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Rev Hematol Mex 2011;12(2):86-89
Artículo de revisión
Ciclofosfamida para la prevención de la enfermedad de injerto contra
huésped
Luis M Villela,* Javier Bolaños-Meade**
RESUMEN
La prevención efectiva de la enfermedad de injerto contra huésped es uno de los retos más importantes para el médico especializado en
trasplante de células troncales hematopoyéticas. Aunque existen esquemas que producen resultados similares (y presuntamente “adecuados”), generalmente estos se asocian con el uso prolongado de inmunosupresión y relativamente elevadas tasas de enfermedad de
injerto contra huésped crónica. La ciclofosfamida en altas dosis (50 mg/kg/día los días +3 y +4) se asocia con tasas bajas de enfermedad
de injerto contra huésped aguda (particularmente de grados III y IV) y crónica (cercanas al 10% únicamente) y permiten el trasplante
entre parejas que son discordantes en el perfil HLA (haploidénticos). En este artículo se revisan los estudios clínicos que han utilizado
esta estrategia y se resaltan las ventajas potenciales para los pacientes en México.
Palabras clave: ciclofosfamida, prevención de la enfermedad de injerto contra huésped, trasplante de células troncales hematopoyéticas.
ABSTRACT
Cyclophosphamide to prevent graft versus host disease
The effective prevention of graft-versus-host disease is one of the biggest challenges for the stem cell transplant physician. While there are
schemas that are quite similar in their results (and these are deemed “acceptable”), these are associated with prolonged immunosupression
and relatively high rates of chronic graft-versus-host disease. The use of high dose cyclophosphamide (50/kg/day on days +3 and +4) are
associated with low rates of acute graft-versus-host disease (particularly grades III and IV) as well as low rates of chronic graft-versus-host
disease (around 10%) allowing transplants even between mismatched and haploidentical, donor-recipient pairs. In this review the results
using this approach are reviewed with particular attention to the potential benefits for patients transplanted in Mexico.
Key words: cyclophosphamide, prevention of graft-versus-host disease
L
a enfermedad de injerto contra huésped es la complicación más frecuente del trasplante de células
troncales hematopoyéticas.1 El metotrexato con
ciclosporina o tacrolimo es la combinación más utilizada
para la prevención de la enfermedad de injerto contra
*
Centro de Innovación y Transferencia en Salud, Escuela de
Medicina Ignacio A. Santos del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey y Hospital San José-Tecnológico
de Monterrey, Monterrey, Nuevo León, México.
** División de Hematología Maligna, Departamento de Oncología,
Johns Hopkins University School of Medicine y Sidney Kim
mel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins. Balti
more, Maryland, EUA.
Correspondencia: Dr. Javier Bolaños-Meade. Division of Haematologic Malignancies SKCCC at Johns Hopkins 1650 Orleans, CRB-I
2M87 Baltimore MD 21231. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: abril 2011. Aceptado: mayo 2011.
Este artículo debe citarse como: Villela LM, Bolaños-Meade J. Ciclofosfamida para la prevención de la enfermedad de injerto contra
huésped. Rev Hematol Mex 2011;12(2):86-89.
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huésped tras un trasplante de células troncales hematopoyéticas mieloablativas.1 Sin embargo, en algunos centros
académicos se utilizan otros esquemas para trasplante de
células troncales hematopoyéticas mieloablativas, para
trasplante de células troncales hematopoyéticas no mieloablativos o después del uso de células de cordón umbilical.
También existen esquemas que utilizan: micofenolato de
mofetil, pentostatina y sirolimo. Otros grupos utilizan la
depleción de células T como estrategia de inmunodepresión in vitro o in vivo con globulina antitimocito. De todas
estas estrategias, la depleción de células T con globulina
antitimocito es la única que al parecer ha disminuido en
la incidencia de la enfermedad de injerto contra huésped
crónica extensiva. aunque esto continúa debatiéndose.2, 3
Dependiendo del reporte, la frecuencia de esta complicación puede ser de hasta 80% para la enfermedad de injerto
contra huésped aguda, y superior a 50% para la crónica.1
Sin embargo, a pesar de la elevada frecuencia, en el caso
de la enfermedad aguda, la mayoría de los casos son de
grado I o II, (limitado a piel).
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Ciclofosfamida para la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped
En cuanto a la enfermedad crónica, la severidad es más difícil
de evaluar debido a lo insatisfactoria que resulta la clasificación
de limitada o extensa, y lo reciente de la clasificación de los
Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, pues todavía
no existen estudios extensos para su validación y pronóstico.
A pesar de que estas estrategias de inmunodepresión
para evitar enfermedad de injerto contra huésped producen
resultados similares (si alguno es superior no se sabe con
certeza) todos se asocian con ciertos efectos colaterales
con el uso prolongado de inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimo, etc.) o deficiencia de células T (globulina
antitimocito). Además, debe tenerse en cuenta que existe
una repercusión económica para el individuo, terceros
pagadores o los sistemas de salud. Se podría dar el caso
de suponer que la ciclosporina es relativamente barata.
Sin embargo, los costos asociados, como el monitoreo de
concentraciones y de la función renal, y de las complicaciones como la insuficiencia renal aguda, hipertensión o el
síndrome hemolítico urémico, añaden considerablemente a
la repercusión económica del paciente y el sistema de salud.
Por lo tanto, el uso de un esquema barato, efectivo y
asociado con una inmunosupresión limitada se antoja como
un adelanto en la profilaxis de la enfermedad de injerto
contra huésped. Además, existe un vacío en la prevención
de esta enfermedad para la realización de trasplantes de alto
riesgo, como en los que existe discrepancia entre el HLA
del donador y el huésped. Es claro que la profilaxis actual
no es idónea y los nuevos agentes deben estudiarse aún más.
Ciclofosfamida y enfermedad de injerto contra huésped
La enfermedad de injerto contra huésped se produce cuando
existen diferencias entre los antígenos de histocompatibilidad del donador y el huésped. Esto origina una reacción de
los linfocitos T y una tormenta de citocinas que se traduce
en daño tisular característico de la enfermedad de injerto
contra huésped.4 De las estrategias actuales para la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped, sólo
el metotrexato y la ciclofosfamida pueden matar células T
reactivas.5 Sin embargo, para eliminar estas células reactivas, las dosis de metotrexato son tan elevadas que no se
pueden tolerar.5 La ciclofosfamida puede administrarse en
dosis suficientemente elevadas para poder eliminar estas células T. La ciclofosfamida es una pro-droga que en el hígado
se convierte en 4-hidroxiciclofosfamida y aldofosfamida.
Estos compuestos entran a las células y son detoxificados
por la enzima aldehído dehidrogenasa para formar el comRevista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
puesto inerte carboxifosfamida.6 Las células con alta tasa de
proliferación, como las de la médula ósea, son resistentes
a la ciclofosfamida pues poseen altas concentraciones de
aldehído deshidrogenasa.7 Esto convierte a este fármaco en
un poderoso inmunosupresor pero no-mieloablativo8 lo que
permite su uso tras la administración de células troncales
hematopoyéticas. De hecho, la ciclofosfamida fue uno de
los primeros fármacos utilizados para la prevención de la
enfermedad de injerto contra huésped.9,10 Sin embargo, el
medicamento se indicaba a bajas dosis de manera intermitente, lo cual se tradujo en resultados inferiores, quizá
debido a las bajas dosis o al esquema utilizado.11 En ratones,
una dosis de 200 mg/kg de ciclofosfamida post-trasplante
de células troncales hematopoyéticas permite el trasplante
de progenitores hematopoyéticos tras quimioterapia y radiación aún tras diferencias inmunológicas entre donador
y huésped.12 Claramente existen tratamientos que pueden
usarse en roedores pero que en humanos no producen los
resultados deseados.
Estudios clínicos
Gracias a los resultados en ratones, en el Hospital de la
Universidad Johns Hopkins se realizó el primer estudio en
humanos con enfermedades hematológicas avanzadas con
el objeto de encontrar si los pacientes podían tolerar un
día de ciclofosfamida post-trasplante de células troncales
hematopoyéticas.13 En el primer reporte se incluyeron 13
pacientes, con una edad media de 53 años, que recibieron un
trasplante de células troncales hematopoyéticas de donadores
relacionados pero no HLA-idénticos permitiéndose hasta 3/6
(haploidénticos). Los pacientes recibieron preparación con
fludarabina a una dosis de 30 mg/m2/día del -6 al -2, radiación
corporal total a una dosis de 2 Gy y 10 pacientes recibieron
ciclofosfamida a 14.5 mg/kg los días -6 y -5 debido a falla
del injerto en 2 de los 3 pacientes que no recibieron este
fármaco. El día 0 se recibió el trasplante de células troncales hematopoyéticas sin remover las células T y el día +3
recibieron ciclofosfamida a 50 mg/kg. El día +4 comenzaron
a recibir micofenolato mofetil hasta el día 35, y tacrolimo
hasta cuando menos el día 50. Ocho pacientes injertaron y
seis tuvieron enfermedad de injerto contra huésped aguda.
Tras un seguimiento de 191 días, seis pacientes estaban vivos
y de éstos, cinco en remisión completa.
Con base en estos resultados, el segundo estudio se
realizó para saber si la dosis de ciclofosfamida debía ser
de 50 o 100 mg/kg tras el trasplante de células troncales
87
Villela LM y Bolaños-Meade J
hematopoyéticas.14 Se reclutaron para el estudio 67 pacientes con cánceres hematológicos avanzados y uno con
hemoglobinuria paroxística nocturna que recibieron un
trasplante de células troncales hematopoyéticas haploidéntico con el esquema del estudio anterior (ciclofosfamida,
fludarabina y radiación pre-trasplante de células troncales
hematopoyéticas y micofenolato mofetil [días 5-35] y
tacrolimo [días 5-180]). Se establecieron dos grupos: uno
recibió ciclofosfamida a 50 mg/kg/día el día 3 posterior al
trasplante de células troncales hematopoyéticas (28 pacientes) y el otro, 50 mg/kg/día los días 3 y 4 tras el trasplante
de células troncales hematopoyéticas. La falla de injerto
fue de 13%, pero 12 pacientes recobraron hematopoyesis
propia. La enfermedad de injerto contra huésped aguda
de grados II a IV fue de 34%, pero de grados III y IV sólo
6%. La enfermedad de injerto contra huésped crónica se
vio menos frecuentemente en los pacientes que recibieron
dos días de ciclofosfamida en lugar de un día. Esa fue la
única diferencia entre ambos grupos. Además, la ciclofosfamida a altas dosis tras el trasplante de células troncales
hematopoyéticas no impidió que algunas de las pacientes
eventualmente pudieran quedar embarazadas.15 Este segundo estudio estableció que los trasplantes haploidénticos
pueden realizarse con toxicidad aceptable. Sin embargo,
el primer estudio de O’Donnell y colaboradores se realizó
en Johns Hopkins y el segundo por Luznik y colaboradores
en un trabajo de colaboración entre Johns Hopkins y el
Fred Hutchinson Cancer Center. Está claro que los estudios
que se realizan en un centro (o dos) cuando se exportan
a otros hospitales pueden producir resultados diferentes.
Por esto, el Blood and Marrow Transplant Clinical Trials
Network auspició un estudio de fase 2 en Estados Unidos
que probó este esquema (BMT CTN 0603).16 El BMT CTN
0603 trasplantó 52 pacientes en 17 centros. La edad media
fue 51 años y esencialmente utilizó el mismo esquema:
fludarabina, ciclofosfamida, radiación, y en los días +3 y
+4 tras el trasplante de células troncales hematopoyéticas
ciclofosfamida a 50 mg/kg/día con micofenolato mofetil
y tacrolimo como en el estudio de Luznik y colaboradores.14 El número medio de días para la recuperación de
neutrófilos fue de 16, y de plaquetas, 21. Un paciente
sufrió falla primaria de injerto. El 31% de los pacientes
padeció enfermedad de injerto contra huésped aguda pero
no hubo de grado III o IV. La enfermedad de injerto contra huésped crónica se vio en 11% de los pacientes. Este
estudio multicéntrico obtuvo resultados idénticos a los
88
vistos en el reporte de Luznik y su grupo, que confirmó
que los trasplantes no mieloablativos haploidénticos son
una alternativa válida dada su toxicidad manejable y que,
a pesar de la no compatibilidad completa entre donador
y huésped, la ciclofosfamida es capaz de evitar la enfermedad de injerto contra huésped. A este respecto, parece
que las diferencias del perfil HLA entre donador y huésped
son irrelevantes cuando se utiliza ciclofosfamida, aunque
a este respecto, la información es limitada.17
Para el tratamiento de enfermedades benignas se ha
utilizado un esquema similar.18 Investigadores del Hospital
de la Universidad de Johns Hopkins presentaron resultados
en 11 pacientes, 10 con anemia falciforme y uno con betatalasemia que recibieron el mismo esquema mencionado
con la diferencia de que se añadió globulina antitimocito
de conejo 0.5 mg/kg el día -9 y 2 mg/kg los días -8 y -7,
fludarabina 30 mg/m2 los días -6 a -2, ciclofosfamida 14.5
mg/kg los días -6 y -5, radiación corporal 2 Gy el día -1. De
nuevo, el día 0 se administró médula ósea no manipulada y
la profilaxis contra enfermedad de injerto contra huésped
consistió en ciclofosfamida a 50 mg/kg/día los días 3 y 4,
micofenolato mofetil los días 5 al 35 y tacrolimo o sirolimo
hasta cuando menos el día +365. Aunque se reportaron tres
fallas de injerto, que es un problema mucho más común
en pacientes trasplantados por hemoglobinopatías, tres
pacientes que no rechazaron el injerto se encontraban sin
necesidad de inmunosupresión y curados de la anemia
falciforme. Al momento del reporte no se habían observado casos de enfermedad de injerto contra huésped aguda
o crónica, a pesar de que 10 de los pacientes recibieron
el trasplante de células troncales hematopoyéticas de un
donante haploidéntico. El mismo grupo de investigadores
también reportó excelentes resultados en varios pacientes
con hemoglobinuria paroxística nocturna.19
Los estudios clínicos con ciclofosfamida también se
han realizado con esquemas mieloablativos. Luznik y
colaboradores reportaron 117 pacientes con edad media
de 50 años que recibieron trasplantes mieloablativos tras
ciclofosfamida y busulfan seguidos de un trasplante de
células troncales hematopoyéticas con injerto no manipulado y luego en los días +3 y +4, ciclofosfamida a 50
mg/kg/día como única profilaxis contra la enfermedad de
injerto contra huésped.20 Setenta y ocho eran trasplante
de células troncales hematopoyéticas relacionados y 39,
no relacionados. La incidencia de enfermedad de injerto
contra huésped aguda de grados II-IV fue de 43%, pero
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Ciclofosfamida para la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped
de grados III y IV únicamente de 10%. La incidencia de
enfermedad de injerto contra huésped crónica fue de 10%.
La mortalidad no asociada a recaída al día +100 y a dos
años fue de 9 y 17%. Este estudio comprobó no sólo que
la ciclofosfamida produce buenos resultados al prevenir
la enfermedad de injerto contra huésped, sino que puede
lograrse sin la necesidad de mantener al paciente en meses
de inmunosupresión.
CONCLUSIÓN
El uso de ciclofosfamida como profilaxis contra la enfermedad de injerto contra huésped ha demostrado gran eficacia
en esquemas mieloablativos y no mieloablativos. Las tasas
de enfermedad de injerto contra huésped aguda son bajas y
con muy pocos casos de enfermedad de grado III y IV. Las
tasas de enfermedad crónica, cercanas al 10%, son de las
más bajas reportadas con cualquier agente. Los resultados
se han reproducido en estudios multicéntricos. Después
de un trasplante de células troncales hematopoyéticas con
acondicionamiento mieloablativo, una alternativa que no
requiere combinación con otros fármacos podría permitir
una recuperación inmunológica más veloz, y evitaría la
inmunosupresión prolongada con sus efectos colaterales.
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89
Rev Hematol Mex 2011;12(2):90-98
Artículo de revisión
La citometría de flujo en el estudio de las discrasias de células
plasmáticas
Natividad de los Reyes,* Jorge Monserrat-Coll,** María V Martínez-Sánchez,* José A Campillo,*
Adela Periago,*** Consuelo González,** Jerónima Ibáñez,**** José M Moraleda,** María R Álvarez-López,*
Alfredo Minguela-Puras*
RESUMEN
En la última década, la supervivencia de los pacientes afectados por discrasias de células plasmáticas se ha incrementado, principalmente
por el mejor conocimiento de las alteraciones celulares y moleculares implicadas en cada paciente. La citometría de flujo y los estudios
genéticos han contribuido de forma decisiva a definir mejor las diferentes afecciones y a establecer pautas terapéuticas adecuadas en
cada caso. La citometría de flujo permite caracterizar fenotípicamente las células plasmáticas (CD38++CD138+) y diferenciar las patológicas
(generalmente CD19-CD56+) de las sanas o reactivas (generalmente CD19+CD56-), a la vez que proporciona información de marcadores
con utilidad pronóstica (CD27, CD28, CD45, CD117, CD200 y CD221). El estudio de la clonalidad de las cadenas pesadas o ligeras de
las inmunoglobulinas ayuda a definir y a cuantificar con exactitud el ratio de células plasmáticas patológicas-sanas, otro parámetro con
impacto pronóstico. La citometría de flujo aporta información adicional de utilidad pronóstica, como la aneuploidía y los índices de proliferación y apoptosis de las células plasmáticas. La elevada sensibilidad de la citometría de flujo multiparamétrica hace que sea también una
herramienta de utilidad para la monitorización de la enfermedad residual tras el tratamiento, una información predictiva de la evolución de
la enfermedad, particularmente de utilidad en la era de los nuevos fármacos, como bortezomib y lenalidomida. Por tanto, la citometría de
flujo se ha convertido en una herramienta útil para el diagnóstico, el establecimiento de terapias adaptadas al pronóstico de la enfermedad
y el seguimiento de las discrasias de células plasmáticas.
Palabras clave: discrasias de células plasmáticas, citometría de flujo, diagnóstico, pronóstico, monitorización post-tratamiento.
ABSTRACT
Flow cytometry in the study of plasma cell dyscrasias
In the last decade survival of patients suffering from plasma cell dyscrasias has improved mainly due to a better understanding of its cellular
and molecular pathophysiology. Flow cytometry and genetic studies have decisively contributed to a better categorization of the disease and
to set the adequate treatment in each patient. Flow cytometry facilitates the phenotypic characterization of plasma cells (CD38++CD138+),
the differentiation between malignant (generally CD19-CD56+) and normal or reactive plasma cells (generally CD19+CD56-), and at the
same time provides us with relevant prognostic parameters (CD27, CD28, CD45, CD117, CD200 y CD221). Clonality analysis of immunoglobulin heavy and/or light chains allows to define and to precisely quantify the ratio of pathologic/healthy plasma cells, also with
prognostic interest. Flow cytometry offers additional prognostic information such as the presence of aneuploidy as well as the plasma cell
proliferative and apoptotic indexes. The high sensitivity of multiparametric flow cytometry makes it also useful for monitoring the residual
disease after treatment, providing relevant predictive information of the evolution of the disease, particularly with the use of the new drugs
such as Bortezomib and Lenalidomide. As a consequence, flow cytometry is becoming an essential tool for diagnosis, the selection of
prognostic-directed therapies and for monitoring the treatment of plasma cell dyscrasias.
Key words: Plasma cell dyscrasias, flow cytometry, diagnostic, prognostic, post-treatment monitoring.
* Servicio de Inmunología.
** Servicio de Hematología.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca y Universidad de
Murcia.
*** Servicio de Hematología, Hospital Rafael Méndez.
**** Servicio de Hematología, Hospital Santa María del Rosell.
Murcia, España.
España. Correo electrónico: [email protected]
Recibido:marzo 2011. Aceptado: mayo 2011.
Correspondencia: Dr. Alfredo Minguela Puras. Servicio de Inmunología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia 30120,
www.nietoeditores.com.mx
90
Este artículo debe citarse como: De los Reyes N, Monserrat-Coll J,
Martínez-Sánchez MV, Campillo JA, y col. La citometría de flujo en
el estudio de las discrasias de células plasmáticas. Rev Hematol
Mex 2011;12(2):90-98.
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
La citometría de flujo en el estudio de las discrasias de células plasmáticas
avances en el diagnóstico y manejo
clínico de las discrasias de células
plasmáticas
E
l avance de las ciencias básicas aplicadas al estudio
de las neoplasias hematológicas ha promovido
profundos cambios en los algoritmos terapéuticos. Entre ellos, la caracterización de marcadores en los
clones tumorales mediante citometría de flujo ha permitido una mejor tipificación de las distintas gammapatías
monoclonales, facilitando así su diagnóstico diferencial.
Para explicar el incremento de la supervivencia alcanzada durante la última década en el mieloma múltiple
hay que añadir, además, la identificación de alteraciones
citogenéticas con impacto pronóstico al diagnóstico, la
optimización de las terapias de soporte y, en particular, el
mejor conocimiento de la biología y patogenia molecular
de las gammapatías monoclonales que ha permitido el
desarrollo de fármacos más eficaces.1 A mediados del decenio de 1990, la mediana de supervivencia del mieloma
múltiple era de tres años, mientras que actualmente se
estima en más de cinco años; incluido 20% de pacientes
con supervivencia que excede los 10 años.2 En paralelo,
se han venido modificando los criterios diagnósticos de
las gammapatías monoclonales3 y los parámetros de estadiaje4 y la definición de respuesta al tratamiento.5 Todo
ello facilita la adaptación de la mejor opción terapéutica
disponible al momento evolutivo de la enfermedad y a las
características de cada paciente.
Las exploraciones complementarias habituales aplicadas al diagnóstico de las gammapatías monoclonales son,
principalmente: 1) citomorfología del aspirado de médula
ósea; 2) hemograma, determinación de la función renal y
concentraciones de calcio, β2 microglobulina, albúmina y
LDH; 3) inmunoelectroforesis sérica y urinaria para comprobación y cuantificación del componente monoclonal;
y 4) técnicas radiológicas, desde la radiología simple a la
tomografía computada, la resonancia magnética y la tomografía de emisión de positrones.6 Como se describe en
este artículo, la citometría de flujo se ha consolidado como
una herramienta útil para demostrar clonalidad de forma
sensible, específica y objetiva; así como para evaluar la
respuesta terapéutica y la progresión en fases preclínicas
o avanzadas de la enfermedad.
Entre las aplicaciones de la citometría de flujo al estudio de
las gammapatías monoclonales podemos describir: 1) identifiRevista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
cación diferencial de las células plasmáticas (CPs) tumorales
de las reactivas y de las sanas; 2) evaluación de marcadores
de valor pronóstico; 3) identificación del riesgo de progresión
de MGUS y MM-quiescente y 4) evaluación de la respuesta
al tratamiento. En este sentido, aunque el recuento de células
plasmáticas mediante citometría de flujo generalmente proporciona valores inferiores a los estimados por microscopía,
existe una correlación significativa entre ambas técnicas. Una
y otra permiten, además, discriminar grupos de pacientes con
pronósticos más adversos para valores de células plasmáticas
en médula ósea mayores de 30 o 15%, respectivamente.7
aplicaciones de la citometría de flujo
en el estudio de las discrasias de
células plasmáticas
Identificación diferencial de células plasmáticas patológicas
El mieloma múltiple es el paradigma de las denominadas
gammapatías monoclonales. Éstas son un conjunto de
enfermedades caracterizadas por la proliferación clonal de
células plasmáticas y la presencia en suero de una inmunoglobulina homogénea, o un fragmento de ella, denominado
componente monoclonal. Las gammapatías monoclonales
engloban un espectro de entidades clínicas, desde cuadros
relativamente benignos como la gammapatía monoclonal
de significado incierto (GMSI) a otros malignos, como el
mieloma múltiple.3
Los marcadores más utilizados en citometría de flujo
para la identificación de las células plasmáticas en humanos son CD138 y CD38 (Figura 1). CD138 (sindecano-1)
es una molécula de la familia del heparán-sulfato que se
expresa en células plasmáticas, células epiteliales, mesenquimales y carcinomas. CD138 es un receptor de diversos
factores de crecimiento de especial relevancia para las
células plasmáticas de mieloma múltiple. Su expresión
aparece tardíamente en la diferenciación de los linfocitos
B, y se detecta a partir del estadio de plasmoblasto. La
tinción con CD138 en leucocitos, permite identificar de
forma específica todas las células plasmáticas, aunque su
expresión puede estar incrementada en las células plasmáticas patológicas en comparación con las sanas. Esta
molécula se libera al plasma por células plasmáticas apoptóticas pasando a ser una molécula soluble que cuando se
encuentra en suero permite estimar la el tumor y el índice
apoptótico (espontáneo e inducido).8,9
91
de los Reyes N y col.
