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Volumen 11 octubre-diciembre, 2010
EDITOR
PRESIDENTE
Guillermo J. RUIZ-ARGÜELLES. Puebla, México
David GÓMEZ-ALMAGUER
COMITÉ EDITORIAL
VICEPRESIDENTE
Álvaro AGUAYO. Ciudad de México, México
Javier BOLAÑOS-MEADE. Baltimore, EUA
Jorge CORTÉS. Houston, EUA
Sergio GIRALT. Nueva York, EUA
David GÓMEZ-ALMAGUER. Monterrey, México
Renán A. GÓNGORA-BIACHI. Mérida, México
Bertha IBARRA. Guadalajara, México
José Carlos JAIME-PÉREZ. Monterrey, México
Francesco Lo COCO. Roma, Italia
Xavier LÓPEZ-KARPOVITCH. Ciudad de México, México
Alejandro MADRIGAL. Londres, Inglaterra
Carlos MARTÍNEZ-MURILLO. Ciudad de México, México
Héctor MAYANI. Ciudad de México, México
Rubén A. MESA. Scottsdale, EUA
José María MORALEDA. Murcia, España
Rubén NIESVIZKY. Nueva York, EUA
Santiago PAVLOVSKY. Buenos Aires, Argentina
Guillermo J. RUIZ-DELGADO. Puebla, México
Arlette RUIZ-de-SAEZ, Caracas, Venezuela
Jesús F. SAN-MIGUEL. Salamanca, España
Luz del Carmen TARIN-ARZAGA. Monterrey, México
Enrique TORRE-LÓPEZ. San Luis Potosí, México
José Francisco TOMAS. Madrid, España
Jorge VELA-OJEDA. Ciudad de México, México
Luis A. VILLELA. Monterrey, México
Carlos MARTÍNEZ-MURILLO
SECRETARIO
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TESORERO
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VOCAL DE ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
Héctor MAYANI-VIVEROS
VOCAL DE MEMBRESÍA
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Revista de Hematología es una publicación trimestral, órgano
oficial de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, AC, calle San Francisco 1626-406, colonia Del Valle,
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Alejandra Nieto S. Diseño y formación: Elidé Morales R. Toda
la correspondencia relacionada con el contenido editorial debe
dirigirse al editor: Dr. Guillermo J RUIZ-ARGUELLES, 8B Sur
3710 - Puebla 72530, Pue. Correo electrónico: [email protected]. Impresa en México.
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Estimados Hematólogos:
Uno de los retos más importantes en nuestra práctica médica es la búsqueda de alternativas terapéuticas para aquellos
pacientes con enfermedades de difícil manejo y que no responden a los tratamientos disponibles como es el caso de la
Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI).
Actualmente existe un estudio de investigación clínica internacional con un agonista del receptor de la trombopoyetina. El
propósito de este estudio es evaluar los cambios en la reticulina y colágeno en la médula ósea de adultos recibiendo un agonista del receptor de la trombopoyetina como tratamiento de la trombocitopenia asociada con PTI. Los criterios de inclusión y
exclusión así como información general de éste la puede obtener en: http://clinicaltrials.gov/ct2/search ID NCT00907478
En México, están participando instituciones médicas seleccionadas que ya cuentan con autorización de sus comisiones
de investigación y ética, así como por la COFEPRIS, dichos hospitales se encuentran en los estados de Puebla y Querétaro.
Si usted tiene alguna pregunta o identifica algún paciente que pudiera ser candidato a participar de manera voluntaria
en este estudio clínico, favor de comunicarse a los siguientes teléfonos para solicitar más información:
044.55.2272.0896 ó 045 55. 2272.0896 del Interior de la República
044.55.4354.1202 ó 045 55. 4354.1202 del Interior de la República
Es importante mencionar que los pacientes referidos a este estudio, serán canalizados nuevamente con su médico
tratante al finalizar su participación en el protocolo.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
CONTENIDO
CONTENTS
EDITORIAL
EDITORIAL
167
167
El hematólogo clínico y el profesional del laboratorio. Un caso de simbiosis
Alejandro Ruiz Argüelles
Clinical hematologists and clinical pathologists
working together
Alejandro Ruiz Argüelles
ARTÍCULOS ORIGINALES
ORIGINAL articles
169
169
173
179
185
188
La identificación del antígeno circulante de galactomanano de Aspergillus como factor pronóstico
en pacientes con enfermedades hematológicas
Liliana Árias-Puente, Eduardo Garza-de-la-Peña, Gabriela Velásquez-Ramírez, Carlos Martínez-Barreda,
Guillermo José Ruiz-Argüelles
Histología y supervivencia de linfoma no Hodgkin
en el Hospital de Valdivia, Chile
Lilian Pilleux, Cristian Carrasco, Claudia Pisón, Susana
Calderón
El programa de trasplante hematopoyético del
Hospital de Especialidades del IMSS de Puebla:
experiencia de 15 años
José Alejandro Limón-Flores, Uendy Pérez-Lozano,
Juan Carlos Solís Poblano, Petty Rodríguez-Castillo,
Patricia Zagoya-Martínez, Rubén Daniel LobatoTolama, Laura Olivia Olvera-Oropeza, María de los
Ángeles Pavón-Vargas, Rogelio Durán-Montoya, María
de Jesús González-Blanco, Concepción López-Gil,
Cecilia García-Castillo
Porfirias hereditarias: una perspectiva de 28 años
de experiencia en una institución
Francisco Javier Sánchez-Anzaldo, Macarena Fernández-Macouzet, Eduardo Garza-de-la-Peña, Guillermo
J. Ruiz-Argüelles
Trasplante alogénico de células tallo con acondicionamiento de intensidad reducida en pacientes de
edad avanzada, el método mexicano. Experiencia
de un centro hospitalario del Noreste de México
Manuel Solano-Genesta, Luz del Carmen Tarin-Arzaga,
Olga Graciela Cantú-Rodríguez, César Homero Gutiérrez-Aguirre, Ramón Alejandro Martínez-Hernández,
Jorge Cuervo-Sierra, David Gómez-Almaguer
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
193
Avances en la regulación de la proliferación y
diferenciación de células hematopoyéticas, tanto
normales como leucémicas, por la caseína y sus
componentes
Edelmiro Santiago-Osorio, Edgar Ledesma-Martínez,
Benny Weiss-Steider, Laura Muñoz-Galindo, Vanihamín
Domínguez-Meléndez, Itzen Aguiñiga-Sánchez, Yolanda Córdova-Galaviz, Leticia Moreno-Fierros, Reynaldo
Tiburcio-Félix
173
179
185
188
Identification of the galactomanan antigen as a
prognostic factor
Liliana Árias-Puente, Eduardo Garza-de-la-Peña, Gabriela Velásquez-Ramírez, Carlos Martínez-Barreda,
Guillermo José Ruiz-Argüelles
Histology and survival of NHL in Valdivia, Chile
Lilian Pilleux, Cristian Carrasco, Claudia Pisón, Susana
Calderón
The stem cell transplantation program in the IMSSPuebla: 15 year experience
José Alejandro Limón-Flores, Uendy Pérez-Lozano,
Juan Carlos Solís Poblano, Petty Rodríguez-Castillo,
Patricia Zagoya-Martínez, Rubén Daniel LobatoTolama, Laura Olivia Olvera-Oropeza, María de los
Ángeles Pavón-Vargas, Rogelio Durán-Montoya, María
de Jesús González-Blanco, Concepción López-Gil,
Cecilia García-Castillo
Hereditary porphyrias: A prospective, 28-year, single
institution experience
Francisco Javier Sánchez-Anzaldo, Macarena Fernández-Macouzet, Eduardo Garza-de-la-Peña, Guillermo
J. Ruiz-Argüelles
Allogeneic stem cell transplantation with reduced
intensity conditioning in elderly patients, the Mexican method. Experience in a hospital in northeast
Mexico
Manuel Solano-Genesta, Luz del Carmen TarinArzaga, Olga Graciela Cantú-Rodríguez, César
Homero Gutiérrez-Aguirre, Ramón Alejandro Martínez-Hernández, Jorge Cuervo-Sierra, David
Gómez-Almaguer
REVIEW PAPERS
193
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Advances in the regulation of proliferation and
differentiation of leukemic and normal stem
cells
Edelmiro Santiago-Osorio, Edgar Ledesma-Martínez,
Benny Weiss-Steider, Laura Muñoz-Galindo, Vanihamín
Domínguez-Meléndez, Itzen Aguiñiga-Sánchez, Yolanda Córdova-Galaviz, Leticia Moreno-Fierros, Reynaldo
Tiburcio-Félix
Contenido
199
208
Identificación de cadenas ligeras libres en suero y
su aplicación en las gammapatías monoclonales
Nuno Miguel Barbosa-de-Carvalho, María Luisa MoraisSarmento-Campos
Algunas observaciones sobre la historia del linfoma
de Hodgkin
Andrés Gómez-de-León
TRABAJOS CLÁSICOS DE LA HEMATOLOGÍA
MEXICANA
213
Red cell life span in iron deficiency anaemia
Loría A, Sánchez-Medal L, Lisker R, De Rodriguez E,
Labardini L
VOCES DE MÉDICOS Y PACIENTES
215
El perfecto asesino
Florencio de la Concha-Bermejillo
199
208
Free light chains assay in monoclonal gammopathies
Nuno Miguel Barbosa-de-Carvalho, María Luisa MoraisSarmento-Campos
Some observations of the Hodgkin lymphoma
Andrés Gómez De León
Classical works of the Mexican Hematology
213
Red cell life span in iron deficiency anaemia
Loría A, Sánchez-Medal L, Lisker R, De Rodriguez E,
Labardini L
VOICES OF DOCTORS AND PATIENTS
215
The perfect killer
Florencio de la Concha-Bermejillo
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Hematología 2010;11(4):208-212
Artículo de revisión
Algunas observaciones sobre la historia del linfoma de Hodgkin
Andrés Gómez-de-León
RESUMEN
Este artículo relata algunos aspectos históricos del linfoma de Hodkgin, incluyendo la primera descripción de la enfermedad realizada por
Thomas Hodgkin y el origen de uno de los epónimos más reconocidos en el mundo médico. Además, se describe la historia detrás del
progreso en el diagnóstico, estadiaje y tratamiento de la enfermedad, insistiendo en los puntos clave que permitieron alcanzar la meta
de curación en muchos casos.
Palabras clave: Hodgkin, historia, linfomas, patología.
ABSTRACT
This article recounts some historical aspects of Hodgkin’s disease, including the first description of the disease by Thomas Hodgkin, and
the origin of one of the most recognized eponyms in the medical world. Also, the history behind the progress in diagnosis, staging and
treatment are described, making an emphasis in the key points that allowed to reach the goal of cure in many cases.
Key words: Hodgkin, History, Lymphomas, Pathology.
E
n 1837, el inspector de los muertos y curador del
Museo de Anatomía Mórbida del St Guy Hospital
en Londres renunció a todas sus responsabilidades
tras no conseguir el puesto como Médico Asistente que
había dejado vacante el Dr. Thomas Addison. A pesar
de haber sido ampliamente reconocido durante toda su
carrera, el Inspector no fue elegido. La decisión, desafortunadamente, no se basó en los méritos de los candidatos.
Años atrás había descrito una de las enfermedades más
interesantes en la hematología oncológica. Sin embargo,
esto no le fue reconocido en su momento.
Por el resto de su vida se dedicó al activismo social
abogando a favor de los indios americanos, nativos
africanos, judíos perseguidos y criticó ampliamente la
esclavitud. Realizó varios trabajos sobre salud pública y
describió los hallazgos clínicos de la apendicitis aguda,
cincuenta años antes de que se reconociera formalmente
la enfermedad. Además, describió la diseminación local
del cáncer y la insuficiencia valvular aórtica años antes
Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León
Este artículo debe citarse como: Gómez-de-León A. Algunas observaciones sobre la historia de la enfermedad de Hodgkin. Rev
Hematol Mex 2010;11(4):208-212.
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208
que Corrigan, aunque desafortunadamente no es recordado
por este descubrimiento.1
En 1866, durante uno de sus viajes al Oriente, fue
presa de una enfermedad desconocida en el camino hacia
Jerusalem, y murió. Bajo la sombra de un obelisco erigido
en su honor en Jaffa, Israel, yace enterrado uno de los
hombres más reconocidos en la historia de la medicina:
el Dr. Thomas Hodgkin.
Una nueva enfermedad
En 1832 Thomas Hodgkin publicó un artículo titulado:
"Sobre algunos aspectos mórbidos de las glándulas absorbentes y el bazo" mismo que fue presentado por el
Dr. Robert Lee ante la Sociedad Médico-Quirúrgica de
Londres, ya que el Dr. Hodgkin aún no era miembro.2 En
el artículo describió las historias clínicas y los hallazgos
patológicos postmortem de seis pacientes, algunos de
los cuales atendió personalmente, pero sin éxito, en el
St. Guy Hospital. Describió, además, un caso adicional
que reconoció mientras examinaba la colección de ilustraciones patológicas hechas por su amigo, el anatomista
mórbido y artista consumado Dr. Robert Carswell.3 Estas
ilustraciones se exhibieron durante la lectura de su artículo
y curiosamente se convirtieron en las primeras imágenes
de anatomía patológica de una nueva enfermedad: el
linfoma de Hodgkin.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Algunas observaciones sobre la historia de la enfermedad de Hodgkin
En su momento, reconoció con su humildad característica que probablemente él no había sido el primero en
describir los hallazgos anatomo-patológicos que le darían
fama, escribiendo al inicio de su trabajo: "Las alteraciones
mórbidas de estructura que estoy a punto de describir
quizá son familiares para muchos anatomistas mórbidos
prácticos, ya que es poco probable que estas hayan pasado
inadvertidas durante el curso de la inspección cadavérica".2
Y él mismo reconoce la primera posible referencia que se
había realizado sobre la enfermedad en 1666 por Marcello
Malpighi (señalada por un amigo en una carta dirigida al
Dr. Hodgkin después de la lectura de su artículo), en el
"De Viscerum Structura Exercitatio Anatomica", donde
describió el crecimiento del bazo junto con adenomegalias
diseminadas en una mujer joven. A su vez, Cruickshank y
Craigie (en 1786 y 1828, respectivamente) habían señalado
condiciones similares, pero ninguno de ellos identificó la
enfermedad como una entidad individual, tal y como lo
hizo Thomas Hodgkin. En su artículo, describió detalladamente el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos y el
bazo, rechazando la posibilidad de que su afectación fuera
originada por cualquier etiología primaria inflamatoria,
cancerosa o tuberculosa. Aunque en 1831 los términos de
neoplasia y malignidad todavía no estaban muy bien establecidos, atribuyó estas alteraciones a un proceso originado
directamente en estas estructuras. Desafortunadamente, la
mayoría de los pacientes descritos por Hodgkin llegaron
en una etapa avanzada de su enfermedad y como él mismo
confesó: no hubo nada que pudiera hacer por ellos, si bien,
tampoco existían los recursos terapéuticos para contener
la enfermedad.
Figura 1. Dr. Thomas Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Aunque ahora reconocemos la importancia histórica del
descubrimiento de Hodgkin, en su tiempo pasó prácticamente inadvertido. El Dr. Hodgkin no publicó, ni investigó
más sobre la nueva enfermedad. No fue sino hasta seis años
después, en 1838, cuando Richard Bright reconoció las
descripciones del trabajo original como una enfermedad
maligna desconocida hasta entonces y publicó un artículo
en el que incluyó dos de los pacientes originales del St.
Guy Hospital. En 1856, Sir Samuel Wilks, quien en ese
entonces ocupaba el mismo puesto que Hodgkin en el St.
Guy, publicó una serie de casos en la que describió lo
que él llamó "enfermedad lardacea" incluyendo algunos
de Hodgkin, sin saberlo, bajo la impresión de que sus hallazgos eran originales. En su publicación describió más
casos y con mayor detalle, demostrando mayor precisión
clínica y patológica de lo que lo hizo su predecesor.1 Afortunadamente para Hodgkin, Wilks encontró una referencia
hacia él, en el artículo que publicó Bright dieciocho años
antes, y con gran profesionalismo y honestidad, reconoció el precedente de Hodgkin. De no haber sido por esta
referencia, el día de hoy la llamaríamos "enfermedad de
Wilks". En 1865 Wilks publicó su tercer artículo sobre la
enfermedad, donde inmortalizó a Hodgkin con el título:
"Casos de agrandamiento de ganglios linfáticos y el bazo,
(o, enfermedad de Hodgkin) con comentarios"; esta fue la
la primera aparición de uno de los epónimos más conocidos
en el mundo de la medicina.4
La célula
A pesar de que el microscopio ya era utilizado en los tiempos de Hodgkin, no fue una de las herramientas preferidas
para el estudio de la anatomía patológica debido a la falta
de una técnica histológica. El Dr. Hodgkin trabajó con
Joseph Lister y sus lentes acromáticos y describió células
bicóncavas en la sangre y células musculares, aunque no
refirió haber utilizado el instrumento para examinar los
especímenes de linfoma. Con el nacimiento de la patología
celular, concebida por Rudolf Virchow en su libro publicado en 1860, se redefinió el concepto de la enfermedad con
una base en la disfunción celular y originó un nuevo interés
por la investigación patológica. En la segunda mitad del
siglo XIX muchos investigadores en Alemania, Francia e
Inglaterra, describieron la presencia de células gigantes
con dos o tres núcleos en pacientes con adenomegalias y
esplenomegalia. Greenfield realizó la primera ilustración
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
209
Gómez De León A
de Reed-Sternberg. Así fue como al inicio del siglo XX
las características clínicas y patológicas de la enfermedad
ya estaban identificadas.
En 1926, el Dr. Herbert Fox realizó cortes histológicos
de los especímenes originales del St Guy, y pudo confirmar
el diagnóstico utilizando los criterios de Reed en 3 de los
6 pacientes que describió Thomas Hodgkin, los demás
fueron diagnosticados con linfoma no-Hodgkin, sífilis
y tuberculosis. Los tumores tenían casi un siglo de estar
preservados.6
Durante las décadas siguientes se realizaron múltiples
esfuerzos por clasificar las variantes histopatológicas de
la enfermedad. Los primeros fueron Jackson y Parker, en
1947, quienes clasificaron las variantes como sarcoma,
granuloma y paragranuloma de Hodgkin. Lukes y Butler
en 1966 realizaron su propia clasificación con mayor valor
pronóstico y acuñaron el término "esclerosis nodular". Esta
clasificación aún es utilizada.
Entendiendo la enfermedad
Figura 2.
de estas células en 1878, aunque sin mucho detalle. Actualmente se le atribuyen a Carl Sternberg y Dorothy Reed la
descripción histopatológica definitiva característica de la
enfermedad. Aunque podría parecerlo, estos dos médicos
recordados en la historia no trabajaron juntos. Sternberg,
de origen austriaco, realizó su descripción en 1898 y creía
que lo que encontró era una forma particular de tuberculosis. La Dra. Reed, estadounidense, y una de las primeras
mujeres en graduarse en la escuela de medicina Johns
Hopkins, lo hizo en 1902. En su artículo, que acompañó
de ilustraciones detalladas, rechazó que fuera una forma
de tuberculosis y al igual que Hodgkin, la distinguió como
una entidad individual (aunque histopatológicamente).
Por esto actualmente la célula que identifica y hace el
diagnóstico de esta enfermedad lleva sus nombres: célula
210
La causa del linfoma de Hodgkin fue motivo de controversia por más de cien años. A pesar de haber sido
descritas sus manifestaciones clínicas y patológicas,
nadie había podido identificar el origen de la enfermedad.
Hodgkin atribuyó su origen a una especie de agrandamiento linfático intrínseco (hipertrofia), Sternberg la
identificó como un proceso infeccioso y Reed como
una enfermedad inflamatoria crónica. No fue sino hasta
la década de 1960, con el avance tecnológico de la citogenética, cuando se identificó como una enfermedad
neoplásica.
Greenfield y Hodgkin habían referido un orden en la
distribución de la enfermedad, aunque el comportamiento
metastásico en etapas avanzadas era considerado como
impredecible, y por lo tanto incurable y mortal. Con el
advenimiento de la linfangiografía en la década de 1950,
la diseminación ordenada de una cadena linfática a otra fue
comprobada por Kaplan en la Universidad de Stanford.5
En esta universidad, en 1969, mediante el procedimiento
de laparotomía exploradora se identificó la afectación de
los ganglios esplénicos, bazo e hígado. Posteriormente esta
técnica quirúrgica fue utilizada por varios centros como
medio de estadiaje. Afortunadamente, años después la
laparotomía exploradora fue abandonada por técnicas no
invasivas de imagenología, y una vez más el desarrollo
tecnológico impulsó el progreso en esta enfermedad.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Algunas observaciones sobre la historia de la enfermedad de Hodgkin
Tratamiento
El tratamiento del linfoma de Hodgkin ha ido evolucionando durante más de un siglo. Antes del uso de los rayos
x y la quimioterapia, el tratamiento era sólo sintomático.
Pusey fue el primero en utilizar la radioterapia y reportar
una disminución del tamaño de los ganglios linfáticos
en una serie de casos en el año de 1902. Algunos otros
investigadores que utilizaron esta herramienta y publicaron series exitosas fueron Senn, Gilbert y Peters. Gilbert
creó el concepto del tratamiento segmentario incluyendo
ganglios que aparentemente no se encontraban afectados
por la enfermedad y fue el primero en reportar un aumento
en la sobrevida de 3 a 4 años con este tratamiento. Peters
utilizó el estadiaje como un método estandarizado para
efectuar una terapia individualizada utilizando el concepto
de Gilbert y, a su vez, reportó éxito en el tratamiento. Con
las mejoras técnicas en los equipos de radioterapia en la
década de 1950 fue posible utilizar rayos con alta energía
aumentando la efectividad y precisión del tratamiento.7
Kaplan y su grupo en la Universidad de Stanford, utilizaron estos avances tecnológicos para mejorar la técnica
radioterapéutica, identificaron dosis efectivas y crearon
las bases de la radioterapia moderna.5 Actualmente la
radioterapia conserva un papel como parte del tratamiento
en la enfermedad localizada.
La solución de Fowler, un medicamento que contenía
trióxido de arsénico, es conocida como uno de los primeros
agentes quimioterapéuticos y fue utilizada empíricamente
a finales del siglo XIX y principios del siglo XX para
el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Aunque
el entusiasmo por el arsénico desapareció, actualmente
ha encontrado su lugar en el tratamiento de la leucemia
promielocítica. Después de la solución de Fowler, no se
encuentra reportado el uso de algún otro químico hasta el
famoso nacimiento de los agentes alquilantes en la década
de 1940. Durante la segunda Guerra Mundial, ocurrió una
explosión en la bahía de Bari, Italia, que puso de manifiesto
los efectos tóxicos del gas mostaza , mismo que provocó
aplasia medular y linfoide en los soldados que fueron
expuestos. Como resultado de ese evento, las mostazas
nitrogenadas fueron utilizadas por Goodman y Gilman
en el primer ensayo clínico de terapia anticancerosa del
cual no existe precedente. Años después se utilizó el clorambucilo, otro agente alquilante, originando una nueva
alternativa al tratamiento en su época. El siguiente paso
en la quimioterapia se realizó con el descubrimiento de
los alcaloides de la vinca, derivados naturales de plantas.
