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1
Volumen 72
ISSN 0327-3326
Año 2007
Revista Argentina de
Revista Argentina de Urología · Enero - Marzo de 2007 · Vol. 72 · Pág. 1 a 55
UROLOGIA
Fundada en 1932
La RTU-P de baja presión hidráulica: eficacia, seguridad
y complicaciones perioperatorias en próstatas grandes
entre 70 y 206 ml.
Anatomía normal y frecuencia del órgano vomeronasal de
Jacobson (OVN) en fetos humanos
Estado actual del sling masculino ajustable y su técnica
de implante para el tratamiento de la incontinencia
urinaria post-prostatectomía. Un diseño y desarrollo
argentino
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
1
Volumen 72
Año 2007
Revista Argentina de Urología
Vol. 72, Nº1, año 2007
Revista Argentina de
UROLOGIA
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
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Roberto Juan Barisio
Comité de Defensa de los Intereses Profesionales
Dr. César E. Aza Archetti
Dr. Horacio Manuel Rey
II
Comité de Bioética
Indice
EDITORIAL
ARTÍCULOS
ORIGINALES
1
Masas renales pequeñas
Dres. Rozanec José J.; Ameri Carlos; Nardone Ricardo; Graziano Claudio.
8 La RTU-P de baja presión hidráulica: eficacia, seguridad y complicaciones perioperatorias en próstatas grandes entre 70 y 206 ml.
Dres. Verger-Kuhnke A.B.; Reuter M.; Epple W.; Ungemach G.; Beccaría M.L.
17 Anatomía normal y frecuencia del órgano vomeronasal de Jacobson (OVN) en fetos humanos
Dr. Zeller Federico L.
20 Estadoactualdelslingmasculinoajustableysutécnicadeimplanteparaeltratamiento
delaincontinenciaurinariapost-prostatectomía.Undiseñoydesarrolloargentino
TÉCNICA
QUIRÚRGICA
DAGNÓSTCO EN
UROLOGÍA
I
Dres. Romano Salomón V.; Rey Horacio Manuel; Cobreros H. Cristian; Belinky Javier; Haime Sergio;
García Penela Enrique; Rizzo Maximiliano; Fredotovich Norberto.
30 Microcirugía del varicocele
Dres. Rey Valzacchi Gastón; Layus Omar.
33 Imágenes de masas suprarrenales. Puesta al día
Dres. Ocantos Jorge A.; David Polillo; Gabriela Picco.
43 Ectopia renal cruzada
Dres. Ameri, Carlos; López Fontana, Gastón; Richard, Nicolás.
44 Tumor renal con trombo en vena cava
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
Dres. Alvarez Patricio; Brzezinski Mariano; Garrido Gustavo.
COMUNICACIÓN
DE CASOS
45 Causas vasculares venosas de obstrucción ureteral
Dres. Montiel Bernardo N.; Romero Raúl; Ortiz Federico; Alvarez Patricio; González Granda Pablo; Bálsamo Carlos; Mazza Osvaldo.
50 Carcinoma neuroendócrino de células grandes (LCNEC) de próstata. Reporte de un caso clínico
Dres. Issa, A.; Monteros Alvi, M.; Ocaña, R.; Amiri, R.; Torino, A.
53 A propósito de un caso de abdomen agudo por divertículos vesicales congénitos
Dres. Urcullo J.; Medel R.; Castera, R.; Herrera M.; Podestá M.
XIV CORREO DE LECTORES
VI
Index
EDITORIAL
1 Small renal masses
ORIGINAL ARTICLES
Drs. Rozanec José J.; Ameri Carlos; Nardone Ricardo; Graziano Claudio.
8 The low hydraulic pressure TUR-P: perioperative efficacy, security and complications in great prostates between 70 and 206 ml.
Drs. Verger-Kuhnke A.B.; Reuter M.; Epple W.; Ungemach G.; Beccaría M.L.
17 The Vomeronasal (Jacobson’s) Organ (VNO) in Human Fetuses: anatomical study and frequency
Dr. Zeller Federico L.
20 Current situation of the adjustable male sling and its implant technique for the treatment of post-prostatectomy urinary incontinence. An Argentinean design and development.
SURGICAL TECHNIQUE
30 Varicocele microsurgery
UROLOGY DIAGNOSIS
Drs. Rey Valzacchi Gastón; Layus Omar.
33 Images of suprarenal cluster. Update.
IMAGES IN
UROLOGY
Dres. Romano Salomón V.; Rey Horacio Manuel; Cobreros H. Cristian; Belinky Javier; Haime Sergio; García Penela Enrique; Rizzo Maximiliano; Fredotovich Norberto.
Drs. Ocantos Jorge A.; David Polillo; Gabriela Picco.
43 Crossed renal ectopia
Drs. Ameri, Carlos; López Fontana, Gastón; Richard, Nicolás.
44 Renal tumor with thrombus in vena cava
CASE REPORT
Drs. Alvarez Patricio; Brzezinski Mariano; Garrido Gustavo.
45 Venous vascular causes for ureteral obstruction
Drs. Montiel Bernardo N.; Romero Raúl; Ortiz Federico; Alvarez Patricio;
González Granda Pablo; Bálsamo Carlos; Mazza Osvaldo.
50 Prostate big cells neuro-endocrine carcinoma (LCNEC). Report of a clinic case
Drs. Issa, A.; Monteros Alvi, M.; Ocaña, R.; Amiri, R.; Torino, A.
53 Acute abdomen due to congenital bladder diverticula
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
Drs. Urcullo J.; Medel R.; Castera, R.; Herrera M.; Podestá M.
XIV
READERS MAIL
IX
EDITORIAL
EDITORIAL
Masas renales pequeñas
Small renal masses
Dres. Rozanec José J.;
Ameri Carlos;
Nardone Ricardo;
Graziano Claudio.
Si bien no existe una definición exacta cuando se habla de masas renales pequeñas,
generalmente se entiende por tales a aquellas que son menores de 3-4 cm-. Progresivamente desde la década de los 80, son cada vez más frecuentemente detectadas. Responsabilizamos principalmente al uso y abuso de métodos de diagnóstico tales como
la ecografía y tomografía axial computada, al creciente diagnóstico incidental de estas
masas renales pequeñas. En la actualidad, en los países desarrollados, son muchos más
los tumores renales detectados como masas renales pequeñas incidentales, respecto de
los sintomáticos o de mayor volumen.
Paralelamente a esta realidad se ha ido replanteando la necesidad de tratar estas
masas renales pequeñas con la clásica nefrectomía radical. La nefrectomía parcial no
solamente ha demostrado ser equivalente a la nefrectomía radical desde el punto de
vista oncológico, sino que ofrece ventajas adicionales por la conservación de parénquima renal y preservación de la función renal. Hasta el 30% de las masas tumorales
pequeñas demuestran ser benignas o indolentes, por lo que la nefrectomía parcial evita
el sobretratamiento con una innecesaria nefrectomía a 1 de cada 4 o 5 pacientes. Hoy
se plantea tal cual ya sucedió con la nefrectomía radical, duplicar la técnica por la vía laparoscópica. Existen varias investigaciones utilizando la crioterapia, radiofrecuencia y
otros métodos para disminuir la invasividad del tratamiento de estas masas tumorales
pequeñas del riñón. También se plantea de acuerdo con el crecimiento tumoral esperado y con la expectativa de vida y comorbilidades del paciente a tratar, si la observación
controlada pudiera ser una conducta válida.
La masa tumoral renal pequeña es un desafío para el urólogo tanto desde el punto
de vista de su diagnóstico definitivo, como en la decisión terapéutica a tomar con la
misma.
