Download selección del donante y mantenimiento. logística intrahospitalaria

SELECCIÓN DEL DONANTE Y
MANTENIMIENTO. LOGÍSTICA
INTRAHOSPITALARIA
INTRODUCCIÓN
La lucha del hombre para prolongar la vida
ha sido y será una constante. En algunos casos el
trasplante ha logrado conseguir este objetivo. Gracias al Nuevo Ciclo Vital a través de la donación de
órganos se ha conseguido que esta meta se haga
realidad.
Este Ciclo (ver Fig. 30.1) empieza con la solidaridad de la Sociedad cuando uno de sus miembros
llega a ser donante.
Esta donación se basa en una adecuada actitud
social, conseguida a través de una continua educación y difusión de información a la población
sobre la donación y el trasplante. Ambos procesos deberían iniciarse en la escuela y ser reforzados durante la vida, basándose en conceptos éticos y religiosos favorables, una comunicación
mediática apropiada y apoyado por una adecua-
NUEVO CICLO VITAL
SOCIEDAD
Resultados - Supervivencia
Actitud Social
Generación de donantes
TRASPLANTE
DONACIÓN
Distribución e intercambio
Procuración de órganos
y tejidos
EXTRACCIÓN
Fig. 30.1 — Nuevo ciclo vital.
30
Manyalich M
Ruiz A
Paredes D
Cabrer C
Navarro A
de Cabo F
Trias E.
da legislación. El Ciclo continúa con la procuración de órganos y tejidos a través de 5 pasos sucesivos:
1. Identificación del donante.
2. Diagnóstico de la muerte.
3. Consentimiento familiar.
4. Mantenimiento del donante y estudios de
viabilidad.
5. Extracción y distribución de los órganos.
La última parte del proceso es la Extracción de
órganos y tejidos, confirmando su viabilidad y
haciendo un adecuado control de calidad. Simultáneamente, el proceso de Distribución e Intercambio de Órganos es llevado a cabo por las oficinas
regional o nacional de intercambio, para encontrar los mejores receptores de las listas de espera,
siguiendo los criterios de distribución previamente
consensuados y establecidos. Cuando los órganos
son asignados, se realiza el Trasplante, devolviendo a la Sociedad un regalo de vida cada vez que un
órgano o tejido es trasplantado. La comunidad
médica facilita perpetuar el Ciclo cada vez que el
éxito de un trasplante, comprobado a través de
estudios de supervivencia y mejora de la calidad
de vida, se presenta a la Sociedad.
Durante los próximos párrafos expondremos
los 5 pasos sucesivos del proceso de procuración de órganos y tejidos, con especial énfasis en
la selección del donante hepático y su mantenimiento, describiendo la logística intrahospitalaria que se sigue en la mayoría de centros españoles.
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(TCE), accidente cerebro-vascular (ACV), encefalopatía anóxico-isquémica, tumor cerebral primario, intoxicaciones, etc.
OBTENCIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
SEGÚN TIPO DE DONANTE
VIVO
PARADA
CARDÍACA
MUERTE
ENCEFÁLICA
EXITUS
NHBD
RIÑÓN
HIGADO
+
TEJIDOS
TEJIDOS
ÓRGANOS Y TEJIDOS
Fig. 30.2 — Obtención de órganos y tejidos según tipo de donante.
IDENTIFICACIÓN DEL DONANTE
Tipos de Donantes
La donación de órganos o tejidos puede ser
obtenida de donantes vivos o cadavéricos (ver Fig.
30.2).
Donante vivo: se refiere a donantes genética o
emocionalmente relacionados con el receptor. Es
posible obtener tejido regenerable como células
sanguíneas o médula ósea. También órganos como
el riñón, algún segmento o lóbulo hepático (indicados en receptores infantiles o adultos en circunstancias especiales que se describirán posteriormente), algún lóbulo pulmonar, segmentos
pancreáticos, etc.
Donante cadavérico: conceptualmente consideramos como donante a toda persona fallecida que
no haya manifestado en vida oposición expresa a
la donación, de acuerdo con la legislación vigente. Por ello cualquier cadáver debe ser evaluado
como posible donante. Según en la situación en
la que se produzca la muerte, podemos encontrar
tres tipos de donantes:
1. Donantes en Muerte Encefálica (M.E.): La
ME viene definida por el cese irreversible de todas las funciones del tronco y hemisferios cerebrales. La interrupción de estas funciones va
acompañada de la pérdida absoluta de la función
respiratoria y del control cardiovascular, que deben ser mantenidos de forma artificial. Las diferentes causas que pueden conducir a ME son aquellas patologías cerebrales graves (PCG) definidas
como paciente en estado de coma con una puntuación en la escala de Glasgow inferior a 7. Éstas
pueden ser: traumatismos craneo-encefálicos
368
La incidencia de fallecimientos en ME en nuestro medio hospitalario oscila entre un 1-6%. En
los estudios multicéntricos realizados en España
en diversas comunidades autónomas en 1991-92
y 1998-2000, se pudo constatar que la incidencia
real de M.E. fue de un 2% y de alrededor de un
14% de los fallecimientos en UCIs1,2 Estos datos
muestran además, que la incidencia esperada de
fallecimientos en situación de M.E. puede fijarse
entre 50-60 personas/año/millón de población
(pmp). A pesar de que estas cifras significarían
un número elevado de donantes potenciales, existen una serie de factores que producen una disminución del mismo3:
— Contraindicación clínica (16-32%)
— Negativa Familiar (10-60%)
— Negativa Judicial (5-10%)
— Problemas de mantenimiento del donante
(7-9%)
— Otros problemas logísticos.
El número de pacientes que fallecen en situación de ME y llegan a ser donantes de órganos se
sitúa en torno al 1-6% de todos los exitus hospitalarios. Así pues es imprescindible que el Coordinador de Trasplantes ponga en marcha todos los
recursos a su disposición en el medio hospitalario
para detectar sistemáticamente toda situación de
ME.
2. Donantes a Corazón Parado (Non HeartBeating Donors: NHBD): lo forman un grupo de
pacientes que fallecen por una parada cardiorespiratoria (PCR) irreversible con un periodo de isquemia caliente (tiempo transcurrido desde el
momento de la parada cardiocirculatoria hasta el
inicio de la perfusión de los órganos)4 suficientemente reducido como para posibilitar la extracción de órganos viables para el trasplante. El tiempo máximo aceptado sin reanimación
cardiopulmonar (RCP) efectiva es de 30 minutos
y de 90 cuando ésta ha sido eficaz.5 Este tipo de
donantes pueden ser valorados como donantes
renales, hepáticos y de tejidos.
3. Donantes fallecidos en PCR: Se refiere a
aquellos pacientes que presentan una PCR irreversible de etiología respiratoria, cardiovascular
o por enfermedad sistémica. Sólo pueden ser va-
lorados como donantes de tejidos. Es el grupo más
numeroso tanto a nivel intra como extrahospitalario.
En Europa y en Estados Unidos de América
(EUA) la principal fuente de órganos para la donación son los donantes en ME. El porcentaje de
trasplante renal de donante vivo varía según el
país, siendo en España del 0.8% en 19996. En algunos países europeos, latino-americanos o asiáticos esta cifra puede incrementarse, llegando
hasta el 50% o más de todos los donantes (78.84%
en Filipinas, 100% en Egipto).7-10
SISTEMAS DE DETECCIÓN DE DONANTES
Sistemas Intrahospitalarios
En España las autoridades sanitarias, de acuerdo con la administración y los profesionales,
regulan los hospitales acreditados para procurar
y trasplantar órganos y tejidos, tal y como se define en el Real Decreto 2070/1999 del 30 de Diciembre, art. 16, 17 y 18.11 En función de estos criterios
podemos dividirlos en:
— Centro Generador y Trasplantador: son
aquellos centros con ambas capacidades, la de
generar órganos y tejidos y la de hacer los trasplantes.
— Centro Extractor: son los hospitales con
capacidad para el diagnóstico de la ME y un correcto mantenimiento del donante, y con los recursos médico-quirúrgicos necesarios para llevar
a cabo la extracción y preservación de los diferentes órganos y tejidos. Este hospital puede estar
adscrito a un centro trasplantador de referencia,
al que enviará los órganos y tejidos para ser trasplantados.
