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GRUPO DE PEQUEÑAS EMPRESAS DE CALIFORNIA
UnitedHealthcare SignatureValueTM Alliance
Ofrecido por UnitedHealthcare of California
90%/1500ded
Plan de Beneficios con Deducibles de HMO
(Plan de Salud con Deducible Calificado para HSA)
Estos servicios están cubiertos según lo indicado cuando estén autorizados por su Médico de Atención Primaria de su
Grupo Médico Participante.
Características Generales
Deducible de Año Calendario1 (Combinado para Gastos Médicos y
Farmacéuticos)
Beneficios Máximos
Gasto Máximo de Desembolso Personal Anual2
(Combinado para Gastos Médicos y Farmacéuticos)
Visitas al Consultorio del Médico de Atención Primaria
(PCP, por sus siglas en inglés)
Visitas al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de
la Salud que no es Médico3
(El Miembro debe obtener referencias a Especialistas o
profesionales de atención de la salud que no son médicos,
excepto para los Servicios Médicos Obstétricos/Ginecológicos y
Servicios de Emergencia/Requeridos de Urgencia)
Beneficios Hospitalarios
Servicios de Emergencia
Servicios Requeridos de Urgencia
(Los Servicios Médicamente Necesarios requeridos fuera del
área geográfica atendida por su Grupo Médico Participante.
Para obtener más detalles, consulte el Comprobante de
Cobertura y Divulgación de Información.)
Condiciones Preexistentes
$1,500 por Persona
$3,000 por Familia
Ilimitado
$3,000 por Persona
$6,000 por Familia
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Todas las condiciones están cubiertas, siempre que
sean beneficios cubiertos.
Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Hospitalizado
Trasplantes de Médula Ósea
Estudios Clínicos de Cáncer4
Servicios de Cuidados Paliativos
(Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos)
Beneficios Hospitalarios
Mastectomía/Reconstrucción de Senos
(Después de una mastectomía y complicaciones de ésta)
Atención de Maternidad
PPACA-NG-SOB-CA
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Se paga de acuerdo con las tarifas negociadas después
de cumplir con el Deducible
El saldo (si lo hubiere) es responsabilidad del Miembro
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Hospitalizado
(Continuación)
Servicios de Salud Mental
Enfermedades Mentales Graves (SMI, por sus siglas en inglés)
y Trastornos Emocionales Graves (SED, por sus siglas en
inglés) en Niños
(Según lo exigido por las leyes estatales, la cobertura incluye el
tratamiento de Enfermedades Mentales Graves [SMI, por sus
siglas en inglés] en adultos y niños, y el tratamiento de
Trastornos Emocionales Graves [SED, por sus siglas en inglés]
en Niños. Para obtener una descripción de esta cobertura,
consulte su Suplemento al Comprobante de Cobertura y
Divulgación de Información de UnitedHealthcare of
California.)
Atención para Recién Nacidos
(El Copago y el deducible por atención para recién nacidos no
se aplica a los recién nacidos cuando son dados de alta con la
madre en un plazo de 48 horas después de un parto vaginal o
96 horas después de un parto por cesárea. Consulte el
Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información para
obtener más detalles.)
Atención del Médico
Cirugía Reconstructiva
Atención de Rehabilitación
(Incluye fisioterapia, terapia ocupacional y del habla)
Atención en Centro de Enfermería Especializada
(Hasta 100 días calendario consecutivos a partir del primer
tratamiento por discapacidad)
Interrupción Voluntaria del Embarazo
(Médica/medicamentos y quirúrgica)
1.er Trimestre
2.º Trimestre (12 a 20 semanas)
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
– Después de las 20 semanas, sin cobertura a menos que sea
Médicamente Necesaria, por ejemplo si la vida de la madre está
en peligro o el feto no es viable.
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios
Examen para la Detección/Tratamiento de Alergias
(El suero tiene cobertura)
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico3
Ambulancia
Estudios Clínicos de Cáncer4
Dispositivos de Implante Coclear5
(Se puede aplicar un Copago adicional por cirugía para
pacientes ambulatorios, beneficios hospitalarios para pacientes
hospitalizados y terapia de rehabilitación para pacientes
ambulatorios.)
