Download Boletín Médico del - Hospital Infantil de México Federico Gómez

Vol. 69, Núm. 5, Septiembre-Octubre 2012
Boletín Médico del
ISSN-1665-1146
Disponible en versión completa en:
www.himfg.edu.mx
www.nietoeditores.com.mx
PRESENTACIÓN/PRESENTATION
325
Hermilo de la Cruz Yañez
Publicación bimestral
EDITORIAL/EDITORIAL
326
Quincuagésimo aniversario del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social
Fortino Solórzano Santos, Miguel Ángel Villasís Keever
ARTÍCULOS DE REVISIÓN/REVIEW ARTICLES
329
337
Participación de la prolactina en la respuesta inmune
Francisco Blanco Favela, María Victoria Legorreta Haquet, Yunuen Rocío Huerta Villalobos, Karina Chávez
Rueda, Eduardo Montoya Díaz, Luis Chávez-Sánchez, Edgar Zenteno Galindo
Ácido docosahexanoico y ácido araquidónico en neonatos: ¿el aporte que reciben es suficiente para cubrir
sus necesidades?
Mariela Bernabe-García, Raúl Villegas Silva, Mardia López Alarcón
BOLETÍN MÉDICO DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN/RESEARCH ARTICLES
347
355
367
376
384
391
397
págs.: 325-417
404
Hospital Infantil de México
Federico Gómez
Instituto Nacional de Salud
E-mail:[email protected]
411
Estrategias de afrontamiento y su relación con depresión y ansiedad en residentes de pediatría en un
hospital de tercer nivel
Ana Carolina Sepúlveda Vildósola, Ana Laura Romero Guerra, Leonel Jaramillo Villanueva
Frecuencia de infección y enfermedad por citomegalovirus y factores de riesgo para su desarrollo en
pacientes pediátricos con trasplante renal
María Antonia Julián Núñez, María Guadalupe Miranda Novales, Eric Moisés Flores Ruiz, Ignacio Guerra Gallo,
Fortino Solórzano Santos, José Guillermo Vázquez Rosales
Condición de la succión evaluada a las 48 horas de vida en neonatos con peso adecuado y peso bajo al
nacer y su relación con el crecimiento ponderal a los 28 días de vida
Mario Enrique Rendón Macías, Héctor Domínguez Jiménez, Yolanda Aguilar Álvarez
Utilidad de la proteína C reactiva para el diagnóstico de infección bacteriana en el paciente pediátrico con
cáncer, fiebre y neutropenia
Martín Penagos Paniagua, Miguel Ángel Villasís Keever, María Guadalupe Miranda Novales, Andrea Tapia
Marcial, Hugo Rivera Márquez, Roberto Bernáldez Ríos, Enrique López Aguilar, Fortino Solórzano Santos
Estudio multimodal de higiene de manos en un hospital pediátrico de tercer nivel
Irma Zamudio-Lugo, Abigail Meza-Chávez, Yazmín Martínez-Sánchez, Guadalupe Miranda-Novales, José
Guadalupe Espinosa-Vital, Roberta Rodríguez-Sing
Experiencia de 15 años en ginecología pediátrica y de la adolescente en un hospital pediátrico de tercer
nivel
Abigail Hernández Cabezza, Juana Serret Montoya, Miguel Ángel Villasís Keever, Jesús Bonilla Rojas, Eulalia
Garrido Magaña, Rocío Cárdenas Navarrete, Martha Elena Morales Castillo
Frecuencia de lesión de la vía aérea identificada por broncoscopia en recién nacidos con intubación
endotraqueal prolongada en una unidad de cuidados intensivos neonatales de tercer nivel
Heladia García, Hugo Ramírez San Juan, Jorge Ramírez Figueroa, Raúl Villegas Silva, Olivia Madrigal Muñiz
Confiabilidad del registro del peso y de la talla por el personal de enfermería en un hospital pediátrico de
tercer nivel de atención
Miguel Ángel Villasís Keever, Norma Andrea Arias Villa, María Guadalupe Cedillo Rosas, Ivonne Hernández Luna,
Karla Cristina Emiliano Aceves, Vianey Mora Gutiérrez, Martha Alicia Sánchez Ramírez, Jessi Nallely Zurita Cruz
Síndrome nefrótico corticorresistente: 15 años de experiencia en el Hospital de Pediatría, Centro Médico
Nacional Siglo XXI
María Alejandra Aguilar Kitsu, Claudia del Carmen Zepeda Martínez, María del Pilar Ibarra Cazares, Juana
Lorena Sánchez Barbosa, Ramiro Alejandro Luna Sánchez, María Leticia Mendoza Guevara, Karina Diaz de León,
José Manuel Ubillo
Vol. 69, Núm 5
Septiembre-Octubre 2012
Boletín Médico del
ISSN-1665-1146
Boletín Médico del
Hospital Infantil de México
PUBLICACIÓN BIMESTRAL
Vol. 69 Septiembre-Octubre, 2012 No.5
CONTENIDO
CONTENTS
PRESENTACIÓN/PRESENTATION
325
Hermilo de la Cruz Yañez
EDITORIAL/EDITORIAL
326
Quincuagésimo aniversario del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social
Fiftieth anniversary of the Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social
Fortino Solórzano Santos, Miguel Ángel Villasís Keever
ARTÍCULOS DE REVISIÓN/REVIEW ARTICLES
329
337
Participación de la prolactina en la respuesta inmune
Role of prolactin in the immune response
Francisco Blanco Favela, María Victoria Legorreta Haquet, Yunuen Rocío Huerta Villalobos, Karina Chávez Rueda, Eduardo
Montoya Díaz, Luis Chávez, Edgar Zenteno Galindo
Ácido docosahexanoico y ácido araquidónico en neonatos: ¿el aporte que reciben es suficiente para cubrir sus
necesidades?
Docosahexaenoic acid in neonates: do they receive enough to reach their needs?
Mariela Bernabe-García, Raúl Villegas Silva, Mardia López Alarcón
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN/RESEARCH ARTICLES
347
355
367
376
384
Estrategias de afrontamiento y su relación con depresión y ansiedad en residentes de pediatría en un hospital
de tercer nivel
Coping strategies and their relation with depression and anxiety in pediatric residents in a third level pediatric
hospital
Ana Carolina Sepúlveda Vildósola, Ana Laura Romero Guerra, Leonel Jaramillo Villanueva
Frecuencia de infección y enfermedad por citomegalovirus. Factores de riesgo para su desarrollo en pacientes
pediátricos con trasplante renal
Frequency of infection and disease due to cytomegalovirus and risk of development in pediatric kidney transplant
patients
María Antonieta Julián Núñez, María Guadalupe Miranda Novales, Eric Moisés Flores Ruiz, Ignacio Guerra Gallo, Fortino
Solórzano Santos, José Guillermo Vázquez Rosales
Condición de la succión evaluada a las 48 horas de vida en los neonatos con peso adecuado y peso bajo al
nacer y su relación con el crecimiento ponderal a los 28 días de vida
Suckling behavior at 48 hours of life in low and normal birth weight infants and their growth at 28 days of life
Mario Enrique Rendón Macías, Héctor Domínguez Jiménez, Yolanda Aguilar Álvarez
Utilidad de la proteína C reactiva para el diagnóstico de infección bacteriana en el paciente pediátrico con
cáncer, fiebre y neutropenia
Usefulness of C-reactive protein in the diagnosis of bacterial infection in the pediatric patient with cancer, fever
and neutropenia
MJ Penagos Paniagua, Miguel Ángel Villasís Keever, María Guadalupe Miranda Novales, A Tapia Marcial, H Rivera Márquez, R
Bernáldez Ríos, E López Aguilar, Fortino Solórzano Santos
Estudio multimodal de higiene de manos en un hospital pediátrico de tercer nivel
Multimodal study of hand hygiene in a third level pediatric hospital
Irma Zamudio-Lugo, Abigail Meza-Chávez, Yazmín Martínez-Sánchez, Guadalupe Miranda-Novales, Guadalupe Espinosa-Vital,
Roberta Rodríguez-Sing
391
397
404
411
Experiencia de 15 años en ginecología pediátrica y de la adolescente en un hospital pediátrico de tercer nivel
Pediatric and adolescent gynecology in a tertiary level pediatric hospital: 15-years of experience
Abigail Hernández Cabezza, Juana Serret Montoya, Miguel Ángel Villasís Keever, Jesús Bonilla Rojas, Eulalia Garrido Magaña,
Rocío Cárdenas Navarrete, Martha Elena Morales Castillo
Frecuencia de lesión de la vía aérea identificada por broncoscopia en recién nacidos con intubación
endotraqueal prolongada en una unidad de cuidados intensivos neonatales de tercer nivel
Frequency and type of airway injury identified by bronchoscopic examination in newborns with prolonged
endotracheal intubation in a neonatal intensive care unit
Heladia García, Hugo Ramírez San Juan, Jorge Ramírez Figueroa, Raúl Villegas Silva, Olivia Madrigal Muñiz
Confiabilidad del registro del peso y de la talla por el personal de enfermería en un hospital pediátrico de
tercer nivel de atención
Reliability of nursing records of anthropometric measurements of patients in a tertiary pediatric hospital
Miguel Ángel Villasís Keever, Norma Andrea Arias Villa, María Guadalupe Cedillo Rosas, Ivonne Hernández Luna, Karla Cristina
Emiliano Aceves, Vianey Mora Gutiérrez, Martha Alicia Sánchez Ramírez, Jessi Nallely Zurita Cruz
Síndrome nefrótico corticorresistente: 15 años de experiencia en el Hospital de Pediatría, Centro Médico
Nacional Siglo XXI
Steroid-resistant nephrotic syndrome: 15 years experience from the Hospital de Pediatría, Centro Médico
Nacional Siglo XXI
María Alejandra Aguilar Kitsu, Claudia del Carmen Zepeda Martínez, María del Pilar Ibarra Cazares, Juana Lorena Sánchez
Barbosa, Ramiro Alejandro Luna Sánchez María Leticia, Mendoza Guevara, Karina Diaz de León, José Manuel Ubillo
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COMITÉ EDITORIAL
BIOMÉDICO
Jesús Kumate Rodríguez1
Pedro Valencia Mayoral2
SALUD PÚBLICA
Sonia Fernández Cantón5
Hortensia Reyes Morales4
TEMAS PEDIÁTRICOS
Luis Jasso Gutiérrez2
Luis Velásquez Jones2
EDUCACIÓN EN SALUD Y ÉTICA CLÍNICA
Jaime Nieto Zermeño2
Juan José Luis Sienra Monge2
CLÍNICO
Blanca Estela del Río Navarro2
Fortino Solórzano Santos3
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Juan Garduño Espinosa2
Miguel Ángel Villasis3
CASOS CLÍNICOS
Salvador Villalpando Carrión2
CASOS CLÍNICO PATOLÓGICOS
Stanislaw Sadowinski Pine2
1
Fundación IMSS
Hospital Infantil de México Federico Gómez
3
Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social
4
Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Salud
5
Dirección de Información Epidemiológica, Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud
2
Boletín Médico del
Hospital Infantil de México
CONSEJO EDITORIAL
José Luis Arredondo GarcíaInstituto Nacional de PediatríaMéxico D.F., México
Manuel Baeza BacabCentro Médico de las AméricasMérida, Yucatán, México
Eduardo Bancaleri
Holtz Children´s HospitalMiami, Florida, EUA
Alessandra Carnevale CantoniInstituto Nacional de Medicina GenómicaMéxico D.F., México
Aldo CastañedaUnidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala
Guatemala, Guatemala
Leticia CastilloChildren´s Medical Center, Dallas, Texas, EUA
University of Texas Southwestern
Francisco CigarroaUniversity Hospital
San Antonio, Texas, EUA
Alejandro Cravioto QuintanaOrespes S.A. de C.V.México D.F., México
Blanca Estela Del Río Navarro
Hospital Infantil de México Federico GómezMéxico D.F., México
Alfonso Delgado Rubio
Hospital Universitario Madrid SanchinarroMadrid, España
Arturo Fajardo GutiérrezCentro Médico Nacional S. XXI, IMSSMéxico D.F., México
Samuel Flores Huerta
Hospital Infantil de México Federico GómezMéxico D.F., México
Carlos Franco ParedesEmory University HospitalAtlanta, Georgia, EUA
Sara Huerta Yepez
Hospital Infantil de México Federico GómezMéxico D.F., México
Fima LifshitzCottage Children´s Hospital
Sta. Barbara, California, EUA
Gabriel ManjarrezCentro Médico Nacional S. XXI, IMSSMéxico D.F., México
Homero Martínez Salgado
Hospital Infantil de México Federico GómezMéxico D.F., México
Mara Medeiros
Hospital Infantil de México Federico GómezMéxico D.F., México
Juan Pablo Méndez BlancoInstituto Nacional de Ciencias Médicas y NutriciónMéxico D.F., México
Salvador Zubirán
Guadalupe Miranda NovalesCentro Médico Nacional S. XXI, IMSSMéxico D.F., México
Verónica Morán Barroso
Hospital Infantil de México Federico GómezMéxico D.F., México
Ángel Nogales Espert
Hospital Universitario Reina SofíaCórdoba, España
Samuel NurkoChildren’s Hospital BostonBoston, Massachusetts, EUA
Miguel O’ryanUniversidad de Chile Santiago de Chile, Chile
Alberto PeñaCincinnati Children´s HospitalCincinnati, Ohio, EUA
Francisco J. Puga MuñuzuriMayo ClinicRochester, Minnesota, EUA
Guillermo Ramón
Hospital Infantil de México Federico GómezMéxico D.F., México
Vesta Richardson López ColladaCentro Nacional de Salud para la Infancia yMéxico D.F., México
la Adolescencia
Fabio Salamanca GómezCentro Médico Nacional S. XXI, IMSSMéxico D.F., México
Eduardo Salazar LindoDS-CONSULT S.A.C.Lima, Perú
Norberto Sotelo CruzEscuela de Medicina, Universidad de Sonora
Hermosillo, Sonora, México
Alejandro Sweet Cordero
Stanford University School of Medicine
Stanford, California, EUA
Gustavo Varela Fascinetto
Hospital Infantil de México Federico GómezMéxico D.F., México
Arturo Vargas Origel
Facultad de Medicina, Universidad de GuanajuatoLeón, Guanajuato, México
Edgar Vásquez GaribayInstituto de Nutrición Humana
Guadalajara, Jalisco, México
Federico Raúl VelázquezCentro Médico Nacional S. XXI, IMSSMéxico D.F., México
Alberto Villaseñor SierraCentro de Investigaciones Biomédicas de Occidente
Guadalajara, Jalisco, México
Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(5):325
Presentación
D
esde su fundación, hace casi 50 años, la Unidad
Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital
de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo
XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social se ha dedicado
a brindar la atención médica a pacientes pediátricos con
los más altos estándares de calidad. Esto ha sido posible,
en parte, gracias a la evaluación sistematizada de cada uno
de los componentes del proceso de atención de todos los
pacientes atendidos.
A lo largo de todos estos años, los resultados obtenidos en la atención de los niños, como la respuesta de sus
complicaciones, el escrutinio de los posibles mecanismos
fisiopatogénicos y las propuestas de cambio en los procesos diagnósticos y terapéuticos, han sido presentados a
la comunidad médica nacional e internacional a través de
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
innumerables publicaciones elaboradas por el personal de
salud del Hospital.
En este número especial, gracias a la atinada visión de los
editores del Boletín Médico del Hospital Infantil de México,
tengo el gusto de presentarles una recopilación de 11 artículos, que son solo una muestra de la productividad científica
que tiene la UMAE Hospital de Pediatría en la actualidad.
Dr. Hermilo De La Cruz Yáñez
Director General de la Unidad Médica
de Alta Especialidad
Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional
Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social
325
Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(5):326-328
Editorial
Quincuagésimo aniversario del Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social
Fiftieth anniversary of the Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social
Fortino Solórzano Santos, Miguel Ángel Villasis Keever
E
n mayo de 1961 se inauguró el complejo de hospitales que conforman el Centro Médico Nacional,
ahora Siglo XXI, del Instituto Mexicano del Seguro
Social. Paulatinamente fueron abriéndose el Hospital General (actualmente Hospital de Especialidades), el Hospital
de Cardiología, el Hospital de Traumatología y Ortopedia,
el Hospital de Gineco-obstetricia, el Hospital de Oncología
y el Hospital de Pediatría. Desde su apertura, los pilares
fundamentales de los diferentes hospitales que conforman
este Centro Médico han sido la asistencia (atención médica), la docencia (formación de enfermeras, nutricionistas,
médicos generales y especialistas) y la investigación, los
cuales continúan promoviéndose hasta el día de hoy.
Como una forma de reconocer lo que han significado 50
años de historia de la medicina en la Pediatría del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), en este número del
Boletín Médico del Hospital Infantil de México se han
conjuntado una serie de artículos de revisión e investigación, que reflejan el trabajo multi e interdisciplinario que
actualmente se desarrolla en el Hospital de Pediatría (HP)
del Centro Médico Nacional (CMN) Siglo XXI. A lo largo
de la historia, el Hospital de Pediatría ha generado múltiples publicaciones médicas, con investigaciones enfocadas
en los problemas prioritarios de salud, de acuerdo con las
Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social
México D.F., México
Fecha de recepción: 10-09-12
Fecha de aceptación: 10-09-12
326
condiciones socioeconómicas que ha vivido el país. Existen evidencias de las aportaciones realizadas a la pediatría
desde los fundadores hasta lo desarrollado por diferentes
investigadores clínicos y básicos en épocas actuales.1-23
En este número especial, se ejemplifican los diferentes
aspectos de la investigación que se ha realizado en esta
unidad hospitalaria en años recientes.24-34 En estos artículos
se describe, en parte, el proceso de atención que se brinda
en el HP, tanto por el tipo de pacientes atendidos como
por su edad biológica. Así, en el área de neonatología se
muestran los problemas nutricios en el recién nacido y
la necesidad de aportes especiales, así como el impacto
con la técnica de alimentación utilizada.28 Los avances
tecnológicos han permitido la sobrevida de recién nacidos
de pretérmino y bajo peso al nacimiento, que dentro de
su manejo ameritan asistencia ventilatoria mecánica e
intubación traqueal prolongada; dadas estas condiciones,
se presenta un análisis de las lesiones de la vía aérea asociadas a esta terapéutica.32
Por otro lado, las características actuales del HP y de
otros similares han favorecido la mayor atención a pacientes con diferentes grados de inmunosupresión debido
a los padecimientos de fondo. Los pacientes sometidos a
trasplantes requieren, para su manejo, el uso de inmunosupresores que incrementan el riesgo de adquisición de
infecciones oportunistas, entre las que se encuentra la
infección por citomegalovirus. En este número se analiza
la frecuencia de esta infección en pacientes que reciben
trasplante renal, y su relación con algunos factores de
riesgo.27 por otro lado, es frecuente que los pacientes hemato-oncológicos cursen con grados variables de neutropenia
en alguna fase del tratamiento, particularmente con la quiBol Med Hosp Infant Mex
Quincuagésimo aniversario del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social
mioterapia. Esto también los hace susceptibles a diversos
procesos infecciosos. En la práctica clínica es frecuente
que exista la dificultad de distinguir —ante un paciente
neutropénico febril— los casos de infección bacteriana
y los casos que no presentan un problema infeccioso. La
determinación de proteína C reactiva es utilizada como
una prueba auxiliar en la sospecha de infección de origen
bacteriano, de acuerdo con los niveles séricos presentados
por el paciente. Penagos y colaboradores buscaron el mejor
valor de corte para identificar al paciente que cursa con
un proceso infeccioso subyacente.29 En este contexto, el
proceso inmunológico presenta múltiples variantes, razón
por la cual se consideró de interés incluir una revisión
sobre la participación de la prolactina en la modulación
de la respuesta inmune.24
Las patologías observadas en los pacientes pediátricos,
tanto escolares como adolescentes, involucran diferentes
enfermedades que pueden resultar en padecimientos
crónicos; dentro de estas se encuentran las enfermedades
renales. Como un ejemplo se analiza la evolución que
presentó un grupo de pacientes con síndrome nefrótico
sometidos a diferentes esquemas de tratamiento, y el
pronóstico alcanzado al paso de los años.34 En el contexto
de este grupo etario siempre se incluyen pacientes de sexo
femenino que, cuando alcanzan los cambios fisiológicos
propios del crecimiento, llegan al momento de la maduración sexual. Muchas de estas niñas con enfermedades
crónicas sufren diferentes cambios hormonales que, aunados a la enfermedad de fondo, generan manifestaciones que
requieren del apoyo médico. La Unidad Médica de Alta
Especialidad (UMAE) HP ha conformado una clínica para
la atención de trastornos ginecológicos, cuya experiencia
se aborda en uno de los artículos.31
En el entorno de la atención médica, existen ciertos
procesos que en ocasiones no se validan con la regularidad
necesaria y que forman parte de la calidad de la atención en
los pacientes. Por esto, se incluyeron artículos que abordaran estos tópicos. Uno de ellos realiza la descripción de la
confiabilidad de registros clínicos del peso y talla por parte
del personal de enfermería, registros que son esenciales
en la atención de los pacientes pediátricos.33 El segundo
corresponde a los resultados de la vigilancia de la práctica
del lavado de manos como medida fundamental para el
control de las infecciones intrahospitalarias, y representa
una de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
(que idealmente debe cumplirse en el 100% de los casos).30
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
Por último, aunque no menos importante, una gran
parte de la atención en los hospitales está a cargo de los
médicos residentes. Dentro de los diferentes períodos de
su formación son sometidos a presiones académicas, laborales, familiares, económicas, etcétera, que les generan
diferentes grados de estrés, que a su vez condicionan reacciones de ansiedad o depresión. Sepúlveda y colaboradores
presentaron las formas de afrontamiento más utilizadas
en un grupo de residentes del Hospital de Pediatría, manifestando algunas necesidades de atención a la salud que
requieren los propios residentes.26
Se espera que los lectores, a través de los diferentes
artículos, conozcan parte de la labor que diariamente se
realiza en la UMAE Hospital de Pediatría, y con las experiencias de investigación publicadas se siga contribuyendo
a mejorar la atención del paciente pediátrico. Que este
número especial del Boletín Médico del Hospital Infantil
de México sea como un regalo por la conmemoración del
quincuagésimo aniversario del Centro Médico Nacional
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Autor de correspondencia: Dr. Fortino Solórzano
Santos
Correo electrónico: [email protected]
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Artículo de revisión
Participación de la prolactina en la respuesta inmune
Role of prolactin in the immune response
Francisco Blanco-Favela,1 María Victoria Legorreta-Haquet,1 Yunuen Rocío Huerta-Villalobos,1 Karina
Chávez-Rueda,1 Eduardo Montoya-Díaz,1 Luis Chávez-Sánchez,1 Edgar Zenteno-Galindo2
RESUMEN
Existen evidencias de la relación entre el sistema inmune y el endócrino vía múltiples factores de comunicación, como citocinas, neuropéptidos, neurotransmisores y hormonas. Se ha demostrado la participación de la hormona prolactina en la respuesta inmune innata y
adaptativa. Además de ser producida por la glándula pituitaria, también es producida y secretada por las células del sistema inmunológico.
El objetivo de esta revisión fue puntualizar acerca de la participación de la prolactina secretada por estas células en la respuesta inmune.
Palabras clave: prolactina, receptor de prolactina, respuesta inmune, respuesta Th1, células T reguladoras, células T efectoras.
ABSTRACT
Evidence exists about the relationship between the immune and the endocrine systems through communication of multiple factors such
as cytokines, neuropeptides, neurotransmitters and hormones. Among the hormones, prolactin (PRL) has been shown to participate in the
innate and adaptive immune response. In addition to being produced by the pituitary gland, PRL is also produced and secreted by cells
of the immune system. The aim of this review is to update information about the involvement of PRL secreted by immune system cells in
the immune response.
Key words: Prolactin, PRL-R, immune response, Th1, Treg and Teff cells.
INTRODUCCIÓN
La prolactina (PRL) es una hormona polipeptídica con
múltiples funciones, que incluyen el mantenimiento del
embarazo, el desarrollo mamario, la homeostasis de fluidos
e inmunomodulación,1-3 la regulación de la diferenciación
de glándulas secretoras, la lactancia y la formación y
actividad del cuerpo lúteo.4 Es sintetizada y secretada
por células de la hipófisis anterior (lactotropos). El estímulo para ser secretada puede ser inducido por diversos
1
2
Unidad de Investigación Médica en Inmunología,
Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría,
Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social
Departamento de Bioquímica,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de
México
México D.F., México
Fecha de recepción: 24-05-12
Fecha de aceptación: 05-09-12
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
factores, como la succión, la estimulación directa de la
piel de la areola, el estrés, o sustancias como serotonina,
colecistoquinina, angiotensina II, hormona liberadora de
tirotropina y péptido intestinal vasoactivo. Es inhibida por
dopamina y opiáceos.5-11
Se le ha asociado con más de 300 funciones biológicas
diferentes que pueden agruparse en cinco categorías: 1)
reproducción, 2) osmorregulación, 3) desarrollo y crecimiento 4) metabolismo de carbohidratos y lípidos e 5)
inmunoregulación.12-14 En el sistema inmunológico se le
ha involucrado en la proliferación de linfocitos T, la protección contra apoptosis y la supervivencia celular. Actúa
como molécula de adaptación al estrés contra mediadores
inflamatorios importantes para mantener la homeostasis
del sistema inmunológico4 y participa en el tránsito de
IgA a través del epitelio celular durante el desarrollo de
la glándula mamaria.15
Además, se ha demostrado que la síntesis y secreción
de esta hormona no se restringe a la hipófisis, sino que las
células de otros órganos y tejidos tienen esta capacidad,
entre ellas las células del sistema inmunológico.5,8,16,17
329
Francisco Blanco-Favela, María Victoria Legorreta-Haquet, Yunuen Rocío Huerta-Villalobos, Karina Chávez-Rueda, Eduardo MontoyaDíaz, Luis Chávez-Sánchez, Edgar Zenteno-Galindo
Prolactina
La prolactina es una proteína globular de una sola cadena
con 199 aminoácidos (aa) y tres puentes disulfuro intramoleculares (Cys4-Cys11, Cys58-Cys174 y Cys191-Cys199).
El 50% de los aminoácidos en la cadena conforman una
estructura secundaria de -hélice (Figura 1). Aunque la principal forma de prolactina que se ha encontrado en hipófisis
y suero tiene un peso molecular de 23 kDa, se han descrito
distintas isoformas que resultan de modificaciones posttranscripcionales, post-traduccionales o modificaciones
químicas en su cadena de aminoácidos: la glucosilada (25
kDa), que presenta una menor actividad biológica;12,18-20 la
macroprolactina (big-big PRL >100 kDa) y la big PRL (4060 kDa), dos isoformas de alto peso molecular que surgen
de la dimerización o polimerización de la misma21 o de la
unión con otras proteínas, como anticuerpos (150 kDa);22
y la de 16 kDa (potente factor angiolítico), producto de la
degradación enzimática de la PRL de 23 kDa.8,23
Por sus características genéticas, estructurales y funcionales, la prolactina pertenece a la misma familia que
la hormona de crecimiento y el lactógeno placentario, los
cuales provienen de un mismo gen ancestral. El gen que
codifica para PRL se localiza en el brazo corto del cromosoma 6 y está compuesto por cinco exones y cuatro intrones
con un tamaño aproximado de 10 kb.12,24-27 La expresión de
este gen se ha identificado en varias regiones del cerebro,
miometrio, timo, bazo, médula ósea, células epiteliales
mamarias, endometrio, en algunas líneas de células tu-
morales, en células del sistema inmunológico (linfocitos
T y B), en fibroblastos y en glándulas sudoríparas.5,12,17,28
La PRL ejerce distintas acciones, y esto puede depender
tanto de su polimorfismo estructural como de la amplia
distribución de su receptor.15
Receptor de prolactina
El receptor de PRL (PRL-R) es una proteína transmembranal. Su gen se encuentra en el cromosoma 5. A diferencia
del gen de prolactina —que codifica para una sola proteína— este codifica para tres diferentes isoformas. Estas
isoformas difieren en el tamaño (corto, intermedio y largo)
y la composición de la porción intracelular (Figura 2).
Exhiben un dominio extracelular idéntico de aproximadamente 200 aa. El dominio transmembranal posee 24
aa, mientras el intracelular presenta diferentes tamaños y
composiciones, dependiendo de la isoforma del receptor.
La isoforma larga posee 598 aminoácidos de longitud;
la isoforma intermedia, 325 aminoácidos y 2 isoformas
pequeñas de 352 y 264 aminoácidos cada una.29 En esta
porción existen dos regiones conservadas denominadas
caja 1 y caja 2. La región próxima a la membrana, denominada caja 1, presenta una zona rica en prolinas, mientras
que la caja 2 es una región menos conservada que se pierde
en la isoforma corta. Las isoformas corta y larga del PRLR se expresan de manera diferencial en distintos tejidos,
sugiriendo efectos y activación de rutas de señalización
diferentes.30 La isoforma larga es la más frecuente en el
L
I
C1a
C1b
S1
S2
Puente disulfuro
Motivo WS
Caja 1
Caja 2
Figura 1. Estructura terciaria de la prolactina. Presenta cuatro
dominios alfa-hélice y dos sitios de unión al receptor.
330
Figura 2. Representación esquemática de las tres isoformas del
receptor de prolactina. El dominio extracelular idéntico está dividido en dos sub-dominios. La porción intracitoplasmática difiere en
tamaño y composición.
Bol Med Hosp Infant Mex
Participación de la prolactina en la respuesta inmune
humano. A las isoformas pequeñas se les ha atribuido una
regulación negativa de la función de la isoforma larga.29 La
prolactina pituitaria podría participar en la regulación de la
expresión del gen del receptor de prolactina en las células
del sistema inmunológico humano. La expresión del gen
del receptor de PRL del linfocito se suprimió significativamente en madres que amamantan. Esta nueva evidencia
sugiere que el nivel de receptor de PRL de los linfocitos
circulantes puede ser regulado de manera negativa por los
elevados niveles de PRL sérica, y que la PRL secretada por
la adenohipófisis puede regular la expresión del receptor de
PRL de las células inmunes, específicamente en el período
postparto. Estos datos apoyan la evidencia que hay un rol
de la PRL secretada por la adenohipófisis en el sistema
inmunológico en circunstancias fisiológicas.31
La estructura terciaria del receptor, determinada por cristalografía, muestra que los dominios extracelulares contienen
siete cadenas b plegadas en antiparalelo (Figura 3).12,32
Se ha demostrado la expresión del receptor en células de
cerebro, retina, cartílago, piel, pulmón, corazón, páncreas,
hígado, bazo, timo, tracto intestinal, riñón, sistema reproductivo, linfocitos (T y B), macrófagos, etcétera.12,33-35 El
receptor de PRL, junto con los de IL2 (cadena b y g), IL3,
IL4, IL6, IL7, IL9, IL12, IL15, GM-CSF, G-CSF, EPO, LIF
y hormona del crecimiento, pertenece a la superfamilia de
receptores de citocinas hematopoyéticas.19,35-37
La unión de la PRL con su receptor induce la fosforilación de tirosinas (Tyr) de distintas proteínas intracelulares,
incluyendo al receptor. La región intracelular próxima a
la membrana se encuentra constitutivamente asociada a
JAK2, que se fosforila un minuto después de la interacción
PRL–PRL-R (Figura 4). La proteína JAK2 fosforila a
STAT, que presenta cinco diferentes dominios: a) de unión
al DNA, b) parecido a SH2, c) similar a SH3, d) amino
terminal y e) carboxilo terminal. Las Tyr fosforiladas de
JAK2 se unen al dominio SH2 de STAT, el cual es fosforilado por la asociación PRL-R-JAK2. Al encontrarse
fosforilado, STAT se disocia del receptor formando un
homo o heterodímero que es traslocado al núcleo, activando el domino de unión al DNA; la secuencia que reconoce
el homo o heterodímero de STAT1, STAT3 y STAT5 en el
núcleo es una secuencia que activa IFNg (GAS) y consiste
en una secuencia palindrómica (TTCxxxGAA), presente
en diferentes promotores.8,12,34,38-40 Por esta vía se activa
la transcripción de genes clave en el desarrollo de la respuesta Th1, como el factor T-bet el cual se incrementa a
bajas dosis de PRL y se inhibe a altas dosis en linfocitos
T CD4+.41
Otras proteínas tirosíncinasas (PTK) son activadas por
la estimulación con PRL, incluyendo Fyn, Src, Ras y Raf, y
serín-treonín cinasas como ZAP-70, PI3, Akt, MAPK, JNK
y PKC. La coordinación de cascadas paralelas de cinasas
Figura 3. Estructura del receptor de prolactina (PRL-R). La estructura terciaria del PRL-R presenta un sitio de unión y una estructura de
β plegada en antiparalelo.
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
331
Francisco Blanco-Favela, María Victoria Legorreta-Haquet, Yunuen Rocío Huerta-Villalobos, Karina Chávez-Rueda, Eduardo MontoyaDíaz, Luis Chávez-Sánchez, Edgar Zenteno-Galindo
Dimerización inducida
por el ligando
Fosforilación de Jack y PRL-R
Paso 2
Paso 3
PRL
Dominio D1
EC
D2
Dominio
IC
Jak2
D1
D2
Jak2
D1
D2
Jak2
P
D1
D2
Jak2
P
D1
D2
Jak2
P
D1
D2
Jak2
P
P
P
P
P
Figura 4. Mecanismo de activación del PRL-R por dimerización
inducida por PRL.
con la vía de señalización JAK/STAT puede determinar el
patrón de expresión de genes de diversos tejidos y células
en respuesta a PRL (Figura 5). Las acciones pleiotrópicas
de PRL relacionadas con proliferación celular, diferenciación, apoptosis o supervivencia celular dependen de las
interacciones entre estas cascadas paralelas de cinasas.13
Prolactina y sistema inmunológico
La relación entre la PRL y el sistema inmunológico se
evidenció en 1930, cuando PE Smith observó atrofia en el
timo de ratas hipofisectomizadas.42 Posteriormente, Nagy
y Bercy publicaron su trabajo acerca de la inmunodeficiencia en ratas hipofisectomizadas, donde la administración
de PRL, de hormona de crecimiento y de lactógeno
placentario restableció la actividad inmunológica. 43 En
1983 se realizaron experimentos similares utilizando
PRL
PRL
P
P STAT
Jak
2
P
STAT
RAS RAF
P
Jak SHC SOS
2
GRB2
Fyn
Jak
2
Jak
2
MAPK K
MAPK
STAT
STAT
Factores de transcripción en núcleo
Figura 5. Representación esquemática de la señalización del
receptor de prolactina de rata largo y corto.
332
bromocriptina (agonista dopaminérgico D2) para inhibir
selectivamente la secreción de PRL, y se encontraron resultados similares al trabajo anterior. Es decir, la disminución
en la respuesta inmune tanto celular como humoral, que
se restablece al suspender la bromocriptina.44 Además, se
ha encontrado que el sistema inmunológico es capaz de
regular la secreción de prolactina.19 Las citocinas IL1, IL6
y TNFa pueden actuar como reguladores endócrinos en la
liberación de PRL hipofisiaria.45,46
En 1987 se demostró que los sobrenadantes del cultivo
de esplenocitos murinos activados con concanavalina A
(Con A) inducían proliferación en células Nb2 (dependientes de PRL), y su efecto fue revertido en presencia de
anticuerpos antiprolactina.7 Esto sugirió que los linfocitos
pueden sintetizar una proteína con actividad biológica
similar a la PRL hipofisiaria, y se demostró con el análisis
de hibridación in situ, que reveló la expresión del RNA
mensajero (RNAm) de la PRL en diferentes tejidos linfocitarios.15,47 Utilizando la técnica de Northern blot en una
línea linfoblastoide de células B, también se demostró la
presencia del RNAm de PRL y, posteriormente, mediante la técnica de RT-PCR se encontró que no solamente
en líneas celulares linfoides se expresa el mensajero de
PRL, sino también en células linfocitarias normales, como
timocitos y células mononucleares de sangre periférica
humana.15
Por inmunofluorescencia, se observó que el receptor de
PRL se expresa en células NK CD56+ uterinas in situ, y
mediante RT-PCR y Western blot se demostró su expresión
en células NK CD56+ deciduales. Además de la fosforilación de ERK1 y 2 en células NK CD56+ en cultivos
adicionados con PRL, se ha sugerido que PRL estimula
la vía de ERK en múltiples compartimentos celulares del
endometrio humano, identificando a las células NK CD56+
de útero como un nuevo sitio blanco para PRL.48
La expresión del receptor de prolactina en las células
NK de humano es una clara indicación de que estas células
potencialmente responden al estímulo con PRL, hecho que
solo se había corroborado en rata. En humanos, la prolactina incrementa la expresión del IL-2Rα en la superficie
celular, así como la expresión del RNAm de IL-2, lo que
indica que PRL sobreregula la función de las células NK,
favoreciendo la retroalimentación entre IL-2 y su receptor.
Resultados similares se han reportado en cuanto a IL-15
e IL-15R.49 La PRL también se encuentra implicada en la
diferenciación celular y la expresión de distintos factores
Bol Med Hosp Infant Mex
Participación de la prolactina en la respuesta inmune
durante la diferenciación de las células NK; se expresa y
es requerida para conducir a una respuesta de células LAK.
Estos datos indican un posible papel de la prolactina en la
modulación de la función de las células NK en humanos.50
La administración de prolactina recombinante en ratones con transplante de médula induce un incremento en
la linfopoyesis.51 En ratones knock out para prolactina y
su receptor no se encuentran defectos en la producción de
linfocitos. Sin embargo, el número absoluto de linfocitos
B y sus precursores se encuentra ligeramente disminuido,
lo que demuestra la participación de PRL en la linfopoyesis.4,52 Además, el hecho de que en líneas celulares de
linfocitos Pro-B (B220lowCD43+) transfectados con el PRLR, así como en linfocitos Pro-B de ratón, la PRL aumenta
la diferenciación hacia linfocitos Pre-B (B220+CD43-).53
Con respecto a la expresión de moléculas coestimulatorias,
no se han reportado diferencias entre la expresión de CD40
y CD86 en linfocitos B provenientes de individuos sanos
o de pacientes con hiperprolactinemia.54
En esplenocitos murinos, se ha encontrado que la
prolactina incrementa la viabilidad y la capacidad estimuladora de las células dendríticas (DC), sobreregula la
expresión de MHC-II y CD40, mientras disminuye los
niveles de CD54 en DC. Además, disminuye los niveles
de NF-kappaBp65 y la capacidad endocítica de las DC,
e incrementa la secreción de IL-6, IL-10, IL-12 y TNF-α
en estas células. Esto sugiere que la PRL puede regular la
respuesta inmune, ya sea fisiológica o patológica, mediante
cambios en la viabilidad del fenotipo, capacidad endocítica y estimuladora de las DC, así como en la expresión
de citocinas.55
La prolactina aumenta la expresión de CD69 y CD25 en
células mononucleares56 e interviene en la expresión de las
moléculas CD69 y CD154 en linfocitos T CD4+ ya que, al
activarlos con PMA y bloquear la prolactina autócrina con
un anticuerpo anti-PRL, la expresión de estas moléculas
disminuye marcadamente,57 así como en la secreción de
IL2 e IFNg.54 Por otra parte, las células mononucleares
activadas con LPS más PRL incrementan la secreción de
IL12 y TNFα.58 De igual forma, las citocinas afectan la
expresión del RNAm de prolactina en linfocitos T, e IL4
e IL1b reducen la expresión de dicho mensajero.59
Al bloquear la prolactina, específicamente con un anticuerpo anti-PRL, se inhibe la proliferación de las células
mononucleares y los linfocitos T activados con Con A, así
como de los linfocitos B activados con LPS y la secreción
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
de citocinas como IL2, que actúa como factor de crecimiento en células Nb2.60,61 La adición de PRL exógena
—y no de HC— evita la acción inhibitoria del anticuerpo
en cultivos de linfocitos.17 Además, en estudios donde se
utilizaron líneas celulares dependientes de IL2 e IL4, se
demostró que el mismo anticuerpo anti-prolactina inhibió
la respuesta proliferativa hacia estas citocinas,60 y la adición de prolactina combinada con IL2, fitohemaglutinina o
Con A estimuló la proliferación de linfocitos T, B y células
NK mantenidas en cultivo.7 En granulocitos, linfocitos y
células del endometrio, la PRL induce la transcripción del
gen del factor de transcripción regulador del interferón
(IRF–l), que es un regulador importante de la diferenciación y la maduración de los linfocitos T y B. Además,
regula la síntesis de la sintasa de óxido nítrico inducible
(iNOS), mediando la respuesta inmune y la inflamación.
