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GRUPO DE PEQUEÑAS EMPRESAS DE CALIFORNIA
UnitedHealthcare SignatureValueTM Alliance
Ofrecido por UnitedHealthcare of California
20-40/300d
Plan de Beneficios de HMO
Estos servicios están cubiertos según lo indicado cuando estén autorizados por su Médico de Atención Primaria de su
Grupo Médico Participante.
Características Generales
Deducible de Año Calendario
Beneficios Máximos
Copago Anual Máximo1
(2 máximos individuales por familia8)
Visitas al Consultorio del Médico de Atención Primaria (PCP, por
sus siglas en inglés)
Visitas al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de
la Salud que no es Médico2
(El Miembro debe obtener una referencia al especialista o
Profesional de Atención de la Salud que no es médico,
excepto para los servicios médicos Obstétricos/Ginecológicos
y de Emergencia/Requeridos de Urgencia)
Beneficios Hospitalarios3 (Sólo se aplica un Copago por servicios
hospitalarios por día. Si es necesario un traslado a otro centro,
usted no será responsable del Copago adicional por admisión
hospitalaria para este día)
Servicios de Emergencia
(El Copago se descarta si le admiten)
Servicios Requeridos de Urgencia
(Los servicios Médicamente Necesarios requeridos fuera del
área geográfica atendida por su Grupo Médico Participante.
Consulte su folleto para obtener detalles adicionales. El
Copago se descarta si le admiten)
Condiciones Preexistentes
Ninguno
Ilimitado
$2,000/persona
Copago de $20
Copago de $40
Copago de $300 por día
El Copago se aplica a un máximo de 2 días por
hospitalización
Copago de $150
Copago de $75
Todas las condiciones están cubiertas,
siempre que sean beneficios cubiertos
Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Hospitalizado
Trasplantes de Médula Ósea3
Estudios Clínicos de Cáncer4
Servicios de Cuidados Paliativos3
(Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos)
Beneficios Hospitalarios3,5
(Sólo se aplica un Copago por servicios hospitalarios por día.
Si es necesario un traslado a otro centro, usted no será
responsable del Copago adicional por admisión hospitalaria
para este día)
Mastectomía/Reconstrucción de Senos3
(Después de una mastectomía y complicaciones de ésta)
PPACA-NG-SOB-CA
Copago de $300 por día
El Copago se aplica a un máximo de 2 días por
hospitalización
Pagado de acuerdo a tarifas negociadas
El saldo (si lo hubiere) es responsabilidad del Miembro
Copago de $300 por día
El Copago se aplica a un máximo de 2 días por
hospitalización
Copago de $300 por día
El Copago se aplica a un máximo de 2 días por
hospitalización
Copago de $300 por día
El Copago se aplica a un máximo de 2 días por
hospitalización
Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Hospitalizado
(Continuación)
Atención de Maternidad3
Servicios de Salud Mental3
(Según lo exigido por las leyes estatales, la cobertura incluye
el tratamiento de Enfermedad Mental Grave [SMI, por sus
siglas en inglés] de adultos y niños, y el tratamiento de
Trastornos Emocionales Graves en Niños [SED, por sus siglas
en inglés].
Para obtener una descripción de esta cobertura, consulte
su Suplemento al Comprobante de Cobertura y
Divulgación de Información de UnitedHealthcare of
California.) (Sólo se aplica un Copago por servicios
hospitalarios por día. Si es necesario un traslado a otro centro,
usted no será responsable del Copago adicional por admisión
hospitalaria para este día)
Atención de Recién Nacidos3,5
Atención del Médico
Cirugía Reconstructiva3
Atención de Rehabilitación3
(Incluye fisioterapia, terapia ocupacional y del habla)
Atención en Centros de Enfermería Especializada3
(Hasta 100 días calendario consecutivos a partir del primer
tratamiento por discapacidad)
Interrupción Voluntaria del Embarazo3
(Médica/medicamentos y quirúrgica)
1.er trimestre
2.o trimestre (12 a 20 semanas)
– Después de las 20 semanas, sin cobertura a menos que sea
Médicamente Necesaria, por ejemplo si la vida de la madre
está en peligro o el feto no es viable.
