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Vol.50 Julio - Diciembre 2004
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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
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Vol.50 Julio - Diciembre 2004
REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGÍA
Vol. 50 Julio- Diciembre 2004
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Vol.50 Julio- Diciembre 2004
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Información para los autores .......................................................................................................................... 44
Junta Directiva ................................................................................................................................................. 45
Editorial ............................................................................................................................................................ 49
Artículos de Revisión
VARICOCELE EN POBLACION JUVENIL Parte I
Revisión de un tema controversial.
Julio César Potenziani Bigelli, Silvia Daniela Potenziani Pradella.
PARAFILIAS
Rubén Hernández Serrano.
........................................................................................ 51
...................................................................................................................................... 64
Trabajos Originales
USO DE CIANOACRILATO EN LA SÍNTESIS DE LAS FIMOSECTOMÍAS
Francisco Pinto Acosta, Henry Yaime González, Luis Guaiquirian Arenas, José Rojas Chávez, Luis Ávila Moreno,
Luis Roquet, Yocasta Pernia, Metodio Castillo, Hugo Diaz, Robert De Andrade, Reynaldo Caldera, Oswaldo Carmona,
Marco De Prisco, Marco Berrios, Juan C. Martínez, Andrés Hansen. ...................................................................................
70
CORRELACIÓN ENTRE LA DISTANCIA VERUMONTANUM CUELLO VESICAL
CON EL TACTO RECTAL Y VOLUMEN PROSTÁTICO
Laura G. Rojas L., Eduardo Trujillo C., Juan C. Luigi, Eddy J. González, Franzo Marruffo C., José G. Sabino, Alberto Paez,
Otto Moreira, Gonzalo Parra, Ramón Aguilar, David Garcia, José Manuel Pardo. .....................................................................
75
TÉCNICA MODIFICADA DE CINTA SUBURETRAL DE PROLENE EN EL TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. INFORME PRELIMINAR.
Antonio Sosa, Antoun Banna, Heberto Andrade , Jóse Pineda, Carlos Pirela.
.......................................................................... 81
Reportes de Casos Clínicos
MALACOPLAQUIA RENAL CON COMPORTAMIENTO INFILTRATIVO LOCAL
ML. De Prisco, L. Guaiquirian, MS. Castillo, R. Cutanda , MH. Berrios, JC. Martínez, J. Rojas.
.................................................... 85
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DEL PENE SUMERGIDO: TÉCNICA DE SMEULDERS
Carlos J. Delgado G, Carlos De La Fuente.
.................................................................................................................. 87
CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA ASISTIDA CON CISTOSCOPIA POR
ENDOMETRIOSIS DEL DETRUSOR
Parra Chacín Ernesto, Mora Kumboz Elias, Nieves Simón, Minuta Troconis José .
................................................................... 90
DUPLICACIÓN PENEANA
Carlos De La Fuente Grosch, Carlos Delgado, Pilar Blanco, Nelson Guillén, Alexis Aular, Vilma Barragán,
Rafael Paredes, Yelitza Balladares ............................................................................................................................
.
94
DESINSERCIÓN URETERAL TRANSURETRAL CON APOYO DE TROCAR LAPAROSCÓPICO
TRANSVESICAL. UNA ALTERNATIVA VIABLE PARA LA
NEFROURETERECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Ernesto Parra Chacín, Juan Vicente León, Franco Pedrotti, Favio Silveri, Fernando Zambrano.
................................................... 96
MANIPULACIÓN URETRAL: UNA PARAFILIA INUSUAL.
Nelson Argenis Medero Parrilla, Nelson Arturo Medero Álvarez, Rubén Hernández Serrano.
..................................................... 100
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Vol.50 Enero - Junio 2004
Dirigido a mis compañeros de Directiva, faltan escasamente cuatro días para entregar una gestión
compartida y de gran motivación; con el compromiso de acompañarles en momentos difíciles, la
decisión de todos de trabajar en conjunto fue mi mejor aliciente para emprender el camino, luchar
contra todos los obstáculos materiales, humanos y de la naturaleza.
Los pilares fundamentales de nuestra sociedad, reglamentos y estatutos, fueron nuestra piedra
angular; los compromisos contritos y las actividades científicas: jornadas y congresos, se llevaron a cabalidad; un congreso digno de una Sociedad de reconocimiento internacional fue lo más
emblemático; la naturaleza con toda su fuerza nos enseño que debemos asumir sus designios y así
fue aceptado y entendido, no correspondía en la fecha señalada, todos ustedes pasaron por situaciones difíciles, pero al final prevaleció la institución como unidad mágica.
Mi deseo es que mantengan la armonía y la honestidad, como los principios del manejo en equipo.
Agradeciendo a todos ustedes por su participación, y a la próxima directiva éxito en su gestión.
Dra. Carmen Martínez Natera
Presidente
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.2 (2004) 51-63
Artículo de Revisión
VARICOCELE EN POBLACION JUVENIL PARTE I
Revisión de un tema controversial.
Julio César Potenziani Bigelli*, Silvia Daniela Potenziani Pradella **.
* Especialista urólogo Hospital Privado Centro Médico de Caracas.
** Estudiante de Medicina UCV. Escuela Luis Razetti.
Resumen
El presente artículo de revisión tiene como objetivo mencionar aspectos importantes del tema del varicocele juvenil,
pasando por su definición, clasificación, historia, temas controversiales, fisiopatología, factores pronósticos, diagnóstico, biopsia testicular, indicaciones de cuando estudiar a éstos pacientes juveniles, terapias actuales con una extensa
bibliografía.
Palabras clave: Varicocele juvenil, infertilidad, biopsia testicular.
Abstract
This review article mentions important issues about youth varicocele like its definition, classification, history, controversial issues, pathophysiology, prognosis factors, diagnosis, testicular biopsies, when to study this patients, recents
therapeutics and extense bibliography.
Key words: Youth varicocele, infertility, testicular biopsy.
Introducción
El tema del varicocele en la población juvenil es
controversial ya que la decisión terapéutica una vez
diagnosticado, quedará supeditado al enfoque personal
de cada urólogo o cirujano infantil en base a su experiencia, estudios y status del paciente que busca la atención del especialista, ya que como refiere Bong (2004) a
pesar de que la prevalencia de varicocele en poblaciones
juveniles alcanza el 15 %, similar a la de las poblaciones
adultas, también es cierto según la Organización
Mundial de la Salud (WHO 1992) que el 80 % de los
adultos con varicocele no presentan transtornos de fertilidad.
¿Es una enfermedad progresiva?, ¿Hay que proceder
inmediatamente a su corrección quirúrgica?, ¿Existen
posibilidades ciertas de ayudar al paciente afectado?,
¿Hay elementos de juicio para saber con qué pacientes
debemos proceder inmediatamente a su corrección
quirúrgica y/o con conducta expectante?.
El presente artículo podría sentar las bases por las
cuáles los pacientes juveniles con varicocele deberían
ser tratados, para evitar el deterioro de la función testicular, evitar transtornos de la histología testicular, el
deterioro del volumen testicular y evitar los consabidos
transtornos de la fertilidad del paciente en grados diversos.
Se define el varicocele como la dilatación anormal
(más de 2-3 mm) de las venas constituyentes del plexo
pampiniforme o cremasterico, y de las venas espermáticas internas, que tienen la función del drenaje venoso del
testículo. Chiou (1997) refiere que deben existir de 2 a 3
venas de mas de 3 mm de diámetro con reflujo durante
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Vol.50 Julio - Diciembre 2004
VARICOCELE EN POBLACIÓN JUVENIL
la maniobra de Valsalva por 1 segundo o más para definir
un varicocele.
Varicocele subclinico se define como aquel que no ha
podido ser detectado a través de un examen físico, sino a
través de examenes como la ecografía escrotal, ecografía
Doppler testicular, termografía escrotal, gammagrafía
escrotal, venografía (Pryor 1996).
Gorelik (1993) y Witt (1993) definen el varicocele
como dilataciones anormales del plexo venoso pampiniforme consideradas como una lesión progresiva, con el
deterioro progresivo de la función testicular (espermatogenesis y esteroidogenesis) por flujo sanguineo retrogado, aumento del calor intratesticular, y por aumento de la
presión intersticial con el correr del tiempo y que el
hecho de haber tenido fertilidad previa no le confiere
resistencia al efecto nocivo (gonadotóxico) del varicocele sobre la espermatogenesis, agregandose que defectos
moleculares-geneticos podrían determinar la extensión
de la infertilidad.
El varicocele en la población juvenil, es enfocado
como el varicocele en el hombre adulto y sin duda es
diferente, ya que tiene sus particularidades que lo hacen
especial y por ende merecedor de un enfoque terapeutico
también diferente. La presencia de varicocele en un adulto infértil ya se tenía cuando era un jóven, por lo tanto
debemos enfocarlo de una manera mas consciente de
todos sus alcances negativos. Desde el momento que
sabemos que el varicocele en un jóven tendrá efectos
nocivos sobre el crecimiento-volumen testicular, sobre la
histología del testículo y sobre la función del mismo, su
presencia representará para el médico un reto que debe
ser resuelto de la mejor manera posible evitando las
consecuencias del mismo (Kass 1987, 1995, 2001), es la
causa corregible más frecuente de infertilidad (Nabi
2004).
Recientemente Diamond (2004) refiere en su trabajo
sobre 41 jovenes de 7 a 19 años que ni el grado del varicocele ni los cambios en el volumen testicular se incrementaron en el correr del tiempo de manera estadisticamente significativa, lo cual podría tomarse como un argumento en contra del caracter “progresivo” de la enfermedad y por ende en un argumento en contra de proceder
quirurgicamente, o de por lo menos retardarlo, pero éste
enfoque tiene sus consecuencias que pudieran ser de
peso, ya que si decidimos proceder quirurgicamente sólo
ante la evidencia de un cambio del volumen testicular
52 • REV VEN UROL
(más de un 20 % de volumen diferencial) , o por el grado
del varicocele, podríamos encontrarnos con cambios
histopatológicos irreversibles del parenquima testicular,
que era lo que inicialmente queriamos evitar.
Greenfield (1996, 1998, 2000) menciona que existen
numerosas pruebas que demuestran que el adolescente
con varicocele estará asociado con futuras anormalidades
de la espermatogenesis y con infertilidad por lo que se
hace necesario tomar medidas preventivas y enfocar un
tratamiento adecuado.
Se han hecho cuestionarios entre cirujanos pediatras,
urólogos pediátras o urólogos generales o endocrinologos, para conocer qué tipo de manejo se le podría realizar a un jóven en su etapa adolescente con un varicocele
y han dado resultados bastante parejos considerando la
conducta quirúrgica y la conducta conservadora-expectante, tomando en cuenta varios aspectos que desarrollaremos en éste trabajo de investigación (Richter 2001).
Es bastante generalizada la confusión de los efectos
del varicocele sobre el volumen testicular, disminuyendolo, sobre la consistencia testicular disminuyendola
ablandandola, sobre los parametros seminales, deteriorandolos (Nishida 2004) y sobre la esfera del dolor en el
area anexial, dando sensación de pesadez del testículo
afectado y del cordón espermático, pero trataremos de
esclarecerlo lo mejor posible, en base a la revisión y
comentario de los articulos y publicaciones investigados.
La incidencia que se menciona es de un 15 % de
hombres de la población general afectados de varicocele
y segun Skoog (1997) es el mismo porcentaje entre la
población juvenil. Sabemos que podría aparecer entre los
10 y los 15 años, aparece en 30-45 % de los hombres
evaluados por infertilidad primaria y entre 45 y 80 % de
hombres con infertilidad secundaria.
Según la OMS-1992 descrito por Fretz (2002) la
incidencia de varicocele fué de 25.4 % en hombres con
parametros seminales alterados y 11.7 % en hombres con
parametros seminales normales y más del 80 % de los
varicoceles no están asociados con infertilidad.
Según Akbay (2000) la prevalencia de varicocele en
adolescentes es del 7.8 % en edades de 11 a 14 años y del
14.1 % en jóvenes entre 15 y 19 años. En edades prepuberales su incidencia vá del 2 % al 11 % (Vasavada 1997,
Aragona 1998).
JULIO C. POTENZIANI B. Y COL.
La mayoría de los varicoceles ocurren del lado
izquierdo (80 % - 85 % de incidencia), el varicocele bilateral está presente en 15 % a 20 % de las veces. La incidencia del varicocele derecho sólo es extremadamente
raro (2 %).
En la actualidad están descritos dos modalidades
anatómicas de varicocele, una extratesticular, que es la
más frecuente y una variedad intratesticular descrita por
Weiss en 1992 (Weiss 1992, Diamond 2004). Esta última
se diagnostica como una lesion anecoica intratesticular
con flujo activo al Doppler. Según Diamond (2004) su
significación clínica no ha sido todavía descrita, solamente el 15 a 20 % de los adultos que presentan varicocele serán infértiles (Skoog 1997).
Siguiendo una cirugía de varicocele 30 a 45 % de los
pacientes tendrán una mejoría en los test funcionales
(espermogramas computarizados, determinaciones
ecosonográficas del volumen testicular, determinación de
gonadotrofinas séricas, realizar test de estimulación de
hormonas liberadoras de gonadotrofinas (GnRH) para
identificar una disfunción de la células de Leydig y por
supuesto biopsias testiculares) y de éstos un 40 % o más,
tendrán embarazos en sus parejas.
Los pacientes sometidos a varicocelectomia serán
mejores candidatos a técnicas de reproducción asistida,
según Stone (1994) tendremos mejoría de los parámetros
seminales en 50-70 % de los casos sometidos a varicocelectomía, por cualquier técnica, y 35-50 % de las parejas
tendrán un embarazo siguiendo a las varicocelectomía.
Son numerosos los investigadores que recomiendan
en el varicocele en población juvenil, tratamiento precoz
debido a que durante ésta etapa de la vida de un hombre,
los testiculos están en franco crecimiento y desarrollo y
es cuando mas nocivo pueden resultar los efectos gonadotóxicos del varicocele (Lenzi 1998, Sayfan 1997, Lund
1999, Laven 1992, Lemack 1998).
Pryor-Howard (1987) demostró que 2/3 partes de los
pacientes tendrían una mejoría en los parametros seminales despues de la varicocelectomía y 40 % podrán fecundar a sus parejas. Sin duda el tener un varicocele podría
ocasionar preocupación en el paciente y en su familia por
ser la causa mas frecuente de infertilidad en el hombre
con repercusiones personales, familiares, étnicas y religiosas en diversas comunidades a lo largo del mundo
entero.
Vol.50 Julio- Diciembre 2004
En segundo lugar es bien conocido que el efecto
gonadotoxico del varicocele (efecto nocivo sobre la
espermatogenesis testicular), evidenciado por la disminución del volumen testicular, con o sin repercusiones
espermatogenicas (Haans 1991), descrito por LipshultzCorriere (1977), podría aumentar con el paso de los años,
lo que haria necesario tomar una decision lo más pronto
posible pero con las bases de conocimiento que aseguren
que la decisión tomada sea la más correcta. En tercer
lugar sabemos que es la causa más común y facilmente
tratable de infertilidad masculina (Lipshultz 2002).
En cuarto lugar el tamaño del varicocele no tendrá
correlación ni con la fertilidad (capacidad fecundativa del
paciente), ni con los resultados obtenidos posterior al
tratamiento quirurgico (varicocelectomía), sin embargo
ésta premisa tendrá sus detractores como veremos más
adelante.
Para finalizar se debe decir que el hecho de seguir
viendo en los consultorios médicos y hospitalarios un
gran número de pacientes con varicocele hace pensar que
no están siendo detectados en etapas precoces, es decir,
en la etapa juvenil.
Varicocele en la Historia de la Medicina
En la Grecia Clásica se describía la asociación entre
venas escrotales dilatadas y atrofia testicular del mismo
lado. En el siglo de oro del imperio romano (siglo I A.D)
en el texto médico “De Medicinia” Celso, famoso médico romano da crédito a los griegos en la descripción
previamente mencionada aunado al hecho de que la
reducción del volumen testicular sería mas intensa si el
paciente tenía problemas de mala nutrición.
En el siglo XVI Ambrosio Paré (1517-1590) famoso
médico-cirujano renacentista describió ésta anormalidavascular como “sangre melancólica”.
El en siglo XIX el cirujano británico Barfield propuso por primera vez la relación infertilidad-varicocele. La
primera descripción de recuperación de la fertilidad
posterior a una ligadura de varicocele fue descrito en el
año 1929 por Macomber-Sanders (Potenziani 2001,
2002).
Desde 1885 se conocen trabajos científicos que
hablan de la relación entre varicocele en adolescentes y la
perdida del volumen testicular y que despues de haber
realizado la ligadura de las venas del plexo pampiniforme
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Vol.50 Julio - Diciembre 2004
VARICOCELE EN POBLACIÓN JUVENIL
dilatadas, hay un aumento del volumen testicular y la
consistencia del testículo se vuelve un poco más dura
(Barwell 1885). Bennet (1889) la denominaba como “una
condición congenita raramente observada antes de la
pubertad que involucra principalmente al testículo
izquierdo”. Menciona Fretz en las Clínicas Urológicas
del 2002 el terrible episodio de un cirujano francés del
siglo XVIII Delpech (1772-1832) quien fué asesinado
por un paciente inconforme con los resultados de una
cura de varicocele que le había practicado el malogrado
cirujano (Noske 1999).
Clasificación
Se ha tratado de crear una clasificación en base al
tamaño que alcanza a simple vista y a su presencia o no
en base a esfuerzos (maniobras de valsalva) y al hecho de
ser palpados y/o visualizados. A continuación mostramos
una clasificación útil para los pacientes portadores de
varicocele (Potenziani 2001, 2002).
Varicocele subclínico o grado S: no palpable y no
visible y solamente diagnosticable por ecografía escrotal,
eco-doppler, venografia y que es descubierto o bien
casualmente o como parte de exámenes diagnósticos de
infertilidad, o por investigación de causas de disminución
del volumen testicular (hipotrofia-atrofia).
Varicocele pequeño o grado I: Solamente palpable
con maniobras de Valsalva (pujo), de tamaño pequeño y
no visible.
Varicocele mediano o grado II: Palpable con el
paciente de pié, sin necesidad de las maniobras de
Valsalva (pujo) y de tamaño moderado. Visible a simple
vista.
Varicocele grande o grado III: Visible a simple vista,
sin necesidad de recurrir a la palpación, pero confirmada
por ella y sin necesidad de maniobras de Valsalva (pujo)
Denominado “bolsa de gusanos”.
Aspectos Anatómicos - Vasculares
La irrigación arterial viene dada por la arteria testicular, la arteria deferencial y la arteria cremasterica anastomosandose entre ellas a nivel testicular, para garantizar
una excelente irrigación arterial. En relación al drenaje
venoso tendrá numerosas variaciones anatómicas de
paciente en paciente. Por arriba del nivel testicular habrá
una red venosa denominada plexo pampiniforme, cuyo
54 • REV VEN UROL
drenaje se garantizaría por la vena testicular, las venas
pudendas y las venas cremastericas.
Examen Físico
El motivo que lleva al paciente con varicocele al
urólogo de manera característica no es el dolor o molestia escrotal (que es extremadamente rara), a pesar de
autores como Belani (2004) y Hauser (2001) que refieren
que el dolor y la infertilidad son las causas por las cuáles
buscan atención médica los pacientes, sino la explicación del por qué no puede tener hijos y en ocasiones la
presencia de una masa irregular y blanda en el escroto,
que se confunde con patologías testiculares, o en casos de
exámenes físicos de rutina en empresas (exámenes de
pre-empleo) o en el servicio militar, como un hallazgo
casual, asi como el hallazgo de un medico general, o la
referencia de un ginecólogo que está descartando factores
de infetilidad en su paciente estudiada, de un pediatra o
de un urólogo que examine al paciente.
