Download UnitedHealthcare SignatureValue (HealthCare Partners Network

GRUPOS DE PEQUEÑAS EMPRESAS DE CALIFORNIA
UnitedHealthcare SignatureValueTM
(HealthCare Partners Network)
Ofrecido por UnitedHealthcare of California
25-75/500ded
Plan de Beneficios con Deducibles de HMO
Estos servicios están cubiertos según lo indicado cuando estén autorizados por su Médico de Atención
Primaria de la red Healthcare Partners Narrow Network.
Características Generales
1
Deducible de Año Calendario
(2 máximos individuales por familia)
Beneficios Máximos
2
Gasto Máximo de Desembolso Personal Anual
(Total combinado de Deducible y Copago Máximo Anual)
Deducible Máximo de Copago por Visita al Consultorio del PCP
por Visita
(Deducible Máximo Cobrado por visita al consultorio hasta
1a
Cumplir con el Deducible de Año Calendario)
Deducible Máximo de Copago por Visita al Consultorio del
Especialista por Visita
(Deducible Máximo Cobrado por visita al consultorio hasta
1a
Cumplir con el Deducible de Año Calendario)
Visita al Consultorio del PCP
Visitas al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de
la Salud que no es Médico
(Debe obtener referencias a Especialistas, excepto para
Servicios Médicos Obstétricos/Ginecológicos y Servicios de
3
Emergencia o Requeridos de Urgencia)
4
Beneficios Hospitalarios
Servicios de Emergencia
(El Copago se descarta si le admiten)
Servicios Requeridos de Urgencia
(Los Servicios Médicamente Necesarios requeridos fuera del
área geográfica atendida por su Grupo Médico Participante.
Para obtener más detalles, consulte el Comprobante de
Cobertura y Divulgación de Información. El Copago se
descarta si le admiten.)
Condiciones Preexistentes
$500 por Persona
Ilimitado
$1,500 por Persona
$3,000 por Familia
Deducible Máximo de $85 por Visita
Deducible Máximo de $200 por Visita
Copago por PCP de $25 después
de cumplir con el Deducible
Copago por Especialista de $75 después
de cumplir con el Deducible
4
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
4
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
4
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
Todas las condiciones están cubiertas,
siempre que sean beneficios cubiertos
Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Hospitalizado
Trasplantes de Médula Ósea
Estudios Clínicos de Cáncer
PPACA-NG-SOB-CA
5
4
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
Se paga de acuerdo con las tarifas negociadas después
de cumplir con el Deducible
(El saldo, si lo hubiere, es responsabilidad del Miembro)
Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Hospitalizado
(Continuación)
4
Servicios de Cuidados Paliativos
(Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos)
Beneficios Hospitalarios
(La sangre autóloga (autodonada) se limita hasta $120.00 por
unidad)
Mastectomía/Reconstrucción de Senos
(Después de una mastectomía y complicaciones de ésta)
Atención de Maternidad
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
4
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
4
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
4
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
4
Un Copago del 20% del Costo
(Se Descarta el Deducible)
Servicios de Salud Mental
Enfermedades Mentales Graves (SMI, por sus siglas en inglés)
y Trastornos Emocionales Graves en Niños (SED, por sus
siglas en inglés)
(Según lo exigido por las leyes estatales, la cobertura incluye
el tratamiento de Enfermedad Mental Grave [SMI, por sus
siglas en inglés] de adultos y niños, y el tratamiento de
Trastornos Emocionales Graves en Niños [SED, por sus siglas
en inglés]. Para obtener una descripción de esta cobertura,
consulte su Suplemento al Comprobante de Cobertura y
Divulgación de Información de UnitedHealthcare of
California.)
Atención para Recién Nacidos
(El Copago y/o el Deducible por atención para recién nacidos
no se aplica a los recién nacidos cuando son dados de alta
con la madre en un plazo de 48 horas después de un parto
vaginal normal o 96 horas después de un parto por cesárea.
Para obtener más detalles, consulte el Comprobante de
Cobertura y Divulgación de Información)
Atención del Médico
4
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
Pagado completamente
(Se Descarta el Deducible)
4
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
4
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
4
Un Copago del 20% del Costo después
de cumplir con el Deducible
Cirugía Reconstructiva
Atención de Rehabilitación
(Incluye fisioterapia, terapia ocupacional y del habla)
Atención en Centro de Enfermería Especializada
(Hasta 100 días calendario consecutivos a partir del primer
tratamiento por discapacidad)
Interrupción Voluntaria del Embarazo
(Médica/medicamentos y quirúrgica)
er
– 1. trimestre
– 2.º trimestre
– Después de las 20 semanas
Sin cobertura a menos que sea Médicamente Necesaria, por
ejemplo si la vida de la madre está en peligro o el feto no es
viable.