Copago de $300 por día
El Copago se aplica a un máximo de 2 días por
hospitalización
Copago de $250 por admisión
Copago de $300 por día
El Copago se aplica a un máximo de 2 días por
hospitalización
Pagado completamente
Copago de $300 por día
El Copago se aplica a un máximo de 2 días por
hospitalización
Copago de $300 por día
El Copago se aplica a un máximo de 2 días por
hospitalización
Copago de $200 por día
Copago de $125
Copago de $200
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios
Examen para la Detección/Tratamiento de Alergias
(El suero tiene cobertura)
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de
la Salud que no es Médico
Ambulancia
(Sólo se puede aplicar un Copago por ambulancia por viaje. Si es
necesario un traslado en ambulancia posterior a otro centro,
usted no será responsable del Copago por ambulancia adicional)
Estudios Clínicos de Cáncer4
Dispositivos de Implante Coclear6
(Se puede aplicar un Copago adicional por cirugía para
pacientes ambulatorios, beneficios hospitalarios para pacientes
hospitalizados y terapia de rehabilitación para pacientes
ambulatorios)
PPACA-NG-SOB-CA
Copago de $20 por Visita al Consultorio
Copago de $40 por Visita al Consultorio
Copago de $50
Pagado de acuerdo a tarifas negociadas
El saldo (si lo hubiere) es responsabilidad del Miembro
Copago de $40 por artículo
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación)
Anestesia para Tratamiento Dental
Copago de $40
(Se puede aplicar un Copago adicional por cirugía para
pacientes ambulatorios o beneficios hospitalarios para pacientes
hospitalizados)
Diálisis
Copago de $40 por tratamiento
(Se puede aplicar un Copago por la visita al consultorio del
médico)
Equipo Médico Duradero3,6
Copago de $50 por artículo
(Beneficio máximo anual de $2,000 por año calendario)
Copago del 50%
Equipo Médico Duradero para el Tratamiento del Asma Infantil3
(Incluye nebulizadores, mascarillas, tubos y medidores de flujo
de aire para el tratamiento Médicamente Necesario del asma
infantil de niños Dependientes menores de 19 años. No se aplica
al beneficio máximo anual por Equipo Médico Duradero.)
Planificación Familiar/Interrupción Voluntaria del Embarazo
Vasectomía
Copago de $50
Ligadura de Trompas7
Copago de $100
Inserción/Extracción del Dispositivo Intrauterino (IUD, por sus
siglas en inglés)
Visita al Consultorio del PCP
Copago de $20 por Visita al Consultorio
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
Copago de $40 por Visita al Consultorio
de la Salud que no es Médico
Copago de $50
Dispositivo Intrauterino (IUD)3
Extracción de Norplant
Visita al Consultorio del PCP
Copago de $20 por Visita al Consultorio
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
Copago de $40 por Visita al Consultorio
de la Salud que no es Médico
Inyección de Depo-Provera
Visita al Consultorio del PCP
Copago de $20 por Visita al Consultorio
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención
Copago de $40 por Visita al Consultorio
de la Salud que no es Médico
Medicamento Depo-Provera
Copago de $35
(Limitado a una inyección de Depo-Provera cada 90 días)
Interrupción Voluntaria del Embarazo3
(Médica/medicamentos y quirúrgica)
1.er trimestre
Copago de $125
2.o trimestre (12 a 20 semanas)
Copago de $200
– Después de las 20 semanas, sin cobertura a menos que sea
Médicamente Necesaria, por ejemplo si la vida de la madre
está en peligro o el feto no es viable.
Audífono: Estándar3
Copago de $50
(Beneficio Máximo de $2,500 cada tres años. Limitado a un
único audífono [incluye reparación y reemplazo] cada tres años.)
Audífono con Anclaje de Hueso9
Según el lugar en el que se brinde el servicio de salud
(Limitado a un único audífono durante todo el período en que el cubierto, los beneficios para el audífono con anclaje de
Miembro esté inscrito en el Plan de Salud [de por vida]. Las
hueso serán los mismos que los estipulados en la
reparaciones y/o reemplazos no están cubiertos, excepto por
categoría de servicio de salud cubierto en este Plan de
mal funcionamiento. El modelo de lujo y las mejoras que no sean
Beneficios.
médicamente necesarias no están cubiertos.)
