Download COL-06-CA (Rev 09) - 7 (1) - INJ PARTE V PLAN DE BENEFICIOS

PARTE V
PLAN DE BENEFICIOS
BENEFICIOS POR GASTOS MÉDICOS: LESIÓN
CALIFORNIA STATE POLYTECHNIC UNIVERSITY - POMONA – PLAN PARA DEPORTES INTERUNIVERSITARIOS
2014-171-8
BENEFICIOS POR LESIÓN SOLAMENTE
Beneficio Máximo
$10,000 (por Persona Asegurada, por Año de Póliza)
Deducible
$50 (por Persona Asegurada, por Año de Póliza)
Coaseguro por Proveedores Preferidos
El 90%, excepto según se indica a continuación
Coaseguro Fuera de la Red
El 70%, excepto según se indica a continuación
El Proveedor Preferido para este plan es Multiplan.
Si se recibe atención de un Proveedor Preferido, cualquier Gasto Médico Cubierto se pagará al nivel de beneficios del Proveedor
Preferido. En todas las demás situaciones, se proporcionarán beneficios reducidos o menores cuando se use un proveedor Fuera de la
Red.
Esta póliza proporciona beneficios por Lesiones sufridas por una Persona Asegurada durante: 1) la participación real, como
representante oficial del Titular de la Póliza, en el juego o la práctica de un deporte interuniversitario o de clubes bajo la supervisión
directa de un instructor o entrenador que es un empleado regular del Titular de la Póliza; o 2) el traslado real como miembro de un
grupo bajo la supervisión directa de un representante debidamente delegado del Titular de la Póliza con el fin de participar en el juego o
la práctica de un deporte interuniversitario o de clubes programado.
Después de cumplir con el Deducible, los Gastos Médicos Cubiertos incurridos en un Proveedor Preferido se pagarán al 90% de la
Asignación Preferida y al 70% Fuera de la Red hasta un gasto máximo de Desembolso Personal de $2,500. Después de alcanzar el
gasto máximo de Desembolso Personal, los Gastos Médicos Cubiertos adicionales se pagarán al 100% hasta el Beneficio Máximo de
$10,000.
Los Beneficios pagaderos son los que se definen en esta póliza y están sujetos a todas las disposiciones y endosos de ésta. Los
beneficios se pagarán hasta el Beneficio Máximo por cada servicio como se detalla a continuación.
Pacientes Hospitalizados
Habitación y Comida:
Cuidado Intensivo:
Cargos Hospitalarios Varios:
Fisioterapia:
Cirugía:
Cirujano Asistente:
Anestesista:
Enfermera Registrada:
Visitas del Médico:
Exámenes Previos a la Admisión:
Proveedor Preferido
Asignación Preferida /
Copago de $100 por Hospitalización
Asignación Preferida
Asignación Preferida
Asignación Preferida
Asignación Preferida
Asignación Preferida
Asignación Preferida
Asignación Preferida
Asignación Preferida
Asignación Preferida
Proveedor Fuera de la Red
Cargos Usuales y Habituales /
Deducible de $100 por Hospitalización
Cargos Usuales y Habituales
Cargos Usuales y Habituales
Cargos Usuales y Habituales
Cargos Usuales y Habituales
Cargos Usuales y Habituales
Cargos Usuales y Habituales
Cargos Usuales y Habituales
Cargos Usuales y Habituales
Cargos Usuales y Habituales
Pacientes Ambulatorios
Proveedor Preferido
Proveedor Fuera de la Red
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Cirugía:
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Cargos Varios por Cirugía
Ambulatoria:
(Los Cargos Varios por Cirugía Ambulatoria se basan en el Índice de Cargos del Centro Quirúrgico Ambulatorio.)
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Cirujano Asistente:
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Anestesista:
Asignación Preferida /
Cargos Usuales y Habituales
Visitas del Médico:
Copago de $25 por visita
(en lugar del Deducible de la Póliza)
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Fisioterapia:
Asignación Preferida /
Cargos Usuales y Habituales /
Emergencia Médica:
Copago de $100 por visita
Deducible de $100 por visita
(Si es admitido en el Hospital, se descartará el Copago/Deducible.)