PPACA-NG-SOB-CA
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Se paga de acuerdo con las tarifas negociadas
después de cumplir con el Deducible
El saldo (si lo hubiere) es responsabilidad del Miembro
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación)
Anestesia para Tratamiento Dental
(Se puede aplicar un Copago adicional por cirugía para
pacientes ambulatorios o beneficios hospitalarios para
pacientes hospitalizados)
Diálisis
(Se puede aplicar un Copago por la visita al consultorio del
médico)
Equipo Médico Duradero5
(Beneficio Máximo Anual de $2,000)
El beneficio máximo anual por Equipo Médico Duradero (DME,
por sus siglas en inglés) no se aplica a los nebulizadores,
mascarillas, tubos y medidores de flujo de aire para el
tratamiento del asma para hijos Dependientes menores de 19
años de edad. Además, el beneficio por DME no se aplica a
suministros para la diabetes.
Equipo Médico Duradero para el Tratamiento del Asma Infantil
(Incluye nebulizadores, mascarillas, tubos y medidores de flujo
de aire para el tratamiento Médicamente Necesario del asma
infantil de niños Dependientes menores de 19 años.)
Planificación Familiar/Interrupción Voluntaria del Embarazo
Vasectomía
Ligadura de las Trompas
(Se puede aplicar un Copago adicional por beneficios
hospitalarios para pacientes hospitalizados si se realiza como
paciente hospitalizado.)
Inserción/Extracción del Dispositivo Intrauterino (IUD, por sus
siglas en inglés)
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico3
Dispositivo Intrauterino (IUD)
Extracción de Norplant
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico3
Inyección de Depo-Provera
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico3
Medicamento Depo-Provera
(Limitado a una inyección de Depo-Provera cada 90 días.)
Terminación Voluntaria del Embarazo (Médica/medicamentos y
quirúrgica)
1.er Trimestre
2.º Trimestre (12 a 20 semanas)
– Después de las 20 semanas, sin cobertura a menos que sea
Médicamente Necesaria, por ejemplo si la vida de la madre
está en peligro o el feto no es viable.
Audífono Estándar
Beneficio máximo anual de $2,500 cada 3 años. Limitado a un
único audífono (incluye reparación y reemplazo) cada tres
años.
PPACA-NG-SOB-CA
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación)
Audífono con Anclaje de Hueso6
Limitado a un único audífono durante todo el período en que
el miembro esté inscrito en el Plan de Salud (de por vida). Las
reparaciones y/o reemplazos no están cubiertos, excepto por
mal funcionamiento. El modelo de lujo y las mejoras que no
sean médicamente necesarias no están cubiertos.
Examen de la Audición3,7
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico3
Visitas de Atención de Salud en el Hogar
(Hasta 100 visitas por año calendario)
Servicios de Cuidados Paliativos
(Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos)
Servicios para la Infertilidad
Terapia de Infusión5
(La Terapia de Infusión tiene un Copago separado adicional al
copago de atención de salud en el hogar o por visita al
consultorio. El Copago se aplica por cada 30 días o por plan
de tratamiento, lo que sea más corto.)
Medicamentos Inyectables5
Medicamentos Inyectables para Pacientes Ambulatorios y
Medicamentos Autoinyectables
(Copago no aplicable al suero para alergias, inmunizaciones,
anticoncepción, infertilidad ni insulina. El Copago por
Medicamentos Autoinyectables se aplica por cada 30 días o
por plan de tratamiento, lo que sea más corto. Consulte el
Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de
UnitedHealthcare of California para obtener más información
sobre estos beneficios, si los hay. También se podría aplicar
un Copago por la visita al consultorio.)
Servicios de Laboratorio
(Cuando están disponibles a través de su Grupo Médico
Participante y están autorizados por éste)
Atención, Exámenes y Procedimientos de Maternidad7
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico
Servicios de Salud Mental
Enfermedades Mentales Graves (SMI, por sus siglas en
inglés) y Trastornos Emocionales Graves (SED, por sus siglas
en inglés) en Niños
(Según lo exigido por las leyes estatales, la cobertura incluye
el tratamiento de Enfermedades Mentales Graves [SMI, por
sus siglas en inglés] en adultos y niños, y para niños, el
tratamiento de Trastornos Emocionales Graves [SED, por sus
siglas en inglés] en Niños. Para obtener una descripción de
esta cobertura, consulte su Suplemento al Comprobante
de Cobertura y Divulgación de Información de
UnitedHealthcare of California.)
