIAP
2.-Definición y posibilidades de los Episodios de
atención.
Se define el Episodio de Atención como cualquier problema con
trascendencia sanitaria/organizacional, detectado por un profesional o
verbalizado por un paciente cuyo comienzo se establece en el momento del
primer contacto de dicho problema con un profesional sanitario y su fin en
el último, por curación, muerte o inasistencia en periodo definido.
Tanto
los
procedimientos
diagnósticos,
es
decir
semiología,
laboratorio, radiología u otras pruebas, como los terapéuticos (cirugía,
crioterapia,..) incluyendo la farmacoterapia y las interconsultas con otros
niveles sanitarios, estarán incluidos, al menos, en el episodio principal que
genera los mismos.
La utilización informática del concepto de episodio, permite opciones
en el manejo de los datos encaminadas a facilitar tanto la tarea del clínico
como a incorporar elementos de seguridad y confidencialidad para los
pacientes, sin menoscabar la información final disponible de la población
general.
Describimos a continuación diferentes opciones factibles, ya presentes
en programas que incorporan este concepto:
-Tratamiento de la especificidad diagnóstica.La Atención Primaria, definida en ocasiones como el arte de manejar la
incertidumbre,
no
siempre
permite
el
manejo
de
diagnósticos
específicos para la creación de episodios. Informáticamente es factible
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Episodios de Atención y CIAP
crear episodios inespecíficos que a lo largo de su curso evolutivo son
incluidos en otros con mayor precisión diagnóstica si esta se produce,
permitiendo a posteriori análisis de la historia natural de los contactos.
-Tratamiento de la dependencia causal.Frecuentemente,
los
episodios
atendidos
en
nuestras
consultas,
dependen como factor etiológico desencadenante, o principal, de otros
episodios previos ya detectados. Si la información generada es
subsumida en el episodio inicial, los análisis posteriores perderán calidad.
Por ejemplo: un paciente diagnosticado de Hiperplasia Benigna de
Próstata (HBP) acude con un proceso de Retención Urinaria (RU).
Informáticamente pueden crearse episodios separados cuyo análisis
posterior muestre la dependencia entre ambos. Si tratamos el suceso
como dos episodios, dependiente la RU de la HBP, al estudiar la HBP
podremos saber cuantas RU se han producido por dicho motivo; por otra
parte, si estudiamos las RU no habremos perdido la información de
aquellas debidas a HBP. Este tipo de análisis puede tener cierta
trascendencia a la hora de plantearnos estrategias de análisis de costes,
gestión de casos o investigación clínica.
-Agrupaciones por severidad.La inclusión de índices de severidad, como por ejemplo los populares ASI
(Ambulatory Severity Index) ó DUSOI (Duke University Severity of
Illness), permite que los episodios se muestren en orden de gravedad
decreciente, facilitando la tarea de obtener escalas de gravedad, tanto
por episodios como globales de paciente, y evitando tanto la dispersión
de episodios importantes en el seno de una historia clínica amplia como
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Episodios de Atención y CIAP
facilitando el seguimiento, la inclusión en protocolos o los análisis de
coste de patologías por grupos de gravedad-riesgo.
-Tratamiento informático de la actividad del episodio.Un Episodio Abierto es aquel no resuelto, es decir, susceptible de
contener aún actividad nueva. Cuando ya ha sido superado (p. ej: un
catarro que se ha curado) se convierte en un Episodio Cerrado. Algunos
programas incluyen un subtipo de episodio cerrado que es el Episodio
Histórico, constituido por aquellos episodios cerrados que han perdido
su trascendencia siendo enviados a un plano secundario de visualización.
Por convención, se aconseja que los episodios cerrados permanezcan en
esta situación un mínimo de un año antes de ser enviados al histórico.
Por ejemplo: un catarro curado es un episodio cerrado, pero si este se
repite veinte veces en un año puede que la información tenga algún otro
tipo de valor, y por lo tanto, no conviene considerarlo a priori como
histórico.
-Tratamiento informático de la persistencia.En función de su duración ó persistencia los episodios suelen agruparse
en Agudos ó Crónicos. Desde un punto de vista informático, la definición
previa de una tabla maestra de episodios crónicos, no susceptibles en
principio de curación, permite que aquellos episodios no incluidos en la
misma sean traspasados automáticamente a la situación de cerrados (no
históricos) al transcurrir un tiempo prefijado sin actividad en su
interior.
Puede
asimismo
definirse
una
tabla
de
episodios
mal
etiquetables que solamente sean cerrados si el profesional considera que
han llegado a resolverse. En cualquier caso la decisión clínica debe
permitir el cambio situacional a voluntad.
