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Vol.51 Julio - Diciembre 2005
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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
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Vol.51 Julio - Diciembre 2005
REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGÍA
Vol. 51 Julio - Diciembre 2005
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Información para los autores ........................................................................................................................... 58
Junta Directiva .................................................................................................................................................. 59
Editorial ............................................................................................................................................................ 63
Artículos de Revisión
SÍNDROME DE DEFICIENCIA ANDROGÉNICA DEL ANCIANO (ADAM)
Visión del urólogo
José Manuel Pardo F.
.............................................................................................................................................. 65
LAS CÉLULAS BASALES PROSTÁTICAS.
Revisión de las condiciones benignas y malignas
David Parada D.
..................................................................................................................................................... 75
Trabajos Originales
DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN LA POBLACIÓN MASCULINA DEL ESTADO SUCRE
Juan Carlos Luigi S. , Lionel Stredel, Joel Alejandro Landaeta, Cesar Augusto Malavé, Leidys Mieres.............................................
80
CONDUCTOS CONTINENTES: Principio de Mitrofanoff.
Continencia y complicaciones.
Pérez Hermes, Hidalgo Diana, Sierraalta Luís, Briceño José, Troconis Orangel.........................................................................
86
TÉCNICA DE BECK EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPOSPADIA DISTAL.
Técnica y complicaciones
Hidalgo Diana, Pérez Hermes, Briceño José, Sierraalta Luis, Troconis Orangel.........................................................................
91
EYACULACIÓN PRECÓZ ASOCIADA A CAUSAS ORGÁNICAS
Pilar Blanco Guevara, Gloria Blanco, Carlos de la Fuente. ..................................................................................................
95
Reporte de casos clínicos
TRAUMA RENAL CONTUSO GRADO IV MANEJO CONSERVADOR.
A propósito de un caso
De Prisco C. Marcos L., Medero A. Nelson Arturo, Morales José A., Medero P. Nelson Argenis,
Vitto Eddy, Martínez N. Felix R., Minuta A. Tulio, Mora K. Elías. .........................................................................................
104
MANEJO CONSERVADOR DE LESIONES RENALES GRADO IV
Eliezer, Meleán, Francisco Chang, Francisco Carvelli, Eleazaida Grillo, Rosana Maita,
Oswaldo Noriega, Alberto Paez, Otto Moreira, Gonzalo Parra, David García, José M. Pardo. .....................................................
107
COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN DE CATÉTERES URETERALES.
Presentación de dos casos inusuales y revisión de la literatura.
Granados Ramón E., Aranguibel Juan C., Jaime Juan C., MacGregor Pedro, Gutiérrez Diego, Luis E Martinez. ..............................
110
LESION TESTICULAR HIPOECOICA NO PALPABLE.
¿Benigno o maligno?
De Prisco C. Marcos L., Medero A. Nelson Arturo, Morales José A., Medero P. Nelson A, Vitto Eddy, Martínez N. Felix R.,
Minuta A. Tulio, Mora K. Elías. ..................................................................................................................................
115
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El realizar una publicación científica en nuestros días supone una labor cada vez mayor en la
búsqueda de la calidad tanto de en la forma como el contenido.
La experiencia de los últimos dos años nos ha enriquecido de sobremanera: la retroalimentación con los diferentes investigadores, escritores y editores ha generado espectaculares relaciones
de la Revista con todas las regiones del país, en una labor integradora de la Urología nacional.
Este producto final, como lo es la Revista Venezolana de Urología es fruto de este esfuerzo de
ustedes los lectores y escritores conjunto con el comité editorial, al cual te invitamos. Ya logramos
salir de manera periódica y a partir de este año se logrará indexar la Revista.
Un reto a mediano plazo sería el integrar a la Revista Venezolana de Urología en una macropublicación Latinoamericana, que sea editada de manera trimestral y con artículos de países
sudamericanos, como Brasil, Argentina, Colombia, con los cuales se está conversando. Esto
aumentaría aun más el nivel de nuestras publicaciones, junto a la de otros países.
El futuro es cercano. Preparémonos para afrontarlo de forma abierta a los cambios.
Por el comité editorial:
Dr. José Manuel Pardo F. ( coordinador-editor)
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 2 (2005)
Artículo Original
SÍNDROME DE DEFICIENCIA ANDROGÉNICA DEL
ANCIANO (ADAM). VISIÓN DEL URÓLOGO
José Manuel Pardo F.*
* Profesor y Adjunto del postgrado de Urología. Hospital Vargas de Caracas. Universidad Central de Venezuela.
Resumen
La “andropausia” actualmente se vuelve a debatir en nuestro país. Discusiones a través de medios de comunicación, revistas, la
llegada de nuevos productos para el tratamiento de la deficiencia androgénica del anciano, las publicaciones científicas, renuevan el interés de la población general y de los médicos en particular en el tema. Los urólogos tratamos un gran número de pacientes del grupo etáreo que podrían presentar ADAM y que pudieran beneficiarse con la terapia de reemplazo con testosterona. El
seguimiento de estos pacientes debe hacerse también en equipo con el urólogo. Presentamos una aproximación al tema desde el
punto de vista del urólogo.
Palabras clave: andropausia, ADAM, testosterona, reemplazo hormonal androgénico.
Abstract
ANDROGENIC DEFICIENCY IN ELDERLY MEN, UROLOGIST´S VISION
Andropause is currently debated in our country. Mass media discussions, magazines, the increase of scientific publications and,
the arriving of new products for the treatment of Androgenic Deficiency in Aging Males renew public interest and particularly
physicians' in this subject. Urologists handle many patients who might have ADAM. Therefore, these patients may have got the
benefits of Testosterone Replacement Therapy. Furthermore, the treatment of these kinds of patients must be led by Urologists
in a multidisciplinary team.
Keywords: Andropause, Androgenic Decline in the Aging Male (ADAM), Testosterone and Androgenic hormonal replacement.
Definición y epidemiología
El desarrollo social de los diferentes países, repercute en la expectativa de vida de las personas. En la última
década del siglo 20, la población anciana mundial se
incrementó en un billón de personas. En nuestros tiempos
el número de ancianos se triplicará, el número de niños
disminuirá en un 20-30%. La tierra albergará una población anciana con el incremento de los problemas de salud
relativos a la edad. Una gran parte de estos ancianos
requerirán cuidados urológicos. La Asociación
Americana de Urología (AUA), identifica las condiciones urológicas presentes en el adulto de edad que ameritan diseño de planes de salud pública en Norteamérica:
La incontinencia urinaria, la Hiperplasia Prostática, el
cáncer de próstata y la disfunción eréctil.
En nuestra práctica urológica diaria, dedicamos la
mayor parte de nuestro tiempo a la atención de este grupo
etáreo. De ahí la importancia de conocer el manejo clínico de estos pacientes desde el punto de vista andrológicourológico.
En el hombre, la función gonadal en cuanto a producción de testosterona es afectada por un proceso lento y
progresivo de envejecimiento normal, produciendo hipogonadismo en algunos pacientes.
Los términos climaterio masculino o andropausia, no
son los más apropiados para definir esta condición ya que
tratan de extrapolar al hombre la menopausia femenina,
generada por el cese brusco de la producción de hormonas sexuales femeninas. El término ADAM (androgen
decline in the aging male) o la síndrome de deficiencia
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SÍNDROME DE DEFICIENCIA ANDROGÉNICA...
androgénica del anciano y el PADAM (partial androgen
deficiency in the aging male) o síndrome de deficiencia
parcial de andrógenos en el anciano son términos mas
adecuados conceptualmente y de mejor comprensión
clínica.
Otro término utilizado a menudo es el
Hipogonadismo de aparición tardía (1), asociado a la edad,
y diferenciándolo del hipogonadismo primario de aparición temprana de niños y púberes
La sociedad Internacional para el estudio del hombre
anciano (ISSAM) define al ADAM como: “síndrome
bioquímico asociado a la edad avanzada y caracterizado
por disminución de los andrógenos en el suero con o sin
disminución de la sensibilidad genética a los andrógenos.
Puede resultar en la alteración significativa de la calidad
de vida y comprometer en forma adversa la función de
múltiples órganos” (2) y se caracteriza clínicamente por:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Disminución del deseo sexual y calidad de la
erección, particularmente de las nocturnas.
Cambios de humor con disminución de la actividad intelectual, orientación espacial, fatiga,
humor depresivo e irritabilidad.
Disminución de la masa muscular asociada a
disminución de volumen y fuerza muscular.
Perdida del pelo corporal y alteraciones dérmi
cas.
Disminución de la densidad mineral ósea origi
nando osteopenia y osteoporosis.
Incremento de la grasa visceral.
La testosterona decrece a una tasa del 1% anual luego
de los 50 años, con grandes diferencias entre individuos.
El hipogonadismo bioquímico se detecta solo en el 7% de
los hombres menores de 60 años, incrementándose al
20% en mayores de 60 años.
En el estudio de ancianos de Baltimore , en los grupos
de 60-69 años, 70-79 y mayores de 80 años se detecta un
19, 28 y 49% respectivamente de cifras de testosterona
por debajo del rango normal; un 34, 68 y 91% respectivamente en esos mismos grupos de testosterona por debajo
del rango promedio de adultos jóvenes. Este estudio se
basó en la testosterona libre (total/unida a proteínas). (3)
El hipogonadismo en niños y adolescentes se debe
generalmente a causas genéticas y congénitas; en los
pospúberes generalmente es adquirido por traumas,
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infecciones, malignidad, etc. En mayores de 50 años, los
estados de hipogonadismo son causados por: defectos en
la neuroregulación del eje hipotálamo-hipófisis, a una
disminución del tamaño de la pituitaria con la edad,
disminución en el número de las células de Leydig y/o su
capacidad de producir testosterona. La deficiencia de
testosterona en el anciano se ve agravada también por el
aumento de la globulina transportadora de hormonas
sexuales, hallazgo característico del anciano.
Los urólogos reconocemos fácilmente los estados de
hipogonadismo primario o secundario en la práctica
clínica; sin embargo es menos familiar el detectar la deficiencia androgénica asociada a la edad.
Clínica y diagnóstico
El 95% de la testosterona es producida por los testículos, a una tasa de 5-7mg al día. El 98% de la testosterona circula en la sangre unida a una globulina trasportadora quedando un 2%, libre, donde se encuentra la testosterona biodisponible que es la forma que cumple su
función en los diferentes órganos y tejidos.
La forma ideal para el diagnóstico de ADAM sería la
determinación en laboratorio de la testosterona biodisponible. Pero este proceso es largo, costoso y no está a la
mano de la mayoría de los laboratorios. Para determinar
la testosterona libre se hace una aproximación logarítmica entre la testosterona total y la ligada a la globulina
trasportadora de hormonas sexuales (GTHS):
Testosterona libre= total
GTHS
En los ancianos y en los obesos hay un incremento de
la GTHS, por lo que a veces la interpretación de la testosterona total debe hacerse con cuidado ya que podrían
generarse diagnósticos de hipogonadismo incorrectos.
Para efectos prácticos y de disponibilidad en el ejercicio clínico diario, varios autores coinciden que determinación de la testosterona total, junto a los síntomas clínicos
concluiría en una aproximación diagnóstica adecuada.
Todavía no existe un acuerdo unánime sobre los límites de testosterona en el anciano para hablar de deficiencia. Para el ISSAM (2) la disminución de la testosterona en
JOSÉ MANUEL PARDO F.
A partir de los criterios de definición del ADAM,
referimos el cuadro clínico. No todas estas manifestaciones tienen que estar presentas a la vez en el síndrome. El
paciente se siente cansado, malhumorado, deprimido.
Los intelectuales y/o profesionales manifiestan disminución de la capacidad de concentración en sus tareas
diarias. En la esfera sexual el paciente refiere desde
ausencia total de deseo o presencia del mismo pero con
problemas de disfunción eréctil asociados. Se han creado
diferentes cuestionarios para el diagnóstico y determinación clínica del SDAA. La escala de preguntas del
Estudio del Anciano de Massachussets incorpora 8
preguntas con un grupo adicional de doce preguntas
sobre actividad sexual; arroja un 76% de sensibilidad y
una especificidad del 49%.
El cuestionario de síntomas del hombre de edad avanzada, (Aging Male Symptoms, AMS en sus siglas en
ingles) explora tres esferas clínicas: las preguntas 1 al 5,
9 y 10 son de esfera somática; de la 6 a la 8 y 11 explora
la esfera psicológica y las 12, 14 y 17 son del aspecto
sexual. El cuadro clínico leve presenta un puntaje de 2736; de 37-49 es un cuadro clínico moderado y severo
cuando se suman más de 50 puntos. El test de AMS tiene
una sensibilidad de 83% y especificidad de 39% ( anexo
1).
ADAM Y DISFUNCION ERECTIL.
La declinación de los andrógenos con la edad se
asocia con la reducción tanto en la calidad como en el
número de las erecciones.
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La evidencia indica que 10-20% de los hombres con
DE tienen anormalidades hormonales, aumentando a más
de 35% después de los sesenta años de edad. Korenman
demuestra hipogonadismo asociado de gonadotropinas
elevadas en 39% de ancianos (4). Gauy consigue un 37 %
de hipogonadismo en pacientes con DE tratados con
sildenafil (5). Se describe la relación clínica entre la testosterona biodisponible y la disfunción eréctil, con un incremento del índice internacional de disfunción eréctil casi
directamente proporcional a la disminución de la testosterona biodisponible (6). Las erecciones nocturnas son
sustancialmente menores en hombres hipogonadales en
cuanto a frecuencia, rigidez y tumescencia que en
hombres eugonadales. La disfunción eréctil se asocia a
hipogonadismo en un 30% y dos tercios de los casos
responden a terapia de reemplazo.
El rol de la testosterona en el deseo sexual está bien
establecido. Sin embargo los bajos niveles de la testosterona en la patofisiología de los mecanismos de la erección humana no están suficientemente claro.
La expresión genética del óxido nítrico intrapeneano
depende de adecuados niveles de andrógenos (7). La deprivación androgénica induce la reducción del oxido nítrico
neuronal con disminución de la presión intracavernosa,
siendo este efecto revertido con la terapia de reemplazo
androgénica. Recientemente también se demostró que la
testosterona tiene efectos sobre la expresión genética de
la 5 fosfodiesterasa, aumentando os niveles de oxido
nítrico y produciendo d la relajación muscular penena
durante el estímulo sexual. Como efecto final de la depri-
Gonadotropinas
Altas
Tratamiento con
testosterona
Gonadotropinas
normal o bajas
Investigar
hipófisis e
hipotálamo
Anormal
Baja
Sospecha de
Hipogonadismo
T. libre, GTHS
.FSH, LH y
PRL
Testosterona
sérica
Normal
Normal
Buscar otras
causas
Figura 1
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Vol.51 Julio - Diciembre 2005
SÍNDROME DE DEFICIENCIA ANDROGÉNICA...
vación androgénica se produce una degeneración y apoptosis de las células musculares peneneas con fibrosis del cuerpo cavernosos y disminución del flujo arterial con incremento del flujo venoso de salida del cuerpo cavernoso.
No existen estudios de ensayos clínicos controlados
extensos acerca de la efectividad de la terapia de reemplazo con testosterona en pacientes con hipogonadismo y
disfunción eréctil. La opinión médica está dividida en
cuanto al uso de suplementos de testosterona. Algunos
estudios sugieren que la función sexual puede ser mantenida con bajos niveles de testosterona en adultos jóvenes. La
dosis suprafisiológica en adultos jóvenes sanos incrementa el interés sexual, sin aumentar la frecuencia de coitos o
masturbación. Otros autores reportan que el uso de testosterona sola en la disfunción eréctil del ADAM es inadecuado, ya que en estos pacientes coexisten patologías que
causan problemas de erección como arteriosclerosis,
diabetes, medicaciones, etc. Guay observa que solo el 33%
de los pacientes con disfunción eréctil y ADAM responden
a testosterona sola (5). Morales y Heaton reporta una mejoría del 61 % en estos pacientes en cuanto a actitud sexual
y desempeño con el uso de undecanoato de testosterona
.Los resultados en términos de recobrar la respuesta eréctil
no es espectacular, siendo un limitado número de pacientes los que recobran la erección (8).Se describe un efecto
beneficioso con el uso de testosterona y sildenafil en
pacientes con bajos niveles sanguíneos de testosterona (9),
ya que la TRT mejora la respuesta a los inhibidores de la 5
fosfodiesterasa.
En conclusión, la mayoría de la data consultada
concluye que el uso de suplementos de testosterona en
pacientes hipogonádicos y disfunción eréctil mejora la libido y el número y calidad de las erecciones.
El tratamiento no debe ser menor a tres meses; al final
del periodo debe de reevaluarse la función sexual y otros
parámetros en el anciano. La continuación de la administración de testosterona dependerá de la respuesta clínica
y de los posibles cambios en otros órganos a consecuencia del tratamiento.
Terapia de reemplazo de testosterona y la próstata.
La Terapia de Reemplazo o sustitutiva con Testosterona
(TRT) ha presentado un incremento importante en los últimos años, debido a que confiere un número importante de
beneficios en hombres con hipogonadismo de aparición
tardía. (10)
68 • REV VEN UROL
Se debe tener especial interés en valorar y estudiar los
riesgos potenciales de la TRT a lo largo de la evolución
clínica y los beneficios de la misma en el anciano. La próstata representa un órgano blanco por excelencia al respecto,
debido a que es controlada e influenciada de manera muy
estrecha por los andrógenos.
Andrógenos y la próstata
La testosterona es el factor regulador del crecimiento y
función de la próstata. El desarrollo, diferenciación y
mantenimiento de la glándula está en conexión cercana con
la biodisponibilidad de testosterona. Entre los 10-20 años
los niveles de testosterona aumentan rápidamente en los
hombres, con un crecimiento exponencial del tamaño prostático controlado por en balance agonista y antagonista de
la habilidad de los andrógenos de estimular la proliferación
celular y por otra mano de inhibiendo la rata muerte celular
en tejido prostático.
En la próstata la testosterona es convertida a 5ª-dihidrotestosterona (DHT) (metabolito activo) por una 5 alfa
reductasa. La DTH se une a un receptor androgénico de
manera reversible regulando la proliferación celular prostática, la expresión de marcadores como el antígeno prostático especifico (APE) y localmente activa factores de crecimiento como las andromedinas. Estas andromedinas estimulan la proliferación y sobrevida de las llamadas células
amplificadoras de transito (AT) dentro de la próstata, así
como las células secretoras lumínales.
Se ha especulado que la testosterona y la DHT pueden
jugar un papel permisivo o inductivo de las neoplasias de la
próstata, pudiendo ser la clave para entender el manejo y
control de los cambios neoplásicos en la próstata. (11)
Papel de lo andrógenos en la Hiperplasia prostática
benigna (HPB)
En la HPB existe un incremento del contenido celular
en la próstata, sobre todo en su zona transicional. Este crecimiento puede ser resultado del aumento del número de
células madres epiteliales, o el aumento de la proliferación
de células AT o a la disminución de la habilidad del receptor androgénico de limitar la producción de células secretoras luminales. Esta condición se asocia con incremento del
JOSÉ MANUEL PARDO F.
número de células estromales y de la producción de andromedina por estas células.
En teoría, en la idea de inhibir el efecto de la excesiva
producción de andromedina, el tratamiento de la HPB
pudiera implicar la ablación androgénica. Sin embargo en
la práctica esta medida tan drástica tiene efectos secundarios severos como pérdida de la libido, efectos sobre la
densidad ósea y de la masa muscular. En cambio, la inhibición selectiva de la 5 alfa reductasa produce una disminución de los niveles de DHT prostáticos, observándose
como un tratamiento objetivo de la HPB. El tratamiento
de la HPB con finasteride o dutasteride reduce los niveles
de DHT sin afectar los niveles circulantes de
Testosterona.
