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6 PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA F. Gómez-Castresana y FA. Peña Introducción Con el desarrollo de la cirugía artroscópica y de nuevos instrumentos, esta técnica quirúrgica se ha popularizado cada vez más y se ha convertido en una práctica común en el mundo de la Ortopedia y Traumatología. Las posibilidades de esta técnica quirúrgica han ido en aumento con el paso de los años, lo que ha permitido realizar cirugías de una complejidad relativamente importante. Es por esto, que al hacer referencia a la cirugía ambulatoria del miembro inferior casi se pueden intercambiar libremente los términos cirugía ambulatoria y cirugía artroscópica. Es evidente que no toda cirugía artroscópica es una cirugía ambulatoria aunque con la presente contención de costes practicada tan intensivamente en EE.UU. poco a poco ambos términos se van equiparando. De cualquier manera, hoy por hoy, podemos estudiar las casuísticas de cirugía artroscópica con la confianza de que se analiza la gran mayoría de la cirugía ambulatoria practicada actualmente. continúan siendo potencialmente fatales. De las posibles complicaciones de la cirugía artroscópica del miembro inferior, la que representa el mayor porcentaje de mortalidad es la trombosis venosa profunda (TVP) así como su posible evolución a embolia pulmonar (EP). A medida que la popularidad de la cirugía artroscópica iba en aumento, igualmente iba el número de complicaciones, aunque la falta de datos objetivos para un análisis riguroso era obvia. El colectivo de científicos sospechaba que era necesario un análisis exhaustivo de las complicaciones aunque dada la baja incidencia de éstas, el diseño de semejante estudio presentaba grandes dificultades. Esa circunstancia parece ser uno de los factores principales que podría explicar la gran disparidad de números reflejados en la literatura cuando se escribe sobre complicaciones en cirugía artroscópica y especialmente, TVP y EP. La gran heterogeneidad de las poblaciones de estudio se refleja especialmente en grandes estudios retrospectiLos instrumentos artroscópicos de vos con limitada capacidad de selección última generación han contribuido a de pacientes. Raramente se han agrudisminuir las complicaciones a nive- pado los pacientes por grupos de edad, les mínimos aunque algunas de ellas peso o factores de riesgo preoperatorios 99 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA para el estudio de la incidencia de TVP. Las características técnicas de cada intervención como pueden ser el tipo de anestesia, el uso o no de torniquete, la duración y presión de inflado del torniquete y el tipo de intervención, condicionan la incidencia de TVP. La técnica utilizada para el diagnóstico de TVP también presenta sesgos en el análisis final. Algunos estudios se basan exclusivamente en la presencia de síntomas y signos durante un examen físico, mientras que otros usan métodos diagnósticos más sofisticados como la venografía o la ultrasonografía. Por último, la duración del seguimiento también contribuye a la disparidad de cifras reflejadas en la literatura con diferencias significativas en la incidencia de TVP entre los días más inmediatos a la cirugía y cinco a seis semanas post-artroscopia. Es por esta razón que los valores que nos encontramos en la literatura deben analizarse con extrema cautela y siempre asegurarnos que estamos comparando casuísticas de características similares. Incidencia Cirugía artroscópica del miembro inferior Los primeros esfuerzos de un análisis de la incidencia de TVP en la cirugía artroscópica fueron a finales de los ochenta por parte de la Asociación Artroscópica de Norte América1,2. Esta organización publica una serie de encuestas, 2 de ellas retrospectivas y una de ellas prospectiva, sin intervención alguna por parte de los investigadores, 100 para estudiar la incidencia de TVP. Una incidencia entre el 0.1 y 0.2% de TVP y el 0.02 y 0.05% de EP se cita en las encuestas retrospectivas de 