M É TO D O S D E DI AG N Ó S T IC O
Subcomité de Oncología de la SAU
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
Una vez realizado el diagnóstico de masa renal pequeña con una ecografía y tomografía
computada, se plantea la necesidad o no de seguir con métodos de diagnóstico más
sofisticados. La resonancia magnética nuclear (RMN), la angiorresonancia, la angiografía convencional o por sustracción digital, o la misma punción biopsia renal, pueden
plantearse. Habitualmente una ecografía y tomografía computada con contraste, mejor
si esta última es con cortes finos y reconstrucción tridimensional, son suficientes para
tener el diagnóstico de una masa renal sólida vascularizada y su ubicación en relación
con los vasos y vía excretora. Si existe la presencia de grasa confirmada por ambos
métodos podrá realizarse el diagnóstico de un angiomiolipoma, y si quedara la duda la
RMN podría ser adecuada para su confirmación o descarte. Cabe destacar que existe
un 5% de AML que no presentan un componente
graso detectable, por lo que son indistinguibles del
carcinoma renal.
Un angiomiolipoma de este tamaño, salvo que
fuera sintomático, no necesita ser tratado activamente.
La masa renal pequeña que no toma francamente el
contraste (aumento de 20 Unidades Hounsfield) puede
estudiarse con RMN sin y con contraste y eventual
angiorresonancia para definir su naturaleza. Pueden
detectarse quistes con contenido hemático o hiperdenso, que también podrán ser observados. Otra de las
bondades de la RMN es la posibilidad de ofrecer cortes
coronales y sagitales que ofrecen una mejor ubicación
espacial de la lesión a tratar y la posibilidad de realizar
estudios en pacientes con insuficiencia renal crónica o
alérgicos al iodo.
B IOP S I A R E NA L DI R IG I DA P OR
TOMO GRAFÍA
Los tumores de riñón son de los pocos tumores del
organismo que se tratan sin un diagnóstico de certeza
previo. Históricamente la bilateralidad del órgano y la
magnitud de los tumores a tratar hacían innecesaria
cualquier investigación histopatológica previa. En la
actualidad el diagnóstico por imágenes es tan preciso
en relación con los falsos negativos de la biopsia renal
y al tratamiento quirúrgico conservador utilizado, que
una biopsia con aguja previa al tratamiento definitivo
no está contemplada como una práctica rutinaria. Solamente ante determinadas situaciones clínicas puede
estar justificada la biopsia de una masa renal.
A pesar de la disponibilidad de tecnología de avanzada, muchas veces la ecografía, tomografía computada
o la resonancia magnética nuclear no pueden caracterizar el tipo de masa renal en estudio, principalmente
cuando ésta es pequeña. A veces la tomografía computada detecta una masa renal, pero no puede demostrar
una hipervascularización o una captación temprana o
intensa de la sustancia de contraste. Richter ha dado en
llamar a estos tumores masas renales indeterminadas.
La biopsia renal percutánea tiene una especificidad del
90% para distinguir tumores renales benignos de malignos, del 80 a 90% para distinguir el subtipo patológico
y del 50 a 75% para determinar el grado nuclear. Diez
a 40% de los tumores renales sólidos menores de 4 cm
biopsiados revelan ser benignos. Hasta un 60% de éstos
son oncocitomas y podrán ser también angiomiolipomas atípicos con escasa cantidad de tejido graso. La diferenciación entre un oncocitoma y un carcinoma renal
cromófobo puede ser dificultosa en la biopsia. Aparte
de compartir algunas anomalías genéticas (pérdida del
cromosoma 1 e Y) el carcinoma renal cromófobo puede
estar asociado con un oncocitoma hasta en un 10% de
los casos. El 10% de falla de la biopia renal en diagnosticar un tumor maligno, lo hace un método poco seguro
para solamente por el resultado de la biopsia no ofrecer
al paciente un tratamiento curativo, máxime cuando el
“gold standard” es una cirugía de exéresis tumoral con
preservación del órgano, con la cual el diagnóstico patológico es 100% confiable y el tratamiento efectivo tanto
para una patología benigna como maligna.
La biopsia con aguja de las masas renales pequeñas
no es un procedimiento rutinario de diagnóstico, ya que
una masa renal vascularizada, no angiomiolipoma, tiene
altas chances de ser un carcinoma renal, o en su defecto
un oncocitoma, cuya diferenciación con el carcinoma
cromófobo solamente por biopsia con aguja es compleja
y a veces imposible para el patólogo. Cuando la masa
renal es indeterminada, una biopsia negativa no excluye
la presencia de un carcinoma; por lo tanto, no nos da la
seguridad suficiente como para privar a un paciente de
un tratamiento curativo.
La punción biopsia de una masa renal puede estar
indicada en aquellos pacientes que presentan otro
tumor con probable localización o metástasis en el
riñón (linfoma, carcinoma broncogénico, melanoma),
para diferenciarlos de un tumor primitivo renal y poder
planificar una estrategia de tratamiento más adecuada.
Sería de buena práctica en aquellos pacientes que sean
sometidos a procedimientos ablativos como la crioterapia o la radiofrecuencia, dentro de un programa de investigación para poder evaluar los resultados. También
podría tener su indicación en aquellos pacientes que por
su edad o comorbilidades se indique una observación
controlada.
H I S T O R I A N AT U R A L D E L A M A S A
RENAL PEQUEÑA
Kassouf en el año 2004 publica un estudio de seguimiento de masas renales en pacientes con tumor bilateral o en riñón único con significativas comorbilidades y
elevado riesgo quirúrgico con baja expectativa de vida.
Fueron seguidos 24 pacientes con una edad promedio
de 68 años, con una masa renal de un diámetro promedio de 3,3 cm durante un período de 31 meses (8-86).
Solamente 5 pacientes demostraron un crecimiento de
la masa que fue de 0,49 cm o un volumen de 7,3 cc al
año. Ningún paciente desarrolló metástasis durante el
seguimiento. Una revisión de las series publicadas para
establecer qué porcentaje de las masas renales pequeñas no demuestra crecimiento durante su seguimiento,
señala que el 26 a 33% de las masas que toman la sus-
tancia de contraste no crecen en un período promedio
de observación de 29 meses. Recientemente se publicó
un metaanálisis, que incluye seguimiento en 198 pacientes. El promedio de crecimiento anual fue en promedio de 0,28 cm anuales. Solamente el 1% de los pacientes desarrolló metástasis y los tres pacientes habían
demostrado crecimiento durante el seguimiento. No
hubo diferencias entre el crecimiento de los carcinomas
renales y los oncocitomas. Concluyen que si bien estas
masas renales pequeñas conservan su potencial metastásico, el riesgo parece bajo en aquellas que no crecen.
Podríamos concluir que con la escasa experiencia que
hay en la actualidad no es posible determinar el comportamiento de una masa renal pequeña y que en un
paciente con buena expectativa de vida está indicada la
exéresis quirúrgica. La observación controlada podría
ser una opción en pacientes con una masa renal pequeña, un excesivo riesgo quirúrgico y una expectativa de
vida acotada.
L A N E F R E C T O M Í A PA R C I A L
Históricamente la nefrectomía parcial comenzó a ganarle terreno a la nefrectomía radical, en aquellos casos
en que la conservación del parénquima renal evitaba la
diálisis. Luego se demostró que aparte de conservar la
función renal, los resultados oncológicos también eran
comparables. Paralelamente al diagnóstico cada vez más
frecuente de masas tumorales renales más pequeñas,
comenzaron a publicarse las series de nefrectomías
parciales electivas (con el riñón contralateral sano)
que fueron demostrando en el tiempo ser tan efectivas
como la nefrectomía radical en el control oncológico.
Debemos sumar el hecho de que en masas menores de
4 cm las posibilidades de un tumor benigno pueden
ser del 10 al 40% y que una biopsia con aguja previa a
la cirugía no es capaz de determinarlo con la suficiente
seguridad. La biopsia por congelación es menos precisa todavía, con posibilidades de error entre benigno
maligno del 20 a 30%. Por lo tanto, la exéresis de la
lesión, con margen negativo es de la máxima seguridad
para un diagnóstico preciso y muy probablemente el
tratamiento más adecuado válido en la amplia gama de
posibilidades que el patólogo nos informará en forma
diferida postoperatoria.