El examen físico deberá realizarse siempre de pié y
realizando maniobras de Valsalva pero cuando tengamos
un alto índice de sospecha, si no hemos conseguido a la
palpación indicios de varicocele debemos agregar al
examen físico una ecosonografía escrotal, posterior a la
confirmación de la presencia del varicocele éste deberá
clasificarse por grados.
Usualmente se detecta el varicocele del lado izquierdo, aún cuando en nuestra casuistica hemos tenido más
de un 60 % de casos con varicocele bilaterales en virtud
del diagnóstico ecográfico. Es importante precisar el
volumen del testículo o bien con la ecosonografía escrotal o bien con el orquidometro de Prader (1966), que
según Cayan (2002) y Costabile (1992), dá los mismos
resultados que con la ecografía escrotal, o los elipsoides
de Nasu, que van de 1 a 30 ml y se colocan alrededor del
testículo hasta conseguir el apropiado para el tamaño del
testículo de cada paciente, o los discos elipticos de
Takahira (1983).
En relación al volumen testicular debemos saber que
aumenta considerablemente al alcanzar la pubertad. El
tamaño testicular es una guía fiel del grado de madurez
seminal y espermatogénico. Con pocos excepciones, el
paciente que tiene un volumen testicular bajo será un
paciente con transtornos en los parametros seminales y
posiblemente con un bajo porcentaje de capacidad fecundativa.
JULIO C. POTENZIANI B. Y COL.
Existen tablas de volumen testicular de acuerdo a la
edad del paciente, por la cual deberemos regirnos. Como
normativa debemos saber que entre ambos testículos de
un adolescente no debe haber más de 2 ml de diferencia
entre uno y el otro. De manera general, podríamos
mencionar que el volumen testicular normal para un afroamericano y para un caucasico es de aprox. 24±4cc,
sabiendo que los asiaticos tienen un volumen inferior. Se
debe medir la diferencia entre los dos testículos (de su eje
mayor o longitudinal) y si esté difiere en más de 0.5 cm
podríamos considerar como significativo el hallazgo y
profundizar en el estudio del paciente (pruebas funcionales).
Otro dato importante para inferir el estado de la espermatogénesis es la consistencia del testículo. Si palpamos
un testículo blando y más pequeño es casi seguro que
tendremos un paciente con trastornos de la espermatogenesis. El testículo debe siempre tener una consistencia
dura.
Gat (2004) refiere 4 modalidades diagnosticas para
diagnosticar la presencia de varicocele bilateral ya que si
dependiera su diagnostico solamente del examen físico el
varicocele derecho subclinico se dejaría de diagnosticar
en más del 90 % de los casos y del lado izquierdo en más
del 10 % de los casos. No debemos olvidar que varicocele subclinicos aún siendo pequeños podrían tener una
repercusion fisiopatológica significativa (Dubin y
Amelar 1971) (Kunnen 1992), ya que el tamaño del varicocele no se correlaciona con la patología testicular que
el ocasiona.
McClure (1986), Basile-Fasolo (1986) y Comhaire
(1976) refieren que el varicocele subclinico está presente
en un 24 % a 83 % de hombres infertiles, con lo cual su
busqueda se torna una obligación para el médico tratante.
Es indispensable realizar tacto prostático para descartar patologías inflamatorias prostáticas que secundariamente puedan afectar la esfera seminal del paciente asi
como su capacidad fecundativa.
El diagnóstico diferencial es con aquellas patologías
escrotales-testiculares que podrían confundir el diagnóstico con un varicocele y entre ellas tendremos:
1. Quiste cordón espermático.
2. Quiste cabeza epididimaria.
3. Epididimitis crónica de la zona de la cabeza epidi
dimaria (tumefacción indolora de la cabeza epididi-
Vol.50 Julio- Diciembre 2004
maria).
4. Lipoma del cordón.
5. Hernia inguinal indirecta.
6. Hidrocele del cordón espermático.
7. Espermatocele.
Sintomatología
El varicocele muy raramente ocasiona sintomatología
clínica y sólo en algunos casos ocasiona una sensación de
molestia consistente en pesadez del area escrotal supratesticular, aunada a largos períodos en posición de pié.
La sintomatología ocasionada por el varicocele es
tema de gran controversia, ya que la mayoría de los
pacientes no tienen ningun tipo de sintomatología, aún
cuando tengan varicoceles grandes y los sintomas que
podrían tener, son usualmente ocasionados por patologías de tipo anexial asociadas (epididimitis-funiculitis), o
tener sintomas asociados a “sensación de pesadez” en el
area de proyección del varicocele, que no es otra que la
parte superior de los testículos hacia la zona superiorexterna de la hemibolsa escrotal correspondiente.
Efectos Patológicos (Gonadotoxico) del
Varicocele
Los Efectos Nocivos del Varicocele Causaran
Anormalidades del Espermograma (disminución de la
motilidad, disminución de la densidad espermática, alteraciones morfologicas del espermatozoide, afectación de
la traslación del espermatozoide).
Cambios Histopatológico Testiculares
(Hiperplasia de las celulas de Leydig, disminución
del número de espermatogonias por tubulo, disminución
de la spermatogénesis, detención o arresto de la maduración espermática, desprendimiento del epitelio germinal,
y fibrosis intersticial), por lo cual es innegable que se
deben evitar dichos efectos ya que podrían afectar definitivamente la capacidad fecundativa del jóven portador
de varicocele.
Fisiopatología de la disfunción Testicular
Zorgniotti y McLeod (1973) fueron los primeros que
expusieron los factores que en pacientes con varicocele
afectarán la espermatogénesis, asi como afectación del
eje de las gonodatropinas, del volumen testicular, de
cambios histológicos testiculares, terminando en la afectación de la fertilidad. Los factores que en la actualidad
se consideran, son los siguientes:
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VARICOCELE EN POBLACIÓN JUVENIL
1. Elevación de la temperatura escrotal (0.6ºC-0.8ºC)
ocasionando una alteración en el mecanismo de intercambio de calor, afectando la microcirculación a nivel
intersticio-tubular testicular y enlenteciendo o deteniendo la espermatogenesis, con los cambios consecutivos en el espermograma.
2. Estancamiento de sangre en el sistema circulatorio
testicular con falta de oxigenación (hipoxia) en la
espermatogonia (primera fase evolutiva o etapa
primitiva del espermatozoide).
3. Reflujo venoso de metabolitos de desecho de la
circulación suprarenal y renal por la vena espermática (gonadal).
4. Supresión de la producción de testosterona con
disminución de la hormona luteinizante (LH) y son
estos los casos que tratados muchas veces empíricamente mejorarán con el tratamiento a base de gonadotropinas corionicas humanas o citrato de clomifeno, ya que aumentarán los niveles de testosterona
intratesticular.
5.Alteración en el eje Hipotálamo-Hipófisis Gónadas.
6. Kim (2002), Baccetti (1996) y Lin (1997) asocian
el varicocele con un aumento de la apoptosis en las
células germinales, visto tanto en biopsias del testículo ipsilateral al varicocele como en el contralateral
y su importancia por asociarse a hipoespermatogenesis y por ende con infertilidad masculina.
7. Los pacientes con varicocele e infertilidad tienen
niveles elevados de ROS (especies oxígeno reactivas) asociados a stress oxidativo y a infertilidad por
motilidad y morfología espermatica alterada Padron
(1997), Hendin (1999).
8. Los pacientes con varicocele tienen bajo niveles de
TAC (capacidad antioxidante total) en su plasma
seminal y son casos clinicos que se beneficiarian de la
utilización de suplementos antioxidantes Hendin
(1999).
9. Los hombres infértiles con prostatitis cronica
tienen bajos puntajes ROS-TAC. Chen (2004) refiere que en recientes estudios se ha puesto en evidencia
la asociación entre disfunción espermática y excesiva
producción de especies oxígeno-reactivas (ROS)
(Krausz 1994). Tener un citoplasma exiguo con una
deficiente protección por los antioxidantes, convierte
a los espermatozoides en estructuras muy delicadas y
sobre todo vulnerables al daño oxidativo (Sanocka
1997). Se concluye que el stress oxidativo juega un
papel determinante en la disfunción espermatica de
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varones con varicocele (Hendin 1999).
10. La actividad física ha sido asociada al deterioro de
los parametros seminales, disminuyendo la movilidad, alteración de la morfología (disminución de las
formas normales).
11. Los fumadores tienen 2 veces más probabilidades
de tener varicocele y los fumadores que tienen varicocele tienen 10 veces más probabilidades de tener
oligospermia que los hombres con varicocele que no
fuman, por un efecto directo gonadotoxico de la nicotina, asi como secreción de catecolaminas nicotinainducidas por la medula suprarenal con flujo retrogado hacia los testiculos y por el cadmio de los cigarrillos o por radicales libres ocasionando daño oxidativo
(Chia 1994, Klaiber 1987).
12. El varicocele se asocia con aumento de la apoptosis dentro del tejido testicular (Simsek 1998, Hopps
2003). Según Bacetti (1996) el porcentaje de celulas
germinales apoptosicas aumenta un 10 % en hombres
con varicocele comparado con 0.1 % en hombres
fertiles normales. El varicocele podría inducir apoptosis por factores tipo calor, deprivación androgenica,
y acumulación de materiales tóxicos (Lue 1999),
(Sinha-Hikim 1995, 1997), (Benoff 1997). Incluso
Simsek (1998) revelaba que el porcentaje de células
apoptosicas por el total de células germinales por
campo de alto poder de resolución fué del 14.7 % en
hombres con varicocele comparado al 2 % en
hombres control. Fujisawa-Ishikawa (1999) investigaron un marcador para apoptosis entre los pacientes
con varicocele reconociendo una forma soluble de
Fas, entendiendo que el sistema Fas/Fas L es el mayor
regulador de la espermatogénesis normal igual que
Tanaka (2002) con resultados similares.
En relación al reflujo venoso de metabolitos tóxicos
hacia la vena espermática tenemos que hay 3 trabajos
investigativos de 30 años atrás cuyos autores (Ito 1982,
Cohen 1975 y Combine 1974) mencionan en sus trabajos
el reflujo de prostaglandinas E y F, catecolaminas y cortisol-catecolaminas respectivamente a nivel de la circulacion venosa de la vena espermática interna.
En relación a la hipoxia se han medido en la circulación venosa testicular comparadola con sangre venosa
periférica parámetros como CO2, O2, pH y electrolitos sin
encontrar diferencias significativas. Esto se ha estado
investigando desde hace mas de 30 años sin haber podido
JULIO C. POTENZIANI B. Y COL.
encontrar una demostración de la hipoxia. Autores relevantes como Rodríguez Netto (1977) y Turner (1987)
han dejado demostrado éste aspecto.
En relación a los disturbios del sistema termoregulatorio de los testículos de los pacientes con varicocele,
Zorgniotti-Mac Leod (1973) han dejado con un trabajo
magistral demostrando, que al igual que otras especies
animales, una temperatura por arriba de cierto grado, en
relación a los testículos, enlentecerá o impedirá la espermatogenesis. Al someter al paciente a una ligadura de las
venas dilatadas del plexo pampiniforme (varicocele),
mejorará (disminuirá) la temperatura intratesticular y con
ello mejorará la espermatogenesis con todas sus consecuencias positivas.
Mieusset (1995) y Simsek (1998) revelan el calor
sobre los testículos causa un efecto directo sobre las células germinales alterandose el metabolismo, incrementadose la apoptosis, alterandose la funcionalidad de las
células de Sertoli, instalandose cambios vasculares con
aumento de las comunicaciones arteriovenosas, disminución actividad enzimatica en la sintesis de ADN, disminución de nutrientes y oxígeno a los testiculos.
Saypol (1981) en ratones y perros, al igual que Fussel
(1981) en monos y Hurt (1986) en ratones demostraron y
confirmaron los hallazgos de Zorgniotti (1973). Entonces
sabemos que el aumento del flujo sanguíneo testicular
interferirá con el intercambio de calor resultando en una
elevación de la temperatura y en una afectación de la
espermatogenesis.
Re-Ianitelli-Cerasaro (1983) dejaron en claro los
hallazgos histoquímicos en pacientes con varicocele que
eran subfertiles, encontrando: disminución en las reservas de glucógeno de las células de Sertoli, y un aumento
en la actividad de la fosforilasa todo esto producto del
aumento de la actividad metabolica por la elevación de la
temperatura antes mencionada.
En relación a la alteración en el eje HipotálamoHipófisis-Gónadas, lo podremos ver en muy esporadicos
casos, donde el varicocele afecte indistintamente tanto las
celulas intersticiales como el epitelio germinal. Al final
del deterioro histológico tubular y germinal veremos
niveles de gonadotrofinas elevadas.
Vol.50 Julio- Diciembre 2004
El Test de estimulación GnRH según Kass (1987,
1987) podria ayudarnos a corregir precozmente un
paciente con varicocele en etapas tempranas de su
desarrollo, antes que sea demasiado tarde, Pero de una
manera general los niveles periféricos y en vena espermatica de LH, FSH, testosterona y estradiol usualmente
no varian, por lo cual Kass (1987) asevera que el eje
hipotalamo-hipofisis, gonadas no se afecta por la presencia de un varicocele, del grado que fuere vascular como
“sangre melancólica”. En un trabajo recientemente publicado Góes (2002) concluye que los pacientes infértiles
con varicocele tienen mayores niveles de FSH y tienen
además los testículos más pequeños y tienen una más
baja concentración espermática y una menor movilidad
espermatica cuando se compara con pacientes-control
con y sin varicocele.
Cedenho (2003) en Brasil hizo un estudio reciente
donde analiza la capacidad del espermatozoide de penetrar la zona pelucida en adolescentes que tienen varicocele comparada con aquellos adolsecentes que no tienen
varicocele y su conclusión fue que los espermatopzoides
de aquellos jóvenes con varicocele grado II, III unilateral
o bilateral presentan una disminución de la capacidad
penetrante del espermazoide cuando entra en la zona
pelucida del oocito, lo que podríamos considerar otra
causa mas de los que defendemos la posición de cirugía
en los jóvenes con varicocele.
Solamente un 25 a 50 % de los varones operados de
varicocele que tienen problemas de fertilidad podrían
volver a tener una fertilidad normal, lo que significaria
que un 50 a 75 % de varones operados de varicocele
siempre tendrán algun tipo de deterioro en su capacidad
fecundativa. Esto es algo que debemos advertir a nuestros
pacientes para no crearle al paciente expectativas que
podrian no ajustarse a la realidad.
Es también sabido que una vez que el varicocele
aparece en la vida de un adolescente, ya no desaparecerá
jamás (no se han descrito casos de desaparición espontanea del varicocele) y por lo tanto podría presentarse la
duda de a quién de los varones afectados le ocasionaría
un cuadro de infertilidad y a quién no, lo que también se
traduciría en a quién tratar o a quién no?.
“Tener un varicocele no significa que el paciente es o
será infértil, en cambio cuando el paciente es evaluado
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VARICOCELE EN POBLACIÓN JUVENIL
por infertilidad y se le descubre un varicocele, éste probablemente, será la causa de dicha infertilidad”.
Se tiene la esperanza de que los tratamientos precoces
podrían mejorar los resultados consistente en: mejoría de
los parámetros seminales, mejoría del volumen testicular
y mejoría de la capacidad fecundativa del varón, con el
consiguiente aumento del porcentaje de embarazos logrados en sus parejas.
Hay Escuelas Urológicas que recomiendan, en virtud
de que no todos los adolescentes con varicocele serán
infértiles, estudiar a fondo e identificar lo mejor posible
aquellos adolescentes en riesgo de serlo, para que sean
tratados los mas precozmente posibles.
Factor Pronóstico
Numerosos autores consideran que el grado o tamaño
del varicocele no guarda relación alguna con el posible
efecto dañino que produzcan sobre la espermatogenesis
(efecto gonadotoxico) y sobre el volumen del testículo.
Sin embargo es indudable el efecto deletereo sobre el
volumen testicular por parte del varicocele, principalmente del testículo izquierdo, aún cuando el mecanismo
por el cual se produce permanece todavía sin explicación,
por lo cual cuando vemos un testículo disminuido de
volumen implicaría que su función espermatogénica y no
la función hormonal está disminuida y muchas veces
ausente. Steeno (1976) afirmaba que 34 % de varones
entre 12 y 25 años con un varicocele grado II tenían
cambios testiculares en comparación con un 81 % de los
que presentaban varicocele grado III. Dentro de éste último grupo en edades comrendidas entre 18 y 25 años un
98 % tenían cambios testiculares, confirmando que la
hipotrofia testicular es un efecto inevitable de los varicoceles de grados avanzados (grado III), (Steeno 1976,
Laven 1992, Turek 1995, Paduch 1997, Paduch 2001).
Es importante que descartemos cualquier otra causa
que haya podido llevar al paciente a una disminución de
su volumen testicular, como por ejemplo antecedentes de
inflamación-infección anexial o testicular (epididimoorquitis), o antecedentes de haber tenido traumatismos en
el area escrotal por agresiones físicas, caidas con trauma
genitoescrotal o durante actividades deportivas, antecedentes de torsion testicular o los antecedentes de criptor-
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quidia, ya que serían factores todos ellos que podrían
ocasionarnos disminución de volumen testicular sin relacionarlo obligatoriamente con la presencia de varicocele
(Ku).
Es importante que destaquemos que el Indice de
Atrofia (AI) (Thomas 2002) es determinado por la formula:
Volumen del testículo derecho-Volumen del testículo
izquierdo x 100. /Volumen del testículo derecho.
El número resultante será considerado el porcentaje
de atrofia del testículo en estudio. La atrofia testicular se
define como la disminución de por lo menos un 15% del
testículo izquierdo en comparación al testículo derecho
(Thomas 2002).
Ku (2002) refiere que cuando hay jóvenes con varicocele éste afectará negativamente el volumen del testículo del lado afectado y a mayor grado del varicocele
habrá mas posibilidades de hipetropfia del testículo
contralateral. El mismo autor refiere su definición de
atrofia y la coloca como la disminución de 25 % o más
del volumen por ml en comparación con el testículo
contralateral o una diferencia de 3 cm o más en el tamaño de ambos testículos.
Steeno (1976) reveló en un estudio excelente que
habia pérdida de volumen testicular asi como cambios en
la consistencia del testículo (más duro), en el testículo del
mismo lado del varicocele en 1/3 de los pacientes con un
varicocele grado II y en un 80 % de los pacientes con
varicocele grado III (ambos detectados en el examen físico).
Es importante aclarar que la mayoría de los investigadores en el mundo entero consideran al testículo derecho
como normal, aunque tengamos la presencia de varicocele derecho, que por razones aun no explicadas a plenitud,
no sufre las mismas consecuencias deletereas sobre el
volumen testicular como ocurre con el testículo izquierdo.
Refiere Gershbein (1999) que entre un 70-80 % de
pacientes adolescentes con hipotrofia testicular izquierda
operados de varicocele, muestran signos de aumento del
volumen testicular en su período postoperatorio tardío.
JULIO C. POTENZIANI B. Y COL.
Amelar-Dubin (1970) publicaron un estudio en la
prestigiosa revista Fertility Sterility, donde mencionaban
que aún los varicoceles subclínicos diagnosticados por
eco-doppler podrían tener los mismos efectos dañinos
sobre el testículo que los varicoceles de gran tamaño.
Según Amelar-Dubin (1970) el varicocele subclinico
tiene una incidencia del 21 al 80 %.
Fariss (1981) contradice ésta hipotesis de AmelarDubin (1970) en un trabajo publicado en la misma revista, donde menciona que varones con grandes varicoceles
tienen repercusiones seminales (parámetros seminales
alterados) más significativas que varones con varicoceles
mas pequeños, sobre todo referido al contaje espermatozoico (concentración y volumen total).