La PRL también estimula la síntesis de la IL2 y su receptor
en esplenocitos y timocitos, además de colaborar en las
acciones de la IL2 e IL12 estimulando la síntesis de IFNγ
en linfocitos T y células NK. Algunos estudios han sugerido que la PRL participa en la actividad hematopoyética
y en el desarrollo y mantenimiento de la masa ósea.49 Por
otro lado, la PRL previene la apoptosis inducida por óxido
nítrico y dexametasona en la línea celular Nb2,62 y modula
tanto la expresión de genes implicados en la apoptosis (bax
y bcl-2) como en la activación de la caspasa-3.62-64 Estudios
realizados en modelos animales muestran que la prolactina
induce la expresión del receptor de IL2 en linfocitos de
ratas ovariectomizadas.65 Se ha reportado también que
la prolactina favorece la sobrevida y diferenciación de
progenitores linfoides,66 y la importancia de la PRL en
el proceso de activación y proliferación de linfocitos.2,60
Se ha demostrado la regulación autócrina de la señalización de PRL en el desarrollo y activación de los linfocitos
T, lo que refuerza la hipótesis de un mecanismo por el cual
la prolactina autócrina participa en la inmunoregulación
de los linfocitos modulando la expresión de moléculas
coestimulatorias y citocinas.54,67 Por ejemplo, se sabe que la
prolactina es producida y secretada por las propias células
del sistema inmunológico y actúa justo después de la primera señal de activación de una forma autócrina; en buena
medida, la secreción de IL-2, IFNgamma y la expresión
de las moléculas CD69 y CD154 depende parcialmente de
la PRL.56 Nuestro grupo ha reportado la participación de
la PRL en la función supresora de los linfocitos T reguladores.68 Los linfocitos T reguladores (Treg) son células T
333
Francisco Blanco-Favela, María Victoria Legorreta-Haquet, Yunuen Rocío Huerta-Villalobos, Karina Chávez-Rueda, Eduardo MontoyaDíaz, Luis Chávez-Sánchez, Edgar Zenteno-Galindo
CD4+ que surgen durante el desarrollo en el timo y tienen
características supresoras.69 El desarrollo de las células T
en el timo está regido por dos procesos principales: el de
selección positiva —que es particularmente crítico en el
desarrollo de los linfocitos T ab que reconocen al antígeno
asociado a las moléculas de MHC, lo que garantiza que
la célula T sea capaz de responder— y el de selección
negativa, donde los linfocitos T con receptores altamente
afines son eliminados y se previenen reacciones autoinmunes.70 En la periferia, los requerimientos estrictos de
señalización regulan intrínsecamente la activación de las
células T, mientras que la regulación extrínseca la llevan a
cabo los linfocitos Treg. Estas células han sido implicadas
en el control de los eventos iniciales de activación, proliferación, diferenciación y función efectora de las células
blanco, las cuales pueden ser más susceptibles o resistentes
a los distintos mecanismos reguladores de las células Treg,
dependiendo de su estadio funcional o de activación.71
Casi todas las publicaciones científicas acerca de los
linfocitos Treg, tanto naturales como inducidos, especulan
acerca de sus posibles aplicaciones clínicas. Por ejemplo, si
hay una respuesta inmunológica excesiva, como en el caso
de una enfermedad autoinmune, asma, alergia, rechazo en un
transplante o ciertos casos de pérdida prematura del producto en el embarazo, se supone que incrementar la cantidad o
función de los linfocitos Treg tendría un efecto benéfico.72-73
El remover o reducir las células Treg también provoca una
efectiva inmunidad humoral en animales no respondedores
y un incremento de la inmunidad antimicrobiana en infecciones crónicas, favoreciendo la erradicación de microbios
y tumores.73 Por lo anterior, sería interesante explorar el
papel de la prolactina en el fenómeno de regulación entre las
células T efectoras y las reguladoras. Recientemente, se ha
demostrado, por primera vez, que la expresión del receptor
de la prolactina es constitutiva en las células T reguladoras,
a diferencia de las células T efectoras, que requieren del
estímulo con anti-CD3/CD28 para inducir la expresión
dicho receptor. También se ha demostrado que la prolactina
inhibe la función de células T reguladoras, aparentemente a
través de la inducción de un perfil de secreción de citocinas
tipo Th1,68 lo que concuerda con los hallazgos reportados
por otros autores respecto a que la prolactina favorece la
secreción de citocinas Th1 in vivo e in vitro.59,74
La capacidad de ejercer diversas acciones relevantes
en la función del sistema inmunológico ha resultado en
que la PRL sea considerada como citocina, proteínas que
334
se distinguen por compartir diversas características, entre
ellas participar en la respuesta inmune, ser sintetizadas por
múltiples tipos celulares, ser pleiotrópicas, presentar efectos redundantes y actuar en conjunto con otras citocinas
para producir efectos de adición, sinergismo o antagonizar
mutuamente sus acciones. La PRL cumple con gran parte
de estas características.15 La PRL y su receptor son moduladores importantes de la respuesta inmune y podrían
participar en la regulación de esta.2
Diversos estudios han demostrado que la PRL participa
en la respuesta inmune al interaccionar con su receptor,
cuya presencia se ha descrito en diversas células del
sistema inmune.12,49 La PRL influye en la proliferación,
activación y secreción de citocinas por las células T.41,56,57
En modelos murinos se ha demostrado que la PRL juega
un papel relevante en la linfopoyesis de células B.4,51,52
Así mismo, se ha demostrado la expresión diferencial
del receptor de PRL en las subpoblaciones de células T,
donde las células T reguladoras (CD4+CD25hiCD127low/-)
expresan de manera constitutiva el receptor de PRL, a
diferencia de las células T efectoras (CD4+CD25-CD127+)
que requieren de un estímulo previo, vía CD3/CD28,
para inducir la expresión de dicho receptor. Además, la
PRL desregula la función supresora de las células Treg,
probablemente por la inducción de un perfil de secreción
de citocinas tipo Th1.68 Lo anterior ayudaría a explicar,
al menos parcialmente, la relación entre la hiperprolactinemia y la actividad de la enfermedad en pacientes con
lupus eritematoso sistémico, donde los altos niveles de
PRL podrían afectar la función supresora de la células Treg
y favorecer un perfil de secreción de citocinas tipo Th1, y
con esto, perpetuar la respuesta autoinmune y exacerbar la
actividad de la enfermedad. Otra posibilidad de aplicación
de este conocimiento podría ser la inducción de hiperprolactinemia para el control de algunas enfermedades
infecciosas. Sin embargo, se requiere profundizar más
en los mecanismos de acción llevados a cabo por la PRL
sobre la respuesta inmune.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo fue financiado en parte por el Fondo de Investigación en Salud del Instituto Mexicano del Seguro
Social (número de registro FIS-IMSS-PROT-G10-834) y
por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT-113815).
Bol Med Hosp Infant Mex
Participación de la prolactina en la respuesta inmune
Autor de correspondencia: Dr. Francisco Blanco-Favela
Correo electrónico: [email protected]
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Bol Med Hosp Infant Mex
Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(5):337-346
Artículo de revisión
Ácido docosahexaenoico y ácido araquidónico en neonatos: ¿el aporte
que reciben es suficiente para cubrir sus necesidades?
Docosahexaenoic acid in neonates: do they receive enough to reach their needs?
Mariela Bernabe-García,1 Raúl Villegas-Silva,2 Mardia López-Alarcón1
RESUMEN
Se describen las bases fisiológicas de la acción de los ácidos grasos poliinsaturados de las familias n-6 y n-3, así como de sus productos
finales: el ácido araquidónico y el ácido docosahexaenoico, respectivamente, para identificar su importancia durante la etapa fetal en las
funciones estructurales críticas al llegar a las 40 semanas de gestación. El déficit de los ácidos grasos poliinsaturados se relaciona con
patologías en los niños pretérmino que no lograron la acreción adecuada, como la retinopatía del prematuro, la enterocolitis necrosante o
la displasia broncopulmonar, entre otras. Se analizan los trabajos que evalúan el efecto del suplemento con diferentes concentraciones de
ácidos grasos poliinsaturados sobre funciones neurológicas y visuales y crecimiento en los recién nacidos. Se abordan las necesidades
de ácido docosahexaenoico y ácido araquidónico en esta etapa de la vida, y se comparan con el aporte que se puede lograr mediante la
alimentación con leche humana y con las diferentes fórmulas para recién nacidos pretérmino, término y lactantes.
Dado que el niño pretérmino nace con deficiencias tisulares pero con requerimientos aumentados de estos ácidos grasos, parece ser
insuficiente el aporte con las fórmulas suplementadas comerciales actuales. La recomendación final es la alimentación de los niños con
leche humana, ofreciendo a la madre sugerencias de consumo de fuentes con alto contenido de ácido docosahexaenoico, sobre todo si
su hijo fue pretérmino.
Palabras clave: ácidos grasos poliinsaturados, ácido araquidónico, ácido docosahexaenoico, neonatos.
ABSTRACT
In this article we discuss the physiological bases of polyunsaturated fatty acids (PUFAs) from n-6 and n-3 families and their end products:
arachidonic acid (AA) and docosahexaenoic acid (DHA), respectively, to identify their importance in the fetal stage such as critical structural
functions at 40 weeks of gestation. PUFA deficit is related to pathologies in preterm infants who did not achieve adequate accretion such
as retinopathy of prematurity (ROP), necrotizing enterocolitis (NEC), and bronchopulmonary dysplasia (BPD), among others. In addition,
studies evaluating the effect of supplementation with different concentrations of PUFAs on neurological and visual function and growth in
neonates are analyzed. We also address the needs of DHA and AA at this stage of life and compare the enteral intake achieved by human
milk feeding and the different formulas for preterm and term infants.
DHA concentration in breast milk is highly variable and its contribution may be insufficient in neonates. Preterm infant formulas can meet
international recommendations of DHA and AA issued by different organizations but, due to preterm birth, these infants have scarce tissue
reserves but increased requirements for these fatty acids. Thus, enteral intake using current supplemental formula feeding appears to be
insufficient. The final recommendation is to feed neonates with human milk by offering information to mothers regarding food sources with
high DHA content, especially in the case of preterm babies.
Key words: DHA, AA, neonates, LC-PUFA recommendations, nutritional content, human milk, LC-PUFA supplements, Mexico.
1
2
Unidad de Investigación Médica en Nutrición,
División de Pediatría Médica,
Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social
México, D.F., México
Fecha de recepción: 05-06-12
Fecha de aceptación: 05-09-12
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
INTRODUCCIÓN
Los ácidos grasos poliinsaturados se caracterizan por
contener, al menos, una doble ligadura a partir del tercer
carbono para la familia n-3 o del sexto carbono para la
familia n-6, contando desde el grupo metilo terminal de
337
Mariela Bernabe-García, Raúl Villegas-Silva, Mardia López-Alarcón
la cadena hidrocarbonada. El ácido alfa linoleico (LA) y
el ácido linolénico (ALA) son considerados como ácidos
grasos indispensables (AGI), debido a que las células de
los mamíferos son incapaces de sintetizarlos por la ausencia de las desaturasas D-15 y D-12, por lo que el ALA y
LA deben obtenerse de fuentes externas, ya sea de la dieta
o de suplementos.1,2
El ALA y LA son los precursores de otros ácidos grasos
de las familias n-3 y n-6, respectivamente, los cuales son
convertidos en sus metabolitos de cadena larga a través
de la elongación y desaturación; estos metabolitos son
llamados colectivamente ácidos grasos poliinsaturados
de cadena larga (long-chain polyunsaturated fatty acids,
LC-PUFA). Se caracterizan por contener ³ 20 átomos de
carbono y ³ 3 dobles ligaduras. El LC-PUFA derivado del
LA es el ácido araquidónico (AA, 20:4n-6); predomina en
las membranas celulares de los mamíferos y en la leche
humana. Por otro lado, los productos derivados del ALA
son el ácido eicosapentaenoico (EPA, 20:5 n-3), el ácido
docosapentaenoico (DPA, 22:5 n-3) y el ácido docosahexaenoico (DHA, 22:6 n-3).1,2
Los precursores de ambas familias compiten como sustratos por las mismas elongasas (Elov- 2 y Elov-5) y desaturasas
(∆-5 y ∆-6, también llamadas FADS 1 y FADS 2, respectivamente) para la síntesis de los LC-PUFA.1,2 Sin embargo, las
desaturasas tienen mayor afinidad enzimática por los ácidos
grasos omega 3; le siguen en preferencia los omega 6. Cuando
hay deficiencia de ambos ácidos grasos (ALA y LA) utilizan
al ácido oleico, precursor de la familia omega 9.1,2
Si los individuos no reciben AGI (ALA y LA), su deficiencia conduce a un síndrome caracterizado por piel seca,
retardo del crecimiento, pérdida de cabello, trastornos de
la coagulación, descamación y dermatosis hiperqueratósica.1,3 Aunque los neonatos poseen la capacidad de elongar
y desaturar a los precursores de ambas familias de ácidos
grasos a edades tan tempranas (desde las 28 semanas de
gestación), esta conversión a LC-PUFA es bastante limitada. La biotransformación del ALA hasta el DHA se ha
cuantificado desde 0.04% hasta 5% en neonatos de término
y pretérmino,4,5 lo que indica que las concentraciones
tisulares y plasmáticas de estos LC-PUFA dependen en
gran medida del aporte exógeno. Por lo anterior, el AA,
el EPA y el DHA han sido considerados como AGI debido a que su producción puede ser inadecuada, como en
niños pretérmino y en periodos de rápido crecimiento.3
Adicionalmente, en un estudio que evaluó el uso de aceite
338
de pescado como única fuente de lípidos (con cantidades
insignificantes de LA y ALA pero alto contenido de EPA
y DHA) en niños con colestasis asociada a la prolongada
nutrición parenteral y al ayuno, se encontró que no presentaron datos clínicos ni bioquímicos de deficiencia de
AGI, hipertrigliceridemia o retardo en el crecimiento. Esto
refuerza que podrían considerarse como AGI y sugiere que
podrían reducir las necesidades del ALA.3
Depósitos tisulares del ácido araquidónico (AA) y del
ácido docosahexaenoico (DHA) en el feto y recién
nacido
Durante la gestación, el feto recibe un aporte continuo de
todos los nutrimentos a través de la placenta (incluyendo
los LC-PUFA), por lo que su aporte depende de la dieta,
de las reservas en el tejido adiposo y de la síntesis materna. Al igual que otros elementos existe una acumulación
o acreción de estos durante la gestación. Recientemente,
se estimó en la población occidental que los fetos tienen
una acreción tisular de los LC-PUFA en el siguiente orden: LA>AA>DHA, y que el período de mayor acreción
corresponde a las últimas cinco semanas de la gestación.
Para LA, el promedio de acreción es de 342 mg por día,
el de AA es de 95 mg al día y el DHA, de 42 mg por
día. Aunque el AA se acumula en mayor cantidad en el
organismo fetal que el DHA, a las 40 semanas alrededor
de una cuarta parte de este último se encuentra en tejido
cerebral (26%), mientras que el AA ocupa sólo el 11%.6
El DHA es el ácido graso predominante en los fosfolípidos de las membranas de neuronas en la corteza
cerebral y de los fotorreceptores de la retina. Su acreción
durante la vida fetal se da durante el periodo de génesis
y diferenciación neuronal, aproximadamente a partir del
sexto mes de gestación, así como en el desarrollo de la
sinaptogénesis y mielinización intensa durante el periodo
posnatal temprano, que continúa durante los primeros dos
años de vida. El AA y el DHA aumentan casi 30 veces en
la zona frontal del cerebro humano durante la vida fetal y
los primeros 6 meses de vida posnatal. Por lo anterior, el
DHA se asocia a estructuras cerebrales, que son de gran
importancia en el desarrollo de funciones cognoscitivas
y en la función visual.7-10
Funciones del AA y DHA
El AA y el DHA intervienen en buena parte de las propiedades funcionales de las membranas celulares, como
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Ácido docosahexaenoico y ácido araquidónico en neonatos: ¿el aporte que reciben es suficiente para cubrir sus necesidades?
permeabilidad, flexibilidad, propiedades de transporte,
actividad de receptores, captación y liberación de sustancias, transducción y conducción de señales, así como flujo
de iones de calcio y sodio. Los LC-PUFA también tienen
efecto en la expresión de genes de factores de transcripción,
como los receptores activados del proliferador de peroxisoma (PPAR a, g), o en la traslocación del factor nuclear kB
(NFkB) para activar genes de moléculas inflamatorias, como
las citocinas. Otro mecanismo por el que el DHA y el EPA
participan en la regulación de mediadores de inflamación es
que actúan como sustratos para la síntesis de eicosanoides de
serie 3 y 5, a quienes se les atribuye, en términos generales,
una menor potencia biológica para inducir la vasoconstricción, broncoconstricción, quimiotaxis plaquetaria y dolor
que aquellos derivados del AA de serie 2 y 4, respectivamente. El DHA y EPA también son sustratos para la síntesis
de resolvinas y protectinas que modulan la magnitud de la
respuesta inflamatoria y favorecen el proceso de resolución
de la inflamación. Por lo anterior, los LC-PUFA también
tienen efectos sobre la respuesta inmunológica, alérgica e
inflamatoria a nivel local y sistémico, en la coagulación, así
como en la reactividad vascular y bronquial.11-15 Además,
se ha observado una asociación directa entre el contenido
de AA en eritrocitos y el aumento en el peso y la longitud
de niños pretérmino.16
Efectos de la administración suplementaria de AA y DHA
El suplemento de los LC-PUFA en las fórmulas surgió de la
observación de que los niños pretérmino alimentados con
fórmulas, quienes no recibían un aporte de DHA exógeno,
no alcanzaban los niveles de DHA en sangre de los niños
alimentados con leche de la propia madre, independientemente del contenido de su precursor (ALA) en la fórmula.
En el mismo sentido, estudios en necropsias mostraron
que la acumulación de DHA en cerebro, pero no de AA,
fue mayor en los niños alimentados con leche materna que
los que se alimentaron con fórmula sin suplemento con
DHA.8,17-19 Por esto, es claro que los niveles de DHA en
sangre y tejidos de los niños dependen del aporte exógeno,
como la leche materna, para cubrir su requerimiento, y
más aún los niños pretérmino quienes no completaron su
acreción durante el tercer trimestre.20
DHA, AA en el neurodesarrollo y agudeza visual
Existen múltiples trabajos que han evaluado los efectos del
suplemento de LC-PUFA en el neurodesarrollo y función
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
visual. Aun cuando en niños pretérmino se ha encontrado
y confirmado que ofrecen beneficios en ambas áreas, para
los recién nacidos de término no hay consistencia en los
resultados. Las dificultades para evaluar los efectos del
DHA suplementado en los neonatos podrían estar influenciadas por las diferencias que existen en la acreción
de DHA según las semanas de gestación, del tiempo de
lactancia, del consumo en la dieta materna y de la cantidad
y relación de AA y DHA administrado en las fórmulas,
así como en la metodología utilizada para su evaluación;
por ejemplo, las pruebas de agudeza visual o las electrofisiológicas (electroretinograma) son más sensibles que las
pruebas clínicas, como las que se basan en la percepción
del niño ante diferentes figuras.21
El grupo de Colaboración Cochrane realizó un metaanálisis para evaluar si la administración de DHA y AA
confería ventajas en el desarrollo cognoscitivo y visual en
niños de término, pero no se encontró suficiente evidencia
de la utilidad de suplementar las fórmulas infantiles con
DHA.22 Como respuesta a esta publicación, un grupo de
investigadores encabezados por el Dr. Uauy, autores de
uno de los trabajos analizados en el meta-análisis, señaló
que había diferencias en el aporte de DHA a los pacientes
en los estudios analizados, ya que se usaron fórmulas con
concentraciones de DHA desde 0.1% hasta 0.36% de los
ácidos grasos totales; es decir, que hubo estudios cuya
intervención fue tres veces menor que otros, así como
diferencias en el diseño de los estudios. Por lo anterior,
Uauy y Dangour reportaron que la conclusión de no beneficio con el suplemento de LC-PUFA del grupo Cochrane
no fue válida.4
La variabilidad en el aporte ha sido mejor controlada
en otros estudios más recientes, donde se han encontrado
correlaciones positivas entre los niveles sanguíneos del
DHA y la mejoría en la función cognoscitiva y visual entre niños amamantados y niños alimentados con fórmula
suplementada. Se concluye que los ensayos clínicos que
utilizaron fórmulas con dosis mayores o iguales a 0.3%
de DHA tuvieron más probabilidad de producir efectos
benéficos funcionales atribuibles al DHA.8
DHA, AA en el crecimiento corporal
El efecto de los LC-PUFA administrados con fórmula sobre el crecimiento ha mostrado resultados inconsistentes.
Mientras que el alto contenido de AA en reservas tisulares
tiene un efecto positivo sobre el peso y la longitud, estudios
339
Mariela Bernabe-García, Raúl Villegas-Silva, Mardia López-Alarcón
iniciales de los 90 sugirieron que el suplemento de DHA y
EPA en fórmulas disminuía el crecimiento.23-25 Posteriormente, se reportó que el efecto negativo de los LC-PUFA
n-3 sobre el crecimiento de niños pretérmino y de término
se presentó bajo ciertas condiciones experimentales y que
este efecto parece tener una mínima relevancia clínica o
fisiológica.26 Estudios más recientes, donde también se
administró AA, mostraron mejores resultados de ganancia
de peso y de longitud, sin aumentar la morbilidad o tener
efectos adversos en neonatos pretérmino estables.27,28
Por otro lado, existen escasos estudios que evalúen
el efecto del DHA como intervención única en neonatos
críticamente enfermos. En un estudio realizado por nuestro
grupo de investigación, en neonatos que desarrollaron
sepsis clínica durante su hospitalización, se observó que
al día 14 de la administración de 100 mg de DHA al día o
de aceite de oliva, el grupo DHA mostró incremento en su
peso (50 g, p = 0.03) y en su masa grasa (70 g, p = 0.03)
comparado con su peso inicial, mientras que la masa libre
de grasa permaneció sin cambio. La ganancia de talla tendió a ser mayor en el grupo DHA comparado con el grupo
que recibió aceite de oliva (25 mm vs. 10 mm, p = 0.07).
El grupo control no mostró ganancia en ninguna de las
variables evaluadas,29 lo que indicó mayor crecimiento en
el grupo que recibió DHA, secundario a la disminución de
los efectos deletéreos de la sepsis. Lo anterior se atribuyó
a la incorporación temprana del DHA a las membranas de
los leucocitos, donde es probable que se utilizara como
sustrato para la síntesis de mediadores de la inflamación
que también tienen efecto catabólico, como se demostró
con la atenuación de la IL-1beta circulante.30 Adicionalmente, hubo un efecto positivo de la suplementación con
DHA, que al incorporarse a los leucocitos se relacionó a
una disminución de la gravedad de la enfermedad durante
la hospitalización.30
DHA en la retinopatía del prematuro (ROP)
Considerando que el niño pretérmino no ha tenido suficiente tiempo para la acreción de DHA en la retina, se
encuentra en desventaja para responder a los estímulos
anormales de los factores de crecimiento vascular durante
la vida postnatal. Durante el desarrollo intrauterino, el ojo
fetal se encuentra en un medio “hipóxico”, lo que estimula
al factor de desarrollo vascular y endotelial (VEGF) y
al factor de desarrollo similar a insulina (ILF-1) para la
formación de vasos en la retina hasta llegar a las 39 a 40
340
semanas, cuando se logra el desarrollo vascular retiniano
completo. Cuando el niño nace pretérmino, generalmente
con menos de 28 semanas de gestación, este desarrollo se
detiene por el mayor nivel de oxígeno ambiental que se
utiliza para su manejo. Esto ocasiona una retina avascular
con hipoxia en algunas zonas, que al aumentar la actividad
del receptor en las células de la retina, aumenta la producción de los mediadores de desarrollo vascular (VEGF y
el IGF-1) en forma anormal e incluso excesiva. A su vez,
ello genera una alteración del desarrollo retiniano que se
conoce como retinopatía del prematuro y que puede llevar a la ceguera. El mecanismo mediante el cual el DHA
disminuye la retinopatía se ha descrito recientemente, en
modelos animales. Se conoce que dentro del metabolismo
de las prostaglandinas, la enzima lipooxigenasa 5 agrega
un radical hidroxilo al DHA y forma el 4-hidroxi-DHA
que tiene efecto anti-angiogénico, y se encuentra en mayor
concentración cuando existen estados de hiperoxia. En
ratas que son genéticamente deficientes de esta enzima,
se administró un suplemento de DHA y no se encontraron
beneficios en la diminución de la angiogénesis, a diferencia
de las ratas que no tenían esta deficiencia enzimática y sí
lograron disminuir la angiogénesis de la retina.31
Por otro lado, en un trabajo experimental en neonatos
en el que se suplementaron LC-PUFA n-3, provenientes
de aceite de pescado, en la nutrición parenteral total se
demostró la disminución de la frecuencia y severidad de
la ROP, por lo que se ha sugerido que si el aporte intrauterino de DHA es insuficiente, la administración temprana
y suficiente de DHA en los niños con riesgo podría disminuir el riesgo de desarrollar ROP.32 Esto podría explicarse
por la participación del factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-a) en el aumento de la angiogénesis, ya que en los
niños a quienes se les administró el suplemento de DHA,
se observó un aumento en la producción de resolvina D1
y neuroprotectina D1, con supresión de 90% del ARN
mensajero del TNF-a y también de 30% de la proteína de
TNF-a. Se concluyó que los LC-PUFA n-3 podrían ofrecer
protección a estos niños contra la ROP proliferativa por
medio de la reducción de TNF-a.33
DHA, AA y otras morbilidades
Existen trabajos que relacionan el aporte de DHA con la
disminución de la incidencia de displasia broncopulmonar
(DBP) en niños pretérmino con peso al nacer menor a
1,250 g34,35 o de enterocolitis necrosante (ECN) en niños
Bol Med Hosp Infant Mex
Ácido docosahexaenoico y ácido araquidónico en neonatos: ¿el aporte que reciben es suficiente para cubrir sus necesidades?
con peso entre 725 a 1,375 g.36 Sin embargo, el beneficio
del DHA no es claro porque estas complicaciones tienen un
origen multifactorial,37 por lo que se requiere de otros estudios para determinar el papel del DHA en estas patologías.
Recomendaciones para el aporte de DHA y AA
La leche de la propia madre continúa siendo la primera
elección para alimentar al neonato durante los primeros
6 meses de vida.38 Esta puede tener concentraciones de
DHA que van desde 0.06% hasta 1.4% de los ácidos grasos
totales, y desde 0.24% hasta 1.0% de AA del total de los
ácidos grasos en mujeres con hijos nacidos a término. En
mujeres mexicanas se ha reportado un contenido de entre
0.42%39 hasta 0.43%40 de AA y de 0.17%40 a 0.26%39 de
DHA. Como se mencionó anteriormente, la concentración
de estos ácidos grasos en la leche materna se relaciona con
su consumo en la dieta, con las reservas en tejido adiposo
y con la síntesis materna, lo que explica la variabilidad de
las concentraciones en leche materna. Por tanto, no necesariamente se cubren las necesidades de los recién nacidos.
En este contexto, se recomienda que durante la gestación
y lactancia, las mujeres incluyan en su dieta un aporte
regular de DHA de 200-300 mg/día.7,38,40 Para alcanzar
este aporte, se sugiere que la madre ingiera alimentos con
alto contenido de DHA, como pescados grasos de aguas
frías del Atlántico, dos veces por semana en porciones de
aproximadamente 200 g (arenque, salmón, mero, bacalao,
bagre),15 o bien opciones del Golfo de México (pargo
huachinango, rubia, merluza, atún aleta amarilla, angelito
y abadejo).41 También mediante suplementos alimenticios
específicos de DHA.38 Se debe informar a las madres que
deben evitar consumir pescados depredadores, debido a
que son fuente de contaminantes como dioxinas, bifenilos
policlorados (PCB), metales pesados como metilmercurio,
entre otros. Este último es particularmente tóxico en el
desarrollo cerebral temprano y afecta negativamente el
crecimiento del niño. Las especies con mayor contenido de
metilmercurio son el tiburón, pez espada, marlín, makeral
rey y lucio, entre los más importantes.42,43
En el caso de las fórmulas para lactantes se han establecido recomendaciones para regular su contenido
(Cuadro 1). Estas recomendaciones se basan en la fuerte
evidencia para la adición de DHA y AA en fórmulas de
lactantes en los primeros seis meses de vida, y toman
como base las concentraciones promedio de LC-PUFA
n-3 en la leche humana, estudios de agudeza visual y de
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
desarrollo cognoscitivo.38,44-50 A este respecto, es necesario señalar que aun cuando las recomendaciones para
suplementar las fórmulas se han realizado por consenso
de expertos, las cantidades de DHA en estas para niños de
término (con un mínimo de 0.2% a un máximo de 0.5%
de los ácidos grasos totales) se han considerado bajas8,51
debido a que, como se comentó previamente, cuando se
utilizaron fórmulas con al menos 0.3% de DHA y AA con
una razón AA:DHA mayor de 1:1, hubo una asociación
con la mejoría en resultados cognoscitivos.8 Asimismo, se
ha propuesto considerar el contenido de DHA fisiológico
alto de la leche de mujeres con un consumo habitual de
pescado durante toda su vida. Se ha estimado que si una
mujer consume de 200 a 300 mg de DHA/día, esto se
traduce en una concentración de entre 0.52 a 0.79% de
DHA de los ácidos grasos totales de la leche, cifra que se
encuentra por arriba de las recomendaciones actuales.51
En el caso de los niños pretérmino, debido a que la acreción de DHA durante el tercer trimestre no se completó,
es muy probable que presentarán un déficit posnatal importante que será mayor a medida que la edad gestacional
y el peso son menores.52 Por lo anterior, se han evaluado
las cantidades de DHA (0.35%) contenidas actualmente
en fórmulas suplementadas para niños pretérmino, comparándolas con fórmulas que aportan el 1% de DHA de los
ácidos grasos totales, pero la misma cantidad de AA. Los
autores han reportado que el desarrollo cognoscitivo y la
agudeza visual aún quedan por debajo de las calificaciones
cuando reciben fórmulas suplementadas con 0.35% de
DHA, comparadas con las alcanzadas por los niños alimentados con leche de la propia madre.20,53 Por lo anterior,
estos autores han sugerido dar un aporte de entre 1 y 1.5%
de los lípidos totales, para compensar el déficit temprano
de DHA en niños pretérmino con peso al nacer menor a
1,250 g y alimentados por vía enteral (que se ha estimado
en 20 mg/kg/día y representa 44% del DHA que debería
estar acumulado en los tejidos).20 El 1.5% de los lípidos
totales corresponde a 111 mg de DHA por kg de peso por
día, si se considera un aporte de 180 mL/kg/día de leche
de la propia madre. En forma similar, los lactantes amamantados de 1-6 meses de edad reciben aproximadamente
765 ml/día de leche materna que contiene un promedio de
41.3 g/l de lípidos, por lo que los niños que reciben leche
materna con alto contenido de DHA (1% de lípidos totales)
consumen aproximadamente 315 mg de DHA/día de forma
fisiológica y sin mostrar efectos adversos.54
341
Mariela Bernabe-García, Raúl Villegas-Silva, Mardia López-Alarcón
Cuadro 1. Recomendaciones internacionales del contenido de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 y n-6 en fórmulas para
lactantes de 0 a 4-6 meses de edad
Organización y año
Niños de término
Food and Agriculture Organization (FAO)/ World Health Organization (WHO), 199444
Food and Drug Administration (FDA), 200145
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition (ESPGHAN), 200546
Nutrient reference values for Australia and New Zealand, 2005 47
Commission of the European Communities, 200648
International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids
(ISSFAL), 200849
Consenso del World Association of Perinatal Medicine, Early Nutrition Academy and Child Health Foundation, 200838
Niños pretérmino
Food and Agriculture Organization (FAO)/ World Health Organization (WHO), 199444
Panel de expertos de la Food and Drug Administration y Life
Sciences Research Office, 200250
Recomendación de AA y DHA
20 mg/kg de peso de DHA y 40 mg/kg de peso de AA + LC-PUFA
n-6. De los ácidos grasos totales ~0.35% como DHA y 0.7%
como AA
Máximo 1.25% de DHA los ácidos grasos totales
DHA máx 0.5% de los ácidos grasos totales, AA ≥ DHA y EPA ≤ DHA
LCPUFA n-6: 4.4 g/día; LCPUFA n-3: 0.5 g/día. Valores máximos
no establecidos
De ácidos grasos totales: LCPUFA n-3, 1% (DHA ≥ 2% y EPA £
DHA); LCPUFA n-6, £ 2% (1% como AA)
De ácidos grasos totales: AA 0.5%, DHA 0.35% de lípidos totales
Debe recibir LC-PUFA en cantidades suficientes para apoyar un
desarrollo visual y cognoscitivo óptimo, prefiriendo el aporte con la
leche materna o utilizando fórmulas suplementadas con LC-PUFA.
De ácidos grasos totales: DHA: 0.2-0.5%, EPA £ DHA, AA ≥ DHA.
Razón AA:DHA de por lo menos 1:1
40 mg/kg de peso de DHA y 60 mg de AA+LC-PUFA. De ácidos
grasos totales ~0.6% como DHA y ~0.9% como AA
Máximo contenido de AA de 0.6% de lípidos totales; máximo contenido de DHA de 0.35% y de EPA. Razón AA:DHA de 1.5-2.0:1.
No se establecieron los contenidos mínimos
DHA: ácido docosahexaenoico; AA: ácido araquidónico; EPA: ácido eicosapentenoico; LC-PUFA: ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga.
Contenido de macronutrimentos y LC-PUFA en fórmulas
comerciales
En México se hallan disponibles fórmulas suplementadas
con DHA y AA para niños de término y pretérmino. Las
primeras contienen entre 8.6 y 17 mg de DHA/100 kcal
y de AA entre 8.6 y 34 mg de DHA/100 kcal (Cuadro 2),
mientras que las fórmulas lácteas para niños pretérmino
contienen entre 10.8 y 25 mg de DHA/100 kcal y de AA
entre 16.9 y 34 mg/100 kcal (Cuadro 3). De acuerdo con
la información reportada en monografías, notas impresas
o de las páginas web de los fabricantes, la mayoría de los
laboratorios ofrecen opciones de fórmulas suplementadas
con LC-PUFA (Cuadros 2 y 3). Si consideramos el contenido mínimo que deben tener las fórmulas de acuerdo con
las recomendaciones internacionales, de 0.2% para DHA
y AA basadas en el ESPGHAN, el Codex Alimentarius y
la Comisión Directiva de EUA38 (Cuadro 1), las fórmulas
para niños de término (0-6 meses) tienen un porcentaje
de adecuación de entre 80-155% para DHA y de entre 95-
342
315% para AA. Sin embargo, dado que los estudios con
efectos positivos en el neurodesarrollo y agudeza visual
mostraron que el mínimo sugerido de los ácidos grasos
totales es de 0.3% para DHA y AA.8 Estas fórmulas tendrían un porcentaje de adecuación de entre 53-103% para
DHA y de 53-210% para AA, para el aporte sugerido en
niños de término.
En el caso de las fórmulas para niños pretérmino no
son claros los valores mínimos sugeridos; así que si se
utilizan las recomendaciones máximas establecidas por
consenso en 2002 (de 0.35% para DHA y de 0.6% para
AA),50 estas fórmulas cubren entre 57-131% de DHA y
entre 53-112% para AA. No obstante, si consideramos
el porcentaje sugerido de 1.5% de DHA para compensar el déficit en su acreción,20 las fórmulas para niños
pretérmino apenas cubren entre 13-31%. A pesar de lo
anterior, conviene destacar que la relación AA:DHA sugerida, de al menos 1:1, se observó en todas las fórmulas
suplementadas.
Bol Med Hosp Infant Mex
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
0.22
5.5
900
94
34.0
17.0
0.62
310
0.31
Lípidos, g
LA, mg
ALA, mg
AA, mg
DHA, mg
AA, %
Adecuación de AA
a la recomendación
mínima, %38
DHA, %
110
1:1
155
2:1
0.22
11.6
11.6
89
750
5.3
11.2
1:1
80
0.16
80
0.16
8.6
8.6
95
750
5.3
11.1
1.8
100
1:1
145
0.29
145
0.29
15.2
15.2
95.3
750
5.3
11.2
1.8
100
NA
0
0
0
0
0
0
—
870
5.4
10.8
2.25
100
1.6:1
100
0.20
165
0.33
11.0
18.0
—
870
5.4
11.0
2.1
100
SMA
Gold
polvo
Wyeth
Abbott
Bayer
PBM Nutritionals
PISA
1.6:1
100
0.20
165
0.33
11.00
18.0
—
870
5.4
11.0
2.1
100
NA
0
0
0
0
0
0
107.6
1230
4.4
13.0
2.1
100
NA
0
0
0
0
0
0
118.1
948
5.0
11.3
2.27
100
1.98:1
95
0.19
190
0.38
10.6
21.0
94.4
976
5.5
10.4
2.1
100
NA
0
0
0
0
0
0
81
768
5.0
11.0
2.45
100
2:1
155
0.31
315
0.63
17.0
34.0
77
860
5.4
10.8
2.1
100
2:1
155
0.31
315
0.63
17.0
34.0
77
860
5.4
10.8
2.1
100
2:1
155
0.31
315
0.63
17.0
34.0
77
860
5.4
10.8
2.1
100
2:1
155
0.31
315
0.63
17.0
34.0
77
860
5.4
10.8
2.1
100
1:1
95
0.19
95
0.19
10.0
10.0
94
630
5.3
10.8
2.2
100
NA
95
0.19
0
0
10.0
0
93
650
5.2
10.9
2.1
100
SMA Bebelac Nutrilon Similac Novamil 1 Equate Plaza Nutra Members Frisolac Frisolac
Gold
1
1
1 IQ
Sésamo enfant
M.
1 “oro”
1
líquido
Nutricia
LA: ácido linoleico (n-6); ALA: ácido alfa-linolénico (n-3); AA: ácido araquidónico; DHA: ácido docosahexaenoico; NA: no aplica; —: no lo indicó el fabricante
Adecuación de DHA
a la recomendación
mínima, %38
Relación AA/DHA
110
10.8
Hidratos de carbono, g
1.8
2.1
Proteínas, g
100
100
Energía, kcal
Enfamil NAN NAN Good Start S-26
Premium 1 PRO 1 Supreme 1
1
Por 100 kcal
Nestlé
Mead
Johnson
Fabricante
Cuadro 2. Composición nutrimental y de ácidos grasos n-3 y n-6 en fórmulas de inicio (0-6 meses) de acuerdo con la información del fabricante
Ácido docosahexaenoico y ácido araquidónico en neonatos: ¿el aporte que reciben es suficiente para cubrir sus necesidades?
343
Mariela Bernabe-García, Raúl Villegas-Silva, Mardia López-Alarcón
Cuadro 3. Composición nutrimental y de ácidos grasos n-3 y n-6 en fórmulas para niños pretérmino de acuerdo con el fabricante
Fabricante
Mead Johnson
Composición por 100 kcal
Enfamil Prema- PreNAN Good Start
turos Premium polvo
Supreme
polvo
Prematuros
líquido
Energía, kcal
Energía, kcal/oz
Proteínas, g
Hidratos de Carbono, g
Lípidos, g
Triacilgliceroles de cadena
media, %
Ac. Linoleico, mg
Ac. Alfa linolénico, mg
Ac Araquidónico (AA), mg
Ac. Docosahexaenoico (DHA), mg
AA, %
Adecuación de AA a la
recomendación máxima, %50
DHA, %
Adecuación de DHA a la
recomendación máxima, %50
Relación AA/DHA
Nestlé
Wyeth
Abbott
PISA
Good Start
SMA
SMA Gold Similac
Friso
Supreme prematuros Transición Special Prematuros
Prematuros
Gold
polvo
Care
polvo
polvo
polvo
líquido
100
24
3
11
5.1
40
100
27
2.8
10.6
5.2
30.7
100
24
3.0
10.4
5.2
40
100
24
2.8
10.5
5.2
30
100
24.8
2.7
10.2
5.4
—
100
22
2.6
10.3
5.4
—
100
24.9
2.8
10.1
5.3
—
100
24
2.7
10.3
5.4
10
810
110
34
17
0.67
111
810
97
19.5
19.5
0.38
63
1000
98.8
32
16
0.62
103
790
102.6
19.7
19.7
0.38
63
732
—
31
21
0.57
95
774
—
18
11
0.33
55
684
—
17
11
0.32
53
620
86
25
25
0.46
76.7
0.33
94
0.38
109
0.31
89
0.38
109
0.39
111
0.20
57
0.20
57
0.46
131
2:1
1:1
2:1
1:1
1.5:1
1.6:1
1.6:1
1:1
—: no lo indicó el fabricante
En conclusión, podemos afirmar que, dependiendo
de las condiciones de la adaptación del niño por su edad
gestacional, sus reservas tisulares de AA y DHA, patología
inflamatoria agregada (que aumenta la utilización de DHA
y AA como sustratos para mediadores de inflamación) y
aporte de DHA y AA con leche de la propia madre, las
necesidades de cada paciente varían y pueden ser mayores
a las recomendaciones actuales, por lo que el organismo
podría presentar deficiencias que no necesariamente se
manifiestan clínicamente. Por estas razones, es recomendable que los neonatos reciban la leche de su propia madre
como primera opción de alimentación. Se debe aconsejar
a la madre que consuma alimentos con alto contenido de
DHA (pescados) o suplementos, para lograr una ingestión
de entre 200-300 mg de DHA al día. Si no se dispone de
leche materna, el uso de fórmulas suplementadas con
DHA y AA aporta beneficios al crecimiento y desarrollo
del niño —más aún si el neonato es pretérmino—, incluso
si el contenido de DHA de algunas fórmulas no cubre las
necesidades específicas de los recién nacidos.
344
Este artículo fue apoyado con el financiamiento otorgado por el Fondo para la Investigación en Salud, IMSS
N° FIS/IMSS/PROT/094 (MBG).
Autor de correspondencia: Dra. Mariela
Bernabe-García
Correo electrónico: [email protected]
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Artículo de investigación
Estrategias de afrontamiento y su relación con depresión y ansiedad en
residentes de pediatría en un hospital de tercer nivel
Coping strategies and their relation with depression and anxiety in pediatric residents in a
third level pediatric hospital
Ana Carolina Sepúlveda-Vildósola,1 Ana Laura Romero-Guerra,2 Leonel Jaramillo-Villanueva3
RESUMEN
Introducción. La depresión y la ansiedad son comunes entre los residentes. Las estrategias de afrontamiento son esfuerzos cognitivos
y conductuales encaminados a manejar el estrés. El empleo de estas estrategias de tipo activo está asociado con la menor frecuencia de
depresión y ansiedad. El objetivo del presente trabajo fue identificar si existe una relación entre la depresión y la ansiedad y las estrategias
de afrontamiento empleadas por los médicos residentes.
Métodos. Previo consentimiento de los médicos residentes, se aplicaron los inventarios de depresión y ansiedad de Beck y el de estrategias de afrontamiento. Los datos se analizaron mediante la prueba de χ2.
Resultados. Se incluyeron en el estudio 112 sujetos. Se identificó depresión en 39.6%, ansiedad en 25.6% y ambas coexistieron en
21.4%. Se encontró asociación entre la ansiedad y el tipo y grado de la residencia. Dos de las subescalas de afrontamiento pasivas se
asociaron con depresión y tres de ellas con ansiedad.
Conclusiones. La presencia de síntomas depresivos y ansiosos es frecuente entre los residentes. Las estrategias de afrontamiento más
empleadas son de predominio mixto. El empleo de estrategias de afrontamiento pasivas se asocia con la depresión y ansiedad.
Palabras clave: depresión, ansiedad, residentes, estrategias de afrontamiento.
ABSTRACT
Background. Depression and anxiety are common among medical residents. Coping strategies are cognitive and conductual efforts in
order to manage stress and specific individual demands. The use of active strategies has been associated with a lower frequency of anxiety
and depression. Our objective was to determine if there is an association between depression and anxiety and the coping strategies used
by medical residents.
Methods. Previous consent, Beck anxiety and depression inventory and coping strategies inventory were completed. Data were analyzed
using χ2 test.
Results. A total of 112 residents were included. Depressive symptoms were identified in 39.6% and anxiety in 25.6%, with coexistence of
both symptoms in 21.4%. Anxiety was associated with the type and year of residence. Two of the passive subscales of coping strategies
were associated with depression and three with anxiety.
Conclusions. Depressive and anxiety symptoms are frequent among medical residents. Mixed coping strategies are most commonly
used. Passive coping strategies are associated with depression and anxiety.
Key words: depression, anxiety, medical residents, coping strategies.