118.590 y 375.049 artroscopias de rodilla respectivamente. Sin embargo no hay que olvidar que esas entrevistas se llevaban a cabo puntualmente y sólo se le pedía al cirujano una rápida revisión retrospectiva de su ejercicio como tal. Es por este motivo que existía una clara tendencia a la baja en la incidencia de TVP por la lógica tendencia a obviar el recuerdo de las complicaciones y a percibir de una manera más optimista el número de intervenciones realizadas por los cirujanos entrevistados. Para evitar la influencia de esos sesgos, se diseña un estudio prospectivo en 19883, donde con un total de 8.791 artroscopias de rodilla se menciona una incidencia del 0.1% de TVP y del 0.04% de EP. Los factores de riesgo no son analizados metódicamente en ninguno de estos tres estudios. Más adelante, a finales de los noventa, se diseñaron estudios prospectivos con el objetivo de analizar la incidencia de TVP tras la cirugía artroscópica. Estos análisis demuestran un serio esfuerzo por crear una población de estudio lo más uniforme posible y de esa forma aportar unos porcentajes que se ajusten más a la incidencia real de TVP y EP. Tres de estos estudios4,5,6 analizan prospectivamente pacientes que han sufrido cirugía artroscópica de distintos tipos y agresividad. El número de pacientes estudiados varía entre 92 y 262, según los estudios. Con una uniformidad del tipo de anestesia, endotraqueal en la gran mayoría de los casos, el uso del torniquete y con la ultrasonografía como método PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA diagnóstico, se cita una incidencia de TVP entre el 1.5 y 4.8%. En los tres estudios, en todos los casos menos uno, la TVP fue por debajo de la rodilla. La excepción fue un caso donde se detectó una TVP proximal 119 días tras la intervención artroscópica4. La incidencia de EP fue de cero en los tres estudios independientemente de si el paciente presentaba una TVP o no. En un cuarto estudio7 con un total de 101 pacientes, con la aplicación de torniquete y la administración de 5.000 unidades de heparina subcutánea diaria hasta el alta, Schippinger y cols. analizan una población que a priori es bastante uniforme. Sin embargo, destaca una incidencia del 12.8% de TVP, siendo sólo la mitad de ellos sintomáticos. En el caso de EP, se cita una incidencia del 13.8%, aunque sólo el 11% de ellas fueron sintomáticas. La cirugía practicada se limita a meniscectomías, condroplastias, etc. sin ninguna ligamentoplastia o transplante condral. Se emplea una adecuada evaluación por imagen pre y post-operatoria y tras una lectura detallada del estudio no se pueden encontrar claros factores que introduzcan un sesgo en la incidencia encontrada. Sólo el relativamente bajo número de individuos (n=101) enrolados en el estudio y una edad media de 49 años, más alta que en los tres estudios previamente citados4,5,6, podrían explicar la incidencia de TVP encontrada. Las artroscopias de tobillo cada vez son más populares dados los mayores conocimientos anatómicos de la articulación así como de la presencia de lesiones condrales tras episodios de inestabilidad. Sin embargo las casuísticas de artroscopias de tobillo son bastante parcas en lo que se refiere a la incidencia de episodios de TVP. En 1996 Stetson y Ferkel8 escriben que la incidencia de TVP en artroscopias de tobillo “puede ocurrir en el postoperatorio, como podría ocurrir tras cualquier intervención”. Posteriormente, en 2001, Ferkel9 menciona que el tratamiento profiláctico de TVP es bastante controvertido y deja la elección del mismo a la experiencia de cada cirujano y a los factores de riesgo de cada paciente, aunque no desarrolla ningún tipo de algoritmo. Amendola y cols.10 en una casuística de 79 artroscopias consecutivas no menciona ningún episodio de TVP entre sus complicaciones. Cirugía artroscópica del miembro superior En referencia al miembro superior y la presencia de TVP la literatura continúa siendo bastante escasa. Weber y cols.11 revisan las complicaciones en las artroscopias de hombro