Servicios de Cirugía Oral5
PPACA-NG-SOB-CA
Según el lugar en el que se preste el servicio de salud
cubierto, los beneficios por el audífono con anclaje de
hueso serán los mismos que los estipulados en la
categoría de servicio de salud cubierto en este Plan de
Beneficios
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Sin Cobertura
Copago de $100 después de cumplir con el Deducible
Copago de $150 después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación)
Terapia de Rehabilitación Médica para Pacientes Ambulatorios
en un centro participante independiente o para pacientes
ambulatorios
(Incluye fisioterapia, terapia ocupacional y del habla)
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico3
Beneficio de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes
Ambulatorios8
(Se aplica un Copago por Unidad de Medicamento de Venta con
Receta o para un suministro máximo de 30 días)
Medicamentos Genéricos del Formulario
Medicamentos de Marca Registrada del Formulario
Medicamentos Fuera del Formulario
Deducible de Medicamentos de Venta con Receta
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago de $10
Copago de $30
Copago de $50
El Miembro paga el Copago por Medicamento de
Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios
correspondiente después de cumplir con el Deducible
de Año Calendario Combinado para Gastos Médicos y
Farmacéuticos
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Cirugía para Pacientes Ambulatorios en un Centro Quirúrgico
Participante Independiente o para Pacientes Ambulatorios
Atención del Médico
Visita al Consultorio del PCP
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
de la Salud que no es Médico3
Servicios de Atención Preventiva
Pagado completamente
(Servicios según lo recomendado por la Academia
Se descarta el Deducible
Estadounidense de Pediatría [American Academy of Pediatrics,
AAP], incluidas las recomendaciones Bright Futures de
atención de salud pediátrica preventiva, el Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos de los Estados Unidos [U.S. Preventive
Services Task Force] con una calificación de recomendación
“A” o “B”, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización
[Advisory Committee on Immunization Practices] y la
Administración de Recursos y Servicios de Salud [Health
Resources and Services Administration], y según lo autorice su
Médico de Atención Primaria en su Grupo Médico
Participante.) Los Servicios Cubiertos pueden incluir, pero no
se limitan a, los siguientes:
• Examen Colorrectal
• Examen de la Audición
• Prueba de Detección del Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH)
• Vacunas
• Pruebas para Recién Nacidos
• Prueba de Detección del Cáncer de Próstata
• Examen de la Vista
• Atención del Bebé/Niño/Adolescente Sano
• Atención de la Mujer Sana
Aparatos Protésicos y Correctivos5
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
PPACA-NG-SOB-CA
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación)
Terapia de Radiación5
Estándar:
(Terapia de radiación con haz de fotones)
Compleja:
(Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, braquiterapia,
implantes radiactivos y haz de fotones conforme; los
procedimientos Estereotácticos y con Bisturí de Rayos
Gamma están cubiertos como cirugías para pacientes
ambulatorios. Consulte cirugía para pacientes ambulatorios
para conocer el Copago, si lo hay.)
Servicios de Radiología5
Estándar:
Procedimientos de Tomografías e Imágenes Especializadas:
(Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, tomografía
computarizada [CT, por sus siglas en inglés], tomografía
computarizada por emisión de fotón único [SPECT, por sus
siglas en inglés], tomografía por emisión de positrones [PET,
por sus siglas en inglés], angiografía de resonancia magnética
[MRA, por sus siglas en inglés] e imagen de resonancia
magnética nuclear [MRI, por sus siglas en inglés], con o sin
medio de contraste)
Se cobrará un Copago separado por cada zona del cuerpo
escaneada como parte de un procedimiento de imágenes.
Calzado Especial para Desfiguración del Pie5
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Refracción de la Vista
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
de la Salud que no es Médico3
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Copago del 10% después de cumplir con el Deducible
Nota: Los Beneficios con cantidades Porcentuales de Copago se basan en la tarifa negociada de
UnitedHealthcare.
1
Ciertos Servicios Cubiertos no tendrán cobertura hasta que cumpla con el Deducible de Año Calendario. Sólo se
contarán para el Deducible ciertas sumas incurridas por Servicios Cubiertos, incluidos los servicios cubiertos por
cláusulas adicionales Suplementarias, que estén sujetas al Deducible. El Deducible se aplicará al Gasto Máximo de
Desembolso Personal Anual. Las cantidades aplicadas al Deducible se basan en las tarifas contractuales de
UnitedHealthcare.
El Deducible Familiar es un deducible global. Es posible que uno o más miembros elegibles de una familia cumplan el
Deducible Familiar entero. Ningún miembro de la familia será elegible para los beneficios hasta que se haya cumplido el
Deducible Familiar.
2
El Gasto Máximo de Desembolso Personal Anual incluye los Copagos por beneficios farmacéuticos y suplementarios. Si
el Plan de Salud cubre a más de una persona en una familia, no se aplica el Gasto Máximo de Desembolso Personal.