Tratamiento con Testosterona y HPB
Debido al gran papel de los andrógenos en la génesis
de la HPB, cabria suponer que los pacientes con
Hipogonadismo tendrían menos posibilidades de desarrollan HPB, y si fueran tratados con TRT se promocionaría
su desarrollo. Sin embargo, en la práctica, la relación
entre los andrógenos circulantes y HPB no está clara. El
hipogonadismo no descarta el desarrollo de HPB. En
estudios epidemiológicos en ancianos se demuestra que
un quinto de los pacientes con síntomas urinarios obstructivos bajos (SOUB) son clínicamente hipogonádicos. (12)
Estudios recientes señalan que la TRT se asocia con
un incremento muy pequeño del volumen prostático y del
APE durante el tratamiento, pero siempre dentro de límites normales. La evidencia reciente en estudios placebo
controlados con el uso de testosterona en pacientes hipogonádicos sugiere que las diferencias entre el placebo y
los pacientes tratados con testosterona en términos de
volumen prostático, sintomatología obstructiva urinaria y
APE son clínicamente no significativas. (13) Durante la
terapia de reemplazo el índice de síntomas prostáticos
(IPSS), la flujometría y el volumen residual no sufren
grandes variaciones. Esta aparente paradoja lo puede
explicar la pobre correlación entre el tamaño prostático y
los síntomas urinarios observada en la práctica.
En un ensayo clínico controlado, se trataron pacientes con diagnostico reciente de ADAM con TRT . Estos
pacientes presentaban al inicio del estudio próstatas más
pequeñas (12.2 cc) que el grupo control (22.9 cc) o los
pacientes tratados con testosterona (21.3 cc). Los niveles
de APE fueron de 0.64 ng/cc en los hipogonádicos, de
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
1.02 ng/cc en grupo control y de 0.98 ng/cc en los tratados con testosterona. Se infiere que el tratamiento con
testosterona aumenta el tamaño de la glándula y el APE,
pero no por encima de los valores en hombres sin tratamiento sustitutivo. No se observaron cambios en la
uroflujometria en los tres grupos, sugiriéndose que la
testosterona no induce SOUB. (14)
Hajjar soporta la tolerabilidad del uso de testosterona
respecto a la HPB y el APE. Fueron tratados durante dos
años pacientes con hipogonadismo con dosis de testosterona intramuscular cada dos semanas. Comparando este
grupo con el control (hipogonadismo no tratado) se
concluye que no hay diferencias significativas en cuanto
al aumento del APE y del tamaño prostático. (15)
En conclusión la evidencia demuestra que el uso de
testosterona en pacientes con hipogonadismo no llevara al
desarrollo de HPB; sin embargo estos pacientes pueden
sufrir ocasionalmente SOUB. La terapia sustitutiva con
testosterona es contraindicada en hombres con obstrucción urinaria severa y próstatas grandes y se contraindica
parcialmente en casos de trastornos obstructivos urinarios
moderados. Una vez tratada la HPB, pude iniciarse terapia con testosterona.
Tratamiento con testosterona y cáncer de próstata.
La relación precisa entre los andrógenos y cáncer de
próstata es sujeta de intensos debates e investigaciones.
No está del todo dilucidado si la testosterona promueve el desarrollo de cáncer de próstata. Existe la preocupación de que el uso de testosterona por largo tiempo en
ancianos pueda desenmascarar pequeños focos de carcinoma, pero actualmente no hay evidencia que la terapia
con testosterona cause cáncer de próstata (16,17). Sin embargo, está claro que por el efecto proliferativo celular en el
tejido prostático de la testosterona, la terapia sustitutiva
esta contraindicada de manera absoluta en pacientes con
sospechas o que tengan cáncer de próstata.
a. Cáncer de próstata y niveles de testosterona.
En estudios realizados en animales se observa que al
tratarlos con altas dosis de de testosterona se promueve la
aparición de cáncer prostático; la castración médica o
quirúrgica produce una dramática regresión del tamaño y
bioquímica del carcinoma de próstata, sugiriendo estos
datos un efecto permisivo de los andrógenos en el
desarrollo del cáncer de próstata (18).
REV VEN UROL • 69
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
SÍNDROME DE DEFICIENCIA ANDROGÉNICA...
Existe controversia en la relación entre los niveles
séricos de testosterona y el cáncer de próstata. Diferentes
estudios refieren una asociación positiva mientras otros
reportan lo contrario. Heikkila en el 2001(19), realiza una
revisión de 12 estudios prospectivos que examinan la relación entre los niveles de andrógenos y el cáncer de próstata. Solo un estudio sugiere una relación significante
entre niveles altos de testosterona y cáncer prostático, que
se observa luego del ajuste simultáneo de otras cuatro
hormonas. La implicación clínica de estos datos es incierta. Messengill revisa retrospectivamente 144 pacientes
con cáncer de próstata metastático y concluye que los
niveles de testosterona bajos pretratamiento son un factor
pronostico negativo en cuanto a respuesta antiandrogénica (p =0.0304) y sobrevida (p= 0.003), sugiriendo que los
niveles séricos bajos de testosterona al momento del diagnóstico se asocia a peor respuesta clínica que en pacientes
con niveles de testosterona normal (16). Hoffman reporta
una asociación estadísticamente significativa entre
pacientes con niveles de testosterona total menor de 300
ng/dl o libre menor de 1.5. Al comparar estos pacientes
con baja testosterona con los pacientes que presentan
niveles normales, se encuentra mayor cantidad de biopsias
con cáncer de próstata y con Gleason mayores además de
mayores estadios patológicos, permitiendo sugerir que la
testosterona sérica baja puede ser un marcador de enfermedad más agresiva (17).
Un análisis retrospectivo de la data de pacientes con
cáncer de próstata y metástasis indica que la testosterona
baja indica una pobre respuesta a tratamiento de bloqueo
androgénico, independiente del grado histológico tumoral
(16, 18)
.
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
seguidos por 36 meses revelan solo 5 casos de cáncer de
próstata , un 1.1%,, que es la tasa de prevalencia de la
población general (20). No hay datos luego de 36 meses de
seguimiento.
Un estudio en 75 pacientes tratados con terapia sustitutiva androgénica por 12 meses reporta que no se observaron cambios en cuanto a la rata de detección de cáncer
y el nivel de APE inclusive entre pacientes con historia de
neoplasia intraepitelial prostática(PIN). Este hallazgo
sugiere que la terapia con testosterona no necesariamente
está contraindicada en pacientes con PIN.
Todos los estudios clínicos que valoran la terapia
sustitutiva androgénica con el cáncer de próstata tienen
sus limitaciones: tamaño de muestra, tiempo de seguimiento, vías de reclutamiento y selección, etc. Se necesitan estudios en escala mayor, de largo periodo y controlados para poder aportar una conclusión definitiva.
c. Terapia sustitutiva con testosterona y antígeno
prostático específico.
El tratamiento con testosterona a largo plazo puede
asociarse a aumentos del APE. Un estudio en 54 pacientes
demuestra una media de 1.86 ng/cc pretratamiento, incrementándose a 2.82 ng/c luego de 30 meses (p< 0.01) (20).
Un estudio a largo plazo de 163 hombres que recibieron gel de testosterona por 42 meses pasan de 0.85 ng/cc
previo a niveles de 1.11 (p<0.001). Estas diferencias en
aumentos de APE son estadísticamente significativas,
pero se mantienen dentro de los rangos normales.
TRT en pacientes tratados de cáncer de próstata
b. terapia de reemplazo con testosterona y cáncer
de próstata.
Reportes de casos clínicos han sugerido que la terapia
puede convertir un cáncer oculto en una lesión clínica. Por
ejemplo, Curran reporta el caso de paciente de 85 años
cuyo cáncer fue diagnosticado luego de una elevación del
APE luego de terapia con testosterona por 6 meses. Bien
podía tratarse de un paciente dentro de las estadísticas con
cáncer; los reportes de casos clínicos tienen bajo nivel de
evidencia científica (22).
Hasta la fecha, los estudios prospectivos han demostrado una baja frecuencia en cáncer prostático en asociación con la terapia sustitutiva con testosterona (15).Una
compilación de estudios prospectivos publicados con un
universo de 461 pacientes tratados con testosterona y
70 • REV VEN UROL
Existen dos reportes en la literatura de pacientes sometidos a prostatectomía radical (PR) por cáncer de próstata
localizado y tratados con testosterona. Agarwal describe
la evolución de 10 pacientes sometidos a PR, con hipogonadismo y con TRT por 19 meses. No hubo cambios en las
cifras de APE y reportan importante mejoría en la calidad
de vida (23). Kaufman reporta 7 casos similares con
largos periodos de TRT, sin variación en cifras del APE.
(24)
Estos reportes trabajan sobre muestras muy pequeñas,
no pudiéndose concluir ni proponer acerca de la TRT en
pacientes tratados de cáncer de próstata. El urólogo debe
sopesar los riesgos y beneficios de la terapia al momento
de su indicación. Somos del criterio de contraindicar TRT
en pacientes con diagnóstico de cáncer prostático.
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
JOSÉ MANUEL PARDO F.
Control Prostático y tratamiento con testosterona.
- En todos los pacientes que serán sometidos a terapia sustitutiva con testosterona debe realizarse tacto
rectal y determinación de APE y descartar cáncer de
próstata.
- Durante el primer año de la terapia, cada tres meses
se realizará tacto rectal y APE, con fin de monitorizar
la próstata y descartar algún cáncer enmascarado.
Ante cualquier elevación por encima de parámetros
normales del APE y/o tacto anormal se debe realizar
biopsia prostática. Además se determinaran los niveles de testosterona, hemoglobina y hematocrito.
- Después del primer año se indicará el APE anualmente, tomando en cuenta sus variaciones y la velocidad (< 0.75 ng/cc/año).
- Cada 6-12 meses durante la terapia, debe detectarse SOUB y ser tratados. En pacientes que puedan ser
monitoreados muy de cerca el uso de la combinación
de testosterona y finasteride puede ser utilizada.
Trataiento del hipogonadismo de aparición tardía.
El objetivo del tratamiento sustitutivo con testosterona es restaurar la función sexual y la libido y el sentido
de bienestar. Igualmente importante es mejorar la osteoporosis optimizando la densidad ósea, mejorar la fuerza
muscular y las funciones mentales.
La Terapia de Reemplazo con Testosterona no solo
mantiene los niveles fisiológicos de la misma, si no
también de metabolitos como el estradiol que optimiza el
mantenimiento de la masa muscular y ósea, libido, virilización y función sexual. El ISSAM hace dos recomendaciones para la TRT:
- Debe existir una clara indicación, documentada por
el cuadro clínico y soporte bioquímico, antes del
inicio de la terapia con andrógenos.
- En ausencia de otras contraindicaciones, la edad no
es un factor limitante para la TRT en pacientes con
hipogonadismo.
- El propósito de la TRT es mantener la testosterona
sérica dentro de su rango fisiológico.
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
preparaciones inyectables y las orales no reproducen el
ritmo circadiano de la producción de testosterona por los
testículos; las preparaciones transdermicas la reproducen
algo mejor. La relevancia de reproducir el ritmo circadiano durante la TRT permanece desconocido.
a. Preparaciones inyectables.
Los preparados inyectables más usados con el enantato (Proviron-Depot) y el cypionato de testosterona. El
propionato cae en desuso ya que por su corta vida media
debe usarse cada dos días; el cypionato y el enantato se
utilizan cada 10-21 días.
El tratamiento con estos esteres de testosterona ha
demostrado mejoría en la libido, función sexual, niveles
de energía, conducta y densidad ósea en pacientes con
ADAM.
Recientemente se ha desarrollado un inyectable de
undecanoato de testosterona (Nebido), para el tratamiento a largo plazo del ADAM. La dosis es de 1000 mg cada
tres meses, encontrándose niveles constantes de testosterona durante el tratamiento.
b. Preparaciones orales.
Las preparaciones aquilatadas de testosterona como la
flouxymesterona y metiltestosterona presentan gran toxicidad hepática implicándose en la producción de adenomas y cáncer hepatocelulares, colestasis, y quistes hepáticos hemorrágicos. Su uso ha sido abandonado en el
tratamiento de rutina del ADAM.
El undecanoato de testosterona (AndriolR) es un
preparado androgénico ampliamente utilizado hoy en día.
Este ester de testosterona no presenta toxicidad hepática
y lleva a rangos fisiológicos la testosterona sérica. Es
liposoluble y puede ser administrado en las comidas. A
dosis de 120-200 mg/día, diferentes estudios reportan
mejoría en la libido, función eréctil y composición ósea y
muscular. (20) La mesterolona, la dihidritestosterona oral,
se consigue en algunos países (Provirón). El compuesto
no es aromatizable ni se convierte en estradiol, por lo que
el efecto androgénico es parcial y el tratamiento con el
mismo no es óptimo.
Preparaciones.
Actualmente las opciones de tratamiento incluyen
preparados intramusculares, orales como tabletas y capsulas, implantes de larga duración, parches transdérmicos
escrotales o no, parches gengivales y geles (Tabla 1). Las
c. Preparaciones transdermicas.
Las preparaciones transdermicas son las que asemejan mayormente al ritmo circadiano de la testosterona. Se
presentan en parches escrotales, parches dérmicos
(Androderm, Testoderm) y geles (Androgel, Testin)
REV VEN UROL • 71
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
SÍNDROME DE DEFICIENCIA ANDROGÉNICA...
Los parches escrotales presentan el inconveniente de
rasurado de área frecuentemente. La alta concentración
de 5Alfa reductasa en la piel escrotal produce niveles
anormalmente alto de DHT. Los parches no escrotales al
contrario producen niveles normales de DHT.
Se reportan diferentes reacciones locales de la piel a
los parches, inclusive quemaduras. El gel transdérmico
no produce estas reacciones
d. Implantes de testosterona.
Son microcápsulas de larga acción colocadas en el
subcutáneo. No se asocia a altos niveles de DHT. Se aplican 1200 Mg. cada seis meses.
Efectos adversos.
- Hígado: los reportes de toxicidad hepática, alteración
de la función hepática, hepatomas-adenomas y quistes
hemorrágicos solo se limitan al uso de las formas aquiladas de testosterona. Se recomienda estudios de la
función hepática previo a la TRT y repetirlas cada 3
meses durante el primer año.
- Lípidos y seguridad cardiovascular: la relación entre el
hipogonadismo y la alteración del perfil lipídico no se ha
resuelto completamente. Estudios recientes apoyan en
concepto que los andrógenos son beneficiosos para la
enfermedad coronaria. Pero la relación entre andrógenos
y factores de riesgo cardíaco es compleja y se comprende parcialmente. Sin embargo debe tenerse cautela al
tratar pacientes con riesgo cardíaco aumentado.
- Próstata: la relación entre los andrógenos, la TRT y el
cáncer y la HPB de próstata, se establece en el capítu-
lo correspondiente.
- Hematológicos: La testosterona estimula la médula
ósea. La TRT en el anciano puede resultar en un significante aumento de los glóbulos rojos y la hemoglobina. El reajuste de las dosis y flebotomías pueden ser
indicadas. La descontinuación de la TRT por policitemia es muy rara.
- Apnea del sueño: se ha reportado la exacerbación de
la apnea del sueño con la terapia de reemplazo con
testosterona; también se ha visto en pacientes con hipotesteronemia. Esta situación debe observarse con
cautela por el clínico.
- Humor y conducta: Se describe la promoción de una
conducta agresiva sexualmente siguiente a la administración de testosterona. Los niveles suprafisiológicos
de testosterona inducen cambios de conducta. El
desarrollo de conductas negativas durante la TRT pude
implicar la modificación de la dosis o la descontinuación de la terapia (21).
- Ginecomastia: se puede observar al inicio del tratamiento. Se debe a un desequilibrio inicial entre andrógenos y estrógenos. Desaparece en breve tiempo.
Conclusiones
El urólogo debe familiarizarse con el Síndrome de
ADAM, en cuanto a diagnóstico tratamiento y seguimiento. La data demuestra que el uso de testosterona de manera controlada permite mejorar la calidad de vida a los
pacientes hipogonádicos, sin grandes complicaciones.
Debe sopesarse le riesgo beneficio al indicarse la terapia
de reemplazo con Testosterona.
Tabla 1.
Composición
Nombre comercial
Dosis
Orales
Flouxymesterona
Metiltestosterona
Undecanoato de testos.
Mesterolona
Halotestin
Metandren
Andriol
Proviron
Vistinon
5-20 mg/día
10-30 mg/día
120-200 mg/dia
25-75 mg/día
Inyectables
Testos. Cipionato
Testos enantato
Esteres mixtos testos.
Undecanoato de testos.
Depo Tes.
Proviron-Depot
Sustanon
Nebido
200-400 mg/3-4s
200-400 mg/3-4s
250-250 mg/ c3s
1000 mg/trimestral
Transdérmicos
Parches de testos.
Androderm
Testoderm
Androgel
Testim
2.5-7.5 mg/día
10-15 mg/día
5-10 g.
Gel de testosterona
Subcutáneos
72 • REV VEN UROL
Implantes de testosterona
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
JOSÉ MANUEL PARDO F.
Questionnaire AMS
Versión española del cuestionario AMS
¿Cuales de los siguientes síntomas se aplican a su caso en este momento? Por favor marque con una cruz
la casilla apropiada para cada síntoma.Para los síntomas que no se apliquen a su caso marque “ninguno”
Síntomas:
1.
Disminución de su sensación de bienestar general
( estado de salud general, sentimiento subjetivo)…...................
2.
Dolor en las articulaciones y dolor muscular ( dolor en la
parte inferior de la espalda,dolor en las articulaciones,dolor en
una extremidad,dolor de espalda en general)…................................
3.
Sudor excesivo ( episodios de sudor inesperados/
repentinos,sofocos no relacionados con el esfuerzo).................
4.
Problemas de sueños ( dificultad para quedarse dormido ,
dificultad para dormir dde un tirón, se despierta temprano
y se despierta cansado, sueño ligero, insomnio)........................
5.
Mayor necesidad de dormir , a menudo se siente
cansado......................................................................................
6.
Irritabilidad ( se siente agresivo , se enfada fácilmente por
pequeñas cosas , malhumorado)................................................
7.
Nerviosismo ( tensión interior , agitación , se siente
inquieto).......................................................................................
8.
Ansiedad ( sentimiento de panico).............................................
9.
Agotamiento fisico / falta de vitalidad (disminución
general en el rendimiento , actividad reducida , falta de
interés por las actividades de ocio , sensación de hacer
o acabar menos cosas , de tener que forzarse así
mismo para realizar actividades)................................................
10.
Disminución de la fuerza muscular
(sensación de debilidad).............................................................
11.
Estado de ánimo depresivo ( se siente desanimado , triste a
punto de llorar , con falta de energía , cambios de humor,
sensación de que nada sirve para nada )...................................
12.
Sensación de que ha pasado el mejor momento de
su vida.........................................................................................
13.
Se siente hundido , que ha tocado fondo....................................
14.
Disminución del crecimiento de la barba.....................................
15.
Disminución de la capacidad / frecuencia de
rendimiento sexual.......................................................................
l
16.
Disminución del número de erecciones matinales......................
17.
Disminución del deseo sexual/libido
(falta de placer en el sexo, falta del deseo para el coito)............
¿ Ha tenido algún otro síntoma ¿
Ninguno
leve
moderado
1
2
3
SI
Extremadamente
grave
grave
4
5
NO
Si la respuesta es Si , describalo:
REV VEN UROL • 73
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
SÍNDROME DE DEFICIENCIA ANDROGÉNICA...
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 2 (2005)
Artículo de revisión
LAS CÉLULAS BASALES PROSTÁTICAS. Revisión de
las condiciones benignas y malignas.
David Parada D.*
* Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Vargas. Caracas, Venezuela.
Resumen
El epitelio prostático consiste de dos compartimientos: basal y secretorio. Ambos pueden ser distinguidos por sus
características histológicas e inmunohistoquímicas. El compartimiento basal probablemente contenga a las células
madre de la glándula prostática. Adicionalmente, las proliferaciones basaloides de la próstata no son comúnmente encontradas en la práctica clínica. Ellas representan un espectro entre la hiperplasia usual de células basales y el carcinoma
basaloide. En esta revisión, diferentes aspectos de las células basales normales y neoplásicas son considerados.
Palabras clave: Próstata, Célula Basal, Adenoma, Carcinoma.
Abstract
BASAL PROSTATIC CELLS. REVIEW OF BENING AND MALIGNANT CONDITIONS
The prostatic epithelium consist of two compartments: basal and secretory. Both of them can be distinguished for his
histological and immunohistochemical characteristics. The basal compartments probably contain the stem cells of the
prostate gland. Additionaly, basaloid proliferations of the prostate are not commonly founded in clinical practice. They
represent a spectrum between the usual basal cell hyperplasia and the basaloid carcinoma. In this review, different
aspects of normal and neoplastic basal cells are considered.