1
2
3
Dirección de Educación e Investigación en Salud
Servicio de Pediatría
Servicio de Salud Mental
Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría,
Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
México D.F., México
Fecha de recepción: 24-05-12
Fecha de aceptación: 05-09-12
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
INTRODUCCIÓN
Los trastornos mentales ejercen un fuerte impacto sobre
la vida de los individuos, la familia y la sociedad. Se calcula que más de 20% de la población mundial padecerá
algún trastorno afectivo que requiera tratamiento médico
en algún momento de su vida,1 y que para el año 2020 la
347
Ana Carolina Sepúlveda-Vildósola, Ana Laura Romero-Guerra, Leonel Jaramillo-Villanueva
depresión será la segunda causa de años de vida saludable
perdidos a escala mundial.2 En México, los trastornos
neuropsiquiátricos ocupan el quinto lugar como carga
de enfermedad, y son indicador de muerte prematura y
días vividos con discapacidad.3 La Encuesta Nacional
de Epidemiología Psiquiátrica (2002) concluyó que la
prevalencia de depresión en adultos en México fue de
4.5%, y que los trastornos afectivos se ubican en tercer
lugar de frecuencia.4
Las profesiones de servicio ligadas a la vida, entre las
que se encuentran la medicina, se han relacionado con
la mayor prevalencia de dichas patologías, debido a una
serie de estresores profesionales aunados a los de la vida
diaria. Según estos sean vividos, resueltos y afrontados,
determinarán la respuesta individual al estrés. Esto puede
originar comportamientos adaptativos o desadaptativos,
que provocan desgaste e insatisfacción personal, y se
reflejan en el desempeño profesional y salud mental.
Los médicos en periodo de adiestramiento de una especialidad están sujetos adicionalmente a otros estresores
relacionados con este periodo formativo, como jornadas
laborales prolongadas, privación del sueño, exigencias
académicas y laborales, conflictos con otro personal, sensación de inseguridad laboral futura y situaciones como
muerte de pacientes, conflictos con la familia o amigos,
dificultades financieras o mudarse a una nueva ciudad,
entre otros, que los hacen aún más susceptibles a patologías
psiquiátricas, particularmente depresión y ansiedad. Otras
patologías descritas en este grupo son conductas adictivas
y somatizaciones, así como conflictos familiares.5 En 2010,
investigadores de la Universidad de California encontraron
que hasta 60% de los residentes médicos cumplían los
criterios del DSMIV para depresión mayor.6 En 2005, en
el Hospital de Pediatría (HP), Centro Médico Nacional
Siglo XXI (CMNSXXI), se encontró 64% de prevalencia
de depresión y 47% de ansiedad entre los residentes de
pediatría, cifras mucho mayores a las de la población general.7 Otro estudio realizado en Canadá entre residentes
de medicina familiar describió una menor prevalencia de
depresión y ansiedad (20 y 12%, respectivamente), aunque
esto representó 3 a 4 veces más que la población general
de ese país.8
El estrés es un fenómeno resultante de la relación entre
la persona y los eventos de su medio, que son evaluados
como desmesurados o amenazantes para sus recursos y
pueden poner en riesgo su bienestar. El individuo debe
348
implementar estrategias que le permitan afrontar dicho
estrés. El afrontamiento es un esfuerzo cognitivo y conductual dinámico, orientado a manejar, reducir, minimizar,
dominar o tolerar dichas demandas externas e internas
que generan estrés.9 El afrontamiento es un aspecto muy
relevante del funcionamiento personal 10 y se divide en
estilos y estrategias de afrontamiento. Según Pelechano,
dichos conceptos son complementarios.11 Los primeros son
predisposiciones personales para hacer frente a diversas
situaciones, son estables —temporal y situacionalmente—
y consistentes, y determinan el uso de ciertas estrategias.12
Las estrategias son procesos concretos y específicos que se
utilizan en cada contexto y pueden ser cambiantes, dependiendo de las condiciones desencadenantes.13 La estrategia
presenta ventajas, como su modificabilidad y mayor capacidad predictiva, convirtiéndose en más atractiva desde la
perspectiva de la intervención. Factores personales, como
relaciones de pareja estables y la presencia de hijos, se
han asociado con una mejor aplicación de las estrategias
de afrontamiento.7
Las estrategias de afrontamiento se clasifican en escalas primarias y escalas secundarias o subescalas.14 Las
estrategias primarias son:
• Activas. Comportamientos relacionados al problema, análisis de las circunstancias para saber qué
hacer, reflexión de posibles soluciones, búsqueda
de información, estrategias de anticipación a un desastre, control de las emociones y circunstancias, así
como la búsqueda de apoyo social.
• Pasivas. Utilización de estrategias como retraimiento, tratar de no pensar en el problema, tratar de no
sentir nada, ignorar, negar o rechazar el evento, bromear y tomar las cosas a la ligera y aceptación pasiva.
Las estrategias activas o adaptativas tiene un asiento
neurobiológico en las áreas del pensamiento lógico-formal
(áreas frontales); mientras que las pasivas dependen de
mecanismos más instintivos (sistema límbico).
A su vez, estas estrategias se dividen en 8 subescalas
o estrategias secundarias (Cuadro 1). Se ha descrito que
la evitación predice estrés y depresión en el futuro. 6
Esta estrategia de afrontamiento se observa con mayor
frecuencia en personas menos familiarizadas con el adecuado manejo de la adversidad. Algunos estudios reportan
que los individuos con trastornos de ansiedad presentan
predominantemente enfoques focalizados en la emoción
Bol Med Hosp Infant Mex
Estrategias de afrontamiento y su relación con depresión y ansiedad en residentes de pediatría en un hospital de tercer nivel
Cuadro 1. Subescalas del Inventario de Afrontamiento
Estrategias activas
Resolución de problemas
Estrategias cognitivas y conductuales encaminadas a eliminar el estrés, modificando
la situación que lo produce
Reestructuración cognitiva
Apoyo social
Estrategias cognitivas que modifican el significado de la situación estresante
Estrategias referidas a la búsqueda de apoyo emocional
Expresión emocional
Estrategias encaminadas a liberar emociones que acontecen en el proceso de estrés
Evitación de problemas
Estrategias pasivas
Pensamiento desiderativo
Retirada social
Autocrítica
Estrategias que incluyen la negación y evitación de pensamientos o actos relacionados con el acontecimiento estresante
Estrategias cognitivas que reflejan el deseo de que la realidad no fuera estresante
Estrategias de retirada de amigos, familiares, personas significativas asociadas con
al reacción emocional en el proceso estresante
Estrategias basadas en la autoinculpación y la autocrítica por la ocurrencia de la
situación estresante y el manejo inadecuado
y en la evitación-escape (estrategias pasivas), mientras
que los individuos sin patologías psiquiátricas obtenían
puntuaciones más altas en las dimensiones centradas en
el problema y en la evaluación (estrategias activas).15 En
estudios realizados en otros países, con médicos residentes,
se encontró que ellos tienden a utilizar estrategias inadecuadas hasta en 32.7%, principalmente los más jóvenes o
los que cursaban el primer año de la especialidad.15
Existen pocos instrumentos para evaluar las estrategias
de afrontamiento. El inventario de estrategias de afrontamiento (CSI) es un instrumento validado y confiable (alfa
de Cronbach 0.76-0.86) que recoge información cualitativa y cuantitativa sobre la frecuencia de la utilización de
ciertas estrategias de afrontamiento. El instrumento consta
de 40 preguntas, cinco para cada estrategia secundaria.
El Inventario de Depresión de Beck (BDI) se utiliza a
escala mundial para cuantificar la presencia y severidad
de los síntomas de depresión. Fue adaptado y validado en
español en 1975 (coeficiente alfa 0.81-0.86).16
Por último, el Inventario de Ansiedad de Beck evalúa
la severidad de los síntomas de ansiedad y los diferencia
de los de depresión. Puede utilizarse tanto en población
psiquiátrica como normal. El índice de confiabilidad para
la escala total es 0.83.17
En el HP, CMNSXXI, se ha observado un incremento
en la depresión y crisis de ansiedad en algunos residentes
de pediatría y especialidades de la rama durante los últimos
tres años, por lo que se quisieron conocer las estrategias
de afrontamiento que emplean, así como su frecuencia de
síntomas de depresión y ansiedad. También, establecer si
existe relación entre dichas estrategias de afrontamiento y
la frecuencia de síntomas depresivos y de ansiedad.
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
MÉTODOS
Previa aprobación por el Comité Local de Investigación y
Ética, se invitó a participar a todos los residentes adscritos al hospital, durante el mes de diciembre de 2011. Se
excluyeron aquellos que se encontraban de vacaciones o
en rotaciones externas. Se aplicó una encuesta de datos
socio-demográficos, en la que se solicitó que manifestaran
si en ese momento se encontraban en tratamiento médico
por depresión o ansiedad; de ser el caso, se excluían del
estudio. El resto de los residentes procedió a contestar los
inventarios de Estrategias de Afrontamiento, de Depresión
y de Ansiedad de Beck. Se eliminaron aquellos que no
contestaron completo alguno de los instrumentos. Los
residentes utilizaron un pseudónimo.
El Inventario de Depresión de Beck se calificó en
una escala de 0-63 puntos, cada respuesta con valor de
0-3 puntos. Se obtuvo la suma total y se interpretó de la
siguiente manera: ≤9, sin síntomas depresivos; de 10-16,
sintomatología leve; de 17-29, moderada; y ≥30 puntos,
sintomatología depresiva severa.
El Inventario de Ansiedad de Beck se calificó en una
escala de 0-63 puntos, cada respuesta con valor de 0-3
puntos. Aquellos con ≤15, sin sintomatología de ansiedad;
de 16-21, sintomatología leve; de 22-35, moderada; y ≥35,
ansiedad severa.
El Inventario de Estrategias de Afrontamiento se evaluó
de la siguiente manera: para cada respuesta “en absoluto”
se dio puntuación de 0; para “poco”, 1; para “bastante”,2;
para “mucho”, 3; y para “totalmente”, 4. Se consideró presente la estrategia cuando de las cinco preguntas de cada
subescala, tres se reportaban con respuestas de 2 a 4 (de
349
Ana Carolina Sepúlveda-Vildósola, Ana Laura Romero-Guerra, Leonel Jaramillo-Villanueva
“bastante” hasta “totalmente”), y se consideró que presentando 3 de 4 áreas estaba presente predominantemente la
subescala activa o pasiva correspondiente. Se consideraron
estrategias mixtas en aquellos que presentaron más de 2
subescalas de cada estrategia primaria simultáneamente.
Aquellos que presentaron respuestas entre 0 y 1 en las diferentes subescalas fueron considerados como “ninguna”.
El análisis descriptivo de los datos cualitativos se expresó en porcentaje, y para los cuantitativos, promedio y
desviación estándar. El análisis estadístico inferencial se
realizó a través de la prueba de χ2. Se consideró diferencia
significativa cuando se obtuvo un valor p ≤ 0.05.
Se publicaron los resultados con los pseudónimos de
aquellos sujetos que se identificaron con cuadros de depresión o ansiedad, y los que lo solicitaron fueron derivados
al servicio de salud mental del hospital.
RESULTADOS
De un total de 202 residentes adscritos al hospital (incluidos los residentes de pediatría de primer grado que se
encuentran en subsede) se excluyeron 90 residentes por los
siguientes motivos: 9 por estar en tratamiento psiquiátrico, 12 por estar en rotación de campo, 18 por vacaciones
o rotaciones externas, 16 que no aceptaron contestar la
encuesta y 34 que no se presentaron a la reunión para la
aplicación de los instrumento. Se eliminó uno porque no
completó el cuestionario.
Se incluyeron finalmente 112 participantes (55.44%),
cuyas características demográficas se detallan en el
Cuadro 2. El 53.6% fueron de pediatría y el resto de especialidades de rama. Veinte residentes (17.8%) cursaban el
primer grado (pediatría y genética), 15 (13.3%) el segundo
(pediatría y genética), 18 (16%) de tercero (pediatría, cirugía pediátrica y genética), 12 (10.7%) de cuarto (pediatría
y cirugía pediátrica), 25 (22.3%) de quinto (segundas
especialidades y cirugía pediátrica), 21 (18.7%) de sexto
(segundas especialidades y cirugía pediátrica) y uno de
séptimo (neurocirugía pediátrica). El mayor porcentaje de
sujetos incluidos correspondió a los de tercer año (66%), y
el grupo con mayor porcentaje de pérdida fue el de cuarto
año (49%), por encontrarse físicamente fuera de la unidad
en rotación de campo.
Cuatro de los nueve alumnos excluidos por presentar
patología previa fueron de pediatría (44.4%), y el resto
de especialidades de rama. Se identificó una frecuencia
350
de síntomas depresivos en el 37.5% (n=42) de los sujetos
estudiados, de los cuales el 73.8% padece sintomatología
depresiva leve (n=31), el 26.1% (n=11) sintomatología
moderada, sin identificar ningún sujeto con sintomatología
depresiva severa.
Para la ansiedad, se reportó una frecuencia de síntomas
de 24.1% (n=27), con 33.3% con síntomas leves (n=9),
59.3% con síntomas de ansiedad moderada (n=16) y
7.4% con sintomatología de ansiedad severa (n=2). La
coexistencia de ambas sintomatologías se identificó en
22.3% de los sujetos (n=25). Al analizar globalmente a
los sujetos incluidos y a aquellos eliminados por presentar
patología psiquiátrica previa, la prevalencia de síntomas
de ansiedad fue de 25.6%, síntoma depresivos del 39.6%
y la coexistencia de ambas del 21.4%.
No se encontró asociación entre el sexo (p = 0.65), la
edad (p = 0.46), el grado de la residencia que se cursa
(p = 0.258), la especialidad que se cursa (p = 0.412), el
estado civil (p = 0.157), la presencia de hijos (p = 0.622)
o el servicio de rotación (p = 0.66), con la presencia o
gravedad de los síntomas de depresión. A pesar de no
encontrar una asociación estadísticamente significativa,
55% de los residentes de primer año, 53.3% de los de
segundo y 41.6% de los de cuarto presentaron síntomas
depresivos, en contraste con 27.7% de los de tercer año,
24% de quinto y 33% de sexto.
Con respecto a los síntomas de ansiedad, tampoco
se encontró asociación con el sexo (p = 0.10), la edad
(p = 0.515), la especialidad (p = 0.287), el estado civil
(p = 0.687), el número de hijos (p = 0.778) o el servicio
de rotación (p = 0.70). Sin embargo, si hubo asociación
entre la presencia de síntomas de ansiedad y el grado que
se cursa de la residencia (p = 0.012), encontrando que
35% y 40% de los residentes de primer y segundo grado,
respectivamente, presentaron ansiedad. Respecto a la severidad de los síntomas de ansiedad, se observó que para
el primero, segundo y tercer grados hubo predominio de
síntomas moderados y severos.
Al analizar por tipo de especialidad, se encontró que
33% de los residentes de pediatría presentaban síntomas
depresivos, en contraste con 13.4% de los residentes de
otras especialidades (p = 0.012). Lo mismo ocurrió para
la ansiedad, ya que se encontró que 45% de los residentes
de pediatría presentaron sintomatología de este espectro,
mientras que solo 28.8% de los residentes de segunda
especialidad la presentaban (p = 0.058). No se encontró
Bol Med Hosp Infant Mex
Estrategias de afrontamiento y su relación con depresión y ansiedad en residentes de pediatría en un hospital de tercer nivel
Cuadro 2. Características demográficas del grupo de residentes de pediatría y segunda rama de la especialidad
Excluidos por patología psiquiátrica previa
Incluidos
Valor de p
N= 9
Porcentaje
N= 112
Porcentaje
Sexo
Femenino
Masculino
6
3
66.7
33.3
76
36
67.9
32.1
NS
Grado
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Quinto
Sexto
Séptimo o mayor
0
1
0
3
2
3
0
0
11.1
0
33.3
22.2
33.3
0
20
15
18
12
25
21
1
17.9
13.4
16.1
10.7
22.3
18.8
0.9
NS
Estado civil
Soltero
Casado
Unión libre
6
3
0
66.7
33.3
0
77
22
13
68.8
19.6
11.6
NS
Hijos
No
Sí
6
3
66.7
33.3
91
21
81.3
18.8
NS
mín 29, máx 33
29.27 + 2.617
mín 25, máx 37
NS
Edad en años 30.67 + 1.225
(media ± DS)
NS: no significativo; DS: desviación estándar
diferencia estadísticamente significativa, pero fue evidente
que casi el doble de los residentes de pediatría presentaron
síntomas de ansiedad.
El análisis de los porcentajes de alumnos que presentaron estrategias de afrontamiento primarias se detalla en
el Cuadro 3.
Contrario a lo esperado, no se encontró una asociación
significativa entre las estrategias primarias de afrontamiento (activas vs. pasivas) con la frecuencia de síntomas
depresivos. Sin embargo, cualitativamente, se observó que
25% de los que utilizan estrategias activas presentaron síntomas depresivos, a diferencia de 40% de los que utilizan
estrategias predominantemente pasivas o 44% de los que
utilizan estrategias mixtas, como se esperaba.
Respecto a los síntomas de ansiedad, solo 7% de los
alumnos que utilizan estrategias activas tuvieron síntomas de ansiedad, mientras que 40% de los que utilizan
estrategias predominantemente pasivas y 31.9% de los
que utilizan las estrategias mixtas tuvieron algún grado
de ansiedad.
Las estrategias de afrontamiento no se relacionaron
con otras variables socio-demográficas o relacionadas
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
Cuadro 3. Estrategias de afrontamiento primarias de los residentes
del Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI
Frecuencia
Porcentaje
Estrategias activas
28
25
Estrategias pasivas
5
4.4
Estrategias mixtas
72
64.2
Ninguna
7
6.3
112
100
Total
con su especialidad [sexo (p = 0.72), grado (p = 0.630),
estado civil (p = 0.250) o presencia o ausencia de hijos
(p = 0.486)].
La sintomatología depresiva no se asoció con las
estrategias de afrontamiento primarias de tipo activas/
adaptativas ni con las estrategias secundarias (resolución
de problemas p = 1.0, reestructuración cognitiva p = 0.364,
apoyo social p = 0.532, expresión emocional p = 0.432).
Los síntomas de ansiedad tampoco tuvieron asociación con
las citadas estrategias primaria y secundarias (p = 0.448,
p = 1.0, p = 1.0 y p = 1.0, respectivamente).
351
Ana Carolina Sepúlveda-Vildósola, Ana Laura Romero-Guerra, Leonel Jaramillo-Villanueva
No se encontró asociación entre la depresión y el predominio de estrategia primaria pasiva, ni para dos de sus
escalas secundarias, evitación de problemas (p = 0.517)
y retirada social (p = 0.171); mientras que el pensamiento
desiderativo y la autocrítica sí se asociaron significativamente (p = 0.005 y p = 0.003, respectivamente). Tampoco
se encontró asociación entre ansiedad y estrategia primaria
predominantemente pasiva ni con la subescala de retirada
social (p = 0.80). Sin embargo, sí se encontró asociación significativa con el resto de las estrategias pasivas
(evitación de problemas, p = 0.027; pensamiento desiderativo, p = 0.011; y autocrítica, p = 0.002). El número
de estrategias secundarias empleadas también se asoció
significativamente con la presencia de síntomas de ansiedad (p = 0.016). El uso de tres o más estrategias pasivas
se presentó en 92.5% de los alumnos con sintomatología
de ansiedad (Cuadro 4).
DISCUSIÓN
En el presente estudio se encontró que la frecuencia de
síntomas depresivos fue de 39.6%, cifra mucho mayor
que la encontrada en 2005 por Belló y colaboradores en
población de adultos mexicanos (4.5%),4 pero menor que la
encontrada hace 7 años entre residentes del mismo hospital
(60%). Estos resultados podrían explicarse por el uso de
diferentes instrumentos de medición, y las medidas que
se han tomado para detectar y tratar en forma temprana
los síntomas depresivos entre los residentes. Del total de
residentes con síntomas depresivos, tres cuartas partes
correspondieron al grado leve, y ninguno presentó depresión severa, por lo que en ellos se requeriría solamente la
intervención no farmacológica. Los residentes de primero
y segundo grado fueron quienes presentaron síntomas
depresivos y ansiosos en mayor proporción, seguidos por
los residentes de cuarto año. Estos hechos pueden estar
dados porque los residentes de primer grado tienen una
gran incertidumbre respecto a su profesión al ser novatos
en este periodo formativo, pero ya con inicio en las responsabilidades diagnósticas y terapéuticas de los pacientes.
Los de segundo grado estarían ansiosos y deprimidos por
ser el grado académico de menor jerarquía en la pirámide
del hospital, con gran carga académico-asistencial, el
tipo de rotaciones por terapias intensivas, guardias más
frecuentes y la constante supervisión del resto del personal
médico. Por último, los residentes de cuarto grado, próximos a egresar de su especialidad, tienen la incertidumbre
de su futuro laboral y académico, además de la presión
de los exámenes de certificación, egreso y selección. Los
residentes de pediatría se encuentran más deprimidos que
los de la segunda especialidad, probablemente por ser de
menor edad, solteros y por ser su primera experiencia lejos
de casa y de sus familiares.
Contrario a lo reportado en la literatura mundial, no se
encontró asociación entre el sexo femenino y la presencia
de síntomas depresivos.
La ansiedad es una respuesta emocional que se presenta
en el sujeto ante situaciones que percibe o interpreta como
amenazantes o peligrosas, y sus efectos traen consigo un
desgaste físico y emocional. El comportamiento ansioso afecta muchos aspectos de la vida cotidiana de una
persona, como por ejemplo la eficiencia para resolver
problemas, las interacciones con otras personas, la manera
como se describen a sí mismos, su capacidad de relajación, su calidad de vida y, por ende, su salud. En nuestra
población de estudio estas alteraciones pueden favorecer
la presencia de errores en el manejo y evaluación de los
pacientes, impactando negativamente al mismo tiempo
Cuadro 4. Frecuencia de estrategias secundarias de afrontamiento presentes en los alumnos
Porcentaje
Estrategias activas
Estrategias pasivas
352
Resolución de problemas
Reestructuración cognitiva
Apoyo social
92
88.4
90.2
Expresión emocional
83.9
Evitación de problemas
Pensamiento desiderativo
Retirada social
Autocritica
71.4
85.7
55.4
68.8
4
Numero de estrategias utilizadas
3
2
1
0
86 (76.8%) 14 (12.5%) 5 (4.5%)
1 (0.9%)
6 (5.3%)
41 (36.6%) 36 (32.1%) 17 (15.2%)
9 (8%)
9 (8%)
Bol Med Hosp Infant Mex
Estrategias de afrontamiento y su relación con depresión y ansiedad en residentes de pediatría en un hospital de tercer nivel
en la relación médico paciente. Hay pocos estudios que
describan prevalencia de este tipo de enfermedades. En
2005, Virgen-Montelongo y colaboradores reportaron que
14.8% de la población en México padece algún trastorno
de ansiedad;18 y Malagón-Calderón y González-Cabello
reportaron una frecuencia de 47%.7 En esta población
se identificó una frecuencia de síntomas de ansiedad en
25.6%, lo que significa también una disminución con respecto a hace 7 años. Sin embargo, la mayor proporción de
residentes estuvieron clasificados en ansiedad moderada, y
22% de los residentes presentaron ambas patologías. Estos
datos deben alentarnos a encontrar soluciones al problema,
ya que una tercera parte de nuestros residentes presentaron
niveles moderados de ansiedad y casi la mitad presentaron
algún grado de depresión, lo que necesariamente influye
en su rendimiento académico y desempeño laboral.
Es ampliamente conocido que los estresores externos
pueden estar relacionados con la presencia de depresión y
ansiedad. Sin embargo, en el presente estudio no se encontró dicha asociación, excepto para el tipo de especialidad
y grado académico. También se observó que solamente la
cuarta parte de los residentes utilizan estrategias activas de
afrontamiento, que los protegerían contra la presencia de
síntomas de depresión y ansiedad. La hipótesis de trabajo
se confirmó, ya que un porcentaje mucho menor de ellos
presentaron síntomas depresivos o ansiosos comparados
con aquellos que utilizaron estrategias predominantemente pasivas o mixtas (presentó depresión 25% de los de
afrontamiento activo vs. 40% y 44% para afrontamiento
pasivo o mixto, respectivamente, y para ansiedad 7%
vs. 40% y 31%, respectivamente). Sin embargo, la baja
proporción de sujetos que utilizan estrategias adecuadas
debe alertarnos a establecer programas de entrenamiento
para tratar de modificar las estrategias para confrontar
el estrés. Aproximadamente 70% de nuestros residentes
utilizan estrategias inadecuadas (pasivas y mixtas), lo cual
representa el doble de los reportados por V. Pelechano en
1999. Este autor reportó que los más jóvenes y los de primer grado eran los más propensos a presentar estrategias
inadecuadas de afrontamiento.11 En nuestra población no
se halló asociación con ninguna de estas variables, aunque
sí se observó una leve disminución en el porcentaje de los
alumnos que utilizan estrategias pasivas o mixtas al ser
residentes de segunda especialidad (70, 73, 72, 75, 64 y
62% para primero, segundo, tercero, cuarto, quinto y sexto
grado, respectivamente).
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
Así mismo, se observó que 36% de la muestra empleaba una o más de las estrategias pasivas, lo cual implica
que predominaron las respuestas irracionales. De estas,
el pensamiento desiderativo (wishful thinking), definido
como la formación de opiniones y toma de decisiones
basadas en lo que sería más placentero de imaginar en
vez de fundamentadas en la evidencia o racionalidad, reflejó el deseo de que la realidad no fuera estresante. Esta
estrategia, que es empleada por 85.7% de los sujetos, se
asoció con síntomas elevados de ansiedad y depresión, lo
cual denota la dificultad para enfrentar las situaciones y,
al mismo tiempo, representa un mecanismo compensatorio
para disminuir el malestar generado por las condiciones
estresantes.
La evitación del problema, que se refiere a las estrategias que incluyen negación y evitación de actos o
pensamientos relacionados con el acontecimiento estresante, también presentó una frecuencia de 71.4%y una
asociación significativa con los síntomas de ansiedad, lo
que es indicativo de respuesta emocionales desadaptativas
por la incapacidad para adaptarse a los factores estresores.
Se observó que las variables demográficas implicadas en
el incremento de los síntomas de ansiedad se encontraron
en los residentes de menor jerarquía, por lo que se infiere
que los factores estresores de mayor relevancia fueron la
falta de experiencia en la atención al paciente pediátrico
y el enfrentamiento a un lugar del cual se desconoce la
dinámica del trabajo; así mismo, se consideró que este
punto es importante debido a que una estrategia de evitación motivada por situaciones de ansiedad pudiera ser
malinterpretada por los médicos de base o profesores en
un momento dado, como una falta de compromiso o colaboración del residente con la actividades asistenciales,
lo que podría generar conflictos laborales.
Por otro lado, la autocrítica definida como autoinculpación y la autocrítica por la ocurrencia de la situación
estresante y su manejo inadecuado,1 fueron otras estrategias pasivas frecuentemente utilizadas (68%) que se
asociaron con la sintomatología de ansiedad y depresión.
A diferencia de las dos estrategias ya reportadas, estas se
centran en la emoción, denotando un afrontamiento basado
en la autoinculpación y las conductas menos frontalizadas,
es decir, poco racionales para el abordaje de los problemas.
Finalmente, la retirada social, definida como la estrategia de retirada de amigos, familiares, compañeros y
personas significativas, asociada con la reacción emocional
353
Ana Carolina Sepúlveda-Vildósola, Ana Laura Romero-Guerra, Leonel Jaramillo-Villanueva
al proceso estresante, se presentó en 55.4% de la población:
Esta estrategia no se asoció con los síntomas de depresión
y ansiedad. Sin embargo, es importante mencionar que
esta estrategia refleja la falta de redes de apoyo y el riesgo
que conlleva: el incremento en el malestar emocional y la
posibilidad de abandono de la residencia médica.
Autor de correspondencia: M. en C. Ana Carolina
Sepúlveda Vildósola
Correo electrónico: [email protected]
8.
9.
10.
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Bol Med Hosp Infant Mex
Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(4):355-366
Artículo de investigación
Frecuencia de infección y enfermedad por citomegalovirus y factores
de riesgo para su desarrollo en pacientes pediátricos
Frequency of infection and disease due to cytomegalovirus and risk of development in
pediatric kidney transplant patients
María Antonia Julián Núñez,1 María Guadalupe Miranda Novales,1 Eric Moisés Flores Ruiz,1 Ignacio Guerra
Gallo,2 Fortino Solórzano Santos,1 José Guillermo Vázquez Rosales1
RESUMEN
Introducción. Como complicaciones asociadas al trasplante, las infecciones representan una de las principales causas de muerte y pérdida
del injerto. De ellas, las infecciones virales son la principal causa. El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de infección o
enfermedad por citomegalovirus (CMV) y sus características clínicas en una cohorte de pacientes pediátricos con trasplante renal, así
como los factores de riesgo asociados a su desarrollo.
Métodos. Se analizó una cohorte retrospectiva. Se revisaron los expedientes de pacientes en los que se realizaron trasplantes renales
desde 2004 hasta 2006, y que tuvieron al menos seguimiento por 6 meses. Se consideró como infección activa la presencia de IgM
para CMV posterior al trasplante o de seroconversión o de antigenemia pp65 positiva o determinación positiva de CMV-DNA por PCR.
Se definieron como casos aquellos pacientes con infección activa o enfermedad por CMV, y controles aquellos pacientes sin infección o
enfermedad. Los factores de riesgo fueron edad, sexo, estado serológico para CMV previo al trasplante, tipo de donador (cadáver o vivo
relacionado), profilaxis farmacológica adecuada, año de trasplante y trasfusiones sanguíneas.
Resultados. De 120 trasplantes totales realizados, 81 llenaron los criterios de inclusión; de estos, 53% fueron del sexo masculino, y la
media de edad de 12 años. Durante el seguimiento, 4 pacientes presentaron sospecha de infección (4.9%), en 10 pacientes se diagnóstico
infección (12.3%), 2 pacientes tuvieron la enfermedad (2.5%), 1 paciente presentó rechazo del injerto más infección (1.2%), 15 pacientes
presentaron rechazo por otras causas (18%) y 49 pacientes (60.5%) no presentaron complicaciones. El factor de riesgo para el desarrollo
de infección o enfermedad que resultó significativo fue la serología negativa previa para CMV en el receptor [RM 3.5 (IC95% 0.94-14.74)
p = 0.035]. La frecuencia de infección fue mayor en el 2004 (12/17). La profilaxis fue administrada de forma correcta únicamente en 28.9%
de los pacientes.
Conclusiones. La frecuencia de infección por CMV en pacientes pediátricos trasplantados fue de 20%. En pacientes de alto riesgo fue de
34% y en los de bajo riesgo, 9%. El 60% se presentaron asintomáticos, 30% con síntomas generales y 10% con síntomas específicos de
enfermedad por CMV, así como alteraciones en pruebas de laboratorio. El diagnóstico en 70% se basó en determinaciones serológicas
con una respuesta inmune (IgM para CMV). El único factor de riesgo significativo fue la falta de respuesta inmune contra CMV previa al
trasplante.
Palabras clave: citomegalovirus, trasplante renal, rechazo.
ABSTRACT
Background. In regard to transplant-associated complications, infections represent one of the principal causes of death and graft loss.
Of these, viral infections are the principal cause. The aim of this study was to determine the frequency of infection and/or disease due to
cytomegalovirus (CMV) and clinical presentation in a cohort of pediatric kidney transplant patients as well as to present the risk factors
associated with its development.
Methods. We carried out a retrospective cohort study. Clinical files of patients who underwent kidney transplantation between 2004 and
2006 and with a minimum of 6 months of follow-up were reviewed. Active infection was considered if a positive IgM to CMV after transplant
was detected or seroconversion or positive pp65 antigenemia or CMV-DNA positive PCR test. Cases represented patients with active
infection or disease and controls were patients without infection and/or disease. Risk factors investigated were age, serological status
previous to transplant, donor, drug prophylaxis, year of transplant and blood transfusions.
Results. Of 120 transplant patients, 81 fulfilled the inclusion criteria; 53% were male and 47% female with a median age of 12 years. During follow-up, four patients presented a probable infection (4.9%), ten patients had active infection (12.3%), two patients had CMV disease
(2.5%), and one patient experienced rejection plus infection (1.2%). Fifteen patients presented rejection due to different causes (18%) and
49 patients (60.5%) did not develop complications. The only significant risk factor for development of infection or disease was a previous
negative serological status for CMV (OR 3.58 95% CI 0.94-14.74, p = 0.035). Frequency of infection was higher in the year 2004 (12/17
patients). Prophylaxis was administered correctly in only 28.9% of the patients.
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
355
María Antonia Julián Núñez, María Guadalupe Miranda Novales, Eric Moisés Flores Ruiz, Ignacio Guerra Gallo, Fortino Solórzano Santos,
José Guillermo Vázquez Rosales,
Conclusions. Frequency of CMV infection in pediatric kidney transplant patients was 20%. Among high-risk groups, frequency was 34%
and decreased to 9% among low-risk groups. Most infected patients were asymptomatic, 30% presented general symptoms and 10%
presented specific signs of CMV disease. Serological diagnosis was performed for most of the cases (IgM to CMV). The only significant
risk factor for development of CMV infection was negative serological status for CMV previous to transplant.
Key words: cytomegalovirus, renal transplant, rejection of renal allograft.
INTRODUCCIÓN
El trasplante renal puede considerarse como el tratamiento
substitutivo óptimo para los pacientes pediátricos con
insuficiencia renal terminal (IRT) y que tiene como objetivo restituir su capacidad de desarrollo físico, intelectual,
emocional y reducir la mortalidad.1 Como complicaciones
asociadas al trasplante, las infecciones representan una
de las principales causas de muerte y pérdida del injerto,
sucediendo con mayor frecuencia durante el primer año
posterior al mismo. De ellas, las infecciones virales son la
principal causa de morbimortalidad,1-3 siendo el citomegalovirus (CMV) responsable de 70% o más de los episodios
febriles entre el primero y sexto mes postrasplante, coincidiendo con el período de máxima inmunosupresión.4,5
En sujetos inmunocompentes, la mayoría de las infecciones primarias por CMV son asintomáticas, pero
en pacientes trasplantados, la presentación de infección
y enfermedad cambia de acuerdo al tipo y naturaleza del
órgano trasplantado, integridad de la respuesta celular y
humoral, al tipo y duración de la terapia inmunosupresora,
uso de preparados antilinfocitos, así como la utilización de
hemoderivados de donantes positivos para CMV.6 En una
revisión de 16 trabajos que incluyeron 1276 pacientes con
trasplante de órganos sólidos, se encontró que el porcentaje de infección por CMV posterior al trasplante fue de
70%; sin embargo, en los pacientes con trasplante renal,
este porcentaje se elevó hasta 84% en aquellos pacientes
seropositivos.4
La infección asintomática es la replicación viral en
ausencia de síntomas y la enfermedad por CMV es definida como la presencia de síntomas en asociación con esta
1
2
Servicio de Infectología
Servicio de Trasplantes
Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
México D.F., México
Fecha de recepción: 24-05-12
Fecha de aceptación: 05-09-12
356
misma replicación viral.7,8 En los pacientes trasplantados la
enfermedad por CMV no solo se presenta en un órgano en
particular, sino de forma generalizada, lo que se denomina
como síndrome por CMV, el cual se define como la presencia de fiebre (> 38°C) por lo menos en dos días en un
periodo de 4 días, mialgias, neutropenia o trombocitopenia,
elevación de las transaminasas e incremento de los títulos
del antígeno de CMV.4,6,7 La enfermedad invasiva se presenta en sujetos con grave estado de inmunocompromiso,
ocasionando diseminación de la enfermedad y provocando
neumonitis, hepatitis o afección gastrointestinal.
El estado serológico hacia el CMV de los donadores
(D) y receptores (R) previo al trasplante determina la incidencia y severidad de la enfermedad.2,9 Así, en individuos
seronegativos que reciben células con infección latente de
donadores seropositivos (D+R-), la infección primaria por
CMV se presenta principalmente con una diseminación
sistémica y 50 a 65% manifiestan la enfermedad de forma
grave.2,4 En individuos seropositivos antes del trasplante
con donador seropositivo o seronegativo (D+R+ y D-R+),
el virus endógeno se reactiva en cuanto la terapia inmunosupresora convencional es utilizada y aproximadamente
del 10 a 15 % presentan directamente la infección.2,9
Dado que la infección por CMV en la población es
ubicua y puede adquirirse desde tempranas épocas de la
vida, su diagnóstico se ve complicado y la sola determinación de la respuesta inmune no es suficiente. Es por
eso que el aislamiento en cultivo, la determinación de
ácidos nucleicos virales mediante PCR y la identificación de antígenos tempranos de CMV (pp65) mediante
fluorescencia en leucocitos, han mejorado la sensibilidad
del diagnóstico. Las dos últimas técnicas son capaces de
detectar la presencia del virus inclusive dos semanas antes de la aparición de sintomas clínicos y por lo tanto ser
adecuadas para el inicio de terapia anticipada en infección
asintomatica por CMV.6,9-11
En pacientes trasplantados han surgido dos estrategias
de tratamiento: el tratamiento profiláctico y el anticipado,
siendo el objetivo del primero la prevención de infección
por CMV y la enfermedad sintomática y del segundo solo
Bol Med Hosp Infant Mex
Frecuencia de infección y enfermedad por citomegalovirus y factores de riesgo para su desarrollo en pacientes pediátricos con trasplante renal
la prevención de la enfermedad, disminuyendo además
ambos, la incidencia de rechazo agudo, la pérdida del
injerto y la muerte.8,12,13
El abordaje profiláctico involucra administración sistémica de medicamentos antivirales a todos los pacientes
con alto riesgo de infección por CMV, iniciando inmediatamente después del trasplante y con una duración de 21
a 100 días.12,14 En la revisión del Cochrane Renal Group,
que incluyó estudios sobre la adminstración de aciclovir
y ganciclovir en comparación con placebo, se encontró
una disminución de 40% en el riesgo relativo para el desarrollo de infección por CMV y 50% para el desarrollo
de enfermedad en los pacientes que reciben tratamiento
antiviral, con mejores resultados para ganciclovir.15 En un
metaanálisis reciente, se demostró un efecto de protección
para enfermedad (reducción de 80%) con la administración
de profilaxis antiviral.12 Por otra parte, la terapia anticipada
es la administración de un fármaco específico al detectarse
viremia en forma oportuna antes del desarrollo de síntomas
clínicos.12,13,16 Aunque su duración es variable, la mayoría
de los autores lo administran por 14 a 21 días o hasta la
resolución de la viremia.17 Su uso es recomendado en base
a una menor probabilidad de toxicidad, desarrollo de resistencia y menores costos, ya que se realiza una selección de
pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad. Hasta
el momento se ha reportado una efectividad en la prevención de enfermedad por CMV del 72%.12 Sin embargo, un
estudio reciente no comparativo, utilizando valganciclovir
en pacientes adultos con trasplante de órganos sólidos, mostró una eficacia del 100%.17 Así mismo, se ha reportado una
reducción gradual del nivel de antigenemia de CMV, durante las primeras semanas de terapia anticipada.18 Estudios
comparativos en sujetos adultos con terapia anticipada y de
profilaxis mostraron moderada diferencia en la reducción
del riesgo para desarrollar enfermedad.13 En general, los
argumentos estadísticos favorecen la terapia anticipada en
lugar del tratamiento profiláctico. Sin embargo, es necesario
el uso de un método sensible y confiable para determinar
la infección activa en forma temprana y establecer un
tratamiento temprano cuando se está utilizando la primera
modalidad terapéutica.12,13,15
El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia
de infección y enfermedad por CMV en una cohorte de
pacientes pediátricos con transplante renal, sus caracterìsticas clínicas y determinar los factores de riesgo asociados
a su desarrollo.
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
MÉTODOS
Se estudió una cohorte retrospectiva de pacientes con IRT,
sometidos a trasplante renal durante los años 2004-2006 en
el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo
XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad
de México, el cual es un hospital de tercer nivel de atención
que atiende a pacientes proveniente del sur de la ciudad de
México y del sureste del país. Se seleccionaron pacientes
de 1 a 16 años, que contaran con expediente completo y
con al menos 6 meses de seguimiento postrasplante. Se
tomaron los datos correspondientes de edad, sexo, causa
de IRT, tipo de donador (cadavérico o vivo relacionado),
estado serológico para CMV del donador y del receptor
(D+/R+, D-/R+, D?/R+, D+/R-, D-/R-), terapia inmunosupresora utilizada, profilaxis farmacológica para CMV
utilizada, la cual se calificó según el fármaco administrado,
la dosis, tiempo de administración y tipo de donador (Cuadro 1). Además, se capturó el tratamiento para infección
asintomática o sintomática por CMV, calificándose como
adecuado o inadecuado: asintomática; administración de
valganciclovir a 15mg/kg/dosis cada 12 h durante 21 días
o ganciclovir IV a dosis de 5 mg/kg/día cada 12 h por 21
días. Sintomática, ganciclovir a dosis de 5 mg/kg/dosis
dos veces al día intravenoso por 21 días.
Las variables de desenlace fueron las siguientes:
a) sospecha de infección por CMV, definida como la
probabilidad de infección basada en datos clínicos o laboratorio sin prueba confirmatoria (antigenemia pp65 o
PCR o serología); b) infección activa por CMV, paciente
asintomático, con determinación positiva de antigenemia
pp65, PCR en tiempo real, seroconversión o presencia de
IgM específica; c) enfermedad por CMV, con presencia de
signos, síntomas y alteraciones de laboratorio sugestivas
de infección sintomática que puede ser de dos tipos: 1) síndrome viral: fiebre mayor de 38oC sin otro foco infeccioso
evidente, PCR o antigenemia positiva para CMV y uno de
los siguientes hallazgos: I) Leucocitos ≤ 4000/mm3, II)
Linfocitos atípicos ≥ 3%, III) plaquetas ≤ 100 mil/mm3; o
2) enfermedad con invasión a tejidos con focalización de
la infección por CMV a algún órgano o tejido demostrado
por histopatología; d) rechazo del órgano trasplantado debido a infección por CMV; presencia del CMV en órgano
trasplantado detectado por histología o PCR; e) rechazo
por otra causa como rechazo del órgano transplantado sin
identificarse infección por CMV; f) mortalidad asociada al
357
María Antonia Julián Núñez, María Guadalupe Miranda Novales, Eric Moisés Flores Ruiz, Ignacio Guerra Gallo, Fortino Solórzano Santos,
José Guillermo Vázquez Rosales,
Cuadro 1. Calificación de tratamiento profiláctico contra citomegalovirus en pacientes con trasplante renal
Calificación de profilaxis para CMV
Definición
Adecuada
Insuficiente
Incompleta
Profilaxis con valganciclovir a 15 mg/kg/dosis por 90 días después del trasplante
Profilaxis indicada (adecuada o equivalente) administrada a dosis menores pero con tiempo suficiente
Profilaxis indicada (adecuada o equivalente) administrada a dosis adecuada pero en tiempo menor
al recomendado
Profilaxis indicada pero en tiempo y dosis menores a lo recomendado
Profilaxis indicada con aciclovir via oral a 60 mg/kg/día
Profilaxis administrada con ganciclovir IV (5 mg/kg/dosis cada 12 h) por 7 días seguida de administración oral (50 mg/kg/dosis cada 6 h) hasta completar 100 días
Incompleta e insuficiente
Inferior
Equivalente
Omitida
No recomendada
Sin requerimiento de profilaxis
Profilaxis indicada pero sin llevarse a cabo
Profilaxis administrada a pacientes de bajo riesgo
Profilaxis no indicada por bajo riesgo
CMV, con muerte dentro de las 6 semanas del diagnóstico
de la enfermedad por CMV determinada por técnicas de
biología molecular, biopsia o por autopsia.
