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Dermatología
Pediátrica
Latinoamericana
ISSN 1812 - 903X
Volumen 05 Número 3
SETIEMBRE - DICIEMBRE 2007
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA
DE DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
C O N T E N I D O
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Antimicóticos en niños
Poliarteritis nodosa cutánea
Alexandra Romero,Tamara Suquilema ..................................191
Elsa Vásquez del Mercado, Roberto Arenas .......................... 155
Rabdomiosarcoma alveolar de patrón
sólido nasal, a propósito de un caso
ARTÍCULOS ORIGINALES
Celia Moisés, Mónica Oscanoa, José Hernández,
Jenny Gerónimo, Silvia Gamero, Himelda Chávez ............... 195
Manifestaciones dermatoscópicas de
procesos alopécicos en pacientes pediátricos
HAGA SU DIAGNÓSTICO
Enrique Uraga, Alexandra Reyes, María Cecilia Briones,
Enrique Loayza, María Verónica Uraga, Janet Arévalo ....... 165
¿Qué síndrome es?
Prevalencia de acné en niños púberes en
relación a la ingesta de leche
CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO
Sendy Solórzano, César Pérez ................................................. 172
Jenny Ponce, Felipe Velásquez ...................................................199
Lesión solitaria en área del pañal
REPORTE DE CASOS
Rosalía Ballona, Héctor Cáceres, Felipe Velásquez............... 203
Síndrome de Proteus:
presentación de dos casos
TERAPÉUTICA
Ruth Yábar,Ana Prötzel, Gadwyn Sánchez ............................ 177
Probióticos en dermatitis atópica
Edema hemorrágico agudo del lactante:
a propósito de un caso
Natalia Paredes, Rocío Rubio, Sergio Silva ............................ 182
M. Laura Cossio, Emilia Zegpi ..................................................207
REVISTA DE REVISTAS
Dr. Felipe Velásquez ................................................................... 213
Mastocitoma solitario congénito:
reporte de un caso
Gina Serrano, Sergio Rodríguez, Marcela Leyva,
Florencio Cortez, Manuel Moreno, Lizbeth Rengifo,
José Ontón, Arturo Pereda, Zaida Gutiérrez,
Eberth Quijano, Dina Carayhua .............................................. 186
151
Dermatología Pediátrica
Latinoamericana
COMITÉ EDITORIAL
EDITOR JEFE
Héctor Cáceres Ríos
Médico Asistente del Servicio de Dermatología
Instituto Nacional de Salud del Niño
EDITORES PRINCIPALES
Dermatología Pediátrica
Latinoamericana
Órgano oficial de la Sociedad
Latinoamericana de Dermatología
Pediátrica
Volumen 05 Número 3
SETIEMBRE - DICIEMBRE 2007
Dermatología Pediátrica Latinoamericana es
la Revista Oficial de la Sociedad
Latinoamericana de Dermatología Pediátrica,
y su objetivo es difundir y promover los trabajos de investigación dermatológica pediátrica y otros artículos de divulgación del
conocimiento de esta importante sub-especialidad de la dermatología en el ámbito latinoamericano, dirigido a dermatólogos y
pediatras latinoamericanos.
EDICIÓN CUATRIMESTRAL
ISSN 1812-903X
Rosalía Ballona Chambergo
Jefe del Servicio de Dermatología
Instituto Nacional de Salud del Niño
Rosa Inés Castro Rodríguez
Médico Asistente del Servicio de Dermatología
Instituto Nacional de Salud del Niño
José Catacora Cama
Jefe del Servicio de Dermatología
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen -EsSalud
Celia Moisés Alfaro
Médico Asistente del Servicio de Dermatología
Hospital Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud
Gadwyn Sánchez Félix
Jefe del Servicio de Dermatología
Hospital Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud
EDITORES ASOCIADOS
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Médico Asistente del Servicio de Dermatología
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - EsSalud
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Médico Asistente del Servicio de Dermatología
Hospital Nacional Sergio Bernales - EsSalud
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Médico Dermatólogo de Consulta Privada
Felipe Velásquez Valderrama
Médico Asistente del Servicio de Dermatología
Instituto Nacional de Salud del Niño
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Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
Ramón Ruiz-Maldonado (México)
Francisco Bravo Puccio (Perú)
Silmara Cestari (Brasil)
María Rosa Cordisco (Argentina)
Carola Durán Mckinster (México)
Francisco González Otero (Venezuela)
Evelyne Halpert Ziskiend (Colombia)
María Isabel Herane (Chile)
Juan Honeyman Mauro (Chile)
Iris Kikushima Yokota (Perú)
Margarita Larralde (Argentina)
María de la Luz Orozco (México)
Silvia Pueyo (Argentina)
Rosario Torres Iberico (Perú)
Enrique Úraga Pazmiño (Ecuador)
Jairo Victoria Chaparro (Colombia)
EDITOR ONLINE
Gustavo Borja Velezmoro
TRADUCCIÓN
Elizabeth Cabrera (USA)
REVISOR
César Gutiérrez Villafuerte
DISEÑO - DIAGRAMACIÓN
Gilberto Cárdenas Llana
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Antimicóticos en niños
Elsa Vásquez del Mercado1, Roberto Arenas1.
1
Sección de Micología, Departamento de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México
Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 155-164.
Resumen
Las micosis superficiales son padecimientos frecuentes en la infancia y para su manejo se pueden utilizar
antimicóticos tanto tópicos como sistémicos. Sin embargo, en las últimas décadas, ha aumentado la población
infantil susceptible a infecciones diseminadas o sistémicas por agentes oportunistas que ponen en riesgo la vida.
Las principales son la candidosis y la aspergilosis. Se han desarrollado nuevos antimicóticos con espectros más
amplios de acción y menor toxicidad, pero la mayoría de los reportes en la literatura se refieren a estudios
hechos en adultos, cuyos resultados son extrapolados a la población pediátrica. La presente revisión tiene como
objetivo condensar la información referente al uso de antimicóticos en niños, con énfasis en las diferencias
farmacocinéticas con respecto a los adultos y las indicaciones principales para su uso.
Palabras clave: Candida; Aspergillus; Dermatofitos; Niños; Antifúngicos.
Abstract
Superficial mycoses are common in childhood, either topical or systemic antifungals can be used for
treatment. However, in the past decade, the pediatric population at risk of a disseminated or systemic
infection by opportunistic fungi has increased. The most important are candidiasis and aspergillosis. New
antifungals, with a wider spectrum of action and less toxicity have been developed, nevertheless, most of the
studies and reports of the literature focus on adults and the findings are extrapolated to children. The
objective of this paper is to review what has been published on the use of antifungals in the pediatric age,
focusing in pharmacokinetic differences regarding adults and current indications for this group of drugs.
Keywords: Candida; Aspergillus; Dermatophytes; Children; Antifungals.
Introducción
Las enfermedades fúngicas en la edad pediátrica
no se limitan a las micosis superficiales, cada vez
se reconocen más infecciones potencialmente
mortales que surgen como complicaciones de
los trasplantes de órganos, padecimientos oncológicos, patología neonatal, cirugía pediátrica o
diversos estados de inmunosupresión ya sea
patológica o iatrogénica. Por ello, es importante
que el médico a cargo del cuidado de los niños
esté familiarizado con el uso de los antimicóticos
en esta población, ya que en ocasiones la farmacocinética de dichos medicamentos es distinta a
la de los adultos y puede conllevar a una falla
terapéutica por dosificación inadecuada.
Desafortunadamente, son pocos los estudios
de estos medicamentos en niños y la tendencia es extrapolar lo observado en adultos a la
población pediátrica.
La intención de la presente revisión es ahondar en los aspectos farmacológicos y toxicoló-
Correspondencia:
Dra. Elsa Vásquez del Mercado,
Calzada Tlalpan 4800, Col. Sección
XVI, C.P. 14080, México, D.F.
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 23/08/07
Aprobado: 05/11/07
155
Antimicóticos en niños
gicos, así como las indicaciones de los antifúngicos en pediatría, desde los más antiguos
como la griseofulvina, hasta los más recientes
como las equinocandinas o nuevos derivados
azólicos.
Micosis en niños
Micosis superficiales. Las micosis superficiales
tienen una alta frecuencia en la población
pediátrica, llegando a representar entre un 7 y
15% de la consulta1. En una revisión del
Consenso Nacional de Micosis Superficiales
en México2 se observó que en las áreas rurales, la micosis superficial más frecuente es la
tiña de la cabeza, mientras que en las ciudades
es más común la tiña de los pies o la onicomicosis y en las costas la pitiriasis versicolor. En
un estudio retrospectivo en la ciudad de
México de 620 niños de un área urbana con
micosis superficiales se encontró que las dermatofitosis predominan (83%) sobre las candidosis (15%) o la pitiriasis versicolor (2%). La
edad juega un papel importante ya que en lactantes es más común la candidosis del área del
pañal y la candidosis oral, mientras que en adolescentes lo que predomina es la onicomicosis
y la tiña de los pies, en cambio en niños de tres
a 12 años predomina la tiña de la cabeza3.
Micosis sistémicas. En cuanto a las micosis sistémicas, las dos más importantes son la candidemia y la aspergilosis:
Candidemia. La frecuencia observada por
C. albicans es similar en los diferentes grupos de edad, sin embargo C. parapsilosis es
más frecuente en los menores de un año y
C. glabrata en los mayores a esta edad. En
niños es más común observar complicaciones como choque séptico o meningitis que
en los adultos4, especialmente a menor
edad gestacional o menor peso al nacer y
persiste por más tiempo que en adultos.
También se han documentado diferencias
en la susceptibilidad de las cepas a los antimicóticos encontrando que el fluconazol
es menos activo contra C. glabrata en
niños menores de un año y tiene mayor
156
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
actividad en niños mayores aunque en este
grupo también se encuentran cepas altamente resistentes probablemente debido a
una mayor exposición de los niños mayores al medicamento5.
Aspergilosis. Puede presentarse a nivel cutáneo o pulmonar. En general las especies más
frecuentemente aisladas son A. fumigatus y A.
flavus, seguidos de A. nidulans y A. niger6.
Antimicóticos
Los antimicóticos se clasifican en fungistáticos
y fungicidas. Los primeros inhiben el crecimiento fúngico, como la griseofulvina o los
azoles; y los segundos causan lisis de los hongos como la anfotericina B, 5 fluorocitosina,
terbinafina y equinocandinas7. A continuación
revisaremos los principales antimicóticos y la
experiencia que se ha documentado de ellos
en la población pediátrica.
GRISEOFULVINA
Se sintetizó en 1939 a partir del Penicillium griseofulvum como un antibacteriano, sin embargo
su acción antifúngica se documentó en 1958. Es
un medicamento fungistático que actúa contra
dermatofitos y en menor grado contra
Sporothrix schenkii. Su mecanismo de acción
consiste en la inhibición de la replicación de
DNA y la mitosis. La consecuente alteración en
la forma de las hifas hace que éstas se enrosquen y por lo tanto no puedan parasitar la queratina. Posee también una acción inmunomoduladora inhibiendo la migración de polimorfonucleares, disminuyendo la respuesta inmune celular y la transformación de linfocitos8.
Se absorbe bien por vía oral y su vida media es
de 24 horas. Los efectos secundarios son poco
frecuentes y generalmente leves como: manifestaciones gastrointestinales (náusea, vómito,
diarrea, dolor abdominal) y dermatológicas. Es
un medicamento hepatotóxico. Se ha reportado depresión de médula ósea, cefalea, visión
borrosa, somnolencia y ginecomastia en niños.
E. Vásquez, R. Arenas
Al ser un inductor del citocromo p-450, interactúa con diversos fármacos acelerando su
metabolismo o disminuyendo su absorción.
do con lo que sucede en lactantes o niños
mayores12.
En la actualidad está indicado para dermatofitosis en cualquier localización a excepción de
las uñas donde se requieren de tratamientos
más largos y las recidivas son frecuentes. Se
considera que continúa siendo el tratamiento
de elección para la tiña de la cabeza9.
AZOLES
La dosis en niños es de 10 a 20mg/kg/día; su
absorción mejora si se ingiere con alimentos
ricos en grasas.
5-FLUOROCITOSINA
Es un análogo de citosina que se convierte en
5-fluorouracilo (5-FU) dentro de la célula fúngica e inhibe la síntesis de proteínas. Es altamente hidrosoluble y se absorbe bien tras la
administración oral. El 90% se elimina a través
del riñón.
No tiene actividad fungicida, sólo fungistática
contra levaduras y algunos hongos dematiáceos10. La falla terapéutica, así como el desarrollo
de resistencia se han documentado con la
monoterapia. Por ello sólo debe utilizarse en
combinación con otros antimicóticos, en especial con la anfotericina B ya que tienen una
acción sinérgica. Es de especial utilidad en
infecciones que afectan sitios donde la anfotericina B no penetra adecuadamente como
líquido cefalorraquídeo, válvulas cardiacas o
humor vítreo11.
Como efectos colaterales, se presentan manifestaciones gastrointestinales y es capaz de
producir supresión de médula ósea al convertirse en 5-FU.
Las indicaciones para su uso son meningitis
criptococóccica o candidósica.
No se cuenta con mucha información acerca
de su uso en niños, sin embargo en recién
nacidos parece haber una gran variabilidad
interindividual en la farmacocinética compara-
Los medicamentos de este grupo inhiben la
síntesis de ergosterol, lo que produce una acumulación de sus precursores y como resultado alteración en la permeabilidad de la membrana y en la síntesis de quitina.Actúan a nivel
de la 14 alfa esterol-desmetilasa. Se subdividen
en compuestos imidazólicos entre los que se
incluye al ketoconazol y los compuestos triazólicos como fluconazol e itraconazol, y la
segunda generación representada por posaconazol y voriconazol.
Ketoconazol. Tiene un amplio espectro de
acción que cubre dermatofitos, levaduras como
Candida o Malassezia y hongos dimórficos causantes de micosis profundas. Tiene también un
efecto inmunomodulador. Se absorbe bien por
vía oral, especialmente después de los alimentos. Los fármacos que disminuyen la acidez gástrica inhiben su absorción.
Su metabolismo es hepático a nivel del citocromo p-450 por lo que presenta interacción
con múltiples medicamentos. Entre los efectos
secundarios leves se reportan alteraciones
gastrointestinales, cefalea, vértigo, fotofobia o
anemia. En adultos, cuando se utilizan dosis
altas o por tiempo prolongado, se pueden presentar hepatitis medicamentosa o manifestaciones endocrinas por su efecto antiandrogénico como: ginecomastia, oligospermia o disminución de la libido13.
La dosis comúnmente utilizada es de 35mg/kg/día dividida en dos dosis, sin embargo
existen estudios farmacocinéticos en niños que
sugieren que dosis mayores, entre 7-10mg/kg/día,
se requieren para alcanzar las concentraciones
plasmáticas
verdaderamente
efectivas14.
Asimismo, la presentación en suspensión tiene
mejor absorción que las tabletas trituradas15.
En la actualidad es una alternativa para tratar
micosis superficiales como candidosis, pitiriasis
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
157
Antimicóticos en niños
versicolor o tiñas16, a excepción de la onicomicosis,ya que otros antifúngicos tienen mayores tasas
de curación y menos recidivas17. Se han realizado
estudios para su empleo en candidosis esofágica
en niños con SIDA18 o como profilaxis en pacientes con neutropenia por quimioterapia19, sin
embargo el ketoconazol ha sido reemplazado por
los antimicóticos más recientes que cuentan con
espectro más amplio y menor toxicidad.
Fluconazol. Este es el caso más representativo
de diferencias en la farmacocinética entre
niños y adultos. Se trata de un compuesto altamente hidrosoluble que existe en formulación
oral e intravenosa. Alcanza concentraciones
altas en líquido cefalorraquídeo y humor
vítreo. Se elimina por riñón. En los niños la vida
media plasmática es aproximadamente la
mitad de la de los adultos y la eliminación es
más rápida, por ello es necesario el incremento de la dosis para igualar la eficacia terapéutica11. Se ha propuesto que en pacientes mayores de tres meses de edad la dosis se calcule a
razón de 6 a 12mg/kg/día. Se debe considerar
que el volumen de distribución es mayor en
neonatos con una eliminación discretamente
menor por lo que también requieren de un
incremento en la dosis pero con disminución
de la frecuencia de administración: cada 72
horas en las primeras dos semanas de vida y
cada 48 horas en las segundas dos semanas5.
Inhibe parcialmente la isoenzima CYP3A4, y en
forma mínima otras isoenzimas, por lo que si
bien puede presentar interacciones medicamentosas, en general son menos frecuentes y
relevantes10. Es un medicamento con una incidencia baja de efectos secundarios. Se puede
encontrar una elevación asintomática de enzimas hepáticas que es reversible al suspender el
medicamento, manifestaciones gastrointestinales (<10%) y dermatológicas (<2%).
158
uñas de las manos y de seis a nueve meses
para las de los pies20.Así mismo, existe evidencia para su empleo seguro en el tratamiento
de la tiña de la cabeza, sin embargo no hay
consenso acerca del régimen de dosificación
ya que tanto el esquema continuo (diario)
como el intermitente (semanal) han dado buenos resultados21.
Se considera el tratamiento de elección en
meningitis por Coccidioides immitis10.
En el tratamiento de micosis sistémicas hay
numerosos reportes de la utilidad de este
medicamento en la candidosis invasiva encontrando tasas de respuesta entre 80 y 90% con
diferencia significativa en la supervivencia en
los neonatos tratados con fluconazol comparándolos con los que recibieron anfotericina
B5. En los neonatos de alto riesgo con peso
menor a un kilo se ha utilizado el fluconazol de
forma profiláctica encontrándose una reducción significativa en la frecuencia de colonización o desarrollo de infección sistémica, aunque la mortalidad no se modificó22,23, tampoco
se encontró diferencia significativa en la incidencia de retraso en el desarrollo o discapacidad neurológica motora o sensitiva23. En
pacientes trasplantados de médula ósea, el fluconazol profiláctico reduce la incidencia de
infección por Candida así como la de enfermedad injerto contra huésped11.
Tiene un amplio espectro de acción que cubre
levaduras
(Candida,
Criptococcus,
Trichosporon), dermatofitos y hongos dimórficos. No tiene acción contra Aspergillus.
Itraconazol. Se trata de un fármaco fungicida
con amplio espectro de acción que cubre
Candida, dermatofitos, hongos dimórficos,
algunos dematiáceos y Aspergillus, pero no
tiene acción contra zigomicetos o Fusarium10.
Es un compuesto lipofílico, con alta unión a
proteínas. La absorción por vía oral es inconstante ya que disminuye si el ambiente estomacal no es ácido o si hay pérdida de integridad
de las mucosas. Se elimina por vía hepática.
Tiene una alta afinidad por la queratina manteniendo concentraciones elevadas en tejidos
queratinizados, de ahí su utilidad en onicomicosis y tiña de la cabeza24.
En onicomicosis la administración es semanal
por un período de tres a seis meses para las
La dosis se calcula a 5mg/kg/día. En niños
menores de cinco años se alcanzan concentra-
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
E. Vásquez, R. Arenas
ciones séricas menores que en adultos tras la
administración de la suspensión oral, por ello
se recomienda dividir la dosis en dos tomas
diarias de 2.5mg/kg. Tiene pocos efectos
secundarios y en su mayoría son leves, en el
10% se presenta náusea y vómito y en el 5%
elevación de transaminasas. Su mayor desventaja son las numerosas interacciones medicamentosas que presenta por ser inhibidor
potente de la isoenzima CYP3A411.
Aunque no está aprobado por la FDA para el
tratamiento de micosis superficiales en niños,
se ha reportado éxito en dermatofitosis, candidosis superficiales y pitiriasis versicolor. Para
la onicomicosis puede utilizarse en esquema
continuo o en pulsos (10mg/kg/día en dos
dosis por una semana de cada mes durante
tres meses).Tiene buena acción en la tiña de la
cabeza causada tanto por Microsporum como
Trichophyton24.