Key words: Prostate, Basal cell, Adenoma, Carcinoma.
Células basales prostáticas.
Compartamentalización del Epitelio Prostático
Durante muchos años, diferentes aspectos de las
células basales han permanecido desconocidos; sin
embargo, en la actualidad se realizan enormes esfuerzos
para entender los orígenes, funciones e implicaciones de
estas células y su influencia en la patología prostática.
Muchos investigadores dirigen sus directrices hacia la
posibilidad de que el carcinoma de próstata pudiera
desarrollarse a partir de una sub-población de las células
basales. Esta situación demuestra la necesidad de entender el papel de las células basales no solo para comprender como podrían influir en el desarrollo prostático, sino
para tratar de vislumbrar los posibles mecanismos involucrados en el carcinoma de próstata.
El epitelio prostático está constituido por dos compartimientos claramente definidos, el basal y el secretorio. El
primero de ellos, está dado por una o dos capas de células, las cuales se ubican entre la membrana basal y las
células secretorias; se distinguen histológicamente por su
morfología, la cual varía entre células planas con escaso
citoplasma y cromatina nuclear condensada, a células
cuboidales con aumento en la cantidad de citoplasma y
cromatina de apariencia más laxa (1). Por otro lado, el
compartimiento secretorio generalmente está constituido
por una capa de células cilíndricas luminales; la porción
secretora de estas células se proyecta hacia la luz, mientras que el lado opuesto, su porción basal, está en contacto con las células basales (1) (Fig. 1a).
REV VEN UROL • 75
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
LAS CELULAS BASALES PROSTÁTICAS
Figura 1. (a) Células basales típicas con inmunopositividad citoplasmática para la Queratina 904, nótese la continuidad celular alrededor del acino prostático (revelador DAB) (10 X). (b) Hiperplasia focal de células basales
(círculo), el resto del acino no presenta alteraciones histológicas (20 X). (c) Hiperplasia incompleta de células
basales donde se evidencia diferenciación luminal focal (20 X). (d) Hiperplasia completa de células basales con
obliteración total de la luz glandular (20 X).
Al igual que en otros órganos, en el epitelio prostático se ha podido demostrar una población celular conocida como Stem Cells (Células Madre o de Reserva), las
cuales se han ubicado en la región de las células basales
(2-5)
. En modelos experimentales llevados a cabo en ratones se ha demostrado que la mayor proporción de las
células madre se localizan en el seno urogenital en estadios embrionarios, y que en los estadios adultos se localizan en el compartimiento basal (6,7). Esta teoría además
de explicar la homeostasia epitelial prostática, indudablemente representa un sistema extremadamente útil para el
análisis de la carcinogénesis prostática, debido a la capacidad proliferativa que poseen tanto las células neoplásicas como las células de reserva (6-9). Estas células de reserva son capaces de dividirse y diferenciarse en otros tipos
76 • REV VEN UROL
celulares tales como las células secretoras, pero este
concepto no es totalmente aceptado (10-15). Sin embargo en
el año de 1996 el grupo de consenso sobre los orígenes
del carcinoma de próstata estuvo de acuerdo en que una
pequeña población de las células basales corresponde a
las células de reserva (16). Aunque ambos compartimientos, basales y secretoras, mantienen su capacidad de dividirse (14,15), el compartimiento usual de división se ubica en
las células basales (17). Es interesante señalar que en células de cultivo se han podido identificar poblaciones celulares que presentan transición entre las células basales,
células secretoras y células neuroendocrinas (18,19), hallazgos que posiblemente sustenten la teoría de la capacidad
de las células de reserva para originar diferentes elementos morfológicos.
DAVID PARADA D.
Hallazgos inmunofenotípicos de las células basales
En la pubertad, el epitelio prostático inmaduro se diferencia en células basales y células secretoras bajo la
influencia de los andrógenos (20). Tanto el epitelio prostático fetal como el pre puberal, expresan un amplio espectro
de queratinas, incluyendo las queratinas de alto peso molecular (20,21). En las etapas posteriores del desarrollo prostático las células sufren una clara diferenciación morfológica
e inmunofenotípica por parte de las células basales y secretoras (21).
Inmunohistoquímicamente las células basales expresan
citoqueratinas 5, 14, 15, proteínas pp32, GST-pi, Bcl-2,
con bajos niveles de expresión de ARN mensajero para el
receptor de andrógeno (1,10,22-24). Ellas pierden la expresión de
las proteínas secretorias, como antígeno prostático específico y fosfatasa ácida prostática. Por otro lado, las células
secretoras expresan las proteínas secretoras antes mencionadas (antígeno prostático específico y fosfatasa ácida
prostática), ARNm del receptor de andrógeno y citoqueratinas 8 y 18 (1,10,22-24).
En condiciones normales las células basales expresan
un marcador exclusivo de este tipo celular, la cual es la
Queratina 34βE12 conocida también como Queratina de
alto peso molecular 903 (25). La expresión de este filamento intermedio es exclusiva de las células basales, formando un círculo alrededor de los acinos prostáticos, sin positividad en las células acinares ni mesenquimáticas (Fig.
1a) (25). Es interesante que cuando ocurre neoplasia intraepitelial prostática, la capa de células basales sufre una
disrupción progresiva; esta falta de integridad de las células basales es más frecuente en los acinos adyacentes a un
carcinoma invasor, que en aquellas distantes a esta zona
(1,25)
. La invasión temprana de un carcinoma ocurre precisamente en los sitios de disrupción, lugar en el cual las células tumorales penetran y aumentan las brechas celulares
permitiendo de esta forma la invasión estromal (1,25). Sin
embargo, cabe mencionar que la disrupción de las células
basales no ocurre exclusivamente en los casos de neoplasias y la misma puede observarse en casos de acinos inflamados, hiperplasia adenomatosa e hiperplasia post-atrófica (1,25,26).
Proliferaciones benignas de las células basales
Dentro de este tipo de lesiones se consideran tres patrones de hiperplasia de células basales: la hiperplasia típica,
la hiperplasia atípica y el adenoma de células basales.
La hiperplasia de células basales
La hiperplasia de células basales (HCB) está constituida por un engrosamiento de dos o más células basales en
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
la periferia del acino prostático (Fig. 1b). Para el diagnóstico de HCB se requiere un mínimo de dos capas de células para su diagnóstico, aunque este criterio puede ser arbitrario (1,27). En ciertas ocasiones la HCB puede evidenciarse
como pequeñas cestas rodeadas por estroma dispuesto de
manera concéntrica, asociado a inflamación crónica. Los
rasgos arquitecturales de la HCB puede variar entre proliferaciones focales, pasando por formas excéntricas y
presentándose como variantes completas o incompletas
(Fig. 1b, 1c, 1d). Las características histológicas de las
células basales puede variar entre formas alargadas, ovoides u redonda, con núcleos grandes vesiculosos y cromatina finamente reticular. El nucléolo generalmente es pequeño (menos de 1 micra en diámetro) (27-29). En ciertas ocasiones se pueden evidenciar células claras en la HCB, y
menos frecuentemente la presencia de metaplasia escamosa, la cual puede estar asociada con infarto prostático.
Recientemente Epstein describió patrones poco frecuentes
de hiperplasias de células basales los cuales representan un
reto para el patólogo, sobre todo ante el diagnóstico de
Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN) (30).
Hiperplasia Atípica de Células Basales.
Este tipo de lesión es similar a la HCB excepto por la
presencia de un nucléolo grande y prominente (con una
media de 1.96 micras) (29). Los nucléolos son redondos u
ovales y ligeramente eosinofílico. Asociado a este hallazgo generalmente se puede evidenciar inflamación, lo cual
pudiera explicar como un cambio reactivo a la presencia de
nucleomegalia. Dentro del espectro morfológico de tamaño nucleolar evidenciado en las proliferaciones basales,
ellos son considerados atípicos sólo cuando más de un 10
% de las células exhiben nucléolo prominente (Fig. 2b) (29).
Clínicamente la HCBA aparentemente no tiene significado
clínico, sin embargo representa un reto para los patólogos
quirúrgicos en vista de sus diagnósticos diferenciales,
dentro de los cuales se considera el adenocarcinoma acinar
prostático (29).
Adenoma de Células Basales.
El adenoma de células basales es una lesión, la cual
macroscópicamente es grande, redondeada y que generalmente se circunscribe a un acino con HCB de apariencia
microscópica nodular (1). La lesión nodular está constituida
por agregados de células basales, las cuales forman cestas
sólidas pequeñas o acinos dilatados. El estroma puede
evidenciarse condensado hacia la periferia del nódulo. En
ciertas ocasiones, el estroma prostático adquiere una característica de nódulo adenomatoso incompleto; este estroma
puede ser basofílico, con cambios mixoides en las adyacencias de las cestas epiteliales. Histológica-mente, las
células basales que constituyen la lesión presentan núcleo
grande con escaso citoplasma y nucléolo pequeño, aunque
REV VEN UROL • 77
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
LAS CELULAS BASALES PROSTÁTICAS
Figura 2. (a) Adenoma de células basales, constituído por cestas con apariencia basaloide, el estroma adyacente es
laxo (5 X). (b) Hiperplasia atípica de células basales, nótese la disposición irregular de las células basales con reacción estromal desmoplásica focal (5 X). (c). Carcinoma de células basales constituído por nidos sólidos celulares
con necrosis central, similar al comedocarcinoma (10 X). (d) Detalle citológico del carcinoma de células basales,
obsérvese el citoplasma claramente definido, los núcleos son vesiculosos con ocasionales nucléolos y al contrario
de lo descrito en la literatura este caso mostró mitosis atípicas (Flechas) (40 X).
ocasionalmente, se pueden evidenciar un nucléolo grande
y prominente (1). Algunas células pueden presentar una
característica cuboidal o epitelioide, sobre todo en la
región central de las cestas epiteliales. En ocasiones se
pueden evidenciar múltiples adenomas de células basales
(adenomatosis de células basales), la cual siempre está
relacionada con hiperplasia glándulo-estromal y parece ser
una variante de la hiperplasia de células basales (Fig. 2a)
(1)
.
Carcinoma de Células Basales.
Los tumores malignos de las células basales incluyen a
78 • REV VEN UROL
las neoplasias con poca o ninguna diferenciación luminal
(carcinoma basaloide) y aquellos con diferenciación secretora, los cuales muestran un patrón cribiforme típico, el
cual es similar a los carcinomas adenoideos quísticos de
las glándulas salivales. Uno de los principales problemas
con este tipo de neoplasia los constituye su rareza, por lo
que los criterios de malignidad no están claramente definidos (31-34). La media de la edad para los pacientes con diagnóstico de CCB es de 50 años, siendo los síntomas de
nocturia, urgencia miccional, retención urinaria y disuria,
entre otros los que se han informado en la literatura. Los
niveles séricos de antígeno prostático específico y fosfatasa alcalina prostática no muestran elevación (35).
DAVID PARADA D.
Histopatológicamente los tumores basaloides presentan un patrón de crecimiento infiltrativo, en cestas, cordones, trabéculas y sábanas, las cuales pueden mostrar empalizada periférica (31-36). Los tumores adenoideos quísticos,
focalmente presentan aspecto cribiforme, delimitados por
dos capas de células, las cuales rodean un material semejante a membrana basal eosinofílico, hialino; en ocasiones,
se evidencia material basofílico mucinoso, el cual es positivo para mucicarmín y ácido periódico de Schiff (PAS).
Estos tumores pueden mostrar necrosis, invasión perineural, linfática e invasión extraprostática (36). Las características citológicas de las células neoplásicas muestra células
con citoplasma eosinofílico, escaso, con núcleos redondos
o angulados con cromatina finamente granular. La actividad mitótica es generalmente escasa (31-36). Estos tumores
tienen capacidad de invasión local y de producir metástasis a distancia, por lo que se debe asegurar el seguimiento
estricto de estos pacientes. En la actualidad a estas neoplasias se les consideran como tumores de bajo potencial de
malignidad (Fig. 2c, 2d) (35,36).
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REV VEN UROL • 79
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 2 (2005)
Artículo Original
DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN LA POBLACIÓN MASCULINA DEL ESTADO SUCRE.
Juan Carlos Luigi S*. , Lionel Stredel*, Joel Alejandro Landaeta**, Cesar Augusto Malavé**,
Leidys Mieres**.
*Cirujanos urólogos de la Clínica San Pablo, ** Médicos residentes asistenciales de la Clínica San Pablo.
Consulta externa de urología de la clínica San Pablo. Carúpano. Sucre. Venezuela.
Resumen
Objetivo: Evaluar la Intensidad de disfunción eréctil en la población masculina mayor de 50 años que acudió a la consulta externa de urología de la Clínica San Pablo durante el período Noviembre del 2004- Abril 2005.
Población y Métodos: Se realizó un estudio clínico descriptivo de corte trasversal donde se incluyeron 96 pacientes
masculinos mayores de 50 años que acudieron a la consulta externa de urología de la clínica San Pablo y a quién se aplicó el índice de disfunción eréctil (IIEF).
Resultados: De los 96 pacientes que acudieron a la consulta externa 75 (78,12%) de ellos manifestaron ser sexualmente activos, 49 (65,63%) de ellos con una frecuencia coital de por lo menos una vez a la semana. Se evidencio que de estos
75 pacientes sexualmente activos 49 (51,04%) de ellos presentaron algún grado de disfunción eréctil de los cuales 11
(11,46%) presentaron disfunción eréctil severa (IIEF DE 0-10 ptos.), 22 pacientes (22,92%) presentaron disfunción eréctil moderada (IIEF DE 11-20 ptos.) y 16 pacientes (16,67%) presentaron disfunción eréctil leve (IIEF DE 21-25 ptos).
Conclusión: La disfunción eréctil es considerada un problema de salud pública actualmente debido a su alta incidencia
y prevalencia en la población masculina mayor de 40 años, requiriéndose la realización de estudios multicentricos a nivel
nacional para evaluar de una forma mas objetiva dicha patología.
Palabras clave: Disfunción eréctil. Indice Internacional de Función Eréctil (IIEF). Frecuencia coital.
Abstract
ERECTILE DYSFUNCTION IN SUCRE STATE
Objective: to evaluate the intensity of erectile dysfunction in the masculine population older than 50 years at San Pablo
Clinic who attended the ambulatory consult of urology during the period November 2004 - April 2005.
Population and Methods: this is a trasversal descriptive clinical study including 96 male patients older than 50 years
that attended the external consultation of urology San Pablo's Clinic in whom the index of erectile dysfunction was
applied (IIEF).
Results: Of the 96 patients 75 went to the external consultation: 78,12% of them manifested to be sexually active, 49
(65,63%) of them had a coital frequency of at least once a week. Out from these 75 sexually active patients 49 (51,04%)
of them they presented some degree of erectile dysfunction; 11 (11,46%) presented with severe erectile dysfunction
(IIEF OF 0-10 pts.), 22 patients (22,92%) presented with moderate erectile dysfunction (IIEF OF 11-20 pts.) and 16
patients (16,67%) suffered mild erectile dysfunction (IIEF OF 21-25 pts). Conclusion: The erectile dysfunction is a
problem of public health due to its high incidence and prevalence in the masculine population older than 40 years, indicating the necessity of multicentric studies at national level in order to evaluate objectively this pathology.
Key words: Erectile dysfunction. International index of Erectile Function (IIEF). Coital Frequency.
80 • REV VEN UROL
JUAN CARLOS LUIGI S. Y COL.
La Disfunción Eréctil, se define como la incapacidad
repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente firme como para tener una relación sexual satisfactoria. (2,8) Esta puede ser una incapacidad total para lograr
una erección, una capacidad inconsistente para hacerlo, o
una tendencia a tener solamente erecciones breves. (2)
La primera descripción de la disfunción eréctil se
encontró en un papiro egipcio de aproximadamente 2000
años antes de Cristo. Se describieron dos tipos de disfunción: impotencia natural, en la cual el hombre era incapaz
de culminar el acto sexual, y la impotencia sobrenatural ,
como resultado de acción del demonio y brujería.
Posteriormente, Hipócrates describió la impotencia
masculina en pacientes ricos de la ciudad y concluyó que
la causa era el exceso de montar a caballo. A los pobres no
les afectaba, pues ellos viajaban a pie.
Aristóteles dijo que los nervios del pene llevaban espíritu y energía para la erección, y que ésta era debida a
insuflación de aire. Su teoría fue bien aceptada hasta que
en 1505, Leonardo da Vinci notó una gran cantidad de
sangre en el pene erecto de un hombre ahorcado. Sin
embargo, sus escritos fueron mantenidos en secreto hasta
el inicio del siglo XX. (9)
La Disfunción eréctil afecta a millones de hombres en
el mundo, aunque puede no significar una pérdida total de
la satisfacción sexual, a menudo crea un estrés mental que
afecta la calidad de vida del hombre. El conocimiento
sobre disfunción eréctil se ha incrementado marcadamente desde la década pasada, hoy en día, cerca del 50-85%
de los pacientes con DE pueden mostrar una. Para que
haya una erección normal, tres eventos vasculares deben
ocurrir: Aumento del flujo arterial hacia el pene a través
de las arterias cavernosas, relajación sinusoidal y llenado
de los cuerpos cavernosos, con consecuente disminución
del drenaje venoso, proporcionando la rigidez peniana.(1)
La erección es un proceso hemodinámica activo(2,3),
que depende de la relajación de la musculatura lisa corporal mediada por dos neurotransmisores conocidos, la prostaglandina E1 y el óxido nítrico, además de otros factores
reguladores de eventos electrofisiológicos, ocurriendo en
un ambiente endocrino adecuado, ante diversos estímulos.
(3)
Aparentemente la vía más importante en el mecanismo periférico de la erección es la del ON-GTP (Guanosintrifosfato). A partir de un estimulo sexual se produce la
liberación de ON en las terminales nerviosas (No adrenér-
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
gica, no colinérgica) y en las células endoteliales de las
células musculares lisas; lo que promueve la transformación de GTP en GMP cíclico (GMPc-2do mensajero), por
acción de una enzima (Guanilato ciclasa). (4,5)
Este proceso facilita la disminución del calcio en el
sarcoplasma, en donde la calmodulina disocia la cadena
ligera de la miosina y la inactiva5, lo que permite la relajación del músculo liso cavernoso, con la consecuente
erección.(4)
Las enzimas fosfodiesterasa regulan el paso de la inactivación del GTP a GMPc, trayendo como resultado, la
elevación de las concentraciones del calcio en el citosol
produciendo la contractura del músculo liso del cuerpo
cavernoso.(4,5) La fosfodiesterasa tipo 5 es la más importante isoenzima del cuerpo cavernoso.(6)
Los neurotransmisores inhibidores periféricos más
importante en la erección se encuentra la noradrenalina,
los péptidos opioides y las endotelinas. La detumescencia
sería resultado de diversos factores: Por disminución de la
liberación del ON, la inactivación del segundo mensajero
(GMPc) o por acción del simpático en la eyaculación.(7)
La disfunción eréctil es una condición comúnmente
asociada con la edad, enfermedades crónicas y varios
factores de riesgo.(3)
Con el fin de su abordaje clínico, se reconocen una
Disfunción Eréctil psicógena, una orgánica y una mixta.(2,4)
Por otro lado se reconocen las Disfunciones eréctiles
primarias y secundarias o adquiridas a continuación de un
período de vida con función conservada.(4)
La disfunción eréctil involucra al 67% de los hombres
con edad superior a 70 años.(1) El surgimiento de la DE
tiene relación directa con el avance de la edad(1,3,8), pero no
debe ser imputado solamente al proceso del envejecimiento. En un trabajo basado en cuestionarios, Brecher (1.984)
observó que el 59% de los hombres casados con edad
superior a 70 años mantenían actividad sexual regular con
sus esposas, a pesar de que 81% de ellos afirmaren que
eran sexualmente activos. (1)
El estar sexualmente activo, puede ayudar a prevenir
la impotencia, el estímulo frecuente de las erecciones,
estimula el flujo sanguíneo hacia el pene. También puede
ser útil para que las erecciones sean mas firmes durante el
sueño profundo antes de levantarse.(1)
REV VEN UROL • 81
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN LA POBLACIÓN...