Examen de la Audición10
Visita al Consultorio del PCP
Copago de $20 por Visita al Consultorio
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de
Copago de $40 por Visita al Consultorio
la Salud que no es Médico2
Visitas de Atención de Salud en el Hogar
Copago de $15 por visita
(Hasta 100 visitas por año calendario)
Servicios de Cuidados Paliativos
Pagado completamente
(Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos)
Servicios para la Infertilidad3,12
Sin cobertura
PPACA-NG-SOB-CA
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación)
Terapia de Infusión6
(La Terapia de Infusión tiene un Copago separado adicional al
Copago de atención de salud en el hogar o por visita al
consultorio. El Copago se aplica por cada 30 días o por plan de
tratamiento, lo que sea más corto)
Medicamentos Inyectables (Medicamentos Inyectables para
Pacientes Ambulatorios y Medicamentos Autoinyectables)6
(Copago no aplicable al suero para alergias, inmunizaciones,
anticoncepción, infertilidad ni insulina. El Copago por
Medicamentos Autoinyectables se aplica por cada 30 días o por
plan de tratamiento, lo que sea más corto. Consulte el
Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de
UnitedHealthcare of California para obtener más información
sobre estos beneficios, si los hay. También se puede aplicar un
Copago por la visita al consultorio)
Servicios de Laboratorio
(Cuando están disponibles a través de su Grupo Médico
Participante o están autorizados por éste)
Atención, Exámenes y Procedimientos de Maternidad10
Servicios de Salud Mental
(Según lo exigido por las leyes estatales, la cobertura incluye el
tratamiento de Enfermedad Mental Grave [SMI, por sus siglas en
inglés] de adultos y niños, y el tratamiento de Trastornos
Emocionales Graves en Niños [SED, por sus siglas en inglés].
Para obtener una descripción de esta cobertura, consulte su
Suplemento al Comprobante de Cobertura y Divulgación de
Información de UnitedHealthcare of California.)
Servicios de Cirugía Oral3,6
Terapia de Rehabilitación Médica para Pacientes Ambulatorios en
un Centro Participante Independiente o para Pacientes
Ambulatorios
(Incluye fisioterapia, terapia ocupacional y del habla)
Beneficio de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes
Ambulatorios11
(Se aplica un Copago por Unidad de Medicamento de Venta con
Receta o para un suministro máximo de 30 días)
Medicamentos Genéricos del Formulario
Medicamentos de Marca Registrada del Formulario
Medicamentos Fuera del Formulario
Deducible de Medicamentos de Venta con Receta
(Por miembro por Año Calendario)
Cirugía para Pacientes Ambulatorios en un Centro Quirúrgico
Participante Independiente o para Pacientes Ambulatorios3
Atención del Médico
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de
la Salud que no es Médico
PPACA-NG-SOB-CA
Copago de $100
Copago de $150 por visita
Pagado completamente
Pagado completamente
Copago de $40 por Visita al Consultorio
Copago de $300
Copago de $40 por Visita al Consultorio
Copago de $15
Copago de $35
Copago de $50
$150 para medicamentos de Marca Registrada
(Se aplica a la venta al por menor y al pedido por
correo)
Copago de $300 por admisión
Copago de $20 por Visita al Consultorio
Copago de $40 por Visita al Consultorio
Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación)
Servicios de Atención Preventiva
(Servicios según lo recomendado por la Academia
Estadounidense de Pediatría [American Academy of Pediatrics,
AAP], incluidas las recomendaciones Bright Futures de atención
de salud pediátrica preventiva, el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de los Estados Unidos [U.S. Preventive Services
Task Force] con una calificación de recomendación “A” o “B”, el
Comité Asesor de Prácticas de Inmunización [Advisory
Committee on Immunization Practices] y la Administración de
Recursos y Servicios de Salud [Health Resources and Services
Administration], y según lo autorice su Médico de Atención
Primaria en su Grupo Médico Participante.) Los Servicios
Cubiertos pueden incluir, pero no se limitan a, los siguientes:
• Examen Colorrectal
• Examen de la Audición
• Examen de Detección del Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH)
• Vacunas
• Pruebas para Recién Nacidos
• Prueba de Detección del Cáncer de Próstata
• Examen de la Vista
• Atención del Bebé/Niño/Adolescente Sano
• Atención de la Mujer Sana
Aparatos Protésicos y Correctivos3,6
Terapia de Radiación6
Estándar:
(Terapia de radiación con haz de fotones)
Compleja:
(Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, braquiterapia,
implantes radiactivos y haz de fotones conforme. El copago se
aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea
más corto. Los procedimientos estereotácticos o con bisturí
gamma están cubiertos como cirugía para pacientes
ambulatorios. Consulte cirugía para pacientes ambulatorios para
conocer el copago, si lo hay)
Servicios de Radiología3,6
Estándar:
Procedimientos de tomografías e imágenes especializadas:
(Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, tomografía
computarizada [CT, por sus siglas en inglés], tomografía
computarizada por emisión de fotón único [SPECT, por sus
siglas en inglés], tomografía por emisión de positrones [PET, por
sus siglas en inglés], angiografía de RM [MRA, por sus siglas en
inglés] e imagen de resonancia magnética nuclear [MRI, por sus
siglas en inglés], con o sin medio de contraste)
Se cobrará un Copago separado por cada zona del cuerpo
escaneada como parte de un procedimiento de imágenes.
Calzado Especializado para Desfiguración del Pie3,6
Refracción de la Vista
Visita al Consultorio del PCP
Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de
la Salud que no es Médico
PPACA-NG-SOB-CA
Pagado completamente
Copago de $50 por artículo
Pagado completamente
Copago de $200
Pagado completamente
Copago de $100
Copago de $50 por artículo
Copago de $20 por Visita al Consultorio
Copago de $40 por Visita al Consultorio
1
El Copago Anual Máximo no incluye los Copagos por equipo médico duradero (con excepción de los suministros para la diabetes y
nebulizadores, medidores de flujo de aire, mascarillas y tubos para el tratamiento Médicamente Necesario del asma infantil),
beneficios de farmacia ni suplementarios, con excepción de los Beneficios de Salud Conductual Suplementarios.
2
Los Copagos para las visitas al audiólogo y al podólogo son los mismos que los Copagos para las visitas al consultorio del Médico de
Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés).
3
Las cantidades Porcentuales de Copago se basan en la tarifa negociada de UnitedHealthcare. (Esta nota a pie de página sólo se
aplica a los copagos porcentuales.)
4
Los servicios de un Estudio Clínico de Cáncer requieren la autorización previa de UnitedHealthcare. Si usted participa en un Estudio
Clínico de Cáncer proporcionado por un Proveedor No Participante que no acepte prestar estos servicios a la tarifa que
UnitedHealthcare negocia con los Proveedores Participantes, usted será responsable de pagar la diferencia entre los cargos
facturados por el Proveedor No Participante y la tarifa negociada entre UnitedHealthcare y los Proveedores Participantes, además de
cualquier coaseguro, Copagos o deducibles aplicables.
5
El Copago por beneficios hospitalarios para pacientes hospitalizados no se aplica a los recién nacidos cuando ellos son dados de alta
con la madre en un plazo de 48 horas después de un parto vaginal normal o 96 horas después de un parto por cesárea. Para obtener
más detalles, consulte el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información.
6
Usted pagará sólo la tarifa negociada en el caso de que ésta sea menor que el Copago. (Esta nota a pie de página sólo se aplica a
los copagos en dólares.)
7
Se aplica el Copago independientemente de si este beneficio se realiza para pacientes hospitalizados o ambulatorios. Si se realiza
para pacientes hospitalizados, se aplicará un copago de pacientes hospitalizados adicional, si lo hay.
8
Cuando un miembro individual cumple con el Copago Anual Máximo, no se requieren más copagos por parte de ese individuo para el
resto del año.
