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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA EVALUACION DE LA EFICACIA DEL USO DE SALBUTAMOL UTILIZANDO DOSIS DE 200 Y 300 MICROGRAMOS EN ESCOLARES CON CRISIS AGUDA DE ASMA LEVE A MODERADA. HOSPITAL PEDIATRICO AGUSTIN ZUBILLAGA. ABRIL- AGOSTO 2003 Trabajo presentado para optar al grado de Pediatra Puericultor Por: MARTHA INES ORJUELA PARRA BARQUISIMETO, 2004 EVALUACION DE LA EFICACIA DEL USO DE SALBUTAMOL UTILIZANDO DOSIS DE 200 Y 300 MICROGRAMOS EN ESCOLARES CON CRISIS AGUDA DE ASMA LEVE A MODERADA. HOSPITAL PEDIATRICO AGUSTIN ZUBILLAGA. ABRIL – AGOSTO 2003. Por: MARTHA INES ORJUELA PARRA Trabajo de Grado Aprobado __________________ Dr. Vicente D’Arago (Jurado 1) TUTOR __________________ Dra. Hellen Alvarado (Jurado 2) ____________________ Dra. Bebella Nieto (Jurado 3) Barquisimeto, 5 de Marzo de 2004 ii DEDICATORIA A mi familia por darme el amor y apoyo necesario para el logro de mis metas A todos los niños del mundo porque su fortaleza y perseverancia son ejemplo a seguir iii AGRADECIMIENTO A Dios por iluminar el camino en el logro de mis metas, A mi Madre por ser compañera incondicional y base de apoyo fundamental , A mis Hermanas por ser ejemplo a seguir, A la familia Jiménez por su apoyo y cariño, A Gilberto por su colaboración y apoyo, A mi padrino Dr. Oscar Machado, por su valiosa colaboración, A el personal del Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga” porque su entusiasmo, dedicación y mística de trabajo son ejemplo a seguir, ...A todos gracias de todo corazón , sin Ustedes no hubiese sido posible este logro! iv INDICE Pag. DEDICATORIA iii AGRADECIMIENTO iv INDICE v INDICE DE CUADROS vi INDICE DE GRAFICOS vii INDICE DE ILUSTRACIONES viii RESUMEN ix INTRODUCCION 1 CAPITULO I II EL PROBLEMA 4 Planteamiento del Problema 4 Objetivos 8 General 8 Especificos 8 Justificación e Importancia 8 Limitaciones 9 MARCO TEORICO 10 Antecedentes de la Investigación 10 Bases Teóricas 11 Operacionalización de las Variables 18 III MARCO METODOLOGICO 19 Tipo de Investigación 19 Población y Muestra 19 v Diseño de la Investigación 20 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 21 IV RESULTADOS 23 V 33 DISCUSIÓN VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 36 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 37 ANEXOS 40 A. Currículum Vitae del Autor 41 B. Instrumento de Recolección de Datos 42 C. Escala de Tal 43 D. Clasificación de la Severidad de la Crisis de Asma 44 E. Valores normales Flujo Espiratorio Pico 45 F. Foto 1. Camara Espaciadora: Asmacamara 46 G. Foto2. Flujometro 47 vi INDICE DE CUADROS Cuadro 1 PROMEDIOS Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR DE: EDAD, PESO, TALLA, EDAD 1º CRISIS DE ASMA Y ESCALA DE TAL SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 2 SEVERIDAD DE LA CRISIS SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 3 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 4 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA ODERADA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL AGOSTO 2003 Cuadro 5 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE CON SALBUTAMOL 200 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 6 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA MODERADA CON SALBUTAMOL 200 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 7 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE CON SALBUTAMOL 300 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 8 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA MODERADA CON SALBUTAMOL 300 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 vii INDICE DE GRAFICOS Gráfico 1. DISTRIBUCIÓN POR SEXO SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE Y MODERADA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL – AGOSTO 2003 Grafico 2. SEVERIDAD DE LA CRISIS SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA. HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTIN ZUBILLAGA” ABRIL-AGOSTO 2003 viii INDICE DE ILUSTRACIONES PAG ANEXO F. FOTO 1. CAMARA ESPACIADORA: ASMACAMARA 46 ANEXO G. FOTO2. FLUJOMETRO 47 ix UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA EVALUACION DE LA EFICACIA DEL USO DE SALBUTAMOL UTILIZANDO DOSIS DE 200 Y 300 MICROGRAMOS EN ESCOLARES CON CRISIS AGUDA DE ASMA LEVE A MODERADA. HOSPITAL PEDIATRICO AGUSTIN ZUBILLAGA. ABRIL- AGOSTO 2003 Autora: Dra Marha Orjuela Tutor: Dr. Vicente D’Arago RESUMEN El Asma es una enfermedad crónica caracterizada por obstrucción variable y reversible de las vías aéreas, se manifiesta por episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias. El objetivo principal del tratamiento en la crisis aguda de asma es la reversión rápida de la broncoconstricción mediante la administración repetitiva de Beta dos adrenérgicos por vía inhalatoria, así como la administración de esteroides que actúan sobre la inflamación . La dosis apropiada de Beta dos agonistas por inhalador de dosis medida no ha sido determinada aún, diversas investigaciones citan dosis que varían desde 2 a 10 puff (200 a 1000 microgramos), por lo cual se realizó un ensayo clínico experimental con el objetivo el determinar la dosis minima inhalatoria necesaria para superar una crisis de asma leve a moderada. Se estudiaron 50 escolares niños en edad escolar, 23 con crisis asmática leve y 27 con crisis moderada, se tomaron 2 grupos tratamiento, un grupo (25 pacientes) recibió dosis de 2 puff cada 10 minutos hasta por una hora, y otro (25 pacientes) 3 puff cada 10 minutos hasta por una hora. El grado de respuesta se midió a través del Flujo Espiratorio Pico previo a la terapia y posterior a la misma a los 30 y 60 minutos. Hubo predominio del sexo masculino en los pacientes estudiados aunque no estadísticamente significativa(P=0.45). Se evidenció respuesta satisfactoria en la medición del FEP sin diferencia estadísticamente significativa en la efectividad entre ambas terapias al comparar cada grupo tratamiento según edad y grado de severidad de la crisis. Lo que demuestra que el uso de bajas dosis de Salbutamol, proporciona respuesta clínica satisfactoria y contribuye al rendimiento del inhalador de dosis medida en beneficio económico, así como de cómoda posologia para el paciente. Palabras Claves: Asma, Beta dos agonistas, Flujo espiratorio pico x INTRODUCCIÓN El Asma se define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual intervienen varios tipos de células (mastocitos, eosinófilos, linfocitos T) en individuos susceptibles, ésta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea de preferencia en la noche y el amanecer NHLBI/OMS (2002). Estos síntomas por lo común se asocian a obstrucción bronquial difusa de intensidad variable la cual es reversible de forma espontánea o con tratamiento. El asma es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente en la infancia. Representa un problema de salud pública, debido a su alta morbilidad, así como la principal causa de ausentismo escolar y laboral, especialmente en niños de bajos recursos económicos, además de asociarse a limitaciones en la actividad física y alteraciones en funcionamiento familiar (Siena y del Río, 1999). Cerca de 150 millones de personas en el mundo sufren Asma y de este total 1.2% fallecen cada año. Sin embargo, la prevalencia de asma en niños varía 0 - 30% en diferentes poblaciones siendo la mayoría de la información obtenida de los países occidentales en desarrollo (Instituto Nacional de Salud, 1997). En los Estados Unidos el asma afecta 14 a 15 millones de personas, estimándose en 4,8 millones el número de niños afectados para 1995. (Instituto Nacional de Salud, 1997). En Venezuela, en el año 1989, presentó 10 -12% de casos de asma, con una mortalidad de 2,2 x 100.000 Habitantes (MSAS, 1990). Entre 1989 y 1999 aumentó 6 veces, ocupando el segundo lugar como causa de consulta en toda la red ambulatoria nacional , se ubicó ademas en segundo lugar de las afecciones respiratorias bajas (MSAS, 1999). En el Estado Lara es considerada la primera causa de morbilidad con tasas que han aumentado progresivamente en los últimos años, desde 1990 - 1999, 1 reportándose hasta Diciembre de este año una tasa de 4,306 - 7 por 100.000 habitantes (MSAS, 1995-1999). En Barquisimeto, se evidenció que en la población general 19,5% eran asmáticos, este porcentaje sube a 25% en la población infantil y a 30% en la población general que vive al Norte de la ciudad, en los barrios que rodean a la Fábrica de Cemento. En la población infantil el asma predominó en los