CD38 es un marcador cuya expresión comparten numerosas células hematopoyéticas, especialmente en sus
etapas tempranas de maduración y tras su activación. Hay
que destacar el elevado nivel de expresión que adquiere
CD38 en células plasmáticas sanas o afectadas, lo que
permite diferenciarlas del resto de leucocitos.8,9 Además,
la expresión de CD38 puede estar reducida en las células
plasmáticas de mieloma múltiple, respecto de las células
plasmáticas sanas. (Figura 1)
El marcador más característico que define a las células plasmáticas patológicas es CD56 (Figura 2) que es
una molécula típicamente asociada con las células NK
(Natural Killer) que se expresa en las células plasmáticas
de 78% de los pacientes con mieloma múltiple, mientras
que en las células plasmáticas sanas y en las células de la
leucemia de células plasmáticas, su expresión suele ser
negativa.8,9 La expresión de CD56 parece estar en relación
con el nicho de localización de las células plasmáticas. De
hecho, CD56 es una molécula de adhesión entre las células plasmáticas y entre éstas y los osteoblastos. Además,
el fenotipo CD56- se asocia con ausencia de osteolisis.
También CD56- se asocia con un isotipo de cadena ligera
λ y con mal pronóstico.
Junto a CD56, CD19 es un marcador de gran utilidad
para diferenciar células plasmáticas patológicas de células
sanas. En la mayoría de los pacientes con mieloma múltiple (97.5%) se manifiesta una pérdida de la expresión de
CD19 sobre las células plasmáticas patológicas, mientras
que las células plasmáticas sanas habitualmente retienen
la expresión de este marcador.8,9
Marcadores con valor pronóstico
Figura 1. Representación en gráficos de puntos (dot plots) de
células procedentes del aspirado de médula ósea de un paciente
con mieloma múltiple. En el gráfico de la izquierda se representa
Forward scatter (FSC) y Side scatter (SSC) correspondientes al
tamaño y a la granulación-complejidad celular, respectivamente.
Se detectan dos poblaciones de células plasmáticas, células
plasmáticas sanas (azul) con menor FSC (0.37% del total celular)
y patológicas (naranja) con mayor FSC (7.35% del total celular).
En el gráfico de la derecha se representan los marcadores CD138
(conjugado con fluoresceina) y CD38 (conjugado con floficocianina).
Ambas poblaciones de células plasmáticas son CD138+ aunque
las células plasmáticas sanas (azul) tienen mayor intensidad de
CD38 que las patológicas (naranjas).
Otro marcador diferencial es CD28. Se encuentra con
normalidad en células T; su expresión es aberrante en
células plasmáticas patológicas en 47.8% de los pacientes. 8,9 En células T, CD28 participa en la activación
celular y en la secreción de citocinas, pero se desconoce su función en las células plasmáticas de mieloma
múltiple. No obstante, su expresión se asocia con peor
evolución (progresión de la enfermedad por aumento
del riesgo de recaída).
CD27 es otra molécula de utilidad; se trata de un marcador de memoria inmunológica, cuya expresión suele
restringirse a células linfoides del centro germinal, células
memoria y células plasmáticas sanas. La expresión de
CD27 en células plasmáticas patológicas está claramente
disminuida en 50% de los pacientes.8,9 Cuando su expre-
Figura 2. Representación en gráficos de puntos de marcadores de malignidad y pronóstico en la misma muestra celular de la figura 1.
Las células plasmáticas sanas (azul) muestran un fenotipo CD56- CD27++ CD45++ CD19+/- CD28- CD117-/+ CD20-, mientras que el fenotipo
de las células plasmáticas patológicas (naranja) es CD56++ CD27-/+débil CD45+débil/- CD19- CD28- CD117++ CD20-.
92
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
La citometría de flujo en el estudio de las discrasias de células plasmáticas
sión se mantiene en concentraciones normales, se asocia
con mejor pronóstico. Está descrito que con la progresión
de la enfermedad CD27 reduce su expresión.
Otro marcador asociado con malignidad y pronóstico
adverso es CD45. Esta molécula es una tirosina-fosfatasa
de expresión casi universal en las células del sistema hematopoyético (“marcador panleucocitario”). Se expresa
intensamente en las células plasmáticas sanas, pero su
expresión se reduce o se negativiza en las células plasmáticas patológicas. Se ha descrito, además, que las
células plasmáticas en proliferación, sanas o patológicas,
son CD45 intermedias y esta correlación entre el índice
de proliferación y CD45 se confirma por estar, a su vez,
inversamente relacionada con Bcl-2, proteína que regula
la apoptosis celular.8
CD45 se relaciona con otra molécula asociada con
malignidad: CD221 o IGF-1R (“insulin-like growth factor
1 receptor”). Los estudios clínicos revelan que la ausencia
de CD45 en células plasmáticas patológicas se vincula
con peor pronóstico. Aparentemente, la ausencia CD45
favorece la activación de la proteína-cinasa AKT, molécula relacionada con la supervivencia celular mediada por
IGF-1 e insulina. CD221 se expresa de manera aberrante
en células plasmáticas de mieloma múltiple, por lo que
los pacientes con fenotipo CD221++ tienen supervivencias
más cortas.8 Además, su expresión se asocia con translocaciones de mal pronóstico t(4;14) y t(14;16).
En alrededor de un tercio de los pacientes, también
de forma anormal, las células plasmáticas patológicas
pueden expresar CD17 (conocido como receptor de c-Kit,
“cytokine stem cell factor”). CD117 se expresa de forma
natural en células progenitoras de estirpe mieloide. La
expresión de CD117 en células plasmáticas patológicas
se asocia con hiperdiploidía, ausencia de translocaciones
y mejor pronóstico.8
CD200 (OX-2) es una glicoproteína de membrana
de carácter inmunorregulador, que al interaccionar con
su receptor (CD200R o OX-2R) suprime la respuesta
mediada por células T. De hecho, está demostrado que
los pacientes con expresión positiva de CD200 sobre sus
células plasmáticas patológicas tienen una supervivencia
libre de eventos más reducida (14 meses), comparada
con los que no la expresan (24 meses) después de terapia
y trasplante. Además, es un parámetro pronóstico independiente del estadio clínico y de las concentraciones de
β2-microglobulina sérica.10
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Algunos pacientes con mieloma múltiple presentan una
población de células plasmáticas patológicas que retienen
marcadores de linfocitos B, como CD20 y, más raramente
CD19, aunque no se conocen casos de co-expresión de ambos. En los pacientes con población de células plasmáticas
CD19+ o CD20+ se detecta mayor asociación con reordenamiento t(11;14), diploidía y buen pronóstico. El fenotipo
CD19-CD20-CD27- se relaciona con reordenamientos de
IgH de pronóstico adverso -t(4;14) y t(14;16)- y ausencia
de hiperdiploidía. La expresión de CD20 se vincula con
células plasmáticas pequeñas. También, la expresión de
CD28 se asocia con (17p) y t(14;16). La del(13q) y t(4:14)
igualmente se han relacionado con la falta de expresión
de CD117.9
Otros antígenos de interés en el estudio del fenotipo
de las células plasmáticas, pero cuya aplicabilidad clínica
no ha sido completamente establecida, son: CD33, CD34,
CD44 y CD49d (VLA-4).9
Estudio de la clonalidad de las células plasmáticas
El estudio de las inmunoglobulinas citoplasmáticas (IgCit)
de cadenas ligeras (kappa y lambda) o pesadas (IgA, IgD,
IgG e IgM) permite establecer la clonalidad de las células
plasmáticas patológicas y diferenciarlas de las células
plasmáticas sanas de distribución policlonal, e identificar
múltiples líneas de células plasmáticas patológicas (Figura
3). Para la correcta identificación de más de una línea de
células plasmáticas patológica es necesario incluir en el
panel cadenas ligeras y pesadas y, de ser posible, en combinación de ambas. Cuando el fenotipo de membrana no
permite diferenciar las células plasmáticas patológicas de
las sanas, el estudio de la IgCit puede ayudar a establecer
el ratio de células plasmáticas patológicas-sanas.
Índice de proliferación y plodía de las células plasmáticas
El análisis del ciclo celular de las células plasmáticas
mediante citometría de flujo y doble tinción con ioduro
de propidio y CD38 (Figura 4), aporta información de dos
aspectos complementarios en el diagnóstico y pronóstico
de las gammapatías: la identificación de anormalidades
cromosómicas numéricas (aneuploidía) y la estimación del
índice de proliferación de las células plasmáticas. Diversos
trabajos han puesto de manifiesto que la determinación del
contenido de ADN mediante citometría de flujo es un parámetro de utilidad para la evaluación clínica de pacientes
con mieloma múltiple. Entre 50 y 70% de los pacientes
93
de los Reyes N y col.
Figura 3. Representación en gráficos de puntos de las inmunoglobulinas citoplasmáticas (IgCit) en la misma muestra celular de las figuras
1 y 2. Las células plasmáticas sanas (azul) muestran una distribución policlonal tanto de las cadenas ligeras (kappa y lambda) como de
las pesadas (IgA, IgG e IgM). Sin embargo, se pueden diferenciar dos líneas de células plasmáticas patológicas, una monoclonal de tipo
IgA/Lambda (verde claro) y otra monoclonal de tipo IgG/lambda (naranja). El resto de marcadores de superficie celular ensayados en las
figuras 1 y 2 no habían permitido la distinción de la doble línea de células plasmáticas patológicas.
Figura 4. Análisis del ciclo celular y del contenido de ADN mediante citometría de flujo por doble tinción con ioduro de propidio (IP, contenido
de ADN) y CD38 (células plasmáticas ) de las células de médula ósea del paciente con mieloma múltiple que se muestra en las figuras
1-3. A) Histograma que muestra el contenido de ADN y la distribución en los diferentes estadios del ciclo celular, fase G0+G1 (Naranja),
fase de síntesis (azul claro, S) y fase G2+M (azul oscuro) en las células no plasmáticas de la médula ósea. Se considera como “índice
de proliferación celular” a la suma de las células en fase S y G2+M. B-izquierda) Gráfico de puntos que representa el ciclo celular de las
células plasmáticas CD38++ sanas (azul) y patológicas (naranja) y del resto de células no-plasmáticas (gris). Las células plasmáticas sanas
(azul) muestran un contenido de ADN diploide mientras que las células plasmáticas patológicas (naranja) son hiperdiploides. Además,
se aprecia que parte de las células plasmáticas sanas y patológicas se distribuyen en las diferentes fases del ciclo celular y por tanto se
desplazan hacia arriba al tener mayor contenido en ADN y mayor tinción con IP. B-derecha) representación en histograma del ciclo celular
de las células que se muestran en el gráfico de puntos.
con mieloma múltiple tienen aneuplodías, que la mayoría
de las veces es por hiperdiploidía con ganancia de cromosomas, típicamente trisomías, y con menor frecuencia por
hipodiploidía con pérdida de cromosomas. Las ganancias
más frecuente suelen ser de los Cr-9 y -15, mientras que
la pérdida más frecuente es la del Cr-13. Generalmente,
la hiperdiploidía se asocia con mejor pronóstico, mientras
que las hipodiploidías lo hacen a una peor evolución. La
diploidía tiene un efecto neutro, salvo que se asocie con
translocaciones de buen pronóstico t(11;14) o de mal
pronóstico t(4,14) y t(14;16).
94
El análisis del ciclo celular por citometría ha permitido
comprobar que los valores superiores al 3% de células
plasmáticas en fase de síntesis (fase S) se asocian con
pronóstico más adverso y es un parámetro independiente
de supervivencia en pacientes con mieloma múltiple. San
Miguel y sus colaboradores describen que el número de
células plasmáticas en fase S, junto con otros marcadores
pronóstico, como β2-microglobulina, edad y estado del
paciente, son de gran utilidad para la correcta estratificación de pacientes con mieloma múltiple.11 Aunque
los pacientes con mieloma múltiple suelen tener células
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
La citometría de flujo en el estudio de las discrasias de células plasmáticas
plasmáticas con mayores índices de proliferación que
los pacientes con MGUS o mieloma múltiple-quiescente,
no es un dato que permita una clara discriminación de
este tipo de patologías.
Valor pronóstico del índice de apoptosis de las células
plasmáticas
En los estados iniciales de la patogenia del mieloma múltiple tiene lugar una desregularización del ciclo celular
que conduce a la expansión inicial de la clona tumoral.
El mieloma múltiple se ha relacionado tradicionalmente
con una patología de alta proliferación. Sin embargo, los
estudios recientes revelan que sólo un pequeño porcentaje de la clona patológica prolifera y es la pérdida de los
controles de la apoptosis o muerte celular programada
de las células plasmáticas tumorales lo que lleva a su
acumulación y al inicio de la enfermedad.12
Las nuevas terapias, como el bortezomid o la talidomida, poseen potentes mecanismos de acción como
inductores de apoptosis. Sin embargo, hasta ahora han
sido muy escasos los estudios dirigidos a evaluar el impacto del índice de apoptosis de las células plasmáticas
patológicas en la evolución de la enfermedad y en la
eficacia de las terapias. En la actualidad, la citometría
de flujo permite un análisis rápido y sencillo, basado
en la detección de moléculas de fosfatidil-serina en la
membrana celular de las células plasmáticas mielomatosas mediante la utilización de anexina-V. Ésta es un
marcador ideal que refleja el estado apoptósico de las
células, con independencia del origen del estímulo que
la indujo, intrínseco o extrínseco.
Los estudios recientes parecen demostrar que la estimación del índice de apoptosis de las células plasmáticas
patológicas es un parámetro independiente de gran valor
pronóstico predictivo. De tal forma que con valores superiores a 4.5% de células plasmáticas apoptósicas, los
pacientes alcanzan una supervivencia media total de 38
meses, mientras que desciende hasta los 16 meses en quienes se define un valor inferior a 4.5%. Estos datos también
son aplicables a pacientes en tratamiento con talidomida y
bortezomib tras la primera y segunda recaída.12 Si tenemos
en cuenta que la introducción de estos nuevos fármacos
ha reducido significativamente la capacidad predictiva de
los factores pronósticos clásicos, como la citogenética y
las características proliferativas de las células plasmáticas, la evaluación del índice de apoptosis de las células
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
plasmáticas por citometría se perfila como un marcador
pronóstico de gran utilidad en el futuro.
Diagnóstico diferencial entre mieloma múltiple y otro
tipo de gammapatías
Existen diversas patologías clonales que involucran
células con diferenciación plasmocitoide y componente
monoclonal en suero: mieloma múltiple, mieloma múltiple-quiescente, MGUS, macroglobulinemia de Waldestrom
(WM) o linfoma linfoplasmocitoide, plasmocitoma, leucemia de células plasmáticas (PCL), linfoma de la zona
marginal (MZL) y AL-amiloidosis. En cada caso, el
análisis del fenotipo de las células patológicas, mediante
citometría de flujo, permite diferenciar dichas patologías.
Quizá, el parámetro que permite mejor discriminación
entre mieloma múltiple, mieloma múltiple-quiescente y
MGUS, aparte de los parámetros clínicos y serológicos,
es la relación entre el número de células plasmáticas sanas
y patológicas. En MGUS y mieloma múltiple-quiescente
la coexistencia de células plasmáticas sanas y patológicas
es habitual, pero es raro en mieloma múltiple. El 82% de
los pacientes de MGUS y 40% de pacientes de mieloma
múltiple-quiescente muestran más de 5% de células
plasmáticas sanas. Así, el parámetro que mejor parece
discriminar a los pacientes con MGUS de quienes tienen
mieloma múltiple es la cantidad células plasmáticas sanas
y patológicas inferior o superior a 3%, respectivamente.13
En este estudio, del grupo español de mieloma, se puso
de manifiesto, además, que el riesgo de progresión a
mieloma múltiple de los pacientes con MGUS y mieloma
múltiple-quiescente era de 25 y 63%, respectivamente. Si las
células plasmáticas patológicas eran 3 a 95%, frente a 5 y
8%, respectivamente, con valores de células plasmáticas
patológicas menores a 95%. Hace poco, el mismo grupo
demostró que los pacientes con mieloma múltiple con
concentraciones de células plasmáticas sanas-patológicas
mayores de 5% tenían mejor pronóstico, menor frecuencia
de citogenicidad de alto riesgo, mejores respuestas al tratamiento y de supervivencia libre de progresión y total.14
Las características fenotípicas de las células plasmáticas
patológicas suelen ser diferentes en MGUS y en mieloma
múltiple. Generalmente, las células plasmáticas monoclonales en MGUS, a diferencia del mieloma múltiple, suelen
retener la expresión de CD19 y CD27 y su pérdida se asocia
con progresión a mieloma múltiple; además, la expresión de
CD28 es rara (19% de los pacientes) y habitualmente débil.9
95
de los Reyes N y col.
Para discriminar mieloma múltiple de otras patologías
de células plasmáticas es importante analizar la expresión
de las moléculas CD19, CD45 y CD56. Así, el MZL suele
tener el fenotipo CD19+CD45+CD56-, lo que permite diferenciarlo del mieloma múltiple (CD19-CD45-CD56+), de
la MW (CD19++CD45+CD56- con CD138 generalmente
negativo) y de la LCP (CD19-CD45-CD56-).9
Utilidad del estudio de la sangre periférica
En una elevada proporción de pacientes con mieloma
múltiple (>80%) es posible detectar células plasmáticas
patológicas circulando en la sangre periférica y, aunque
con menor frecuencia, también en pacientes con MGUS
(20%).15 Este dato tiene, además, valor diagnóstico y pronóstico, de manera que la supervivencia global disminuye
según se incrementan las cifras de células plasmáticas
detectadas en la sangre.16 Con todo, las cifras de células
plasmáticas circulantes no parecen guardar una relación
clara con el tumor, sino más bien con la biología de éste.
El estudio en sangre periférica del grado de activación
de los linfocitos T también ha demostrado ser útil en pacientes con linfomas y mielomas. Es posible detectar cifras
más elevadas de linfocitos T que expresan marcadores
de activación CD57+, CD62L-, CD(16+56) +, CD28- en
los pacientes afectados por mieloma múltiple que en los
controles sanos y que en los pacientes con MGUS17 (datos
no publicados de nuestro laboratorio).
Monitorización postratamiento
Las técnicas convencionales para evaluar la respuesta
al tratamiento en mieloma múltiple no siempre tienen
suficiente sensibilidad para identificar tempranamente
pacientes que podrían beneficiarse de las nuevas terapias
postrasplante. Sin embargo, las técnicas recientes de
biología molecular (ASO-PCR) y de citometría de flujo
sí alcanzan el grado de sensibilidad necesario. Mediante
citometría de flujo es posible detectar células plasmáticas
tumorales tres meses después del trasplante, en al menos
40% de los pacientes. Una vez detectadas, las cifras de
células plasmáticas tumorales se incrementan hasta alcanzar la progresión clínica. En los pacientes en quienes se
detectan células plasmáticas patológicas tempranamente
postrasplante, o en los que a los seis meses sólo se detectan
células plasmáticas patológicas (sin células plasmáticas
sanas residuales) tienen una supervivencia libre de progresión de 20 meses, inferior a la de los pacientes en quienes
96
no se detectaron (35 meses). Los pacientes libres de células
plasmáticas patológicas a los tres meses y que continuaron sin ellas en el segundo estudio (6-12 meses) tuvieron
un riesgo muy reducido de progresión y supervivencia
de 100% a los cinco años. Por el contrario, quienes sólo
tenían células plasmáticas patológicas a los tres meses, o
solo células plasmáticas sanas a los tres meses, pero sólo
neoplásicas a los 6-12 meses, la supervivencia bajó a 54%
a los cinco años.18
Equipo antigénico para estudiar discrasias de células
plasmáticas
La introducción de la citometría digital multiparamétrica
en los últimos años ha estimulado el desarrollo de equipos
que facilitan el análisis de los marcadores descritos en
los apartados anteriores. En el Cuadro 1 se describen los
equipos utilizados en nuestro centro y el recientemente
propuesto por el grupo de trabajo Euroflow.19 En los tubos
2-5 de nuestro panel se abordan marcadores relacionados con el estudio de células plasmáticas (fenotipo para
diagnóstico y pronóstico, IgCit, apoptosis y ciclo celular)
pero sin perder de vista de forma genérica el resto de las
poblaciones celulares de la médula ósea. En el tubo-1
se analizan, además, las subpoblaciones de linfocitos T
(CD3+CD4+ y CD3+CD8+), células NK (CD3-CD16+),
mieloides maduras (CD66+CD13++CD16++) e inmaduras
(CD66+CD13-/+bajo) y monocitos (CD14+CD13+).
El panel propuesto por Euroflow se centra, específicamente, en el estudio de los marcadores de diagnóstico y
pronóstico de células plasmáticas y en discriminar la posible clonalidad por medio del estudio de cadenas ligeras de
IgCit. Así mismo, pretende evaluar dos marcadores de utilidad menos establecida, como CD81 y β2microglobulina.
CD81 (de la familia de las tetraspaninas) se incluye por
su relación con la supervivencia celular y el potencial
invasivo de las células plasmáticas. Se ha observado el
mismo efecto para CD82 (otra tetraspanina). Ambas moléculas se relacionan con la muerte de células plasmáticas
mielomatosas; al parecer actúan reduciendo la expresión
de AKT, activando FoxO a través de sus factores de transcripción y disminuyendo la actividad de las vías mTOR
y mTOR/rictor. 20 La utilidad de la β2microglobulina
evaluada en plasma en el tratamiento de pacientes con
mieloma múltiple es bien conocida; sin embargo, es difícil
encontrar referencias de la utilidad de la evaluación de la
β2microglobulina expresada en células plasmáticas.
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
La citometría de flujo en el estudio de las discrasias de células plasmáticas
Cuadro 1. Panel de anticuerpos monoclonales utilizado en nuestro centro y el propuesto por Euroflow
Panel Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
FITC
PE
PerCP1
Tubo-1
Tubo-2
Tubo-3
Tubo-4
Tubo-5
CD66
CD138
CD138
IgA-cit
IgG-cit
CD13
CD56
CD28
IgM-cit
Igl-cit
CD8
CD45
CD117
CD38
CD38
Tubo-1
Tubo-2
CD38
CD38
CD56
CD28
b2micro
CD27
PE-Cy7
APC
APC-Cy72
Pacific Blue
AmCyan3
CD4
CD14
CD19
CD38
CD19
CD38
CD19
Igk-cit
CD19
Igk-cit
Panel Euroflow
CD45
CD27
CD45
CD45
CD45
CD16
CD20
Anexina-V
CD56
CD56
CD3
CD19
CD19
Igl-cit
CD81
CD45
CD45
CD138
CD138
Igk-cit
CD117
Fluorocromo o sus equivalentes: 1PerCP-Cy5.5, 2APC-H7 o 3Pacific Orange
CONCLUSIÓN
La citometría de flujo contribuye decisivamente a la mejor
caracterización de las células plasmáticas patológicas;
además, aporta marcadores de valor pronóstico, como el
inmunofenotipo, la tasa de células plasmáticas patológicassanas, la aneuploídia o clonalidad múltiple y los índices de
proliferación y apoptosis, parámetros de especial relevancia clínica para los nuevos tratamientos con bortezomib
y talidomida. En conjunto, ayudan al establecimiento de
tratamientos adaptados al pronóstico de la enfermedad y
al aumento de la supervivencia global. Su elevada sensibilidad la hacen de gran utilidad en la monitorización
de la enfermedad postratamiento, aportando información
relevante para predecir su evolución.
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Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(2):99-104
Casos clínicos
Sticky platelet syndrome in a patient with transitory ischemic attack and
the family. A case report
Peter Kubisz, Daniela Kotuličová, Peter Chudý, Lenka Bartošová, Miroslava Dobrotová, Jela Ivanková
RESUMEN
Antecedentes: el síndrome de las plaquetas pegajosas es una trombofilia hereditaria frecuente, autosómica dominante y caracterizada
por hiperagregación de las plaquetas después de concentraciones bajas de inductores de plaquetas (difosfato de adenosina (ADP) o
epinefrina). El síndrome se manifiesta con angina de pecho, infarto agudo de miocardio, accidentes isquémicos transitorios, accidentes
cerebrovascu­lares, trombosis retiniana, pérdida recurrente del embarazo, trombosis de arterias periféricas y trombosis venosas, frecuentemente recurrente bajo tratamiento con anticoagulantes orales.