Para poder medir el grado de disfunción eréctil, se han
desarrollado muchos test de perfil de función sexual y
disfunción eréctil en el hombre (Fineman y Rettinger,
1.991; Geisser et al, 1.993), anteriormente, el objetivo de
dichos test se enfocaban en diferenciar la disfunción eréctil psicógena de la no psicógena. Más recientemente, una
variedad de test evaluan los niveles de función y disfunción sexual masculina, siendo los más utilizados en los
ensayos clínicos. El más comúnmente empleado incluye
la escala internacional de función eréctil (IIEF) diseñado
por Rosen y colaboradores.(4,5,7)
El IIEF posee 15 items y cuantifica 5 variantes:
función eréctil, función orgásmica, deseo sexual, satisfacción ante el contacto sexual y satisfacción global (Rosen
y col. 1.997), El IIEF, fue diseñado para ser un instrumento a bajo costo para los ensayos clínicos de medicamentos.
El test IIEF debe ser llenado por aquellos pacientes que
tengan función eréctil y actividad sexual en los últimos 6
meses. La severidad de la disfunción eréctil es clasificada
dentro de 5 categorias: severa (5 a 7), moderada (8 a 11),
medianamente moderada (12 a 16), leve (7 a 21) y sin
disfunción eréctil (22 a 25) (5).
Los criterios de inclusión: Pacientes mayores de 50
años , pacientes sexualmente activos durante los últimos 3
meses y para individuos sexualmente inactivos tomando
en cuenta los 3 últimos meses o mas durante el cual el
individuo estuvo activo. Los criterios de inclusión fueron:
pacientes menores de 50 años, pacientes que consumen
inhibidores de Fosfodiesterasa. (5)
El estudio se realizó basándose en la Escala
Internacional de Disfunción Eréctil (IIEF) (Según recomendaciones del primer Consenso sobre Disfunción
Eréctil, Paris 1999) y la Historia Clínica del paciente . La
Escala de Intensidad de Disfunción Eréctil: Este test
consiste en 6 preguntas a las cuales se les asigna un puntaje de 0-5 puntos cada una, ubicándose a los pacientes
según el puntaje obtenido en las siguientes categorías:
Disfunción Eréctil Severa: 0-10 puntos, Disfunción
Eréctil Moderada: 11-20 puntos, Disfunción Eréctil Leve:
21-25 puntos , Normal: >de 25 puntos.
Grafico 1. Distribución porcentual según del grado de
disfunción eréctil en pacientes masculinos de 50-59
años.
En Venezuela se han realizado pocos estudios sobre
Disfunción Eréctil, y en especial en el estado Sucre donde
no existen estudios que reflejen la actividad sexual y el
grado de disfunción eréctil en la población masculina de
esta entidad por lo que la realización de este trabajo ofrece datos epidemiológicos actuales que sirven como precedente para la realización de nuevas investigaciones sobre
el tema.
Población y métodos
Resultados
En este estudio Clínico-Descriptivo de corte transversal se evaluaron 96 pacientes mayores de 50 años que
asistieron a la consulta externa de urología en la clínica
San Pablo de Carúpano, Estado Sucre durante el período
noviembre 2004- abril 2005, que cumplían con los criterios de inclusión establecidos.
Grupo 50-59 años: De los 53 pacientes estudiados se
evidenciaron 15 (28,30%) pacientes con Disfunción
Eréctil de diferente intensidad, de los cuales 1 (1,88%)
presentó DE Severa, 7 (13,21%) DE Moderada y otros 7
(13,21%) de DE Leve.
Tabla 1. Intensidad de Disfunción Eréctil respecto de los grupos etarios
Grupo
Etário
SEVERA
MODERADA
N
%
N
%
N
%
N
50/59
60/69
> 70
Total
1
1
9
11
1,88%
4%
50%
11,46%
7
8
7
22
13,21%
32%
39%
22,92%
7
9
0
16
13,21%
36%
39%
16,66%
38
7
2
47
LEVE
NORMAL
%
71,70%
28%
11%
48,96%
TOTAL N
TOTAL %
N
%
53
25
18
96
55,20%
26,04%
18,75%
100%
Fuente: Pacientes que asistieron a la consulta externa de urología en la Clínica San Pablo Carúpano Estado Sucre. Noviembre 2004- Abril 2005
82 • REV VEN UROL
JUAN CARLOS LUIGI S. Y COL.
Grafico 2. Distribución porcentual según del grado de
disfunción eréctil en pacientes masculinos de 60-69 años.
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
Grafico 4 Distribución de frecuencia de pacientes
masculinos con disfunción eréctil según grupo etario.
Grupo 60-69 años: En este grupo de edad se encontró
que de los 25 pacientes que asistieron a la consulta 18
(72%) presentaron algún grado de DE; correspondiendo
a: 1 (4%) DE Severa, 8 (32%) DE Moderada, 9(36%) DE
Leve.
Grafico 3 Distribución porcentual según del grado de
disfunción eréctil en pacientes masculinos mayores de
70 años.
En el gráfico anterior se evidencia que los pacientes
mayores de 70 años que tenían algún grado de disfunción
eréctil representaron un 88,88%, siendo esta incidencia
menor en los demás grupos etarios estudiados, donde se
observó que los hombres entre 50-59 años presentaron un
28,3% y los individuos entre 60-69 años un 72 %.
Grafico 5. Distribución porcentual de pacientes
masculinos según actividad sexual.
Grupo > de 70 años: De los 18 pacientes que acudieron a la consulta externa de urología 16(88,88%) presentaron algún grado de DE; observándose que 9 (50%)
presentaron DE Severa, 7 (38,8%) DE Moderada y solo 2
(11,11%) mostraron intensidad normal.
Tabla 2. Distribución de Pacientes con Disfunción Eréctil según Grupo Etario
Grupo
Etário
N
50/59
60/69
> 70
15
18
16
PX CON DE
%
28,30%
72%
88,88%
PX SIN DE
N
38
7
2
%
71,70%
28%
11,11%
TOTAL N
TOTAL %
N
%
53
25
18
100%
100%
100%
Fuente: Pacientes que asistieron a la consulta externa de urología en la Clínica San Pablo. Carúpano Estado Sucre. Noviembre 2004- Abril 2005
REV VEN UROL • 83
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN LA POBLACIÓN...
Grafico 6. Distribución porcentual de los pacientes
con actividad sexual según la presencia o no de disfunción eréctil.
En estos gráficos anteriores se observa que de los 96
pacientes 75 (78,12%) son sexualmente activos de los
cuales 38 (51,04%) presentan algún grado de disfunción
eréctil.
Grafico 7. Distribución porcentual de pacientes según
frecuencia coital.
sus vidas4. En estudios realizados, basados en la Escala
Internacional De Función Eréctil (IIEF), como el EDEM.
En el estudio EDEM (Epidemiología de la Disfunción
Eréctil Masculina), realizado en España, bajo los auspicios de la Asociación Española de Urología, se estudió la
prevalencia de disfunción eréctil (DE) en una muestra de
2.480 varones. En este estudio, basándose en el IIEF se
demuestra que en este país el 19% de los varones entre 25
y 70 años presentan algún grado de disfunción eréctil
(16% mínima, 2% moderada y 1% severa). Esta prevalencia aumenta con la edad (8,6% en varones de 25 a 39
años, 13,7% de 40- 49 años, 24,5% entre 50 y 59 años y
49% en sujetos de 60 a 70 años) . Basados en el censo de
1991, estas cifras indican que 1.977.040 varones españoles entre 25 y 70 años padecen algún tipo de disfunción
eréctil2.
En el Massachusetts Male Aging Study (MMAS),
estudio epidemiológico realizado en USA en 1.290 varones de entre 40 y 70 años, la prevalencia de disfunción
eréctil de cualquier grado era del 52%10.
En Latinoamérica, el estudio DENSA, relata una tasa
global de DE igual a 53,4% entre hombres con 40 años o
más. En Brasil, un estudio sobre DE realizado en el año
2000, la prevalencia de hombres entre 40 a 70 años fue de
48,8%.
Fuente: Tabla 4
En las tablas anteriores se evidenció que en cuanto a
la actividad sexual 75 (78.12%) de los pacientes incluidos en este trabajo manifestaron ser sexualmente activos;
de los cuales 49 (65,33%) afirmaron tener una frecuencia
coital de al menos 1 vez a la semana, 20 (26,67%) expresaron tener coito al menos 1 vez al mes , 3 (4%) mantuvieron coito al menos 1 vez al día y otros 3 (4%) al menos
1 vez al año.
Discusión
La Disfunción Eréctil, es la incapacidad repetida de
lograr o mantener una erección lo suficientemente firme
como para tener una relación sexual satisfactoria2,8. Un
estimado de 20 a 30 millones de americanos en los estados unidos tienen disfunción erectil en algún momento de
84 • REV VEN UROL
En México, hallaron una tasa de DE igual a 55% en
una muestra de 1200 hombres con el mismo rango de
edad. En nuestro estudio, donde se evaluaron 96 pacientes mayores de 50 años del Estado Sucre, se demostró
que el 51,04% de los mismos presentaron algún grado de
disfunción eréctil, coincidiendo con los estudios epidemiológicos anteriormente realizados, donde la prevalencia de dicha patología es mayor del 50% de la población,
sin embargo difiere de la investigación realizada en
Argentina, donde su estudio en pacientes entre 40 a 75
años de edad, reveló una prevalencía de DE, menor al
50% (41,7%)4.
La disfunción eréctil involucra al 67% de los hombres
con edad superior a 70 años1. El surgimiento de la DE
tiene relación directa con el avance de la edad1,3,8. En
nuestro estudio los pacientes mayores de 70 años (16
pacientes), que tenían algún grado de disfunción eréctil
representaron un 88,88%, de estos 9 (56,25%), presentaron DE severa, siendo su incidencia menor en los demás
grupos etarios estudiados (50-59 años = 28,3% de DE;
60-69 años = 72% de DE).
JUAN CARLOS LUIGI S. Y COL.
Tomando en cuenta los datos epidemiológicos de la
DE, demuestra que esta condición es común en la población masculina a nivel mundial, y en este caso especialmente, en Latinoamérica y Venezuela, por lo cual debe
ser considerado un problema de salud pública importante
no solo por la frecuencia sino también por el impacto
negativo en la calidad de vida de estos hombres4.
4.
.5.
6.
7.
Conclusiones y recomendaciones
8.
La disfunción eréctil es considerada un problema de
salud pública actualmente debido a su alta incidencia y
prevalencia en la población masculina mayor de 40 años,
recomendándose la realización de nuevos estudios multicentricos a nivel nacional que abarcan un número mayor
de pacientes donde se incluya grupos de menor edad,
para evaluar de una forma mas amplia y objetiva dicha
patología.
9.
10.
Referencias
11.
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ery_hl=5.
REV VEN UROL • 85
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 2 (2005)
Artículo Original
CONDUCTOS CONTINENTES: PRINCIPIO DE
MITROFANOFF. CONTINENCIA Y COMPLICACIONES
Pérez Hermes*, Hidalgo Diana**, Sierraalta Luís**, Briceño José **, Troconis Orangel***
* Jefe del servicio de Urología Pediátrica Hospital J M de los Ríos.
** Adjunto del servicio de Urología Pediátrica Hospital J M de los Ríos.
*** Jefe Honorario del servicio de Urología Pediátrica Hospital J M de los Ríos.
Resumen
Objetivos: Evaluación de la utilización de conductos continentes tipo Mitrofanoff en la reconstrucción de vejigas y reservorios vesicales en diversas patologías urológicas de pacientes pediátricos.
Materiales y métodos: Se realizo un seguimiento durante 9 años (1995-2004) de 26 pacientes que ameritaron el uso del
conducto de Mitrofanoff, con edad promedio de 12 años (DS + 7 años), con diagnóstico de extrofía vesical (12), malformaciones anorrectales (3),vejiga neurogènica secundaria a mielomeningocele (8), rabdomiosarcoma de próstata (2) y valvas
de uretra posterior (1). Las intervenciones asociadas al conducto de Mitrofanoff fue la enterocistoplastia (21) y neovejigas
(4). Los tejidos utilizados como conducto fueron el apéndice (17), íleon (4), uréter (3) y divertículo de Meckel (2)
Resultados: El 37,5% presentaron complicaciones durante el primer año de postoperatorio y ameritaron procedimientos
quirúrgicos adicionales. Se registro un 95,8% de continencia en el primer año de postoperatorio, encontrando actualmente un 100% de continencia.
Conclusiones: El principio de Mitrofanoff es un excelente procedimiento como mecanismo de continencia, en nuestra
serie se registró un 95,8% de continencia inicial, alcanzando un 100% posteriormente
Palabras clave: Conducto continente, urología pediátrica, mitrofanoff.
Abstract
CONTINENT CONDUITS: MITROFANOFF’S PRINCIPLE. CONTINENCE AND COMPLICATIONS
Objectives: Evaluation of the use of containing conduits Mitrofanoff type in the reconstruction of bladder and bladder
reservoir in diverse urological pathologies in pediatric patient.
Materials and methods: We carried out a 9 years follow up (1995-2004) of 26 patients that needed the use of the conduit
of Mitrofanoff, patient age 12 year-old average (DS + 7 years), with diagnostic of bladder exstrophy (12), anorectal
malformations (3), neuropathyc bladder secondary to myelodysplasia (8), prostate rhabdomyosarcoma (2) and posterior
urethral valves (1). The interventions associated to the Mitrofanoff conduit were the enterocystoplasty (21) and ileocaecal bladder substitution (4). The fabrics used as conduit were the appendix (17), ileum (4), urether (3) and diverticulum's of Meckel (2)
Results: 37, 5% of patients presented complications during the first year of postoperative and needed additional surgical procedures. It was registered 95, 8% of continence in the first postoperative year and 100% of continence at tcurrent
time.
Conclusions: The Mitrofanoff principle is an excellent procedure as a mechanism of continence, in our series we recorded 95, 8% of initial continence, reaching 100% during follow up.
Key words: Containing conduit, Pediatric urology, Mitrofanoff.
86 • REV VEN UROL
PÉREZ HERMES Y COL.
Vol.51 Julio- Diciembre 2005
Introducción
Materiales y métodos
Para la creación de reservorios urinarios continentes
el procedimiento de Mitrofanoff desde su descripción en
1980, se popularizó el uso de tejido apendicular para la
creación de un estoma o conducto cateterizable, convirtiéndose en una importante contribución en la reconstrucción del tracto urinario en niños y adultos. (1- 3). A medida
que aumentaron los pacientes que necesitan la realización
de reservorios continentes con anormalidades urológicas
congénitas complejas, tales como la extrofía vesical,
malformaciones anorectales, vejiga neurogénica, epispadias y cáncer, la utilización de este tipo de conducto
continente se incrementó (4-7). La descripción original,
consistía en la implantación del apéndice dentro de la
pared de la vejiga o reservorio urinario, creando un
conducto urinario cateterizable y continente, y en casos
Se analizaron los resultados en 26 pacientes (12 femeninos y 14 masculinos), en quienes se le realizo como
mecanismo de continencia el conducto de Mitrofanoff
como parte de la reconstrucción de vejiga o reservorios
vesicales durante el lapso de enero de 1995 y diciembre
del 2004. La edad promedio de realizada la cirugía fue de
12 años (desviación estándar: + 7 años). Para la construcción del conducto se utilizó el apéndice cecal en 17
pacientes, íleon en 4 (de los cuales 1 fue construido según
técnica de Yang-Monti), Uréter en 3 y divertículo de
Meckel en 2. El procedimiento de Mitrofanoff se realizo
simultáneamente en 21 enterocistoplastias de aumento
(íleo en 17, estomago en 2 y colon en 2) y en la realización de 04 neovejigas por tecnica de Hautman (figura 1).
La ostomatización umbilical se realizo mediante un
Figura 1: Conducto de mitrofanoff con Neovejiga por técnica de Hautman
de no contar con el apéndice cecal, actualmente se dispone de segmentos de órganos tubulares como el intestino,
uréter, divertículo de Meckel y segmento tubularizados
de estomago o vejiga. (1, 8- 11) Transcurridos 22 años desde
su descripción y su uso a nivel mundial, el procedimiento de Mitrofanoff se ha afianzado como una alternativa
segura para el tratamiento de desordenes urinarios
complejos, encontrándose una amplia publicación sobre
los resultados, complicaciones y técnicas quirúrgicas
alternativas (Yang-Monti, uso de la unidad ciego- apendicular). (12- 15)
Se presenta la experiencia del servicio de Urología
Pediátrica del Hospital de Niños “J. M. De los Ríos” en
26 pacientes con diversas patologías urológicas que
ameritaron la aplicación del procedimiento de
Mitrofanoff para la creación de conductos continentes en
la reconstrucción de vejigas y reservorios vesicales en los
últimos 9 años. Se evaluaron los resultados obtenidos y
se analizaron las complicaciones.
colgajo en “V” previo espatulado del conducto y la técnica quirúrgica utilizada para el reimplante del mismo, fue
Le-Duc en los 25 pacientes. Se registraron los resultados
obtenidos en cuanto a dificultades técnicas para la cateterización, complicaciones, reintervención y continencia
del conducto durante un lapso de tiempo comprendido
entre 8 años y 5 meses del postoperatorio. Los resultados
son expresados en porcentajes.
Resultados
-Entre los diagnósticos observados la Extrofia Vesical
representó el 46 %, la Vejiga Neurogénica secundaria a
Mielomeningocele 30 %, Malformaciones anorrectales
12 %, Rabdomiosarcoma de próstata 8 % y valvas de
uretra posterior 4%. (Gráfico 1)
-Con respecto al tejido utilizado para la realización
del conducto de Mitrofanoff; en el 65 % se realizo con
apéndice, 15 % con íleon, 12 % con uréter y 8% con
divertículo de Meckel. (Gráfico 2)
REV VEN UROL • 87
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
CONDUCTOS CONTINENTES...
Gràfico 1. Patologías en las cuales se realizaron conductos continentes en la reconstrucción de la vejiga.
Gràfico 3. Complicaciones atribuidas al conducto de
Mitrafanoff.
Grafico 2. Tipos de tejidos utilizados para la realización del conducto de Mitrofanoff
-Con relación a la continencia del estoma se registro
en el primer año de realizado el conducto de Mitrofanoff
un 96 % de continencia y un 4 % de incontinencia (corregida quirúrgicamente). Los registros actuales reportaron
un 100% de pacientes continentes. (Gráfico 4)
Gràfico 4. Continencia durante los dos primeros años
de realizado el estoma.
-El 36 % de los pacientes registraron complicaciones
durante el primer año de realizado el conducto de
Mitrofanoff, los cuales ameritaron procedimientos
quirúrgicos adicionales.
-Entre las complicaciones registradas atribuidas al
conducto de Mitrofanoff se encuentran la estenosis del
estoma en un 12 %, fuga del cierre cuello vesical en el 4
%, incontinencia en el 4 %, obstrucción abdominal en el
4 %, prolapso del estoma en el 4 %, cálculos en vejiga
secundario a la falta de cateterización 4 % y divertículo
yusta-vesical en el 4 %. (Gráfico 3)
-16 % presentaron dificultades técnicas para la cateterización del estoma.
88 • REV VEN UROL
Discusión
El principio de Mitrofanoff desde su publicación en
1980, ha sido ampliamente utilizado en diversidad de
PÉREZ HERMES Y COL.
desordenes urológicos tanto adultos como pediátricos
donde es necesario la reconstrucción de un tracto urinario
continente (1, 7, 11). La experiencia mundial descrita en la
publicación de diversas series, ha reportado diferentes
tasas de complicaciones derivadas del conducto de
Mitrofanoff; encontrándose estenosis del estoma en un 7
a 24% de los pacientes (3, 7). El uso creciente de la técnica
de Yang-Monti cuando se combina el procedimiento de
Mitrofanoff con el procedimiento de Malone para el
tratamiento simultáneo de la incontinencia urinaria y
fecal, han reportado altas tasas de estenosis del estoma y
disconfort durante el cateterismo del mismo, presumiblemente por la presencia de los pliegues de mucosa transnversales, sin embargo esta se considera una excelente
alternativa cuando el apéndice cecal no esta disponible (2,
9, 10)
. En la presente serie de pacientes se encontró un
porcentaje de complicaciones de 36 %, donde la estenosis reporto un 12 %. Se realizaron re un 36 % de procedimientos adicionales, por encima de los registros obtenidos en las publicaciones consultadas, sin embargo se
realizaron procedimientos quirúrgicos menores en un
90% sobre el conducto de Mitrofanoff, y solo 10% amerito cirugías mayores (obstrucción intestinal por bridas) a
diferencia de otras series donde las obstrucciones intestinales por vólvulos y adherencias se presentaron en el
23% de los pacientes, lo que se traduce a un porcentaje
igual de intervenciones quirúrgicas de mayor envergadura(6). Barroso, U. et al, reportaron una incidencia de un 5%
de cálculos en vejiga en pacienten con conductos de
Mitrofanoff más enterocistoplastias atribuidas a un alto
porcentaje (50%) de dificultad técnica para la cateterización del conducto (14). Resultados similares a los obtenidos en nuestro registro, a diferencia del porcentaje en la
dificultad técnica en la cateterización, la cual se observo
en solo el 16 % de los pacientes.