Ambas, la vincristina y vinblastina, fueron utilizadas en
ensayos clínicos aleatorizados y comparativos para el
tratamiento del linfoma no-Hodgkin y Hodgkin, respectivamente, observándose mejor inducción a la remisión
que con los agentes alquilantes.
A pesar de que se estaban descubriendo y probando nuevos quimioterapéuticos cada vez con mayor
frecuencia, los pacientes tratados con un sólo medicamento se enfrentaban a un pronóstico sombrío:
menos de 10% de los pacientes sobrevivirían 5 años, y
aún menos lo harían libres de enfermedad. 5 Todo esto
cambiaría de manera muy importante con el uso de la
terapia combinada.
En busca de la combinación perfecta
Partiendo de este nuevo concepto, considerado altamente
peligroso en 1963, se utilizó el esquema MOMP: mostaza
nitrogenada, vincristina (Oncovin®), metotrexate y prednisona, medicamentos que carecen de reactividad cruzada y
mecanismos redundantes. El primer estudio realizado con
este esquema comprobó la seguridad de las combinaciones
y la mejoría esperada en la remisión. Un año después se
sutituyó el metotrexate, cuya efectividad no había sido
estudiada aún, por la procarbazina, un nuevo medicamento
con actividad contra la enfermedad. Además, se alargó la
duración del tratamiento, de periodos de 6 semanas, a 6
meses, una idea nueva y radical. Con estas modificaciones
Vincent De Vita y sus colaboradores publicaron un artículo
en la revista Annals of Internal Medicine en 1970 que
revolucionó el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin.8
El tratamiento combinado utilizando el esquema MOPP
arrojó resultados increíbles. El 80% de los pacientes alcanzó la remisión completa, definida como la desaparición de
toda evidencia de enfermedad, aumentando cuatro veces
la respuesta comparada con un solo agente. Además, 68%
que alcanzó la remisión estuvo libre de enfermedad a 5
años. Diez años después 66% de estos pacientes fueron
considerados curados por el propio De Vita.9
Aunque el esquema MOPP representó un salto muy
importante en el progreso del tratamiento para esta enfermedad, no era perfecto. El 15-30% de los pacientes no
alcanzaban la remisión, y un porcentaje similar recaía. Por
esta razón en la década de 1970, con el antecedente del
éxito que había tenido De Vita, investigadores alrededor
del mundo comenzaron a utilizar otros esquemas, nuevas
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
211
Gómez De León A
combinaciones en pacientes en quienes la terapia con
MOPP no fue efectiva. En el Instituto de Tumores de Milán, Gianni Bonadonna y sus colaboradores desarrollaron
una de estas combinaciones, incluyendo adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.10 En 1975, Bonadonna
demostró que el esquema ABVD era al menos tan efectivo
como el MOPP para inducir una remisión duradera, y en
1982 comprobó la superioridad de su esquema a largo
plazo. El 89% de los pacientes tratados con ABVD alcanzaron la remisión y 18 años después, 77% seguían vivos,
a diferencia de casi la mitad de los pacientes tratados con
MOPP.5 Este nuevo esquema de tratamiento resultó ser
más efectivo, fácil de administrar y mejor tolerado que su
predecesor; además, la toxicidad a largo plazo disminuyó.
Ciento cincuenta años habían pasado desde el descubrimiento de la enfermedad. Este esquema se convirtió en el
estándar de oro para el tratamiento del linfoma de Hodgkin
y lo continúa siendo hoy en día.
La historia de la enfermedad de Hodgkin es una de
las más interesantes en la medicina. Un gran ejemplo
de la utilidad de la investigación clínica, en la que se
desarrollaron nuevas ideas que no se limitaron exclusivamente a esta enfermedad. Los avances históricos
en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad se
tradujeron a una reducción impresionante en la mortalidad de esta enfermedad, y la convirtieron en una de
las enfermedades más curables de la hemato-oncología.
212
Thomas Hodgkin, un personaje complejo y fascinante,
nunca imaginó que su apellido estaría ligado a los linfomas… para siempre.
Referencias
1. Rosenfield L. Hodgkin’s disease: origin of an eponym-and one
that got away. Bulletin of the New York Academy of Medicine
1989;65:618–632.
2. Hodgkin T. On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen. Medical Chirurgical Transactions.
1832;17:68-114.
3. Dawson PJ. The Original Ilustrations of Hodgkin's disease.
Arch Int Med 1968;121: 288-290.
4. Wilks S. Cases of enlargement of the lymphatic glands and
spleen (or, Hodgkin’s disease), with remarks. Guy’s Hospital
Report 1865;11:56-67
5. Bonnadona G. Historial review of Hodgkin's disease. BJH
2000;110: 504 -511.
6. Fox H. Remarks on the presentation of microscopical preparations made from some of the original tissue described by
Thomas Hodgkin, 1832. Ann Med Hist 1926;8:370-374
7. Smithers D. Hodgkin’s disease: a review of changes over 40
years. Brit J Rad. 1973;46:911-916.
8. De Vita VT, Serpick AA &, Carbone PP. Combination chemotherapy in the treatment of advanced Hodgkin's disease. Ann
Int Med, 1970; 73: 891-895.
9. De Vita VT. Citation Classic-Combination Chemotherapy in the
treatment of advanced Hodgkin's disease. Current Contents/
Clinical Practice 1979;12: 10-10
10. Bonadonna G, Zucali R, De Monfardini S, Lena M, Uslenghi
C. Combination chemotherapy of Hodgkin's disease with
Adriamycin, bleomycin, vinblastine and imidazole carboxamide
versus MOPP. Cancer 1975;36:252-259.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Hematología 2010;11(4):213-214
Trabajos clásicos de la hematología mexicana
Red cell life span in iron deficiency anaemia
Loría A, Sánchez-Medal L, Lisker R, De Rodriguez E, Labardini L
E
n esta ocasión presentamos un estudio reportado
hace más de 40 años por el químico Alvar Loría
y el grupo de investigadores del Hospital de la
Nutrición, el cual, en su momento, tuvo un impacto importante, ayudando a entender la dinámica celular (cinética
y periodo de vida) de los eritrocitos en pacientes con anemia por deficiencia de hierro. La revisión del artículo ha
sido realizada por la química Josefa Piedras Ros, quien
durante 30 años fue investigadora en el Departamento de
Hematología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”. Actualmente es coordinadora académica y científica de la AMEH.
TRABAJO CLÁSICO
Loría A, Sánchez-Medal L, Lisker R, de Rodriguez E,
Labardini L. Red Cell Life Span in Iron Deficiency Anaemia. British Journal of Haematology 1967;13:294-302.
Resumen del trabajo
Antecedentes: la información sobre la supervivencia de eritrocitos hipocrómicos es escasa y contradictoria. Algunos estudios ponen en
duda el concepto, generalmente aceptado, de que estas células tienen una supervivencia normal. Se plantea la posibilidad de que la supervivencia anormal se deba a un efecto tóxico no relacionado con la deficiencia de hierro (Fe), sugiriendo que la supervivencia acortada
de los eritrocitos podría no ocurrir en la anemia por deficiencia de hierro no complicada.
Objetivo: estudiar la supervivencia de eritrocitos hipocrómicos (de pacientes con anemia por deficiencia de Fe no complicada) transfundidos a receptores normales empleando los métodos de Ashby y de 51Cr. Además, utilizando solamente el método de Ashby, evaluar la
supervivencia de los eritrocitos normales en individuos con anemia por deficiencia de Fe.
Material y métodos: se incluyeron como donadores ocho individuos: seis pacientes con anemia debida a deficiencia de Fe (tres de
ellos donadores profesionales) y dos sujetos normales; como receptores se estudiaron a dos pacientes con anemia por deficiencia de
hierro. En el primer experimento se evaluó la supervivencia de los eritrocitos de los donadores deficientes en Fe en un receptor normal
empleando los dos métodos mencionados y, en el donador mismo y en otros dos receptores normales, sólo por el método del 51Cr. El
segundo experimento se realizó sólo con el método de Ashby y consistió en evaluar los eritrocitos de dos donadores deficientes en Fe
en receptores normales y los eritrocitos de dos donadores normales en dos receptores con deficiencia de Fe. Como grupo control para el
método de Ashby se determinó la supervivencia de los eritrocitos de tres sujetos normales trasfundidos a receptores normales y para el
método radioactivo se analizó la supervivencia de eritrocitos autólogos en 6 varones adultos jóvenes. Para la técnica de Ashby se empleó
un sistema hemolítico o aglutinante anti-A para destruir o aglutinar las células del receptor.
Resultados: con el método de Ashby todos los estudios con eritrocitos hipocrómicos mostraron una supervivencia acortada entre 46 y
85 días, mientras que los dos estudios realizados con células normales en pacientes anémicos tuvieron supervivencia normal (93 y 111
días), comparada con 100, 117 y 120 días en los tres estudios del grupo control. La supervivencia en los estudios con células hipocrómicas fue estadísticamente diferente a la de los 3 controles y a la de las células normales en receptores anémicos. Empleando el método
radioactivo la supervivencia de los eritrocitos del grupo control osciló entre 30.6 y 40.5 días. Del grupo experimental solo en un caso se
obtuvo un valor normal de 31.3 días mientras que en los otros 3 pacientes se obtuvieron cifras anormales que oscilaron entre 22.0 y 2.6
días. La diferencia de promedios de la T1/2 de 51Cr entre las células hipocrómicas y las normales (25.9 versus 35.7 días) fue estadísticamente significativa. Ante estos resultados los autores, en un último experimento, obtuvieron una supervivencia normal (31.7 días) con 51Cr
estudiando los eritrocitos hipocrómicos de una mujer anémica, transfundidos a un sujeto esplenectomizado, en tanto que estas mismas
células transfundidas en dos adultos normales mostraron valores bajos de 18.6 y 22.4 días.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
213
Loría A y col.
Discusión y conclusiones: se resaltan dos aspectos de los eritrocitos hipocrómicos por deficiencia de Fe: 1) la supervivencia de estas
células es moderada pero claramente más corta que la de los eritrocitos normales. Los resultados de los controles estudiados con Ashby
concuerdan con los reportados en la literatura; mientras que, de los dos casos con deficiencia de hierro informados en la literatura, en uno
la supervivencia fue de 84 días y en el otro no se da información cuantitativa, solo se menciona que las células hipocrómicas sobrevivieron
normalmente. Con el método de 51Cr tres autores reportaron supervivencia acortada, mientras que en otro donde se obtuvo una supervivencia normal se comenta que los resultados anormales informados por otros podrían deberse a causas diferentes a la hipocromia. 2) El
acortamiento de la supervivencia eritrocítica en anemia por deficiencia de Fe es debido a un defecto intracorpuscular. Esta conclusión se
basa en la demostración de que las células normales sobreviven normalmente en la circulación de pacientes con anemia por deficiencia
de Fe, además de que tres de los sujetos anémicos eran donadores profesionales sin anormalidades clínicas ni de laboratorio, lo que
indica que la supervivencia anormal está relacionada con la hipocromia y no con los efectos tóxicos de agentes exógenos.
Comentario de la revisora
Es importante aclarar que los comentarios al presente trabajo se hacen considerando el año en que fue publicado. El
principal valor del estudio radica en que fue prácticamente
el primer estudio controlado y realizado con un número
razonable de pacientes, así como de controles, en el que se
demuestra que los eritrocitos hipocrómicos por deficiencia
de Fe sobreviven menos tiempo que los eritrocitos normales. El diseño del estudio permitió atribuir claramente
el acortamiento de la supervivencia de los eritrocitos
hipocrómicos a un defecto intrínseco de los mismos y no
a un efecto tóxico, como se pensaba en esa época. Aún
cuando sólo se realizó en un paciente esplenectomizado se
demostró el papel del bazo en la destrucción temprana de
los eritrocitos hipocrómicos. Por otro lado, los resultados
son más confiables por el hecho de haber evaluado la supervivencia de los glóbulos rojos utilizando dos métodos
de laboratorio con fundamentos diferentes: uno, basado en
la desaparición de eritrocitos marcados con 51Cr y el otro
en el seguimiento de los eritrocitos transfundidos empleando aglutinación o hemólisis diferencial. No obstante el
problema del levigado o despegado del 51Cr de eritrocitos
viables (cifras de referencia de T1/2 de 51Cr de 30 a 40 días
en lugar de 55 a 60 días) este método se sigue empleando
en la actualidad mientras que el método de Ashby se ha
abandonado, posiblemente por ser demasiado laborioso y
por el error inherente al conteo manual de los eritrocitos.
Este estudio sentó las bases para que otros autores
demostraran, en ratas deficientes en hierro, que la peroxidación de lípidos en la membrana de eritrocitos
hipocrómicos condicionaba el acortamiento de la T1/2 de
51
Cr. En la actualidad se acepta que los eritrocitos microcíticos hipocrómicos, resultantes de una deficiencia de hierro
absoluta, tienen acortada la supervivencia por eritropoyesis
ineficaz y que, una vez liberados a la circulación, sufren
un secuestro acelerado por el reticuloendotelio.
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214
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Hematología 2010;11(4):215-216
Voces de médicos y pacientes
El perfecto asesino
Florencio de la Concha-Bermejillo*
This is the end
My only friend, the end
It hurts to set you free
But you'll never follow me
The end of laughter and soft lies
The end of nights we tried to die
This is the end
Jim Morrison
U
no de los aspectos más fascinantes de los patógenos que acechan a los seres humanos es que en
ocasiones ya traen, por adelantado, la defensa de
la defensa, esto es, su propio gladiador diseñado contra el
antídoto que se espera desarrolle el sujeto atacado; algo
así como un sistema antiantiterrorismo. Seguramente la
mayoría de los lectores, en particular los médicos, ya están
adelantándoseme y pensando, como ejemplos representativos, en las enfermedades infecciosas, cuyos gérmenes han
podido, en el transcurso del tiempo y la experiencia con
sus “contactos de tercer tipo” (enfermedades infecciosas)
desarrollar una endiablada serie de estrategias beligerantes
para, de esa manera, salir indemnes de los mecanismos
defensivos, extrínsecos e intrínsecos, de sus huéspedes.
Cuando uno estudia estos mecanismos generados por los
gérmenes es difícil resistirse a interpretar tanta fineza
*
Hospital General “Manuel Gea González”, Ciudad de México.
Recibido: julio, 2010. Aceptado: septiembre, 2010.
Este artículo debe citarse como: De la Concha-Bermejillo F. El
perfecto asesino. Rev Hematol Mex 2010;11(4):215-216.
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dentro del castigo como un fenómeno aleatorio. Y aunque seguramente es imposible concebir una conciencia
en los “bestioles” y virus y, peor aún, algún propósito de
maldad, lo que provocan con su elegante complejidad es,
ya no digamos aterrador, sino un fenómeno que nos hace
dudar de la amoralidad de la materia y sus interacciones.
Sin embargo, probablemente haya otras enfermedades, no atribuibles a parásitos del exterior, que pudieran
haber diseñado mecanismos más terribles para sellar su
permanencia y su victoria. Después de todo, hay más que
gérmenes, sapos y culebras en el infierno de los padecimientos y así, el número de mecanismos reverberantes o
de retroalimentaciones positivas, conducen a que muchos
otros fenómenos nosológicos se vuelvan círculos viciosos,
semejantes, en su vertiginoso arrastre del sujeto hacia
las profundidades y la muerte, al maelstrom que narraba
Edgar Allan Poe en su famosa ficción. Una ventaja de las
enfermedades no infecciosas para desbaratar a un humano
es lo que yo denomino el “principio kamikaze”. Me explico a continuación: para la los lectores no médicos vale la
pena señalar que la relación entre un germen parásito y su
huésped (el humano o animal donde se instala) es de tipo
dialéctico (estocástico) y se parece mucho al equilibrio
matemático entre presa y predador. Así, por ejemplo, si los
leones fueran más eficientes de lo que son, matarían más
cebras y demás presas, y habría más comida y más leones
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
215
Concha-Bermejillo F
cachorros llegarían a la edad adulta, se reproducirían y
seguirían matando más cebras hasta acabárselas y luego,
los leones todos, se morirían de hambre. Si las cebras
fueran demasiado veloces nunca las alcanzarían los leones
y los leones no comerían y se extinguirían. Lo curioso del
caso es que la sobrepoblación resultante de cebras tampoco llevaría a algo bueno; probablemente el hábitat se
llenaría de individuos enfermos y defectuosos (lo mismito
que hacemos los hombres). Entonces, la relación entre la
efectividad de los leones para matar cebras y la efectividad
de las cebras para no morir se mantiene en rangos muy,
pero muy estrechos y, por supuesto, con un sinnúmero de
variables agregadas que no puse en el ejemplo.
De igual manera, si un microbio fuera supersupercontagioso y supersuperefectivo en matar al humano
contagiado, se extinguiría él también poco después de
extinguir a los humanos. En este mundo cruel e infame
de los humanos, probablemente de las pocas garantías que
tendremos de las enfermedades infecciosas es aquello que,
curiosamente, también ocurre con las torturas inventadas
por nosotros mismos, donde la finalidad es hacer sufrir
pero no aniquilar al sujeto (en este caso, la especie). Pero
las enfermedades no infecciosas, como entidades, ocurren
independientemente de principios de géneros y especies, y
están siempre destinadas, no sólo a acabar progresivamente
con el individuo sino a trasmitir el mensaje a las siguientes generaciones. Pero las enfermedades no infecciosas,
en este sentido, al igual que los kamikazes, no necesitan
protegerse dejando más comida para mañana (como los
bichos) y les es totalmente posible acabar, al unísono, con
su víctima. De hecho, es lo que hacen. Si como dijo Claude
Bernard, no hay enfermedades sino enfermos (y es cierto)
al morirse un enfermo, se acabó para siempre esa peculiar
y particularísima enfermedad.
Pero lo peor de lo peorcito de los humanos padecimientos son sin duda (y sin remedio) una serie de trastornos
mentales que, independientemente de cómo se hayan
iniciado, se vuelven enemigos imbatibles gracias a la
misma mente humana que, en su exasperante inocencia y
en su enternecedor espanto, mal razona para defenderse,
conduciendo al sujeto cada vez más al umbral donde se
acaban los remedios. La enfermedad mental no es solo ella
sino algo más; es un disparo no en la oscuridad sino entre
el polvo de estrellas (neuronas) que irremediablemente se
volverán cómplices de cualquier crimen y culpabilidad. La
216
mente humana no nació para defenderse y sus mecanismos de adaptación (vg. alcohol, drogas, “workholismo”,
violencia, codicia, arte, crueldad, etcétera), sus supuestas
defensas, no dejan de ser otra cosa que el enemigo interior
haciendo un pacto “descaballeresco” con el primer defecto
o error original. Y todo esto va a destrozar la integridad
del afectado dando el resultado paradójico de que casi
siempre, el sistema de supuesto control, aniquila antes
que el descontrol original.
Alguna vez leí una explicación metafórica de cómo el
virus causante del SIDA, que no es citolítico (denominado VIH), provocaba que las células de nuestras defensas
(linfocitos) se fueran acabando progresivamente, dejando
al sujeto como pasto de todos los gérmenes que se nos
puedan o no ocurrir. De acuerdo con esta explicación
que, aunque metafórica, no debe ser totalmente falsa, la
integración del virus al genoma de la célula no provoca
directamente la muerte de la célula defensora: era esta
unidad, militarizada e invadida (pero aún sin daño que
reportar) la que se “apanicaba” y se suicidaba (apoptosis).
Independientemente de que en el tema del SIDA lo único
cierto es lo que mañana se publique (y corrija lo que hoy
leemos), independientemente de eso, el ejemplo didáctico
sirve para comprender un poco el origen de la verdadera
peligrosidad de las enfermedades mentales.
La depresión es la reina y madre de todos los achaques y maledicencias pues, en ese estado miserable de
desequilibrio (de acuerdo con el Alfil), el antiantídoto
es parte inherente de la enfermedad. La depresión es,
en términos existencialistas, una culminación, un final
de batalla donde el lema y elegía rezan de la siguiente
manera: No hay remedio, no hay esperanza. Ya todo se
terminó. Y como decía mi maestro, si esta enfermedad
se autodefine como “eso sin remedio”, pues entonces no
hay remedio, a menos que nos salvara una indefinición
del malestar. Y en este principio del más perfecto de los
silogismos (mitad tautología) no hay “mente sana” que
lo contradiga con un argumento terapéutico, y el mejor
remedio para ese mal de males viene a ser una muerte
lo más apresurada posible. Y sólo a una enfermedad de
la mente tan perfecta, que le dice y convence a la propia
mente que se rinda, que la convence que todo se acabó,
de que no hay remedio, sólo a ella le podemos llamar:
el perfecto asesino. Después de todo, su órgano blanco
es la voluntad.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
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1997;336:309-15) y se ajustan a las siguientes normas:
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el número de versión. (Ejemplo: Estrógenos en el climaterio. Guillermo
Martínez. Word 6.0).
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clínicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excederán de 15 hojas.
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institución el nombre de ésta se pondrá una sola vez y al final. La identificación de los autores deberá hacerse con uno hasta cuatro asteriscos
(*,**,***,****); si son más autores utilice números en superíndice.
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previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor.
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7. Los cuadros (y no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos.
Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo se incluirán
las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No
se usarán líneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros
deberán citarse en el texto.
8. Tipo de artículos: la revista publica artículos originales en el área de
investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión,
biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben
artículos en los idiomas español e inglés.
9. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen, de no más de 250 palabras
y deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Con esta estructura se deberán enunciar claramente
los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos
(datos concretos y su relevancia estadística), así como las conclusiones
más relevantes. Al final del resumen proporcionará de 3 a 10 palabras o
frases clave. Enseguida se incluirá un resumen (abstract) en inglés.
10. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés.
11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos, resultados y
discusión, si se tratara de un artículo experimental o de observación.
Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato.
a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión
extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que
está dando a conocer.
b) Material y método. Describa claramente la forma de selección
de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.
Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son
bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente
modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron
y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los
medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración.
c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o
resuma las observaciones importantes.
d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los
resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para
la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones
con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones
generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello.
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en
el texto colocando los números en superíndice y sin paréntesis).
Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia
será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el
nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No
debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se permite,
en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un texto ya
aceptado por alguna revista, pero cuando la información provenga
de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, citarse como “observaciones no publicadas”. Se mencionarán todos
los autores cuando éstos sean seis o menos, cuando sean más
se añadirán las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o
et al.(si son extranjeros). Si el artículo referido se encuentra en un
suplemento, agregará Suppl X entre el volumen y la página inicial.
La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma en caso de revista:
Torres BG, García RE, Robles DG y col. Complicaciones tardías de
la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex
1992;57:226-9.
Si se trata de libros o monografías se referirá de la siguiente forma:
Hernández RF. Manual de anatomía. 2ª ed. México: Méndez Cervantes, 1991;pp:120-9.