Copago de $125 después de cumplir con el Deducible
Copago de $200 después de cumplir con el Deducible
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios
Examen para la Detección/Tratamiento de Alergias
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico
(El suero tiene cobertura)
PPACA-NG-SOB-CA
Copago de $25 por Visita al Consultorio del PCP
después de cumplir con el Deducible
Copago de $75 por Visita al Consultorio del Especialista
después de cumplir con el Deducible
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación)
Copago de $50
Ambulancia
(Se Descarta el Deducible)
(Sólo se puede aplicar un copago por ambulancia por viaje. Si
es necesario un traslado en ambulancia posterior a otro centro,
usted no será responsable del Copago por ambulancia
adicional)
5
Estudios Clínicos de Cáncer
Se paga de acuerdo con las tarifas negociadas después
de cumplir con el Deducible
(El saldo, si lo hubiere, es responsabilidad del Miembro)
6
Copago de $50 por artículo después
Dispositivos de Implante Coclear
de cumplir con el Deducible
(Se puede aplicar un Copago adicional por cirugía para
pacientes ambulatorios, beneficios hospitalarios para
pacientes hospitalizados y terapia de rehabilitación para
pacientes ambulatorios)
Anestesia para Tratamiento Dental
Copago de $50 por tratamiento después
(Se puede aplicar un Copago adicional por cirugía para
de cumplir con el Deducible
pacientes ambulatorios o beneficios hospitalarios para
pacientes hospitalizados)
Diálisis
Copago de $50 por tratamiento después
(Se puede aplicar un Copago por la visita al consultorio del
de cumplir con el Deducible
médico)
2,6
Equipo Médico Duradero
Copago de $50 por artículo
(Beneficio Máximo Anual de $2,000)
(Se Descarta el Deducible)
(El beneficio máximo anual por Equipo Médico Duradero
(DME, por sus siglas en inglés) no se aplica a los
nebulizadores, mascarillas, tubos y medidores de flujo de aire
para el tratamiento del asma para hijos Dependientes menores
de 19 años de edad. Además, el beneficio por DME no se
aplica a suministros para la diabetes.)
Pagado completamente
Equipo Médico Duradero para el Tratamiento del Asma Infantil
(Se
Descarta el Deducible)
(El beneficio máximo anual por Equipo Médico Duradero
(DME, por sus siglas en inglés) no se aplica a los
nebulizadores, mascarillas, tubos y medidores de flujo de aire
para el tratamiento del asma para hijos Dependientes menores
de 19 años de edad. No se aplica al beneficio máximo anual
por Equipo Médico Duradero)
PPACA-NG-SOB-CA
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación)
Planificación Familiar/Interrupción Voluntaria del Embarazo
Vasectomía
Ligadura de las Trompas
(Se puede aplicar un Copago adicional por beneficios
hospitalarios para pacientes hospitalizados si se realiza como
paciente hospitalizado.)
Inserción/Extracción del Dispositivo Intrauterino (IUD, por sus
siglas en inglés)
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico
Dispositivo Intrauterino (IUD)
Extracción de Norplant
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico
Inyección de Depo-Provera
Visita al Consultorio del PCP
Copago de $50 después de cumplir con el Deducible
Copago de $100 después de cumplir con el Deducible
Copago de $25 por Visita al Consultorio del PCP
después de cumplir con el Deducible
Copago de $75 por Visita al Consultorio del Especialista
después de cumplir con el Deducible
Copago de $50 después de cumplir con el Deducible
Copago de $25 por Visita al Consultorio del PCP
después de cumplir con el Deducible
Copago de $75 por Visita al Consultorio del Especialista
después de cumplir con el Deducible
Copago de $25 por Visita al Consultorio del PCP
después de cumplir con el Deducible
Copago de $75 por Visita al Consultorio del Especialista
después de cumplir con el Deducible
Copago de $35 después de cumplir con el Deducible
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico
Medicamento Depo-Provera
(Limitado a una inyección de Depo-Provera cada 90 días)
Interrupción Voluntaria del Embarazo
(Médica/medicamentos y quirúrgica)
er
– 1. trimestre
Copago de $125 después de cumplir con el Deducible
– 2.º trimestre
Copago de $200 después de cumplir con el Deducible
– Después de las 20 semanas
Sin cobertura a menos que sea Médicamente Necesaria, por
ejemplo si la vida de la madre está en peligro o el feto no es
viable.