El principal problema de la nefrectomía parcial es
la posibilidad de una recurrencia local. Conocemos la
multicentricidad de este tumor que es de aproximadamente el 5%, pero también las posibilidades que
el riñón contralateral presente sincrónica o asincrónicamente un tumor del 1,8 al 6%. Al ser estas cifras
similares, carece de validez justificar el sacrificio del
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
parénquima restante en forma preventiva de la aparición de un tumor. La mayoría de los nódulos multicéntricos son subcapsulares y podrán observarse y tratarse
durante la cirugía. Lo que debería preocuparnos es la
recidiva tumoral verdadera por resección incompleta
del tumor. Una de las formas de evitar un margen quirúrgico positivo es resecar el tumor con un margen de
tejido sano por fuera de la pseudocápsula. Esto se logra
con las técnicas clásicas de nefrectomía parcial, o a
través de la enucleación extracapsular o enucleorresección. Ambas técnicas dejan un rodete de tejido sano de
espesor variable por fuera de la pseudocápsula. Existen
estudios que avalan que espesores inclusive menores
de 1 mm son tan seguros como aquellos más gruesos.
También está demostrado que más importante que
el espesor de tejido marginal, es que el margen sea
negativo. Si bien hay estudios que demuestran que la
enucleación simple tiene resultados similares a las técnicas anteriores, se sabe que la pseudocápsula tumoral
se encuentra invadida por tumor en el 20 a 38% de los
casos. Cuanto menor es el tamaño tumoral, menor es la
firmeza de la pseudocápsula. En las series mencionadas
de enucleación, frecuentemente se utiliza un láser para
hemostasia y desnaturalizar el lecho, lo cual podría
favorecer los resultados clínicos obtenidos. El impacto
de un margen positivo sobre la posibilidad de recidiva
ha sido estudiado en el Memorial Sloan Kettering Cancer
Center. De 777 pacientes operados entre 1989 y 2005,
75 pacientes (7,5%) tuvieron márgenes quirúrgicos
positivos (MQ+), de los cuales 2 (4%) desarrollaron
recurrencia local. Mientras que de los 713 pacientes
con MQ- negativos, 4 (0,5%) desarrollaron una recidiva tumoral (p=0,003). El estudio de Piper concluye que
en un seguimiento de 60 meses el 28% de los MQ+
desarrollan una recidiva tumoral. Podemos concluir
que un MQ+ da un riesgo aumentado de recidiva, pero
que la mayoría de los pacientes seguirá libre de enfermedad, por lo que un seguimiento más estricto está
indicado y no la nefrectomía. Probablemente algunos
MQ+ sean un artefacto de técnica. La certificación de
margen positivo por congelación ha sido duramente
criticada. Duvdevani estudió 301 pacientes a los que
realizó una nefrectomía parcial con examen por congelación de rutina del margen quirúrgico. Dos pacientes(0,7%) tuvieron MQ+, y se realizó una nefrectomía
en el momento. El examen diferido de las nefrectomías
no detectó tumor residual. Cuatro pacientes tuvieron
MQ+ en forma diferida y fueron observados. Durante
un seguimiento de 1-10 años solamente 1 paciente
tuvo una recidiva clínica, por lo que concluye que el
examen de MQ por congelación carece de significado.
Otros dos estudios apoyan esta afirmación. Probable
mente lo más importante sea la revisión macroscópica
de la pieza operatoria, y una eventual biopsia de alguna
zona sospechosa de MQ+ si existiere. La biopsia sistemática del lecho según Puppo es más una costumbre
que una práctica con demostrado beneficio.
Las tasas de complicaciones también son similares
cuando comparamos nefrectomía radical y nefrectomía
parcial. Se observa que en seguimientos a 10 años, las
posibilidades de elevar la creatinina a + de 2 mg% es
el doble para las nefrectomías radicales respecto de las
parciales. Se ha demostrado una franca ventaja en la
conservación de la función renal a favor del tratamiento
conservador respecto de la nefrectomía radical en el
largo plazo.
La nefrectomía parcial a cielo abierto para tumores
de hasta 4 cm es considerada como el tratamiento estándar. Hay trabajos que sugieren que podría extenderse con la misma seguridad el límite a todos los T1, es
decir hasta los 7 cm.
Pese a todas las ventajas de la nefrectomía parcial
sobre la nefrectomía radical en el tratamiento de tumores pequeños, las estadísticas de EE.UU. del SEER
(Surveillance Epidemiology and End Results) señalan que
entre 1988 y 2001, fueron tratados quirúrgicamente
14.647 pacientes con tumor renal menor de 7 cm 1.401
fueron tratados con NP (9,6%) vs. 13.246 (90,4%) con
NR, si bien de 1998 al 2001 hubo un aumento de NP
de 4,6% al 17,6%. Para tumores menores de 2 cm, en
1988 solamente 14% de los pacientes fue tratado con
NP aumentando al 42% en el 2001.
La nefrectomía parcial laparoscópica NPL duplica
la técnica a cielo abierto. En manos de laparoscopistas
entrenados los resultados deberían ser similares, si bien
falta su comprobación en el largo plazo. Los principales problemas de la NPL son generalmente un mayor
tiempo de clampeo y la falta de ayuda del tacto para
delimitar la exéresis. La ecografía intraoperatoria puede
ayudar a delimitar la lesión, pero el transductor para
uso laparoscópico no está disponible en forma habitual.
Las técnicas de hibernación si bien están descriptas, son
de dificultosa implementación. La NPL podrá considerarse en casos muy seleccionados con laparoscopistas
entrenados no sólo en técnicas ablativas sino también
reconstructivas.
los dos primeros pacientes tratados por este método. El principio físico de la crioablación consiste en
descender la temperatura hasta niveles letales para la
célula. Para un enfriamiento rápido es suficiente llegar
a -19,4ºC, mientras que para un enfriamiento lento
se debe llegar a -40ºC, creando una bola de hielo que
sobrepasa todos los límites del tumor, y que es fácilmente visualizada por ultrasonido. Repetir dos ciclos
aumenta el daño tisular.
Al comienzo se ha utilizado el nitrógeno líquido
y los transductores eran de al menos 6,8 mm. Con la
utilización del argón se logró la ventaja de cortar la
formación de la bola de hielo al ceder el enfriamiento
activo, siendo el método mucho más controlado. Se
colocan termocuplas en la periferia del tumor a tratar y
se trata de alcanzar en esta zona temperaturas de -40ºC.
Al comienzo se realizaron tratamientos con cirugía a
cielo abierto. Gill y col. presentan su experiencia de crioterapia laparoscópica en 32 pacientes en el año 2000.
En la medida en que se fueron creando transductores
más finos, se fue dando la posibilidad técnica de usarlos
en forma percutánea. La forma de controlar la bola de
hielo podrá ser por ecografía, tomografía o resonancia
magnética nuclear. También el seguimiento se realiza
por estos métodos, sospechando de las lesiones que
toman la sustancia de contraste, para las cuales se recomienda una biopsia ulterior.
Davol y cols. presentan una revisión de series con
más de 36 meses de seguimiento con un promedio de
5 años. De 48 pacientes tratados, solamente 38 tenían
diagnóstico de cáncer y de éstos 32 tenían un seguimiento adecuado. Hubo 5 pacientes con sospechas
por imágenes de recidiva que se confirmó por biopsia,
lo que significa una recurrencia del 15,7%. Hegarty
presenta datos de 60 pacientes que habían completado
al menos 5 años de seguimiento. 44 de estos pacientes
tenían el diagnóstico de carcinoma. Tres pacientes recurrieron localmente (6,7%).
Existen pocos estudios con seguimiento adecuado.
Generalmente son pocos los pacientes incluidos por
serie y no en todas las series presentan biopsia previa.
También está en continua evolución la tecnología utilizada en estos casos, por lo cual se hace más dificultosa
su evaluación retrospectiva.