Cada miembro elegible de la familia deberá seguir pagando los Copagos por Servicios Cubiertos hasta que se haya
alcanzado el Gasto Máximo de Desembolso Familiar. Una vez que se haya alcanzado el Gasto Máximo de Desembolso
Familiar, no se exigirá ningún otro Copago a ningún miembro elegible de la familia por el resto de ese Año Calendario.
3
Los Copagos para las visitas al Audiólogo y al Podólogo son los mismos que los Copagos para las visitas al consultorio
del Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés).
4
Los Servicios de un Estudio Clínico de Cáncer requieren la autorización previa de UnitedHealthcare. Si usted participa
en un estudio clínico proporcionado por un proveedor no participante que no acepte prestar estos servicios a la tarifa que
UnitedHealthcare negocia con los Proveedores Participantes, usted será responsable de pagar la diferencia entre los
cargos facturados por el Proveedor No Participante y la tarifa negociada entre UnitedHealthcare y los Proveedores
Participantes, además de cualquier copago, coaseguro o deducible correspondientes.
5
Usted pagará sólo la tarifa contractual en caso de que ésta sea menor que el copago. (Esta nota a pie de página sólo se
aplica a los copagos en dólares.)
PPACA-NG-SOB-CA
6
El audífono con anclaje de hueso estará sujeto a las categorías médicas/quirúrgicas correspondientes (p. ej., gastos
hospitalarios de pacientes hospitalizados, honorarios médicos) solamente para miembros que cumplan los criterios
médicos especificados en el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información. Limitado a un (1) audífono con
anclaje de hueso durante todo el período en que el miembro esté inscrito en el Plan de Salud (de por vida). Las
reparaciones y/o el reemplazo de un audífono con anclaje de hueso no están cubiertos, excepto por mal funcionamiento.
El reemplazo de componentes externos para audífonos está cubierto por el beneficio de Equipo Médico Duradero y está
sujeto a las limitaciones de Equipo Médico Duradero. El modelo de lujo y las mejoras que no sean médicamente
necesarias no están cubiertos.
7
Los exámenes preventivos/pruebas/asesoramiento según lo recomendado por el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de los Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force) y la AAP (Recomendaciones Bright Futures de
atención de salud pediátrica preventiva) se cubrirán como Pagados Completamente. Es posible que haya un copago
separado por la visita al consultorio y otros cargos adicionales por los servicios prestados. Llame al número de Servicio al
Cliente que aparece en su tarjeta de identificación del Plan de Salud.
8
Para conocer detalles de la Cobertura de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios, consulte su
Suplemento al Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información y el Plan de Beneficios Farmacéuticos.
EXCEPTO EN EL CASO DE SERVICIOS DE EMERGENCIA MÉDICAMENTE NECESARIOS O SERVICIOS
REQUERIDOS DE URGENCIA (FUERA DEL ÁREA GEOGRÁFICA DONDE PRESTA SERVICIOS SU GRUPO
MÉDICO PARTICIPANTE), CADA UNO DE LOS BENEFICIOS ANTERIORMENTE INDICADOS TIENE COBERTURA
CUANDO ESTÁ AUTORIZADO POR SU GRUPO MÉDICO PARTICIPANTE O POR UNITEDHEALTHCARE. UN
COMITÉ DE REVISIÓN DE UTILIZACIÓN PUEDE REVISAR LA SOLICITUD DE SERVICIOS.
Nota: Esto no es un contrato, es un plan de beneficios y sus documentos adjuntos sólo son un resumen del plan de
salud.
PARA DETERMINAR LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE COBERTURA EXACTOS, SE DEBE CONSULTAR EL
CONVENIO DE SUSCRIPTORES DE GRUPOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS, EL COMPROBANTE DE COBERTURA
Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE UNITEDHEALTHCARE OF CALIFORNIA Y LOS DOCUMENTOS SOBRE
BENEFICIOS ADICIONALES. SI SE SOLICITA, SE PROPORCIONARÁ UNA COPIA DEL CONTRATO, QUE TAMBIÉN
SE ENCUENTRA DISPONIBLE EN LA OFICINA DE UNITEDHEALTHCARE Y EN LA OFICINA DE PERSONAL DE LA
EMPRESA PARA LA CUAL TRABAJA. SI SE SOLICITA, TAMBIÉN ESTÁ DISPONIBLE LA INFORMACIÓN
FINANCIERA AUDITADA MÁS RECIENTE DE UNITEDHEALTHCARE.
PPACA-NG-SOB-CA
P.O. Box 30968
Salt Lake City, UT 84130-0968
PPACA-NG-SOB-CA
Servicio al Cliente:
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711 (TTY)
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Código del Plan PRIME: CB6