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Radiografías Negativas:
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Radiografías Positivas
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Laboratorio:
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Exámenes y Procedimientos:
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Inyecciones:
Sin Beneficios
Sin Beneficios
Medicamentos de Venta con
Receta:
COL-06-CA (Rev 09)
- 7 (1) -
INJ
PLAN DE BENEFICIOS (CONTINUACIÓN)
BENEFICIOS POR GASTOS MÉDICOS: LESIÓN
CALIFORNIA STATE POLYTECHNIC UNIVERSITY - POMONA – PLAN PARA DEPORTES INTERUNIVERSITARIOS
2014-171-8
BENEFICIOS POR LESIÓN SOLAMENTE
Otro
Proveedor Preferido
Proveedor Fuera de la Red
Asignación Preferida
El 90% de los Cargos Usuales y Habituales
Ambulancia:
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Equipo Médico Duradero:
Asignación Preferida
Cargos Usuales y Habituales
Asesor:
El 90% de los Cargos Usuales y Habituales
El 90% de los Cargos Usuales y Habituales
Servicios Dentales:
(Máximo de $500 por Año de Póliza) (Máximo de $100 por diente) (Los beneficios sólo se pagan por Lesiones en Dientes Naturales.)
GASTOS MÉDICOS MAYORES
Beneficio Máximo
Sin Beneficios
GASTOS MÉDICOS CATASTRÓFICOS
Beneficio Máximo Sin Beneficios
Se Requiere Referencia del Centro de Salud Estudiantil (SHC, por sus siglas en inglés): Sí ( ) No (X) Conversión Permitida: Sí
( ) No (X)
(X) Período de Beneficios de 104 Semanas o ( ) Extensión de Beneficios
Notificación Previa a la Admisión: Sí ( ) No (X)
Otro Seguro:
(X) *Seguro de Exceso ( ) Seguro Automotor de Exceso
( ) Seguro Primario
*Si se designa un beneficio, consulte el endoso adjunto.
COL-06-CA (Rev 09)
- 7 (2) -
INJ
PARTE VIII
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
No se pagarán beneficios por: a) pérdida o gasto provocado por, resultante de o al que se haya contribuido mediante; o b) tratamiento,
servicios o suministros para, de o relacionados con:
1.
Acupuntura;
2.
Biorretroalimentación;
3.
Condiciones congénitas, excepto según lo estipulado específicamente en los Beneficios por Cirugía Reconstructiva o para
Recién Nacidos;
4.
Procedimientos estéticos, excepto la cirugía estética necesaria para corregir una Lesión por la cual los beneficios serían de otra
forma pagaderos por esta póliza, o para recién nacidos;
5.
Atención de custodia; atención proporcionada en: casas de reposo, clubes de salud, asilos de ancianos, viviendas intermedias,
enfermerías universitarias o lugares destinados principalmente a la atención domiciliaria o de custodia; atención prolongada en
establecimientos de tratamiento o de abuso de sustancias para atención domiciliaria o de custodia;
6.
Tratamiento dental, excepto las Lesiones accidentales en Dientes Naturales;
7.
Cirugía Opcional o Tratamiento Opcional;
8.
Exámenes de la vista, refracción de la vista, anteojos, lentes de contacto, recetas o ajuste de anteojos o lentes de contacto, cirugía
de corrección de la vista u otro tratamiento para defectos y problemas visuales;
9.
Cuidado de los pies, que incluye: condiciones de pie plano, dispositivos de apoyo para el pie, cuidado de callos, juanetes
(excepto cirugía capsular u ósea), callosidades, uñas, arcos vencidos, pies débiles, distensión crónica del pie y molestias
sintomáticas de los pies;
10.
Spa de salud o establecimientos similares; programas de fortalecimiento;
11.