Si se tratara del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del
capítulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial, editor del libro,
año y páginas.
12. Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito
una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente párrafo: “El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor
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Revista de Hematología se reserva el derecho de realizar cambios o
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
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climaterium. Guillermo Martínez. Word 6.0).
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authors belong to different services of the same institution, their name
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6. Graphs, drawings and other illustrations should be professionally
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writing is, on the label written the program used.
7. Tables (and non-charts) should be numbered with Arabic numbers.
Each should have a brief title; the footnotes will include explanatory
notes to clarify abbreviations poorly known. Do not use horizontal or
vertical inner lines. All tables should be quoted in the text.
8. Type of articles: the journal publishes original articles in the area of
clinical or laboratory research, editorials, review articles, biotechnology, case communications and letters to the editor. Articles are received
in Spanish and English languages.
9. Summary. The second page will include a summary, no longer than
250 words and will be structured in background, materials and methods, results and conclusions. Following this structure, purposes, basic
proceedings, methodology, main outcomes (hard data and statistical
significance), and most relevant conclusions. At the end of the summary there will be 3 to 10 keywords or sentences. Following this, an
abstract written in English will be provided.
10. Abstract. This is the right translation of the summary to English.
11. Text. Text should contain introduction, materials and methods, results
and discussion, if this is an experimental or observational article. Other
articles, like case communications, review articles and editorials will
not use this format.
a) Introduction. Briefly express the purpose of the article. Summarize
the logic grounds of the study or observation. Quote only strictly
pertinent references, without making a extensive review of the topic. Do not include data or conclusions of the job you are making
known.
b) Materials and methods. Describe clearly in the selection the way
you selected the observed subjects or those who participated in the
experiments (patients or laboratory animals, including controls).
Identify methods, devices (name and address of the manufacturer
in parentheses) and detailed procedures for others to reproduce
the results. Briefly explain formerly published methods which are
not widely known, describe new or substantially modified methods,
manifesting the reasons why you used them and assessing their
limitations. Identify every single medication and chemical product
used, with generic name, dose and route of administration.
c) Results. Present them following in a logical sequence. Do not repeat data from tables or figures within the text; just emphasize or
summarize the pertinent observations.
d) Discussion. Emphasize new and important aspects of the study.
Do not repeat details in the data or other information previously
mentioned in other sections. Explain the meaning of the results
and their limitations, including their consequences for future research. Establish the connection of the conclusions with the study
objectives and refrain from making general statements and making
conclusions without support. Suggest a new hypothesis when it is
justified.
e) References. Number the references consecutively following the
appearance order in the text (identify the references within the
text with superscript numbers without parentheses). When the text
needs punctuation, the reference will be annotated after the pertinent signs. To refer the name of a journal use abbreviations listed
every year in the January number of the Index Medicus. The term
“personal communication” should not be used. On the other hand,
it is allowed to use the expression “in press” when it refers to an
already accepted text by some journal, but when the information
comes from texts sent to a journal which has not accepted it yet, it
should be referred to as “non-published observations”. All authors
should be mentioned when there are six or less, when there are
more, add the words and cols. (in the case of national authors) or
et al. (if foreigners). If the cited article is located in a supplement,
add suppl X between the volume and the initial page.
In the case of a journal, bibliographic citations will be ordered in this
way:
Torres BG, García RE, Robles DG et al. Late complications of diabetes
mellitus of pancreatic origin. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57:226-9.
In the case of books or monographs, reference will be:
Hernández RF. Anatomy manual. 2nd edition. Mexico: Méndez Cervantes, 1991:120-9.
In the case of a book chapter, indicate the author(s) in the chapter, the
name of the chapter, city of the publishing house, the book’s editor,
year and pages.
12. Transfer-of-copyright. Along with the manuscript, deliver a letter signed by all the authors, with the following paragraph: “The undersigned
author(s) transfer all copyrights to the journal, which will be the holder
of all submitted material for publication”. This transfer will be valid only
in the case that the journal publishes the paper. No material can be
reproduced without the journal’s authorization.
13. We recommend to include citations from Mexican or Latin American
authors in the bibliographic references.
Hematologia reserves the right to make changes or include modifications
in the study in order of better understanding of such, without modifying its
content. Articles and all mailing relating with this publication should be addressed to the following e-mail: [email protected]
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Hematología 2010;11(4):167-168
Editorial
El hematólogo clínico y el profesional del laboratorio.
Un caso de simbiosis
Alejandro Ruiz Argüelles
Simbiosis: término originario del vocablo griego symbiosis que significa "vida en común".
Define la asociación de personas y la unión de organismos diferentes que sacan provecho mutuo de dicha unión.
También significa la forma de pensamiento, conexión o sintonía filosófica entre dos o más personas.
L
a hematología clínica es una rama eminentemente
cognitiva de la medicina interna que, a diferencia
de otras subespecialidades médicas, ha estado
estrechamente ligada a las ciencias de laboratorio. El entrenamiento tutorado de los primeros hematólogos siempre
estuvo al lado el microscopio y la habilidad para reconocer
células anormales (blastos, drepanocitos, plaquetas gigantes, reticulocitos, por mencionar sólo algunos) es uno de
los objetivos importantes de la preparación académica de
estos especialistas. Quizás esta alianza, para la exploración
de un paciente mediante instrumentos diferentes a los
empleados al lado de la cama, ha sido un factor decisivo
en la apertura que esta especialidad ha mostrado hacia
las más sofisticadas y modernas tecnologías de laboratorio. Amén de esta actitud de apertura, la accesibilidad
anatómica de los tejidos que afectan, mayormente, las
enfermedades hematológicas –sangre y médula ósea– ha
facilitado que muchas de estas tecnologías clínicas encuentren en los padecimientos hematológicos su primer
área de aplicación. Esta vida en común, del hematólogo
Director General, Laboratorios Clínicos de Puebla, Clínica Ruiz,
Puebla, Pue., México.
Correspondencia: Dr. Alejandro Ruiz Argüelles. Laboratorios Clínicos de Puebla, Clínica Ruiz, Díaz Ordaz 808, 72530 Anzures,
Puebla, Pue., México.
Este artículo debe citarse como: Ruiz-Argüelles A. El hematólogo
clínico y el profesional del laboratorio. Un caso de simbiosis. Rev
Hematol Mex 2010;11(4):167-168.
www.nietoeditores.com.mx
clínico y el profesional del laboratorio, ha sido de gran
provecho para ambos: el hematólogo dispone de muchas
herramientas para diagnosticar y clasificar a las enfermedades, para tomar decisiones terapéuticas, evaluar la
respuesta a variantes distintas de tratamiento y para vigilar
la evolución de los pacientes; por su parte, el profesional
del laboratorio ha tenido la necesidad y la oportunidad de
desarrollar nuevas y mejores estrategias analíticas para
responder a las demandas, cada vez más exigentes, de la
práctica hematológica. Por ello no es sorprendente que
las neoplasias del tejido hematopoyético sean las que se
han explorado más exhaustivamente desde el punto de
vista inmunofenotípico, ni que se hayan reclasificado las
variantes de algunas enfermedades oncohematológicas a
partir del conocimiento de la expresión de antígenos intra
y extracelulares. Tampoco sorprende que el desarrollo de
anticuerpos monoclonales, fluorocromos y citómetros de
flujo con capacidad de detectar diez y más parámetros en
cada célula, tengan en la práctica de la hematología su más
amplio escenario de aplicación y reflejen, en mucho, la
respuesta a sus necesidades. De manera semejante sucede
con el laboratorio de biología molecular, que ha encontrado en la práctica de la hematología clínica un terreno
de muchas y muy importantes aplicaciones, al ofrecer al
especialista la detección sensible y específica de genes
quiméricos y mutaciones que están asociadas, en mayor
o menor grado, con ciertas enfermedades o variantes con
diferente pronóstico y respuesta al tratamiento.
El día de hoy es imposible concebir a un hematólogo
clínico aislado de un laboratorio con capacidad de realizar
estudios por citometría de flujo y análisis genéticos, como
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
167
Ruiz-Argüelles A
también es imposible pensar en un laboratorio que se
modernice sin la retroalimentación del hematólogo. Y esta
simbiosis no se limita al estudio de las células del tejido
hematopoyético, porque también es notable el desarrollo
de métodos de laboratorio altamente sofisticados para el
estudio y clasificación de las hemoglobinopatías, las enzimopatías eritrocitarias y las alteraciones hemorrágicas
y trombóticas.
Algunos escépticos podrán aducir que es la facilidad
de estudiar la sangre lo que ha detonado esta singular
interacción, pero la verdadera razón está en la actitud
propositiva y a la vez receptiva de ambos elementos del
binomio. Los hematólogos clínicos demandan información
al profesional del laboratorio y, cuando este los puede
satisfacer, aquellos ponderan y utilizan dicha información
para el mejor cuidado de sus pacientes. En esta interacción
el laboratorista también requiere y exige que el hematólogo
le envíe especímenes en ciertas condiciones y comparta
con él información relevante; para que el resultado final
de este proceso, ejemplo tangible de lo que debe ser un
círculo virtuoso, sea de la mayor utilidad para la salud de
los enfermos.
Lamentablemente, otros médicos especialistas no han
mostrado tal apertura hacia las novedades que ofrece el
168
laboratorio a su práctica y, en consecuencia, el laboratorio
tampoco ha realizado esfuerzos por atender una demanda
inexistente. Hay un distanciamiento que resulta en el retardo innecesario de la aplicación de la nueva tecnología de
las ciencias del laboratorio en la práctica clínica cotidiana,
cuando no una verdadera resistencia para aceptar que la información que puede obtenerse de las ciencias genómicas,
proteómicas y citómicas, debería estar en el expediente de
cada paciente como lo están los registros de temperatura,
tensión arterial y frecuencia cardíaca. Muy deseable sería
que la relación simbiótica de la medicina de laboratorio
con la hematología se extendiera a todas las ramas de la
práctica médica. Al final, el mayor beneficio será para el
paciente, el leitmotiv de toda nuestra actividad profesional.
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Hematología 2010;11(4):169-172
Artículo original
La identificación del antígeno circulante de galactomanano
de Aspergillus como factor pronóstico en pacientes
con enfermedades hematológicas
Liliana Árias-Puente, Eduardo Garza-de-la-Peña, Gabriela Velásquez-Ramírez, Carlos Martínez-Barreda,
Guillermo José Ruiz-Argüelles
RESUMEN
Antecedentes: la aspergilosis invasiva es una infección fúngica necrosante que se presenta en pacientes inmunodeprimidos. Ocasiona
trombosis, necrosis isquémica y lesiones cavitarias. Su incidencia oscila entre 5 y 20% en grupos de alto riesgo. Histológicamente se
presentan hifas anchas, con aspecto radiado e infiltración de neutrófilos. El diagnóstico de la aspergilosis invasiva debe basarse en la
sospecha clínica inicial y debe confirmarse mediante la observación directa de la muestra clínica, cultivos y detección del antígeno galactomanano en suero.
Material y métodos: se seleccionaron pacientes sometidos a trasplante de medula ósea en el Centro de Hematología y Medicina Interna de la ciudad de Puebla entre julio de 2007 y agosto de 2009, en forma retrospectiva, mediante revisión de expedientes clínicos. Se
incluyeron un total de 27 pacientes que cursaban con neoplasias hematológicas, neutropenia y fiebre; sus sueros fueron analizados por
la técnica inmunoenzimática del paquete comercial Platelia® Aspergillus (Bio-Rad®, Francia).
Resultados: se observó la presencia del antígeno galactomanano en el 14.8% (n=4) del grupo de pacientes estudiados, de los cuales el
75% (n=3) fallecieron a causa de aspergilosis invasiva.
Conclusión: la identificación del antígeno galactomanano en el suero de pacientes inmunocomprometidos representa un factor de mal
pronóstico.
Palabras clave: aspergilosis invasiva, galactomanano, neutropenia, trasplante de células hematopoyéticas, inmunosupresión, infecciones
oportunistas.
ABSTRACT
Background: Invasive aspergillosis is a fungal necrotizing infection that occurs in immunocompromised patients. It causes vascular thrombosis, ischemic necrosis and cavitary lesions. The incidence ranges from 5-20% in high risk groups. Histologically, broad hyphae displayed
in a radially fashion and neutrophils infiltration are founded. The diagnosis of invasive aspergillosis should be based on clinical suspicion
and confirmation through direct observation of the clinical sample, cultures and by detection of the galactomannan antigen in serum.
Material and methods: Patients undergone bone marrow transplantation at Centro de Hematología y Medicina Interna of Puebla city
between july 2007 and august 2009 were selected retrospectively by patient personal file consultation. A total of 27 patients were included,
all of them presented hematologic neoplasms, neutropenia and fever. Serum samples from these patients were analyzed by the enzymatic
immunoassay commercial kit Platelia® Aspergillus (Bio-Rad®, France).
Results: The presence of galactomannan antigen was detected in 14.8% (n=4) from the patient study group, of which 75% (n=3) died
from invasive aspergillosis.
Conclusions: Serum galactomannan antigen identification in immunocompromised patients represents a bad prognostic factor.
Key words: Invasive aspergillosis, galactomannan, neutropenia, stem cell transplantation, immunosuppression, infections, opportunistic.
*
Laboratorios Clínicos de Puebla. Clínica Ruiz, Puebla, Pue.,
México,
** Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla, Clínica
Ruiz, Puebla, Pue., México.
Correspondencia: QC. Liliana Árias-Puente. Laboratorios Clínicos
de Puebla. Blvd. Díaz Ordaz No. 808, 72530 Anzures, Puebla, Pue.,
México. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: junio, 2010. Aceptado:septiembre, 2010
Este artículo debe citarse como: Árias-Puente L, Garzade-la-Peña E, Velásquez-Ramírez G, Martínez-Barreda C,
Ruiz-Argüelles GJ. La identificación del antígeno circulante
de galactomanano de Aspergillus como factor pronóstico en
pacientes con enfermedades hematológicas. Rev Hematol Mex
2010;11(4):169-172.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
169
Árias-Puente L y col.
L
a aspergilosis invasiva es una de las complicaciones infecciosas más severas en pacientes con
neutropenia prolongada así como en aquellos que
son receptores de trasplante. Su incidencia oscila entre 5
y 20% en los grupos de alto riesgo, siendo estos los inmunodeprimidos. Las vías de entrada de las especies del
género Aspergillus son el tracto respiratorio, las lesiones
cutáneas, las heridas quirúrgicas, la córnea y el oído. Por
lo general, la infección puede ocurrir en el sitio de entrada
(fosas nasales, mucosa ocular, mucosa oral, tracto auditivo,
etcétera) y localizarse o diseminarse ya sea por contigüidad o bien por invasión vascular produciendo enfermedad
generalizada con afección de más de un órgano.1-6
Las manifestaciones clínicas son diferentes según la
enfermedad de base del paciente. Aspergillus sp. puede
causar diferentes tipos de enfermedad: aspergilosis cutánea primaria, que es una forma de enfermedad localizada
pero con la posibilidad de diseminación; aspergilosis
pulmonar, que es la forma de presentación más frecuente
en los pacientes neutropénicos (80-90%), sobre todo en la
forma aguda invasiva; sinusitis por Aspergillus, también
más frecuente en el paciente neutropénico (5-10%). Finalmente, desde los pulmones el hongo puede diseminarse a
casi cualquier órgano del cuerpo, especialmente al cerebro,
al hígado, al bazo y al tracto gastrointestinal produciendo
una enfermedad diseminada mediante angioinvasión.8-12
La infección invasiva por Aspergillus sp. presenta
una elevada mortalidad dependiendo de su localización
que puede oscilar entre 37% en las formas traqueobronquiales hasta 80% o más en las formas diseminadas con
afección del sistema nervioso central (SNC), a pesar de
la utilización de antimicóticos de amplio espectro como
la anfotericina B. A. fumigatus es la especie que con más
frecuencia causa enfermedad invasiva en pacientes inmunodeprimidos. Otras especies implicadas son: A. flavus,
A. niger, A. terreus, A. nidulans, A. versicolor, A. glaucus,
etcétera.4-9
El diagnóstico serológico de la aspergilosis invasiva
se basa en la detección de antígenos circulantes de Aspergillus sp. en diferentes muestras clínicas (suero, orina,
lavado bronquio-alveolar, etcétera). Actualmente existen
más de 100 componentes potencialmente antigénicos de
A. fumigatus que pueden unirse a las inmunoglobulinas
humanas. De estos el galactomanano, que representa el
componente principal de la pared celular fúngica, es el
único polisacárido caracterizado hasta la fecha y el primer
170
antígeno detectado en pacientes con aspergilosis invasiva.
Actualmente, en diferentes líquidos orgánicos, únicamente
el antígeno b 1-3 glucano del galactomanano ha logrado
ser identificado consistentemente. Algunos otros antígenos
diferentes (29, 18 y 11 kDa) han mostrado ser identificables
en menor frecuencia.3,6
La detección del antígeno galactomanano mediante
inmunoensayo enzimático es positiva en las primeras fases
de la infección, pudiéndose detectar de 2 a 3 semanas antes que la aglutinación de látex y casi siempre antes de la
aparición de signos o síntomas de infección fúngica, lo que
la convierte en una herramienta útil para la instauración
de un terapia precoz. Otra de las ventajas de esta técnica
radica en la posibilidad de monitorización de los niveles
de antigenemia durante el tratamiento, asociándose un
descenso de los mismos a la eficacia del tratamiento.12,13
Para intentar disminuir la elevada mortalidad relacionada con la infección fúngica invasiva, es imprescindible
realizar un diagnóstico precoz y administrar de inmediato
un tratamiento antifúngico agresivo. Lamentablemente las
pruebas diagnósticas tradicionales tales como el cultivo
y el estudio histopatológico son tardadas y requieren de
profesionales experimentados para obtener resultados
confiables.7,8,14,15
Conforme a lo mencionado anteriormente, el propósito
de nuestro trabajo de investigación consistió en evaluar
la identificación sérica del antígeno galactomanano en
pacientes inmunodeprimidos, después de haber sido sometidos a trasplante, con el propósito de establecer dicho
hallazgo como factor pronóstico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se consultó la cantidad total de resultados de la determinación del antígeno galactomanano en suero durante el
periodo de julio de 2007 a agosto de 2009 de la base de
datos electrónica de los Laboratorios Clínicos de Puebla.
De los resultados consultados se incluyeron pacientes
inmunodeprimidos que fueron sometidos a trasplante de
medula ósea, portadores de neoplasias hematológicas
que presentaron leucopenia (<4,000 leucocitos/mm 3),
neutropenia (<40% neutrófilos en la diferencial) o fiebre
(>37.5°C) en el Centro de Hematología y Medicina Interna
de la Ciudad de Puebla, durante el periodo mencionado,
y a quienes se les realizó la detección del antígeno galactomanano dentro de los 90 días posteriores al trasplante.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
La identificación del antígeno circulante de galactomanano de Aspergillus como factor pronóstico
Los datos fueron obtenidos de los expedientes clínicos. Se
estudió retrospectivamente un total de 27 pacientes cuyos
sueros fueron analizados con el paquete de inmunoensayo
enzimático doble sándwich Platelia® Aspergillus (BioRad®, Francia).
A continuación se describe la secuencia de pasos
seguidos para el análisis de las muestras de suero de los
pacientes:
Se estabilizaron los reactivos a temperatura ambiente
(18-25°C) al menos durante 15 minutos antes de su uso.
Se preparó la solución de lavado, la solución de sustratocromógeno y los controles negativo, positivo y del punto
de corte. Se preparó un diagrama para identificar los
sueros y controles en estudio en cada microplaca. Se usó
un pocillo para el suero de control negativo, dos pocillos
para el suero de control del valor umbral y otro para
el suero de control positivo. Se extrajo el soporte de la
placa y las tiras de micropocillos de la bolsa de placas.
Como tratamiento se mezcló el contenido del frasco de
conjugado invirtiéndolo antes de su uso. Se añadieron
50 µL del sobrenadante tratado del suero en cada pocillo,
como se indicó anteriormente. Se cubrió la placa con su
sellador, para evitar evaporación y se comprobó que toda
la superficie estuviera cubierta y que fuera hermética al
agua. Se incubó la microplaca durante 90 ± 5 minutos a
37°C (± 1°C). Se retiró el sellador de la placa. Se aspiró
el contenido del pocillo hacia una botella de residuos (con
hipoclorito sódico). Se lavó la placa 5 veces usando como
mínimo 370 µL de la solución de lavado. Después del último lavado se invirtió la placa para golpearla suavemente
sobre papel secante y garantizar que se hubiera eliminado
todo el líquido. Se añadieron rápidamente 200 µL de
solución de sustrato-cromógeno a cada pocillo evitando
la exposición a la luz brillante. Se incubó la microplaca
en la oscuridad y a temperatura ambiente durante 30 ± 5
minutos. Posteriormente se agregaron 100 µL de la solución de parada a cada pocillo en el mismo orden en que se
agregó la solución de sustrato mezclando bien. Las placas
fueron secadas y sometidas a un lector de absorbancia de
microplacas ELX800 (Biotek Instruments E.U.A) para leer
la densidad óptica (D.O.) a 450 nm (filtro de referencia
de 620 nm).
Los resultados de la lectura de cada pocillo fueron establecidos a través del cociente del promedio de los 2 valores
de corte de la corrida (de acuerdo con las instrucciones
del paquete) y del valor del índice (I) de cada paciente,
(I = D.O./media del valor de corte) definiendo como
positivos para la presencia del antígeno galactomanano
aquellos con índice mayor o igual a 0.50 D.O.
El análisis de los datos observados fue realizado mediante la aplicación de estadística descriptiva.
RESULTADOS
En cuanto a la distribución por sexo 48.4% fueron mujeres en un intervalo de edad entre los 14 y los 70 años,
encontrándose mayor incidencia entre los 40 y 50 años, lo
que equivale a 37% de los pacientes estudiados. De éstos,
48.1% (n= 13) procedían de la ciudad de Puebla y el resto
de distintas ciudades de la república mexicana.
Con respecto a las características clínicas de los pacientes 62.9% (n=17) presentó neutropenia y 18% (n= 5) fiebre.
De las 27 muestras analizadas para la detección del
antígeno galactomanano 14.8% (n= 4) fueron positivos y
85.2% (n= 23) negativos para la identificación (Cuadro 1).
De acuerdo con la revisión de los expedientes clínicos
de los pacientes 3 (75%) de los 4 que resultaron positivos
fallecieron en un periodo de 2 a 3 semanas posteriores a
la solicitud de la prueba.
CONCLUSIONES
Es importante señalar que la población estudiada fue
pequeña debido a que nuestra institución pertenece al
sector privado, por lo que sólo se atendieron pacientes
ambulatorios a quienes se les solicito la investigación
del antígeno galactomanano en el periodo posterior al
trasplante de medula ósea.3,6,12,13
Cuadro 1. Resultados de la densidad óptica leída de los sueros
analizados
Resultado *(D.O.)