varones pero a partir de los 18 años no hay diferencia en la frecuencia entre los sexos (Fonseca, 1997). En el Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga para 1999 se presentaron 1094 egresos por asma de estos 53,5% (586 casos) como primer diagnóstico, 40,4% (442 casos como segundo y 6% (66 casos) como tercer diagnóstico (Hospital Pediátrico, 2001). En el año 2002 consultaron 6967 niños con asma y en el año 2003 consultaron 11955 niños. En el 2002 fue la 6ta causa de hospitalización en lactante menores y la 5ta causa de hospitalización de 1o . – 4o años La alteración funcional básica en el asma está determinada por disminución del calibre de las vías aéreas producida por broncoespasmo, edema de la mucosa, hipersecresión, con retención de las secreciones e infiltración inflamatoria. aumento de la resistencia de las vías aéreas responde en crisis El asmática leves a moderadas con el uso de Beta dos agonistas de acción corta , los cuales se pueden utilizar por nebulización ó por inhaladores de dosis medida. La dosis apropiada de Beta dos agonistas con inhaladores de dosis medida no ha sido determinada, se ha mencionado el uso de altas dosis desde 4-8 puff (Garay,2002), otros han utilizado 2 puff por dosis ( Karpel,1997). La presente investigación es un ensayo clínico experimental comparativo que tiene como finalidad comparar la eficacia del uso de Salbutamol a dosis de 2 y 3 puff (200 y 300 microgramos respectivamente) en el tratamiento de la crisis aguda de asma leve a moderada, para lo cual se estudiaron dos grupos de pacientes escolares que acudieron a la emergencia del Hospital Pediatrico “Agustin Zubillaga” Barquisimeto , con crisis asmática (leve a moderada), a un grupo se le administró 2 puff de salbutamol por dosis y a otro 3 puff del mismo por dosis, cada 10 minutos 2 hasta por una hora y se realizo la medida del Flujo Espiratorio Pico para establecer la eficacia de ambas terapias. La importancia de la presente investigación se basa en la necesidad de establecer la dosis mínima de salbutamol ideal a utilizar en la crisis moderada, que logre modificación mejoría clínica del paciente y asmática aguda leve a del Flujo Espiratorio Pico de más del 20%, proporcione una cómoda posología que además minimice los costos del uso de dicha terapia. El trabajo de investigación consta de tres partes: la primera está referida al planteamiento y definición del problema, el propósito y los objetivos del estudio. La segunda parte contiene una revisión bibliográfica acerca del asma y su tratamiento. La tercera parte contiene la metodología, en donde se plantean los aspectos referidos a población y muestra y así como el procedimiento utilizado durante el desarrollo de la investigación. 3 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El Asma es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por obstrucción variable y reversible de las vías aéreas que se manifiesta por episodios recurrentes de tos, disnea y/o sibilancias desencadenada por múltiples estímulos externos. La obstrucción puede ser reversible espontáneamente ó con tratamiento adecuado, Arteta (1997). Se asocia frecuentemente con atopia, que es la capacidad o susceptibilidad genética para desarrollar IgE contra alergenos ambientales (polvo casero, proteínas de animales, pólenes y hongos); como consecuencia de ello las células mastocíticas están sensibilizadas y cuando son activadas se origina una respuesta inflamatoria, Correa (1999). La inflamación conduce a hiperreactividad bronquial (respuesta broncoconstrictora exagerada a una variedad de estímulos endógenos y exógenos) y a una limitación del flujo aéreo como consecuencia de broncoconstricción aguda, edema, taponamiento de moco y alteraciones estructurales de la pared de la vía aérea, Arteta, M (1997). La activación del mastocito no está limitada a exposición antigénica sino también a desencadenantes como el ejercicio, hiperventilación ó aire frío participan en las crisis asmáticas, Correa (1999). La característica fisiopatológica cardinal del asma es la hiperreactividad bronquial (broncoconstricción) como respuesta a un estímulo específico (alergeno) ó inespecífico (polvo inerte, humo, aire frío, gases) y sobre la base de un proceso inflamatorio. La hiperreactividad bronquial se detecta mediante la positividad del test 4 de provocación (metacolina,histamina) prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina, el criterio positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce descenso de FEV1 > 20%. En la prueba de broncodilatación el F. E. P aumenta más del 15%, 15- 20 minutos después de inhalación de una β2 agonitas de acción corta; y a través de exploración funcional pulmonar por espirometría (VEF1 ó FEP), la disminución del calibre bronquial provoca un aumento de la resistencia no elástica al paso de aire y por tanto, una disminución de los valores espirométricos dimámicos y del flujo espiratorio pico (FEP), Correa J. (1999). La broncoconstricción es, igualmente, reversible, mediante la aplicación de drogas broncodilatadoras (Beta dos agonistas) ó espontáneamente, el calibre busca aumentar y puede llegar a normalizarce. La inflamación es responsable de la respuesta tardía o sintomas tardíos (más de cuatro horas del estímulo inicial) y responde a tratamiento con esteroides. La crisis asmática se caracteriza por dificultad respiratoria progresiva, tos sibilancias y opresión torácica. Característicamente hay cambios progresivos de ventilación/perfusión que en casos severos llevan a fatiga muscular respiratoria, acidosis respiratoria por retención de CO2 e hipoxemia, Correa J. (1999). La exacerbación está caracterizada por disminución del flujo espiratorio que puede ser documentado rápida y prácticamente, por Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (FEV1) y pico máximo de flujo espiratorio. mediciones es indicar la severidad de El objetivo de realizar estas la exacerbación que da la severidad de los síntomas, Garay R. (2002). Los gases arteriales, o la espirometría digital o flujómetro no son absolutamente necesarios para realizar la clasificación, ya que se ha ideado una escala de clasificación que toma en cuenta parámetros clínicos (Escala de Tal) tales como: uso de músculos accesorios, sibilancias, cianosis, frecuencia respiratoria, la cual permite establecer el grado de severidad del asma en leve, moderada ó severa. Anexo C. El NAEP (National Asthma Education Program), en su último panel de expertos en 2002, concluyen que: (a) El objetivo principal del tratamiento es la reversión rápida de la obstrucción bronquial. (b) La reversión rápida de la obstrucción puede conseguirse con la administración repetitiva de Beta dos adrenérgicos por vía 5 inhalatoria. (c) La administración precoz de esteroides acelera la mejoría de pacientes que fallan o responden incompletamente a los Beta dos inhalados. (d) Si hay hipoxemia, corregirla. (e) El monitoreo del paciente requiere evaluación clínica y mediciones de la función pulmonar periódicas, para establecer objetivamente la respuesta al tratamiento. El tratamiento depende de la severidad de la crisis, los pacientes con crisis leves recibirán Beta dos agonistas únicamente. Los pacientes con crisis de severidad moderada deberán recibir oxígeno húmedo y un Beta dos agonista. Si no obtiene respuesta en una hora debe administrarse además esteroide, ó antes de la hora si la crisis se agrava. Los pacientes con crisis severas recibirán esteroides sistémicos, oxígeno , Beta dos agonista y a veces ameritan hidratación, intubación endotraqueal Bethesda, (2002). Los fármacos Beta dos, aumentan la síntesis de AMPc a partir de ATP, el AMPc es el segundo mensajero de los receptores Beta. Ese incremento de AMPc: (a) Acelera la inactivación de la cinasa tipo A de las cadenas ligeras de miosina, facilitando expulsión de calcio y/o su secuestro en el retículo sarcoplasmico, lo cual conlleva a relajación del músculo liso ( se impide la interacción de la actina con la miosina) (b) Inhibe la liberación de mediadores químicos ( broncoconstrictores) del mastocito y (c) aumenta el movimiento ciliar, lo que mejora la eliminación de las secreciones bronquiales, Fonseca H (1997). Los Beta dos agonistas de vida corta son los medicamentos ideales para romper el broncoespasmo, Garay R.