— Centro Detector: hace referencia a aquellos hospitales que colaboran en la detección de
donantes, con o sin capacidad de diagnosticar la
ME y/o el correcto mantenimiento del donante.
Todos estos donantes detectados serán trasladados al hospital de referencia que corresponda.
En todo el país existen diversas redes hospitalarias compuestas por un centro trasplantador,
varios extractores y otros tantos detectores para
asegurar la detección del mayor número de donantes. Todas ellas a su vez son integradas a través de oficinas regional y nacional de coordinación de trasplantes.
Sistemas Extrahospitalarios
La única extracción que puede ser llevada a
cabo fuera del hospital es la enucleación de los
globos oculares para la obtención de córneas, con
un equipo entrenado y disponible para tal efecto,
bajo el control de un centro hospitalario.
VIAS DE DETECCIÓN DE LOS DONANTES
A pesar del significativo aumento en la detección y procuración de donantes en los últimos
años, la escasez de órganos es evidente. Para mantener y mejorar estas cifras es necesario desarrollar una red sólida y eficiente de profesionales sanitarios con un objetivo común: el incremento de
la donación de órganos y tejidos. Para llevar a término el proceso de la donación y trasplante es
necesario desarrollar una amplia y fuerte estructura que la soporte.
Ésta se basa en la estrecha colaboración de tres
equipos que trabajan de forma independiente,
cada uno con tareas claramente definidas. Son el
equipo de Coordinación de Trasplantes, el equipo de Trasplante y la Oficina de Trasplantes.
Cuando se acepta una donación, estos equipos deben estar bien organizados para actuar rápidamente: los equipos generadores encargados
del proceso de detección de donantes y procuración de órganos y tejidos, los equipos trasplantadores integrados por el personal médico-quirúrgico y de enfermería que hacen posible la
extracción y el implante, y la oficina de trasplante
encargada del intercambio de órganos entre los
equipos trasplantadores. Buenos ejemplos de ellas
son la Organización Nacional de Trasplantes (ONT)
en España o la Organització Catalana de Trasplantaments (OCATT), que se encargan de asignar y
distribuir los órganos a nivel regional, nacional o
internacional.
La pieza clave para incrementar el número de
donantes es el desarrollo de estrategias para detectar a todos los pacientes en situación de ME, a
través de un sistema profesionalizado, como es el
caso de los coordinadores de trasplantes usado
en España. Lo hemos denominado: “Transplant
Procurement Manager” (TPM)12, porque su principal objetivo es proveer todos los recursos necesarios para transformar cadáveres en donantes y
distribuir los órganos y tejidos generados a los
receptores más adecuados. Por normativa legal
369
todo centro extractor y trasplantador debe contar
con una oficina de coordinación de trasplantes
para su funcionamiento.
Las diversas vías de detección varían en función del tipo de donante:
Detección de donantes en ME
El TPM ha de identificar a todos los pacientes
con PCG cuya condición clínica exige un seguimiento de su evolución, ya sea hacia su recuperación o al desarrollo de la ME. Otro grupo de pacientes son los que han sufrido una PCR con
reanimación prolongada y daño cerebral irreversible. Dado que son pacientes que requieren un
soporte ventilatorio y cuidados especiales, estarán ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) y reanimación, tales como:
— Servicios de Urgencias Hospitalarias
Relaciones con otros Centros
El establecimiento de redes con centros detectores para colaborar en la detección de posibles
donantes en su propia UCI es un mecanismo de
incrementar la generación de órganos y tejidos
por parte de un centro trasplantador.
Estas redes se basan en dar todo el apoyo logístico necesario por parte del centro trasplantador de tal manera que la detección de un posible
donante no suponga una excesiva carga asistencial para el personal del centro detector.
Detección de Donantes a Corazón Parado
(NHBD)
Se dividen en dos grupos considerando su
procedencia intra o extrahospitalaria.
— Unidades de Vigilancia Intensiva
Origen Intrahospitalario
— Unidades de Politraumatizados
— Pacientes ingresados en la UCI en situación de ME que sufren una PCR irrecuperable.
— Unidades de Reanimación de Anestesia
— Unidades de Coronarios
— Servicios de Neurocirugía
— Servicios de Neurología
Así pues, podemos considerar tres vías principales de detección:
Vía Administrativa
Consiste en revisar periódicamente las listas
de los ingresos realizados por el servicio de Urgencias, de aquellos pacientes con PCG para conocer su destino intrahospitalario y poder realizar su posterior seguimiento.
— Pacientes sometidos a circulación extracorpórea que no recuperan la función cardíaca.
Origen Extrahospitalario
Son pacientes que ingresan en el hospital en
situación de PCR irrecuperable con un tiempo de
isquemia caliente suficientemente reducido.13 En
este grupo de posibles donantes se requiere una
infraestructura compleja y de respuesta inmediata en los servicios de urgencias, para poder poner
en marcha la posible recuperación de algunos de
sus órganos.
Detección de Donantes Éxitus
Vía Asistencial
— Visita diaria del TPM a las UCI mencionadas en las que puede estar ingresado un potencial
donante.
— Aviso por parte del personal sanitario de
las unidades correspondientes ante la presencia
de un paciente en situación de ME.
— Cuando el profesional de UCI combina su
trabajo asistencial como médico de UCI con la labor de TPM.
370
Son pacientes que fallecen por PCR irreversible, con un tiempo de isquemia caliente suficientemente grande como para no ser donantes a corazón parado. Actualmente, la mayoría de los
donantes de tejidos son aquellos que han fallecido en ME y que además han sido donantes de
órganos. Dado que el mayor número de fallecimientos se produce por PCR, deben establecerse
mecanismos para su detección. Para ello se requiere una gran concienciación de todo el personal
sanitario, que informe rápidamente al TPM al tener conocimiento de un éxitus.
Podemos tener en cuenta tres posibles vías de
detección:
Vía Administrativa
— Control diario de todos los éxitus acaecidos la noche anterior.
— Aviso del personal de la Funeraria al personal de Coordinación de Trasplantes.
Vía Asistencial
— Aviso del personal sanitario de los éxitus
ocurridos en sus respectivas unidades.
— Aviso del Asistente Social que colabora con
los familiares en la tramitación de la documentación del fallecido.
Vía Familiar
En algunas ocasiones es la propia familia la que
solicita la donación. Afortunadamente, este hecho
ocurre cada vez con mayor frecuencia gracias a
su solidaridad.
En resumen, para que la detección de donantes en un hospital sea eficaz y se convierta en una
conducta habitual, son importantes tres aspectos:
La forma de localización del equipo de coordinación de trasplantes ha de estar perfectamente establecida, debe ser sencilla y rápida, y conocida por todo el personal sanitario.
La elaboración de protocolos de detección e
identificación contribuye a una menor pérdida de
potenciales donantes.
Para un óptimo funcionamiento de todo el
proceso, el TPM debe realizar una correcta
educación y motivación del personal, sensibilizando a todos los profesionales sobre la problemática de la donación y el trasplante. Algo también fundamental es hacerles partícipes de los
resultados obtenidos y del destino de los órganos de los donantes detectados en su Unidad o
Centro.
VALORACIÓN CLÍNICA Y SELECCIÓN DEL DONANTE
DE ÓRGANOS
Una vez detectado un posible donante es prioritario realizar una exhaustiva valoración, para
establecer la idoneidad como tal. Para alcanzar este
objetivo debe seguirse un proceso sistemático que
englobe el establecimiento de la causa de la muerte, la revisión de la historia clínica y la valoración
de la perfusión y oxigenación tisular, y la funcionalidad y viabilidad de los órganos.
ESTABLECER LA CAUSA DE LA MUERTE
Se trata de determinar cuál es la causa de la
muerte del posible donante con el objetivo de excluir enfermedades tumorales malignas, pasadas
o actuales, o infecciosas transmisibles, de manera
que no puedan desarrollarse en el receptor de los
órganos.