Negativo
(≤0.200)
Intermedio (0.200-.500)
Positivo
Total
(≥0.500)
Pacientes
%
23
85.2
0
0
4
27
14.8
100
*La densidad óptica (D.O.) fue establecida por el cociente de la
lectura de la absorbancia del promedio de los 2 valores de corte (de
acuerdo con las instrucciones del paquete) y la lectura individual
de cada paciente.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
171
Árias-Puente L y col.
De acuerdo con los resultados observados es posible
concluir que la aspergilosis invasiva representa, claramente, un factor de mal pronóstico en pacientes sometidos a
trasplante, ya que 75% de los casos positivos concluyeron
en un desenlace fatal.
La utilización regular de este método en pacientes con
riesgo alto de desarrollar aspergilosis puede afectar significativamente el pronóstico, la supervivencia y la calidad
de vida. Por lo tanto, se sugiere que esta determinación
sea considerada como una práctica de rutina, sobre todo
en las unidades de trasplante de médula ósea y en los servicios de oncohematología; realizándola periódicamente
cuando se presenten leucopenia, neutropenia, fiebre u otros
factores de riesgo.
Asimismo, consideramos necesaria la creación de un
estudio prospectivo longitudinal con pacientes de las
mismas características que incluya, además, el estudio
histopatológico de biopsia para establecer el desempeño
diagnóstico de la prueba comparada con el estándar de oro.
También se requiere de más estudios prospectivos con la
finalidad de clarificar otros factores pronósticos.
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Hematología 2010;11(4):173-178
Artículo original
Histología y supervivencia de linfoma no Hodgkin
en el Hospital de Valdivia, Chile
Lilian Pilleux,* Cristian Carrasco,** Claudia Pisón,* Susana Calderón*
RESUMEN
El linfoma no Hodgkin (LNH) tiene una incidencia estandarizada por edad de 5.5 por cada 100.000 habitantes y una tasa de supervivencia
a 10 años de 7.5 a 25% en Chile. Su pronóstico depende de múltiples factores siendo los más relevantes: etapa, tipo histológico e índices
pronósticos. Decidimos caracterizar y evaluar los resultados de supervivencia de pacientes con LNH tratados en nuestro centro según
protocolos del Programa Nacional Drogas Antineoplásicas del Adulto (PNDA).
Pacientes y métodos: se analizó retrospectivamente una cohorte de pacientes con 15 o más años edad y diagnóstico de LNH entre
1998-2002, tratados en el Hospital de Valdivia, con énfasis en sus características demográficas, clínicas, histopatológicas y de laboratorio.
Se hizo análisis estadístico descriptivo y de supervivencia actuarial de Kaplan-Meier utilizando las pruebas Log-rank y de Wilcoxon para
comparación de curvas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.
Resultados: en el período estudiado ingresaron 96 pacientes al PNDA. De ellos, 82 fueron casos nuevos con diagnóstico histológico
confirmado y 14 fueron excluidos (6 recaídas, 4 histología no LNH, 2 sin biopsia y 2 no evaluables). La mediana de edad fue 59.5 años
(rango 20-82), sexo masculino: 57.3% con relación hombre/mujer de 1.34. Se encontraban en etapas localizadas (I y II) 23.2% y avanzadas (III y IV) 76.8%. El inmunofenotipo estuvo disponible en 76% de los casos correspondiendo a línea B 77% y a la T 23%. Los subtipos
histológicos correspondieron: a) Según la Organización Mundial de la Salud (OMS): a linfoma difuso de células grandes B (LDCG-B) 35%,
folicular 8.7%, de la zona marginal 7.5%, linfocítico 5%, células del manto 3.8%, células T, periférico no especificado 10%, otros tipos 8.9%,
sin clasificación 21.3% por distintos motivos. b) Según la Working Formulation (WF): a baja, intermedia y alta agresividad 12.2%, 62.2%
y 25.8 %, respectivamente. La supervivencia global (SG) a 2 y 5 años fue de 52.5 y 36%; y la supervivencia libre de enfermedad (SLE)
de 76% y 48%. Hubo diferencias estadísticamente significativas de SG (p = 0.0) y SLE (p = 0.03) tanto a 2 como a 5 años entre etapas
localizadas y avanzadas; no existieron diferencias estadísticamente significativas según sexo. Al evaluar el valor pronóstico del Índice
Pronóstico Internacional (IPI) en LDCG-B hubo diferencias entre los 4 niveles de riesgo a 2 y 5 años (p = 0.0001).
Conclusiones: la edad de presentación es menor y existe mayor diagnóstico en etapas avanzadas que en los países desarrollados.
El LDCG-B es el subtipo histológico mayoritario con menor cantidad de folicular que en el extranjero. La SG de LDCG-B es similar a la
internacional de ese período y se confirma el valor pronóstico del IPI. La SG y SLE del LNH, en su conjunto, es menor a la reportada
en países desarrollados, lo que puede obedecer fundamentalmente a esquemas de quimioterapia de menor efectividad para linfomas
indolentes en el periodo analizado. Resulta necesario implementar estrategias para diagnosticar al LNH en etapas localizadas y, además,
evaluar a futuro los protocolos que incorporaron anti-CD20 en el sistema público de salud en Chile, lo cual comenzó el año 2006 para
LDCG-B y este año para el linfoma folicular.
Palabras clave: linfoma, no Hodgkin, tratamiento, Chile.
ABSTRACT
Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) has an age standardized incidence of 5,5 per 100,000 and overall survival(OS) at 10 years of 7,5-25%
in Chile. The prognosis depends on many factors being the most importants: stage, histology and prognostic indexes. We decided to
characterize and evaluate survival curves in patients with NHL treated in our center with the national protocols used in the public system.
Patients and Methods: We analized retrospectively a cohort of patients 15 or more years old diagnosed and treated at HV with NHL between 1998-2002 with emphasis on demographic clinical, histopathologic and laboratory characteristics. Statistical analysis was descriptive
and performed by comparison of Kaplan-Meier actuarial survival curves using log-rank and Wilcoxon tests. A p <0.05 was considered
statistically significant.
Results: During the study period 96 patients were admitted to the National Adult Antineoplastic Drugs Program at HV. After the histological
analysis 82 resulted to be new confirmed cases and 14 were excluded from the study (6 relapses, 4 not NHL histology, 2 without biopsy (just
cytology), 2 not evaluable). The median age was 59.5 years (range 20-82), 57.3% male, with a male/female ratio of 1.34. At diagnosis 23.2%
were in localized stages (I and II) and 76.8% advanced (III and IV). The immunophenotype was available in 76% of cases corresponding
to B line 77% and T 23%. The histological subtypes were: a) According to the WHO classification: diffuse large cell (DLBCL) 35%, follicular
8.7%, marginal zone 7.5%, lymphocytic 5%, mantle cell 3.8%, peripheral Tcell, not-specified 10%, other types 8.9% and not classifiable
in 21.3%. b) According to the Working Formulation: low, intermediate and high grades in 12.2%, 62.2% and 25.8%, respectively. Overall
survival (OS) at 2 and 5 years was 52.5 and 36% and disease-free survival (DFS) at 2 and 5 years of 76% and 48%, respectively. Significant
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
173
Pilleux L y col.
differences in OS and DFS were observed at both 2 and 5 years between localized and advanced stages (p = 0.0 and 0.03), there were
no significant differences according to sex. There were significant differences between the 4 risk levels of International Prognostic Index
(IPI) in DLBCL at 2 and 5 years (p = 0.0001).
Conclusions: The age of onset of NHL in our patients was lower and in more advanced-stage at diagnosis than that of developed countries.
DLBCL constituted the most frequent histological subtype followed by follicular lymphoma. The OS of DLBCL was similar to the international
one in the studied period and the prognostic value of IPI was confirmed. The OS and DFS for all the NHL in whole was lower than that
reported in developed countries wich probably was due mainly to less effective chemotherapeutic protocols for indolent lynphomas in the
analized period. We consider necessary to implement strategies in order to make diagnosis of NHL in localized stages. We will also need
to evaluate protocols that incorporated therapy with anti-CD20 antibodies in Chile’s public health system that started in 2006 for DLBCL
and 2010 for follicular lymphoma.
Key words: lymphoma, no Hodgkin, treatment, Chile.
E
l linfoma no Hodgkin (LNH) es un trastorno
linfoproliferativo crónico que reúne múltiples variedades de neoplasias derivadas de los linfocitos.
Se ha observado un aumento de su incidencia en las últimas
décadas1,2 y actualmente tiene una tasa de incidencia estandarizada por edad (TEE), a nivel mundial, de 5.1 por cada
100,000 habitantes según la OMS; con un rango entre 8.5
en países más desarrollados y 3.5 x 100,000 en los países
menos desarrollados.3 Su etiología permanece desconocida
en la mayoría de los casos, aunque se conocen bien como
condiciones predisponentes la inmunodepresión, especialmente la secundaria a terapia con inmunodepresores,
la infección por VIH y causas congénitas.1 El pronóstico
del LNH depende de múltiples factores siendo los más
relevantes: etapa, tipo histológico e índices pronóstico.
Los tipos histológicos más frecuentes son el LDCG-B y
el linfoma folicular que, en conjunto, representan más de
50%.4,5 De los índices pronóstico existentes el más utilizado es el IPI, que se aplica al LNH agresivo.6
En Chile la incidencia actual es similar a la mundial7
(5.5 x 100,000) y su tratamiento se realiza en el sistema
público según protocolos del Programa Nacional Drogas
Antineoplásicas del Adulto (PNDA). En 2004 se reportó,
*
Unidad de Hematología, Instituto de Medicina, Facultad de
Medicina, Universidad Austral de Chile y Servicio de Medicina,
Hospital Base Valdivia, Valdivia, Chile.
** Instituto de Patología, Facultad de Medicina, UACh. Unidad
de Anatomía Patológica. Hospital Base Valdivia, Valdivia,
Chile.
Correspondencia: Dra. Lilian Pilleux. Casilla 555. Valdivia, Chile.
Correo electrónico: [email protected]
Este artículo debe citarse como: Pilleux L, Carrasco C, Pisón C,
Calderón S. Histología y supervivencia de linfoma no Hodgkin en el
Hospital de Valdivia, Chile. Rev Hematol Mex 2010;11(4):173-178.
www.nietoeditores.com.mx
174
a escala nacional, una supervivencia a 10 años de 7.5%
en LNH indolente y de 25% en LNH agresivo;8 es decir,
10% por debajo de los resultados de países desarrollados.
El Hospital de Valdivia (HV) es un centro de referencia
público para el diagnóstico, estadificación y tratamiento
de pacientes con LNH. Para conocer la realidad de la
zona sur de Chile decidimos caracterizar a los pacientes
con LNH tratados en nuestro centro y sus resultados en
supervivencia con los protocolos PNDA.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se analizó retrospectivamente una cohorte de pacientes con
15 o más años edad, con diagnóstico de LNH entre el 1 de
enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2002, ingresados
al PNDA y tratados en el HV. Para ello se revisaron sus
fichas clínicas, poniendo énfasis en características demográficas, clínicas e histopatológicas; considerando tanto la
clasificación de la WF9 como la OMS10 . En los casos con
estudio inmunohistoquímico incompleto se recuperaron las
piezas de biopsia incluidas en parafina para completarlos.
Los protocolos de tratamiento utilizados como primera
línea en el período analizado incluyeron para: a) LNH
de baja agresividad radioterapia (localizado favorable),
CHOP (localizado desfavorable), clorambucil (avanzado
mayor de 70 años) y CHOP-COP (avanzado menor de 70
años); b) LNH agresividad intermedia y alta, esquema
CHOP con o sin radioterapia dependiendo de masa tumoral
inicial y respuesta. Las formas I y J de la WF tuvieron
protocolos específicos. Para las recaídas y casos refractarios en los LNH indolentes se tenía acceso a los mismos
esquemas de primera línea más radioterapia (o radioterapia
sola); y para los LNH de agresividad intermedia y alta,
ESHAP-MINE. La evaluación de la respuesta al tratamiento se realizó de acuerdo con las últimas recomendaciones
internacionales.11
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Histología y supervivencia de linfoma no Hodgkin en el Hospital de Valdivia, Chile
Se hizo análisis estadístico descriptivo y de supervivencia actuarial de Kaplan-Meier utilizando las pruebas
Log-rank y de Wilcoxon para comparación de curvas. Se
consideró estadísticamente significativo un valor p < 0.05.
Cuadro 1. Distribución de los tipos histológicos de LNH según la
clasificación de la OMS (n=82)
Tipo histológico
%
Células B
RESULTADOS
En el periodo estudiado ingresaron 96 pacientes al PNDA
en el HV. De ellos 82 fueron casos nuevos con diagnóstico histológico confirmado. Los casos excluidos (n=14)
correspondieron a: recaídas (n=6), histología no LNH
(n=4), sin biopsia (n=2) y no evaluables (n=2). La mediana de edad fue de 59.5 años (rango 20-82) con un leve
predominio del sexo masculino (57.3%) para una relación
hombre/mujer de 1.34. Con respecto a la estadificación
de Ann Arbor se encontraban en etapas localizadas (I y
II) 23.2% y avanzadas (III y IV) 76.8% al momento del
diagnóstico (Figura 1).
10.9%
12.1%
14.6%
62.1%
Etapa I
Etapa III
Etapa II
Etapa IV
Figura 1. Distribución de los pacientes con LNH según su etapa
al momento del diagnóstico
El análisis de la histopatología permitió disponer del
inmunofenotipo en los 82 casos. De estos 77% correspondió a la línea B y 23% a la T. Los subtipos histológicos
más frecuentes según la clasificación de la OMS fueron el
LNH difuso de células grandes (LDCGB), que correspondió a 35%, seguido por el LNH folicular con 8.7% y por
el LNH de células T periférico no especificado, con 10%
(Cuadro 1). La distribución según la clasificación de la
LDCG-B
35.4
Folicular
8.5
Zona marginal
7.3
Linfocítico difuso
4.9
Células del manto
3.7
Células grandes B mediastino
1.2
Linfoplasmocitoide
1.2
Células T
Células T periférico no especificado 9.8
Células T/NK
2.4
Micosis fungoides
1.2
No clasificable
24.4
Total
%
62.2
13.4
24.4
Working Formulation (WF) fue baja agresividad: 12.2%,
intermedia: 62.2% y alta: 25.8 %. (Cuadro 2).
La tasa de respuesta al tratamiento con los protocolos
utilizados como primera línea (n = 82) fue de 65.5%; lográndose remisión completa en 42.9% y parcial en 22.6%
de los casos. La tasa de respuesta a protocolos de segunda
línea (n = 26) fue de 50% con remisión completa en 3.8%
y parcial en 46.2% . Se pudo observar una supervivencia
global (SG) de todos los LNH, a 2 y 5 años, de 52.5 y 36%;
y una supervivencia libre de enfermedad (SLE) de 76 y
48% (Figuras 2 y 3). Hubo diferencias estadísticamente
significativas de SG (p log-rank = 0.0 y Wilcoxon = 0.0)
y de SLE (p log-rank = 0.037 y Wilcoxon = 0.0333) tanto
Cuadro 2. Distribución de tipos histológicos de LNH según la
clasificación de la Working Formulation (n = 82)
Tipo histológico
Baja agresividad
Agresividad intermedia
Alta agresividad
%
%
A
7.3
11
B
2.4
C
1.2
D
1.2
E
21.9
F
7.3
G
29.3
H
21.9
I
1.2
J
1.2
Misceláneas
3.7
No clasificable
1.2
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
60
24
5
175
Probabilidad de supervivencia
1.0
n = 82
0.9
0.8
0.7
0.6
52.5%
0.5
0.4
36%
Probabilidad de supervivencia
Pilleux L y col.
0.3
0
Probabilidad de supervivencia
Probabilidad de supervivencia
0.9
76%
48%
0.6
0.5
0.4
0.3
10 20
30 40 50 60 70
Meses
Figura 3. Supervivencia libre de enfermedad de LNH
valor p
log-rank 0.0
Wilcoxon 0.0
0.6
0.5
42%
0.4
0.3
20%
0.2
III y IV
n = 63
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Meses
92.5%
0.9
valor p
log-rank 0.037
Wilcoxon 0.0333
0.8
0.7
58%
0.6
52%
0.5
44%
0.4
I y II
n = 15
0.3
0.2
III y IV
n = 25
0.1
0
10
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Meses
Figura 5. Supervivencia libre de enfermedad según etapa al momento del diagnóstico
a 2 como a 5 años entre las etapas localizadas y avanzadas,
siendo mayor en las primeras (Figuras 4 y 5). No existieron
diferencias estadísticamente significativas según sexo.
Al analizar la SG según inmunofenotipo se observó
diferencia estadísticamente significativa (p log-rank = 0.0
y Wilcoxon = 0.0) en favor del tipo de células B (Figura 6).
Al analizar las SG y SLE según subtipo histológico, con
ambas clasificaciones y según sexo, no hubo diferencias
estadísticamente significativas. Al evaluar la supervivencia
del LDCG-B en forma independiente se observó una SG
de 54.5% y 46%, a 2 y 5 años respectivamente (Figura
7). Al evaluar el valor pronóstico del IPI en LDCGB se
pudieron apreciar diferencias estadísticamente significativas (p = 0.0001) entre los 4 niveles de riesgo en la SG a
2 y 5 años (Figura 8).
176
0.7
0.0
80 90 100 110
Probabilidad de supervivencia
0
I y II
n = 19
0.8
1.0
n = 40
0.7
88%
Figura 4. Supervivencia global LNH según etapa al momento del
diagnóstico
Figura 2. Supervivencia global de LNH, Hospital de Valdivia
0.8
94%
0.9
0.1
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Meses
1.0
1.0
1.0
valor p
log-rank 0.0
Wilcoxon 0.0
0.9
0.8
0.7
69%
0.6
0.5
42%
0.4
0.3
0.2
0.1
8%
8%
B
n = 48
T
n = 14
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Meses
Figura 6. Supervivencia global LNH según inmunofenotipo
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Histología y supervivencia de linfoma no Hodgkin en el Hospital de Valdivia, Chile
Probabilidad de supervivencia
1.0
n = 28
0.9
0.8
0.7
54.5%
0.6
46%
0.5
0.4
0.3
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Meses
Figura 7. Supervivencia global LDCG-B
n = 28
Probabilidad de supervivencia
1.0
0.9
B
0.8
0.7
BI
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
A
0.1
0.0
AI
valor p
log-rank 0.000
Wilcoxon 0.0001
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Meses
SLE del LNH, en conjunto, son menores a las reportadas
en países desarrollados4,14 y resulta llamativa la ausencia de
diferencias según tipos histológicos agresivos e indolentes.
Lo anterior podría obedecer, fundamentalmente, a que los
esquemas de quimioterapia de primera línea y de rescate
de linfomas indolentes utilizados en el periodo analizado
eran poco efectivos,15,16 incorporándose los análogos de
nucleósidos en recaídas, con posterioridad a esa fecha, al
PNDA. Además existía un solo esquema de rescate para
los linfomas agresivos y no se tenía acceso a trasplante
de médula ósea para adultos en el sistema público. Lo
anterior refleja las limitaciones económicas propias de
los países en desarrollo como el nuestro, en el que los
cambios terapéuticos se suceden a una velocidad menor a
la de los avances científicos mundiales. La incorporación
anti-CD20 a los protocolos del sistema público en el año
2006, para LDCG-B, en menores de 70 años y este año para
LNH folicular, en menores de 60 años, ha permitido que
un gran número de pacientes tengan acceso a terapias de
mayor efectividad cuyos resultados podrán ser analizados
una vez que se alcance mayor tiempo de seguimiento en
nuestro centro.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
Figura 8. Supervivencia global LDCG-B por nivel de riesgo según IPI.
(A = alto, AI = alto intermedio, BI = bajo intermedio, B = bajo)
DISCUSIÓN
La edad de presentación del LNH en nuestro centro asistencial es menor y existe un mayor diagnóstico en etapas
avanzadas que en los países desarrollados. Esto último se
repite en otros países latinoamericanos12 y hace necesario
implementar estrategias para diagnosticar LNH en etapas
localizadas.
El LDCG-B es el subtipo histológico mayoritario, observándose una menor frecuencia de linfoma folicular que
en países desarrollados. La SG del LDCG-B es similar a la
internacional en la era prerituximab,13,14 confirmándose el
valor pronóstico del IPI en este tipo de linfoma. Las SG y
4.
5.
6.
7.
8.
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Hematología 2010;11(4):179-184
Artículo original
El programa de trasplante hematopoyético del Hospital de
Especialidades del IMSS de Puebla: experiencia de 15 años
José Alejandro Limón-Flores,* Uendy Pérez-Lozano,* Juan Carlos Solís Poblano,* Petty Rodríguez-Castillo,*
Patricia Zagoya-Martínez,* Rubén Daniel Lobato-Tolama,* Laura Olivia Olvera-Oropeza,* María de los Ángeles Pavón-Vargas,* Rogelio Durán-Montoya,* María de Jesús González-Blanco,* Concepción López-Gil,*
Cecilia García-Castillo*
RESUMEN
Nuestro programa de trasplante hematopoyético inició sus actividades en 1995 siguiendo un proyecto de desarrollo de lo simple a lo
complejo, del auto al alotrasplante. A la fecha se han efectuado 268 procedimientos en 256 pacientes, 145 de ellos autólogos y 123 alogénicos en 131 niños y 137 adultos. Se empleó médula ósea en 77, sangre periférica en 163 y sangre de cordón umbilical en 28. Se han
utilizado 13 diferentes acondicionamientos habiendo recibido una variedad mieloablativa el 87% y de intensidad reducida el 13% de los
casos. En 55 sujetos utilizamos irradiación corporal total. En todos los autotrasplantes la conservación celular se efectuó con refrigeración
a 4° C. durante lapsos de 3 a 6 días logrando viabilidad superior al 70%. Con 81 meses promedio de seguimiento el 57% se encuentra
en remisión completa continua (RCC) , el 39% ha fallecido y el 4% se ha perdido de seguimiento o no se encuentra en RCC . Nuestro
grupo recomienda iniciar programas en la provincia siguiendo nuestra experiencia de lo simple a lo complejo, ha evidenciado en nuestro
medio que no es imprescindible la criopreservación para realizar autotrasplantes y considera que existe un tipo específico idóneo de
trasplante, fuente de células tallo y acondicionamiento para cada tipo de paciente, no siendo pertinente el manejo en serie de enfermos
con una sola modalidad del procedimiento.
Palabras clave: trasplante hematopoyetico, autólogos, alogénicos, Hospital de Especialidades (IMSS), Puebla.
ABSTRACT
The haematopoietic stem cell transplantation program started in 1995 in our hospital following a development strategy from simplicity to
complexity, beginning with autologous and continuing with allogeneic transplantation. To date we carried out 268 procedures, 145 autologous and 123 allotransplants on 131 children and 137 adults. Received bone marrow 77 patients, peripheral blood stem cells 163 and cord
blood 28. Our program has applied 13 different conditioning regimens, mieloablative on 87% and reduced intensity on 13% of patients.