L A C R IOA BL AC I Ó N D E T U M OR E S
RENALES
A BL AC I Ó N D E
TUMORES RENALES POR
RADIOFRECUENCIA
Se atribuye a Lutzeyer y a Lymberopulos haber realizado
la primer criocirugía experimental de riñón en el año
1968. Uchida realiza la primera crioablación renal en
perros en el año 1995 y al año siguiente se reportan
La ablación por radiofrecuencia RF es otro tratamiento
mínimamente invasivo que está aprobado por la FDA
para el tratamiento de tumores de tejidos blandos. Zlotta
y cols. en el año 1997 reportan los primeros casos de tratamiento de tumores renales por este método. Existen distintos modelos de generadores de RF y de transductores
que podrán utilizarse por vía laparoscópica o percutánea
con localización por ecografía o tomografía computada.
Está comprobado que con temperaturas de 45ºC se
produce la destrucción celular. Generalmente se generan
temperaturas entre 80 y 105ºC, medidos con termocuplas, en un volumen que debe superar el volumen del
tumor. Generalmente se tratan en dos o tres ciclos de 5 a
8 minutos cada uno, dependiendo del volumen tumoral.
Brausi en un estudio de fase II incluye a 8 pacientes con
tumores de promedio 4,4 cm (2-7 cm) a los cuales aplica
radiofrecuencia (100ºC, 18 a 24 min) e inmediatamente
les realiza una nefrectomía parcial o radical. Observa una
necrosis de coagulación en el 15 a 90% de los especímenes
y concluye que la RF es inefectiva para lograr la destrucción total del tumor renal. Rendon reporta 10 pacientes
tratados con RF, a 4 pacientes les realiza una NR inmediata y a 6 pacientes a los 7 días del tratamiento. Sólo 3
pacientes fueron tratados efectivamente, los restantes 7
presentaban tumor viable. Paulovich trató por vía percutánea en el NCI (National Cancer Institute) a 19 pacientes,
con una tasa de recurrencia a los 24 meses de 40%. Nueve
pacientes fueron nefrectomizados con tumor viable en el
examen histopatológico.
HIFU (HIGH INTENSITY FOCUSED
U LT R A S O U N D )
Es un tratamiento extracorpóreo que focaliza el ultrasonido en un tejido, elevando puntualmente la temperatura a 70-80ºC, lo cual provoca una destrucción
tisular. Existen algunos reportes de tratamiento de
masas renales desde el año 2002. Marberger presentó
una experiencia en el año 2005 con 16 pacientes a los
cuales se trató con HIFU y luego se los operó en forma
inmediata o a las 6 semanas del tratamiento. Si bien se
encontraron áreas de necrosis entre 4 y 8 cc que afectaban el 15 a 35% del tumor a tratar, todos los pacientes
presentaban tumor viable.
CONCLUSIONES
La masa renal pequeña es de diagnóstico cada vez más
frecuente. Pese al avance tecnológico de los estudios
por imágenes, muchas veces los procesos benignos son
indistinguibles del carcinoma renal. La nefrectomía parcial a cielo abierto es el tratamiento de elección y da el
diagnóstico definitivo de estas masas renales pequeñas,
con francas ventajas sobre la nefrectomía radical. La nefrectomía parcial laparoscópica en casos seleccionados
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
probablemente reproduzca los resultados obtenidos a
cielo abierto, pero las series presentadas deberán sostenerlos en el tiempo. Los procedimientos mínimamente
invasivos tienen como objetivo destruir el tumor in situ.
Tanto la crioterapia como la radiofrecuencia deberán
seguir perfeccionándose y ser utilizados en casos seleccionados dentro de protocolos de investigación o para
casos muy puntuales, ya que las series presentadas hasta
el presente son de un escaso número de pacientes, y con
fallas significativas en la erradicación del tumor. Si un
paciente no justifica ser operado por las comorbilidades
o falta de expectativa de vida, habrá que tener en cuenta
la historia natural de la masa renal, y si justifica o no un
tratamiento mínimamente invasivo. Si bien la literatura
médica es aún muy limitada, en aquel paciente con una
masa renal pequeña y significativas comorbilidades y
reducida expectativa de vida habría que plantear la posibilidad de una observación controlada.
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ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
La RTU-P de baja presión hidráulica: eficacia,
seguridad y complicaciones perioperatorias en
próstatas grandes entre 70 y 206 ml.
The low hydraulic pressure TUR-P: perioperative
efficacy, security and complications in great prostates
between 70 and 206 ml.
Dres. Verger-Kuhnke A.B.;
I
Reuter M.;
Epple W.;
Ungemach G.;
Beccaría M.L.
Dr.med. Andrés Verger Kuhnke, especialista en Urología.
Reuter Klink, Servicio de Urología
del Hospital Karl-Olga, Hack Str.
61 C.P. 70190, Hospital escuela
dependiente de la Universidad de
Ulm, Stuttgart Baden-Württemberg-Alemania.
I
obstructionthatwereoperatedwiththelowhydraulicpressureRTUPbetweenAugustof1999and
Julyof2006.
Results:Averageageofthepatients69years(range51-89).ProstatevolumebyTRUS,107ml(70206).PSA7,94ng/ml(0,71-26,4).Weightoftheresectedfragments:74,5g(50-160),timeofthe
intervention:65min.(35-155),postoperativeurethralcatheterisation:1.7days(1-8),suprapubic
derivation:6.5days(5-15),thedurationofhospitalstayaftersurgerywere8days(7-16),peak
flow pre-op.11.2 ml/sec. (5-15.7), postoperative: 19.7 ml/sec. (7-41,3). There were no cases of
TURPsyndromeinthisgroup.
Operative complications:Urinaryinfectionwithoutfever(bacteria>100.000)95patients(27.9%),
bladderderivationbypreoperativeurinaryretention53patients(15,6%).18patients(5,3%)with
postoperative urinary retention. 11 patients (3,2%), with infection and fever >38°C. 7 patients
(2%)withpostoperativebladderbleeding,2patients(0.6%)withurethrallesion.1patient(0.3%),
withmassivescrotalhematoma(aftervasectomy).
Controlofthepreandpostoperativehemoglobin:hemoglobinpre-op15g/dl(12-19,3),hemoglobinpost-op11,5g/dl(7.6-16.4),differenceof(-3.5g/dl)23,3%.Inonly29patients(8.5%)it
wasnecessarytocarryoutasanguineoustransfusions(heterolog)of2to4EC(500ml),theTRUS
was125ml,weightofthefragments90gr.(52-140),thehemoglobinpre-opwas14.72g/dland
post-opof8,8g/dlwithadifferenceof(-5,92g/dl)40.2%.
Conclusions:ThevideoassistedlowhydraulicpressureTURP,isansecureandeffectivemethodin
thesurgicaltreatmentofgreatprostateadenomas.Theseverepostoperativecomplicationsarelittle,
andin311patients(91.5%)itwasnotnecessarysanguineoustransfusion.Thestationarytreatment
andtheurethralcatheterisationissmallerincomparisonwiththeopenadenomectomy.
K E Y W O R D S : Low hydraulic pressure TURP; BPH; Great adenomas; Hemoglobin.
INTRODUCCIÓN
El interés de observar la vejiga por dentro existe desde
tiempos inmemoriales, pero a diferencia del intestino,
vagina o cavidad bucal, donde existían instrumentos
para su inspección hace cientos de años fue recién a
mediados del siglo XIX cuando se comenzó con la
fabricación de un instrumento para la exploración
vesical.
Esto se basa en el fenómeno de que la palpación
vesical, “Tactus eruditus” tiene una larga tradición en
Urología, así desde la antigüedad y con la ayuda de
sondas uretrales se podía diagnosticar cálculos vesicales
o determinar el crecimiento prostático intravesical y
debido a este hecho es que durante mucho tiempo no
se produjeron avances significativos en otros métodos
diagnósticos por no creerlos necesarios10.
En este largo proceso que llevó a la invención del
cistoscopio intervinieron muchos médicos y técnicos que
intentaron unificar en un instrumento los 3 componentes
básicos de un endoscopio como son: la sonda o camisa, el
medio conductor de la luz y la fuente de luz misma.
