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PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA EN LA
CIRUGÍA AMBULATORIA
F. Gómez-Castresana y FA. Peña
Introducción
Con el desarrollo de la cirugía artroscópica y de nuevos instrumentos, esta
técnica quirúrgica se ha popularizado
cada vez más y se ha convertido en una
práctica común en el mundo de la
Ortopedia y Traumatología. Las posibilidades de esta técnica quirúrgica
han ido en aumento con el paso de
los años, lo que ha permitido realizar
cirugías de una complejidad relativamente importante. Es por esto, que al
hacer referencia a la cirugía ambulatoria del miembro inferior casi se
pueden intercambiar libremente los
términos cirugía ambulatoria y cirugía artroscópica. Es evidente que no
toda cirugía artroscópica es una cirugía ambulatoria aunque con la presente contención de costes practicada
tan intensivamente en EE.UU. poco a
poco ambos términos se van equiparando. De cualquier manera, hoy por
hoy, podemos estudiar las casuísticas
de cirugía artroscópica con la confianza de que se analiza la gran mayoría de la cirugía ambulatoria practicada actualmente.
continúan siendo potencialmente
fatales. De las posibles complicaciones
de la cirugía artroscópica del miembro
inferior, la que representa el mayor
porcentaje de mortalidad es la trombosis venosa profunda (TVP) así como
su posible evolución a embolia pulmonar (EP). A medida que la popularidad de la cirugía artroscópica iba en
aumento, igualmente iba el número de
complicaciones, aunque la falta de
datos objetivos para un análisis riguroso era obvia. El colectivo de científicos sospechaba que era necesario un
análisis exhaustivo de las complicaciones aunque dada la baja incidencia de
éstas, el diseño de semejante estudio
presentaba grandes dificultades. Esa
circunstancia parece ser uno de los factores principales que podría explicar la
gran disparidad de números reflejados
en la literatura cuando se escribe sobre
complicaciones en cirugía artroscópica
y especialmente, TVP y EP.
La gran heterogeneidad de las poblaciones de estudio se refleja especialmente en grandes estudios retrospectiLos instrumentos artroscópicos de vos con limitada capacidad de selección
última generación han contribuido a de pacientes. Raramente se han agrudisminuir las complicaciones a nive- pado los pacientes por grupos de edad,
les mínimos aunque algunas de ellas peso o factores de riesgo preoperatorios
99
ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
para el estudio de la incidencia de TVP.
Las características técnicas de cada intervención como pueden ser el tipo de
anestesia, el uso o no de torniquete, la
duración y presión de inflado del torniquete y el tipo de intervención, condicionan la incidencia de TVP. La técnica
utilizada para el diagnóstico de TVP
también presenta sesgos en el análisis
final. Algunos estudios se basan exclusivamente en la presencia de síntomas y
signos durante un examen físico, mientras que otros usan métodos diagnósticos más sofisticados como la venografía
o la ultrasonografía. Por último, la duración del seguimiento también contribuye a la disparidad de cifras reflejadas
en la literatura con diferencias significativas en la incidencia de TVP entre los
días más inmediatos a la cirugía y cinco
a seis semanas post-artroscopia.
Es por esta razón que los valores que
nos encontramos en la literatura deben
analizarse con extrema cautela y siempre
asegurarnos que estamos comparando
casuísticas de características similares.
Incidencia
Cirugía artroscópica
del miembro inferior
Los primeros esfuerzos de un análisis de
la incidencia de TVP en la cirugía
artroscópica fueron a finales de los
ochenta por parte de la Asociación
Artroscópica de Norte América1,2. Esta
organización publica una serie de
encuestas, 2 de ellas retrospectivas y una
de ellas prospectiva, sin intervención
alguna por parte de los investigadores,
100
para estudiar la incidencia de TVP. Una
incidencia entre el 0.1 y 0.2% de TVP y
el 0.02 y 0.05% de EP se cita en las
encuestas retrospectivas de 118.590 y
375.049 artroscopias de rodilla respectivamente. Sin embargo no hay que olvidar que esas entrevistas se llevaban a
cabo puntualmente y sólo se le pedía al
cirujano una rápida revisión retrospectiva de su ejercicio como tal. Es por este
motivo que existía una clara tendencia a
la baja en la incidencia de TVP por la
lógica tendencia a obviar el recuerdo de
las complicaciones y a percibir de una
manera más optimista el número de
intervenciones realizadas por los cirujanos entrevistados. Para evitar la influencia de esos sesgos, se diseña un estudio
prospectivo en 19883, donde con un
total de 8.791 artroscopias de rodilla se
menciona una incidencia del 0.1% de
TVP y del 0.04% de EP. Los factores de
riesgo no son analizados metódicamente en ninguno de estos tres estudios.