Se considera de elección para la mayoría de las
micosis subcutáneas y endémicas en pacientes
inmunocompetentes10. La candidosis orofaríngea y esofágica también presenta buena respuesta, pero no hay estudios bien diseñados
para evaluarlo en candidosis sistémica. Es un
agente de segunda línea en el tratamiento de
aspergilosis invasiva.
El itraconazol se utiliza frecuentemente como
tratamiento de mantenimiento en pacientes
inmunocomprometidos después de haber
padecido una micosis sistémica. También se
utiliza como agente profiláctico en pacientes
con SIDA5, enfermedades hematológicas malignas25 o posterior al trasplante de médula ósea
y de forma empírica en pacientes neutropénicos con sospecha de micosis10.
Voriconazol. Es un compuesto triazólico de
segunda generación, fungicida y de amplio
espectro. Es fungistático contra Candida y fungicida contra Aspergillus10. No tiene acción
contra zigomicetos. Su absorción es buena por
vía oral, se une parcialmente a proteínas plasmáticas, alcanza buenas concentraciones en
líquido cefalorraquídeo, es metabolizado en el
hígado y eliminado por orina.
La mutación en el gen que codifica para la isoenzima CYP2C19, que se presenta en el 5-7%
de los caucásicos y en el 20% de los asiáticos,
origina una disminución en su metabolismo11.
Al ser sustrato e inhibidor de varias isoenzimas está sujeto a numerosas interacciones
medicamentosas. Los efectos secundarios más
frecuentemente reportados son elevación de
transaminasas, erupciones en la piel o fotosensibilidad. Los efectos secundarios visuales
(visión borrosa, fotofobia) son la causa de que
no se haya utilizado en neonatos, ya que no se
sabe que efecto podría tener en la retina en
desarrollo.
Este medicamento tiene una farmacocinética
distinta (lineal) en niños que en adultos (no
lineal). Los niños tienen una mayor capacidad
de eliminación por kilo de peso. Por ello se
requieren dosis mayores (4-7mg/kg) para que
sean comparables con las dosis en adulto (34mg/kg). El régimen recomendado es de una
dosis inicial de impregnación de 6mg/kg cada
12 horas por vía intravenosa el primer día,
seguido de 4mg/kg cada 12 horas en los
siguientes días. En cuanto sea posible se cambia a vía oral con dosis de 100 ó 200mg dos
veces al día en pacientes de menos o más de
40kg respectivamente5.
Se reportan tasas de respuesta parcial o completa de 43% para aspergilosis, 50% en candidemia y 63% en infecciones por Scedosporium. Se
considera el agente de elección para aspergilosis invasiva11, fusariosis, scedosporiosis y tratamiento primario de candidosis sistémica en
pacientes no neutropénicos10.
Varios reportes sugieren su utilidad en las
infecciones sistémicas por hongos hialinos o
dematiáceos poco comunes y en infecciones
micóticas sospechadas o probadas de niños
inmunocomprometidos con falla a tratamientos convencionales10.
Posaconazol. Compuesto triazólico de segunda generación, estructuralmente relacionado
al itraconazol, es fungicida. Su espectro de
acción incluye dermatofitos, hongos dimórficos endémicos y oportunistas, incluyendo
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
159
Antimicóticos en niños
agentes resistentes al itraconazol como C. glabrata, C. krusei, Aspergillus terreus, Fusarium
spp y zigomicetos5.
La farmacocinética en niños parece ser similar
a la de adultos. Tiene un amplio volumen de
distribución con eliminación lenta, su vida
media es de 18 a 24 horas y se elimina en las
heces11. Es un inhibidor del CYP3A4 pero no
de otras isoenzimas por lo que tiene un
menor índice de interacciones medicamentosas. Sólo existe la formulación vía oral y la
dosis recomendada es de 400mg cada 12
horas. Entre los efectos secundarios, se reporta náusea, vómito, cefalea, dolor abdominal y
diarrea.
En la actualidad está aprobado para tratamiento de primera línea en aspergilosis y fusariosis,
de segunda línea en zigomicosis, cromoblastomicosis e infecciones fúngicas con falla a tratamientos previos, sobre todo coccidioidomicosis10. En niños se ha documentado su eficacia
en pacientes con enfermedad granulomatosa
crónica26 y la respuesta a posaconazol en
pacientes con zigomicosis se ha reportado del
70%5. En pacientes con transplante de médula
ósea y enfermedad injerto contra huésped, el
empleo de posaconazol reduce la incidencia
de infección fúngica sistémica, especialmente
de aspergilosis disminuyendo así el riesgo de
muerte27 por lo que es una buena opción para
la profilaxis a dosis de 200mg tres veces al día.
TERBINAFINA
Este antimicótico fungicida pertenece al grupo
de las alilaminas, que inhiben la epoxidación
del escualeno impidiendo así la síntesis de
lanosterol y ergosterol. Se absorbe bien por
vía oral y es afín por los tejidos queratinizados.
Su metabolismo es hepático, eliminándose
principalmente por riñón. Su espectro de
acción cubre dermatofitos, Sporothrix schenkii, Scopulariopsis, Histoplasma, Aspergillus, P.
carinii y agentes de cromoblastomicosis7,28.
Habitualmente se prescribe en dosis de
62.5mg/día para niños menores de 20kg y a
160
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
125mg/día para los que pesan entre 20 y 40kg.
Sin embargo, en un estudio de niños con tiña
de la cabeza, tratados con terbinafina, se
encontró que este régimen produce concentraciones plasmáticas inferiores a su equivalente en adultos, por lo que se sugieren dosis de
125mg para niños menores de 25kg y de
187.5mg para los que pesan 25-40kg29.
Es poco frecuente que se presenten efectos
secundarios y en su mayoría son leves como:
cefalea, somnolencia, náusea y vómito. La
trombocitopenia, neutropenia y pancitopenia
son más raros y se han reportado casos de
lupus eritematoso subagudo medicamentoso.
Tiene menos interacciones medicamentosas
que los azoles.
Se trata de un medicamento efectivo y seguro,
útil en el tratamiento de todas las tiñas28. Es de
segunda línea en el caso de tiña de la cabeza9,
donde puede tener poca respuesta en casos
originados por M. canis. En onicomicosis da
buenos resultados utilizándose en esquema
continuo en niños con o sin patologías asociadas como: diabetes, síndrome de Down e
inmunodeficiencia30.
ANFOTERICINA B
Junto con la nistatina, pertenece a la familia de
los polienos. Su mecanismo de acción es la
unión al ergosterol, lo que produce poros a
través de la membrana, incrementando su permeabilidad y por ende permitiendo la fuga de
nutrientes esenciales11. Tiene buena actividad
contra casi todos los hongos patógenos, aunque se ha reportado resistencia de agentes
como A. terreus, y algunas especies de
Trichosporon, Scedosporium o Fusarium10. La
acción fungicida depende de su concentración
en el sitio de infección. No penetra adecuadamente a líquido cefalorraquídeo. Su toxicidad
viene de la unión a las membranas celulares
humanas. En niños, la eliminación es más rápida, por ello es menor el índice de toxicidad
glomerular que en adultos, no sucede así con
la toxicidad tubular e hipocalemia que pueden
ser graves en la población pediátrica5. Es
E. Vásquez, R. Arenas
común que se presenten efectos secundarios
relacionados con su infusión como: fiebre,
escalofríos, mialgias, artralgias, náusea, vómito
y cefalea, por lo que se recomienda una infusión lenta y/o premedicación con hidrocortisona y acetaminofén.
Las nuevas formulaciones se unen preferentemente a lipoproteínas de baja densidad, son
liberadas más lentamente al riñón y por eso
son menos tóxicas11.
A pesar de su antigüedad, la dosis óptima y la
duración del tratamiento con anfotericina B
no han sido establecidas. En la práctica, esto
depende de la enfermedad subyacente, extensión de la infección o factores de riesgo.
Habitualmente se inicia con 0.7-1mg/kg/día,
reduciéndola si se presenta nefrotoxicidad.
El desarrollo de nuevos y más seguros antifúngicos ha ido desplazando a la anfotericina B
convencional (ABC). Sus indicaciones actuales
son: candidosis diseminada en neonatos e
inducción del tratamiento para meningitis
criptococóccica10.
NUEVAS FORMULACIONES DE
ANFOTERICINA B
La eficacia antifúngica no necesariamente es
superior a la ABC, su prescripción depende
básicamente de la intención de reducir la
nefrotoxicidad o la toxicidad relacionada a su
infusión5. Algunos estudios han mostrado respuesta parcial o completa del 56 a 78% en
aspergilosis y 81 a 89% en candidosis31.
Anfotericina B de dispersion coloidal. En niños
prematuros con candidiasis, no se encontró
diferencia en el tiempo para su resolución o la
mortalidad final al compararla con la ABC. La
nefrotoxicidad se presenta en alrededor del
12% en niños. La dosis recomendada es de 77.5mg/kg/día10.
Anfotericina B complejo lipídico. No se han
documentado variaciones de la farmacocinética en niños con respecto a los adultos. Se uti-
liza a 2.5-5mg/kg/día. En niños con infección
fúngica resistente a tratamiento convencional
se observó una respuesta completa o parcial
del 70%32. Se recomienda en el manejo de candidosis neonatal10.
Anfotericina B liposomal. Se realizó un estudio
comparativo de régimen de 3mg/kg/día contra
10mg/kg/día, no encontrándose mayor eficacia
a mayor dosis, pero sí un leve incremento en
la toxicidad. Sin embargo, otros estudios muestran que las dosis entre 7.5 y 10mg/kg/día son
bien toleradas por los pacientes pediátricos.
Está aprobada para el tratamiento de micosis
invasoras que no respondan a ABC y para el
tratamiento empírico en pacientes neutropénicos. Hay suficiente evidencia para apoyar su
uso en aspergilosis diseminada, candidosis y
zigomicosis33.
EQUINOCANDINAS
Se trata de una clase nueva de antimicóticos
con un mecanismo de acción diferente que
consiste en inhibir la síntesis de 1,2-beta-Dglucano que es un componente de la pared
celular de mucha importancia para la estabilidad osmótica, crecimiento y división celular10.
Son fungicidas contra Candida y fungistáticos
contra Aspergillus. No son metabolizadas por
citocromos lo que disminuye las interacciones
medicamentosas11.
CASPOFUNGINA
Este medicamento tiene diferencias farmacocinéticas significativas en niños. La vida media es
una tercera parte de la del adulto. Presenta
alta unión a proteínas, se distribuye en todos
los tejidos, incluyendo sistema nervioso central y se excreta por el hígado10. La dosis para
niños se debe calcular en base al área de
superficie corporal, ya que en base al peso se
producen concentraciones séricas subóptimas
y por lo tanto el potencial de falla terapéutica5,35. No se conoce una dosis máxima tolerada y los efectos secundarios son poco frecuentes y leves como cefalea, náusea, vómito y
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
161
Antimicóticos en niños
elevación reversible de transaminasas. Se recomienda una dosis de impregnación de
70mg/m2 el primer día y después
50mg/m2/día. Presenta interacción con tacrolimus y ciclosporina A.
Se considera igual de efectiva que la anfotericina B en candidosis sistémica, sin diferencia
significativa entre las tasas de curación y mortalidad. En aspergilosis invasora se puede utilizar como segunda línea con respuesta parcial
o completa del 45-55%11.
FDA para su uso en la población pediátrica.
Existen reportes de su uso en combinación
con otro antimicótico en niños con transplante de médula ósea y aspergilosis diseminada
con respuesta del 37.5% y en candidosis sistémica refractaria del 72%5. La micafungina ha
sido evaluada como profiláctico en pacientes
con transplante de médula ósea con una efectividad del 80% comparado con el 73% de fluconazol34. No existen reportes de su uso en
neonatos.
ANIDULAFUNGINA
MICAFUNGINA
Las concentraciones séricas en niños son
menores, la vida media más corta y la eliminación más rápida. Estos valores se van haciendo
similares a los del adulto en cuanto el niño va
creciendo y aumentando de peso36. Por ello se
sugiere que en niños menores de ocho años se
administre una dosis mayor. Las dosis utilizadas
varían entre 0.75 y 2mg/kg/día, sin embargo no
existe una dosis establecida para niños. Este
medicamento aún no ha sido aprobado por la
La farmacocinética es similar en niños y adultos. La dosis se calcula en base al peso, de 0.751.5mg/kg/día5. Se ha documentado éxito en la
terapia de candidosis esofágica en el 95% y
también está aprobada en el tratamiento de
candidosis diseminada en pacientes no neutropénicos. No hay datos de su uso en neonatos35.
En el siguiente cuadro se resume las indicaciones y dosificación de antimicóticos en pacientes pediátricos.
Cuadro 1. Indicaciones y dosificación de antimicóticos en la población pediátrica.
Medicamento
Indicaciones
Dermatofitosis. Elección para tiña de la cabeza.
10-20mg/kg/día VO
Ketoconazol
Pitiriasis versicolor, dermatofitosis.
3-5mg/kg/día, 7-10mg/kg/día VO
Itraconazol
Micosis superficiales, micosis subcutáneas y endémicas
5mg/kg/día VO
Fluconazol
Voriconazol
Posaconazol
Micosis superficiales, candidosis esofágica o diseminada, meningitis por
Coccidioides immitis. Profilaxis contra candidosis.
Aspergilosis diseminada, candidosis invasora en pacientes no neutropénicos. Infecciones por Fusarium o Scedosporium.
Profilaxis contra infecciones fúngicas en transplantados de médula ósea, leucemia mieloide aguda o enfermedad injerto contra huésped. Segunda línea
para aspergilosis, fusariosis, cromoblastomicosis o coccidioidomicosis.
Terbinafina
5 Fluorocitosina
Anfotericina B
Formulaciones
lipídicas
Anfotericina B
Dermatofitosis
Terapia combinada en cromoblastomicosis, meningitis por Cryptococcus
o Candida.
Micosis invasoras. Candidosis diseminada, meningitis criptococóccica.
Micosis invasoras refractarias o por intolerancia a anfotericina B convencional. Terapia empírica en pacientes neutropénicos.
6-12mg/kg/día VO o IV
200mg VO ó 6mg/kg IV (1er día) y 100mg VO
ó 4mg/kg IV (días posteriores)
400mg VO cada 12 horas. Profilaxis 200mg
VO cada ocho horas
20-40kg de peso: 125mg/día VO
<20kg de peso: 62.5mg/día VO
100mg/kg VO en tres o cuatro dosis
0.5-1mg/kg/dia IV
Dispersión coloidal 5-7.5mg/kg/día IV
Complejos lipídicos 2.5-5mg/kg/día IV
Liposomal 3-5mg/kg/día IV
Candidosis diseminada en pacientes no neutropénicos. Profilaxis en neu-
70mg/m2 IV (día 1) y 50mg/m2 IV (días pos-
tropénicos con fiebre. Segunda línea en aspergilosis.
teriores)
Anidulafungina
Candidosis diseminada en pacientes no neutropénicos. Candidosis esofágica.
0.75-1.5mg/kg IV
Micafungina
Profilaxis en transplantados de médula ósea, candidosis esofágica
0.5-3mg/kg/día IV (no estandarizada)
Caspofungina
162
Dosis en niños
Griseofulvina
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
E. Vásquez, R. Arenas
Nota: Debe considerarse que varios antimicóticos no están aprobados por la FDA para su uso
en la población pediátrica, asimismo, las dosis aquí mencionadas son las reportadas en estudios
clínicos o recomendadas por algunos autores.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Manifestaciones dermatoscópicas de
procesos alopécicos en pacientes
pediátricos
Enrique Uraga1, Alexandra Reyes2, María Cecilia Briones2, Enrique Loayza3, María Verónica Uraga4, Janet Arévalo5.
1
Jefe del Departamento de Dermatología. Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador.
2
Médico dermatólogo del Departamento de Dermatología. Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador.
3
Médico dermatopatólogo del Departamento de Dermatología. Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador.
4
Médico asociado del Departamento de Dermatología. Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador.
5
Residente del Posgrado de Dermatología. Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.
Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 165-171.
Resumen
La dermatoscopía es una técnica muy útil no solo en lesiones melanocíticas sino también en otras
alteraciones de diferente etiología. El pelo es asiento de variadas enfermedades que en muchas ocasiones
dan origen a dudas diagnósticas. El examen dermatoscópico permite en unos casos magnificar claramente
las lesiones que clínicamente ya son apreciables y en otros casos identifica signos propios de cada
enfermedad que son una ayuda para el diagnóstico. En el presente estudio se revisan casos de patología
capilar en niños y se escogen cuatro enfermedades con diagnóstico comprobado y con registro iconográfico
tanto clínico como dermatoscópico: alopecia areata, tricotilomanía, tricorrexis nodosa localizada adquirida y
tiña tricofítica. Se reportan las características dermatoscópicas capilares en cada enfermedad y se establecen
patrones cuando esto es posible; finalmente se recomienda la aplicación de esta técnica en forma más
amplia tanto por su bajo costo como por su fácil acceso.
Palabras clave: Patología capilar; Niños; Dermatoscopía; Signos dermatoscópicos; Diagnóstico.
Abstract
Dermatoscopy is a very useful technique not only for melanocytic lesions, but also for other cutaneous
conditions of different etiology.The diagnosis of many disorders that affect hair and scalp can be challenging
for the dermatologist. With the aid of the dermatoscopic examination, hair and scalp lesions that are
observed clinically can be magnified, allowing us to identify certain signs and patterns that can help in the
diagnosis.We describe the patterns of four hair disorders including, alopecia areata, trichotylomania, localized
acquired trichorrhexis nodosa and tinea capitis. The charactheristic dermatoscopic findings, as well as the
patterns that were observed in our patients are presented. Finally, due to its low cost and friendly use we
suggest the application of this helpful tool to identify and diagnose the conditions described above.
Key words: Hair pathology; Children; Dermatoscopy; Diagnosis.
Correspondencia:
Dr. Enrique Uraga
Hospital Luis Vernaza,
Guayaquil, Guayas, Ecuador.
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 19/09/07
Aprobado: 05/11/07
165
Manifestaciones dermatoscópicas de procesos alopécicos
Introducción
A partir de 1655 Peter Borrelus y ocho años
después Johan Christophorus Kolhaus iniciaron la microscopía de superficie de la piel
investigando los pequeños vasos del lecho y
pliegues de las uñas1. En 1920 Saphier acuñó
el término “dermatoscopía”, el cual es considerado por Ackerman como el término
correcto ante otras terminologías usadas
como “dermoscopía” y “dermoscópica” (que
son etimológicamente erróneas)2. La moderna dermatoscopía presenta nuevos objetivos,
para centrarse en las características de las
lesiones melanocíticas, tema que actualmente predomina en los reportes con esta técnica. En los actuales momentos nuevas publicaciones permiten prever la utilidad diagnóstica de la dermatoscopía tanto en tumores no
melanocíticos como en lesiones no tumorales de tipo parasitario, viral o de otras etiologías.
En nuestra experiencia hemos corroborado la
utilidad diagnóstica de la dermatoscopía en
procesos como gnathostomiasis, pediculosis,
escabiosis, xantogranuloma juvenil, liquen
plano o molusco contagioso, corroborando
los patrones expuestos por Bernuy y Bravo en
la tiña negra palmar3 y vislumbramos otros
múltiples usos de esta técnica.
La alopecia areata es un cuadro muy conocido
y de frecuente observación en niños con un
pico mayoritario en menores de 10 años4, es
de observación rara antes del año de edad
aunque hay el reporte de un caso a las cuatro
semanas de vida5 y otros a los cuatro meses de
edad. En esta enfermedad la lesión característica se presenta como zonas bien delimitadas
totalmente desprovistas de pelos con hipotonía de la piel que permite el pellizcamiento de
la misma (signo de Jacquet) y generalmente
solo en la periferia se observan cabellos peládicos de Sabouraud o en signo de admiración
como señal de progresión del proceso (Fig. 1).