Inclusive hay numerosos autores que aseveran que los
resultados de la cirugía de varicocele no serán iguales,
dependiendo del volumen del varicocele. A mayor tamaño del varicocele mejores resultados postoperatorios en
el area seminal (Bsat 1988), es decir, se obtendrán mejoras sustanciales de los resultados del espermograma. En
su trabajo mencionaba que aquellos pacientes con varicoceles palpables mejoraban un 85 % sus parametros seminales en cambio aquellos cuyo varicocele no era palpable
mejoraban solo un 27 %. Ésto sin embargo tiene para
nosotros un punto a rebatir y es el caso de los varicoceles
bilaterales, donde sabemos que sucede exactamente lo
contrario, es decir si dejamos de operar el varicocele
subclínico derecho y sólo operamos el varicocele clinicamente evidente izquierdo, tendremos peores resultados
postoperatorios en el area seminal (parametros del espermograma) y obtendremos peores porcentajes de embarazo en las esposas de dicho pacientes.
Belani (2004) concluyó en su trabajo sobre 65 pacientes con varicoceles unilaterales o bilaterales que los varicoceles grado III tienen unas venas del plexo pampiniforme mas grandes si las comparamos con los pacientes con
varicocele grado I.
Recientemente Thomas (2002) publicó un trabajo de
investigación en 124 pacientes entre 7 y 18 años concluyendo que los adolescentes con varicocele tienen un riesgo sustancial de detener su crecimiento testicular, sin
tener relación con el grado de varicocele.
Hay autores que preconizan que en los jóvenes
adolescentes con varicocele solamente aquellos que
Vol.50 Julio- Diciembre 2004
presentan varicocele clinicamente detectables a traves de
palpación deberían ser considerados potencialmente
significativos y no utilizar en lo jóvenes eco-doppler ni
darle importancia a los varicoceles subclínicos. Esto
también tiene un punto débil y es que la predisposición a
tener el varicocele lo presentan ambos plexos pampiniformes y podría ser causa de una mejoría parcial y no de
una mejoría más completa el hecho de enfocar solamente la cura de varicocele unilateral, aún siendo un jóven
adolescente. Esto es por supuesto tema de debate en
congresos y jornadas de urología y en el campo de la
fertilidad.
Según varios autores el volumen testicular no aumentará luego de los 14 años, ya que el crecimiento testicular
se completa a ésta edad y solamente la zona intersticial
testicular podría seguir desarrollandose para la producción hormonal de testosterona (Cayan 2002, 2004).
Otro de los factores pronósticos que se manejan en la
actualidad son los factores endocrinológicos donde tener
un FSH por debajo de 300 ng/ml o menos de 11.7
mIU/ml podrían predecir un incremento en la fertilidad
postoperatoria (Marks 1986, Yoshida 2000).
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REV VEN UROL • 63
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.2 (2004) 64-69
Artículo de Revisión
PARAFILIAS
Rubén Hernández Serrano *.
* WAS, WPA, AISM, SVSM, FIEV, UCV, UTES.
Resumen
El campo de las parafilias ha estado presente en la literatura científica desde finales del siglo XIX (Kraft-Ebing).
Paradójicamente, allí nació la sexología científica como tal. Comenzó tratando lo que para la época eran las perversiones sexuales, luego las desviaciones sexuales y ahora desde 1981 lo que Jhon Money bautizó como parafilias (APADSM-4) (OMS-CIE-10).
Cada vez más se describen o se hacen aparentes nuevas formas de comportamientos sexuales. En el presente trabajo, se actualiza el conocimiento de la materia en referencia, haciendo énfasis en la clasificación fenomenológica propuesta por el autor en el Programa de Salud Sexual de la Asociación mundial de Psiquiatria (WPA) 2004.
Palabras Clave: Sexología, parafilias, desviaciones sexuales, salud sexual.
Abstract
The field of paraphilias has been present in the scientific literatura since XIX century ( Kraft-Ebing). Paradoxically,
sexology fron the scientific point of view was created since date. Beginning with the study of the sexual perversions, the
sexual deviations and since 1981, Moneys paraphilias (APA-DSM-4) (WHO-ICD-10).
Each time we are seeing new forms of unusual sexual behaviors. In this paper we update knowledge about this matter,
presenting the phenomenological classification proposed by the author in the World Psychiatric Association (WPA)
Sexual Health Educational Program 2004.
Key words: Sexology, paraphilias, desviations, sexual health.
Introducción
Las parafilias han cautivado el conocimiento científico desde tiempos ancestrales. A Richard Von Kraft Ebing
(1840-1902) le debemos el primer enfoque de clasificación y la aproximación al estudio fenomenológico que
aún en nuestros días caracterizan el estudio de las
mismas. Psychophatias Sexualis es aún un Libro de
consulta para el que se inicie en el estudio de este fascinante campo de estudio.
Moll, Freud, Hirschfeld, Bloch, creador del término
SEXOLOGÍA y Havelock Ellis hicieron también importantes contribuciones.
64 • REV VEN UROL
Más recientemente Kinsey, Money, Coleman, Brenda
Love, Flores Colombino y Hernández-Serrano y las
clasificaciones DSM-IV y la CIEM-10 han establecido
algunos parámetros objetivos: La clasificación de las
parafilias.
El Cine también se ha encargado de trasmitir estereotipos y crear actitudes que no se compaginan con la
verdad científica. Es larga la lista de iconos en el área,
basta señalar algunas: La Historia de O, Quills, La Venus
de las Pieles, Portero de Media Noche, Caligula, 9 semanas y Las edades de Lulu, Ojos bien cerrados, Sexo,
Mentiras y video, Los muchachos no lloran, Relaciones
Peligrosas, El Inquilino, Emanuelle, Asesinos por
RUBÉN HERNÁDEZ SERRANO
Naturaleza, El Silencio de los Inocentes, El Imperio de
los Sentidos, Todo Sobre Mi Madre, Belleza Americana
etc. Cuantos premios han sido otorgados y cuantos
troquelamientos han sido generados.
El concepto de Desviación Sexual es entendido como
aquel comportamiento sexual regresivo que sustituye con
predilección y a veces en forma exclusiva las condiciones
del orgasmo o las conductas relacionadas con él en una
relación sexual normal. Este término ha sido sustituido
hoy por el concepto de Parafilia, establecido por Money,
el cual indica que son formas anómalas o patológicas de
satisfacer la conducta sexual instintiva y que incluyen
patrones de conducta sexual en los que la fuente predominante de gratificación es diferente a la relación heterosexual clásica.
Coleman, en su trabajo sobre Conducta Sexual
Compulsiva, diferencia las mismas en:
1) Conductas Sexuales Impulsivas parafílicas:
Definida como una conducta sexual no convencional,
y en las cuales no existe el amor o la intimidad.
2) Conductas Sexuales Impulsivas No Parafílicas:
Estas involucran conductas sexuales convencionales
y consideradas normales, las cuales no son controladas por la voluntad individual, produciendo un
marcado estado de ansiedad.
Para nosotros, la definición de Parafilia estaría dada
por aquellas conductas sexuales cuyo estímulo sexual
que las originan no está aceptado socio culturalmente y
que produce un estado de temor, ansiedad y búsqueda, el
cual generalmente no produce un estado de satisfacción
pleno, esto conduce a nuevas y muy variadas formas de
intentar alcanzar esa satisfacción.
Estas parafilias poseen ciertas características comunes:
1) Son de carácter sexual.
2) Representan alteraciones de la Norma, lo cual
implica el deseo sexual con objetos o en actividades
inusuales, no acordes con el contexto social donde se
desenvuelve la persona.
3) Son de carácter impulsivo.
4) Son repetitivas, es decir, tienden a regresar una y
otra vez, con frecuencia variable particular para cada
persona.
5) Son estereotipadas, la parafilia tiene la particularidad de ser generalmente la misma y se presenta o
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
tiende a realizarse de la misma manera, constituyéndose en un ritual característico.
6) Sin embargo puede ser única o pueden presentarse
varias parafilias en un mismo individuo.
La DSM-IV, la clasificación más actualizada de los
trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica
Americana, define y especifica los criterios diagnósticos
para las parafilias más frecuentes que serían:
302.4
302.81
302.89
302.2
302.83
302.84
302.3
302.82
302.9
EXHIBICIONISMO.
FETICHISMO.
FROTEURISMO.
PEDOFILIA.
MASOQUISMO SEXUAL.
SADISMO SEXUAL.
FETICHISMO TRANSVESTISTA.
VOYEURISMO.
PARAFILIA NO CLASIFICADA
PREVIAMENTE.
También la Clasificación Internacional de las
Enfermedades Mentales, en su Décima Revisión, (CIEM10 ó ICD-10), incluye a las parafilias dentro de los
Trastornos de la Personalidad y del Comportamiento del
Adulto, en un parte codificado como F65 y las cataloga
como Trastornos de las Inclinaciones sexuales:
F65
F65.0
F65.1
F65.2
F65.3
F65.4
F65.5
F65.6
F65.8
F65.9
Trastornos de la Inclinación Sexual.
Fetichismo.
Transvestismo fetichista.
Exhibicionismo.
Escoptofilia (voyeurismo).
Paidofilia.
Sadomasoquismo.
Trastornos múltiples de la inclinación sexual.
Otros trastornos de la inclinación sexual.
Trastorno de la inclinación sexual sin especi
ficación.
Es de notar que estas clasificaciones están muy limitadas, el panorama cada vez se hace más extenso y estos
códigos pudieran incluir muchas de las entidades clínicas
que Money describió en 1981, de las cuales se pudiera
producir una ramificación muy extensa y que de manera
muy sencilla implican:
APOTEMOFILIA: Placer sexual con amputados.
ASESINATO LUJURIOSO: Muerte de una o más
personas en medio de una orgía sexual.
REV VEN UROL • 65
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
PARAFILIAS
CLEPTOMANÍA: Placer sexual al robar o hurtar
objetos.
COPROFILIA: Placer sexual con heces o excrementos.
ESCATOLOGÍA TELEFÓNICA: Placer sexual al
escuchar conversación erótica por teléfono.
ESCOPTOFILIA: Placer sexual observando personas
mediante telescopios, cámaras de video/fotografía etc.
ESTRANGULACIÓN ERÓTICA: Placer sexual al
estar entre la vida y la muerte.
EXHIBICIONISMO: Exposición de genitales a
personas extrañas.
FETICHISMO: Utilización de objetos específicos
que producen excitación sexual.
FROTEURISMO: Toque o roce con una persona que
no consiente.
GERONTOFILIA: Placer sexual con personas de
edad avanzada.
GINECOMIMETISMO: Placer sexual al transformar
la apariencia de un sexo a otro.
INCESTO: Actividad sexual con personas con primer
grado de consanguinidad.
KLISMAFILIA: Placer sexual con enemas u objetos
por vía anal.
MASOQUISMO: Placer sexual con Humillación,
maltrato físico o verbal y/o traumatismos que producen dolor o sufrimiento.
MASTURBACIÓN COMPULSIVA: Autoerotismo
impulsivo no controlable que altera la vida rutinaria
normal.
MISOFILIA: Placer sexual en medio de la suciedad.
NARRATOFILIA: Placer sexual al recibir o emitir un
mensaje erótico verbal.
NECROFILIA: Placer sexual con objetos inanimados
o muertos.
ONDINISMO: Placer sexual en medio del agua
(playa, bañera, jacuzzi, piscinas).
PEDOFILIA: Placer sexual con niños.
PICTOFILIA:Placer sexual con obras de arte, especialmente pinturas.
SADISMO: Satisfacción sexual que produce el acto
de hacer sufrir.
TROILISMO: Actividad sexual entre tres personas.
UROFILIA: Placer sexual con la orina o en el proceso de la micción.
VIOLACIÓN: Actividad sexual sin consentimiento y
de carácter violento generalmente, que implica utilizar a otro/a.
VOYEURISMO: Placer sexual al observar personas
en actividades eróticas.
ZOOFILIA: Placer sexual con animales.
66 • REV VEN UROL
Posteriormente, Brenda Love en el XI Congreso
Mundial de Sexología Río de Janeiro, presentó un trabajo sobre 400 tipos de conducta sexuales inusuales.
Nuestra experiencia en el Instituto de Medicina Legal
de Caracas, ha permitido la observación directa de
muchos de estos casos clínicos. La mayoría de estos
pacientes fueron remitidos por los Tribunales de Justicia
y por los organismos policiales, debido a que presentaban
problemas de orden médico-legales, lo cual ameritó la
realización de una evaluación psiquiátrica forense.
Desde 1974 iniciamos en Venezuela la grabación en
video-tape de estos casos lo cual ha constituido una
herramienta fundamental en la docencia universitaria
tanto en los pregrados como en los postgrados en las
Escuelas de Medicina como en las de Ciencias Jurídicas
y Criminalisticas.
Problemática Médico Legal
La problemática médico-legal en este campo se puede
concretar fundamentalmente así:
a) Comprobación de la alteración como entidad patológica en los casos en que sea preciso el diagnóstico.
Y diagnóstico diferencial entre ella y una enfermedad
que determine anomalías en el comportamiento
sexual por vía sintomática, por ejemplo exhibicionismo y Parálisis General Progresiva o Retardo Mental,
u otras patologías orgánicas. Hoy los avances de la
Imagenologia permiten corroborar la Clínica en un
porcentaje ya casi acercándose a lo exacto.
b) Determinación de nexos de causalidad entre la
afección y las formas de conducta objeto de averiguaciones. Especialmente en la comisión de delitos
sexuales y particularmente en los atentados contra el
pudor "strictus sensu" y de ultra ius publico al pudor.
c) Comprobación de la naturaleza de las lesiones y
efectos en las formas de desviación que supone actitudes agresivas (ej : sadismo).
d) Relaciones de la parafilia con la disfunción eréctil
prematrimonial (absoluta y permanente) que pueda
dar lugar a la anulación del matrimonio. (Art. 47 del
Código Civil Venezolano).
e) Tipificación de las alteraciones como causales de
divorcio, de acuerdo con el ordinal 3o. del Art. 185
del Código Civil (excesos, sevicia o injuria grave que
hagan imposible la vida en común).
RUBÉN HERNÁDEZ SERRANO
Cuando han tenido lugar hechos constitutivos de un
delito de escándalo público, se requiere de una intervención del médico legista, con la cual se pretende, fundamentalmente, aclarar tres extremos:
1) Demostración de la realidad de conductas tipificadas o no, como delitos.
2) Estado mental del inculpado.
3) Comprobación del estado patológico en el inculpa
do y su relacion con la conducta.
4) Describir las modalidades terapeuticas que el caso
especifico señale.
1) El primer extremo, sólo es posible demostrar en
algunos casos concretos, tales como actos pedofilicos,
violencias, sádicas o masoquistas y ayuntamientos
bestiales y otros. Es necesario el examen tanto del autor
como de la víctima, extendiéndolo a investigaciones
especiales, como la demostración de esperma en la cavidad anal, al igual que sobre el vestido o en el local donde
se realizó el acto, búsqueda y estudio de apéndices pilosos de partes genitales en el autor y sobre la víctima o en
sus ropas interiores, presencia de restos de materias fecales sobre los genitales del autor de un acto pederástico, y
otros.
2) El segundo extremo es el estado mental del inculpado. Cuando se trata de verdaderos enfermos mentales
en los que la desviación del instinto sexual es una expresión sintomática de su trastorno general, por ejemplo en
retardo mental, parálisis general, demencias orgánicas,
epilepsias y otros, el médico debe pronunciarse por la
inimputabilidad, proponiendo su ingreso en un establecimiento adecuado. En efecto, dadas las características de
su psiquismo falta en ellos la conciencia del alcance del
acto que realizan y, por lo mismo, son incapaces de inhibir el impulso patológico que los empuja a él.
En cambio, frente a las acciones sexuales de los
psicópatas, la postura del perito médico debe ser diferente.
En estos sujetos la inteligencia por lo general, está
conservada, no hay deformación alguna del componente
pensante de su psiquismo, conocen perfectamente el
alcance de lo que hacen y las consecuencias de lo que de
ello se puede derivar. Su voluntad no se halla alterada,
por tanto, si tiene interés pueden dominar sus impulsos, si
no lo hace es porque le resulta tan agradable, le produce
tanto placer que los esfuerzos, para no hacerlo, no
compensan la intensidad del deseo. En nuestra opinión
estas características de los psicópatas justifican una plena
imputabilidad.
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
Los mismos argumentos pueden ser esgrimidos frente a los neuróticos, bajo las formas de obsesiones y
compulsiones, pues se consideraba que la mayor parte de
los delincuentes sexuales presentaban estos diagnósticos.
Los puntos de vista actuales son contradictorios, ya
que la moderna psiquiatria forense se orienta más al tratamiento y a decidir de que forma la sociedad puede resolver mejor cada caso en particular. En Venezuela carecemos totalmente de instituciones especializadas para el
tratamiento de personas que hayan cometido delitos
sexuales producto de una o mas parafilias, lo cual es relativamente frecuente.
3) Aunque es una eventualidad rara en la práctica, si
se alega como justificación de actos con carácter de
escándalo público, algún estado patológico del inculpado, el reconocimiento médico se hace preciso para
comprobarlo, con lo que se haría patente la falta de
voluntariedad y quedaría sin base la existencia de un
delito en caso que se detecte esa patología.
4) Señalar o sugerir las modalidades terapéuticas
tiene un altísimo valor, dados los avances de la terapéutica en sexología medico legal. Algunos países particularmente Dinamarca, Inglaterra y Canadá han desarrollado
programas complejos de tratamiento que implican diversos esquemas o modalidades.
Clasificar las parafilias, debe seguir una metodología
que en los actuales momentos solamente puede ser
descriptiva y fenomenológica. Buscar la etiología de las
mismas implicaría varios proyectos de investigación a
futuro, que establecería algunos parámetros para identificar experiencias traumáticas previas, fenómenos de
troquelamiento (imprinting), estructura familiar, inicio
sexual, relación con la información y educación sexual,
aprendizaje, reforzamiento, y muchos otros factores que
inciden en su aparición.
Sintetizando el trabajo de Love, Francouer y nuestra
experiencia, podemos señalar las siguientes entidades
clínicas o conductas sexuales inusuales, que de cumplir
criterios diagnósticos específicos podrían originar una
Clasificación de las Parafilias, que en un principio seria
fenomenológica para luego avanzar a criterios mas precisos de carácter etiológico.
SEXO RITUAL: Danza del vientre, ritos de fertilidad,
circuncisión masculina, mutilación sexual femenina,
Niddah, Purdah, Tantra, taoísmo, practicas indígenas,
REV VEN UROL • 67
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
PARAFILIAS
cultura Goajira, venganza árabe y otros con características particulares.
SEXO MATRIMONIAL: Por arreglo, por captura, por
la dote, por correo, grupal, por compra, por conveniencia, judicial, simulación.
SEXO EN GRUPO: Casas de baño, burdel, baile
erótico, talleres de intimidad, harem, hot tubs, venta
de esclavos, orgía sexual, póker desnudo, desnudo
progresivo, campo nudista, parques, playas, montañas, lagos, arco iris humano, náutico, juegos sexuales.
POLITEROFILIA: Actividad sexual con varias
personas, para luego producir orgasmos múltiples.
FETICHISMO: Zapatos, objetos de cuero, dildos,
muñecas, ropas íntimas, cigarrillos, tabacos, condones,
sedas, disfraces, máscaras entre muchos otros objetos.
ANACLITISMO: Placer sexual con pañales u objetos infantiles.
PODOFILIA: Placer sexual con los pies.
PSICROCISMO: Actividad sexual en el frío, con
nieve o lluvia.
TRICOFILIA: Actividad sexual con el pelo.
ANDROGINIA: Actividad sexual con personas de
sexo indiferenciado.
INFANTALISMO: Actividad sexual efectuando
conductas infantiles.
SISSY BOY SINDROME: Conducta sexual regresiva
pueril pedofilica (Green R.).
TRANSEXOFILIA: Actividad sexual con personas
que parecen de un sexo pero que son de otro
(Hernández Serrano R.).