Caso clínico: se comunica el caso de un paciente que tuvo un episodio de isquemia cerebral transitoria en quien se demostró síndrome de las
plaquetas pegajosas tipo I, por lo que se indicó profilaxis a largo plazo con la aspirina a dosis bajas (100 mg). Su madre había tenido un ictus
y dos veces isquemia cerebral transitoria y la hermana mayor tuvo un aborto espontáneo. Tanto en la madre como en la hermana se demostró
síndrome de las plaquetas pegajosas tipo I. Además, en los dos hijos del paciente y en otra hermana se encontró síndrome de las plaquetas
pegajosas, sin manifestaciones clínicas. En dos hijos de la hermana mayor de la paciente se encontró síndrome de las plaquetas pegajosas
tipo II. En los miembros de esta familia con síndrome de las plaquetas pegajosas se ha empleado aspirina a dosis bajas, con lo que se ha
normalizado la hiperagregabilidad plaquetaria. En la hija se necesitó una combinación de aspirina y ticlopidina para abatir la hiperagregabilidad.
Conclusión: los hallazgos son compatibles con la idea de que el síndrome de las plaquetas pegajosas es hereditario y es claro que se
necesitan estudios adicionales para definir su causa.
Palabras clave: síndrome de las plaquetas pegajosas, agregometría, adenosin trifosfato, epinefrina, aspirina.
ABSTRACT
Background: SPS is most likely a hereditary, autosomal dominant thrombophilia characterized by platelet hyperaggregation after low
concentrations of platelet inducers - adenosine diphosphate (ADP) and/or epinephrine (EPI). It manifests with angina pectoris, acute
myocardial infarction (MI), transient cerebral ischemic attacks (TIA), stroke, retinal thrombosis, early pregnancy loss syndrome, peripheral
arterial thrombosis, and venous thrombosis, sometimes recurrent under oral anticoagulant therapy.
Case report: We report a case of a patient, who has undergone TIA, was diagnosed SPS type I and uses long-term prophylaxis with lowdose aspirin (100 mg). Her mother had once stroke and twice TIA and her older sister had a spontaneous abortion and both were diagnosed
SPS type I. Patient’s both children and her oldest sister had only laboratory diagnosis of SPS type I without clinical manifestation. Two kids
of patient’s oldest sister had SPS type II. In our patient and her relatives low dose aspirin prophylaxis appeared to be sufficient based on
control aggregometry examination. The only exception was patient’s daughter, where combined therapy with ASA+ticlopidin was required.
Conclusion: There is still a lot of concern about SPS. We believe that this case report and many others support its existence, although it
is still a long way out to discover its exact cause.
Key words: Sticky Platelet Syndrome, Aggregometry, Adenosine Diphosphate, Epinephrine, Kindreds, Aspirin.
Department of Hematology and Blood Transfusion, National Center
of Hemostasis and Thrombosis, Jessenius Medical Faculty, Comenius University, Martin University Hospital
Correspondence: Peter Kubisz MD, DSc. National Center of Hemostasis and Thrombosis JMF CU and MUH Kollárova 2, Martin,
036 59, Slovakia. E-mail: [email protected]
Received: 3 may 2011. Accepted: 31 may 2011.
This article should be cited as: Kubisz P, Kotuličová D, Chudý P,
Bartošová L, Dobrotová M, Ivanková J. Sticky platelet syndrome
in a patient with transitory ischemic attack and the family. A case
report. Rev Hematol Mex 2011;12(2):99-104.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
S
ticky platelet syndrome (SPS) was first described
by Holliday at the Ninth Conference on stroke and
cerebral circulation in Arizona in 1983.1 It is most
likely a hereditary, autosomal dominant thrombophilia
characterized by platelet hyperaggregation after low concentrations of platelet inducers - adenosine diphosphate
(ADP) and/or epinephrine (EPI).2 Clinically, patients may
present with angina pectoris, acute myocardial infarction
(MI), transient cerebral ischemic attacks, stroke, retinal
thrombosis, early pregnancy loss syndrome, peripheral
arterial thrombosis and venous thrombosis, sometimes
99
Kubisz P y col.
recurrent under oral anticoagulant therapy.3 Clinical
symptoms, especially arterial thrombosis, often present
following emotional stress.4
Case report
We report a case of 29-years old female patient, presented with backache and pain in her neck with progressive
weakness in the left side of her body while she was playing
tennis. She was immediately admitted to the Department
of Neurology with the preliminary diagnosis of suspect
stroke. Neurological treatment was successful and she was
discharged from hospital without any neurological defect.
Because of this neurological event she was referred by
the neurologist to the examination of thrombophilic
states to our center. History taking revealed positive
family history of stroke. Her mother suffered a stroke
when she was 40 years old and then she suffered also
transient ischemic attacks twice during her life. Her
grandmother suffered a stroke too and her great-grand
mother died from stroke when she was 28 years of age.
In her personal history there were neither chronic diseases, nor any thromboembolic events prior to the known
neurological event. She had recurrent gynaecological
operations and 2 pregnancies without any thromboembolic
complications. She denied using contraceptive pills. At
physical examination and also in basic laboratory tests
such as blood count and basic coagulation tests there
were no pathological findings. We investigated the whole
board of tests of thrombophilia including: ProC global
test, factor VIII activity, activity of natural coagulation
inhibitors (antithrombin III, protein C, protein S), screening tests for antiphospholipid syndrome, DNA analysis of
gene polymorphisms – factor V Leiden, factor II 20210A,
glycoprotein III and aggregometry after stimulation with
EPI and/or ADP in 3 concentrations (according to the
method by Mammen). Results showed platelet hyperaggregability after stimulation with both, EPI and ADP in
each concentration and therefore the diagnosis of sticky
platelet syndrome type I was established and lifelong
antiplatelet therapy was recommended to the patient.
Other thrombophilic state was not found. She was taking
low-dose aspirin (100 mg) once a day, which efficiency
was verified by control aggregometry after one month
from the commencement of this therapy. After 4 months
the aspirin therapy was switched to clopidogrel, because
of stomach ache and dyspepsia. Results of control ag-
100
gregometry demonstrated poor efficiency of this therapy
and therefore she was switched back to low dose aspirin,
but the enterosolvent form was selected. The patient has
tolerated this treatment better and until today she has been
without any thromboembolic events.
Description of the kindred
The investigation of the patient´s consanguineous relatives was indicated because of hereditary nature of SPS
(Figure 1).
Children: Our patient has got two children and in
both of them the same diagnosis as in their mother was
established by the aggregometry after stimulation with
EPI and ADP in 3 concentrations (according to the method
by Mammen). The older girl was born in 1994, she was
11-years old at the time of examination and she has not had
any thrombosis yet. The antiplatelet therapy by aspirin in
dose 30 mg thrice a week was recommended to her, but it
was not effective. Results of control aggregometry showed
remaining platelet hyperaggregability after both platelet
inducers. The therapy was switched to ticlopidin in dose
120 mg twice a day for this reason. Following control
aggregometry after one month verified sufficient decrease
of platelet aggregability after stimulation by ADP, but
hyperaggregability after stimulation by EPI still remained
(Table 1). Therefore combination of antiplatelet agents
was indicated. The patient has tolerated such treatment
without bleeding complications and until today she has
been without any thromboembolic event.
The younger boy was born in 1997, he was 8-years
old at the time of examination and he has not had any
thrombosis yet. The antiplatelet therapy by aspirin in dose
30 mg thrice a week was recommended to him, but it was
not effective as well. Despite the escalation of the dose
to 50 mg and then to 75 mg once a day, results of next
control aggregometry showed insufficient inhibition of
platelet aggregability after 3 concentrations of ADP and
2 concentrations of EPI. Dose 100 mg once a day was
laboratory verified as effective in this patient.
Mother: Her mother was born in 1948 and she was
57-years old at the time of examination. She has been
treated for arterial hypertension, hyperlipidemia and vertebroalgic syndrome. She had suffered a stroke once and
transient ischemic attack twice, without any triggering
factor. She has not had any venous thrombosis yet and
she denied also any pregnancy complications. Results of
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Sticky platelet syndrome in a patient with transitory ischemic attack and the family
SPS
Without SPS
Symptomatic
Asymptomatic on treatment
Figure 1. Incidence of SPS phenotype in family tree of the patient
Table 1. Comparison of control platelet aggregometry results in
patient´s daughter.
Inducers
Before
antiplatelet
therapy
ASA
Ticlopidin ASA+Ticlopidin
Platelet aggregation after stimulation by ADP
ADP 2,3 μmol/l
ADP 1,2 μmol/l
ADP 0,6 μmol/l
88 %
89 %
89 %
82 %
83 %
3%
4%
3%
2%
Platelet aggregation after stimulation by EPI
86 %
87 %
EPI 11 μmol/l
87 %
86
%
90 %
EPI 1,1 μmol/l
87 %
87 %
89 %
EPI 0,6 μmol/l
85 %
9%
4%
1%
25 %
10 %
3%
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
aggregometry suggested the diagnosis of sticky platelet
syndrome type I, the same type as in her daughter. No other
thrombophilic state was found. The antiplatelet therapy
with low dose aspirin (100 mg) once a day was laboratory
and also clinically effective.
Sisters: The oldest sister was born in 1969 and she
was 36-years old at the time of examination. She had to
undergo a knee surgery twice (because of posttraumatic
damages of joint and ligaments) without any thromboembolic complications. She denied using contraceptive pills
or hormonal therapy and she has not had any pregnancyrelated complications. Results of aggregometry showed
hyperagregability after both platelet inducers and the
101
Kubisz P y col.
diagnosis of sticky platelet syndrome type I, the same as
in her sister, was established, thus she was indicated for
using lifelong antiplatelet therapy. Efficiency of the low
dose aspirin treatment (100 mg) once a day was verified
one month later. Until now she has been without any
thromboembolic events. Investigations of thrombophilic
state SPS was provided also in her children. Results of
aggregometry suggested the diagnosis of sticky platelet
syndrome type II in both children. Because of the different
SPS type in the children as compared to their mother, we
also examined their father, but no thrombophilic state
was detected.
The older sister was born in 1972 and she was 33-years
old at the time of examination. She has undergone 2 surgeries with no thrombotic complications in the postoperative
period, had no significant comorbidities and no history
of thrombosis. She did not use any regular medication
prior to the examination, including oral contraceptives.
Importantly, she had one spontaneous abortion and one
physiological delivery. Aggregometry revealed the diagnosis of sticky platelet syndrome type I. She started using
the antiplatelet therapy with low dose aspirin (100 mg)
once daily rendering good effect and tolerance.
DISCUSSION
Platelets are intimately involved in the pathogenesis of
thromboembolic disorders, especially arterial forms of
thrombosis. Although most arterial thromboses develop
on the basis of endothelial injury, some do not. In these
instances “hyperactive” platelets could be the cause.
Hyperaggregable platelets have been described in association with a number of acquired disease entities whereby
the cause-and-effect relationship is unclear. In contrast,
the sticky platelet syndrome is a congenital disorder.5
However, the cause of SPS still remains to be discovered,
initially it was suggested that glycoprotein receptors on the
platelet surface membrane may be involved and thus their
abnormality leads to platelet hyperfunction in SPS patients.
Abnormalities of GPIIb/IIIa (CD41/61), a receptor for
fibrinogen have a crucial role in platelet aggregation and
GPIa/IIa (CD29/49b) that serves as a receptor for collagen
and mediates platelet adhesion on collagen type I were studied by flow cytometry or molecular and genetic methods
as well.6,7 Some authors suggested that abnormal GAS-6
protein may be engaged in etiopathogenesis of SPS and
102
its polymorphism GAS-6 c.834 + 7G > A was studied, but
our own work did not verify this hypothesis.8,9,10
One way or another, SPS is probably the third most
common hereditary thrombophilia, after resistance to
activated protein C (APC-R), as well as it is the second
most common thrombophilia (after antiphospholipid
syndrome) that causes recurrent spontaneous abortions or
fetal loss syndrome11 and the most common thrombophilia
associated with arterial thrombosis with the incidence
of approximately 21%.6,12,13 This syndrome is defined
as a platelet hyperaggregability after stimulation by low
concentrations of platelet inducers – after ADP and EPI,
whilst platelet response to other inducers is normal.13
By the results of aggregometry in platelet-rich plasma
(PRP) SPS is classified as type I (hyperaggregation after
both ADP and EPI), as type II (hyperaggregation after
EPI alone) and as type III (hyperaggregation after ADP
alone). SPS type II seems to be the most common.12,13
Our patient met the diagnostic criteria for SPS type I
and manifested with transient ischemic attack (TIA). Her
mother had once stroke and twice TIA and her older sister
had a spontaneous abortion and both were diagnosed SPS
type I. Patient’s both children and her oldest sister had
only laboratory diagnosis of SPS type I without clinical
manifestation. Above mentioned facts indicate possible
autosomal dominant heredity of this thrombophilic disorder. Since the exact cause of SPS remains undisclosed, it
is difficult to discuss why the two kids of patient’s oldest
sister had SPS type II. As a matter of interest, we assessed polymorphisms P2Y12 (H1/H2 haplotype) i742T/C,
P2Y12 32C/T, GPVI 13254T/C, PAR-1 (IVSn-14A/T),
COX-1 -842A/G, COX-1 50C/T, GPIa 807C/T and GPIIIa
(PlA1/PlA2). We found that patient´s siblings and children
with SPS type I were carriers of heterozygous genotype
GPIa 807C/T. The two daughters of patient´s oldest sister
who had the diagnosis of SPS type II were homozygotes
for GPIa 807T/T genotype (see figure 2). Thus the GPIa
C807T polymorphism might be associated with the SPS
type II phenotype, however larger studies are needed to
confirm this hypothesis.
The low-dose treatment (100 mg per day) by acetylsalicylic acid (ASA) normalizes platelet hyperaggregability
in most of SPS patients and thus protects them against
recurrent thromboembolic events. Only in rare cases the
higher dose of ASA is needed, no more than 325 mg per
day. If the platelet hyperaggregability still remains, other
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Sticky platelet syndrome in a patient with transitory ischemic attack and the family
Asymptomatic on treatment
SPS
Symptomatic
Without SPS
Homozygous genotype GPIa 807 T/T
Figure 2. GPIa C807T genotypes in family tree of the patient
antiplatelet agents are indicated, especially ADP inhibitors
(ticlopidin, clopidogrel, prasugrel).7,13 In our patient and
her relatives low dose ASA prophylaxis appeared to be
sufficient, based on control aggregometry examination.
The only exception was patient’s daughter, where combined therapy with ASA+ticlopidin was required. Patient´s
kindreds have been asymptomatic after the assessment of
diagnosis SPS until today thanks to adequate antiplatelet
therapy.
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Conclusion
There is still a lot of concern about SPS. We believe that
this case report and many others14-25 support its existence,
although it is still a long way out to discover its exact cause.
Acknowledgement
We would like to thank Prof. Jan Kvasnička, MD.,
DSc. from 1 st Medical Faculty of Charles University,
103
Kubisz P y col.
Prague, Czech Republic, for genetic analysis of the
samples.
This study was supported by the project “Support of
human resources development using the most modern methods and forms of education at JMF CU in Martinì (ITMS:
26110230031) and ìCenter of Excellence for Perinatology
Researchî (project CEPV II)(ITMS:26220120036) which
are cofinanced from EC sources and European Social Fund
and by VEGA grant 1/0029/11. Study sponsors played no
role in the study design, in the collection, analysis and
interpretation of data; in the writing of the manuscript; and
in the decision to submit the manuscript for publication.
Authors declare no conflict of interest.
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Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(2):105-109
Casos clínicos
Prasugrel resistance may be linked to the sticky platelet syndrome.
Report of one case
Beatriz Calderón-Cruz*,**, Alberto Pérez-González*, Marco A Peña-Duque*, Gilberto Vargas-Alarcón*,
José M Fragoso-Lona*, Marco A Martínez-Ríos*, Antonio Herrera-González**, Benjamín ValenteAcosta*,**, Leslie E Quintanar-Trejo*,**, Aurora de la Peña-Díaz*,**
RESUMEN
Antecedentes: el prasugrel es un antiagregante plaquetario más potente que el clopidogrel y es una alternativa para el tratamiento y
prevención de los síndromes coronarios agudos. Pese a la eficacia de estos fármacos, puede sobrevenir una respuesta insuficiente para
disminuir la actividad de las plaquetas medida a través de la prueba de agregación plaquetaria.
Pacientes y método: se estudiaron seis pacientes consecutivos sometidos a intervención coronaria percutánea que recibieron una dosis
de carga de 60 mg de prasugrel. Se les realizó agregación plaquetaria y como agonistas ADP y epinefrina. Se determinaron polimorfismos
de los genes ABCB1, CYP2C19, CYP3A5 y P2RY12 y se les midió factor tisular mediante la técnica de ELISA.
Resultados: uno de los seis casos mostró hiperactividad plaquetaria aún después del tratamiento con prasugrel y clopidogrel, así como
3.6 veces más factor tisular en plasma en comparación con los enfermos estudiados sin hiperactividad plaquetaria. Ningún caso presentó
los polimorfismos estudiados.
Conclusión: se comunicó el caso clínico de un enfermo que muestra respuesta disminuida al prasugrel y al clopidogrel manifestándose
con hiperactividad plaquetaria.
Palabras clave: prasugrel, clopidogrel, síndromes coronarios agudos, prevención, tratamiento.
ABSTRACT
Background: Prasugrel is the most potent antiplatelet agent, even more than clopidogrel and is an alternative for the treatment and prevention of acute coronary syndromes. Despite the effectiveness of these drugs, it could be an inadequate response to reduce the hyperactivity
of platelets measured by platelet aggregation test.
Patients and Methods: We studied six consecutive patients undergoing percutaneous coronary intervention which received a 60mg
loading dose of prasugrel. Platelet aggregation was performed using as agonists ADP and epinephrine, were identified gene polymorphisms
ABCB1, CYP2C19, CYP3A5 and P2RY12 and tissue factor was measured by ELISA.
Results: One of the six patients showed platelet hyperactivity even after treatment with prasugrel and clopidogrel, and 3.6 fold tissue factor
in plasma compared with patients studied without platelet hyperactivity. No patient had the polymorphisms studied.
Conclusion: We report the case of a patient showing decreased response to prasugrel and clopidogrel manifesting with platelet hyperactivity.
Key words: Sticky platelets, prasugrel resistance, microvesicles, tissue factor and hyperreactive platelets.
*
Grupo Genética Intervencionista. Departamento de Hemodinámica, Departamento de Biología Molecular, Instituto Nacional
de Cardiología Ignacio Chávez, México, DF.
** Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Uni
versidad Nacional Autónoma de México, México, DF.
Received: 5 may 2011. Accepted: 29 may 2011.
Corresponding: Dra. Aurora de la Peña-Díaz, Departamento de Farmacología, Edificio D, 1er piso, Facultad de Medicina, Universidad
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Nacional Autónoma de México 04510 DF.
E-mail: [email protected].
This article should be cited as: Calderón-Cruz B, Pérez-González
A, Peña-Duque MA, Vargas-Alarcón G, Fragoso-Lona JM, et al.
Prasugrel resistance may be linked to the sticky platelet syndrome.
Report of one case. Rev Hematol Mex 2011;12(2):105-109.
www.nietoeditores.com.mx
105
Calderón-Cruz B y col.
C
ardiovascular disease is one of the leading causes
of mortality worldwide. It had been classically
linked to atherosclerosis in addition to other inflammatory stimuli that play a role in the progression of the
plaque destabilization and subsequent rupture, resulting
in atherothrombosis. Platelets are intimately linked to this
process. That's why the antiplatelet drugs, clopidogrel and
aspirin are the mainstream treatment in acute coronary
syndromes, especially in patients undergoing percutaneous
coronary intervention.
However, clopidogrel has at least three disadvantages:
delayed onset of action, irreversibility of its inhibitory
effect on platelets and a large interindividual variability
in platelet response, shown as a high prevalence of drugresistance (4- 30%)1.
This has led to the development of a novel agent,
prasugrel 2 that has proven it effectiveness in several
studies in which a loading dose of 60 mg of prasugrel
resulted in a greater platelet inhibition compared with
600 mg of clopidogrel after cardiac catheterization 3,4,5
and also reducing the risk of myocardial infarction and
other vascular events.6,7 The hepatic cytochrome P450
enzymes CYP2B6, CYP3A4, and unlike clopidogrel
CYP2C9 and CYP2C19 to a lesser extent, transform
prasugrel into the active metabolite (R-1387279)8,9 with
a rapid and extensive absorption.10,11,12 So, prasugrel has
emerged as a better alternative to clopidogrel in acute
coronary syndromes undergoing percutaneous coronary
intervention.13
The cytochrome alleles that reduce the effectiveness of
clopidogrel could interfere with the activity of prasugrel
as well. The insufficient response could also be caused by
hyperactive platelets.
Multiple factors may increase platelet activity, the
prevailing blood flow conditions, the platelet-platelet
interaction and thrombotic prone pathologies.
The sticky platelet syndrome, first described by Mammen et al,14 is an autosomal dominant platelet disorder,
associated with arterial and venous thrombotic event.15,16
It has been characterized in vitro, by exaggerated platelet
aggregation in response to low dose platelet agonists (ADP,
epinephrine). For comprehensive review17 in this number.
Three different types of the syndrome are described,
whereas type I show hyperaggregability with ADP and
epinephrine, type II only with epinephrine and type III
only with ADP.
106
In Mexico, it has been reported the sticky platelet
syndrome as the most common inherited thrombophilia
condition. It is present in 57% of people who have a clinical marker of primary thrombophilia.14,15
The treatment of this condition might be a challenge,
because only anecdotally treatment with aspirin had been
reported, in addition that there is not a large reported series
of patients with this condition.
In our Institution, the use of prasugrel recently initiated,
and we have identified in a patient, a poor response to both
drugs prasugrel and clopidogrel, associated with a high
level of tissue factor, and the Mammen’s criteria fulfilled
for the type III sticky platelet syndrome.16
MATERIAL AND METHODS
To date, we have studied six consecutive patients with
ischemic heart disease, who underwent a coronary angiography at the Hemodynamic Department of the National
Institute of Cardiology “Ignacio Chávez”. All of them
received a loading dose of 60 mg prasugrel before catheterization. We recorded anthropometric measurements,
traditional risk factors and clinical variables. Table 1 shows
the demographic and clinical characteristics of patients.
For each patient, we obtained a blood sample 24 hour
after the administration of 60mg loading dose of prasugrel.
Venous blood was extracted by antecubital puncture and
placed in a tube with 0.129 mol/L sodium citrate for the
platelet aggregation test. EDTA was employed for DNA
analysis.
Platelet Aggregation. Samples with sodium citrate were
centrifuged at 900 rpm for 1.5 min at room temperature
to obtain platelet-rich plasma (PRP). The platelet-poor
plasma (PPP) was obtained by centrifuging the sample at
Table 1. Demographic and clinical characteristics of patients.
Variables
Age: (min-max)
Gender M/F
Smokers (n/%)
Diabetes Mellitus type 2 (n/%)
Dyslipidemia (n/%)
Hypertension (n/%)
BMI Kg/m2
Patients (n = 6)
57.67±6.8 (45-63)
6 /0
1 (16.7)
1 (16.7)
3 (50)
3 (50)
25.39±2.93
The variables are expressed as the mean ± standard deviation (SD).
BMI = body mass index, M/F = male/female
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Prasugrel resistance may be linked to the sticky platelet syndrome
3500 rpm for 20 minutes at room temperature. The PRP
was adjusted with PPP to obtain a platelet count of 200
000 platelets /mL. The aggregation was performed in a
Lumi Aggregometer (Model 560 CA; software Model 810
AGGRO/LINK Chrono-log, Havertown, PA, USA), using
10 mM of ADP as the agonist agent to diagnose prasugrel
resistance and then using 0.58 mM, 1.17 μM, 2.34 μM of
ADP and 0.55µM, 1.1µM, 11µM of epinephrine in order
to diagnose the sticky platelet syndrome as described by
Mammen16. In this technique, the maximum aggregation
is expressed as the percentage of light transmitted through
the sample.
Genotyping assay and allelic discrimination. DNA
was extracted from peripheral blood leukocytes by a no
enzymatic method.18
Allelic variants were determined using real-time
PCR. ABCB1 linked to drug absorption (rs1045642).
CYP2C19*2 (rs4244285), CYP2C19*3 (rs4986893),
linked to oxidation reactions, CYP3A5*3 (rs776746) and
three polymorphic sites of the P2RY12 gene (rs16846673,
rs6809699 and rs6785930) linked to the ADP platelet’s
receptor. We used pairs of primers and TaqMan probes
previously reported.19 Single nucleotide polymorphisms
in genomic DNA were performed using TaqMan assays
and analyzed 5'exonucleasa by a 7900HT Fast Real-Time
PCR System (Applied Biosystem, Foster City, CA, USA).