Los factores de riesgo analizados para infección o
enfermedad por CMV fueron: edad menor de 11 años,
receptor de alto riesgo (D+R-), injerto de donador cadavérico, transfusión de paquete globular durante el trasplante,
recomendación de profilaxis farmacológica inadecuada
contra CMV (profilaxis omitida o inferior o incompleta
o insuficiente o incompleta e insuficiente) y trasplante
realizado durante el 2004.
RESULTADOS
Descripción de la cohorte
Se utilizó estadística descriptiva para establecer la prevalencia de los fenómenos observados en la población
y prueba de χ2 para establecer las diferencias de proporciones de una variable predictora entre los pacientes que
desarrollaron y no desarrollaron infección o enfermedad.
Mediante análisis bivariado se calculó la razón de momios
e intervalos de confianza de 95% para evaluar el riesgo de
desarrollar infección o enfermedad, realizándose posteriormente análisis multivariado utilizando regresión logística
en modelo saturado.
Durante el periodo comprendido de enero del 2004 a
diciembre del 2006 se realizaron 115 trasplantes renales
en el Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo
XXI: 39 en el 2004, 41 en el 2005 y 35 en el 2006. De
estos, 39 no cumplieron los criterios de inclusión, principalmente por falta del expediente clínico, quedando
81 trasplantes que correspondieron a 80 pacientes (uno
de ellos trasplantado en dos ocasiones). El 53% de los
pacientes trasplantados fue de sexo masculino, el rango
de edad fue de 3 a 17 años (mediana 12 años). El grupo
etario donde se concentró el mayor número de pacientes
(43%) fue en el grupo de adolescentes de 12 a 14 años
de edad (Cuadro 1). La principal causas de insuficiencia
renal crónica fue glomerulonefritis en 68.5% (crónica
50%, focal y segmentaria 10%, membrano proliferativa
8.5%). Por otra parte, las causas hereditarias (nefritis
familiar) y riñones poliquísticos ocuparon en conjunto el
5%. Sesenta y cinco pacientes (80%) recibieron injertos
provenientes de donadores vivos relacionados y 16 de
donadores cadavéricos (20%).
Aspectos éticos
Estado serológico contra CMV
Análisis
Por tratarse de revisión de expedientes, se clasificó como
un estudio sin riesgo, mínimo, de acuerdo a la Ley de Salud
artículo 17. El estudio fue aprobado por el Comité Local
de Investigación. Toda la información que se obtuvo de
los expedientes se manejó en forma confidencial.
358
Se contó con el estado serológico de 81 receptores. Sin
embargo, solamente se encontraron 55 pares completos
(donador/ receptor) de anticuerpos de tipo IgG contra
CMV previo al trasplante renal. Veinte pares (25%) correspondieron al grupo de alto riesgo (D+R-); 33 pares
Bol Med Hosp Infant Mex
Frecuencia de infección y enfermedad por citomegalovirus y factores de riesgo para su desarrollo en pacientes pediátricos con trasplante renal
(41%) presentaron patrón D+R+ y 1 par, patrón D-R+
(1.3%), ambos del grupo de riesgo habitual. Un par (1.3%)
presentó un patrón de bajo riesgo (D-R-). En los 26 pares
incompletos se desconocía la serología del donador, en 15
(18.5%) el receptor fue positivo (R+) y en 11 (13.5%) el
receptor fue negativo (R-). Este último grupo se calificó
como de alto riesgo y se sumó al grupo de D+R-.
Terapia inmunosupresora
El 97.5% (79/81) de los pacientes recibieron algún tipo
de terapia inmunosupresora, dos no recibieron inmunosupresión por presentar rechazo hiperagudo posterior al
transplante. La más comúnmente administrada fue ciclosporina (66%) combinada con rapamicina, micofenolato y
azatioprina, otras combinaciones incluyeron micofenolato
y rapamicina (23%). Se administraron anticuerpos policlonales (ATGAM) a 20/81 pacientes considerados de alto
riesgo a presentar rechazo inmediato al transplante, de los
cuales 15/16 pertenecieron a los pacientes con trasplante
de donador cadavérico y 5/65 de donador vivo relacionado.
Tratamiento profiláctico para CMV
De los 81 pacientes estudiados, 38 requirieron tratamiento
profiláctico (21 por serología negativa, 10 por serología
y donador cadavérico, 6 por donador cadavérico y 1
por tratamiento con ATGAM). Dos pacientes recibieron
profilaxis sin requerirla, ya que eran de bajo riesgo. En
11 de 38 (29%) pacientes la profilaxis fue adecuada, en 5
(13%) fue insuficiente, en 2 (5%) incompleta, en 11 (29%)
insuficiente e incompleta, en 4 de 38 (11%) fue inferior y
en 5 pacientes (13 %) se omitió la profilaxis (Cuadro 2).
Al dividir las indicaciones y la calificación de las profilaxis por año de trasplante, se encontró que el año en que
se administró con mayor frecuencia profilaxis adecuada
fue 2005 (25.9%), y el de menor frecuencia fue 2004.
Frecuencia de infección y enfermedad por CMV
En los tres años de estudio el 20% (17/81) de los pacientes
analizados presentó sospecha o infección comprobada por
CMV durante los primeros 6 meses postrasplante renal.
No hubo predominio por algún sexo y el rango de edad
fue de 10 a 16 años, con mediana de 12. Durante el año
2004 se presentó el mayor número de eventos de infección
comprobada y de sospecha, abarcando en conjunto el 70%
de los casos encontrados durante los tres años. De los
17 pacientes descritos, 4 pacientes (23.5%) presentaron
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
Cuadro 2. Calificación de la profilaxis administrada por grupo de
riesgo en 38 pacientes pediátricos con trasplante renal
Calificación
de la
Profilaxis
Adecuada
Insuficiente
Incompleta
Insuficiente e
incompleta
Inferior
Omitida
Total
Riesgo
Riesgo Donador
por
por
cadavérico
serología serología (ATGAM)
(D+R-) + donador
cadavérico
(ATGAM)
Sin riesgo Total
por
serología
y donador
vivo relacionado +
(ATGAM)
4
4
1
6
0
1
1
5
6
0
0
0
1
0
0
0
11
5
2
11
2
4
21
2
1
10
0
0
6
0
0
1
4
5
38
sospecha de infección, 10 (58.8%) infección asintomática,
2 (12%) enfermedad y 1 (6%) infección más rechazo del
injerto (Cuadro 3).
Descripción clínica
Sospecha
Tres casos con sospecha de infección por CMV pertenecieron al grupo de riesgo habitual (D+R+) con injerto
proveniente de donador vivo relacionado y un paciente
perteneció al grupo de alto riesgo, con donador cadavérico
(D? R-). Los tres primeros se encontraron sin manifestaciones clínicas pero con alteraciones en la biometría hemática
como linfocitosis, así como alteraciones en las pruebas de
función hepática con elevación de transaminasas. Ninguno
de los casos tuvo confirmación de infección por CMV
mediante la determinación de IgM o seroconversión. En
estos pacientes no se realizó determinación de antigenemia
pp65. Estos eventos se presentaron del primero al sexto
mes postrasplante y solo uno de ellos recibió tratamiento
con aciclovir. Los tres pacientes continúan con su injerCuadro 3. Frecuencia de infección y enfermedad por citomegalovirus por año de trasplante en 17 pacientes
Año de Sospecha Infección Enfermedad Infección Total
trasplante
asintomática
+ rechazo
2004
2005
2006
Total
3 (17.6)
1(5.9)
0(0)
4 (23.5)
8(47)
2 (11.7)
0(0)
10( 58.7)
1(5.9)
0(0)
1(5.9)
2(11.8)
0(0) 12(70.5)
0(0)
3(17.6)
1(5.9) 2(11.8)
1(5.9) 17(100)
359
María Antonia Julián Núñez, María Guadalupe Miranda Novales, Eric Moisés Flores Ruiz, Ignacio Guerra Gallo, Fortino Solórzano Santos,
José Guillermo Vázquez Rosales,
to funcional. El paciente de alto riesgo presentó en el
primer mes postransplante, síntomas generales, fiebre,
hipertensión, oliguria, astenia, adinamia e hiporexia, así
como elevación de creatinina, linfopenia, plaquetopenia
y anemia. Habia recibido profilaxis incompleta con ganciclovir IV. El paciente perdió el injerto y se encuentra en
hemodiálisis (Cuadro 4).
Infección asintomática
Ocurrieron 10 casos de infección asintomática, 80% de
ellos en el año 2004, 60% durante los primeros 6 meses
postrasplante. El 90% de los pacientes perteneció al grupo
de alto riesgo, de los cuales 7 fueron D+R- y 2 D? R-. El
paciente restante perteneció al grupo de riesgo habitual
D+R+. El 80% de los injertos fue de donador vivo relacionado y el 20% de donador cadavérico. En el 30% de
los 10 pacientes se omitió la profilaxis, el 50% recibió
profilaxis inadecuada. En dos pacientes el diagnóstico de
infección estuvo basado en seroconversión, IgM positiva
y antigenemia pp65 positiva; en un paciente se obtuvo
seroconversión y antigenemia positiva; en 4 pacientes seroconversión e IgM positiva y en los 3 pacientes restantes
solamente IgM positiva. Se encontraron en su mayoría
asintomáticos, sin embargo tres pacientes presentaron fiebre de corta duración, uno de ellos presentó además astenia
y adinamia y otro diarrea y dolor en el sitio del injerto. Dos
pacientes presentaron linfopenia menor de 2000 cel/mm3.
Sin embargo, en la mayoría de los pacientes el porcentaje
de linfocitos en sangre periférica se encontró entre 50 y
60%. Todos los pacientes recuperaron la función renal
posterior al trasplante, pero tres presentaron incremento
en la creatinina sérica en el momento de la infección por
CMV. El 70% recibió tratamiento adecuado con ganciclovir endovenoso seguido de ganciclovir o valganciclovir vía
oral, el 20% recibió tratamiento inadecuado con aciclovir
y un paciente no recibió tratamiento. Ningún paciente
desarrolló enfermedad (Cuadro 4).
Enfermedad
Los dos casos de enfermedad por CMV se presentaron
en pacientes de alto riesgo, uno de donador vivo y otro
de donador cadavérico, ambos con serología negativa.
Los dos recibieron profilaxis inadecuada. El primer caso
presentó a los seis meses postrasplante, datos clínicos
de neumonitis manifestado por tos productiva, polipnea,
disnea e hipoxemia así como hipertensión arterial con
360
incremento en la creatinina a 1.9 mg/dL, con alteraciones
en la biometría hemática como linfocitosis, anemia y
alteración en las transaminasas, confirmándose enfermedad por CMV con base a determinación positiva de IgM,
seroconversión y determinación de antigenemia pp65
positiva con 54 células positivas/200,000 leucocitos.
Recibió tratamiento con gancliclovir IV a 10 mg/kg/día
por 21 días y posteriormente ganciclovir VO 30 mg/kg/
día por 90 días, presentando curación.
El segundo caso se presentó en el año 2006 en preescolar
femenino de 5 años que recibió órgano de donador cadavérico. Se administró terapia inmunosupresora posterior
al transplante con ATGAM. La profilaxis fue insuficiente
e incompleta con ganciclovir intravenoso 5 mg/kg/día por
21 días, seguido de acliclovir VO. Al sexto mes posterior
al transplante presentó síntomas clínicos inespecíficos
correspondiendo a síndrome viral por CMV con presencia
de mal estado general, fiebre de 39oC, astenia, adinamia,
mialgias y dolor abdominal. A nivel renal oliguria, con
elevación de creatinina a 1.3 mg/dL, y alteraciones en la
biometría hemática con presencia de linfocitosis, neutropenia y anemia. El diagnóstico etiológico se realizó en base
a seroconversión, así como la determinación positiva de
IgM. Recibió tratamiento con ganciclovir IV a 10mg/kg/
día por 21 días, seguido de valganciclovir VO 30 mg/kg/día
desconociéndose el tiempo de administración (Cuadro 4).
Infección por CMV y rechazo del injerto
Se presentó en el año 2006, en adolescente femenina de 16
años de edad con alto riesgo (D?R-), que recibió órgano
de donador cadavérico. Se administró terapia inmunosupresora con ATGAM posterior al transplante, la profilaxis
para CMV fue incompleta, inicialmente con ganciclovir
IV seguido de valganciclovir VO. Al séptimo mes postrasplante presentó oliguria, astenia, adinamia, vómito e
hiporexia, con elevación de los azoados y anemia leve,
atribuyéndose éstos datos a infección por CMV por presentar IgM positiva y seroconversión. Recibió tratamiento
con ganciclovir a 3 mg/kg/dosis por 16 días; sin embargo,
presentó pérdida del injerto. En la biopsia renal se reportó
rechazo crónico del injerto (Cuadro 4).
Factores de riesgo asociados con el desarrollo de
infección o enfermedad por CMV
Se tomaron como casos a los 13 pacientes que tuvieron
como diagnóstico definitivo el de infección o enfermedad
Bol Med Hosp Infant Mex
2004
2004
2004
2004
2004
2004
2004
2004
2004
1
2
3
4
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
5
6
7
8
9
12
3
10
14
10
13
14
16
4
Vivo
D+R+
relacionado
Vivo
D+R+
relacionado
M
M
M
M
F
F
Vivo Rela- D+Rcionado
Vivo rela- D+Rcionado
Vivo rela- D+R+
cionado
Vivo rela- D+Rcionado
Vivo
D+Rrelacionado
Vivo
D+R+
relacionado
M Cadavérico D?R-
M
F
No
No
Si
No
No
Si
Si
No
No
Ciclosporina+
Rapamicina
Micofenolato
+ Rapamicina
+ATGAM
Ciclosporina+
Micofenolato
Ciclosporna+
Rapamicina
Micofenolato+
Rapamicina
Insuficiente Ciclosporina +
Micofenolato
Insuficiente
Sin requerir
Omitida
Insuficiente Micofenolato +
Rapamicina
Sin requerir
Incompleta
Sin requerir Ciclosporina +
Micofenolato
Sin requerir Ciclosporina +
Rapamicina
Infección
Infección
Infección
Infección
Infección
Sospecha
Sospecha
Sospecha
Sospecha
8
2
1
11
5
5
1
6
1
Linfocitosis Aciclovir10mg/
Kg./día x 90
días
↑ALT
Sin tratamiento
Tratamiento
Injerto
funcional
Injerto
funcional
Estado
Actual
Linfocitosis Ganciclovir
Injerto
IgM CMV IV 10mg/Kg./ funcional
Antig pp65 día x 21 días
Valganciclovir
15mg/Kg./d x
90 d
Linfopenia Ganciclovir IV Injerto
IgM CMV , 10mg/Kg./d funcional
Antig pp65
x21 dias
Ganciclovir VO
12mg/Kg./d x
90 dias
Linfocitosis, Sin tratamiento Injerto
creatinina↑
funcional
Asintomático
Fiebre
Linfocitosis Valganciclovir Injerto
IgM CMV VO 7mg/Kg./d funcional
x 120 d
Linfocitosis Ganciclovir IV Injerto
Anemia
12mg/Kg./d x funcional
21d Ganciclovir VO 60mg/
Kg./d x70d
Fiebre dolor en Linfopenia Ganciclovir IV Injerto
injerto y diarrea Anemia crea-5mg/Kg./d x 14 funcional
tinina↑ IgM dìas GanciCMV
clovir IV 8mg/
Kg./d x 90 d
Asintomático
Asintomático
Asintomático
Fiebre, TA↑, oli- Linfopenia Sin tratamiento Hemo
guria, astenia, plaquetopedialisis
nia anemia,
creatinina↑
Asintomático
Asintomático
Año de Edad Sexo Donador Riesgo Transfusión Profilaxis Inmunosupresión Diagnóstico Mes Dx pos- Datos clínicos Laboratorio
Transplante
transplante
Cuadro 4. Descripción clínica y estado actual de los 17 pacientes pediátricos que desarrollaron sospecha, infección y enfermedad por citomegalovirus posterior al trasplante renal (Continúa en la siguiente página)
Frecuencia de infección y enfermedad por citomegalovirus y factores de riesgo para su desarrollo en pacientes pediátricos con trasplante renal
361
362
2004
2005
2005
2004
2006
12
13
14
15
16
2005
2004
11
17
2004
10
16
5
15
13
13
5
10
13
Vivo Rela- D+Rcionado
Vivo rela- D+Rcionado
Vivo rela- D+Rcionado
Vivo rela- D?Rcionado
F Cadavérico D?R-
F Cadavérico D?R-
F
M
M
M
F Cadavérico D+R-
F Cadavérico D?R-
No
No
Si
No
No
No
No
Si
Ciclosporina
+Azatoprina
Ciclofosfamida +
Azatioprina
Ciclosporina+
Micofenolato
Micofenolato +
Rapamicina
Ciclosporina+
Rapamicina +
ATGAM
Insuficiente Ciclosporina +
e incomRapamicina +
pleta
ATGAM
Insuficiente Ciclosporina
e Incom+Micofenolato
pleta
ATGAM
Incompleta Micofenolato+
Insuficiente Rapamicina
Adecuada
Inferior
Omitida
Omitida
Insuficiente
Infección +
Rechazo
Enfermedad
Sx viral
Enfermedad
Neumonitis
x CMV
Infección
Infección
Infección
Infección
Infección
7
6
6
12
5
2
2
10
Linfocitosis Sin tratamiento Injerto
IgM* CMV
funcional
Ganciclovir IV Injerto
8mg/Kg./dx21d Funcional
Valganciclovir
VO 15mg/Kg./
dx103 d
Linfocitosis Ganciclovir IV Injerto
AnemiaIgM 10mg/Kg./día funcional
CMV
x21d Aciclovir
VO x 90días
Linfocitosis Aciclovir VO
Injerto
Anemia IgM 46mg/Kg./d x funcional
CMV
60 dias
Fiebre,
Linfocitosis, Ganciclovir IV Injerto
Oliguria,dolor,
Anemia,
10mg/Kg./d x funcional
astenia, adina- creatinina↑, 21 días, valmia, hiporexia IgM+ CMV ganciclovir VO
mialgias
30mg/Kg./d
se desconoce
tiempo
Astenia, adina- Linfopenia, Ganciclovir Pérdida
mia, hiporexia Creatinina 3mg/Kg./dia x del injerto
Oliguria vómito
↑↑, leve
16 días
Hemoanamia, IgM
dialsis
+CMV
HAS, disnea, Linfocitosis, Ganciclovir IV Injerto
hipoxemia, tos, anemia,
10mg/Kg./d x funcional
neumonitis por creatini- 21 d gancicloCMV
na↑, AST↑ vir VO a 30mg/
y ALT↑,
Kg./d x 90d
IgMCMV
,Antigpp65
Asintomático
Estado
Actual
Linfocitosis Valganciclovir Injerto
IgM CMV 10mg/Kg./d x funcional
90 días
Fiebre Astenia Linfopenia
Adinamia
Creat↑ Anemia IgM+
CMV
Asintomático
Asintomático
Asintomático
Año de Edad Sexo Donador Riesgo Transfusión Profilaxis Inmunosupresión Diagnóstico Mes Dx pos- Datos clínicos Laboratorio Tratamiento
Transplante
transplante
Cuadro 4. Descripción clínica y estado actual de los 17 pacientes pediátricos que desarrollaron sospecha, infección y enfermedad por citomegalovirus posterior al trasplante renal (Continuación)
María Antonia Julián Núñez, María Guadalupe Miranda Novales, Eric Moisés Flores Ruiz, Ignacio Guerra Gallo, Fortino Solórzano Santos,
José Guillermo Vázquez Rosales,
Bol Med Hosp Infant Mex
Frecuencia de infección y enfermedad por citomegalovirus y factores de riesgo para su desarrollo en pacientes pediátricos con trasplante renal
o infección mas rechazo por CMV y como controles a los
53 pacientes que no desarrollaron infección o enfermedad
durante el seguimiento. No se incluyeron en el análisis los
4 pacientes con diagnóstico de sospecha de infección por
CMV ni a 11 pacientes que presentaron rechazo durante
el primer mes postransplante dado que el tiempo para
desarrollar infección por CMV fue muy corto. En base a
la menor probabilidad de haber padecido una infección
previa por CMV se decidió tomar como factor de riesgo
a aquellos pacientes menores a la media de edad. Dado la
mayor frecuencia de profilaxis inadecuadas (44%) durante
el año 2004 se tomó como factor de riesgo el haber sido
trasplantado en el año señalado. En la mayoría de los
donadores cadavéricos se desconoce el estado serológico
para CMV y los receptores reciben inmunosupresión
aditiva con ATGAM, por lo que fue tomado como factor
de riesgo. Está descrito la posibilidad de transmisión de
CMV por medio de los derivados sanguíneos por lo que la
transfusión de paquete fue tomado como factor de riesgo.
En el Cuadro 5 se observan los resultados obtenidos en
el análisis bivariado: el estado seronegativo para CMV
del receptor, el trasplantarse en el año 2004 y profilaxis
inadecuada para CMV fueron los únicos factores de riesgo
en los que se obtuvo significancia estadística.
El análisis multivariado se realizó con análisis de regresión logística en modelo saturado, incluyéndose a todas las
variables independientes descritas en el análisis bivariado.
Las únicas variables que se encontraron independientemente asociadas al desarrollo de infección fueron el estado
seronegativo para CMV del receptor antes del trasplante,
así como la realización del trasplante durante el año 2004.
Sin embargo, este último factor es solamente del ámbito
local por las características del nuestro hospital. Por lo tanto, en un segundo análisis multivariado, excluyendo esta
última variable (año de trasplante) se obtuvo únicamente
al estado serológico como factor de riesgo independiente
asociado al desarrollo de infección o enfermedad como
significativo con una RM de 41.0 (IC95% 4.82-348.135,
p = 0.001) (Cuadro 6).
DISCUSIÓN
La infección por CMV representa una de las causas más
importantes de infección o enfermedad dentro del primero
al sexto mes postransplante renal, con una incidencia estimada del 30 a 78%. Este porcentaje de infección varía de
acuerdo a la seroprevalencia para CMV en los diferentes
países, reportándose desde 40 a 80% de seropositividad
en la población general.9 Esta seroprevalencia tiene una
estrecha relación con el riesgo serológico previo al transplante renal en un grupo de pacientes. En sujetos adultos
en nuestro medio se ha reportado una seroprevalencia
del 90%.19,20 Sin embargo, en nuestro estudio se encontró
que solo 60% de los receptores habían estado en contacto
con CMV. Es probable que esta inmunidad previa haya
prestado protección a algunos de los sujetos estudiados,
resultando así, una frecuencia de infección o enfermedad
de 20% y de solo 2.5% de enfermedad, lo cual es menor
a lo reportado con estudios previos.4,17 Además, aunque
en los niños seronegativos esta frecuencia de infección
se incrementó al doble (40%), continúa siendo menor a
lo reportado mundialmente para individuos con esta ca-
Cuadro 5. Factores de riesgo para desarrollar infección o enfermedad en 13 casos y 53 controles
Factor de riesgo
Casos
(n=13)
Controles
(n=53)
RM
IC95%
p
Receptor CMV negativo
Profilaxis inadecuada
Año 2004
Donador cadavérico
Edad < 11años
12(92.3%)
11(84.6%)
9(69.2%)
4(30.8%)
6(46.15%)
12 (22.6%)
9(16.98%)
12(22.6%)
5(9.4%)
17(32%)
41
26.88
7.68
4.26
0.55
4.82-348.13
5.06-142
2.00-29.4
0.95-19.03
0.16-1.89
<0.005*
<0.005*
0.004*
0.122*
0.39*
Sexo masculino
7(53.8%)
26(49%)
1.21
0.35-4.08
1*
Transfusión de paquete globular
3(23%)
19(35.8%)
0.54
0.13-2.19
0.58*
Administración de ATGAM
3 (23%)
7(13.2%)
1.97
0.43-8.97
0.65*
*χ2 de Mantel-Haenszel
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
363
María Antonia Julián Núñez, María Guadalupe Miranda Novales, Eric Moisés Flores Ruiz, Ignacio Guerra Gallo, Fortino Solórzano Santos,
José Guillermo Vázquez Rosales,
Cuadro 6. Factores de riesgo con valor estadísticamente significativo para desarrollar infección o enfermedad por citomegalovirus
en pacientes trasplantados
Factor de riesgo
Receptor CMV negativo
Año 2004
RM
IC 95%
p
109.86
25.44
6.96-1733.89
2.52-256.17
0.001*
0.006*
*χ2 de Mantel-Haenszel
racterística.17 Esto puede indicar la participación de otras
condiciones que en la cohorte actual disminuyeron dicha
frecuencia de infección. En nuestro estudio, 75% de los
pacientes con sospecha o infección o enfermedad fueron
individuos sin inmunidad previa y la cuantificación del
riesgo de tener tal condición fue de casi 40 veces más
que los individuos sin infección o enfermedad, siendo,
por lo tanto, el factor de riesgo más importante en nuestro
estudio.
En algunos publicaciones se ha demostrado que uno de
los factores postrasplante que modifica la frecuencia de
infección es la administración de terapia inmunosupresora
a la que será sometido el paciente inmediatamente después
del trasplante, con el propósito de evitar el rechazo agudo
de tipo inmunológico interfiriendo con las defensas del
huésped e incrementando el riesgo de cualquier tipo de
infección oportunista.22 En nuestro estudio no se pudo
determinar el riesgo de presentar infección por CMV de
acuerdo con el tipo de esquema inmunosupresor, por no
contar con datos acerca de las dosis, los cambios de la terapia inmunosupresora en los eventos de rechazo y el tiempo
administrado durante su seguimiento. Será interesante que
en estudios futuros se analicen estos datos, con el propósito de establecer los riesgos asociados a la combinación
de terapias inmunosupresoras y el riesgo para presentar
infección por CMV en pacientes postrasplantados.
Se sabe que, al agregar anticuerpos policlonales a la
terapia inmunosupresora, se ocasiona una linfopenia prolongada y supresión de CD4 durante varios meses a años,
debido a que son anticuerpos citotóxicos dirigidos contra
una gran variedad de marcadores de células T, además de
que la misma respuesta inflamatoria después del trasplante
lleva a una liberación de citocinas proinflamatorias que
pueden activar a la infección latente por CMV del órgano
trasplantado e incrementar la frecuencia de dicha infección.23 Sin embargo, en nuestro estudio solo 20% de los
pacientes que recibieron ATGAM desarrollaron infección,
quizá debido a que 60% de estos pacientes tenían anticuer-
364
pos protectores contra CMV previo al trasplante que de
alguna manera protegieron a los pacientes que recibieron
dicho compuesto biológico.
Aun no se ha demostrado en la literatura si el solo hecho
de recibir injerto de donador cadavérico puede incrementar
el riesgo de presentar infección o enfermedad por CMV.
Solo se ha demostrado que estos pacientes requieren de
una terapia inmunosupresora de mayor grado, incrementándose el riesgo de desarrollar infección o enfermedad
por CMV por el estado de inmunosupresión mayor al que
se somete al paciente.24 En un estudio de 72 pacientes
pediátricos con trasplante renal, no se encontró alguna
relación entre la infección por CMV y el recibir injerto
de cadáver. En nuestro estudio, esta característica tuvo un
valor marginal para el desarrollo de infección por CMV
(0.96-16). Sin embargo, no fue significativo (p = 0.169),
en parte debido a la adecuada administración de profilaxis
o a un temprano rechazo del injerto por causas diferentes
a la infección por CMV.
Es posible que la suma de los diversos factores de riesgo
encontrados en algunos pacientes incremente el riesgo
para desarrollar infección o enfermedad por CMV. En
nuestro estudio, cinco de diecisiete pacientes infectados
(30%) contaban con tres o más factores de riesgo: eran
seronegativos para CMV, tenían injerto de cadáver y 4 de
ellos recibieron ATGAM; además, en todos ellos pudo
documentarse una inadecuada administración de profilaxis
farmacológica.
Por otra parte, se ha demostrado que los rechazos de
trasplante renal de tipo inmunológico son más frecuentes
en la población masculina, únicamente por frecuencia. Sin
embargo, en nuestro estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los sexos, así como tampoco
por la edad o las transfusiones administradas.
La condición clínica a que dio lugar la infección por
CMV en el grupo de pacientes estudiado es muy variable.
La infección asintomática se presentó en la mayor parte y
solo 10% de los sujetos infectados presentaron datos clínicos con enfermedad. Esto concuerda con las experiencias
publicadas por Smith y colaboradores, quienes mencionan
que el curso clínico de una infección primaria no difiere
de la reactivación o superinfección, siendo en la mayoría
de las ocasiones la presentación clínica asintomática,
coincidiendo con los resultados de nuestro estudio.25
La enfermedad por CMV se refiere a la infección aguda sintomática o con invasión tisular por CMV siendo
Bol Med Hosp Infant Mex
Frecuencia de infección y enfermedad por citomegalovirus y factores de riesgo para su desarrollo en pacientes pediátricos con trasplante renal
inicialmente una infección asintomática que evoluciona
a síndrome por CMV (fiebre leucopenia e incremento en
los títulos de antígeno CMV) y enfermedad invasiva por
CMV (neumonitis, hepatitis y alteración gastrointestinal) o
bien, en algunos estudios histopatológicos se muestra que
la enfermedad asociada a CMV inicialmente se localiza
en el órgano trasplantado y posteriormente se disemina a
nivel sistémico, causando neumonitis, enteritis y hepatitis.
Sin embargo, se menciona en la literatura una reducción
de 0 a 5% de enfermedad diseminada por CMV al administrar terapia profiláctica adecuada posterior al trasplante
renal.26 Sin embargo, no se puede establecer esta reducción
en nuestro estudio, inicialmente por el diseño del estudio
realizado y porque la recomendación de administración
de profilaxis en los pacientes de alto riesgo en su mayoría
fue administrada de forma inadecuada 27/38 (71%), por
lo que no se logró establecer de forma clara ese factor de
protección.
En la actualidad el diagnóstico de infección por CMV
está basado en la determinación del material genético viral
o bien en la identificación en leucocitos de los antígenos
virales de producción temprana durante la infección. El
presente trabajo tiene la limitación, además de su naturaleza
retrospectiva, de que el diagnóstico estuvo basado principalmente en determinaciones serológicas de una respuesta
inmune (76.4%), y en pocos casos se realizó la identificación
de los antígenos virales mencionados (17.6%).
En nuestro hospital, antes de 2006, no se llevaba un
seguimiento sistematizado de la infección por CMV.
Además, tampoco se disponía de un fármaco con adecuada
actividad contra CMV y biodisponibilidad, que permitiera
un seguimiento ambulatorio de los pacientes trasplantados.
En este estudio, la mayor parte de las infecciones se desarrollaron durante el 2004. Se observó que la frecuencia
de administración de profilaxis adecuada fue muy baja, y
aunque mejoró en años posteriores, al analizar si existía
diferencia no resultó estadísticamente significativa. Si
bien todos los pacientes que fueron diagnosticados con
infección aguda eran de alto riesgo, no hay una explicación
de por qué 15 de los 25 pacientes restantes en este grupo,
que no recibieron profilaxis adecuada, no se infectaron.
La principal limitante del estudio es la naturaleza retrospectiva del mismo. No se encontró en los expedientes el
seguimiento en detalle, los fundamentos para descartar la
infección en pacientes con sospecha, la prueba confirmatoria en los pacientes con serología positiva ni el total de las
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
dosis de antiviral administradas (en algunas infecciones).
Es posible que la terapia inmunosupresora administrada
en año 2004 condicionara mayor inmunosupresión en
los pacientes, o bien que se sobreestimara la frecuencia
verdadera de infección. A partir del 2005, aparentemente
disminuyeron los pacientes con infección, pero también
es posible que el diagnóstico haya mejorado y se hayan
solicitado pruebas confirmatorias antes del inicio de tratamiento en pacientes asintomáticos.
En el momento actual aún se debate sobre el manejo
óptimo de un paciente con trasplante renal. La mayoría
de las publicaciones parecen favorecer la administración
de profilaxis en pacientes de alto riesgo y de una terapia
anticipada en aquellos de bajo riesgo. Los datos aquí
analizados muestran que la omisión de la profilaxis o la
administración de fármacos inapropiados, o por tiempo
o dosis insuficiente, incrementan el riesgo de infección,
sobre todo si esto sucede en sujetos de alto riesgo. Finalmente, el seguimiento estandarizado para todos los
pacientes, con pruebas virológicas sensibles y específicas a
intervalos determinados y el inicio de tratamiento antiviral
en forma oportuna, permitirá disminuir la frecuencia de
enfermedad por CMV en este tipo de pacientes.
Solamente un estudio prospectivo podrá responder estas
interrogantes y establecerá la frecuencia real de infección
por CMV en pacientes con trasplante renal.
Autor de correspondencia: Dr. José Guillermo
Vázquez Rosales
Correo electrónico: [email protected]
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Bol Med Hosp Infant Mex
Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(5):367-375
Artículo de investigación
Condición de la succión evaluada a las 48 horas de vida en neonatos
con peso adecuado o peso bajo al nacer y su relación con el crecimiento
ponderal a los 28 días de vida
Suckling behavior at 48 hours of life in low and normal birth weight infants and their growth
at 28 days of life
Mario Enrique Rendón-Macías, Héctor Domínguez-Jiménez, Yolanda Aguilar-Álvarez
RESUMEN
Introducción. Una succión inadecuada puede repercutir en el crecimiento de un neonato, sobre todo si es de bajo peso al nacer. El
objetivo de este trabajo fue determinar la relación entre la efectividad de la succión a las 48 horas de vida, con el crecimiento neonatal en
lactantes exclusivamente amamantados, con peso adecuado (> 2.5 kg) o peso bajo (≤ 2.5 kg) al nacimiento.
Métodos. Se realizó un estudio de cohortes en neonatos sanos e ingresados en alojamiento conjunto con la madre a las 45-48 horas de
vida, antes del egreso. Antes del pesaje se evaluó la eficacia de la succión con la escala ECLES mientras eran amamantados. A los 28
días de vida se evaluó el crecimiento ponderal. Se incluyeron solo aquellos que fueron amamantados exclusivamente.
Resultados. Se analizaron 80 neonatos, 51 (63.7%) con peso adecuado (PA) y 29 (36.3%) con bajo peso (BP). De estos, 47 (58.7%)
presentaron succión normal (ECLES 39-40), 24 (30%) con alteración leve (ECLES 37-38) y 9 (11%) con alteración moderada (ECLES 3236). Hubo un incremento ponderal (IP) con relación a la eficacia de la succión, más notorio en los neonatos de BP [IP para los neonatos:
PA succión normal = 1169 ± 222 g, alteración leve = 995 ± 257 g y alteración moderada= 1073 ± 245 g; BP succión normal = 911 ± 229 g,
alteración leve = 1010 ± 299 g y alteración moderada= 460 ± 115 g. ANOVA ECLES* peso F = 3.8, p = 0.04, FECLES = 1.5, p = 0.39 y
Fpeso = 4.5, p = 0.12]. No hubo diferencias en paridad, edad gestacional, sexo y condición de los pezones en las madres de los neonatos
con y sin succión normal.
Conclusiones. Una succión leve o moderadamente alterada a las 48 horas de vida se relacionó con un menor incremento ponderal en
la etapa neonatal, sobretodo en neonatos de bajo peso al nacimiento. Se sugiere dar terapias de estimulación oral en estos niños antes
de su egreso y vigilancia estrecha.
Palabras clave: evaluación succión, crecimiento ponderal, lactantes, bajo peso.
ABSTRACT
Background. Inadequate suction may affect newborn (NB) growth, especially in low birth weight (LBW) infants. The aim of this study was
to determine the relationship between suckling efficacy at 48 h of life with neonatal weight gain (WG) in infants exclusively breastfed with
normal birth weight (NBW > 2.5 kg) and LBW (≤ 2.5 kg).
Methods. We carried out a cohort study in healthy NB rooming with their mothers in hospital. At 45-48 h after birth, prior to discharge and
after being weighed, suckling efficacy was assessed using the ECLES scale by a previously trained physician. At 28 days of life, WG was
assessed. We included only those infants who continued to be exclusively breastfed.
Results. There were 80 NB, 51 (63.7%) with NBW and 29 (36.3%) with LBW; 47 (58.7%) NB with normal suckling (ECLES 39-40), 24
(30%) with mild suckling impairment (ECLES 37-38), and nine NB (11%) with moderate suckling impairment (ECLES 32-36). There was
a relationship between WG and suckling efficacy, most noticeable in LBW infants [WG for newborns with NBW and normal suckling =
1169 ± 222 g, mild impairment of suckling = 995 ± 257, and moderate impairment of suckling = 1073 ± 245; for LBW infants and normal
suckling = 911 ± 229, mild impairment of suckling = 1010 ± 299, and moderate impairment of suckling = 460 ± 115. ANOVA ECLES* weight F = 3.8, p = 0.04, FECLES = 1.5, p = 0.39 y Fweight = 4.5, p = 0.12]. There were no diferences in parity, gestational age, gender and nipple
condition of the mothers among infants, with or without normal suckling.
Conclusions. Mild or moderate suckling impairment after 48 h of life was associated with lower weight gain during the neonatal period,
especially in LBW infants. Oral stimulation therapy is suggested in these children before discharge and with close follow-up.
Key words: suckling assessment, weight growth, infants, low birth weight.
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
367
Mario Enrique Rendón-Macías, Héctor Domínguez-Jiménez, Yolanda Aguilar-Álvarez
INTRODUCCIÓN
La leche materna es la mejor manera de alimentar a los
neonatos y lactantes por sus propiedades bioactivas que
facilitan la transición entre la vida intrauterina y la extrauterina. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
recomienda que los niños sean alimentados en forma
exclusiva con leche materna desde su nacimiento hasta
los cuatro a seis meses de vida o hasta el año de edad.1
El neonato debe iniciar la lactancia materna desde la
primera hora de vida. Para ello debe contar con una integridad anatómica de la cavidad oral y un desarrollo motor oral
adecuado. Ambos se adquieren a partir de las 34 semanas
de edad gestacional y se caracterizan por movimientos
rítmicos y coordinados.2 Sin embargo, existen factores que
interfieren para un inicio temprano de la lactancia. Entre
estos se encuentran el nacimiento por cesárea, antecedentes
de bloqueo epidural materno, enfermedades graves del
neonato, bajo peso al nacer y la prematurez. De acuerdo
con Nakao y Moji, en Japón, el tiempo trascurrido desde
el nacimiento hasta el inicio de la lactancia puede influir
en el abandono temprano de la lactancia, es decir, aquellos
que iniciaban su lactancia entre los treinta minutos y dos
horas de vida fueron amamantados menos tiempo que
aquellos que iniciaron en los primeros treinta minutos.3
En otro estudio con 312 niños nacidos en un Hospital de
Atenas, realizado por Giannakou y colaboradores en 2006,
se encontró que el inicio de la lactancia postparto favoreció el amamantamiento exclusivo en 85%; sin embargo,
a los 40 días de vida, la prevalencia bajó a 35%. Entre
las causas del abandono, la más frecuente se relacionó
con la percepción de insuficiente producción de leche en
36% de sus madres. Además, 2% comentó que observaron
frecuentes atragantamientos de su hijo(a).4
Para lograr el éxito de la lactancia materna existen
lineamientos mundiales. El principal es la promoción en
la etapa prenatal por el personal de salud, lo que incluye
aclarar dudas a la madre y hacer de su conocimiento el
Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica
Unidad de Alta Especialidad Médica, Hospital de Pediatría
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social
México D.F., México
Fecha de recepción: 24-05-12
Fecha de aceptación: 05-09-12
368
valor nutritivo de la leche materna. En un segundo término se debe realizar la evaluación de las características
de los pezones para detectar alteraciones (pezones planos
o invertidos), que pudieran disminuir la eficiencia de la
succión del neonato. Ya en la etapa posparto, se debe de
iniciar la lactancia tan pronto como sea posible y a libre
demanda, procurando ofrecerla de 8 a 12 veces al día y
no suspenderla durante la noche, así como recomendar a
la madre alternar el seno ofrecido al neonato para mejorar
el vaciamiento de ambos senos.5
Curran y Barness, al referirse al adecuado aporte de
leche materna, han afirmado que cuando el lactante está
satisfecho después de cada mamada, duerme de 2 a 4 horas entre mamadas y gana peso adecuadamente. Además,
agregan que se puede considerar un progreso satisfactorio
por la alimentación al pecho si el neonato no pierde peso
más allá del quinto día de vida y se mantiene ganándolo
entre los días doce a catorce.6
En la etapa posparto, la succión del neonato sobre la
areola mamaria es el estímulo más importante para la
producción láctea. Esta favorece la secreción de prolactina, encargada de la producción de leche y regulada por el
sistema nervioso central. En un principio, la producción
láctea en el postparto inmediato es de hasta 150 ml, pero
se modifica considerablemente por factores locales que
dependen del vaciamiento de la mama.7 Por su parte, la oxitocina liberada de la hipófisis posterior mediante un reflejo
neuroendocrino originado por la estimulación sensorial
de terminales nerviosas en la areola durante la succión,
estimula las células mioepiteliales de los alvéolos de la
mama. Durante la lactancia correcta, el bebé introduce en
su boca el pezón y gran parte de la areola, de tal manera que
se forma una tetilla larga que llega casi al paladar blando
del niño. Posteriormente la leche se extrae, no tanto por
la fuerza de la succión sino por el movimiento de ordeña
de la lengua contra el paladar duro.8-10
Por otro lado, se han estudiado factores maternos
relacionados con la suspensión temprana de la lactancia
exclusiva, como los culturales, económicos, laborales, la
salud materna, la inadecuada promoción prenatal de la
lactancia materna y la baja producción de leche.10 Entre los
factores relacionados con el neonato se han considerado el
bajo peso al nacer, la poca o nula ganancia de peso en los
primeros cinco días de vida, la existencia de una enfermedad grave y la mala succión.11 De estos, la baja ganancia
ponderal ha sido la que principalmente se ha asociado
Bol Med Hosp Infant Mex
Condición de la succión evaluada a las 48 horas de vida en neonatos con peso adecuado o peso bajo al nacer
y su relación con el crecimiento ponderal a los 28 días de vida
al abandono temprano de la lactancia materna, ya que el
poco crecimiento suele llevar a la madre a considerar el
complemento de la alimentación con una fórmula infantil
o incluso su sustitución total.