9
El audífono con anclaje de hueso estará sujeto a las categorías médicas/quirúrgicas correspondientes (p. ej., gastos hospitalarios de
pacientes hospitalizados, honorarios médicos) solamente para miembros que cumplan los criterios médicos especificados en el
Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información. Limitado a un (1) audífono con anclaje de hueso durante todo el período en
que el Miembro esté inscrito en el Plan de Salud (de por vida). Las reparaciones y/o reemplazos de un audífono con anclaje de hueso
no están cubiertos, excepto por mal funcionamiento. El modelo de lujo y las mejoras que no sean médicamente necesarias no están
cubiertos.
10
Los exámenes preventivos/pruebas/asesoramiento según lo recomendado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los
Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force) y la AAP (Recomendaciones Bright Futures de atención de salud pediátrica
preventiva) se cubrirán como Pagados Completamente. Es posible que haya un copago separado por la visita al consultorio y otros
cargos adicionales por los servicios prestados. Llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación.
11
Consulte su Suplemento al Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información y el Plan de Beneficios Farmacéuticos para
Beneficios de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios para obtener detalles acerca de la cobertura.
12
Los procedimientos coherentes con las pr· cticas mÈdicas establecidas en el tratamiento de la infertilidad se cubren cuando sean
autorizados por el MÈdico de AtenciÛn Primaria del miembro, incluidos el diagnÛstico, los ex· menes diagnÛsticos, los medicamentos
y la cirugÌa. Los servicios de Transferencia Intratub· rica de Gametos (GIFT, por sus siglas en inglÈs) est· n cubiertos cuando sean
autorizados por el Director mÈdico de UnitedHealthcare. Los beneficios de GIFT se limitan a tres (3) ciclos durante la vida del
miembro, cuando sean MÈdicamente Necesarios. Un ciclo se define como la ovulaciÛn inducida por medicamentos y el control de los
niveles hormonales con o sin recuperaciÛn de Ûvulos. Infertilidad se define como: (1) la presencia de una condiciÛn demostrada,
reconocida por un Grupo MÈdico participante como una causa de la Infertilidad, o (2) la incapacidad para embarazarse o para llevar un
embarazo hasta un parto vivo despuÈs de un aÒo o m· s de relaciones sexuales sin usar mÈtodos anticonceptivos. Consulte su
Comprobante de Cobertura y DivulgaciÛn de InformaciÛn para obtener informaciÛn adicional sobre las exclusiones y limitaciones.
EXCEPTO EN EL CASO DE SERVICIOS DE EMERGENCIA MÉDICAMENTE NECESARIOS O SERVICIOS
REQUERIDOS DE URGENCIA (FUERA DEL ÁREA GEOGRÁFICA DONDE PRESTA SERVICIOS EL GRUPO
MÉDICO PARTICIPANTE), CADA UNO DE LOS BENEFICIOS ANTERIORMENTE INDICADOS TIENE COBERTURA
CUANDO SEAN AUTORIZADOS POR SU GRUPO MÉDICO PARTICIPANTE O POR UNITEDHEALTHCARE. UN
COMITÉ DE REVISIÓN DE UTILIZACIÓN PUEDE REVISAR LA SOLICITUD DE SERVICIOS.
Nota: Este documento no es un contrato. Éste es un Plan de Beneficios y sus documentos adjuntos sólo son un resumen
del Plan de Salud.
Para determinar los términos y condiciones de cobertura exactos, se debe consultar el Convenio de Suscriptores de Grupos Médicos y
Hospitalarios, el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de UnitedHealthcare of California y los materiales sobre
beneficios adicionales. Si así se solicita, se proporcionará una copia del contrato, que también se encuentra disponible en la oficina de
UnitedHealthcare y en la oficina de personal de la empresa para la cual trabaja. Cuando lo solicite, también está disponible la
información financiera auditada más reciente de UnitedHealthcare.
P.O. Box 30968
Salt Lake City, UT 84130-0968
PPACA-NG-SOB-CA
Servicio al Cliente:
800-624-8822
711 (TTY)
www.uhcwest.com
©2012 United HealthCare Services, Inc.
PCA539163-001
Código del Plan NICE: 9UK
Código del Plan PRIME: CH3
Fecha de Vigencia: 4/1/2012