(2002). Los inhaladores de dosis medida son el método ideal de administración en el paciente asmático. Constituyen un método económico, fácil de administrar y bien aceptado por la mayoría de los pacientes, Correa J. (1999). La dosis apropiada de Salbulamol a través de inhalador de dosis medida con espaciador en asma aguda no ha sido determinada. Se ha mencionado el uso de altas dosis tales como 30 mcg ó 0.3 puff/Kg/dosis, Schuh (1999). Las dosis utilizadas en el tratamiento de las crisis asmática leve a moderada varía de una literatura a otra. Desde cuatro a ocho disparos cada 20 minutos por tres veces, Garay (2002); Fonseca (1997), pasando por tres disparos cada 10 6 minutos hasta por una hora. En 1997 Karpel JP et al publicaron un estudio acerca de la dosis óptima del albuterol, y utilizaron un puff cada minuto por seis veces repetido cada 30 a 60 minutos obteniendo un aumento significativo de FEV1. Clark DJ et al, del departamento e farmacología del Hospital de Dundee , en Escocia, 1997 publicó una actualización acerca de dosis respuesta de drogas inhaladas, en la cual menciona buena respuesta a dosis de 2 a 4 puffs de salbutamol y que se observan efectos sistémicos adversos con altas dosis (por encima de 500 microgramos). En Julio de 1999 Suzanne Schuh, MD et al en un estudio randomizado, doble ciego, realizado en un Servicio de Emergencia que incluyó 90 niños (5-17 años) con crisis aguda de asma (VEF1 entre 50-79% del predicto), que fueron reunidos en tres grupos de 30 niños cada uno; dos grupos fueron tratados con inhalador de dosis medida uno con dosis de 2-3 sprays y otro con 6-10 sprays por dosis, y un tercer grupo con nebulización con salbutan a 0.15mg/Kg. No encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en la mejora de VEF1, puntaje clínico, frecuencia respiratoria o saturación arterial de oxígeno. Concluyeron que el tratamiento inhalatorio con inhalador de dosis medida con dosis bajas era tan efectivo como con dosismayores o con nebulizaciones, Schuh S (1999). Mouloudi et al, 2000 en un estudio en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Herklion en Grecia demostró que independientemente de la dosis utilizada (compararon un grupo con 200 microgramos y otro con 600 microgramos) en pacientes ventilados mecánicamente produjo una disminución significativa de la presión dinámica y estática en las vias aéreas. Horner SD, publicó en Abril de 2002 un estudio en el cual demostró que utilizar bajas dosis de albuterol a través de espaciador de dosis medida es tan efectiva como el usos de altas dosis, así como al uso de bajas dosis por nebulización. En base a lo expuesto se realizó la presente investigación que tiene como objetivo determinar el grado respuesta con el uso de Beta dos agonistas (Salbutamol) utilizando dosis de 2 y 3 puff de acción corta (100microgramos por puff) cada 10 minutos hasta por 1 hora, en pacientes escolares que acudieron a la emergencia del Hospital Pediátrico “ Agustín Zubillaga” de 7 Barquisimeto en el período Abril - Agosto de 2003, con crisis asmática leve a moderada, a través de la medición del Flujo Espiratorio Pico. Objetivos Objetivo general Comparar la respuesta de inhalador de dosis medida la terapeutica broncodilatadora con Salbutamol en a dosis de 200 y 300 microgramos en pacientes escolares con crisis asmática leve a moderada que acudieron al Hospital Pediatrico “Agustín Zubillaga”, de Barquisimeto en el período Abril - Agosto de 2003. Objetivos Específicos (a) Determinar el grado de respuesta de Salbutamol a través del Flujo Espiratorio Pico, del uso a dosis de 200 microgramos con asmacamara según el grado de severidad de la crisis asmática y según el sexo. (b) Determinar el grado de respuesta a través del FEP del uso de Salbutamol a dosis de 300 mcg con asmcámara según el grado de severidad de la crisis asmática y el sexo. Justificación e Importancia de la investigación La dosis apropiada de Beta dos agonista de acción corta en la crisis aguda de asma no ha sido determinada. Se ha utilizado diferentes dosis con resultados 8 satisfactorios que varían desde 10 a 2 puff por dosis es decir microgramos. La presente investigación tiene 1000 a 200 la finalidad de determinar la dosis mínima inhalatoria a la cual responde la crisis aguda de asma leve a moderada, y aumentar el rendimiento del inhalador de dosis medida en beneficio económico del paciente, así como la cómoda posología del mismo. Limitaciones No existe flujómetro en el servicio de emergencia del Hospital Pediátrico “Agustin Zubillaga”, el cual fué obtenido por el investigador. Falta de control del grado de inflamación con el uso de esteroides. Falta de colaboración del paciente para realizar la medición del flujo espiratorio pico. Falta de colaboración del representante de suministrar información al llenar la encuesta previa al tratamiento. Negativa del representante del niño a participar en el estudio. 9 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación La dosis apropiada de Salbutamol a través de inhalador de dosis medida con espaciador en asma aguda no ha sido determinada. En 1996 Asher, MD et al, cita su estudio acerca de la deposición de Salbutamol en la vía aérea el trabajo de Newman en el cual se evidencia que no hay necesidad de calcular la dosis de drogas inhaladas en niños por kilogramo de peso corporal, ya que se evidencio al comparar a un adulto de 80kg que inhala 800 mcg por día de Salbutamol, sus vías aéreas son expuestas a 160 mcg de la droga (2mcg/kg/día) y un niño joven de 10 Kg tratado con la misma dosis 800 mcg/día a las vías aéreas periféricas llega sólo 16 mcg (1.6 mcg/kg/día), Asher (1996). En 1997 Karpel JP et al publicaron un estudio acerca de la dosis óptima del albuterol, y utilizaron un puff cada minuto por seis veces repetido cada 30 a 60 minutos obteniendo un aumento significativo del FEV1. Clark DJ et al, (1997) del departamento e farmacología del Hospital de Dundee , Escocia publicó una actualización acerca de dosis respuesta de drogas inhaladas, en la cual menciona buena respuesta a dosis de observan efectos 2 a 4 puffs de salbutamol y que se sistémicos adversos con altas dosis (por encima de 500 microgramos) En Julio de 1999 Suzanne Schuh, MD et al en un estudio randomizado, doble ciego, realizado en un Servicio de Emergencia que incluyó 90 niños (5-17 años) con crisis aguda de asma (VEF1 entre 50-79% del predicto), que fueron reunidos en tres 10 grupos de 30 niños cada uno; dos grupos fueron tratados con espaciador a diferentes dosis; uno con de 2-3 sprays y otro con 6-10 sprays por dosis, y un tercer grupo con nebulización con salbutan a 0.15mg/Kg. No encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en la mejora de VEF1, puntaje clínico, frecuencia respiratoria o saturación arterial de oxígeno. Observando que no habia diferencia significativa entre el grupo que utilizó bajas ó altas dosis. Mouloudi et al, 2000 en un estudio en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Herklion en Grecia demostró que independientemente de la dosis utilizada (compararon un grupo con 200 microgramos y otro con 600 microgramos) en pacientes ventilados mecánicamente produjo una disminución significativa de la presión dinámica y estática en las vias aéreas. Horner SD, publicó en Abril de 2002 un estudio en el cual demostró que utilizar bajas dosis de albuterol a través de espaciador de dosis medida es tan efectiva como el uso de altas dosis, así como con el uso de bajas dosis por nebulización. Bases Teóricas Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto del Corazón, Pulmón y Sangre de los Estados Unidos (NIIIBI) definen el asma como: Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual intervienen varios tipos celulares, particularmente mastocitos, eosinófílos y linfocitos T. En individuos susceptibles, esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos y sensación de pecho apretado especialmente por la noche y al despertar durante la mañana. Estos síntomas se asocian con obstrucción parcial difusa y de intensidad variable, pero que es por lo menos parcialmente reversible en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también causa un aumento de la respuesta de las vías aéreas a varios estímulos. Desde el punto de vista fisiopatologico el Asma es considerada una tríada clínicopatológica crónica y persistente, asociada a atopia, y compuesta de obstrucción recurrente, reversible, de la vía aérea, inflamación bronquial crónica con infiltración de eosinófilos y remodelado (fibrosis) hiperreactividad del músculo liso, con cuyos síntomas son de la arquitectura del bronquio e hipersecreción de las glándulas mucosas, desencadenados por estímulos bioquímicos, físicos, microbiológicos o inmunológicos. La mayor parte de los investigadores cree que