TissueFactor. The concentration was determined by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (IMUBIND,
American Diagnostica, USA) following manufacture
directions and using plasma samples frozen at -70°C.
All patients signed an informed consent letter, and
the protocol was approved by the Institutional Ethics
Committee.
Statistics. We used descriptive statistics using the mean
± SD and the median with minimum and maximum values
in accordance with their distribution.
For genetic analysis, Hardy-Weinberg equilibrium
was assessed using c2 analysis. All probability values
are two-tailed with values less than 0.05 considered to
be statistically significant. All analyses were performed
with SPSS 15.0 for Windows. (SPSS, Chicago, IL, USA).
RESULTS
The platelet aggregation results with the different agonist
concentrations are shown in the table 2. Five of the studied
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
patients show a satisfactory response to prasugrel except
one. His platelet aggregation results fulfill the diagnostic
criteria for the sticky platelet syndrome and for prasugrel
and clopidogrel resistance as well.
Allelic and genotypic frequencies of ABCB1,
CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP3A5*3 gene polymorphisms and the three polymorphic sites (P2RY12 G→A,
P2RY12 G52T, P2RY12 C34T) are shown in table 3.
The prasugrel resistance patient, did not show any polymorphism, but resulted heterozygous for the variant
CYP3A5*3, that has been described associated to clopidogrel resistance.
The median of the tissue factor concentration in patients
without resistance was 106.91 pg/mL P25 -75(74.32-139.29),
in contrast with the prasugrel resistance patient 362.55
pg/mL.
DISCUSSION
Despite the small number of patients included in our study,
we could identify a case resistant to prasugrel.
The patient was a 45-year-old man, admitted in April
2011 for a ST-elevation myocardial infarction. His symptoms appear as a severe retrosternal chest pain 14 hour
until his admittance. He had only few risk factors, dyslipidemia and overweight without treatment and a family
history of coronary artery disease. Electrocardiogram
revealed an acute myocardial infarction with ST-segment
elevation in an anterolateral location. Killip class I and
a TIMI Risk Score of 2 points. The laboratories' tests
showed an elevated troponin. I (30.4ng/mL), CPK-MB
(29.83ng/ml) DHL (2150 U/l). Management was initiated
with aspirin 300 mg, prasugrel 60 mg and unfractionated
heparin 5000 IU. Coronary angiography was performed
via the right femoral artery; it was found the left main, left
anterior descending artery (LAD) and the right coronary
artery (RCA) with moderate ectasia and a “slow-flow”
pattern, whereas the left circumflex artery (LCX) showed
a significant ectasia and a thrombus in it proximal segment
with a TIMI 0 flow. It was also performed a cardiac MRI
that showed a lateral myocardial infarction with microvascular obstruction and an ejection fraction of 48%.
Given these findings, it was decided to do not perform
a coronary angioplasty and starting antiplatelet therapy
with prasugrel. Based on laboratory platelet aggregation
tests criteria for prasugrel and clopidogrel resistance, the
107
Calderón-Cruz B y col.
Table 2. Platelet aggregation results of the drug-responsive patients and the resistance case.
Agonist Agent
Drug-responsive patients
Resistance patient
N=5
N=1
% aggregation 24 hours % aggregation 24 hours
post prasugrel*,**
post prasugrel*
ADP 0.58µM
ADP 1.17µM
ADP 2.34µM
ADP 10µM
EPI 0.55µM
EPI 1.1µM
EPI 11µM
42.5% ± 14.2
33.88% ± 6.8
32.41% ± 5.09
26.27% ± 12.6
61.64% ± 37.6
100.89%
63.08% ± 15.7
Resistance patient
N=1
% aggregation 1.5 hours
post clopidogrel***
Resistance patient
N=1
% aggregation 24 hours
post clopidogrel***
100 %
97 %
68 %
51 %
25 %
47 %
130 %
100 %
107 %
68 %
61 %
50 %
101 %
26 %
125 %
82 %
149 %
230 %
*Prasugrel dose was 60mg, ** Variable expressed as the mean ± standard deviation ***Clopidogrel dose was 300mg.
Table 3. Allelic and genotypic frequencies of gene polymorphisms.
Nucleotide Change and Genotype
Drug-responsive
patients
n=6
Resistance patient
ABCB1 C3435T (rs1045642)
CC- No (%)
CT- No (%)
TT- No (%)
3 (50)
3 (50)
0 (0)
CYP2C19*2 G681A (rs4244285)
GG- No (%)
AG- No (%)
AA- No (%)
3 (50)
3 (50)
0 (0)
GG
CYP2C19*3 G636A (rs4986893)
GG- No (%)
AG- No (%)
AA- No (%)
6 (100)
0 (0)
0 (0)
GG
CYP3A5*3 A6986G (rs776746)
GG- No (%)
AG- No (%)
AA- No (%)
4 (66.7)
2 (33.3)
0 (0)
P2RY12 G→A (rs16846673)
AA- No (%)
AG- No (%)
GG- No (%)
6 (100)
0 (0)
0 (0)
AA
P2RY12 G52T (rs6809699)
GG- No (%)
GT- No (%)
TT- No (%)
4 (66.7)
2 (33.3)
0 (0)
GG
P2RY12 C34T (rs6785930)
CC- No (%)
CT- No (%)
TT- No (%)
4 (66.7)
2 (33.3)
0 (0)
CC
108
Hardy–Weinberg equilibrium, χ2 analysis
0.66
CT
0.66
-
0.24
AG
-
0.24
0.24
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Prasugrel resistance may be linked to the sticky platelet syndrome
patient was treated with aspirin, three days of 60 mg,
b.i.d., s.c. enoxaparin and long term anticoagulation with
acenocoumarin.
The only case reported before of dual resistance to
thienopyridines was in a patient homozygous to CYP2C19
that confers a poor response to the drugs.20
The present prasugrel/clopidogrel resistant patient,
did not show any polymorphism directly associated with
thienopyridines resistance, fulfilled the diagnostic criteria
for the sticky platelet syndrome, in addition to the high
concentration of tissue factor.
The presence of tissue factor in platelet’s microvesicles
should be studied in these patients in order to identify
platelet procoagulant activity.
These data show the possibility of low response to two
thienopyridines without an associated drug-resistance
polymorphism.
7. 8. 9. 10. 11. REFERENCES
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Procedural Myocardial Infarction in the Trial to Assess Im-
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. provement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet
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109
Rev Hematol Mex 2011;12(2):110-111
Trabajos clásicos en Hematología
Therapeutic experience on 934 adults with idiopathic thrombocytopenic
purpura
J Pizzuto, R Ambriz
E
n esta ocasión presentamos un estudio reportado
por los doctores Pizzuto y Ambríz, acerca de la experiencia terapéutica latinoamericana en pacientes
con púrpura trombocitopénica idiopática. La revisión del
artículo la efectuó el Dr. Jaime García Chávez, responsable
de la clínica de Hemostasia y Trombosis del servicio de
Hematología del Hospital de Especialidades del Centro
Médico Nacional La Raza, IMSS.
Resumen del trabajo
Introducción: la púrpura trombocitopénica idiopática
es una enfermedad inmunitaria caracterizada por la destrucción plaquetaria por el sistema reticuloendotelial. La
mayoría de los pacientes reaccionan al tratamiento con
esteroides o la esplenectomía, aunque recientemente se
incorporaron otras formas de tratamiento y otros agentes
inmunosupresores. Este artículo reporta los resultados
del tratamiento en 934 pacientes adultos con púrpura
trombocitopénica idiopática atendidos por médicos del
Cooperative Latin American Group on Hemostasis and
Thrombosis (grupo CLAHT).
Objetivo: describir los resultados de las diferentes
terapéuticas empleadas en 934 pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática de diferentes centros de América
Latina. Para el diagnóstico, tratamiento y evolución se
utilizaron criterios uniformes y rigurosos.
Multicentric Trial of the Cooperative Latin American group on Hemostasis and Thrombosis. Blood 1984;64:1179-1183.
Este artículo debe citarse como: Pizzuto J, Ambriz R. Therapeutic
experience on 934 adults with idiopathic thrombocytopenic purpura.
Rev Hematol Mex 2011;12(2):110-111.
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110
Material y Métodos: se incluyeron pacientes de
diferentes hospitales de América Latina, mayores de 16
años de edad al momento del estudio, hombres y mujeres
con diagnóstico de púrpura trombocitipénica idiopática.
La trombocitopenia debería tener, por lo menos, dos semanas con leucocitos normales y sin anemia, excepto si
había una prueba de Coombs positiva o tenía sangrado
activo, megacariocitos aumentados en la médula ósea,
sin esplenomegalia ni ingestión de medicamentos o enfermedades asociados causalmente con trombocitopenia.
Los criterios de respuesta se establecieron con base en la
cuenta plaquetaria y el tiempo sostenido de la respuesta
sin tratamiento; Remisión Completa Prolongada (PCR)
Respuesta Completa con Recaída, Remisión Parcial, No
Respuesta y Remisión espontánea.
El tratamiento consistió en aplicación de esteroides a la
dosis de 1-3 mg/día durante 2 a 4 semanas, con reducción
posterior. El total de días debió ser por lo menos de 30. La
esplenectomía se realizó si no se lograba la PCR. Como
tercera línea se utilizaban azatioprina o ciclofosfamida
a dosis de 1-2 mg/kg por lo menos 16 semanas. Como
cuarta línea de tratamiento se utilizaron la vincristina y
la vinblastina.
Resultados: 719 pacientes fueron mujeres (77%), con
edades entre 16 y 87 años, y 215 hombres (23%), de 20 a
65 años. El inicio de la púrpura trombocitipénica idiopática se observó, sobre todo, en pacientes menores de 40
años de edad (687 casos, 74%). Nueve casos de los 934
evolucionaron hacia una remisión espontánea. De los
925 restantes, 521 (56%) alcanzaron PCR con esteroides
o esplenectomía y 336 (36%) lograron, por lo menos,
remisión parcial; es decir, más de 50,000 plaquetas por
mm3. 50 de los 91 pacientes restantes (55%) tuvieron una
respuesta favorable a los inmunosupresores no esteroides.
En suma, la esplenectomía logra PCR en 65% de los casos
y, en conjunto con las respuestas parciales, suman 85%
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Therapeutic experience on 934 adults with idiopathic thrombocytopenic purpura
de respuestas favorables a esta modalidad terapéutica. La
mortalidad fue de 5% (47 de los 934): hemorragia cerebral
en 27 pacientes, pulmonar o gastrointestinal en nueve, sólo
un caso de sepsis fulminante postesplenectomía.
Discusión y conclusiones: no obstante que se trata de
un diseño retrospectivo y de un tema no original, se analizó
un grupo grande de pacientes con criterios de inclusión y
definiciones operacionales rigurosas que permiten obtener
conclusiones de significación estadística y clínica. Se confirma el concepto de que los esteroides y la esplenectomía
constituyen la forma más exitosa de remisión completa y
parcial de púrpura trombocitipénica idiopática. Los esteroides funcionan mejor si se indican durante los primeros
seis meses de la enfermedad; basta una exposición no
mayor de cuatro semanas. Estos resultados apoyan el concepto que afirma que el tiempo del diagnóstico no es una
variable que afecte la tasa de respuesta a la esplenectomía
(85%), que la ubica como la mejor opción terapéutica. Los
inmunosupresores, como la azatioprina y ciclofosfamida,
consiguen respuestas sostenidas sólo en 21% de los casos.
En nuestra serie, la ciclofosfamida tuvo tasas menores a
las reportadas previamente. Los alcaloides de la vinca
parecen no alcanzar números para considerarlos una opción; no obstante, debe considerarse el sesgo que pudiera
infringirle el hecho de que se administró a los pacientes
más resistentes y más crónicos.
En suma, nosotros recomendamos utilizar como primera línea a los esteroides para las formas aguda y subaguda;
de no obtener respuesta, debe realizarse la esplenectomía.
Para los casos crónicos, debe evitarse el tratamiento prolongado con esteroides e indicar la esplenectomía incluso
como primera opción terapéutica. Los tratamientos más
agresivos deben reservarse para los casos resistentes y sintomáticos, toda vez que los casos clínicamente silenciosos
podríamos sólo vigilarlos, dada la alta tasa de remisiones
espontáneas encontradas.
Comentario del revisor
Es difícil leer una publicación seria de cualquier parte del
mundo que trate el tema de la trombocitopenia inmune y
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
no se cite este trabajo realizado por los doctores Pizzuto
y Ambriz con la notable colaboración de otros colegas latinoamericanos en el seno del Grupo CLATH. Este hecho,
es decir, las reiteradas citas y referencias a las conclusiones
constituyen uno de los indicadores que le confieren el
estatus de clásico. A 27 años de su difusión, sigue siendo
referencia en varios sentidos. Hoy día sigue vigente la
conducta de iniciar el tratamiento con esteroides, por poco
tiempo, y a falta de respuesta, pasar a la esplenectomía,
que sigue conservando el primer lugar como la forma de
tratamiento más exitosa en términos de respuestas completas sostenidas. Otro acierto es, sin duda, que el muestreo
se haya hecho en latinoamericanos, con participación
multicéntrica y multinacional, con una n grande que le
abona, sin duda, a la validez de sus conclusiones analíticas,
a pesar del carácter retrospectivo del diseño.
Este trabajo también nos llama a la reflexión en otros
sentidos, como la necesidad de trabajar en equipo para
generar conocimiento científico en nuestros países, con
nuestra gente, lo que sin duda nos permitiría conocernos
mejor y prescribir con base en nuestra evidencia.
En términos generales, los criterios de selección de la
muestra, las definiciones operacionales de respuesta y el
número de casos analizados le confieren el sustento para la
validez a sus conclusiones. También podemos observar los
sesgos propios de un diseño retrospectivo, por ejemplo, la
tasa de respuestas a la esplenectomía sigue siendo la más
alta de todas las terapéuticas, pero no alcanza los porcentajes
que encontraron los autores y que rondan 85%. Algo similar
podríamos decir de los inmunosupresores y, en general, de
todas las conclusiones, ya que el sesgo se debe al diseño.
No obstante que las cifras son menores, el concepto general
no cambia, permanece en un orden muy similar.
Ahora que la púrpura trombocitipénica idiopática enfrenta cambios que van desde el nombre de la enfermedad,
los criterios diagnósticos y de respuesta, hasta los nuevos
medicamentos, como los agonistas de los receptores de la
trombopoyetina y el rituximab. Es necesario consultar a
los clásicos como punto de referencia y guía para la toma
de decisiones.
111
Rev Hematol Mex 2011;12(2):112-116
Voces de médicos y pacientes
Un día en silla de ruedas
María Fernanda González-Escareño
M
aría Fernanda González-Escareño tiene 15 años
y tuvo leptomenigitis leucémica que le causó
paraplejia y de la que se ha recuperado. Este
cuento obtuvo el primer lugar en la categoría A2 del concurso: ìLa capacidad de la discapacidadî, organizado por
el Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad
(CONADIS), el Consejo Nacional para la Cultura y las
Artes (CONACULTA) y el Instituto Cultural de Aguascalientes, donde vive María Fernanda. Ella autorizó su
reproducción.
Fernanda era una niña muy bonita, con una virtud muy
grande, ilusionada y con muchas ganas de sobresalir; le
encantaba ir a la escuela y practicar tae kwon do, salir
con sus amigos y, como a cualquier chica de su edad,
divertirse. Había tenido cáncer y había logrado superar
esa enfermedad.
Lo que más quería en el mundo era a su familia, su
papá y su mami, sus hermanos, entre los que tenía una
hermana pelirroja llamada Noemí: una niña muy inteligente y testaruda, pero de buen corazón (la más pequeña
de los tres tenía 10 años). Jorge, su hermano mediano, era
pecosito y muy guapo, tenía 11 años. Tenía, además, un
perrito llamado Popi.
Un día, al bajar las escaleras de su casa, empezó a
sentir sus pies como si fueran de trapo. Se caía de la nada,
y estaba muy asustada, pero decidió no decírselo a nadie,
pensó que era algo pasajero.
Unos días más tarde, Fernanda se levantó, sin poder
mover los pies, lo cual la asustó mucho.
— ¡Mamá, mamá! ¡Ven por favor!
Su mamá corrió a ver qué le pasaba, ya que sus papás
siempre estaban muy atentos de su salud.
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112
— ¿Qué pasa mi niña, qué pasa?
— ¡Mamá! ¡No siento los pies, mamá no los siento!
Su mamá estaba muy asustada y no sabía qué decirle.
Fue a hablar con el papá de Fernanda y tomaron la decisión
de llevarla al hospital más cercano. Se les hacía muy raro
lo que pasaba; parecía que no tenía explicación.
Al llegar al hospital, la atendieron en el área de traumatología y el médico encargado le preguntó:
— ¿Qué te pasa Fernanda?
— ¡No puedo caminar! ¡No siento los pies!
Después de examinarla, el doctor dijo:
— Señora, su niña tiene cáncer en la columna, lo que es
lógico si tomamos en cuenta que ya padeció la enfermedad.
Fernanda, asustada y confundida, se puso a llorar tan
sólo de recordar todo lo que había tenido qué pasar para superar el cáncer. Su mamá también estaba muy preocupada.
Al día siguiente, su papá le compró una silla de ruedas.
Fernanda estaba muy confundida: no sabía qué hacer ni
qué pensar; estaba muy asustada.
Empezó a usar su silla y a bromear porque nunca se
había subido a una. Andaba por su casa con la silla de
ruedas a toda velocidad. Mostraba buen humor aunque
por dentro no se sentía así.
—Mi morenita, muévete en la silla para que aprendas
a usarla, le dijo su papá.
—Sí, papi.
Al día siguiente sus papás decidieron llevar a Fernanda
con el oncólogo. El doctor, confundido, dijo:
—No te preocupes Fernanda, no es cáncer, si de aquí
a un mes no te puedes levantar, vienes para hacerte unos
estudios.
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Un día en silla de ruedas
—Doctor, ¿pero cree que sea cáncer? De nuevo, ¡Por
favor no!
— No te preocupes Fer.
Su mamá sospechaba que algo malo sucedía, pero no
se daba por vencida, porque quería descubrir qué era lo
que pasaba, así que la llevaron con otro doctor.
Al llegar al otro hospital, le realizaron muchos estudios:
tomografías, rayos X, reflejos.
El doctor dijo:
—Tenemos que ligarle la espalda para que se le quite
el cáncer y no hay probabilidad de que vuelva a caminar,
ya que tenemos que ponerle clavos.
—Gracias, doctor, pero buscaré otra opinión, respondió
su mamá.
Mientras tanto Fernanda estaba cada vez más asustada;
no encontraba explicación.
Le resultaba muy difícil comprender que no podía caminar, ni siquiera ir al baño sola. Así hacía sus deberes.
No le gustaba que los demás le ayudaran. Por la noche
sufría más: le daba un dolor muy fuerte que no la dejaba.
Estaba muy desesperada.
Para ir al baño, su papá le colocó una silla que giraba, y
ella, con mucho esfuerzo y para no molestar a su hermano
Jorge, que siempre se quedaba en la noche con ella para
ayudarla, y con ayuda de la pared, se empujaba hasta llegar
al baño. Se cayó muchas veces, pero se levantaba; cuando
ya no podía le hablaba a su hermano Jorge.
— ¡Jorge, ayúdame por favor!
— Si hermana.
Aunque fuera muy tarde, él no renegaba. Fernanda se
sentía una inútil.
Al día siguiente fueron a visitar a una amiga de la
familia que tenía una niña llamada Ariana que sufría
leucemia. La llevaban con un doctor a Puebla, y saldrían
para allá al día siguiente. Los papás de Fernanda aceptaron
acompañarlas.
Al día siguiente, por la mañana, Fernanda y sus papás
salieron hacia Puebla para obtener otra opinión. Ella iba
un poco confundida y tenía mucho miedo. No podía caminar, tenía que pedir que la llevaran al baño, pero eso no le
impedía realizar sus actividades como cualquier persona.
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Estaba triste, pero al mismo tiempo feliz porque comenzó
a entender lo que sentían las personas con discapacidad
y se dio cuenta de que todas las personas son iguales, sin
importar su condición física.
Fernanda llegó al doctor y, después de los estudios de
sangre y de la punción lumbar (que nunca le habían realizado), estaba muy asustada y le dijo a su mamá:
— Mami ¿qué me van a hacer?
— La punción lumbar, para checar que no tengas infectada la columna, mi niña.
El doctor y la enfermera comenzaron a platicar con
Fernanda para tratar de tranquilizarla un poco; mientras
tanto su mami trataba de ser fuerte.
— Mira Fer, entre menos nerviosa estés menos dolor
sentirás. Ponte en posición fetal, lo más inclinada que
puedas, dijo el doctor.
— Si doctor, respondió Fernanda.
La mamá de Fernanda le sostenía la mano.
— Tranquila, Fer.
— Si mami. Te quiero mucho, mami.
— Yo también; todo estará bien.
— Vamos a comenzar ¿listas?
— Si, respondieron al unísono.
Comenzaron la punción y Fernanda tenía tan infectada la columna que la aguja no entraba. El doctor estaba
muy desesperado porque no entraba la aguja para poder
sustraer el líquido.
— ¡Ay mamacita, ya no, ya no, por favor, mamita!
Papito, no dejes que me hagan nada, por favor.
Era demasiado el dolor que Fernanda sentía, y su mamá,
ayudándola a soportar el dolor se hacía la fuerte para no
poner mas triste a Fernanda. Afuera, su papá lloraba y
las enfermeras lo tranquilizaban para que dejara que el
procedimiento continuara.
— Fernandita, terminamos, dijo el doctor.
— Ya mi niña ya, le dijo su mamá.
Entró su papá, con los ojitos llenos de lágrimas.
Al día siguiente, llegó la hora de la cita con el doctor.
113
González-Escareño MF
— Hola Fernanda, dijo el doctor.
— Hola doctor, dijo temerosa, Fernanda.
— Fernanda, tienes una enfermedad llamada leucemia
linfoblástica, por eso no puedes caminar. Esta leucemia
está avanzando muy rápido y si no la detenemos llegará al
cerebro. Mi propuesta es ponerte un catéter en la cabeza
y uno en el pecho: es tu decisión. Te tenemos que operar
para colocarlos, y hacer quimios y radiaciones. Tú tienes
la última palabra.
— Doctor, ¿Esa es la única alternativa?, dijo llorando
Fernanda.
El doctor respondió afirmativamente.
Mientras tanto, los papás de Fernanda la abrazaban.
— Pues ya que, dijo desganada Fernanda.
En ese momento todo fue tan rápido que Fernanda lo
único que pensaba era ¿Qué va a ser de mí? ¿Sentiré algo
cuando me operen la cabeza o el pecho? Estaba llena de
dudas. Rumbo al quirófano, dudaba sobre su decisión
y lloraba. Sus papás le dijeron ìEs tu decisión mi niña.
Te apoyaremos en lo que decidasî. Ella decidió que se
sometería a todos esos tratamientos. Una vez que estuvo
internada en el hospital llegaron los médicos que la operarían. Ella andaba en su silla de ruedas y aún le parecía
un sueño no poder caminar.
Fernanda salió muy bien de la operación. Lo que más
deseaba era regresar a su casa en Aguascalientes. Sabía
que allí no había toda la tecnología que hay en Puebla,
pero quería regresar a casa para cuidar a sus hermanos
pequeños y a sus mascotas.
— Chavita, ¿Cómo te sientes? Dijo el doctor.
— Muy bien doctor, dijo Fernanda.
El doctor era directo, y tenía aspecto de ser una persona
muy dura y seria.
— ¿Doctor, me puede hacer un favor? Le dijo Fernanda.
— Sí, Fernandita, ¿Cuál?
— Es que si no me muero del cáncer me moriré del
susto, porque usted no sonríe ni nada doctor y me da
mucho miedo.
El doctor tomó esto con gran simpatía y se sorprendió
de que a pesar del estado en que se encontraba, Fernanda
tenía sentido del humor.
— Fernandita, cambiaré mi cara. Ja, ja, ja, ja.
114
Al día siguiente dejaron salir a Fernanda hacia su casa.
En dos días tenía que regresar para comenzar con las
quimioterapias y radiaciones.
Le costaba mucho trasladarse de un lugar a otro porque
no podía caminar. Se esforzaba mucho para no ser una
carga para sus padres y familiares. Era muy difícil viajar,
ya que ella no estaba acostumbrada a ello. Para hacer sus
necesidades corporales, utilizaba un cómodo que era algo
incómodo.
Cuando llegó a Aguascalientes pasaron a casa de una
de sus tías por sus pequeños hermanos, que al ver a su
hermana la abrazaron.