Hasta hace unos años los donantes solían ser
adultos jóvenes con TCE graves por accidentes
de tráfico (59% de todos los donantes en 1991)
y un bajo porcentaje de edades más avanzadas
con ACV (alrededor del 30% en 1991).14,15 Hoy
en día, gracias a las normativas de circulación y
al incremento del uso del cinturón de seguridad y del casco se han reducido considerablemente el número de donantes con TCE (23%
en 1999). Esta situación junto con la mayor experiencia de los grupos trasplantadores y los
buenos resultados han determinado un cambio
en los donantes aceptados para trasplante. Son
de edades más avanzadas y la causa de muerte
suele ser un ACV y patologías asociadas (55.4 %
en 1999).16 Este cambio conlleva como consecuencia un importante número de donantes con
mayor número de problemas clínicos relacionados con la edad.
REVISIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
La revisión de la historia clínica de un posible
donante no debe rebelar enfermedades pasadas o
presentes, hábitos personales, factores de riesgo
o tratamientos que puedan comprometer la funcionalidad de los órganos o significar la transmisión de la enfermedad al paciente trasplantado
inmunodeprimido.
En este proceso podemos encontrar factores
que contraindican la donación de una manera
absoluta, en cuyo caso se descarta el donante, y
otros que lo hacen de una manera relativa, estudiando y analizándolos con mayor profundidad
para indicar o no la donación.
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Contraindicaciones Absolutas
Hay muy pocas contraindicaciones absolutas
para la donación de órganos y tejidos en general.
Éstas son:
— Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) o seropositividad.
— Sepsis no controlada de origen bacteriano,
viral o fúngico.
— Neoplasia maligna actual o pasada de cualquier localización, excepto carcinoma basocelular,
carcinoma “in situ” de útero o algunos tumores
primitivos del sistema nervioso central (SNC):
meningioma benigno, adenoma pituitario,
schwannoma acústico, craneofaringioma, astrocitoma pilocítico (grado I), quiste epidermoide,
quiste coloide del tercer ventrículo, papiloma del
plexo coroideo, hemangioblastoma aislado, tumores de células ganglionares (ganglioglioma, gangliocitoma), pineocitoma, oligodendroglioma de
bajo grado, A y B de Schmidt, ependimoma convencional (no anaplásico), teratoma maduro, xantoastrocitoma pleomorfo, astrocitoma gigantocelular subependimario, astrocitoma desmoplásico
infantil, subependimoma, astroblastoma, gangliocitoma displásico cerebeloso, neurocitoma central, malformaciones vasculares, tumores mesenquimales benignos, hamartoma hipotalámico,
glioma nasal, meningiomatosis.17,18 Algunos grupos consideran la posibilidad de aceptar como
donantes de órganos a pacientes con antecedentes de neoplasia tratada de más de 10 años de evolución, excepto en casos de neoplasias de crecimiento lento como el carcinoma de mama o el
melanoma.
— Enfermedades sistémicas con repercusiones severas sobre los órganos que van a ser trasplantados: colagenosis, vasculitis, enfermedad
arteriosclerótica severa, etc.
Contraindicaciones Relativas en el Donante
Hepático.
Para la valoración de cada órgano se sigue el
mismo proceso. En nuestro caso nos centraremos
en la valoración del donante hepático.
En teoría cualquier hígado que funcione bien
en un donante debería funcionar en otro ser humano pero, en contra de lo que pueda parecer, la
función hepática varía mucho de un caso a otro
372
tras el trasplante, estando en función del tiempo
trascurrido entre la isquemia y la reperfusión.
Pueden influir muchos factores y condicionar un
espectro de resultados, que van desde una funcionalidad totalmente correcta, pasando por una
pequeña disfunción, hasta llegar a un fallo hepático primario que puede requerir un retrasplante
inmediato. Así pues, la aceptación universal de
cualquier hígado no es factible.
En los inicios del trasplante de hígado se tenían en consideración las condiciones del mantenimiento hemodinámico del donante, sus dosis de
dopamina, si requería vasopresina o no, la edad
(si era superior a 50-55 años se rechazaba), etc.19
Todo esto ha evolucionado mucho desde entonces. En los últimos años la demanda de donantes
de órganos se ha incrementado y los resultados
de supervivencia han mejorado tanto que el grado de exigencia en la aceptación de un hígado se
ha reducido y flexibilizado progresivamente.
Cuando se evalúa un potencial donante se
utilizan varios parámetros para establecer los criterios de selección de cada órgano. En el caso del
donante hepático estos criterios son:
1) Clínicos:
• Antecedentes de hepatopatía adquirida (p.e.
cirrosis establecida) o hereditaria, enfermedades graves de la vía biliar, hematomas, etc.
• Grupo sanguíneo: debe ser isogrupo o grupo compatible en casos de urgencia.
• nspección física del cadáver en busca de
adicción a drogas por vía parenteral
(ADVP), tatuajes, etc.
• Evaluación de riesgo biológico: drogadicción, promiscuidad, ingreso penitenciario,
transfusiones sanguíneas o derivados, tratamientos con plasma, etc.
• Edad: La edad media de los donantes está
cambiando. En España ha pasado de 34,5
años en 1992 a 42,5 en 1998. En 1991 sólo el
3% de los donantes superaban los 60 años,
mientras que en 1996 este grupo ya representaba más del 20%.16,20
El envejecimiento provoca cambios en el hígado (aumento del colágeno, disminución del tamaño y del flujo hepático,…) pero a pesar de ellos
la función hepática se altera muy levemente. La
supervivencia del injerto no muestra diferencias
importantes con la utilización de hígados de do-
nantes menores de 55 años y los hígados de donantes entre 55 y 65 años.2
Los buenos resultados a largo plazo de la función y supervivencia de órganos procedentes de
donantes añosos y el hecho de que cada vez más
receptores mayores son introducidos en las listas
de espera, implica que no debe haber límite de
edad para la donación. La edad debe dejar de ser
un factor limitante, ya que está interrelacionado
con el resto de variables.21,22
• Sexo: ningún estudio sobre el sexo del donante o sus posibles combinaciones con el
del receptor ha demostrado la existencia de
diferencias significativas en el pronóstico o
la supervivencia del injerto hepático.23,25
• Alcoholismo: evaluación cuantitativa de la
ingesta y duración. Por encima de un consumo moderado: >24g/día en hombre y >16
g/día en mujeres, debe realizarse un estudio detallado para analizar la posible repercusión de dicho hábito sobre el hígado del
posible donante.
• Tratamientos farmacológicos crónicos: Es
importante correlacionar su ingesta con el
funcionalismo hepático para determinar
cuál es la repercusión. Podemos destacar:
barbitúricos, antidepresivos, anticomiciales,
antiarrítmicos, fenitoina, algunos antihipertensivos y antibióticos, etc.
• Causa de la muerte: Ningún estudio realizado muestra una correlación entre la mala
evolución del injerto y la causa de la muerte del donante.24,25 Se deben evaluar traumatismos abdominales o intoxicaciones por
su posible repercusión sobre el hígado.
• Factores de riesgo cardiovascular y arterioesclerosis: tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad, cardiopatía crónica por la estasis hepática que ocasiona, etc.
• Enfermedades infecciosas: Hepatitis B o C
(donación indicada en sólo ciertos casos en
receptores infectados previamente por el
mismo agente y en situación prolongada de
urgencia), infecciones respiratorias o renales relacionadas con largas estancias en UCI
e intubación. En el paciente trasplantado
inmunodeprimido puede reactivarse la infección por citomegalovirus (CMV) presente y latente en el donante, que según algu-
nos estudios puede influir en la pérdida o
rechazo a largo plazo del hígado.26 Por contra otros autores no han conseguido la implicación del estado serológico del donante
o del receptor con una mala evolución.27
2) Funcionales o bioquímicos: Deben considerarse aquellas analíticas que evalúen la función
hepática. Las desviaciones de los límites de la normalidad se valoran en función de la historia previa y de su evolución. Se evalúan aminotransferasas (AST, ALT) y gammaglutamiltranspeptidasa
(GGT), bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA) (cuya
elevación no debe ser mayor de cuatro veces el
valor normal), lactatodehidrogenasa (LDH), albúmina, proteínas totales, electrolitos (Na, K), tiempo de protrombina, plaquetas, volumen corpuscular medio (VCM). Los valores no deben ser
evaluados únicamente como una cifra, sino como
una tendencia, al descenso o al incremento.