Fue Julius Bruck (1840-1902), quien desarrolló en
1867 en Breslau, un instrumento para la inspección de
los dientes y la vejiga basado en el uso de luz blanca
incandescente, la fuente lumínica más potente de su
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
época. Así nacía la galvanoendoscopia, quedaba por
solucionar el problema de la alta temperatura y la lesión de las mucosas. Él recubrió el alambre de platino
con un doble tubo de vidrio por el cual circulaba agua
helada. Bruck hizo el original aporte de introducir la
fuente lumínica en el recto o vagina y así a través de la
diafanoscopía poder inspeccionar la vejiga a través de
un instrumento introducido por la uretra31.
Maximilian Nitze (1848-1906), médico residente en
ginecología ([Dresden, Alemania]), fabricó en 1876
un instrumento para la inspección transuretral al
que denominó “cistoscopio”. Junto a Josef Leiter (18301892) diseñó un modelo con una fuente lumínica en
el extremo distal, en combinación con un sistema de
lentes que permitían un aumento del campo visual, y
de esta manera inspeccionar mejor la superficie vesical.
El 2 de octubre de 1877, ante la real Sociedad de Medicina en Dresden efectuó una uretro-cistoscopia en
un cadáver al cual se le había introducido previamente
una piedra vesical, la cual él puede “ver” a través de su
instrumento10.
La invención del cistoscopio permitió la intervención quirúrgica transuretral bajo visión directa.
Al principio se resecaban cantidades pequeñas
de tejido, pero a partir de la década de 1940, con la
mejora de los sistemas ópticos y técnicos se permitían
resecciones de hasta 30 g. A partir de este entonces
se pudo comparar este método endoscópico con la
cirugía abierta y transformarse de esta manera en el
procedimiento de elección en el tratamiento de la
HPB obstructiva10,23.
La resección transuretral de próstata RTUP desde
hace varios años es el tratamiento electivo, el estándar
de oro para los adenomas de pequeño y mediano tamaño1,15,21.
Sobre todo la hemorragia perioperatoria y el síndrome de RTU han sido los motivos para la introducción de otras técnicas quirúrgicas menos invasivas con
la intención de reducir dichas complicaciones.
Los otros tratamientos ablativos disponibles como
el Holmium láser, Nd:Yag láser, láser de diodo, el
KTP-láser de 20-40 y 80-120 watt, la adenomectomía
laparoscópica, la resección bipolar, la resección en
medio salino, el rotorresector, así mismo los procedimientos abiertos, como la operación de Freyer y Millin
con sus modificaciones, son opciones alternativas a las
RTUP1,2,3,6,8,9,12,13,14,22,24,25,28,29,30.
En un futuro se verá si alguna de estas opciones, sobre
todo el tratamiento láser podrá imponerse como opción
válida a la resección transuretral y ocupar su lugar.
Por otro lado, los varios métodos introducidos hace
algún tiempo como la TUMT (hipertermia, termoterapia y termoablación), TUNA, dilatación por balón,
stents uretrales etc. no han podido hasta el presente
demostrar ser tratamientos muy efectivos y su aplica-
ción queda reducida a un grupo pequeño de pacientes,
por lo general con elevado riesgo quirúrgico.
En este trabajo fueron incluidos todos aquellos pacientes con indicación quirúrgica para el tratamiento de
la HPB, con riesgo quirúrgico aceptable y un adenoma
prostático grande, a partir de 50 g de tejido resecado20,26.
En este estudio de 340 pacientes se analizaron
retrospectivamente los resultados sobre la efectividad,
complicaciones, morbimortalidad perioperatoria, cambios sanguíneos de la hemoglobina, hematócrito y la
concentración de hematíes luego de la RTUP de baja
presión hidráulica.
PA C I E N T E S , M AT E R I A L Y M É T O D O
Se analizan los resultados de 340 pacientes con adenomas prostáticos grandes y síntomas de obstrucción
infravesical, que fueron operados con la RTUP de baja
presión hidráulica entre agosto de 1999 y julio del 2006.
El método se basa en el uso del trocar suprapúbico
y un sistema de irrigación de baja presión hidrostática
(entre 10 y 30 cm de H20), lo que evita la reabsorción
de líquido de irrigación, independientemente de la duración de la RTUP.
La baja presión intravesical constante, se obtiene a
través de este método por medio de 2 dispositivos:
1. El líquido irrigador tiene una presión hidráulica
entre 10 y hasta 30 cm de H2O, regulable según la
necesidad, y nunca mayor.
2. Colocación de un trocar suprapúbico.
Figura 1. Sistema de baja presión hidrostática. Este esquema demuestra el sistema de irrigación de baja presión hidráulica.
10
R E S U LTA D O S
De los 340 pacientes operados 20 (5,9%) tenían al momento de la operación entre 50 y 59 años, 136 (40%)
entre 60 y 69 años, 156 (45,9%) entre 70 y 79 años y
26 (7,6%) entre 80 y 89 años.
Figura 2. Distribución por grupos de edades de los 340 pacientes
operados.
En 191 pacientes (56,2%) se resecaron entre 50 y 69
g, en 99 (29,2%) entre 70 y 99 g y en 50 (14,7%) entre
100 y 160 g.
Resultados de los parámetros más significativos:
Edad
TRUS
PSA
Capacidad vesical
Tejido resecado
Tiempo de resección
Sondaje uretral
Sondaje suprapúbico
Uroflujometría (pre-op)
Uroflujometría (post op)
Residuo postmiccional (pre-op)
Residuo postmiccional (post-op)
Estadía hospitalaria
Riesgo quirúrgico bajo ASA I
Riesgo quirúrgico medio ASA II
Riesgo quirúrgico alto ASA III
Promedio
Rango
69 años
110 ml
7,94 ng/ml
453 ml
81 g
65 min
1,7 días
6,5 días
8,9 ml/sec.
19,7 ml/sec.
76 ml
25 ml
8 días
41 %
52 %
7 %
51-89
70-204
0,71-26,4
150-1300
50-160
35-155
1-8
5-15
6,5 12
7-41,3
20-400
0-300
7-16
Anestesia espinal
total Anestesia
337 pacientes
3 pacientes
Tabla 1. Resultados.
Complicaciones intra y postoperatorias:
Figura 3. Distribución de los pacientes de acuerdo con peso resecado.
Resultados anatomopatológicos del material resecado:
Figura 4. Diagnóstico histopatológico, 315 pacientes (92,6%) con HPB
y/o prostatítis crónica, 25 pacientes (7,35%) con adenocarcinoma
prostático pT1-pT2.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
Infección urinaria (bacterias > 100.000/ml)
Pérdida sanguínea que requirió transfusión
(hemoglobina < 8 gr/dl)
Retención urinaria postoperatoria
Perforación de la cápsula prostática
Taponamiento vesical por sangrado
Epididimitis
Complicaciones por punción con trócar
Vía falsa / lesión de la uretra bulbar
Hematoma escrotal grande por vasectomía
Lesiones del meato ureteral / resección
accidental del meato
Lesiones del pac. en sala op. /Nervio-muscular
decúbitos-quemaduras
Incontinencia por lesión de esfínter
uretral externo
Síndrome TUR
Mortalidad
n° pac
%
95
27,9
29
18
14
7
3
3
2
1
8,5
5,3
4,1
2
0,9
0,9
0,6
0,3
0
0
0
0
0
Tabla 2. Complicaciones luego de RTUP en adenomas grandes.
11
Diagnósticos urológicos asociados:
Valores de la hemoglobina pre y postoperatoria en pacientes con y sin transfusión:
n° pac.