el Asma debe considerarse básicamente como una enfermedad inflamatoria de la vía aérea en un individuo con un terreno genético e inmunológico propicio, Fonseca (1997). En individuos susceptibles esta inflamación ocasiona episodios recurrentes de sibilancias, jadeo ó disnea, tórax ruidoso por secreciones y tos que se acentúa en la noche y en la madrugada ó al despertar en la mañana que son desencadenados por múltiples estímulos externos. Estos episodios se asocian a una amplia y variable obstrucción de la vía aérea que a menudo es reversible de manera espontánea o con tratamiento. La inflamación también causa un aumento de la respuesta de las vías aéreas a varios estímulos, OMS, NHIBI, Fonseca, Arteta (1997). En cuanto a los factores de riesgo implicados en la aparición y exacerbación del asma bronquial se tienen los siguientes: (a) Predisponentes: Atopia, sexo, raza. (b) Causales: Alérgenos intra domiciliarios (Acaro del polvo casero, Alérgenos de animales domésticos, extradomiciliarios Alérgenos (Hongos, de Pólenes, cucarachas, Sensibilizantes Hongos) y ocupacionales), Alérgenos Ácido acetilsalicílico; (c) Contribuyentes (Humo del cigarrillo, contaminación ambiental, infecciones respiratorias, prematuridad y baja talla al nacer, dieta), (d) Factores que exacerban el asma; “disparadores” (alergenos, infecciones respiratorias, ejercicio e hiperventilación, clima, alimentos, aditivos, drogas). El denominador común de la diátesis asmática es la hiperreactividad inespecífica del árbol traqueobronquial. Tras la exposición de un estímulo, se activan las células cebadas, basófilos, y macrófagos liberando mediadores de hipersensibilidad inmediata, con efectos sobre el músculo liso del aparato respiratorio, permeabilidad capilar, luego ocurre secreción de factores quimiotácticos que reclutan elementos celulares hacia el lugar de la lesión. Además se piensa que los efectos agudos y crónicos de la secreción de mediadores de la infiltración celular causan lesiones 12 epiteliales con afectación de las terminaciones nerviosas de las vías respiratorias y activación de los reflejos axónicos. Los antígenos ambientales penetran en el organismo a través de la superficie mucosa y son ingeridos por las células presentadoras de antígenos locales, que los procesan y los presentan a las células TH2. Las cuales secretan citocinas que inducen la proliferación de células B(IL-4, IL13) y promueven el inicio de una respuesta de IgE específica del alérgeno. Las IgE se une a los receptores de FceRI de los mastocitos, y éstos últimos quedan sensibilizados. Cuando el alérgeno contacta posteriormente con los mastocitos sensibilizados se produce el entrecruzamiento de las IgE unidas a su superficie, lo que induce un aumento de la concentración de calcio (Ca++) intracelular que desencadena la liberación de mediadores almacenados, como la histamina y las proteasas, y la síntesis de otros mediadores lipídicos, como los leucotrienos y las prostaglandinas. El dato fisiopatológico característico del Asma es la reducción de diámetro de las vías respiratorias por la contracción del músculo liso, la congestión vascular, el edema de la pared y la presencia de secreciones firmes espesas. El resultado final es un incremento de la resistencia de las vías respiratorias, disminución de los volúmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, hiperinflación pulmonar y del tórax, aumento del trabajo de la respiración, alteración de la función de los músculos respiratorios, cambios de la retracción elástica, distribución anormal de la ventilación y flujo sanguíneo pulmonar con desequilibrios de sus reacciones y alteraciones de los gases arteriales. En pacientes muy sintomáticos, a menudo existen signos electrocardiográficos de hipertrofia del ventrículo derecho y puede haber hipertensión pulmonar. La hipoxia siempre está presente también hipocapnia y alcalosis respiratoria, si ocurre acidosis metabólica en asma aguda indica una obstrucción grave. La cianosis es un signo muy tardío. Puede clasificarse con base en la causa de la enfermedad, el patrón de tendencia en el tiempo de la limitación al flujo aéreo y la severidad de los síntomas. La clasificación con base a la tendencia del patrón de la limitación al flujo aéreo puede tener implicaciones terapéuticas. Los pacientes con síntomas ocasionales que tienen patrones de función pulmonar normales o casi normales entre los episodios agudos, 13 se dice que tienen asma intermitente. Aquellos con síntomas más frecuentes casi siempre tienen función pulmonar lábil y pueden tener una variabilidad sustancial día a día en la obstrucción de las vías aéreas indicando una hiperreactividad bronquial significativa, estos pacientes tienen asma persistente. Algunos con asma persistente de larga duración, pueden desarrollar un componente irreversible de su enfermedad y fracasar en alcanzar patrones de función pulmonar normales a pesar de tratamiento broncodilatador y antinflamatorio intensivo esta clasificación permite un enfoque escalonado para el tratamiento, Correa J (1999). El grado de severidad de la crisis de asma se clasifica en leve, moderada y severa. En el caso de contar con gases arteriales, espirometría digital o flujómetro durante la crisis, los datos obtenidos de éstos exámenes pueden servir de ayuda a la clasificación de la gravedad de la crisis; sin embargo, no son absolutamente necesarios para realizar la clasificación. Anexo C En general, se puede decir que leve se refiere a casos cuando sólo hay limitación para las funciones que requieran grandes esfuerzos, moderada cuando hay limitación para las funciones habituales del paciente permitiéndole estar sentado o deambulando con esfuerzo y severa cuando limita al paciente para deambular y lo mantiene con disnea importante aún en reposo, hay cianosis y puede llegar hasta falla respiratoria. Anexo D. El diagnóstico clínico se realiza a través de preguntas claves. ¿ Ha tenido el paciente uno o varios ataques de sibilancias?, ¿una noche difícil, con Tos?,? Tos o sibilancias después del ejercicio? , ¿Tos, sibilancias o congestión bronquial después de exponerse a alergenos aereos o contaminantes?, ¿Presenta resfriados que se “van al pecho”, o tardan más de 10 días en mejorar?. Lo importante es la historia de exacerbaciones recurrentes a menudo provocadas por factores como alergenos, irritantes, ejercicios o infecciones virales, Correa J (1999). El diagnóstico funcional se realiza a través de dos métodos aceptados en niños mayores de 5 años de edad como son el Volumen respiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), y el Flujo Espiratorio Pico (FEP). Ambas valoran limitaciones del 14 flujo aéreo y se relacionan directamente con el calibre de la vía aérea y las propiedades elásticas del tejido pulmonar. El Flujo Espiratorio Pico (FEP), en el momento en que la sibilancia se detecta a la auscultación está disminuido en un 25% aproximadamente, lo que supone que la valoración con el FEP puede detectar la obstrucción con varias horas de anticipación. La variación diurna del FEP de más de 20% es sugestiva del diagnóstico de asma. El monitoreo a largo plazo queda indicado solamente para los pacientes con asma severa persistente. Y a corto plazo para establecer el diagnóstico de asma, identificar los posibles inductores ambientales y valorar los cambios en el tratamiento, Correa (1999); Arteta (1997). Anexo E La exactitud de la medida del FEP depende del esfuerzo del paciente y de una técnica correcta. Se dispone de varios tipos de medidores de flujo pico; la técnica de empleo es similar para todos. El paciente debe estar de pie, se sostiene el medidor sin restringir el movimiento del indicador. Colocar el indicador en la parte inferior de la escala. Indicar al paciente que realice una inspiración profunda, coloque el medidor en su boca, apriete los labios alrededor de la boquilla, y exhale tan fuerte y rápido como pueda. No coloque la lengua dentro de la boquilla. Ocluya la nariz con los dedos o una pinza para hacer la maniobra exalatoria. Se registra el resultado. Se vuelve el indicador a cero y se repite dos veces más. Escogiendo la más alta de las lecturas. Comparar con el valor de predicción del paciente, Fonseca (1998). El tratamiento consiste en educación y supervisión del paciente, insistir en los factores que pueden desencadenar la crisis, modo de empleo de medicamentos. El control ambiental es la piedra angular de la prevención del asma. En cuanto a la terapia farmacológica, de los medicamentos de control a largo plazo para