ACUSTICOFILIA: Placer sexual con sonidos particulares.
CLAUSTROFILIA: Actividad en ambientes cerrados
específicos.
DISMORFILIA: Actividad sexual con enanos.
HIEROFILIA: Actividad sexual con objetos religiosos.
ACROFILIA: Actividad sexual en aviones.
ANDROIDISMO: Actividad sexual con maniquíes o
muñecas.
COPROLALIA: Actividad sexual con lenguaje o
conversación vulgar.
FURTLING: Observación sexual escudado en periódicos o revistas.
HODOFILIA: Actividad sexual en viajes a diferentes
países.
ONIROFILIA: Actividad sexual sutil con personas en
estado de sueño (Hernández Serrano R.).
MORTIFILIA: Actividad sexual en funerarias:
conquista, seducción. (Hernández Serrano R.).
HOMILOFILIA: Actividad sexual en conferencias,
68 • REV VEN UROL
congresos.
SCANNING SEXUAL: Busca de pareja en conglomerado humano.
MAIEUSOFILIA: Actividad sexual con mujeres
embarazadas.
SATIRIASIS: Hiperfilia masculina.
NINFOMANÍA: Hiperfilia femenina.
WHORKSHIPFILIA: Actividad sexual con personas
de buen desarrollo físico.
PORNOGRAFILIA: Actividad sexual con pornografía.
TIMOFILIA: Actividad sexual con dinero o monedas.
LACTAFILIA: Actividad sexual con leche o sus derivados.
FIGEFILIA: Actividad sexual con cartas o correspondencia.
VIDEOFILIA : Grabación de actividades sexuales en
video tape.
SONOFILIA: Grabación de los sonidos de la actividad sexual.
XENOFILIA: Actividad sexual con personas extrañas
o extranjeras.
FISTING: Introducción de mano en ano y recto.
BRAQUIPROCTOSIG: Introducción de mano y
brazos en ano, recto y colon.
MOIDISMO: (Bianco F.).
COREOFILIA: Actividad sexual relacionada con la
danza o baile.
BUNDLING: Actividad sexual sin desvestirse.
DOCKING: Actividad homosexual masculina de
juegos con los penes.
PIROFILIA: Actividad sexual relacionada con fuego
(fogatas, chimeneas).
PIERCING: Placer sexual asociado a perforaciones
puntuales y colocación de aros y zarcillos.
TICKLING: Actividad sexual relacionada con
cosquilleo.
SOFOCAFILIA: Actividad sexual asociada a la sofocación.
MUD WRESTLING: Lucha en medio del barro.
ECUTERISMO: Búsqueda de placer sexual al escuchar en las paredes.
BIHARI: Creencia de mejorar la vida sexual si
aumenta el tamaño del pene.
OBSCENOFILIA: Actividad sexual de carácter particularmente obsceno.
TATUAJE ERÓTICO: Actividad sexual asociado a
tatuajes íntimos.
COITO A CHEVAL: Placer sexual asociado a montar
caballo.
ENTOMOCISMOFILIA: Actividad sexual asociada
RUBÉN HERNÁDEZ SERRANO
con insectos: abejas, moscas.
OFIDIOFILIA: Actividad sexual relacionada con
serpientes.
ANTROPOFAGIA: Actividad sexual relacionada con
la ingesta de seres vivos o partes de ellos.
COPROFAGIA: Placer sexual relacionado con heces
o excrementos.
MUCOFAGIA: Placer sexual con ingestión de mocos
o secreciones relacionadas.
FOBOFILIA: Actividad sexual relacionada con el
miedo, temor, peligro.
RINOFILIA: Actividad sexual relacionada con
olores particulares.
MECANOFILIA: Actividad sexual relacionada con
objetos mecánicos.
FRUTIFILIA: Actividad sexual con frutas (bananas,
pepinos).
NEGATIVISMOFILIA: Búsqueda de placer sexual al
obtener respuestas contrarias a las que se desean
(Hernández Serrano R.).
URETROPLOMOFILIA: Introducción de balines de
plomo en la uretra con la finalidad de dispararlos en
el proceso de la masturbación contra objetos metálicos (Hernández-Serrano R.).
El análisis descriptivo de las conductas sexuales que
ahora emergen, que salen del escaparate, sin duda que
conducirá a agrupar a estas en diferentes entidades clínicas. Los conceptos de conducta sexual compulsiva o
adición sexual desarrollados por Coleman, tendrán que
producir también nuevos criterios, al igual que los criterios de frecuencia que llevaron a Money a describir las
hiperfilias y las hipofilias, solamente estimables actualmente de acuerdo a criterios arbitrarios.
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
Describir estas conductas de manera didáctica representa un reto, que solo busca iniciar la discusión científica y académica que permitirá en el breve futuro obtener
evidencias en un campo que ha sido totalmente negado a
su abordaje objetivo, científico y académico.
La utilización de anglicismos obedece asi mismo a las
dificultades para la traducción a otros idiomas.
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2004 WPA.
REV VEN UROL • 69
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.2 (2004) 70-74
Trabajos Originales
USO DE CIANOCRILATO EN LA SÍNTESIS DE LAS
FIMOSECTOMÍAS
Francisco Pinto Acosta*, Henry Yaime González **, Luis Guaiquirian Arenas ***,
José Rojas Chávez*, Luis Ávila Moreno*, Luis Roquet*, Yocasta Pernia*, Metodio Castillo*,
Hugo Diaz*, Robert De Andrade **, Reynaldo Caldera **, Oswaldo Carmona **,
Marco De Prisco *****, Marco Berrios *****, Juan C. Martínez *****, Andrés Hansen ****.
* Adjunto del servicio de Urología HMPC, ** Egresado del servicio de Urología HMPC, ***Jefe del servicio de Urología HMPC.
**** Adjunto del servicio de Cirugía I HMPC, *****Residente del servicio de Urología HMPC.
Resumen
Objetivos: Investigar la utilidad del uso de Cianocrilato en la síntesis de heridas de fimosectomías realizadas en el
Hospital “Miguel Pérez Carreño” durante el período de Enero a Diciembre de 2003.
Métodos: Se realizó estudio prospectivo, procediéndose a la síntesis de heridas de fimosectomías con Cianocrilato
en 10 pacientes y comparándose con 10 pacientes en quienes la síntesis se realizó con Catgut Crómico, tomando en
cuenta el tiempo utilizado en la síntesis, dolor, complicaciones y el tiempo para reinicio de relaciones sexuales.
Resultados: Con el uso de Cianocrilato no se evidenciaron cicatrices hipertróficas. El tiempo utilizado en la síntesis
con Cianocrilato fue significativamente menor que con la sutura (P< 0,0001), al igual que el dolor a las dos semanas de
postoperatorio (P<0,000092) y el tiempo de reinicio de relaciones sexuales (P<0,00033) con un valor de 4.87 y 11.03
días más corto.
Palabras clave: Cianocrilato, Síntesis, Fimosectomías.
Abstract
Purpouse: We investigated the utility of the use of cyanoacrylate in phymosectomy wound synthesis, performed at
“Miguel Pérez Carreño” Hospital, from January through December 2003.
Methods: A prospective, randomized study was done, performing the synthesis of the phymosectomy wound with
cyanoacrylate on 10 patients (study group), compared to 10 patients whose wound closure was performed with tradicional suture technique (chromic Catgut). We determined the difference between both groups, based on time required
for synthesis, pain, complications and time elapsed before sexual intercourse.
Results: The use of cyanoacrylate in phymosectomy wound synthesis does not statistically increase the incidence
of complications, decreases the synthesis time (P< 0,0001), the pain at the second postoperative week (P<0,000092), and
also decreases the sexual abstinence period between 4.87 and 11.03 days (P<0,00033).
Conclutions: The encouraging results we obtained in this study, warrant further investigation of the use of this tissue
adhesive in urology.
Key words: Cyanoacrylate, Synthesis, Phymosectomy.
70 • REV VEN UROL
FRANCISCO PINTO ACOSTA Y COL.
Introducción
Actualmente, debido al alto costo relativo a la cirugía
aunado a la necesidad de desarrollar nuevas técnicas
alternativas para la síntesis, que disminuyan el tiempo
necesario para su realización, garantizando la integridad
de la misma y a pesar de la presencia de condiciones que
favorezcan la dehiscencia, se ha planteado el uso de
materiales adhesivos.
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
La tasa de complicaciones después de una circuncisión es de 0,2 – 0,6 % correspondiendo a la hemorragia y
la infección la mayoría de éstas, seguido de la dehiscencia de la herida, fímosis recurrente y cicatrices aberrantes. Recientemente, métodos alternativos de síntesis de
heridas han sido estudiados con la finalidad de disminuir
dichas complicaciones, además del tiempo quirúrgico y
mejorar los resultados cosméticos (1).
El uso de nuevos materiales, no solo se realiza con la
intención de disminuir costos, sino también para ofrecer
nuevas alternativas en materia de síntesis que permitan al
cirujano diferentes y más prácticas maneras de realizarlas.
La necesidad actual de disminuir costos operativos
de la cirugía en relación a tiempo operatorio, material
utilizado y nuevas técnicas, sin compromiso de la calidad
e integridad del procedimiento, ha llevado al estudio y
desarrollo de nuevos materiales de síntesis entre los
cuales se encuentra el Cianocrilato (20- 21).
El conocimiento relativo al uso de polímeros como
sustancias adhesivas, materiales de embolización y agentes hemostáticos, ha permitido múltiples experiencias
clínicas tanto en modelos animales como en humanos,
promoviendo cada vez más su uso en la actualidad.
Las razones potenciales para el uso de adhesivos titulares en cirugía son mejorar su efectividad, reducir
complicaciones, disminuir el tiempo operatorio e incrementar la aplicabilidad de la cirugía mínimamente invasiva (22).
Entre estos nuevos materiales adhesivos encontramos
al Cianocrilato, cuyo nombre químico es 2ciano-2ácido
propenóico etíl ester, el cual forma parte de un grupo de
adhesivos sintéticos que generan un fuerte enlace por
polimerización en presencia de una sustancia básica
(agua, exudado) (1).
La molécula de cianocrilato fue sintetizada por primera vez en 1949 por Airdis, pero fue en 1960 cuando
Coover y colaboradores describieron sus propiedades y
sugirieron su posible uso como adhesivo tisular, investigando las posibles aplicaciones en diferentes áreas como
Oftalmología, Cirugía Plástica, Odontología y Cirugía
Abdominal desde entonces (21).
El grupo de moléculas que corresponden a los
Cianocrilatos, comparten estructuras químicas, pero las
propiedades (fuerza tensil, flexibilidad y toxicidad) de las
diferentes formas, pueden variar notablemente. Estas
propiedades dependen de la longitud de cadena Alfil lateral, la combinación de monómero y polímero y de la
adición de estabilizadores, entre otros (1- 2).
La circuncisión es un procedimiento de práctica
común en los servicios de Urología y Cirugía y aunque
aún persiste la controversia en cuanto a si practicarla o no
en neonatos, cerca de 1,2 millones de neonatos son
circuncidados en los Estados Unidos de América anualmente (1-2) .
En últimos cien años se ha visto la evolución de varios
técnicas e instrumentos para aplastar, sujetar y facilitar el
procedimiento. Doyen (1920) desarrolló su écraseur para
la circuncisión del neonato. El prepucio fue aplastado y
cortado en cuatro maniobras separadas con un sangrado
muy pequeño, sin necesidad de suturas adicionales (10).
Inflamación, necrosis tisular, dehiscencia de heridas
pueden ocurrir si el cianocrilato es implantado en el tejido subcutáneo. Dicho proceso se piensa que está relacionado con los productos de degradación: cianoacetato y
formaldehído. Las concentraciones locales de dichos
compuestos están en directa relación con la tasa de degradación del compuesto madre (25).
La FDA aprobó el uso de octil-cianocrilato en la
síntesis de heridas en piel en 1998. Además en enero de
2001 se aprobó su uso como método de barrera contra
agentes bacterianos comunes como E. coli, Stafilococcus
y Pseudomonas, sin embargo la FDA no ha autorizado
ningún uso para indicación urológica (23-33).
Población y métodos
La muestra se conforma por todos aquellos pacientes
a quienes se les realizó Fimosectomía entre Enero 2003
a Diciembre 2003, en el servicio de Urología del Hospital
REV VEN UROL • 71
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
USO DE CIANOCRILATO...
“Miguel Pérez Carreño” del I.V.S.S en Caracas DF.
Venezuela: un grupo Control: 10 Pacientes a quienes se
le practicó la síntesis de fimosectomías con sutura
convencional y un grupo de estudio, constituido por 10
pacientes a quienes se le practicó la síntesis de fimosectomías con Cianocrilato. La variables a considerar en el
estudio fueron: el Tiempo de síntesis, presencia de
Cicatriz Hipertrófica, Dehiscencia de la herida,
Infección, tiempo de reinicio de relaciones Sexuales y
Dolor.
Las diferentes intervenciones, fueron practicadas por
el personal médico perteneciente al servicio de Urología
del Hospital Miguel Pérez Carreño contando siempre con
la presencia de al menos uno de los autores del trabajo.
En los dos grupos se utilizó la técnica de anestesia
local infiltrativa con Lidocaína al 2 % en la raíz del pene
a la dosis de 9 mg/Kg de peso, utilizándose para esta
jeringa de 20 cc con aguja con bisel calibre N° 24. Todos
los pacientes recibieron una dosis de 1 gr. De Cefalotina
I.V. como antibiótico terapia profiláctica. En Ambos
grupos también se usó la misma técnica de fimosectomía
de doble manguito (Anexos 3, 4 y 5) y se indicó en el
período post-operatorio Cefadroxilo 500 mg V.O. BID y
Diazepam 5 mg VO OD 10:00 pm por 5 días con la finalidad de disminuir la frecuencia de erecciones nocturnas.
El grupo control: se practicó la síntesis de la herida de
fimosectomía con Catgut Crómico 4.0, colocando cuatro
puntos cardinales y luego se colocaron entre 2 y 3 puntos
simples del mismo material en cada cuadrante entra cada
punto cardinal.
El grupo estudio: se practicó la síntesis de la herida de
fimosectomía, colocando cuatro puntos cardinales con
Catgut Crómico 4.0 y luego se aplicó Cianocrilato
(Dermabond® Ethicon Inc., Johnson and johnson,
Somercille, New Jersey, USA) en cada cuadrante entre
cada punto cardinal, (Anexo 6, 7 y 8).
En ambos grupos se midió el tiempo en minutos,
necesario para la síntesis para cada procedimiento, sin
tomar en cuenta el tiempo utilizado para la resección del
prepucio. Los pacientes fueron evaluados en post-operatorio inmediato, a los 7 días y luego a las 2, 4, 8 y 12
semanas.
72 • REV VEN UROL
Se escogieron al azar 4 pacientes del grupo estudio a
los cuales se le practicó biopsia de la cicatriz bajo anestesia local, en la semana 8 de post-operatorio, tomándose
este período basado en otras investigaciones sobre cicatrización con este material.
Resultados
La muestra constituida por los pacientes a quienes se
les practicó la síntesis con Cianocrilato estuvo representada por pacientes con edades comprendidas entre 18 y
54 años, con una edad promedio de 33 años.
Los diagnósticos preoperatorios fueron los siguientes:
Fimosis en 5 casos representando un 50 %, Balanitis
Xerótica Obliterans en 3 de los casos (30 %), Balanopostitis en 1 caso (10 %) y VPH en 1 caso representando
el 10 %.
El total de complicaciones correspondiente a este
grupo fue de 1 caso, representado por una dehiscencia
parcial de la herida de 1,5 cm. Los pacientes a quienes se
les practicó la síntesis con la utilización de Catgut
Crómico estuvo representada por 10 personas, con
edades comprendidas entre 17 y 65 años, con una edad
promedio de 30 años.
Los diagnósticos preoperatorios fueron los siguientes:
Fimosis en 5 casos representando un 50 %, Balanitis
Xerótica Obliterans en 2 de los casos (20 %), Balanopostitis en 2 caso (20 %) y VPH en 1 caso representando
el 10%. En este grupo no hubo complicaciones.
El tiempo requerido para el reinicio de las relaciones
sexuales en el grupo estudio (cianocrilato, Dermabond®),
parece ser significativamente menor que grupo control
(Catgut Crómico). Las varianzas de ambos materiales
parecen ser bastante similares.
Al evaluar el nivel de dolor presente en el post-operatorio inmediato, se demostró que no hubo diferencia estadísticamente significativa, pero a las dos semanas que en
el grupo estudio (Síntesis con Cianocrilato) el nivel se
ubica entre 1 y 2 puntos, mientras que en el grupo control
(Catgut Crómico) el nivel de dolor a las dos semanas se
ubica entre 2 y 5 puntos, por lo tanto no sólo la media
parece ser mayor, sino también la varianza, existiendo
FRANCISCO PINTO ACOSTA Y COL.
una diferencia significativa entre los niveles de dolor a
las dos semanas para los dos tipos de material:
Dermabond® y Catgut Crómico.
Con el uso de Cianocrilato el tiempo medio para el
reinicio de las relaciones sexuales es entre 4.87 y 11.03
días más corto que con el uso de Catgut Crómico
(Figuras 1 y 2).
El tiempo de síntesis con Cianocrilato parece ser
significativamente menor que el tiempo requerido con
Catgut Crómico, l tiempo de síntesis para el Grupo
Control fue entre 4.93 y 8.53 minutos mayor que el tiempo de síntesis para el Grupo Estudio.
Se presentó 1 complicación (10 %) en pacientes a
quienes se les realizó síntesis con Cianocrilato y ninguna
complicación a quienes se les realizó la síntesis con
Catgut Crómico esta diferencia no fue estadísticamente
significante (Figura 3).
Discusión
En la literatura mundial existen muchos reportes en
relación al uso tópico de Cianocrilato como adhesivo
tisular, sin embargo el uso de este mismo producto para
la síntesis de heridas de fimosectomías es muy poco
documentada, y solo se reportan casos en pacientes con
edades predominantemente pediátricas (1). Con muy
pocos casos practicados en adultos, con excelentes tasas
de éxito (88 %) y en los cuales las pocas complicaciones
tuvieron relación con la edad, por lo cual sería interesante realizar estudios de gran magnitud para reevaluar el
índice de complicaciones y revisar si los resultados obtenidos en nuestros estudio con muestra menor son diferentes.
En nuestro estudio, la tasa de complicaciones fue de
10 % para la técnica con Cianocrilato y no hubo ninguna
complicación en la técnica con Catgut Crómico, lo que a
simple vista impresionara que esta última técnica es más
segura, sin embargo, cuando se aplican pruebas estadísticas, no hay diferencia significante (P:1,000), lo cual coincide con la literatura internacional. Esta complicación
estuvo representada por: dehiscencia parcial de la herida,
la cual cicatrizó por segunda intención en 7 días, una tasa
comparable con estudios internacionales (8 a 11 %).
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
Otra de las variables en estudio fue la tasa de infecciones, en nuestro trabajo no se presentaron casos de
infecciones de heridas en ninguno de los dos grupos, a
pesar de haberse incluido en ambos, pacientes con
Balano-postitis. En cuanto a la reacción tisular se procedió a tomar de manera aleatoria en cuatro pacientes del
grupo en estudio (Cianocrilato) biopsia de la cicatriz a
las 8 semanas de post-operatorio observándose que no
hubo alteración en el proceso de cicatrización.
Con relación al dolor post-operatorio, observamos
que no hubo diferencia entre ambos grupos, durante el
período post-operatorio inmediato, sin embargo si hubo
diferencia significativa en el dolor a la segunda semana
de post-operatorio, lo que traduce un beneficio en la
evolución de los pacientes con el uso de Cianocrilato (pvalor = 0.00009).