3 ) Hemodinámicos: Debe evaluarse la evolución en las últimas 24-48h.28,29 Un correcto mantenimiento del donante contribuirá a un trasplante
exitoso de sus órganos.30 Presión arterial: periodos de hiper o hipotensión prolongadas (>4-8h)
pueden dañar el hígado y otros órganos. Los periodos de hipotensión de corta duración y que
remontan bien con la administración de líquidos
e inotrópicos no contraindican per se la utilización de ningún órgano; presión venosa central
(PVC); saturación de Hb; paro cardíaco o maniobras de resucitación cardiopulmonar, y su tiempo
de duración (si la PCR es prolongada: >20 min.
puede afectar al hígado lo suficiente como para
no poder ser trasplantado. Debe evaluarse la evolución en las últimas 24-48h.28,29
4) Tratamiento farmacológico: Es importante
evaluar el tipo de drogas vasoactivas, dosis y tiempo de administración, utilización de vasopresina o desmopresina, etc. y sus posibles repercusiones sobre el hígado. Son fármacos que pueden
mantener una buena tensión arterial, pero conllevan una mala perfusión tisular a nivel de algunos órganos.
5) Infección actual o pasada: Hemograma, plaquetas, presencia o no de fiebre, cultivos previos
y antibiograma. En las infecciones recientes debe
conocerse el tipo de infección, el germen implicado, el tratamiento, su duración.
6) Morfológicos: Para valorar el hígado una de
las mejores técnicas no invasiva es la ecografía
373
abdominal. Permite visualizar el parénquima hepático, la vía biliar y la porta, sus relaciones con
otros órganos, detectar la existencia de líquido libre abdominal, hematomas, etc.
7) Valoración macroscópica intraoperatoria: Es
probablemente uno de los parámetros más decisivos en la aceptación o no de un hígado para trasplante. Vemos el aspecto macroscópico, detectamos cambios vasculares, de coloración, de
consistencia, de superficie y de sus bordes, de fibrosis, esteatosis o cirrosis. Observamos si la perfusión es homogénea. En los casos en los que se
detectan variantes anatómicas, éstas se analizan
según su viabilidad para el implante. Son idealmente válidos aquellos hígados que presentan un
aspecto sonrosado, tacto liso, consistencia blanda, borde agudo y no tienen apariencia esteatósica o fibrótica. La experiencia del cirujano, del equipo de trasplantes y la situación clínica de los
receptores en la lista de espera pueden favorecer
o no la aceptación de un hígado que no cumpla
totalmente los criterios de órgano ideal.
8) Valoración histológica: Es un criterio más
de viabilidad del órgano. A menudo se realiza tras
un examen macroscópico dudoso o anormal. Puede llevarse a cabo una biopsia para evaluar el
grado de esteatosis (cifras superiores al 30-50%
descartan el órgano)31,33, cambios fibróticos o isquémicos, estasis, cirrosis. También es útil en el
estudio de nódulos o tumoraciones. En caso de
tumoración cerebral o de otros órganos, se llevará a cabo una autopsia antes del implante para
determinar el carácter histológico benigno o maligno, y proceder o no al implante.
9) Tiempo de isquemia fría: debe buscarse idealmente el menor tiempo de isquemia fría para
que la reperfusión no comprometa la función hepática tras el implante. El tiempo ideal es inferior
a 6h, mientras que el máximo debe ser inferior a
16-18h.
10) Indicación del implante: split, dominó, donante vivo, donante pediátrico. Son fundamentales para la aceptación de un hígado para cualquiera de estos tipos de implante el factor vascular
y las características del receptor.
Un donante hepático se considerará adecuado cuando ninguna de las alteraciones citadas estén presentes o, si lo están, no sean suficientemente importantes como para contraindicar la
viabilidad del implante del órgano. La tendencia
374
debe ser la de valorar intraoperatoriamente cualquier hígado a menos que existan datos que hagan pensar lo contrario, y no la de tener que demostrar que el hígado es adecuado para el
trasplante.
Debido al gran número de parámetros que
intervienen, cada caso debe ser estudiado en particular, dentro de su contexto, y la suma de todos
ellos debe ser la que determine la indicación o no
del trasplante del hígado. Cada equipo trasplantador puede tener una forma diferente de evaluar un órgano, en función de su experiencia, las
características de sus donantes y de sus receptores. La no aceptación del órgano por parte de un
equipo debe implicar seguir ofreciéndolo a otros
equipos si el TPM considera que puede ser viable.
Además, es importante que todos los miembros
del equipo se reúnan periódicamente para aunar
los criterios, de manera que a la hora de tomar
decisiones no hayan discrepancias.
Nunca han estado bien establecidos unos criterios específicos y concretos de aceptación de
donantes hepáticos, aceptados de una forma genérica por todos los equipos de trasplante. No hay
ningún método contrastado científicamente que
nos pueda predecir la viabilidad de un hígado
antes de ser implantado. Se está valorando experimentalmente la eliminación de monoetilglycinexylidine (Megx), un metabolito de la lidocaína formado en el hígado, y otros metabolitos a través
del uso de máquinas de perfusión pulsátil que
permitan evaluar “ex situ” la funcionalidad y viabilidad del órgano para implante. Pero aún se está
en una etapa muy inicial de la investigación.34
La mayoría de los casos de fracaso del trasplante se producen en el primer año, sobre todo
en los primeros 90 días35. Esta pérdida tan precoz
estaría relacionada con las condiciones del donante, mientras que la pérdida más tardía estaría relacionada con el rechazo, las infecciones y la recidiva de la enfermedad del receptor.35,36
DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA (ME)
Concepto de Muerte Encefálica (ME)
El fallecimiento de un ser humano es un proceso evolutivo en el que desaparecen progresivamente todas las funciones de los órganos corporales. La ausencia de cualquier tipo de actividad
corporal, incluida la respiratoria y cardíaca, ha sido
la forma más aceptada para definir la muerte de
un individuo. Pero el desarrollo de técnicas de
soporte ventilatorio y cardíaco ha variado la evolución de determinadas enfermedades, de manera que tras la resolución del proceso agudo puede
llevarse a cabo una determinada recuperación. Así
pues, el fracaso completo e irreversible de las funciones de los hemisferios y del tronco cerebral es
lo que se define como ME, y es reconocida en
muchos países del mundo como la muerte legal
del individuo.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MUERTE ENCEFÁLICA
En España vienen regulados por la Ley 30/1979
de 27 de Octubre sobre extracción y trasplante de
órganos37, que se desarrolla en el Real Decreto
2070/1999 de 30 de Diciembre11, el cual deroga al
anterior de 1980 (Real Decreto 426/1980 de 22 de
Febrero).
Diagnóstico y Certificación de Muerte
Se basa en la confirmación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias (muerte
por PCR) o de las funciones encefálicas (ME), según el art. 10 del Real Decreto 2070/1999 de 30 de
Diciembre.11
Exploración Clínica Neurológica
Para realizar el diagnóstico es necesario que el
coma sea de etiología conocida y de carácter irreversible, con evidencia clínica o por neuroimagen
de la lesión en el sistema nervioso central (SNC)
compatible con situación de ME.
La exploración neurológica debe ser sistemática, completa y rigurosa. Antes de iniciarla se ha
de comprobar que el paciente está estable hemodinámicamente, con oxigenación y ventilación
adecuadas, temperatura corporal > 32ºC, ausencia de alteraciones metabólicas, sustancias o fármacos depresores del SNC que pudieran ser causantes del coma, y ausencia de bloqueantes
neuromusculares. Esta exploración se basa en la
demostración de la ausencia de toda función encefálica tras el examen de la conciencia y de todos
los pares craneales y núcleos.
Los tres hallazgos principales en la exploración clínica neurológica son:
• Coma arreactivo, sin respuestas motoras o
vegetativas al estímulo algésico en el territorio de pares craneales o por encima de la
línea trazada entre el borde inferior del pabellón auricular y el mentón. No deben presentarse posturas de descerebración ni de
decorticación. Es importante tener en cuenta que la presencia de actividad motora
de origen espinal, tanto espontánea como
inducida, no invalida el diagnóstico de ME.
• Ausencia de reflejos troncoencefálicos (fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno) y de la respuesta cardíaca a infusión endovenosa de
0.04 mg/kg de sulfato de atropina (Test de la
atropina: la frecuencia cardíaca basal no
debe incrementarse más del 10% tras la infusión), por una vía diferente a la de cualquier medicación inotrópica.