Se ha reportado en la literatura, una continencia para
el principio de Mitrofanoff, de un 93 a un 100% (3, 7). En
series más numerosas como las reportadas por Cain M, et
al (en el cual se utilizaron las mismas técnicas quirúrgicas utilizadas en el presente estudio), 29% de los pacientes necesitaron procedimientos quirúrgicos adicionales
para lograr la continencia del conducto (11). Satisfactoriamente nuestra serie reporto una continencia de un 96 %
durante el primer año de seguimiento, solo un 4 % amerito un procedimiento quirúrgico adicional para lograr la
Vol.51 Julio- Diciembre 2005
continencia y en la actualidad nuestros pacientes están
100% continentes, evaluando así la seguridad de la
válvula de Le-Duc.
Es importante resaltar que las tasas de complicaciones
atribuidas a este procedimiento y a sus variantes técnicas
como el uso de otros tejidos diferentes al apéndice cecal,
como el divertículo de Meckel usado en esta serie, o a las
diferentes técnicas de reimplantes utilizadas, tiende a
disminuir a través del tiempo medida que se perfeccionan
las mismas (6, 8,15). El uso rutinario del colgajo en “V” y el
espatulado del conducto de Mitrofanoff para la creación
del estoma umbilical ha minimizado la incidencia de
estenosis a nivel del mismo (3). La puesta en práctica de
la movilización del ciego conjuntamente con el mesenterio del apéndice, la fijación de la vejiga a la pared abdominal ha favorecido la irrigación del apéndice previniendo así la isquemia, necrosis y estenosis del conducto
apendicular (3, 11, 16). Por otro lado el acortamiento en la
longitud del tubo del segmento reimplantado lo suficientemente largo, permite asegurar la continencia por la
técnica de Le-Duc, y evita el posible acodamiento del
catéter en el conducto corto por resistencia del mecanismo valvular del reimplante, sobre todo cuando la vejiga
esta sobre distendida.
El logro de un reservorio vesical continente gracias al
procedimiento de Mitrofanoff, en pacientes con disfunciones neurológicas severas congénitas o postraumáticas
y en niños con neovejigas heterotópicas por cáncer, ha
sido un importante aporte para mejorar la calidad de vida
para estos pacientes. El uso de la cicatriz umbilical para
el estoma cutáneo preserva una imagen corporal satisfactoria, no interfiriendo el desempeño de una vida normal.
El procedimiento de Mitrofanoff generalmente es bien
tolerado por la gran mayoría de los pacientes. (3,4,7)
Conclusiones
Basados en el resultado del presente trabajo, se
concluye que la creación de conductos continentes por el
procedimiento de Mitrofanoff con reimplante por técnica
de Le-Duc, en la reconstrucción de la vejiga o en la creación de reservorios urinarios es un excelente método, con
un alto porcentaje de éxito y aceptación por parte de los
pacientes, ya que ofrece un acceso para la cateterización
rápido, fácil y no doloroso (Gràfico 2).
REV VEN UROL • 89
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
CONDUCTOS CONTINENTES...
Referencias
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90 • REV VEN UROL
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 2 (2005)
Artículo Original
TÉCNICA DE BECK EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPOSPADIA DISTAL.
Hidalgo Diana*, Pérez Hermes**, Briceño José*, Sierraalta Luis*, Troconis Orangel***.
* Adjunto del servicio de Urología Pediátrica Hospital J M de los Ríos.
** Jefe del servicio de Urología Pediátrica Hospital J M de los Ríos.
*** Jefe Honorario del servicio de Urología Pediátrica Hospital J M de los Ríos.
Resumen
Objetivo: exponer la experiencia y resultados de la utilización de la técnica de Beck en la reparación primaria de hipospadias dístales.
Población y método: Se evaluaron los resultados presentados en 24 pacientes a quienes se le realizo la técnica Beck más
glanduloplastia en Y para la reparación primaria de hipospadias dístales.
Resultados: En los 24 (100%) pacientes se observo el meato en la punta del glande. El promedio de la movilización de
la uretra fue de 1 a 1,5 cm. 22 pacientes (92%) no presentaron ningún tipo de complicaciones, un paciente presento estenosis del meato uretral que requirió reintervención y en otro se lesiono la uretra con la presencia postoperatoria de fístula uretra-cutánea la cual se resolvió espontáneamente. En los 23 (96%) el chorro de orina uniforme y de buen calibre por
el meato uretral. El resultado cosmético se considero satisfactorio en el 100% de los pacientes 22 pacientes (92%) egresaron del control ambulatorio a lo 02 meses postoperatorio debido a su evolución satisfactoria.
Conclusiones: La técnica de Beck ofrece resultados funcionales y cosméticos excelentes con un bajo riesgo de complicaciones en la corrección del hipospadias dístal en pacientes bien seleccionados.
Palabras clave: Uretra, Hipospadias
THE BECK TECHNIQUE IN THE SURGICAL TREATMENT OF DISTAL HYPOSPADIA.
Objective:It is exposed the experience and results of the use of the Beck technique in the primary repair of distal hypospadias.
Methods: The results were evaluated in 24 patients in whom was carried out the Beck technic and glanduloplasty in Y
for the primary repair of distal hypospadias.
Results: 24 (100%) patients it was observed the meatus in the tip of the glans. The average of the mobilization of the
urethra went from 1 to 1,5 cm. 22 patients (92%) they didn't present any type of complications, a patient presented stenosis of the urethral meatus that required a second procedure and in other you injures the urethra with the postoperative
presence of urethrocutaneous fistula which was spontaneously resolved . In 23 (96%) patients the urine jet standardized
with a good caliber of the urethral meatus . The cosmetic result was considered satisfactory in 100% of the patients, 22
patients (92%) had ambulatory control after 2 months postoperative due to their satisfactory evolution.
Conclusions: The Beck technique offers functional results and excellent cosmetics with a low risk of complications in
the correction of the distal hypospadias in well selected patients.
Key words: Urethra, Hypospadias.
REV VEN UROL • 91
Vol.51 Junio - Diciembre 2005
TÉCNICA DE BECK EN EL TRATAMIENTO...
Introducción
La forma distal del hipospadias representan la
anomalía genital más frecuente en varones, lo que ha
generado la descripción de innumerables técnicas para su
reparación quirúrgica a través del tiempo (1). En 1898
Beck describe una técnica para la reparación en un tiempo del hipospadias dístal mediante la disección, movilización y avance de la uretra existente hasta la punta de la
glande, técnica que ofrecía un bajo riesgo de formación
de fístula (2). A pesar de las ventajas que ofrece este procedimiento, no fue universalmente aplicable a todas las
variaciones del hipospadias distal, especialmente en
aquellas con cuerda severa, uretras hipoplasicas, fosas
navicular frustra (megameato con prepucio intacto) y piel
atrófica perimeatal (2, 3 y 4). Sin embargo se sigue utilizando
en la actualidad con algunas variaciones en la técnica,
sobre todo con una extensa movilización del tubo uretral
y variantes en la realización de la glanduloplastía, con
resultados satisfactorios (4, 5, 6, 7). A continuación se expone
la experiencia y resultados de la utilización de la técnica
de Beck en la reparación primaria de hipospadias dístales.
Población y métodos
Se evaluaron los resultados presentados en 24 pacientes a quienes se le realizo la técnica Beck más glanduloplastia en Y (Figura 1) para la reparación primaria de
hipospadias dístales (coronales y subcoronales), en el
servicio de Urología Pediátrica del Hospital de niños “J.
M. de los Ríos” Caracas Venezuela, durante el lapso de
Enero de 1999 a Diciembre del 2003. Edad promedio de
los pacientes intervenidos fue de 2 años, con edades
comprendidas entre los 18 meses hasta los 07 años. Se
excluyeron las hipospadias dístales que presentaban las
siguientes variaciones: cuerda severa, uretras hipoplásicas, piel atrófica perimeatal, fosas navicular frustra y con
intervenciones previas. Se tabularon los datos concernientes a posición del meato uretral, recorrido en centímetros de la movilización de la uretra, las complicaciones, resultados funcionales y cosméticos, y tiempo de
seguimiento postoperatorio. Los resultados, se expresaron en porcentajes.
Resultados
• En los 24 (100%) pacientes se observo el meato en la
punta del glande.
• El promedio de la movilización de la uretra fue de 1 a
1,5 cm.
• 22 pacientes (92%) no presentaron ningún tipo de
complicaciones, un paciente presento estenosis del
meato uretral que requirió reintervención y en otro se
lesiono la uretra con la presencia postoperatoria de
fístula uretra-cutánea la cual se resolvió espontáneamente.
• En los 23 (96%) el chorro de orina uniforme y de
buen calibre por el meato uretral.
• El resultado cosmético se considero satisfactorio en el
100% de los pacientes
• 22 pacientes (92%) egresaron del control ambulatorio
a lo 02 meses postoperatorio debido a su evolución
satisfactoria.
Discusión
La técnica de reparación del hipospadias dístal
mediante la esquelitización y movilización extensa de la
uretra se basa en la elasticidad intrínseca de la misma, la
cual permite hasta cierto límite su movilización completa e indemne hasta el glande (6, 8, 9). Necesariamente para la
Figura 1
Línea de Incisión
92 • REV VEN UROL
Movilización de la uretra
Glanduloplastia
Resultado final
DIANA HIDALGO Y COL.
aplicación de este procedimiento el pene debe reunir ciertas condiciones, como lo son una uretra con buen trofismo que permita su disección, piel perimeatal óptima y
ausencia o escasa cuerda (2, 8). Es importante resaltar este
aspecto, ya que consideramos que en nuestra serie, los
resultados satisfactorios obtenidos se debieron a la selección cuidadosa de los pacientes a quienes se les realizo la
técnica.
El promedio de avance de la uretra desde su posición
nativa hasta la punta del glande que se han descrito son
variables, con un valor máximo hasta de 4 cm. (8, 9) La
distancia para el avance de la uretra se incrementa
después de realizada la ortoplastía en penes con cuerda,
limitando la utilización de la técnica en casos con distancias considerable, ya que existen reportes de curvatura
del pene como complicación secundaria postoperatoria
en estos casos, a pesar de esto se han descrito resultados
excelentes en hipospadias mediopeneanas. (2, 6, 9 ,10)
Una de las principales críticas que ha generado esta
técnica es el riesgo de desvascularización de la uretra por
su disección y movilización extensa, con la consecuente
necrosis y estenosis de la misma, sin embargo ya es bien
conocido que la uretra peniana recibe un riego sanguíneo
tanto distal como proximal, además la disección de la
uretra anterior del cuerpo esponjoso forma parte de otras
técnicas de corrección de hipospadias con cuerda como lo
es la descrita por Barcat, ya que la separación de la uretra
anterior permite liberar la cuerda mediante la resección
de la bandas fibrosas del cuerpo esponjoso causantes de
la curvatura del pene (3, 6, 10, 11). Otro aspecto a considerar ha
sido lo extenso del procedimiento paras algunos defectos
relativamente pequeños, sin embargo considerando lo
seguro de esta técnica en cuanto al bajo porcentaje de
fístulas uretrocutaneas nos ha hecho decidirnos por este
procedimiento.
De nuevo se debe recalcar que esta técnica no es aplicable en aquellas uretras hipoplasicas donde si se corre
un alto riesgo de lesión de la uretra, tal como lo expuso
Dukett en comentarios sobre los trabajos de Waterhouse
en 19981 (12). Al revisar las series consultadas se observo
un porcentaje de estenosis entre 3 al 7%, nosotros registramos un 4% de estenosis, la cual requirió una cirugía
adicional semejante con las publicadas por otros autores
(2, 4 , 8)
. En cuanto a la formación de fístulas el porcentaje es
de alrededor de 1,3% en la literatura, hasta el momento
hemos registrado esta complicación solo en un paciente
con resolución espontanea de la misma. No hemos obser-
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
vados retracciones de la uretra como los descritos en
otras series. (2, 5, 6, 8)
La técnica de Beck ha sido sometida a diferentes
modificaciones a través de tiempo como las descritas por
Waterhouse y col., Koff y col. ect., sobre todo en la
corrección del defecto ventral y la glanduloplastia (2, 4, 6, 12).
La técnica que utilizamos para la reparación del defecto
ventral se hace mediante el denudaciòn del pene y avance de la piel como en la fimosectomía o mediante los
colgajos de Byars si es necesario, y la glanduloplastía
mediante la incisión en Y del glande, lo que disminuye el
riesgo de estenosis del meato (4). También en caso de
persistencia de curvatura del pene puede combinarse con
un procedimiento adicional como la ortoplastía por técnica de Nesbit. (2, 13)
Actualmente se esta experimentando un auge el uso
de la flujometría para la evaluación objetiva y no invasiva de los postoperatorios de hipospadias por cualquier
técnica, lo que ha resultado muy útil sobre todo para
identificar las posibles estenosis subclínicas (14). En nuestro servicio esta evaluación del chorro urinario se realizo
de forma subjetiva a través de la descripción del chorro
de orina por el paciente y/o familiares, por la observación
clínica y por las calibraciones uretrales como se hace
tradicionalmente, siendo satisfactorio en el 96% de los
pacientes, pero seria interesante evaluar la flujometría
como un recurso mas objetivo de seguimiento postoperatorio.
Otras de las ventajas que nos ofrece esta técnica es
que los resultados postoperatorios satisfactorios generalmente son los definitivos, disminuyendo como lo fue en
nuestros casos el tiempo de seguimiento de los pacientes
en comparación con otras técnicas de reparación del
hipospadias distal. (4)
Los resultados funcionales y cosméticos en concordancia otros autores son excelentes, incluyendo una
ubicación satisfactoria del nuevo meato en el glande. (2, 3,
4, 7, 9)
Conclusión
La técnica de Beck ofrece resultados funcionales y
cosméticos excelentes con un bajo riesgo de complicaciones en la corrección del hipospadias dístal en pacientes bien seleccionados. (Figura 2)
REV VEN UROL • 93
Vol.51 Junio - Diciembre 2005
TÉCNICA DE BECK EN EL TRATAMIENTO...
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94 • REV VEN UROL
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 2 (2005)
Artículo Original
EYACULACIÓN PRECÓZ ASOCIADA A CAUSAS
ORGÁNICAS. SU MANEJO. AÑO 2004 - 2005
Pilar Blanco Guevara*,Gloria Blanco**,Carlos de la Fuente***
*Urólogo. Orientador en Sexología. Profesor Agregado. Universidad de Carabobo. Escuela de Medicina. Núcleo Aragua. Unidad de
Orientación en Sexología. Grupo Médico Razetti. ,**Estudiante de Psicología - Universidad Bicentenaria de Aragua, ***Urólogo General
e Infantil. Hospital Central de Maracay - Servicio de Urología
Resumen
Objetivo: Conocer las causas orgánicas asociadas con la eyaculación precoz y determinar como fue su manejo y la respuesta a
las terapias aplicadas.
Material y Método: Es una investigación prospectiva, observacional, descriptiva y sistemática donde se describen diferentes
aspectos relacionados con 47 pacientes que acudieron a la consulta de Orientación Sexual del Grupo Médico Razetti de la ciudad
de Maracay desde Enero 2004 a Enero 2005.
Discusión: La incidencia de la eyaculación precoz en nuestra Unidad fue de un 25.5% siendo en individuos de 31 - 50 años
(66%), la mayoría eran comerciantes (51%), 34% manifestaron que sufren de algún grado de disfunción eréctil, el 74% refería
eyacular inmediatamente después de penetrar. Algunos refirieron antecedentes patológicos importantes; el 46.9% referían que
su disfunción eyaculatoria problema tenia más de 6 meses de evolución, y se encontró alta incidencia de enfermedades orgánicas asociadas, por lo que realizaron diferentes estudios urológicos. Los niveles de insatisfacción de los pacientes fue muy alta
(96.8%) al igual que la de sus parejas (91.4%). A todos se les indico técnicas sexuales y el 78.7% recibieron Sertralina y un
21.3% recibieron Fluoxetina. A los que tenían patología orgánica asociada se les indicó tratamiento especifico. 59.4% de los
pacientes que recibieron Sertralina respondieron satisfactoriamente mejorando sus niveles de satisfacción al igual que sus parejas. La respuesta satisfactoria con Fluoxetina se ubico en el 60% y con Sertralina en un 59.4%.
Conclusiones: La Eyaculación precoz es una disfunción sexual frecuente (39.1%) y se asocia en un alto porcentaje a causas
orgánicas, por lo cual se hace necesario el abordaje multidisciplinario de estos pacientes y la aplicación de diversas terapias, para
mejorar dicha patología y lograr mejores índices de satisfacción .
Palabras clave: Eyaculación Precoz, Eyaculación Prematura, Causas Orgánicas, Sertralina, Fluoxetina.
Abstract
PREMATURE EJACULATION ASSOCIATED TO ORGANIC CAUSES. ITS MANAGEMENT. PERIOD 2004 - 2005.
Objective: To know the organic causes associated to Premature Ejaculation (P.E.) and to determine how was it managed and
responses to applied therapies.
Methods: This is a prospective, observational, descriptive and systematic investigation describing different aspects related to 47
patients who attended for sexual orientation and advise to Razetti Medical Group in Maracay city (Venezuela), from January
2004 to January 2005.
Results: The incidence of premature ejaculation (P.E.) in our unit was 25.5%, finding the higher prevalence in individuals 31 to
50 years old (66%), most of them traders (51%), 34% manifested some degree of erectile dysfunction, 74% manifested to ejaculate right after penetration. Some manifested important pathological background; 46.9% said that their ejaculatory dysfunction
problem had more than 6 months of evolution, and it was found a high incidence of associated organic diseases, the main reason
why different urological studies were made. The insatisfaction levels of patients were very high (96.8%) as well as their couples
(91.4%). Sexual techniques were indicated for all of them and 78.7% received Sertraline and 21.3% Fluoxetine. To those with
associated organic pathology there was indicated specific treatment. 59.4% of patients who received Sertraline responded satisfactorily improving their satisfaction levels as well as their couples. The satisfactory response with Fluoxetine was 60% and with
Sertraline was 59.4%.
Conclusions: The P.E. is a frequent sexual dysfunction (39.1%) and is associated with a high percentage to organic causes, therefore is necessary the multidisciplinary approach of this patients and the application of different therapies to improve the pathology and procure a better satisfaction index.
Keywords: Premature ejaculation, Organic causes, Sertraline, Fluoxetine.
REV VEN UROL • 95
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
EYACULACIÓN PRECOZ ASOCIADA A ...
Introducción
Las disfunciones sexuales más comunes son: la
Disfunción eyaculatoria, la Disfunción Eréctil y los trastornos del Libido ausente o bajo.
Dentro de las disfunciones eyaculatorias se describen
varios tipos, a saber:
La aneyaculación ó sea la ausencia total de
eyaculación,
-La eyaculación retardada, cuando es muy tarde,
-La eyaculación precoz, cuando es muy tardía
-La espontánea, ocurre en situaciones de angustia o
stress, sin estimulo sexual.
Otros tipos descritos de trastornos Eyaculatorios son:
-La eyaculación anedónica: ocurre sin orgasmo,
-La asténica: ocurre sin deseo y
-La eyaculación refleja, que es inducida deliberadamente para recoger espermatozoides
La eyaculación en el ser humano esta condicionada
por conductas repetitivas como el deseo sexual, el erotismo y el deseo de tener pareja y por conductas organicistas como son la erección, la penetración y el orgasmo.