Más adelante, a finales de los noventa,
se diseñaron estudios prospectivos con
el objetivo de analizar la incidencia de
TVP tras la cirugía artroscópica. Estos
análisis demuestran un serio esfuerzo
por crear una población de estudio lo
más uniforme posible y de esa forma
aportar unos porcentajes que se ajusten
más a la incidencia real de TVP y EP.
Tres de estos estudios4,5,6 analizan
prospectivamente pacientes que han
sufrido cirugía artroscópica de distintos tipos y agresividad. El número
de pacientes estudiados varía entre
92 y 262, según los estudios. Con
una uniformidad del tipo de anestesia, endotraqueal en la gran mayoría
de los casos, el uso del torniquete y
con la ultrasonografía como método
PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA
diagnóstico, se cita una incidencia de
TVP entre el 1.5 y 4.8%. En los tres
estudios, en todos los casos menos
uno, la TVP fue por debajo de la rodilla. La excepción fue un caso donde se
detectó una TVP proximal 119 días
tras la intervención artroscópica4. La
incidencia de EP fue de cero en los tres
estudios independientemente de si el
paciente presentaba una TVP o no.
En un cuarto estudio7 con un total
de 101 pacientes, con la aplicación de
torniquete y la administración de
5.000 unidades de heparina subcutánea diaria hasta el alta, Schippinger y
cols. analizan una población que a
priori es bastante uniforme. Sin
embargo, destaca una incidencia del
12.8% de TVP, siendo sólo la mitad de
ellos sintomáticos. En el caso de EP, se
cita una incidencia del 13.8%, aunque
sólo el 11% de ellas fueron sintomáticas. La cirugía practicada se limita a
meniscectomías, condroplastias, etc.
sin ninguna ligamentoplastia o transplante condral. Se emplea una adecuada evaluación por imagen pre y
post-operatoria y tras una lectura detallada del estudio no se pueden encontrar claros factores que introduzcan un
sesgo en la incidencia encontrada. Sólo
el relativamente bajo número de individuos (n=101) enrolados en el estudio
y una edad media de 49 años, más alta
que en los tres estudios previamente
citados4,5,6, podrían explicar la incidencia de TVP encontrada.
Las artroscopias de tobillo cada vez
son más populares dados los mayores
conocimientos anatómicos de la articulación así como de la presencia de
lesiones condrales tras episodios de
inestabilidad. Sin embargo las casuísticas de artroscopias de tobillo son bastante parcas en lo que se refiere a la
incidencia de episodios de TVP. En
1996 Stetson y Ferkel8 escriben que la
incidencia de TVP en artroscopias de
tobillo “puede ocurrir en el postoperatorio, como podría ocurrir tras cualquier intervención”. Posteriormente, en
2001, Ferkel9 menciona que el tratamiento profiláctico de TVP es bastante
controvertido y deja la elección del
mismo a la experiencia de cada cirujano
y a los factores de riesgo de cada
paciente, aunque no desarrolla ningún
tipo de algoritmo. Amendola y cols.10
en una casuística de 79 artroscopias
consecutivas no menciona ningún episodio de TVP entre sus complicaciones.
Cirugía artroscópica del miembro
superior
En referencia al miembro superior y la
presencia de TVP la literatura continúa
siendo bastante escasa. Weber y cols.11
revisan las complicaciones en las
artroscopias de hombro en las casuísticas publicadas hasta 2002. No encuentran ninguna incidencia de TVP
excepto la reportada por Burkhart12 en
1990, que se menciona casi de una
forma obligada por motivos históricos.