el asma persistente incluyen agentes antiinflamatorios, broncodilatadores de acción prolongada y modificadores de leucotrienos. La interacción de un agonista con los adrenoreceptores Beta, promueve la disociación de la proteína g específica estimulante, la cual va a incrementar la actividad de la enzima adenilciclasa y aumenta la síntesis de AMPc a partír de ATP. El AMPc es el segundo mensajero más importante de la actividad de los receptores 15 Beta. Este incremento en el AMPc produce los siguientes efectos: acelera la inactivación de la cinasa tipo A de las cadenas ligeras de miosina, lo que facilita la expulsión de calcio de las células y/o su secuestro en el retículo sarcoplásmico, lo cual conlleva a una relajación del músculo liso(se impide la interacción de la actina con la miosina); inhibe la liberación de mediadores químicos (broncoconstrictores) del mastocito y; aumenta el movimiento ciliar, lo que mejora la eliminación de secreciones bronquiales, Arteta M (1997). El Salbutamol es un agonista adrenérgico Beta 2 selectivo, que se administra por inhalación (nebulizado o por inhalador de dosis medida) , vía oral o endovenoso para el alivio sintomático del broncoespasmo. Inhalado produce broncodilatación importante en el plazo de 15 minutos, y sus efectos son demostrables hasta por 3-4 horas. La inhalación es considerada la mejor opción para administrar Beta dos agonistas. Se prefiere a los aerosoles por ser más rápidos en su inicio de acción, más económicos, portátiles, no utilizan fuente de energía y son menos estresantes para los niños. En la aerosolterapia se han ideado sistemas de inhalación en cartucho presurizado: son dispositivos que se componen de una cámara o depósito y de una válvula. En la cámara se aloja el fármaco micronizado en fase líquida junto con otros componentes y al presionarse la válvula se emite una dosis predeterminada del mismo, que es siempre la misma. Al ponerse en contacto con la temperatura y presión ambientales el fármaco pasa a fase gaseosa. Los otros componentes en los que se encuentra disuelto el principio activo son propelentes, conservantes y surfactantes entre otros. Estos componentes pueden ser responsables de tos, irritación faríngea broncoconstricción. clorofluorocarbonados, Hasta pero ahora éstos los propelentes ya están siendo usados e incluso de venían sustituidos hidrofluoroalkanos, menos perjudiciales para la capa de ozono. siendo por los Este hecho es importante conocerlo para informar al paciente de que puedan notar cambios con el sabor y una menor presión de salida del medicamento. Uso correcto: El paciente debe estar incorporado ó semincorporado para permitir los movimientos respiratorios. El cartucho se sujeta entre los dedos pulgar e índice. 16 Se destapa, se agita para obtener una mezcla homogénea de fármaco y propelentes, y se sitúa en posición vertical en forma de “L”. El paciente debe exhalar el aire normalmente e introducir la boquilla de la cámara entre los dientes y sellar los labios a su alrededor. Debe presionar el inhalador una sola vez e inmediatamente iniciar una inspiración profunda. En caso de dificultad para realizar una sola maniobra de inspiración se puede realizar cinco o seis respiraciones a través de la cámara. Luego, retiene la respiración entre 5 y 10 segundos y espera un minuto antes de repetir una nueva inhalación. Si se activa dos veces consecutivas el cartucho presurizado no se consigue más concentración del fármaco en los pulmones. Si se espera más de uno dos segundos entre la activación del cartucho presurizado y el inicio de la inhalación, se perderá casi todo el fármaco, que se adhiere por carga electrostática a las paredes de la cámara espaciadora. Este efecto se retrasa algo más en las cámaras de metal por la menor carga electrostática. La utilización de un reservorio acoplado al inhalador de dosis medida aumenta significativamente la deposición pulmonar de la medicación y una reducción de hasta 10 veces la deposición de partículas en la orofaringe. Las ventajas que ofrecen éstos sistemas incluyen: No es necesaria una coordinación tan exacta entre la activación del Inhalador en Cartucho Presurizado y la inspiración, disminuye el depósito orofaríngeo del fármaco disminuyendo la posibilidad de efectos secundarios locales (candidiasis tras el uso de corticoides inhalados), anulan el efecto freón – frío (detección de la inspiración al impactar los propelentes a baja temperatura en la orofaringe), fármaco en los pulmones. Son de elección aumentan la disponibilidad del para administrar medicación broncodilatadora en el tratamiento de la mayoría de las crisis (leves y moderadas). Si se les acopla una mascarilla se pueden administrar fármacos inhalados a niños pequeños y a pacientes inconscientes. Inconvenientes: Poca manejabilidad debido a su tamaño. Incompatibilidad entre las cámaras y los cartuchos presurizados. No todos los Inhaladores en Cartucho Presurizado se acoplan perfectamente a todas las cámaras. 17 Operacionalización de Variables VARIABLE Crisis Asmática DEFINICION DIMENSION Escala de Tal. Cianosis, Leve sibilantes, Moderada triaje, frecuencia Grave respiratoria INDICADORES Puntaje de escala Tal Leve: 0-4 Ptos Moderada: 5-8-Pts. Grave: 9-12 Pts Flujo Pico Obtenida de una Litros / minuto Flujómetro espiración forzada a partir de una inspiración máxima Broncodilatador Salbutamol: 1 Inhalador de dosis 2 puff: 200 mcg Reducción de FEP> puff: 300 mcg 20% media Edad del predictivo Escolares 6 a 12 años 18 años valor CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación El presente trabajo de investigación es un ensayo clínico experimental. Población y muestra La población estuvo constituída por cincuenta escolares asmáticos que consultaron al Hospital Pediátrico “Agustin Zubillaga”, de Barquisimeto en el lapso Abril – Agosto de 2003. El tipo de muestreo que se utilizó fué no probabilistico, cuyo rasgo fundamental es que se desconoce la probabilidad de que un elemento de la población forme parte de la muestra. Es un muestreo intencional ya que las unidades de la población fueron escogidas según criterios preestablecidos. De todos los asmáticos que consultaron en el período Abril – Agosto de 2003 se escogieron 50 pacientes según criterios preestablecidos. Los Criterios de Inclusión fueron: edad compredida entre 6 y 12 años, pacientes que acudan con crisis asmatica leve a moderada de acuerdo a la escala de Tal. Los Criterios de Exclusión comprenden pacientes con el primer episodio de asma, aquellos que habían recibido Salbutamol 4 horas antes de la visita, los que cursaran con enfermedades cardiopulmonares asociadas, pacientes con patologías asociadas 19 en los últimos 15 días, pacientes con desprendimiento de retina y problemas bucales que impidan utilizar el flujómetro, pacientes cuyos padres se nieguen a participar en el estudio. Se realizó un muestreo al azar sistemático de manera que el grupo a recibir 3 puff por dosis de salbutamol era K+0 y el grupo a recibir 2 puff por dosis fue K+1 . Ejemplo : para K= 1 , el paciente a recibir 3 puff por dosis será 1+0=1, es decir el primer paciente; para el grupo a recibir 2 puff la fórmula es K+1 de tal manera que el paciente de este grupo es el número dos y así sucesivamente. De modo que 25 pacientes recibieron 3 puff (300microgramos) de Salbutamol por dosis y 25 pacientes recibieron 2 puff (200 microgramos), se les realizó la clasificación de la crisis asmática a través de la escala de Tal, (Anexo C), se medía del FEP previo a la terapia, luego a los 30 y 60 minutos posterior a la terapia para comparar el grado de respuesta al tratamiento con Salbutamol a diferentes dosis. Diseño de la Investigación Se participó a la directiva del Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga” acerca del presente estudio fué evaluado y aprobado por el comité de Etica. Así mismo se participó al representante de cada paciente para en el estudio niño así como los datos su consentimiento de participación del formato anexo (Anexo B). Se examinó cada utilizando semiología pulmonar de inspección, palpación, percusión y auscultación (se tomaron datos de frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias, cianosis, signos de dificultad respiratoria) comparando los hallazgos según lo establecido en la escala de Tal para determinar el grado de severidad del asma, así como para determinar si cumplía con los criterios preestablecidos en el estudio (Anexo C). Se realizó la medida de estatura en centímetros y la medida del Flujo Espiratorio Pico previo a la terapia con Salbutamol y posterior a la misma a los 30 y 60 minutos. Se establecieron dos grupos de estudio grupo que recibió Salbutamol en presentación de inhalador de dosis medida, a dosis de 2 puff (200 microgramos) con asmacámara, y un segundo grupo recibió 3 puff por dosis (300 microgramos) con asmacamara y se evaluaron los resultados midiendo el FEP (flujo espiratorio pico), antes y después de la administración del medicamento. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos Se utilizó una fuente primaria de recolección de datos ya que se tomó de su lugar de origen, directamente al interrogar a los padres y a través de observación y mediciones realizadas por el investigador . Se realizó paciente observación clínica del utilizando los parámetros establecidos en la escala de Tal modificada (Anexo C) con la finalidad de determinar el grado de severidad del asma desde el punto de vista clínico. Se realizó además un formato que consta de dos partes : Una primera parte con la identificación del paciente: Nombre, edad, sexo, antecedentes de crisis asmáticas, detalles sobre la crisis actual, medicamentos recibidos previo a la consulta, patologías asociadas, ó antecedentes de patologías durante los úlimos 15 días previos a la consulta. La severidad del asma según segunda parte donde se especifica el grado de la escala de Tal Modificada y , una tercera parte reporta los niveles de FEP antes y después de la terapia con que Salbutamol especificando la dosis empleada. Anexo B. Se realizó la medida en centrímetros de la superficie vertical rígida con una escala talla del paciente utilizando una de medida graduada en milímetros inextensible. Cada niño se talló de pie con sus talones, nalgas y nuca en contacto con la superficie vertical. Se deslizó la superficie vertical hacia abajo a lo largo del plano vertical hasta que toque la cabeza del sujeto, en ese momento se cada niño realizó una espiración profunda, relajó los hombros y se estiró sin retirar los talones del suelo. Se realizó la medición de Flujo Espiratorio Pico con el flujometro marca Vitalograph. El Flujo espiratorio pico equivale al máximo volumen del aire por unidad de tiempo desplazado a través de las vías aéreas durante una espiración 21 forzada. El medidor de flujo pico consta de un tubo cerrado por un extremo una boquilla en el otro extremo, a través del cual se realiza la espiración: la fuerza de ésta última mueve una aguja que corre a través de un riel instalado en el interior del tubo, en paralelo a ese; dicha aguja se desliza hasta el punto donde se ha producido el máximo flujo o esfuerzo espiratorio instantáneo. El medidor incorpora una regleta de medición a lo largo de la cual se posiciona la aguja dando la medición en litros por minuto. Dicha regleta mide hasta 800 l/minuto. Anexo G. El flujómetro se colocó en posición horizontal el puntero midiendo cero, cuidando de no obstruir los orificios de salida de aire al sostener el flujómetro. El niño permaneció de pie durante la medición. La boca del niño alrededor de la pieza bucal cuidando de no bloquear con la lengua, se verificó que el paciente no realizara un esfuerzo subóptimo voluntario o que provoque valores altos al expulsar bien en forma súbita con la lengua y las mejillas, previo a la colocación del flujómetro se le indicó que realice una inspiración profunda coloque el medidor de flujo máximo en su boca, apriete sus labios alrededor de la boquilla y exhale tan rápido y fuerte como pueda. Se ocluía la nariz con los dedos o una pinza durante la maniobra. seleccionó el mejor valor obtenido en tres maniobras reproducibles. Se Para determinar el valor de predicción del paciente según su edad y talla se utilizó la gráfica de flujo espiratorio pubicada por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social en el Programa Nacional de Asma. Anexo E. El Salbutamol en inhalador de dosis medida se administró a través de espaciador fabricado por ASCARDIO , cámara espaciadora para el rendimiento los inhaladores en cartucho presurizado con capacidad 480 cc. Anexo F. Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos Los resultados se presentaron y analizaron a través de utilizando frecuencias relativas (porcentajes), medidas de cuadros y graficos tendencia central. La significación estadística se determinó mediante la prueba Chi cuadrado. Se tomó como significación estadística una p<0,05 y se correlacionaron los datos. 22 CAPITULO IV RESULTADOS 80 63 56 60 44 37 40 20 0 200mcg 300mcg femenino masculino p = 0,45 Gráfico 1. DISTRIBUCIÓN POR SEXO SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE Y MODERADA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL – AGOSTO 2003 En este gráfico se observa que en los pacientes que utilizaron dosis de 200 mcg de salbutamol el 44% fue del sexo femenino y el 56% del sexo masculino. Mientras que los que utilizaron dosis de 300 mcg el 37% fue del sexo femenino y el 63% del sexo masculino. Estas diferencias no resultaron estadísticamente significativas. 23 Cuadro 1 PROMEDIOS Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR DE: EDAD, PESO, TALLA, EDAD 1º CRISIS DE ASMA Y ESCALA DE TAL SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 VARIABLE Edad Salbutamol 200 mcg X DE 8,4 2,2 Salbutamol 300 mcg X DE 9,8 3,1 p Peso 33,6 8,5 30,2 7,5 0,52 Talla 125,8 9,3 130,3 12,8 0,11 Edad 1º crisis asma 3,2 0,9 2,8 1,4 0,09 Escala de Tal 4,9 0,4 5,1 0,9 0,12 0,18 p < 0,05 estadísticamente significativa En este cuadro de análisis de varianza se observa que en los paciente que utilizan dosis de 200 mcg de salbutamol la edad fue de 8,4 ± 2,2 años mientras que los que utilizan dosis de 300 mcg de salbutamol 9,8 ± 3,1 años (p = 0,18). En cuanto al peso, los que utilizaron dosis de 200 mcg de salbutamol tuvieron un promedio de 33,6 ± 8,5 Kg mientras que los que utilizaron dosis de 300 mcg de salbutamol 30,2 ± 7,5 Kg (p = 0,52). El promedio de talla en los niños asmáticos que utilizaron 200 mcg de salbutamol fue de 125,8 ± 9,3 cm, los que utilizaron dosis de 300 mcg 130,3 ± 12,8 (p = 0,11). La edad de la 1º crisis de asma en los que utilizaron dosis de 200 mcg fue de 3,2 ± 0,9 años, mientras que en los que utilizaron 300 mcg 2,8 ± 1,4 años (p = 0,09). El valor de la escala de Tal en los niños asmáticos que utilizaron dosis de salbutamol de 200 mcg fue de 4,9 ± 0,4 puntos, y en los que utilizaron dosis de 300 mcg fue de 5,1 ± 0,9 puntos (p = 0,12). 25 Cuadro 2 SEVERIDAD DE LA CRISIS SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 DOSIS DE SALBUTAMOL 200 mcg 300 mcg Crisis Leve n % 10 40 13 Crisis Moderada n % 15 60 52 12 48 TOTAL n 25 % 100 25 100 p = 0,39 En este cuadro se observa que el 40% de los pacientes que utilizaron dosis de salbutamol de 200 mcg acudieron con crisis asmática leve y el 60% con crisis moderada; mientras que el 52% de los niños asmáticos que utilizaron dosis de 300 mcg acudieron con crisis leve y el 48% con crisis moderada. Estas diferencias no son estadísticamente significativas. 26 60 60 50 52 48 40 % PACIENTES 40 30 20 10 0 200mcg 300mcg DOSIS UTILIZADA crisis leve crisis moderada P= 0.39 Grafico 2. SEVERIDAD DE LA CRISIS SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA. HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTIN ZUBILLAGA” ABRIL-AGOSTO 2003 27 Cuadro 3 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 DIFERENCIA DE % 30 minutos 60 minutos Salbutamol 200 mcg X DE 17,9 11,5 37,8 16,9 Salbutamol 300 mcg X DE 19,4 9,5 32,9 12,4 p 0,59 0,38 p < 0,05 estadísticamente significativa En este cuadro se observa que los pacientes con crisis asmática leve presentaron un promedio de diferencia a los 30 minutos de 17,9 ± 11,5% en los que utilizaron salbutamol dosis 200 mcg y de 19,4 ± 9,5% en los que utilizaron dosis de 300 mcg (p = 0,59). Esta diferencia a los 60 minutos es de 37,8 ± 16,9% en los que utilizaron dosis de 200 mcg y de 32,9 ± 12,4% en los que utilizaron dosis de 300 mcg (p = 0,38). 28 Cuadro 4 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA MODERADA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 DIFERENCIA DE % 30 minutos 60 minutos Salbutamol 200 mcg X DE 27,8 16,8 46,8 17,4 Salbutamol 300 mcg X DE 25,6 8,9 48,1 10,0 p 0,83 0,92 p < 0,05 estadísticamente significativa En este cuadro se observa que los pacientes con crisis asmática moderada presentaron un promedio de diferencia a los 30 minutos de 27,8 ± 16,8 % en los que utilizaron salbutamol 200 mcg y de 25,6 ± 8,9% en los que utilizaron dosis de 300 mcg (p = 0,83). Esta diferencia a los 60 minutos fue de 46,8 ± 17,4% en los que utilizaron dosis de 200 mcg y de 48,1 ± 10,0% en los que utilizaron dosis de 300 mcg (p = 0,92). 