Exámenes de la audición o aparatos auditivos; u otro tratamiento para defectos y problemas auditivos. "Defectos auditivos"
significa cualquier defecto físico del oído que impide o puede impedir la audición normal, aparte del curso de la enfermedad;
12.
Hipnosis;
13.
Inmunizaciones; medicamentos preventivos o vacunas, excepto cuando sean necesarios para el tratamiento de una Lesión
cubierta;
14.
Pérdida sufrida o contraída como consecuencia de que la Persona Asegurada haya estado alcoholizada o bajo los efectos de
cualquier sustancia controlada a menos que fuera administrada por la indicación de un Médico;
15.
Lesión por la cual los beneficios se pagan o son pagaderos conforme a cualquier Ley o Decreto de Compensación del Seguro
Obrero (Workers’ Compensation) o de Enfermedades Profesionales (Occupational Disease Law) o legislación similar;
16.
Servicios de investigación;
17.
Lipectomía;
18.
Trasplantes de órganos, incluida la donación de órganos;
19.
Participación en un disturbio o insurrección civil; perpetración de un delito grave o intención de perpetrar un delito grave; o
pelea;
COL-06-CA (Rev 09)
- 7 (3) -
INJ
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Continuación)
20.
Condiciones Preexistentes, excepto en el caso de personas que hayan estado aseguradas continuamente durante al menos 6 meses
consecutivos por cualquier plan o póliza de seguro de salud o arreglo de beneficios de salud proporcionado por la empresa. Se
otorgará crédito por el tiempo cumplido cuando esté cubierto por la Cobertura Acreditable siempre que la persona adquiera
elegibilidad y se inscriba en esta póliza en un plazo de 63 días a partir de la cancelación del plan anterior;
21.
Medicamentos de Venta con Receta surtidos o comprados mientras no está Hospitalizado, excepto cuando se surten en el Centro
de Salud Estudiantil;
22.
Investigación o exámenes relacionados con estudios de investigación, o cualquier tratamiento por el que el paciente o el
representante del paciente deba firmar un documento de consentimiento informado que identifique el tratamiento en el que
participará el paciente, por ejemplo, un estudio de investigación o estudio de investigación clínica;
23.
Exámenes físicos rutinarios y otras pruebas rutinarias; exámenes o tratamientos preventivos; evaluaciones o pruebas de
detección en ausencia de una Lesión, excepto según lo específicamente estipulado en la póliza;
24.
Servicios prestados normalmente sin cargo por el Servicio de Salud del Titular de la Póliza; o servicios cubiertos o incluidos en
la cuota de salud del estudiante;
25.
Enfermedad de cualquier clase; esfuerzo excesivo; desmayos; o hernias, independientemente de cómo se produjeron;
26.
Tabique nasal desviado, incluida la resección submucosa y/u otra corrección quirúrgica relacionada; cirugía nasal y de los senos
paranasales;
27.
Vuelo en cualquier tipo de aeronave, excepto cuando viaja como pasajero en un vuelo de horario regular de una aerolínea
comercial;
28.
Trastornos del sueño;
29.
Terapia del habla; servicios de naturopatía;
30.
Suicidio o intento de suicidio, ya sea que la persona se encuentre o no en su sano juicio (incluida una sobredosis de drogas); o
Lesiones autoinfligidas intencionalmente;
31.
Suministros, excepto según lo específicamente estipulado en la póliza;
32.
Cirugía de aumento o reducción de senos, implantes o prótesis de seno, o ginecomastia;
33.
Tratamiento en un hospital dependiente del Gobierno, a menos que exista una obligación legal para que la Persona Asegurada
pague dicho tratamiento; y
34.
Guerra o cualquier acto de guerra, declarada o no declarada; o mientras es miembro de las fuerzas armadas de cualquier país (si
se solicita, se reembolsará una prima prorrateada por dicho período no cubierto).
COL-06-CA (Rev 09)
- 7 (4) -
INJ