En ese caso, un varón de 32 años
sometido a una artroscopia de hombro
de 1 h y 5 min. de duración con anestesia general se presentó en el tercer día
postoperatorio con una trombosis de la
vena basílica. Una masa torácica ejercía
presión sobre la vena innominada lo
que podría ser la causa del evento
trombótico. Posteriormente el paciente
fue diagnosticado de un linfoma de
101
ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
Hodgkin y tratado sin dejar secuelas
en el brazo afectado. Las artroscopias
de codo sufren de la misma escasez.
Entre una de las mayores casuísticas
de artroscopias de codo se encuentra
la que la Clínica Mayo ha publicado
en el 200113. Este informe incluye un
total de 449 artroscopias realizadas,
durante un período de 18 años, en su
gran mayoría por dos expertos cirujanos. No se especifica ni el tipo de
anestesia ni las características de los
pacientes. Todos ellos fueron intervenidos con torniquete. La complejidad
de la cirugía, y por tanto su duración,
fue en incremento con el transcurso
de los años. Una vez más no se mencionan los episodios tromboembólicos en el apartado de complicaciones,
estando casi exclusivamente dedicado
a las complicaciones neurológicas.
Otra casuística frecuentemente mencionada es la de Schneider y cols.14
con un total de 67 artroscopias de
codo y una vez más la ausencia de
episodios trombóticos. Tras una búsqueda intensa en “Medline” no se
han encontrado otros informes sobre
la presencia de TVP tras artroscopias
del miembro superior.
Factores de riesgo
Se han intentado identificar factores
de riesgo en la incidencia de TVP y
EP con lo que una adecuada intervención en pacientes identificados preoperatoriamente sería capaz de disminuir la incidencia de complicaciones
TABLA 1.
Incidencia de TVP en las casuísticas revisadas.
ARTROSCOPIAS DE MIEMBRO INFERIOR
Autor
Nº pacientes
Anestesia
Amendola
79
Berg
10
78 Endo
1 Epi
6 Endo
4 Epi
NC
NC
NC
42 Loc
42 Epi
41 Endo
NC
NC
53 Endo
48 Epi
NC
Endo/Epi
Endo
DeLee
Delis
Jaureguito
Michot
118.950
102
131
130
Small ‘86
Small ’88
Schippinger
375.069
8.791
101
Stringer
Williams
Wirth
48
92
122
Torniquete
Sí
8 Sí
NC
Sí
Sí
84 Sí
46 No
NC
NC
30 Sí
71 No
Sí
Sí
Sí
ENDO: Endotraqueal. EPI: Epidural. LOC: Local. NC: No se comenta.
102
TVP (%)
EP (%)
0
0
0
2 No
0.1
7.8
1.5
15.6
10
0.02
0
0
1.5
0.2
0.13
7.9
0.05
0.04
8.9
4.2
4.8
4.1
0
0
0
PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA
tromboembólicas. Por su carácter
selectivo, también se evitarían los efectos secundarios del tratamiento profiláctico en los subgrupos de población
que presenta la más baja incidencia de
TVP donde semejante tratamiento no
sería necesario. Una vez más, la literatura presenta una amplia variación
dependiendo del tipo de estudio y perfil de población. Los principales factores de riesgo mencionados son: la edad
(mayor de 40, 60, 65 ó 70 años según
el estudio), la obesidad (definido
como un “Body Mass Index” (BMI)
>30), ser fumador, el uso de anticonceptivos orales, la insuficiencia venosa
crónica, los antecedentes de TVP previa, la presencia de neoplasia, la insuficiencia cardíaca, la pneumopatía crónica, la trombocitosis (>450.000), el
hematocrito >50%, la ausencia de proteína C o S, el déficit de antitrombina
III, el tiempo quirúrgico / tiempo de
torniquete y la hospitalización preoperatoria de más de 5 días (Tabla 2). De
los estudios prospectivos revisados5,6,1417
, los factores de riesgo listados presentan sólo una tendencia hacia una
mayor incidencia de TVP, aunque sin
correlación estadística.