En cambio cuando la lesión inicia su recuperación se pierde el patrón anterior y se observan pelos con diferentes características que
trataremos de tipificar.
166
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
Fig. 1. Alopecia areata. Pelos cadavéricos.
La tricotilomanía o tricotilosis como se la
trata de nominar actualmente, fue descrita por
primera vez por Hallopeau como el “el impulso mórbido por arrancarse su propio pelo”6,
es una causa común de alopecia en niños y
adolescentes7. Se presenta desde el segundo
año de vida como placa única o múltiple de
forma alargada recubierta de cabellos cortos,
fracturados, pigmentados, de variable longitud
y sobre todo de puntos negros aún en el orificio pilar. No se encuentran pelos despigmentados en la periferia como en la alopecia areata.Afecta a ambos sexos con mayor incidencia
en niñas entre cuatro y diez años. Las localizaciones más frecuentes son cuero cabelludo,
cejas y pestañas, estas últimas afectadas en un
tercio de los casos, en forma simétrica y con
tendencia a respetar las inferiores (Fig. 2). En
los niños la clínica es bastante característica,
ubicándose en las zonas frontoparietal y frontotemporal con mayor incidencia en el sitio
contrario a la mano dominante7. El cuadro está
considerado como una manifestación de automutilación sobre la base de una estructura psicopatológica particular y un fondo de ansiedad
muy importante8. Para algunos autores se trata
de niños faltos de sueño en los que se encuentra conflictos con sus padres y problemas
escolares9.
Los casos de alopecia por fricción pueden ser
ubicados en el capítulo de la alopecia por tracción y específicamente como tricorrexis
nodosa subtipo adquirida localizada10 que altera con frecuencia el eje del pelo sometido a
E. Uraga, A. Reyes, M. Briones, E. Loayza, M. Uraga, J. Arévalo
Fig. 2.Tricotilomanía. Lesiones alopécicas alargadas en las cejas.
trauma físico11 en las dermatosis pruriginosas
localizadas o acompañando a zonas de liquenificación (liquen simple crónico), siendo muy
sugestivo el hecho de que los casos se presentan casi siempre en pacientes atópicos con el
hábito de frotar sus párpados persistentemente sobre todo en las noches (Fig. 3).
Fig. 4.Tiña capitis de puntos negros. Imagen en grano de pólvora.
Fig. 3. Tricorrexis nodosa. Pérdida de pestañas sobre piel
eritematosa y liquenificada.
La tiña capitis de origen tricofítico permite
observar dos patrones dermatoscópicos diferentes, la tiña de puntos negros y la tiña seca
de rica expresión. La tiña de puntos negros se
presenta como placa alopécica difusa en la cual
se intercalan pelos sanos con pelos cortos con
aspecto en “grano de pólvora”12. La imagen en
puntos negros muy evocadora del cuadro, está
dada por la emergencia de pelos rotos en el
ostium folicular (Fig. 4). La variedad seca se
caracteriza por descamación y pelos cortos de
2 a 3mm, gruesos, quebradizos, deformados y
a veces cubiertos con una vaina blanquecina
con imagen en “patitas de araña”13 (Fig. 5). La
tiña del cuero cabelludo es casi exclusiva de
los niños (98%) aunque hoy en día vemos
incrementarse su presentación en adultos por
diversos factores.
Fig. 5.Tiña capitis variedad seca.
La observación reiterativa de lesiones alopécicas
de diverso tipo en niños nos llevó a la observación dermatoscópica de las mismas y encontramos que ciertos signos y patrones se repiten, lo
que nos indujo a intentar establecerlos.
Material y métodos
Se escogieron cuatro enfermedades en niños
en las cuales la pérdida de pelo era el síntoma
cardinal: alopecia areata, tricotilomanía, alopecia por fricción y tiña capitis.
Se realizó un estudio observacional entre los
pacientes menores de 15 años atendidos entre
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
167
Manifestaciones dermatoscópicas de procesos alopécicos
2004 y 2006 en el Hospital Luis Vernaza,
Guayaquil-Ecuador. En el presente informe
reportamos los hallazgos encontrados en 85
pacientes mediante el examen y diagnóstico
clínico de los diferentes cuadros y la investigación dermatoscópica utilizando dos modelos:
el Dermo Genius con un aumento de 10x2, y
el Dermlite III con la misma amplificación. Se
realizó luego un registro fotográfico y digital
tanto de la observación clínica como dermatoscópica. En los casos de micosis se realizó el
estudio micológico correspondiente.
Fig. 6. Alopecia areata. Pelos cadavéricos y pelos distróficos.
Finalmente se compararon las imágenes obtenidas en cada cuadro y se procedió a su análisis a fin de buscar la presencia de patrones
cuya frecuencia de observación pudieran dar
especificidad diagnóstica dermatoscópica a
cada cuadro.
Resultados
Fig. 7.Alopecia areata. Presencia de pelos en signo de exclamación.
El examen dermatoscópico de los cuadros
presentados nos permite anotar los siguientes
hechos:
Alopecia areata. En los casos de alopecia areata la descripción clínica nos refiere la presencia de dos fases evolutivas claras en las cuales
se observan características diferentes, una fase
de progresión de la enfermedad y una fase de
recuperación de la misma en la cual la presencia de pelos cadavéricos y distróficos se mezcla con la observación de pelos canos.
Dermatoscópicamente en la fase de progresión encontramos14:
• Pelos cadavéricos (Fig. 6).
• Pelos distróficos (Fig. 6).
• Cabellos peládicos o en signo de exclamación (Fig. 7).
• Puntos amarillos en el cuero cabelludo causados por queratinocitos foliculares degenerados y sebo dentro del folículo distendido (Fig. 8).
168
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
Fig.8.Alopecia areata.Presencia de puntos amarillos en cuero cabelludo.
Mientras que en la fase de recuperación o
rebrote predominan los cabellos canosos y los
cabellos en punta reportados en las fases evolutivas de la alopecia areata15 (Fig. 9).
Tricotilomanía. Es otro proceso en el que también se intenta encontrar signos que permitan
su diagnóstico16,17. Las lesiones capilares se
ponen de manifiesto en el examen dermatoscópico como se observa en las fotos en la que
podemos identificar (Fig. 10 y 11):
• Pelos rotos (A)
• Pelos fracturados (B)
• Pelos deshilachados o desflecados(C)
E. Uraga, A. Reyes, M. Briones, E. Loayza, M. Uraga, J. Arévalo
cortos, con nudosidades a cuyo nivel se produce la fractura y presencia de algunos pelos
en signo de exclamación (Fig. 12).
Fig. 9. Pelo en punta y pelos blancos característicos del rebrote.
Fig. 12. Tricorrexis nodosa localizada adquirida. Pestan_as
escasas, con signos de admiracio_n y presencia de no_dulos con
fracturas a ese nivel.
Fig. 10.Tricotilomanía. Presencia de pelos rotos y deshilachados
y otros pelos distróficos.
Fig. 11.Tricotilomanía. Alteraciones pilares clásicas.
Alopecia por fricción. La tricorrexis nodosa
localizada adquirida corresponde a una forma
de alopecia por fricción y es una variedad de
tricorrexis nodosa inducida por rascado que
determina la formación de nudosidades distales a cuyo nivel se produce fractura del pelo
sobre una piel eritematosa y liquenificada. Se la
observa con frecuencia en pacientes atópicos
que frotan sus párpados insistentemente10. En
la dermatoscopía notamos pelos escasos y
Tiña capitis. La tiña tricofítica de cuero cabelludo permite observar dos patrones lesionales18: variedad de puntos negros y variedad
seca. La variedad de puntos negros se presenta como placas alopécicas difusas en las cuales
se intercalan pelos sanos con pelos rotos en
su salida del ostium folicular dando una imagen
en grano de pólvora12. Dermatoscópicamente
las imágenes son muy características de este
proceso, los pelos adoptan caprichosas figuras
y esa variedad hace que inmediatamente se
asocie al diagnóstico de esta patología. Las
fotos nos permiten imaginar pelos en signo de
exclamación, en báculo (Fig. 13) o en clip (Fig.
14) y en la mayor parte de pacientes con esta
variedad de tiña estas figuras se repiten constantemente. La variedad seca descrita por
Arenas13 se caracteriza por placas descamativas con pelos cortos, gruesos, quebradizos y
cubiertos con una vaina blanquecina que
semeja patas de araña. En la observación con
el dermatoscopio esta descripción se evidencia con un fondo blanquecino y descamativo
en el cual se nota la presencia de pelos recubiertos con una vaina blanquecina configurando una imagen en tela de araña (Fig. 15).
El examen dermatoscópico de pacientes diagnosticados clínicamente con estas cuatro
patologías permitió definir la existencia de
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
169
Manifestaciones dermatoscópicas de procesos alopécicos
imágenes características en cada una de ellas y
que en algunos casos se correlacionan con sus
manifestaciones clínicas.
Discusión
Fig. 13.Tiña capitis variedad puntos negros. Patrones en báculo,
interrogación y exclamación.
Fig. 14.Tin_a capitis variedad puntos negros. Imagen en clip.
Fig. 15. Tiña capitis variedad seca. Imagen en tela y patitas de
araña.
170
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
Los casos presentados y sus respectivas imágenes dermatoscópicas nos llevan a preguntarnos
sobre el verdadero alcance que esta técnica
puede tener. Diversos reportes recalcan las
dificultades diagnósticas que pueden existir
entre alopecia areata y tricotilomanía19.
Consideramos que los patrones dermatoscópicos encontrados en nuestros casos nos permiten diferenciar en forma rápida entre los dos
cuadros ya que la presencia de pelos fracturados y deshilachados son indicios claros de una
tricotilomanía mientras que el conjunto de
imágenes pilares en exclamación, cadavéricos,
distróficos y otros dan lugar al diagnóstico de
alopecia areata.Así mismo, en el caso de alopecia areata esta técnica nos permite diferenciar
los estadios evolutivos de progresión y recuperación (presencia de pelos canosos y en punta).
La tricorrexis nodosa adquirida localizada,
forma real de alopecia por fricción o traumática, podría confundirse igualmente con una
tricotilosis, sin embargo la dermatoscopía
pone en evidencia un desorden arquitectural
el cual unido a la presencia de nudosidades
con fracturas resultantes a su nivel nos conducen hacia el diagnóstico de un proceso friccional crónico y no por arrancamiento compulsivo. Estos hechos nos obligan a insistir en la historia clínica descubriendo en estos casos hábitos de fricción, aplicación compulsiva de medicamentos como el minoxidil, rascado o torsión, todos ya previamente reportados20 y que
también nos sirven para diferenciar las formas
congénitas de tricorrexis nodosa de las formas
adquiridas.
Muy similar es el caso de las tiñas, que por su
peculiar expresión dermatoscópica permite su
identificación clara y diferenciación de la alopecia areata y la tricotilomanía. La dermatoscopía es igualmente útil para evaluar la eficacia
del tratamiento implementado.
E. Uraga, A. Reyes, M. Briones, E. Loayza, M. Uraga, J. Arévalo
Si bien todos estos signos no son patognómonicos de estas enfermedades, muchos de ellos
sí constituyen puntos de apoyo importantes
tanto para su diagnóstico como para la evaluación de la terapéutica instituida.
Las actuales tendencias de esquematizar sistemas que permitan diagnósticos y tratamientos
más sencillos y eficientes dan valor a esta técnica con la cual la identificación de muchas
enfermedades se hace más rápida y accesible;
con un costo promedio muy inferior. Así
como existen criterios dermatoscópicos para
el melanoma y los carcinomas basocelulares
que evitan intervenciones innecesarias o por
el contrario agilizan un tratamiento adecuado,
en otras enfermedades como las que hemos
presentado, signos sencillos y de fácil evaluación se convierten en herramientas eficaces
para su evaluación.
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Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
171
ARTÍCULO ORIGINAL
Prevalencia de acné en niños púberes en
relación a la ingesta de leche
Sendy Solórzano1, César Pérez2.
1
Médico residente de Dermatología, Hospital María Auxiliadora, Lima-Perú.
2
Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital María Auxiliadora, Lima-Perú.
Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 172-176.
Resumen
El acné es una condición que afecta la unidad pilosebácea y en la mayoría de casos se inicia entre los 11
y 12 años. Los estudios en relación a los alimentos no son concluyentes; sin embargo se ha señalado una
asociación entre el acné y la ingesta de leche.
Objetivo: Conocer la frecuencia de acné puberal en nuestro medio y su relación con la ingesta de leche y
derivados.
Resultados: Se estudió 219 escolares entre 11 y 13 años con y sin manifestaciones de acné; 122 niñas y 97
niños. La edad media fue de 12.7 años. El 19% refirió no consumir leche y el 42% consumía leche y
derivados más de tres veces por semana. El 28.7% de los sujetos estudiados tenía algún grado de acné, de
los cuales el 64% lo inició a los 12 años de edad. Las niñas (29.5%) estuvieron más afectadas que los niños
(27.8%). De los 177 sujetos que consumían leche el 29.9% presentaba lesiones de acné en comparación al
23.8% de los que no consumían leche ni derivados. El acné grado leve fue más frecuente en sujetos que
tomaban productos lácteos más de tres veces por semana (29.3%), que en los que no tomaban (23.5%).
Conclusiones: La ingesta de leche y derivados se relaciona a una mayor prevalencia de acné en la población
estudiada; aunque los valores no son estadísticamente significativos. Es necesario un estudio prospectivo con
mayor número de casos a fin de comprobar dicha relación.
Palabras clave: Acné; Leche; Lácteos; Púberes.
Abstract
Correspondencia:
Dra. Sendy Solórzano
Calle Carlos Arrieta 1426, Dpto
203. Sta Beatriz. Lima-Perú.
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 20/09/07
Aprobado: 16/11/07
172
Acne is a disorder that affects the pilosebaceous unit and in most cases starts between 11 and 12 years of age.
Studies relating it to food are not conclusive; nonetheless an association between acne and milk has been postulated.
Objective: Determine the frequency of pubertal acne in our location and its relation with ingestion of milk and
derivates.
Results: 219 students between 11 years and 13 years of age with and without signs of acne were studied;
122 were girls and 97 boys. The mean age was 12.7 years. 19% did not inform about milk consumption,
and 42% took milk and derivates more than three times a week.
Among the studied subjects 28.7% had some degree of acne, of which 64% started at 12 years of age.The girls
(29.5%) were more affected than boys (27.8%). Of 177 subjects that consumed milk, 29.9% had acne lesions
in comparison to 23.8% that did not consumed milk or derivate. Mild degree acne was more frequent in subjects
that took milk products more than three times a week (29.3%) than those that did not took them (23.5%).
Conclusions: The intake of milk and derivate are related to a greater prevalence of acne in the study
population, although the values are not statistically significant. A prospective study with a larger number of
cases is necessary in order to proof that relation.
Key words: Acne; Milk; Puberty; Milk derivate.
S. Solórzano, C. Pérez
Introducción
El acné es una condición que afecta a la unidad
pilosebácea de la cara y a veces del tronco. En
la mayoría de casos se inicia entre los 11 y 12
años. En diferentes estudios se estima entre
70% y 87% la prevalencia general. En la adolescencia se ha determinado una frecuencia de
61% a los 12 años y de 83% a los 16 años en el
sexo femenino y de 40% a los 12 años y hasta
95% a los 16 años en el sexo masculino1-3.
Los principales factores patogénicos involucrados son la hiperqueratinizacion y la obstrucción del folículo pilosebáceo, la estimulación
de la glándula sebácea por los andrógenos
(principalmente dihidrotestosterona) y la
colonización de la unidad pilosebácea por el
Propionibacterium acnes, que promueve la
inflamación perifolicular. Un conocimiento más
acertado de la patogénesis del acné permitirá
una terapia racional más exitosa4-6.
La diferencia en la frecuencia del acné entre
sociedades modernizadas y las no modernizadas no podría ser atribuida solo a diferencias
genéticas entre poblaciones, sino también a
factores ambientales como la dieta7-9. La identificación adecuada de estos factores será muy
útil en el manejo del acné en las sociedades
modernas. Algunos estudios en relación a los
alimentos no han sido concluyentes; un reciente estudio señala una asociación positiva entre
el acné y la ingesta de leche10.
El objetivo del presente estudio fue conocer la
frecuencia de acné puberal en nuestro medio y
su relación con la ingesta de leche y derivados.
Material y métodos
Estudio descriptivo transversal, realizado en
escolares de primer y segundo año de secundaria de dos colegios nacionales del distrito de
San Juan de Miraflores, Lima-Perú (C.E. César
Vallejo y C.E. Dolores Cavero de Grau). Los
criterios de inclusión establecidos fueron ser
púberes en buen estado general, de ambos
sexos, entre 11 y 13 años, que asintieran el
estudio con el consentimiento informado de
los padres.
Fueron dos los instrumentos empleados para la
recolección de datos. El primero una encuesta
en la que se preguntó sobre los datos generales
del escolar, sus creencias sobre la causalidad de
acné y sus hábitos alimentarios. El segundo instrumento fue una ficha de examen físico, en la
que se registró el fototipo cutáneo, y el tipo y
cantidad de lesiones de acné.
Los hábitos alimentarios fueron medidos considerando como unidad de ingesta: un vaso de
leche, o un pan untado de mantequilla, ó 20g
de queso, o un vaso de yogurt. La expresión
final de la ingesta de leche o sus derivados fue:
• No toma: ninguno o uno de ellos una sola
vez a la semana.
• Menos de tres veces a la semana: cualquiera de ellos por dos veces por semana.
• Tres veces a la semana o más: cualquiera de
ellos por tres veces o más por semana.
La valoración de la severidad del acné fue aplicada de acuerdo a la propuesta de Cunliffe11
(Cuadro 1).
Cuadro 1.Valoración de la severidad del acné.
Clasificación
Descripción
Leve
Comedones (lesiones no inflamatorias) son las
principales lesiones. Pápulas y pústulas pueden
estar presentes pero son pequeñas y pocas en
número (generalmente menos de 10).
Moderado
Número moderado de pápulas y pústulas (10 40) y comedones (10 - 40) están presentes.
Afección leve en tronco puede estar presente.
Moderadame
nte severo
Pápulas y pústulas numerosas presentes (40100), usualmente con muchos comedones
(40-100) y ocasionalmente lesiones inflamadas nodulares profundas más grandes (más
de 5). Amplias áreas afectadas, usualmente
afectan la cara, pecho y espalda.
Severo
Acné noduloquístico y acné conglobata con
muchas lesiones pustulares y nodulares dolorosas grandes, además de muchas pápulas,
pústulas y comedones más pequeños
El examen físico fue realizado a través de fotografías digitales: de frente y de lateral izquierdo y derecho.
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
173
Prevalencia de acné en niños púberes
Los datos se procesaron en el programa estadístico SPSS12.
Resultados
Se estudió 219 escolares entre 11 y 13 años
con y sin manifestaciones de acné; 122 niñas y
97 niños. La media de la edad fue de 12.7 años.
La apreciación más frecuente sobre la causalidad de acné fue “comer mucha grasa” (23%),
seguida de “es parte del desarrollo y crecimiento” (10%); el 58% no relacionó el acné a
algún factor causal.
El 19.2% de los escolares correspondió al grupo
de no ingesta de lácteos, el 38.8% al grupo de
consumo de menos de tres veces por semana y
el 42% fueron los que consumían tres veces o
más por semana productos lácteos.
Al examen físico el fototipo de piel predominante fue el IV (73.2%). El 28.8% de los sujetos
estudiados tenía algún grado de acné (26.5%
leve y 2.3% moderado, ningún caso severo). El
64% de los casos empezó a los 12 años. Las
niñas (29.5%) estuvieron levemente más afectadas que los niños (27.8%).