en las casuísticas publicadas hasta 2002. No encuentran ninguna incidencia de TVP excepto la reportada por Burkhart12 en 1990, que se menciona casi de una forma obligada por motivos históricos. En ese caso, un varón de 32 años sometido a una artroscopia de hombro de 1 h y 5 min. de duración con anestesia general se presentó en el tercer día postoperatorio con una trombosis de la vena basílica. Una masa torácica ejercía presión sobre la vena innominada lo que podría ser la causa del evento trombótico. Posteriormente el paciente fue diagnosticado de un linfoma de 101 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Hodgkin y tratado sin dejar secuelas en el brazo afectado. Las artroscopias de codo sufren de la misma escasez. Entre una de las mayores casuísticas de artroscopias de codo se encuentra la que la Clínica Mayo ha publicado en el 200113. Este informe incluye un total de 449 artroscopias realizadas, durante un período de 18 años, en su gran mayoría por dos expertos cirujanos. No se especifica ni el tipo de anestesia ni las características de los pacientes. Todos ellos fueron intervenidos con torniquete. La complejidad de la cirugía, y por tanto su duración, fue en incremento con el transcurso de los años. Una vez más no se mencionan los episodios tromboembólicos en el apartado de complicaciones, estando casi exclusivamente dedicado a las complicaciones neurológicas. Otra casuística frecuentemente mencionada es la de Schneider y cols.14 con un total de 67 artroscopias de codo y una vez más la ausencia de episodios trombóticos. Tras una búsqueda intensa en “Medline” no se han encontrado otros informes sobre la presencia de TVP tras artroscopias del miembro superior. Factores de riesgo Se han intentado identificar factores de riesgo en la incidencia de TVP y EP con lo que una adecuada intervención en pacientes identificados preoperatoriamente sería capaz de disminuir la incidencia de complicaciones TABLA 1. Incidencia de TVP en las casuísticas revisadas. ARTROSCOPIAS DE MIEMBRO INFERIOR Autor Nº pacientes Anestesia Amendola 79 Berg 10 78 Endo 1 Epi 6 Endo 4 Epi NC NC NC 42 Loc 42 Epi 41 Endo NC NC 53 Endo 48 Epi NC Endo/Epi Endo DeLee Delis Jaureguito Michot 118.950 102 131 130 Small ‘86 Small ’88 Schippinger 375.069 8.791 101 Stringer Williams Wirth 48 92 122 Torniquete Sí 8 Sí NC Sí Sí 84 Sí 46 No NC NC 30 Sí 71 No Sí Sí Sí ENDO: Endotraqueal. EPI: Epidural. LOC: Local. NC: No se comenta. 102 TVP (%) EP (%) 0 0 0 2 No 0.1 7.8 1.5 15.6 10 0.02 0 0 1.5 0.2 0.13 7.9 0.05 0.04 8.9 4.2 4.8 4.1 0 0 0 PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA tromboembólicas. Por su carácter selectivo, también se evitarían los efectos secundarios del tratamiento profiláctico en los subgrupos de población que presenta la más baja incidencia de TVP donde semejante tratamiento no sería necesario. Una vez más, la literatura presenta una amplia variación dependiendo del tipo de estudio y perfil de población. Los principales factores de riesgo mencionados son: la edad (mayor de 40, 60, 65 ó 70 años según el estudio), la obesidad (definido como un “Body Mass Index” (BMI) >30), ser fumador, el uso de anticonceptivos orales, la insuficiencia venosa crónica, los antecedentes de TVP previa, la presencia de neoplasia, la insuficiencia cardíaca, la pneumopatía crónica, la trombocitosis (>450.000), el hematocrito >50%, la ausencia de proteína C o S, el déficit de antitrombina III, el tiempo quirúrgico / tiempo de torniquete y la hospitalización preoperatoria de más de 5 días (Tabla 2). De los estudios prospectivos revisados5,6,1417 , los factores de riesgo listados presentan sólo una tendencia hacia una mayor incidencia de TVP, aunque sin correlación estadística. No está claro el papel del torniquete durante la cirugía y si ejerce un efecto protector o nocivo de cara a la incidencia de TVP. Fahmy y cols.18, estudian distintos parámetros relacionados con la cascada de coagulación en 40 pacientes con el uso de torniquetes para cirugías varias, desde simples artroscopias