29 Cuadro 5 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE CON SALBUTAMOL 200 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 DIFERENCIA DE % DE FEP 30 minutos 60 minutos FEMENINO X DE 25,8 19,8 MASCULINO X DE 29,4 17,2 0,23 31,5 33,6 0,61 11,5 15,9 p p < 0,05 estadísticamente significativa En este cuadro se observa que en los pacientes con crisis asmática leve que emplearon salbutamol 200 mcg, a los 30 minutos luego de la administración del salbutamol, en el sexo femenino la diferencia de porcentaje del FEP fue de 25,8 ± 19,8; mientras que en el sexo masculino fue de 29,4 ± 17,2 (p = 0,23). A los 60 minutos en el sexo femenino la diferencia de porcentaje de FEP fue de 31,5 ± 11,5; mientras que en el sexo masculino fue de 33,6 ± 15,9 (p = 0,61). Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. 30 Cuadro 6 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA MODERADA CON SALBUTAMOL 200 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 DIFERENCIA DE % DE FEP 30 minutos 60 minutos FEMENINO X DE 22,5 10,0 MASCULINO X DE 23,4 15,3 0,86 38,9 41,2 0,73 21,1 17,3 p p < 0,05 estadísticamente significativa En este cuadro se observa que en los pacientes con crisis asmática moderada que emplearon salbutamol 200 mcg, a los 30 minutos luego de la administración del salbutamol, en el sexo femenino la diferencia de porcentaje del FEP fue de 22,5 ± 10,0; mientras que en el sexo masculino fue de 23,4 ± 15,3 (p = 0,86). A los 60 minutos en el sexo femenino la diferencia de porcentaje de FEP fue de 38,9 ± 21,1; mientras que en el sexo masculino fue de 41,2 ± 17,3 (p = 0,73). Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. 31 Cuadro 7 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE CON SALBUTAMOL 300 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 DIFERENCIA DE % DE FEP 30 minutos 60 minutos FEMENINO X DE 31,2 19,4 MASCULINO X DE 33,5 16,9 0,71 40,2 39,4 0,92 18,9 17,8 p p < 0,05 estadísticamente significativa En este cuadro se observa que en los pacientes con crisis asmática leve que emplearon salbutamol 300 mcg, a los 30 minutos luego de la administración del salbutamol, en el sexo femenino la diferencia de porcentaje del FEP fue de 31,2 ± 19,4; mientras que en el sexo masculino fue de 33,5 ± 16,9 (p = 0,71). A los 60 minutos en el sexo femenino la diferencia de porcentaje de FEP fue de 40,2 ± 18,9; mientras que en el sexo masculino fue de 39,4 ± 17,8 (p = 0,92). Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. 32 Cuadro 8 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA MODERADA CON SALBUTAMOL 300 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 DIFERENCIA DE % DE FEP 30 minutos 60 minutos FEMENINO X DE 36,7 19,3 MASCULINO X DE 39,3 22,6 0,81 44,2 45,7 0,93 23,6 19,5 p p < 0,05 estadísticamente significativa En este cuadro se observa que en los pacientes con crisis asmática moderada que emplearon salbutamol 300 mcg, a los 30 minutos luego de la administración del salbutamol, en el sexo femenino la diferencia de porcentaje del FEP fue de 36,7 ± 19,3; mientras que en el sexo masculino fue de 39,3 ± 22,6 (p = 0,81). A los 60 minutos en el sexo femenino la diferencia de porcentaje de FEP fue de 44,2 ± 23,6; mientras que en el sexo masculino fue de 45,7 ± 19,5 (p = 0,93). Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. 33 CAPITULO V DISCUSIÓN En la actualidad, los Beta dos agonistas y los corticosteroides constituyen la base para el tratamiento de la crisis de asma aguda en los servicios de emergencia, Werner (2001). Los Beta dos agonistas de acción corta son útiles para romper el broncoespasmo, inhalada el tratamiento con fármacos via tienen efectividad comprobada, sin embargo aún no se ha establecido la dosis inhalada ideal de beta dos agonistas de acción corta, se menciona en la literatura entre 2 y 10 puff de salbutamol por dosis , en la Comunicación actualizada en 2002 del workshop Estrategia Global para el tratamiento y prevención del Asma/ Institutos Nacionale De La Salud de Estados Unidos y el Instituto Nacional del Corazón y Pulmon y Hematologia (NHLBI/OMS) establecen para uso sintomático o pretratamiento antes del ejercicio 2 disparos MDI y para los ataques de asma 4-8 disparos cada 2-4 horas, mencionan que pueden administrarse cada 20 minutos por tres veces con supervisión médica. La dosis de Beta dos agonistas no están definidas y se observa, en los últimos años, un incremento en la cantidad administrada, reducción en los intervalos y una amplia variación en la forma de administración, Piva et al (2003). En el presente estudio, realizado en el Servicio de Emergencia del Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”, Barquisimeto, se tomaron 50 niños escolares (6- 12 años) con crisis aguda de asma, fueron reunidos en dos grupos: un grupo recibió terapia con salbutamol a 200microgramos cada 10 minutos hasta por una hora, y otro grupo recibió 300 microgramos con el mismo intérvalo. En los escolares que acudieron con crisis de asma leve, se evidenció un porcentaje de ascenso del FEP a los 30 minutos luego de iniciar la terapia con salbutamol de 17.9% (DE 11.5) al utilizar 200 microgramos por dosis y de 19.4% (DE 9.5) al utilizar 300 microgramos 33 por dosis con una p=0.59 , lo cual refleja una diferencia no estadísticamente significativa entre ambas terapias; y a los 60 minutos la diferencia porcentual del FEP fué de 37.8% (16.9 DE) y 32.9% (12.4DE) con 200 y 300 microgramos respectivamente, (p=0.38) lo cual no estadísticamente significativo. Los escolares que acudieron con asma moderada a los 30 minutos posterior a la terapia presentaron mejoría de la función respiratoria expresada por un ascenso de 27.8% (16.8 DE) y 25.6 (8.9 DE) del valor del flujo espiratorio pico (FEP) al utilizar dosis de 200 y 300mcg respectivamente, lo cual no fué estadísticamente significativo (p=0.83). Así mismo se evidenció a los 60 minutos luego de iniciar la terapia en escolares con crisis moderada, un ascenso de FEP cuyo porcentaje de ascenso con 200mcg fué 46.8 (17.4 DE) y con 300 mcg 48.1 (10 DE) no estadísticamente significatico (p=0.92). Tampoco se observó diferencia significativa en cuanto al sexo y grado de severidad de la crisis asmática al analizar la función respiratoria midiendo el ascenso de FEP posterior a la terapia con 200 y 300 microgramos de salbutamol por dosis. Se evidenció que en los escolares asmáticos estudiados hubo predominio de pacientes del sexo masculino , de los 50 pacientes incluidos 30 fueron varones, de los pacientes que recibieron terapia con 200 microgramos de salbutamol 56% fueron varones, 44% fueron hembras y del grupo que recibió 300 microgramos por dosis hubo predominio en el sexo masculino con 63% varones y 37% hembras. En las estadísticas mundiales y regionales se encuentra predominio del sexo masculino. Sin embargo en el presente estudio no hubo diferencia estadísticamente significativamente respecto al sexo en la población estudiada (P=0.45). En el presente estudio no hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la respuesta a la terapia con salbutamol dosis al utilizar dosis de 200 microgramos por o utilizar 300 microgramos por dosis de salbutamol a través de espaciador de dosis medida (Asmacamara), tal como lo expresan los estudios de Suzanne Schuh et al (1999) y Horner SD (2000), quienes comparon 3 grupos de estudio un primer grupo con altas dosis de salbutamol (600 a 1000 mcrg) , un segundo grupo con bajas dosis de salbutamol (200 microgramos) , ambos grupos utilizaban inhalador de dosis medida, y un tercer grupo recibió salbutamol por nebulización obteniendo respuesta 35 similar en cuanto a la mejoría de función pulmonar en los tres grupos de estudio. Mouloudi et al (2000) realizó la comparación de 2 y 6 puffs en 2 grupos de pacientes enfermos con EPOC ventilados mecánicamente obteniendo respuesta broncodilatadora efectiva en ambos grupos. De éste estudio se deriva que el uso de salbutamol a bajas dosis proporciona respuesta clínica satisfactoria, es probable que el éxito terapéutico de las dosis bajas se deba a la correcta técnica de aplicación con inhalador de dosis medida y cámara espaciadora, lo que garantiza el alcance del fármaco a su sitio de acción. 