Según la Asociación Americana de Urología la eyaculación precoz es la que ocurre antes de que el individuo
lo desee.
Para otros, eyaculación precoz, es aquella que ocurre
antes o inmediatamente después de la penetración, provocando alteraciones emocionales en uno o ambos miembros de la pareja sexual.
Según la Academia Internacional de Sexología
Médica para definir la eyaculación precoz hay que tomar
en cuenta los siguientes criterios : a) el tiempo transcurrido entre el deseo de la erección y la eyaculación debe
oscilar entre 1 o 2 minutos, b) el número de movimientos
pélvicos es muy bajo; c) el tiempo de permanencia del
pene en la vagina también es muy corto, d) que la eyaculación se produzca en forma involuntaria y, e) que se
produzca en contra del deseo.
Kinsey en 1948 y Mozes en 1963 afirmaban que un
varón que no puede controlar la eyaculación cuando
menos durante un minuto después de la penetración, es
un eyaculador prematuro.
96 • REV VEN UROL
Otros Sexólogos expertos hablan de eyaculación
prematura tomando en cuenta los requerimientos sexuales de los cónyuges en la respuesta individual y no en
periodos de tiempos (Master - Johnson) y apuntan que un
individuo es eyaculador precoz cuando no puede retardar
su eyaculación lo suficiente después de la penetración
para satisfacer a su pareja sexual cuando menos en la
mitad de los coitos que se realizan.
Son muchas las opiniones y los conceptos que se han
emitido sobre la eyaculación precoz. Se puede concluir
que “no existe un consenso, un acuerdo mundial para
decir cuando en realidad un individuo es un eyaculador
precoz.
Aspectos Epidemiológicos:
-Master y Johnson señalan que esta perturbación se da
en el 15% - 20% de los individuos y causa problemas
-Waldenger considera que el 91% de los hombres en
vida sexual activa han tenido alguna vez una eyaculación
en 1 minuto o menos de haber erectado
-En Venezuela se calcula que un 28% de hombres son
eyaculadores precoces y que un 24% eyaculan antes del
tiempo deseado
-La mayoría de los eyaculadores precoces no tienen
orgasmo y un 3 - 5% tienen libido o deseo bajo
-45% de todos los eyaculadores precoces son individuos sanos, a quienes no se les ha encontrado ninguna
patología orgánica ni mental. Muchos eyaculadores
precoces también sufren de Disfunción Eréctil - Bianco
F; y Hernández R; reportan que el 43% de los eyaculadores precoces sufren de algún grado de Disfunción Eréctil.
Nettelblat reporta incidencia del 38% y Gidin del 56%.
Etiopatogenía
Kaplan en 1974 expresaba que la eyaculación precoz
se debe a la ausencia del control voluntario sobre el reflejo eyaculatorio y la misma autora en 1975 plantea la
hipótesis de que el hombre que eyacula prematuramente
no ha aprendido a contener su eyaculación debido a que
no logra identificar las sensaciones que anteceden al
orgasmo. Las ansiedades sexuales que el individuo ha
experimentado en el pasado interfieran con el proceso del
PILAR B. GUEVARA Y COL.
aprendizaje del control voluntario como ya se conoce, al
igual que con la erección, no es el pene el que controla la
eyaculación, sino el cerebro. Por lo tanto, son muchos los
factores de orden psicológico y mental que se encuentran
involucrados en los individuos eyaculadores precoces.
Factores como rechazo de pareja, venganza, inhabilidad
Psico - sexual, psicopáticos, tensión emocional, stress,
ansiedad, mal aprendizaje sexual, autodesconfianza,
abstinencia sexual , coitos apresurados, temor a ser
descubiertos, temor a embarazos, experiencias ingratas y
desagradables ó traumáticas, constituyen factores importantes para el bloqueo de las percepciones de las sensaciones sexuales agradables y actúan como detonantes de
la eyaculación prematura.
En los adolescentes, la estimulación sexual excesiva
sin coito, el frotamiento peneano y la presión corporal
hacen que se acostumbren a eyacular prematuramente.
Otros hombres desarrollan actitudes de total falta de
consideración hacia la pareja, y solo la poseen como un
objeto para su propia gratificación sin tomar en cuenta la
necesidad de bienestar sexual de ella y por eso eyaculan
(Mc Cary 1996) rápidamente.
Algunas veces la eyaculación prematura tiene su
origen en trastornos físicos, bien sea del área genito sexual ó general como se describen en este trabajo.
También se han señalado algunos medicamentos como
antagonistas de la Serotonina, agentes dopaminicos,
drogas alucinógenas.
Patrón comportamental del eyaculador precoz
Al analizar exhantinamente a los individuos que
padecen de eyaculación precoz se encuentra que la mayoría de ellos presentan algunas de las siguientes características: unos son exhibicionistas y extrovertidos y otros son
tímidos ó timoratos, tienen poco interés por las relaciones
sexuales, algunos son indiferentes ante la sexualidad,
otros, se sienten molestos, tristes, insatisfechos, van
desarrollando progresivamente temor hacia el acto
sexual, tratan de no ser muy activos durante el coito,
algunos discuten el problema con su pareja y tratan de
justificarse, otros presentan molestias durante el coito y
un grupo importante puede llegar a presentar disfunción
eréctil: y otros experimentan menoscabo de su autoestima.
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
Medidas terapéuticas y correctivas
Han sido muchos los tratamientos propuestos y las
técnicas sexuales recomendadas por diferentes Sexólogos
y Psicoterapeutas sexuales. Como generalmente es un
problema reversible y que depende del control voluntario
del individuo, existen técnicas de reaprender a eyacular.
Ambos cónyuges o parejas deben ser entrenados adecuadamente y la finalidad del tratamiento debe ir dirigido a
que el individuo reconozca sus sensaciones orgásmicas y
logre controlarlas (Kaplan 1975). Debe conocer su
problema y racionalizar su mente para identificar su “Yo
sexual”.
En la mayoría de los casos es recomendable aplicar
las siguientes conductas correctivas generales:
-Corregir los errores de concepto
-Cambiar hábitos de vida (alimentación, ejercicios
físicos, eliminar stress y ansiedad, drogas, alcohol, tabaquismo, lecho conyugal, etc...)
-Enseñar técnicas de concentración mental y relajación muscular.
-Dar información sexual detallada sobre la sexualidad y el ejercicio de la función sexual.
-Lograr que el individuo y su pareja sean muy
asertivas en su comunicación .
-Elevar la autoestima, eliminando temores y
complejos.
-Aprender a dar y sentir placer.
-Involucrar a la pareja para que de apoyo.
Entre las terapias sexuales aplicadas son muchas las
técnicas que se han recomendado, las más importantes
son:
-Entrenar al individuo en la autofocalización de
sus sensaciones sexuales dando orientación para
que descubra sus focos sensoriales.
-Los ejercicios de Kegel son recomendables.
REV VEN UROL • 97
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
EYACULACIÓN PRECOZ ASOCIADA A ...
-La técnica de “empiece - pare” ó “pare - siga”
descritas por James Semans en 1956.
-La técnica de tracción escrotal.
-El alineamiento coital utilizando almohadas ó
cambios de posición coital, pueden ser efectivas.
Resultados
La mayor incidencia (66%) de eyaculación precoz se
presentó en hombres con edades entre 31 - 50 años seguido del grupo entre 20 - 30 años (23.5%).
Cuadro Nº 1. Distribución de los pacientes con eyaculación precoz según la edad.
-Recientemente el Dr. Elías Silva recomendado
varias técnicas sexuales
EDAD
También se han utilizado lubricantes para la estimulación del pene, anestésicos locales (Xilocaina con
Pilocarpina 2 - 3 gramos aplicados en el pene 20 minutos
antes del coito). algunos han aplicado neurotomía peneana.
20 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
TOTAL
Entre los medicamentos más utilizados están:
-Antidepresivos tricíclicos como la Imipramina y
la clopromazina, tienen el problema que eliminan
el deseo sexual, producen anorgasmia y causan
esterilidad, por lo tanto no deben utilizarse.
-Los inhibidores de la Serotonina como la
Sertralina y la Fenoxitina, pene pueden provocar
Disfunción Eréctil
-Los ansiolíticos menores como el Diazepan
tienen poca efectividad cuando la etiología de la
eyaculación precoz es orgásmica en estos casos, el
tratamiento va dirigido a tratar la causa que la
origina y reforzar con Inhibidores de la
Serotonina, el uso de técnicas sexuales y reforzamiento cognitivo conductual.
Materiales y métodos
Se estudiaron 47 pacientes que presentaron eyaculación precoz y que asistieron a la consulta de Orientación
Sexual de la Unidad de Uro - Sexología del Grupo
Médico Razetti de Maracay, Edo. Aragua, en el lapso
comprendido entre Enero 2004 y Enero 2005.
Durante ese lapso asistieron un total de 1840 pacientes masculinos por diferentes motivos de consulta, de las
cuales 47 consultaron por presentar eyaculación precoz, o
sea el 25.5% de los pacientes atendidos. Se analizaron
diferentes aspectos relacionados con su disfunción y se
obtuvieron los siguientes resultados:
98 • REV VEN UROL
Nº CASOS
11
19
12
02
03
47
%
23,5
40,5
25,5
4,2
6,3
100
Fuente: Archivo Historias Médicas. Unidad de Orientación en
Sexología. Grupo Médico Razetti. Año 2005
Según la ocupación los comerciantes (51%) seguido
de los obreros (14.9%) y los técnicos (10.6%) fueron los
que presentaron mayor incidencia de eyaculación precoz.
Cuadro Nº 2. Distribución de los pacientes con eyaculación precoz según la ocupación.
OCUPACIÓN
Nº CASOS
%
Comerciantes
Obreros
Técnicos
Militares
Profesionales
Jubilados
TOTAL
24
07
05
04
04
03
47
51,1
14,9
10,6
8,5
8,5
6,3
100
Fuente: Archivo Historias Médicas. Unidad de Orientación en
Sexología. Grupo Médico Razetti. Año 2005
Cuadro Nº 3. Distribución de los pacientes con eyaculación precoz según el motivo de consulta.
M de C
Eyaculación Precoz
Disfunción eréctil
Trastornos miccional
Lesiones en pene
Esterilidad
Dolor testicular
Dolor perineal
Stress - angustia
Aumento Vol. Escrotal
Frenillo corto
Nº CASOS
%
35
16
13
11
07
04
04
03
03
01
74,4
34,0
27,6
23,3
14,9
8,5
8,5
6,3
6,3
2,1
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
PILAR B. GUEVARA Y COL.
De los 47 pacientes eyaculadores precoces 35
(74.4%) consultaron por presentar solamente la eyaculación precoz. Un 34% consultaron por Disfunción Eréctil,
un 27% acudieron por trastornos urinarios bajos, un 23%
acusaron diferentes lesiones en el pene, un 14.9% consultaron por esterilidad y un 8.5% refirieron dolor testicular
y perineal. Solo un 6.3% presentaba ansiedad y altos
niveles de stress en la primera conducta.
Cuadro Nº 4. Distribución de los pacientes con eyaculación precoz según el tipo de eyaculación.
TIPO DE EYACULACIÓN
Antes de penetrar
Al intentar penetrar
Al penetrar
Total
Nº CASOS
08
04
35
47
%
17,0
8,5
74,4
Fuente: Archivo Historias Médicas. Unidad de Orientación en
Sexología. Grupo Médico Razetti. Año 2005
De los 47 pacientes que presentaron eyaculación
prematura el 74.4% era al penetrar la vagina, un 17% la
referían antes de penetrar y un 8.5% al intentar penetrar.
Los antecedentes más relevantes que mostraron los
pacientes con eyaculación precoz fueron: Varicocele
(¡2.7%), Uretritis (12.7%), VPH (10.6%), Traumatismo
genital (10.6%), Litiasis urinaria, Prostatitis,
Alcoholismo y Tabaquismo 8.5% y 4.2% de los pacientes
refirieron mala relación de pareja.
Cuadro Nº 5. Distribución de los pacientes con eyaculación precoz según el tiempo de evolución de la
disfunción eyaculatoria.
TIEMPO
- 6 Meses
6 - 12 meses
1 - 2 años
2 - 3 años
3 - 4 años
4 - 5 años
5 - 10 años
10 - 20 años
Total
Nº CASOS
%
8
10
12
06
04
03
02
02
47
17,0
21,4
25,5
12,7
8,5
6,3
4,2
4,2
100
Fuente: Archivo Historias Médicas. Unidad de Orientación en
Sexología. Grupo Médico Razetti. Año 2005
Un 46.9% de los pacientes tenían eyaculación precoz
entre 6 meses y 2 años, un 17% refería sus problema
desde 6 meses antes de acudir a la consulta, un 12.7%
tenían entre 2 y 3 años y los otros 11 pacientes (23.2%)
tenían una evolución de eyaculación precoz evolucionando desde 3 hasta 20 años.
Cuadro Nº 6. Distribución de los pacientes con eyaculación precoz, según las patologías orgánicas asociadas.
Patologias asociadas
Disfunción eréctil
Varicocele
Dislipidemia
VPH
Estenosis uretral
Prostatitis
Uretritis
Quistes epididimiarios
Diabetes
Hidrocele
ITU
HPB
Litiasis urinaria
Hiperuricemia
Frenillo corto
Nº CASOS
%
16
16
13
11
09
07
07
05
04
04
04
04
04
02
02
34,0
34,0
27,6
23,3
21,3
14,9
14,9
10,6
8,5
8,5
8,5
8,5
8,5
4,2
4,2
Fuente: Archivo Historias Médicas. Unidad de Orientación en
Sexología. Grupo Médico Razetti. Año 2005
Las patologías orgánicas más frecuentes que se
encontraron en los pacientes eyaculadores precoces
fueron: Disfunción Eréctil (34%), Varicocele (34%),
Dislipidemia (27.6%), VPH (23.3%), Estenosis Uretral
(21.3%), Prostatitis (14.9%), Uretritis (14.9%), Quistes
epididimans (10.4%), Diabetes, Hidrocele e infecciones
urinarias, Hiperplasia prostática y litiasis Urinaria
(8.5%), Hiperuricemia y Frenillo corto (4.2%)
Cuadro Nº 7. Distribución de los pacientes con eyaculación precoz, según los estudios complementaron
realizados.
ESTUDIO
Espermocultivos
Pesquisa VPH
Eco escrotal
Uretrocitoscopias
Eco abdominal pélvico
Cultivos uretrales
PSA
Eco doppler peneano
PACIENTES
28
23
22
20
13
08
10
04
%
59,7
49,1
46,7
42,5
27,6
17,0
21,4
8,5
Fuente: Archivo Historias Médicas. Unidad de Orientación en
Sexología. Grupo Médico Razetti. Año 2005
REV VEN UROL • 99
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
EYACULACIÓN PRECOZ ASOCIADA A ...
Cuadro Nº 9. Distribución de los pacientes según la
terapia médica aplicada.
De los 47 pacientes eyaculadores precoces a 28
(59.7%), se les practicó Espermocultivos, a 23 ( 49.7%)
pesquisa de VPH, a 22 (46.7%) Ecosonogramas escrotales, a 20 (42.5%) Uretrocitoscopia 13 (27.6%)
Ecosonograma abdomino - pélvico, a 10 (21.4%)
Antigeno prostático especifico, a 8 (17.0%), cultivos
uretrales y a 4 (8.5%) Ecosonograma doppler peneano.
TRATAMIENTO
Nº DE CASOS
Sertralina
Fluoxectina
Terápias sexuales
37
10
22
%
78,7
21,3
46,7
Fuente: Archivo Historias Médicas. Unidad de Orientación en
Sexología. Grupo Médico Razetti. Año 2005
Estudios bacteriológicos se les practicó a 36 de ellos:
a 28 cultivos de semen y a 8 cultivos de uretra encontrándose los siguientes gérmenes: Stafilococo coagulasa (+)
(22.2%), Candida albicans (16.6%), Esterococo y
Escherichia Coli (11.1%), Micoplasma y Chlamidia
Trachomatis (.3%), Citrobacter diversus (5.5%),
Acinetobacter baumonis y Klebsiella (2.7%)
De los 47 pacientes con eyaculación precoz a 37
(78.7%) se les administra Sertralina, a 10 (21.3%)
Fluoxectina y a todos se le indico terapia de técnicas de
reentrenamiento sexual.
Cuadro Nº 10. Distribución de los pacientes con eyaculación precoz que presentaron Disfunción Eréctil y que
se les administró Inhibidores de la 5 PDE.
Y a 20 pacientes se les practicó Uretrocitoscopia;
fueron aquellos que presentaron hiperplasia prostática,
lesiones por VPH y prostatitis. Se encontraron los
siguientes hallazgos: Uretroprostatitis (35%), Hipertropia
del Cuello Vesical (30%), Agrandamiento Prostático
Benigno (15%), Verum montanifis (15%), y cistitis aguda
(5%)
MEDICAMENTO
Nº DE CASOS
Tadalafil
Vardenafil
Sildenafil
Total
07
06
03
16
%
43,7
37,5
18,8
100,0
De los 47 pacientes con eyaculación precoz 16 (34%)
presentaron algún grado de disfunción eréctil y se les
administró Tadalafil a 7 (43.5%), Vardenafil a 6 (37.5%)
y Sildenafil a 3 (18.8%)
De los 47 pacientes que acudieron a consulta por
eyaculación precoz 36 (76.5%) se encontraban muy insatisfechos, 9 (20.3%) Insatisfechos y 2 (3.2%) medianamente insatisfechos.
De los 37 pacientes que recibieron Sertralina, 22 de
ellos (59.4%) obtuvieron buena respuesta, 9 pacientes
(24.3%) no respondieron satisfactoriamente y 6 pacientes
(16,3%) no acudieron a controles y se ignora la respuesta terapéutica.
De las parejas: 23 (48%) expresaron sentirse muy
insatisfechas, (de estas, 3 abandonaron a la pareja y una
presentaba anorexia sexual) 20 (42.5%) se mostraron
insatisfechas y solo 4 (8.5%) estaban medianamente insatisfechas. Por lo tanto puede decirse que la eyaculación
prematura produce altos niveles de insatisfacción tanto
en el hombre como en la mujer.(Cuadro 8)
De los 10 pacientes que recibieron Fluoxetina, 6
(60%) respondieron satisfactoriamente y 4 (40%) no
respondieron.
Cuadro Nº 8. Distribución de los pacientes con eyaculación precoz sus niveles de satisfacción y la de su parejas,
antes del tratamiento.
NIVEL DE SATISFACCIÓN
Muy insatisfechos
Insatisfechos
Medianamente insatisfechos
Satisfechos
Total
100 • REV VEN UROL
PACIENTES
36
09
02
00
47
%
76,5
20,36
3,2
00
100
PAREJAS
%
23
20
04
00
47
48
42,5
8,5
00
100
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
PILAR B. GUEVARA Y COL.
hombres entre 20 y 30 años (23.5%) ó sea que el 89.5%
de eyaculadores precoces se encuentran entre los 20 y los
50 años de edad.
En general, 28 pacientes (75.6%) respondieron satisfactoriamente a las terapias médicas y a las técnicas
sexuales y 13 pacientes (24.4%) no respondieron por lo
que fueron referidos a Psicoterapias sexuales y/o
Sexólogos. (Cuadro 11)
-Según su ocupación los individuos más afectados de
eyaculación precoz fueron los comerciantes (51%) y los
obrero (14.9%); seguidos de los militares y profesionales
(8.5%)
De los 28 pacientes que respondieron satisfactoriamente al tratamiento 24 (51%) manifestaron que se sentían muy satisfechos con su eyaculación después del tratamiento, mientras que 17 (48.8%) mostraron algún grado
de insatisfacción después del tratamiento. De las 28 parejas sexuales, 26 (55.6%) expresaron que el nivel de satisfacción había mejorado, pero 15 (31.7%) expusieron que
su nivel de satisfacción no era favorable. (Cuadro 12)
-Según el motivo de consulta 35 pacientes (74.4%)
acudieron por presentar únicamente eyaculación precoz,
aunque fueron 47 que la presentaban, sin embargo 16
pacientes (34%) también refirieron disfunción eréctil de
grado variable y un 27% acusaban algún síntoma del tracto urinario bajo y un 23% tenían también diferentes lesiones en la piel del pene
Discusión
-El 74.4% de los pacientes eyaculaban inmediatamente después de penetrar, un 17% antes de penetrar (“ante
portas”) y un 8.5% al intentar penetrar la vagina.