Servicios de Educación de Salud
Pagado completamente
Audífono Estándar
Copago de $50
(Beneficio Máximo de $2,500 cada tres años. Limitado a un
(Se Descarta el Deducible)
único audífono (incluye reparación y reemplazo) cada tres
años)
8
Audífono con Anclaje de Hueso
Según el lugar en el que se brinde el servicio de salud
Limitado a un único audífono durante todo el período en que el
cubierto, los beneficios para el audífono con anclaje de
miembro esté inscrito en el Plan de Salud (de por vida). Las
hueso serán los mismos que los estipulados en la
reparaciones y/o reemplazos no están cubiertos, excepto por
categoría de servicio de salud cubierto en este Resumen
mal funcionamiento. El modelo de lujo y las mejoras que no
de Beneficios
sean médicamente necesarias no están cubiertos.
9
Examen de la Audición
Visita al Consultorio del PCP
Copago de $25 por Visita al Consultorio del PCP
después de cumplir con el Deducible
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
Copago de $75 por Visita al Consultorio del Especialista
3
de la Salud que no es Médico
después de cumplir con el Deducible
Visitas de Atención de Salud en el Hogar
Copago de $15 por visita
(Hasta 100 visitas por año calendario)
(Se Descarta el Deducible)
PPACA-NG-SOB-CA
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación)
Servicios de Cuidados Paliativos
(Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos)
7
Tratamiento de la Infertilidad
6
Terapia de Infusión
(La Terapia de Infusión tiene un Copago separado adicional al
Copago de atención de salud en el hogar o por visita al
consultorio. El Copago se aplica por cada 30 días o por plan de
tratamiento, lo que sea más corto)
Medicamentos Inyectables
6
Medicamentos Inyectables para Pacientes Ambulatorios
6
Medicamentos Autoinyectables
(Copago no aplicable al suero para alergias, inmunizaciones,
anticoncepción, infertilidad e insulina. El Copago por
Medicamentos Autoinyectables se aplica por cada 30 días o por
plan de tratamiento, lo que sea más corto. Consulte el
Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de
UnitedHealthcare of California para obtener más información
sobre estos beneficios, si los hay.)
Servicios de Laboratorio
(Cuando están disponibles a través de su Grupo Médico
Participante o están autorizados por éste)
9
Atención, Exámenes y Procedimientos de Maternidad
Servicios de Salud Mental
Enfermedades Mentales Graves (SMI, por sus siglas en inglés)
y Trastornos Emocionales Graves en Niños (SED, por sus
siglas en inglés)
6
Servicios de Cirugía Oral
Terapia de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios en un
Centro Participante Independiente o para Pacientes Ambulatorios
Cirugía para Pacientes Ambulatorios en un Centro Quirúrgico
Participante Independiente o para Pacientes Ambulatorios
PPACA-NG-SOB-CA
Pagado completamente después
de cumplir con el Deducible
Sin cobertura
Copago de $100 después de cumplir con el Deducible
Copago de $100 después de cumplir con el Deducible
Copago de $100
(Se Descarta el Deducible)
Pagado completamente
Copago de $25 por Visita al Consultorio del PCP
(Se Descarta el Deducible)
Copago de $40 por Visita al Consultorio
(Se Descarta el Deducible)
Copago de $100 después de cumplir con el Deducible
Copago de $25 por Visita al Consultorio del PCP
después de cumplir con el Deducible
Copago de $75 por Visita al Consultorio del Especialista
después de cumplir con el Deducible
El 20% del Costo del Copago después
de cumplir con el Deducible
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación)
Servicios de Atención Preventiva
(Servicios según lo recomendado por la Academia
Estadounidense de Pediatría [American Academy of Pediatrics,
AAP], incluidas las recomendaciones Bright Futures de atención
de salud pediátrica preventiva, el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de los Estados Unidos [U.S. Preventive Services
Task Force] con una calificación de recomendación “A” o “B”, el
Comité Asesor de Prácticas de Inmunización [Advisory
Committee on Immunization Practices] y la Administración de
Recursos y Servicios de Salud [Health Resources and Services
Administration], y según lo autorice su Médico de Atención
Primaria en su Grupo Médico Participante.)