Se ha aceptado que un neonato sano desarrolla una
succión eficaz para poder crecer y desarrollarse. En contraposición a esto, los trabajos de Mizuno y Ueda propusieron
que los niños con succión alterada durante sus primeros
meses de vida, confirmaron un desarrollo neurológico
anormal en meses posteriores.12 Por esto concluyen que
la condición de la succión en la etapa neonatal puede ser
un indicador temprano de lesión neurológica.
En varios estudios, tanto en neonatos de término como
prematuros, la estimulación oral para una óptima succión
ha mostrado una mejoría de las condiciones clínicas del
crecimiento de los recién nacidos y lactantes. Por tanto,
se considera que la evaluación de la succión es de vital
importancia, ya que permite reforzar a la madre sobre la
técnica de succión y, de ser necesario, iniciar una intervención oportuna dirigida a favorecer una mejor succión por el
neonato.13,14 Para este fin se han desarrollado evaluaciones
clínicas que de forma objetiva permiten determinar si la
succión es adecuada o no. Una de ellas es la que propusieron Jensen y colaboradores en 1994, la cual evalúa
cinco elementos: el agarre del bebé al pecho, la deglución
audible, el tipo de pezón, el tipo de pecho y el sostén del
bebé por la madre (por sí misma o si requirió ayuda). Esta
escala se califica por puntos. La calificación más alta es
de 9 a 10 e indica una lactancia exitosa con una asistencia
mínima. Una calificación de 4 a 5 (baja) indica la necesidad
de asistencia y la posible dificultad para la alimentación.15
En México existe la Escala Clínica de Evaluación de la
Succión (ECLES),16,17 que fue diseñada con el propósito
de ser una herramienta de uso clínico para la evaluación
diaria de las condiciones de succión de un lactante. Esta
escala explora las tres áreas de la succión: expresión/
succión, deglución y respiración, e integra las manifestaciones clínicas de cada una de ellas. Ha sido validada
previamente y ha mostrado una alta consistencia interna e
inter-observador con un adiestramiento sencillo, además
de no necesitar equipo especial para su aplicación. Además
considera los signos más importantes a vigilar durante el
proceso de succión, y por ello permite que se evalúen las
fases de coordinación que traducen la efectividad de la
succión para asegurar un volumen suficiente y sin datos
de incoordinación.16 La escala otorga una calificación
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
que va de 4 a 40. En los niños sanos de término se ha
determinado que más de 95% tienen puntuaciones entre
39 a 40, mientras que los niños con problemas serios de
la succión-deglución-respiración muestran puntuaciones
por debajo de 32. Se encontraron puntajes de 32-38 en
neonatos con alteraciones de leves a moderadas.17
En la actualidad no se sistematiza la evaluación de la
succión al nacimiento, ni se ha determinado si su alteración
pudiera influir en la eficacia de la succión y, por tanto, en
el crecimiento durante el primer mes de vida.
El objetivo de este trabajo fue determinar si existe relación entre la efectividad de la succión a las 48 horas de
vida y el crecimiento ponderal al mes de vida en lactantes
con peso adecuado y peso bajo al nacimiento (< 2,500 g)
con predominio de lactancia materna.
MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio de dos cohortes longitudinales.
Una formada por neonatos nacidos con peso adecuado
(> 2.5 kg) según criterios de la OMS y otro con neonatos
con peso bajo (≤ 2.5 kg) al nacer.18 Todos los neonatos
nacieron en el Hospital Rural Oportunidades N° 80, de Mapastepec, Chiapas y en el Hospital Rural Oportunidades N°
43, de Huautla de Jiménez, Oaxaca del Instituto Mexicano
del Seguro Social. Se seleccionaron a recién nacidos de
más de 37 semanas de gestación determinadas por fecha de
última menstruación materna y confirmadas por valoración
de Capurro, nacidos por vía vaginal o cesárea, sin datos
de asfixia neonatal (Apgar de 8 a 10 a los cinco minutos),
sin enfermedades cardiacas, respiratorias, neurológicas o
gastrointestinales. Todos los neonatos se encontraban en
alojamiento conjunto con la madre y con un tiempo de
vida de al menos 45 horas, además de haberse establecido
la lactancia materna. Para participar, se solicitó la declaración materna de un deseo e intención de amamantar a
su hijo(a) por lo menos durante seis meses. Se incluyeron
solo aquellos neonatos en quienes se confirmó el inicio del
amamantamiento. Para lograr los objetivos se estableció,
como criterio de análisis, que solamente se incluyeran los
neonatos exclusivamente amamantados hasta los 28 días
de vida (segunda evaluación), así como la evidencia de
ausencia de cualquier enfermedad.
Antes del inicio del estudio, el protocolo fue aprobado
por el Comité Local de Investigación en Salud del Hospital
de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del
369
Mario Enrique Rendón-Macías, Héctor Domínguez-Jiménez, Yolanda Aguilar-Álvarez
Instituto Mexicano del Seguro Social. En todos los casos,
se solicitó consentimiento escrito y se guardó el anonimato y la confidencialidad de los datos. La observación de
la succión durante la alimentación del recién nacido se
realizó de manera individual, cuidando la privacidad y el
pudor de la madre.
Procedimientos
Posterior a la aceptación escrita de los padres o tutores y,
con por lo menos dos horas de ayuno, se realizó la evaluación física integral de los niños. Se registró la siguiente
información: edad gestacional, sexo, somatometría al
nacimiento; calificación de Apgar y vía de nacimiento. De
las madres se obtuvo información sobre los antecedentes
de infecciones y exposición a medicamentos durante la
gestación, tabaquismo y consumo de alcohol. Además se
determinó la edad materna y datos sobre la forma de sus
pezones (formados, planos o invertidos).
Todos los neonatos seleccionados se pesaron desnudos
en una báscula eléctrica neonatal de precisión digital SECA
5345 (escala de lectura: 10 g) para determinar el peso en
gramos antes del inicio de la alimentación. La talla se
determinó con infantómetro. Se corroboró la estabilidad
cardiaca y respiratoria y se verificó que la exploración
neurológica fuera normal.
La evaluación de la eficacia de la succión se realizó por
personal previamente capacitado con apoyo de la Escala
Clínica de Evaluación de la Succión (ECLES). Esta escala
fue previamente validada16,17 y consta de 10 ítems que
evalúan la coordinación succión-deglución-respiración a
través de datos clínicos. Cada ítem se puntualiza en cuatro
opciones. El puntaje mínimo es de 10 y el máximo de 40.
El índice de concordancia intra-observador es de Kappa
= 0.95 (IC95% = 0.9-1.0). La evaluación se realizó por
observación directa de la succión del seno materno por el
evaluador durante un periodo de 15 minutos. Para cada
neonato se evaluaron dos tomas con intervalo de 2 horas
como mínimo y se analizó el promedio de las evaluaciones. Según la validación de la escala se consideró como
succión eficaz con un puntaje de 39 y 40, como alteración
leve con 37 a 38 puntos, alteración moderada de 20 a 36
puntos y severa con menos de 20 puntos.
Los pacientes que completaron la primera fase fueron
citados entre el día 28 al 35 de vida para su control de niño
sano. Para esta segunda fase se le requirió a la madre que
llevara al neonato con un ayuno de al menos dos horas.
370
La evaluación de la eficacia de la succión y el peso se
llevó a cabo bajo las mismas condiciones antes comentadas. Asimismo, en esta segunda revisión se preguntó a la
madre sobre el comportamiento del lactante durante sus
alimentaciones, en especial sobre la posible presencia de
regurgitaciones, vómitos, atragantamientos o arqueos, así
como de la existencia de alguna enfermedad, hospitalizaciones o administración de medicamentos.
Análisis estadístico
La recopilación de la información se realizó en formatos
previamente diseñados y se capturó en una base de datos
electrónica. Se obtuvieron frecuencias simples y porcentajes para las variables nominales, y para las cuantitativas
se resumieron en medianas y valores máximos y mínimos.
Para el peso se obtuvo la media y desviaciones estándar,
dado que tuvo distribución normal. Para las comparaciones
de proporciones entre los grupos, según la clasificación de
ECLES de la eficacia en la succión, se utilizó la prueba de
χ2 de Pearson y para las medidas cuantitativas la prueba
no paramétrica de Kurskall-Wallis.
Para analizar las posibles diferencias en el incremento
ponderal según los grupos de condición de la succión, y
con el objetivo de observar la posibilidad de interacción
con el peso al nacimiento se realizó una prueba de análisis de varianza (ANOVA) ajustada por sexo, semanas de
gestación y características de los pezones de las madres.
Cuando hubo diferencias significativas, se contrastaron
los grupos según su peso al nacimiento y su condición
de eficacia de la succión a través de prueba post-hoc de
Bonferroni. Todas las pruebas estadísticas se realizaron
considerando un nivel de significancia estadística de
p < 0.05. Los análisis se realizaron con el paquete estadístico de SPSS versión 18.
RESULTADOS
De un total de 122 recién nacidos, 80 cumplieron los criterios de selección; 51 tuvieron un peso adecuado (PA) al
nacimiento y 29 fueron de peso bajo (PB). La mediana para
la edad gestacional en todo el grupo fue de 38 semanas y
hubo predominio de pacientes de sexo masculino (46, en
comparación con 34 de sexo femenino, razón de 1.91:1).
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre
los sexos y sus pesos según grupos de análisis (peso adecuado y bajo peso al nacer).
Bol Med Hosp Infant Mex
Condición de la succión evaluada a las 48 horas de vida en neonatos con peso adecuado o peso bajo al nacer
y su relación con el crecimiento ponderal a los 28 días de vida
Al momento de la valoración de la eficacia de la succión, 47 neonatos mostraron succión normal (58.7%),
38 alteración leve (47.5%) y nueve (11.3%) alteración
moderada (Cuadro 1). Ningún neonato fue calificado con
anormalidad grave de la succión que requiriera de un cambio del tipo de alimentación. Aunque la mayoría nacieron
por parto vaginal, la frecuencia más alta de neonatos con
puntaje bajo en la escala de ECLES se observó en los
nacidos por cesárea.
Evaluación a las 48 horas de vida
A las 48 horas de vida, los 80 recién nacidos continuaban
siendo alimentados al seno materno en forma exclusiva
en alojamiento conjunto. Ninguno tenía algún dato de
enfermedad agregada. La exploración de las condiciones
de los pezones en las madres mostró una proporción poco
mayor de alteraciones en el grupo de neonatos con puntajes
bajos en ECLES, sin ser una diferencia estadísticamente
significativa. Llamó la atención que la mediana de peso
a las 48 horas fuera menor para el grupo de puntaje de
ECLES de 39-40 puntos (Cuadro 1).
Evaluación a los 30 días de vida
Para este momento del seguimiento, todos los lactantes
mantenían alimentación exclusiva al seno materno. En el
Cuadro 2 se observan las características del crecimiento
ponderal del recién nacido, según su peso al nacimiento
y su puntaje de ECLES. Se observa una menor ganancia
ponderal (en gramos) al mes de vida en los pacientes con
puntajes bajos de ECLES, así como la ganancia media
diaria. Esta fue más afectada en los pacientes con peso
bajo al nacer, quienes tuvieron un incremento promedio
de 460 g. En general, los neonatos con PB al nacimiento
mostraron menor incremento ponderal que los nacidos
con PA (Figura 1). Esta diferencia se mantuvo entre los
neonatos con succión normal de PA y PB (p < 0.005), pero
no así para los neonatos con alteración leve. En los casos
de alteración moderada la diferencia fue significativa en
su ganancia de peso (p < 0.001). Este mismo fenómeno se
encontró al considerar la ganancia de peso promedio diaria.
Al realizar el ANOVA, encontramos que hubo interacción
entre la mayor alteración de la succión y el antecedente de
PB al nacer; es decir, cuando ambas condiciones estaban
Cuadro 1. Características de los recién nacidos según el puntaje de la Escala Clínica de Evaluación de la Succión (ECLES) al nacimiento
y a las 48 horas de vida
Características de los neonatos
Semanas de edad gestacional
mediana (min-máx)
Peso al nacimiento
Peso adecuado n (%)
Peso Bajo n (%)
Peso a las 48 h (g)
mediana (min-máx)
Talla a las 48 h (cm)
mediana (min-máx)
Pacientes masculinos
Frecuencia (%)
Nacimiento por parto vaginal
Frecuencia (%)
Datos maternos
Edad (años)
mediana (min-máx)
Número de gestación
mediana (min-máx)
Condición de los pezones n (%)
Ambos normales
Uno Alterado
Ambos alterados
39 a 40 puntos
N = 47
Puntaje escala de ECLES
37 a 38 puntos
N = 24
36 a 20 puntos
N=9
p
38 (37-41)
38 (37-41)
38 (37-40)
0.88*
25 (49)
22 (75)
19 (37.2)
5 (17.2)
7 (13.7)
2 (22.6.8)
0.016**
2480 (1950-3760)
2690 (2000-3300)
2720 (2000-3040)
0.44*
48 (41-53)
48 (41-52)
48 (43-51)
0.74*
28 (59.6%)
11 (45.8%)
7 (77.8%)
0.23**
39 (83%)
17 (70.8%)
4 (44.4%)
0.04**
25 (13-39)
23 (17-32)
25 (18-36)
0.52*
2 (1-7)
2 (1-6)
2 (1-6)
0.63*
36 (76.6)
5 (10.6)
6 (12.8)
19 (79.2)
1 (4.2)
4 (16.7)
5 (55.6)
2 (22.2)
2 (22.2)
0.52*
* Prueba de Kruskal Wallis, ** Prueba de χ2 de Pearson.
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
371
Mario Enrique Rendón-Macías, Héctor Domínguez-Jiménez, Yolanda Aguilar-Álvarez
Cuadro 2. Crecimiento de los recién nacidos según el puntaje de ECLES y su condición ponderal al nacimiento
39 a 40 puntos
N = 47
Puntaje escala de ECLES
37 a 38 puntos
N = 24
36 a 20 puntos
N=9
1169 (222)
995 (257)
984 (198)
1073 (245)
En los de PB al nacimiento
911 (229)
promedio (DE)
Todos
1032 (254)
promedio (DE)
Ganancia por día promedio durante los primeros 28 días (g/día)
1010 (299)
460 (155)
898 (254)
998 (259)
867 (293)
1003 (262)
En los de PA al nacimiento
promedio (1DE)
En los de BP al nacimiento
promedio (1DE)
Todos
promedio (1DE)
38.9 (7.4)
33.1 (8.5)
32.8 (6.6)
35.7 (8.2)
30.4 (7.3)
33.6 (9.9)
15.3 (5.2)
29.9 (8.4)
34.4 (8.5)
33.3 (8.6)
28.9 (9.7)
33.5 (8.7)
Peso ganado a los 28 días de vida(g)
En los de PA al nacimiento
promedio (DE)
Total
PA= peso adecuado; BP= bajo peso. En ambos ANOVA, Peso * ECLES F=3.28 (2gl) p = 0.04; peso F=4.5 (1gl), p = 0.12, ECLES F=1.51,
p = 0.39. Ajustados por sexo, semanas de edad gestacional y características de los pezones de la madre.
presentes, el incremento ponderal promedio no alcanzó el
mínimo de 25 g/día.
De acuerdo con la información obtenida de las madres
sobre el comportamiento alimenticio de sus hijos, solamente 4 lactantes (5%) habían presentado regurgitaciones
de manera ocasional. Cabe destacar que dos de ellos
correspondieron al grupo de PB y alteración moderada
de la succión.
60
Gramos ganados promedio por día
55
50
45
40
35
30
25
DISCUSIÓN
20
15
10
2500 ó mas
<2500
Puntuación ECLES
39 y 40
37 y 38
36 o menos
Figura 1. Crecimiento promedio por día según peso al nacimiento
y evaluación de la succión por ECLES. ANOVA, F=5.18, gl 74-5,
p < 0.001; Post Hoc Bonferrioni.
Grupo ECLES (39-40) y ≥ 2,500 g vs. ECLES (39-40) y < 2,500 g
p = 0.005 vs ECLES (≤36) y < 2,500 g p = 0.001.
Grupo ECLES (≤36) y < 2.500 g vs ECLES (39-40) y ≥ 2,500 g
p = 0.005 vs. ECLES (37-38) y ≥ 2,500 g p = 0.04 vs ECLES (≤36)
y ≥ 2,500 g p = 0.09 vs ECLES (39-40) < 2,500 g p = 0.15 vs ECLES
(37-38) y < 2,500 g, p = 0.09.
372
Este es el primer estudio, de acuerdo con nuestro conocimiento, sobre el posible impacto de la condición de la
succión de un neonato sano sobre su crecimiento ponderal
temprano. Aquellos neonatos con una succión adecuada
(evaluada por la escala ECLES), tanto en la cohorte de
peso adecuado como en la de peso bajo al nacimiento,
mostraron un incremento ponderal promedio por día más
alto que aquellos con afección de la succión en grado leve
o moderado.
El amamantamiento de un neonato se establece durante
los primeros días de vida. Al nacer, un niño de término
tiene integrado el reflejo de succión y deglución que le
permite iniciar su alimentación oral. Sin embargo, el éxito
de una lactancia prolongada depende del acoplamiento del
Bol Med Hosp Infant Mex
Condición de la succión evaluada a las 48 horas de vida en neonatos con peso adecuado o peso bajo al nacer
y su relación con el crecimiento ponderal a los 28 días de vida
niño con su madre.10 Bajo condiciones favorables, la madre
estimula al neonato para iniciar la lactancia y este responde
a las expectativas de ella cuando logra sujetarse a su seno y
obtener la leche suficiente para su alimentación y satisfacción. En estudios previos se ha explorado ampliamente el
factor materno en el inicio y continuación de la lactancia,
pero el factor neonatal ha sido poco evaluado.9,19-21
Dentro de los primeros tres días de vida, el neonato
mejora su succión a medida que es amamantado.2 De ahí,
las ventajas del alojamiento conjunto para favorecer el contacto estrecho entre la madre y su hijo, lo cual coadyuvará a
mejorar la bajada de la leche y el acoplamiento del menor.9
Es de esperar que a las 72 horas de vida el bebé haya
experimentado suficientes encuentros con su madre como
para tener una succión eficaz para alimentarse. Como se
observó en este estudio, aún los recién nacidos con peso
adecuado y sanos pueden tener una succión poco efectiva
a las 48 horas de vida, misma que pudiera asociarse con
un crecimiento, aunque adecuado, menor al encontrado
en niños con succión vigorosa.
Diferentes autores han demostrado una reducción del
peso en los primeros dos a cinco días, e incluso algunos
neonatos hasta una semana después del nacimiento.22,23
Sin embargo, todos concuerdan en el posterior incremento
ponderal a partir del octavo día, con recuperación del peso
al nacimiento en alrededor de 90% de los neonatos a llegar a
la segunda semana de vida.23 Menos de 5% permanecen por
debajo del peso al nacimiento o pierden más de 10% durante
su caída, por tanto son considerados como de alto riesgo para
desnutrición.11 La falla en el incremento ponderal suele ser
atribuida a una lactancia inefectiva, muchas veces explicada
por una “producción insuficiente de leche”.4 En general, en
estos neonatos no se evalúa el patrón de succión y, por lo
tanto, no se realizan terapias de estimulación, de las cuales
varias han demostrado ser útiles.13,17,24
En este grupo de neonatos, fue interesante mostrar una
relación entre el crecimiento y la eficacia de la succión.
Fue más notorio el efecto de una succión moderadamente
alterada y un crecimiento muy por debajo de lo recomendado de 25 g/día o más.25 A pesar de estos hallazgos, es
importante considerar que fue muy limitado el número
de recién nacidos con problemas de succión que se identificaron en este estudio, para determinar con certeza si
una succión inadecuada durante los primeros días de vida
puede resultar en poca ganancia ponderal durante el primer
mes de vida.
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
La principal fortaleza del presente estudio es su diseño,
ya que fue prospectivo y sin que se presentaran pérdidas
en el seguimiento. Asimismo, se aseguró la calidad al incluir exclusivamente bebés alimentados al seno materno
de manera exclusiva, los cuales fueron evaluados por dos
médicos previamente capacitados en la medición de la
succión y el pesaje de los neonatos. El seguimiento fue
corto, eliminando la posibilidad de enfermedades agudas, introducción de alimentos complementarios u otros
suplementos.
Otro punto a destacar es que, como criterio de inclusión,
solo se aceptaron los neonatos con succión suficientemente
aceptable como para evitar complicaciones tempranas, lo
cual puede explicar la escasa población de niños con falla
para crecer. Por otro lado, la población donde se llevó a
cabo el estudio fue un medio altamente propicio para la
lactancia predominante o exclusivamente materna, dada la
convivencia estrecha entre la madre y el neonato. Además,
se cuidó de solo incorporar a niños con inicio y continuación de la lactancia materna durante su hospitalización,
para evitar casos de pacientes con enfermedades en fase
de latencia. Esto ha ocurrido en otros estudios, donde los
problemas de deshidratación asociados a la lactancia se
presentan durante el periodo de 24 a 72 horas de vida.26
Aunque el número de pacientes fue suficiente para determinar diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos extremos, las diferencias encontradas fueron
entre los grupos con afección leve y moderada con peso
adecuado. En este trabajo se evaluó la succión al egreso
o 48 horas después del nacimiento. Este periodo fue seleccionado para evaluar la condición más aproximada a
la real, después del inicio de la lactancia. Se consideró un
tiempo razonable para determinar con mayor precisión si
el neonato podría tener problemas tempranos para alcanzar
un amamantamiento exitoso. Sin embargo, las conductas
actuales en muchos centros hospitalarios se dirigen al
egreso temprano, esto es, antes de cumplir 24 horas. Es
factible que en este periodo se presenten más neonatos
con una succión leve o moderadamente alterada, misma
que, al no ser detectada, pudiera no ser motivo de acciones
para su mejoría.
Con la evidencia hasta ahora encontrada, se considera
la necesidad de continuar la evaluación de la succión en
todo niño recién nacido. Esta acción, aunque es parte de
la rutina hospitalaria, no es común que se realice en forma
sistemática y estandarizada. La evaluación queda a criterio
373
Mario Enrique Rendón-Macías, Héctor Domínguez-Jiménez, Yolanda Aguilar-Álvarez
del evaluador, que muchas veces puede ser una enfermera
materno-infantil. Aunque la evaluación no sea un indicador absoluto de un crecimiento ponderal adecuado, bien
puede ser un signo de alarma que determine u oriente para
seguir más estrechamente al recién nacido o lactante. En
particular, niños con alto riesgo de falla para crecer, como
son los neonatos de bajo peso o con alguna enfermedad
congénita (pacientes con labio y paladar hendidos, cardiopatías congénitas, etcétera),27 pudieran manifestar datos de
succión inadecuada. En estos neonatos, el egreso pudiera
ser un poco más tardío, después de haber realizado una
evaluación más cuidadosa de su succión y el éxito del
acoplamiento con la madre.
No es de extrañar el hecho de suspender la lactancia
por una “sensación de insuficiente producción de leche”.
La producción se encuentra relacionada con la extracción.
Los neonatos con una succión inadecuada suelen rechazar
el seno materno, llorar durante la alimentación, dormirse
o vomitar, entre otros signos. Estas madres, por decisión
propia o por indicación del personal de salud, suelen iniciar
con fórmulas infantiles, aun cuando se podría mejorar el
amamantamiento con terapias sensoriales y motoras orales
o apoyo al menor.10
En conclusión, podemos afirmar que existe una correlación entre la eficacia de la succión y el incremento ponderal
de los recién nacidos a término alimentados al seno materno, por lo que es conveniente realizar una evaluación
de las características de las succión en todos los neonatos
dentro de las primeras 48 horas de haber nacido. Cuando se
detecten casos de problemas de succión, se deben brindar
medidas de estimulación temprana.
Agradecimientos. Los autores agradecen el apoyo
del personal de salud y a las madres participantes de las
clínicas Hospital Rural Oportunidades N° 80 de Mapastepec, Chiapas y del Hospital Rural Oportunidades N° 43
de Huautla de Jiménez, Oaxaca, del Instituto Mexicano
del Seguro Social.
Financiamiento. El trabajo fue apoyado por el Consejo
Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) en su
convocatoria de Apoyo Complementario a Investigadores
en Proceso de Consolidación, con número de registro
0090246.
Autor de correspondencia: Dr. Mario Enrique
Rendón Macías
Correo electrónico: [email protected]
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patient with cancer, fever and neutropenia
Martín Penagos-Paniagua,1 Miguel Ángel Villasís-Keever,2 María Guadalupe Miranda-Novales,1 Andrea
Tapia-Marcial,3 Hugo Rivera-Márquez,4 Roberto Bernaldez-Ríos,5 Enrique Lopez Aguilar,4 Fortino SolórzanoSantos1
RESUMEN
Introducción. El diagnóstico de infección bacteriana en el paciente con cáncer, fiebre y neutropenia se dificulta debido a una pobre respuesta inflamatoria. Se han realizado evaluaciones con reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva, con resultados variables.
El objetivo de este trabajo fue calcular la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos y razones de verosimilitud
de la proteína C reactiva para el diagnóstico de infección bacteriana en pacientes con cáncer y neutropenia febril.
Métodos. Se realizó el estudio de la prueba diagnóstica. Se incluyeron pacientes pediátricos con cáncer, y neutropenia (<500 NA/mm 3). La
proteína C reactiva se cuantificó por nefelometría. Los episodios se clasificaron en cuatro grupos: grupo I, infección microbiológicamente
documentada; grupo II, infección clínicamente documentada; grupo III, fiebre por otras causas; y grupo IV, pacientes con neutropenia
sin fiebre. Se realizó el cálculo de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos, curvas operantes del receptor y
razones de verosimilitud. Para la comparación de variables cuantitativas se emplearon la U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis y para
variables cualitativas, χ2.
Resultados. Se incluyeron 127 episodios que se distribuyeron en: 29, 47, 20 y 31 episodios para los grupos I, II, III y IV, respectivamente.
Las medianas de la proteína C reactiva fueron 282 mg/L para el grupo I, 205 mg/L grupo II, 27.3 mg/L grupo III y 5.1 mg/L para el grupo
IV (p < 0.001). Con la proteína C reactiva de 60 mg/L se obtuvo una sensibilidad de 94%, especificidad de 94%, valor predictivo positivo
96% y valor predictivo negativo 92%; razón de verosimilitud para un resultado positivo 15.6 y de 0.06 para resultado negativo.
Conclusiones. La proteína C reactiva es una prueba útil y económica para el diagnóstico de infección bacteriana en el paciente con
cáncer, fiebre y neutropenia.
Palabras clave: proteína C reactiva, cáncer, neutropenia, infección bacteriana, fiebre.
ABSTRACT
Background. Diagnosis of bacterial infection in the patient with cancer, fever and neutropenia is difficult due to the poor inflammatory
response. Several evaluations of acute phase reactants such as C-reactive protein (C-RP) have been performed with diverse results.
The aim of this study was to calculate the sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV), and
likelihood ratios (LR) for C-RP in the diagnosis of bacterial infection of patients with cancer, neutropenia and fever.
Methods. We carried out a diagnostic test study. Pediatric patients with cancer and neutropenia (<500 NA/mm3) were selected. C-RP
was determined by nephelometry. Episodes were classified into the following groups: group I: microbiologically documented infection;
group II: clinically documented infection; group III: fever of unknown origin; group IV: patients with neutropenia without fever. Sensitivity,
specificity, PPV, NPV, receiving operating curves (ROC) and LR were calculated. Mann-Whitney U test and Kruskal-Wallis test were used
for comparison of quantitative variables. For qualitative variables, χ2 test was used.
Results. There were 127 episodes distributed as follows: 29, 47, 20 and 31 for groups I, II, III and IV, respectively. Median of C-RP values
were 282 mg/L for group I, 205 mg/L group II, 27.3 mg/L group III and 5.1 mg/L group IV (p <0.001). With a C-RP value of 60 mg/L, we
obtained a sensitivity of 94%, specificity 94%, PPV 6% and NPV 92%. LR for a positive test was 15.6 and LR for a negative test was 0.06.
Conclusions. C-RP is a useful and economically feasible test for diagnosis of bacterial infection in patients with cancer, neutropenia and fever.
Key words: C-reactive protein, cancer, neutropenia, bacterial infection, fever.
1
2
3
4
5
Servicio de Infectología,
Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica,
Laboratorio de Inmunología,
Servicio de Oncología,
Servicio de Hematología
Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría
376
Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
México D.F., México
Fecha de recepción: 24-05-12
Fecha de aceptación: 05-09-12
Bol Med Hosp Infant Mex
Utilidad de la proteína C reactiva para el diagnóstico de infección bacteriana en el paciente pediátrico con cáncer, fiebre y neutropenia
INTRODUCCIÓN
En los pacientes con cáncer la fiebre es un signo común.
En 60 a 70% de los casos tiene origen infeccioso. Otras
causas de fiebre son la actividad de la enfermedad, los
efectos adversos de ciertos fármacos, la reacción transfusional o la crisis adrenal. Cuando la fiebre se presenta
durante un periodo de neutropenia (neutrófilos absolutos
<500/mm3), el riesgo de infección grave es mayor, por lo
que se recomienda el uso de antimicrobianos empíricos
de amplio espectro durante estos episodios.1 Los signos y
síntomas de infección en estos pacientes son pocos, por
lo que constituye un reto establecer oportunamente el
diagnóstico correcto de la infección.2-4
Con la finalidad de precisar el diagnóstico se han utilizado pruebas no bacteriológicas, como la determinación
de reactantes de fase aguda, entre los que se incluye la
proteína C reactiva (PCR). A nivel sérico, la PCR se eleva
cuando hay daño tisular y en presencia de infecciones
bacterianas. Los procesos neoplásicos, la quimioterapia,
las transfusiones de derivados sanguíneos incrementan
poco su concentración.5-8
El análisis cuantitativo de la PCR se ha considerado
de ayuda por algunos autores desde el siglo pasado.
En un estudio con pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, empleando un valor de corte de
20 mg/L, Peltola y Jaakkola obtuvieron una sensibilidad
de 89% y especificidad de 77% para discriminar entre
infección bacteriana y viral.9 Santolaya y colaboradores
obtuvieron una sensibilidad de 100% y especificidad
del 76.6% con un valor de PCR de 40 mg/L en 75 niños
con cáncer.10 En otro estudio con pacientes adultos, con
el mismo valor de corte, la sensibilidad fue de 100%
aunque la especificidad fue muy baja (7%). Los valores
de corte en estos estudios fueron seleccionados en forma
arbitraria.11
Por otro lado, hay estudios que consideran la prueba
como de poca utilidad. Con un nivel de corte de 50 mg/L,
Riikonen y colaboradores observaron una especificidad de
100%, con una sensibilidad del 24%.12 Katz y colaboradores, al evaluar niveles entre 20 y 100 mg/L, observaron una
sensibilidad de 22 a 71% y especificidad entre 32 al 71%, lo
que sugirió que las variaciones se realcionaron con el microorganismo aislado.13 Recientemente, algunos autores la
han empleado para guiar el tratamiento antimicrobiano.14,15
Sin embargo, el número de pacientes incluidos en estos
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
trabajos no permite generalizar su aplicación para todos
los centros que atienden niños con cáncer.
El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de
la cuantificación de la PCR en niños con cáncer, neutropenia y fiebre, mediante el cálculo de la sensibilidad, la
especificidad, los valores predictivos negativo y positivo
y las razones de verosimilitud. Además, obtener el mejor
valor para diferenciar entre los pacientes con infección
microbiológica o clínicamente documentada y los niños
con fiebre de origen no infeccioso.
MÉTODOS
El estudio se realizó en el Hospital de Pediatría del Centro
Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, que es un centro de atención médica de tercer
nivel. Se incluyeron niños con leucemia, linfoma o tumores
sólidos que ingresaron con fiebre y neutropenia grave en
un período de dos años. Para el grupo de comparación
se incluyeron pacientes con neutropenia sin fiebre. Se
excluyeron los pacientes que recibieron tratamiento antimicrobiano una semana previa al episodio de neutropenia
y fiebre, los sometidos a procedimientos quirúrgicos cinco
días previos al inicio de fiebre, pacientes con desnutrición
de tercer grado, enfermedad o insuficiencia hepática. Se
eliminaron los pacientes en quienes la toma de muestra
para PCR no se realizó en el momento de la obtención de
sangre para hemocultivos. Los hemocultivos se procesaron
de acuerdo a las normas internacionales (American Society
of Microbiology).16
La fiebre se definió como temperatura única de ≥38.3°C
o temperatura axilar o bucal de 38°C por más de 4 horas.
Se consideró neutropenia grave cuando la cifra de neutrófilos absolutos (NA) fue menor o igual a 500/mm3. A
los pacientes con fiebre se les realizó historia clínica y
examen físico completos. Se obtuvieron al menos dos
hemocultivos periféricos y, en su caso, uno más a través del
catéter venoso central; al mismo tiempo, se tomó 1.0 mL de
sangre para la determinación de PCR. Después de la toma
de cultivos, se inició el esquema antimicrobiano empírico
con ceftazidima (150-200 mg/kg/día) y amikacina (20 mg/
kg/día). Las modificaciones al esquema antimicrobiano
fueron realizadas por los médicos tratantes, quienes desconocían los niveles de PCR en cada paciente. Se evaluó
al paciente diariamente hasta la remisión del episodio de
fiebre y neutropenia.
377
Martín Penagos-Paniagua, Miguel Ángel Villasís-Keever, María Guadalupe Miranda-Novales, Andrea Tapia-Marcial, Hugo RiveraMárquez, Roberto Bernaldez-Ríos, Enrique Lopez Aguilar, Fortino Solórzano-Santos
Para la cuantificación de la pcr se requirió una
muestra de 0.5 mL de plasma. La formación del complejo
formado por anticuerpos específicos y PCR se detectó
por refracción de luz por nefelometría (Nephelometer
100-analyzer, Behring Co, Marburg, Alemania). La
cantidad de se determinó en mg/L. Para la confiabilidad
de las mediciones, se almacenaron alícuotas de las muestras en congelación a -70°C y la cuantificación de PCR
se realizó por duplicado; se obtuvo una correlación de
r = 0.96 (rho de Spearman) en las mediciones pareadas.
De manera adicional con cada serie de muestras se midieron controles Reuma IV/T, SL/1 y 2 para controlar la
precisión y exactitud de la prueba. También se realizaron
auditorías por laboratorios externos. El procedimiento
lo realizó un químico, quien desconocía la condición y
diagnósticos de los pacientes.
Los pacientes fueron distribuidos en cuatro grupos, de
acuerdo con su condición clínica:
Grupo I. Infección microbiológicamente documentada.
Crecimiento bacteriano o fúngico en cultivos de sitios
estériles, con o sin foco infeccioso identificado.
Grupo II. Infección clínicamente documentada. Paciente con datos clínicos de infección, sin aislamiento de un
microorganismo causal.
Grupo III. Fiebre no asociada a infección. Episodio de
fiebre, sin evidencia clínica o microbiológica de infección,
con remisión de la sintomatología sin asociación con el
inicio del esquema de antibiótico o cuando se determinó
que la fiebre se atribuyó a la actividad neoplásica.
Grupo IV. Pacientes sin fiebre. Este grupo estuvo
compuesto por pacientes con cáncer, que en el momento
de la evaluación cursaban con neutropenia grave, pero sin
fiebre o evidencia clínica de algún proceso infeccioso. Este
grupo conformó el grupo control.
Se solicitó consentimiento verbal a los padres o tutores
de los pacientes para la toma de muestras para la PCR.
Análisis estadístico
Debido a que las variables cuantitativas no tuvieron distribución normal, se utilizó estadística no paramétrica. Se
empleó la mediana (Md) y los límites intercuartílicos (Liq
= percentiles 25-75) como medidas de tendencia central
y dispersión, respectivamente. La prueba U de MannWhitnney y prueba de Kruskal-Wallis se utilizaron para
la comparación de variables cuantitativas entre dos o más
grupos, respectivamente. La χ2 o la prueba exacta de Fisher
se emplearon para comparar variables cualitativas. Para
evaluar la correlación entre las mediciones de la PCR que
se procesaron por duplicado, se realizó la prueba de rho
de Spearman. Para estas pruebas, un valor de p ≤ 0.05 se
consideró significativo.
Para determinar la utilidad de la PCR se realizó análisis
de Bayes. Los pacientes del grupo I y II se consideraron
los verdaderos positivos y a los de los grupos III y IV
como los verdaderos negativos. Los mejores niveles de
sensibilidad y especificidad se establecieron con curvas
de las características operantes del receptor (COR). Con
cada uno de los niveles de corte se realizaron los cálculos
para los valores predictivos positivo y negativo, así como
para razones verosimilitud y probabilidad a posteriori.
Para cada valor de sensibilidad, especificidad y valores
predictivo positivo y negativo se calcularon intervalos
de confianza al 95% (IC95%).17 El análisis estadístico se
realizó con el programa SPSS 18.0 (SPSS IBM, USA).
RESULTADOS
Se calculó para un valor de p < 0.05, sensibilidad y especificidad estimadas del 80% [(P = 0.80), 1 – P = 0.20] y
amplitud total del intervalo para la proporción de ± 0.20,
con lo que se estimó un tamaño mínimo de la muestra de
124 pacientes.
Se incluyeron 112 pacientes en total, de los cuales se excluyeron 14, es decir, quedaron 98 sujetos para el análisis
final. La edad promedio fue de 9.3 ± 3.9 años. Con respectao al sexo, fueron 57 hombres (58.2%) y 41 mujeres
(41.8%). El 61.2% de los pacientes tenía diagnóstico de
leucemia, siendo la leucemia linfoblástica aguda la más
común (Cuadro 1). Se encontraban en recaída de su enfermedad de base 42 pacientes.
Aspectos éticos
Episodios
Tamaño de la muestra
El estudio se clasificó como de riesgo mínimo. Fue aprobado por el Comité Local de Ética e Investigación del
Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI.
378
De los 98 pacientes, se analizaron en total de 127 episodios, que se distribuyeron en los cuatro grupos (Cuadro 2).
Del grupo total, la mediana para la última dosis de quiBol Med Hosp Infant Mex
Utilidad de la proteína C reactiva para el diagnóstico de infección bacteriana en el paciente pediátrico con cáncer, fiebre y neutropenia
Cuadro 1. Enfermedades subyacentes en los pacientes del estudio
Tipo de cáncer
n
%
Leucemia linfoblástica aguda
Leucemia mieloblástica aguda
Linfoma no Hodgkin
Osteosarcoma
Rabdomiosarcoma
Otros sarcomas
Linfoma de Hodgkin
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Otros
Total
49
11
10
7
7
4
2
1
1
6
98
50.0
11.2
10.2
7.1
7.1
4.1
2.0
1.0
1.0
6.3
100.0
mioterapia fue de 15 días (Liq 9-21) y la mediana para
los días de fiebre previa al ingreso fue de 1 día (Liq 1-2).
El grupo I estuvo integrado por 29 episodios. Los
microorganismos más comúnmente aislados fueron Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Escherichia
coli (25.8, 16.1 y 13 %, respectivamente). En dos episodios
se obtuvo aislamiento de Candida. En dos episodios se
aislaron dos microorganismos diferentes.
El grupo II incluyó 47 episodios. En 29 se encontró el
foco infeccioso localizado (IIa) y en 18 no se localizó la
infección (IIb). De las enfermedades diagnosticadas en el
subgrupo IIa predominaron celulitis (n= 7, 16.6%), colon
neutropénico (n= 6, 14.3%), neumonía (n= 6, 14.3%) y
gastroenteritis aguda (n= 6, 14.3%). La mediana para la
remisión de la fiebre fue de 2 días (Liq 1.5-4.5). En el
grupo de pacientes sin foco infeccioso (IIb), la mediana
para la remisión de la fiebre también fue de 2 días (Liq
2-3). En un paciente hubo remisión de la fiebre al día 7 y
en otro al día 14 de iniciado el tratamiento antimicrobiano.
En el grupo III se incluyeron 20 episodios de fiebre
y neutropenia no relacionados con infección; en siete
(36.8%), se documentó que la causa de la fiebre fue secundaria a la recaída de la enfermedad principal. La mediana
para la remisión de la fiebre fue de un día (Liq 1-5) y no
Cuadro 2. Características de los pacientes en los grupos de episodios con neutropenia*
Grupo I
Aislamiento
Grupo II
Con foco.
Sin foco
(IIa)
(IIb)
Grupo III
Fiebre por otras
causas
Grupo IV
Neutropenia sin
fiebre
p**
N
Edad
(años)
29
12
(8.5-13.5)
29
9
(5.5-12.5)
18
8
(4-13)
20
5.5
(4-11.5)
31
10
(8-13)
0.01
Diagnóstico
LLA
17 (58%)
16 (55%)
8 (42%)
9 (47%)
11 (35%)
0.08
Estadio cáncer
Recaída
15 (51%)
18 (62%)
7 (37%)
7 (37%)
11 (35.5)
0.67
Última QT
(días)
13
(7.5-16)
12
(6-15)
14.5
(9-15)
13
(10-28)
19
(11-30)
0.22
1
(1-2)
1
(1-2)
1
(1-2)
1
(0.5-5)
—
0.97
Remisión de la fiebre (días)
4
(2-7.5)
2
(1.5-4.5)
2
(2-3)
1
(1-5)
—
0.20
Neutrófilos absolutos
7
(2-30)
24
(10.5-164)
38
(0-300)
162
(12-318)
301
(184-468)
<0.001
Días de tratamiento antibiótico
14
(8-19)
10
(8.5-16)
7.5
(6-12)
10
(7-13)
-
0.07
282
(174.3-385)
198
(127.4-267)
178
(119-211)
27.3
(12.3-55.2)
5.1
(2.4-13.3)
<0.001
359
(244-529)
325.5
(245-598)
253
(140-775)
358
(228-939)
234
(193.5-334)
0.26
Fiebre al ingreso
(días)
PCR
(mg/L)
DHL
(U/L)
*Mediana (límites intercuartílicos); **χ2 de Kruskal-Wallis
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
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Martín Penagos-Paniagua, Miguel Ángel Villasís-Keever, María Guadalupe Miranda-Novales, Andrea Tapia-Marcial, Hugo RiveraMárquez, Roberto Bernaldez-Ríos, Enrique Lopez Aguilar, Fortino Solórzano-Santos
hubo relación con el inicio del tratamiento antimicrobiano
empírico.
En el grupo IV se incluyeron 31 episodios. En el
momento de la evaluación, la mayoría se encontraba
recibiendo quimioterapia antineoplásica.
Cuadro 3. Valores de PCR en mg/L de acuerdo con el microorganismo aislado
Valores de PCR
La mediana de la PCR para el grupo I fue de 282 mg/L
(Liq 174.3-385.5); para el sub-grupo IIa de 198 (Liq 127.4267), para el sub-grupo IIb de 178 (Liq 119-221), para el
grupo III fue de 27.3 mg/L (Liq 12.3-55.2) y para el grupo
IV de 5.1 mg/L (Liq 2.4-13.3) (Cuadro 2).