Finalmente y con respecto al reinicio de las relaciones
sexuales nuestro estudio arrojó que si existe diferencia
estadísticamente significativa entre los dos grupos, siendo el período de tiempo más corto para el grupo de estudio (Cianocrilato) con una media entre 4.83 y 11,07días
con una P-valor = 0.00003. Es bueno hacer notar que
dicha diferencia pudo ser afectada por la variable edad,
como podemos observar la edad aumenta el tiempo hasta
el re-inicio de las actividades sexuales, y tenemos
confianza del 95 % de que este aumento se situó entre
–0.01 y 0.19 días por cada año en la edad del paciente.
Además, tenemos confianza del 95 % de que el uso de
Dermabond (en comparación al material crómico) reduce
el tiempo hasta el re-inicio de las relaciones sexuales
entre 4.65 y 10.69 días.
Conclusión
Es importante hacer notar que en líneas generales el
paciente se beneficia del uso del Cianocrilato en la síntesis de heridas de fimosectomías, en cuanto a dolor postoperatorio y reinicio de relaciones sexuales, sin embargo
es importante hacer notar que el uso de este tipo de material es costoso, más aún en medios hospitalarios.
Esta técnica de síntesis se convirtió en nuestra preferida, especialmente, en pacientes jóvenes, demostrando
ser una técnica sencilla, cómoda y fácil de practicar
además de segura para el paciente.
REV VEN UROL • 73
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
USO DE CIANOCRILATO...
Figura 1. Técnica de sintesis. Aplicación del Cianocrilato.
Referencias
1.
Figura 2. Técnica de sintesis. Cianocrilato
Figura 3. Grupo Estudio (Dermabond) Evaluación)
post-operatoria 2 semanas.
74 • REV VEN UROL
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.2 (2004) 75-80
Trabajos originales
CORRELACIÓN ENTRE LA DISTANCIA
VERUMONTANUM CUELLO VESICAL CON EL TACTO RECTAL
Y VOLUMEN PROSTÁTICO
Laura G. Rojas L.*, Eduardo Trujillo C.*, Juan C. Luigi*, Eddy J. González*,
Franzo Marruffo C.*, José G. Sabino*, Alberto Paez*, Otto Moreira*, Gonzalo Parra **,
Ramón Aguilar **, David Garcia **, José Manuel Pardo ***.
Servicio de Urología. Hospital Vargas de Caracas, San José, Caracas, DM. * Residente del Post-grado de Urología del Hospital Vargas de Caracas.
** Adjunto del Servicio de Urología del Hospital Vargas de Caracas.*** Jefe de Cátedra de Urología del Hospital Vargas de Caracas.
Resumen
Objetivos: Establecer si la medición de la distancia verumontanun cuello (DVC) se relaciona con el tamaño prostático y con el volumen prostático como predictor de tamaño prostático.
Materiales y métodos: Se efectuó la revisión de 350 uretrocistoscopias de pacientes masculinos en el Hospital Vargas
de Caracas. Para la conversión de cm a cm3 en el tacto digital rectal y DVC se empleó la medida de que cada 1cm de
próstata medido equivale a 10 cm3 de tejido prostático. En el análisis estadístico se aplicaron medidas de tendencia
central, usándose la correlación de Rangos de Spearman (r) para volumen prostático en cm3 DVC en cms, y el tacto
rectal prostático en cm.
Resultados: En los 350 pacientes la media de la edad fue de 29,98 +14,66 años, del DVC en 3,53 + 1,17 cm y del
tacto rectal en 3,83 +1,19 cm. De los 30 pacientes con ecografía endorrectal, la media de la edad 65 +14,903 años, DVC
3,98+1,29 cm y del volumen prostático 46,63+12,27 cm3. Al dividir los resultados en < de 40 cm3 por ecografía y> 40
cm3 encontramos, en <de 40 cm3 una media de volumen prostático en de 35,75 cm3 y un DVC de 2,83 + 0,49 cm, al
realizar la correlación volumen vs DVC r = 0.82561, r2 = 0.681627, p=0,00094. En próstatas con volumen > 40 cm3,
la media del volumen 53,88 + 10,35 cm3, del DVC 4,75 + 1,06 cm con una correlacion volumen prostático vs DVC
r = 0,85497, r2 =0,73097 p=0,00001; la media del tacto digital rectal es 4,94 + 1,16 cm que al relacionarla con volumen
prostático r = 0,841201, r2 = 0,707619, p= 0,000012. Conclusiones: Se evidenció una correlación directa entre volumen
prostático vs DVC en cm y volumen prostático y tacto digital rectal en cm, siendo esta correlación mayor en próstatas
mayores de 40 cm3.
Palabras clave: Volumen prostático, tacto rectal, distancia verumontanun cuello.
Abstract
The measurement of the prostate is a factor prognostic to decide which technique surgical is appropriate in each
patient or the therapeutic response to medical options.
Objective: To establish if the measurement of the distance verumontanun neck (DVC) is related to the prostatic size
and the prostatic volume in onder predict to prostatic size.
Materials and methods: The revision of 350 uretrocistoscopic of masculine patients, conducteda at the Service of
Urology of the Hospital Vargas (Caracas of March of the 2002 to May of the 2004). From these patients, 30 had prostate endorrectal ecografic, measurement cm3.
Results: Correlation of Pearson of the 30 patients revealed, the prostate volume versus DVC r = 0.93209 r2 =
0,868787 when using coefficient of correlation between prostate volume and digital rectal examination r = 0.88195, r2
= 0,777841, p = 0.00001.
Conclusions: We demonstrated a direct correlation between prostate volume versus DVC in cm and prostate volume and digital rectal examination in cm, being this greater correlation in 40 bigger prostates in cm3.
Key words: Prostate volume, rectal tact, distance verumontanun neck.
REV VEN UROL • 75
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
CORRELACIÓN ENTRE LA DISTANCIA VEROMONTANUM...
Introducción
La próstata se compone de elementos estromales y
epiteliales, existiendo una cascada de acontecimientos
que llevan al crecimiento prostático entre los que podemos mencionar, la disminución de la muerte celular,
interacciones estroma epitelio, los andrógenos, estrógenos, receptores androgénicos, factores de crecimiento,
células inflamatorias, factores familiares, genética y
prolactina (1 ,2, 3, 4).
La uretrocistoscopia es un procedimiento endourológico empleado para la visualización directa de la uretra
anterior, posterior, cuello vesical, y vejiga, siendo su
utilización primaria el diagnóstico de enfermedades del
tracto urinario bajo, así como el acceso para tratamiento
endoscópico de enfermedades a este nivel (5).
La ecosonografía prostática endorrectal esta considerada como el método de mayor utilidad para el diagnóstico de crecimiento prostático benigno, prostatitis y cáncer
prostático. Tiene un papel importante en la evaluación
pre y post tratamiento de la farmacoterapia en el crecimiento prostático o en tratamientos invasivos (6,7,8,9).
El Objetivo de nuestro trabajo es establecer si la
medición de la distancia verumontanun cuello (DVC) se
relaciona con el tamaño prostático y con el volumen prostático como predictor de tamaño prostático.
Pacientes y métodos
Se efectuó la revisión de 350 uretrocistoscopias de
pacientes masculinos, efectuadas en el servício de
Urología del Hospital Vargas de Caracas, de marzo del
2002 a mayo del 2004, con diagnósticos de crecimiento
prostático benigno, adenocarcinoma prostático, prostatitis, litiasis vesical, estrechez uretral, traumatismo uretral,
insuficiencia renal crónica terminal en protocolo de
transplante, vejiga neurogénica y hernias inguinales, de
estas se tomaron los siguientes datos: edad del paciente,
diagnóstico, distancia verumontanun, cuello vesical en
centímetros y tacto rectal.
Se revisaron 30 ecosonogramas prostáticos endorrectales de pacientes que fueron sometidos a uretrocistoscopia, de los que se tomo la medida del volumen prostático
total medido en cm3.
Para la conversión de cms a cm3 en el tacto digital
76 • REV VEN UROL
rectal y DVC se empleó la medida de que cada 1cm de
próstata medido equivale a 10 cm3 de tejido prostático.
El método estadístico empleado fue: descriptivo,
medidas de tendencia central; usándose la correlación de
Rangos de Spearman (r) para volumen prostático en cm3
DVC en cms, y el tacto rectal prostático en cm.
Resultados
De los 350 pacientes la media de la edad fue de 29,98
+ 14,66 años, del DVC en 3,53 + 1,17 cm y del tacto
rectal en 3,83 + 1,19 cm.
De los 30 pacientes con ecografía endorrectal, la
media de la edad 65 + 14,903 años, DVC 3,98 + 1,29 cms
y del volumen prostático 46,63 + 12,27 cm3. Al dividir los
resultados en < de 40 cm3 por ecografía y >40 cm3
encontramos: en < de 40 cm3 una media de volumen prostático en de 35,75 cm3 y un DVC de 2,83 + 0,49 cms,
al realizar la correlación volumen vs DVC r = 0.82561,
r2 = 0.681627, p=0,00094 (Gráfico1) la media del
tacto digital en su diámetro mayor es 3,5 cms, al correlacionar en < de 40 cms3 tacto rectal vs volumen prostático r = 0.720176 r2 = 0,518654, p=0.008 (Gráfico 2).
En próstatas con volumen > 40 cms3, la media del volumen 53,88 + 10,35 cms3, del DVC 4,75 +1,06 cms con
una correlacion volumen prostático vs DVC r = 0,85497,
r2 =0,73097 p=0,00001 (Gráfico 3); la media del tacto
digital rectal es 4,94 + 1,16 cms que al relacionarla con
volumen prostático r = 0,841201, r2 = 0,707619, p=
0,000012 (Gráfico 4). Al realizar correlación de
Pearson a los 30 pacientes, del volumen prostático vs
DVC r = 0,93209 r2 = 0,868787 (Gráfico 5) y al emplear coeficiente de correlación entre volumen prostático y
el tacto digital r = 0,88195, r2= 0.777841, p= 0.00001
(Gráfico 6).
Discusión
En el estudio del síndrome urinario bajo, la uretrocistoscopia ocupa un lugar importante. En nuestro servicio
se efectua con la indicación de hematuria, en el descarte
de lesiones vesicales u otras; las estrecheces uretrales y
de acyuerdo al volumen prostático para decidir conducta
quirúrgica.
La medición rutinaria de la distancia cuello vesical y
vero muntanun, junto al tacto rectal y podría operacionalizarse a través de tablas y estimar de manera rápida, sin
LAURA G. ROJAS L. Y COL.
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
Gráfico 1. En Próstata ≤ a 40 grs.
VOLÚMEN PROSTÁTICO VS. DVC
DVC 2,83 + o - 0,49
Correlación r= 8256
DVC
VOLÚMEN
Gráfico 2. En Próstata ≤ a 40 grs.
VOLÚMEN VS. TACTO (Casewise MD deletion)
Tacto= -8121 + .12062 * VOLUMEN
CORRELATION r= .72018
TACTO
VOLÚMEN
REV VEN UROL • 77
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
CORRELACIÓN ENTRE LA DISTANCIA VEROMONTANUM...
Gráfico 3. En Próstata > a 40 grs.
VOLÚMEN VS. DVC (Casewise MD deletion)
DVC= .02674 + .08765 * VOLUMEN
CORRELATION r= .85497
DVC
VOLÚMEN
Gráfico 4. En Próstata > a 40 grs.
VOLÚMEN VS. TACTO (Casewise MD deletion)
TACTO= -.1457 + .09446 * VOLUMEN
CORRELATION r= .84120
TACTO
VOLÚMEN
78 • REV VEN UROL
LAURA G. ROJAS L. Y COL.
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
Gráfico 5. Todos los casos.
VOLÚMEN VS. DVC (Casewise MD deletion)
DVC= -.5852 + .09797 * VOLUMEN
CORRELATION r= .93209
DVC
VOLÚMEN
Gráfico 6. Todos los casos.
VOLÚMEN VS. TACTO (Casewise MD deletion)
TACTO= .28706 + .08748 * VOLUMEN
CORRELATION r= .88195
TACTO
VOLÚMEN
REV VEN UROL • 79
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
CORRELACIÓN ENTRE LA DISTANCIA VEROMONTANUM...
otros estudios, el volumen prostático. Podría tratarse de
un auxiliar en instituciones que no posean otros métodos.
Conclusiones
1.- Se evidenció una correlación directa entre el volumen prostático y la distancia verumontanum - cuello y
volumen prostático y tacto digital rectal . Esta correlación
es mayor en próstatas > 40 cm3 .
2.- En próstatas mayores de 40 gramos por cada
centimetro de DVC o cada centímetro al tacto digital
rectal la relación con el volumen prostático es aproximadamente 10cm3 /cm.
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80 • REV VEN UROL
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.2 (2004) 81-84
Trabajos originales
TÉCNICA MODIFICADA DE CINTA SUBURETRAL DE PROLENE
EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE
ESFUERZO. INFORME PRELIMINAR
Antonio Sosa*, Antoun Banna **, Heberto Andrade ***, Jóse Pineda ***, Carlos Pirela ***.
* Jefe de servicio de Urología. Hospital Central Universitario Antonio M. Pineda.
** Adjunto del servicio.
*** Residentes.
Resumen
Objetivo: Describir nuestra técnica para colocación de cinta suburetral de malla de polipropileno en el tratamiento
primario de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo y analizar su efectividad basada en parámetros clínicos y
análisis de un cuestionario.
Población y Método: Se presenta el informe preliminar de un estudio prospectivo descriptivo sobre las primeras 20
pacientes sometidas a colocación de cinta suburetral de polipropileno de 1 x 30 cm. Mediante nuestra adaptación a las
agujas de colocación retrograda de malla entre Abril de 2002 y Noviembre 2003. El diagnóstico de incontinencia fue
realizado por examen físico, prueba de Q-tip, cuestionario de síntomas preoperatorios, volumen residual postmiccional
(VRP), urocultivo y cistoscopia. La evaluación postoperatoria incluyo examen físico, VRP y cuestionario de síntomas y
calidad de vida. La edad promedio fue de 56 años y el seguimiento postoperatorio de 14 meses (rango 6 – 25).
Resultados: No se registraron complicaciones perioperatorias y todas las pacientes egresaron a las 24 horas. Hubo 2
pacientes con retención urinaria postoperatoria, una de las cuales fue temporal resolviéndose antes del mes, la otra amerito uretrolisis por retención permanente. 18 de las 20 pacientes (90 %) expresaron estar “secas” al momento de la evaluación con un porcentaje global de mejoría de 89 %.
Conclusión: Los primeros resultados demuestran que nuestro método de colocación de malla suburetral de prolene
representa una alternativa sencilla, segura y efectiva para tratamiento primario de pacientes con de incontinencia urinaria de esfuerzo. Como en otros procedimientos de cincha, queda por evaluar su efectividad a largo plazo.
Palabras clave: Cincha vaginal, incontinencia, sling.
Abstract
Purpose we describe our technique for placement of suburethral polypropylene mesh tape in the primary treatment
of patient with stress urinary incontinence.
Population and Method: We report the preliminary results of a descriptive prospective study on the first 20 patients
who underwent a placement of suburethral polypropylene mesh by means our needles between April of 2002 and
November 2003. The patients were evaluated by physical exam, Q-tip test, questionnaire of preoperative symptoms,
postmicional residual volume (VRP), urinary culture and cistoscopy. The postoperative evaluation includes physical
exam, VRP and questionnaire of symptoms and quality of life self-reported. The average age was of 56 years and the
postoperative following was 14 months (range 6 - 25).
Results: We did not register perioperative complications, all the patient were discharged at 24 hours. There were 2
patients with postoperative urinary retention, one of those was temporary being solved before the month, the other needs
urethrolisis for permanent retention. 18 of the 20 patients (90 %) expressed to be "dry" to the moment of the evaluation
with a global symptoms improvement of 89 %.
Conclusion: The first results demonstrate that our method to placement a suburethral prolene mesh represents a
simple, secure and effective alternative for primary treatment of patient with of stress urinary incontinence. As a other
tape procedures, it is necessary to evaluate their long term effectivenes.
Key words: Suburethral tape, urinary incontinence, sling.
REV VEN UROL • 81
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
CINTA SUBURETRAL...
Introducción
Aunque el concepto del uso de la cincha pubovaginal
fue introducido hace casi cien años; en la última década
esta técnica quirúrgica se ha popularizado como tratamiento en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo y su aplicación se ha fundamentado en la baja morbilidad y tasa de éxito reportada (1-2).
La cincha pubovaginal incrementa la presión de cierre
uretral y eleva la unión uretrovesical por lo que se ha
utilizado en el tratamiento de todos los tipos de incontinencia de esfuerzo tanto por hipermovilidad uretral, deficiencia intrínseca del esfínter o mixtos con buenos resultados anatómicos y funcionales (3- 4).
Existen comercialmente Kit de cinchas de polipropileno (TVT ®, SPARC®) pero para muchos centros los
costos de los mismos han sido prohibitivos y han generado la utilización de medios para autoconfeccion y colocación de estas cintas con efectividad comparable y a
menor costo (5-6). Así mismo, buscando la mejor costo
efectividad en el diagnóstico y manejo de las pacientes
con incontinencia se han establecido criterios clínicos
preoperatorios suficientes como para decidir la cirugía en
pacientes con síntomas predominantes de incontinencia
de esfuerzo; dejando los estudios urodinamicos para
casos complicados, recurrentes y con manifestaciones
significativas de urgencia (7-9).
Evaluación preoperatoria: Las pacientes fueron
evaluadas y seleccionadas preoperatoriamente mediante
la elaboración de historia clínica, cuestionario adaptado
de síntomas urinarios dando puntuación a los síntomas de
urgencia y de esfuerzo, examen físico, calibre uretral,
residuo urinario postmiccional, urocultivo y cistoscopia.
Así mismo se cuantifico el numero de toallas sanitarias
de protección requeridas por día. Fueron excluidas aquellas pacientes con hallazgos sugestivos incontinencia de
urgencia (puntaje de síntomas de urgencia >12), volumen
residual postmiccional mayor de 200 cc, antecedentes
patológicos (trauma pélvico, radioterapia, enfermedades
neurológicas) o con cirugías previas para incontinencia a
quienes además se les solicitó evaluación urodinámica y
pasaron a otro grupo de trabajo.
Técnica Operatoria
Bajo anestesia peridural y en posición ginecológica
con colocación de sonda vesical se procedió a realizar
una incisión suburetral en la mucosa vaginal y por disección roma se separa los espacios para uretrales y retropubicos a nivel de la uretra media. Se prepara un segmento
de malla de polipropileno 1 x 30 cm de longitud sin funda
y se fija al sistema de agujas con nylon 2-0. Fue adaptada a las agujas de colocación retrograda de malla una
base metálica desmontable con rosca (Figura 1).
Figura 1. Segmento de malla de polipropileno.
El Hospital Central Antonio Maria Pineda donde
funciona nuestro servicio de Urología no escapa a la crisis
económica que ha envuelto a los centros de salud en los
últimos años, lo que ha llevado a crear métodos alternativos para evaluar y tratar a los pacientes. Esta investigación
tiene como objeto describir nuestro método de colocación
cinta suburetral de autoconfeccion con malla de polipropileno en el tratamiento primario de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo y analizar su efectividad basada en parámetros clínicos y análisis de un cuestionario.
Población y Métodos
Se presenta el informe preliminar de un estudio
descriptivo prospectivo realizado sobre las primeras 20
pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria de
esfuerzo tratadas quirúrgicamente con cinta suburetral de
polipropileno en el Servicio de Urología del Hospital
Central Universitario Antonio Maria Pineda entre Abril
del 2002 y Noviembre de 2003.
82 • REV VEN UROL
A continuación se realizan dos incisiones de un 1 cm
en la piel de la región suprapubica. Luego se coloca la
malla suburetral y se desliza a cada lado en los espacios
parauretrales por medio de las de agujas vía retropubica
hasta exteriorizarla por las incisiones suprapubicas.
ANTONIO SOSA Y COL.