• Apnea, demostrada mediante el test de la
apnea, comprobando que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión del
respirador suficiente para que la pCO2 en
sangre arterial sea superior a 60 mmHg. Debe
prestarse vigilancia a mantener flujo de O2
a través del tubo orotraqueal para mantener una adecuada saturación de O2 durante la desconexión.
Existen una serie de condiciones que nos pueden dificultar el diagnóstico clínico de ME: intoleracia hemodinámica al test de la apnea, hipotermia severa (< 32ºC), pacientes con grandes
destrozos del macizo facial o circunstancias que
impidan la exploración de los reflejos troncoencefálicos, intoxicación o tratamiento previo con
dosis elevadas de fármacos o sustancias depresoras del SNC, niños menores de 1 año.
Periodo de Observación.
Es importante determinar la irreversibilidad
de la lesión. Por ello se recomiendan unos periodos mínimos de observación, que se han de valorar individualmente. Siempre que el diagnóstico
sea sólo clínico, se recomienda repetir la exploración neurológica a las 6h. en lesiones destructivas
conocidas, a las 24h. en casos de encefalopatía
anóxica y a criterio médico en los casos de intoxicación o tratamiento con fármacos o sustancias
375
depresoras del SNC. Estos periodos de observación pueden acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico realizadas.
Pruebas Instrumentales de Soporte
Diagnóstico
No son obligatorias excepto si se da una de las
condiciones que dificulte el diagnóstico clínico de
ME citadas anteriormente, o si no hay evidencia
de lesión destructiva cerebral demostrable por
neuroimagen o por la clínica o cuando la lesión
causal es primariamente infratentorial.
Para complementar el diagnóstico y acortar
el periodo de observación es aconsejable realizar
alguna prueba instrumental. Éstas pueden ser:
EEG y potenciales evocados (evalúan la función
neuronal), arteriografía de los 4 vasos, angiografía cerebral por sustracción digital, angiogammagrafía cerebral isotópica, sonografía doppler
transcraneal (evalúan el flujo sanguíneo cerebral).
Es preciso que el diagnóstico clínico de ME lo
realicen 3 facultativos entre los cuales deben figurar un neurólogo o neurocirujano y el responsable de la unidad en que el paciente esté ingresado, y deben ser diferentes a aquellos que vayan a
realizar el trasplante.
MANTENIMIENTO DEL DONANTE
Debido a la ME se producen una serie de cambios fisiopatológicos que, una vez confirmado el
diagnóstico, nos plantean un cambio en la orientación del tratamiento del paciente, dirigido al
soporte y protección de los órganos a trasplantar.
Durante este proceso se produce una alteración
en el equilibrio metabólico y hormonal y se desencadenan una serie de cambios en los sistemas
respiratorio y cardiovascular.38,39
MANTENIMIENTO HEMODINÁMICO Y BALANCE
HIDROELECTROLÍTICO
La ME origina una disfunción en el centro
vasomotor y una disminución de la liberación de
catecolaminas, con la consiguiente vasodilatación progresiva y disminución de las resistencias
vasculares periféricas.
376
En el potencial donante también se produce
un aumento de las pérdidas de agua secundaria a
la aparición de diabetes insípida (ausencia de hormona antidiurética: ADH). Otros factores que también contribuyen a la hipotensión son la restricción de líquidos, administración de diuréticos y
agentes hiperosmolares empleados para el tratamiento del edema cerebral, la diuresis osmótica
producida por la aparición de hiperglucemia con
hiperglucosuria debido a la administración de
nutriciones parenterales y glucocorticoides, pérdidas de agua por hipertermia o a través del respirador, hemorragias, etc. Además tras la herniación amigdalar se produciría un shock medular
en C1 que favorecería la disminución de las resistencias vasculares periféricas.40
Para mantener una buena perfusión y oxigenación tisular es imprescindible mantener la presión arterial sistólica (PAS) como mínimo entre 90100 mmHg.
Uno de los principales aspectos en el mantenimiento de un potencial donante es corregir esta
hipotensión. La medida prioritaria es la expansión del volumen intravascular, usando como indicador del relleno vascular la PVC, que deberá
mantenerse entre 10-15 cmH2O. La reposición se
hará con soluciones cristaloides isotónicas y soluciones coloides. Es aconsejable mantener una
proporción de 65% cristaloides y 35% coloides.
En caso de haber pérdidas sanguíneas, se deben
corregir con concentrados de hematíes o sangre
total, manteniendo el hematocrito por encima del
30% y la hemoglobina superior a 10g/dl. Debe
prestarse especial atención a un control periódico del sodio sérico para prevenir el desarrollo de
hipernatremia debida a la diabetes insípida y a
las soluciones utilizadas para la reposición de
volumen.
Alcanzado el balance líquido adecuado, la persistencia de hipotensión debe ser tratada con agentes inotrópicos. La dopamina es el fármaco más
utilizado. A dosis betaadrenérgicas se produce una
vasodilatación renal; a dosis alfaadrenérgicas
(>10mcg/Kg/min) ocurre una vasoconstricción
renal y sistémica progresiva, que podrá comprometer a los órganos. La asociación de dopamina
con dobutamina permite disminuir la dosis de la
primera a niveles no perjudiciales para los órganos. Si con estas medidas tampoco se consiguen
tensiones arteriales adecuadas, se puede asociar
noradrenalina (3-20mcg/Kg/min).41
En la fase inicial de instauración de la ME durante el enclavamiento puede aparecer la triada
de un episodio de hipertensión, arritmias cardíacas y cambios electrocardiográficos (elevaciones
del segmento ST). La utilización de betabloqueantes de corta acción (esmolol) soluciona este cuadro; puede realizarse un tratamiento de las arritmias si se considera apropiado.
Mantenimiento de la Coagulación
En ocasiones los pacientes en ME pueden sufrir alteraciones de la coagulación, llegando incluso a una coagulación intravascular diseminada
(CID). La causa de estos desórdenes pueden ser
las grandes pérdidas sanguíneas, transfusiones
previas con sangre citratada, hipotermia y, sobre
todo, la liberación de agente fibrinolítico hístico
de tejido cerebral isquémico-necrótico. Para su
correcto tratamiento se administran concentrados
de plaquetas o se transfunde plasma fresco. Debido al riesgo de trombosis microvascular no se
aconseja utilizar ácido épsilon aminocaproico en
la CID.38,42
CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Otra consecuencia de la ME es la desaparición de los mecanismos hipotalámicos encargados
de la termorregulación. Esto se traduce en una
pérdida progresiva de calor, provocando una hipotermia que puede originar múltiples alteraciones: inestabilidad cardíaca, arritmias, alteraciones
electrolíticas, retraso de la actividad enzimática,
alteraciones de la coagulación, reducción de la liberación de oxígeno en los tejidos, etc. Debe contrarrestarse con sistemas de conservación de calor (mantas eléctricas, lámparas), humedecer y
calentar los gases respiratorios, soluciones intravenosas calentadas. A ser posible la temperatura
no debe bajar más allá de los 35ºC.41
ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO
La alteración principal es la diabetes insípida, caracterizada por la producción de grandes
cantidades de orina muy diluida (la diuresis puede llegar a ser superior a 500cc/h), que en la
mayoría de los casos es secundaria al déficit de
ADH por la pérdida del control hipotálamo-hipofisario.
A las pocas horas del enclavamiento los niveles
indetectables de ADH provocan un aumento incontrolado de orina hipoconcentrada, y la aparición de hipernatremia, hipomagnesemia, hipopotasemia, hipocalcemia e hipofosfatemia. Es
importante la reposición de la pérdidas urinarias
de forma horaria para evitar alteraciones hidroelectrolíticas e hipotensión. Si la diuresis supera los
200-250 ml/h está indicada la utilización de vasopresina o análogos de la ADH (desmopresina). La
acción de la vasopresina es dosis-dependiente: a
dosis bajas (1-2U/h) aumenta la reabsorción de agua
y disminuye la diuresis, mientras que a dosis más
elevadas actúa sobre los vasos sanguíneos produciendo hipertensión arterial y vasoconstricción de
varios territorios (pulmonar, hepático y coronario
entre otros) sin aumentar en mayor proporción su
efecto sobre la diuresis.43 La desmopresina es el fármaco de elección. Su acción es más potente y prolongada, con un efecto antidiurético selectivo, actuando también sobre los vasos sanguíneos.