Estrechez de meato uretral / meatotomía
Vejiga hipoatónica
Cáncer de próstata (pT1-pT2)
Cálculos vesicales / litotripsia
Estrechez de uretra bulbar / uretrotomía
Hidronefrósis bilateral por obstrucción infravesical
Divertículo vesical grande/ incisión
Cáncer de vejiga / RTU-V
28
27
25
15
11
3
3
3
%
8,2
8
7,3
4,4
3,2
,9
0,9
0,9
Figura 6. 311 pacientes sin transfusión.
Tabla 3: Diagnósticos y tratamientos asociados.
Espectro bacteriano detectado en los cultivos urinarios:
Enterococo faecalis
Escherichia coli
Estafilococos/aureus/epidermidis/SMR Pseudomonas aeruginosa
Proteus spp.
Klebsiellas spp.
Serratias spp.
Otros (Acinetobacter/Citrobacter/
estreptococos/Candida spp.)
n° pac. afectados
%
44
21
10
5
4
3
3
46,3
22,1
10,5
5,2
4,2
3,1
3,1
5
5,2
Tabla 4. Gérmenes detectados en orina.
Transfusión sanguínea:
Figura 7. 29 pacientes con transfusión.
Valores de la hemoblobina, hematócrito y eritrocitos en
los pacientes con transfusión sanguínea, n° de pacientes
29 (8,5%):
Hemoglobina pre-op Hemoglobina post-op Hematócrito pre-op
Hematócrito post-op
Eritrocitos pre-op
Eritrocitos post-op
Valor
14,7 g/dl
8,8 g/dl
43,6%
25,8%
4,8m/ml
2,9m/ml
Rango
Diferencia
12,4 - 17,1
7,1 - 12,1 (-) 5,9 g/dl
37,4 - 50 %
18,6 - 34,5 %
17,8 %
4,1 - 5,4 m/ml 2,3 - 3,5 m/ml 1,9 m/ml
Tabla 5. Valores sanguíneos en pacientes con transfusión. 8 pacientes
(27,6%) recibieron de 3 a 4 conservas (500 ml c/u) y 21 (72,4%) 2
conservas.
Figura 5. Distribución de los pacientes según transfusión sanguínea.
12
Valores de la hemoglobina, hematócrito y eritrocitos en
los pacientes sin transfusión sanguínea, n° de pacientes
311 (91,5 %):
Paciente con TRUS pre-op de 146 ml, RTUP de
120 g en 110 minutos. Control ecográfico por TRUS
a los 9 días demuestra una celda prostática libre de
coágulos y tejido adenomatoso residual (únicamente
zona periférica).
Hemoglobina pre-op
Hemoglobina post-op
Hematócrito pre-op
Hematócrito post-op Eritrocitos pre-op
Eritrocitos post-op
Valor
15 g/dl
11,5 g/dl
44,3 %
33,85 %
4,88 m/ml
3,96 m/ml
Rango
Diferencia
12 - 19,3
7,6 - 16,4 (-) 3,5 g/dl
31,8 - 54,8 %
24,6 - 49,2 %
10,45 %
3,8 - 6,2 m/ml
2,7 - 4,5 m/ml 0,92 m/ml
Tabla 6. Valores sanguíneos en pacientes sin transfusión.
Control por ecografía transrectal pre y post RTUP:
Figura 8. TRUS antes de la operación.
Figura 9. TRUS luego de la operación.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
DISCUSIÓN
Estudios histopatológicos demuestran que la HPB
representa un aumento del número de células y de esta
forma un verdadero proceso hiperplásico. Es McNeal
quien demuestra en sus estudios que los primitivos
nódulos periuretrales se constituyen casi exclusivamente con tejido estromal y que su origen es la zona
transicional. A la proliferación estromal inicial se le
agrega posteriormente una epitelial, lo cual transforma
al proceso en un tumor benigno.
La HPB es un tumor nodular benigno del tejido
prostático con participación variable de sus componentes glandulares, epiteliales, estromales o fibromusculares que llevan a un aumento del tamaño de la próstata,
con síntomas obstructivos e irritativos7,16,17,18,19.
La RTUP representa en la actualidad el procedimento quirúrgico más extendido y el más utilizado en
el tratamiento del adenoma prostático sintomático.
En un estudio sobre los métodos quirúrgicos empleados para la HPB sintomática efectuado por Treiber
y col. en la Universidad de Munich en 2004 donde se
incluyeron 137 clínicas urológicas en Alemania, se
demostró que el 84,8% de los tratamientos fueron
RTUP, el 9,6% adenomectomías suprapúbicas, el 2,4%
incisiones prostáticas transuretrales, el 1,3% tratamientos láser, el 0,6% electrovaporización, 0,7% fueron
reseciones en medio salino, 0,4% colocaron stents. Varios procedimientos alternativos fueron directamente
abandonados por sus escasos beneficios.
El síndrome de RTU que se caracteriza por presentar hipervolemia, hiponatremia, hipertensión, hemólisis, estado confusional, edema pulmonar y cerebral,
etc. con depresión cardiocirculatoria y posteriormente
fallo renal y oliguria, se produce en aquellos casos por
reabsorción masiva de líquido de irrigación.
El origen del síndrome de RTU se presenta :
1. Al resecar en proximidades de la cápsula o perforarla, al abrir vasos o senos venosos periprostáticos.
2. Ante elevadas presiones intravesicales, mayores de
20 cm de H2O, que equivale a la presión venosa
pelviana en decúbito dorsal como cuando el bidón
del líquido irrigador se encuentra a 100-120 cm
sobre el paciente5.
3. En vejigas hipercontráctiles con disminuida compliance.
En este estudio se ponen de manifesto las ventajas
de combinar, el trocar suprapúbico y la baja presión
del líquido irrigador entre 10 y 20 cm de H2O, lo que
garantiza durante toda la intervención, presiones intravesicales bajas, es decir por debajo de la presión venosa
y de esta manera realizar resecciones de gran cantidad
13
de tejido que no están limitadas por el factor tiempo, ya
que no se produce la reabsorción indeseada de líquido
irrigador. De esta forma tampoco es necesario interrumpir la intervención al producirse una perforación
de la cápsula durante la RTU.
Paul Madsen de Madison, Wisconsin, fue uno de
los primeros en reconocer la relación entre la presión
hidrostática del líquido irrigador y la absorción del
mismo23.
Otra ventaja que representa la utilización del trocar suprapúbico es permitir, al finalizar la cirugía, la
colocación de una sonda, facilitándose así la retirada
precoz, en general a las 24 horas de la sonda transuretral y así evitar complicaciones (uretritis, infección
urinaria, espasmos vesicales etc.). La sonda suprapúbica permite al cerrarla, el entrenamiento vesical luego
de la operación, efectuar una flujometría, también la
medición exacta del residuo post-miccional y en caso
de dificultades funcionar como “válvula de seguridad”.
Debido a la seguridad que se obtiene resecando a
bajas presiones intravesicales se relativizan los beneficios
que habría al hacerlo con el sistema eléctrico bipolar. En
un estudio randomizado efectuado por Singh H. y col.
donde se comparan los dos métodos se pone de manifiesto, que las ventajas del sistema bipolar con respecto al
monopolar, son la falta de modificación del sodio sérico,
la menor disuria postoperatoria y la menor formación de
estrecheces uretrales por lesión eléctrica25.
Si observamos los resultados publicados recientemente por distintos grupos que efectuaron adenomectomías abiertas como las de Millin o Freyer podemos
apreciar un índice de transfusiones entre 16 y 20%,
con una pérdida sanguínea de 841 ml, reducción de la
hemoglobina de 22g/l, una estadía hospitalaria de 12
días, una cateterización vesical de 6,5 días, un tiempo
quirúrgico de 1,3 horas, una incontinencia urinaria de
hasta 8%, peso de tejido resecado 97,8 g. Cinco de los
pacientes desarrollaron síntomas de obstrucción infravesical luego de la operación4,24.
Otros autores como Muzzonigro y col. compararon
los resultados de 113 pacientes operados con RTUP
a los cuales habían dividido en 2 grupos, el primero
con próstatas de hasta 70 g (57 pacientes) y el segundo
grupo con glándulas entre 70 y 150 g (56 pacientes) y
no encontraron diferencias significativas de las complicaciones postoperatorias20.