Una vez colocada la malla en uretra media se fija al
tejido subcutáneo suprapubico, colocando previamente
entre la uretra y la malla una tijera de Metzenbaum de
manera de no comprimir la uretra y suspenderla sin
tensión. Finalmente se cierran las incisiones en piel y
mucosa vaginal. Posteriormente se realizó cistoscopia
para corroborar indemnidad uretral y vesical.
El seguimiento postoperatorio incluyó control al mes
y luego cada 6 meses o según la evolución de la paciente.
Fue realizado examen físico, medición de calibre
uretral y residuo urinario postmiccional y se pidió a las
pacientes responder sin asistencia un cuestionario de
síntomas urinarios y calidad de vida incluyendo test de
toallas.
Los datos fueron analizados en frecuencias simples y
porcentajes. Además se estableció una correlación entre
el porcentaje de mejoría y el grado de satisfacción por
medio de sistema de correlación de Pearson, con significancia estadística cuando el valor resulta mayor de 0,01.
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
El seguimiento promedio fue de 14 meses (rango 6 –
25 meses). 18 pacientes (90 %) reportaron mantenerse
secas al momento de la evaluación con una disminución
a 0,25 del promedio de toallas postoperatorio, sin síntomas de urgencia de novo en ninguna paciente.
El porcentaje global reportado de mejoría de la incontinencia luego de la cirugía fue de 89 %, con un puntaje
de satisfacción con el procedimiento de 8.8 en promedio
(Escala visual gradual de 0 no satisfecha –10 muy satisfecha). Hubo una correlación significativa entre el grado
de mejoría reportado y la satisfacción de las pacientes
con el tratamiento (R = 0,91). Solo 1 paciente, quien fue
sometida a uretrolisis por síntomas obstructivos postoperatorios, manifestó estar peor que antes de la cirugía con
1 punto en la escala visual de satisfacción persistiendo
sus síntomas obstructivos con un residuo postmiccional
normal.
Finalmente, 19 pacientes respondieron que se someterían de nuevo a un procedimiento de este tipo de ser
necesario y serían capaces de recomendarlo.
Discusión
Resultados
El procedimiento fue realizado a 20 pacientes con
diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo (puntaje de síntomas de esfuerzo >7 puntos) con edad promedio
de 56 años (rango 34 – 82). Nueve de ellas (45 %) habían sido sometidas previamente a histerectomía. En el
preoperatorio, 18 de las 20 pacientes (90 %) reportaron
utilizar toallas de protección con un promedio de 3 toallas
(Rango de 1 – 10).
La cirugía fue realizada mediante la técnica descrita
en todos los casos, sin complicaciones transoperatorias.
A 7 de las pacientes (35 %) se les practico cirugía
simultánea para corrección de prolapso genital (cistocele,
rectocele). El tiempo de hospitalización fue de 24 horas.
A 18 de las 20 pacientes se les retiro sonda uretrovesical a las 72 horas sin complicaciones, 2 pacientes
presentaron retención urinaria postoperatoria, de las
cuales en 1 paciente fue temporal y amerito dilatación
uretral y autocateterismo resolviéndose antes del mes
luego de la cirugía. La otra paciente amerito corte de la
malla al segundo mes postoperatorio por retención urinaria permanente.
El tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo ha evolucionado sustancialmente en los
últimos años en la medida que se ha comprendido la
fisiopatología del trastorno. Se ha descrito la hipermovilidad uretral (causa anatómica) y la deficiencia intrínseca
del esfínter (causa funcional) como factores responsables, los cuales en muchos casos pueden coexistir. En tal
sentido la cincha suburetral, en vista de corregir ambas
causas, se ha convertido en el método quirúrgico de elección.
En este trabajo fue seleccionado un grupo de pacientes para tratarlos con cinta suburetral en base solo a
hallazgos clínicos y cuantificación de síntomas urinarios
mediante un cuestionario preoperatorio, criterios reportados como excelentes para decidir cirugía sin estudios
adicionales (9).
De igual manera existen reportes que destacan que los
métodos urodinamicos, útiles para tipificar la incontinencia de esfuerzo y descartar inestabilidad del detrusor, no
son costo efectivos ni mejoran los resultados en pacientes
con incontinencia de esfuerzo tratadas en forma primaria
con cinta suburetral (8-9).
REV VEN UROL • 83
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
CINTA SUBURETRAL...
Nosotros desarrollamos una técnica de colocación de
cinta suburetral realizando una adaptación al sistema de
agujas de colocación retrograda tipo TVT con un mango
de soporte metálico desmontable para poder reutilizar
estas agujas, así mismo, se confeccionó una cinta de
malla a partir de una original Ethicon® de 30 x 30 cm, la
cual es útil para 30 casos. La idea de combinar este sencillo instrumental con una malla muy económica en una
técnica libre de tensión, no solo reduce enormemente los
costos, sino como ha sido reportado por otros autores, los
resultados son similares en seguridad y eficacia a los
obtenidos con kit comerciales (10-11). Dichos reportes se
corresponden con este trabajo donde no conseguimos
complicaciones inmediatas inherentes al procedimiento,
egresando todas las pacientes en las primeras 24 horas.
fracaso del procedimiento, amerito uretrolisis al mes por
retención urinaria permanente y negativa de la paciente a
realizarse cateterismo vesical limpio intermitente, no
pudiendo dar el margen de tres meses de espera postoperatorio para tomar tal conducta, tiempo dentro del cual ha
sido reportado una alta tasa de recuperacion (15).
Como demuestran algunas investigaciones (12-13), la
aplicación de cuestionarios a los pacientes facilita la
evaluación de la evolución postoperatoria de la cirugía
anti-incontinencia. Además por no existir una clara definición de “curación” luego de esta cirugía, habiendo
serias discrepancias entre los hallazgos “objetivos” de los
análisis postoperatorios y los reportes “subjetivos” de las
pacientes en cuanto a la mejoría (14), en este trabajo se
adapto un cuestionario validado y aplicado por Haab y
col (12) donde se toman en cuenta los síntomas urinarios, el
uso de toallas de protección y el grado de satisfacción
para evaluar el éxito.
Los resultados preliminares demuestran que nuestro
método de colocación de malla suburetral de prolene
representa una alternativa sencilla, económica, segura y
efectiva para tratamiento primario de pacientes con
incontinencia urinaria de esfuerzo seleccionadas en base
a criterios clínicos. Queda pendiente aumentar el número
de casos y el tiempo de seguimiento para evaluar esta
eficacia a largo plazo.
Al evaluar el efecto de nuestro método en las pacientes pudimos evidenciar un alto porcentaje de mejoría, con
una correlación significativa entre esa mejoría y la satisfacción con el procedimiento, hallazgo contrario a
muchas investigaciones donde se reportan bajas tasas
subjetivas de curación (13).
Conclusión
Referencias
1.
2.
En tal sentido, en un período promedio de seguimiento de 14 meses, el 90 % de nuestras pacientes reportaron
mantenerse “secas” luego de la cirugía con una importante disminución del uso promedio de toallas a 0,25
hallazgos compatibles con las tasas de éxito descritas
entre el 85 y 95 % (1, 2, 5). Cabe destacar, que ha sido
mencionada como complicación postoperatoria frecuente
la aparición de síntomas de urgencia de novo (1-2), los
cuales no fueron hallados en nuestros casos.
La cinta suburetral se ha descrito como el procedimiento mas obstructivo de las cirugías anti-incontinencia
con una incidencia de retención entre el 2 y el 19 % (14),
siendo involucrado factores como el exceso de tensión de
la malla y el edema peri-operatorio como responsables.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Nosotros tratamos de mantener el principio de colocación de malla sin tensión excesiva interponiendo una
tijera metzenbaum entre la uretra y la malla durante su
fijación. Solo 2 pacientes presentaron retención postoperatoria, una de las cuales recupero un vaciamiento vesical
adecuando antes del mes. La otra, considerada como
84 • REV VEN UROL
13.
14.
15.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.2 (2004) 85-86
Reporte de caso clínico
MALACOPLAQUIA RENAL CON COMPORTAMIENTO
INFILTRATIVO LOCAL
ML. De Prisco*, L. Guaiquirian *, MS. Castillo*, R. Cutanda *, MH. Berrios*,
JC. Martínez*, J. Rojas*.
* Servicio de Urología, Hospital General del IVSS “Dr. Miguel Pérez Carreño”Caracas. Venezuela
Introducción
La Malacoplaquia del parénquima renal (MPR) es
una patología inflamatoria crónica granulomatosa muy
rara de características benignas cuyo diagnóstico definitivo es anatomopatológico y se logra mediante el reconocimiento de los histiocitos de von Hansemann y los cuerpos de Michaelis-Gutmann (2).
El diagnóstico diferencial preoperatorio con el carcinoma de células renales es prácticamente imposible (2),
por lo que estos pacientes son usualmente sometidos a
nefrectomía radical ya que la lesión se presenta con
características imagenológicas francamente tumorales (1).
células realza posterior a la administración de contraste,
áreas hipodensas sugestivas de necrosis. No eliminación
del contraste por riñón derecho. Acentuada alteración de
la densidad perirrenal.
Conclusión: Hallazgo sugestivo de tumor renal derecho con extensión perirrenal.
Diagnóstico preoperatorio de tumor renal derecho con
extensión perirrenal. Hallazgos: tumor renal derecho
infiltrante a segunda porción de duodeno y músculo
psoas, laxamente adherido al colon ascendente.
A continuación reportamos un caso de MPR derecha
con comportamiento local infiltrativo presentando invasión de la pared duodenal y del músculo psoas.
Procedimiento: nefrectomía radical con resección
parcial de pared duodenal en bloque, duodenorrafia transversal con parche seroso de yeyuno, exclusión pilórica y
gastroenteroanastomosis lat-lat. Evolución postoperatoria satisfactoria y egreso a los 13 días. Anatomía patológica: Malacoplaquia renal (Figura 2).
Caso clínico
Discusión
Paciente femenina de 52 años quien presentaba dolor
lumbar derecho de 10 meses de evolución asociado con
disuria, nocturna, hematuria macroscópica y fiebre.
La MPR es una enfermedad inflamatoria crónica
granulomatosa descrita por primera vez en 1902 por
Michaelis y Gutmann (3). El término Malacoplaquia deriva de griego malakos (suave) y plakos (placa) (4). Hasta
1958 se pensaba que solo ocurría en el tracto urinario
pero actualmente se ha reportado en casi todos los sistemas (1). Usualmente afecta a la vejiga (46 %) (1-5) y el sistema colector, el riñón es el segundo órgano más afectado
del tracto urinario (20 %) (6).
Ecosonograma renal alteración de la arquitectura con
pérdida de la ecogenicidad renal; imagén sugestiva de
LOE renal derecho. Tomografía axial computada abdomen-pelvis riñón derecho aumentado de tamaño, irregular, parénquima alterado, masa tumoral con densidad de
tejidos blandos que el segundo órgano más afectado del
tracto urinario (20 %) (6) (Figura 1).
Macroscópicamente asemeja a la pielonefritis xantogranulomatosa, la tuberculosis renal y al carcinoma de las
Macroscópicamente asemeja a la pielonefritis xantogranulomatosa, la tuberculosis renal y al carcinoma de
células renales; usualmente es multinodular e irregular
con destrucción de gran parte del parénquima, no presenta cápsula verdadera y puede deformar el sistema calicial.
REV VEN UROL • 85
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
MALAKOPLAQUIA RENAL
El diagnóstico diferencial con los tumores renales es
prácticamente imposible (3).
Figura 1. Tomografía axial computada.
Microscópicamente los hallazgos más específicos son
los histiocitos (células de von Hansemann) asociados con
inclusiones intra y extracitoplasmaticas de restos bacterianos calcificados o calcosferas (cuerpos de MichaelisGutmann) (3 -6).
Predomina en mujeres 4:1, mayores de 50 años (6-7), es
bilateral en el 37 % (4) y multiorgánic. Usualmente se
presenta con fiebre, dolor lumbar, piuria, hematuria y nefromegalia (1). Se ha descrito uremia en caso de bilateralidad (4),
insuficiencia renal (8 -9) y simulación de tumores renales (6-10)
como en el caso que se presenta.
La etiopatogenia es desconocida, sin embargo se han
implicado a las bacterias gram negativas específicamente
Eschierichia coli. Se piensa que existe una capacidad disminuida de los macrófagos para la lisis de bacterias debido a
disminución en la relación GMPc/ AMPc, lo cual explica la
formación de inclusiones bacterianas intracitoplasmaticas
(cuerpos de Michaelis-Gutmann) (4-11).
Figura 2. Corte histológico de riñón. Malacoplaquía renal.
Radiologicamente se evidencia agrandamiento irregular
o focal del riñón con defectos de llenado del sistema colector; la angiografía puede revelar lesiones hipovasculares, la
tomografía axial y la resonancia magnética no distinguen la
lesión de una neoplasia renal. La presencia de placas calcificadas en el tracto urinario sugiere el diagnóstico de MPR
sin embargo son poco frecuentes. La mayoría son unilaterales con diagnóstico preoperatorio de a en el 50 % de los
casos (pelvis renal, uréter, vejiga) (3).
La mayoría de los pacientes tienen historia de infecciones urinarias recurrentes (90 %) y alteraciones sistémicas
con compromiso inmunitario (40 %) como alcoholismo,
diabetes, trasplante renal con inmunosupresión farmacológica (2, 6, 7) tumor maligno por lo cual son tratadas mediante
nefrectomía radical (2).
En este caso evidenciamos un comportamiento inusual
de la MPR con hallazgos intraoperatorios altamente sugestivos de malignidad, debido a la infiltración local de múltiples estructuras adyacentes. No se tienen informes anteriores de comportamiento infiltrativo local de la MR similar al
descrito en este caso.
Esta situación infrecuente podría sin duda aumentar la
morbimortalidad postoperatoria debido a la complejidad del
procedimiento quirúrgico necesario para la extirpación total
de la lesión con criterios oncológicos, sin embargo, hasta el
momento no es posible realizar el diagnóstico diferencial
preoperatorio de estas lesiones tumorales tan agresivas.
En vista de la imposibilidad para diferenciar en forma
preoperatorio a la MR de las patologías neoplásicas del
riñón, la nefrectomía radical se mantiene como la alternativa para tratamiento de esta entidad nosológica.
86 • REV VEN UROL
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.2 (2004) 87-89
Reporte de caso clínico.
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DEL PENE SUMERGIDO:
TÉCNICA DE SMEULDERS
Carlos J. Delgado G*, Carlos De La Fuente*.
* Hospital J.A Vargas – Hospital Central de Maracay.
Introducción
La corrección quirúrgica del Pene Sumergido es un
reto difícil. Se han descrito diferentes procedimientos,
pero los resultados han sido desalentadores. Una reevaluación de la anatomía de esta condición sugiere que es el
resultado de una falla en la separación de los planos de
migración en el desarrollo de los genitales externos
masculinos. Utilizamos una nueva técnica para corregir
el pene sumergido, descrita por Smeulders en el año
2000, obteniendo muy buenos resultados cosméticos.
El pene Sumergido fue inicialmente descrito por
Keyes en 1919. Consistía de un eje peneano por lo demás
normal, pero sumergido en una sobreabundancia de grasa
prepùbica.
Las opiniones publicadas varían grandemente de las
causas subyacente del pene sumergido. Muchos autores
describen adherencias que anclan el cuerpo del pene
profundamente, las cuales piensa la mayoría se originan
de la fascia dartos. Se piensa que la falla en la migración
para separar los planos tisulares en el desarrollo de los
genitales externos masculinos causa la persistencia de
adherencias entre esos planos. Este conocimiento es
esencial para la adecuada liberación del pene sumergido,
así como también el cuerpo del pene y el escroto están
afectados.
Embriológicamente, durante el sexto mes cuando la
protuberancia escrotal comienza a aparecer a ambos
lados de los pliegues uretrales. En el tope craneal de los
pliegues uretrales esta el tubérculo genital, el cual rápidamente se elonga hacia el falo empujando los pliegues
uretrales hacia delante. Los pliegues uretrales se fusionan
sobre el plato uretral para formar la uretra peneana.
Mientras tanto las protuberancia escrotales, las cuales
se encuentran inicialmente en la región inguinal, migran
caudalmente donde se unen a través del septum escrotal.
Si estos planos de desarrollo fallan en separarse, el cuerpo peniano queda anclado a la fascia profunda, mientras
el escroto permanece alto en la ingle.
Kenawi postuló una causa similar para la apariencia
del pene sumergido. En su punto de vista una falla parcial
de la migración posterior de los pliegues labioescrotales
pudiera explicar esta condición.
Otras teorías de defectos subyacentes en el pene
sumergido han sido:
•
Escasez de la piel del cuerpo peneano.
•
Inadecuada fijación de la piel y de la fascia
dartos a la fascia peneana de Buck.
•
Excesivo tejido adiposo suprapúbico.
•
Unión de la ingle con la raíz del pene anormalmente baja.
Como una consecuencia de estas hipótesis, muchos
procedimientos diferentes para la corrección del PS han
sido descritos.
•
Liberación de las adherencias al eje peneano.
•
Denudación del pene hasta la fascia de Buck.
•
Disección de la raíz del pene.
•
División del ligamento suspensorio del pene.
•
Desplegamiento prepucial.
•
Fijación de la piel a la base del pene o a la sínfisis pubica.
•
Lipectomia abierta.
•
Varias Zeta plastias y Flaps de piel.
•
Abordajes tanto ventrales como dorsales.
Este es un estudio multicéntrico realizado en dos
Hospitales públicos, a ocho niños entre las edades de 18
meses a 12 años; se les realizó cirugía correctiva entre
Marzo de 2002 a Febrero de 2004. Con un seguimiento
de 6 meses.
REV VEN UROL • 87
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
PENE SUMERGIDO
Métodos
Figura 2. Dirección de farcia profunda.
Se realizó una incisión entre el escroto y el cuerpo
peneano en forma de V, con base en raíz del escroto y
cuyo vértice se encuentra en el extremo superior de rafe
medio escrotal (Figura 1).
Figura 1. Procedimiento quirúrgico. Pene sumergido.
La disección de la fascia profunda permite al escroto
asumir una posición más caudal (Figura 2). A cada lado
del cuerpo peniano un plano de tejido alveolar se encuentra entre la fascia peniana de Buck y la fascia de Scarpa.
La disección circunferencial a lo largo de la fascia de
Buck libera al pene de sus anclajes profundos. Al continuar la disección más distal libera el saco prepucial del
cuerpo peneano (Figura 3).
El saco prepucial es abierto por su porción ventral y
la piel prepucial interna redundante es extirpada dejando
un margen de mucosa sobre el glande (Figura 4).
El rectángulo de piel peniana es envuelta alrededor
del pene y anastomosada al margen de mucosa. La incisión ventral en forma de diamante remanente cerrada en
una línea vertical. La apariencia es la de un pene circuncidado (Figura 5).
88 • REV VEN UROL
Discusión
Esta técnica se parece muchísimo a la de Joseph
después de una incisión ventral en la unión penoescrotal
Joseph llevaba a cabo una disección extensa de la base
del pene a lo largo del eje del pene. Lo cual es similar a
este método, aunque no requiere una disección extensa de
en la raíz del pene, porque una baja fusión del cuerpo
probablemente no es responsable por el pene sumergido;
tampoco se colocan suturas de anclaje. Como en este
método Joseph extirpa la piel prepucial interna, sin
comprometer la cobertura de piel.
La presente técnica puede además ser comparada con
la usada por Boemers y De Jong, la cual usa una disección ventral hacia la base del pene y escroto superior. En
CARLOS J. DELGADO G. Y COL.
Figura 3. Liberación del saco prepucial.