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Episodios de Atención y CIAP
-Preservación de la confidencialidad individual.La información expresada por un paciente en el seno de una relación
interpersonal privada como es la entrevista clínica es propiedad
específica de quien la emite, el paciente, y es depositada en quien la
escucha, el profesional sanitario, siendo el secreto de la misma ampliado
al ámbito de personas indispensables para la gestión del pertinente
proceso. Sin embargo, como propietario de la información, el paciente
puede exigir de nosotros que la misma, sino es objeto de derecho
superior, sea tratada de acuerdo con sus deseos. La informatización de
los episodios de atención permite no solamente que la información esté
custodiada en el interior de un formato de acceso restringido, ya que las
claves de acceso autorizan el nivel estamentario de uso interno, sino
además que ésta sea parceladamente confidencial para su uso externo
como, por ejemplo, información no imprimible en informes o peticiones de
pruebas, o incluso para visualización por personas diferentes a quien la
recogió. Todo ello sin menoscabo de otras funciones, de Salud Pública o
investigación clínica por ejemplo, ni de la visualización de otros episodios.
3-Cuestiones frecuentes a la hora del trabajo
cotidiano.La experiencia en diversos entornos de trabajo (Centros y
programas), nos muestra algunas situaciones que se suelen repetir con
frecuencia y que aglutinan la mayor parte de las dudas de los profesionales.
Seguidamente desarrollaremos las mas frecuentemente presentadas.
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Episodios de Atención y CIAP
-Fecha de inicio:
La fecha de inicio ha de ser aquella en la que se estableció contacto con el
sistema para el diagnóstico del episodio actual. Ej:
a) Acude hoy a consulta porque hace 2 días que tiene tos…. Fecha inicio
hoy
b) Esto de la hipertensión me lo dijo mi médico del pueblo hace 20 años….
Fecha inicio 1 de Enero de hoy menos veinte años (Se usa por convención
la fecha de 1 de Enero, que además tiene de bueno que es fiesta y por
tanto es difícil que existan muchos diagnósticos reales establecidos en
ella).
-Fecha de cierre:
En la mayor parte de los episodios agudos desconocemos la fecha de cierre
de enfermedad (porque el paciente no acude a contar cuando “curó”) pero sí
conocemos el cierre de la “atención” –la última vez que esta se solicita- y
por tanto el cierre ha de establecerse en esa fecha. Esto puede hacerse de
2 maneras: la primera es repreguntando la siguiente vez que viene el
paciente si ya superó el problema (interesante pero poco práctico en
general), y la segunda dejando que la propia máquina, aprovechando el
concepto de episodio agudo, cierre automáticamente los mismos pasado un
periodo pre-definido sin que el paciente acuda a consulta por dicho motivo.
Si resultase que mas adelante el paciente acude y manifiesta que el
problema continúa, siempre podemos reabrir (es infrecuente pero alguna
vez sucede).
En el caso de episodios considerados crónicos a priori pero que
puedan haberse “curado” podríamos cerrarlos utilizando el mismo concepto
de última asistencia.
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Episodios de Atención y CIAP
Los episodios “mal definidos” exigen que, siempre que podamos,
tomemos una opción y, o bien los convirtamos en agudos, o bien los
adjetivemos de crónicos si pensamos que el paciente los padecerá en
adelante.
-Diferencias entre literales (descriptores) y códigos:
Es obvio que, de forma operativa, las escasas 900 rúbricas que describen
los problemas y procedimientos en CIAP, no serían de uso en clínica si no
contemplasen sinónimos o alternativas que permitiesen codificar de forma
rápida y suficientemente fiable. Hay que distinguir por tanto entre lo que es
un Código y las formas literales de describir el mismo y así, por ejemplo,
cálculo renal, litiasis renal, nefrolitiasis y litiasis renoureteral tienen el
mismo código y como se ve sus literales son diferentes. Esto permite que en
la mayoría de los softwares clínicos existan alternativas de búsqueda
eficiente llamando a un solo código de muchas diferentes maneras..
-¿Qué códigos hay que recoger?:
Siempre que se pueda debemos utilizar un código de PROBLEMA
(componente 7 de CIAP) y solo en su ausencia un código sintomático
(componente 1). El resto de códigos no son objeto de codificación para este
propósito. Tal vez unos ejemplos lo muestren mejor:
a) …Como le iba diciendo doctor, hace 20 años me quitaron la vesícula
porque tenía piedras. Recogemos el código de litiasis biliar (o sea D98) y
modificamos el descriptor añadiendo por ejemplo I.Q. o Colecistectomía
(independientemente de lo que hagamos o no en otros apartados de la
historia clínica –como antecedentes, condicionantes…-). La cirugía es un
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Episodios de Atención y CIAP
Procedimiento Terapéutico (como la Farmacia) no un problema, y en este
apartado se codifican PROBLEMAS.
b) Si queremos reflejar que un paciente toma una medicación concreta en
un sitio significado podemos modificar un literal. No es infrecuente ver
como el descriptor de un episodio de fibrilación auricular se ha
convertido en algo como: AC-FA ANTICOAGULADO.
-¿Qué pasa con los problemas múltiples y los repetitivos?:
Acude a nuestra consulta un paciente Alcohólico, con hepatopatía y un
problema
social
sobreañadido.