Van Velthoven y col. de Bruselas, Bélgica, publicaron
una serie de 18 pacientes operados con la técnica de
adenomectomía prostática laparoscópica extraperitoneal. Edad de los pacientes: 67,8 años, TRUS de 95,1 ml,
tiempo quirúrgico de 145 minutos, pérdida sanguínea de
192 ml, tejido resecado de 47,6 g, la estadía hospitalaria
14
fue de 5,9 días, sondaje uretral de 3 días y 5 pacientes
(27,7%) presentaron complicaciones postoperatorias29.
Esto demuestra una falta de ventajas en casi todos
los parámetros mencionados con respecto a la RTUP y
hace evidente la cantidad de tejido residual remanente
con la falta de desobstrucción completa27.
El láser Holmium (Ytrium-Aluminium-Garnet de 60100 watt) es un láser pulsado con una longitud de onda
de 2.140 nm y alta capacidad de absorción por parte del
agua. El efecto ablativo es equivalente al de la RTUP,
pero con la desventaja de requerir un gran curva de
aprendizaje para dominar la técnica. Esta consiste en
la enucleación del adenoma comenzando por el ápex
prostático y terminando en el cuello vesical. Presenta
además un costo elevado y la necesidad de utilizar un
morcelador para trozar el adenoma antes de poder extraerlo por vía transuretral.
En nuestra serie de 340 pacientes con RTUP se
pudieron diagnosticar 25 adenocarcinomas de la próstata (7,35%), de los cuales 3 pacientes (12 %) tenían un
pT2, y 22 pacientes (88 %) un pT1. El PSA de este
grupo fue en promedio 8,98 ng/ml rango (2,6-24,7)11.
El láser KTP (Kalium-Titanyl-Phosphat de 80-120
watt) es un método con capacidad ablativa inmediata
por efecto fotovaporizador del adenoma. Tiene una
longitud de onda de 532 nm y gran afinidad por la hemoglobina y demuestra ser eficaz en próstatas de 40 a
50 ml. Las desventajas representan también su elevado
costo y la ineficacia para el tratamiento de adenomas
grandes, así como la falta de material para biopsiar30.
Previo al dada de alta se efectúa una TRUS con la
intención de controlar la celda prostática y la efectividad del tratamiento. De esta forma se permite observar
la falta de tejido adenomatoso residual que podría llevar en un futuro a recidivas del adenoma.
CONCLUSIÓN
La RTUP representa en la actualidad con el 85 % de
los procedimentos quirúrgicos, el más extendido y el
más utilizado en el tratamiento del adenoma prostático
sintomático.
Las adenomectomías transvesicales y retropúbicas
representan aproximadamente el 9 % de todos los procedimientos quirúrgicos utilizados en la actualidad.
Los métodos láser con sus nuevas técnicas como
el KTP constituyen solamente el 1,3 % de las operaciones, pero el gran desarrollo en este campo permite
suponer un aumento de su utilización en el futuro.
La RTUP videoasistida de baja presión hidráulica,
es un método efectivo y seguro en el tratamiento quirúrgico en adenomas prostáticos grandes de hasta 200
ml medidos por la ecografía transrectal. Las complicaciones perioperatorias severas son escasas, y comparables a las observadas en resecciones de próstatas con
menor volumen.
Es importante destacar las ventajas de asociar el trocar suprapúbico y la baja presión hidráulica del líquido
irrigador entre 10 y 20 cm de H2O, lo que asegura
durante toda la resección, presiones intravesicales bajas,
es decir por debajo de la presión venosa periprostática y
de esta manera realizar ablaciones de gran cantidad de
tejido que no están limitadas por el factor tiempo, ya
que no se produce la reabsorción indeseada de líquido
irrigador causantes del síndrome de RTU.
En 311 pacientes (91,5%) no fue necesaria ninguna
transfusión sanguínea. La estadía hospitalaria, así como
el sondaje uretral, son menores en comparación con la
adenomectomía abierta.
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Der Urologe B 2002.42:45-39.­
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Anatomía normal y frecuencia del órgano
vomeronasal de Jacobson (OVN) en fetos humanos
The Vomeronasal ( Jacobson’s) Organ (VNO) in
Human Fetuses: anatomical study and frequency
Dr. Zeller Federico L.
I
I
Servicio de Urología, Hospital de
Área El Bolsón, Perito Moreno 2645
8430, El Bolsón, Río Negro,
Argentina.
INTRODUCCIÓN
Tel.: 02944 15617700
[email protected]
[email protected]
Durante muchísimos años el OVN humano fue considerado como ausente o vestigial1. Sin embargo, se comprobó que la presencia de este órgano en adultos humanos
es más frecuente de lo que se pensaba2,4. Estudios recientes sugieren que el OVN en
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
17
el adulto humano es un órgano funcional quimiosensible, sexualmente dimórfico, con la habilidad de traducir
señales que modulan ciertas respuestas o conductas autonómicas5.
Frederic Ruysch describió el OVN en humanos en
1703. Él describió un “canalibus nasalibus” en cada lado
de la porción anterior del tabique nasal en un cadáver6.
En 1877 Kölliker realizó un estudio pormenorizado de
la posición de las cavidades vomeronasales en cadáveres
de fetos, niños y adultos7. Potiquet amplió estas observaciones a adultos vivos8. Ludwig Jacobson describió en detalle el OVN en numerosas especies de mamíferos9. Él
también observó la falta de desarrollo de las estructuras
vomeronasales en humanos.
Según algunos autores el OVN tendría un papel en
el reconocimiento sexual y cortejo en numerosas especies de mamíferos10. Una cuestión primordial referente
al OVN en adultos humanos es su funcionalidad.
Se estudió el OVN de manera sistemática, para categorizar su estructura anatómica y evaluar su frecuencia en fetos humanos.
M AT E R I A L Y M É T O D O
Se examinó el tabique nasal de 7 fetos humanos cadavéricos, fijados previamente en formol al 4%. Se realizó la
apertura de las cavidades nasales a cada lado, exponiendo así el tabique nasal para su examen en búsqueda del
OVN. Se eligió este clásico abordaje anatómico, pues
permite visualizar perfectamente el tabique nasal y sus
estructuras constitutivas.
R E S U LTA D O S
El OVN pudo observarse en todos los cadáveres en
ambos lados del tabique nasal. En 5 casos se observó
a simple vista a ambos lados, en 2 casos se requirió de
una lupa de aumento para poder ver el OVN derecho.
Presentó en todos los casos un diámetro entre 0,5–1,5
mm (Figura 1), de forma redonda u oval. El OVN se
encuentra situado en el tercio anterior del tabique nasal
a unos 4 – 9,5 mm dorsal con respecto a la columella y
unos 6-12 mm del margen del orificio nasal externo.
DISCUSIÓN
En los libros modernos de anatomía se ilustra la porción
anterior del tabique nasal como tapizado por una mucosa lisa, sin observarse ninguna estructura o accidente en
la misma. En cambio, en los textos clásicos se puede observar la representación del OVN en el tabique nasal.
Los trabajos realizados sobre la presencia del OVN
varían entre un 39%11 a un 100%2. Esto se debe proba18
Figura 1. Se encuentra marcada con una flecha una abertura de aspecto oval, correspondiente al OVN.
blemente a las contradicciones anatómicas existentes en
la descripción del OVN (Ver Tabla 1) y por el hecho
de ser difícil de observar a la rinoscopia. Gaafar observó
la presencia del OVN en el 76% de los casos sobre 200
sujetos estudiados, en forma de aberturas ovaladas o pequeñas depresiones12. Acorde a los pocos y contradictorios estudios en humanos, sólo algunos autores mencionan al conducto vomeronasal. Kölliker halló que tiene
una longitud de 2-7 mm13. Anton describe una estructura
tubular de localización simétrica a ambos lados del tabique con una longitud de 8,4 mm13. Mangakis observó un
conducto vomeronasal de 62 mm14. Smith y cols. refieren
una longitud entre 3,5 - 11,8 mm15 y Eloit y cols. observaron una longitud entre 2–5 mm16. Finalmente Albomaali
y cols. concluyen en un estudio realizado con resonancia
magnética nuclear que el conducto vomeronasal tiene
una longitud de 7 mm, sufre numerosas variaciones en
su tamaño y puede cruzar al lado contralateral13.