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
contraste la disección escrotal en el presente método se
extiende mucho mas lateralmente y no se colocan suturas
de fijación del dartos a la base del pene. Mientras aquellos autores usan piel prepucial “desplegada” para lograr
cobertura de piel, nosotros encontramos que la liberación
de las adherencias resultaron en una buena longitud de
piel peneana para el cierre, permitiendo la escisión de la
piel prepucial interna anormal.
A siete de los pacientes se le realizo la técnica original, solo a uno hubo que modificar la técnica porque ya
se le había realizado circuncisión exagerada, en otro
centro, lo cual produjo el sumergimiento del pene.
Conclusiones
Figura 4. Saco prepucial abierto.
Al disecar todos los planos se libera el eje del pene
de sus fijaciones más profundas, colocando al escroto en
una posición más caudal. Cuando recubrimos el pene con
la piel dorsal adquiere una apariencia normal Circuncisa,
obtenemos una buena protrusion del pene, y una apariencia cosmética satisfactoria.
Ninguno de los pacientes hasta los momentos ha
mostrado signos de recurrencia de pene sumergido todos los
pacientes mayorcitos mejoraron el aspecto psicológico.
Referencias
1.
Figura 5. Cierre de incisión Vertical.
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REV VEN UROL • 89
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.2 (2004) 90-93
Reporte de caso clínico
CISTECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA ASISTIDA
CON CISTOSCOPIA POR ENDOMETRIOSIS DEL
DETRUSOR
Ernesto Parra Chacín *, Elias Mora Kumboz *, Simón Nieves **, José Minuta Troconis ***.
* Médico Urólogo. Servicio Integral de Urología, Clínica Sanatrix, Caracas.
** Médico Urólogo. Residente Fellow de Urología Policlínica Metropolitana, Caracas.
*** Médico Residente Post Grado Urología. Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”, Caracas.
La endometriosis es una patología ginecológica
común, afecta del 5 al 15 % de las mujeres fértiles con
una prevalencia mayor entre los 25 y 45 años (1-2) que de
manera poco frecuente involucra la esfera urológica,
entre un 1 a 2 % (1, 2, 3, 4) y que de los órganos urinarios
involucrados, la vejiga constituye alrededor de un 85 a
90 % de los casos. Su diagnóstico se basa en lo característico de los síntomas y diversas evidencias paraclínicas
que llevan a un diagnóstico presuntivo ya que no siempre
se define un diagnóstico anatomopatológico si no hasta
realizar pruebas terapéuticas o cirugía. El tratamiento
puede ser de carácter médico como terapia anticonceptiva, progestágenos, andrógenos o analogos GnRh3 pero
con índices de recaida importantes (1, 2, 5) lo que obliga a
realizar tratamientos quirúrgicos que involucran el órgano afectado tales como cistectomías, ureterectomías,
nefrectomías y resecciones transuretrales entre otras (2, 3, 4,
5, 6)
. Los adelantos terapéuticos han permitido que muchos
de estos procedimientos tradicionales realizados con
cirugía abierta sean sustituidos por procedimientos de
cirugía mínimamente invasiva, habiéndose reportado en
la actualidad diversas experiencias con cistectomía
parcial laparoscópica con resultados exitosos (7, 8, 9, 10).
Caso Clínico
Paciente femenina de 36 años de edad, quien acude a
la consulta en Diciembre del 2003 por presentar síntomas
urinarios irritativos bajos, intermitentes, caracterizados
por poliaquiuria, disuria y tenesmo vesical con sensación
de residuo post miccional, 2 años de evolución, asociado
en ocasiones a infección urinaria baja y que mejora con
tratamiento sintomático. Concomitantemente dolor hipogástrico.
90 • REV VEN UROL
Antecedentes de cistitis bacteriana corroboradas por
urocultivo en varias ocasiones, I gesta y I cesárea, el
examen funcional no revela alteraciones y al examen físico no se evidencian alteraciones de importancia excepto
dolor hipogástrico. El laboratorio muestra una hematología y química normal; el uroanálisis reporta una orina
turbia, con leucocitos abundante sin hematíes. El ultrasonido renal visualiza una leve pieloectasia izquierda con
una vejiga de pared engrosada en el techo vesical.
Se decide realizar una videouretrocistoscopia con el
hallazgo de múltiples lesiones bulosas, semitransparentes, con fondo rojizo y tamaño variable que se ubican a
nivel del techo con pared lateral izquierda y que abarcan
un área de aproximadamente 15 mm de diámetro, de lo
cual se toma muestra para biopsia. Se solicita una
Tomografía Axial Computarizada (TAC) de pelvis, donde
se corrobora un engrosamiento circunscrito a nivel de la
pared vesical izquierda con techo, que abarca el grosor
total de la misma.
El resultado de anatomía patológica reporta una cistitis crónica severa erosiva quística y glandular sin atipias,
dado las características tomográficas de la lesión que
abarca la totalidad del espesor de la pared vesical se plantea realizar una cistectomía parcial.
La paciente es llevada a quirófano para realizársele
una Cistectomía Parcial Laparoscópica asistida por
Cistoscopia. Se practica anestesia general con monitoreo
permanente incluyendo oximetro y capnografo. Se le
coloca una sonda nasogástrica tipo Levine y se vacía
estómago.
ERNESTO CHACÍN PARRA Y COL.
Se coloca a la paciente en posición de litotomía de
forma de mantener acceso para la evaluación transuretral, se prepara equipo de videocistoscopia con luz de
Xenon y se realiza cistoscopia exploradora corroborando la presencia y ubicación de la lesión. Se coloca sonda
uretrovesical y se vacía la vejiga.
Con el cirujano colocado al lado izquierdo del
paciente, se procede a la colocación de trocar 10-12 mm
en línea media infraumbilical previa insuflación con
aguja de Veress hasta lograr una presión intraabdominal
de 15 mm Hg y se realiza exploración laparoscópica con
óptica de 10 mm, de la cavidad pélvica para proceder
posteriormente a la colocación bajo visión directa de los
trocares laterales complementarios, de 10 mm derecho y
5 mm izquierdo, a nivel de la unión de una linea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior
en su cruce con el borde externo del recto del abdomen.
Se procede a colocar a la paciente en Trendelemburg,
aproximadamente 20-30 grados.
Se instilan 250 cc de solución fisiológica en vejiga a
través de la sonda uretrovesical y se identifica área de
aspecto fibrótico en la reflexión peritoneal sobre el
domo vesical, hacia la pared vesical izquierda, cercana
al útero y ligamento redondo. Se procede a retirar la
sonda uretrovesical y se realiza nueva cistoscopia, en
esta oportunidad identificando la lesión y verificando la
ubicación de la misma con los hallazgos laparoscópicos.
Se procede a seccionar el peritoneo a nivel del techo
vesical con cauterio y así descubrir la cara extraperitoneal de la vejiga seguido de movilización y transiluminación con el cistoscopio del área de la lesión con
apagado simultaneo de la luz del laparoscopio.
Una vez identificada el área a resecar, se procede a
la apertura de la pared vesical según los límites señalados por el cistoscopio, hasta alcanzar la luz vesical y
observar el balón de la sonda de Foley. Se constata
visualmente la lesión a nivel de la mucosa vesical y la
extensión de la misma, se visualizan ambos meatos
ureterales eyaculando y se continua la extensión de la
sección de la pared vesical circunferencialmente con
cauterio, seccionando las adherencias fibróticas del
peritoneo, apoyándose en un cuarto trocar de 5 mm
introducido a nivel suprapúbico.
Una vez resecado el segmento de pared vesical se
procede a practicar hemostasia de los bordes de la inci-
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
sión y se inicia la rafia de las paredes vesicales con sutura laparoscópica con Vicryl® 0 continua, un solo plano,
con nudos intracorporeos.
Se fabrica con un guante de látex una bolsa para retiro de la pieza, la cual se extrae por el orificio del trocar
del laparoscopio, previa revisión de cavidad pélvica y se
procede a retiro de los demás trócares luego de haber
vaciado el total de gas introducido.
Se mantiene in situ la sonda de Foley, el tiempo total
de la cirugía fue de 1 hora 55 minutos, las perdidas
hemáticas se calculan inferiores a 50 cc y el total de gas
insuflado fue de 6 litros. La paciente evoluciona satisfactoriamente en su post operatorio inmediato y se egresa a las 38 horas de la cirugía.
La biopsia definitiva reporta la presencia de una
Endometriosis Quística del Detrusor, describiéndose
múltiples glándulas quísticas revestidas por epitelio
cilíndrico endometrioide y rodeadas de estroma endometrial en el músculo detrusor.
Discusión
La endometriosis se define como la presencia de
glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad
uterina (1-2) afecta entre el 5 y 15 % de las mujeres en
edad fértil con una prevalencia entre los 25 y 45 años y
un pico entre los 30 y 40 (1 ,2, 3). Su localización más
frecuente es la pelvica, afectando el aparato genital
femenino; en un 1 % se afecta el tracto urinario y en un
85 a 90 % de estos es la vejiga la involucrada. La primera descripción de endometriosis vesical fue reportada
por Judd en 1921.
Las teorías de su origen son múltiples, considerándose la teoría embrionaria (restos embrionarios plurivalentes), la teoría metaplásica (origen en el mesotelio
celómico) y la teoría migratoria (menstruación retrógrada, siembra post cirugía o hematolinfática). De estas, es
la teoría migratoria la mayormente aceptada, incluso en
la endometriosis del detrusor (2-11).
Se describen dos tipos de endometriosis del detrusor,
a saber: la forma primaria, que se observa en mujeres
sin cirugía ginecológica previa y la forma secundaria,
en aquellas mujeres con cirugía pélvica previa, constituyéndose la cesárea como la más frecuente, presentándose en alrededor de un 50 % de los casos (2-11).
REV VEN UROL • 91
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
CISTECTOMIA PARCIAL...
Los síntomas más frecuentemente vistos son la urgencia miccional, frecuencia miccional, dolor suprapúbico,
incontinencia de urgencia y dispareunia, que se tienden a
observar mayormente los 5 días previos a la menstruación y durante la misma. La hematuria solo se observa
entre un 0 y 30 % de las pacientes lo que se explica por
el hecho de que no siempre la endometriosis del detrusor
involucra la mucosa vesical (1, 2, 3).
El examen físico usualmente no muestra hallazgos
relacionados con la patología aunque en ocasiones se
describe la presencia de masas en la pared vaginal anterior. Los estudios complementarios se reducen a la cistoscopia, la cual según algunos reportes puede dar el diagnóstico hasta en un 72 % de los casos y que usualmente
muestra la presencia de tumores submucosos, bulosos o
quísticos, con edema periférico y de aspecto azulado, que
tienden a aumentar su tamaño y pigmentación con la
menstruación y se ubican retrotrigonales o en el fondo
vesical, usualmente únicas y de 1 centimetro de diámetro.
Sin embargo estas imágenes pueden confundirse con
tumores vasculares, papilomas, úlceras inflamatorias e
incluso cáncer. La toma de biopsia de esta lesión pudiera
darnos un diagnóstico certero previo a cualquier intervención quirúrgica. La resonancia magnética nuclear o la
tomografía axial computarizada nos permiten no solo
evaluar no la presencia de alteraciones intraluminales en
el caso de lesiones excrecentes si no que nos muestra la
alteración presente en el grosor del detrusor y su localización.
El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, recomendándose la terapia con anticonceptivos orales,
progestágenos, danazol y más recientemente los análogos
GnRH que buscan reducir la secreción de gonadotropinas
e inhibir la secreción estrogénica. Sin embargo, a pesar
de que con tratamientos conbinados se consiguen buenos
resultados, la recidiva después de los 6 meses de tratamiento puede llegar hasta un 56 % (2-12).
En el tratamiento quirúrgico implica la resección de la
lesión, para ellos, existe la posibilidad en selectos casos,
de realizar una resección transuretral de la placa endometrial, sin embargo, no se recomienda dado a que rara vez
la endometriosis afecta solo la mucosa vesical por lo que
la resección muscular debe ser amplia y profunda, presentandose el riesgo importante de una perforación vesical o
en su defecto, dejando tejido infiltrado sin resecar (2, 3 ,4).
92 • REV VEN UROL
El tratamiento definitivo para la endometriosis del
detrusor indudablemente es la cirugía. Por supuesto, el
tratamiento definitivo de la endometriosis en general
queda en manos del ginecólogo mediante tratamientos
hormonales o en otros casos mediante la histerectomía y
oofororectomía bilateral.
La cistectomía parcial con resección del endometrioma usualmente cumple con las expectativas de curación
de estos pacientes, sin embargo, el desarrollo de la cirugía laparoscópica ha permitido que existan diversas
series de cistectomías parciales laparoscópicas con resultados exitosos que han permitido sustituir en la mayor
parte de los casos la cirugía abierta, con el beneficio
propio de la cirugía mínimamente invasiva y la posibilidad de obtener un diagnóstico anatomopatológico
mediante el estudio de la pieza quirúrgica.
La adición de la cistoscopia a la cirugía laparoscopica vesical por endometriosis fue descrita inicialmente por
Seracchioli y colaboradores en Noviembre del 2002 en
un caso de endometriosis del detrusor sin afectación vesical, con el objeto de resecar solo el detrusor afectado,
monitorizando simultáneamente por cistoscopia el
mantenimiento de la indemnidad de la mucosa, la cual se
conservaría y no sería resecada con la pieza (10).
Dada la circunstancia de que la grasa perivesical y el
peritoneo pueden esconder el sitio de la lesión, en nuestro caso nos valimos de la imagen cistoscópica para
ubicar la lesión vía laparoscópica, mediante el efecto
mecánico de empuje sobre la pared vesical y en segunda
instancia mediante la transiluminación de la pared, lo
que nos permitió disecar el área a explorar y posteriormente delimitar laparoscópicamente los límites de la
lesión y así resecar el área de pared vesical estrictamente
relacionada con el endometrioma, preservando buena
cantidad de vejiga con fines de mantener la capacidad
cercana a lo normal.
Conclusiones
A pesar de que la endometriosis vesical se observa en
una baja frecuencia, sus síntomas y diagnósticos diferenciales hacen que estas pacientes deban ser atendidas y
estudiadas de manera completa para lograr una solución
a su problema.
ERNESTO CHACÍN PARRA Y COL.
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
La cistectomía parcial la laparoscópica constituye el
principal procedimiento quirúrgico a ofrecer en estos
pacientes. El uso del cistoscopio simultáneo a la laparoscopia permite aligerar el tiempo quirúrgico al permitir la
ubicación más precisa y rápida de la lesión, especialmente en la endometriosis del detrusor sin afectación peritoneal y con afectación mucosa, a la vez que nos permite
delimitar con mayor precisión el área a resecar y conservar la mayor cantidad de pared vesical posible. Además,
la visualización de los meatos ureterales y la posibilidad
de cateterización de los mismos puede ser una ayuda en
algunos casos de lesiones cercanas al trígono o al trayecto intravesical de los uréteres.
Referencias
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REV VEN UROL • 93
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.2 (2004) 94-95
Reporte de caso clínico
DUPLICACIÓN PENEANA
Carlos De La Fuente Grosch*, Carlos Delgado*, Pilar Blanco*, Nelson Guillén*,
Alexis Aular*, Vilma Barragán*, Rafael Paredes*, Yelitza Balladares*.
* Servicio de Urología y Patología.
* Hospital Central de Maracay, I.V.S.S. La Ovallera, Universidad de Carabobo. Maracay, Venezuela.
Introducción
La duplicación peneana es considerada como una rara
anormalidad congénita, debido a una falla o fusión
incompleta del tubérculo genital, coexistiendo con una
variedad adicional de defectos genitales y extragenitales
en etapas tempranas del desarrollo fetal. La forma
completa es la menos común, el cual posee cuerpos
cavernosos y glandes separados y son totalmente independientes. Las uretras separadas hasta la vejiga pueden
ser o no funcionales.
Tiene una incidencia en Norteamérica de 1 por cada
cinco millones de nacidos vivos y en conjunto han sido
reportados 100 casos entre 1609 y el 2000, con una tasa
de publicación cada dos años desde 1933.
Los defectos orgánicos asociados ha sido predominantemente la hipospadias, epispadias, extrofia vesical,
anormalidades ano rectales, disyunción sínfisis pubiana,
criptorquídea, ausencia o duplicación uretral, vesical, y
renal, ano imperforado, riñón en herradura, escroto bífido, etc.
Una clasificación anatómica orientada fue propuesta
por Schneider quién propuso tres grupos diferentes: (1)
Glande Bífido, (2) Difalia bífida, y (3) Difalia completa
o doble pene.
Una cuarta variedad (pseudodifalia) fue agregada por
Villanova y Raventos. Pagano introdujo un subgrupo que
incluye un subgrupo que incluye casos de penes ectópicos accesorios. Abdel en 1972 reclasificó los casos reportados en dos grandes grupos: Verdadera difalia (completa o parcial) y Fallus bífido (completa y parcial glande
bífido y cuerpo bífido). Independientemente del tipo de
94 • REV VEN UROL
clasificación propuesta, es necesaria la presencia de cuerpos cavernosos y esponjosos en el órgano extra para
considerar una verdadera difalia.
Caso clínico
Un escolar masculino fue referido a nuestro servicio a
la edad de diez años. Según la madre, no tiene antecedentes familiares conocidos de alguna anormalidad
congénita. Su madre (32 años), padre (33 años) y dos
hermanos sin algún padecimiento de enfermedad aparente. La madre durante su embarazo (controlado desde el
principio), refiere no haber tenido contacto con sustancias ambientales tóxicas o padecimiento de algún cuadro
infeccioso.
Al nacer, su patología estuvo asociado con ano imperforado realizándose su colostomía derivativa, posteriormente se realizó su anorectoplastia sagital posterior a los
tres años de edad con controles posteriores irregulares
para su dilatación rectal. Su restitución del transito intestinal fue a los cuatro años de edad con igual irregularidad
para su control post-operatorio. Fue referido en varias
oportunidades a un servicio de urología pediátrica.
Al examen físico se evidenció una pseudoextrofia
vesical con diastasis sínfisis pubiana corroborada con
estudios imagenológicos, dos falos separados uno del
otro, desarrollados con rotación parcial de ambos penes,
ambas bolsas escrotales de buena implantación y sus
testículos de buen desarrollo, aspecto y configuración
normal (Figura 1).
En los estudios radiológicos se evidenció en la cistografía miccional, doble trayecto uretral completo y
ausencia de reflujo vesicorrenal (Figura 2) . La
CARLOS DE LA FUENTE G. Y COL
Figura 1. Duplicación peneana.
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
maniobra de Credé demostrando disminución del calibre
del chorro urinario del lado izquierdo. Meatos ureterales
lateralizados en posición “C” y forma de herradura.
El estudio Urodinámico no pudo ser realizado, ya que
no contamos con el mismo en nuestro centro y la dificultad por parte de la madre (bajo nivel socio cultural) a no
garantizar el reingreso a nuestro servicio para su pronta
resolución. El estudio cromosómico reveló cariotipo XY
y una cromatina sexual apropiada.
Durante su procedimiento quirúrgico, se realizó falectomía izquierda con sección uretral a nivel membrana
bulbar, y como modalidad una intususcepción de la uretra
proximal hacia vejiga, insertándose en la mucosa del
cuello vesical con catgut crómico. De ésta manera, se
evita un defecto diverticular adquirido y posibles cuadros
infecciosos urinarios posteriores.
Urografía excretora sin evidencia de anomalía del tracto
urinario superior.
Se demostró micción espontánea de ambas uretras
con predominio del derecho y erecciones de ambos penes
el cual fue provocado con 10 mcg de Alprostadil.
Fue demostrado, la presencia de urotelio y cuerpos
cavernosos en cortes histológicos de la pieza extraída.
Actualmente el niño presenta micción satisfactoria,
sin residuo urinario y erecciones espontáneas.