No está claro el papel del torniquete durante la cirugía y si ejerce un
efecto protector o nocivo de cara a la
incidencia de TVP. Fahmy y cols.18,
estudian distintos parámetros relacionados con la cascada de coagulación en 40 pacientes con el uso de
torniquetes para cirugías varias,
desde simples artroscopias hasta osteotomías proximales de tibia. Los 40
individuos eran divididos en dos grupos de 20 pacientes cada uno, donde
un grupo usaría el torniquete y el
otro serviría de control. Dos TVP
sucedieron en el grupo del torniquete y 7 en el grupo control. Sus
conclusiones eran que con el uso del
torniquete se crea un efecto trombolítico a raíz de un aumento de la liberación del factor activador de plasminógeno. El mecanismo de liberación
de ese factor parece estar relacionado
con el mero hecho de crear una congestión venosa por el uso del torniquete. Este efecto trombolítico tiene
un pico de actividad a los 15 minutos de liberación del torniquete con
una duración media de unos 30
minutos, y lo más importante, sin un
efecto de rebote con una tendencia a
TABLA 2.
Factores de riesgo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Edad (mayor de 40, 60, 65 ó 70 años
según el estudio)
Obesidad (definido como un “Body Mass
Index” (BMI) > 30)
Fumador
Uso de anticonceptivos orales
Insuficiencia venosa crónica
Antecedentes de TVP previa
Presencia de neoplasia
Insuficiencia cardíaca
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Pneumopatía crónica
Trombocitosis (>450.000)
Hematocrito >50%
Ausencia de proteína C o S
Déficit de anti-trombina III
Tiempo quirúrgico / tiempo de
torniquete de más de 60 minutos
15. Hospitalización pre-operatoria de más de
5 días
103
ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
la trombosis. Por el contrario, estudios como el de Sherman y cols.19 y
mediante un análisis de regresión de
múltiples variables concluían que el
uso del torniquete más allá de los 60
minutos representa un claro factor de
riesgo, lo que no deja de ser un mero
análisis estadístico, ya que otros estudios no corroboran semejantes conclusiones18,20,21.
La obesidad mórbida representa
uno de los factores con los que más se
ha especulado en relación con los factores de riesgo de TVP tras una cirugía artroscópica. Berg15 estudia en
detalle la influencia de la obesidad en
las intervenciones artroscópicas.
Define obesidad como 100 libras
(46 kilos) por encima del peso ideal o
superar el peso ideal en más del doble.
Todas las artroscopias consistían en
cirugía menor, como meniscectomías,
condroplastias, etc. De los 10 pacientes estudiados, 6 se hicieron con anestesia general y 4 con epidural. En
ocho de ellos se hizo con torniquete.
No se reporta la presencia de TVP
aunque una paciente murió de una
presunta embolia pulmonar a las 2
semanas y media de la intervención.
Esta paciente presentaba otros factores de riesgo como el ser fumadora, la
administración de la píldora anticonceptiva y una edad de 30 años o más,
lo que para algunos autores representa
el límite superior de edad del grupo
de bajo riesgo. Por consiguiente,
Berg15 recomienda el uso de anticoagulación profiláctica hasta el
momento de restablecer las actividades diarias normales para todos los
pacientes que presenten una obesidad
mórbida.
104
Sherman y cols.19 crean un modelo
de análisis de los pacientes por factores
de riesgo tras analizar retrospectivamente 2.640 artroscopias. Mediante un
análisis de regresión de múltiples variables, establecen grupos de bajo, moderado o alto riesgo tanto para las complicaciones “menores” como “mayores” y
definen una complicación “mayor”
como las infecciones, los eventos cardiovasculares (que incluye TVP y EP), los
eventos neurológicos como parestesias /
anestesias y distrofias simpático reflejas,
la hemartrosis, los derrames, la rigidez
de rodilla y la rotura de instrumentos.