hasta osteotomías proximales de tibia. Los 40 individuos eran divididos en dos grupos de 20 pacientes cada uno, donde un grupo usaría el torniquete y el otro serviría de control. Dos TVP sucedieron en el grupo del torniquete y 7 en el grupo control. Sus conclusiones eran que con el uso del torniquete se crea un efecto trombolítico a raíz de un aumento de la liberación del factor activador de plasminógeno. El mecanismo de liberación de ese factor parece estar relacionado con el mero hecho de crear una congestión venosa por el uso del torniquete. Este efecto trombolítico tiene un pico de actividad a los 15 minutos de liberación del torniquete con una duración media de unos 30 minutos, y lo más importante, sin un efecto de rebote con una tendencia a TABLA 2. Factores de riesgo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Edad (mayor de 40, 60, 65 ó 70 años según el estudio) Obesidad (definido como un “Body Mass Index” (BMI) > 30) Fumador Uso de anticonceptivos orales Insuficiencia venosa crónica Antecedentes de TVP previa Presencia de neoplasia Insuficiencia cardíaca 9. 10. 11. 12. 13. 14. Pneumopatía crónica Trombocitosis (>450.000) Hematocrito >50% Ausencia de proteína C o S Déficit de anti-trombina III Tiempo quirúrgico / tiempo de torniquete de más de 60 minutos 15. Hospitalización pre-operatoria de más de 5 días 103 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA la trombosis. Por el contrario, estudios como el de Sherman y cols.19 y mediante un análisis de regresión de múltiples variables concluían que el uso del torniquete más allá de los 60 minutos representa un claro factor de riesgo, lo que no deja de ser un mero análisis estadístico, ya que otros estudios no corroboran semejantes conclusiones18,20,21. La obesidad mórbida representa uno de los factores con los que más se ha especulado en relación con los factores de riesgo de TVP tras una cirugía artroscópica. Berg15 estudia en detalle la influencia de la obesidad en las intervenciones artroscópicas. Define obesidad como 100 libras (46 kilos) por encima del peso ideal o superar el peso ideal en más del doble. Todas las artroscopias consistían en cirugía menor, como meniscectomías, condroplastias, etc. De los 10 pacientes estudiados, 6 se hicieron con anestesia general y 4 con epidural. En ocho de ellos se hizo con torniquete. No se reporta la presencia de TVP aunque una paciente murió de una presunta embolia pulmonar a las 2 semanas y media de la intervención. Esta paciente presentaba otros factores de riesgo como el ser fumadora, la administración de la píldora anticonceptiva y una edad de 30 años o más, lo que para algunos autores representa el límite superior de edad del grupo de bajo riesgo. Por consiguiente, Berg15 recomienda el uso de anticoagulación profiláctica hasta el momento de restablecer las actividades diarias normales para todos los pacientes que presenten una obesidad mórbida. 104 Sherman y cols.19 crean un modelo de análisis de los pacientes por factores de riesgo tras analizar retrospectivamente 2.640 artroscopias. Mediante un análisis de regresión de múltiples variables, establecen grupos de bajo, moderado o alto riesgo tanto para las complicaciones “menores” como “mayores” y definen una complicación “mayor” como las infecciones, los eventos cardiovasculares (que incluye TVP y EP), los eventos neurológicos como parestesias / anestesias y distrofias simpático reflejas, la hemartrosis, los derrames, la rigidez de rodilla y la rotura de instrumentos. Concluyen que el tiempo de torniquete por encima de los 60 minutos, independientemente de la edad del paciente, así como las intervenciones artroscópicas de mayor agresividad, como ligamentoplastias y osteotomías, son factores de alto riesgo. Un riesgo moderado incluye a un paciente de más de 30 años y con un tiempo de torniquete entre los 40 y 59 minutos. Por debajo de los 30 años o con menos de 40 minutos de torniquete el riesgo se considera bajo. En un estudio prospectivo Delis y cols.16 analiza 102 pacientes así como