Se determinó que a mayor consumo de leche
y derivados, mayor la frecuencia de acné, sin
embargo las diferencias encontradas no fueron
estadísticamente significativas (valor p chi cuadrado= 0.527) (Gráfico 1).
35
32.6
Prevalencia de acné (%)
30
25
27.1
23.8
20
15
10
5
an menos de tres veces a la semana y en el
3.3% de los escolares que consumían tres o
más veces a la semana, pero sin presentar una
asociación significativa (valor p chi cuadrado=
0.696) (Tabla 1).
Discusión
La frecuencia de acné hallada en este estudio
fue de 28.8%, siendo en niñas de 29.5% y en
niños de 27.9%; estos datos no se podrían
comparar con las reportadas en otras revisiones, ya que generalmente no hacen la disquisición de la etapa puberal. Sin embargo, consideramos alta la prevalencia encontrada, incluso si
la comparamos con Alemania donde se estima
en 29.9% la afección en varones y 23.7% en
mujeres3; de igual manera en Inglaterra, donde
en una población de 14 a 16 años hubo mayor
frecuencia de acné en sexo masculino (56%)
que en femenino (45%)7. En Turquía en una
población escolar hallaron que el 29% de varones y el 16% de mujeres entre 14 a 20 años
estaban afectados8. Asimismo en otro estudio
en la mismo ámbito geográfico, se halló una
frecuencia de acné de 44.46% en edades entre
11 y 19 años.
Shafer describe que el inicio de acné a los 13
años ocurre en el 25% de casos y a los 12 años
en el 22.8%, asimismo que las mujeres inician
las lesiones más precozmente que los niños3.
Los pacientes con acné, principalmente en su
primera consulta, preguntan acerca de los alimentos que deberían evitar, creyendo que la
dieta es un factor implicado importante, a
veces causal o agravante de acné. Por ejemplo,
el 11% de adolescentes inglesas atribuían a la
comida grasa la causa de acné y el 41% de
estudiantes de medicina eligieron en un examen final a la dieta como un factor importante exacerbante del acné12.
0
No ingesta
Menos de tres
veces/semana
Tres o más
veces/semana
Gráfico 1. Prevalencia de acné según ingesta de leche y derivados.
Los casos de acné moderado se presentaron
solo entre quienes consumían leche y derivados, en el 2.4% de los escolares que consumí-
174
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
La Escuela de Salud Pública de la Universidad
de Harvard ha propuesto una asociación entre
el consumo de leche y el acné, a través de la
exposición de productos que contienen hormonas de vacas preñadas o que lactan, que los
humanos no estamos preparados para consu-
S. Solórzano, C. Pérez
Tabla 1. Relación entre la ingesta de leche y la presencia de acné
Severidad
del acné
No ingesta de leche
Ingesta de leche menos de tres
veces/semana
Ingesta de leche tres o más
veces/semana
n
%
n
%
n
%
Sin acné
32
76.2%
62
72.9%
62
67.4%
Acné leve
10
23.8%
21
24.7%
27
29.3%
Acné moderado
0
0.0%
2
2.4%
3
3.3%
Total
42
100.0%
85
100.0
92
100.0
mir
durante
nuestra
adolescencia.
Objetivamente el consumo humano de grandes cantidades de leche de otras especies, “es
no natural”13. La frecuencia de ordeño de vacas
es tan rápida que solo cede meses antes de su
siguiente parto. Esta secuencia resulta en leche
que contiene no solo progesterona placentaria
sino también precursores de dihidrotestosterona (DHT), incluyendo 5 alfa pregnanediona y
5 alfa androstenediona. La enzima que media la
conversión de estos precursores a DHT (5
alfa reductasa) está en la unidad pilosebácea
humana. Se esperaría que al bloquear la 5 alfa
reductasa se bloquee la vía común a DHT13.
Desafortunadamente, aun si se bloqueara
totalmente la 5 alfa reductasa, estos componentes actúan porque ya vienen 5 alfa reducidos desde la glándula mamaria vacuna, así los
precursores llegan a la unidad pilosebácea listos para su acción14. En cuanto a hormonas
femeninas, no resultan importantes porque la
cantidad de estrógenos activos por radioinmunoensayo en productos diarios es muy baja
como para demostrar su actividad biológica15.
No solo las hormonas esteroides de la leche
son el único problema. La leche de vaca contiene también PRL, somatostatina, actividad
símil de liberación de hormonas de crecimiento, de gonadotropina, LH,TSH y TRH, insulina,
EGF (factor de crecimiento epidérmico), NGF
(factor de crecimiento nervioso), IGF (insuline-like growth factor) 1 y 2, vitamina D, transferrina, lactoferrina, PgF2a, eritropoyetina,
bombesina, neurotensina, PIV, nucleotidos
diversos, AMPc y guanosina monofosfatasa, B-
casomorfinas, e inclusive relaxina. Al contener
todos estos componentes, la leche de vaca
tiene el potencial para estimular el crecimiento de diferentes tejidos12. De todos, el que
mayor coestimulación de la función y disfunción pilosebacea realiza, es el IGF-1. Los niveles sanguíneos de IGF-1 en edad prepuberal,
puberal, adolescente, y adultos jóvenes se
correlacionan muy de cerca con la curva de
prevalencia de acné de estas edades. La leche
bovina contiene somatotropina bovina que
estimularía la IGF-1 humana12. Las influencias
dietéticas en el metabolismo de carbohidratos
y IGF-1 explicarían las interacciones de la
fuente bovina de IGF-112. La medición de factores hormonales en los productos dietarios
permitiría definir la verdadera relación entre
éstos y enfermedades no solo de la piel, sino
también mama y próstata14.
Otra hipótesis que puede explicar la asociación de la ingesta de leche y acné, es el contenido de yodo en la leche. Ha sido ya establecido que la ingesta de yodo puede exacerbar el
acné16. El contenido de yodo en la leche,
demostrado en estudios en países como
Estados Unidos, Gran Bretaña, Dinamarca e
Italia, puede resultar de los alimentos fortificados con yodo para el ganado vacuno. La validación de esta hipótesis se haría midiendo el
contenido de yodo de la leche de consumo
diario y el acné17.
El estudiar el factor dietario relacionado al
acné y su severidad, se torna complejo al considerar variables confusoras como el estado
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
175
Prevalencia de acné en niños púberes
socioeconómico y la herencia que tiene una
marcada influencia en la presencia de acné.
Además los patrones étnicos y familiares
determinan conductas dietarias diferentes.
Estos aspectos cuestionarían la validez del factor dietario aislado al relacionarlo con el
acné18.
Los resultados del estudio permiten concluir
que la ingesta de leche y derivados se relaciona a una mayor prevalencia de acné en la
población estudiada; aunque los valores no son
estadísticamente significativos. Es necesario un
estudio prospectivo con mayor número de
casos a fin de comprobar dicha relación.
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REPORTE DE CASOS
Síndrome de Proteus: presentación de
dos casos
Ruth Yábar1, Ana Prötzel2, Gadwyn Sánchez3.
1
Médico Genetista Asistente, Servicio de Genética, Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”, EsSALUD.
Lima-Perú.
2
Médico Genetista, Jefa del Servicio de Genética, Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”, EsSALUD. Lima-Perú.
3
Médico Dermatólogo, Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”,
EsSALUD. Lima-Perú.
Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 177-181.
Resumen
El síndrome de Proteus es un complejo y raro desorden caracterizado por malformaciones y sobre
crecimiento asimétrico de diferentes partes del cuerpo por la presencia de múltiples tejidos a modo de
mosaico: nevus de tejido conectivo, nevus epidérmicos, hamartomas, lipomas, malformaciones vasculares,
linfáticas y desregulación del tejido adiposo, de gran variabilidad clínica. Ponemos a consideración dos casos
de síndrome de Proteus que acudieron a la consulta de Genética: la primera paciente derivada de
Neurocirugía por dismorfia cráneo facial y el segundo paciente fue referido de un centro asistencial periférico
por el médico pediatra, con la sospecha diagnóstica de este síndrome. En los últimos años, se ha hecho
énfasis en la delimitación rigurosa de los criterios diagnósticos de esta patología, debido a los errores
frecuentes de interpretación de los mismos.
Palabras clave: Síndrome de Proteus; Proteus-like; Sobre crecimiento asimétrico.
Abstract
Proteus syndrome (PS) is a complex disorder comprising malformations and overgrowth of multiple tissues.
The disorder is highly variable and appears to affect patients in a mosaic pattern: epidermal nevi, connective
tissue nevi, hamartomas, lipomas, vascular and lymphatic malformations and dysregulated adipose tissue.We
present two cases of PS, one of them, was refered from pediatric neurosurgeon due to cranial and face
dysmorphia, the second one was refered with PS diagnosis from his pediatrician. During the last years, medical
community has remarked that is necessary to make a very careful interpretation of the diagnostic criteria of
this pathology, because them were misunderstood and is possible the overdiagnosis of this pathology.
Key words: Proteus syndrome; Proteus-like; Asymetric overgrowth.
Introducción
El síndrome de Proteus (SP) fue descrito por
primera vez en 1979 por Cohen. Hayden
Wiedeman le dio el nombre de Proteus en alusión al dios griego que cambiaba de forma para
evitar su captura. Es un complejo desorden,
caracterizado por malformaciones y sobre crecimiento de diferentes partes del cuerpo por la
presencia de múltiples tejidos a modo de
mosaico: nevos de tejido conectivo, epidérmicos, malformaciones vasculares, linfáticas y des-
Correspondencia:
Dr. Gadwyn Sánchez
Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins, Av.
Rebagliati s/n Jesús Maria,
Lima-Perú.
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 24/09/07
Aprobado: 10/12/07
177
Síndrome de Proteus
regulación del tejido adiposo, de gran variabilidad clínica. Pueden ocurrir complicaciones
serias como embolismo pulmonar, enfermedad
pulmonar quística y varios neoplasmas1. Esta
variabilidad intrínseca y la falta de datos longitudinales sobre la historia natural del SP, conduce muchas veces a errores diagnósticos2. Por lo
que, ante la sospecha clínica, debe aplicarse criterios diagnósticos establecidos2,3 que comprenden criterios generales obligatorios y criterios adicionales específicos (Cuadro 1).
Cuadro 1. Criterios diagnósticos del síndrome de Proteus*.
A. Nevos del tejido conectivo (patognomónico)
Casos clínicos
Caso 1. Niña de ocho años de edad, que desde
los dos años presenta tumefacción dura en la
región frontal y desarrollo alterado de los
miembros, incluido pies, de evolución lenta y
progresiva.A los dos años y medio presenta un
cuadro de dolor abdominal agudo y es operada de quiste de ovario. Desde los seis años
presenta deformación progresiva de la columna vertebral. Producto de embarazo a término, nace por cesárea por posición transversa,
peso 3 500g. Desarrollo psicomotor adecuado. Padres no consanguíneos, hermana paterna
de 13 años, todos sanos.
B. O dos de los siguientes:
- Nevos epidérmicos
- Sobrecrecimiento desproporcionado (uno o más):
Extremidades: Brazos/piernas, Manos/pies/dedos
Cráneo: Hiperostosis, Braquicefalia, Meato externo
auditivo
Vértebra: Megaespóndilodisplasia
Víscera: Bazo/timo
- Tumores específicos antes de finalizar la segunda década
(uno u otro):
Cistodenomas bilateral de ovario
Adenoma monomórfico de parótida
Examen físico: peso 29kg (P75), talla 138cm
(P95), perímetro cefálico 55cm (P95). Se observa gran exostosis de la glabela y de región parietal derecha, telecanto importante de 3.8cm,
puente nasal ancho, paladar alto, orejas de
implantación baja. En la piel se aprecian dermoides en el párpado superior izquierdo y en las
narinas, en las plantas de ambos pies la piel es de
aspecto cerebriforme. Xifo-escoliosis severa,
genu valgo, sobre crecimiento de dedos de pies
de modo amorfo y asimétrico (Fig. 1 y 2).
C. O tres de los siguientes:
- Desregulación del tejido adiposo (uno u otro):
Lipomas
Ausencia regional de grasa
- Malformaciones vasculares (una o más):
Malformaciones capilares
Malformaciones venosas
Malformaciones linfáticas
- Fenotipo facial:
Dólicocefalia
Fascies alargada
Leve inclinación hacia abajo de las fisuras palpebrales o
ptosis palpebral leve
Puente nasal bajo
Narinas antevertidas o amplias
Boca abierta en reposo
* Para el diagnóstico es necesario criterios
generales u obligatorios: distribución en
mosaico, presentación esporádica; más criterios específicos en tres categorías: el de A, o
dos de la Categoría B, o tres de la categoría C.
178
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
Fig. 1. Exostosis de la glabela, telecanto, puente nasal ancho,
orejas de implantación baja y dermoides en párpado superior
izquierdo y narinas.
R.Yábar, A. Prötzel, G. Sánchez
ración subcutánea blanda en las regiones dorsal derecha y lumbar bilateral, ausencia de
panículo adiposo en la región glútea bilateral,
con ausencia del surco interglúteo. Miembros
superiores muy delgados, que contrastan con
la hipertrofia muscular bilateral en miembros
inferiores. Pies anchos con hipertrofia y laxitud
de tejidos blandos, en la cara plantar se aprecia la piel de aspecto cerebriforme (Fig. 3).
Fig. 2. Xifo-escoliosis severa.
Exámenes auxiliares: Al survey óseo se determina presencia de exostosis ósea a nivel fronto parietal que respeta la tabla interna, y severa roto escoliosis dorso lumbar. La TAC de
mastoides y temporal revela engrosamiento
del diploide a nivel frontal con deformación
por protrusión anterior de dicho segmento,
edema de la mucosa de los cornetes y del septum nasal, con formación de aspecto polipoideo a nivel etmoidal. La RM de la columna dorsal revela severa escoliosis dorso lumbar de
concavidad izquierda.
Caso 2. Niño de cuatro años de edad, presenta desde el nacimiento ausencia regional de
grasa subcutánea a nivel de glúteos. Desde los
dos meses de edad presenta crecimiento desproporcionado del tronco y tumoraciones en
la región dorsal. Producto de primera gestación, nace a término por cesárea por disfunción uterina, peso 4 380g, longitud 55cm.
Desarrollo psicomotor adecuado.
Examen físico: Peso 20kg (P95), talla 108cm
(P95), perímetro cefálico 53cm (P90). Se evidencia braquicefalia y exostosis frontal, en
boca paladar alto, y tronco largo en relación a
la talla y al segmento inferior. Se palpa tumo-
Fig. 3. Aspecto cerebriforme de plantas.
Aplicación de criterios: Los dos casos presentados cumplen con los tres criterios generales
obligatorios: distribución en mosaico de las
lesiones, curso progresivo y presentación
esporádica. Ambos casos cumplen también
con criterios específicos:
- Nevos del tejido conectivo (patognomónico): La piel de aspecto cerebriforme constituye un nevo de este tejido en etapa inicial.
- Sobrecrecimiento desproporcionado: El
caso 1 presenta sobre crecimiento de
dedos de pies amorfo y asimétrico. Ambos
presentan hiperostosis en cráneo y evidencia clínica de mégalo-espondilodisplasia.
- Presencia de tumores específicos: El caso 1
presentó un quiste de ovario a la edad de
dos años.
- Desregulación del tejido adiposo: El caso 2
presenta lipomas y ausencia regional de
grasa.
- Fenotipo facial: El caso 1 presenta facies alargada; el caso 2 presenta ptosis palpebral con
leve inclinación de hendiduras palpebrales
hacia abajo.Ambos presentan el puente nasal
plano y la boca entreabierta en reposo.
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
179
Síndrome de Proteus
Discusión
El SP pertenece a los síndromes de tumores
hamartomatosos (PHST) ocasionados por el
gen PTEN, que es un gen supresor de tumor,
localizado en el cromosoma 10 (10q 23.31),
cuya mutación está relacionada a diferentes
tipos de cáncer como el de mama, poliposis
colónica, tumores cerebrales, entre otros4.
Aunque las manifestaciones son altamente
variables, el diagnóstico preciso es posible si se
aplican los criterios diagnósticos, si se hace un
seguimiento evolutivo de la enfermedad, y se
utiliza ayuda radiológica e histopatológica
cuando sea necesario5. Se puede confirmar el
diagnóstico mediante exámenes de secuenciación del gen.
El cuadro clínico de SP indica que puede ser
causado por una mutación somática (presente
sólo en algunas líneas celulares somáticas de
modo que sólo los tejidos afectados presentan
la mutación), sin embargo hay datos que sugieren que el 20% de pacientes con SP y 50% de
pacientes con SPL tienen mutaciones del gen
PTEN en línea germinal (en células que dan
origen a los gametos)5-7. Otros estudios no
apoyan estos hallazgos, indicando que PTEN
no juega mayor rol en la etiología de SP5,8. Si no
se detectan mutaciones de PTEN debe considerarse la existencia de otros genes o la relativa insensibilidad de la técnica utilizada para
detectar la mutación.
El manejo efectivo requiere del conocimiento
de las complicaciones e incluye al genetista,
dermatólogo, ortopedista, cirujano y otros
especialistas; y depende de la evaluación clínica y del estudio de imágenes9. Debido a observaciones de mutación en la línea germinal, se
recomienda la búsqueda de neoplasias para
aquellos afectados que presentan la mutación9. Los problemas ortopédicos incluyen
macrodactilia, deformidad de pies, genu valgo,
escoliosis y otros. Usualmente la escoliosis
requiere corrección quirúrgica, a pesar de lo
cual puede darse la progresión de la deformidad10. Las lesiones que comprometen ovarios
y testículos, debido a la alta incidencia de neoplasias, deben ser tratadas agresivamente. Las
180
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
lesiones gastrointestinales y renales pueden
tener un manejo más conservador con un frecuente seguimiento. La escisión de lesiones
cutáneas sólo debe realizarse ante la sospecha
de malignidad o ante síntomas como dolor o
deformidad significativos debido al crecimiento excesivo y rápido de los tejidos y la tendencia a cicatrices queloides. La evaluación
prequirúrgica debe considerar la valoración de
la reserva de la vía aérea y pulmonar debido a
la relativa alta frecuencia de hipertrofia tonsilar y compromiso pulmonar quístico11.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con12:
- SP-like, son todos aquellos síndromes
semejantes al síndrome de Proteus pero
que no reúnen los criterios diagnósticos
requeridos.
- Displasias hamartomatosas con hemi
hipertrofias, son un grupo de varias enfermedades congénitas difíciles de clasificar,
cuando la sintomatología es relativamente
pobre.
- Síndrome de Beckwith Wieddeman, caracterizado por hemi hipertrofia corporal.
- Síndrome de Klipell Trenaunay Weber,
caracterizado por un amplio hemangioma
en una de las extremidades, generalmente
de miembro inferior.
Consejo genético. SP es una enfermedad de
presentación esporádica. Como ya se enunció, se postula que la distribución en mosaico
de las lesiones se debe a la acción letal de un
gen que sobrevive por mosaicismo somático
ya que la presencia de la mutación en todo el
cigoto conduce a la muerte en estadio temprano del desarrollo13. Si el afectado presenta
sólo mutación somática, el riesgo de recurrencia en futuros hijos es nulo; si el afectado
presenta la mutación en línea germinal, el
riesgo de recurrencia en hijos sería del 50%
en cada embarazo, ya que se trata de un gen
dominante.
Con la presentación de estos dos casos
demostramos como a través de la aplicación
de criterios clínicos establecidos es posible
realizar el diagnóstico de una entidad génica
rara como es el síndrome de Proteus.
R.Yábar, A. Prötzel, G. Sánchez
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Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
181
REPORTE DE CASOS
Edema hemorrágico agudo del lactante:
a propósito de un caso
Natalia Paredes1, Rocío Rubio2, Sergio Silva1.
1
UDA Dermatología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2
Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 182-185.