Dentro de los desórdenes endocrinos, la regulación de la glucosa se encuentra a menudo alterada. El origen es multifactorial: liberación de
catecolaminas, yatrogénica (glucocorticoides, sueros glucosados), hipotermia. Las consecuencias
de la hiperglucemia son la acidosis metabólica,
cetosis, hiperosmolaridad y diuresis osmótica con
pérdidas renales de agua y electrolitos. El tratamiento consiste en administrar insulina intravenosa en perfusión continua.
Tras la ME progresivamente se sustituye el metabolismo aerobio por anaerobio con tendencia a
la acidosis metabólica, por incremento de lactato,
y a la inestabilidad hemodinámica. Se ha visto que
en aquellos donantes que llevan varios días en ME
(p.e. imposibilidad de realización temprana del diagnóstico) la administración de triiodotironina (T3)
estimula un incremento de calcio iónico, ATP, glucosa y piruvato, que sugiere una vuelta al metabolismo aerobio, recuperándose las reservas energéticas celulares y mejorando la función mioárdica y
el estado hemodinámico.44 A pesar de estos estudios hay autores que sugieren un síndrome eutiroideo (sick euthyroid syndrome)45 y otros se muestran contrarios al tratamiento sustitutivo hormonal
en pacientes con TCE grave.46
Soporte Ventilatorio
Los donantes de órganos requieren una ventilación artificial continua, que asegure una ade377
cuada oxigenación hística. Se debe mantener una
pO2 arterial superior a 100 mmHg con la menor
FiO2 posible y el menor nivel de PEEP (puede
disminuir el retorno venoso y el gasto cardíaco).
La baja producción de CO2 condiciona la utilización de volúmenes minuto inferiores a los utilizados corrientemente en la ventilación convencional con la finalidad de mantener la normocapnia.
En los donantes de órganos en ME puede aparecer edema pulmonar neurogénico, debido al
aumento brusco de catecolaminas circulantes (sobre todo en pacientes jóvenes), que puede corregirse con diuréticos y aumento de la PEEP.
Cambios Histológicos
A pesar de que sucesos posteriores al desarrollo de la ME (periodos de severa hipoxia, hiper/
hipotensión, alteraciones electrolíticas o elevadas
dosis de agentes inotrópicos) pueden contribuir
a la producción de alteraciones tisulares, existen
evidencias experimentales que indican que el desarrollo de la ME por sí misma es suficiente para
provocar cambios histológicos en otros órganos
(p.e. daño miocárdico ultraestructural).47 Se cree
que puede estar relacionado con la intensa actividad del sistema nervioso simpático, con la rápida
desintegración del eje hipotálamo-hipofisario o el
colapso endocrino (cortisol, hormonas tiroideas,
insulina, ADH y otras). Los acontecimientos descritos pueden provocar en un órgano determinado el requerimiento de un mayor soporte inotrópico o mecánico, o llevar a un fallo primario del
injerto comprometiendo el éxito del posterior trasplante.
El conocimiento de los mecanismos patogénicos de las alteraciones en los órganos de donantes
en ME y en el receptor permitirían en un futuro
una intervención farmacológica y endocrina, restaurando las condiciones iniciales y previniendo
anormalidades metabólicas. Esto comportaría un
buen funcionamiento del órgano en el receptor,
no sólo aumentando el “pool” de donantes, sino
también mejorando la supervivencia del injerto
tras el implante.
Formación de Radicales Libres
Está demostrado que los radicales libres del
oxígeno participan en la afectación de la micro378
circulación y de las células del parénquima. Para
disminuir la aparición de radicales libres del O2
se han utilizado diversas sustancias: manitol, corticoides (además tiene efecto estabilizador de membranas), alopurinol (bloquea la degradación de
hipoxantina a xantina). Otros fármacos usados con
la misma finalidad son la superóxido-dismutasa,
catalasa, otras sustancias antioxidantes, inhibidores de los canales de calcio (diltiazem), prostaglandinas y, sobre todo, prostaciclina.48,49
Complicaciones Infecciosas. HLA y Modulación
de la Respuesta Inflamatoria
Es importante destacar que los pacientes en
ME pueden presentar sobreinfecciones secundarias a brocoaspiración o ventilación mecánica prolongada. Los focos infecciosos pueden aparecer
secundariamente a traumatismos torácicos o abdominales, por la presencia de sondas vesicales o
nasogástricas y catéteres venosos y arteriales. Su
control, tratamiento y profilaxis pueden minimizar sus repercusiones y prevenir una posible sepsis o fallo multiorgánico en el donante. También
debemos controlar la existencia de posibles factores de riesgo de infección. La profilaxis y tratamiento con antibióticos de amplio espectro (clindamicina, ceftacidima) evita la transmisión de la
infección al receptor. Las tinciones de Gram y los
cultivos de secreciones y fluidos corporales pueden servir de guía para la modificación de la antibioticoterapia.38
El manejo óptimo del donante puede tener
consecuencias favorables en la mejora de la función del injerto. Cuando el daño asociado con la
ME, el manejo del donante y el periodo de isquemia fría es reducido, la compatibilidad HLA es
considerablemente menos importante en el porvenir del órgano. Recientes estudios sugieren que
el daño no inmunológico en el órgano puede predisponer a una cascada de acontecimientos inmunes que conlleven un aumento de los rechazos y
pérdidas de injertos. Así pues, un manejo pobre
del donante, con alteraciones resultantes en el
órgano puede servir para anular cualquier potencial beneficio que derive de la mejora del “HLA
matching”. En el caso del trasplante de hígado el
mismatching entre donante y receptor no tiene
tanta importancia en la supervivencia del injerto
como en el trasplante de otros órganos (riñón).
Son otros factores como el aspecto macroscópico,
la histología o el estado hemodinámico los que
influirán en dicha supervivencia.
Soporte Nutricional del Donante de Órganos
Abdominales
La prolongada hospitalización se relaciona con
diversos grados de malnutrición. Desde que se
observó que la estancia en UCI estaba correlacionada con la función del hígado en el receptor, se
pone mayor atención en el soporte nutricional del
donante. En los donantes en ME que reciben un
soporte nutricional insuficiente, el glucógeno hepático se depleciona rápidamente. Este glucógeno representa la única fuente disponible de generación de ATP durante el periodo de anoxia fría.
Dicha depleción deja al hígado más susceptible a
la afectación isquémica durante el periodo anóxico y la reperfusión. Algunos modelos experimentales y clínicos sostienen que la administración de
glucosa y otros nutrientes para rellenar los depósitos de glucógeno hepático consigue una mejora
en la función hepatocelular postrasplante.50
Manejo Intraoperatorio
La figura del anestesiólogo es decisiva para
mantener la correcta perfusión y oxigenación de
los órganos hasta la extracción. La duración de
este procedimiento oscila entre 3-4h, en función
de los órganos a procurar. El mantenimiento durante este periodo ha de ser cuidadoso, para continuar con el apoyo iniciado con anterioridad. La
monitorización debe incluir: electrocardiograma,
PVC, presión arterial, temperatura corporal, pulsioximetría, capnografía, diuresis, estado del equilibrio ácido-base y electrolítico, glucemia, hemoglobina y hematocrito.
El anestesiólogo debe llevar a cabo el traslado
del enfermo a quirófano, para asegurar que no
presente ninguna alteración en su estado, y en
caso de surgir alguna, la pueda solucionar. Es
aconsejable antes del traslado del donante a quirófano realizar la ventilación con FiO2 de 1 durante 20-30 minutos, suspender todos los tratamientos farmacológicos que no sean exclusivamente
imprescindibles y comprobar el funcionamiento
de los catéteres arterial y venosos. Los problemas
habituales en el mantenimiento del donante se dan
continuidad en la intervención quirúrgica, siendo su manejo similar al descrito con anterioridad.
La integridad medular puede conducir a la
realización de movimientos reflejos en estos pacientes. No deben hacernos dudar del diagnóstico
de ME y para evitar su aparición se tienen que
usar relajantes musculares (pancuronio).
Como en cualquier otra intervención quirúrgica es preciso reservar productos hemáticos para
la extracción, especialmente si es multiorgánica,
para reponer posibles pérdidas. El uso de manitol
y metilprednisolona inmediatamente antes de iniciar la perfusión de los órganos, momento en el
que se realiza la heparinización, parece reducir
los efectos deletéreos de la reperfusión de los órganos.