la influencia de factores de riesgo en la incidencia de TVP. Con una incidencia de 7.8% de TVP y sin mención alguna de EP, concluye que 2 o más factores de riesgo o antecedentes de un evento tromboembólico previo aumenta el riesgo de TVP. Los factores de riesgo analizados son: edad mayor de 65 años, fumador, obesidad definida como un “BMI” mayor de 30, el uso de contraceptivos orales o terapia hormonal, insuficiencia venosa crónica y por último un historial de evento tromboembólico previo. PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA Tratamiento profiláctico En lo que al tratamiento profiláctico de TVP se refiere, la literatura se vuelve más parca y difícil si cabe. Estudios publicados que combinen un análisis prospectivo de TVP durante la cirugía artroscópica con un grupo control y una intervención activa del investigador son bastante escasos. No sería aconsejable obtener conclusiones para planear futuras directrices del tratamiento profiláctico basándonos en estudios con otras características a esas. Hasta el día de hoy sólo se ha demostrado una reducción, aunque no estadísticamente significativa, de la incidencia de TVP con el uso de la heparina de bajo peso molecular tras una artroscopia de rodilla6. A pesar de los resultados presentados, el diseño del estudio no es lo suficientemente elaborado como para tener absoluta credibilidad. Los medicamentos utilizados son variaciones de heparina de bajo peso molecular con administración de una dosis diaria. El comienzo de la administración de heparina comienza a las horas de haber finalizado la intervención quirúrgica. Se recomienda el uso de profilaxis durante al menos 8 días ya que en un estudio previo con un seguimiento de hasta 10 días se ha observado una incidencia de TVP incluso hasta en el séptimo día post-quirúrgico. Hasta esa fecha, el séptimo día, el número de TVP era del 60% del total de las estudiadas. Se justifica ese aumento del número de TVP por la interrupción del tratamiento profiláctico durante los primeros días tras la intervención. estudio prospectivo en artroscopias ambulatorias de rodilla. Su objetivo era comparar los efectos del tratamiento con una heparina de bajo peso molecular con un grupo control. A pesar de presentar una casuística homogénea desde el punto de vista demográfico con más de 60 pacientes en cada grupo, control y tratamiento, el tipo de anestesia usado durante la intervención no fue homogéneo. El uso de anestesia local, espinal o general durante la intervención se divide en casi tercios iguales para cada grupo. El torniquete fue usado sólo en aquellos pacientes con anestesia espinal o general. Los métodos diagnósticos de TVP eran mediante un examen físico y el uso de ultrasonidos a los 12 y 31 días desde la cirugía. Los autores reportan una incidencia de TVP de un 1.5% en el grupo tratado y de un 15.6% en el grupo control. El único paciente con TVP del grupo tratado también presentaba una EP. Todas las TVP fueron distales y no especifican qué tipo de anestesia se usó aunque dicen que “no había correlación entre ambas variables”. El 80% de los casos se diagnosticaron al duodécimo día tras la intervención. No se menciona si los pacientes presentaban signos o síntomas clínicos o si el diagnóstico fue exclusivo mediante ultrasonografía. Los autores recomiendan el uso de profilaxis para TVP para la cirugía ambulatoria artroscópica, aunque no especifican ni la duración del tratamiento ni el perfil demográfico de los pacientes a tratar. Irani y cols.23 estudiaron retrospecRecientemente, Michot y cols. tivamente la evolución de un total de han publicado los resultados de un 35 pacientes con TVP y/o EP tras una 22 105 ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA intervención quirúrgica. Incluyeron intervenciones de varias especialidades, siendo la mayoría de ellas por patología abdominal y traumatológica. Utilizando como métodos diagnósticos la venografía y la gammagrafía pulmonar, detectaron dos picos claros de incidencia de TVP entre los días cuarto y