Resumen
El edema hemorrágico agudo del lactante consiste en una vasculitis leucocitoclástica de vasos pequeños. Las
manifestaciones clínicas son llamativas por el intenso púrpura asociado a edema que se desarrolla en el
plazo de uno o dos días en zona facial y extremidades. Sin embargo, el diagnóstico es clínico y generalmente
no requiere tratamiento, ya que su curso es benigno y autolimitado. Presentamos una revisión del tema a raíz
de un caso diagnosticado en un niño de seis meses.
Palabras clave: Edema hemorrágico agudo del lactante; Enfermedad de Finkelstein; Enfermedad de
Seidlmayer.
Abstract
Acute hemorrhagic edema of infancy is a small vessel leucocytoclastic vasculitis. The clinical manifestations
are dramatic, because the intense purpuric lesions associated with edema develop in one or two days on the
face and limbs. However, the diagnosis is based on the history and physical examination and it generally does
not require treatment, because of its benign and limited course. We write this review after seeing a case we
in a six months old baby.
Keywords: Acute hemorrhagic edema; Finkelstein´s disease; Seidlmayer´s disease.
Caso clínico
Correspondencia:
Dra. Rocío Rubio L.
Facultad de Medicina
Universidad Católica de Chile.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 15/10/07
Aprobado: 10/12/07
182
Paciente de sexo masculino de seis meses de
edad, fue llevado por sus padres al servicio de
Urgencias por cuadro de seis días de evolución caracterizado por lesiones purpúricas en
mejilla derecha que se fueron extendiendo,
con aparición de nuevas lesiones en cara y
brazo. La madre refirió que el niño no presentaba compromiso del estado general, se había
estado alimentando sin problemas y no había
tenido fiebre; la semana previa estuvo en tratamiento con amoxicilina a raíz de un cuadro
respiratorio alto. Del servicio de Urgencia fue
derivado a Dermatología por sospecha de eritema multiforme.
Al examen físico destacaban máculas purpúricas en mejillas, confluentes, con placas
purpúricas en ambos pabellones auriculares
y edema (Fig. 1). Además, presentaba en
extremidades máculas purpúricas con
forma de escarapela (Fig. 2). Se realizó el
diagnóstico clínico de edema hemorrágico
del lactante y se solicitaron hemograma y
orina completa.
N. Paredes, R. Rubio, S. Silva.
en el lactante (típicamente entre los cuatro y 24
meses). En general los hallazgos cutáneos son
llamativos tanto por su aspecto, como por su
velocidad de instalación. Para la magnitud de la
alteración cutánea, el niño no se ve decaído1.
Fig. 1. Placas purpúricas en cara.
Los hallazgos clínicos se desarrollan rápidamente (uno o dos días) y en general corresponden, en un principio, a lesiones purpúricas
en forma de roseta, anulares y lesiones target
ubicadas en extremidades, cara y orejas, junto
con edema de cara y extremidades. El compromiso de mucosas es muy raro2. Las lesiones
purpúricas son grandes (1-5cm), de límites
redondeados y bordes netos. Pueden confluir,
dando origen a placas de bordes policíclicos3;
el edema es simétrico al igual que la púrpura.
Fig. 2. Lesiones en escarapela.
Muchas veces estos pacientes tienen historia
de infecciones respiratoria altas, urinarias o
uso de antibióticos y menos frecuentemente,
inmunizaciones. Los agentes infecciosos probablemente implicados en su patogenia son el
estreptococo, estafilococo, adenovirus,
Mycoplasma pneumoniae, herpes virus y virus
sincicial respiratorio; en los casos precedidos
por infecciones del tracto urinario, Escherichia
coli4. En invierno ocurren la mayoría de los
casos, posiblemente debido a esta asociación
con infecciones respiratorias altas. El paciente
puede tener fiebre baja1.
Al paciente se le controló luego de cinco días
(Fig. 3), observándose importante regresión de
las placas. Los exámenes de orina completa y
hemograma fueron normales.
El cuadro es autolimitado y la recuperación
usualmente ocurre después de una a tres
semanas, generalmente sin secuelas, pero
puede haber recurrencia. Debido a la edad de
los niños afectados por esta entidad, es difícil
distinguir si existen síntomas asociados; reportes de la literatura indican que éstos serían:
artralgias (56%), diarrea con sangre (29%) y
hematuria (23%)1.
Fig. 3. Control a los cinco días.
Discusión
Snow en 1913 publicó el primer caso de esta
entidad, que corresponde a una vasculitis leucocitoclástica de vasos pequeños que se presenta
Los exámenes de laboratorio se encuentran en
rangos normales o bien tienen hallazgos inespecíficos como leucocitosis con neutrofilia y linfocitosis, trombocitosis, elevación de la proteína
C reactiva y velocidad de sedimentación3.
Algunos consideran que el edema hemorrágico agudo del lactante (EHAL) es una variante
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
183
Edema hemorrágico agudo del lactante
de la púrpura de Schönlein-Henoch (PSH). Los
criterios diagnósticos sugeridos se exponen
en el cuadro 1.
Cuadro 1: Criterios diagnósticos del edema hemorrágico agudo del lactante5.
•
Paciente menor de dos años de edad.
•
Lesiones purpúricas o equimóticas en forma de target o
escarapela, asociadas con edema facial, de orejas y extremidades.
•
Ausencia de compromiso sistémico o visceral.
•
Recuperación espontánea en días o semanas.
Un reporte señala que posteriormente a una
faringitis tratada con amoxicilina, dos hermanos desarrollaron vasculitis, el de tres años
compatible con el diagnóstico de PSH y el de
16 meses con el de EHAL.También se han descrito casos de sobreposición entre PSH y
EHAL3,6. La PSH se presenta generalmente
como una púrpura palpable o petequias asociadas a dolor abdominal, artralgias, nefritis,
edema de cuero cabelludo o escrotal.
El EHAL está mediado probablemente por
depósitos de complejos inmunes, con activación del complemento, atracción quimiotáctica
de neutrófilos y destrucción tisular secundaria3. Depósitos de IgA se han observado frecuentemente en PSH, pero con menor frecuencia en pacientes con EHAL.
Los hallazgos histológicos muestran compromiso de los vasos pequeños de la dermis, infiltrado neutrofílico, edema endotelial, extravasación de eritrocitos, depósito de fibrina en la
pared vascular y fragmentos nucleares dispersos que reciben el nombre de polvo nuclear2.
La inmunofluorescencia directa muestra depósito de inmunorreactantes: fibrinógeno
(100%), C3 (100%), IgA (22%), IgG (78%), IgM
(33%) e IgE (33%)7. Algunos autores plantean
que la presencia de inmunocomplejos depende del tiempo de evolución de las lesiones y
que éstos desaparecerían en aquellas de más
de 24 horas de evolución8. Dado los diferentes
hallazgos a la histopatología, algunos autores
plantean que el EHAL sea considerado una
entidad diferente2,7.
En el diagnóstico diferencial se incluyen
meningococcemia, PSH, eritema multiforme,
urticaria, enfermedad de Kawasaki y síndrome
del niño maltratado3,4 (Cuadro 2). Dado lo
característico del cuadro, la biopsia se indicaría solo en caso de duda diagnóstica9.
Cuadro 2: Comparación entre edema hemorrágico agudo del lactante y púrpura de Schönlein-Henoch.
184
Característica
Edema hemorrágico agudo del lactante
Púrpura de Schönlein-Henoch
Edad
Cuatro meses a dos años
Tres a seis años
Síntomas
Buen estado general
Dolor abdominal, artralgias, vómitos
Clínica
Lesiones purpúricas en escarapela, en
diana en cara, orejas
Púrpura palpable en superficies extensoras de extremidades inferiores
Afectación extra-cutánea
Excepcional
Frecuente
Laboratorio
Normal
Elevación de IgA, proteinuria, hematuria
Patología
Vasculitis leucocitoclástica, depósito perivascular de C1q
Vasculitis leucocitoclástica con depósitos
vasculares de IgA
Pronóstico
Resolución espontánea en una a tres
semanas
Variable
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
N. Paredes, R. Rubio, S. Silva
Como se trata de un cuadro benigno autolimitado, no requiere tratamiento. Según la literatura tanto los antihistamínicos como los corticoides no alterarían el curso clínico de la
enfermedad10,11. Sin embargo, existen algunos
reportes de casos en los que debido a la rápida progresión de la vasculitis, se ha tratado
con corticoides sistémicos (prednisona
2mg/kg); los resultados han sido favorables
limitando la progresión de las lesiones1.
Además, en caso de compromiso articular o
cartilaginoso se usan también antiinflamatorios
sistémicos1. Los antibióticos están indicados en
caso de sobreinfección de las lesiones.
Las complicaciones son raras e incluyen compromiso del aparato digestivo (diarrea serosanguinolenta, intususcepción intestinal, melena), artralgias, compromiso renal (hematuria
microscópica y proteinuria) y necrosis de placas purpúricas (especialmente en orejas). La
hematuria y proteinuria serían autolimitadas,
recuperándose en un plazo de tres semanas3-5.
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Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
185
REPORTE DE CASOS
Mastocitoma solitario congénito:
reporte de un caso
Gina Serrano1, Sergio Rodríguez2, Marcela Leyva1, Florencio Cortez2, Manuel Moreno1, Lizbeth Rengifo1, José
Ontón1, Arturo Pereda1, Zaida Gutiérrez3, Eberth Quijano2, Dina Carayhua4.
1
Médico Residente de Dermatología. Hospital Nacional Daniel A. Carrión, Callao-Perú.
2
Médico Dermatólogo Asistente. Hospital Nacional Daniel A. Carrión, Callao-Perú.
3
Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Nacional Daniel A. Carrión, Callao-Perú.
4
Médico Patólogo Asistente. Hospital Nacional Daniel A. Carrión, Callao-Perú.
Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 186-190.
Resumen
El mastocitoma solitario es una variedad de mastocitosis cutánea que se da desde el nacimiento o durante
los primeros seis meses de edad. Se presenta como una lesión única macular, placa o nódulo eritematoso,
amarillento o hiperpigmentado, que a la fricción es pruriginosa y se torna más eritematosa, edematosa o
ampollar; pero también puede presentar signos extralesionales. El curso natural del cuadro es de involución
espontánea en la mayoría de casos, pero dependiendo de los signos y síntomas asociados, se indica
antihistamínicos, corticoides tópicos o intralesionales, e incluso excisión quirúrgica.
Palabras clave: Mastocitoma solitario; Niños.
Abstract
Solitary mastocytoma is a variety of cutaneous mastocytosis, which usually appears in newborns or during
the first six months of age. It presents as a single macule, plaque or nodule that can be erythematous,
yellowish or hyperpigmented; with friction it becomes pruritic, erythematous, oedematous or bullous, but may
also have extralesional signs. The natural course in most cases is spontaneous involution. Depending on the
manifestations, antihistamines, topical or intralesional corticosteroids and even surgical excision can be
indicated.
Key words: Solitary mastocytoma; Children.
Introducción
Correspondencia:
Dra. Gina Serrano
Hospital Nacional Daniel A.
Carrión, Av. Guardia Chalaca
1860, Bellavista, Callao-Perú.
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 18/10/07
Aprobado: 05/11/07
186
La mastocitosis es un grupo inusual de desórdenes hematopoyéticos, caracterizado por un
incremento y acumulación de mastocitos en
uno o más órganos1. La forma cutánea fue descrita por primera vez por Nettleship en 18692.
El mastocitoma solitario es una variedad de
mastocitosis cutánea que se presenta en niños,
desde el nacimiento o dentro de los primeros
seis meses de vida3 hasta los dos primeros años4,
pero también existe el reporte de casos de mastocitoma que se presentaron en la adultez5. No
existen estudios que determinen su incidencia,
pero su presentación varía según el grupo étnico, siendo más frecuente en caucásicos4,6.
G. Serrano, S. Rodríguez, M. Leyva, F. Cortez, M. Moreno, L. Rengifo, J. Ontón, A. Pereda, Z. Gutiérrez, E. Quijano, D. Carayhua
Caso clínico
Se describe el caso de una paciente de sexo
femenino de dos años tres meses, nacida de
parto vaginal (peso 4kg, talla 52cm, PC 34cm)
con diagnósticos al nacer de asfixia perinatal y
encefalopatía hipóxico isquémica, cefalohematoma biparietal y taquipnea transitoria del
recién nacido. Fue hospitalizada por ocho días
con controles posteriores en Neurología con
buena evolución.
do celular mixto difuso (neutrófilos, eosinófilos, linfocitos e histiocitos) que abarcaba dermis superficial y profunda (Fig. 3 y 4). Se evidenció predomino de células grandes, hexagonales, con citoplasma ligeramente basófilo (por
los gránulos que contiene) y núcleo central.
La paciente desde el nacimiento presenta una
lesión tumoral de 13x6mm a nivel submaxilar
izquierdo, color pardo eritematoso, levemente
infiltrado, que presenta mayor eritema y prurito
luego de fricción (signo de Darier) (Fig. 1 y 2). El
resto del examen no presentó alteraciones.
Fig. 3. Edema en dermis papilar, infiltrado celular mixto con
predominio de mastocitos. H/E 10X.
Fig. 1. Lesión tumoral de 13x6mm en región submaxilar
izquierda.
Fig. 4. Numerosos mastocitos, algunos eosinófilos y edema. H/E
40X.
Fig. 2. Lesión tumoral pardo eritematosa con eritema y palidez
circundante luego de fricción.
Se le realizó biopsia cutánea, en la que se
observó leve aplanamiento de epidermis,
edema marcado en dermis superficial e infiltra-
Además se realizó tinción con azul de
Toluidina y pardo de Bismarck, en la primera
se evidencia como las células antes descritas
se tiñen metacromáticamente por la presencia
de gránulos, indicando que se trata de mastocitos (Fig. 5); en la tinción con pardo de
Bismarck se confirma la presencia de mastocitos, que están mejor definidos y sus gránulos
tiñen de color pardo amarillento, haciendo
contraste con el resto del infiltrado celular y
tejido circundante (Fig. 6).
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
187
Mastocitoma solitario congénito
1:1000 a 1:8000 pacientes pediátricos dermatológicos y en México se estima una prevalencia de 1:500 pacientes8.
Fig. 5. Denso infiltrado celular en dermis superficial y profunda.
Azul de Toluidina 10X.
Fig. 6. Mastocitos con gránulos teñidos de color pardo. Pardo de
Bismarck 40X.
Discusión
La mastocitosis incluye un espectro de enfermedades donde hay un incremento de los
mastocitos en uno o más órganos. El órgano
más afectado es la piel7, pero se debe tener en
cuenta que puede haber compromiso multisistémico.
La mastocitosis es una entidad clínica relativamente rara que afecta ambos sexos, con un
discreto predominio en el sexo masculino
(hombre-mujer 1.5-1), mientras que en la edad
pediátrica no hay diferencias entre ambos
sexos. Es más frecuente en pacientes de raza
blanca6 y su incidencia es incierta. En España se
ha reportado una prevalencia de 5.4 casos por
1000 pacientes pediátricos dermatológicos,
mientras que en los Estados Unidos varía de
188
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
La población más afectada es la pediátrica,
reportándose el 75% de los casos de mastocitosis cutánea en niños9,10. Aproximadamente el
80% de las lesiones en los niños aparecen
antes del primer año de vida y se han reportado algunos casos congénitos (25%); nuestra
paciente presentó el cuadro desde el nacimiento. El segundo pico de incidencia ocurre
en la tercera y cuarta década de la vida6,9. La
mayor parte de los casos son esporádicos y
solo en raras ocasiones otros miembros de la
familia están afectados, considerándose la mastocitosis familiar como una entidad con patogénesis y pronóstico diferente6,11.
La etiología aún no está clara, así como la
patogénesis y los factores que intervienen en
la progresión de este cuadro. Recientemente,
se describe mutaciones somáticas en el codón
816 del receptor oncogénico de la tirosina
quinasa (c-kit), cuyo ligando es un factor procedente de las células madres12,13. Numerosos
estudios sugieren que la activación de la mutación c-kit en el cromosoma 4q12 conduce a la
transformación oncogénica y proliferación de
los mastocitos en la mastocitosis. Esta mutación del receptor del factor de crecimiento ckit es usualmente expresada en pacientes con
mastocitosis de aparición en la vida adulta o
asociada a enfermedades hematológicas. En la
mayoría de los casos de mastocitosis de inicio
en la infancia o familiar parece haber pérdida
de esta mutación, lo cual pudiera sugerir que
representan una enfermedad clonal.A pesar de
las diferencias en los posibles mecanismos
patogénicos, la presencia de mutaciones c-kit
en los pacientes con lesiones cutáneas generalmente tiene buen pronóstico.También se ha
demostrado que niveles elevados de IL-6
podrían estar en relación con la severidad de
la enfermedad6.También se ha descrito que los
ácidos grasos de la dieta podrían tener algún
efecto beneficioso en la mastocitosis14.
Debido a que la expresión clínica y pronóstico
de la mastocitosis es variable, se han realizado
G. Serrano, S. Rodríguez, M. Leyva, F. Cortez, M. Moreno, L. Rengifo, J. Ontón, A. Pereda, Z. Gutiérrez, E. Quijano, D. Carayhua
varias clasificaciones, siendo la más usada la de
Metcalfe y Haase modificada6 (Cuadro 1).
Cuadro1. Clasificación de mastocitosis (Metcalfe y
Haase modificada).
I. Mastocitosis indolente.
A. Sólo piel: urticaria pigmentosa, mastocitoma (solitario o
múltiple), mastocitosis cutánea difusa y telangiectasia macularis eruptiva perstans.
B. Compromiso sistémico.
II. Mastocitosis con un desorden hematológico asociado
(con o sin compromiso cutáneo).
A. Desorden mileloproliferativo.
B. Desorden mielodisplásico.
III. Mastocitosis agresiva
(mastocitosis linfadenopática con eosinofilia).
IV. Leucemia de mastocitos.
El mastocitoma solitario es la segunda forma
clínica más frecuente en la infancia (10-35%)15,
aunque en un estudio se reportó como la
forma clínica más frecuente (51%)10. La mayoría de las lesiones están presentes en el
momento del nacimiento o se desarrollan en
los tres primeros meses de vida9. Esta forma
clínica se presenta con una o pocas lesiones
asintomáticas (menos de cinco) que pueden
ser maculares, placas, nódulos, de coloración
amarillenta, eritematosa o hiperpigmentada;
pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, siendo las muñecas, los codos y el tronco
la localización predominante9,11 y el signo de
Darier es positivo y en algunos casos se pueden evidenciar ampollas.Aunque se puede presentar síntomas generales como consecuencia
de la liberación de los gránulos de los mastocitos éstos son raros y en ocasiones graves9. Su
evolución clínica es limitada con tendencia a
resolverse completamente en forma espontánea hacia la edad adulta, frecuentemente antes
de la adolescencia6,10.
En la histopatología se observa agregados densos de mastocitos en la dermis, a veces se
extiende a la unión de la dermis con el tejido
celular subcutáneo. Pueden presentarse eosinófilos en pequeñas cantidades, siendo rara la
infiltración masiva. Se ha reportado casos de
necrobiosis lipoidica16. Son útiles las tinciones
con azul de Toluidina y pardo de Bismarck,
siendo esta última más específica para mastocitosis como se reporta en este caso17-19.
El mastocitoma solitario suele confundirse con
xantogranuloma juvenil o nevus de Spitz; también debe diferenciarse de impétigo ampollar,
picaduras de insectos y urticaria bullosa; el
signo de Darier ayuda a diferenciar la mastocitosis de todas estas entidades.
Los síntomas generales de la mastocitosis ocurren por la degranulación de los mastocitos,
por lo que es muy importante insistir al
paciente y a su familia sobre la necesidad de
evitar todas aquellas situaciones o sustancias
reconocidas como inductores de esta degranulación mastocitaria6 (Cuadro 2).