We used total body irradiation on 55 cases. Regarding of autotransplants, the cellular preservation was based on 4°C simple refrigeration
during 3-6 days achieving more than 70% viability. The series average follow up has reached 81 months. To date 57% are in continuous
complete remission, 39% died and 4% are not in complete remission or lost follow up. Our team recommend starting transplantation
programs inside the country following our experience from simplicity to complexity, has made evident cryopreservation is not mandatory
in order to perform autotransplants, and consider exists an optimal specific transplant, conditioning regimen and stem cells source variety
to each unique patient, regarding not pertinent serial patients management using just one procedure modality.
Key words: Haematopoietic transplant, autologous, allogeneic, Hospital de Especialidades (IMSS), Puebla.
*
Hospital de Especialidades “Manuel Ávila Camacho”, IMSS,
Puebla, Pue., México.
Correspondencia: Dr. Alejandro Limón Flores. Hospital de
Especialidades “Manuel Ávila Camacho”, IMSS. 2 Norte 2005, 72000, Centro Histórico, Puebla, Pue., México.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: julio 2010, aceptado: agosto 2010.
Este artículo debe citarse como: Limón-Flores JA, Pérez-Lozano
U, Solís Poblano JC, Rodríguez-Castillo P y col. El programa
de trasplante hematopoyético del Hospital de Especialidades
del IMSS de Puebla: experiencia de 15 años. Rev Hematol Mex
2010;11(4):179-184.
www.nietoeditores.com.mx
D
esde 1980 año en que dieron inicio los primeros
procedimientos de trasplante medular en México
tanto en el Centro Médico Nacional del IMSS
como en el Instituto Nacional de la Nutrición, el país ha
desarrollado lenta y penosamente su experiencia en trasplante hematopoyético comparándolo tanto con países
desarrollados como con subdesarrollados similares. Un
cuarto de siglo después de iniciada, la actividad en este
ámbito reportada por las instituciones lideres de nuestra
nación se ubicó alrededor de 1500 trasplantes hematopoyéticos acumulados hasta el año 2003, casi todos ellos
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
179
Limón-Flores JA y col.
realizados en el IMSS; un promedio aproximado de 63
trasplantes por año. En forma comparativa España reportó
alrededor de 2200 trasplantes efectuados solo en el año
2002, lo que permite trazar una perspectiva del profundo
estancamiento que en esta área México ha tenido y que
hasta hoy no ha logrado superar 1. A la fecha, mediados de
2010, en nuestro país existen una veintena de programas
de trasplante hematopoyético activos, la gran mayoría de
ellos en el Distrito Federal y el resto concentrados en tres
ciudades primordialmente: Guadalajara, Monterrey y Puebla, si bien en otros estados de la república se han realizado
estos procedimientos de manera aislada y discontinua. Por
esta anómala concentración del recurso resulta poco común
en México que un paciente determinado con indicación
de alguna de las variedades de trasplante disponibles
finalmente lo reciba, con el pronóstico ominoso que este
hecho implica.
En el Hospital de Especialidades del IMSS de Puebla
se realizó el primer trasplante hematopoyético en la historia de nuestro estado en el año 1992, evento anecdótico
que no fructificó en un proyecto permanente. A partir de
1995 se reestructuró el programa de trasplante medular
en su conjunto, iniciando una actividad regular que, pese
a la grave crisis institucional de la última década del siglo
pasado, inmersa en una severa devaluación de nuestra
moneda, se ha mantenido con una tendencia al alza en los
últimos años (gráfica 1).
Actividad anual
Total: 268 trasplantes
45
41
40
35
20
Promedio anual:11
Gráfica 1.
180
23
22
2008
2009-10
2006
2004
2003
2005
17
15
2002
12
2001
1998
11
1997
1996
0
6
1995
5
6
14 12
2000
17
15
1999
20
10
27
26
25
2007
30
Promedio anual:23
Para Mayo de 2010 se han realizado en nuestro programa 268 trasplantes hematopoyéticos, lo que posiciona
a nuestro hospital como el más productivo de nuestra
institución, el IMSS, en la provincia de nuestro país.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Se realizó un estudio retrospectivo en el cual se analizaron los datos de los pacientes sometidos a trasplante
hematopoyético en nuestro hospital durante los últimos
15 años. La tabla Nº 1 muestra sus características. Inicialmente se utilizó médula ósea como fuente de células
tallo, posteriormente, desde 1998, células precursoras
hematopoyéticas periféricas y finalmente células madre
de sangre de cordón umbilical en casos seleccionados
desde el año 2004.
Tabla 1. Características de los pacientes incluidos
Trasplantes
Número Pacientes (12 pacientes con doble trasplante)
Género:
Mujeres Hombres Origen de células tallo
Médula ósea Sangre periférica Sangre de cordón umbilical Tipo
Alogénicos Autólogos Singénicos Edad
Niños Adultos Diagnósticos
Leucemia aguda linfoblástica (LAL) Leucemia aguda mieloide (LAM) Linfoma no Hodgkin (LNH) Anemia aplásica severa (AAS) Leucemia mieloide crónica (LMC) Mieloma múltiple (MM) Linfoma Hodgkin (LH) Leucemia aguda bifenotípica (LAB) Cáncer de mama Aplasia pura de serie roja (APSR) Rabdomiosarcoma (RMS) Esclerosis múltiple (EM) Enfermedad de Griscelli Enfermedad de Devic Acondicionamientos
Mieloablativos De intensidad reducida 268
256
124 (46%)
144 (54%)
77 (28%)
163 (61%)
28 (11%)
123 (46%)
143 (53%)
2 (< 1%)
131 (49%)
137 (51%)
124 (46%)
44 (16%)
30 (11%)
20 (8%)
18 (7%)
11 (4%)
9 (3%)
4 (2%)
2 (<1%)
2 (<1%)
1 (<1%)
1 (<1%)
1 (<1%)
1 (<1%)
232 (87%)
36 (13%)
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
El programa de trasplante hematopoyético del Hospital de Especialidades del IMSS de Puebla
Los esquemas de acondicionamiento empleados fueron
mieloablativos en 232 pacientes (87%) y de intensidad
reducida en 36 (13%). La gráfica No. 2 describe los diferentes acondicionamientos que hemos utilizado. Más de la
tercera parte de todos los casos se han acondicionado con
el esquema CEA (Ciclofosfamida 150 mg/kg + etopósido
2400 mg /m2 S.C. + Citarabina 10 gr /m2 S.C.) teniendo
como diagnóstico leucemia aguda casi en su totalidad.2
En 55 casos hemos aplicado irradiación corporal total
más ciclofosfamida (1500 cGy + Ciclofosfamida 120 mg/
kg), aún en niños; en casi todos ellos la irradiación se ha
dividido en 9 fracciones durante 3-4 días, lo que reduce
sustancialmente la toxicidad e incrementa la tolerancia.
En algunos casos hemos usado microacondicionamientos
con irradiación corporal total más fludarabina (200 cGy +
Fludarabina 90 mg /m2 S.C.) o irradiación nodal total con
ciclofosfamida con la intención exclusiva de inmunosupresión para permitir el implante de las células trasplantadas.
Los trasplantes efectuados con médula ósea, autólogos
o alogénicos, se han realizado extrayendo en quirófano,
bajo anestesia general, alrededor de 20 ml / kg de peso
del paciente mediante multipunciones en crestas iliacas
posteriores, y en ocasiones anteriores también, garantizando una colección mínima de 100 millones de células
nucleadas por Kg del enfermo. Cuando se han utilizado
células periféricas, la movilización previa se ha basado en
filgrastim a dosis promedio de 15 mcg / kg /día, sometiendo
al individuo a aféresis a partir del 5º día si es autotrasplante ó 6º. día si es donante sano hermano(a) del enfermo;
generalmente se han procesado 5 volúmenes sanguíneos
completos del individuo en un promedio de dos sesiones
para garantizar una cosecha mínima de células CD 34(+)
de 1.5 millones /kg de peso del paciente.
5%
3%
7%
39%
9%
CEA 105
ICT-Cfx 55
Bu-Cy 2 42
Cy/Bu-Flu 24
CVB 13
Flu-Cy-tim 9
16%
Otros 20
21%
Gráfica 2. Acondicionamientos
En todos los autotrasplantes que hemos realizado se
han conservado las células únicamente en refrigeración a
4º C. por lapsos de 3 a 6 días, agregando ACD o CPD al
10% del volumen extraído3 y en contadas ocasiones RPMI
también; en todos los casos la viabilidad celular reportada
al día del trasplante mediante citometría de flujo superó el
75%, siendo el promedio 90% . Hasta mayo de 2010, en
ningún caso hemos utilizado criopreservación ni purga “ex
-vivo” celular de posible neoplasia contaminante.
Todos los pacientes han recibido profilaxis intensa
de infecciones, dado que el hospital no cuenta con cuartos
de flujo laminar o aire filtrado. El esquema habitual ha
consistido en trimetoprim con sulfametoxazol, aciclovir,
anfotericina B y gammaglobulina humana semanal. Ante
el desarrollo de neutropenia y fiebre los esquemas antibacterianos de amplio espectro que más se han utilizado
incluyen cefepime, imipenem, piperacilina y ceftacidima
asociados a amikacina, con o sin vancomicina adicional.
Durante la etapa de citopenias severas mantuvimos a los
enfermos en cuartos individuales con baño, con técnica
de aislamiento inverso. En todos los casos colocamos
catéter central.
La profilaxis de enfermedad injerto contra huésped
(EICH) ha sido efectuada en la mayoría de los casos con
ciclosporina y metotrexate a las dosis habituales; algunos
pacientes han recibido ácido micofenólico y sirolimus
orales desde el día siguiente al trasplante. En los niños la
profilaxis de EICH ha utilizado únicamente ciclosporina.
El soporte transfusional durante la etapa de citopenias ha consistido de paquetes globulares, concentrados
plaquetarios convencionales, plaquetas de aféresis, y en
algún caso aislado plasma. Todos los productos sanguíneos
se han sometidos a irradiación (en promedio 2000 cGy)
como profilaxis de la EICH transfusional.
Frecuentemente se empleó filgrastim postrasplante para
acelerar la eficacia del injerto y reducir días de hospitalización, salvo cuando el enfermo sufría LAM o LMC. La
dosis utilizada ha sido 300 mcg IV por día hasta que el
paciente obtiene 1000 neutrófilos por microlitro, momento
en el que se suspende.
RESULTADOS
Un total de 268 trasplantes se han llevado a cabo en 256
individuos ; en 12 enfermos se ha realizado doble trasplante, generalmente alogénico después de autólogo, 131 en
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
181
Limón-Flores JA y col.
edad pediátrica (49%) y 137 adultos (51%). Por género
son varones 144 (56%) y mujeres 124 (44%). Del total de
procedimientos realizados 143 son autotrasplantes y 125
alotrasplantes (53% y 47% respectivamente) habiendo
sido efectuados con médula ósea 77 (28%), células tallo
movilizadas a sangre periférica y obtenidas mediante aféresis 163 (61%) y con células tallo de sangre de cordón
umbilical 28 (11%). Los diagnósticos se dividen entre
las siguientes patologías : leucemia aguda linfoblástica
(LAL) 124 (46%), leucemia aguda mieloide ( LAM) 44
(16%), linfoma no Hodgkin (LNH) 30 (11%), anemia
aplásica severa 20 (8%) ,leucemia mieloide crónica (LMC)
18 (7%), mieloma múltiple (MM) 11 (4%) , linfoma
Hodgkin 9 (3%), leucemia aguda bifenotípica 4 (2%) ,
aplasia pura de serie roja 2 (<1%), cáncer de mama 2 (<
1%), rabdomiosarcoma 1 (< 1%), esclerosis múltiple 1
(<1 %) , enfermedad de Devic 1 (<1%) y enfermedad de
Griscelli 1 (<1%).
Con un seguimiento promedio de 81 meses se encuentran vivos en remisión completa continua (RCC) 145
pacientes que constituyen el 57% del total, han fallecido
102 enfermos que representan el 39% de la serie, se han
perdido de seguimiento 4 que son el 2%, y 5 individuos están bajo tratamiento de rescate después de recaída
(vivos sin remisión completa continua) que conforman el
2%. El paciente en RCC con seguimiento más prolongado
tiene ahora 14 años con 11 meses (trasplante en julio del
año 1995).
La supervivencia libre de recaída en el grupo de enfermos alotrasplantados es de 51% con seguimiento promedio
de 78 meses (gráfica 3). El mismo parámetro medido en
el grupo de autotrasplantes es de 59% con seguimiento
promedio de 86 meses (gráfica 4).
Se ha presentado falla de injerto en 2 casos de autotrasplante y en 6 casos de alotrasplante, dos de ellos al usar
células de cordón umbilical, lo que significa el 4.8% de
alogénicos y el 1.3% de autólogos.
La mortalidad por el procedimiento (no relacionada
con el padecimiento original) ha ocurrido en 13 autotrasplantes (9% de autólogos) y en 32 alotrasplantes (26%
de alogénicos) lo que arroja una mortalidad global por
el procedimiento de 17% sumando la ocurrida antes y
después de los primeros 100 días.
La EICH ha aparecido en 51 de 123 pacientes alotrasplantados (41%), en forma grave en 13 pacientes (11%) y
ocasionado la muerte a 10 de ellos . Se ha presentado en
182
%
ALOTRASPLANTES
100
.
.
.
80
N=125
SOBREVIDA LIBRE DE RECAÍDA
.
60
40
.
20
20
40
60
80
100
120
Meses
Gráfica 3.
%
100
AUTOTRASPLANTES
.
80
.
.
N=143
SOBREVIDA LIBRE DE RECAÍDA
.
60
40
.
20
20
40
60
80
100
120
Meses
Gráfica 4.
forma aguda temprana , antes de los 100 días, en 37 casos
(30%) y aguda tardía , después de 100 días, en 14 (11%);
ha evolucionado a EICH crónica en 24 de ellos (47%).
Del total de 268 trasplantes efectuados 174 corresponden a neoplasias linfoides, lo que significa el 65% de la
totalidad de casos, prevaleciendo la leucemia linfoblástica
aguda (124) seguida del linfoma no Hodgkin (30), mieloma
múltiple (11) y enfermedad de Hodgkin (9).
Los resultados en estas patologías varían sustancialmente dada la naturaleza peculiar de cada una de ellas. Así,
se tienen vivos en RCC a 43% de los casos de LAL 45%
de LNH , 55% de LH y 60% de MM . Estos resultados
contrastan con los obtenidos en otras patologías: 80% en
RCC trasplantados por anemia aplásica (16 pacientes),
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
El programa de trasplante hematopoyético del Hospital de Especialidades del IMSS de Puebla
63% con LAM (28 sujetos), 61% con LMC (11 casos).
En estos resultados influye tanto la edad como el tipo de
trasplante aplicado, autólogo o alogénico, así como el estado de la enfermedad al momento del trasplante. De esta
manera, casi todos los casos de LH y LNH han recibido
autólogo (muchos de ellos en primera remisión completa),
al igual que alrededor de la mitad de leucemias agudas ;
en contraste, y con obviedad, el total de los casos de AAS
y LMC han sido alotrasplantados.
DISCUSIÓN
El programa de trasplante hematopoyético del IMSS
de Puebla se diseñó para evolucionar de lo simple
a lo complejo, en primera instancia para desarrollar
experiencia en el equipo humano y en segunda para
permitir viabilidad financiera. El proyecto de desarrollo
establecido en 1994 contempló iniciar con autotrasplantes de médula ósea, más sencillos de realizar y menos
costosos, acondicionados solo con quimioterapia para
seguir después con alotrasplantes, células periféricas,
irradiación corporal total y finalmente trasplantes no
relacionados, de cordón umbilical y de compatibilidad
parcial. De esta manera durante los dos primeros años
efectuamos solamente autotrasplantes; después de 11
de ellos, en Noviembre de 1996 realizamos el primer
trasplante alogénico; después de 26 trasplantes medulares hicimos el primero de células periféricas en 1998,
y después de más de un centenar de casos, el primero de
células de cordón umbilical en 2004. Recomendamos
enfáticamente seguir esta estrategia de desarrollo en
todo hospital que intente iniciar un programa de trasplante, pese a que la experiencia nacional ha transitado
en el sentido opuesto: la mayoría de centros han iniciado
con alotrasplantes para seguir después con autólogos
(de lo complejo a lo simple) que resulta no solo poco
estratégico sino muchas veces contraproducente.
Nuestro hospital no cuenta con infraestructura ni
personal para criopreservación por lo que la totalidad de
autotrasplantes se han realizado refrigerando las células a
trasplantar a 4º C durante períodos variables de 3 a 6 días.
Nuestra experiencia con esta modalidad de conservación
celular abarca más de un centenar de casos donde hemos
corroborado la eficacia del método, su mínimo costo y la
viabilidad suficiente de las células durante este lapso para
garantizar el injerto funcional. Sin duda es un método
simple que permite realizar autotrasplantes en hospitales
carentes de tecnología avanzada, como el nuestro, por
lo que se recomienda su aplicación, por lo menos hasta
adquirir tecnología mejor, en países como México donde
esta situación de precariedad tecnológica es la norma. El
no contar con criopreservación no debe ser un obstáculo
para efectuar autotrasplantes 4,5,6,7. Adicionalmente, en
ningún caso hemos realizado purga “ex-vivo” de posibles
células neoplásicas contaminantes dado que la experiencia
global apunta a que esto no determina sustancialmente la
recaída ni el éxito del procedimiento.8,9
En casi el 90% de nuestros casos hemos utilizado
acondicionamientos mieloablativos pese a que resulta
menos costoso, y en algunas situaciones igual de eficaz,
realizar trasplantes con acondicionamientos de intensidad reducida. Esto se debe en primera instancia a que
nuestro programa es mayoritariamente de autotrasplantes, donde el acondicionamiento de intensidad reducida
prácticamente no tiene papel alguno, en segunda a
que prevalece en nuestra casuística la LAL, neoplasia
donde el fenómeno injerto contra neoplasia no es particularmente destacado y donde las dosis de radiación y
quimioterapia son un factor determinante en el éxito del
trasplante 10,11 y por último a que la experiencia global
enseña que los trasplantes de intensidad reducida tienen
indicación en casos específicos donde por edad, enfermedades concomitantes y padecimiento de fondo no es
idóneo aplicar un procedimiento convencional. En México existe, no obstante, una tendencia a preconizar el uso
de los trasplantes con acondicionamientos de intensidad
reducida, independientemente del diagnóstico original.
Nuestro grupo considera que existe un tipo específico de
trasplante, acondicionamiento y fuente de células tallo
idóneo para cada tipo específico de paciente en función
de su padecimiento y características por lo que concibe
como inadecuado el manejo en serie de los enfermos con
una sola versión del procedimiento.
Continúa siendo urgente y prioritario desarrollar programas de trasplante hematopoyético en el interior del
país para permitir a un importante volumen de pacientes
el acceso a un recurso terapéutico con probado potencial
curativo.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
183
Limón-Flores JA y col.
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Hematología 2010;11(4):185-187
Artículo original
Hereditary porphyrias: A prospective, 28-year,
single institution experience
Francisco Javier Sánchez-Anzaldo,* Macarena Fernández-Macouzet,* Eduardo Garza-de-la-Peña,*
Guillermo J. Ruiz-Argüelles*,**
RESUMEN
Antecedentes: hay muy poca información sobre porfirias hereditarias en México. En la literatura internacional solo hay cuatro trabajos,
escritos por autores mexicanos, publicados sobre el tema.
Objetivo: analizar la experiencia obtenida en un lapso de 28 años en los Laboratorios Clínicos de Puebla, con los estudios de laboratorio
orientados a diagnosticar y a clasificar las porfirias hereditarias.
Material y métodos: entre octubre de 1983 y septiembre de 2010 se diagnosticaron y clasificaron casos de porfiria hereditaria empleando
los siguientes métodos: desaminasa del porfobilinógeno en sangre, acido delta-amino levulínico en orina, deshidratasa de ácido deltaamnolevulínico en sangre, porfobilinógeno en orina, uroporfirinas en orina, coproporfirinas en orina, porfirinas fecales y protoporfirina
libre en eritrocitos.
Resultados: se identificaron 147 casos de porfiria hereditaria empleando las pruebas antes descritas:
n
%
Porfiria aguda intermitente
Porfiria variegata
Porfiria eritropoyética
Coproporfiria
Porfiria cutánea tarda
Protoporfiria
59
40
36
25
22
15
17
12
8
5
5
3
147
Conclusiones: se trata de la serie más grande informada en el país de porfirias hereditarias. La distribución de las variedades no es
diferente de la informada en otros sitios del mundo.
Palabras clave: porfirias, Puebla, México.
ABSTRACT
Background: There is very little information about the hereditary porphyrias in México; only four papers by Mexican authors on the topic
could be identified.
Objective: To analyze the 28-year experience in the diagnosis and classification of hereditary porphyrias in a single institution in México
(Laboratorios Clínicos de Puebla).
Material and methods: Between October 1983 and September 2010, the diagnosis and classification of the hereditary porphyrias was
done using the following assays: Blood porphobilinogen deaminase, urine delta aminolevulinic acid, blood delta aminolevulinic dehydratase,
urine porphobilinogen, urine uroporphyrins, urine coproporphyrins, fecal porphyrins and red blood cell free protoporphyrins.
Results: One hundred and forty seven cases of hereditary porphyrias were identified and classified:
n
%
Acute intermitent porphyria
59
40
Variegate porphyria
36
25
Erythropoietic porphyria
22
15
Coproporphyria
17
12
Porphyria cutanea tarda
8
5
Protoporphyria
5
3
147
Conclusions: This is the largest series of patients with porphyria described in México; the distribution of the variants is not different of
that informed from other places in the world.
Key words: Porphyrias, Puebla, México.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
185
Sánchez-Anzaldo FJ y col.
H
ereditary porphyrias are a group of metabolic
disorders of the haem biosynthesis pathway, characterized by acute neurovisceral symptoms, skin
lesions, or both. Every porphyria is caused by abnormal
function of a separate enzymatic step, resulting in a specific accumulation of haem precursors. Acute porphyrias
present with acute attacks, typically consisting of severe
abdominal pain, nausea, constipation, confusion, and seizure, and can be life-threatening. Cutaneous porphyrias
present with either acute painful photosensitivity or skin
fragility and blisters. Infrequent recessive porphyrias
usually manifest in early childhood with either severe cutaneous photosensitivity and chronic hemolysis or chronic
neurological symptoms with or without photosensitivity.
Diagnosis is essential to enable specific treatments to be
started as soon as possible. Screening of families to identify carriers is crucial to decrease risk of overt disease of
acute porphyrias through counselling about avoidance of
potential precipitants.
The experience in diagnosing, classifying and treating
porphyrias in México is very limited, and only three papers
have been published on the topic by Mexican physicians.2-4
We report here the 28-year experience in the diagnosis
of porphyrias in Mexico of a single institution which
is currently a national referral center for the diagnostic
approach of these inherited disorders.
MATERIAL AND METHODS
Patients. All consecutive patients with an abnormal result
in at least one of the porphyria tests (vide infra), obtained
in Laboratorios Clínicos de Puebla (Clínica Ruiz, Puebla,
México) between October 1983 and September 2010 were
prospectively included in the study.