— ¿Cómo están mis bebés? Preguntó Fernanda.
Ellos sólo veían que traía un pedazo de cabeza rapada
y que todavía no movía los pies.
— Bien hermosa, ¿y tú? ¿Cómo te sientes? Te extrañamos mucho.
—Bonita te queremos mucho, dijo Jorge.
Fernanda tomaba fuerzas para ver a sus hermanos.
Cuánta falta les hacía, por lo que ella se volvió más fuerte
cada vez.
Al llegar a su casa, el papá de Fernanda la cargó para
bajarla del automóvil. A Fernanda le daba mucha tristeza
ver cómo sufrían sus papás; aunque ellos no lo demostraran, ella se daba cuenta.
En los rostros de sus pequeños hermanos se notaba la
tristeza. Al día siguiente, por la mañana, su papá le ayudó a hacer unos ejercicios para que volviera a cobrar la
movilidad. A veces, Fernanda se desesperaba porque tenía
que ir al baño en la silla de ruedas; bañarse era un poco
difícil, pero cada día ella luchaba más.
A la semana siguiente, Fernanda aprendió a subir las
banquetas, lo que fue un poco difícil, no obstante que
su mami siempre le ayudaba. Tuvieron que quedarse en
Puebla para que ella recibiera el tratamiento. Fernanda
se sentía muy bien al saber que contaba con sus papás y
sus hermanos; lo que más le impulsaba era saber que sus
hermanos y sus papás la apoyaban. Eso le daba fuerza para
seguir y, aunque la gente a veces es un poco inocente en
lo que piensa y hace, ella nunca se venció porque quería
volver a cuidar a sus hermanos menores y a su mascota.
En Puebla no había banquetas para discapacitados, y
Fernanda y su mamá se dieron cuenta que hacían mucha
falta las rampas para discapacitados y de la necesidad
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Un día en silla de ruedas
de que la gente no ocupará los estacionamientos para
discapacitados.
Fernanda llegó a la casa de un padre para hospedarse.
El padre, un señor de edad avanzada, era muy buena gente.
— Hola Fernanda ¿Tu eres la pequeña enferma?
— Sí, padre, soy yo
— Bienvenidas a mi casa, dijo el padre.
Fernanda y su mamá comenzaron a tomar confianza con
el padre; vivían en su casa durante su estadía en Puebla.
Incluso, les prestó una habitación para que se instalaran.
— Gracias Padre, Dios pague su caridad, dijeron ellas.
El Padre contestó:
— Hijas mías, aquí siempre será su casa; donde comen
dos comen tres.
Al día siguiente Fernanda se levantó muy temprano
para acudir a sus radiaciones. Al hacer los ejercicios de
rehabilitación, se caía, pero se levantaba, aunque a veces
lloraba por la frustración de haber caminado algún día y
no poder hacerlo más.
Fernanda se sentía una carga. Su mamá la tenía que
bañar y llevar al baño pero después su papá fue a visitarlas,
y le llevó una andadera, y aunque le ardía hasta el alma
hacer los ejercicios, comenzó a mover los dedos, lo que
causó mucha alegría a sus hermanos y a su papi, que iban
a visitarla cada fin de semana. Esto la entusiasmaba más
y más cada vez.
Cada vez que su mamá salía a hacerle de almorzar,
Fernanda comenzaba a levantarse con la andadera. Se
caía y se caía, hasta que prefirió comenzar a gatear para
fortalecer sus piernas y rodillas. Diario hacía sus ejercicios
y metía sus pies en agua tibia. Salía en la silla de ruedas
para darse cuenta de lo que sufrían las personas que estaban en una situación parecida a la de ella. Además, salía a
hacer sus ejercicios con su andadera, y aunque caía y caía,
era sorprendente ver cómo se levantaba. Nadie lo podía
creer, porque el doctor había dicho que era improbable
que Fernanda caminara.
Fernanda siempre pensaba positivamente. Un día su
mamá y ella salieron al centro de Puebla y, gracias a
Dios, se encontraron con muchas buenas personas porque,
lamentablemente, no hay espacios ni banquetas para las
sillas de ruedas y batallaron mucho porque algunas veces
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
tenían que andar en el pavimento y no en las banquetas y
esto molestaba a los conductores, pero esto no era impedimento para que salieran. La mamá de Fernanda lo único
que quería era que se distrajera un poco. Al paso del tiempo
y con su esfuerzo, comenzó a sentir sus pies, lo que le dio
mucho gusto a ella y a su familia. El doctor estaba muy
sorprendido porque en un mes Fernanda volvió a caminar.
Fernanda sigue con su tratamiento contra el cáncer y
sigue haciendo sus ejercicios porque sus pies están algo
débiles, pero gracias a su perseverancia, a la ayuda de sus
papás, a la del doctor y a Dios, ahora sigue avanzando con
su tratamiento. Hace seis meses le realizaron un trasplante
de células madre. Su hermana Noemí fue la única compatible; le donó células para que ya no le realizaran tantas
quimioterapias. Ya realizadas las radiaciones, Fernanda
tiene más posibilidades de curarse. Ahora hace una vida
normal, nunca dejándose vencer y sin importar lo que la
gente dice, porque la gente a veces es muy cruel. Ahora
cursa segundo semestre de preparatoria en un turno sabatino, porque todavía tiene que ir a Puebla cada mes.
Este es sólo un relato de mi vida. Yo soy esa niña que
siempre va a luchar por vivir y a luchar porque la gente
con discapacidad y cáncer sea tratada mejor, porque no
sólo luchamos por nuestra vida, sino contra las personas
que gracias a Dios tienen salud. Somos más felices que
ellos, aunque ellos sientan que somos raros o que los
podemos contagiar.
En este proceso, la familia cambia, porque esto no es
fácil ni para el paciente ni para la gente que lo rodea. Mis
hermanos se sintieron solos por un tiempo. Pensaban que
a mi me ponían toda la atención por mi enfermedad, pero
al mismo tiempo se dan cuenta de que la familia está cada
vez más unida, de que cambia para bien. El enfermo se
hace más responsable y más consciente. Aprendes a cuidar
tu salud; te haces una persona más madura. A pesar de mi
corta edad, se que a la gente no debe calificársele por su
físico. No nos imaginamos que dentro de cada persona hay
sentimientos e ilusiones que podemos quebrantar con una
mirada o un comentario fuera de lugar.
Le agradezco a todas las personas que han estado conmigo, y espero que algún día todas las personas sepan que
la discapacidad no es algo malo, y que se den cuenta de la
importancia de estas personas y de sus diferentes características; que no se dejen sorprender por el exterior, sino por
nuestro interior: el cabello vuelve a crecer. Podemos estar
tranquilos, pero la ignorancia no deja de presentarse en
115
González-Escareño MF
estos tiempos. Al no estar informada, la población piensa
que el cáncer y la discapacidad se contagian, y cometen
algunas imprudencias que nos lastiman.
Jamás imaginé todas las pruebas a las que se somete una persona en silla de ruedas. Yo sólo estuve
un mes; hay personas que pasan toda la vida así. Me
116
di cuenta de que cometemos muchos errores, y de
que debemos enmendarlos, creando responsabilidad
y propiciando el aprendizaje entre la sociedad para
que se den cuenta en qué estamos fallando. No sólo
a algunos nos puede pasar; todos estamos expuestos
a perder algún miembro.
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(2):117
Carta al editor
Trasplantes hematopoyéticos en el Instituto Nacional de Cancerología
Al editor:
En relación a la editorial publicada sobre la actividad
de los trasplantes hematopoyéticos en el país (1), preciso
a Usted el número de procedimientos realizados hasta el
año 2010.
Total de trasplantes hematopoyéticos en el Instituto
Nacional de Cancerología de 1991 a la fecha:
Alogénicos 163
Autólogos 263
Total 426
Este Instituto realiza estos procedimientos desde hace
más de 20 años, con mayor frecuencia que varias de las
Instituciones señaladas en su nota Editorial. La limitante
es y sigue siendo el recurso económico.
Dr. Alejandro Mohar-Betancourt
Director General,
Instituto Nacional de Cancerología
México, D.F.
Referencia
1
Ruiz-Argüelles GJ, Cazares-Ordoñez Y, Ruiz-Delgado GJ.:
Algunas observaciones sobre el rezago en la práctica de los
trasplantes hematopoyéticos en México. Rev Hematol Méx
2011; 12: 1-4
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
117
Rev Hematol Mex 2011;12(2):55-56
Editorial
Miths and reality of the sticky platelet syndrome
Gabriela Cesarman-Maus*
I
n the 80´s Holliday and then Mammen described hereditary platelet hyperreactivity and called it Sticky
Platelet Syndrome1. Hyperreactivity was defined in
the laboratory by detection of platelet aggregation with
concentrations of agonists (ADP and/or epinephrine) that
are lower than those used in the routine laboratory. SPS
was described as type I, II, or III, based on the agonist to
which platelets overreacted (both ADP and epinephrine,
ADP alone, or epinephrine alone, respectively). In his
description of SPS, Mammen emphasized the distinction
between acquired platelet hyperaggregability and SPS,
which he considered an inherited, autosomal dominant
disorder. Interestingly, he described both arterial and
venous thrombosis as being associated with this platelet
phenotype, and suggested that aspirin could be used to
prevent further thrombosis.
There has been extensive discussion over the years of
whether SPS is a real entity. This questioning is in part
due to the fact that there are multiple transient or persistent acquired factors that induce a hyperreactive platelet
phenotype2. Thus in order to make a diagnosis of hereditary SPS, one must prove that the platelet hyperreactivity
persists over time and that more than one family member
expresses the same phenotype. Another factor that has
caused controversy in diagnosing platelet hyperreactivity
is the fact that the concentrations of agonists used are not
standardized, nor is the percent of platelet aggregation
which is considered positive. So, for example, the usual
percent of platelet aggregation which is considered normal
*
Instituto Nacional de Cancerología
Este artículo debe citarse como: Cesarman-Maus G. Miths
and reality of the sticky platelet syndrome. Rev Hematol Mex
2011;12(2):55-56.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
at full concentrations of agonists is greater than 60%. If
this cutoff is reduced, or if the agonists are not sufficiently
diluted, then a higher percentage of individuals will be
considered to have hyperreactive platelets. Figure 1 shows
classical platelet aggregometry curves for platelet hyperreactivity to epinephrine.
The hyperreactive phenotype may not be restricted to
ADP and or epinephrine. Yee et al. showed that in healthy
individuals, there is a subset that may have hyperreactive
platelets, and that hyperreactivity in vitro to one agonist
tended to demonstrate a similar response to others, including collagen, collagen-related peptide, and ristocetin,
suggesting that hyperreactivity is a global characteristic
of platelets 3. The nature of the defect or defects that cause platelet hyperreactivity is still unknown. It has been
shown that human platelets exhibit both adrenergic and
dopaminergic receptors that are influenced by different
catecholamines, yet no defect in these receptors has been
described. Recently, vitamin K-dependent protein Gas6
polymorphisms have been proposed to be implicated 4.
The fact that high fibrinogen levels correlate with this
phenotype in healthy women suggests that both platelet or
plasma factors may be responsible. It is noteworthy that
aggregometry is carried out using platelet rich plasma,
thus both patient platelets as well as patient plasma are
being tested 3.
The articles published by both Kubisz et al. and RuizArgüelles et al. in this issue, as well as prior work by
the same groups, gives further support to the hereditary
nature of this phenotype5-7. Independently of whether the
name sticky platelet syndrome is used, there are families
with both venous and arterial thromboembolic events
in whom frank, persistent, platelet hyperreactivity is
detected in vitro, either alone or in the presence of other
prothrombotic risk factors. The fact that treatment with
therapeutic anticoagulation may not be required if SPS is
55
Cesarman-Maus G
Figure 1. Platelet hyperreactivity to epinephrine.
Platelet Aggregometry using epinephrine at 1 µM (A), or with progressive dilutions 0.5 µM (B), 0.25 µM (C) and 0.125 µM (D) is shown.
Curves depict percent aggregation for patient (Pt) or control (Ctr) platelet rich plasma.
diagnosed in individuals with venous thrombosis makes a
strong case for thinking about this syndrome and ordering
aggregometry when the diagnosis is clinically suggestive.
References
1. Mammen EF, Barnhart MI, Selik NR, Gilroy J, Klepach GL. Folia
Haematol Int Mag Klin Morphol Blutforsch. 1988;115(3):361-5.
2. Lazo-Langner A.: Sticky platelet syndrome. Rev Invest Clin
Méx 2004;56:103-104
3. Yee DL, Sun CW, Bergeron AL, Dong JF, Bray PF. Aggregometry detects platelet hyperreactivity in healthy individuals.
Blood October 15, 2005vol. 106 no. 8 2723-2729.
56
4. Kubisz P, Bartosova L, Ivankova J, Holly P, Stasko J, Skerenova M, Pullmann R. Gas6 Protein Associated With Sticky Platelet Syndrome? Clin Appl Thromb Hemost. OnlineFirst, published on August 19, 2009 as doi:10.1177/1076029609345687.
5. Ruiz-Argüelles GJ, Alarcón-Urdaneta C, Calderón J, RuizDelgado G. Description of five kindreds of familial sticky
platelet syndrome phenotype. Rev Hematol Méx 2011, in the
press
6. Ruiz-Argüelles GJ, López-Martínez B, Cruz-Cruz D, EsparzaSilva L, Reyes-Aulis MB. Primary thrombophilia in Mexico III:
A prospective study of the sticky platelet syndrome Clin Appl
Thromb Hemost. 2002 Jul;8(3):273-7.
7. Kubisz P, Kotulicova D, Chudt P, Bartosova L, Dobrotova M,
Ivankova J.: Sticky platelet syndrome in a patient with transitory
ischemic attack and the family. A case report. Rev Hematol
Méx 2011, in the press
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(2):57-61
Artículo original
Eficacia de la quimioterapia intratecal con triple droga en pacientes con
leucemia linfoide aguda
Christian Omar Ramos-Peñafiel,* Humberto Castellanos-Sinco* Adolfo Martínez-Tovar,**
Efreen Montaño-Figueroa,** Carlos Martínez-Murillo,** Irma Olarte-Carrillo,** Juan Collazo-Jaloma,*
Etta Rozen-Fuller*
RESUMEN
La leucemia linfoide aguda es una neoplasia maligna originada en las células linfoides inmaduras de estirpe B o T. Su expresión clínica es
variable e involucra diversas alteraciones citogenéticas y moleculares. El tratamiento se divide en: inducción a la remisión, consolidación
y mantenimiento, entre éstas está la profilaxis al sistema nervioso central. Sin ésta, la posibilidad de recaída es de alrededor de 50%.
Como medida de profilaxis se han realizado diversas estrategias; las principales son la radioterapia y la quimioterapia con administración
intratecal. Con estas estrategias, la tasa de infiltración se ha reducido a menos de 5%. Recientemente, los diversos regímenes de quimioterapia intratecal desplazaron a la radioterapia de cráneo debido a los efectos secundarios tardíos, como el déficit de aprendizaje y
las neoplasias secundarias. En el Hospital General de México, desde el 2007, se sustituyó la radioterapia por la administración intensiva
de quimioterapia intratecal. En este estudio se analizaron alrededor de 153 pacientes bajo el régimen institucional HGMLAL07/09. La
infiltración al sistema nervioso central al diagnóstico se registro sólo en 2% de los casos. Durante la inducción se administró quimioterapia
intratecal semanal con triple esquema (citarabina, hidrocortisona, metotrexato) y, posteriormente, cada mes hasta el término del tratamiento.
La incidencia de recaída al SNC fue menor de 2% a 34 meses de seguimiento. En conclusión, la profilaxis con triple esquema es un
tratamiento eficaz para prevenir las recaídas al SNC en pacientes adultos con leucemia linfoide aguda.
Palabras clave: leucemia linfoide aguda, sistema nervioso central, recaída.
ABSTRACT
Efficacy of triple intrathecal therapy in patients with acute lymphoblastic leukemia
The acute lymphoid leukemia is a malignant neoplasm originating from immature T or B lymphoid cells. The clinical spectrum is variable
involving various cytogenetic and molecular alterations. The treatment is divided into various stages: induction, consolidation and maintenance; among these is the central nervous system prophylaxis, without this the possibility of relapse is about 50%. Various strategies have
been made as a prophylaxis, the main are skull radiotherapy and intrathecal chemotherapy. With these, infiltration rate has been reduced
by 5%. Recently, several protocols have displaced intrathecal chemotherapy to cranial radiotherapy due to side effects. In the Hospital
General de México since 2007 radiation therapy was replaced for an intensive protocol based on triple drug intrathecal chemotherapy
(methotrexate, cytarabine, steroids). This study analyzed 153 patients under the institutional protocol HGMLAL07/09, the central nervous
system infiltration was recorded only in a 2% of cases. The incidence of relapse was 2% in a 34 months follow –up period. In conclusion the
triple drug prophylaxis is an effective therapy for the prevention of central nervous system relapse in patients with acute lymphoid leukemia.
Key words: Acute lymphoid leukemia, central nervous system, relapse.
* Departamento de Hematología.
** Departamento de Biología Molecular.
Hospital General de México. Ciudad de México.
Correspondencia: Dr. Christian Omar Ramos Peñafiel. Camino a
Chapultepec 2C Cofradia de San Miguel. Cuautitlán Izcalli 54175,
Estado de México. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: abril 2011. Aceptado: mayo 2011.
Este artículo debe citarse como: Ramos-Peñafiel CO, CastellanosSinco H, Martínez-Tovar A, Montaño-Figueroa E, Martínez-Murillo
C, Olarte-Carrillo I, Collazo-Jaloma J, Rozen-Fuller E. Eficacia de la
quimioterapia intratecal con triple droga en pacientes con leucemia
linfoide aguda. Rev Hematol Mex 2011;12(2):57-61.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
L
a leucemia linfoide aguda es una neoplasia que
se caracteriza por una proliferación celular descontrolada dependiente de precursores linfoides
B o T.1 Su tratamiento se basa en bloques secuenciales
de quimioterapia y, en caso de contar con un donador
HLA-compatible, trasplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos realizado durante la primera remisión.2,3
La tasa de remisiones completas es variable; en general, es
superior a 80%, pero con supervivencias incluso inferiores
a 47% a cinco años.4-12 El principal sitio de infiltración
en pacientes con leucemia linfoide aguda es el sistema
57
Ramos-Peñafiel CO y col.
nervioso central; éste, junto con las gónadas, se considera
dentro de los órganos santuario para células leucémicas.
Su frecuencia al diagnóstico es baja lo mismo que la
recaída, pero sin una profilaxis adecuada la posibilidad
de ésta es de 50%.13 Se han utilizado diversas estrategias
como medida de profilaxis en el sistema nervioso central:
administración de quimioterapia por vía intratecal y la
radioterapia al cráneo. Esta última se sustituyó debido a
los efectos secundarios, como el déficit de atención14,15,16 y
el riesgo de neoplasias secundarias.17,18 La administración
de triple droga intratecal (metotrexato, hidrocortisona,
citarabina) ha demostrado ser eficaz para prevenir la
infiltración al sistema nervioso central.19,20 Su principal
inconveniente sigue siendo la variación en los niveles
terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo. Debido a esto
se han desarrollado nuevas estrategias, como la administración de citarabina liposomal, que confiere un tiempo
de circulación mayor en el líquido cefalorraquídeo.21,22,23
En el Hospital General de México, desde el año 2007,
la administración de radioterapia al cráneo se sustituyó
como profilaxis para el sistema nervioso central por un
esquema de dosis intensiva semanal durante la inducción
a la remisión con base en un esquema de triple droga con
dosis posteriores al final de cada bloque de quimioterapia. En este estudio se exponen las características de los
pacientes al diagnóstico, la incidencia de infiltración al
SNC y la eficacia de la profilaxis a éste.
dexametasona 8 mg) los días 1,8,15 y 22 durante la terapia
de inducción a la remisión. Posteriormente se administró,
al final de cada bloque, durante la etapa de consolidación
y de mantenimiento con intervalos de dos meses de 12
dosis. La duración del mantenimiento fue, en promedio,
de dos años.
Criterios de infiltración al sistema nervioso central
La punción lumbar diagnóstica se realizó el día 1 de
tratamiento. La infiltración al sistema nervioso central se
definió de acuerdo con los siguientes criterios: coexistencia
de al menos cinco leucocitos por microlitro, blastos (CNS
2), más de 5 células por microlitro más blastos (CNS 3) o
una punción lumbar traumática (más de 10 eritrocitos por
microlitro) con blastos en el centrifugado.
Análisis estadístico
La supervivencia global se estimó por el método de
Kaplan-Meier, entendida como el tiempo entre la fecha
de registro inicial hasta la última fecha registrada (muerte, última fecha de consulta). La supervivencia libre de
enfermedad se definió como el intervalo entre la fecha de
remisión completa y la última fecha registrada, recaída
o muerte.
RESULTADOS
PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODO
Desde diciembre del 2007, en el Hospital General de México se instituyó el protocolo institucional HGMLAL07/09
para el tratamiento de la leucemia linfoide aguda; a diferencia de los protocolos de tratamiento previos se sustituyó
la radioterapia al cráneo como profilaxis por quimioterapia intratecal. Hasta febrero de 2010 se habían evaluado
153 pacientes con diagnóstico de leucemia linfoide de
novo. Todos los pacientes contaban con consentimiento
informado de la institución para internamiento y para
inicio del tratamiento.
De diciembre de 2007 a febrero de 2010 en el Hospital General de México se registraron alrededor de 167 pacientes
con diagnóstico de leucemia linfoide aguda de novo. Se
excluyeron 14 pacientes que carecín de la información del
resultado de la punción lumbar diagnóstica. Entre las características generales, la mediana de edad fue de 29 años
(límites 16 y 60 años). Alrededor de 60% eran menores
de 35 años de edad y 40% mayores de 35 años. La cifra
promedio de leucocitos fue de 57 x 103/μL. En 50% de
los pacientes la cifra de leucocitos fue menor de 30 x 103/
μL. El transcrito de fusión BCR/ABL sólo se presentó en
12% de los casos. De forma general, 70% de los pacientes
se clasificó con riesgo alto y 30% con riesgo habitual.
Protocolo de tratamiento
Infiltración al diagnóstico al sistema nervioso central
El protocolo institucional HGM07/09 incluye, como
profilaxis al sistema nervioso central, la administración
por vía intratecal de 15mg de metotrexato, 40mg de
citarabina intratecal y esteroides (hidrocortisona 100 mg o
58
La infiltración al diagnóstico al sistema nervioso central
sólo se identificó en 1.3% de nuestra población (n=2);
ambos pacientes padecían leucemias de estirpe B. La
cifra de leucocitos fue de 73 x 103/μL y 123 x 103/μL,
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Eficacia de la quimioterapia intratecal con triple droga en pacientes con leucemia linfoide aguda
respectivamente. Uno de los pacientes tuvo positividad
para el transcrito BCR/ABL.
Recaída al sistema nervioso central
De acuerdo con el sitio de recaída, sólo se registraron dos
recaídas aisladas en el sistema nervioso central (1.3%),
ambas durante la etapa de mantenimiento. Se integró una
segunda remisión completa posterior a la administración
de quimioterapia intratecal dos veces por semana, hasta
contar con un líquido cefalorraquídeo negativo.
Supervivencia global
La supervivencia general fue de 32% a un tiempo de seguimiento de 34 meses; la supervivencia libre de evento
se estimó en 30% a 34 meses. La infiltración al diagnóstico al SNC mostró significancia estadística sobre la
supervivencia.
DISCUSIÓN
La leucemia linfoide aguda es la leucemia aguda que con
mayor frecuencia se atiende en nuestro país. La supervivencia de los pacientes se ve afectada según diversos
factores: infiltración al diagnóstico al sistema nervioso
central. Entre los factores reconocidos como riesgo para
recaída aislada al SNC están: hiperleucocitosis, inmunofenotipo T o las alteraciones cromosómicas, como la
t (4;11).24,25 Como lo han mencionado diversos autores,
sin una adecuada profilaxis la incidencia de recaída es de
alrededor de 50%.26 Ante esta situación, se han establecido
diversas modalidades para su prevención, como: incremento en la dosis de la quimioterapia sistémica (metotrexato),
tratamiento con esteroides de mejor penetración al SNC
(dexametasona), tratamiento intensivo con L-asparaginasa
y la administración de quimioterapia intratecal (esteroides,
citarabina, metotrexato) en modalidades intensivas26,27,28
sustituyendo en gran medida a la utilización de radioterapia en el cráneo, debido a que se asociaba con riesgo de
aparición de neoplasias secundarias,29 endocrinopatías
como el hipertiroidismo, alteraciones en el crecimiento30,31
y en el aprendizaje. Diversas series de pacientes pediátricos han demostrado que la terapia intratecal intensiva
con triple droga es eficaz para prevenir la recaída al SNC.