Cuadro 2. Desencadenantes de la desgranulación mastocitaria.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Irritación mecánica de la piel (rascado, fricción).
Calor, frío o cambios bruscos de temperatura.
Ejercicio físico.
Picaduras de insectos.
Fármacos (medios de contraste radiológicos, cocaína,
anestésicos, morfina, aspirina, meperidina, AINES).
Infecciones.
Alcohol.
Alimentos (frecuentemente no asociado con alimentos
específicos).
Estrés emocional.
Forma parte del tratamiento el uso de antihistamínicos como hidroxicina, clorfenamina,
ciproheptadina, loratadina, ketotifeno, entre
otros6.También hay reportes de mejoría con el
uso de corticoides tópicos3 o intralesionales, y
cirugía excisional5.
Se presenta el caso porque es un cuadro relativamente infrecuente, pero su incidencia está
aumentando probablemente por la difusión
del conocimiento de esta nosología.
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
189
Mastocitoma solitario congénito
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REPORTE DE CASOS
Poliarteritis nodosa cutánea
Alexandra Romero1,Tamara Suquilema1
1
Servicio de Dermatología Pediátrica, Hospital de Niños Baca Ortiz, Quito-Ecuador.
Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 191-194.
Resumen
La poliarteritis nodosa es una vasculitis que afecta a los vasos sanguíneos de mediano y pequeño calibre,
que puede manifestar daño a nivel orgánico y en piel. Presentamos una niña de seis meses de vida que fue
hospitalizada por presentar una dermatosis nodular subcutánea eritematosa dolorosa, acompañada de
manifestaciones generales y alza térmica. Los estudios paraclínicos evidenciaron leucocitosis con neutrofilia,
anemia, velocidad de sedimentación aumentada, anticuerpos para hepatitis A positivos, bacteriuria, sangre
oculta en heces y miopatía inflamatoria. El estudio histopatológico reveló la presencia de un infiltrado
neutrofílico perivascular y signos de vasculitis leucocitoclástica. Luego de tres meses de tratamiento la
paciente presentó desaparición de las lesiones nodulares y mejoría en su estado general.
Palabras clave: Poliarteritis nodosa cutánea; Vasculitis leucocitoclástica; Niños.
Abstract
Polyarteritis nodosa is a vasculitis that affects small and medium blood vessels, which may cause injury to
the skin and different organs.We report on the case of a six months old girl, who was admitted to the hospital
with painful subcutaneous nodular erythematosus dermatoses, systemic manifestations, and hyperthermia.
Laboratorial studies showed leucocytosis with neutrophilia, anemia, positive hepatitis A antibodies, bacteria in
the urine exam, blood in feces, and inflammatory myopathy. The histopathologic study confirmed a
perivascular neutrophilic infiltrate with fibrinoid material and leucocytoclastic vasculitis with necrosis. After
three months of treatment the lesions disappeared with improvement of her general state.
Key words: Cutaneous Poliarteritis; Leucocytoclastic vasculitis; Children.
Introducción
La poliarteritis nodosa (PAN) es una enfermedad inflamatoria asociada a vasculitis necrotisante de medianas y pequeñas arterias. Puede
afectar de manera sistémica piel, articulaciones, sistema nervioso, cardiopulmonar, gastrointestinal y renal1, o limitarse a la forma
cutánea pura con episodios de remisión y exacerbación. Es relativamente rara en adultos y
mucho más aun en niños. La forma cutánea
tiene generalmente un curso benigno que no
compromete la vida del paciente2,3, diferente a
la enfermedad sistémica donde las complicaciones ponen en riesgo la vida del paciente.
Presentamos un caso clínico de PAN con
manifestaciones cutáneas y gastrointestinales.
Caso clínico
Se reporta el caso de una paciente de sexo
femenino de seis meses de edad, procedente y
residente en Ibarra, Ecuador. La madre tiene
Correspondencia:
Dra. Alexandra Romero Flórez
Hospital de Niños Baca Ortiz,
Av. 6 de Diciembre s/n,
Quito-Ecuador.
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 04/11/07
Aprobado: 10/12/07
191
Poliarteritis nodosa cutánea
retraso mental leve y el padre no cursa con
antecedentes patológicos.
patrón miopático sugestivos de padecimiento
muscular de etiología inflamatoria.
La paciente presentaba una dermatosis de tres
meses de evolución, caracterizada por nódulos
subcutáneos eritematosos, dolorosos, que
aparecieron inicialmente en cara y que a las 48
horas se diseminaron a todo el cuerpo, siendo
más notorias a nivel de tórax posterior y
regiones dístales de extremidades. Tres días
antes de su ingreso a nuestro servicio presentó nuevamente nódulos dolorosos, astenia,
pérdida de peso, fiebre (38.2ºC), irritabilidad,
inapetencia y máculas y nódulos eritematovioláceos (Fig. 1). El examen físico general evidenció hepatomegalia.
La biopsia cutánea reveló epidermis y dermis
sin alteraciones, zonas de infiltrado neutrofílico lobulillar y numerosos lipófagos a nivel de
tejido celular subcutáneo. Focalmente y en la
pared de una arteria de mediano calibre se
observó cambios degenerativos, infiltrado
neutrofílico perivascular y adelgazamiento de
la íntima de los vasos, lo que confirmó la vasculitis leucocitoclástica. Este patrón histopatológico es de tipo mixto, combinando signos de
paniculitis con vasculitis (Fig. 2).
Fig. 2. Infiltrado neutrofílico
leucocotoclástica. H/E 40x.
Fig. 1. Máculas y nódulos dolorosos eritematovioláceos en
miembros inferiores.
Los resultados de los exámenes de laboratorio
mostraron: leucocitosis con neutrofilia (leucocitos 14100, neutrófilos 74%, linfocitos 18%,
monocitos 7%), eritrocitos 3950000, anemia,
elevación de VSG (41mm/h), PCR positiva,
ANCAS negativo, CMV negativo, complemento
normal, anticuerpos para hepatitis A positivo,
hepatitis B y C negativo, pruebas hepáticas y
renales normales; en orina se observó 50-60
leucocitos por campo. El examen de heces
reportó sangre oculta. El urocultivo fue negativo negativo, el hemocultivo mostró
Staphylococus coagulasa negativo. El resto de
exploraciones realizadas fueron normales (ecografía abdominal, electrocardiograma, radiografía de tórax y fondo de ojo). La electromiografia no evidenció compromiso a nivel de neurona motora inferior, pero manifestó signos de
192
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
lobulillar
con
vasculitis
Se inició tratamiento con prednisona a dosis
de 1.5mg/kg/día con lo cual se evidenció una
notable mejoría de los síntomas. Debido al
reporte del hemocultivo se inició tratamiento
con vancomicina IV. La niña fue dada de alta en
buenas condiciones para su manejo ambulatorio. Acudió a control dermatológico luego de
un mes por reactivación del cuadro por suspender la medicación. Se reinició prednisona a
la misma dosis observándose mejoría clínica
en los controles posteriores.
Discusión
Muchos autores concuerdan que la PAN cutánea constituye un estadio en el desarrollo de
la PAN sistémica, ya que se ha descrito la progresión hacia lesiones sistémicas características de la PAN2,4. Sin embargo, otros autores
A. Romero, T. Suquilema
señalan que se trata de una entidad distinta
debido al curso benigno con exacerbaciones2,5.
El compromiso de la PAN es predominante en
extremidades, tronco, cabeza, cuello y glúteos.
Otras manifestaciones cutáneas son exantema
máculo-papular, lesiones vesículo-bullosas,
urticaria, púrpura, úlceras, edema de partes
acrales y/o gangrena periférica2.
La presencia de depósitos de IgM y C3 en las
lesiones de algunos pacientes y la detección de
inmunocomplejos circulantes indican una
mediación antígeno-anticuerpo2. En la población pediátrica, se considera una reacción
inflamatoria reactiva secundaria a una infección por Streptococcus beta hemolítico del
grupo A, Plasmodium falciparum, vacunación
de la difteria-tétanos, tos ferina, picadura de
avispa y la utilización de penicilina y tetraciclina para el tratamiento de las infecciones respiratorias3,5.
Clínicamente la enfermedad se manifiesta por
la presencia de nódulos eritemato-violáceos,
dolorosos, localizados en extremidades, cabeza, cuello, glúteos y hombros4. Los nódulos son
palpables, generalmente bilaterales, de forma
simétrica, entre 0.5 y 2cm de diámetro, rodeados por livedo reticularis o cutis marmorata5.
El compromiso neuromuscular se presenta en
el 50% de los casos, con mialgias intensas y
neuralgias o neuropatía periférica; en el 50%
de los casos aparecen artralgias5. El pródromo
incluye malestar general, fiebre y odinofagia. La
presión arterial suele estar incrementada.
Puede haber sangrado digestivo y micro hematuria intermitente. En las exploraciones complementarias suele encontrarse un hemograma normal o con leucocitosis6. Se puede
observar hipergammaglobulinemia y los reactantes de fase aguda suelen estar elevados. El
estudio de función hepática, cardiaca, renal y
coagulación es normal. Las crioaglutininas,
ANA, factor reumatoide, enzimas musculares,
marcadores hepáticos, hemocultivos y prueba
de Mantoux suelen ser negativos. No se halla
anormalidades inmunológicas.
El estudio histológico de la piel constituye la
única prueba diagnóstica y se aprecia una vas-
Cuadro 1. Diagnóstico diferencial entre poliateritis nodosa cutánea y sistémica (adaptado de Ozen y cols5).
Características
PAN cutánea
PAN sistémica
Síntomas generales
Ausente o raro
Presente
Compromiso visceral
Ausente
Presente
Hipertensión
Normal
Elevada
Dolor abdominal
No
Frecuente
Alteraciones
neuromusculares
Localizadas
Difusas
Curso
Crónico benigno,
recurrente
Agudo a veces
mortal
Pronóstico
Bueno
Frecuentemente
fatal
Anemia
Ausente
Moderada
Leucocitosis
Normal o
moderada
Elevada
Eosinofilia
Rara
Frecuente
Proteinuria
Ausente o rara
Frecuente
Creatinina elevada
Rara
Frecuente
culitis leucocitoclástica, destrucción de la lámina elástica, tendencia a la formación de trombos y obstrucción laminal, y abundante infiltrado neutrófilico perivascular especialmente en
las fases iniciales5. Esta vasculitis es segmentaria y afecta arterias de pequeño y mediano
calibre en la unión entre la dermis profunda y
el tejido subcutáneo. El clásico patrón que
caracteriza a la PAN de vasculitis leucocitoclástica puede asociarse a alteraciones histopatológicas profundas en el tejido celular subcutáneo, como patrones de paniculitis septal o
lubular conocidos como patrones mixtos5.
La evolución es benigna, con frecuentes exacerbaciones que ceden con tratamiento antiinflamatorio. Cuando no se controlan los síntomas se precisan altas dosis de corticoides
(2mg/kg/día) aunque éstos pueden no ser suficientes en algunos casos, siendo necesaria la
utilización de inmunosupresores como ciclofosfamida, metotrexato y azatioprina5 que permiten la disminución de la corticoterapia y evitan así los efectos adversos de ésta1,7. Se ha utilizado como tratamiento inmunoglobulina
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
193
Poliarteritis nodosa cutánea
intravenosa tras una falta de respuesta a los
corticoides e inmunosupresores. La duración
del tratamiento es variable. Considerando la
infección por Streptococo beta hemolítico del
grupo A como uno de los disparadores de la
PAN en niños, el tratamiento con penicilina es
recomendado por algunos autores como profiláctico1.
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REPORTE DE CASOS
Rabdomiosarcoma alveolar de patrón
sólido nasal, a propósito de un caso
Celia Moisés1, Mónica Oscanoa2, José Hernández2, Jenny Gerónimo2, Silvia Gamero3, Himelda Chávez4.
1
Servicio de Dermatología, Unidad de Dermatología Pediátrica, Hospital Nacional E. Rebagliati Martins, Lima-Perú.
2
Unidad de Oncología Pediátrica, Hospital Nacional E. Rebagliati Martins, Lima-Perú.
3
Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Nacional E. Rebagliati Martins, Lima-Perú.
4
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Nacional E. Rebagliati Martins, Lima-Perú.
Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 195-198.
Resumen
El rabdomiosarcoma (RMS) es considerado el sarcoma infantil más frecuente, y se origina a partir de células
precursoras mesenquimatosas embrionarias del músculo estriado. El compromiso cutáneo se da por
metástasis o por invasión local y es poco frecuente. El 41% de los RMS en los niños se localiza en cabeza
y cuello, y las formas embrionaria y alveolar son las variantes más frecuentes. Presentamos un caso de RMS
nasal de rápido crecimiento variante alveolar de patrón sólido, debido a la presentación en edad temprana
para esta variante.
Palabras clave: Rabdomiosarcoma; Rabdomiosarcoma alveolar; Niños.
Abstract
Rhabdomyosarcoma (RMS) is one of the most common pediatric sarcoma, originated of the mesenquimal
embryonal smooth muscle precursor cells.This tumor is unusual, when it involves the skin is by metastasis or
local invasion. 41% of the pediatric RMS occurs in the head and neck.The alveolar and embryonal forms are
the most common variants. We report a case of RMS alveolar form of solid pattern with rapid growth on
nasal area.
Key words: Rhabdomyosarcoma; Alveolar rhabdomyosarcoma; Children.
Introducción
El rabdomisarcoma (RMS) es el tumor de partes blandas más frecuente en la edad pediátrica. Se origina a partir de las células precursoras mesenquimatosas embrionarias del músculo estriado y constituye un grupo heterogéneo
de tumores de alto grado de malignidad clasificados según el grado de diferenciación celular. El compromiso cutáneo se da por metástasis o por invasión local y ocurre en menos del
1%1. Cerca de la mitad de los pacientes con
RMS son menores de cinco años de edad2.
En los niños el 41% de los RMS se localiza en
cabeza y cuello. Otras localizaciones son el
tracto genito-urinario y las extremidades;
menos usuales tronco, tracto gastrointestinal,
región perineal y anal. La lesión puede iniciarse como pápula solitaria, nódulo o placa; y a la
palpación la tumoración es de consistencia
firme y adherida a piel.
Existen cuatro variantes histológicas: embrionario, botrioide, alveolar y pleomórfico, de
ellas, la alveolar es la segunda más frecuente
después de la embrionaria.
Correspondencia:
Dra. Celia Moisés
Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins, Av.
Rebagliati s/n Jesús Maria,
Lima-Perú.
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 24/10/07
Aprobado: 10/12/07
195
Rabdomiosarcoma alveolar de patrón sólido nasal
Presentamos este paciente con tumor nasal de
rápido crecimiento que correspondió a RMS
variante alveolar de patrón sólido, debido a la
edad temprana de presentación para esta
variante.
Caso clínico
Paciente varón de un año de edad, natural y
procedente de Lima. Producto de parto eutócico con control prenatal adecuado, quien
desde hace tres meses presenta tumoración
subcutánea infiltrante en pirámide nasal derecha de crecimiento rápido que llega a ocluir la
fosa nasal derecha provocando sangrados frecuentes (Fig. 1 y 2). Es referido por su pediatra
inicialmente a Otorrinolaringología, y posteriormente a Dermatología y Oncología pediátrica. Al examen físico se observa tumoración
subcutánea infiltrante de 4x6cm en pirámide
nasal que ocasiona asimetría facial marcada.
Fig. 2. Detalle de la tumoración nasal.
Los exámenes auxiliares incluyeron además
hemograma (leucocitos 6270, neutrófilos 4970,
Hb 8.2mg/dl, plaquetas 242000), y perfiles hepático y bioquímico dentro de los valores normales. La radiografía de tórax y la TAC tóracoabdomino-pélvica revelaron una leve atelectasia
basal derecha. Se tomaron una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y una biopsia
amplia para el estudio de anatomía patológica,
en ellas se observó un tumor de células redondas pequeñas con patrón histológico sólido y
alveolar (Fig. 3). Los estudios de inmunohistoquímica realizados fueron mioglobina, desmina y
S100 que resultaron positivos, Ki 67 positivo al
70% y CD99 que fue negativo (Fig. 4 y 5).
Fig. 1.Tumor en región nasal infiltrante.
Se solicitó tomografía helicoidal con y sin contraste observándose deformación de la región
nasal a predominio derecho por crecimiento
de proceso expansivo de densidad mixta, con
áreas sólidas y otras hipodensas no homogéneas que comprometen el ala derecha de las
fosas nasales y alcanzan la región nasogeniana
del mismo lado; tiene contornos definidos y
mide 3.7cm de diámetro anteroposterior. La
lesión contacta con el borde inferior de la
órbita derecha sin lisis ósea y no hay compromiso de senos paranasales.
196
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
Fig. 3. Denso infiltrado de células redondas pequeñas poco
diferenciadas con escasa cohesión entre sí, dando un patrón
alveolar. HE 5X.
C. Moisés, M. Oscanoa, J. Hernández, J. Gerónimo, S. Gamero, H. Chávez
es más común en mayores de seis años y adolescentes. La localización más frecuente para
esta variante son las extremidades y el tronco,
e inclusive el área perineo-perianal3. El RMSA
se presenta generalmente como una masa subcutánea y tiene un peor pronóstico en relación a la variante embrionaria.
Fig. 4. Desmina positivo.
Fig. 5. Vimentina positivo.
Se concluyó que el caso correspondía a rabdomiosarcoma alveolar con patrón sólido y se
decide ingreso a protocolo MMT95 para disminuir dimensión del tumor y posteriormente
exéresis quirúrgica más radioterapia post operatoria.
Discusión
El rabdomiosarcoma alveolar (RMSA) es una
variante histológica que debe su nombre a la
disposición de las células neoplásicas: células
redondas pequeñas poco diferenciadas con
escasa cohesión entre sí dejando espacios
vacíos, semejando a los alveolos pulmonares3.
En frecuencia es la segunda variante más
importante después de la embrionaria (20%) y
En 1972 se creó el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG), un grupo de consenso de tres de los más importantes grupos de
estudio del cáncer pediátrico en USA, a fin de
unir esfuerzos para estandarizar el manejo de
estos pacientes y mejorar su supervivencia. Es
así que el porcentaje global de supervivencia de
los niños con RMS que era de 25% antes de los
'70 se elevó a más de 65% en 19954-6. Este cambio se debe a la detección más precisa de los
factores pronósticos para elegir el tratamiento
adecuado en cada caso y al empleo de terapia
combinada (resección quirúrgica + quimioterapia y/o radioterapia)4,5.
Dentro de los estudios que el grupo IRSG
sugiere figuran tomografía con contraste,
RMN, biopsia y aspirado de médula ósea. En
nuestro paciente la tomografía helicoidal con
contraste permitió determinar la extensión
del tumor, el cual comprometió el ala derecha
de las fosas nasales y la región nasogeniana del
mismo lado, sin linfadenopatias regionales. La
TAC de tórax, la biopsia y aspirado de médula
ósea fueron negativas para el tumor, sin
embargo figuraba como factor pronóstico desfavorable la localización, y la variante histológica alveolar; por lo que se decidió iniciar quimioterapia para disminuir tamaño de la lesión
y posteriormente programar la resección quirúrgica y radioterapia.
Dentro del diagnóstico diferencial debemos
considerar por la clínica al hemangioma profundo, el cual tiene una consistencia más blanda y tiene un patrón de crecimiento distinto,
además de las malformaciones vasculares y el
neuroblastoma.
En cuanto a los hallazgos histopatológicos, la
forma alvelolar del RMS se caracteriza clásicamente por infiltrados de células redondas
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
197
Rabdomiosarcoma alveolar de patrón sólido nasal
pequeñas poco diferenciadas con escasa cohesión entre sí que dejan espacios vacíos, sin
embargo se ha descrito una variante en la que
los infiltrados son llamativamente densos,
como en este caso, por lo que se les ha denominado variante sólida7.