Los Servicios Cubiertos pueden incluir, pero no se limitan a, los
siguientes:
• Examen Colorrectal
• Examen de la Audición
• Examen de Detección del Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH)
• Vacunas
• Prueba de Detección del Cáncer de Próstata
• Examen de la Vista
• Atención del Bebé/Niño/Adolescente Sano
• Atención de la Mujer Sana
• Pruebas para Recién Nacidos
Aparatos Protésicos y Correctivos
6
Terapia de Radiación
Estándar: (Terapia de radiación con haz de fotones)
Compleja:
(Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, braquiterapia,
implantes radiactivos y haz de fotones conforme. El copago se
aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea
más corto. Los procedimientos estereotácticos o con bisturí de
rayos gamma están cubiertos como cirugía para pacientes
ambulatorios. Consulte Cirugía para Pacientes Ambulatorios
1a, 6
para conocer el copago, si lo hay).
Servicios de Radiología
Estándar
Procedimientos de Tomografías e Imágenes Especializadas:
(Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, tomografía
computarizada [CT, por sus siglas en inglés], tomografía
computarizada por emisión de fotón único [SPECT, por sus
siglas en inglés], tomografía por emisión de positrones [PET,
por sus siglas en inglés], angiografía de resonancia magnética
[MRA, por sus siglas en inglés] e imagen de resonancia
magnética nuclear [MRI, por sus siglas en inglés], con o sin
1a, 6
medio de contraste)
6
Calzado Especial para Desfiguración del Pie
Refracción de la Vista
Visita al Consultorio del PCP
Pagado completamente
(Se Descarta el Deducible)
Copago de $50 por artículo (Se Descarta el Deducible)
Pagado Completamente
(Se Descarta el Deducible)
Deducible Máximo de $50 por Visita
(Pagado completamente después
de haber cumplido con el Deducible)
Pagado completamente (Se Descarta el Deducible)
Deducible Máximo de $50 por Visita
(Pagado completamente después
de haber cumplido con el Deducible)
Copago de $50 por artículo (Se Descarta el Deducible)
Copago de $25 por Visita al Consultorio del PCP
después de cumplir con el Deducible
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de Copago de $75 por Visita al Consultorio del Especialista
la Salud que no es Médico
después de cumplir con el Deducible
PPACA-NG-SOB-CA
1
Deducible de Año Calendario: Usted es responsable del 100% del costo de ciertos servicios cubiertos hasta que se cumpla con el
Deducible de Año Calendario. Sólo se contarán ciertas sumas incurridas por Servicios Cubiertos que estén sujetas al Deducible, para
acumularlas al Deducible. Cuando un miembro de una familia cumpla con el Deducible individual de Año Calendario, no se exigirá
ningún otro Deducible de Año Calendario para ese miembro de la familia. Cuando los miembros inscritos de la familia cumplan con el
Deducible de Año Calendario Familiar, no se exigirá ningún otro Deducible de Año Calendario para los miembros de la familia. El
Deducible de Año Calendario es separado y adicional a cualquier responsabilidad de Copago. El Deducible de Año Calendario se
aplicará al Gasto Máximo de Desembolso Personal Anual. Las cantidades acumuladas al Deducible de Año Calendario se basan en
las tarifas contratadas de UnitedHealthcare.
1a
Cuando un miembro no ha cumplido con el Deducible de Año Calendario, debe pagar el Deducible Máximo de Copago por Visita al
Consultorio del PCP por Visita, el Deducible Máximo por Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de la Salud
que no es Médico por Visita y el Deducible Máximo por Servicios Radiológicos, Procedimientos de Tomografías e Imágenes
Especializadas y Terapia de Radiación Compleja por Visita correspondientes.
Una vez que se cumple con el Deducible de Año Calendario, el miembro pagará el Copago correspondiente.
Si el costo real de los servicios que recibe el miembro de su Médico de Atención Primaria o Especialista es inferior al Deducible
Máximo por Visita al Consultorio del PCP y del Especialista, al miembro se le cobrará la cantidad inferior.