Hay
que
codificar
TRES
episodios
(obviamente no todos los alcohólicos serán hepatópatas, ni tendrán porqué
tener un problema social). De la misma forma un paciente acude por una
infección respiratoria que reagudiza su asma; también hay que recoger el
cuadro de infección respiratoria en un episodio independiente
Para solucionar el problema de la conexión inherente entre episodios
como los descritos, se desarrolló el concepto de dependencia que debería
poder permitir crear episodios que tuviesen algún tipo de relación causaefecto. En softwares como OMI-AP esto existe pero de momento su
operatividad –por error de diseño- es nula.
-Agrupación de episodios:
En general agrupar es un concepto en el que subyace siempre la ganancia de
especificidad desde 2 diferentes puntos de vista:
a) Paciente que tiene abiertos, por ejemplo, un episodio de mareos, otro de
cefalea, otro de mialgias y hoy el clínico integra la información y decide
que en realidad, lo que tiene es una depresión….. Se debe crear el
episodio de depresión y agrupar en su interior el resto de los anteriores.
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Episodios de Atención y CIAP
b) Paciente que ayer vino por tos, le pedimos una placa y tiene una
neumonía. Creamos el episodio de neumonía e integramos el de tos. NO se
debe de borrar el de tos ni cambiarle el código y el literal; hay que
acostumbrarse a crear el nuevo y agrupar.
Es preciso significar que la fecha del diagnóstico debe ser la fecha en
la que se estableció este. Recalcamos esto porque, por ejemplo, el programa
OMI-AP está ejecutando mal la cuestión pues deja la fecha del primer
contacto. En realidad lo que debería hacer es recoger dicha fecha o fechas
(de los contactos previos al diagnóstico) en una base de datos consultable,
pero adjudicar al episodio la fecha del diagnóstico real (esto permitiría
estadísticas sobre historia natural que hoy no son factibles).
- Códigos “especiales”:
Siempre es bueno recordar que en todos los capítulos, salvo
problemas sociales y psicológicos, el
_01 es Dolor, los canceres suelen
ocupar los códigos _76 y _77 y en su caso los previos y posteriores de cada
rúbrica, y los códigos _26 y _27 expresan el temor de los pacientes a
padecer una patología (de suma utilidad para codificar episodios de los que
se deriven procedimientos tipo screening. Ej: ..doctor quería hacerme una
revisión ginecológica por si….; elegiremos el código de miedo/temor y
cambiaremos
su
literal
a
por
ejemplo
“Despistaje
de
problemas
ginecológicos)
Caso especial es el código _99 (otros). En general, cuando no seamos
capaces de codificar un problema en su correspondiente aparato, siempre
podemos recurrir al epígrafe _99 y modificar su literal. Estos problemas
que se introducen en “otros” por lo general no son muy frecuentes y, en
cualquier caso, siempre corresponden a problemas que en la práctica clínica
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Episodios de Atención y CIAP
habitual no sobrepasan una presentación de 2 casos por 1000 habitantes año
por cada diagnóstico usado
-Confidencialidad:
El manejo de la confidencialidad viene facilitado por la posibilidad de
los diversos sotwares de limitar la visualización/impresión de un episodio.
Se aconseja que aquellas actividades incluídas en codigos de despistajes o
miedos
se
etiqueten
como
reservadas
por
defecto.
Las
IVEs
y
enfermedades crónicas estigmatizables (entre las que se incluyen muchos
problemas de salud mental) deberían consultarse a los propios pacientes
sobre estos extremos.
-Otros casos:
No es infrecuente que pacientes sin ningún tipo de problema, o con
problemas pero no por dicho motivo, acudan a consulta solicitando un
certificado o resumen de sus problemas, esto se debe codificar en SIN
ENFERMEDAD (A97).
Cada vez de forma mas habitual existen consultas solicitando
cuestiones relacionadas con testamento vital y/o eutanasia (A20)
Recordar que en CIAP tiene preeminencia el aparato sobre la
generalidad y por tanto ha de intentarse codificar primero en los grupos de
cada aparato que en el grupo A.
Siempre que un problema no tenga código propio, máxime si es
infrecuente, se codificará en _99 (otros) y modificaremos el literal de su
descriptor.
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Episodios de Atención y CIAP
3-Pensamientos Finales.Finalmente, podríamos resumir con algo como “estos 10 mandamientos
se resumen en 2”:
-El Médico de Atención Primaria en su trabajo clínico NO es un
documentalista, sino que utiliza la codificación de la forma mas
estandarizada posible siempre y cuando ésta no interfiera en su misión
principal: resolver los problemas sanitarios a los pacientes.
-La mayoría de los problemas de Atención Primaria poseen una elevada
prevalencia y, por tanto, lo normal es que la rúbrica que buscamos exista. No
estaría de más que hiciésemos cada año o dos años una sesión con este tema
monográfico
-Interesante hacer una copia para cada profesional de las hojas de
codificación de la clasificación, para tenerla , en la mesa, unos 2-3 meses
para consulta. Se aprende a codificar certeramente.