En una serie de 39 RMS de cabeza y cuello se
identificaron 14 localizados en nariz y senos
paranasales. De ellos 13 pertenecieron al subtipo alveolar y 11 de estos últimos correspondieron al patrón sólido alveolar. El estudio
concluyó que la localización sinonasal es predominantemente del subtipo alveolar8.
La inmunohistoquímica resulta de suma utilidad
en este tumor, sobre todo para hacer el diagnóstico diferencial con los tumores de
Ewing/PNET que derivan de una célula neuroectodérmica primitiva con diferenciación variable,
morfológicamente muy semejante al RMS de
patrón sólido alveolar. En ellos el CD99 marca
fuertemente positivo mas no así la vimentina y
la desmina que es positiva en el RMS.
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HAGA SU DIAGNÓSTICO
¿Qué síndrome es?
Jenny Ponce1, Felipe Velásquez2
Residente de Pediatría, Hospital Materno Infantil San Bartolomé, UNMSM, Lima-Perú.
2
Médico asistente del servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima-Perú.
1
Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 199-202.
Presentación del caso clínico
Paciente lactante mujer de seis meses de edad,
procedente de Lima, producto de primera gestación de padres consanguíneos, con embarazo controlado. La madre cursó con infección
del tracto urinario y vulvovaginitis en el tercer
trimestre de gestación. La paciente fue producto de parto eutócico a término, con 2500g
de peso al nacer, sin antecedentes perinatales
de importancia.
Sus controles de niño sano fueron adecuados
hasta los tres meses cuando la madre notó
algunos cambios en la paciente: descamación
en región malar que progresa en forma céfalocaudal. Asimismo, presentaba deposiciones de
consistencia disminuida de dos a tres veces al
día y regresión de las habilidades adquiridas.
Tres semanas antes de su ingreso al servicio de
Dermatología la madre notó solución de continuidad en axilas, región inguinal y perineal,
luego se agregó exudado en región inguinal.
Fue hospitalizada en el servicio de
Dermatología con el diagnóstico de dermatitis
tipo atópica.
Al examen físico de ingreso presentaba funciones vitales dentro de límites normales. El peso
fue 5200g y la talla 60cm, el percentil de
peso/talla fue menor de 75%. Se halló eritrodermia generalizada (Fig. 1) con descamación
laminar e infiltración, mucosas pálidas, descamación y costras amarillentas en cuero cabelludo,
alopecia parcial, cejas ralas (Fig. 2), edema generalizado, además de placas blanquecinas en cavi-
dad oral y hepatomegalia. El examen neurológico mostró una lactante hipoactiva, quejumbrosa, con hipotonía axial y sin control cefálico.
Fig. 1. Eritrodermia descamativa, alopecia parcial y edema
generalizado.
Fig. 2. Eritema y descamación laminar con costras seborreicas y
algunas áreas de piel infiltrada. Además alopecia parcial y cejas
ralas.
Exámenes auxiliares: hematocrito 25%, Hb
7.9g/dl, leucocitos y linfocitos dentro de límites normales, proteína C reactiva 4.1mg/dl,
electrolitos normales, calcio sérico 9.3mmol/l,
fósforo, magnesio y zinc dentro de límites nor-
Correspondencia:
Dr. Felipe Velásquez
Instituo Nacional de Salud del Niño.
Av. Brasil 600. Lima-Perú
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 15/08/07
Aceptado: 05/11/07
199
¿Qué síndrome es?
males, proteínas con leve disminución, relación
albúmina/globulinas normales, fosfatasa alcalina, transaminasas y deshidrogenasa láctica elevadas, perfil de coagulación sin alteración. No
se evidenció signos de acidosis. Hubo disminución de IgA e IgG, IgM normal y aumento diez
veces su valor normal de la IgE.
Complementos C3 y C4 sin alteraciones; la
determinación de biotinidasa fue normal
(4U/l). ELISA para VIH y prueba de HBsAg fueron no reactivos.TORCH y Epstein Barr negativos. Screening metabólico en orina sin evidencia de acidosis. Además se le realizó ecografía abdominal cuyo resultado fue aumento
discreto del hígado y bazo. La tomografía axial
computarizada mostró hipotrofia cerebral con
colección higromatosa y agenesia del cuerpo
calloso. La radiografía de miembros mostró
desmineralización ósea leve. Se le practicó
biopsia de piel que mostró hiperplasia psoriasiforme con presencia de células claras en los
queratinocitos superficiales además de leve
infiltrado monomorfo (Fig. 3).
Fig. 3. Hiperplasia psoriasiforme con células claras en la
epidermis superficial. Infiltrado mixto leve. H/E 40X.
Durante su estancia en el servicio presentó
dos episodios de infección del tracto urinario
cuya etiología fue Echerichia coli que cedió al
tratamiento; pero a la tercera semana presentó cuadro de neumonía intrahospitalaria por
lo que fue trasladada a servicio de cuidados
intermedios de donde fue dada de alta luego
de diez días. Al cumplir los ocho meses nuestra paciente fallece por neumonía aspirativa.
¿Cuál es su diagnóstico?
200
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
J. Ponce, F. Velásquez
Síndrome de Omenn
El síndrome de Omenn (SO) es un desorden
genético autosómico recesivo de inmunodeficiencia combinada severa con manifestaciones
de autoinmunidad o autorreactividad1. A pesar
de que la mayoría de los pacientes tiene un
número normal o elevado de linfocitos T en
sangre periférica, estos sufren de inmunodeficiencia severa que puede conducir a la muerte debido a infecciones recurrentes severas
antes de los seis meses, si es que no se realiza
un trasplante de médula ósea o de células
madre de cordón umbilical1-3. El SO puede ser
causado por alguno de los defectos genéticos
que dañen el desarrollo de los linfocitos como
por ejemplo: a) desarrollo del timo (síndrome
de Di George atípico); b) receptor de citoquinas requeridas para el desarrollo de las células
T (deficiencia del receptor 7); c) procesamiento del RNA mitocondrial4. El defecto característico es la mutación de los genes RAG 1 ó
RAG 2, los cuales juntos codifican el complejo
de proteínas que catalizan la recombinación V
(D) J, proceso importante en la formación de
receptores de células T e inmunoglobulinas. La
ausencia completa de estos genes resulta en el
síndrome de inmunodeficiencia combinada
severa B/T (SICS), mientras que una actividad
parcial de las proteínas mutadas del RAG 1 y
RAG 2 conllevan a la generación de solo un
número pequeño de clones de células T como
se observa en SO1,2. Por esta razón en estos
pacientes se observa un conteo normal o elevado de células T pero con receptores alterados en forma oligoclonal, las cuales se activan
y proliferan hacia el fenotipo Th2, secretando
predominantemente citoquinas IL4, IL5 e IL10
lo que explica el incremento de los niveles de
IgE4-7. Villa y cols. identificaron pacientes con
SO pero que no tenían todas las características clínicas e inmunológicas a la que se denomino SO/SICS atípico8. Apoyando este reporte, otros autores refieren casos inusuales de
mutación homocigoto del gen RAG 1 con
expansión oligoclonal de linfocitos T con múltiples mutaciones compensatorias en un
segundo sitio, lo que pudo haber contribuido a
la modificación de las características clínicas
sugiriendo que existe un mosaicismo de célu-
las T que son responsables para el fenotipo SO
con genotipo SICS3,9. Por otro lado, recientemente se ha reportado la mutación del gen
ARTEMIS en la patogenia del SO, gen que está
implicado en la reparación del UNAM el cual
es crucial en la recombinación V (D) J4,10.
El SO clínicamente se presenta durante los primeros ocho meses de vida con eritrodermia
(dermatitis exfoliativa), alopecia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y diarrea. Además es
frecuente hallar falla en el desarrollo e infecciones recurrentes. La pérdida de proteínas debida
a la eritrodermia y la diarrea crónica produce
hipoproteinemia y edema generalizado1-3. En
una revisión de casos con SO el 44% inició su
enfermedad al nacimiento o después de las dos
semanas y el 91% de casos antes de los dos
meses de edad siendo el promedio de edad de
presentación 2.5 meses. Hubo consanguinidad
en 30% de los casos, el 85% presentó alteraciones en piel, alopecia fue reportada en 57%,
hepatoesplenomegalia en 88%, linfadenopatía
en79%, diarrea en 65% , falla en el desarrollo en
62% e infecciones recurrentes en 72% siendo
los agentes más frecuentes Candida y
Pneumoystis carinii. Las causas de muerte fueron distress respiratorio y septicemia1.
Los hallazgos de laboratorio son niveles de
células T alto o normal, células B ausentes o
bajos, eosinofilia e hipogammaglobulinemia
pero con niveles de IgE altos1-3,5. En el estudio
postmortem del timo se observa atrofia severa
y ausencia de corpúsculos de Hassall. El estudio
de piel muestra hiperplasia psoriasiforme de la
epidermis con áreas de paraqueratosis y disqueratosis y en algunos casos necrosis de queratinocitos; en la dermis se puede hallar infiltrado de histiocitos, linfocitos y eosinófilos1. El tratamiento consiste en trasplante de médula ósea
o células madre de cordón umbilical1-3.
Presentamos este caso de SO de evolución
fatal, en el que no se halló eosinofilia pero sí
aumento de IgE y las demás características clínicas del SO. Es necesario el reconocimiento
temprano este síndrome a fin de iniciar la
terapia rápidamente y reducir significativamente la mortalidad.
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
201
¿Qué síndrome es?
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CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO
Lesión solitaria en área del pañal
Rosalía Ballona, Héctor Cáceres, Felipe Velásquez.
Servicio de Dermatología, Instituto de Salud del Niño, Lima-Perú.
Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 203-206.
Presentación de casos
Caso 1: Lactante mujer de seis meses de edad,
producto de primera gestación, nacida de
parto normal sin complicaciones, recibe lactancia materna exclusiva y en sus controles clínicos no presenta alteraciones. Desde hace un
mes, después de un cuadro de diarrea viral,
cursa con “escaldadura” rebelde a tratamientos tópicos múltiples: oxido de zinc en pasta,
betametasona 0.05% crema, combinación de
dexametasona + gentamicina + clotrimazol
crema, aplicados después de cada cambio de
pañal, durante el mes, sin mejoría. Al examen
clínico preferencial: en la zona de pañal se evidencia eritema discreto que compromete
áreas prominentes y pliegues, además de lesión
tumoral violácea con áreas de color rojo
bruno, blanda, de crecimiento progresivo, localizada en cara interna de muslo derecho (Fig. 1
y 2). Asintomática, sin compromiso del estado
general.
Fig. 1. Lesión tumoral solitaria y eritema del área del pañal.
Fig. 2. Lesión tumoral violácea, lisa, de bordes bien delimitados.
Caso 2: Lactante varón de siete meses de edad,
producto de segunda gestación, control prenatal
adecuado y desarrollo psicomotriz normal. Con
antecedente de “escaldadura” de dos semanas
de evolución, recibiendo fluticasona crema con
cada cambio de pañal por siete días y crema
polivalente (dexametasona, gentamicina, clotrimazol) por ocho días, con aparente mejoría
notando la aparición de lesión en área del pañal
de crecimiento progresivo.Al examen preferencial de la zona de pañal se observa en glúteo
derecho lesión nodular, algo indurada, eritematosa de 1cm de diámetro, no dolorosa (Fig. 3).
En la histopatología de ambos casos se observa hiperplasia epidérmica y un denso infiltrado
inflamatorio que incluye linfocitos, neutrófilos,
eosinófilos y células plasmáticas que oscurece
la unión dermo-epidérmica y se extiende hasta
dermis reticular, sin infiltración granulomatosa.
Las coloraciones de BK y PAS no son contributorias (Fig. 4 y 5).
Correspondencia:
Dra. Rosalía Ballona
Instituo Nacional de Salud del Niño.
Av. Brasil 600. Lima-Perú
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 17/09/07
Aceptado: 05/11/07
203
Lesión solitaria en área del pañal
inflamatorios, concluimos que los casos corresponden a granuloma glúteo infantil.
Discusión
El granuloma glúteo infantil (GGI) puede ser
considerado como una complicación de la
dermatitis de la zona del pañal. Ha recibido
denominaciones tales como granuloma intertriginoso del infante y sarcoma de Kaposi-like1.
Fue descrito por primera vez por Tappeiner y
Pfleger en 1971, como un cuadro que afecta
lactantes entre los tres a seis meses predominantemente de sexo masculino, con factores
precipitantes como el uso de materiales plásticos oclusivos y aplicación de corticoides
potentes, asociado a incontinencia urinaria,
candidiasis o alergenos microbianos2.
Fig. 3. Lesión nodular indurada.
Fig. 4. Hiperplasia epidérmica, con abundante infiltrado
inflamatorio que compromete hasta dermis, no granulomas.
H/E 10X
Fig. 5. Infiltrado inflamatório compuesto de
eosinófilos y células plasmaticas. H/E 40X.
linfocitos,
Haciendo el correlato del antecedente cercano
a la presentación del cuadro, el tipo de lesión, la
medicación recibida en ambos casos, con los
hallazgos histopatológicos predominantemente
204
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
El GGI está caracterizado por nódulos ovalados o elongados, firmes, color rojo amarronados o purpúricos, de 0.5-4cm de diámetro,
bien delimitados que se localizan en pliegues
inguinales, escroto y nalgas3. Previamente hay
casos descritos como en nuestros pacientes,
en los que las lesiones se localizan en las zonas
convexas en relación a un mayor contacto con
el pañal3,4.A pesar del nombre, hay lesiones que
pueden localizarse en axilas y cuello5. Pueden
ser lesiones únicas, como en nuestros casos o
aparecer en pequeño número2.
La patogénesis no es clara, el uso de corticoides
tópicos potentes es el denominador común en
todos los casos reportados1-3; además la irritación, maceración y candidiasis son considerados
los contribuyentes más importantes1, aunque
no hay correlación entre la severidad de la dermatitis y la presencia de granuloma4. Quizás el
GGI puede ser considerado como una corticodermia (idisosincracia) que induce una deficiencia de la actividad del sistema macrofágico y
posteriormente inducir una proliferación vascular o una respuesta de la piel dañada y ocluida
expuesta en forma crónica a una variedad de
antígenos microbianos6,7.
Los hallazgos histopatológicos incluyen un
denso infiltrado inflamatorio de neutrófilos,
R. Ballona, H. Cáceres, F. Velásquez.
linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos y proliferación capilar con hemorragia1.
El término “granuloma” implicaría hallazgos
histológicos particulares con presencia de histiocitos en una colección compacta y bien
organizada, cosa que no se presenta en estos
casos, por lo que el nombre implicaría más una
relación con la apariencia clínica3.
El diagnóstico diferencial incluye: mastocitosis,
xantogranuloma juvenil, histiocitosis a células
de Langerhans, nódulos escabióticos, sarcoma
de Kaposi y granuloma piógeno1,3. En nuestro
primer caso también consideramos a las malformaciones vasculares hiperqueratósicas
como angioqueratomas circunscritos (hemangiomas verrugosos, hemangiomas keratóticos),
que son una rara condición hereditaria que
pueden estar presentes al nacer8. Los hallazgos
histopatológicos de los angioqueratomas son
los que marcan las diferencias, éstos presentan
espacios capilares dilatados que están limitados en la dermis papilar8,9. Por la clínica también se consideró la posibilidad de una malformación linfática, los llamados linfagiomas circunscritos, pero su histopatología característica en la que hay grandes cisternas linfáticas
rodeadas de paredes musculares en el tejido
celular subcutáneo10 no concordaron con
nuestros hallazgos.
Es bien conocido que el sarcoma de Kaposi
puede tener expresiones clínicas muy parecidas a malformaciones vasculares tipo linfagiomas (linfagioma-like sarcoma de Kaposi) que
suelen presentarse como placas, parches o
nódulos violáceos11, por lo que esta posibilidad
siempre hay que tenerla en cuenta.
En el primer caso se instauró tratamiento para
la candidiasis con antimicóticos tópicos y no se
dio tratamiento alguno para el GGI; y en el
segundo caso solo se indicó cuidados generales.
El tratamiento del GGI está relacionado con la
suspensión del uso de corticoides tópicos,
dado que hay mayor posibilidad de asociarse a
efectos indeseables severos12. Cuando el GGI
está asociado con candidiasis es necesario el
tratamiento
antifúngico
convencional.
Definitivamente, la mejor indicación de tratamiento en los casos de GGI sin otro hallazgo
es limpieza del área, remoción de irritantes y
la no aplicación de medicación tópica1,13. La
resolución de las lesiones ocurre espontáneamente entre uno a dos meses y puede dejar
cicatrices atróficas3,14.
En este reporte queremos llamar la atención
sobre el GGI que es una complicación de las
dermatosis de la zona del pañal, casi olvidado;
su presentación en nuestro medio es rara y
por lo tanto hay escasez de publicaciones. Es
importante mencionar que el uso de corticoides tópicos, sobre todo en niños, está limitado
por la fobia creada en los padres y médicos
tratantes; pero también es sabido que hay una
interpretación errónea de las propiedades de
estos fármacos y muchas veces son indicados
y aplicados como “suaves” terminando siendo
más agresivos, como lo ocurrido en nuestros
pacientes.
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
205
Lesión solitaria en área del pañal
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TERAPÉUTICA
Probióticos en dermatitis atópica
M. Laura Cossio1, Emilia Zegpi2.
1
Residente de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2
Profesora del Departamento de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): 207-212.
Resumen
Los probióticos corresponden a microorganismos vivos, no patógenos, que son beneficiosos para el huésped
a través de sus efectos en la microflora intestinal. El uso de probióticos ha sido recientemente explorado
como una opción terapéutica en dermatitis atópica (DA). El razonamiento para este enfoque se basa en la
evidencia de que la flora intestinal normal (incluyendo a los probióticos) tendría propiedades
inmunomoduladoras y jugaría un rol esencial en el desarrollo de la tolerancia inmunológica normal. Se han
realizado varios estudios que han mostrado resultados promisorios con el uso de probióticos en DA; sin
embargo aún no está definido que efecto tiene el suplemento de probióticos en niños no alérgicos, niños
mayores, o con DA más severa.
Palabras clave: Probióticos; Dermatitis atópica; Niños.
Abstract
Probiotics are defined as live non-pathogenic microorganisms that are beneficial to the host by influencing
the intestinal microflora. The use of probiotics has recently been explored as a therapeutic option for Atopic
Dermatitis (AD). The rationale for this approach is based on the evidence that normal gut flora (including
probiotics) may have immunomodulatory properties and may play an essential rol in the development of
normal immune tolerance. Several studies have been conducted showing promisory results of the use of
probiotics in AD. However, it is still not yet defined the effect of probiotic supplementation on non-allergic
children, older children, or patients with more severe AD.
Key words: Probiotics; Atopic dermatitis; Children.
Introducción
La palabra probiótico deriva del griego
“pro-vida”. La FAO (Food and Agriculture
Organization) y la OMS definieron probióticos como microorganismos vivos que, al ser
administrados en cantidades adecuadas,
producen un efecto beneficioso en el huésped1. Aunque inicialmente el uso de probióticos era propio de la medicina alternativa,
la evidencia actual sobre su efectividad ha
incrementado su indicación en la medicina
tradicional2.
Los probióticos, para llegar vivos al intestino y
adherirse al epitelio, deben ser resistentes a la
digestión del jugo gástrico y de las sales biliares, y no deben ser patógenos2,3. La mayoría de
los probióticos corresponden a cepas de las
especies Lactobacillus y Bifidobacteria, aunque
también se han utilizado Streptococcus,
Bacillus y Enterococcus, pero con menor fre-
Correspondencia:
Dra. Emilia Zegpi T.
Departamento de Dermatología,
Pontificia Universidad Católica
de Chile
Centro Médico San Joaquín.
Av. Vicuña Mackenna 4686,
Macul, Santiago.