CONSENTIMIENTO FAMILIAR
La importancia de los trasplantes de órganos
ha crecido mucho en los últimos años gracias a
los continuos progresos en este campo. A pesar
de ello, los resultados se han visto limitados por
la escasez de las donaciones.51,52 Para incrementar
su número pueden dirigirse estrategias encaminadas a reducir el porcentaje de negativas familiares (21.5% en 1999). En la decisión final para la
donación intervienen múltiples factores: individuales, psicosociales, culturales (pautas de comportamiento y normas), de situación, creencias,
etc. Uno de los caminos para aumentar la generación de órganos es desarrollar una buena técnica
de entrevista familiar, con un claro objetivo: la
donación. Separando la persona que comunica el
fallecimiento (médico de la unidad), y la que requiere la donación (coordinador de trasplantes),
aunque informando simultáneamente, se puede
aumentar la proporción de consentimientos familiares.53
Dicha entrevista debe estar bien estructurada
con un contenido concreto (temas a plantear) y
una dirección determinada (forma de presentar
el contenido). A ser posible, antes de cualquier
actuación, debemos recabar la mayor información posible sobre la familia, actitud, comprensión
del proceso acaecido, nivel socio-cultural y todos
aquellos factores que nos puedan ser de utilidad
para orientar nuestro discurso. El profesional que
lleva a cabo la entrevista tiene que explicar con
claridad y sencillez los temas a tratar: causas de la
muerte, ME, donación, generosidad, solidaridad,
reciprocidad. Una de las funciones del entrevistador ha de ser la de crear un ambiente de confi379
anza y cercanía con los entrevistados, ofreciendo
cualquier tipo de consuelo, apoyo o aclaración,
dejándoles hablar libremente sin interrupciones,
haciendo preguntas abiertas y evitando las directas en la medida de lo posible, escuchando, utilizando un lenguaje no verbal que invite a una buena interacción.54-57
de buscar nuevas alternativas. Para ello se han
desarrollado programas de donantes hepáticos a
corazón parado y la donación hepática de donante vivo.
En aquellos casos en los que aparezcan conductas de falta de comprensión, negación de la
donación, desconocimiento de la voluntad del
fallecido, problemas con el hospital o el sistema
sanitario, conflictos religiosos u otros argumentos que puedan acabar con la no donación, se deben replantear los argumentos, utilizando estrategias de cambio, dando razones que las sostengan.
Siempre es importante destacar el respeto a su
ulterior decisión. Si el deseo es contrario a la donación debemos retirarnos con los mismos recursos que si hubieran accedido; en caso de aceptación se continuará con el proceso, llevando a
término los deseos de la familia e informándoles
de todo lo que nos pidan, a excepción de la identificación de los receptores, debido a su confidencialidad. La relación de ayuda debe prolongarse
en el tiempo hasta que la familia lo requiera.
Una de las alternativas a la comentada escasez
de órganos es generarlos de personas fallecidas
por PCR irreversible, siempre que cumplan los
criterios generales para la donación y el periodo
desde la parada cardíaca sin maniobras de RCP
efectivas no supere los 30 minutos59, siendo el
periodo de isquemia caliente no superior a 150
minutos. Estos hígados indudablemente presentan un mayor riesgo de fallo primario del injerto,
pero posiblemente sea mucho menor del pensado en un principio.60 El mejor conocimiento de
las técnicas de preservación junto con el desarrollo de nuevos líquidos de preservación y los avances en diferentes clases de terapia inmunosupresora existentes posibilitan que la utilización de
órganos de este tipo de donantes sea factible y
con unos buenos resultados a largo plazo.
Para mejorar la técnica de entrevista pueden
presenciarse algunas de ellas realizadas por otros
profesionales para estudiar su estructura y forma
de hacer; también pueden realizarse simulaciones que, tras ser grabadas, pueden ser analizadas
y comentadas, reforzando los aspectos positivos
e identificando y corrigiendo los posibles errores.
Teniendo en cuenta todos estos aspectos puede
alcanzarse una mayor proporción en las donaciones y con ello un incremento en la generación de
órganos para trasplante.
ALTERNATIVAS AL DONANTE HEPÁTICO EN ME
En la actualidad los donantes de órganos en
ME son sin lugar a duda la mayor o la única fuente de hígados para trasplante en la gran mayoría
de centros trasplantadores. Aunque los trasplantes cada vez son más numerosos, el incremento
de pacientes en lista de espera y la mortalidad del
7-14% de los pacientes en lista de espera (7.6% en
1999 en España)58 requiere la utilización de otras
técnicas y métodos para aumentar el número de
pacientes que reciben un hígado. La escasez de
órganos es la principal limitación al trasplante y
los equipos trasplantadores tienen la obligación
380
Donante Hepático a Corazón Parado
El recientemente aprobado Real Decreto 2070/
1999 de 30 de Diciembre soluciona ciertos aspectos ético-legales que existían hasta ahora con respecto al momento del diagnóstico de la muerte y
el inicio de las maniobras encaminadas a la obtención de los órganos.
Según la clasificación de Maastricht aprobada
en 1995, los donantes a corazón parado pueden
dividirse en cuatro grupos50:
Ingresados cadáver: se trata de cadáveres trasladados al hospital para la donación y que no han
recibido maniobras de RCP.
Resucitación sin éxito: son aquellos pacientes
que sufren PCR y las maniobras de RCP avanzada son infructuosas. Solo una vez diagnosticada
la muerte, pueden iniciarse todos los procedimientos para la preservación de los órganos abdominales.
Pacientes con PCR controlada: son lesiones
neurológicas severas que no cumplen los criterios de ME y a los que se les retiran las medidas de
soporte vital. Aquí se incluyen aquellos pacientes
con TCE grave que no son subsidiarios de medidas de reanimación por la extensión de sus lesiones.
PCR durante o después del diagnóstico de ME.
Los grupos 1 y 2 son a priori una fuente muy
importante de potenciales donantes. El problema
para su realización es la de organizar un sistema
de traslado del paciente y rapidez de actuación
de todo el equipo extractor. Este problema no es
tan crucial en los grupos 3 y 4, ya que la PCR se
presenta en un entorno hospitalario con capacidad de actuar rápidamente para evitar la isquemia prolongada de los órganos. El problema ético-legal es el principal inconveniente en el grupo
IV, según si es aceptada o no la eutanasia activa o
pasiva por la ley.
Pueden presentarse dificultades en la obtención de buen retorno venoso cuando la causa de
la muerte es un politraumatismo, rotura aórtica o
sangrado hemoperitoneal por pérdida de la integridad vascular. Esto provoca una CEC inefectiva
y, consecuentemente, una insuficiente perfusión
de los órganos. En estas situaciones debemos aumentar el volumen del líquido de perfusión y revisar la posición y permeabilidad de las líneas venosa y arterial. Si a pesar de ello no es suficiente,
la técnica debe ser reconsiderada y puede plantearse la posibilidad de optar por la ISP.
En los últimos años se han desarrollado y evolucionado técnicas para mejorar la perfusión del
órgano para preservar la función postrasplante de
los órganos abdominales obtenidos de donantes a
corazón parado61:
Los resultados mostrados por Valero et al.5
sugieren que el enfriamiento corporal total mediante bypass cardiopulmonar permite una correcta perfusión, oxigenación y enfriamiento del donante, y parece ser el método de elección para la
generación de órganos de donantes a corazón
parado.
Perfusión In Situ (ISP): consiste en la perfusión de unos órganos determinados mediante
canulación arterial tras la PCR. El líquido de perfusión es impulsado por la fuerza de la gravedad. Es una técnica simple, de rápida ejecución
y que requiere equipación poco especializada.
Provoca un enfriamiento rápido y eficiente de
los riñones. Elimina constituyentes sanguíneos
nocivos: fibrina, plaquetas, complemento, leucocitos.