*
Laboratorios Clínicos de Puebla. Clínica Ruiz. Puebla, Pue.,
Mexico
** Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla. Clínica
Ruiz. Puebla, Pue., Mexico
Correspondencia: Dr. Guillermo J. Ruiz-Argüelles. Centro de
Hematología y Medicina Interna de Puebla. 8B Sur 3710. 72530
Puebla, Pue., Mexico. Correo electrónico: [email protected]
Este artículo debe citarse como: Sánchez-Anzaldo FJ, FernándezMacouzet M, Garza-de-la-Peña E, Ruiz-Argüelles GJ. Hereditary
porphyrias: A prospective, 28-year, single institution experience.
Rev Hematol Mex 2010;11(4):185-187.
www.nietoeditores.com.mx
186
Laboratory studies. The table 1 summarizes the laboratory studies performed to both diagnose and classify the
hereditary porphyrias in Laboratorios Clínicos de Puebla.
Examination of urine for excess porphobilinogen is the essential first-line test for patients with a suspected attack of
acute porphyria. Measurement of 5-aminolaevulinic acid is
not essential to establish the diagnosis but can be helpful
for differentiation of the disorder from other metabolic
causes of abdominal pain, eg, lead poisoning or the rare
5-aminolaevulinic acid dehydratase porphyria. Urinary
porphobilinogen and 5-aminolaevulinic acid are increased
in all three acute hepatic porphyrias (acute intermittent
porphyria, hereditary coproporphyria, and variegate porphyria) although the concentrations are higher and longer
lasting in acute intermittent porphyria than in the other two
types (hereditary coporphyria and variegate porphyria).
Measurement of urinary porphyrins is unhelpful and specific coproporphyrinuria in many common disorders. With
a recorded porphobilinogen overexcretion, treatment can
be started immediately, with further laboratory investigations used to define the porphyria type in the proband. For
diagnosis of the type of acute porphyria in the proband,
plasma fluorescence emission spectroscopy is a first-line
test because a peak at 624-628 nm establishes the diagnosis
of variegate porphyria. However, it does not distinguish
acute intermittent porphyria from hereditary coproporphyria, for which the emission peak at 620 nm is usually
present for both types. Urinary porphyrin analysis alone
is not sufficient for discrimination. Total fecal porphyrin
concentration is increased in variegate porphyria, with
Table 1. Laboratory tests conducted at Laboratorios Clínicos de
Puebla to both diagnose and classify hereditary pophyrias
Test
Method
Reference
Blood porphobilinogen
deaminase
Urine delta aminolevulinic
acid
Blood delta aminolevulinic
dehydratase
Urine porphobilinogen
Spectrophotometry
3
Spectrophotometry
5
Spectrophotometry
6
Spectrophotometry
5
Urine uroporphyrins
Spectrophotometry
7
Urine coproporphyrins
Spectrophotometry
7
Ultraviolet observation
7
Spectrophotometry
8
Fecal porphyrins
Red blood cell free protoporphyrins
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Hereditary porphyrias: A prospective, 28-year, single institution experience
protoporphyrin concentrations (protoporphyrin IX) greater
than those for coproporphyrin whereas it is usually normal in acute intermittent porphyria. Total fecal porphyrin
concentration is raised in hereditary coproporphyrin as
the main a ratio of isomer III to isomer I greater than 2. A
50% decrease of porphobilinogen-deaminase activity can
positively identify acute intermittent porphyria patients.3
RESULTS
A total of 147 patients with an hereditary form of porphyria
were identified in this 28-year period; only one case of
acquired porphyria in the setting of pancreatic carcinoma
was identified. The table shows the distribution of these
findings. It is clear hat the most frequent form of porphyria
identified in this single-institution experience was acute
intermitent porphyria, followed by variegate porphyria
(see table 2).
first-line tests can be used to establish the diagnosis in all
symptomatic patients. Since our laboratory has become
a national reference center for the diagnosis of these inborn errors of metabolism, the clinical information about
the patients is not fully available. Samples are received
in our facilities and results are provided to the referring
physicians who engage into therapeutic activities which
are not available to us. The distribution of the variant of
the inherited porphyrias in México which we have identified is not significantly different than those described
in other populations.1 These data indicate that hereditary
porphyrias are not infrequent in México and that these
diseases should be borne in mind in cases characterized
by acute neurovisceral symptoms, skin lesions or both.
Further studies about the distribution of these inborn errors
of metabolism in our country are needed.
REFERENCES
Table 2. Classification of the 147 cases of hereditary porphyrias
prospectively identified in Laboratorios Clínicos de Puebla along a
28-year period (n = number of cases)
Porphyria
Acute intermitent porphyria
Variegate porphyria
Erytrhropoietic porphyria
Coproporphyria
Porphyria cutanea tarda
Protoporphyria
n
%
59
36
22
17
8
5
147
40
25
15
12
5
3
DISCUSSION
Porphyrias are still underdiagnosed, but when they are
suspected, and dependent on clinical presentation, simple
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
187
Hematología 2010;11(4):188-192
Artículo original
Trasplante alogénico de células tallo con acondicionamiento de
intensidad reducida en pacientes de edad avanzada, el método
mexicano. Experiencia de un centro hospitalario del Noreste de México
Manuel Solano-Genesta, Luz del Carmen Tarin-Arzaga, Olga Graciela Cantú-Rodríguez, César Homero
Gutiérrez-Aguirre, Ramón Alejandro Martínez-Hernández, Jorge Cuervo-Sierra, David Gómez-Almaguer
RESUMEN
Antecedentes: el trasplante de médula ósea históricamente se ha limitado a pacientes jóvenes sin comorbilidades, y no a pacientes
mayores de 55 años debido a la mortalidad relacionada con el procedimiento con regímenes de acondicionamiento mieloablativos y la
aparición de acondicionamientos de intensidad reducida. Al lograr disminuir esa morbilidad relacionada con los trasplantes ahora puede
ofrecerse a pacientes de mayor edad, con buenos resultados en diversas patologías malignas o benignas.
Objetivo: analizar en retrospectiva los resultados del régimen de acondicionamiento de intensidad reducida en pacientes de 55 años de
edad o mayores.
Material y método: estudio retrospectivo efectuado en pacientes de 55 años de edad, o más, que recibieron un trasplante alogénico con
régimen de acondicionamiento de intensidad reducida en el servicio de Hematología del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Se analizan las variables más importantes.
Resultados: se incluyeron 30 pacientes con mediana de edad de 59 años (55-71). La mediana de recuperación de neutrófilos y plaquetas
fue de 15 días (11-41) y 13 (10-43), respectivamente. La mediana de seguimiento fue de 13 meses. La supervivencia global fue de 50%
(15/30) con supervivencia libre de enfermedad global y con enfermedad avanzada de 36.6% (11/30) y 9% (1/11), respectivamente. El
43% de los pacientes (13/30) recayó y nueve fallecieron por esta causa. La mortalidad fue de 50% (15/30), con una mortalidad relacionada con el tratamiento (antes del día +100) de 16% (5/30). La enfermedad injerto contra huésped aguda apareció en 20% y la crónica
en 16% de los pacientes.
Conclusiones: en nuestro medio, el trasplante con acondicionamiento de intensidad reducida con el método mexicano de trasplante de
médula ósea es una opción tangible con resultados satisfactorios.
Palabras clave: trasplante alogénico de células tallo, acondicionamiento de intensidad reducida, edad avanzada, método mexicano,
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González.
ABSTRACT
Background: Historically allogeneic stem cell transplantation has been limited to young patients due to the morbid-mortality associated
to myeloablative conditioning. In recent years elderly patients have become eligible to reduced intensity conditioning allogeneic bone
marrow transplantation.
Material and methods: The present report summarizes our experience in a cohort of 30 elderly patients (age 55-71, median 59 years)
with hematologic malignancies as well as bone marrow failure, treated with reduced intensity conditioning allogeneic stem cell transplantation: “The Mexican method”.
Results: The median neutrophil and platelets recovery was 15 and 13 days respectively. Overall Survival (OS) was 50% with Relapse Free
Survival (RFS) of 36.6% and the advance disease group had a RFS of only 9%. Relapse was observed in 43%.
Conclusions: Transplant related mortality was 16% and aGVHD presented in 20% of patients and cGVHD in 16%. RIC allogeneic stem
cell transplantation can be safely applied in elderly patients and may become an important tool of treatment without age limit.
Key words: Allogeneic stem cell transplantation, reduced intensity conditioning, elderly Mexican method, Hospital Universitario Dr. José
Eleuterio González.
Servicio de Hematología, Hospital Universitario de Monterrey,
México.
Recibido: septiembre, 2010. Aceptado: octubre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Solano-Genesta M, Tarin-Arzaga
L, Cantú-Rodríguez OG, Gutiérrez-Aguirre CH, Martínez-Hernández
188
R, Cuervo-Sierra J, Gómez-Almaguer D. Trasplante alogénico de
células tallo con acondicionamiento de intensidad reducida en
pacientes de edad avanzada, el método mexicano. Experiencia de
un centro hospitalario del Noreste de México. Rev Hematol Mex
2010;11(4):188-192.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Trasplante alogénico de células tallo con acondicionamiento de intensidad reducida en pacientes de edad avanzada
E
l trasplante de médula ósea, históricamente, se
ha limitado a pacientes jóvenes (menores de 55
años de edad) sin comorbilidades, y no a mayores debido a la mortalidad relacionada con el trasplante,
especialmente cuando se emplean regímenes de acondicionamiento mieloablativos que generan una toxicidad
importante y mayor posibilidad de enfermedad injerto
contra huésped.1,2
En los últimos años, los regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida han mostrado respuestas
prácticamente similares a los mieloablativos en pacientes mayores y menores de 55 años. Su utilización se ha
extendido debido al perfil de toxicidad menor, como de
mortalidad relacionada con el trasplante. En la actualidad ha quedado desechada la edad del paciente como
contraindicación para un trasplante alogénico. Esto ha
incrementado el número de trasplantes realizados a pacientes de este grupo etario.
Esta opción terapéutica se ofrecía, sobre todo, a pacientes con trastornos hematológicos de características
malignas en segunda remisión, o resistentes al tratamiento
con quimioterapia, como la leucemia mieloide aguda
y la leucemia linfoide aguda.3-7 En la actualidad, se ha
extendido al tratamiento de pacientes con síndromes de
falla medular, leucemia mieloide crónica LGC y linfomas
Hodgkin y no Hodgkin, entre otros. Al igual que otros
grupos, hemos logrado aumentar la supervivencia de
los pacientes de este grupo etario, que antes no contaban
con opciones de tratamiento curativas y eran sometidos
a cuidados de tipo paliativo. En este estudio se analizan
retrospectivamente los resultados del régimen de acondicionamiento de intensidad reducida en pacientes de 55
años de edad o mayores.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo efectuado mediante el análisis de
los registros de pacientes de 55 años de edad o mayores,
estudiados y tratados en el servicio de Hematología del
Hospital Universitario Dr. José E. González de la Universidad Autónoma de Nuevo León, a quienes se realizó un
trasplante de médula ósea de tipo alogénico de donador
relacionado compatible. Se utilizó un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida, que consiste en:
ciclofosfamida 350 mg/m2 días -6 a -4, fludarabina oral
40 mg/m2 días -6 a -4 y busulfan 4 mg/kg días -3 a -2. El
esquema de profilaxis para enfermedad injerto contra huésped fue con ciclosporina desde el día -1, monitorizando y
manteniendo niveles entre 200-300 ng/mL. Su disminución
comenzó a los seis meses en los pacientes sin enfermedad
injerto contra huésped y se agregó metotrexato a la dosis de
5 mg/m2, los días +1,+3 y +6. Se revisaron: la edad, sexo
del donador y receptor, cantidad de células CD34 X106/
kg de peso del receptor infundidas y el diagnóstico que
llevó al paciente a trasplante. La movilización de células
tallo en los donadores se realizó con factor estimulante de
colonias de granulocitos (FEC-G) a una dosis de 10 μg/
kg/día por vía subcutánea y se recolectaron de la sangre
periférica al quinto día.8,9,10
RESULTADOS
Las características demográficas de los pacientes, al
momento del trasplante, se muestran en el Cuadro 1. Se
analizaron 30 pacientes con una mediana de edad de 59
años (55-71). La mediana de células CD 34+X106 infundidas fue de 5.1 x 106 /kg. Los diagnósticos de los pacientes
se desglosan en el Cuadro 1.
El seguimiento se expresó en meses, desde el día del
trasplante hasta la fecha en que el paciente se valoró por
última vez o falleció. Los límites del seguimiento fueron 1
y 81 meses, con mediana de 13. Se evaluó el tiempo hasta
la recuperación de neutrófilos y se obtuvo una mediana
de 15 días (11-41) y de plaquetas de 13 (10-43). El 100%
de los pacientes a quienes se realizó quimerismo posterior
al día +30, habían quimerizado, con una mediana de 95%
(40-100%). Se presentaron como sigue: seis pacientes
tenían 100%, ocho 90 a 99% y los cinco restantes: 87, 81,
60, 50 y 40%, en el resto de los pacientes no se tomó, por
diversas razones.
La supervivencia global fue de 50% (15/30), con
supervivencia libre de enfermedad de 36.6% (11/30). El
43.3% de los pacientes (13/30) recayó y eso fue la causa
de muerte en nueve de ellos.
La mortalidad global fue de 50% (15/30) (Figura 1).
La mortalidad relacionada con el tratamiento (antes del
día +100) fue de 16% (5/30) debida a: enfermedad injerto
contra huésped (2), trombosis mesentérica (1), sepsis (1).
Como causa principal de mortalidad no relacionada con
el trasplante está la recaída, con 90% (9/10), que representa 60% de la mortalidad global. Un paciente falleció
en remisión por influenza A H1N1.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
189
Solano-Genesta M y col.
Cuadro 1. Características de los pacientes incluidos
Núm. de paciente
Edad/sexo
Diagnóstico
Estatus
Seguimiento (meses)
EICH a/c *
1†
2
3
4
5
6†
7†
8
9
10 †
11 †
12
13
14
15
16
17 †
18 †
19
20 †
21
22
23
24
25
26 †
27
28
29 †
30 †
56/M
57/F
65/F
71/M
57/M
59/F
60/F
57/M
56/M
59/F
55/M
56/M
64/F
64/F
57/F
58/M
67/M
59/M
62/M
55/F
56/F
65/F
61/F
61/M
67/M
71/M
55/F
57/M
58/M
65/F
LMA
LGC
AA
LGC
LGC
MM
MM
SMD
LNH
LNH
LLA
LNH
SMD
LGC
LNH
AA
MM
MM
AA
LNH
AA
LNH
AA
AA
MF
LLA
AA
SMD
LMA
LMA
Defunción ‡
Defunción
Vivo recaída
Vivo remisión
Defunción ‡
Vivo recaída
Vivo recaída
Defunción
Vivo remisión
Defunción ‡
Vivo recaída
Vivo remisión
Defunción ‡
Vivo remisión
Vivo remisión
Defunción
Defunción ‡
Vivo remisión
Defunción ‡
Defunción
Vivo remisión
Vivo remisión
Vivo remisión
Vivo remisión
Vivo remisión
Defunción ‡
Defunción
Defunción
Defunción ‡
Defunción ‡
6
3
10
79
25
70
15
1
1
35
8
53
11
49
48
4
33
40
10
1
15
11
3
50
34
17
81
3
5
6
TD (II)/TD, H (III)/-/-/-/-/-/-/-/Piel (I)/-/-/Piel, MO (II)
-/-/H (I)/MO (I)
TD (IV)/-/-/Pulmón (III)
-/-/-/H (I)
-/TD (II)
-/-/TD(III)/-/-/H(IV)
TD y Piel(IV)/-/-/-
* TD: tubo digestivo, H: hígado, MO: mucosa oral.
‡ Recaída como causa de muerte.
† Enfermedad avanzada.
Once pacientes (36.6%) (Cuadro 1) tenían enfermedad avanzada al momento del trasplante. En este grupo
la supervivencia global fue de 36%, con supervivencia
libre de enfermedad de 9%. La recaída fue la principal
causa de muerte (55%; 6/11). En contraste, los pacientes
que recibieron el trasplante más temprano tuvieron una
supervivencia global de 58% y supervivencia libre de
enfermedad de 52% (Figura 2).
La enfermedad injerto contra huésped aguda apareció
en siete pacientes (23%). La enfermedad injerto contra
huésped crónica se observó en cinco pacientes (16%), de
190
estos últimos, ninguno tuvo el antecedente de haber tenido
enfermedad injerto contra huésped aguda. (Cuadro 1)
DISCUSIÓN
En este estudio retrospectivo de una sola institución se
muestran los resultados de pacientes mayores de 55 años
de edad tratados con trasplante de regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida y que anteriormente
no se consideraron para esta modalidad terapéutica, por el
temor a la morbilidad y mortalidad elevadas relacionadas
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Trasplante alogénico de células tallo con acondicionamiento de intensidad reducida en pacientes de edad avanzada
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
Todos los pacientes
0.0
0
20
40
60
80
100
Tiempo en meses
Figura 1. Supervivencia global
1.0
Estatus
No avanzada
Avanzada
P = .357
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
20
40
60
80
100
Tiempo en meses
Figura 2. Supervivencia por estatus de la enfermedad al momento
del trasplante
con el trasplante. En la actualidad, algunos pacientes en
buenas condiciones generales son altamente susceptibles
de recibir esta opción terapéutica con resultados favorables. Uno de nuestros casos exitosos tenía 71 años de
edad al momento del trasplante. Si bien en este grupo de
pacientes la principal dificultad radica en conseguir un
hermano sano y en capacidad y edad de ser donador, hecho
que no está del todo definido.
Este grupo de pacientes mayores de 55 años corresponde al 15% de los casos de trasplantes alogénicos realizados
en nuestra institución. Los resultados aquí descritos son
equiparables con los reportados en la bibliografía, con
esquemas de acondicionamiento no mieloablativos, con
seguimiento y casuística similares. Los pacientes con
enfermedad avanzada representaban alrededor de 50 a
70% de los casos en estos grupos. 3,5 Los resultados en relación con el tiempo de injerto y quimerismo encontrados
fueron en el mismo rango de lo observado en diferentes
reportes.4,5,7 Los pacientes incluidos en este estudio tenían
un riesgo elevado de supervivencia corta debido a las
características propias de los padecimientos por los que
fueron trasplantados. Diversos grupos han analizado de
forma particular al grupo de pacientes con supervivencia
global y supervivencia libre de enfermedad en límites de
39 a 55% y 35 a 53%, respectivamente.3-7 Estos datos se
comparan favorablemente con los propios. Al comparar
los grupos de enfermedad avanzada con los de enfermedad
quimiosensible o malignidad no tratada, Shimoni A y sus
colaboradores 4 obtuvieron una supervivencia global de
16 y 61%, respectivamente. En nuestro estudio fue de 36
y 58%, respectivamente. Las recaídas comprendieron una
parte importante de la falla al tratamiento, al observarse en
43.3% de los casos y que representaron 60% de la mortalidad global en nuestro estudio, similar al 54.6% reportado
por Koreth J y su grupo.6 La mortalidad relacionada con
el trasplante, reportada por diversos autores, varía de 6 a
33%.3,7 Nuestro análisis demuestra la evidencia alentadora
en favor del trasplante con regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida en nuestro medio, con el método
mexicano, con resultados semejantes a los obtenidos en
otros centros hospitalarios (en las variables de supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad, mortalidad
relacionada con el trasplante, recaídas e intensidad de
la enfermedad injerto contra huésped) que ofrecen esta
opción terapéutica. De cualquier manera, es importante
insistir que la supervivencia libre de enfermedad en pacientes en etapas avanzadas, en nuestro estudio, fue solo de
9%, por lo que es necesario insistir en que los pacientes
referidos tempranamente tienen mayores probabilidades de
beneficiarse a largo plazo con este tratamiento, tal como
ha sido observado en este estudio.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
191
Solano-Genesta M y col.
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Hematología 2010;11(4):193-198
Artículo de revisión
Avances en la regulación de la proliferación y diferenciación
de células hematopoyéticas, tanto normales como leucémicas,
por la caseína y sus componentes
Edelmiro Santiago-Osorio,* Edgar Ledesma-Martínez,** Benny Weiss-Steider,* Laura Muñoz-Galindo,*
Vanihamín Domínguez-Meléndez,*,** Itzen Aguiñiga-Sánchez,* Yolanda Córdova-Galaviz,* Leticia MorenoFierros,‡ Reynaldo Tiburcio-Félix*
RESUMEN
Se sabe que la hematopoyesis es regulada por diversas citocinas endógenas; sin embargo, recientemente se ha encontrado que otras
moléculas exógenas pueden coparticipar en dicha actividad. En este trabajo se analizan los avances del conocimiento de la regulación
de la proliferación y diferenciación por la caseína en líneas celulares mieloides tanto normales como leucémicas y en células mononucleadas de médula ósea normal de ratón. Presentamos datos que indican que la caseína, sus subunidades y algunos de los péptidos
bioactivos que la constituyen, tienen la propiedad de inhibir la proliferación de líneas de células leucémicas in vitro, así como de inducir
su diferenciación. La caseína, por otro lado, favorece la proliferación de células hematopoyéticas normales tanto in vitro como in vivo; su
administración promueve, incluso, la sobrevivencia en modelos de leucemia en ratón.
Palabras clave: Regulación de la hematopoyesis, caseína, biopéptidos, líneas leucémicas, sobrevida en un modelo de leucemia en ratón.
ABSTRACT
It is known that hematopoiesis is regulated by endogenous cytokines, however it has been recently found that other exogenous molecules
can co-participate in this activity. This paper reviews the advances in the knowledge of the mechanisms involved in the regulation of the
proliferation and differentiation of myeloid leukaemia cell lines and of normal mice mononuclear bone marrow cells by casein. We present
evidence that casein, its subunits, as well as some of the bioactive peptides that it contains have the property of inhibiting the proliferation
and to induce differentiation of leukemic cell lines in vitro. On the other hand, casein induces proliferation of normal hematopoietic cells in
vitro and in vivo, and its administration promotes survival in a model of leukaemia in mice.
Key words: Regulation of hematopoiesis, casein, biopeptides, leukemic cell lines, survival in a model of leukaemia in mice
*
Laboratorio de Hematopoyesis y Leucemia, UIDCC, FESZaragoza, UNAM.
** Becario CONACYT.
‡
Laboratorio de Inmunidad en Mucosas, UBIMED, FES
Iztacala, UNAM.
Correspondencia. Benny Weiss-Steider, Laboratorio de Hematopoyesis y Leucemia, UIDCC, FES-Zaragoza, UNAM. Batalla 5
de Mayo S/N, esq. Fuerte de Loreto. Ejercito de Oriente, 09230
Iztapalapa, Distrito Federal, México.
Recibido: julio, 2010. Aceptado: septiembre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Santiago-Osorio E, LedesmaMartínez E, Weiss-Steider B, Muñoz-Galindo L y cols. Avances en
la regulación de la proliferación y diferenciación de células hematopoyéticas, tanto normales como leucémicas, por la caseína y sus
componentes. Rev Hematol Mex 2010;11(4):193-198.
www.nietoeditores.com.mx
E
n condiciones normales la hematopoyesis es
controlada por diversas citocinas,1-3 sin embargo, existen biomoléculas de origen y naturaleza
distinta a éstas que también pueden llegar a modular la
proliferación y diferenciación de células hematopoyéticas.