36 CAPITULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones (a) La administración del Salbutamol a través de asmacamara a 200 microgramos por dosis fue tan efectiva como la obtenida mediante el uso de 300 microgramos por dosis. (b) El uso de Salbutamol a dosis de 200 microgramos tiene una respuesta broncodilatadora moderada, eficaz y segura en el tratamiento de crisis aguda de asma leve a lo cual contribuye a aumentar el rendimiento del inhalador de dosis medida en beneficio económico del paciente, así como la cómoda posologia del mismo. Recomendaciones (a) Se recomienda realizar otros estudios con una muestra más grande, ya que la obtenida en el presente estudio fue pequeña lo que podría ser no representativa para la población general. (b) Establecer pautas de tratamiento y dosis mínima inhalatoria eficaz en crisis asmatica en el Hospital Pediatrico Agustín Zubillaga así como a nivel regional y nacional. 37 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS American Academy of Pediatrics, 1992. Practica. Parametros Management of acute exacerbations of asthma in children Pediatrie. The Office. Arteta, M y cols. 1997. Primera Reunión de Expertos de Asma y Tuberculosis. Isla de Margarita. 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Programa Educativo para el Control del Asma. Hospital “Luis Gomez López” Servicio de Neumonología y Unidad de Asma. Educación Permanente en Neumonología. Unidad de Educación Permanente en Salud. UCLA. Barquisimeto. 18p. 38 Fonseca H. 1997. Barquisimeto. Avances en Asma. Ediciones Fundaeduco 3ra. Edición. Garay, R. Manejo de la exacerbación (status asmático) del asma en el consultorio y que necesitamos. URL :http://www.perinat.org.ar/Manejo%20del%20Asma.Consultorio.html. Enero 2002. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Heart,Lung, and Blood Institute/WBO Workshop Report,2002. Goodman, A., Gillman. 1993. Las Bases Farmacológicas de la Terapeutica. 9º Edición. Editorial Panamericana . Guía de Asma. Sistemas de Inhalación. URL: http://www.cica.es/aliens/samfycgr/guía-inh.htm. (Consultado Enero 2002). Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Departamento de Medicina Social. 2001. Estadísticas de Asma. Horner SD. 2000. A low dose of albuterol by metered- dose inhaler with a spacer was as effective as higher doses by metered-dose or low doses by nebulizer in children with mild acute asthma. West J Med. 2000 Apr; 172(4):247 Instituto Nacional de Salud. Instituto Nacional del Corazón y Pulmón y Sangre. 1997. Principales aspectos del segundo reporte del panel de expertos. Lineamientos y diagnósticos y manejo del asma. Reunión de la Academia Americana de Alergia y Asma. Revisada 2002. URL: http://www.ginasthma.com Karpel JP et al. 1997. Emergency treatment of acute asthama with albuterol metereddose inhaler plus holding chamber: How often should treatmetns be administered?. Optimal dosing interval for albuterol mdi in acute asthma; Chest; 112: 348-56. URL: http://www.infodoctor. org/respirar/mbe/ (Consultado 2002) Menenghello, J. , 1997. Pediatria Meneghello. Editorial Médica Panamericana. 5º Edición Ministerio de Salud y Asistencia Social. División de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares. 1990. Normas Oficiales de los Programas de Salud Pública. Caracas. 39 Ministerio de Salud y Asistencia Social División de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares. 1999. Normas Oficiales Venezolanas del Programa Nacional Integrado de Control del Asma. Caracas. Mouloudi E, et al.2000. Tratamiento broncodilatador inhalado a través de un dispositivo MDI en enfermos con EPOC ventilados mecánicamente: influencia del patrón de flujo. Eur Respir J 2000; 16: 263-268. Piva, J et al. ¿Cuál es la dosis efectiva y segura de Beta 2 agonistas para utilizar en nebulizaciones o en inhalador prezurizado?. Archivosde Pediatria de Uruguay 2003; 74(2):144-145 Sherestha, M et al, Continuous vs. Intermittent albuterol, at high and low doses, in the treatment of severe acute asthma. URL: http://www.infodoctor. org/respirar/mbe/ Flaherty5.htm Schuh S. Et al. 1999 July. Comparison of albuterol delivered by metered dose inhaler with spacer versus a nebulizer in children with mild acute asthma. 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Barquisimeto Estado Lara Programador Analista 1991 Piccadilly English Center Barquisimeto Lara Inglés y Curso Intermedio de 1998 Escuela Regional de Investigación Científica. U.C.L..A. Centro para el Desarrollo de Estudios Científicos y Tecnológicos. SoCiLEM. Barquisimeto Lara Metodología y Técnicas de Investigación 1998(160Hs.) Hospital Central “Dr. Jesús María Casal Ramos” Servicio de Cardiología. FundaScardio-Portuguesa. Núcleo U.C.L.A. AcariguaAraure Portuguesa Electrocardiorafía Básica y Arritmias 1998(36Hs.) Coordinación de Postgrado Cursillo de Capacitación en Estimulación Psicomotriz de Pediatría. U.C.L..A. 1998 Decanato de Medicina. Núcleo “Juan Pablo II”. U.C.L.A. Red de protección al Menor. Biscucuy Portuguesa Taller de Crecimiento y Desarrollo del Adolescente 2000 Universidad .Postgrado de Foniatría. Centrooccidental “Lisandro Taller sobre Fisiologia Auditiva Alvarado”. 2000 Fundación de Investigación y Desarrollo de la Universidad .Simón Bolivar. Núcleo Barquisimeto Curso de Inglés Basico I y II 2000 ASCARDIO Centro Cardiovascular Centro Occidental. Barquisimeto . Curso de Cardiología Basica para Médicos Generales 2000 Comité Nacional de Reanimación Cardiopulmonar.Filial Centroccidental. Curso de Reanimación Cardiopulmonar Básica y Avanzada 2000 ASCARDIO.CentroCardiovascularRegional Curso de Actualización en Emergencias Cardiovasculares 43 CentroOccidental. ANEXO B INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Grupo de Estudio K+0 ( 3 puff):___ K+1 (2 puff)___ I.- Identificación del Paciente Nombre: Edad Sexo Talla Edad de la Primera Crisis Edad de ultima Crisis Antecedentes patológicos en los últimos 15 días Horas transcurridas de la Crisis Actual Ultima Hora de Administración de B2 Otra medicación II.- Grado de Severidad del Asma Motivo de consulta Exámen Físico: Puntuación según escala de Tal Sibilantes FC Total: Pulso Cianosis Tiraje Tensión Arterial Clasificación: Leve Moderada III.- Valores del Flujo Espiratorio Pico Previo a la terapia con Salbutamol Posterior a la terapia con Salbutamol A los 30 minutos A los 60 minutos 44 Grave FR ANEXO C ESCALA DE TAL Para determinar la Severidad de las Crisis Asmática PARAMETROS 0 1 2 3 NO Final de la Inspiración y A distancia espiración espiración Peribucal (con Peribucal Generalizada llanto) (reposo) (peribucal- CLINICOS SIBILANTES CIANOSIS NO sub-ungueal) TIRAJE NO Intercostal Intercostal Universal subcostal (intercostal, sub-costal, supraesternal) Aleteo Nasal FRECUENCIA 30 (RN 40) 30-45 45-60 RESPIRATORIA PUNTUACION: LEVE:4 MODERADA: 5-8 GRAVE: 9-12 Fuente: Programa educativo para el control del Asma. Ortega F., Machado O., Fonseca H.. Barquisimeto, 1998 45 >60 ANEXO D CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA LEVE SINTOMAS Disnea Expresión oral Sensorio SIGNOS Frecuencia Respiratoria* < 2 meses 2-11 meses 1-5 años 6-8 años Uso de músculos accesorios Sibilantes Pulso / min.* < 1 año 1-2 años 2-8 años Pulso paradójico EVALUACIÓN FUNCIONAL FEP% valor predictivo % del óptimo personal PaO2 (aire) MODERADA SEVERA PARO INMINENTE Al caminar Al hablar En reposo (Lactantes: llanto débil y corto, (Lactantes no comen) dificultadpara alimentarse) Tolera el decúbito Prefiere estar No tolera el sentado decúbito hace oraciones Frases Palabras puede estar agitado generalmente Agitado Confusión agitado Somnolencia incrementada incrementada >30/min <60 <50 <40 <30 Normal 60-70 50-60 40-50 30-40 Presente <70 <60 <50 <40 Presente audibles sólo al final de espiración Durante la espiración <100 <160 <120 <110 Ausente <10mmHg >80% Movimientos toracabdomin paradójicos Ausencia Ususlmente en inspiración y espiración 100-120 >120 Bradicardia 160-170 >170 120-140 >140 110-130 >130 Puede estar A menudo presente Ausencia presente 10-25 mm 20-40 mmHg 60-80% <60% No realizable Normal >60 mmHg <60 mmHg No necesario Puede ser necesario Posible cianosis PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >= 45 mmHg No necesario Puede ser necesario Posible IR SaO2 (aire) >95% 91-95% <91% a nivel del mar No necesario recomendable imprescindible Hipercapnia (hipoventilación): Desarrollo más frecuente en niños que en adultos y adolescentes. Nota: La presencia de varios parámetros, no nesesariamente todos, indican la clasificación general de la crisis. *Manual de asma - S. Pedersen - Acute Asthma in Children - Pag. 523, 46 ANEXO F FOTO 1. CAMARA ESPACIADORA: ASMACAMARA (Fabricada por ASCARDIO) 47 FOTO 2. FLUJOMETRO ( Marca: Vitalograph) 48