En México, Ruiz-Delgado y colaboradores evaluaron
la eficacia de un régimen adaptado del protocolo pediátrico St Jude XI en 80 pacientes adultos con leucemia
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
linfoblástica aguda. La profilaxis al SNC incluyó la administración de quimioterapia intratecal con triple droga
(metotrexato-citarabina-dexametasona) durante los días
22 y 43 de la inducción y, posteriormente, cada ocho semanas. De los 44 pacientes que integraron RC, 25 (57%)
recayeron y de éstos sólo seis fueron al sistema nervioso
central.32 En nuestra institución, los regímenes de tratamiento previos al 2007 consideraron como medida de
profilaxis la administración de radioterapia al cráneo. En
esa serie la recaída aislada al SNC fue de 3.6%. Desde el
año 2007 se sustituyó ésta por la administración de quimioterapia intratecal intensiva con base en un esquema
de triple droga (esteroides, citarabina, metotrexato). Con
esta estrategia, la incidencia de recaída aislada al SNC
se redujo a 1.3%. Por último, existen nuevas estrategias
para prevenir la recaída al SNC, como la administración
de citarabina liposomal, que parece prometedora debido
a que reduce el número de punciones y, por ende, el riesgo
de punciones traumáticas.33 Entre los principales eventos
adversos reportados están: desorientación, cefalea y
aracnoiditis.34,35
En conclusión, la administración de quimioterapia
intratecal intensiva con triple droga es una estrategia
segura y eficaz para la prevención de recaídas al SNC.
Esta opción puede aplicarse en la mayor parte de los
protocolos de tratamiento.
Nota: este trabajo no contó con apoyo financiero de
la industria farmacéutica, se realizó con los recursos de
la institución.
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61
Rev Hematol Mex 2011;12(2):62-67
Artículo original
Evaluación de la calidad de vida en pacientes del Noreste de México
con enfermedades hematológicas
José Carlos Jaime-Pérez, Celia Carela Sandoval-Villa, Luis Javier Marfil-Rivera, Marisol RodríguezMartínez, José Luis Herrera-Garza, Olga G Cantú-Rodríguez, César Homero Gutiérrez-Aguirre,
David Gómez-Almaguer
RESUMEN
Antecedentes: la calidad de vida es la ausencia de enfermedad o defecto y la sensación de bienestar físico, mental y social. Este concepto
se percibe como una estructura multidimensional. La cuantificación de la calidad de vida es una medida compleja de la satisfacción de
bienestar y un concepto que aglutina expectativas, deseos y necesidades del paciente.
Objetivo: evaluar la calidad de vida en pacientes del noreste de México con enfermedades hematológicas que acuden a un centro de
referencia universitario.
Pacientes y método: estudio prospectivo observacional en el que participaron pacientes mayores de 18 años edad del servicio de Hematología del Hospital Universitario Dr. José E. González, quienes recibieron un cuestionario con preguntas relacionadas con variables
sociodemográficas y de morbilidad, así como la versión en español de las láminas COOP/WONCA. Se aplicaron 500 encuestas, 360 al grupo
control y 111 a pacientes con enfermedades hematológicas benignas o malignas.
Resultados: los pacientes con leucemias agudas tuvieron alteración en el parámetro relacionado con actividades sociales; los que padecían
leucemia crónica en la forma física; los pacientes con linfoma no Hodgkin en calidad de vida, actividades cotidianas y forma física. Quienes
recibieron un trasplante hematopoyético no tuvieron ningún parámetro alterado, excepto los pacientes con leucemia linfoblástica aguda,
que manifestaron cambios en sentimientos y actividades cotidianas. Los pacientes con mieloma múltiple mostraron alteración en los
parámetros de: estado de salud, dolor, actividades cotidianas, actividades sociales, sentimientos y calidad de vida.
Conclusiones: los pacientes que recibieron un trasplante refirieron mejor calidad de vida y los que sufren mieloma múltiple experimentaron la peor calidad de vida.
Palabras clave: enfermedades hematológicas, calidad de vida, leucemia aguda, leucemia crónica, linfomas, mieloma múltiple, trasplante
de progenitores hematopoyéticos.
ABSTRACT
Quality of life in patients with hematological diseases in Northeast Mexico
Background: Quality of Life (QoL) is defined as the absence of defect or disease accompanied by a sense of wellbeing. Thus, this concept
is a multidimensional structure which involves physical, psychological and social factors of the illness and its treatment.
Objective: We evaluated QoL in hematological patients from northern Mexico being treated at a reference center
Material and methods: A prospective observational study was carried out on patients over 18 years old received a HRQL questionnaire
plus the Spanish version of the COOP/WONCA charts. Patients were divided by diagnosis; statistical analysis was performed. Questionnaires with incomplete or duplicated data were excluded.
Results: 500 questionnaires were applied; 360 to the control group, 105 to hematological patients, 35 were excluded. For the malignant
group patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL) presented alterations in social activity, chronic granulocytic leukemia (CGL) in
physical fitness and daily activity, acute myeloid leukemia (AML) in social activity, non Hodgkin lymphoma (NHL) in physical fitness, social and daily activities, and overall health parameters, Hodgkin disease (HD) in overall health, and multiple myeloma (MM) in emotional
distress, social and daily activities, overall health and QoL perception. For patients in the benign group those with policythemia vera (PV)
reported decreased physical fitness, thrombophilia (TP) emotional distress, idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) greater pain, and
autoimmune hemolytic anemia (AIHA) better results than the control group. Patients receiving a hematopoietic transplant (HSCT) had
better results in QoL.
Conclusions: Patients with MM refer the worst QoL. For all the diagnosed hematological diseases, patients receiving BMT as therapy
showed the better results.
Key words: FALTAN Quality of Life, leukemia acute, hematopoietic transplant, multiple leukemia, lymphomas.
62
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Evaluación de la calidad de vida en pacientes con enfermedades hematológicas
L
a mejora de los tratamientos oncológicos, con el
correspondiente aumento de la supervivencia de
los enfermos, está introduciendo conceptos que
reflejan una nueva realidad, como la calidad de vida. La
definición varía desde una consideración de los aspectos
biomédicos funcionales de la enfermedad que se centran
en la capacidad de los pacientes para vivir de manera
acorde con su edad y papel social, hasta un abordaje más
individualista que toma en cuenta el “plan vital” propio
de cada paciente.1 La Organización Mundial de la Salud
(OMS) definió, en 1952, la calidad de vida como “la percepción adecuada y correcta que tiene una persona de sí
misma en el contexto cultural y de valores en el que está
inmersa, en relación con sus objetivos, normas, esperanzas
e inquietudes, cuya percepción puede estar influida por su
salud física, psíquica, nivel de independencia y relaciones
sociales”.2 Otra definición más práctica señala la buena
calidad de vida como la ausencia de enfermedad o defecto
y la sensación de bienestar físico, mental y social.3
La mayoría de los expertos en este campo percibe la
calidad de vida de un paciente enfermo como una estructura multidimensional constituida por aspectos físicos,
psicológicos y sociales que incluyen la enfermedad y
síntomas relacionados con el tratamiento, su funcionamiento psicológico y el funcionamiento social. Además,
suelen añadirse factores relativos al estado espiritual o
existencial,4 funcionamiento sexual e imagen corporal, el
grado de satisfacción con los cuidados médicos recibidos5
y la impresión subjetiva de los pacientes acerca de su
estado de salud. Estos factores biológicos y psicosociales
representan una parte importante de la evolución clínica
Servicio de Hematología, Departamento de Medicina Interna del
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Facultad de
Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey,
NL. México.
Correspondencia: Dr. José Carlos Jaime-Pérez. Servicio de Hematología, Edificio Dr. Rodrigo Barragán, 2° piso. Hospital Universitario
Dr. José E González. Avenida Madero y Gonzalitos S/N, colonia
Mitras Centro, Monterrey 64460,NL. Correo electrónico:
[email protected]
Recibido:abril 2011. Aceptado: mayo 2011.
Este artículo debe citarse como: Jaime-Pérez JC, Sandoval-Villa
CC, Marfil-Rivera LJ, Rodríguez-Martínez M, Herrera-Garza JL,
y col. Evaluación de la calidad de vida en pacientes del Noreste
de México con enfermedades hematológicas. Rev Hematol Mex
2011;12(2):62-67.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
de la enfermedad, la relación médico paciente y el apego
del paciente al tratamiento.
Los cuestionarios de calidad de vida denominados
Health Related Quality of Life (HRQL) complementan
las evaluaciones sintomáticas, analíticas y morfológicas,
introduciendo la autopercepción del paciente respecto de
su salud.6 La cuantificación de la calidad de vida a través
de HRQL es una compleja medida de la sensación de bienestar físico, mental y social; un concepto que aglutina las
expectativas, deseos y necesidades en la vida del paciente.7
Las láminas COOP fueron diseñadas originalmente por
un grupo de médicos investigadores de Estados Unidos
The Darmouth Primary Care Cooperative Information
Project, Hanover, New Hampshire. Estas láminas miden
la percepción del paciente de su capacidad funcional de
acuerdo con las cuatro semanas previas en ocho rubros:
capacidad física, problemas emocionales, actividad cotidiana, actividad social, dolor, estado de salud general,
apoyo social y calidad de vida; las respuestas mediante
escalas con una serie de dibujos que ilustran a cada opción
de respuesta. Posteriormente, la World Organization of
National Colleges, Academies and Academic Associations
of General Practitioners/Family Physicians (WONCA)
seleccionó este cuestionario como el más apropiado para
llevar a cabo una medición de la calidad de vida y el
estado funcional de los pacientes. La WONCA modificó
las láminas de COOP considerando opcionales los ítems
correspondientes al apoyo social, calidad de vida y escala
de dolor y reduciendo el tiempo de referencia de los dominios de 4 a 2 semanas. El instrumento genérico con cinco
categorías o ítems se denominó COOP/WONCA charts.8
En nuestra muestra, como método para cuantificar
la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), se
emplearon cuestionarios que comprenden una serie de
preguntas, denominadas ítems, que se asocian con grupos homogéneos llamados escalas. Las dimensiones o
dominios son áreas que cubren un determinado campo de
interés y su evaluación se realiza mediante un grupo de
ítems que sitúa sus respuestas en escalas. Los cuestionarios
de calidad de vida relacionada con la salud pueden clasificarse dependiendo de la población objetivo en genéricos
o específicos y de acuerdo con la forma de aplicación en
dinámica, cuando participa un entrevistador; o propia,
cuando se entrega una encuesta escrita para responder.
La clasificación más aceptada es la propuesta por
Guyatt y su grupo, que distingue entre instrumentos
63
Jaime-Pérez JC y col.
genéricos, como los aplicables a la población en general
o a grupos específicos de pacientes, porque introducen
un amplio espectro de dimensiones de la calidad de vida
relacionada con la salud; y los específicos que incluyen
dimensiones de CVRS de una determinada afección
que se quiere estudiar permitiendo detectar mejoras o
deterioros de la calidad de vida relacionada con la salud
a lo largo del tiempo (sensibilidad al cambio) pero sin
ser útiles para hacer comparaciones entre una enfermedad y otra.
El objetivo de este trabajo fue: documentar la calidad
de vida de los pacientes del noreste de México con enfermedad hematológica que reciben atención en un centro
de referencia.
MATERIAL Y MÉTODO
Se seleccionaron pacientes mayores de 18 años de edad,
referidos al servicio de Hematología del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. A cada paciente se le
entregó, antes de recibir atención médica, un cuestionario
estructurado para que lo respondiera personalmente, salvo
que su incapacidad requiriera el apoyo de su acompañante para comunicarse. Las preguntas contenidas estaban
relacionadas con variables sociodemográficas y datos de
morbilidad correspondientes a esta población, aunada a
la versión en español de las láminas COOP/WONCA.10
Cada ítem cubre una dimensión de la calidad de vida
y cada lámina contiene un ítem que se refiere al estado
funcional del paciente durante las dos últimas semanas.
Las láminas se presentan siempre en el mismo orden para
todos los pacientes: forma física, sentimientos, actividades
cotidianas, actividades sociales, cambio en el estado de
salud, estado de salud y dolor (opcional). Cada lámina
tiene una viñeta con cinco dibujos que ilustran cada una
de las posibles respuestas unipolares, cada dibujo lleva al
margen derecho un número del 1 al 5. Las puntuaciones
más altas indican una peor capacidad funcional para la
dimensión evaluada. Se explicó a los pacientes que sólo
era posible dar una respuesta por lámina pues cada lámina
representa una dimensión de la calidad de vida relacionada
con la salud. Las viñetas generan información válida y
reproducible cuando se administran adecuadamente, se
correlacionan en la dirección esperada con variables clínicas y sociodemográficas y producen resultados similares
a otras medidas ya validadas.10
64
Se contabilizaron las respuestas positivas por número
y porcentaje, con promedio y desviación estándar del
grupo de preguntas. Se dividió a los encuestados en grupo control y pacientes con enfermedades hematológicas
benignas: anemia hemolítica autoinmune (AHAI), púrpura
trombocitopénica idiopática (PTI), trombofilia, anemia por
deficiencia de hierro y policitemia vera, y enfermedades
hematológicas malignas, incluidas: leucemia linfoblástica
aguda (LLA), leucemia mieloblástica aguda (LMA), leucemia granulocítica crónica (LGC), linfoma no Hodgkin
(LNH), enfermedad de Hodgkin (EH) y mieloma múltiple (MM). Las encuestas incompletas o con más de una
respuesta por lámina COOP/WONCA se eliminaron. Se
utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15.0 para el
análisis descriptivo y la determinación de la t de Student
entre grupos.
RESULTADOS
Se realizaron 500 encuestas: 360 correspondieron al grupo
control, 105 a pacientes con enfermedades hematológicas
y 35 se eliminaron por respuestas dobles o ausentes. De
los 105 pacientes, predominó ligeramente el género femenino con 59.5% en relación con el masculino con 40.5%.
La mediana de edad para este grupo fue de 36 años, con
límites de 18 y 84 años.
Los porcentajes de cada enfermedad diagnosticada
en el grupo de casos se muestran en el Cuadro 1. Las
alteraciones se evaluaron para el grupo de enfermedades
hematológicas clasificadas como malignas y para las beCuadro 1. Distribución de los pacientes encuestados por diagnóstico
Enfermedad
Leucemia linfoblástica aguda
Leucemia mieloblástica aguda
Leucemia granulocítica crónica
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Mieloma múltiple
Anemia hemolítica autoinmune
Púrpura trombocitopénica idiopática
Trombofilia
Anemia por deficiencia de hierro
Policitemia vera
Total
Número de
pacientes
Porcentaje
19
14
16
14
8
7
4
8
4
8
3
105
18.1%
13.3%
15.2%
13.3%
7.6%
6.7%
3.8%
7.6%
3.8%
7.6%
2.9%
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Evaluación de la calidad de vida en pacientes con enfermedades hematológicas
nignas. Entre las malignas se compararon los resultados
para cada diagnóstico. El 18.1% de los pacientes padecía
leucemia linfoblástica aguda y se encontró en ellos mayor
afectación en el rubro de actividades sociales; de estos
pacientes 10.5% recibieron trasplante de células hematopoyéticas periféricas como medida terapéutica y en éstos
se vieron más afectados los rubros correspondientes a:
sentimientos, actividades cotidianas y cambio en el estado
de salud. Con leucemia granulocítica crónica se analizaron 15.2% de pacientes con alteraciones significativas
en los rubros de forma física y actividades cotidianas;
sin embargo 43% de este grupo que recibió trasplante de
células hematopoyéticas periféricas no refirió afectación
en ellos. El grupo de pacientes con leucemia mieloblástica
aguda representó 13.3% y tuvo afectación en el rubro de
actividades sociales. Los casos de pacientes con linfoma
no Hodgkin representaron 13.3%, con afectación a la
forma física, actividades sociales, cotidianas y estado de
salud. En este grupo sólo 15% recibió trasplante de células hematopoyéticas periféricas y no reportó alteración
en estos parámetros. De los pacientes con enfermedad de
Hodgkin se obtuvo una muestra de 7.6% y una apreciación de disminución de la calidad, principalmente en el
estado de salud. La mayor afectación se observó en los
pacientes con mieloma múltiple, que constituyeron 6.7%
de los casos con alteraciones importantes en los rubros de:
sentimientos, actividades sociales y cotidianas, estado de
salud y calidad de vida.
En cuanto a enfermedades hematológicas benignas
2.9% padecía policitemia vera, con alteraciones significativas en el rubro de forma física, AHAI en 3.8% con mejores
promedios de respuesta que el grupo control, trombofilia
en 3.8%, con una diferencia importante en el campo de los
sentimientos y en PTI en 7.6%, donde sólo se vio afectado
el parámetro relacionado con el dolor.
DISCUSIÓN
Una de las principales desventajas de la aplicación de las
viñetas para evaluar la calidad de vida, radica en el ceiling
effect; es decir, que los resultados de las viñetas están
algo sesgados hacia el extremo de la escala que denota
una buena calidad de vida, sobre todo en los correspondientes a: sentimientos, actividades cotidianas y sociales.
La principal limitación de este hecho radica en la disminución de la sensibilidad de las láminas COOP/WONCA
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
cuando se emplean en sujetos con mínima comorbilidad.
Los resultados de una revisión reciente de ensayos aleatorios que valoraron la utilidad de las CVRS de los pacientes
en la consulta médica, concluyeron que sólo se modifica
una minoría de indicadores del proceso de atención, pero
no el resto de la atención.11
Existen diversos estudios que han analizado la calidad
de vida en los pacientes con enfermedad hematológica
aplicando las láminas de COOP/WONCA. Un reporte
sobre la diferencia en la calidad de vida entre un grupo
de pacientes con leucemia granulocítica crónica tratados
exclusivamente con imatinib y otro tratado con interferón,
señaló que los parámetros más afectados para el primer
grupo fueron las actividades sociales y cotidianas, mientras que en el segundo grupo se reportaron parámetros
normales.12 Los resultados obtenidos por nuestro estudio
en pacientes con leucemia granulocítica crónica documentaron alteraciones importantes en el rubro de actividades
cotidianas, más que en el de actividad física máxima.
Los pacientes con leucemia mieloblástica aguda tuvieron mayor afectación en los rubros de estado anímico y
limitación de las actividades sociales y cotidianas. Existen
reportes que señalan que estos síntomas disminuyen luego
de 4 a 6 semanas de tratamiento y vuelven a la normalidad una vez concluida la terapéutica13 e, incluso, se ha
propuesto un esquema quimioterapéutico intensivo para
el tratamiento de esta leucemia que ha demostrado mínima alteración de la calidad de vida, en comparación con
pacientes que reciben tratamientos más conservadores.7
Los pacientes con linfoma no Hodgkin tuvieron mayor
deterioro en los aspectos de función física, calidad de
vida, actividades cotidianas y sociales. Existen resultados
similares en pacientes mayores y menores de 65 años para
todos los dominios, excepto el de función física que empeora en los dos grupos por igual;14,15 por lo que pudiera
considerarse que la edad no es un factor predictivo de la
declinación de la calidad de vida.
El grupo de mieloma múltiple fue el que manifestó
peores resultados comparados con los demás grupos.
En ellos se afectó la percepción de su estado de salud,
intensidad del dolor experimentado (moderado a intenso),
sentimientos acentuados de ansiedad, depresión, tristeza y
desánimo, dependencia de otros para realizar actividades
cotidianas, participación disminuida en actividades sociales que implicaron mayor afectación de su calidad de vida.
Es probable que lo anterior sea consecuencia del efecto de
65
Jaime-Pérez JC y col.
algunos medicamentos, como los esteroides, que ocasionan
labilidad emocional,16 además de los efectos secundarios
del tratamiento propio del mieloma múltiple sobre los
riñones, los huesos, el sistema inmune y el sistema nervioso.17 También se ha demostrado que estos síntomas no
disminuyen durante ni después del tratamiento.18
Los pacientes con enfermedad de Hodgkin no refirieron
deterioro importante en su calidad de vida, lo que puede
guardar relación con el contexto socio-cultural particular
de los pacientes, lo que muestra que los subgrupos analizados son pequeños. Se requieren grupos más numerosos
para poder confirmar o refutar estos hallazgos. Algunos
pacientes manifestaron alteraciones en el parámetro relacionado con sentimientos y depresión, que disminuían
significativamente luego de recibir apoyo psicológico.
Esto subraya la necesidad de atención integral del paciente
hematológico que mejore la propia percepción de la enfermedad y la calidad de vida.19
El trasplante de células hematopoyéticas periféricas
es una medida terapéutica capaz de obtener una remisión completa en una cantidad significativa de pacientes
con enfermedades que, de otro modo, serían mortales.20
Hoy en día, las constantes mejoras en las técnicas de
trasplante han permitido que un gran porcentaje de los
pacientes superviva a las complicaciones agudas y tenga
mayor supervivencia libre de enfermedad.21 Las encuestas
realizadas a este subgrupo de pacientes de los diferentes
diagnósticos mostraron mejoría clínica y en todos los
rubros de calidad de vida comparables o mejores que los
referidos por el grupo control; principalmente en optimismo, sensación de apoyo social, integración social,
expectativas, planteamiento de metas y depresión. Incluso,
se ha señalado que en pacientes mayores de 65 años no
existe un riesgo real aislado dependiente de la edad que
limite la implantación de este procedimiento en estos
pacientes y, por el contrario, se han visto beneficiados
con él,22 lo que se observó también en nuestro grupo de
pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de leucemia
mieloblástica aguda. Sin embargo, otras publicaciones han
referido que este grupo de pacientes muestra bajos parámetros en el rubro de forma física23 y que muchos sufren
deterioro en la calidad de vida por las complicaciones a
largo plazo de este procedimiento, como: infecciones, enfermedad injerto contra huésped y cánceres secundarios.19
Para el grupo de pacientes con enfermedades hematológicas benignas, los cuestionarios arrojaron resultados
66
similares a los del grupo control, con una sensación
general de bienestar, autosuficiencia y buena capacidad
para realizar actividades cotidianas y sociales. El curso
menos agresivo y los tratamientos más conservadores y
efectivos podrían permitir a la mayoría de los enfermos
permanecer autosuficientes y dentro de su rutina con
el consecuente impacto positivo en el estado de ánimo
y calidad de vida. Sin embargo, los efectos colaterales
sobre su estado físico, psicológico y fisiológico de algún tratamiento particular pudieran exceder los efectos
terapéuticos de éste.24 En pacientes con PTI se han reportado limitaciones en la calidad de vida por el impacto
psicológico y en las actividades diarias provocadas por
las hemorragias.25 Con base en los resultados obtenidos, este estudio
puede servir de modelo para otros posteriores a largo
plazo que incluyan un tamaño de muestra mayor para
cada padecimiento hematológico, que a su vez facilite
el análisis estadístico sólido y la intervención oportuna
mediante terapia psicológica o medicamentosa, además
del tratamiento convencional.
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67
Rev Hematol Mex 2011;12(2):68-72
Artículo original
Identificación de la frecuencia de t(14;18)(q32;q12) y correlación con
el gen de fusión Bcl-2/IgH en pacientes con linfoma folicular: Mexican
Hematology Study Group (MHSG)
Rosa María Arana-Trejo,*,**,**** Gregorio Ignacio-Ibarra,*,***,**** Severiano Baltazar-Arellano,****,1
Francisco Tripp-Villanueva,2,6 Lucía Flores-Peredo,* Enrique Báez-de la Fuente,****,1
Silvia Rivas-Vera,****,3 Oscar Garcés,****,4 Luis Solís-Anaya,****,5 Jorge Duque,****,6 Pety Rodríguez- Castillo****,7
RESUMEN
Antecedentes: el linfoma folicular se caracteriza por presentar la t(14;18)(q32;q21) que fusiona los genes Bcl-2/IgH. Su incidencia tiene
variaciones geográficas, étnicas o relacionadas con la técnica de detección.
Objetivo: evaluar la frecuencia de presentación de Bcl-2/IgH por PCR anidado y su correlación con el cariotipo en pacientes con linfoma
folicular, para considerarse una prueba diagnóstica auxiliar.
Material y método: estudio retrospectivo efectuado en 137 pacientes con linfoma folicular con edad media de 56 años (límites 24 y 80),
63 femeninas y 74 masculinos. El cariotipo se realizó por citogenética convencional en médula ósea o sangre periférica.