duodécimo. A pesar de tener una incidencia de TVP del 40% tras el día 14 post-intervención, la incidencia de TVP se extiende a lo largo de 6 semanas, lo que representa una incidencia relativa muy baja a partir de la tercera semana. Los pacientes analizados eran una combinación de tratamiento profiláctico con heparina de alto peso molecular en bajas dosis o bien sin tratamiento alguno, según los casos. Recomiendan el uso de heparina de bajo peso molecular tras la cirugía artroscópica ambulatoria durante al menos 6 semanas sin entrar en un análisis de la presencia de los factores de riesgo. Criterios para el tratamiento profiláctico Tras una revisión de la literatura es bastante obvio el problema que representa el tratamiento profiláctico de TVP tras la cirugía artroscópica del miembro inferior. Cualquier tipo de recomendación es una labor muy difícil dada la baja incidencia de TVP combinada con las múltiples variables relacionadas con esta patología y la catastrófica y errática manera de publicar conclusiones a cerca de esta complicación postartroscopia. Dada la casi nula incidencia de TVP tras las intervenciones artroscópicas del miembro superior, consideramos que no es necesario el uso de tratamiento profiláctico de TVP. 106 En la cirugía artroscópica del miembro inferior la incidencia de EP es menor del 1% aunque casuísticas con un gran número de pacientes tendrían todavía que ser estudiadas prospectivamente para obtener una cifra más exacta. La incidencia de TVP parece estar alrededor del 2-3% y ligeramente superior en subgrupos de pacientes con factores de riesgo presentes. Definimos los factores de riesgo como una edad mayor de 60 años, fumador, un BMI mayor de 30, el uso de anticonceptivos orales, insuficiencia venosa crónica y antecedentes de TVP. El efecto de estos factores parece tener un efecto multiplicativo más que aditivo. El factor de riesgo más determinante es el antecedente de un evento tromboembólico previo, con un riesgo relativo de 8.1 (ocho veces más probable de presentar un nuevo episodio tromboembólico). La terapia analizada, con heparinas de bajo peso molecular, es efectiva disminuyendo la incidencia de TVP aunque la exacta duración del tratamiento parece ser todavía una incógnita. Teniendo en cuenta todos estos factores, habría que recomendar el uso de una heparina de bajo peso molecular en aquellos pacientes con 2 o más factores de riesgo o con antecedentes de TVP que vayan a ser sometidos a una intervención artroscópica del miembro inferior. El comienzo del tratamiento profiláctico sería a las horas de finalizar la intervención y su duración se prolongaría en función de los factores de riesgo que determinaron el comienzo de la profilaxis. Para pacientes jóvenes sin factores de riesgo y con un tiempo de intervención quirúrgico PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA inferior a la hora no se recomienda un tratamiento profiláctico dada la baja incidencia de TVP registrada en pacientes de semejantes características. 6. Una vez más queremos recalcar la ausencia de signos y síntomas clínicos en cerca de la mitad de los eventos tromboembólicos citados en los estudios revisados, independientemente de la edad del paciente y del tipo de cirugía realizada. Es por ello que no aconsejamos usar el análisis de los hallazgos clínicos durante el período postoperatorio como un estímulo para la prescripción del tratamiento profiláctico de trombosis venosa profunda, sino por el contrario, tomar la decisión de si el tratamiento está indicado o no durante la evaluación preoperatoria del paciente basándonos en los factores de riesgo del paciente y en el tipo de intervención que se planea realizar. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. DeLee JC. Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery: results of a national survey. Arthroscopy 1985; 1(4): 214-20. Small NC. Complications in arthroscopy: the knee and other joints. Arthroscopy 1986; 2(4): 253-8. Small NC. 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