Concluyen que el tiempo de torniquete
por encima de los 60 minutos, independientemente de la edad del paciente, así
como las intervenciones artroscópicas
de mayor agresividad, como ligamentoplastias y osteotomías, son factores de
alto riesgo. Un riesgo moderado incluye
a un paciente de más de 30 años y con
un tiempo de torniquete entre los 40 y
59 minutos. Por debajo de los 30 años o
con menos de 40 minutos de torniquete
el riesgo se considera bajo.
En un estudio prospectivo Delis y
cols.16 analiza 102 pacientes así como
la influencia de factores de riesgo en la
incidencia de TVP. Con una incidencia de 7.8% de TVP y sin mención
alguna de EP, concluye que 2 o más
factores de riesgo o antecedentes de
un evento tromboembólico previo
aumenta el riesgo de TVP. Los factores de riesgo analizados son: edad
mayor de 65 años, fumador, obesidad
definida como un “BMI” mayor de 30,
el uso de contraceptivos orales o terapia hormonal, insuficiencia venosa
crónica y por último un historial de
evento tromboembólico previo.
PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA
Tratamiento profiláctico
En lo que al tratamiento profiláctico de
TVP se refiere, la literatura se vuelve
más parca y difícil si cabe. Estudios
publicados que combinen un análisis
prospectivo de TVP durante la cirugía
artroscópica con un grupo control y
una intervención activa del investigador son bastante escasos. No sería aconsejable obtener conclusiones para planear futuras directrices del tratamiento
profiláctico basándonos en estudios
con otras características a esas. Hasta el
día de hoy sólo se ha demostrado una
reducción, aunque no estadísticamente
significativa, de la incidencia de TVP
con el uso de la heparina de bajo peso
molecular tras una artroscopia de rodilla6. A pesar de los resultados presentados, el diseño del estudio no es lo suficientemente elaborado como para tener
absoluta credibilidad. Los medicamentos utilizados son variaciones de heparina de bajo peso molecular con administración de una dosis diaria. El
comienzo de la administración de
heparina comienza a las horas de haber
finalizado la intervención quirúrgica.
Se recomienda el uso de profilaxis
durante al menos 8 días ya que en un
estudio previo con un seguimiento de
hasta 10 días se ha observado una incidencia de TVP incluso hasta en el séptimo día post-quirúrgico. Hasta esa
fecha, el séptimo día, el número de
TVP era del 60% del total de las estudiadas. Se justifica ese aumento del
número de TVP por la interrupción del
tratamiento profiláctico durante los
primeros días tras la intervención.
estudio prospectivo en artroscopias
ambulatorias de rodilla. Su objetivo
era comparar los efectos del tratamiento con una heparina de bajo
peso molecular con un grupo control.
A pesar de presentar una casuística
homogénea desde el punto de vista
demográfico con más de 60 pacientes
en cada grupo, control y tratamiento,
el tipo de anestesia usado durante la
intervención no fue homogéneo. El
uso de anestesia local, espinal o general durante la intervención se divide
en casi tercios iguales para cada
grupo. El torniquete fue usado sólo
en aquellos pacientes con anestesia
espinal o general. Los métodos diagnósticos de TVP eran mediante un
examen físico y el uso de ultrasonidos
a los 12 y 31 días desde la cirugía. Los
autores reportan una incidencia de
TVP de un 1.5% en el grupo tratado
y de un 15.6% en el grupo control. El
único paciente con TVP del grupo
tratado también presentaba una EP.
Todas las TVP fueron distales y no
especifican qué tipo de anestesia se
usó aunque dicen que “no había
correlación entre ambas variables”. El
80% de los casos se diagnosticaron al
duodécimo día tras la intervención.
No se menciona si los pacientes presentaban signos o síntomas clínicos o
si el diagnóstico fue exclusivo
mediante ultrasonografía. Los autores
recomiendan el uso de profilaxis para
TVP para la cirugía ambulatoria
artroscópica, aunque no especifican ni
la duración del tratamiento ni el perfil
demográfico de los pacientes a tratar.