Resultados: resultaron viables 71/137 muestras (52%). La incidencia observada de la t(14;18) fue baja (6.6%) comparada con la reportada en
la bibliografía (30-60%). La sensibilidad del cariotipo fue baja (18%), pero con alta especificidad (100%). El estudio de Bcl-2/IgH se realizó en
ADN amplificado por PCR anidado y fue positivo en 90/137 (66%) con rupturas en la región MBR+ en 75/90(83.3%) y en mcr+ 15 casos(16.6%).
Conclusiones: la incidencia del rearreglo Bcl-2/IgH coincide con los reportes de la bibliografía y la distribución de las rupturas en Bcl-2 es
alta para mcr (16.6%) y se asemeja a los reportes de Argentina y Estados Unidos. La sensibilidad y especificidad del PCR para Bcl-2/IgH
fueron 80 y 86%, respectivamente, lo que lo hace útil al diagnóstico y para usarse durante los seguimientos en pacientes con linfoma folicular.
Palabras clave: t(14;18) / Bcl-2/IgH / linfoma folicular.
ABSTRACT
Identification of the frecuency of t(14;18)(q32;q12) and correlation with the Bcl-2/IgH fusion in patients with
follicular lymphoma. Experience of the Mexican Hematology Study Group
Background: Follicular Lymphoma (LF) is characterized by the presence of a t(14;18)(q32;q21) and that fusion of the genes Bcl-2/IgH;
whose incidence presented variations geographical, ethnics and/or related to the technical of detections.
Objective: Evaluate frequency of presentation of Bcl-2/IgH by nested PCR and their correlation with karyotype in patients with LF; to be
considered as a test to help of diagnoses.
Material and method: Retrospective study on 137 patients with LF were included, with median age 56 years (rank 24 to 80), 63 females and 74 males.
Results: Karyotype was made by conventional cytogenetics in bone marrow and/or peripheral blood, but only 71/137 samples were viable
(52%) and the incidence observed of t(14;18) were low (6.6%), compared with literature (30-60%); so the sensitivity of karyotype (18%) is
low, although with high specificity (100%). The study of Bcl-2/IgH was made in DNA amplified by nested PCR and was positive in 90/137
(66%) with breakpoints in the region MBR+ in 75/90 (83.3%) and in mcr+ 15 cases (16.6%).
Conclusion: The incidence of rearrangements Bcl-2/IgH it agrees with the reports of literature and the distribution of the breakpoints in
Bcl-2 is high for mcr (16.6%) and it is resembled the reports of Argentina and USA. The sensitivity and specificity of the PCR for Bcl-2/IgH
they were 80 and 86% respectively, which makes useful to the diagnosis and to be used during the evolution in patients with LF.
Key words: t(14;18), Bcl-2/IgH, Follicular lymphomas.
* Laboratorio de Análisis de Oncohematología, SC.
** Servicio de Genética, Hospital General de México OD.
*** Departamento Hematología, Hospital de Oncología, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. México, DF.
**** Mexican Hematology Study Group (MHSG)
1
Unidad Médica de Atención Especializada número 25, IMSS.
Monterrey, NL.
2
HE Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. México, DF.
3
Instituto Nacional de Cancerología, SSa.
4
Centro Médico de Occidente, IMSS. Guadalajara, Jal.
5
Hospital General Regional número 1 Carlos McGregor, IMSS.
México, DF.
6
Hospital General Regional y Banco de Sangre, SSA. Chihuahua, Chih.
68
7
Unidad Médica de Atención Especializada, IMSS Puebla.
Correspondencia: Dra. Rosa María Arana Trejo. laoh2004@prodigy.
net.mx, [email protected]
Recibido: abril 2011. Aceptado: mayo 2011.
Este artículo debe citarse como: Arana-Trejo RM, Ignacio-Ibarra G,
Baltazar-Arellano S, Tripp-Villanueva F, Flores-Peredo L y col. Identificación de la frecuencia de t(14;18)(q32;q12) y correlación con el gen
de fusión Bcl-2/IgH en pacientes con linfoma folicular: Mexican Hematology Study Group (MHSG). Rev Hematol Mex 2011;12(2):68-72.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Identificación de la frecuencia de t(14;18)(q32;q12) y correlación con el gen de fusión Bcl-2/IgH
E
l linfoma folicular lo padecen, en Occidente,
aproximadamente, 22-35% de los pacientes con
linfoma no-Hodgkin, aunque existe una variación
geográfica en su distribución; en México se ha reportado
una incidencia de 15%, con edad promedio de presentación
a los 55 años.1,2 El linfoma folicular es el más frecuente
del grupo de bajo grado o indolentes; es una neoplasia de
estirpe B, de origen centrogerminal, compuesta por una
mezcla de centrocitos y centroblastos que se clasifican en
grados histológicos 1-2 y 3a (indolentes) y 3b (de comportamiento agresivo). Sobreexpresan la proteína BCL-2
dentro del folículo en 85-90% de los casos, lo que los
diferencia de la hiperplasia folicular.1,3
La sobreexpresión de BCL-2 se asocia con la translocación t(14;18)(q32;q22)5; este rearreglo cromosómico
genera la fusión del gen Bcl-2 (gen de leucemia-linfoma-2
de células-B) en 18q22 con uno de los segmentos JH del
gen de cadenas pesadas de inmunoglobulinas en 14q32
(IgH). La detección de la t(14;18) o Bcl-2/IgH es una de
las pruebas auxiliares de diagnóstico del linfoma folicular
que representa un marcador de actividad tumoral; sin embargo, su incidencia también presenta variaciones étnicas,
geográficas y principalmente factores relacionados con la
técnica de estudio.5-10 La frecuencia de identificación de la
t(14;18) o Bcl-2/IgH también se relaciona con la infiltración de la médula ósea. Al diagnóstico varía de 40 a 70%
y un tercio de los pacientes con médula ósea infiltrada está
en estadios bajos, sin síntomas. El diagnóstico de linfoma
folicular se establece de una adenopatía periférica; por
eso identificar la t(14;18) o Bcl-2/IgH en la médula ósea
implicaría que existe infiltración y podría ser un auxiliar
de la estadificación y complementar el pronóstico que
hasta el momento es clínico de acuerdo al FLIPI (Folicular
Lymphoma International Prognostic Index).1,4
La t(14;18) puede estudiarse por citogenética convencional y FISH (hibridación in situ con fluorescencia) en
tejido linfático o médula ósea y el gen de fusión Bcl-2/IgH
por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en cualquier tejido. Cada una de estas técnicas tiene sus ventajas
y limitaciones. El cariotipo puede detectar las variantes
de la t(14;18) y otras alteraciones cromosómicas, pero es
muy laborioso y requiere tejido fresco o médula ósea en el
estudio basal, además de que el bajo número de metafases
tumorales puede dar falsos negativos. El FISH tiene una
alta frecuencia de detección de la t(14;18) porque puede
usarse tejido fresco o fijado en parafina y médula ósea,
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
pero tiene la desventaja que hay que revisar gran número
de células (300-400 núcleos en interfase); además, las
sondas tienen un alto costo en México.8-10
La detección de los genes de fusión Bcl-2/IgH por PCR
es más barata y menos laboriosa que las técnicas mencionadas, además de ofrecer mayor sensibilidad en la detección
que ayuda cuando hay bajos niveles de células del linfoma
en la médula ósea o SP o en ambas. La mayor desventaja
del PCR es que no puede detectar todas las variantes en los
puntos de ruptura de los genes de fusión que se expanden
en el gen Bcl-2. Los principales puntos de rompimiento
que se identifican por PCR son en la región mayor (MBR)
del exón 3 de Bcl-2 (80% de los casos); la región menor
(mcr) a 30kb del locus Bcl-2 (aproximadamente 15% de los
casos) y la ruptura en la región intermedia (icr) localizada
a 18kb de Bcl-2 (aproximadamente 10% de los casos).8,9,10
Este estudio evalúa la frecuencia de presentación de los
genes de fusión Bcl-2/IgH por PCR y su correlación con
el cariotipo en pacientes con linfoma folicular; y la posibilidad de considerarla una prueba diagnóstica auxiliar.
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron pacientes con diagnóstico de linfoma
folicular de novo captados entre los años 2000 a 2004,
procedentes de siete centros hospitalarios del país. El
diagnóstico se corroboró por dos hematopatólogos de
acuerdo con los criterios de la WHO y REAL.1,3 El tratamiento clínico de los pacientes se efectuó con base en los
esquemas de su institución de procedencia o de acuerdo
con el protocolo del Grupo Mexicano de Estudio de la
Hematología (MHSG, Mexican Hematology Study Group).
Cariotipo: se realizó en muestras de médula ósea o
sangre periférica procesadas por técnica directa o cultivo
habitual y analizadas con bandeo GTG. Se revisaron de
20-30 metafases y los resultados se reportaron de acuerdo
con la nomenclatura citogenética vigente en esas fechas
(ISCN, 2005).13
Estudio molecular de Bcl2-IgH: se realizó en ADN
genómico extraído por el método salino y orgánico de
muestras de médula ósea o sangre periférica y amplificado
por PCR simple y anidado para las rupturas en MBR y mcr
de Bcl-2. Los productos de PCR se visualizaron mediante
electroforesis en gel de agarosa y se tiñeron con bromuro
de etidio; los controles de amplificación fueron el gen Bactina y la línea celular DoHH2 (positiva para MBR+). Se
69
Arana-Trejo RM y col.
usaron como controles negativos 20 muestras de sangre
periférica de individuos sanos con cariotipo normal. Se
realizó secuenciación directa de los productos de PCR
anidado de seis casos (tres pacientes con linfoma folicular
y tres controles sanos), para corroborar el rearreglo de los
genes de fusión [Bcl-2/IgH] y descartar un producto de
recombinación del gen IgH.14
Estadística: se realizó estadística descriptiva de las
variables cualitativas y para probar si el cariotipo y el
estudio molecular por PCR pueden detectar t(14;18) o el
rearreglo Bcl-2/IgH. Se realizaron pruebas de sensibilidad
y especificidad. La sensibilidad se calculó por la relación
entre VP/VP+FN [VP=verdadero positivo, FN=falso negativo], la especificidad como VN/FP+VN [VN=verdadero
negativo y FP=falso positivo]. El valor predictivo positivo
(VPP) y negativo (VPN) se calculo como: VP/VP+FP y
VN/VN+FN; respectivamente. Además, se determinó el
índice de correlación de Sperman entre el cariotipo convencional y PCR para Bcl-2/IgH con α=0.05.
Figura 1. Cariotipo de un paciente con linfoma folicular y la t(14;18)
(q32;q22)
RESULTADOS
Se recibieron 143 muestras de pacientes con linfoma
folicular, y sólo 137 se evaluaron para los estudios de
cariotipo o molecular. La edad media fue 56 años (límites
24 y 80) y la distribución por género fue de: 66 femeninos
(46%) y 77 masculinos (54%). Muestras de médula ósea
103 (72%) y sangre periférica 36 (25%), en cuatro (3%)
no se determinó la fuente.
La incidencia de la t(14;18)(q32;q22) por citogenética
convencional fue baja (6.6%) comparada con la reportada
en la bibliografía (30-60%); sin embargo, sólo fueron
viables 71/137 muestras (52%) [Figura 1]. En el análisis
por tipo de muestra de médula ósea o SP, el cariotipo sólo
fue positivo en muestras de médula ósea y normal o no
valorable en SP.
El estudio molecular del rearreglo Bcl-2/IgH mediante
el ensayo de PCR anidado fue positivo en 90/137 (66%);
75 en muestra de médula ósea y 15 en sangre periférica
con una diferencia estadística significativa entre las dos
fuentes [c2 de 22.55, p<0.001]. Sólo en cinco casos se
analizaron ambos tejidos de médula ósea y SP y no hubo
diferencias en el tamaño del producto de PCR amplificado,
que fue MBR+ [Figura 2].
Los 20 controles sanos tuvieron cariotipo normal y las
amplificaciones por PCR fueron negativas en 16 y positi-
70
Figura 2. Electroforesis en gel de agarosa del PCR del rearreglo
Bcl-/lgH con ruptura en la región MBR.
100pb, marcador peso molecular, C+ línea celular DoHH2 (MBR+),
1-3 pacientes MBR+, 4 paciente negativo, C- DNA individuo sano,
H2O, control de reacción sin DNA.
vas en cuatro; de estos últimos se secuenciaron tres casos
y se obtuvieron sólo secuencias del gen IgH con ausencia
de Bcl-2, indicando recombinación in vitro en el ensayo
de PCR anidada.
La distribución de rupturas en Bcl-2 fue mayor para
la región MBR+ en 75 (83.3%) y en mcr+ en 15 casos
(16.6%), detectadas en todos por PCR anidado.
Los resultados obtenidos de la secuenciación del PCR
anidado de Bcl-2/IgH y la comparación con la secuencia
de línea germinal correspondiente de tres pacientes, dos
con MBR+ y uno en mcr+; fueron específicas y mostraron
rupturas en MBR y los segmentos JH4 y JH6 del gen IgH
con secuencias N` insertadas de 9 y 12pb, respectivamente. En tanto que en el paciente con ruptura en la región
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Identificación de la frecuencia de t(14;18)(q32;q12) y correlación con el gen de fusión Bcl-2/IgH
mcr de Bcl-2 el segmento insertado fue de 12pb en JH6
(Cuadro 2).14
La Rho de Sperman entre cariotipo y PCR fue de 0.172;
sensibilidad y especificidad para el cariotipo fue de 18 y
100% respectivamente y para PCR de 86 y 80%, respectivamente. Los valores VPP y VPN para cariotipo 100 y
32% y para PCR 95 y 48%, respectivamente (Cuadro 1).
DISCUSIÓN
Los reportes de la bibliografía han demostrado una variación de la frecuencia de presentación del linfoma folicular
en las diferentes poblaciones y, por lo tanto, una incidencia diferente de la t(14;18) o del rearreglo Bcl-2/IgH por
citogenética/FISH y PCR, respectivamente.
En este estudio se analiza la incidencia y correlación de
la t(14;18) detectada por citogenética convencional con el
rearreglo Bcl-2/IgH estudiado por PCR simple y anidado.
Encontramos que la incidencia de la t(14;18) por citogenética convencional fue muy baja (6.6%) que correlaciona
con una baja sensibilidad del cariotipo (18%) aunque con
alta especificidad (100%); como era de esperarse por la
naturaleza de la t(14;18); sin embargo, hay que considerar
que las muestras fueron de médula ósea y no de tejido
linfático que es más representativo de la patología. Este
bajo índice de detección podría mejorarse con la aplicación
de FISH para la identificación de la t(14;18), en células en
interfase; sin embargo, el alto costo de la prueba lo deja
fuera del alcance de la mayoría de nuestras instituciones
de salud en México.
La incidencia del rearreglo Bcl-2/IgH fue de 66%,
porcentaje que está dentro de los rangos reportados para
la población de América Latina, Asia y Europa (50-70%)
y para la población de EUA es mayor de 70%. La distribución de los sitios de ruptura en MBR y mcr (83.3 y 16.6%
respectivamente) está dentro de las incidencias generales
para MBR (80%); pero en mcr es alta y se asemeja más
a los reportes de Argentina y Estados Unidos (>10%)3,4.
También debemos considerar que los pacientes negativos
para el rearreglo Bcl-2/IgH pueden tener puntos de ruptura
en regiones diferentes a las amplificadas con los oligonucleótidos usados en esta serie para MBR y mcr.
Para el estudio de Bcl-2/IgH se usan varios métodos
basados en PCR, pero las estrategias de PCR semianidado y
anidado confieren la mayor sensibilidad de detección hasta
mil veces más que la PCR simple convencional. La especificidad del PCR para la identificación de Bcl-2/IgH es del
80% (por la prueba positiva de 4/20 controles sanos), por lo
que habrá que aumentar la cantidad de controles sanos para
determinar la frecuencia real del valor predictivo negativo.
La secuenciación de estos casos descartó el rearreglo Bcl-2/
IgH, ya que se identificó una recombinación in vitro en el
ensayo de PCR anidada, por lo que se sugiere para disminuir los falsos positivos que cada muestra sea analizada por
duplicado en dos corridas de PCR independientes (en días,
equipos y analistas diferentes cuando sea posible).
Cuadro 1. Relación entre sensibilidad y especificidad para el cariotipo y el estudio molecular por PCR de Bcl-2/IgH
Prueba
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
Valor predictivo
positivo (VPP) (%)
Valor predictivo
negativo (VPN)(%)
Eficacia
(%)
Cariotipo
18%
100%
100%
32%
41%
PCR
Bcl-2/IgH
86%
100%
80%
48%
85%
Cuadro 2. Análisis molecular de las secuencias de los puntos de ruptura de los genes de fusión BcI-2/IgH de tres pacientes con LF
Paciente
Punto de
ruptura Bcl-2
Secuencias N’ pb insertada
Punto de ruptura lgH
P1
3132-MBR
CGAGAAGCT (9)
959068-JH4
P2
3114-MBR
AG (2)
960072-JH6
P3
932-MCR
CGTCAGTCGATGACTGACCCCACCTAAGAACTACGGT (37)
960090-JH6
Las secuencias se compararon con las reportadas con los números de acceso M14745 para Bcl-2 y X97051 para lgH.
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
71
Arana-Trejo RM y col.
El valor predictivo positivo alto del cariotipo lo hace
una herramienta útil, si no se cuenta con FISH o PCR o
ambas. La prueba de PCR, por su alto valor predictivo
negativo, puede descartar la enfermedad en la médula ósea.
En conclusión el estudio citogenético tiene una baja
sensibilidad y debe acompañarse por el estudio molecular
de Bcl-2/IgH. La alta frecuencia del rearreglo de los genes
de fusión lo hace útil al diagnóstico y para ser utilizado
en el seguimiento como marcador de enfermedad residual
mínima, pero se recomienda que las muestras sean de
nódulo linfático o médula ósea. En el futuro es necesario
evaluar las aplicaciones clínicas. Cuando el rearreglo se
detecte en la médula ósea puede considerarse una prueba
de extensión de la enfermedad y el paciente en estadio IV,
con afectación medular.
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Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(2):73-78
Artículo original
Primary thrombophilia in México VIII: Description of five kindreds of
familial sticky platelet syndrome phenotype
Guillermo J Ruiz-Argüelles,*,*** Carlos Alarcón-Urdaneta,*,**** Jacqueline Calderón-García,*,1
Guillermo J Ruiz-Delgado*,**,***
RESUMEN
Antecedentes: el síndrome de las plaquetas pegajosas es la segunda trombofilia identificada en México, sólo superada por la mutación
677 C- >T en el gen 5,10 –metien-tetrahidrofolato-reductasa. Aproximadamente el 50% de los mestizos mexicanos con un marcador clínico
de trombofilia hereditaria tienen el fenotipo del síndrome de las plaquetas pegajosas, frecuentemente asociado con otras trombofilias
Objetivo: presentar cinco casos de pacientes con fenotipo de las plaquetas pegajosas en varios miembros de dos generaciones.
Material y métodos: se estudiaron los propositii porque tuvieron marcadores clínicos de un estado trombofílico primario y, además,
habían padecido un episodio vaso-oclusivo.
Resultados: el fenotipo MSF se estudió prospectivamente en dos generaciones en estos cinco propositii, en algunos casos asociados
con otras enfermedades proclives a la trombosis.
Conclusiones: los estudios de la familia sugieren que el síndrome de las plaquetas pegajosas puede tener un origen genético y heredarse
como un rasgo autosómico dominante.
Palabras clave: síndrome de plaquetas pegajosas, trombofilia, México, hereditaria.
ABSTRACT
Background: The sticky platelet syndrome (SPS) phenotype is the second most frequent thrombophilic condition identified in Mexican
mestizos with a clinical marker of thrombophilia, only surpassed by the 677 C->T mutation in the 5,10-methylen-tetrahydrofolate-reductase
gene; approximately 50% of Mexican mestizo patients with a clinical maker of thrombophilia display the SPS phenotype, frequently associated with other thrombophilic conditions.
Objective: To present five kindreds of persons in whom the SPS phenotype presented in several family members.
Material and methods: The kindreds were studied because proposition in each one had clinical markers of thrombophilia and had suffered a vaso-occlusive episode.
Results: The SPS phenotype was prospectively found in two generations in these five kindreds, in some instances associated with other
thrombosis-prone conditions.
Key words: Thrombophilia, platelets, aggregation, sticky platelet syndrome, familial.
* Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla.
** Laboratorios Clínicos de Puebla.
*** Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla.
**** Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.
1
Universidad La Salle, México DF.
Correspondence: Guillermo J. Ruiz-Argüelles. Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla 8B Sur 3710. 72530 Puebla,
Mexico. Email: [email protected]
Received: april 2011. Accepted: may 2011.
This article should be cited as: Ruiz-Argüelles GJ, Alarcón-Urdaneta
C, Calderón-García J, Ruiz-Delgado GJ. Primary thrombophilia in
México VIII: Description of five kindreds of familial sticky platelet
syndrome phenotype. Rev Hematol Mex 2011;12(2):73-78.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
T
he sticky platelet syndrome (SPS) was first described in 1983;1 however, not until later did its
prevalence receive significant recognition in the
medical literature.2-26 The SPS seems to be a rather common cause of arterial and venous thrombosis2-6 since it
accounts for about 20% of otherwise unexplained arterial
events and 13% of unexplained venous events.2-8 Three
forms of the SPS have been identified: Type I is marked
by platelet hyperaggregability with adenosin-diphosphate
(ADP) and epinephrine, whereas type II evidences hyperaggregability only with epinephrine and type III only
with ADP.3-6 The platelet abnormality seems to be con-
73
Ruiz-Argüelles GJ y col.
genital and the precise nature of the defect is at present
not known.4 The congenital nature of the SPS has been
suggested previously.2-5 We describe herein five kindreds
of persons in which the SPS was shown to be present in
several family members. These observations may further
support the genetic nature of the condition.
a) Description of the kindreds:
1)Kindred one: The propositus was a 56 year old male
who was studied as a result of a cerebrovascular
episode. A full laboratory workup for thrombophilia
was conducted including the investigation of the
SPS phenotype, the activated protein C resistance
(aPCR) phenotype, coagulation protein C activity
and antigen, coagulation protein S, antithrombin
III, plasminogen, tissue-type plasminogen activator
activity, plasminogen activator inhibitor activity,
plasminogen activator inhibitor type 1, IgG and
IgM isotypes of antiphospholipid antibodies, lupus
anticoagulants, homocysteine levels, the factor
V gene Leiden, Cambridge, Hong Kong, and Liverpool mutations, the 677 C-->T mutation in the
5,10-methylenetetrahydrofolatereductase (MTHFR),
the G20210A polymorphism in the 3’-untranslated
region of the prothrombin gene and the investigation of the V617F JAK2 gene mutation (26-27, 34).
The screening disclosed type I SPS, heterozygous
G20210A mutation in the 3´-untranslated region of
the factor II gene, homozygous 677 C->T mutation
in the MTHFR gene, lupus anticoagulant and both
IgG and IgM anti-phospholipid antibodies. The SPS
was also shown in three relatives in two generations
of the kindred, whereas the MTHFR gene mutation
was present in other family members (see figure).
Treatment with aspirin failed to revert the platelet
hyperaggregability and accordingly the patient was
switched to anagrelide; he was also given folic acid
and oral rivaroxaban and has remained thrombii-free
for 24 months months.
2)Kindred two: The propositus was a 22 year old
female who was studied as a result of a pulmonary
thromboembolism which presented while receiving
oral contraceptives. The full laboratory workup for
thrombophilia26,27,34 disclosed type III sticky platelet
74
syndrome, which was also shown in four members
of two generations of the kindred (see figure).
Treatment with aspirin resulted in disappearance of
the platelet hyperaggegability.
3)Kindred three: The propositus was a 24-year old
female who was studied as a result of a ileofemoral
thrombophlebitis and pulmonary embolism. The
full laboratory workup for thrombophilia26,27,34 disclosed type II sticky platelet syndrome, which was
also found in a female sibling. Heterozygous beta
thalasemia was also identified in the propositus, one
sibling and the father (see figure). Treatment with
aspirin reverted the platelet hyperaggegability.
4)Kindred four: The propositus was a 31 year old female who was studied as a result of an ileofemoral
thrombophlebitis and pulmonary embolism. The
full laboratory workup for thrombophilia (26-27,
34) disclosed type III sticky platelet syndrome and
heterozygous 677 C->T mutation in the MTHFR
gene, which was also shown in two siblings (see
figure): the patient was given aspirin and folic acid
supplements.
5)Kindred five: The propositus was a 56-year old male
who was studied as a result of a cerebrovascular
episode. The full laboratory workup for thrombophilia26,27,34 disclosed type I sticky platelet syndrome
and heterozygous 677 C->T mutation in the MTHFR
gene. The SPS was identified in thre family members
of two generations, whereas the MTHFR mutation
was also shown in other family members (see figure).