2
Gasto Máximo Anual de Desembolso Personal: se refiere al Gasto Máximo de Desembolso Personal que se indica en el Plan de
Beneficios. Cuando un Miembro ha pagado una cantidad de deducibles y/o Copagos durante el Año Calendario que equivalen al
Gasto Máximo de Desembolso Personal. Los copagos por ciertos tipos de Servicios Cubiertos no se aplican al Gasto Máximo de
Desembolso Personal.
Cuando los miembros inscritos de la familia alcanzan el Gasto Máximo de Desembolso Familiar Anual, no se exigirán copagos
adicionales para los miembros de la misma familia. Cuando un miembro de una familia alcance el Gasto Máximo de Desembolso
Personal Individual, no se exigirán copagos adicionales durante el año para esa persona.
El Gasto Máximo de Desembolso Personal no incluye los Copagos por Equipo Médico Duradero (excepto por nebulizadores,
medidores de flujo de aire, mascarillas y el tratamiento Médicamente Necesario del asma infantil, y suministros para la diabetes),
Servicios para la Infertilidad, Farmacia. El Gasto Máximo de Desembolso Personal incluye los servicios de salud mental para
SMI/SED y los Beneficios de Salud Conductual Suplementarios, so los hay.
3
El Copago por visitas al Audiólogo y al Podiatra es el mismo que por visitas al PCP.
4
El porcentaje de la Tarifa Contractual se basa en la Tarifa Contractual de UnitedHealthcare.
5
Los servicios de un Estudio Clínico de Cáncer requieren la preautorización de UnitedHealthcare. Si usted participa en un estudio
clínico proporcionado por un proveedor no participante que no acepte prestar estos servicios a la tarifa que UnitedHealthcare
negocia con los Proveedores Participantes, usted será responsable de pagar la diferencia entre los cargos facturados por el
Proveedor No Participante y la tarifa negociada entre UnitedHealthcare y los Proveedores Participantes, además de cualquier
copago, coaseguro o deducible correspondientes.
6
Usted pagará sólo la tarifa contractual en el caso que ésta sea menor que el copago.
7
El tratamiento de la infertilidad no está cubierto excepto para Grupos que elijan la Cláusula Adicional de Infertilidad. El tratamiento de
la infertilidad está cubierto al 50% del Copago del Costo.
8
El audífono con anclaje de hueso estará sujeto a las categorías médicas/quirúrgicas correspondientes (p. ej. gastos hospitalarios de
pacientes hospitalizados, honorarios médicos) solamente para miembros que cumplan los criterios médicos especificados en el
Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información. Limitado a un (1) audífono con anclaje de hueso durante todo el período
en que el miembro esté inscrito en el Plan de Salud (de por vida). Las reparaciones y/o reemplazos de un audífono con anclaje de
hueso no están cubiertos, excepto por mal funcionamiento. El modelo de lujo y las mejoras que no sean médicamente necesarias no
están cubiertos.
9
Los exámenes preventivos/pruebas/asesoramiento según lo recomendado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los
Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force) y la AAP (Recomendaciones Bright Futures de atención de salud pediátrica
preventiva) se cubrirán como Pagados Completamente. Es posible que haya un copago separado por la visita al consultorio y otros
cargos adicionales por los servicios prestados. Llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación.
PPACA-NG-SOB-CA
Excepto en el caso de Servicios de Emergencia Médicamente Necesarios o Servicios Requeridos de Urgencia (fuera del
área geográfica donde presta servicios el Grupo Médico Participante), cada uno de los beneficios anteriormente
indicados tiene cobertura cuando están autorizados por su Grupo Médico Participante o por UnitedHealthcare. Un Comité
de Revisión de Utilización puede revisar la solicitud de servicios.
Nota: Este documento no es un contrato. Éste es un Plan de Beneficios y sus documentos adjuntos sólo son un resumen
del Plan de Salud.
Para determinar los términos y condiciones de cobertura exactos, se debe consultar el Convenio de Suscriptores de
Grupos Médicos y Hospitalarios, el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de UnitedHealthcare of
California y los materiales sobre beneficios adicionales. Si así se solicita, se proporcionará una copia del contrato, que
también se encuentra disponible en la oficina de UnitedHealthcare y en la oficina de personal de la empresa para la cual
trabaja. Cuando lo solicite, también está disponible la información financiera auditada más reciente de UnitedHealthcare.
P.O. Box 30968
Salt Lake City, UT 84130-0968
Servicio al Cliente:
800-624-8822
800-442-8833 (TDHI)
www.uhcwest.com
©2011 United HealthCare Services, Inc.
PCA511864-001
ROO