Un ejemplo es el ácido retinoico (ATRA), que sin ser una
citocina induce la diferenciación de blastos, tanto normales como leucémicos, a células del linaje granulocítico,4,5
propiedad que hoy se emplea con gran éxito en la terapia
contra la leucemia promielocítica aguda.4 En varias publicaciones se ha sugerido que la caseína, o que algunos
de sus componentes, producto de su digestión enzimática,
pudiera también ser una biomolécula reguladora de la
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
193
Santiago-Osorio E y col.
hematopoyesis más allá del aporte de aminoácidos para
la dieta humana.6,7 En este sentido llama la atención que
recientemente se ha publicado que infantes que fueron
amamantados presentaron una baja significativa en la
frecuencia de desarrollo de leucemia en comparación
con aquellos que no lo fueron,8 lo cual hace pensar que a
través de la leche materna se transmiten algunos factores
que pudieran prevenir el desarrollo de esta enfermedad.9
A este respecto mencionaremos que se ha encontrado que
las subunidades alfa, beta y kappa-caseína, constituyentes
de la caseína, contienen un número importante de péptidos
bioactivos. Entre éstos se encuentran las casomorfinas y
las casoxinas.10-14 Por ejemplo, para la casoxina C, que es
un decapéptido fragmento 25-34 liberado en la digestión
enzimática de la kappa caseína y con actividad antagonista
opioide, existen receptores en las células mieloides, tanto
normales como de origen leucémico;14,15 además de que
puede participar activamente en procesos inflamatorios,
hasta se le ha considerado un homólogo del componente
“a” del complemento C3 (C3a).16 Como también se ha
encontrado que las células mieloides presentan receptores
para las caseínas y para algunos otros péptidos bioactivos provenientes de éstas17 consideramos probable que
este grupo de moléculas y péptidos puedan incidir en la
regulación de la proliferación y diferenciación de células
hematopoyéticas normales, así como también en aquellas
de origen leucémico; por tanto, podrían tener alguna aplicación terapéutica.
En este trabajo se revisa el efecto de la caseína y
de algunos de sus componentes en la modulación de la
proliferación y diferenciación, in vitro, de células hematopoyéticas, tanto normales como de origen leucémico; así
como su papel en la sobrevida de ratones en un modelo
de leucemia en ratón.
La caseína, sus subunidades y péptidos bioactivos
modulan la proliferación y diferenciación de líneas
celulares y de células normales hematopoyéticas de
ratón in vitro
La caseína es la principal proteína de la leche integrada
por 3 subunidades; alfa, beta y kappa-caseína. Además,
tiene en su forma de sal (caseinato de sodio: CasNa) una
importante aplicación en la industria alimentaria.18,19 Desde
hace algunos años se tiene evidencia de que componentes
de esta molécula (la beta-caseína) activan la producción de
radicales libres en granulocitos e inducen la proliferación
194
de linfocitos de carnero in vitro10 y también de linfocitos
T de pacientes con diabetes tipo 1 y 2.11 Estudios de
nuestro laboratorio permiten mostrar que la caseína, en
su presentación como CasNa, acelera la diferenciación de
neutrófilos en banda hacia polimorfonucleares,20 además
de reducir la proliferación e inducir la diferenciación hacia
el linaje monocito-macrófago en la línea de células hematopoyéticas 32D en presencia de IL-3.21 Posteriormente
encontramos que el efecto inhibitorio no estaba restringido
solamente a una línea celular dependiente de factores de
crecimiento, sino que también bloqueaba la proliferación,
en forma dosis dependiente, de líneas leucémicas de ratón
como WEHI-3, J774 y P388.22
Con la finalidad de determinar la subunidad de la
caseína responsable de la inhibición de la proliferación e
inducción de diferenciación de la línea leucémica WEHI 3
se cultivaron éstas en presencia de alfa, beta y kappacaseína. Encontramos que la principal molécula inhibidora
era la kappa caseína aunque, por otro lado, con un potencial
de inducción a la diferenciación similar a la mostrada por
alfa y beta-caseína.22
Se ha publicado que las caseínas liberan diversos
péptidos biológicamente activos como producto de su
degradación enzimática y funcionan como hematomoduladores, antitrombóticos, antitumorales, antimicrobiales,
inmunomoduladores, agonistas y antagonistas opioides.12,13,23-26 Algunos péptidos derivados de la kappa caseína
han sido ampliamente estudiados, como la casoxina C, un
decapéptido fragmento 25-34, antagonista opioide que
también ha mostrado ser un compuesto con importantes
funciones hematopoyéticas. Además, este péptido presenta
cierta homología con el componente C3a de la cadena del
complemento, por lo que se le ha asociado con actividades
biológicas análogas.16
Con la finalidad de explorar si las casoxinas podrían
regular la proliferación y diferenciación de células mieloides leucémicas se evaluó si la casoxina A y la casoxina
C presentaban algún efecto antiproliferativo en la línea
WEHI-3. Encontramos que sólo la casoxina C presentó
un efecto inhibitorio significativo de su proliferación
(Figura 1) mientras que, por otro lado, ambas casoxinas
indujeron la diferenciación hacia el linaje granulocítico
pero en menor proporción que la molécula de caseína
completa (Figura 2). Estos resultados sugieren que no
todos los péptidos tienen el mismo efecto biológico y
que además pudieran existir efectos complementarios de
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Regulación hematopoyética por caseína y sus componentes
Figura 1. Porcentaje de proliferación de la línea de leucemia mielomonocítica de ratón WEHI-3 en presencia de péptidos de kappa
caseína fragmentos 25-34 (casoxina c) y 58-62 (casoxina a).
varios de éstos que, en forma conjunta, pudieran inducir el
efecto observado con la molécula completa. Es interesante
mencionar que se han identificado varios de estos péptidos
productos de la digestión de la caseína que cruzan hacia
el torrente sanguíneo.27 Esta diversidad de propiedades de
biopéptidos encontradas en una línea mieloide se conservan incluso cuando se emplean las subunidades completas
de caseína ya que, por ejemplo, encontramos que aunque
la alfa y beta caseína inducen la diferenciación hacia el
linaje monocítico-macrofágico en células 32D, sólo la alfa
caseína presentó la capacidad de inducir la expresión de
la proteína M-CSF en estas células.22 Sorprendentemente
encontramos también que la caseína, en comparación con
sus unidades constituyentes, ejerce una actividad biológica
más completa, ya que además de inhibir la proliferación
de líneas celulares e inducir su diferenciación, también
fue la única con capacidad de promover la expresión de
receptores de M-CSF e inducir la secreción de niveles
más altos de este factor de crecimiento.22 Lo anterior
sugiere que la caseína puede ejercer un importante efecto
biológico en células hematopoyéticas, ya sea como molécula completa o a través de sus subunidades, o por los
péptidos bioactivos que contiene. Por otro lado nuestro
grupo ha encontrado recientemente que la caseína, además
de inhibir la proliferación de manera sostenida hasta las
120 horas de cultivo en las líneas WEHI-3, J774 y 32D,
disminuye también de manera significativa la viabilidad
celular (Figura 3), lo cual indica que la caseína es citostática y citotóxica para estas líneas celulares. Es de llamar la
atención que en las mismas condiciones de cultivo, pero
empleando células mononucleadas de médula ósea normal de ratón en presencia de IL-3, encontramos que esta
molécula no las inhibe sino que, por el contrario, induce
Figura 2. Tinción citoquímica en la línea de leucemia mielomonocítica de ratón WEHI-3 (400X). Tinción con cloroacetato esterasa específica para el linaje granulocítico en presencia de péptidos de kappa caseína fragmentos 25-34 (casoxina c) y 58-62 (casoxina a) y
caseína, empleando como control células de médula ósea de ratón. ↑ granulocito.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
195
Santiago-Osorio E y col.
su proliferación al aumentar el número de células vivas en
más de 80% respecto al cultivo con sólo IL-3 (Figura 3).
Creemos interesante este hallazgo en donde, por un lado,
la caseína resulta ser citotóxica para las células leucémicas
y, por el otro, es promotora de la proliferación mieloide
normal; consideramos pertinente continuar con el estudio
de la caseína y de la posible existencia de péptidos con
actividad biológica contenidos en ésta (además de los
descritos actualmente) que pudieran tener un efecto en la
hematopoyesis y su posible aplicación terapéutica.
promueve también un incremento en la incorporación de
BrdU, detectada por citometría de flujo, en las células
mononucleadas de médula ósea, lo cual es un indicativo
de proliferación mieloide (Figura 4).
Figura 4. Proliferación mieloide evaluada por incorporación de
BrdU, en células mononucleadas de médula ósea provenientes de
ratones sin tratamiento (control) o tratados con vehículo o caseína.
Figura 3. Porcentaje de células vivas, después de 120 h de cultivo en ausencia (vehículo) o presencia de caseína, de diferentes
líneas celulares mieloides normal (32D) y leucémicas (WEHI-3,
J774) y células mononucleadas de médula ósea normal de ratón
con IL-3 (CMN).
La administración de caseína promueve la hematopoyesis normal in vivo
Los estudios del efecto de la caseína en la hematopoyesis
in vivo son limitados. Por ejemplo, se ha mostrado que
la inyección intraperitoneal de CasNa, además de inducir
quimiotaxis de granulocitos y monocitos, 28,29 favorece
la acumulación de células progenitoras mieloides en la
médula ósea de ratón,30 indispensable en el desarrollo del
sistema inmunitario de mucosas de ratones neonatos;31
además, se sabe que su eliminación en la dieta reduce la
producción de leucocitos, mientras que su adición elimina
la mielosupresión.6 En este sentido, se conoce que una
dieta privada de proteínas y sólo suplementada con caseína
muestra un nivel normal de células hematopoyéticas.32
Por otro lado, también se ha mostrado que a pesar de la
presencia de aminoácidos la eliminación de caseína de la
dieta conduce a una producción deficiente de eritropoyetina (EPO) y, en consecuencia, a una reducción en la
eritropoyesis.6 En este sentido, nuestro grupo encontró que
la inyección intraperitoneal de caseína a ratones BALB/c
196
La administración de caseína incrementa significativamente la sobrevivencia de ratones inyectados intraperitonealmente con células leucémicas WEHI-3
Dentro de los modelos de leucemia in vivo empleados
en la actualidad la inoculación intraperitoneal de la línea
celular WEHI-3 a ratones BALB/c está bien establecida
y de hecho es considerada como un buen sistema para el
estudio de compuestos con posible acción antileucémica,
como lo ya publicado para ATRA, aclacinomicina A,
IL- 6, G-CSF y vitamina D3.33-38
Bajo nuestras condiciones experimentales, observamos que, de manera reproducible, podíamos utilizar a las
células WEHI-3 para inducir en el ratón BALB/c esplenomegalia, hepatomegalia, además del desarrollo de tumores
sólidos semejante a lo ya publicado39-42 y que de manera
invariable conducían a la muerte. Con base en lo anterior, y
para evaluar el posible papel de la caseína en la sobrevida
de estos ratones, inoculamos intraperitonealmente células
leucémicas WEHI-3 en ratones BALB/c y posteriormente
administramos, por la misma vía, ya sea caseína, lipopolisacárido (LPS) como control proinflamatorio, sólo
vehículo (PBS) como control positivo de formación de
tumores o sólo caseína sin células leucémicas como control
negativo, después de lo cual evaluamos la inducción de
tumores sólidos y la sobrevida de los animales.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Regulación hematopoyética por caseína y sus componentes
Los resultados muestran que únicamente el tratamiento
con caseína evita la muerte de más de 30% de ratones
(n=15) inoculados con células WEHI-3, sin evidencia de
formación de tumores en los ratones sobrevivientes hasta
por 4 meses de seguimiento (Figura 5). En contraste, todos aquellos inoculados con el mismo número de células
leucémicas y que recibieron tratamiento con sólo LPS o
PBS, desarrollaron tumores y fallecieron a los 2 meses.
Los ratones que fueron solamente inoculados con caseína
presentaron una sobrevida de 100%.
tones inoculados con dosis letales de células leucémicas
promueve la supervivencia en comparación con los ratones
control, característica que la perfila como una molécula con
posible aplicación en neoplasias hematológicas, sin olvidar
el estudio de los componentes bioactivos que contiene.
Agradecimientos
Se agradece al Sr. Javier Rivera Rosales por su asistencia
técnica. La realización de este trabajo fue apoyado en parte
por PAPIIT (IN217407, IN225610), UNAM y CONACYT
(104025, 104232).
REFERENCIAS
Figura 5. Porcentaje de sobrevivencia de ratones BALB/c inoculados con una dosis letal de células WEHI-3 (2.5 x 105 células) y además tratados con vehículo (PBS), lipopolisacarido (LPS) o caseína.
El hecho de que la caseína haya favorecido la supervivencia de ratones inoculados con células leucémicas
abre la posibilidad de considerar a esta molécula como
candidato terapéutico. Además, sería interesante estudiar
aquellos componentes que pudieran ser los responsables
de dicha actividad y conocer si existe algún péptido capaz
de cruzar hacia el torrente sanguíneo para su posible aplicación tanto profiláctica como terapéutica en leucemias.
CONCLUSIONES
La caseína, la principal proteína de la leche, sus subunidades, así como algunos de los biopéptidos que la constituyen
inhiben la proliferación de líneas de células leucémicas
de ratón in vitro y, en las mismas condiciones, la caseína
induce la proliferación de células de médula ósea normal.
La administración de caseína in vivo promueve la proliferación de células de médula ósea y, por lo tanto, promueve
la hematopoyesis medular. Además, su inyección en ra-
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Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Hematología 2010;11(4):199-207
Artículo de revisión
Identificación de cadenas ligeras libres en suero y su aplicación
en las gammapatías monoclonales
Nuno Miguel Barbosa-de-Carvalho,* María Luisa Morais-Sarmento-Campos*
RESUMEN
Las gammapatías monoclonales engloban un amplio espectro de diferentes entidades en las cuales el pilar del diagnostico y de su seguimiento es la identificación y caracterización de la proteína monoclonal, producida por un clon anormal de células plasmáticas. El aumento
de los niveles de las cadenas ligeras de inmunoglobulina es un evento frecuente en estos pacientes. Recientemente, la introducción de un
nuevo inmunoensayo sérico para la determinación de las cadenas ligeras libres kappa y lambda ha proporcionado una nueva herramienta
para el cribado, diagnostico, pronóstico y seguimiento del mieloma múltiple y otras discrasias de células plasmáticas. En el presente documento revisamos la biología de la producción de las cadenas ligeras y su metabolismo, los diferentes ensayos para la determinación de
las mismas, así como el inmunoensayo de las cadenas ligeras libres en suero y su aplicación. Al día de hoy, se recomienda su utilización
en todas las gammapatías monoclonales en el momento del cribado, diagnóstico y pronóstico, siendo además su uso obligatorio en la
monitorización de entidades como el mieloma múltiple no secretor/oligoescretor y la amiloidosis primaria y en todos los pacientes para
definir el concepto de respuesta completa estricta.
Palabras clave: cadenas ligeras libres, gammapatías monoclonales, mieloma múltiple, amiloidosis.
ABSTRACT
Monoclonal gammopathies are comprised of wide range of different identities in which the diagnostic backbone is the detection and characterization of a monoclonal protein produced by an abnormal plasma cell. Altered immunoglobulin free light chains are frequent in these
patients and, recently, the introduction of a new assay for the quantification of serum free light chains kappa and lambda has proven to be an
important tool for the screening, diagnostic, prognostic and follow-up of multiple myeloma and other plasma cells dyscrasias. In the present
document we review the biology of the light chains production and renal metabolism, the different techniques available for the measurement
of light chains, and finally the serum free light chains immunoassay and its applications. Nowadays, it is recommended in all monoclonal
gammopathies in the screening, diagnostic and prognostic, and its use is also mandatory in the monitoring of entities as Non-secretory
multiple myeloma and AL amyloidosis, and in all patients who achieved a complete response in order to evaluate strict complete response.
Key words: Free light chains, monoclonal gammopathies, multiple myeloma, amyloidosis.
E
l desarrollo de un nuevo ensayo para la determinación de cadenas ligeras libres de inmunoglobulina
en suero (sCLL) ha cambiado el abordaje del
cribado, diagnóstico, pronóstico y seguimiento de las
gammapatías monoclonales (GM). Las GM engloban un
*
The Binding Site, España
Correspondencia: N.M. Barbosa de Carvalho, N.M. The Binding
Site, España, Calles Balmes, 243, 4.º 3.º, 08006, Barcelona, España. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: agosto, 2010. Aceptado: septiembre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Barbosa-de-Carvalho NM, MoraisSarmento-Campos ML. Identificación de cadenas ligeras libres
en suero y su aplicación en las gammapatías monoclonales. Rev
Hematol Mex 2010;11(4):199-207.
www.nietoeditores.com.mx
largo espectro de diferentes entidades que van desde las
asintomáticas: gammapatía monoclonal de significado
incierto (GMSI) y mieloma múltiple quiescente (SMM),
pasando por el potencialmente curable plasmocitoma
solitario, la macroglobulinemia de Waldenstrom (MW),
hasta las más agresivas como el mieloma múltiple (MM)
y la amiloidosis primaria (AL) (Figura 1).
Una GM se define como un trastorno linfoproliferativo
de las células plasmáticas (linfocito B), caracterizado por
la producción de una proteína monoclonal (PM). La PM
producida por este clon anormal de células plasmáticas
puede estar presente en forma de inmunoglobulina completa, normalmente asociada a una cadena ligera kappa (κ) o
lambda (λ), en forma de cadenas ligeras (CLs) aisladas o,
en casos raros, en forma de cadena pesada asociada o no
con la producción de CLs. Las inmunoglobulinas compar-
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
199
Barbosa-de-Carvalho NM y Morais-Sarmento-Campos ML
Macroglobulinemia de
Waldenström
2%
Otros
1%
Plasmocitoma
9%
Enf.
linfoproliferativas 3%
Amiloidosis
primaria
9%
MM Quiescente
3%
Mieloma múltiple
18%
Enf.
depósito
cadenas
ligeras
1%
de laboratorio, siendo las más comunes: la electroforesis
de proteínas (PE)1 en suero (SPE) y en orina (UPE) para
la identificación de una banda monoclonal; la inmunofijación (IFE)1 en suero (sIFE) y en orina (uIFE), para la
caracterización de la PM (cadenas pesada y ligera) y la
determinación nefelométrica de las cadenas pesada y
ligera de la inmunoglobulina en suero. En la última década, el desarrollo de la prueba en suero para las cadenas
ligeras κ libre y λ libre ha abierto un amplio abanico de
aproximaciones diagnósticas mejorando la sensibilidad y
la precisión en la identificación de estos padecimientos.
Técnicas para la detección de cadenas ligeras
de inmunoglobulina
Figura 1. Distribución del diagnóstico clínico en 1,026 pacientes
con una proteína monoclonal detectada. Bladé J, Kyle RA. Non
Secretory Myeloma, Immunoglobulin D. Myeloma and Plasma Cell
Leukemia. Hem Onc Clin N Amer 1999;13:1259-1272.
ten una estructura simétrica semejante constituida por dos
cadenas pesadas (δ, γ, μ, ε) idénticas unidas a dos cadenas
ligeras (κ, λ) también idénticas. Las cadenas que constituyen la inmunoglobulina (Ig) son producidas por separado
en el retículo endoplasmático y se unen, posteriormente,
para producir la molécula intacta de Ig, secretada conjuntamente con un exceso de CLs. El exceso de producción
de CLs es de aproximadamente 40% en comparación con
la producción de cadenas pesadas y permite la correcta
conformación de la proteína (Figura 2).
La estrategia para el cribado, diagnóstico y seguimiento
de GM y, por lo tanto, para la identificación y seguimiento
de una PM, se basa en un conjunto de diferentes pruebas
Figura 2. Representación de la producción de las inmunoglobulinas
por la célula plasmática.
200
Las CLs de Ig, también conocidas como proteínas de
Bence Jones, son consideradas como el primer marcador
tumoral y son normalmente utilizadas para identificar y
monitorizar pacientes con tumores de las células B. La
prueba original fue publicada en The Lancet en 1847 por
Henry Bence Jones2 y desde esos tiempos la orina fue el
medio tradicionalmente utilizado para su determinación.
Actualmente la orina sigue teniendo su protagonismo, recomendándose su análisis por uPE o por uIFE3 en algunos
puntos en concreto del algoritmo analítico. Sin embargo,
las técnicas convencionales, tanto en suero como en orina,
presentan algunas limitaciones ya que son técnicas muy
laboriosas y poco sensibles para la determinación de CLs
(Figura 3).
La SPE es la técnica estándar para el cribado de GM
como el MM y se basa en la visualización de geles elec-
Figura 3. Sensibilidad de las distintas técnicas para la detección
de CLs en suero y orina.
SPE: electroforesis de proteínas en suero. κ & λ total: determinación
de cadenas de inmunoglobulina κ y λ totales. CZE: electroforesis
capilar de zona. sIFE: inmunofijación en suero. sFLC: cadenas
ligeras libres κ y λ en suero. UPEP: electroforesis de proteínas en
orina. uIFE: inmunofijación en orina.
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Identificación de cadenas ligeras libres en suero y su aplicación en las gammapatías monoclonales
troforéticos de agarosa una vez que las proteínas séricas
hayan sido separadas, fijadas y teñidas.4 La sensibilidad de
la SPE para la detección de CLs se sitúa entre 500-2000
mg/L3 dependiendo de si la PM migra o no en la región
de las proteínas Beta.4 Estos niveles son 50 veces superiores a las concentraciones normales de κ y λ presentes
en sangre,5 alejándose de un valor óptimo de detección.
La sIFE, aunque aproximadamente 10 veces más sensible
(150-500 mg/L) que la SPE, posee la desventaja de no permitir cuantificar inmunoglobulinas monoclonales debido
a la presencia de anticuerpos precipitantes.