Cuando se compararon los valores de PCR entre grupo I
y II, no se encontraron diferencias significativas (p = 0.06)
y tampoco entre los subgrupos IIa y IIb (p = 0.23), por
lo que se consideraron como un solo grupo (pacientes
con infección [I, IIa y IIb]). El grupo de los pacientes sin
infección lo constituyeron los grupos III y IV. Las medianas para los valores de PCR en el grupo de pacientes con
infección fue de 201 mg/L (Liq 136.5-300.3) y de 12.0
(Liq 2.8-29.5) para el grupo de pacientes sin infección
(p < 0.0001).
Al comparar los niveles de PCR con el microorganismo aislado en los pacientes del grupo I, se observó
que las medianas de la prueba fueron más altas para S.
aureus (371 mg/L, Liq 220.5-446.2), E. coli (304 mg/L,
Liq 143.3-394.5) y E. faecalis (294 mg/L, Liq 207381), aunque no se observaron diferencias significativas
(p = 0.35) (Cuadro 3).
*
380
N
PCR*
Liq +
Staphylococcus aureus
8
371
220.5-446.2
Escherichia coli
5
304
143.3-394.5
Klebsiella pneumoniae
4
232
143.7-297.5
Staphylococcus coagulasa negativo
3
122.2
103-293.3
Enterococcus faecalis
3
294
207-381
Pseudomonas aeruginosa
2
210
138-282
Streptococcus pneumoniae
1
47
Propinoibacterium acnes
1
204
Acinetobacter lwoffi
1
204
Enterobacter cloacae
1
409
Candida albicans
1
182
Candida tropicalis
1
205
Mediana; +Liq (límites intercuartílicos)
Cuadro 4. Valores de la prueba diagnóstica de acuerdo con el tipo
de enfermedad hemato-oncológica
Análisis de la prueba diagnóstica
De acuerdo con las curvas de las características operantes
del receptor (COR) para la identificación de una infección bacteriana, el nivel de corte óptimo de PCR fue de
60 mg/L. En este punto, la sensibilidad (S) fue de 94%
(IC95% 89-99%), la especificidad (E) de 94% (IC95% 88100%), el valor predictivo positivo (VPP) de 96% (IC95%
92-100%) y para el valor predictivo negativo (VPN) de
92% (IC95% 85-99%). Considerando el nivel de PCR de
60 mg/L, al comparar el grupo de pacientes con infección
vs el grupo III, y el grupo de infectados vs el grupo IV, los
valores de S, E, VPP y VPN se mantuvieron altos.
Cuando se evaluó la utilidad de la prueba de PCR con
el valor de 60 mg/L en los pacientes con leucemia y con
tumores sólidos, los valores de S, E, VPP y VPN fueron
más altos (Cuadro 4).
Microorganismo
*
Infectados vs no
infectados
Leucemia
(IC 95%)*
Infectados vs no
infectados
Tumores sólidos
(IC 95%)*
Sensibilidad
94%
(91–100%)
96%
(89–100%)
Especificidad
89%
(77–100%)
100%
(96–100%)
Valor predictivo positivo
94%
(88–100%)
100%
(96–100%)
Valor predictivo negativo
89%
(77–100%)
95%
(86–100%)
Comparación entre los grupos I y II vs III y IV.
Las razones de verosimilitud a los diferentes niveles
de corte se muestran en el Cuadro 5. Con un nivel de PCR
mayor a 60 mg/L, la razón de verosimilitud fue de 15.6
y de 0.06 para un nivel inferior a este valor. Se observa
que con un resultado de PCR menor de 30 mg/L, ningún
paciente cursó con infección, mientras que con una cifra
superior de 100 mg/L todos resultaron infectados.
Bol Med Hosp Infant Mex
Utilidad de la proteína C reactiva para el diagnóstico de infección bacteriana en el paciente pediátrico con cáncer, fiebre y neutropenia
Cuadro 5. Razones de verosimilitud para cada nivel de corte de
la proteína C reactiva
Nivel de corte
(mg/L)
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Razón de verosimilitud Razón de verosimilitud
para un resultado
para un resultado
positivo
negativo
2.5
4.1
4.9
6.0
15.6
15.5
15.5
22.5
44.5
86.0
91.0
0
0
0.02
0.04
0.06
0.07
0.07
0.10
0.11
0.14
0.18
DISCUSIÓN
El origen de la fiebre en el paciente neutropénico constituye un problema diagnóstico y terapéutico. Dependiendo
de la serie consultada, cerca de 70% de los pacientes en
estas condiciones cursan con infección; en el resto, la fiebre
puede estar asociada con transfusiones, administración de
quimioterápicos, antimicrobianos o necrosis tumoral.1,2 La
fiebre puede ser el único signo de infección grave, dado
que su respuesta inflamatoria es mínima o nula.4
Por la alta morbilidad y mortalidad asociada a las infecciones en el paciente con neutropenia grave, se recomienda
la administración de esquemas antimicrobianos de amplio
espectro. Sin embargo, su uso puede propiciar la inducción
de resistencias microbianas, sobreinfecciones fúngicas,
efectos secundarios e incremento de costos de atención.18
Dada la baja identificación del agente etiológico de
la infección mediante las pruebas rutinarias para diagnóstico microbiológico (cultivos, serología, detección de
antígeno) en este tipo de pacientes, son necesarias otras
pruebas de diagnóstico, como los biomarcadores, que
apoyen el diagnóstico clínico, reúnan características de
rapidez, bajo costo, alta sensibilidad y especificidad y que
no sean alteradas por la enfermedad de base, transfusiones
o quimioterapia.19,20
La PCR es quizá el biomarcador más evaluado en diferentes estudios. Sin embargo, en un meta-análisis reciente20
se consideró que su uso no debe recomendarse, ya que
existe heterogeneidad e inconsistencias en los estudios
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
revisados, además de que los resultados como prueba
para discriminar entre pacientes con y sin infección no
son concluyentes.
En este estudio de evaluación de una prueba diagnóstica
fase V21 se incluyeron 98 pacientes con características
clínicas basales idénticas entre los grupos, sin conocer la
causa de la fiebre en el momento de su evaluación. Los
grupos I y II se consideraron como pacientes con infección.
Al analizar en forma conjunta los grupos III y IV como
pacientes sin infección, los valores de la prueba diagnóstica mantuvieron sensibilidad y especificidad elevadas. Al
utilizar el nivel de corte de 60 mg/L, elegido por curvas
operantes del receptor, la sensibilidad y especificidad de la
prueba fueron de 94%, y los valores predictivos superiores
al 90%, los cuales mejoraron al separar a los pacientes
de acuerdo con el tipo de cáncer. Dada la prevalencia de
infección de 79%, se probaron a diferentes puntos de corte
los niveles de proteína C reactiva para determinar las probabilidades a posteriori. A un nivel de corte de 60 mg/L,
la probabilidad de tener infección en sujetos con sospecha
clínica y con resultado positivo fue de 98%, y de no tenerla
de 2% para los pacientes con PCR negativa y con baja
sospecha de infección. Adicionalmente, se encontró que
a ese mismo nivel de corte de PCR, la razón de verosimilitud señaló que es 15.6 veces más probable encontrar
un resultado positivo en pacientes con infección. Por otro
lado, un paciente con un resultado negativo de la prueba
(< 60 mg/L) tiene menos de una décima de probabilidad
(0.06) de presentarse en un paciente con infección. A un
nivel de PCR inferior a 30 mg/L, ninguno de los pacientes
con neutropenia y fiebre, cultivos negativos y sin foco infeccioso cursó con infección. De la misma manera, todos
los pacientes con un nivel superior de 100 mg/L presentaron infección bacteriana. Tal como se reporta en otros
estudios, los valores de la PCR en los sujetos con infección
se encontraron elevados a pesar de la neutropenia.22,23 Los
pacientes del grupo IV (neutropenia sin fiebre) en general,
recibían algún tipo de quimioterapia antineoplásica y sus
valores de PCR fueron bajos (Md 5.1, Liq 2.4-13.3).
Por otro lado, aunque los niveles de la PCR en el grupo
de pacientes con fiebre asociada a causas no infecciosas
(III) fueron más altos que los encontrados en los pacientes
con neutropenia y sin fiebre (IV), su intervalo de confianza
95% no se interpoló con el de los pacientes infectados
(p < 0.001), por lo que es posible que la actividad tumoral o las infecciones virales no detectadas eleven en
381
Martín Penagos-Paniagua, Miguel Ángel Villasís-Keever, María Guadalupe Miranda-Novales, Andrea Tapia-Marcial, Hugo RiveraMárquez, Roberto Bernaldez-Ríos, Enrique Lopez Aguilar, Fortino Solórzano-Santos
forma discreta los niveles de PCR, pero no alcanzan los
valores de los pacientes con infección bacteriana.24 No se
encontraron diferencias significativas en los niveles de
PCR entre los grupos por definición de la infección, ya
fuera clínica o microbiológicamente documentada (Grupo
I y II) (p = 0.06).
Algunos autores han realizado evaluaciones en las que
la PCR sirve como factor de decisión para determinar la
suspensión o mantenimiento del tratamiento antimicrobiano. En neonatos, Ehl y colaboradores eligieron un nivel
de PCR de 10 mg/L. Cuando el valor era superior y se
sospechaba sepsis, continuaron los antibióticos. Si la PCR
era baja, en ausencia de respuesta inflamatoria sistémica
o sospecha clínica de sepsis, el tratamiento se suspendía.
Los desenlaces fueron satisfactorios y la frecuencia de
recaídas fue baja (3/176), el valor predictivo negativo fue
de 99% (IC95% 95.4-99.9%). Sin embargo, los resultados
se consideran aún preliminares.25 En niños neutropénicos
con fiebre, Santolaya y colaboradores realizaron una
evaluación con PCR a un nivel de corte de 40 mg/L, apoyada en características clínicas. La tasa de casos con falla
terapéutica fue también baja. Sin embargo, la población
estudiada fue pequeña.14 Aquino y colaboradores catalogaron a los pacientes neutropénicos con fiebre como de
“alto riesgo” de desarrollar infecciones graves al presentar
una de las siguientes características: diagnóstico reciente
o recaída, apariencia clínica de enfermedad, NA <200/
mm3 o neutropenia prolongada (>7 días).26 Los pacientes
de “bajo riesgo” usualmente están en remisión y su estado
general es bueno, además de que sus hemocultivos son
negativos, tienen tendencia a la remisión de la fiebre y
evidencia de recuperación medular. Hasta el momento no
existe una recomendación para utilizar un valor definido
de PCR para continuar o suspender los antimicrobianos
en un paciente con cáncer, fiebre y neutropenia.20
Dada la evaluación global de la prueba diagnóstica y
considerando las razones de probabilidad que en estudios
previos no se habían calculado, podemos concluir que la
prueba fue útil en los pacientes pediátricos con cáncer que
se atienden en este hospital de tercer nivel para distinguir
entre los pacientes con infección y los sujetos con fiebre
asociada a causas no infecciosas.
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Autor de correspondencia: Dr. Fortino Solórzano
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383
Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(5):384-390
Artículo de investigación
Estudio multimodal de higiene de manos en un hospital pediátrico de
tercer nivel
Multimodal study of hand hygiene in a third level pediatric hospital
Irma Zamudio-Lugo,1 Abigail Meza-Chávez,2 Yazmín Martínez-Sánchez,3 María Guadalupe MirandaNovales,4 José Guadalupe Espinosa-Vital,1 Roberta Rodríguez-Sing1
RESUMEN
Introducción. El apego de los profesionales de la salud a la higiene de manos, en general, es menor a 60%, a pesar de la sencillez y
la efectividad de esta medida. Las actividades de capacitación son desestimadas por ser consideradas una estrategia demasiado convencional. El objetivo de el presente trabajo fue evaluar el apego en la higiene de manos en los trabajadores de un hospital a través de
implementar una estrategia tipo multimodal.
Métodos. Se realizó un estudio de series temporales, que incluyó tres periodos de observación en 3 años. Se implementaron 5 componentes en paralelo: cambios en infraestructura, disponibilidad de los insumos, capacitación y educación para los profesionales de la salud,
monitoreo de las prácticas de higiene de manos y retroalimentación, recordatorios.
Resultados. En el primer estudio (2009) la prevalencia de lavado de manos fue de 53.84; menos del 10% lo llevó a cabo en los 5 momentos. Para el segundo periodo en junio 2010, (n = 204) la prevalencia fue 62.74; 13.23% lo realizó en los 5 momentos. En 2011 la
prevalencia fue 51; 38.9% lo hizo en los 5 momentos (p < 0.05).
Conclusiones. Al implementar un proceso multimodal se incrementó el cumplimiento de forma significativa, sin modificarse la prevalencia.
Palabras clave: higiene de manos, apego, estrategia multimodal, prevalencia.
ABSTRACT
Background. Despite the simplicity and cost-effectiveness of hand hygiene, compliance is less than 60% in health care workers. Training
activities are rejected because they are considered too conventional. The aim of this study was to implement a multimodal hand hygiene
strategy to assess compliance in health care workers.
Methods. A time-series study was performed including three observation periods during 3 years. Five components were implemented in
parallel: changes in infrastructure, availability of supplies, training and education for health care workers, monitoring hand hygiene practices
and feedback were recorded.
Results. During the first period (2009), the prevalence of hand washing was 53.84; less than 10% complied with the five moments. For
the second period in June 2010 (n = 204), the prevalence was 62.74; 13.23% complied with the five moments. In 2011 the prevalence was
51; 38.9% complied with the five moments (p < 0.05).
Conclusions. After implementing a multimodal strategy, compliance increased significantly with a similar prevalence.
Key words: Hand hygiene, compliance, multimodal strategy, prevalence.
1
2
3
4
División de Epidemiología Hospitalaria, Unidad Médica de Alta
Especialidad, Hospital de Pediatría
División de Epidemiología Hospitalaria, Unidad Médica de Alta
Especialidad, Hospital de Cardiología
División de Epidemiología Hospitalaria, Unidad Médica de Alta
Especialidad, Hospital de Oncología
Unidad de Investigación en Epidemiología Hospitalaria, Unidad
Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría
Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
México D.F., México
Fecha de recepción: 24-05-12
Fecha de aceptación: 05-09-12
384
INTRODUCCIÓN
Semmelweis fue el primero en identificar la necesidad de
la higiene de manos en el personal de salud, al observar
las complicaciones infecciosas en las mujeres en trabajo
de parto que eran atendidas por los médicos después de
realizar autopsias.1 A pesar de las dudas sobre su hipótesis
y el descrédito, años después innumerables estudios demostraron que la higiene de manos es la medida más eficaz
para la prevención de las infecciones nosocomiales. Las
Bol Med Hosp Infant Mex
Estudio multimodal de higiene de manos en un hospital pediátrico de tercer nivel
infecciones nosocomiales ocupan un lugar significativo
en la problemática de la salud pública por sus repercusiones en la calidad de vida, morbilidad y mortalidad de los
pacientes atendidos en todos los hospitales del mundo, en
especial en los países en desarrollo.2
A pesar de lo sencillo y costo-efectivo de la recomendación, el apego de los profesionales de la salud, en
general, es menor a 60%. Los argumentos o justificación
para no llevarlo a cabo son múltiples, e incluyen la carga
excesiva de trabajo, la falta de insumos, la insuficiente
infraestructura y los efectos adversos a los antisépticos
en la piel, entre otros.3,4
Las actividades de capacitación son desestimadas por
ser consideradas una estrategia demasiado convencional.
Sin embargo, algunos estudios han demostrado el cambio de actitud en pro de la higiene de manos con dichas
actividades,5 además del beneficio económico que esto
representa en forma secundaria para las instituciones de
salud.6
Pittet y colaboradores demostraron que, mediante un
proceso de intervención en el que se incluyó la capacitación y uso de una estrategia multimodal, se logró un
notable apego a la higiene de manos en los profesionales
de la salud, a la par de una reducción significativa en la
tasa de infecciones.7
Estos antecedentes se tomaron como apoyo para realizar
la Guía de Higiene de Manos en el Cuidado a la Salud,
emitida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en 2009, considerando su importancia y proponiendo su
implementación. En esta Guía se resalta la importancia de
cumplir con las características óptimas para llevar a cabo
la estrategia de un estudio multimodal.8,9
El objetivo de este estudio fue implementar una estrategia tipo multimodal de higiene de manos, para evaluar
el apego a la técnica y a los cinco momentos de la higiene
de manos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio que incluyó una estrategia multimodal durante tres periodos: diciembre de 2009, junio
de 2010 y enero de 2011. En los tres periodos se aplicó
el mismo estudio de higiene de manos. La estrategia
multimodal consistió en implementar cinco componentes
en paralelo. Los componentes fueron los siguientes: 1)
cambios en infraestructura y disponibilidad de los insumos
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
para el lavado de manos y alcohol-gel para la fricción,
2) capacitación y educación para los profesionales de la
salud, 3) monitoreo de las prácticas de higiene de manos
y mecanismos de retroalimentación, 4) recordatorios
(carteles) en los lugares de trabajo y 5) la instauración de
una cultura de seguridad mediante la higiene de manos
con la participación de los profesionales de la salud y el
personal directivo del hospital.
De acuerdo con las definiciones de la Guía de la Organización Mundial de la Salud y The Joint Commission,8-10
se consideraron las siguientes variables para el estudio:
• Apego. Es la conducta observable que comienza de
manera refleja y que favorece, ante todo, la cercanía
o cumplimiento con los cinco momentos de higiene
de manos previo a una técnica correcta de higiene
de manos.
• Lavado de manos. Uso de agua y jabón líquido o en
barra, para el aseo de las manos.
• Técnica correcta de higiene de manos. Uso de agua
y jabón antiséptico líquido o en barra con fricción
vigorosa por 15 segundos como mínimo, de ambas
superficies de las manos, entrelazando los dedos, seguido de un enjuague con agua y cierre correcto de
la llave (cuando la llave no es automática se debe
utilizar una toalla de papel desechable).
• Cinco momentos de higiene de manos. 1) Antes del
contacto con el paciente, 2) antes de un procedimiento limpio o una tarea antiséptica en un sitio crítico
que condiciona riesgo de infección para el paciente
a pesar del uso de guantes, 3) después del contacto
con líquidos corporales o secreciones del paciente,
4) después del contacto con el paciente y 5) después
del contacto con objetos en el entorno del paciente.
• Fricción de manos. Higiene de manos a base de un
producto con alcohol y que no requiere enjuague,
con fricción vigorosa de ambas superficies de las
manos y entrelazando los dedos, hasta que se seque
completamente el producto aplicado.
Para cada individuo observado se registró el lavado
de manos o la fricción, y el procedimiento en los cinco
momentos (Figura 1). El primer periodo de observación
(diciembre 2009) se realizó después de la capacitación
intensiva sobre los cinco momentos de higiene de manos,
precauciones estándar y por tipo de transmisión, así como
la técnica correcta de higiene de manos dentro del marco
de las medidas para la prevención durante la pandemia
385
Irma Zamudio-Lugo, Abigail Meza-Chávez, Yazmín Martínez-Sánchez, María Guadalupe Miranda-Novales, José Guadalupe EspinosaVital, Roberta Rodríguez-Sing
Figura 1. Formato que se implementó para el estudio de sombra de higiene de manos por sistema de paloteo (símbolos).
de influenza A H1N1 de 2009, con una cobertura de más
de 85% de los trabajadores. Las observaciones fueron
realizadas por el personal de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital de Pediatría, previa estandarización
de los criterios de observación mediante una prueba piloto
(índice de kappa=0.89).
Para el segundo periodo (junio 2010), la estrategia
incluyó la entrega de trípticos y dípticos sobre los cinco
momentos de higiene de manos y la técnica correcta a los
jefes de departamento clínico y jefes de división de todas
las especialidades médicas, quirúrgicas y de radiodiagnóstico del hospital, para que fueran difundidos y discutidos
por el personal de salud a su cargo, teniendo como evidencia el registro nominal de personal capacitado por
servicio. Las observaciones se realizaron por el personal
386
de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital de
Oncología de este mismo Centro Médico.
El tercer periodo se realizó en enero del 2011, sin
estrategia adicional a la campaña que permanentemente
se difunde para el personal operativo de forma continua,
que se fortalece mediante la evaluación y la corrección
práctica de la técnica y los cinco momentos de la higiene
de manos. Se hacen brigadas por salas hospitalarias y
turnos donde se realiza el ejercicio de lavado de manos
en personal y familiares frente a un lavabo. Se informó a
las autoridades de hospital la fecha aproximada en la que
se realizarían todos los estudios de sombra multimodal y
que, para estos últimos, los observadores serían personal
de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital de
Cardiología del mismo Centro Médico. Tanto el personal
Bol Med Hosp Infant Mex
Estudio multimodal de higiene de manos en un hospital pediátrico de tercer nivel
del hospital de Oncología como el del Hospital de Cardiología se estandarizaron con los mismos criterios del
Hospital de Pediatría antes de realizar la medición de las
observaciones.
El análisis estadístico se efectuó con frecuencias simples, de prevalencia, ajuste de tasas y χ2 para comparación
de los grupos.
estos 21 trabajadores, en la evaluación se observó que
solamente 15 llevaron a cabo los cinco momentos de la
higiene de manos (Cuadro 3).
Para el segundo periodo de observación, en junio
2010, se incluyeron tres turnos: a las 6:00 am durante
el enlace del turno nocturno con el matutino, a las 9:00
am el turno matutino y a las 3:00 pm el vespertino. Se
observaron 204 trabajadores de la salud (Cuadro 1). La
prevalencia del lavado de manos incrementó a 62.74 y
la técnica correcta se registró en 39.84 (Cuadro 2). Con
respecto a los cinco momentos, se observó en 53 del total
de los trabajadores que se lavaron o se desinfectaron las
manos (Cuadro 3).
Finalmente, para el tercer estudio multimodal en enero
del 2011, se realizó la medición para los tres turnos en los
mismos horarios que el periodo anterior. Se observaron
339 trabajadores. La prevalencia de la higiene de manos
fue de 51, la técnica correcta se registró en 66.4 con un
apego fue de casi el 60% del total de sujetos que cumplieron correctamente con todo el proceso.
RESULTADOS
En el primer estudio realizado en diciembre del 2009
hubo dos horarios para las observaciones: a las 8:00 am
para el turno matutino y a las 3:00 pm para el turno vespertino. El número de trabajadores observados fue de 169
(Cuadro 1). La mayoría eran enfermeras y residentes de
pediatría y especialidades de la rama. La prevalencia del
lavado de manos fue de 53.85. El grupo con mayor apego
fue el personal de Enfermería. Sin embargo, cuando se
evaluó la técnica correcta, apenas se observó en 23.08 de
los trabajadores que se lavaron las manos (Cuadro 2). De
Cuadro 1. Prevalencia de la higiene de manos en trabajadores de la salud en tres periodos de observación
Variables
Médicos
Residentes
Enfermeras
Gabinete
Otros
Total
Tasa ajustada*
2009
2010
2011
N
%
Lavado de
manos
Tasa
N
%
Lavado de
manos
Tasa
N
%
Lavado de
manos
Tasa
19
47
63
10
30
169
11.24
27.81
37.28
5.92
17.75
5
26
44
4
12
91
26.32
55.32
69.84
40.00
40.00
53.85
56.17
34
49
101
3
17
204
16.67
24.02
49.51
1.47
8.33
18
18
82
3
7
128
52.94
36.73
81.19
100.00
41.18
62.74
59.66
60
93
110
4
45
312
19.23
29.81
35.26
1.28
14.42
32
37
77
2
11
53.33
39.78
70
50
24.44
50.96
55.87
Se ajustó la tasa al comparar los resultados de 2010 con los de 2009 y viceversa. Para el 2011, se ajustaron con los de 2010.
Cuadro 2. Prevalencia de trabajadores de la salud que realizaron la higiene de manos con la técnica correcta
Variables
2009
N
%
Médicos
5
5.49
1
Residentes
26
28.57
4
Enfermeras
44
48.35
Gabinete
4
4.40
Otros
12
13.19
Total
91 100.00
2010
Técnica correcta Tasa
2011
N
%
20.00
18
14.06
9
15.38
18
14.06
14
31.82
82
1
25.00
3
1
8.33
7
21
23.08 128
26.40
33.80
Tasa ajustada*
Técnica correcta Tasa
N
%
Técnica correcta
Tasa
50.00
32
20.13
20
62.50
5
27.78
37
23.27
25
67.56
64.06
36
43.90
77
48.43
50
64.93
2.34
0
0.00
2
1.26
2
100.00
5.47
1
14.29
11
6.92
8
39.84
159
72.72
66.40
66.21*
Se ajustó la tasa al comparar los resultados de 2010 con los de 2009 y viceversa. Para el 2011, se ajustaron con los de 2010.
*p = 0.03
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
387
Irma Zamudio-Lugo, Abigail Meza-Chávez, Yazmín Martínez-Sánchez, María Guadalupe Miranda-Novales, José Guadalupe EspinosaVital, Roberta Rodríguez-Sing
Cuadro 3. Prevalencia de trabajadores de la salud que aplicaron los cinco momentos de higiene de manos
Variables
Médicos
Residentes
Enfermeras
Gabinete
Otros
Total
Tasa ajustada*
2009
2010
2011
N
%
Apego
Tasa
N
%
Apego
Tasa
N
%
Apego
Tasa
1
4
14
1
1
21
4.76
19.05
66.67
4.76
4.76
100.00
1
1
11
1
1
15
100.00
25.00
78.57
50.00
100.00
71.43
77.52
9
5
36
0
1
51
17.65
9.80
70.59
0.00
1.96
100
6
1
19
0
1
27
66.67
20.00
52.78
0.00
100.00
52.94
46.93
20
25
50
2
8
105
19.05
23.81
47.62
1.90
7.62
9
12
35
2
4
62
45.00
48.00
70.00
100.00
50.00
59.05
63.04
Se ajustó la tasa al comparar los resultados de 2010 con los de 2009 y viceversa. Para el 2011, se ajustaron con los de 2010.
DISCUSIÓN
Como parte de las actividades de la Unidad de Vigilancia de la División de Epidemiología Hospitalaria se han
llevado a cabo estudios de sombra de lavado de manos.
Anteriormente se realizaban tres al año (uno por cuatrimestre). En estos estudios se registraba la técnica de lavado,
pero no se incluían otros puntos que son necesarios para
388
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
o
eg
Té
cn
ica
Ap
cta
rre
co
o
an
lav
eg
Se
rre
co
ica
2011
Ap
an
cn
o
eg
lav
Se
Té
ica
cn
Té
2010
Ap
co
rre
lav
cta
an
2009
cta
0
Se
Al comparar los tres periodos de observación, se
presentó un incremento en el lavado de manos del personal médico de base y residentes del 2010 al 2011. Al
comparar las tasas ajustadas, se observó una diferencia
estadísticamente significativa para la prevalencia durante
el 2010 (p = 0.03), en comparación con 2009 y 2011. Sin
embargo, cuando se comparó el apego a la técnica correcta,
se registró un incremento estadísticamente significativo
solo en 2011 (p = 0.033). Finalmente, y en relación con
los cinco momentos del lavado de manos, no se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p = 0.29), a pesar
de que la tasa durante 2010 fue baja, en comparación con
2009 y 2011.
Cuando se realizó el análisis comparativo no se incluyó
al personal de laboratorio (n = 27, en 2011), ya que en los
dos primeros estudios no se incluyó al personal en esta
categoría.
La prevalencia de la higiene de manos fue similar en
los tres periodos. Cuando se registraron la técnica y el
apego, se observaron diferencias (Figura 2). Si bien, este
último fue alto en el primer periodo, un menor número de
personas se lavaron las manos. En el último periodo fue
cuando se observó que tanto la técnica como el apego se
incrementaron.
Figura 2. Prevalencia de los procesos medidos en el estudio multimodal de higiene de manos en 3 años, en el Hospital de Pediatría,
Centro Médico Nacional Siglo XXI.
identificar las áreas de oportunidad. La capacitación para
los trabajadores de la salud se imparte a través de las
jefaturas de Promoción y Prevención de la Salud y del
Subcomité de Control de Infecciones Nosocomiales. En
2009, al presentarse la pandemia de influenza, se decidió
incorporar la estrategia multimodal propuesta por la OMS.7
Durante esta pandemia, se capacitó a 85% del personal del
hospital en 2 meses, por parte del equipo de Infectología
y Epidemiología. Ante ello se esperaba un cambio importante en el apego a la higiene de manos. Sin embargo, a
pesar de 53% de prevalencia de la higiene de manos, muy
pocos emplearon una técnica correcta y cumplieron con
los cinco momentos. Por esta razón, en este estudio se
pretendió mejorar el apego a la higiene de manos a través
Bol Med Hosp Infant Mex
Estudio multimodal de higiene de manos en un hospital pediátrico de tercer nivel
de otras estrategias, aunadas a la capacitación programada.
Este trabajo se realizó bajo los lineamientos desarrollados por varios grupos de trabajo para el control de
infecciones y seguridad del paciente.11 Se implementó un
proceso minucioso de capacitación con apego al aspecto
cognitivo de los trabajadores de la salud. El enfoque se
realizó ne el proceso de transmisión de las infecciones;
posteriormente, se implementaron las mediciones de apego
mediante el término de “mis cinco momentos de higiene
de manos”.
Los registros demostraron que, aunque mejoró la
prevalencia del lavado y también la técnica o la fricción
con aplicación de alcohol-gel, no necesariamente se cumplieron los cinco momentos. En particular, el trabajador
omite el lavado después del contacto con líquidos corporales o secreciones del paciente (momento 3), y después del
contacto con objetos en el entorno del paciente (momento
5). Al parecer, el mensaje que acompaña la información
“antes de” se incorpora con mayor facilidad.
En 2011 se observó que la prevalencia fue similar, pero
un mayor número de personas se lavó las manos con la
técnica adecuada, y el cumplimiento de los cinco momentos también incrementó. Se observó cómo se presentaron
cambios importantes en el apego a la higiene de manos, y
sobre todo en el cumplimiento de los cinco momentos de
higiene de manos, sin cambios notorios en la prevalencia
de la higiene y fricción de manos (Figura 2). El personal
del hospital tiene conocimiento de los estudios de sombra
de higiene de manos que se realizan todos los años. Como
este estudio se llevó a cabo por personal de otra unidad
médica, la actividad rutinaria de los trabajadores de la
salud no se modificó, ya que no identificaron a la persona
que estaba realizando el estudio como parte de la Unidad
de Vigilancia del propio hospital y no se percataron de que
fueron observados en la aplicación correcta del proceso
de higiene de manos. Este tipo de medida ha funcionado
en otros estudios.12 En una entrevista posterior, el personal de salud de este hospital comentó que, una vez que
identificaron al personal externo, algunos se sintieron
motivados a mostrar una imagen de excelencia y mejor
calidad de la atención a los pacientes pediátricos, lo cual
refuerzó la práctica adecuada. Es poco probable que se
afectaran los resultados, ya que la mayoría fue informado
posteriormente sobre la estrategia.
Como parte de las limitaciones importantes de este
trabajo tenemos que, debido al movimiento del personal
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
en el hospital, no se incluyeron el mismo número de individuos en cada categoría, por lo que se requirió de un
ajuste al hacer el análisis final. Otro de los problemas fue
el registro menos acucioso de la fricción de manos con el
uso de alcohol gel. Aunque este insumo estuvo disponible
en dispensadores en 100% de las áreas de hospitalización
observadas, y su distribución era amplia (mesas Pasteur,
lavabos, centrales de enfermería, mesas en la cabecera de
paciente), las personas que hicieron el registro notaron
que era una medida “poco utilizada”. Sin embargo, no se
cuantificó con precisión. Este detalle constituye un área
de oportunidad, tanto para evaluaciones futuras como
para asegurar que el trabajador de la salud reconozca esta
alternativa como eficiente, y la lleve a cabo. La fricción
de las manos reduce el tiempo invertido en el lavado y
los costos de jabón antiséptico y toallas de papel para el
secado, además de reducir el consumo de agua.13,14
En un estudio publicado en un hospital de alta especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social se registró
una prevalencia de higiene de manos superior al del estudio
actual (60.2% en 299 trabajadores). Además, se reportaron
los factores asociados al incumplimiento, entre los que
destacaron la falta de insumos y el exceso de trabajo.15
Es fundamental asegurar la disponibilidad de los productos para la higiene de manos, y procurar una proporción
enfermera:paciente y médico:paciente de acuerdo con lo
recomendado, para evitar que estas situaciones disminuyan
el apego por sobrecarga de trabajo. Anteriormente, los
registros del Hospital de Pediatría informaban de una prevalencia de lavado de manos de 50 a 60%. En los últimos
años se había incorporado la evaluación de la técnica de
lavado de manos con los siguientes puntos: frotación de
más de 15 segundos, espuma abundante y secado correcto.
Además, una a dos veces por año se realizaban encuestas al
personal sobre el conocimiento de las medidas de prevención de infecciones nosocomiales, y aunque se enfatizaba
la importancia de la higiene de manos, no era suficiente
para incrementar el cumplimiento de una técnica adecuada.
A pesar de que existen diferentes estrategias para mejorar el apego, el no disponer de los recursos y productos
para poder cumplir con el proceso establecido de higiene
de manos aumenta el riesgo de no llevarlo a cabo por
falta de insumos.16 Lo anterior puede evaluarse durante
los estudios de sombra junto con el registro, señalando
tanto la técnica correcta como los momentos en que se
lleva a cabo el lavado. La meta es generar en el personal
389
Irma Zamudio-Lugo, Abigail Meza-Chávez, Yazmín Martínez-Sánchez, María Guadalupe Miranda-Novales, José Guadalupe EspinosaVital, Roberta Rodríguez-Sing
del hospital un hábito que se incorpore a sus actividades
diarias, lo que incrementará la seguridad de los pacientes.
7.
Autor de correspondencia: Irma Zamudio-Lugo
Correo electrónico: [email protected],
[email protected]
8.
9.
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Artículo de investigación
Experiencia de 15 años en ginecología pediátrica y de la adolescente en
un hospital pediátrico de tercer nivel
Pediatric and adolescent gynecology in a tertiary level pediatric hospital: 15-years
of experience
Abigail-Hernández Cabezza,1 Juana Serret-Montoya,1 Miguel Ángel Villasis-Keever,2 Jesús Bonilla-Rojas,3
Eulalia Garrido-Magaña,1 Rocío Cárdenas-Navarrete,1 Martha Elena Morales Castillo1
RESUMEN
Introducción. La atención de los aspectos ginecológicos de las niñas y adolescentes se encuentra en fase de desarrollo en todo el mundo.
Desde 1994, en el Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, se empieza a brindar atención ginecológica a la población
pediátrica por un equipo multidisciplinario que conforma la Clínica de Ginecología Pediátrica. Se describen los motivos de consulta ginecológica de pacientes atendidas entre 1996-2011.
Metodos. Se realizó una revisión de los registros de la consulta de la Clínica de Ginecología Pediátrica para identificar la edad de las
pacientes al momento de la atención y los diagnósticos registrados en el periodo de estudio.
Resultados. En el periodo de 15 años se otorgaron 3,200 consultas, es decir, en promedio de 226 por año. El 90% fueron para pacientes
con enfermedad crónica; el resto fueron pacientes derivadas de segundo nivel de atención sin enfermedad de base. El motivo principal
de consulta fue por alteraciones menstruales (58%), seguido por patologías vulvo-vaginales (16.1%), malformaciones uterinas y tumores
de ovario y de útero.
Conclusiones. La clínica de Ginecología ha permitido mejorar la calidad de atención de las niñas y adolescentes, en particular las que
tienen una enfermedad de fondo. Es importante la detección de pacientes con problemas ginecológicos desde el primer nivel de atención.
Palabras clave: ginecología pediátrica, trastornos menstruales, malformaciones uterinas, adolescentes.
ABSTRACT
Background. Pediatric and adolescent gynecology is undergoing a developmental phase worldwide. Since 1994, the Hospital of Pediatrics
of the Centro Medico Nacional Siglo XXI (National Medical Center XXI Century) has been providing gynecological care for the pediatric
population by a multidisciplinary team at the Pediatric Clinic of Gynecology. The objective of this study is to describe the reasons for gynecological consultation between 1996 and 2011.
Methods. We reviewed the consultation records of the Pediatric Clinic of Gynecology to identify patients’ ages at the time of care and
diagnoses recorded during the study period.
Results. During the 15-year period, 3,200 consultations were given, averaging 226 consultations per year: 90% of these consultations were
for patients with chronic disease and 10% for patients referred from secondary medical care institutions but without underlying disease.
The primary complaint was menstrual disorders (58%) followed by vulvovaginal pathology (16.1%), uterine malformations and tumors of
the ovary and uterus.
Conclusions. The Pediatric Clinic of Gynecology has improved the quality of care for young girls and adolescents, particularly those with
an underlying disease. It is important to detect patients with gynecologic problems from a primary care setting.
Key words: gynecology, menstrual disorders, uterine malformations, pediatrics, adolescents.
1
2
3
Clínica de Ginecología Pediátrica,
Unidad de Investigación Epidemiologia Clínica,
Servicio de Escolares y Adolescentes
Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social
México D.F., México
Fecha de recepción: 05-06-12
Fecha de aceptación: 05-09-12
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
INTRODUCCIÓN
La ginecología pediátrica y de la adolescente o ginecología
infanto-juvenil es una especialidad relativamente nueva
que se encuentra en fase de desarrollo en todo el mundo,
especialmente en Latinoamérica en países como Argentina,
Chile, Cuba, Colombia y México.1
391
Abigail-Hernández Cabezza, Juana Serret-Montoya, Miguel Ángel Villasis-Keever, Jesús Bonilla-Rojas, Eulalia Garrido-Magaña,
Rocío Cárdenas-Navarrete, Martha Elena Morales Castillo
La historia de la ginecología infanto-juvenil tiene sus
orígenes en 1790 cuando se hace referencia a las necesidades médicas que tienen los adolescentes. Pero no es
sino hasta mediados del siglo XIX cuando se introduce
el concepto actual de adolescencia. Uno de los primeros
servicios de salud para adolescentes documentado fue en
1884 en un internado, mientras que un servicio especial
para adolescentes se estableció a inicios del siglo XX en
la Universidad de Stanford en Estados Unidos de Norteamérica (EUA). Posteriormente, en 1951, se creó una
unidad para adolescentes en Boston, donde fue el primer
lugar en que se inició un entrenamiento clínico formal. En
la actualidad, en EUA, la medicina del adolescente se ha
aprobado como subespecialidad.2
El primer servicio de adolescencia en Latinoamérica
fue creado por el Dr. Dulanto Gutiérrez en la Ciudad de
México. Él fue el pionero en impulsar la formación de
profesionales en esta área, con un enfoque integrador y
humanístico. Progresivamente fueron sumándose otros
servicios similares en el resto de los países de Latinoamérica, donde el común denominador era la perspectiva
interdisciplinaria como el modelo de atención para los
adolescentes.3
Los primeros médicos que reconocieron la necesidad
e importancia de una atención especializada de niñas y
adolescentes fueron gineco-obstetras europeos. En Checoslovaquia, en 1940, el Dr. Peter estableció el primer
servicio ginecológico para niñas y adolescentes, y escribió
uno de los primeros tratados sobre esta materia. Es decir,
esta disciplina surge de dos especialidades médicas: la
Pediatría (clínica de adolescentes) y la Ginecología (ginecología infanto-juvenil).4
Para 1986 se conformó la Sociedad Norteamericana de
Ginecología Pediátrica y de la Adolescente, cuya actividad
principal ha sido la difusión de los conocimientos en el
área, por lo que se crea la revista Journal of Pediatric
and Adolescent Gynecology, siendo el Dr. Sanfilippo uno
de los líderes. En Latinoamérica, con el transcurso de los
años, se fundó la Federación Internacional de Ginecología
Infanto-Juvenil, que concentra a médicos dedicados a la
Ginecología Pediátrica y da reconocimiento a los profesionales capacitados en esta área y a quienes reúnen los
requisitos correspondientes.2,4
En el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional
Siglo XXI se comenzó a brindar atención ginecológica a
la población pediátrica desde 1994, pero la atención como
392
equipo multidisciplinario se consolidó a partir de 1996. En
la actualidad, esta clínica está conformada por pediatras
con formación en Medicina del Adolescente, así como
especialistas en Ginecología infanto-juvenil, Urólogos,
Endocrinólogos, Infectólogos, Radiólogos, Genetistas y
Paidopsiquiatras. A partir de entonces y hasta la fecha,
esta clínica ha brindado atención a pacientes de todas las
edades pediátricas con problemas ginecológicos. El propósito de este estudio es describir los motivos de consulta
en el periodo comprendido de 1996-2011 en la Clínica de
Ginecología Pediátrica del Hospital Pediatría del Centro
Médico Nacional Siglo XXI.
MÉTODOS
El Hospital de Pediatría es una unidad médica de atención
de tercer nivel que cuenta con múltiples subespecialidades. Además es un centro de referencia para pacientes
de diferentes estados de la República Mexicana. Atiende
principalmente pacientes pediátricos con enfermedades
crónicas y complejas. Lo anterior ha permitido brindar
la atención en la clínica de Ginecología a pacientes que
presentan una gran diversidad de patologías, las cuales,
por su curso evolutivo, repercuten en el complicado
equilibrio del desarrollo puberal y madurez sexual. A
la clínica de Ginecología son referidas pacientes de
hospitales generales de zona cuyo motivo de consulta
es la valoración de algún trastorno ginecológico, o bien,
de las diferentes subespecialidades pediátricas del propio hospital, que envían a las pacientes con problemas
crónicos (principalmente cáncer, enfermedades renales,
hematológicas, neurológicas o reumatológicas) con alguna complicación ginecológica, generalmente relacionada
con su enfermedad de fondo.
Para los propósitos de este estudio se llevó a cabo la
revisión de los registros de la consulta de la Clínica de
Ginecología Pediátrica para la identificación de los diferentes diagnósticos y las edades de las pacientes en el
momento de la atención.
Debido a la gran diversidad de entidades que involucra
a la Ginecología Pediátrica y de la Adolescente, y para
facilitar la descripción, se decidió agruparlas en siete
grandes rubros:
I. Trastornos menstruales. Se incluyen los trastornos
por disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (HHO)
o por disfunción tiroidea, así como estados hiperandrogéBol Med Hosp Infant Mex
Experiencia de 15 años en ginecología pediátrica y de la adolescente en un hospital pediátrico de tercer nivel
RESULTADOS
En el periodo comprendido entre 1996 y 2011 se otorgaron
más 3,200 consultas; en promedio, 226 por año. El 90%
(n ≈ 2,800) de las consultas fueron para pacientes propias
del hospital con alguna enfermedad crónica, mientras que
el 10% restante correspondió a pacientes sin otra enfermedad de fondo derivadas de una clínica de segundo nivel
de atención. Durante este periodo se atendieron pacientes
desde recién nacidas hasta los 17 años edad (Figura 1). Al
analizar por grupos etarios, el porcentaje mayor correspondió a los adolescentes (70%), seguidos del grupo de
preescolares (10%).