Enfriamiento Corporal Total (Total Body Cooling: TBC): es una técnica algo más compleja, en
la que se utiliza una bomba de circulación extracorpórea (CEC) para recircular y enfriar la sangre del propio paciente por la región donde se
localizan los órganos a generar. Confiere ventajas
sobre el uso de cristaloides, al ser la sangre un
coloide, solución tamponadora efectiva, contiene
sustratos para el metabolismo tisular. Según Koyama62 y Hoshino63 parece que los tejidos dañados
por la isquemia se recuperan más fácilmente si
son reperfundidos con sangre fría hiperoxigenada. El enfriamiento es progresivo, suave y homogéneo, tanto de los riñones como de los órganos y
tejidos circundantes; además la bomba de CEC
administra una presión de perfusión y un flujo lo
suficientemente altos.
Aunque se requiere una cierta habilidad técnica, ésta es relativamente simple y el aparato de
perfusión es portátil; el tiempo necesario para iniciar el proceso es inferior a 10 minutos. También
debemos destacar que permite el trasplante de
otros órganos aparte de los riñones.
Se han investigado los efectos de la isquemia
caliente en la viabilidad del injerto hepático en el
modelo de este tipo de donantes. El mecanismo
lesivo no está claro. Algunos factores pueden contribuir al fallo del injerto tras el periodo de isquemia fría y reperfusión: daño celular endotelial,
activación de las células de Kupffer, adherencia
de los leucocitos o alteración de la microcirculación; en parte podrían ser prevenidos usando una
perfusión inicial con solución UW caliente.64. En
estudios antiguos59 se postulaba que la inhibición
de la fosforilación oxidativa mitocondrial, la depleción de ATP y los consecuentes cambios en la
homeostasis celular eran las principales consecuencia de la anoxia celular. Estudios recientes han
puesto en duda estos conceptos sugiriendo que
la transición de la permeabilidad de la membrana
y la disfunción irreversible acompañante juega un
papel importante en la lesión anóxica del hepatocito, independientemente de la depleción de ATP.
Incluso Takada et al.65 sugieren que, tomando
como referencia la supervivencia postoperatoria
y el recobro del metabolismo energético hepático, el límite de isquemia caliente sin maniobras
de RCP en donantes hepáticos a corazón parado
parece estar entre 60 y 90 minutos. Mientras que
la isquemia caliente causa principalmente lesión
en las células sinusoidales, la anoxia repercute en
los hepatocitos, y la reoxigenación a las células
endoteliales que son más sensibles a este hecho
por sus limitados mecanismos antioxidantes de
defensa.
381
Donante Vivo Hepático
El trasplante hepático es un recurso terapéutico limitado, debido a la gran desproporción existente entre el número de donantes y el de potenciales receptores. El trasplante hepático de
donante vivo puede, en cierta medida, ser utilizado para disminuir esta proporción, siendo además un complemento a los programas de trasplante de donante cadáver. Esta técnica se inició para
solucionar la falta de donantes adecuados en
niños, cosa que ocasionaba una mortalidad infantil en lista de espera del 30-40%66-68. Se ha desarrollado principalmente en Japón, donde son la
fuente principal de trasplante hepático dadas las
dificultades religiosas que plantea la aceptación
de la ME, a pesar de la reciente ley de trasplantes
promulgada en 199853.
Actualmente se han iniciado en diversos centros de todo el mundo programas de trasplante
de hígado de donante vivo en adultos. En estos
casos se ha utilizado con mayor frecuencia el implante del lóbulo derecho (a diferencia de los casos infantiles donde suele utilizarse el segmento
lateral o el lóbulo izquierdo), que contiene la suficiente masa hepática como para garantizar la supervivencia de un receptor adulto. Además el hígado presenta una capacidad regenerativa muy
importante que determina un crecimiento de las
masas hepáticas tras el trasplante, tanto del receptor como del donante.
Los enfermos que podrían beneficiarse de este
programa serían:
— Enfermos con indicación de trasplante
según los criterios actuales con una
probabilidad de supervivencia inferior al tiempo previsible en lista de espera.
— Enfermos sin indicación de trasplante según los criterios actuales pero con probabilidades elevadas de supervivencia a largo plazo (individuos con edad superior a
65 años, pacientes con cirrosis o cáncer
primitivo de hígado en los que la severidad y tamaño de la enfermedad es demasiado elevada como para ser incluidos en
un programa de trasplante hepático pero
no suficiente como para impedir una probabilidad de éxito más o menos elevada en
caso de ser trasplantados).
382
— Ciudadanos de otros paises, ya que la normativa actual impide utilizar un hígado de
cadáver para trasplantar a un extranjero.
Cuando se pone en marcha un programa de
trasplante hepático de donante vivo deben tenerse en consideración unos determinados aspectos
éticos:
1. El trasplante ha de prolongar la probabilidad de sobrevida de pacientes que tienen alto riesgo de morir en poco tiempo o ha de mejorar
significativamente su calidad de vida.
2. No existencia de otra posibilidad terapéutica o, si existe, no puede aplicarse o su aplicación
implica una calidad de vida muy inferior a la del
paciente trasplantado.
3. El riesgo para el donante debe ser mínimo.
4. El planteamiento de la donación debe llevarse a cabo después de una explicación detallada y minuciosa de todo el proceso, de la probabilidad de éxito y sus riesgos, de forma que tanto el
donante como el receptor lo entiendan.
5. Dicho planteamiento debe realizarse de forma que se garantice la voluntariedad del mismo.
6. La aceptación de ser donante no debe ser
algo irreversible, y el donante puede tener la posibilidad de retirarse en cualquier momento.
Con el objetivo de conseguir la mayor seguridad posible se deben establecer protocolos estandarizados de la evaluación y selección del donante. Ha de tratarse de un individuo sano, con grupo
sanguíneo idéntico al receptor, con un peso estimado del lóbulo derecho (segmento a trasplantar) superior al 1% del peso corporal del receptor 69,70, con una distribución de la circulación
hepática y portal adecuada70,71.
Las exploraciones que se han de llevar a cabo
en el donante comprenden:
— Pruebas analíticas generales, grupo sanguíneo, ecografía abdominal, función tiroidea
y serologías víricas.
— Tras el consentimiento informado: evaluación psicológica, exploración cardiorrespiratoria y estudio volumétrico, disposición
vascular del hígado mediante angiotomografía axial computada helicoidal y excepcionalmente por angioradiología de tronco celíaco y de la arteria mesentérica
superior.
— Consentimiento informado final ante el
juez de registro civil (según las disposiciones legales vigentes), programación de la
intervención y obtención de sangre autóloga para su utilización en caso necesario.
El trasplante hepático de donante vivo presenta en relación al de donante cadáver una serie
de ventajas70,73:
1. Puede reducir la alta mortalidad infantil en
las listas de espera.
2. En función de las condiciones clínicas del
receptor, es posible fijar la cirugía electivamente.
3. La calidad del injerto de donante vivo es
generalmente excelente, con funcionalidad normal y estabilidad hemodinámica.
4. El riesgo de fallo hepático primario es casi
nulo.
5. Teóricamente debe representar un beneficio inmunológico debido a una mayor inmunohistocompatibilidad entre parientes.
6. El tiempo de preservación del injerto puede ser reducido al mínimo.
CONCLUSIONES
El trasplante hepático puede considerarse
como una terapéutica idónea para ciertas enfermedades hepáticas terminales, en las que garantiza una mejora de la calidad de vida significativa y
una supervivencia que va de 82 a 94% en el primer año y de 66 a 80% a los 5 años74,75, pero es una
técnica limitada por la falta de órganos para trasplante. Por ello deben establecerse una serie de
estrategias para poder conseguir que el número
de donaciones se equipare al número total de potenciales receptores. Se plantea pues una serie de
problemas éticos, morales y económicos. ¿Quién
decide sobre la selección de unos candidatos en
detrimento de otros? ¿Qué parámetros son los
mejores y los más justos para dicha evaluación?
¿Quién se hace cargo de los costes cada vez mayores? Todas estas y muchas otras cuestiones deben
ser planteadas y contestadas en el futuro por la
propia sociedad a través de sus legítimos órganos
de gobierno.
Para alcanzar este objetivo será básico desarrollar una estructura capaz de detectar todos los
potenciales donantes, seleccionar aquellos que
cumplan todos los requisitos. necesarios, conse-
guir el consentimiento familiar tras el diagnóstico
de ME y llevar a cabo un correcto mantenimiento
del donante con el objetivo de la procuración del
mayor número de órganos y en las mejores condiciones posibles.
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