Dadas las limitaciones de la SPE y de la sIFE para la
detección de CLs, y el hecho de que las CLs son filtradas
por el riñón, la UPE es la técnica elegida para la detección
de CLs. La UPE es mucho más sensible que la SPE una vez
que la baja concentración de proteínas totales en orina (en
comparación con el suero) permite la concentración de la
muestra y así incrementar su sensibilidad para la detección
de CLs. Por esto, en orina sí se pueden detectar niveles de
CLs < 10-20 mg/L, aunque en la rutina común de laboratorio se reporten límites de detección de aproximadamente
40-50 mg/L.6,4 No obstante, aunque la detección de CLs
en orina alcance una mejor sensibilidad su determinación
se ve altamente influenciada por la actividad renal, por lo
que muchos pacientes con GM tendrán CLs indetectables
en orina.7 Al mismo tiempo, el proceso de concentración
de la orina puede causar la pérdida de proteínas7 y resultados de falsos positivos.8,9 La cuantificación de cadenas
ligeras libres en orina por nefelometría no es sensible
para la detección de proteínas monoclonales10 y no está
recomendada para el diagnostico y monitorización de estas
enfermedades.5,11-13
Influencia del metabolismo renal en los ensayos
de cadenas ligeras de inmunoglobulina
La concentración de CLs en el suero depende de sus
niveles de producción por las CP y del aclaramiento
renal. Debido al pequeño tamaño de las CLs se filtran
libremente por el glomérulo renal y posteriormente son
reabsorbidas en el túbulo proximal de las nefronas, que son
aproximadamente 1 x 106 en cada riñón. Éstas contienen
un glomérulo que permite la filtración de las moléculas
circulantes en el suero, a través de sus poros (20-60 kDa),
y su posterior reabsorción sin sufrir alteraciones (por
ejemplo, la albúmina), su absorción y degradación en
los túbulos proximales o, finalmente, su excreción como
fragmentos en la orina.14 La vía de absorción megalina/
cubilina es muy importante y está diseñada para evitar la
pérdida de grandes cantidades de proteínas por la orina.
Es un proceso muy eficiente que puede procesar entre 10
y 30 g de proteína de bajo peso molecular al día, lo que
hace que en condiciones normales, en las que un individuo
sano produce aproximadamente 0.5 g/día15 las proteínas
no pasen de los túbulos proximales.15,16
Como resultado del metabolismo renal descrito la CLL
κ, que se presenta como un monómero de peso molecular
de 22,5 kDa, posee un aclaramiento renal de 40% y tiene
un tiempo de semivida en suero de entre apenas 2 y 4
horas. La CLL λ forma dímeros con un peso molecular
de 45 kDa, lo que conlleva a un aclaramiento de 20% y
un tiempo de semivida en el suero de 3 a 6 horas.16,10 En
condiciones normales muy pocas CLs pasan a la orina,
por lo que sus concentraciones tendrían que aumentar
mucho hasta saturar los mecanismos de reabsorción del
riñón y ser entonces detectadas en la orina.10 Además,
en el túbulo distal se producen grandes cantidades de la
proteína de Tamm-Horsfall, presente de forma abundante
en la orina y que ayudan a evitar infecciones urinarias.
Esta proteína tiene la capacidad de unirse específicamente
a las CLs,17,18 originando cilindros cerosos que a menudo
se encuentran en casos de fallo renal agudo (riñón de
mieloma) en pacientes con mieloma múltiple de cadenas
ligeras.19 Por lo tanto, el aclaramiento renal disminuye las
concentraciones de CLs en orina y estas concentraciones
en orina o en suero pueden no ser similares durante la
evolución de la enfermedad (Figura 4). Por otra parte,
debido al fuerte metabolismo de los túbulos proximales
descrito, la cantidad de CLs presente en la orina es más
dependiente de la función renal que de la síntesis tumoral.
Ensayo de cadenas ligeras libres en suero
El ensayo de cadenas ligeras libres en suero (Freelite®) es
un ensayo nefelométrico o turbidimétrico que se diferencia
de los otros ensayos previamente mencionados en el hecho
de que los anticuerpos policlonales usados en el ensayo
permiten la identificación de los epítopos de la cadena
ligera de la Ig únicamente cuando ésta se presenta en su
forma libre (Figura 5). El ensayo permite cuantificar ambas
estructuras, monomérica y dimérica, a concentraciones
muy bajas5 (< 1 mg/L) y ha sido utilizado para determinar
los niveles normales de CLs en individuos sanos, lo que
hasta entonces no se había podido realizar. La detección
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
201
Barbosa-de-Carvalho NM y Morais-Sarmento-Campos ML
Figura 4. Evolución de las cadenas ligeras libres en sangre y en
orina durante la evolución de la enfermedad, en un paciente hipotético que desarrolla un tumor de células B. A: Fase inicial de la
enfermedad. Incremento de la concentración de cadenas ligeras
libres en suero debido a la proliferación clonal de células plasmáticas. En orina no se observan cambios debido a una adecuada
función renal que reabsorbe las cadenas ligeras filtradas. B: Con
la progresión de la enfermedad y la contínua producción de cadenas ligeras libres, el mecanismo de reabsorción renal se satura,
apareciendo entonces cadenas ligeras libres en orina (proteinuria
de Bence-Jones). C: Disminución de la concentración de cadenas
ligeras libres en orina debida a la reducción de la tasa de filtración
glomerular, provocada por la nefrotoxicidad de las mismas. En
consecuencia, hay un incremento de la concentración de cadenas
ligeras libres en suero.
Figura 5. Diagrama de las moléculas de anticuerpo mostrando la
estructura de la cadenas pesada y ligera (A), conjuntamente con
cadenas ligeras libres κ y λ (B).
de bajas concentraciones de CLs séricas permite calcular
la ratio κ/λ, cuya alteración identifica la monoclonalidad.5
Rangos de detección hematológica y renal
Aunque fisiológicamente la producción de κ en relación
con λ sea de 2:1, debido a la diferencia en el tamaño y,
202
por consecuencia, al aclaramiento renal diferencial, en
personas con función renal normal la ratio κ/λ en suero
es de 0.58 (rango de 0.26-1.65), con concentraciones
promedio de 7.3 mg/L para κ (rango 3.3-19.4 mg/L) y
12.7 mg/L para λ (rango 5.7-26.3 mg/L) (Cuadro 1). Estos
rangos fueron definidos por Katzmann y sus colaboradores5
utilizando tanto sueros frescos como congelados de 127
donantes de sangre con edades comprendidas entre los 21
y los 62 años, así como sueros congelados de 155 donantes con edades comprendidas entre los 51 y los 90 años.
Aunque el intervalo de referencia a 95% para la ratio κ/λ
determinado haya sido de 0.3-1.2 se ha decidido utilizar
un rango que incluyera todos los donantes, incrementando
la especificidad del ensayo Freelite® para la detección de
una PM de 95% a 100% y con una disminución en la sensibilidad de 98% a 97%. De este modo, pacientes con una
ratio > 1.65 contienen un exceso de CLs κ asumiéndose
que ésta es la cadena monoclonal, y pacientes con valores
< 0.26 contienen un exceso de CLs λ, luego la cadena
monoclonal es la λ.5
Sin embargo, pueden ocurrir incrementos policlonales
resultantes de procesos infecciosos e inflamatorios20 o de
un aclaramiento renal reducido. Aunque la utilización de un
intervalo de confianza de 100% minimice la aparición de
ratios alteradas en casos de activación policlonal de células
B, estos resultados deben ser interpretados de acuerdo con
su contexto clínico. En el contexto de hipergammaglobulinemia o de la insuficiencia renal las concentraciones de κ
y λ en suero aumentan21 pudiendo repercutir en una ligera
alteración de la ratio κ /λ y resultar en falsos positivos si
se considera el rango “hematológico” de referencia (0.26
-1.65). En un estudio de cribado de GM en aproximadamente 1,000 pacientes, realizado por Hill y sus colaboradores,22
la insuficiencia renal fue la causa de una tasa de resultados
falsos positivos de 5% para la monoclonalidad determinada
por la ratio κ/λ.22 Otro estudio23 ha demostrado también un
incremento de falsos positivos correlacionado con la disminución de la tasa de filtración glomerular (eGFR): las tasas
de falsos positivos fueron de 2.9%, 3.6% y 4.9% con eGFR
> 60 mL/min/1.73m2, < 60 mL/min/1.73m2 y < 30 mL/
min/1.73m2 respectivamente.(23) Para obviar este problema
se ha validado un rango renal para sCLL (0.3 -3.7) versus
el rango “hematológico” de referencia en un población de
pacientes con insuficiencia renal (diálisis-dependientes) y
GM. Este rango alternativo incrementó la especificidad del
ensayo para el diagnóstico de GM en este contexto clínico
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Identificación de cadenas ligeras libres en suero y su aplicación en las gammapatías monoclonales
Cuadro 1. Concentraciones y rangos de referencia de las cadenas ligeras libres κ y λ en suero
Suero normal
Concentración media
Concentración mediana
Rango de percentil 95
Kappa (κ) libre
8,36 mg/L
7,3 mg/L
3,3-19,4 mg/L
lambda (λ) libre
13,43 mg/L
12,4 mg/L
5,71-26,3 mg/L
Media
Mediana
Rango de referencia hematológico
Rango de referencia renal
0,63
0,6
0,26-1,65
0,37-3,1*
Ratio κ/λ
* Rango recomendado en pacientes con disfunción renal.24
de 93% a 99%, manteniendo la sensibilidad a 100% para
ambos grupos.24
Limitaciones del ensayo de cadenas ligeras libres en suero
Si bien la introducción del ensayo de sCLL ha significado
un gran avance clínico, es importante que el usuario sea
consciente de las limitaciones que éste puede presentar.
Una de las primeras limitaciones, previamente descritas en
la bibliografía, son las variaciones de lote a lote (19-20%)
del antisuero de CLs policlonales que pueden dar lugar
a una inmunorreactividad variable y cuya consecuencia
puede generar ciertas diferencias en los resultados.25 Por
otra parte, algunas muestras con CLs monoclonales no se
diluyen de forma linear, en particular la cadena ligera κ, lo
que puede llevar a una subestimación de los valores reales
en el caso de que no se tengan en cuenta más diluciones.25
Otro fenómeno observado es el exceso de antígeno típico
en las técnicas nefelométricas/turbidimétricas y que puede
llevar también a falsos valores disminuidos, siendo esencial
en estos casos realizar diluciones extra en todas las muestras clínicamente sospechosas.26 También es posible que se
observe una sobrestimación de resultados debida a la polimerización de las CLs, lo que puede llevar a un incremento
en su concentración de hasta 10 veces. Finalmente, puede
también ocurrir que ciertas alteraciones en la secuencia de
los aminoácidos de la cadena ligera hagan que los epítopos
dejen de ser reconocidos por los reactivos de sCLL. Sin embargo, las nuevas recomendaciones por parte del fabricante
han eliminado el exceso de antígeno como limitación; una
vez que la monitorización con sCLL no está recomendada en
pacientes con una PM cuantificable por SPE la no linealidad
de κ es una desventaja menos importante.27
Aplicación del ensayo de cadenas ligeras libres en suero
Para cada una de las distintas entidades de GM la determinación de inmunoglobulinas circulantes ha sido el pilar
del diagnóstico debido al amplio espectro de sus presentaciones tanto biológicas como clínicas. Identificar una
PM puede ser trivial en algunos casos pero puede requerir
diferentes aproximaciones en otros.
Recientemente, el grupo de trabajo internacional
para el mieloma múltiple (IMWG) ha recomendado la
utilización del ensayo de sCLL en estas patologías. 13
Son varias las situaciones clínicas que pueden llevar a
una alteración en la concentración de CLs κ y λ, incluyendo la inmunodepresión, la estimulación del sistema
inmunitario, el aclaramiento renal disminuido y, como
ha sido anteriormente mencionado, los trastornos proliferativos de células plasmáticas monoclonales.10,11,28-38
Sin embargo, su principal aplicación clínica es en pacientes con GM.
Utilización de la prueba de cadenas ligeras libres en suero
en el cribado de GM
Es indiscutible que un exceso de sCLL o una ratio κ/λ
alterada en suero es común a casi todos los trastornos
plasmaproliferativos (Cuadro 2). Dado que el ensayo
cuantitativo de las sCLL es relativamente nuevo los
beneficios de su utilización en el cribado de GM han
sido ampliamente estudiados combinando y comparando
diferentes estrategias. Durante los últimos años han sido
propuestas diferentes aproximaciones al cribado y al
diagnóstico que van desde la utilización de UPE + uIFE
conjuntamente con SPE + sIFE + sCLL,39 SPE + sIFE +
sCLL,13,28,34 SPE + sCLL,40,41 y SPE conjuntamente con el
historial clínico del paciente.42 La eliminación de la orina
como medio de análisis ha generado alguna controversia
inicialmente, sin embargo varios estudios ya han validado su sustitución13,22,27,29,34 y actualmente el IMWG la
recomienda en el cribado y diagnóstico de GM distintas
de la AL.13 Para responder a la cuestión de si se pueden
reemplazar las pruebas en orina en el diagnóstico de GM
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
203
Barbosa-de-Carvalho NM y Morais-Sarmento-Campos ML
Cuadro 2. Porcentaje de ratios κ/λ alterados en diferentes entidades
de gammapatías monoclonales
% de Ratio κ/λ
alterado
Referencia
bibliográfica
GMSI
33-34
(28)(29)(30)
MM quiescente
81-90
(28)(29)(31)
MM sintomático
95-97
(32)(29)(33)(11)
MM no secretor
68-100
(34)(35)
100
(10)(36)
AL
88-98
(28)(37)(29)(36)
Plasmocitoma
47-55
(29)(38)
Macrogloblinemia de
Waldeström
73-76
(29)(54)
MM Bence-Jones
Katzmann y sus colaboradores29 han realizado, recientemente, un estudio en 1,877 pacientes [MM (n = 467); MM
quiescente (n = 191); GMSI (n = 524); plasmocitoma ( n=
29); plasmocitoma extramedular (n=10); MW (n=26); AL
(n=581), enfermedad de depósito de CLs (n=18); síndrome
POEMS (n= 31)] en los cuales se han practicado las cuatro
pruebas estándar: SPE, UPE, sIFE, uIFE más sCLL. En
ese estudio se comprobó la sensibilidad de cada una de las
pruebas para la detección de GM en 1,851 casos y ninguna
de las técnicas de laboratorio realizadas ha servido como
herramienta única de diagnóstico.29 La combinación de las
cinco técnicas en suero y orina ha resultado alterada en
98.6% de los pacientes; en 26 pacientes no fue registrada
ninguna alteración en ninguna de las cinco técnicas de
laboratorio [11 AL (1.9% de la totalidad de pacientes con
AL); 8 plasmocitoma extramedular (80%); 3 plasmocitoma (10.3%); 3 enfermedad de deposito de CLs (10.3%);
1 síndrome de POEMS (3%)]. Utilizando una estrategia
basada en SPE + sFLC se ha podido identificar 100% de
los pacientes con MM y 99.5% de los pacientes con SMM.
Aunque no se hayan identificado 41 pacientes GMSI
utilizando SPE + sFLC como técnicas de cribado, estos
pacientes presentaban una PM < 15 g/L y una ratio sCLL
normal, lo que significa que estos pacientes se encuentran
en el estrato de bajo riesgo de progresión y por lo tanto no
requieren intervención médica.29,30
La recomendación actual del IMWG es que se utilicen
las sCLL conjuntamente con SPE y sIFE puesto que este
abordaje es suficiente para identificar todos los trastornos
204
linfoproliferativos monoclonales patológicos distintos de
AL.13 Para el cribado de pacientes con AL se ha observado
que entre 1.9 y 4% de los casos se pueden dar resultados
negativos en todas las pruebas en suero y, en estos casos,
además de las determinaciones en suero también es necesario el estudio UPE en orina de 24 horas.39,29 Así, el hecho
de añadir las sCLL a la batería de pruebas utilizadas en el
cribado aumenta la sensibilidad para la detección de las
GM además de eliminar la necesidad de orina en todos los
pacientes, con excepción de los casos en que exista una
sospecha clínica de AL.13,29,39 Para finalizar un diagnóstico
de GM las recomendaciones actuales del IMWG postulan
que sigue siendo esencial solicitar también el estudio en
orina de 24 horas (UPE + uIFE) en todos los pacientes.13
Utilización del test de cadenas ligeras libres en suero en el
pronóstico de GM
El valor predictivo de las sCLL se extiende a la mayoría
de las GM, y aunque todavía no esté clara la relación entre sCLL y patogenicidad hay indicios de que los niveles
elevados de CLs pueden estar relacionados con translocaciones IgH43 y con una carga tumoral elevada.44,45 La GMSI
es la GM más común, con una prevalencia del 3.2% en
individuos con más de 50 años y de los cuales 1% progresa
a alguna enfermedad significativa como la AL o MM en
1 año.46 Entre 33 y 44% de los pacientes tienen valores
alterados de sCLL en el momento del diagnóstico y se ha
demostrado que estos individuos presentan un mayor riesgo de progresión a MM sintomático.30 El modelo clásico
de estratificación de riesgo para estos pacientes utiliza
como parámetros el tamaño de la PM (PM > 1.5 g/dL) y
el tipo de cadena pesada de la inmunoglobulina (diferente
del IgG).47 Cuando se añade la ratio κ/λ como un factor de
riesgo para la progresión a 20 años para pacientes con 0, 1,
2 o 3 factores de riesgo alterados, el riesgo de progresión
es del 5, 21, 37 y 58%, respectivamente.30 Dado que la
estratificación del grado de riesgo por grupos contribuye
al mejor seguimiento de estos pacientes, recientemente
el consenso del grupo internacional para los factores de
riesgo de progresión recomendó que los pacientes de
bajo riesgo sean seguidos a los 6 meses del diagnóstico si
permanecen estables, y, posteriormente, cada dos o tres
años o cuando exista alguna sintomatología relacionada.48,49 Pacientes con riesgo intermedio o alto deberán ser
seguidos a los 6 meses y, posteriormente, de forma anual
a lo largo de su vida.49
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
Identificación de cadenas ligeras libres en suero y su aplicación en las gammapatías monoclonales
El MM asintomático o quiescente se caracteriza por
presentar todos los criterios diagnósticos del MM pero
sin presentar sintomatología. Es, tal y como la GMSI,
una entidad premaligna que se diferencia en el riesgo de
progresión a MM sintomático o AL, que es de 10% al año
durante los 5 primeros años.48 Una ratio κ /λ alterada (<
0,125 o > 8) significa un mayor riesgo de progresión y es
independiente de los parámetros hasta ahora utilizados
para clasificar estos pacientes (CM > 3g/dL y CP en MO
> 10%).48,31 La incorporación de la ratio κ/λ en el modelo
de riesgo utilizando los tres factores se traduce en una
progresión, en 5 años, de 76, 51 y 25% para los grupos
de alto, medio y bajo riesgo, respectivamente.31 Para esta
entidad, las actuales guías recomiendan seguimiento a
los 2-3 meses de su diagnóstico inicial, si permanece
estable cada 4-6 meses durante un año y, posteriormente, si continúa estable se pueden alargar a intervalos de
6 a 12 meses.49 En pacientes con MM activo de nuevo
diagnóstico son varios los estudios que han demostrado
que los valores basales de sCLL son pronóstico para la
supervivencia.33,50,51 El MM activo se caracteriza por la
existencia de sintomatología (daño orgánico) y es independiente de la cantidad de la PM o de la infiltración de
CP en MO.52 En el momento del diagnóstico 95-97% de
los pacientes presentan un cociente κ/λ alterado,29,32,33,52 y
se ha confirmado que los pacientes con una ratio inferior
a 0.03 o superior a 32 tienen peor pronóstico. Por este
motivo se ha sugerido que este parámetro sea añadido al
sistema de clasificación del ISS (International Staging
System), que actualmente usa como parámetros la β2
microglobulina y la albúmina.29,31,33,47,48,50,51
En AL 88 a 98% de los pacientes presentan una ratio
κ/λ libre alterada al momento del diagnóstico.28,29,37,53 En
este caso, al contrario de las demás GM, una ratio κ/λ
alterada no ha demostrado ninguna aportación sobre el
pronóstico, pero si se ha relacionado con valores alterados
de las cadenas ligeras libres monoclonales involucradas
(iCL). En un estudio realizado en 119 pacientes con AL
con trasplante autólogo de células progenitoras de sangre
periférica (TASPE) se ha observado un riesgo de muerte
significativamente mayor en pacientes con altos valores
basales (iCL> 152 mg/L) de sCLL (hazard ratio de 2,6,
p < 0,04).44 Los niveles basales de la iCL en la enfermedad
se han relacionado con una mayor afectación orgánica
y, en consecuencia, con estados más avanzados de la
enfermedad.39,44
Utilización de la prueba de cadenas ligeras libres en suero
en la monitorización de GM
La utilidad de sCLL en la monitorización está reconocida y
es recomendada únicamente en pacientes con AL, MM oligosecretor/no secretor y en todos los pacientes al momento
de determinar la respuesta completa estricta, pendiente de
validación definitiva, y añadida en 2006 a los criterios de
respuesta para el MM por el IMWG.54
En pacientes con al se recomienda la realización de
mediciones seriadas de sCLL, las cuales se correlacionan
con la supervivencia libre de progresión, supervivencia
global y con la respuesta orgánica y hematológica.39,44,53,55
Por estos motivos la prueba de las sCLL ha sido incorporada a los criterios de respuesta para AL56 que están
parcialmente validados por Lachman, Sanchorawala y Palladini. Lachman y sus colaboradores fueron los primeros
en correlacionar cambios en las sCLL con supervivencia
global, demostrando que aquellos pacientes que alcanzan
una reducción de sCLL > 50% en la cadena involucrada
(iCLL) (monoclonal) tenían una mayor probabilidad de
vivir durante más tiempo.39,44 Dispenzieri y sus colaboradores han verificado posteriormente que una reducción
del 50% en la iCLL no era predictivo de supervivencia
global pero, sin embargo, este grado de reducción en la
iCLL producía una mejora en la tasa de respuesta tanto
hematológica como orgánica.44 En AL la evaluación de la
respuesta utilizando las sCLL es más importante que la
IFE una vez que se ha observado una mejor evolución en
pacientes que poseen una ratio κ/λ normal e IFE positiva
que en pacientes con una IFE negativa y una ratio κ/λ
alterada.44
En cuanto al MM no secretor u oligosecretor, dado que
las técnicas tradicionalmente utilizadas en laboratorio,
tanto en suero como en orina, no permiten su detección, la
determinación de sCLL es fundamental para el seguimiento de estos pacientes. Hasta muy recientemente el aspirado
de MO era un requisito para la monitorización de estos
pacientes, con todos los inconvenientes que aporta al tratarse de una técnica invasiva. Sin embargo, la introducción
de las sCLL permite ahora que, por lo menos en 70% de
estos pacientes, se pueda hacer un seguimiento riguroso
de la respuesta al tratamiento sin recurrir a aspirados de
medula ósea frecuentes.35
Por último, se recomienda la utilización de las sCLL
en todos los pacientes para la evaluar la respuesta completa estricta. Este concepto de respuesta exige, aparte
Revista de Hematología Volumen 11, núm. 4, octubre-diciembre 2010
205
Barbosa-de-Carvalho NM y Morais-Sarmento-Campos ML
de la negativización de la IFE en suero y orina y de la
ausencia de CP monoclonales en MO, la normalización
de la ratio κ/λ.54
conclusión
En resumen, son cuatro las principales aplicaciones para
el ensayo de sCLL en el diagnostico y manejo del MM y
trastornos relacionados:
1. En el cribado y diagnóstico, conjuntamente con SPE
y sIFE, en todas las GM distintas de la AL.
2. En el pronóstico de todas las GM.
3. En la monitorización de la respuesta a un tratamiento
en pacientes con AL y MM no secretor.
4. En todos los pacientes que hayan alcanzado una
respuesta completa al tratamiento para definir la
respuesta completa estricta, pendiente de validación
definitiva.
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