Referencias
Figura 2. Cistografía miccional. Doble uretra.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
El estudio uretrocistoscópico evidenció uretras de
buen calibre, llegando cada una a un cuello vesical
común, llama la atención una oblicuidad pronunciada en
la uretra posterior del pene izquierdo, realizándose
12.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.2 (2004) 96-99
Reporte de caso clínico
DESINSERCIÓN URETERAL TRANSURETRAL CON APOYO
DE TROCAR LAPAROSCÓPICO TRANSVESICAL. UNA
ALTERNATIVA VIABLE PARA LA NEFROURETERECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
Ernesto Parra Chacín*, Juan Vicente León **, Franco Pedrotti*, Favio Silveri **,
Fernando Zambrano*.
* Médico Especialista Adjunto Departamento de Urología Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, Caracas.
** Médico Residente Post Grado Urología Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, Caracas.
Resumen
La nefroureterectomía es un procedimiento indicado en ciertos casos de tumores uroteliales del tracto urinario superior.
Tradicionalmente, el mismo implica la realización de una incisión abdominal anterior muy amplia o un abordaje lumbar en
conjunto con una segunda incisión abdominal baja para la realización de la desinserción ureteral y el manguito o collarete vesical. El advenimiento de la cirugía laparoscópica ha propiciado la aparición de nuevas técnicas para dicho fin, describiéndose
desde la nefrectomía laparoscópica acompañada de la desinserción por método abierto tradicional hasta nuevas técnicas vía
transuretral con apoyo de resectoscopio, catéteres ureterales, globos de oclusión, agujas transvesicales, etc.
Presentamos una novedosa técnica de desinserción ureteral realizada vía transuretral mediante la liberación con cuchilla de Collins del meato ureteral y túnel submucoso, apoyándose con la inserción de un trocar de laparoscopia de 5mm
transvesical que permite la manipulación del uréter en proceso de liberación facilitando así la disección del mismo hasta
alcanzar la grasa perivesical y que a la vez puede ser utilizado para realizar cualquier método de ligadura del mismo,
logrando la oclusión completa para el momento de aplicar la técnica del “tirón” durante la nefroureterectomía laparoscópica.
Palabras clave: Nefroureterectomia laparoscopica, manguito vesical.
Abstract
Nephroureterectomy is the treatment of choice in upper urinary tract urothelial cancers. Either and abdominal incision
or a lumbotomy are usually necessary for this procedure with another incision in the lower abdomen for the management
of the distal ureter and the bladder cuff. With the laparoscopic techniques there have been described differents approaches,
including from the initial laparoscopic nephrectomy with an open excision of the distal ureter and bladder cuff to the most
recent transurethral techniques with resection of the ureteral orifice, ureteral catheters or ureteral balloons.
We report a novel technique for the management of the distal ureter with bladder cuff with a transurethral approach
using a Collins knife to cut circumferentially the ureteral orifice and through the full thickness bladder wall, assisted with
a suprapubic transvesical 5 mm laparoscopic port which help grasping the bladder cuff while the excision is made with the
Collins knife through the perivesical fat and to occlude the ureter with an endoloop or a clip before the ureteral traction is
made during the laparoscopic nephroureterectomy.
Key words: Laparoscopic nephroureterectomy, bladder cuff.
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ERNESTO CHACÍN PARRA Y COL.
Introducción
La nefroureterectomía es un procedimiento indicado
en ciertos casos de tumores uroteliales del tracto urinario
superior. Tradicionalmente, el mismo implica la realización de una incisión abdominal anterior muy amplia o un
abordaje lumbar en conjunto con una segunda incisión
abdominal baja para la realización de la desinserción
ureteral y el manguito o collarete vesical 1. El advenimiento de la cirugía laparoscópica ha propiciado la aparición de nuevas técnicas para dicho fin, describiéndose
desde la nefrectomía laparoscópica acompañada de la
desinserción por método abierto tradicional hasta nuevas
técnicas vía transuretral con apoyo de resectoscopio,
catéteres ureterales, globos de oclusión, agujas transvesicales, etc (2, 3, 4, 5).
Presentamos una técnica de desinserción ureteral
realizada vía transuretral mediante la liberación con
cuchilla de Collins del meato ureteral y túnel submucoso,
apoyándose con la inserción de un trocar de laparoscopia
de 5 mm transvesical que permite la manipulación del
uréter en proceso de liberación facilitando así la disección del mismo hasta alcanzar la grasa perivesical y que
a la vez puede ser utilizado para realizar cualquier método de ligadura del mismo, logrando la oclusión completa
para el momento de aplicar la técnica del “tirón” durante
la nefroureterectomía laparoscópica. Esta técnica presenta tanto ventajas no solo para el procedimiento extraperitoneal o retroperitoneoscopia si no que tambien permite
mantener los principios oncológicos de la cirugía abierta
con escasos riesgos de complicaciones y sin prolongar en
demasía el tiempo quirúrgico.
Caso Clínico (Técnica)
Se evaluó un paciente con diagnóstico de carcinoma
de celulas transcicionales del tracto urinario superior
(pélvis renal) luego de hallazgos sospechosos en un estudio urotomográfico, incluyendo cistoscopia diagnóstica
para evaluar el resto de la vejiga en relación a la ausencia
de otras lesiones y la capacidad vesical.
En quirófano, bajo anestesia general, se coloca al
paciente en posición de litotomía y de Trendelemburg (20
a 30 grados) y se realiza con resectoscopio 27 Fr de flujo
contínuo y óptica de 30 grados nueva cistoscopia exploradora, en esta oportunidad con el apoyo de Glicina al
1,5 % para la irrigación.
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
Con el uso de la cuchilla de Collins, se procede a
“mapear” el área alrededor del meato ureteral involucrado, marcando un círculo u óvalo, calculando alrededor de
1 cm de radio, de forma tal de delimitar la cercanía del
meato ureteral contralateral y evitar la lesión del mismo.
Con la misma cuchilla de Collins, se comienza a
profundizar el corte inicialmente sobre la mucosa y
seguidamente sobre la capa muscular más superficial
hasta lograr formar un pequeño cabo con el meato y su
porción transmural más distal.
Con la vejiga totalmente plenificada se procede a
insertar un trocar laparoscópico de 5 mm a nivel suprapúbico, aproximadamente a uno o dos traveses de dedo
del pubis con la linea media, siempre bajo visión directa
a través del resectoscopio. Este trocar debe colocarse de
manera cuidadosa, en un solo intento y se puede fijar a la
piel con sutura de seda o en su defecto, si se dispone, usar
un trocar con sistema de balón de fijación de forma tal de
prevenir fuga de líquido al espacio prevesical.
Se introduce un grasper a través del trocar transvesical y se toma el cabo de uréter liberado inicialmente con
el resectoscopio y se tracciona de forma tal de facilitar la
continuación con la cuchilla de Collins de la pared vesical periureteral hasta permitir la liberación de un segmento mayor de un (1) centímetro aproximadamente del
mismo. Se introduce la punta de la cuchilla de Collins en
el meato ureteral, se tracciona el uréter discretamente y
con la misma cuchilla de Collins se presiona contra el
trígono de forma de visualizar la porción ya liberada,
manteniéndolo en esta posición mientras se retira el grasper y se introduce un clip laparoscopico de 5 mm a través
del trocar suprapúbico y se procede a clipear la porción
distal del uréter, se cauteriza el interior del meato ureteral antes de retirar la cuchilla de Collins. Se introduce
nuevamente el grasper y se procede a traccionar el uréter
en sentido anteromedial lo que permite elevar la porción
afectada del trígono y se continúa el corte con la cuchilla
de Collins a través de la pared vesical, cuidando de
mantener un trayecto tangencial con el uréter intramural
y evitando así la perforación o sección del mismo y la
lesión de otras estructuras extravesicales, hasta observar
la grasa perivesical y confirmar que el uréter puede ser
movilizado hacia dentro de la vejiga e incluso intususceptado parcialmente dentro de la grasa perivesical seccionada,
esto en un trayecto aproximado de unos 3 cm.
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DESINSERCIÓN VESICAL TRASURETRAL...
Se procede a cauterizar la mucosa vesical periférica al
meato incidido y del tejido subyacente con fines hemostáticos y evitar dejar células neoplásicas sembradas. Se
vacía la vejiga, se retiran trocar y resectoscopio consecutivamente y se introduce una sonda de Foley transuretral
calibre 22 o 24 Fr.
Una vez concluido el procedimiento se procede a
colocar al paciente en la posición indicada para la nefroureterectomía.
Resultados
El tiempo del procedimiento fue de 90 minutos aproximadamente, no se consideraron pérdidas hemáticas
significativas, la orina se mantuvo clara permanentemente y no se evidenció pérdida de orina a través del
orificio suprapúbico. La colocación de un dren en retroperitoneo posterior a la nefroureterectomía permite que
cualquier filtración posible por el orificio del uréter resecado se exteriorize inmediatamente.
Discusión
La desinserción del uréter es una parte vital de la
nefroureterectomía por enfermedad urotelial neoplásica
del tracto urinario superior y en este caso, no es solo el
desinsertar el ureter lo que importa si no la necesidad de
resecar un manguito vesical perimeatal en conjunto con
la pieza. La cirugía abierta permite realizar este procedimiento a través de la misma incisión de la nefrectomía o
en una incisión secundaria más baja 1. La cirugía laparoscópica en cambio nos ha mostrado hasta la fecha
varias alternativas para realizar esta parte del procedimiento que pueden combinar la cirugía abierta, la laparoscópica y la endoscópica (2-5).
Una posibilidad es realizar la desinserción por cirugía
abierta, una vez completada la nefrectomía laparoscópica
por cualquier vía, mediante un abordaje abdominal bajo
que permite la desinserción según la técnica tradicional
abierta por un abordaje de Gibson, Pfanestil o medio
infraumbilical y permite extraer la pieza quirúrgica por la
misma incisión (1-3).
La segunda posibilidad descrita es la técnica laparoscópica realizada vía transperitoneal que implica la
liberación del pedículo vesical superior y el engrapado a
nivel de la inserción del uréter, dejando un mango vesical
cerrado y simultáneamente la vejiga cerrada, con el deta-
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lle de que las grapas de titanio en la vejiga podrían migrar
y servir de matriz para la formación de cálculos (2-3).
Una tercera alternativa consiste en la resección del
transuretral del meato y de el segmento intramural del
uréter en su totalidad hasta llegar a la grasa perivesical.
En este caso, quedaría el uréter seccionado abierto al
momento de su liberación laparoscópica, permitiendo la
posibilidad de siembra en retroperitoneo (ya reportado),
implicaría una probable disección más laboriosa ya que
se debe llegar hasta la vejiga propiamente y no sería solo
su tracción en sentido cefálico. Además de que no permite la extracción de la pieza en bloque (2- 3).
La alternativa desarrollada en la Cleveland Clinic,
implica la liberación del uréter con cuchilla de Collins,
con la colocación de 2 trocares de 2 mm cada uno vía
transvesical para la colocación de una pinza tipo grasper,
útil como apoyo para la disección, y un endoloop para
realizar la ligadura y oclusión del uréter (4- 5).
La técnica aquí descrita es similar a la usada en la
Cleveland Clinic, con la diferencia de que se utiliza un
solo trocar de 5 mm transvesical a través del cual se coloca el clip metálico oclusivo y el grasper de apoyo para la
tracción del uréter en proceso de liberación con tensión
suficiente dado el calibre del instrumento, y este mismo
grasper dado la característica de la punta del instrumento
permite ayudar con la disección roma del uréter intramural y asi disminuir el daño potencial que produciría el
electrocauterio al alcanzar las estructuras más externas de
la vejiga y sus órganos vecinos.
Las ventajas que se le pudieran atribuir son diversas:
1. Permite la resección de un manguito vesical
adecuado que involucre todas las capas de la vejiga
con el uréter intramural incluido.
2. Permite la movilización, disección y liberación
ureteral con total integridad bajo visión directa.
3. Permite la evaluación contínua del trígono y meato
ureteral contralateral.
4. La liberación de un trayecto importante del uréter
facilita su posterior extracción laparoscópica.
5. La oclusión del mismo antes de su liberación de la
vejiga así como la fulguración del meato evita la fuga
de orina hacia el retroperitoneo con posibilidad de
siembra tumoral.
6. Permite la posibilidad de colocación de una sonda
ERNESTO CHACÍN PARRA Y COL.
de cistostomía a través del trocar suprapúbico, lo que
garantiza un drenaje adecuado de la vejiga y podría
disminuir el escape de orina hacia el retroperitoneo en
el post operatorio ya que la vejiga no se sutura.
Las desventajas de este y de otros procedimientos son
básicamente:
1. La posibilidad de fuga del clip de titanio utilizado
para ocluir el uréter al momento de su tracción por la
laparoscopia, a pesar de que para ese momento ya el
uréter debe estar ligado u ocluido para preparar la
extracción de la pieza.
2. La posibilidad de escape de líquido de irrigación al
retroperitoneo durante la disección del uréter.
3. La posibilidad de escape de orina al retroperitoneo
en el post operatorio, lo que justificaría el uso de un
resectoscopio de flujo continuo y la colocación de un
dren en retroperitoneo antes del retiro de los trocares.
4. La posibilidad de escape de orina al espacio prevesical si el trocar se retira accidentalmente, es mal
colocado o si se trabaja con mucha presión en la vejiga.
5. La necesidad de un cateterismo vesical por un período de 2 semanas mientras cicatriza el orificio dejado
en el trígono.
6. Se agrega a la nefroureterectomía un procedimiento extra que dependiendo de la habilidad del cirujano
puede prolongar en mayor o menor grado el tiempo
del procedimiento.
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Conclusiones
La desinserción ureteral transuretral con apoyo de un
trocar de laparoscopia transvesical para la nefroureterectomía por carcinoma urotelial del tracto urinario superior
es un procedimiento simple, sencillo, que permite
cumplir con los principios oncológicos básicos de realizar una extracción de la pieza en bloque sin producir la
siembra tumoral, de fácil realización, corto en tiempo,
seguro y que puede ser extrapolado incluso a la cirugía
abierta si se quiere limitar el número de incisiones o la
magnitud de las mismas.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.50 No.2 (2004) 100-102
Reporte de caso clínico
MANIPULACIÓN URETRAL:
UNA PARAFILIA INUSUAL
Nelson Argenis Medero Parrilla*, Nelson Arturo Medero Álvarez**
Rubén Hernández Serrano***
* Cirujano- Urólogo. Policlínica Metropolitana. Profesor Cátedra de Urología. Hospital Universitario de Caracas. UCV.
** Medico Residente. Policlínica Metropolitana.
*** Medico Psiquiatra y Sexólogo. Unidad de Terapia y Educación Sexual. Santa Paula.Caracas/ IML, Psiquiatria Forense UCV.
Resumen
Nosotros reportamos un caso de auto- introducción de cuerpo extraño en uretra con motivos eróticos y buscando
mejor control eyaculatorio, en un paciente con trastornos psiquiatricos y consumo frecuente de drogas. El diagnóstico, tratamiento endoscópico y sus complicaciones desde el punto de vista urológico son descritos, dentro de un enfoque
multidisciplinario.
Palabras clave: Parafilias. Uretro-parafilia. Cuerpos extraños intrauretral
Abstract
The case of a middle-aged man who inserted a foreign body into his urethra is described. The self-inserted foreign
body was removed by endoscopic means. A Forensic Psychiatric evaluation is recommended for all patients, with appropriate medical therapy when indicated. Late manifestation has included urethral structure disease, and a close followup, albeit difficult in these patients, is desirable.
Key words: Paraphilia. Intraurethral foreign bodies.
Introducción
Las Parafilias son trastornos psiquiatricos que incluyen fantasías o excitaciones recurrentes intensas de
carácter sexual, así como urgencias sexuales que incluyen conductas o comportamientos que por lo general
involucran la utilización y manipulación de objetos
extraños sobre si mismo, sus parejas, otras personas o
niños sin su consentimiento (APA DSM-IV,1994). La
descripción de casos se ha hecho cada vez mas variada
y extensa.
Numerosos casos de cuerpos extraños intrauretrales
de gran variedad e inusuales han sido reportados en la
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literatura médica. Tales cuerpos extraños son introducidos por estimulación sexual y durante estados de intoxicación y confusión mental. Psicopatología concomitante
esta frecuentemente presente, lo cual obliga a una
evaluación integral psicológica, psiquiátrica sexológica, con atención a otros actos tales como intento suicida,
mutilación, psicosis o abuso de sustancias prohibidas,
con el objeto de reducir el riesgo de recurrencia.
Desde el punto de vista clínico urológico entre los
síntomas reportados frecuentemente se encuentran:
polaquiuria, disuria, hematuria, secreción uretral purulenta, dificultad para la micción o retención completa de
orina, así como tumoración genital.
NELSON ARGENIS MEDERO PARRILLA Y COL.
Dependiendo del tipo de cuerpo entraño, tamaño,
forma y localización, diversos métodos de extracción
han sido descritos, incluyendo meatotomía, cistoscopia
uretrotomía externa o endoscópica, cistostomía suprapúbica, cateterismo con fogarty e inyección de solventes.
Vol.50 Julio - Diciembre 2004
Figura 1. Cuerpo extraño uretral.
El método más recomendable de remoción del cuerpo
extraño depende del tamaño y movilidad del objeto localizado. Cuando es posible técnicas minimamente invasivas y endoscópicas preferentemente deben ser utilizadas.
Las más frecuentes complicaciones son uretritis,
estrechez uretral, desgarro uretral, absceso periuretral,
fístula uretral, uretrorragia y divertículo uretral.
Nosotros reportamos un caso de un paciente con trastornos de personalidad y uso de sustancias prohibidas, el
cual se introdujo un cuerpo extraño intrauretral durante
estado de excitación sexual (masturbación). Un abordaje
urológico endoscópico y enfoque multidisciplinario es
descrito.
Materiales y Métodos
Un hombre de 58 años de edad con trastornos psiquiátricos y antecedentes de consumo frecuente de drogas
(Cocaina), fue atendido de emergencia por presentar
secreción uretral purulenta y fétida asociada a disuria y
dificultad para la micción, de 7 días de evolución. Refiere
la aparición de tales síntomas, posterior a introducción
de collar de nácar intrauretral, motivado durante excitación erótica y sexual. Para un mejor control eyaculatorio.
Pinza de cuerpo extraño y cesta de nitinol para cálculos fueron utilizada por vía endoscópica para lograr una
efectiva y segura remoción en este paciente (Figura 2,
Figura 3). Uso concomitante de antibióticos de amplio
espectro en el pre y post-operatorio fue requerido según
sensibilidad del cultivo reportado. Evaluación psiquiatrica fue recomendada.
Estrechez uretral como complicación post-operatoria
ameritó dilatación uretral periódica con evolución satisfactoria.
Figura 2. Cuerpo extraño uretral. Extracción.
Al examen físico se encontró tumefacción lateral
izquierda en la base del pene de consistencia blanda que
al exprimir se acompañaba de salida de secreción purulenta por el meato uretral.
Radiografía simple del pene reveló la presencia de
cuerpo extraño en forma de collar sobre la silueta peneana en su porción ventral y próximal.
Resultados
Bajo anestesia peridural se procedió mediante abordaje endoscópico a través de la uretra, la extracción de
totalidad del cuerpo extraño tipo collar de nácar localizado en un seudo-divertículo abscedado en la uretra
bulbar (Figura 1).
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MANIPULACIÓN URETRAL...
Figura 3. Cuerpo extraño uretral extraído.
La descripción de estos casos es cada vez más
frecuente al romperse los viejos mitos que tradicionalmente impedían el abordaje científico de la temática
sexológica.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
Conclusión
6.
Una parafilia inusual caracterizada por la presencia
de cuerpos extraños producto de manipulación uretral
corresponde a una entidad nosológica. Dicha patología
debe ser diagnosticada en pacientes considerados de alto
riesgo por sus antecedentes psicológicos asociados con
síntomas y signos del tracto urinario bajo y representa un
desafío que a menudo requiere pronta intervención multidisciplinaria.
7.
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8.
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