Download Presentado por Karla Franco Residente de Radioterapia

Presentado por Karla Franco
Residente de Radioterapia Oncológica
Fundación Marie Curie
Glioblastoma
Tumor primario SNC ˃ frecuencia
 Principalmente ˃ de 60 años
 Median survival ˂ 1 año
 RT-QT Temozolamida: standard 2004
-Basado en un estudio pivotal que evaluó pacientes
≤ 70 años  el aumento de la edad era un factor
pronóstico negativo


Tratamientos en corto tiempo

Nordic Clinical Brain Tumor Study Group
(NCBTSG) hizo un ensayo aleatorio para definir
una recomendación de tratamiento del
glioblastoma (GB) en pacientes con 60 años o
más, en el que evaluó sobrevida, calidad de vida,
en el tratamiento con temozolamida (TMZ), RT
estándar o RT hipofraccionada
Método
2000 – 2009
 28 centros
 Criterios de inclusión: GB confirmado por histología
(WHO IV), Edad ≥ 60* , PS 0 – 2
 Debían tener una adecuada condición hematológica
(NEU ≥ 1.5 × 10⁹ / L, PLT ≥ 100 × 10⁹ / L, Hb ≥
100 g / L), Creat en suero ˂ 1.5 veces el límite
superior de la normal), y función hepática
(bilirrubina˂ 1.5 veces el límite superior del normal
y aspartato amino transferasa y alanina
aminotransferasa no más de 3 veces el límite
superior normal)


Criterios de exclusión:
-otro Ca primario, excepto carcinoma de células
escamosas o basocelulares de la piel tratado
radicalmente, sin recaída al menos 2 años posterior al
diagnóstico
-PS 3 – 4 (OMS, excepto una puntuación de 3, debido a
déficits neurológicos)
-Terapia previa para cualquier tumor cerebral, a excepción
de la cirugía o el tratamiento médico al plazo de 3 años
para otras enfermedades malignas
-RT previa en la cabeza que impida más irradiación

Randomización: La asignación al azar fue
realizada por el Centro de Oncología,
Hospital Universitario de Linköping, Suecia.
Las listas de asignación al azar fueron
generadas por computadora y sólo fueron
puestas a disposición del personal de
Centro de Oncología
Tratamiento
TMZ vo 200 mg/m² días 1-5 c/ 28 días hasta
6 ciclos o hasta progresión o efectos
adversos inaceptables
 RT hipofraccionada: 34 Gy - 10 fr de 3.4 Gy
en 5 días/semana x 2 semanas- TAC o RM
 RT estándar: 60 Gy - 30 fr de 2 Gy de lunes
a viernes en 6 semanas

Monitoreo y seguimiento
Exámenes físico y neurológico, hemogramas
completos, pruebas de química, y el
cuestionario 30 de la calidad de vida EORTC
(EORTC QLQ-30)
 Reevaluados a 6 semanas, 3 meses y 6 meses
después del inicio de la terapia
 Tratados con TMZ, hemograma completo se
repitió en el día 21 y dentro de 72 h del día
28 de cada ciclo

Evaluación patológica
y marcadores moleculares


Revisión de la patología central realizada de
acuerdo con criterios OMS 2007, en el Hospital
Universitario de Lausana, Lausana, Suiza
Estado de metilación del promotor O⁶metilguanina Gen de la ADN-metiltransferasa
(MGMT) se evaluó sobre el ADN aislado a
partir de muestras de tumores incrustado en
parafina obtenido en la cirugía inicial. La prueba
se realizó por MDxHealth, Lieja, Bélgica, con
PCR específica cuantitativa para metilación
Análisis estadístico
Endpoint primario: la supervivencia global
desde la fecha de la asignación al azar
 Endpoint secundario: la calidad de vida
relacionada con la salud y la seguridad

Resultados
Factores pronósticos
Edad
>70 vs 70-60
HR 1.3
IC 95% 1.03-1.64
p= 0.03
No completaron tratamiento
-RT: por deterioro o progresión de la
enfermedad o por elección del paciente o
médico
-TMZ: 80 (86%) recibieron al menos 2 ciclos,
y 32 (34%) completaron los 6 ciclos. La
mediana fue de cuatro ciclos
Los pacientes descontinuaban TMZ debido
principalmente a progresión de la enfermedad

La tasa de terminación fue igual por grupo de edad en pacientes que recibieron
TMZ o RT hipofraccionada, pero había una diferencia entre grupos de edad
en los pacientes que recibieron RT estándar, aunque no fue significativa
Tratamiento Segunda Línea
Más pacientes en el grupo de TMZ recibieron tratamiento de segunda línea
que aquellos en los grupos de RT (38 [41%] de 93 en TMZ
vs 29 [30%] de 98 en la RT hipofr vs 27 [27%] de 100 en la RT estándar),
aunque estas diferencias no eran significativas
Discusión




Pronóstico para pacientes ancianos con GB es
pobre, sobre todo en ˃70 años tratados con
RT estándar
TMZ es una alternativa potencial a la RT en
personas de edad avanzada y pacientes frágiles
Un número importante de pacientes no fue
capaz de completar el nivel previsto de
régimen de RT, lo que podría explicar en parte
la sobrevida inferior en este grupo
Los resultados coinciden con los reportados
previamente en ensayos aleatorios en
pacientes de edad avanzada con GB
Ensayo NOA-08
RT 60 Gy en 1.8-2 Gy/ fr vs dosis densa de TMZ en
ciclos de 1 semana, en pacientes ˃ de 65 años que
tenían astrocitoma anaplásico o GB
 No hubo diferencia en sobrevida entre grupos de
tratamiento
 La mediana de supervivencia para aquellos que
recibieron RT 60 Gy fue de 9.6 meses (IC del 95%:
8.2-10.8), mientras que en este ensayo fue 6 meses
(IC del 95%: 5.1-6.8). Esta diferencia podría ser
explicada por el hecho de que hemos evaluado
todos los pacientes aleatorizados, mientras que en el
ensayo NOA-08 casi el 10% de pacientes asignados
al azar fueron excluidos del análisis de supervivencia

Estudio pivotal de EORTC-NCIC



Ensayo randomizado, fase 3
Administración concomitante de TMZ-RT
seguido por TMZ mantenimiento se estableció
como el tratamiento estándar actual para los
pacientes hasta la edad de 70 años
Aunque la terapia combinada era más
beneficiosa en pacientes más jóvenes, una
menor ventaja en la sobrevida se observó para
los ˃ de 60 a 70 años, aunque disminuye
notablemente después de la edad de 65 años



Un ensayo de fase 2 ha expresado su
preocupación de mayor riesgo de efectos
tóxicos neurocognitivos con el tratamiento
combinado en pacientes ancianos
Por lo tanto, radioquimioterapia puede no
ser adecuada para todos los pacientes de
edad avanzada con GB
Se justifican más estudios para definir la
estrategia de tratamiento óptimo en esta
población
En conclusión



Los resultados de los pacientes con GB que se
tratan con RT estándar durante 6 semanas,
especialmente aquellos mayores de 70 años,
son pobres
Los hallazgos sugieren que la QT con TMZ o
RT hipofraccionada más de 2 semanas pueden
ser estrategias alternativas válidas
El estado del promotor MGMT de metilación
podría ser un biomarcador útil para ayudar a
tomar decisiones de tratamiento