En el Cuadro 1 se describe la proporción de las consultas según los problemas ginecológicos. El motivo
principal de consulta ha sido la atención de pacientes
con alteraciones menstruales, en más de la mitad de los
casos (58%), predominando la disfunción del eje HHO. El
segundo motivo de consulta lo constituyen los problemas
vulvovaginales (16.1%), siendo la vulvovaginitis el más
frecuente, particularmente en la etapa preescolar. También
entre preescolares y lactantes, las sinequias de labios, ya
fueran congénitas o secundarias a procesos inflamatorios
no tratados o parcialmente resueltos, resultaron otra causa
frecuente de consulta, además de algunas enfermedades
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Ad
ol
es
ce
nt
es
es
Es
co
la
r
ar
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sc
ol
Pr
an
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s
0%
La
ct
nicos, hiperprolactinemia, sangrado uterino disfuncional,
hemorragia uterina anormal y dismenorrea.
II. Patologías vulvovaginales. En este grupo destacan
enfermedades como vulvovaginitis (tanto bacterianas
como inespecíficas), infecciones de trasmisión sexual,
trauma genital, abuso sexual, malformaciones congénitas,
sinequias de labios y las dermatosis de diversas etiologías.
III. Trastornos del desarrollo puberal. Pubertad precoz
y sus variantes, además de la pubertad retrasada, incluyendo el hipogonadismo.
IV. Malformaciones congénitas del tracto urogenital.
Útero didelfo, útero bicorne, hemivagina, entre otras.
V. Patología mamaria. Fibroadenomas, dermatosis.
VI. Tumores de útero y ovario. Quistes, teratomas,
adenocarcinoma, enfermedad trofoblástica gestacional y
sarcoma botroides.
VII. Sexualidad y anticoncepción. Atención para consejería sobre métodos anticonceptivos temporales, o bien,
para la valoración de métodos definitivos, como salpingoclasia e histerectomía, en pacientes con retraso mental.
Figura 1. Distribución por edad de las pacientes atendidas en la
Clínica de Ginecología
sistémicas con expresión dermatológica y afección genital
tales como el líquen escleroatrófico, la enfermedad de
Behcet, ictiosis o acrodermatitis enteropática. Finalmente,
cabe destacar que, del total de consultas, las alteraciones
mamarias han sido las menos observadas.
Los diagnósticos nosológicos registrados han sido muy
variados. En el Cuadro 1 también se presenta el diagnóstico
específico más frecuente, según los grupos propuestos.
DISCUSIÓN
De acuerdo con los resultados descritos podemos afirmar
que la experiencia en la atención de niñas y adolescentes
en la clínica de Ginecología del Hospital de Pediatría ha
sido muy enriquecedora, y se ha logrado conocer de propia
mano cada uno de los aspectos relacionados con esta disciplina. Durante 15 años de aprendizaje continuo, a partir
de los diferentes retos enfrentados en la atención de estas
pacientes, ha sido posible que, en la actualidad, se resuelvan de manera favorable todos los casos que se presentan;
por supuesto, el tiempo para la resolución depende de cada
paciente. Un aspecto a destacar es que la mayoría de las
pacientes que han sido atendidas tienen una enfermedad
de base, por lo cual, los problemas comunes observados
y detectados en un centro de primer nivel de atención,
tales como anticoncepción, leucorrea fisiológica o trauma
vulvar, entre otros, están sub-representados. Esta situación
se debe a que este hospital es un centro de referencia
pediátrico, en el cual se reciben pacientes provenientes
de unidades de primer y segundo nivel después de haber
393
Abigail-Hernández Cabezza, Juana Serret-Montoya, Miguel Ángel Villasis-Keever, Jesús Bonilla-Rojas, Eulalia Garrido-Magaña,
Rocío Cárdenas-Navarrete, Martha Elena Morales Castillo
Cuadro 1. Diagnósticos más frecuentes de acuerdo con el grupo
de problemas ginecológicos de las pacientes atendidas en Clínica
de Ginecología Pediátrica, Hospital de Pediatría del <centro Médico
Nacional Siglo XXI
Grupo de enfermedades
Trastornos menstruales
Patología vulvo-vaginal
%
Diagnóstico nosológico más
frecuente
57.2 Disfunción ovárica
16.1 Vulvovaginitis y sinequias de
labios
Patología tumoral de ovario 8.0
Trastornos del desarrollo 7.5
puberal
Sexualidad y anticoncep- 6.2
ción
Malformaciones congénitas 3.3
tracto urogenital
Patología mamaria
1.7
TOTAL
100
Tumores benignos de ovario
Pubertad retrasada
Consulta para anticoncepción
definitiva
Malformaciones uterinas
Fibroadenoma mamario
tenido algún tipo de atención médica, que no obtuvieron
respuesta o atención apropiadas. De ahí que la frecuencia
de los diferentes problemas descritos en el presente trabajo
sea diferente a otras publicaciones.1
En general se ha descrito que la causa más frecuente de
consulta ginecológica en las adolescentes son las alteraciones menstruales, lo que se constató en el presente reporte.5
Los trastornos menstruales son muy comunes durante los
primeros dos años después de la menarca; alrededor de
50% de las adolescentes presentan ciclos anovulatorios,
y el sangrado uterino disfuncional es la manifestación
más común.5,6 En nuestra consulta, las principales alteraciones menstruales se relacionaron con enfermedades
crónicas sistémicas, en particular con alguna enfermedad
hemato-oncológica. En este grupo de adolescentes, el
motivo principal de envío fue para la supresión menstrual
mediante hormonas, ante el riesgo de sangrado importante
al estar presentando trombocitopenia grave. Los tipos de
trastornos hematológicos presentados en estas pacientes
que han ameritado intervención son anemia aplásica adquirida, enfermedad de Von Willebrand, trombastenia de
Glanzman o leucemia, y la hiperpolimenorrea que ha sido
la causa principal de la valoración. En ellas, la administración de fármacos para la inhibición menstrual ha sido
exitosa en casos de anemia moderada o grave, para evitar
una descompensación hemodinámica y reducir los requerimientos transfusionales.5 Dentro de este grupo también
se han detectado, en menor frecuencia, problemas de ame-
394
norrea secundaria, como manifestación de hipogonadismo
hipergonadotrópico por toxicidad ovárica relacionada con
quimioterapia (principalmente por fármacos alquilantes)
o radioterapia subdiafragmática.7
Otro grupo de pacientes que frecuentemente presenta
alteraciones menstruales son aquellas con enfermedad
renal crónica, las cuales han representado alrededor del
14% del total de nuestra consulta. En estas pacientes, el
espectro clínico de presentación es amplio, desde hiperpolimenorrea secundaria a uremia y disfunción del eje HHO,
hasta oligo-amenorrea por hiperprolactinemia o disfunción
tiroidea. En particular, el seguimiento de estas pacientes
ha sido prolongado; incluso después del trasplante renal,
ya que, a pesar del tratamiento hormonal, continúan con
trastornos menstruales. Esto ya ha sido reportado por
otros autores en la literatura mundial.8,9 También, los
trastornos menstruales en pacientes con enfermedades
neurológicas (como secuelas de hipoxia-isquemia, tumores
del sistema nervioso central, hidrocefalia, epilepsia, entre
otras) han constituido motivo de consulta ginecológica,
principalmente porque la adolescentes pueden cursar
con opsomenorrea, hiper-polimenorrea o epilepsia catamenial. Por lo general, en estas pacientes los trastornos
menstruales son secundarios a la disfunción del eje HHO
por disfunción tiroidea, o bien, por síndrome de ovarios
poliquísticos o hiperprolactinemia relacionados con el
uso de fármacos anti-epilépticos (como ácido valproico)
o antipsicóticos.10-12
Por otro lado, de acuerdo con nuestra casuística, el
segundo motivo de consulta ha sido los problemas vulvovaginales. El más frecuente resultó la vulvovaginitis
infecciosa o inflamatoria, particularmente entre las pacientes lactantes y preescolares. En estas edades, los factores
anatomo-fisiológicos condicionan mayor susceptibilidad
a las infecciones, ya que la vulva representa un excelente
medio para el crecimiento bacteriano; esto es, a esa edad la
piel es delgada, no hay estímulo estrogénico y existe un pH
neutro. Sin embargo, la mayor parte de las vulvovaginitis
son de causas inespecíficas. A estas edades es frecuente
observar higiene deficiente, incontinencia fecal, urinaria
y el empleo de irritantes externos (humedad, químicos,
jabones o baños locales). En cambio, en la población
adolescente sexualmente activa, el espectro de la etiología cambia por las condiciones vaginales locales tras el
estímulo estrogénico, prevaleciendo las vulvovaginitis por
agentes microbianos específicos (Neisseria gonorrhoeae y
Bol Med Hosp Infant Mex
Experiencia de 15 años en ginecología pediátrica y de la adolescente en un hospital pediátrico de tercer nivel
Chlamydia trachomatis) considerados como enfermedades
de transmisión sexual.6,13 Dentro de los problemas vulvovaginales, caben destacar algunos casos poco comunes de
condilomas vulvovaginales en pacientes prepúberes. En las
pacientes que han sido detectadas en la consulta de Ginecología ha sido necesario descartar el abuso sexual como
parte de su evaluación integral. A pesar del tratamiento
local, esta condición tiende a la cronicidad con repercusión
en la vida adulta por el riesgo de problemas sexuales y, en
el caso de embarazo, la transmisión vertical al producto
con la posibilidad de desarrollar papilomatosis laríngea.14
Un grupo de pacientes que se atienden, con relativa
frecuencia, en hospitales pediátricos son aquellas con
malformaciones de vías urinarias y anorectales. En ellas
existe una mayor probabilidad de cursar con alteraciones
müllerianas, como útero bicorne, útero didelfo o hemivagina. Si bien, la atención de estas pacientes representa solo
alrededor de 5% de los casos, se requiere investigar desde
la etapa prepuberal en forma intencionada.15 Lo anterior,
para evitar su diagnóstico en la etapa puberal o en la vida
adulta, cuando las pacientes presentan dismenorrea grave,
hematocolpos, hematómetra, embarazos ectópicos o infertilidad, condiciones que en ocasiones son prevenibles.16
Como se ha comentado, la menor frecuencia de consulta
en la Clínica de Ginecología ha sido de patología mamaria,
ya que representó solo 1.7% del total de pacientes atendidas. En 99% (n = 54) se trató de procesos benignos. El
fibroadenoma fue el diagnóstico más frecuente, seguido
de la condición fibroquística mamaria. Esto también se ha
observado en otros hospitales similares al nuestro.17 En este
contexto se debe considerar que aunque las alteraciones
mamarias en la edad pediátrica parecen poco frecuentes y
benignas, siempre se debe realizar la exploración durante
la visita médica, y recomendar la autoexploración.18
Dentro de la patología tumoral atendida se han detectado pacientes con tumores de ovario, principalmente
lesiones benignas como quistes simples, cistadenomas y
teratomas maduros. La mayoría se han identificado como
parte del escrutinio de alteraciones menstruales, donde
el estudio ultrasonográfico ha jugado un papel importante. Por la probabilidad de que puedan existir lesiones
malignas, como el adenocarcinoma, todas las niñas son
enviadas al servicio de cirugía oncológica para su manejo
quirúrgico, tal y como lo recomiendan otros autores.19 Por
otro lado, se han diagnosticado casos aislados de rabdomiosarcoma uterino, tumor botroides confinado a vagina y
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
de enfermedad trofoblástica gestacional dentro del grupo
de pacientes con tumores, en quienes la principal manifestación fue el sangrado transvaginal anormal.20
Por último, un aspecto fundamental en la atención
de los adolescentes es la consejería en la salud sexual y
reproductiva. En la experiencia de esta Clínica de Ginecología, esta actividad es prioritaria. Sin embargo, por
el tipo de pacientes que atendemos, generalmente los
métodos anticonceptivos recomendados se han ofrecido
preferentemente a pacientes con enfermedades crónicas.
Un grupo en particular es el de las adolescentes con trasplante renal, porque en los primeros años postrasplante es
necesario el control de la natalidad para la preservación del
injerto. Por esto se han implementado pláticas y asesoría
personalizada. Asimismo, otro grupo de pacientes que
requieren cuidados particulares lo constituyen las adolescentes con trastornos neurológicos progresivos (como las
epilepsias de difícil control, enfermedades mitocondriales
o las malformaciones de sistema nervioso central), en
quienes, a solicitud de sus padres, se han realizado procedimientos de anticoncepción definitiva, salpingoclasia
o histerectomías.21-23
En conclusión, los resultados de este estudio dan una
idea global de lo variado y complejo que puede ser el
espectro de la atención de los aspectos ginecológicos en
cualquiera de las edades pediátricas, por lo que esperamos
que esta publicación contribuya para que el médico de
primer contacto, ya sea el médico general o el pediatra,
identifique, estudie y canalice de manera oportuna a las
pacientes con alguna de las alteraciones mencionadas, con
objeto de mejorar su atención.
Autor de correspondencia: Dr. Miguel Ángel Villasís
Keever
Correo electrónico: [email protected]
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Bol Med Hosp Infant Mex
Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(5):397-403
Artículo de investigación
Frecuencia de lesión de la vía aérea identificada por broncoscopia en
recién nacidos con intubación endotraqueal prolongada en una unidad
de cuidados intensivos neonatales de tercer nivel
Frequency and type of airway injury identified by bronchoscopic examination in newborns with
prolonged endotracheal intubation in a neonatal intensive care unit
Heladia García,1 Hugo Ramírez-San Juan,2 Jorge Ramírez Figueroa,2 Raúl Villegas-Silva,1 Olivia Madrigal Muñiz1
RESUMEN
Introducción. La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica son recursos que se utilizan frecuentemente en la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales. Sin embargo, se ha observado que elevan significativamente la mortalidad, dado que se presentan complicaciones. Por tanto, el objetivo de este trabajo fue reportar la frecuencia y el tipo de lesiones de la vía aérea en recién nacidos con intubación
endotraqueal prolongada a quienes se les realizó broncoscopia.
Métodos. Se incluyeron 150 recién nacidos con tiempo de intubación endotraqueal ≥ 5 días a quienes se les realizó broncoscopia. Se
registraron las siguientes variables: edad gestacional, peso al nacer, indicación de la intubación, tamaño del tubo endotraqueal, número
de reintubaciones, tiempo de intubación, indicación de la broncoscopia, hallazgos de la broncoscopia, tipo de tratamiento y número de
broncoscopias.
Resultados. La principal indicación de la broncoscopia fue la atelectasia persistente o recidivante. Del total de los pacientes, 96% presentaron alguna alteración de la vía aérea. Predominaron las lesiones inflamatorias (67.3%), seguidas de malacia (39.3%) y estenosis
(28.7%). Las estructuras anatómicas más afectadas fueron los bronquios (31.6%), la laringe (24%) y la tráquea (22%). En 126 pacientes
se indicó tratamiento médico; los esteroides se utilizaron con mayor frecuencia. Además del tratamiento médico, a 21 pacientes (14%) se
les realizó dilatación bajo broncoscopia y a 7 (4.6%), traqueostomía.
Conclusiones. Las lesiones más frecuentes fueron de tipo inflamatorio. La atelectasia persistente fue la principal manifestación clínica,
por lo que se sugiere considerarla para que, durante la exploración broncoscópica, se descarte lesión de la vía aérea en recién nacidos
con intubación endotraqueal prolongada.
Palabras clave: recién nacidos, broncoscopia, lesión de la vía aérea, atelectasia, traqueomalacia, estenosis bronquial, traqueostomía.
ABSTRACT
Background. Endotracheal intubation and mechanical ventilation are frequently use resources in the Neonatal Intensive Care Unit. Higher mortality has been observed as a result of complications. We undertook this study to report the frequency and type of airway injury in
newborns with prolonged endotracheal intubation who underwent bronchoscopy examination.
Methods. Newborns (n = 150) who were intubated endotracheally for ≥5 consecutive days and who underwent bronchoscopy were included. We recorded the following variables: gestational age, birth weight, indications for intubation, size of endotracheal tube, number
of reintubations, intubation length, indication for bronchoscopy, bronchoscopic findings, type of treatment for airway injury, and number of
bronchoscopies.
Results. The main indication for bronchoscopy was atelectasis (persistent and/or recurrent); 96% of newborns had at least one injury.
The most frequent were inflammatory type (67.3%), malacia (39.3%), and stenosis (28.7%). The most injured anatomic structures were
the bronchi (31.6%), larynx (24%), and trachea (22%). For 126 patients, primary medical treatment was steroids. For 21 patients (14%),
dilatation was performed under bronchoscopy; and for 7 (4.6%) patients, tracheostomy was performed.
Conclusions. The most frequent injuries were inflammatory-type. Persistent atelectasis was the principal clinical manifestation; therefore,
it should be considered as an indication of bronchoscopic exploration to identify airway injury in newborns with prolonged endotracheal
intubation.
Key Words: newborns, bronchoscopy, airway injury, atelectasis, tracheomalacia, bronchial stenosis, tracheostomy.
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
397
Heladia García, Hugo Ramírez-San Juan, Jorge Ramírez Figueroa, Raúl Villegas-Silva, Olivia Madrigal Muñiz
INTRODUCCIÓN
MÉTODOS
La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica se
han utilizado de forma rutinaria en la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN) en recién nacidos con problemas respiratorios graves. A menudo se salva la vida y se
contribuye favorablemente a la sobrevida de estos niños.
Sin embargo, se ha observado que se eleva de manera
significativa la morbilidad dado que pueden presentarse
complicaciones, como lesiones de la vía aérea (LVA),
que impiden la extubación temprana, prolongando de esta
manera la estancia hospitalaria con todos los problemas
que ello conlleva.1-3
Las características anatómicas de la vía aérea del recién
nacido (RN), son diferentes a las de niños más grandes;
en ellos, el inicio de la laringe está a nivel de la primera
vértebra cervical, y se encuentra en contacto con el paladar blando, la luz laríngea y la traqueal son menores. La
región subglótica es la más estrecha de toda la vía aérea;
por esta razón, cualquier proceso que disminuya su luz en
más de 1 mm ocasionará un estrechamiento del espacio
subglótico hasta de 60%. Por lo tanto, esta zona es la más
susceptible de presentar daño, debido a que la submucosa
está compuesta por tejido areolar laxo, que favorece el
rápido desarrollo de edema.4,5
La frecuencia de lesiones de la vía aérea en los recién nacidos sometidos a ventilación mecánica y que
sobreviven oscila entre 44 y 47%. Desarrollan estenosis
subglótica entre 5 y 8%.4,6-10 Las lesiones que se han reportado con mayor frecuencia en los neonatos son edema,
granulomas, estenosis subglótica adquirida (esta es la
lesión más frecuentemente encontrada que se asocia, en
90% de los casos, a intubación endotraqueal prolongada),
úlceras y traqueomalacia.2-23
El objetivo del estudio fue identificar la frecuencia y
los principales tipos de lesión de la vía aérea en los recién
nacidos con intubación prolongada a quienes se les realizó
broncoscopia.
El estudio se realizó en la UCIN y en el departamento de
Neumología del Hospital de Pediatría del Centro Médico
Nacional Siglo XXI, del Instituto Mexicano del Seguro
Social, que es un hospital de referencia de tercer nivel
de atención. Se incluyeron RN, prematuros y a término,
con intubación endotraqueal de ≥ 5 días, a quienes se les
realizó broncoscopia.
El diseño del estudio fue transversal analítico.
Se registraron los siguientes datos a partir del expediente clínico: edad gestacional, peso al nacer, sexo, edad al
ingreso, motivo de intubación, edad de intubación, número
de reintubaciones, tiempo de intubación, extubación fallida, motivo de falla para extubar, peso al momento de la
broncoscopia, indicación de la broncoscopia, tipo de broncoscopia (rígida o flexible), hallazgos en la broncoscopia,
tipo de tratamiento para la LVA, duración del tratamiento
para la LVA y número de broncoscopias.
Los pacientes se identificaron a partir de la base de datos
con que cuenta el servicio de endoscopia y, posteriormente,
se revisaron los expedientes en la UCIN o en el archivo
clínico del hospital. Los datos se registraron en una hoja
de recolección diseñada específicamente para el estudio.
Todos los RN estuvieron intubados por vía orotraqueal
al momento de las broncoscopia, con tubo endotraqueal
sin globo de cloruro de polivinilo transparente. Los tubos
fueron fijados con tela adhesiva. Todos los RN requirieron
ventilación mecánica. Los ventiladores utilizados fueron
del tipo ciclados por tiempo y limitados por presión.
La broncoscopia fue realizada en la UCIN en la cuna
radiante del paciente por dos neumólogos pediatras con
entrenamiento en broncoscopia, con asistencia del médico
neonatólogo tratante del paciente. Se realizó el monitoreo
electrónico de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. La broncoscopia se realizó por
vía nasal a través de una mascarilla facial con adaptador
en “T” conectado a la bolsa de reanimación autoinflable,
previa aplicación de fenilefrina y xilocaína local y retiro
del tubo endotraqueal. Se utilizó un fibrobroncoscopio
Pentax FB-10X de 3.5 mm, canal de trabajo de 1.2 mm
(Olympus Optical Co. LTD, Tokyo, Japan) o broncoscopio
rígido Karl Storz de 3.0 y 3.5 mm x 20, y telescopio Karl
Storz Hopkins de 2.7 mm (Karl Storz Co., Germany).
A los niños en quienes se utilizó el broncoscopio
flexible, se les administró midazolam para sedación (100-
1
2
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Departamento de Neumología
Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social
México, D.F., México
Fecha de recepción: 05-06-12
Fecha de aceptación: 05-09-12
398
Bol Med Hosp Infant Mex
Frecuencia de lesión de la vía aérea identificada por broncoscopia en recién nacidos con intubación endotraqueal prolongada
en una unidad de cuidados intensivos neonatales de tercer nivel
200 µg/kg/dosis) y analgesia con buprenorfina (2-3 µg/kg/
dosis), y en los que se utilizó el broncoscopio rígido se
administró sedación con midazolam, relajante muscular
(vecuronio 50-100 µg/kg/dosis) y analgesia con fentanil
(3-5 µg/kg/dosis). Para disminuir el riesgo de bacteriemia
se administró profilaxis antimicrobiana con cefuroxima
a 50 mg/kg/dosis por tres dosis (la primera dosis se administró 30 minutos antes del inicio del procedimiento).
Análisis estadístico. Se aplicó estadística descriptiva
con el cálculo de frecuencias y porcentajes. La distribución de la población no fue semejante a la normal por lo
que como medidas de tendencia central y dispersión, se
calcularon medianas e intervalos. Para la comparación
entre grupos se usó χ2 o prueba exacta de Fisher.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio 150 RN con intubación endotraqueal prolongada a quienes se realizó broncoscopia. En
el Cuadro 1 se muestran las características demográficas
de los pacientes estudiados; también se muestra el diámetro del tubo endotraqueal utilizado, por lo menos en una
ocasión, de acuerdo con el peso del paciente.
Cuadro 1. Características demográficas de los recién nacidos
(n = 150)
Variable
Mediana
Intervalo
Edad gestacional
35
27-40
(semanas)
Peso al nacer (g)
1757
790-3730
Edad de intubación
1
1-22
(días)
Tiempo de intubación
36
5-183
(días)
Peso a la realización
1825
905-3480
de la broncoscopia (g)
Edad al ingreso a
26
1-65
UCIN (días)
Sexo
Masculino
82*
(54.7%)
Femenino
68*
(45.3 %)
Tamaño del tubo
Peso del recién nacido.
endotraqueal
(diámetro interno)
< 1,000 g 1,000-2,000 g 2,000-4,000 g
2.5 mm
14
36
1
3.0 mm
1
27
3
3.5 mm
—
2
33
4.0 mm
—
—
24
4.5 mm
—
—
1
* Frecuencia (porcentaje)
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
Todos los pacientes estaban intubados por vía orotraqueal y con ventilación mecánica cuando se realizó la
broncoscopia. Las principales indicaciones para la realización de la misma fueron atelectasia, estridor o disfonía
y extubaciones fallidas (Cuadro 2).
Cuadro 2. Indicación de la broncoscopia (n = 150)
Frecuencia Porcentaje
Atelectasia
Estridor o disfonia
Extubaciones fallidas
Sibilancias o sobredistensión pulmonar
TOTAL
111
19
12
8
150
74
12.6
8
5.3
100
Del total de pacientes, 96% presentaron alguna alteración en la vía aérea. En 67 (44.7%) se encontró una lesión,
en 51 (34 %) dos, en 24 (16%) tres y en 2 (1.4%), cuatro
lesiones. En 6 (4%) pacientes la vía aérea se encontró sin
alteración. Las lesiones de tipo inflamatorio fueron las
más frecuentes (67.3%), seguidas de malacia (39.3%) y
estenosis (28.7%) (Cuadro 3). Por estructura anatómica,
31.6% de las lesiones fueron bronquiales, 29% laríngeas,
22% traqueales y 18.2% mixtas.
A 126 pacientes con LVA se les administró tratamiento
médico con esteroides sistémicos o inhalados. También
se utilizaron otros medicamentos inhalados como salbutamol, epinefrina, bromuro de ipatropio y fenilefrina. En
24 RN no se administró ningún tratamiento (Cuadro 4).
La duración del tratamiento osciló entre 1 y 10 días, con
una mediana de 5 días.
A 21 recién nacidos con estenosis, además del manejo
médico se les realizó dilatación. Se utilizó un catéter de
angioplastía con globo de 2.5-3.5 mm insuflado a 2-4
atmósferas durante 30 segundos. De estos pacientes, 18
se lograron extubar al resolverse la obstrucción, es decir,
inmediatamente después del procedimiento.
Siete pacientes (4.6%) ameritaron traqueostomía,
cuatro por traqueomalacia severa, dos por estenosis
subglótica y uno por estenosis traqueal.
Solo en 6 (4%) pacientes se usó el broncoscopio rígido.
En 74% de los RN se realizó una broncoscopia; en 20%,
dos y en 5.3%, tres. Solo a un paciente con granuloma
en el bronquio principal derecho se le realizaron cinco
procedimientos endoscópicos (diagnósticos y terapéuticos). Las complicaciones durante la broncoscopia se
399
Heladia García, Hugo Ramírez-San Juan, Jorge Ramírez Figueroa, Raúl Villegas-Silva, Olivia Madrigal Muñiz
Cuadro 3. Lesiones de la vía aérea encontradas en la broncoscopia
y sitio anatómico afectado (n = 150)
Hallazgo
Frecuencia
Porcentaje
Lesión inflamatoria
Traqueobronquitis
Endobronquitis
Supraglotitis
Traqueítis
Edema de aritenoides
Edema glótico
Laringitis
Edema de cuerdas vocales
101
40
24
13
11
7
3
2
1
67.3
39.6
23.7
12.9
10.9
6.9
3
2
1
Malacia
Traqueal
Laríngea
Traqueobronquial
Laringotraqueal
Bronquial
Estenosis
Bronquial
Subglótica
Traqueal
Traqueobronquial
Úlcera
Subglótica
Traqueal
Epiglótica
Cuerda vocal
Laríngea
Granuloma
Bronquio principal derecho
Tráquea
Bronquio principal izquierdo
Bronquio intermedio
Cuerda vocal
59
18
14
14
9
4
43
33
7
2
1
13
5
4
2
1
1
13
5
4
2
1
1
39.3
30.5
23.7
23.7
15.2
6.8
28.7
76.7
16.2
4.6
2.3
8.7
38.5
30.7
15.4
7.7
7.7
8.7
38.5
30.7
15.4
7.7
7.7
Otras*
Vía aérea sin alteración
23
6
15.3
4
*Parálisis de cuerda vocal, compresión extrínseca del bronquio
principal derecho, traquiectasia, bronquio supernumerario, quiste
laríngeo, hipoplasia traqueal, epiglotis amorfa, lesión papiloide de
laringe, compresión extrínseca de tráquea.
presentaron en 10% de los pacientes y fueron eventos
de desaturación (saturación mínima 79%) o bradicardia
(frecuencia cardiaca mínima 100 x minuto) transitorios
y breves, que se recuperaron con oxigenación con bolsa
y máscara; se presentaron principalmente en los que se
realizó la broncoscopia rígida.
Al comparar a los niños que tuvieron peso ≤ 1,500 g
con los de mayor peso y los que tuvieron un tiempo de
intubación ≤ 14 días o mayor, no se encontró diferencia
significativa en cuanto al tipo de lesión que presentaron
400
Cuadro 4. Tratamiento administrado para la lesión de la vía aérea
(n = 150)
Frecuencia Porcentaje
Médico
Esteroide inhalado
Esteroide sistémico
Esteroide sistémico e inhalado
Fenilefrina inhalada
Salbutamol y bromhexina inhalados
Adrenalina inhalada
Adrenalina inhalada y esteroide sistémico
Adrenalina y esteroide inhalados
Bromuro de ipatropio y salbutamol inhalados
Budesonide y fenilefrina inhalados
Salbutamol inhalado
Salbutamol inhalado y esteroide sistémico
Salbutamol y fenilefrina inhalados
126
51
27
20
7
4
3
3
3
2
2
2
1
1
84
40.5
21.5
16
5.5
3.1
2.3
2.3
2.3
1.6
1.6
1.6
0.8
0.8
Endoscópico (dilataciones ) *
Quirúrgico (traqueostomia)
Ningún tratamiento **
21
7
24
14
4.6
16
*En 12 pacientes se realizó una dilatación, en 8 dos dilataciones y
en un caso 3 dilataciones.
**Se incluyen los RN sin alteración de la vía aérea.
(Cuadros 5 y 6). También se analizó la edad gestacional
y tampoco se encontraron diferencias.
DISCUSIÓN
En la literatura, se ha considerado que la lesión de la
vía aérea es de origen multifactorial y que el tiempo de
intubación endotraqueal mayor a 5 días es el factor más
importante para su desarrollo; en estos casos, se sugiere
la realización de broncoscopia con la finalidad de evaCuadro 5. Tipo de lesión de acuerdo con el peso al nacer
Hallazgo
Lesión inflamatoria
Malacia
Estenosis
Úlcera
Granuloma
Otros
Vía aérea sin alteración
Peso al nacer
≤ 1500 g
> 1500 g
(n = 69)
(n = 81)
Sig.
n
%
n
%
p*
44
22
25
4
9
7
3
63.8
31.9
36.2
5.8
13
10.1
4.3
57
37
18
9
4
16
3
70.4
45.7
22.2
11.1
4.9
19.8
3.7
0.48
0.09
0.07
0.3
0.08
0.11
1
*χ2 de Mantel-Haenszel o prueba exacta de Fisher.
Bol Med Hosp Infant Mex
Frecuencia de lesión de la vía aérea identificada por broncoscopia en recién nacidos con intubación endotraqueal prolongada
en una unidad de cuidados intensivos neonatales de tercer nivel
Cuadro 6. Tipo de hallazgo de acuerdo al tiempo de intubación
endotraqueal
Hallazgo
Tiempo de intubación
endotraqueal
≤ 14 días
(n = 9)
Lesión inflamatoria
Malacia
Estenosis
Úlcera
Granuloma
Otros
Vía aérea sin alteración
> 14 días
(n = 141)
Sig.
Frec.
%
Frec.
%
p*
4
5
3
1
0
1
1
44.4
55.6
21.4
11.1
11.1
11.1
97
54
40
12
13
22
5
68.8
38.3
28.4
8.5
9.2
15.6
3.5
0.15
0.31
0.71
0.56
1
1
0.31
*χ2 de Mantel-Haenszel o prueba exacta de Fisher.
luar, detectar y tratar oportunamente alteraciones en la
vía aérea.4,6,8-12,20,24,25 La frecuencia de LVA es muy alta si
la comparamos con lo reportado por Da Silva y Stevens.
Estos autores encontraron estenosis subglótica leve y
edema traqueal en un paciente (de 227 RN prematuros
< 1,500 g estudiados) y tejido de granulación edema de la
vía aérea en 3; no obstante, refieren que solo a 4 pacientes
se les realizó labroncoscopia y en los 4 se encontró daño.9
Downing y Kilbride,10 en un grupo de 117 RN prematuros examinados con broncoscopia, reportaron 41% de
los pacientes con daño de la vía aérea (traqueomalacia
o estenosis subglótica). En el presente estudio se reportaron todas las alteraciones encontradas en la vía aérea,
incluyendo malformaciones congénitas. Sin embargo, si
solo tomamos en consideración la estenosis subglótica
(4.6%) y la traqueomalacia (12%), las cifras son menores
a las reportadas por Downing y Kilbride: 13% estenosis
subglótica grave o moderada y 16% de traqueomalacia.
Además, las características de los pacientes estudiados
y del hospital donde se realizó el estudio son diferentes.
Se incluyeron tanto RN prematuros como a término, y el
hospital es un centro de referencia, donde la mayoría de los
pacientes son enviados después de varios intentos fallidos
de extubación y ya con sospecha de LVA.
Se ha mencionado que el tamaño inapropiado del tubo
endotraqueal es un factor contribuyente a la LVA, principalmente cuando es más grande de lo recomendado para
el peso del niño. Se ha asociado sobre todo con estenosis
subglótica. En este estudio, a 25 pacientes con peso entre
2,000 y 4,000 g, que en teoría deberían intubarse con
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
cánula de 3.5 mm de diámetro interno, se les colocó una
de mayor tamaño al menos en una ocasión. Si bien es más
probable que un tubo de mayor calibre al recomendado
ocasione lesión, también puede producirse lesión de la
mucosa cuando se usa uno de menor calibre, porque con
el movimiento de la cabeza del niño, hay mayor movilidad del tubo, sobre todo cuando no se logra una correcta
fijación del mismo.4,25-27 Sin embargo, debido a que la
mayoría de los pacientes fueron manejados inicialmente
en otros hospitales, no fue posible conocer el tamaño del
tubo endotraqueal en todos los casos de intubación, ni
tampoco todos los eventos de reintubación.
Se encontró que los principales motivos de reintubación
fueron la atelectasia recurrente, la dificultad respiratoria,
el estridor y la apnea, lo cual coincide con la mayoría
de los autores.3,12,15,17,18 No obstante, aunque se obtuvo el
dato de cuántos niños ameritaron reintubación y el motivo
de la misma, una vez que se habían extubado en forma
programada se desconocía el número de extubaciones
accidentales, que son frecuentes en las unidades de cuidados intensivos y uno de los principales factores que
contribuyen a la LVA porque condicionan reintubaciones
frecuentes.
Las lesiones encontradas con mayor frecuencia fueron
de tipo inflamatorio, similar a lo reportado por otros autores. Se explica por el tipo de tejido existente en esta área
anatómica, donde fácilmente se desarrolla edema.4,11,26
La frecuencia de estenosis subglótica en este estudio fue
menor de lo que se ha reportado en la literatura.2,5,7,19,22
El tratamiento depende fundamentalmente del tipo
de lesión; no obstante, hasta el momento no hay ningún
esquema terapéutico bien establecido, por lo que existen
varias posibilidades de manejo. Entre ellas destaca el
uso de esteroides inhalados, sistémicos o ambos, aunque
algunos autores consideran que estas medidas son poco o
parcialmente útiles.
En los pacientes estudiados se observó buena respuesta
con el manejo médico, principalmente a base de esteroides, lográndose la extubación posterior al tratamiento en
la mayoría de ellos, e incluso se observó la curación de la
lesión, que se corroboró en aquellos a quienes se realizó
una segunda broncoscopia o a través de radiología en los
casos de atelectasia. Algunos autores mencionan que los
procedimientos endoscópicos son el tratamiento de elección de la estenosis subglótica adquirida, antes de decidir
la traqueostomía.13,18 En este estudio, la mayoría de los
401
Heladia García, Hugo Ramírez-San Juan, Jorge Ramírez Figueroa, Raúl Villegas-Silva, Olivia Madrigal Muñiz
niños con lesiones estenóticas (85.7%) a quienes se les
realizó dilatación, tuvieron buena respuesta y se pudieron
extubar exitosamente. Solo tres de ellos no respondieron
a las dilataciones y se les realizó traqueostomía.
La frecuencia de traqueostomía fue muy baja; solamente se realizó en siete pacientes y la indicación no fue
exclusivamente por intubación prolongada. De acuerdo
con esto se propone que a los recién nacidos con intubación prolongada, especialmente a los prematuros, se
les deben ofrecer los manejos más conservadores antes
de decidir la traqueostomía. La decisión no debe basarse
solamente en el tiempo de intubación, debido a que este
procedimiento tiene mayores riesgos. Se ha reportado una
mortalidad entre 6 y 24% por obstrucción de la cánula o
por decanulación accidental.2,21,24,25
Al comparar el peso, la edad gestacional y el tiempo
de intubación no se encontraron diferencias entre los de
menor peso, menor edad gestacional y mayor tiempo de
intubación endotraqueal, con respecto al tipo de lesiones
que presentaron. Se esperaría que los niños más pequeños
y con mayor tiempo de intubación presentaran mayor
frecuencia de lesiones inflamatorias, estenosis y malacia,
debido a que las estructuras anatómicas de la vía aérea en
estos niños son más pequeñas y frágiles.24,25 Sin embargo,
esto no se demostró en el grupo de pacientes estudiados.
Algunos autores consideran que, debido a que la intubación endotraqueal prolongada es el principal factor
determinante de la lesión de la vía aérea, todos los pacientes con esta condición deben ser evaluados rutinariamente
mediante broncoscopia al retirar el tubo endotraqueal, con
la finalidad de detectar alteraciones en la vía aérea en forma
precoz y, en caso necesario, dar tratamiento oportuno.11,17-19
La broncoscopia, aunque es un procedimiento invasivo, es bastante seguro en manos expertas, con una baja
frecuencia de complicaciones, como sucedió con los
pacientes estudiados. Por esto, no debe haber de que a
los niños con algún dato clínico que haga sospechar en la
posibilidad de LVA, como atelectasia persistente o recurrente, que fue el dato clínico más frecuente en este grupo
de niños, o bien estridor o disfonía, como han encontrado
otros autores, se les debe realizar exploración de la vía
aérea con broncoscopia.11
Por otro lado, también es importante considerar la
evaluación del tratamiento, ya que no hay un protocolo
estándar para el manejo de estas lesiones, sobre todo las
inflamatorias, que son las más frecuentes. En algunos es-
402
tudios se han utilizado esteroides, inhalados o sistémicos;
en otros, solo mucolíticos, β-agonistas, etcétera. Habrá
que evaluar estos manejos, sobre todo el uso de esteroides
sistémicos, por el daño potencial que representan para el
desarrollo neurológico del RN.11,18,24,25,27-30
En este estudio, la frecuencia de traqueostomía fue
baja. Se considera que, al identificar procesos inflamatorios de la vía aérea mediante broncoscopia, se evitaron
traqueostomías en niños con intubación prolongada y se
permitió que se manejaran con medidas locales o con
antiinflamatorios sistémicos. Así mismo, la identificación
de alteraciones, como bronquios supernumerarios o anormales, ayudó a establecer un pronóstico y vigilancia de
estos niños. Son indudables los beneficios que se tienen
al realizar una broncoscopia, que fue bien tolerada y no
causó mayor morbilidad como lo han reportado otros autores, con baja frecuencia de complicaciones en pacientes
pediátricos.12,14,31,32
AGRADECIMIENTOS
Se agradece a la Dra. María Elena Furuya Meguro por su
participación en la revisión del manuscrito.
Autor de correspondencia: Dra. Heladia García
Correo electrónico: [email protected],
[email protected]
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403
Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(5):404-410
Artículo de investigación
Confiabilidad del registro del peso y de la talla por el personal de
enfermería en un hospital pediátrico de tercer nivel de atención
Reliability of nursing records of anthropometric measurements of patients in a tertiary
pediatric hospital
Miguel Ángel Villasís Keever,1 Norma Andrea Arias Villa,2 María Guadalupe Cedillo Rosas,2 Ivonne
Hernández Luna,2 Karla Cristina Emiliano Aceves,2 Vianey Mora Gutiérrez,2 Martha Alicia Sánchez Ramírez,2
Jessi Nallely Zurita Cruz3
RESUMEN
Introducción. En la práctica Pediátrica, la obtención de los signos vitales y de la somatometría son elementos esenciales para el proceso
diagnóstico-terapéutico de todo paciente. El objetivo para la realización de este trabajo fue determinar la confiabilidad de los registros de
Enfermería en cuanto al peso y talla del paciente hospitalizado en un hospital pediátrico.
Métodos. Un grupo de enfermeras con entrenamiento en un procedimiento estandarizado en mediciones antropométricas determinaron
el peso y la talla de los pacientes que ingresaron al hospital durante un periodo de 4 semanas, en 2011. En la hoja de registro se anotó
el peso y la talla de cada paciente al momento de su ingreso al hospital. Los registros de la hoja de Enfermería se compararon con los
obtenidos por las enfermeras con el procedimiento estandarizado. El análisis fue de tipo descriptivo y se compararon los promedios del
peso y la talla con prueba de t.
Resultados. Se incluyeron 192 pacientes, desde recién nacidos hasta adolescentes. En general, los promedios de peso y talla de los
registros de las hojas de Enfermería fueron similares a los obtenidos por el grupo de enfermeras entrenadas. Sin embargo, se documentaron diferencias hasta de 12.6 kg en el peso y de 52 cm en la talla. En 20 pacientes no había registro de la talla y en uno, del peso.
Conclusiones. Los registros del peso y la talla emitidos el personal de Enfermería pueden considerarse confiables. Sin embargo, existen
casos donde hay variaciones importantes. Debido a su trascendencia, son necesarias la capacitación y la supervisión para mejorar la
calidad de las mediciones antropométricas.
Palabras clave: peso, talla, enfermería, calidad de atención.
ABSTRACT
Background. In pediatric practice, obtaining vital signs and anthropometric measurements are essential elements for the diagnostictherapeutic process of all patients. We undertook this study to determine the reliability of weight and height information recorded by the
nursing staff of patients hospitalized in a pediatric hospital.
Methods. A group of nurses previously standardized in taking anthropometric measurements recorded the weight and height of patients
who were hospitalized during a 4-week period in 2011. Nursing records of weight and height at the time of hospital admission from each
patient were also registered. These nursing records were compared with those obtained by the nurses standardized in taking these measurements. Descriptive analysis was done and weight and height means were compared with t test.
Results. We included 192 patients from newborns to adolescents. Overall, the average weights and heights from nursing records were
similar to those obtained by the group of nurses previously standardized in anthropometric measurements; however, we documented differences up to 12.6 kg in weight and up to 52 cm in height. In 20 patients there was no nursing record of height and in one patient there
was no record of weight.
Conclusions. Height and weight records registered by the nursing staff can generally be considered reliable, but with some significant
variations. Because of its importance, training and supervision interventions are needed to improve the quality of anthropometric measurements and to avoid errors.
Keywords: weight, height, nursing, quality of care.