Irani y cols.23 estudiaron retrospecRecientemente, Michot y cols.
tivamente la evolución de un total de
han publicado los resultados de un 35 pacientes con TVP y/o EP tras una
22
105
ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
intervención quirúrgica. Incluyeron
intervenciones de varias especialidades,
siendo la mayoría de ellas por patología
abdominal y traumatológica. Utilizando
como métodos diagnósticos la venografía y la gammagrafía pulmonar, detectaron dos picos claros de incidencia de
TVP entre los días cuarto y duodécimo.
A pesar de tener una incidencia de TVP
del 40% tras el día 14 post-intervención,
la incidencia de TVP se extiende a lo
largo de 6 semanas, lo que representa una
incidencia relativa muy baja a partir de la
tercera semana. Los pacientes analizados
eran una combinación de tratamiento
profiláctico con heparina de alto peso
molecular en bajas dosis o bien sin tratamiento alguno, según los casos.
Recomiendan el uso de heparina de bajo
peso molecular tras la cirugía artroscópica ambulatoria durante al menos 6
semanas sin entrar en un análisis de la
presencia de los factores de riesgo.
Criterios para el tratamiento
profiláctico
Tras una revisión de la literatura es bastante obvio el problema que representa
el tratamiento profiláctico de TVP tras
la cirugía artroscópica del miembro
inferior. Cualquier tipo de recomendación es una labor muy difícil dada la
baja incidencia de TVP combinada
con las múltiples variables relacionadas
con esta patología y la catastrófica y
errática manera de publicar conclusiones a cerca de esta complicación postartroscopia. Dada la casi nula incidencia
de TVP tras las intervenciones artroscópicas del miembro superior, consideramos que no es necesario el uso de tratamiento profiláctico de TVP.
106
En la cirugía artroscópica del
miembro inferior la incidencia de EP
es menor del 1% aunque casuísticas
con un gran número de pacientes tendrían todavía que ser estudiadas prospectivamente para obtener una cifra
más exacta. La incidencia de TVP
parece estar alrededor del 2-3% y ligeramente superior en subgrupos de
pacientes con factores de riesgo presentes. Definimos los factores de
riesgo como una edad mayor de 60
años, fumador, un BMI mayor de 30,
el uso de anticonceptivos orales, insuficiencia venosa crónica y antecedentes
de TVP. El efecto de estos factores
parece tener un efecto multiplicativo
más que aditivo. El factor de riesgo
más determinante es el antecedente de
un evento tromboembólico previo,
con un riesgo relativo de 8.1 (ocho
veces más probable de presentar un
nuevo episodio tromboembólico). La
terapia analizada, con heparinas de
bajo peso molecular, es efectiva disminuyendo la incidencia de TVP aunque
la exacta duración del tratamiento
parece ser todavía una incógnita.
Teniendo en cuenta todos estos factores, habría que recomendar el uso de
una heparina de bajo peso molecular
en aquellos pacientes con 2 o más factores de riesgo o con antecedentes de
TVP que vayan a ser sometidos a una
intervención artroscópica del miembro inferior. El comienzo del tratamiento profiláctico sería a las horas de
finalizar la intervención y su duración
se prolongaría en función de los factores de riesgo que determinaron el
comienzo de la profilaxis. Para pacientes jóvenes sin factores de riesgo y con
un tiempo de intervención quirúrgico
PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
EN LA CIRUGÍA AMBULATORIA
inferior a la hora no se recomienda un
tratamiento profiláctico dada la baja
incidencia de TVP registrada en
pacientes de semejantes características.
6.
Una vez más queremos recalcar la
ausencia de signos y síntomas clínicos
en cerca de la mitad de los eventos
tromboembólicos citados en los estudios revisados, independientemente de
la edad del paciente y del tipo de cirugía realizada. Es por ello que no aconsejamos usar el análisis de los hallazgos
clínicos durante el período postoperatorio como un estímulo para la prescripción del tratamiento profiláctico
de trombosis venosa profunda, sino
por el contrario, tomar la decisión de
si el tratamiento está indicado o no
durante la evaluación preoperatoria
del paciente basándonos en los factores de riesgo del paciente y en el tipo
de intervención que se planea realizar.
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