The patient was treated with aspirin and folic acid
and has remained free of thrombi.
b) Assessment of the sticky platelet syndrome phenotype: The method described by Mammen et al2,4
was used: Blood was drawn, usually between 8:30
and 10:30 am, by clean venipuncture using no. 19
or no. 21 butterfly needles. After venipuncture the
tourniquet is released. The first 5 mL is discarded.
Then 18 mL of blood is aspirated into a 20 mL
syringe containing 2 mL of 3.8% sodium citrate
solution. The anticoagulated blood is centrifuged
as soon as possible for 10 min at 100 g at room
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Primary thrombophilia in México VIII
KINDRED 1
KINDRED 2
KINDRED 3
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
75
Ruiz-Argüelles GJ y col.
KINDRED 4
KINDRED 5
NS = not studied. SPS = Sticky platelet syndrome phenotype. MTHFR = 677 C-->T mutation in the 5,10-methylenetetrahydrofolatereductase
gene; factor II = G20210A mutation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene; thalassemia = heterozygous beta thalassemia.
Arrow denotes the propositus.
76
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Primary thrombophilia in México VIII
temperature to obtain platelet-rich plasma (PRP).
About one-half of this PRP is recentrifuged at 2
000 g for 20 min at room temperature to obtain
platelet-poor plasma (PPP). For aggregation the PRP
is diluted with the PPP to give a platelet count of
9
200 x 10 /L. Platelet aggregation is measured in an
aggregometer (ChronoLog Corporation, Havertown,
PA, U.S.A.), employing the technique originally
described by Born and Cross.29 Changes in optical
density were recorded on a Chrono Log recorder
(model 703). While keeping temperature (37ºC)
and stirrer speed constant, aggregation is induced by
three concentrations of ADP (2.34, 1.17, and 0.58
uM), and by three concentration of epinephrine (11,
1.1, and 0.55 uM), (final concentration in the PRP
cuvette). Maximal aggregation was expressed as
percentage of 100% light transmission, calibrated
for each specimen. Normal control were studied for
each case. Abnormal results for platelet aggregation
with three concentrations of ADP (2.34, 1.17, and
0.58 uM) were found to be above 55, 36 and 12%,
whereas for the three concentrations of epinephrine
(11, 1.1, and 0.55 uM) were above 80, 27 and 20%.
DISCUSSION
There is clinical and experimental evidence that changes
in the hemostasis system can lead to a hypercoagulable
or thrombogenic state in the circulation that can foster
thrombus formation. In the last years, we have been interested in analyzing the changes in the hemostatic system
of Mexican Mestizos, which can result in thrombophilia,
and accordingly, we have found different abnormalcies in
the natural anti-thrombotic mechanisms. 6,26-27,31-34 In these
studies, it has been clear that the SPS phenotype is the
second most frequent thrombophilic condition identified
in Mexican mestizos with a clinical marker of thrombophilia,6, 26-27 only surpassed by the 677 C->T mutation in
the MTHFR, which may not be by itself a fully recognized
thrombophiic condition; probably when associated with
other thrombosis-prone conditions. 26,27 In México, we 6,
26-27
and others25 have found that approximately 50% of
Mexican mestizo patients with a clinical maker of thrombophilia display the SPS phenotype. Most patients with
the SPS display other thrombosis-prone conditions, but
there are also instances of the SPS identified as the single
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
thrombophilia marker;6,26,27 accordingly, it is possible that
this platelet abnormality may contribute to the so-called
“multifactorial thrombophilia”.26
The platelet abnormality in the SPS seems to be congenital but the nature of the defect is at present unknown;4 it is
supposed that glycoprotein receptors on the platelet surface
membrane may be involved, its abnormality leading into
platelet hyperfunction.7,8 The genetic nature of the SPS has
been suggested but not proven; an autosomal dominant inheritance has been proposed.2-5 The data which we present
here in these five kindreds support a genetic origin of the
condition inherited probably as an autosomal dominant
trait, since the platelet hyperaggregability identified in the
five propositii was also shown to be present in other family
members belonging to at least two generations. Studies to
define the precise origin of the SPS are in progress: The
glycoprotein (GP) IIIa PLA1/A2 polymorphism7 and the
growth arrest-specific gene 6 (Gas6; Gas6 c. 834 + 7G >
A) polymorphisms8 have been studied. We have found that
the glycoprotein IIIa PLA1/A2 polymorphism may result in
the SPS phenotype;35 interestingly, these two kindreds of
persons with the SPS phenotype did not display mutations
in the GPIIa PLA1/A1 gene.
In summary, we have presented five kindreds of persons
displaying the SPS phenotype; they were studied because
the propositii in each kindred had clinical markers of
thrombophilia, in two cases associated with other thrombosis-prone conditions but not in the other one. These
family studies suggest that the SPS phenotype may have
a genetic origin; additional studies are needed to clarify
the true nature of this entity.
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VIII: The glycoprotein IIIa PLA1/A2 polymorphism may result
in the sticky platelet syndrome phenotype. Submitted
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(2):79-81
Artículo original
Lenalidomide maintains remissions in persons with multiple myeloma
intolerant to thalidomide
Guillermo J Ruiz-Delgado,* Guillermo J Ruiz-Argüelles*
RESUMEN
Antecedentes: la lenalidomida es un modificador de la respuesta inmune que ha mostrado utilidad en el tratamiento de pacientes con
mieloma múltiple. Su indicación se ha limitado en México por el costo alto. El tratamiento óptimo del mieloma múltiple en México es la
inducción a la remisión con talidomida-dexametasona seguida de trasplante de células hematopoyéticas autólogas y, posteriormente,
mantenimiento con inmunomodulación.
Objetivo: analizar si la introducción tardía de lenalidomida en el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple es útil como parte del
tratamiento de mantenimiento.
Material y métodos: se trataron ocho pacientes consecutivos con mieloma múltiple con talidomida-dexametasona hasta inducir la remisión
parcial o completa. Posteriormente, cuatro de ellos recibieron quimioterapia a dosis altas (melfalán 200 mg/m2) rescatada con trasplante
de células hematopoyéticas autólogas y todos recibieron tratamiento de mantenimiento con talidomida, 100 mg/día. A la aparición de
síntomas de intolerancia a la talidomida, a los ocho pacientes se les cambió a lenalidomida, 25 mg/día.
Resultados: en todos los pacientes se mantuvo la remisión de la enfermedad y en dos se abatió aún más la magnitud de la paraproteinemia; en todos desaparecieron los datos de intolerancia a la talidomida.
Conclusión: la introducción tardía de la lenalidomida al armamentario terapéutico del mieloma múltiple se asocia con resultados favorables
y disminuye los costos cuando se compara con la indicación temprana de este fármaco.
Palabras clave: lenalidomida, talidomida, mieloma múltiple.
ABSTRACT
Background: The most recommended therapy-approach in patients with multiple (MM) myeloma in México is induction with thalidomide
and dexametasone (Thal/Dex) followed by autologous hematopoietic stem cell transplantation, followed by Thal maintenance; however,
the toxicity of Thal develops eventually in most patients with MM. Lenalidomide (Len) is an expensive drug.
Material and methods: In a single institution in México, patients with MM intolerant to Thal were switched to Len during maintenance
therapy. Eight of twelve subjects with MM who were able to defray the cost of Len were switched from Thal to Len as remission maintenance after developing peripheral neuropathy.
Results: Amount of monoclonal protein when Len was started dropped or remained stable. One subject had amyloidosis-related nephrotic
syndrome; the amount of urinary albumin dropped following Len therapy. Side-effects of Thal remained stable or improved, as judged
subjectively by the patients.
Conclusions: A delay in the introduction of Len in the treatment of patients with MM results in lower costs.
Key words: Lenalidomide, talidomide, multiple myeloma.
*
Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla. Clinica
Ruiz. Laboratorios Clínicos de Puebla. Clinica Ruiz. Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Mexico.
Correspondence: Guillermo J. Ruiz-Argüelles MD, FACP, FRCP
(Glasg). Clínica Ruiz. Centro de Hematología y Medicina Interna.
8B Sur 3710 Puebla 72530, Pue. Mexico. E mail:
[email protected]
Received: april 2011. Accepted: may 2011.
This article should be cited as: Ruiz-Delgado GJ, Ruiz-Argüelles
GJ. Lenalidomide maintains remissions in persons with multiple myeloma intolerant to thalidomide. Rev Hematol Mex 2011;12(2):79-81.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
A
utologous hematopoietic cell transplantation
(AHCT) is widely used to treat young persons
with multiple myeloma (MM), but almost all
recipients relapse.1 Prior to the advent of immunomodulatory drugs (IMiDs) and proteosome inhibitors, survival
in patients receiving two or more prior treatments was
characteristically brief with a median of less than one
year;2 the introduction of novel drugs, like bortezomib,
thalidomide (Thal) and, most recently, lenalidomide (Len)
has transformed the management of MM.3 Lenalidomide
is an IMiD active alone and with low-dose dexamethasone
79
Ruiz-Delgado GJ y Ruiz-Argüelles GJ
in persons with relapsed or refractory MM in phase-1 and
phase-2 studies. Two large phase-3 studies showed Len
combined with dexamethasone was superior to dexamethasone only in persons with relapsed or refractory MM
receiving 1 or more prior therapies.3-5
Len is an expensive drug in México; Thal is considerably cheaper and dexametasone is also inexpensive.6,7,8
Accordingly, the current recommendation for initial
therapy of MM in México is Thal/dexametasone (Thal/
Dex) 7 followed by AHCT in appropriate subjects. 8
Posttransplant maintenance with Thal is a reasonable
option in México1,6,7,8 but most people become intolerant to Thal because of peripheral neuropathy or other
side-effects.9,10
PATIENTS AND METHODS
Eight persons with MM diagnosed at the Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla were included in
the study. All subjects provided informed consent before
participating in the study. Table 1 shows some characteristics of the subjects; persons with light chain myeloma
had positive urine immunofixation. Thal was given by
mouth at a dose of 100 mg/d. Dexametasone was given
by mouth at a dose of 36-40 mg once weekly. Aspirin
100 mg/d was given to prevent thrombosis. All subjects
received Thal/Dex until achieving a complete remission
or a very good partial remission. Subjects were offered
an AHCT; 4 subjects chose this therapy. After achieving
a remission or having the AHCT, per protocol, all patients
were given Thal by mouth at a dose of 100 mg/d. When
patients developed Thal-induced peripheral neuropathy
they were offered Len, 25 mg/d by mouth given 21 d of
28 d cycles.
RESULTS
Eight of twelve subjects able to defray the cost of the drug
were switched from Thal to Len as remission maintenance
after developing peripheral neuropathy. Important features
are indicated in Table 1. Amount of monoclonal protein
when Len was started dropped (2 cases) or remained stable
(6 cases). One subject (number three) had amyloidosisrelated nephrotic syndrome; the amount of urinary albumin
dropped from 4 g to 2 g following Len therapy. Len was
given for 2-14 mo. Side-effects of Thal remained stable
or improved, as judged subjectively by the patients. The
initial dose of Len was switched to a 14 d schedule every
28 d in cases of myelosuppression.
DISCUSSION
The use of novel drugs in MM has challenged the practice
of high-dose therapy AHCT.6,10 Since the use of novel
therapies in MM results in substantially higher costs, the
debate about the role of AHCT is different in countries with
restricted economies.6 In developing countries, AHCT is
cheaper than the use of novel anti-MM drugs.6,7,8 Accordingly, the use of Len as initial therapy for people with
MM in these countries is difficult.
Currently, the most recommended therapy-approach
in Mexico is induction with Thal/Dex followed by AHCT
followed by Thal maintenance.7 The toxicity of Thal,
which develops eventually in most patients with MM,
Table 1. Salient features of the eight persons with multiple myeloma included in ths study. * amyloid patient. F = female, M = male, AHCT
= Autologous hematopoietic stem cell transplantation. 2 indicates that two autografts were done.
Case
Age
Sex
Paraprotein
M spike at diagnosis (gr/dl)
AHCT
M spike at starting lenalidomide (gr/dl)
Last M spike (gr/dl)
Time since diagnosis, months
Time since starting lenalidomide, months
80
1
2
3*
4
5
6
7
8
55
F
IgA kappa
63
M
Lambda
53
F
IgA lambda
54
M
IgG
kappa
54
M
IgG
kappa
73
M
Kappa
68
M
IgG
kapppa
81
F
IgG
kappa
3.8
No
1.4
0.6
92
14
0.0
No
0.0
0.0
42
11
1.1
Yes
0.0
0.0
100
12
4.6
Yes
0.0
0.0
33
2
1.1
Yes (2)
0.7
0.6
108
2
0.0
No
0.0
0.0
16
10
6.3
Yes
0.3
0.3
56
4
2.8
No
1.5
1.5
222
2
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Lenalidomide maintains remissions in persons with multiple myeloma intolerant to thalidomide
results in either stopping or switching to Dex. This small
study shows that Len can be effectively and safely used
instead of Thal. A delay in the introduction of Len in the
treatment of patients with MM results in lower costs.
Additional studies are needed to define if the use of Len
in this setting is appropriate.
Acknowledgements
The authors are most grateful to Robert P. GALE MD, PhD
for criticism and editing of the manuscript.
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81
Rev Hematol Mex 2011;12(2):82-85
Artículo de revisión
Las células madre y el nicho
MH Escobedo-Cousin,* J Alejandro Madrigal*
RESUMEN
Las células madre habitan en un microambiente altamente regulado mediante interacciones celulares y bajo la influencia de factores solubles, como: citocinas, quimocinas, hormonas, entre otros. En años recientes, diferentes grupos se han dedicado a investigar la interacción
de las células madre con su nicho, estudiando los mecanismos de regulación y las interacciones entre las células madre y las células
que conforman el nicho. En este artículo exponemos de manera breve el entendimiento que se tiene hasta la fecha de la interacción de
las células madre y su nicho.
Palabras clave: células madre, nicho, interacción, mecanismos de regulación.
ABSTRACT
Stem cells and the niche
Stem cells reside in a highly regulated microenvironment via cell-cell interactions, and also under the influence of soluble factors such as
cytokines, chemokines, hormones, to mention some. Recently, many groups have devoted their time and resources to understand the
interaction between stem cells and their niche, studying the mechanism that regulate this process and the interactions between stem cells
and the cells that are part of the niche. This article presents briefly the understanding that exists up to date about the interaction between
stem cells and their niche.
Key words: Stem cells, niche, interaction, regulatory mechanisms.
L
as células madre tienen la capacidad de autoregenerarse, crear más células madre con las
mismas características y capacidades biológicas;
son pluripotentes, con capacidad de diferenciarse en otros
tipos celulares. En esta revisión sólo se alude a las células
madre hematopoyéticas que residen en la médula ósea, en
un microambiente altamente regulado, en donde interactúan con diferentes tipos celulares, como las células del
estroma, células endoteliales, osteoblastos y macrófagos,
principalmente. Esa interacción está mediada por quimocinas, hormonas, citocinas y otros factores importantes para
la supervivencia de las células madre, para su proliferación, diferenciación, y para mantener a las células madre
en un estado quiescente. Está descrito que en estado de
homeostasis, al mismo tiempo que las células madre en
la médula ósea proliferan y se diferencian en células del
sistema inmune, también existen células madre que migran
hacia la periferia. La función de estas células madre circulantes no se ha dilucidado aún, y el mecanismo por el que
esta migración se inicia no se conoce, pero se propone que
las células madre circulantes están encargadas de realizar
inmuno-vigilancia.1 En esta revisión se alude brevemente
a los avances científicos que hasta la fecha han ayudado
a entender mejor la interacción de las células madre con
su nicho y las células que lo integran.
Células madre y CXCL12
*
Anthony Nolan, University College London.
Correspondencia: Prof. J. Alejandro Madrigal. Anthony Nolan, Royal
Free Hospital. University College London. Pond street, Hampstead.
London, UK. NW3 2QG. E-Mail: [email protected]
Recibido: abril 2011. Aceptado: mayo 2011.
Este artículo debe citarse como: Escobedo-Cousin MH, Madrigal JA.
La células madre y el nicho. Rev Hematol Mex 2011;12(2):82-85.
www.nietoeditores.com.mx
82
Las células madre tienen la capacidad de autorregeneración
y diferenciación. La diferenciación celular desde células
madre hematopoyéticas hasta células completamente
diferenciadas del sistema inmune posee un orden jerárquico. Se inicia con células madre con capacidad total de
autorregeneración y diferenciación que son caracterizadas,
en humanos, principalmente por la expresión del antígeno
de superficie CD34 y la ausencia de antígenos específicos
de linaje (Lin-). Durante el proceso de diferenciación
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
Las células madre y el nicho
se pierde la capacidad de autorregeneración y aparecen
diversos marcadores de superficie que definen grupos celulares con funciones biológicas específicas. Una vez que
las células madre comienzan a diferenciarse se generan
progenitores oligopotentes como progenitores comunes
linfoides, progenitores mieloides comunes, progenitores
megacariocíticos y eritroides, y progenitores de granulocitos y macrófagos. De estos progenitores oligopotentes
se generan progenitores de linaje restringido y finalmente
células maduras o diferenciadas.
Durante las últimas décadas se ha estudiado el fenotipo
de las células madre. Actualmente se sabe que para poder
caracterizar a las células madre es necesario una combinación de expresión y de ausencia de expresión de diferentes
marcadores celulares. Las células madre con capacidad de
autorregeneración y diferenciación son caracterizadas por
la ausencia de marcadores de linaje (Lin-), y expresión de
CD34 y CD133. Más aún, para obtener las células definidas como LTR (del inglés long-term repopulating cells),
se emplea también el marcador CD38, que se encuentra
negativo o con muy baja expresión en las células LTR
y es positivo en alrededor de 98% de las células madre,
no LTR, que están preparadas para iniciar el procesos
de diferenciación. Estos marcadores se emplean para
caracterizar y aislar células madre de diferentes fuentes,
como médula ósea de adulto, sangre de cordón umbilical
o células fetales humanas.
Así como se ha estudiado el fenotipo de las células
madre para poder aislarlas y estudiar sus características
biológicas, también se ha buscado comprender el microambiente en el que habitan estas células y las interacciones
entre ambos. Actualmente se conoce que las células madre
habitan en la médula ósea y que interactúan con otras células en dicho microambiente. Esta interacción es altamente
regulada por CXCL12, también conocida como SDF-1
(del inglés stromal derived factor 1). CXCL12 es una
quimocina expresada en la médula ósea humana y murina
principalmente por células endoteliales, osteoblastos del
endostio y células estromales. Las quimocinas suelen ser
moléculas con más de un receptor, excepto por CXCL12.
Esta quimocina se une únicamente a CXCR4, receptor
expresado por las células madre periféricas, derivadas de
médula ósea y de cordón umbilical, además de diferentes
células del sistema inmune.2,3 Diversos grupos han estudiado el papel que desempeña CXCL12 en el proceso
de migración de las células madre a la médula ósea, así
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 2, abril-junio 2011
como su función como un factor importante de supervivencia y adhesión.4,7 CXCL12 es decisiva para regular
la localización de las células madre en la medula ósea.
Por ejemplo, en modelos animales de fetos murinos con
deficiencia en la expresión de CXCL12 se ha observado
que estos animales tienen una linfopoyesis y mielopoyesis
disminuida, lo que demuestra que CXCL12 es importante
en el desarrollo hematológico temprano.8 De la misma
manera, ratones tratados con anticuerpos anti-CXCL12
presentan una significante disminución en la migración
de células CD34+ a la médula ósea.9 La retención de las
células madre en la médula ósea es un proceso mediado
principalmente por el eje CXCL12-CXCR4. CXCL12 expresado por las células que conforman el microambiente,
sobre todo osteoblastos y células estromales, interactúa
con CXCR4 expresado por las células madre, reteniendo
a dichas células en el endostio para generar el reservorio
(“pool” en inglés) celular.1
La unión de CXCL12 a CXCR4 produce la dimerización de CXCR4, la asociación a proteínas G y residuos de
tirosina que inician una cascada intracelular que finaliza
con la internalización del complejo CXCL12-CXCR4.3
Una vez internalizado CXCR4 puede ser expresado nuevamente por las células, indicando una expresión y una
función dinámica de este eje de señalización. Con base
en esto, podemos suponer que la interacción CXCL12CXCR4 puede afectarse más fácilmente cuando se afecta
la expresión o producción de CXCL12 que la de CXCR4,
debido a la manera dinámica y de reciclaje de la expresión
de CXCR4 por las células madre.
El nicho
El hueso, parte del sistema músculo-esquelético, es un
órgano dinámico, importante para dar soporte y estructura
al cuerpo humano, para la homeostasis mineral, y como órgano primario de hematopoyesis. El concepto de un nicho
para las células madre hematopoyéticas se conceptualizó
desde el decenio de 1970.10 No obstante, en los últimos
años, gracias a nuevos modelos animales y de microscopía
in vivo, se ha podido estudiar y comprender más acerca
de este fascinante microambiente y sobre la interacción y
regulación de todos sus componentes celulares.
Actualmente se sabe que las células madre pueden tener
diferentes destinos: quiescencia, apoptosis, autorregeneración, proliferación, diferenciación y migración. Estudios
recientes de microscopía in vivo en modelos animales han
83
Escobedo-Cousin MH y Madrigal JA
demostrado que las células madre habitan en el endostio,
que es una región de la médula ósea con baja oxigenación; en el endostio las células madre se encuentran en
proximidad con los osteoblastos.11,12 Estudios efectuados
en ratones transgénicos con una función osteoblástica
aumentada han mostrado aumento en el número de células madre en la médula ósea, comparados con ratones
deficientes de osteoblastos.13 También se ha observado que
las células madre están reguladas por los osteoblastos y
factores solubles o de superficie expresados o producidos
por los mismos. Las citocinas fundamentales para el mantenimiento de las células madre en el nicho son: CXCL12,
quimocina esencial para la retención de las células madre
en la médula ósea, para su supervivencia y proliferación.
KL (del inglés Kit-ligand) y angiopoyetina-1 (Ang-1) son
citocinas que tienen efecto en el desarrollo y función de
las células madre.14 Winkler y su grupo14 demostraron que
CXCL12, KL y Ang-1 son producidas por osteoblastos
murinos del endostio, y que son los osteoblastos, y no los
osteoclastos, los que desempeñan un papel fundamental
en la movilización de células madre desde la médula ósea
a la periferia. Con el uso de un modelo animal estudiaron
la interacción entre osteoblastos y macrófagos de tejido
óseo (osteomacs) y concluyeron que G-CSF (del inglés
granulocyte colony-stimulating factor) posee un efecto
indirecto en la migración de las células madre, el efecto
directo es sobre los osteomacs que son quienes expresan
el receptor para G-CSF (GCSFR) y que son también productores de CXCL12, KL y Ang-1.14
Aunado a este sistema tan enredado, Weber y su
grupo15 demostraron que los ratones tratados de manera
intermitente con paratohormona (PTH) mostraron un leve
incremento en la expresión del ligando de Notch, Jagged
1, en osteoblastos y estroma del endostio. Notch se ha
implicado en la autorregeneración y diferenciación de las
células madre. Cuando los osteoblastos son estimulados
con PTH aumentan la producción de Jagged 1, el cual
estimula a las células madre, vía Notch, para autorregenerarse y así mantener un reservorio celular. Así como con
Notch, la autorregeneración de las células madre también
está mediada por Wnt, el cual también es expresado por
los osteoblastos del endostio.16 Aún no se sabe si Notch y
Wnt poseen un efecto sinérgico o si funcionan mediante
diferentes mecanismos celulares a pesar de tener el mismo
efecto, aumentar el número de células madre y mantener
el reservorio celular propio del nicho.16
84
Queda claro que el nicho es un sistema complejo en
el que los osteoblastos juegan un papel fundamental para
mantener las células madre en homeostasis y en armonía
dentro del nicho. Sin embargo, existen otros factores que
también están implicados, como la matriz extracelular,
electrólitos extracelulares, mediadores químicos locales
como prostaglandinas, y señales adrenérgicas. Este último
descrito recientemente por Frenette y sus colaboradores,17
quienes demostraron que las células madre responden, en
el nicho, a señales adrenérgicas originadas por el sistema
nervioso la circulación de las células madre y la expresión de CXCL12 poseen un ciclo circadiano, regulado
mediante secreción noradrenérgica. La regulación de las
células madre bajo un ciclo circadiano puede tener como
objetivo la circulación de células madre en el organismo
para mantener un estado de homeostasis, que se ve más
marcado cuando existe daño orgánico o enfermedad.
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