1
2
3
Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica
Curso Postécnico de Enfermería Pediátrica 2011
Departamento de Escolares y Adolescentes
Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría,
Centro Médico Nacional Siglo XXI
404
Instituto Mexicano del Seguro Social
México D.F., México
Fecha de recepción: 05-06-12
Fecha de aceptación: 05-09-12
Bol Med Hosp Infant Mex
Confiabilidad del registro del peso y de la talla por el personal de enfermería en un hospital pediátrico de tercer nivel de atención
INTRODUCCIÓN
En la práctica Pediátrica, la obtención de los signos vitales y de la somatometría son elementos esenciales para
el proceso diagnóstico-terapéutico de todo paciente.1-3 Al
igual que en otras instituciones u hospitales, en el Instituto
Mexicano del Seguro Social la determinación del peso y la
talla es una actividad que el personal de Enfermería realiza
de manera habitual, independientemente de su categoría.
La antropometría estudia las proporciones del cuerpo
y las medidas del hombre, por lo que se considera como
el indicador más confiable y especifico de la nutrición.4
El peso y la talla o longitud generalmente son las medidas más importantes de la antropometría. La longitud se
distingue de la talla, porque se toma cuando el sujeto no
puede mantenerse de pie.5,6
Como en toda medición, cuando se llevan a cabo las
determinaciones del peso y la talla, puede haber errores
que se deben a tres fuentes principales, al instrumento,
al operador u observador y al propio individuo en quien
se realizan las mediciones.7 Con el propósito de eliminar
dichos errores, es necesario estandarizar el procedimiento
de medición y utilizar las herramientas más apropiadas,
las cuales deberán funcionar en condiciones óptimas.
En particular, dentro del proceso de estandarización, es
esencial que el observador (en este caso, el personal de
Enfermería) esté capacitado para medir el peso y la talla.
Para esto existen diversos métodos, incluyendo el de
Zerfas, donde el propósito fundamental es lograr que las
mediciones tengan la menor variabilidad. Existen autores
que consideran que el proceso de estandarización resulta
efectivo cuando, al comparar los datos obtenidos de las
mediciones de un observador con una persona calificada
(estándar de oro), las diferencias son mínimas. En general
se considera que en las mediciones de estatura la diferencia
no debe ser mayor de a 0.5 cm, mientras que para el peso
la variación puede ser aceptable hasta en 0.1 kg.6-10
Diversos estudios han demostrado la importancia de
la educación continua y la capacitación en el personal de
enfermería para la disminución de accidentes y errores en
el trabajo. La tendencia actual sobre el proceso educativo,
responde a una teoría constructivista, donde las enfermeras
sean críticas y analíticas en el ejercicio profesional.11 Existen antecedentes de que el proceso enseñanza-aprendizaje
facilita el desarrollo de conocimientos, habilidades y destrezas en el trabajo de enfermería.12-15 Con el propósito de
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
evaluar la calidad de los registros antropométricos, desde
la década de los 80 se han publicado diferentes estudios
donde se ha evaluado la variabilidad de las mediciones
antropométricas realizadas por el personal de salud (incluyendo personal de Enfermería), tanto para el desarrollo
de estudios de investigación como en la práctica clínica
habitual.17-21 Se ha demostrado que, de las mediciones
antropométricas, el peso y la talla son las que tienen menor variabilidad.17,18,22-24 Sin embargo, existen problemas
cuando se trata de recién nacidos.21,25-27 Asimismo, se
describe que la capacitación influye positivamente para
disminuir la variabilidad de las mediciones, por lo que se
recomienda realizar evaluaciones continuas al personal de
enfermería con el propósito de mantener la calidad de las
mediciones del peso y talla.17-19,25,26
El objetivo de este estudio fue determinar la confiabilidad de los registros de peso y talla emitidos por el personal
de enfermería en pacientes hospitalizados en un hospital
pediátricos de tercer nivel de atención.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, transversal, prospectivo y descriptivo en el Hospital de Pediatría del Centro
Médico Nacional Siglo XXl. Antes del inicio del estudio,
el protocolo fue aprobado por el Comité Local de investigación en Salud.
Este hospital cuenta con tres pisos de hospitalización,
en los cuales los pacientes están divididos de acuerdo con
su edad. De esta manera, en un piso se encuentran los
pacientes menores de dos años donde hay dos salas; en
otro piso, los pacientes con edades desde 25 meses hasta
siete años, con dos salas, mientras que en el piso donde
se ubican los pacientes de ocho a 17 años de edad existen
tres salas. En cada sala de hospitalización existen de 20
a 24 camas.
Los pacientes fueron evaluados por seis enfermeras con
métodos estandarizados para llevar a cabo las mediciones
de peso y talla. La estandarización se realizó de acuerdo
con la propuesta de Flores-Huerta y colaboradores.9 Se
verificó la variabilidad de las mediciones intra e interobservador, mediante el análisis de varianza de medidas
repetidas en siete pacientes. Una vez que se comprobó que
la variabilidad era mínima, se procedió a iniciar el estudio.
El estudio se realizó durante el mes de septiembre del
2011. Se incluyeron los pacientes que ingresaron 24 horas
405
Miguel Ángel Villasís Keever, Norma Andrea Arias Villa, María Guadalupe Cedillo Rosas, Ivonne Hernández Luna, Karla Cristina Emiliano
Aceves, Vianey Mora Gutiérrez, Martha Alicia Sánchez Ramírez, Jessi Nallely Zurita Cruz
antes, a cualquiera de las siete salas de hospitalización.
Se excluyeron los que tenían alguna limitación física o
condición médica que impidiera la toma de peso y talla
o cuando los padres o pacientes no aceptaron participar.
En cada uno de los pacientes seleccionados se determinó
el peso y la talla por dos enfermeras. De acuerdo con la
edad, el peso se obtuvo con básculas de plataforma o con
básculas pesa-bebé y la estatura con estadímetro o con
infantómetro.9 Estos datos se consideraron como “reales”. Posteriormente, de la hoja de registro de Enfermería
de cada paciente se tomó su edad, sexo, diagnóstico de
ingreso, el peso y la talla que había sido registrada en el
momento de ingresar a la sala de hospitalización.
Análisis estadístico. El análisis descriptivo de cada
una de las variables se presenta de acuerdo con su escala
de medición; las variables cualitativas con frecuencias
simples y porcentajes, mientras que las cuantitativas
con promedio y desviación estándar (DE). Debido a la
diversidad de las edades de los pacientes, los datos de
peso y talla se analizaron de acuerdo con el piso en que
se encontraban hospitalizados. Se compararon promedios
con prueba de t para muestras independientes. Los análisis
se realziaron con el paquete estadístico SPSS versión 15.0
(Chicago, Ill, EUA).
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio ingresaron un total de 359
pacientes, de los cuales se pudo realizar las mediciones
en 192 (50.5%). En el Cuadro 1 se presentan las características generales de los niños incluidos, observando
que hubo una proporción muy similar de pacientes de
acuerdo con el sexo, y que el porcentaje mayor correspondió a los escolares y adolescentes (40.1%). El motivo
principal de ingreso fue por una enfermedad oncológica
(36%), seguido de problemas gastrointestinales (13%) o
quirúrgicos (10%).
En el Cuadro 2 y en la Figura 1 se muestra la comparación de los datos obtenidos del peso por cada piso.
En términos generales, tanto los promedios de los registros obtenidos de las notas de enfermería como los
realizados por el grupo de Enfermeras son prácticamente
iguales. Pero es conveniente mencionar que en un caso
no se tenía registro del peso en la hoja de Enfermería.
Sin embargo, cuando se analizó la diferencia del peso
registrado y el peso real, se encontraron algunas varia-
406
Cuadro 1. Características generales de los pacientes incluidos
en el estudio
Característica
n
%
Sexo
Masculino
Femenino
97
95
50.5
49.5
Edad
Lactantes (< 24 meses)
Preescolares (25 meses–7 años)
Escolares y adolescentes (8–17 años)
48
67
77
25.0
34.8
40.1
Enfermedad principal o motivo de ingreso
Enfermedad oncológica
Problemas gastrointestinales
Problemas quirúrgicos
Enfermedades renales
Enfermedades cardiológicas
Enfermedades neurológicas
Enfermedades respiratorias
Enfermedades endocrinológicas
Otros
69
25
20
19
18
15
11
3
12
36
13
10
9.8
9.3
7.8
1.7
6.3
5.7
TOTAL
192
100
ciones, siendo la variación mayor hasta de 5.0 kg en un
paciente preescolar, de 2,950 g en un paciente lactante
y de 12.6 kg en un paciente escolar (Figura 2). A pesar
de lo anterior, tampoco hubo diferencia estadística entre
el registro de las hojas de Enfermería y el peso real. Al
comparar la variabilidad de las mediciones de peso de
acuerdo con el turno en que ingresaron los pacientes, se
observó que la mayor variabilidad ocurrió con mayor
frecuencia en los pacientes que ingresaron en el turno
vespertino (Figura 3).
Por otro lado, los datos obtenidos de la talla se muestran en el Cuadro 2 y la Figura 4. Al igual que lo ocurrido
con el peso, los promedios de los registros en las hojas de
Enfermería y los datos reales son prácticamente iguales.
Sin embargo, en 20 pacientes no se tenía registrada la
medición de la talla. Cuando se analizó la diferencia la
talla registrada y la medición real, de acuerdo con el piso
de hospitalización, se encontró que la variación mayor fue
hasta de 3 cm en los pacientes de 25 meses a siete años de
edad (3er. piso), de 4 cm en los lactantes (4to. piso) y de
52 cm en pacientes mayores de ocho años (5to. piso). Al
igual que en el peso, también esta variación ocurrió en un
caso por cada piso (Figura 5). De manera porcentual, al
comparar la variabilidad de las mediciones, se observó que
la mayor variación ocurrió en los pacientes que ingresaron
durante el turno matutino (Figura 5).
Bol Med Hosp Infant Mex
Confiabilidad del registro del peso y de la talla por el personal de enfermería en un hospital pediátrico de tercer nivel de atención
Cuadro 2. Comparación de las medidas de peso (kg) y talla (cm) por piso de hospitalización
Piso hospitalización
Tercer piso
Cuarto piso
Quinto piso
Peso registrado*
promedio (DE)
Peso “real”**
promedio (DE)
Talla registrada*
promedio (DE)
Talla “real”**
promedio (DE)
17,159.6 (6,238.9)
7,025.9 (3,517.4)
42,777.2 (17,258.6)
17,100.0 (6,252.5)
7,018.1 (3,506.9)
43,121.2 (17,038.7)
103.0 (16.0)
71.3 (21.3)
142.8 (17.9)
103.1 (15.8)
71.5 (20.7)
143.7 (16.3)
*Datos obtenidos de las hojas de Enfermería al momento del ingreso
**Datos obtenidos a partir de las mediciones realizadas por los autores del estudio
28
100,000
28
20.0
Porcentaje de variación peso
80,000
60,000
40,000
28
*
*
277
277
329
329
28
20,000
.00
-20.0
0
3er. piso
4to. piso
5to. piso
Salas agrupadas por piso
Peso 1
-40.0
Matutino
Peso 2
Figura 1. Comparación del registro de enfermería de peso (peso
1) y peso real (peso 2).
Vespertino
Nocturno
Turno
Figura 3. Variabilidad de las mediciones del peso de acuerdo con
el turno.
15000
20.0
Porcentaje de variación peso
5000
5000
0
-5000
0.0
-20.0
10000
Variación peso real y registrado
-40.0
3er. piso
4to. piso
5to. piso
Salas agrupadas por piso
Figura 2. Variabilidad de la medición del peso.
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
407
Miguel Ángel Villasís Keever, Norma Andrea Arias Villa, María Guadalupe Cedillo Rosas, Ivonne Hernández Luna, Karla Cristina Emiliano
Aceves, Vianey Mora Gutiérrez, Martha Alicia Sánchez Ramírez, Jessi Nallely Zurita Cruz
175
280
280
288
288
239
239
150
125
100
75
50
3er. piso
4to. piso
Salas agrupadas por piso
Talla 1
5to. piso
Talla 2
Figura 4. Comparación del registro de enfermería de talla (talla 1)
y talla real (talla 2).
DISCUSIÓN
La medición del peso y la talla en Pediatría es de suma
importancia para la valoración, diagnóstico y tratamiento
adecuado del paciente, por ejemplo, cuando se calculan
las soluciones parenterales y se dosifican los medica-
mentos.27,28 De esto, la necesidad de que los registros en
la hoja de Enfermería sean confiables, y estén basados
en la adecuada realización de la determinación del peso
y la talla.29,30
En los resultados obtenidos en esta investigación sobre
la confiabilidad de la medición peso-talla de 192 pacientes
y los registros de enfermería, durante un lapso de aproximadamente 4 semanas, se encontró que la variabilidad de
los datos registrados, en general, es mínima. Sin embargo,
hubo algunos casos donde se determinó que el registro
del peso o de la talla fue muy diferente de acuerdo al
registro del grupo de enfermeras estandarizadas. Hubo
alrededor de 10% de los casos de quienes no se tenía el
valor del peso o de la talla. Las variaciones que con mayor
frecuencia se observaron fueron con respecto al peso; sin
embargo, se debe tomar en cuenta que estos datos pudieron ser diferentes por situaciones no relacionadas con el
personal de Enfermería, ya que estos datos pueden sufrir
cambios por las condiciones de los mismos sujetos o por
el instrumento de medición. En cuanto al sujeto, el peso es
más susceptible a modificaciones debido a las condiciones
generales de salud, como edema, deshidratación, emesis
o la hora en que se realiza la toma. En este sentido, una
debilidad de nuestro estudio fue la diferencia en el tiempo
en que se realizaron las mediciones por las enfermeras
capacitadas y los registros de Enfermería, a partir de los
datos tomados al momento del ingreso de los pacientes.
Esto podría explicar las variaciones, particularmente para
60
Porcentaje de variación peso
20.0
40
20
0
0.0
-20.0
-40.0
Variación talla real y registrada
3er. piso
4to. piso
5to. piso
Salas agrupadas por piso
Figura 5. Variabilidad de la medición de la talla.
408
Bol Med Hosp Infant Mex
Confiabilidad del registro del peso y de la talla por el personal de enfermería en un hospital pediátrico de tercer nivel de atención
el peso. Sin embargo, esta situación no parece razonable
para los casos donde se observó una gran variación entre
el registro y el peso o talla real.
Otro punto importante es que la variabilidad de las
mediciones puede estar relacionada con el instrumento
de evaluación, por lo que siempre es necesario verificar
el buen funcionamiento de los instrumentos cada vez que
se va a realizar alguna determinación. Asimismo, se deben
realizar los procedimientos en las condiciones óptimas del
paciente, es decir, con la mínima cantidad de ropa, sin zapatos, de preferencia antes de comer y con drenes vacíos.9
En virtud de los resultados de este estudio, se realizan
las siguientes propuestas para mejorar la confiabilidad de
los registros de enfermería del peso y talla: contar con
los dispositivos de trabajo necesarios para la medición
de peso-talla de acuerdo con la edad del niño, verificar el
buen funcionamiento de las básculas que se encuentren
en los diferentes servicios de hospitalización, realizar el
registro del peso y la talla de acuerdo con los lineamientos
estándar, verificar, por parte del personal calificado, que
el procedimiento se realice de acuerdo con las técnicas
apropiadas, acordes con la edad del paciente pediátrico.
Y sobretodo, proporcionar capacitación continua, tanto al
personal de Enfermería como al personal médico, con el
fin otorgar la mejor calidad de atención.
En conclusión, los resultados de este estudio mostraron
que los registros del personal de Enfermería del peso y
la talla, en general, son confiables, aunque existen casos
con variaciones importantes. Por ello, resulta necesaria
la vigilancia continua de cómo se realizan estos procedimientos, para garantizar la calidad de atención de los
pacientes pediátricos.
Autor de correspondencia: Dr. Miguel Ángel Villasís
Keever
Correo electrónico: [email protected]
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Bol Med Hosp Infant Mex
Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(5):411-417
Artículo de investigación
Síndrome nefrótico corticorresistente: 15 años de experiencia en el
Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI
Steroid-resistant nephrotic syndrome: 15 years experience from the Hospital de Pediatría,
Centro Médico Nacional Siglo XXI
María Alejandra Aguilar Kitsu, Claudia del Carmen Zepeda Martínez, María del Pilar Ibarra Cazares, Juana
Lorena Sánchez Barbosa, Ramiro Alejandro Luna Sánchez, María Leticia Mendoza Guevara, Karina Diaz de
León, José Manuel Ubillo
RESUMEN
Introducción. Desde 1997 se estableció la clínica de síndrome nefrótico en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo
XXI. Del 30 al 50% de los niños con síndrome nefrótico corticorresistente evolucionan a insuficiencia renal crónica, y 60-85% remiten con
ciclosporina. El objetivo de este estudio fue reportar la respuesta al tratamiento y el pronóstico con este esquema en un grupo de pacientes
con síndrome nefrótico corticorresistente.
Métodos. Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal en niños con síndrome nefrótico corticorresistente. Se determinaron los resultados de la remisión y la supervivencia renal.
Resultados. Se incluyeron 156 pacientes. El 66.7% de sexo masculino, la edad media al diagnóstico fue de 5.9 ± 4.2 años. La biopsia
inicial resultó con cambios mínimos en 33 pacientes (21.9%), proliferación mesangial difusa en 74 (49%) y glomeruloesclerosis focal y
segmentaria en 44 (29.1%). El promedio de seguimiento fue de 59.3 meses (mín 3 y máx 178 meses). Recibieron ciclosporina 59%;
ciclofosfamida, 17.3% y 26 pacientes recibieron secuencialmente ambos esquemas. Remitieron 78.2% de ellos, requirieron diálisis 5.8%
y fallecieron 1.9%. La supervivencia renal a 5 años fue de 92.9% y a 10 años, de 80%.
La remisión en cambios mínimos y proliferación mesangial difusa fue de 79.8% y 86.5%, respectivamente y en glomeruloesclerosis focal y
segmentaria 59.1%. La insuficiencia renal fue más frecuente en glomeruloesclerosis focal y segmentaria (20.4%). El riesgo de desarrollar
insuficiencia renal con glomeruloesclerosis focal comparado con proliferación mesangial difusa fue 4.7 veces mayor, y comparado con
cambios mínimos, el riesgo fue 8.72 veces mayor.
Conclusiones. En este estudio se encontró remisión similar y frecuencia de progresión a insuficiencia renal mejor a lo que se ha reportado en la literatura.
Palabras clave: síndrome nefrótico corticorresistente, niños, pronóstico.
ABSTRACT
Background. In 1997, the Clinic for Nephrotic Syndrome was established at the Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social (Mexico City); 30-50% of children with steroid-resistant nephrotic syndrome develop chronic renal
failure and 60-80% achieve remission with cyclosporine. The objective of the study was to report treatment response and prognosis using
the described scheme in a group of patients with steroid-resistant nephrotic syndrome.
Methods. Retrospective study in children with steroid-resistant nephrotic syndrome was done. Remission frequency and renal survival
were measured.
Results. One-hundred fifty seven patients were studied; 66.7% were male. Mean age at diagnosis was 5.9 ± 4.2 years. Biopsies showed
33 results (21.9%) with minimal changes (MC), 74 (49%) with diffuse mesangial proliferation (DMP) and 44 (29.1%) with focal segmental
glomerulosclerosis (FSGS). Mean follow-up time was 59.3 months (minimum 3 months, maximum 178 months); 59% were on cyclosporine
and 17.3% cyclophosphamide. Twenty six patients received both treatments and six patients received all three medications; 78.2% entered
remission, 5.8% were on dialysis and 1.9% died. Five-year renal survival was 92.9% and 10-year survival was 80%. Remission in patients
with MC and DMP was 79.8% and 86.5%, respectively and in FSGS was 59.1%. Chronic renal failure was found more often in FSGS (20.4%).
Risk of developing renal failure with FSGS compared with DMP was 4.7 times and FSGS compared with MC risk was 8.7 times greater.
Conclusions. Similar rates of remission and better renal survival were found compared with the literature
Key words: steroid-resistant nephrotic syndrome, children, outcome.
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
411
María Alejandra Aguilar Kitsu, Claudia del Carmen Zepeda Martínez, María del Pilar Ibarra Cazares, Juana Lorena Sánchez Barbosa,
Ramiro Alejandro Luna Sánchez, María Leticia Mendoza Guevara, Karina Diaz de León, José Manuel Ubillo
INTRODUCCIÓN
El síndrome nefrótico idiopático en niños es una de las
enfermedades glomerulares más frecuentes en la etapa
pediátrica. La respuesta a esteroides, hasta este momento, es el mejor factor pronóstico en esta enfermedad.
Menos de 3% de los pacientes con síndrome nefrótico
corticosensible evolucionan a insuficiencia renal crónica
en comparación con 50% de los que son resistentes a los
esteroides o corticorresistentes.1
En general, síndrome nefrótico corticorresistente se
define como la falta de remisión después de 4 semanas de
prednisona a 60 mg/m2/día. Sin embargo, la Sociedad de
Nefrólogos de Francia agrega “seguido de tres bolos de
metilprednisolona”. Aproximadamente 10% de los niños
con síndrome nefrótico son corticorresistentes.2
El objetivo del tratamiento es lograr la remisión del
síndrome nefrótico y disminuir la progresión del daño
renal. Con este fin se han intentado diferentes esquemas.
En el reporte de Cattran y colaboradores se consideró
a la ciclosporina como tratamiento de primera elección
en niños.3 Otros fármacos que se han utilizado incluyen
bolos de metilprednisolona,4 ciclofosfamida5 y mofetil
micofenolato.6
Desde 1997, en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI (HP CMNSXXI), se estableció la
clínica de síndrome nefrótico, y se lleva un mismo protocolo de manejo. El objetivo de este estudio fue reportar la
respuesta al tratamiento y el pronóstico con este esquema
en estos pacientes.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal, donde se
revisaron todos los casos de síndrome nefrótico idiopático
que fueron evaluados en el servicio de Nefrología del HP
CMNSXX, desde 1997 hasta marzo del 2012. Durante
este periodo, los pacientes han sido evaluados en la clínica
de síndrome nefrótico por el mismo grupo de nefrólogos
pediatras. En cada consulta se evalúa la función renal (con
niveles séricos de creatinina) y la actividad del síndrome
nefrótico (con albúmina, colesterol, trigilcéridos séricos
y proteinuria).
Los pacientes se dan de alta después de dos años de
remisión completa o al cumplir 17 años de edad. Aquellos
pacientes que persisten con proteinuria o deterioro de la
función renal continúan en seguimiento por nefrología en
la consulta de prediálisis.
En caso de que el primer episodio de síndrome nefrótico
haya sido después de los 8 años de edad, se realiza biopsia renal. Si es de cambios mínimos (CM), se administra
esquema de prednisona. Si es proliferación mesangial
difusa (PMD) o glomeruloesclerosis (GEFS) se inicia el
tratamiento como corticorresistente. Se realiza biopsia
renal a los pacientes corticorresistentes.
El esquema de tratamiento habitual en el síndrome
nefrótico corticorresistente es el siguiente (Figura 1):
Sindrome nefrótico
corticorresistente
Función renal
normal
Deterioro de la
funcion renal
Ciclosporina
2 a 5 mg/kg/día
Ciclosporinoresistencia
Ciclofosfamida
500 a 750 mg/m2/dosis
mensuales (6 a 12 bolos)
Falta de respuesta
al tratamiento
Mofetil micofenolato
600 a 1200 mg/m2/día
Servicio de Nefrología
Unida Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social.
México D.F., México
Nota: independientemente del esquema de tratamiento, si el paciente inicia con actividad (proteinuria > 40 mg/h/m2), se administra
prednisona a 1 mg/kg/día. Si en la evaluación al mes sigue activo,
se administra metilprednisolona 10 mg/kg/día por tres días. Si al
mes continúa activo pero la proteinuria disminuyó, se administra
otro esquema de metilprednisolona. En caso de recaída se sigue
este mismo criterio.
Fecha de recepción: 05-06-12
Fecha de aceptación: 05-09-12
Figura 1. Esquema de tratamiento del síndrome nefrótico corticorresistente.
412
Bol Med Hosp Infant Mex
Síndrome nefrótico corticorresistente: 15 años de experiencia en el Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI
•
Como tratamiento inicial se administra ciclosporina
a 2 a 5 mg/kg/día, dividido en dos tomas al día. Si
el paciente presenta deterioro de la función renal, se
inicia con ciclofosfamida.
• En caso de falta de respuesta a la ciclosporina (ciclosporinorresistencia) después de 6 meses de tratamiento, o bien, elevación de la creatinina durante
el tratamiento con ciclosporina, se inician bolos de
ciclofosfamida de 500 a 750 mg/m2/dosis divididos
en dos días. Los bolos se administran cada mes, y la
duración puede ser de 6 a 12 meses, de acuerdo con
el momento en el que logran la remisión.
• En caso de persistir activo a los seis meses de tratamiento con ciclofosfamida, se considera como falta
de respuesta y se cambia a mofetil micofenolato a
dosis de 600 a 1,200 mg/m2/día.
• Independientemente del esquema, al iniciar cualquier
tratamiento para inducir remisión se agrega predisona
a 1 mg/kg/día. Sin embargo, si la proteinuria inicial es
mayor de 100 mg/h/m2, se administran bolos de metilprednisolona a 10 mg/kg/día por 3 días. A las 4 semanas se inicia la reducción paulatina de la prednisona.
• En el caso de recaída, se reinicia prednisona a 1 mg/
kg/día; de no remitir, se administran 3 bolos de metilprednisolona a 10 mg/kg/día. De persistir aún en
rango nefrótico tras dos meses, a pesar del tratamiento con metilprednisolona, se valora el cambio
de tratamiento de ciclosporina a ciclofosfamida o de
ciclofosfamida a mofetil micofenolato.
Definiciones. Se consideró como síndrome nefrótico
corticorresistente cuando se cumplió con alguna de estas
condiciones: los pacientes que recibieron un esquema
de esteroides por lo menos 4 semanas a 60 mg/m2/día
y persistieron con proteinuria mayor a 40 mg/h/m2 o los
pacientes en quienes se realizó biopsia renal por tener
más de 8 años de edad al momento de la presentación
del síndrome nefrótico, y cuyo resultado histopatológico
fue proliferación mesangial difusa o glomeruloesclerosis
focal y segmentaria.
Se definió como remisión completa la presencia de
proteinuria menor a 4 mg/h/m2 y albúmina sérica mayor
a 3.5 g/dL. Se consideró remisión parcial con proteinuria
de entre 4 y < 40 mg/h/m2 o hipoalbuminemia entre 2.5 y
3.5 g/dL. Se consideró síndrome nefrótico activo cuando
existió proteinuria mayor a 40 mg/h/m2 en el momento
de la evaluación.
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
El deterioro de la función renal se consideró cuando
se presentaron concentraciones de creatinina mayores a
1.5 mg/dL en tres determinaciones consecutivas. La enfermedad renal crónica estadio 5 se definió como la filtración
glomerular medida por depuración de creatinina menor
a 15 mL/min/1.73m2 o al entrar a tratamiento dialítico.
Se definió como superviviencia renal el porcentaje de
pacientes que no tuvieron deterioro de la función renal o
que no ingresaron a terapia dialítica.
Análisis estadístico. Se utilizó estadística descriptiva
(frecuencias y porcentajes). Se dividió al grupo total de
pacientes con síndrome nefrótico corticorresistente de
acuerdo con el tipo de tratamiento recibido y por imagen histológica inicial. Para la comparación por grupo
de tratamiento se utilizaron los grupos principales: solo
ciclosporina, solo ciclofosfamida y la combinación de
ciclofosfamida y ciclosporina.
Para la comparación de grupos se utilizó ANOVA de
un factor para las variables cuantitativas y Kruskal-Wallis
para la comparación de porcentajes.
En el análisis de supervivencia, se utilizó la prueba de
Kaplan-Meier tomando para la supervivencia renal como
eventos censurados, los pacientes que al final del estudio
tenían deterioro de la función renal o habían ingresado a
diálisis peritoneal o hemodiálisis.
El riesgo se cuantificó como razón de momios y se
reportó con intervalo de confianza al 95%.
RESULTADOS
Durante el periodo estudiado, se revisaron los expedientes de 268 pacientes con síndrome nefrótico idiopático.
De estos, 156 se consideraron como corticorresistentes
(58.2%); de estos, 66.7% fue de sexo masculino. La edad
media al diagnóstico fue de 5.9 ± 4.2 años. La mayoría se
sometió a biopsia renal percutánea (n = 151). El reporte
de histopatología correspondió a cambios mínimos en 33
pacientes (21.9 %), a proliferación mesangial difusa en
74 (49%) y a glomeruloesclerosis focal y segmentaria en
44 (29.1%) (Cuadro 1). Los cinco pacientes en los que
no se realizó biopsia renal fue por tratamiento con anticoagulantes, o bien, por presentar alguna complicación,
como pancreatitis.
El 59% de los pacientes recibió solo ciclosporina y
17.3% únicamente ciclofosfamida. Veintiséis pacientes
recibieron ambos esquemas y seis recibieron secuencial-
413
María Alejandra Aguilar Kitsu, Claudia del Carmen Zepeda Martínez, María del Pilar Ibarra Cazares, Juana Lorena Sánchez Barbosa,
Ramiro Alejandro Luna Sánchez, María Leticia Mendoza Guevara, Karina Diaz de León, José Manuel Ubillo
Cuadro 1. Frecuencia histopatológica de la biopsia renal percutánea en niños con síndrome nefrótico corticorresistente
Imagen histopatológica
Cambios mínimos
Proliferación mesangial difusa
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Total
N
%
33
74
44
151
21.9
49
29.1
100
mente ciclosporina, ciclofosfamida y mofetil micofenolato.
Cinco pacientes recibieron mofetil micofenolato solo o en
combinación con ciclosporina, porque no fueron tratados
inicialmente en esta unidad hospitalaria (Cuadro 2).
El promedio de seguimiento fue de 4.9 años, con un
mínimo de 3 meses y máximo de 14 años 10 meses. Veinte
pacientes se siguieron por más de 10 años.
Cuadro 2. Esquemas de tratamiento en niños con síndrome nefrótico corticorresistente
Tipo de tratamiento
Ciclosporina
Ciclofosfamida
Mofetil micofenolato
Ciclosporina-ciclofosfamida
Ciclosporina-mofetil micofenolato
Ciclosporina-ciclofosfamida-mofetil micofenolato
Total
N
%
92
27
1
26
4
6
156
59.0
17.3
0.6
16.7
2.6
3.8
100
Respuesta al tratamiento
Al momento de la última consulta 69.2% de los pacientes
logró la remisión completa, 9% la remisión parcial (14)
y 10.9% el síndrome nefrótico activo. Cinco pacientes
presentaron deterioro de la función renal (3.2%), nueve
requirieron terapia sustitutiva renal (5.8%) y tres fallecieron por infecciones (1.9%), sin que hubiera daño renal
(Cuadro 3).
La supervivencia renal a 5 años fue de 92.9% y a 10
años de 80.4%. De acuerdo con el tratamiento, la supervivencia renal fue similar en los tres grupos comparados
sin diferencias estadísticamente significativas (Cuadro 4).
Comparación por imagen histológica
Al comparar la edad al momento del diagnóstico de
acuerdo con la imagen histológica no hubo diferencia estadísticamente significativa (p = 0.672). Tomando en cuenta
el tipo histológico, en relación con la edad se presentaron
414
Cuadro 3. Respuesta al tratamiento de niños con síndrome nefrótico corticorresistente
Respuesta al tratamiento
Remisión total
Remisión parcial
Activo
Deterioro de la función renal
Terapia de sustitución renal
Defunción
Total
N
%
108
14
17
5
9
3
156
69.2
9.0
10.9
3.2
5.8
1.9
100
Cuadro 4. Sobrevivencia renal global y de acuerdo con el tratamiento en niños con síndrome nefrótico corticorresistente
Sobrevivencia
N
Media
en meses
(IC 95%)
5 años
n
10 años
n
Global
156
150.1
(137.8-162.4)
92.9%
55
87.4%
15
Ciclosporina
92
149.5
(133.2-165.8)
90.0%*
32
75%*
9
Ciclofosfamida 27
114.2
(95.0-133.5)
89.5%*
9
78.3%*
1
Ciclosporina- 26
144.6
ciclofosfamida
(125.5-163.7)
90.9%*
15
80.3%*
5
*Prueba de Mantel-Cox, p = 0.811.
los siguientes resultados: con cambios mínimos, 5.4 ± 4.8
años; con proliferación mesangial difusa, 5.8 ± 3.9 años;
y con glomeruloesclerosis focal y segmentaria, 6.3 ± 4.4
años.
La remisión, tanto total como parcial, fue similar entre
los pacientes con cambios mínimos (79.8%) y los que
tuvieron proliferación mesangial difusa (86.5%). Sin embargo, el porcentaje de pacientes en remisión fue menor en
los pacientes con glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
con 59.1% (p = 0.019).
Al comparar el deterioro de la función renal y el ingreso
a terapia sustitutiva renal, se observó que ambos fueron
más frecuentes en los pacientes con glomeruloesclerosis
focal y segmentaria (20.4%), en comparación con los
de cambios mínimos (3%) y proliferación mesangial
difusa (5.5%) (Cuadro 5). Esto resultó estadísticamente
significativo (p = 0.004). Cuando se analizó el riesgo de
desarrollar insuficiencia renal de acuerdo con la imagen
Bol Med Hosp Infant Mex
Síndrome nefrótico corticorresistente: 15 años de experiencia en el Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI
Cuadro 5. Respuesta al tratamiento y evolución de niños con síndrome nefrótico corticorresistente de acuerdo con la imagen histológica
Cambios mínimos Proliferación mesangial difusa Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
N=33
N=74
N= 44
Remisión
Activo
Deterioro de la función renal
Ingreso a terapia sustitutiva
Defunción
Total
N=151
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
27 (79.8)
5 (15.2)
1 (3)
0
0
64 (86.6)
5 (6.8)
1 (1.4)
3 (4.1)
1 (1.4)
26 (59.1)
7 (15.9)
3 (6.8)
6 (13.6)
2 (4.5)
117 (77.5)
17 (11.3)
5 (3.3)
9 (5.9)
3 (2.0)
histológica inicial, se determinó que los pacientes con
glomeruloesclerosis focal y segmentaria presentan mayor riesgo, que los de proliferación mesangial (OR 4.7;
IC95% 1.35-16.39, p = 0.014); lo mismo los pacientes con
glomeruloesclerosis focal y segmentaria al compararse
con los de cambios mínimos (OR 8.72; IC 1.045-72.27,
p = 0.036) (Cuadro 6).
Cuadro 6. Riesgo de pérdida de la función renal y desarrollo de
insuficiencia renal en niños con síndrome nefrótico corticorresistente
de acuerdo con la imagen histológica
Imagen histológica
OR
Cambios mínimos vs. proliferación 0.18
mesangial difusa
IC 95%
p
0.199-17.2
1.000
Glomeruloesclerosis focal y segmen- 4.70 1.35-16.39 0.014
taria vs. proliferación mesangial
difusa
Glomeruloesclerosis focal y segmen- 8.72 1.045-72.27 0.036
taria vs. cambios mínimos
La sobrevivencia renal global a los 5 y 10 años, de
acuerdo con la imagen histológica, se muestra en el Cuadro 7. La sobrevivencia renal a 5 años fue de 100% en
los pacientes con cambios mínimos, de 92.4% en los que
presentaron proliferación mesangial difusa y de 80.5%
para los de glomeruloesclerosis focal y segmentaria. A 10
años fue de 100%, 89.7% y 44%, respectivamente; esta diferencia resultó estadísticamente significativa (p = 0.001).
DISCUSIÓN
El esquema de tratamiento para el síndrome nefrótico
corticorresistente en niños que se aplica en el Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI desde
hace 15 años parece ser adecuado. Solo 10.9% de los
Vol. 69, Septiembre-Octubre 2012
Cuadro 7. Supervivencia renal de acuerdo con la imagen histológica
inicial en niños con síndrome nefrótico corticorresistente
Imagen histológica
N
Cambios mínimos
33
Media en
meses
(IC 95%)
5 años
n
139.5
100% 9
(136.0-143.0)
Proliferación mesan- 74
164.5
92.4* 36
gial difusa
(153.2-175.8)
Glomeruloesclerosis 44
116.5
80.5%* 25
focal y segmentaria
(89.8-143.4)
10 años n
100%
4
89.7*
12
44%*
3
*Prueba de Mantel y Cox, p = 0.001
pacientes han presentado deterioro de la función renal,
inicio de tratamiento sustitutivo renal o defunción. A 10
años, la supervivencia renal es de 87.4%.
El tratamiento del síndrome nefrótico corticorresistente
que se ha reportado con mayor frecuencia es la ciclosporina. Hay estudios que reportan una remisión hasta el 85%
de los casos a un año de tratamiento.7 En este estudio,
la primera línea de tratamiento se realizó con ciclosporina, siempre que no haya deterioro de la función renal.
Nuestro porcentaje de remisión en 92 pacientes con este
medicamento es de 90%, similar al que se reporta en la
literatura. Los puntos controversiales con este tratamiento
están relacionados con el tiempo de administración y la
nefrotoxicidad. Se ha observado que, si el tiempo de administración es corto, puede haber recaída. La mayoría de los
estudios reportados refieren un tiempo de administración
máximo de dos años. En este hospital, el tiempo mínimo
es de 3 años y se continúa el tratamiento hasta lograr un
año de remisión sin recaídas. Solamente se suspende en
caso de que presente recaídas frecuentes o haya datos de
nefrotoxicidad. En los pacientes descritos en este estudio,
el promedio de administración de ciclosporina fue de
41.7 ± 34.4 meses. Por esta razón, en cada consulta se
415
María Alejandra Aguilar Kitsu, Claudia del Carmen Zepeda Martínez, María del Pilar Ibarra Cazares, Juana Lorena Sánchez Barbosa,
Ramiro Alejandro Luna Sánchez, María Leticia Mendoza Guevara, Karina Diaz de León, José Manuel Ubillo
revisan los datos de nefrotoxicidad, principalmente elevación de azoados; si se presentan, entonces se suspende
este tratamiento. En esta serie solamente se presentó un
caso con datos de nefrotoxicidad en 43 biopsias de control a 2 años de administración. La sobrevida renal fue de
90% a 5 años y de 75% a 10 años en este grupo tratado
con ciclosporina. Si bien se observa una disminución
importante de la sobrevida renal actuarial a 10 años, esta
es una proyección que depende del número de pacientes
que se encuentren en ese momento del seguimiento. Este
grupo tiene un seguimiento menor porque la mayoría de
los pacientes son dados de alta por remisión y antes de 10
años de seguimiento. Por ello, solo se tienen los datos del
10% de la población inicial.
La ciclofosfamida ha sido otro medicamento que se
ha utilizado en este grupo de pacientes. En el estudio del
International Study for Kidney Diseases in Children (ISKDC)8 no se reportó mejor respuesta con ciclofosfamida en
pacientes corticorresistentes. Sin embargo, en este estudio,
la ciclofosfamida se administró por vía oral, mientras que
en nuestro centro se administra en bolos intravenosos mensuales. En este estudio, la respuesta con ciclofosfamida
es muy similar a la del grupo de ciclosporina, a pesar de
que el estado inicial entre estos grupos no es el mismo.
El grupo con ciclofosfamida tiene peor pronóstico ya
que, inicialmente, presenta deterioro de la función renal,
aunque la respuesta final es similar, lo que consideramos
favorable para los pacientes.
El grupo que no respondió inicialmente a ciclosporina
pero posteriormente remitió con ciclofosfamida tuvo, a
largo plazo, una respuesta similar a aquellos que respondieron solo con ciclosporina. Al parecer, si los pacientes
remiten, aunque sea en el segundo esquema, el pronóstico
a largo plazo es similar a cuando responden inicialmente
con ciclosporina.
En términos generales, el pronóstico de la función renal
en los pacientes con síndrome nefrótico corticorresistente
es malo. Se ha reportado que de 30 a 50% de los pacientes
desarrolla insuficiencia renal en 10 años.8 En 1990, el
Grupo de Nefrólogos Pediatras de Habla Francesa con sus
esquemas de tratamiento reportaron sobrevida renal en 62
casos de 65% a 5 años y de 50% a 10 años.1 En contraste,
aquí reportamos que la sobrevida renal en 156 pacientes
con el esquema de tratamiento mencionado fue de 92.9%
a 5 años y de 87.4% a 10 años, lo que indica un pronóstico
mucho más favorable.
416
Por otro lado, aún cuando la respuesta a esteroides
se considera que es un factor pronóstico más importante
que la imagen histológica, en este estudio se observó que
tener el diagnóstico histopatológico de glomeruloesclerosis focal y segmentaria en la biopsia inicial tiene 4.7
veces mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal que
si se trata de una proliferación mesangial difusa; con el
diagnóstico de cambios mínimos el riesgo es 8.72 veces
mayor. La sobrevida renal en el grupo de glomeruloesclerosis focal y segmentaria a 10 años fue de 44%, similar a
la reportada por Ingulli y Tejani, quienes reportaron 50%.9
Por lo anterior, se considera que en el grupo de pacientes
con síndrome nefrótico corticorresistente con una imagen
histológica inicial de glomeruloesclerosis focal y segmentaria tienen mal pronóstico, tanto por presentar menor
respuesta al tratamiento como porque un mayor porcentaje
de pacientes evolucionarán a insuficiencia renal crónica.
En conclusión, el tratamiento inicial del síndrome
nefrótico corticorresistente con ciclosporina en niños es
adecuado y similar a lo reportado en la literatura. El uso
de ciclofosfamida en pacientes con deterioro de la función
renal, o bien, con falta de respuesta a ciclosporina logra una
remisión y supervivencia renal similar a la que se observa
con ciclosporina. La imagen histológica de la biopsia renal
sigue siendo un factor pronóstico para el desarrollo de
insuficiencia renal en este grupo de pacientes.
Autor de correspondencia: María Alejandra Aguilar
Kitsu
Correo electrónico: [email protected]
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417
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normas adoptadas por la U.S. National Library of
Medicine. Los títulos de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el catálogo publicado por la
National Library of Medicine en su base de datos.
A continuación se dan ejemplos del formato de las
referencias:
• Klimo P, Rao G, Brockmeyer D. Congenital ano-
•
•
•
•
malies of the cervical spine. Neurosurg Clin North
Am 2007;18:463-478. (REVISTAS)
Cuando en una referencia haya seis autores o menos,
deberán anotarse los nombres de todos, pero si son
siete o más se indicarán solamente los seis primeros
seguidos de et al.
Bell RM. Holy Anorexia. Chicago: University of
Chicago Press; 1985. (LIBRO COMPLETO)
Hudson JI, Hudson RA, Pope HG. Psychiatric
comorbidity and eating disorders. En: Wonderlich
S, Mitchell J, eds. Eating Disorders Review. Part
1. Oxford: Radcliffe Publishing; 2005. pp 43-58.
(CAPÍTULO O SECCIÓN DE UN LIBRO)
McKusick VA. Klippel Feil syndrome. Online
mendelian inheritance in man. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.
cgi?id=148900. (CONSULTA EN INTERNET)
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