Se estudiaron 47 pacientes con eyaculación precoz en
el lapso comprendido entre Enero 2004 y Enero 2005
-La incidencia de eyaculación precoz encontrada en
nuestra Unidad de Orientación en Sexología fue del
25.5%.
-Algunos pacientes mostraron antecedentes de varicocele, uretritis, VPH, trauma genital, litiasis urinaria, prostatitis, alcoholismo, tabaquismo y mala relación de pareja.
-Según el tiempo de evolución de la eyaculación
-La mayor incidencia según la edad se encontró en
individuos entre los 31 y 40 años (66%) seguido de los
Cuadro 11. Distribución de los pacientes con eyaculación precoz según la respuesta al tratamiento médico.
Sertralina
%
Exito
Fluoxetina
%
Exito
Total
%
Buena
22
59,4
6
60
28
59,7
Mala
09
24,3
4
40
13
24,2
Ignorados
06
-
-
-
06
16,3
Respuesta
Fuente: Archivo Historias Médicas. Unidad de Orientación en Sexología. Grupo Médico Razetti. Año 2005
Cuadro Nº 12. Distribución de los pacientes y de sus parejas, según el nivel de satisfacción logrado después del
tratamiento de la eyaculación precoz.
NIVEL DE SATISFACCIÓN
Muy satisfechos
Satisfechos
Poco satisfechos
Insatisfechos
Muy satisfechos
Total
Ignorado
PACIENTES
12
12
04
03
10
41
06
%
25,5
25,5
20,3
6,3
21,4
PAREJAS
08
18
02
02
11
%
17,0
38,2
4,2
4,2
23,3
Fuente: Archivo Historias Médicas. Unidad de Orientación en Sexología. Grupo Médico Razetti. Año 2005
REV VEN UROL • 101
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
EYACULACIÓN PRECOZ ASOCIADA A ...
precoz un 46.9% de los pacientes referían que su problema tenia una data entre 6 meses y dos años y el 35.9%%
tenían entre 2 y 20 años. Solo un 17% referían que su
problema tenia menos de 6 meses.
respondieron a Fluoxetina. 6 pacientes no acudieron a
controles por lo cual se ignora el resultado terapéutico
-Las patologías orgánicas asociadas más frecuentes
que se encontraron fueron, disfunción eréctil (34%),
dislipidemia (27.6%), VPH (23.3%), Estenosis uretral
(21.3%), prostatitis (14.9%), uretritis (14.9%), quistes
epididimarios, diabetes, hidroceles, infección urinaria,
hiperuricemia y frenillo corto, en menor frecuencia.
-Diferentes tratamientos médicos y quirúrgicos
fueron aplicados a los pacientes que presentaron patologías orgánicas como desencadenantes o agravantes de su
eyaculación precoz; tales como antibiticoterapia, vastatinas, curas quirúrgicas de varicoceles, dilataciones uretrales, extirpación de quistes epididimarios, hidrocelectomia, ácido tricloro - acético, electrofulguración de condilomas, etc...
-Fue necesario realizar diferentes estudios según la
causa orgánica. Se practicaron Espermocultivos a 28
pacientes, a 23 se les practico pesquisa de VPH, 22
ecosonogramas escrotales, 13 Eco abdomino - pélvicos,
10 Antigenos prostáticos específicos, 8 cultivos uretrales
y 4 eco doppler Peneanos.
-El nivel de satisfacción mejoró en los pacientes en un
51.2% después del tratamiento pero un 48.8% mostraron
algún grado de insatisfacción después de la terapia. De
las parejas, 55.6% mostraron mejoría en su nivel de satisfacción contra un 31.7% que expresaron que su nivel de
satisfacción no era favorable.
-36 pacientes de los 47 eyaculadores precoces
(76.5%) tenían infecciones comprobadas en los cultivos
de semen y uretra. Los gérmenes más frecuente encontrados fueron: stafilococos coagulasa (+), candida albicans,
enterococo, escherichia coli, mycoplasma urealítico,
chlamydia trachomatis, citrobacter diversus, acinetobacter baumonis y klebsiella
Conclusiones
-La Uretrocitoscopia se realizó a un grupo de pacientes que presentaban patología uretro - prostática, encontrándose lesiones de uretroprostatitis (35%), hipertrofia
del cuello vesical (30%), agradamiento prostático benigno, verum - montanitis y cistitis aguda.
-La mayor incidencia en nuestro medio se observó en
comerciantes y obreros.
-El nivel de insatisfacción de los pacientes portadores
de eyaculación precoz es muy alto (96.8%) al igual que
sus parejas (91.9%)
-El varicocele, las uretritis, la infección por VPH
figuraron entre los antecedentes más importantes que
referían los pacientes.
-Todos recibieron orientación sobre técnicas sexuales
y un 78.7% (37 pacientes) recibieron Sertralina 50 ml/día
por ocho semanas, y a un 21.3% (10 pacientes) se le indico fluoxetina 20ml/día durante ocho semanas
-Un alto porcentaje de pacientes (87.8%) acuden a
consulta tardíamente, 6 meses después de haberse iniciado el padecimiento.
-De los 16 pacientes que presentaban algún grado de
disfunción eréctil, a 7 (43.7%) se les indicó Tadalafil, a 6
(37.5%) Vardenafil y a 3 (18.8%) Sildenafil
-De los 37 pacientes que recibieron Sertralina, 22
(59.4%) obtuvieron una respuesta satisfactoria y de los
10 que recibieron Fluoxetina, 6 (60%) controlaron su
eyaculación. 9 no respondieron a Sertralina, y 4 no
102 • REV VEN UROL
-La incidencia de eyaculación precoz encontrada en
nuestro medio fue de un 25.5%.
-La eyaculación precoz por causas orgánicas se
presenta en hombres de edad sexual activa (20 - 50 años).
-El motivo de consulta más frecuente fue la eyaculación que se presentó “al penetrar la vagina” (74.4%).
-Existen muchas patologías orgánicas que se asocian a
la eyaculación precoz entre las cuales tenemos: la disfunción eréctil (34%), el varicoceles (34%), las dislipidemias
(27%), las infecciones por virus del papiloma humano
(23%), seguido de estenosis uretral, prostatitis y uretritis
crónica, infección urinaria, patologías escrotales, etc...
-Un alto porcentaje (59%) de eyaculadores precoces
presentan infección uretral y prostática; y los gérmenes
PILAR B. GUEVARA Y COL.
más frecuentemente encontrados son: Stafilococo aureus
coagulasa positiva, la Cándida albicans, el Enterococo, la
Escherichia Coli, el Mycoplasma y la Chlamidia
Trachomatis.
-Los altos niveles de insatisfacción es una característica importante de los eyaculadores precoces (96.8%) y el
91% de sus parejas expresaron también altos niveles de
insatisfacción.
-Las respuesta satisfactoria con Sertralina fue de un
59.4% y Fluoxectina el éxito alcanzado fue de un 60%
-Los pacientes que presentaron patologías orgánicas
asociadas recibieron tratamientos médicos y/o quirúrgicos según el caso.
-La evaluación integral sexológica, y urológica del
paciente con eyaculación precoz es mandatoria.
-El manejo del paciente con eyaculación precoz es
multidisciplinario (psiquiatría, sexología, urología, orientador sexual, internista, etc...)
-A todo eyaculador precoz hay que entrenarlo en
técnicas sexuales. Nosotros utilizamos aquellas recomendadas por la Dra. Kaplan.
Bibliografía
1.
2.
3.
-Después de aplicadas las diferentes terapias los niveles de satisfacción mejoraron ostensiblemente alcanzando en los hombres valores del 51% y en sus parejas del
55%.
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
4.
5.
Recomendaciones
6.
-Desplegar Campañas de Educación Sexual para facilitar el conocimiento de la sexualidad.
7.
8.
-En todo paciente con eyaculación precoz hay que
descartar causas orgánicas asociadas y si existen, tratarlas.
9.
Kaplan, H.S (1974). The evaluation of sexual Disorders..
Brunnerrazel. New York.
Kaplan, H.S (1975), The Ilustrate manual of sex therapy. New tork.
Quadrangle.
Kinsey. A,C: Pomeroy, W.B, y Martin, C.E (1948), Sexual
Belvarior in de human Male. Saunders, Filadelfia.
Lo Piccolo, J, (1977) “Direct Treatment of Sexual Disfuctión in the
Couple. Handbook of Sexology. Elsevien - North Holland,
Amsterdan.
Masters, W.H, Johnson, V, y Kolodny. C. (1993) LA sexualidad
humana. Trastornos sexuales y terapia sexual. Tomo 3 - 19 pp 553555. Edit. Grijalbo. Barcelona.
Me Cary, J.L; Et al (1996). Sexualidad humana. Disfunciones
sexuales. Alteraciones de la función eyaculatorio. Cap.20 pp 344 348. Ed. Manual moderno. México.
Mozes, E.R.. (1963) premature Eyaculation. Sexology pp 274 - 276.
Perelman, M.A (1980) “Treatment of premature Eyaculatión”. In
Leibum.S.R, y Pernin. Principles and practice of sex therapy, pp,
199 - 233. Guilpord Press. New York.
Seman, H. (1956) Premature eyaculatión: A new approach. South
med. J . 49: 353 - 358.
REV VEN UROL • 103
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 2 (2005)
Reporte de caso clínico.
TRAUMA RENAL CONTUSO GRADO IV.
MANEJO CONSERVADOR.
De Prisco C. Marcos L.*, Medero A. Nelson Arturo**, Morales José A.*, Medero P.
Nelson Argenis.*, Vitto Eddy*, Martínez N. Felix R.*, Minuta A. Tulio*, Mora K. Elías*.
* Servicio Integral de Urología, Policlínica Metropolitana, Caracas
** Medico Interno de La Policlínica Metropolitana.
Introducción
La literatura publicada hasta la década del 50 sostenía
la idea del manejo conservador en los traumatismos renales que no se presentaran con extravasación y sangrado .(1)
El tratamiento conservador del traumatismo renal contuso
no es universalmente aceptado. En una serie reciente de
1360 pacientes con laceración renal, 23% fueron a cirugía
y 64% fueron nefrectomizados. (2) De acuerdo a los criterios
según clasificación de los traumatismos renales de la
Asociación Americana de Cirugía de Trauma, la mayoría
de los autores coinciden que en los traumatismos renales
grado I el manejo terapéutico debe ser conservador y los
grado V en su mayoría requieren cirugía y usualmente
finalizan en nefrectomía.(3-5) El manejo de los traumas renales grado II-IV es variable pero existe cierto consenso en
cuanto a terapia expectante y la cirugía queda destinada
solo a los casos de inestabilidad hemodinámica. (5-7)
A continuación se presenta un caso de traumatismo
renal contuso grado IV manejado con medidas conservadoras obteniéndose resultado exitoso sin secuelas para el
paciente.
Caso clínico
Paciente femenina de 66 años quien presentó traumatismo contuso severo en fosa lumbar izquierda seguido de
hematuria franca y dolor. A examen físico inicial se encontraba hemodinamicamente estable con excoriación cutánea, dolor y masa palpable en área lumbar izquierda sin
signos de irritación peritoneal. Los exámenes de laboratorio evidenciaron Hb: 14,8gr/dl y creatinina:1,06gr/dl. La
tomografía axial computada demostró una lesión renal
izquierda grado IV dada por ruptura del parénquima y
104 • REV VEN UROL
cavidad renal hacia polo inferior y medio con hematoma
perirenal y extravasación de contraste (Figura 1 y 2).
Figuras 1 y 2
DE PRISCO MARCOS Y COL
Vol.51 Enero - Junio 2005
Bajo visión fluoroscópica se procedió a ureteropielografía endoscópica que demostró extravasación de
contraste (figura 3) y se colocó catéter doble “J
tró recuperación total de la anatomía renal izquierda con
desaparición del hematoma. El catéter se retiró a los dos
meses sin complicaciones.
Figura 3
A un año y medio del episodio la paciente se encuentra asintomática y normotensa con control imagenológico
normal.
Discusión
La tendencia a evitar la intervención quirúrgica y realizar manejo conservador expectante va en aumento progresivo incluso para las lesiones grado IV y V según se
evidencia en la revisión sistemática de la literatura realizada por Santucci (1).
La exploración quirúrgica de lesiones severas aumenta
de manera importante la tasa de nefrectomías innecesaria
(8)
. Al comparar los resultados obtenidos por diferentes
instituciones se evidencia que la cirugía no es necesaria en
un gran numero de casos; en Ohio, Matthews (6) reporta
16% de exploraciones quirúrgicas en 55 traumas contusos
grado III-V con 0% de nefrectomías, mientras que en
California, Santucci (8) informa de 63% de exploraciones
quirúrgicas en 93 pacientes con trauma grado III-V y un
11% de nefrectomías.
La evolución fue satisfactoria, la Hb descendió y se
mantuvo en 12,7gr/dl. Se realizaron controles clínicos y
tomográficos donde se evidenció estabilización del
hematoma. Egresó al 8vo día en buenas condiciones. El
control tomográfico a los 3 meses (figura 4 y 5) demos-
Reportes recientes de series de traumatismos renales
contusos grado IV de Moudoni 2001 (7), Hammer 2003 (3) y
Rogers 2004 (5) concluyen 100% de manejo expectante con
0% de nefrectomías y complicaciones.
Figura 4
Figura 5
REV VEN UROL • 105
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
TRAUMA RENAL CONTUSO GRADO IV
La presencia de hematoma perirenal, extravasación
urinaria, fragmentación renal y desvitalización de segmentos renales no son indicaciones absolutas de intervención
quirúrgica (1) ya que suele haber reabsorción completa del
hematoma e involución del tejido desvitalizado. Las únicas
indicaciones formales de exploración son: hematuria
persistente, hematoma perirenal expansivo y pulsatil, inestabilidad hemodinámica y coexistencia de lesiones de otros
órganos (20% en traumas contusos). (1) El tratamiento mínimamente invasivo percutáneo o endoscópico así como la
observación logran resolver la mayoría de las eventualidades que se producen durante el manejo conservador expectante.
El éxito del manejo no quirúrgico requiere la realización de estudios imagenológicos como la tomografía axial
computada o la urografía de eliminación por infusión que
permitan la correcta estadificación inicial así como el
control continuo para detectar nuevos cambios (1). En la
actualidad la tomografía axial computada es el patrón de
oro por ser mucho más acuciosa en la detección de alteraciones renales traumáticas.
El objetivo final del manejo conservador de las lesiones renales es minimizar la incidencia de exploraciones
negativas, reparaciones innecesarias y nefrectomías iatrogénicas sin incrementar la morbi-mortalidad.
Este caso de manejo conservador exitoso del traumatismo renal grado IV es un aporte a la creciente literatura que
apoya dicha tendencia.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Santucci RA, Fisher MB. The literature increasingly supports
expectant (conservative) management of renal trauma - A systematic review. J Trauma. 2005; 59: 491-501.
Wessells H, Suh D, Porter JR, et al Renal injury and operative
management in the United States: results of a population-based
study. J Trauma. 2003; 54: 423-430.
Hammer CC, Santucci RA. Effect of an institutional policy of
nonoperative treatment of grades I to IV renal injuries. J Urol.
2003; 169: 1751-1753.
Santucci RA, McAninch JW. Diagnosis and management of renal
trauma: past, present, and future. J Am Coll Surg. 2000; 191: 443451.
Rogers CG, Knight V, et al. High-grade renal injuries in childrenIs conservative management possible?. Urology. 2004; 64: 574579.
Matthews LA, Smith EM, Spirnak JP. Nonoperative treatment of
major blunt renal lacerations with urinary extravasation. J Urol.
1997; 157: 2056-2058.
Moudouni SM, Patard JJ, Manunta A, et al A conservative approach to major blunt renal lacerations with urinary extravasation and
devitalized renal segments. BJU Int. 2001; 87: 290-294.
Santucci RA, McAninch JW, Safir M, et al Validation of the
American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney. J Trauma. 2001; 50: 195-200.
106 • REV VEN UROL
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 2 (2005)
Reporte de caso clínico.
MANEJO CONSERVADOR DE LESIONES RENALES
GRADO IV. A PROPOSITO DE UN CASO.
Eliezer, Meleán*, Francisco Chang*, Francisco Carvelli*, Eleazaida Grillo*,
Rosana Maita*, Oswaldo Noriega*, Alberto Paez**, Otto Moreira**, Gonzalo
Parra**, David García**, José M. Pardo***.
Servicio de Urología del Hospital Vargas de Caracas (H.V.C.), San José, Caracas, Venezuela.
* Residente del postgrado de Urología del hospital Vargas de Caracas.
** Adjuntos del Servicio de Urología H.V.C., Coordinador de postgrado H.V.C.
Introducción
Las lesiones renales representan del 1 al 5 % de las
lesiones por trauma (1). De estas hasta un 90 % son originadas por traumatismos no penetrantes que generalmente
se asocian a lesiones leves o moderadas del riñón, con un
porcentaje bajo de exploración renal y nefrectomía debido al traumatismo (2.1% de exploraciones y de estas un
tasa de nefrectomía del 10%)(2,3).
Según la clasificación de la American Association of
Surgery of Trauma (AAST) estas lesiones pueden catalogarse según su severidad en grados del uno al cinco:
Las lesiones grado 1: Corresponden a hematomas
subcapsulares no expansivos y sin laceración.
Lesiones grado 2: Laceración del parénquima menor
a un centímetro sin extravasación de orina ó hematoma
perirrenal no expansivo.
Lesiones grado 3: Laceración mayor a un centímetro
sin extravasación.
Lesiones grado 4: Lesión a nivel de la unión cortico
medular que involucra el sistema colector, ó lesión de una
arteria segmentaria.
Lesiones grado 5: Avulsión renal, Trauma del pediculo renal. (4)
El manejo de las lesiones grado 4 es controversial y
existe algun soporte científico para realizar un manejo
conservador ó quirúrgico (5,6). A continuación presentamos
el caso de un paciente manejado de manera conservadora.
Caso clínico
Se trata de paciente masculino de 28 años de edad
quien consultó por presentar dolor lumbar izquierdo de
moderada intensidad posterior a traumatismo no penetrante en esa área 15 días antes de su consulta. Al examen
físico se evidenció aumento de volumen a nivel de la
región lumbar izquierda con dolor importante a la palpación. Resto de la evaluación clínica dentro de parámetros
normales.
Los estudios de laboratorio reportaron microhematuria, el perfil hematológico y renal se encontraban dentro
de límites normales. Se realizó estudio ultrasonográfico
del abdomen donde se apreció colección retroperitoneal
voluminosa por delante del músculo psoas de 10 centímetros en su eje mayor con deformidad del rinón izquierdo.
Se practicó tomografía computada de abdomen donde
se apreció fractura renal a nivel del tercio medio con
extravasación del contraste y colección retroperitoneal
estableciéndose el diagnóstico de lesión renal grado IV
según la AAST. (Figura 1 y 2)
Se decidió realizar drenaje percutáneo de la colección
guiado por ecosonografía y colocación de estent ureteral
tipo catéter doble J. (Figura 3)
El paciente evolucionó de manera satisfactoria
presentando un gasto inicial a través del drenaje de 1200
ml día que fue disminuyendo hasta su egreso doce días
posteriores al procedimiento.
REV VEN UROL • 107
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
MANEJO CONSERVADOR DE LESIONES RENALES...
Figura 1
El caso presentado con anterioridad existía únicamente lesión renal y en vista de las condiciones del paciente
se decidió realizar un manejo conservador con drenaje
percutáneo y derivación urinaria. Los resultados obtenidos coinciden con las observaciones realizadas por
Mattews et all, en su revisión de 10 años, entre otros,
donde indican que esta orientación terapéutica del
paciente es segura y efectiva. (9,10).
Con este tipo de procedimiento se diminuye además
el porcentaje de pérdidas renales intraoperatorias, es
decir el número de pacientes que presentando una lesión
susceptible de manejo conservador ameriten nefrectomía
posterior a la exploración que oscila entre el 9 y el 33%
(11,12,13)
.
Figura 2
Discusión
La meta del manejo de pacientes con lesiones renales
es minimizar la morbilidad y preservar la función renal (7).