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 07/11/07
Aceptado: 15/12/07
207
Probióticos en dermatitis atópica
cuencia ya que en estas especies hay cepas
patógenas. Otros microorganismos no bacterianos, como las levaduras del género
Saccharomyces (Perenteryl®) también se han
usado como probióticos2.
tener un efecto anti-inflamatorio, ya que genera tolerancia a ciertos antígenos, protegiendo
al epitelio intestinal de daños inespecíficos6.
Esto último explicaría el rol clave de los probióticos en el desarrollo de las alergias.
Aunque no en todos los casos la evidencia disponible es de alta calidad, la administración de
probióticos ha demostrado efectos beneficiosos en el ser humano, que incluyen la prevención y tratamiento de las diarreas (infecciosas
y asociadas a antibióticos), la prevención de
infecciones sistémicas, el tratamiento de enfermedades inflamatorias intestinales, la inmunomodulación, prevención y tratamiento de las
alergias, efectos antineoplásicos, disminución
de la hipercolesterolemia, y mejoría de la intolerancia a la lactosa4,5. Por otra parte, actualmente se considera cada vez más el uso de
probióticos como un tratamiento complementario en dermatitis atópica (DA), especialmente en población pediátrica.
En dermatología, el uso de probióticos se ha
asociado fundamentalmente con la prevención
y tratamiento de la DA. Esta relación surge de
la hipótesis de la higiene, que sugiere que el
aumento en la prevalencia de alergias en la
sociedad occidental, especialmente en países
desarrollados, tendría relación con una menor
exposición a alergenos ambientales e infecciones durante la primera infancia. Sin embargo, la
evidencia epidemiológica es contradictoria al
respecto. Mientras algunos trabajos no han
encontrado asociación entre DA y exposición
a infecciones, inmunizaciones y uso de antibióticos durante el primer año de vida7,8; otros
han demostrado que el hacinamiento, el uso
de antibióticos -incluso en el período antenatal- y los episodios febriles antes del año de
vida se asocian a menor riesgo de atopia9-11.
Estos datos han dado pie, por una parte, a la
investigación sobre los efectos inmunológicos
y clínicos de los probióticos en DA, y por otra,
a que muchos autores recomienden limitar el
uso de antibióticos en la infancia.
Microflora intestinal y alergias
Inmediatamente después del nacimiento, el
tracto gastrointestinal se coloniza por diferentes microorganismos, de los que se han determinado cerca de 400 especies, con una actividad metabólica equivalente a la del hígado. El
número y el tipo de especies que lo colonizarán están determinados por el nivel de higiene, las infecciones y el uso de antibióticos a los
que está expuesto el individuo durante los primeros dos años de vida. Posteriormente se
estabiliza su composición, siendo muy poco
modificable en la vida adulta2,5.
La microflora intestinal es un estímulo en el
desarrollo del epitelio intestinal, tanto en su
función de barrera como en su maduración y
absorción de nutrientes. Además, estimula en
forma constante la respuesta inmune local y
sistémica por medio de la exposición de antígenos microbianos al tejido linfático asociado
al intestino4. Por otra parte, a través de los
toll-like receptors (TLRs), receptores transmembrana que reconocen patrones moleculares microbianos, la microflora ha demostrado
208
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
Además, existen estudios prospectivos y casocontrol que muestran una menor cantidad de
colonias de Bifidobacterium en las heces de
niños que posteriormente desarrollarán DA
respecto a controles sanos12-14. Además de
tener menor número de Bifidobacterium, los
atópicos tienen una composición diferente a
los niños sanos, con predominio de otras
cepas, y sus Bifidobacterium tienen menor
capacidad de adhesión a la mucosa intestinal
que los controles2.
Basándose en la hipótesis de la higiene, la presencia de microorganismos (tanto patógenos
como comensales) modificaría la respuesta
inmune influyendo en el desarrollo de las alergias. Acerca de los mecanismos que utilizarían
los probióticos, existe evidencia en ratones de
que distintas cepas de Lactobacillus y
Bifidobacteria aumentan la capacidad bacteri-
M. Cossio, E. Zegpi
cida de macrófagos, y estimulan la proliferación de monocitos y polimorfonucleares, activando así la inmunidad innata.También estimulan la inmunidad adquirida aumentando los
títulos de anticuerpos específicos y activando
a las células presentadoras de antígenos15.
Ensayos clínicos de probióticos en el
tratamiento de la dermatitis atópica
El primer ensayo clínico randomizado de probióticos en DA se realizó en 27 lactantes, de
dos a 15 meses de edad, con diagnóstico de
DA moderada a severa y alergia a la proteína
de leche de vaca confirmada por laboratorio.
Los pacientes recibieron una fórmula de suero
hidrolizada (FH) con o sin Lactobacillus rhamnosus cepa GG (LGG) a 5x108 CFU/g por un
mes, con eliminación de la leche de vaca y sus
derivados.Al mes de tratamiento, el grupo tratado con LGG presentó mejoría del índice
SCORAD (severity scoring of atopic dermatitis) respecto al grupo control, aunque no se
especifica si fue estadísticamente significativa, y
después del segundo mes de seguimiento, con
suero hidrolizado pero sin LGG, ambos grupos
presentaron mejoría en el SCORAD16. Estos
resultados no permitieron definir si la mejoría
se debía a la menor exposición a la leche de
vaca o exclusivamente al uso de probióticos.
Posteriormente, el mismo grupo realizó otro
ensayo clínico en niños con DA leve a moderada, en lactancia materna exclusiva. Los
pacientes se randomizaron en tres grupos: FH
sola, FH con Bifidobacterium lactis y FH con
LGG.A los dos meses, los grupos tratados con
probióticos presentaban una mejoría significativa respecto al SCORAD basal, mientras que
el grupo placebo no mostraba cambios; y a los
seis meses, la mejoría era similar en los tres
grupos17. Estos estudios sugieren que el uso de
probióticos acelera la mejoría alcanzada con
los tratamientos habituales, siendo útiles en el
corto plazo pero no en el largo plazo.
En otro ensayo clínico randomizado, realizado
en niños de uno a 13 años que recibieron una
combinación de dos cepas de Lactobacillus o
placebo durante seis semanas, no se observó
mejoría significativa del SCORAD respecto al
basal en ninguno de los grupos. Sin embargo,
los pacientes alérgicos (con prick test positivo
y aumento de IgE específica) sí mostraron una
disminución significativa del SCORAD respecto a los pacientes no alérgicos18. El poco efecto de los probióticos en este estudio podría
atribuirse a la mayor edad de los pacientes,
que presentan cuadros de DA más severos y
refractarios. Por otra parte, sus resultados
indican que el efecto de los probióticos en DA
tendrían relación con la presencia de alergias.
El ensayo clínico con mayor número de
pacientes incluyó 230 niños con DA moderada a severa que fueron randomizados en tres
grupos para recibir durante cuatro semanas
LGG, una mezcla de cuatro probióticos, o placebo19. A las ocho semanas todos los grupos
mejoraron el SCORAD respecto al basal, pero
sin diferencias significativas entre los grupos
tratados y el placebo. En el análisis de subgrupos, los pacientes con IgE específica tratados
con LGG presentaron mayor mejoría en el
SCORAD que el grupo placebo y el tratado
con mezcla de probióticos. Esto concuerda
con el estudio anterior, sugiriendo que los probióticos serían efectivos en mejorar los síntomas de DA en aquellos pacientes sensibilizados a algún alergeno específico. Además, estos
resultados indican que la mezcla de varias
cepas de probióticos no es efectiva, probablemente porque anulan el efecto de LGG.
Uno de los estudios más recientes se realizó
en 56 niños de seis a 18 meses, con DA moderada/severa, randomizados a L. fermentum o
placebo (maltodextrina) dos veces/día por
ocho semanas.A las 16 semanas de seguimiento, el grupo con probióticos mostró una mejoría del SCORAD basal significativamente
mayor que la del grupo placebo. Sin embargo,
no se encontró disminución del uso de corticoides tópicos, ni diferencias en el SCORAD
final entre ambos grupos20. En estos mismos
pacientes, la mejoría clínica observada con la
administración de probióticos se asoció a
maduración de la respuesta policlonal, no espe-
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
209
Probióticos en dermatitis atópica
cífica Th1/INF-gamma, determinada por el
aumento de INF-gamma en respuesta a enterotoxina B de Staphylococcus aureus. Sin
embargo, la respuesta específica a otros alergenos (alimentarios y aéreos) y a vacunas no se
vio afectada21. Esto último concuerda con lo
explicado anteriormente sobre el rol de los
TLRs en el mecanismo de acción de los probióticos, ya que a través de estos receptores se
activa la inmunidad innata (no específica), sin
estimular la inmunidad adquirida o específica.
A diferencia de los demás estudios, un ensayo
clínico randomizado de baja calidad metodológica realizado en 53 lactantes menores de
cinco meses, que comparó FH con L. rhamnosus, FH con LGG o FH sola (placebo) durante
tres meses, no encontró efectos significativos
de los probióticos en el SCORAD ni en la sensibilización a alergenos (IgE específica y prick
test)22. Otro ensayo clínico randomizado, realizado en 54 niños de uno a cinco meses de
edad, no demostró diferencias significativas en
la reducción del SCORAD, prurito, uso de corticoides tópicos y antihistamínicos, en el grupo
tratado con LGG versus el grupo placebo23. En
este último ensayo se incluyeron pacientes
con DA más severa en comparación a los estudios anteriores, por lo que los autores sugieren que los probióticos podrían ser beneficiosos en pacientes con DA leve, pero no en DA
moderada a severa.
Una revisión sistemática publicada el 2007 por la
colaboración Cochrane encontró resultados
similares a los descritos anteriormente. Los
autores calificaron a los ensayos clínicos randomizados como de baja calidad metodológica; y
los metaanálisis realizados no fueron concluyentes ya que, aunque en algunos sí fue significativa
la disminución del eccema con el uso de probióticos, los estudios eran muy heterogéneos
entre sí, por lo que concluyen que la evidencia
actual es insuficiente para recomendar la adición
de probióticos en la alimentación de lactantes
para la prevención de alergias24. Sin embargo, los
mismos autores sugieren que los estudios posteriores deberían realizarse en subgrupos de
pacientes con alto riesgo de atopia, en quienes
podrían ser efectivos los probióticos.
210
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
Profilaxis primaria de dermatitis
atópica con probióticos
El uso de probióticos en prevención de DA no
está tan estudiado como en tratamiento, pero
existen varios ensayos clínicos randomizados
en curso. El primero de ellos reclutó a 159
mujeres embarazadas, con antecedentes propios, de la pareja o de un hijo previo, de rinitis
alérgica, asma o DA. Las pacientes recibieron
diariamente LGG durante las últimas dos a
cuatro semanas de embarazo. Después del
parto, las madres en lactancia materna exclusiva siguieron recibiendo ellas el suplemento
con LGG; mientras que aquellas que alimentaban con fórmula a sus hijos, agregaban el suplemento a ésta. En ambos casos se mantuvo el
suplemento hasta los seis meses de vida.A los
dos años de vida, la incidencia de DA en el
grupo tratado se redujo en 50% respecto al
grupo placebo, con un NNT (number needed
to treat) de 525. Esta diferencia fue mayor en el
subgrupo de niños que no recibió probióticos
en forma directa, sino a través de la madre
(niños en lactancia materna exclusiva).
Posteriormente, se continuó el seguimiento de
los pacientes hasta los cuatro años de vida,
donde se evaluó la incidencia de DA mediante
un cuestionario y examen físico, encontrándose una disminución significativa en el grupo
probióticos vs. control26. Estos resultados, sin
embargo, son discutibles ya que no se plantean con claridad los criterios utilizados para el
diagnóstico de DA.
En cuanto al mecanismo por el que los probióticos previenen el desarrollo de DA, el
mismo grupo encontró un aumento de los
niveles de TGF-beta2 en la leche materna de las
madres que recibieron LGG, comparado con
las que recibieron placebo27. El TGF-beta es
una citoquina con efectos anti-inflamatorios
por lo que podría disminuir la inflamación
intestinal en la patogenia de las alergias.
En esta misma línea, otro estudio realizado a
los hijos de 231 madres con antecedentes de
alergia y prick test positivo, que recibieron L.
acidophilus o placebo durante los seis primeros meses de vida, no encontró diferencias
M. Cossio, E. Zegpi
entre ambos grupos en la respuesta inmune
Th1 y Th2 ante alergenos, vacunas u otros
estímulos28. En estos mismos pacientes, no se
encontraron diferencias significativas entre el
grupo con probióticos y el grupo placebo en
la incidencia de DA a los seis y doce meses
de vida29.
Conclusiones
Según lo revisado, el suplemento de probióticos sería efectivo a corto plazo en el tratamiento de la DA en pacientes que están sensibilizados a algún alergeno específico, asocián-
dose la mejoría clínica a un aumento en la respuesta Th1/INF-gamma. Para determinar con
seguridad la efectividad de los probióticos en
el tratamiento de la DA, se requieren más
ensayos clínicos randomizados de alta calidad
metodológica, dirigidos a este subgrupo de
pacientes sensibilizados.
Respecto al uso de probióticos en prevención
de DA, aún faltan estudios bien diseñados que
permitan asegurar su efectividad, pero la evidencia disponible sugiere que disminuirían la
incidencia de DA durante los primeros años
de vida al ser administrados a la madre durante el embarazo y lactancia materna.
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Revista de Revistas
Dr. Felipe Velásquez
Epidemiología de admisiones de
hospital por varicela en niños: un
estudio multicéntrico en Italia en
la era prevacuna.
Marchetto S, de Benedictis FM, de Martino M,
Versace A, Chiappini E, Bertaine C,et al. Act
Paeditrica. 2007;96:1490-3.
El objetivo de este estudio fue de describir las
complicaciones de varicela en niños italianos.
Para ello se recolectó datos de tres hospitales
pediátricos de Italia desde febrero de 2002 hasta
junio de 2006. Los datos encontrados fueron:
349 niños fueron admitidos (189 niños y 160
niñas). Doscientos sesenta y un niños tuvieron
serias complicaciones con varicela (74.8%). Entre
las complicaciones, las enfermedades neurológicas fueron más frecuentes (38.3%) seguido de
infecciones de piel y tejido blando (24.1%), infecciones del tracto respiratorio bajo (21.8%) y
desórdenes hematológicos (9.2%). Los niños
mayores presentaron complicaciones neurológicas más frecuentemente y la estadía fue más prolongada. Solo hubo un caso fatal (0.4%). Como
conclusión los autores señalan que la varicela es
una enfermedad que causa serias complicaciones
y estancias más prolongadas. Su evaluación
podría tener impacto en la introducción de nuevas vacunas para prevenir esta enfermedad.
Tratamiento de acné con
isotretinoína en forma
convencional e intermitente: un
estudio randomizado, controlado
multicéntrico.
Akman A, Durusoy C, Senturk M, Kaya Koc C,
Soyturk D, Alpsoy E. Arch Dermtol Res.
2007;299:467-73.
La isotretinoína oral es la terapia más efectiva
para acné severo y se está aplicando más
ampliamente en pacientes en quienes tienen
acné menos severo pero tienen cicatrices y
además no responden a la terapia convencional. Sin embargo, su uso tiene algunos efectos
adversos o indeseables.Aún no se tienen datos
exactos del uso en forma intermitente. Los
autores tuvieron como objetivo evaluar la eficacia y tolerabilidad de dos cursos de isotretinoína en forma continua y en forma intermitente. Fue un estudio multicéntrico donde se
enrolaron 66 pacientes con acné moderado a
severo que fueron aleatoriazados; el primer
grupo recibió por los primeros diez días de
cada mes, el segundo grupo luego de recibir
diario por un mes recibió 10 días al mes por
los siguientes cinco meses y el tercer grupo
diariamente. La dosis de isotretinoina fue de
0.5mg/kg/día. Hubo seguimiento por un año. El
puntaje de acné en cada grupo fue más bajo
para todos comparado con el inicio (p<
0.001). Hubo diferencia significativas entre el
grupo 1 y 3 a la respuesta del tratamiento en
los acnés severos al final y en el seguimiento
de los pacientes. La frecuencia y severidad de
las reacciones adversas fueron menores en el
grupo 1 y 2 comparado con el grupo 3. Como
conclusión los autores proponen que la terapia intermitente podría servir en aquellos
pacientes que no toleran la terapia diaria
Granuloma piógeno en niños:
reporte de casos tratados con
imiquimod 5% en crema.
Fallah H, Fischer G.Aust J Dermatol. 2007;48:217-20.
Los autores reportan el tratamiento exitoso
de cinco niños con granuloma piógeno facial
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
213
Revista de revistas
en los que se usó imiquimod 5% en crema. En
todos los casos, la resolución de la lesión se
halló entre las dos y cuatro semanas. Se hallaron eritema local y descamación en estos
pacientes, que concuerda con el uso de imiquimod. No hubo complicaciones sistémicas,
tampoco hubo recurrencia hasta la fecha en
que se publicó este artículo. Residualmente se
halló hipopigmentacion o leve eritema luego
del seguimiento. Los autores proponen que
uno de los usos del imiquimod podría ser en
los granulomas piógenos.
Infecciones en niños en los centros
de cuidado diurno y el desarrollo
tardío de asma, rinitis alérgica y
dermatitis atópica. Estudio de
seguimiento prospectivo 12 años
después del estudio controlado de
intervención de higiene.
Dunder T, TapiainenT, Pokka T, Uhari M. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2007;161:972-7.
El objetivo del estudio fue evaluar el éxito de la
prevención de infecciones comunes en los
niños en los centros de cuidado diurno y la aparición de enfermedades alérgicas posteriormente. Se diseñó un estudio de seguimiento
con un cuestionario admisnistrado 12 años después de un estudio controlado de intervención
de higiene. Se evaluó 20 centros de cuidado
diurno en Oulu, Finlandia. Un cuestionario fue
enviado a 1354 participantes en el ensayo de
intervención. Solo hubo respuesta de 928 participantes. Las evaluaciones en las consultas fueron hechas por médicos quienes diagnosticaron
asma, rinitis alérgica y/o dermatitis atópica.
Como resultado de este estudio se tiene que el
214
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
asma fue diagnosticada en 48 de 481 entre quienes respondieron que tuvieron menos infecciones (10%) y en 46 de los 447 controles (10%)
(Riesgo relativo 1.0). Similarmente no hubo
diferencias entre aquellos niños que tuvieron
rinitis alérgica y dermatitis atópica, o de aquellos que tuvieron algún síntoma de estos. Como
conclusión la prevención de infecciones del
tracto respiratorio y gastrointestinal durante la
niñez no cambia la morbilidad de enfermedades
alérgicas.
Efectividad de lociones a base de
aceites esenciales derivadas de
plantas aromaticas contra
Pediculus humanus capitis
resitente a permetrina.
Gonzales P, Vassena C, Zerba E, Picollo M. Arch
Res Dermatol. 2007;299:389-92.
Los autores traen a colación que en Argentina
las poblaciones de Pediculus humanus capitis ha
desarrollado resistencia a la permetrina y otros
piretroides. El objetivo del estudio fue desarrollar una loción que contenga aceites esenciales
derivadas de plantas aromáticas y un alcohol
como coadyuvante para mejorar su efecto biológico. Etanol más isopropanolol (en 1 a 1) 50%
en agua y etanol 96% fueron mezclados para
preparar las lociones de aceites esenciales. Ellos
hallaron que la mezcla de lavanda, eucalipto y
hierbabuena era la mejor mezcla para eliminación de piojos. Por otro lado lociones que contienen hierbabuena y eucalipto disuelto en etanol al 96% mostró ser más efectivo como
mejor loción comercial disponible en Argentina.
El añadir 1-dodecanol a todos los preparados
incrementaba la efectividad.
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Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
215
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Recomendaciones varias: Usar pesos y medidas del sistema métrico decimal, y los medica-
216
Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 3, 2007
mentos deben ir con el nombre genérico o
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