En general las lesiones grado 4 y 5 se encuentran en la
mayor parte de los casos asociadas a otras lesiones (8),
motivo por el cual no es de extrañar un alto porcentaje de
exploraciones y nefrectomías en este grupo de pacientes.
108 • REV VEN UROL
Este tipo de manejo no esta exento de complicaciones
en la serie de Roberts 1 (9%) paciente presentó pielonefritis, 4 (36%) colecciones perirrenales asintomáticas y 4
(36%) ameritaron la colocación de stents ureterales para
el manejo de extravasaciones urinarias (13). La necesidad
de ejecutar una nefrectomía parcial o total diferida ha
sido reportada hasta de un 20% (9). El paciente presentado
en este caso evolucionó de manera satisfactoria no ameritando procedimientos subsecuentes por complicaciones
atribuibles al manejo mínimamente invasivo.
Figura 3
ELIEZER, MELEÁN Y COL.
Vol.51 Julio- Diciembre 2005
En conclusión en pacientes seleccionados el manejo
mínimamente invasivo es seguro, efectivo y aunque no
exento de complicaciones, las mismas pueden ser manejadas de manera médica o mínimamente invasiva generando una disminución de la tasa de nefrectomías de
hasta un 30% (14).
Referencias
1.
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REV VEN UROL • 109
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 2 (2005)
Reporte de Casos Clínicos
COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN DE
CATETERES URETERALES. Presentación de dos
casos inusuales y revisión de la literatura.
Granados Ramón E.*, Aranguibel Juan C.**, Jaime Juan C.***, MacGregor Pedro***,
Gutiérrez Diego***, Luis E Martinez***
* Residente I Urología, ** Residente II Urología, *** Adjunto de Urología CHET, Post grado de Urologia: Universidad de Carabobo Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (CHET). Valencia.
Introducción
Los catéteres ureterales son una adición eficaz en el
armamentario urológico siendo de gran utilidad en el tratamiento de la obstrucción ureteral.
debilidad general, su emergencia es manejada en centro
privado con antiespasmódicos e hidratación parenteral por
12 horas mejorando moderadamente su sintomatología.
Su colocación es fácil, sencilla y es bien tolerada por los
pacientes. Mediante su utilización se logra mejorar la
obstrucción del tracto urinario alto, normalizar las cifras de
creatinina, mantener la permeabilidad del trayecto urinario,
y disminuir las infecciones.
Ecosonograma abdominal: muestra una uretero hidronefrosis grado III izquierda sin evidencia de litiasis y la
urografía por eliminación muestra una imagen radiópaca de
aproximadamente 1 por 0,5 fusiforme ubicado en uréter
distal que se relaciona al área de disminución del paso de
contraste.
Sin embargo, ha de asumirse que la colocación de este
tipo de catéteres no está exenta de problemas ya que hay
pacientes que pueden presentar problemas de tolerancia y
también desarrollar complicaciones como la fragmentación, la migración o la calcificación del catéter entre otras.
El 26-3-04 se realiza ureterorenoscopia mas litotripsia
intracorporea, extrayéndose la litiasis en su totalidad, colocándose catéter doble jota debido al edema mucoso evidenciado. El paciente quien evoluciona satisfactoriamente
dejándose el catéter por 3 semanas.
Presentamos dos casos relacionados con las mencionadas complicaciones, uno, en donde posterior a un periodo
corto de tiempo desde su colocación, el catéter se fragmento al intentar su retiro vía cistoscopica, siendo la fragmentación una consecuencia mas relacionada con catéteres de
larga data. El otro caso, bastante raro, es el de un catéter que
se enrollo en uréter, formando una especie de nudo, diagnosticado al intento de su retiro.
Bajo visión cistoscopica se procede a retirar el catéter
sin necesidad de hacer esfuerzo alguno evidenciando solo
la salida de la porción distal. Al realizar la placa simple
abdominal se evidencia ruptura del catéter en tres porciones, distal, media y proximal (Figura 1).
Casos Clínicos
1er Caso
Se trata de paciente masculino de 58 años quien presento el 20/3/04 dolor agudo tipo cólico de fuerte intensidad
ubicado en región lumbar izquierda que se irradia a hipocondrio y fosa iliaca ipsilateral, se acompaña de nauseas y
110 • REV VEN UROL
Nuevamente se lleva a mesa operatoria para retiro de las
porciones mediante ureterorenoscopia y con pinza de cuerpo extraño logra exitosamente retirarse en su totalidad las
porciones del catéter. (Figura 2 y 3).
Paciente quien a posterior evoluciona satisfactoriamente.
2do Caso
Se trata de paciente masculino de 45 años quien acude
en marzo 2005 por presentar dolor tipo cólico intenso
GRANADOS RAMÓN E. Y COL
Figura 1
Vol.51 Julio- Diciembre 2005
Figura 3
Píelografia retrograda se corrobora la imagen descrita
en la UE como litiasis obstructiva distal derecha.
Figura 2
Se realiza ureterorenoscopia más litotripsia intracorporea exitosa y colocación de catéter ureteral simple. Por vía
cistoscopica ,a la semana es, realizado el retiro del catéter
no lográndose por resistencia del mismo. Al realizar Rx de
abdomen simple se evidencia torsión del catéter simple
sobre si mismo lo que impide su extracción. (Figura 4 y 5).
Figura 4
ubicado en fosa lumbar derecha, acompañado de vómitos y
malestar general.
Ecosonograma: Uretero hidronefrosis severa derecha,
no se evidencia litiasis la urografía por eliminación en
placas tardías se aprecia ligera concentración del contraste
IV, no logra evidenciarse uréter derecho, del lado izquierdo
existe discreto retrazo en la concentración y eliminación de
radiofármaco, se evidencia una imagen radiólucida de 2 por
1cm en el posible trayecto ureteral derecho.
REV VEN UROL • 111
Vol.51 Julio- Diciembre 2005
COMPLICACIÓN DE CATETERES URETERALES
Figura 5
entre un 80 y 90% de los pacientes,(2,3) hallándose en algunos casos intolerable requiriendo la extracción temprana
del mismo.(3) Si el catéter es muy largo puede chocar con
la base de la vejiga originando dolor suprapubico.(4)
Es llevado a mesa operatoria y bajo sedación y fluoroscopia colocando guía metálica en su interior se logra colocar el catéter en posición normal venciendo el loop que se
había formado y extrayéndose satisfactoriamente.
Discusión
Los catéteres ureterales de han descrito desde el año
de 1967, cuando Zimskind y colb describen el uso de una
férula ureteral de silicona introducida mediante cistoscopio para el manejo de las estrechezes ureterales para el
tratamiento de las y las fístulas, (1) desarrollándose dicha
técnica en paralelo con el advenimiento de la litotricia
extracorporea y el inicio de las técnicas endoluminales
para el tratamiento y estudio de las enfermedades del
tracto urinario. Actualmente, los catéteres ureterales son
considerados como un estándar y una herramienta indispensable para le urólogo.
La radiología y la Imagenología en general juegan un
papel importante en la monitorización no solo al momento de colocar un catéter ureteral sino que además juegan
un papel fundamental en la evaluación y potencial terapia
en las potenciales complicaciones. Las consecuencias
secundarias a la cateterizacion ureteral pueden aparecer
incluso después de una correcta colocación del catéter,
siendo la más común la irritación vesical que se observan
112 • REV VEN UROL
Otra consecuencia es el reflujo vesicorenal, evidenciándose en 80% de los pacientes (verificado por cistouretrografia), (4) causando el mismo dolor en flanco durante la micción.(4) Macro y microhematuria puede desarrollarse asi como piuria consecuente a una irritación crónica.(5) Al hablar del tema que nos compete, es decir las
complicaciones, es muy larga la lista de inconvenientes
que se pueden presentar al durante y posterior a la colocación de los catéteres en cuestión. Dentro de ellas, se
puede mencionar como complicación frecuente la infección, la cual si esta presente previo al procedimiento,
debe dilatar el tiempo de colocación hasta mejorar la
misma.(6) Malposiciones, definidas como la incorrecta
posición en relación con la colocación inicial,(7) muy relacionado con perforaciones del uréter y sistemas colectores renales. Se halló en nuestra revisión un caso de
malposición el cual fue adjudicado a una vejiga pequeña
contracturada así como a un orificio ureteral patológico.(8)
Caso poco frecuente el publicado por Ioannis y C, en el
cual el catéter migro a espacio retrovesical extraperitoneal secundario a malposición del mismo.(9)
La migración, mas frecuentemente hacia abajo
(distal), muy relacionada con catéteres de silicón suave,
los cuales resbalan hacia la vejiga.(10) A pesar de lo anterior, se encontró en la literatura un caso de migración
proximal de un catéter doble J confirmado radiologicamemente.(11)
Entre las complicaciones se menciona también la
obstrucción del catéter, sobre todo en casos con hematuria, condición que incrementa la viscosidad le la orina, (6)
si la misma persiste, debe considerarse la realización de
nefrostomia.(12,13) Se debe sospechar la misma en pacientes que presentan anuria posterior a la colocación de los
mismos. (14) Singh I. y colb describen la encrustación adjudicando la misma al hecho de que los mencionados catéteres forman un armazón para el deposito de constituyentes de la orina, lo cual se puede prevenir diluyendo la
misma con la ingesta de líquidos y el tratamiento de cualquier infección del tracto urinario. (15) En contraste, Shaw
GL. y colb, describen la encrustacion en el epitelio urinario como secundario a los biomateriales utilizados en la
elaboración de dichas prótesis. (16)
GRANADOS RAMÓN E. Y COL
Petriconi R y colb encontraron como la más frecuente complicación en la revisión realizada la formación de
cálculos (11% de los casos), seguido de septicemia y
hemorragia en dos casos por erosión de la arteria iliaca
común, (17) siendo esta ultima complicación poco frecuente, originando fístulas arterio-ureterales de muy difícil
manejo, complicación descrita en la literatura, entre otros
casos, como consecuencia de una fibrosis retroperitoneal
maligna que aumenta la presión intraureteral con la
consecuente dificultad para el paso del mismo. (18)
La formación de cálculos periféricos al catéter fue la
complicación más frecuentemente encontrada en la literatura, (4,10,19-23) estando muy relacionada con catéteres de
larga data, proponiéndose como efectivo tratamiento la
litotricia intracorporea con extracción endoscopica de los
fragmentos cuando la extracción por vía cistoscopia es
imposible.(24) Además de la litotricia intracorporea, la
bibliografía reporta un caso en donde se aplico previo al
retiro, litotricia extracorpórea sobre las litiasis de los
extremos hasta conseguir su fragmentación. Si es necesario, se realiza más de una sesión hasta obtener una
limpieza de los extremos del catéter. Una vez que se ha
conseguido se procede a la retirada del mismo.
Independientemente del abordaje que se acabe realizando, la maniobra extractora se ve favorecida por el tratamiento previo de los extremos calcificados mediante litotricia extracorpórea. (25,26)
Una de las complicaciones poco frecuentes es la fractura del catéter, de la cual se presento un caso en el
presente trabajo. La orina como tal es un entorno hostil.
El polietileno fue abandonado como material para la
fabricación de catéteres urológicos cuando se demostró
que el mismo de torna quebradizo y se fractura en periodos cortos de colocación.(27) La fractura de los catéteres
también se ha reportado con los nuevos materiales usados
para la elaboración. (28,29) La mayor parte de las fracturas
ocurren en los sitios de fenestración, sitios inevitables
que representan un componente integral para el óptimo
flujo a través del mismo, aumentando la frecuencia de
esta complicación en relación directa con el tiempo desde
la colocación del mismo. (30,31)
Vol.51 Julio- Diciembre 2005
como entorno, se sugiere como causa de las mencionadas
fracturas un tiempo de colocación prolongado, mas de 1
año. (33,34,35,36)
Mardis y colb sugieren que la fragmentación ocurre
un sitio donde previamente se ensortijo el catéter durante
su inserción.(37) El envejecimiento acelerado en la orina en
un factor importante en la falla mecánica temprana del
catéter. (38) Pruebas mecánicas y fragtograficas muestran
claramente que el material de catéter cambia de dúctil a
quebradizo durante la exposición a un medio específico.
A pesar de que el efecto corrosivo de algunos medios
acarrea un rápido envejecimiento del plástico, es inusual
en cortos periodos de tiempo, tal como sucedió en el caso
presentado en el presente trabajo. Siendo como ya se
menciono, el sitio mas frecuente de fractura aquel donde
se encuentran las fenestraciones del mismo, de esta
manera,mejorando el procedimiento de crear dichas
frenestraciones, aunado a un mejor conocimiento molecular del envejecimiento de los catéteres se puede disminuir la fragmentación espontánea de los mismos.(39) La
presentación clínica en estos casos puede ser variable,
desde sepsis, síntomas irritativos, y hemorragia.(38)
La extracción de los fragmentos puede ser un gran
reto hasta para el urólogo mas experimentado, requiriendo en algunos casos nefroscopia percutánea cuando la
cistoscopia y la uretererenoscopia fallan. (40) No obstante,
incluso, en algunos casos se requiere de intervención
abierta. (37)
Ya para terminar esta revisión mencionaremos como
última complicación, los catéteres olvidados, situación
que nos puede acarrear cualquiera de las complicaciones
antes mencionadas. A medida que pasa el tiempo, aumenta el riesgo de tener complicaciones, por lo cual, posterior
a la colocación deben ser monitorizados y considerar su
remoción lo mas antes posible ( 41,30) y recambios periódicos cuando se deben dejar por larga data. En este punto,
hay que considerar las implicaciones medico legales que
pueden acarrear dichas complicaciones cuando el retiro
es consecuencia del olvido medico. (42,43,44,45)
Referencias
El Faqih SR y colb, ponen de manifiesto lo raro de
esta complicación en una serie publicada en 1995, en
donde encontraron en orden decreciente las siguientes
complicaciones relacionadas con catéteres ureterales:
Incrustación 76%, migración 3,7%, infección 6,7% y
fragmentación 0,3%. (32) Aunado a la hostilidad de la orina
1.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGIA
Revista Venezolana de Urología Vol.51 Nº 2 (2005)
Reporte de caso clínico.
LESION TESTICULAR HIPOECOICA NO PALPABLE.
¿BENIGNO O MALIGNO?
De Prisco C. Marcos L.*, Medero A. Nelson Arturo**, Morales José A.*, Medero P.
Nelson A*, Vitto Eddy*, Martínez N. Felix R.*, Minuta A. Tulio*, Mora K. Elías*.
* Servicio Integral de Urología, Policlínica Metropolitana, Caracas
** Medico Interno de La Policlínica Metropolitana
Introducción
Caso clínico
La detección ecográfica incidental de lesiones no
palpables del testículo representa un problema de difícil
resolución, esto debido en parte a la ausencia de parámetros pronósticos bien establecidos que permitan seguir
estrategias estandarizadas. (1)
Paciente masculino de 35 años quien consultó por
presentar dolor de leve a moderada intensidad a nivel
escrotal de tres semanas de evolución.
.
Algunos autores creen que estas lesiones son predominantemente malignas(2), otros por el contrario las consideran en su mayoría benignas. (3-5)
La literatura en general reporta estudios retrospectivos con resultados muy variados. (1) No existen estudios
prospectivos sobre este tema, quizás por lo infrecuente de
la patología.
Las características ultrasonográficas de las lesiones
testiculares no palpables no permiten diferenciar etiologicamente si son benignas o malignas (6).
La lesión ecográfica no palpable más común es la
hipoecoica, siendo reportada entre el 85 a 100% de las
mismas y de las cuales corresponden anatomopatologicamente a la variedad maligna en el 43 a 75% (1,6).
Solo en presencia de un cuadro inflamatorio testicular
reciente existe el consenso de la observación expectante
(7)
. De igual forma existe consenso para la exploración
quirúrgica ante la presencia de lesiones testiculares no
palpables que coexistan con tumores de otras partes del
cuerpo o neoplasia testicular conocida con anterioridad (2).
Revisiones recientes de la literatura tratan de establecer parámetros pronósticos para el manejo de las lesiones
no palpables de testículo como lo son el tamaño de la
lesión y la infertilidad. (1)
Como antecedente de importancia refirió Hernio-plastia inguinal derecha en período neonatal e Infertilidad en
estudio por Oligospermia (7millones/cc de espermatozoides).
Al examen físico se evidenció cicatriz inguinal derecha. Aumento de volumen del hemiescroto izquierdo con
palpación de paquetes venosos engrosados a nivel del
cordón espermático izquierdo. Leve aumento de volumen
del testículo derecho. No se palpaban tumores testiculares.
El ecosonograma doppler testicular demostró modificaciones del ecopatrón testicular derecho con aparente
lesión ocupante de espacio intratesticular, hipoecoica, de
1,52 cm de diámetro, con contornos pobremente definidos y aspecto infiltrante que afectaba porción media e
inferior del mismo. También se evidenció varicocele
izquierdo grado III (Figura 1).
Los resultados de los marcadores tumorales del testículo (alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana y
lactato deshidrogenasa) se encontraban dentro límites
normales.
Se realizó resonancia magnética nuclear de pelvis con
gadolinio la cual evidenció una imagen hipointensa
ovalada en testículo derecho que presentó realce con la
administración de gadolinio (figura 2 Y 3).
La tomografía axial computada toraco-abdominopélvica evidenció ganglios linfáticos menores de 1cm en
ambos lados de la pelvis, resto sin alteraciones.
REV VEN UROL • 115
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
LESIÓN TESTICULAR HIPOECOICA NO PALPABLE
Figura 1
Figura 3
Figura 2
El paciente previa crioconservación de semen, y con
los diagnósticos de tumor testicular derecho y varicocele
izquierdo grado III, fue sometido a exploración quirúrgica practicándose orquidectomía radical derecha con colocación de prótesis testicular más cura operatoria de varicocele izquierdo. La evolución fue satisfactoria y egresó
a las 24 horas.
En la revisión de la literatura realizada por
Carmignani y colaboradores en 2005 (1) de 48 pacientes
con lesiones no palpables de testículo examinadas histopatológicamente 39% fueron tumores de células germinales, 36% tumores de células no germinales (predominantemente tumores de células de Leydig, 31%) y 25%
lesiones benignas. Demostraron además correlación entre
lesiones mayores de 15 mm y presencia de tumor de células germinales.
La biopsia definitiva del testículo concluyó: infarto
testicular antiguo organizado con extensa fibrosis hialina
nodular y atrofia severa. Ausencia de epitelio germinal y
espermatozoides. No se vieron atipias.
Leroy y colaboradores (9) reportaron en el 2003 la relación entre lesiones no palpables pequeñas y benignidad.
Discusión
El creciente uso del ecosonograma testicular en la
evaluación urológica escrotal y en pacientes infértiles ha
aumentado la detección incidental de lesiones no palpables a nivel testicular (8). El manejo de estas lesiones es un
dilema entre las corrientes conservadoras e intervencionistas. (1)
116 • REV VEN UROL
Reportes de Jacobsen (10) y Norbert (11) establecen una
alta incidencia de tumores de testículos en pacientes
infértiles y Carmignani en su revisión (1) concluye una
probabilidad aumentada de tumores de células de Leydig
en las lesiones ecográficas no palpables de pacientes
infértiles.
El 85% de las lesiones no palpables de testículos
detectadas ecográficamente son hipoecoicas (1) y el ecoso-
DE PRISCO MARCOS L Y COL
Vol.51 Julio - Diciembre 2005
nograma por si solo no logra diferenciar las malignas de
las benignas (6) por lo tanto es necesario analizar el hallazgo en conjunto con otros parámetros que logren justificar
inequívocamente la exploración quirúrgica tal y como
sucedió en este caso en el cual se presentó una lesión de
1,52 cm de diámetro en un paciente infértil.
A pesar del hallazgo histopatológico benigno, la
orquidectomía radical estuvo respaldada por la literatura
disponible y se tomaron todas las medidas estandarizadas
como lo son la crioconservación del semen y la colocación inmediata de prótesis testicular.
Este caso clínico analizado aisladamente evidencia
una consistente contradicción con los parámetros pronósticos planteados hasta la actualidad.
Se requieren estudios prospectivos con series representativas para poder establecer parámetros más confiables para la toma de decisiones en cuanto al manejo de
lesiones ecográficas no palpables del testículo.
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