En este trabajo se constató la presencia del orificio vomeronasal en todos los fetos evaluados a ambos lados, de
forma redonda u oval y con un diámetro de 0,5–1,5 mm.
En resumen, se puede decir que es esencial obtener
mayores informaciones a cerca del OVN antes de emitir
una conclusión definitiva sobre su función sensitiva en
adultos humanos.
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Autor
Descripción anatómica
Diámetro en mm
Forma
Johnson y cols.11
Porción ántero-inferior del tabique, cercano al piso de
la nariz
Mayor de 2
Oval, circular o irregular
García-Velasco y Mondragón3
Región ántero-inferior a 2 cm. de la unión del cartílago
septal con el septum óseo (vómer).
Orificio pequeño
No informado
Stensaas y cols.1
En la porción ventral del tabique, con orientación ánteroposterior
No informado
Tubular
Monti-Bloch y Grosser17
Próximo a la intersección de la porción posterior del cartílago septal y el piso de la nariz
No informado
No informado
Moran y cols.2
Región anterior del tabique, 1 cm. Dorsal a la columella
y 1-2 mm por sobre el piso de la nariz
0,2 – 2
Redonda
Monti-Bloch y cols.4
Dorsal a los cartílagos vomeronasales
0,5 – 1,5
No informado
Zeller
Situado en el tercio anterior del tabique nasal a unos
4–9,5 mm dorsal con respecto a la columella y unos
6-12 mm del margen del orificio nasal externo
0,5 – 1,5 mm
Redonda u oval
Tabla 1. Diferencias en la descripción anatómica del OVN.
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19
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Estado actual del sling masculino ajustable y
su técnica de implante para el tratamiento de la
incontinencia urinaria post-prostatectomía.
Un diseño y desarrollo argentino
Current situation of the adjustable male sling and
its implant technique for the treatment of
post-prostatectomy urinary incontinence.
An Argentinean design and development
Dres. Romano Salomón V.;
Rey Horacio Manuel;
Cobreros H. Cristian;
Belinky Javier;
Haime Sergio;
García Penela Enrique;
Rizzo Maximiliano;
Fredotovich Norberto.
Objetivo: Hacerunaactualizacióndelosdetallesdelatécnicaquirúrgicaparaelimplantedeun
slingenlaincontinenciamasculinaydelascaracterísticasdelsistemaArgusyacomunicadaspor
nosotrosenotrasoportunidades.
Material y Método:Sedescribenendetallelatécnicadeimplantedelslingmasculinoeneltratamientodelaincontinenciapost-prostatectomía,asícomolasespecificacionesdelsistemaArgus
ydelatécnicautilizadaparasuajuste.
Resultados:ElsistemaArgusysutécnicaquirúrgicahandemostradoserconfiablesysuaplicación
reproducible,consiguiendocontinenciaenun79%delospacientesconunatasadecomplicacionesaceptablementebaja,del21%.
Conclusiones:
• El sling masculino representa hoy una alternativa válida en el tratamiento quirúrgico de la
incontinenciaurinariapost-prostatectomía.
• ElsistemadelslingArgusrespondealosrequerimientosdeconstruccióndeunslingmasculino.
Su técnica quirúrgica reglada, su ajustabilidad y la regulación estandarizada de la tensión,
permitelareproduccióndeestatécnicaylacomparacióndesusresultados.
• Para confirmar nuestros resultados son necesarios más pacientes operados, más tiempo de
seguimientoylautilizaciónsistemáticaporotrosurólogosdeesteprocedimiento.
P A L A B R A S C L A V E : ncontinencia urinaria; Técnica quirúrgica.
Servicio de Urología - Hospital
Durand - Buenos Aires- Argentina
20
Objective:Toperformanupdateofthedetailsinthesurgicaltechniqueusedfortheimplantofa
slingincasesofmaleincontinenceandofthecharacteristicsoftheArgussystem,alreadyexposed
byourselvesinotheroccasions.
Material and method: The adjustable male sling implant technique for the treatment of post
prostatectomyurinaryincontinence,aswellasthespecificationsoftheArgussystemandofthe
techniqueusedtoadjustitaredescribedindetail.
Results:TheArgussystemanditssurgicaltechniquehaveproventobereliableanditsapplication, performable, achieving a 21% continence in 79% of the patients with a considerably low
complicationslevel.
Conclusions:
• Themaleslingconstitutesinthepresentaviablealternativeinthesurgicaltreatmentofthe
postprostatectomyurinaryincontinence.
• TheArgusslingsystemfulfillsthemanufacturingrequirementsofamalesling.Itsruledsurgicaltechnique,itsadjustabilityandthetensionstandardizedregulationallowsustoperform
thistechniqueandtocomparetheresultsobtained.
• Inordertoconfirmourresults,itisnecessarytooperatemorepatients,toperformlongerfollowupsandtohaveotherurologistsapplythisproceduresystematically.
K E Y W O R D S : Urinary incontinence; Surgical technique.
INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria que ocurre como complicación de la cirugía de la próstata, sea ésta por cáncer
(prostatectomía radical) o por hiperplasia prostática benigna (HPB) es afortunadamente infrecuente. Medidas
conservadoras para tratarla, tales como los colectores
externos, clamps peneanos o pañales resultan de utilidad para algunos pacientes, aunque cuando la pérdida
es moderada a severa, tiene un efecto devastador en la
calidad de vida del paciente, requiriendo habitualmente
un tratamiento quirúrgico para su control.1
El tratamiento quirúrgico incluye a las inyecciones
parauretrales de sustancias para provocar coaptación
(colágeno, carbón, etc.) las que si bien son mínimamente invasivas, no han resultado útiles en el largo plazo2.
El esfínter urinario artificial (EUA) es considerado
en la actualidad, el estándar de oro en el tratamiento
quirúrgico.
Con esta técnica se consiguen muy buenos resultados a largo plazo (60 a 80% de cura/mejoría). Estos
resultados son logrados, no obstante, con una alta tasa
de reoperaciones y recambios para mantener su funcionamiento3,4.
El tratamiento quirúrgico de la incontinencia de
orina post-prostatectomía (IOPP) mediante operaciones de cabestrillo, hamaca o de sling (este último
término adoptado universalmente para referirse a este
procedimiento), ha resurgido con gran interés en los
últimos 8 años, probablemente debido a los buenos
resultados obtenidos por Shaeffer y col.5 con el uso de
esta técnica y por la simplificación que significa el pasaje
del sling del perineo al abdomen con agujas, como lo
propusiera Stamey 6.
Existen diferentes modelos de compresión bulbouretral con una cincha o sling cuya fijación se puede
realizar con tornillos a los huesos pubianos7,8 o bien
con la suspensión del sling a la pared abdominal5,6. A
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
diferencia de lo que sucede en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo femenina con sling, donde éstos
funcionan al ser colocados sin tensión, en el caso de la
incontinencia masculina los slings requieren de tensión
para comprimir y coaptar la uretra. La construcción
del sling masculino debe entonces permitir regular su
tensión tanto en el intra como en el postoperatorio
y a nuestro parecer, es un requerimiento obligatorio
de proveer y estandarizar, ya que su objetivo es lograr
la continencia con la menor compresión posible y al
mismo tiempo permitir la micción espontánea evitando
la obstrucción, la erosión y el dolor.
El objetivo de este trabajo es actualizar la información difundida por nosotros en comunicaciones previas,
de la técnica quirúrgica que venimos empleando en los
últimos 5 años9-14 (modificada de la descripta por Shaeffer y col.)3 y de un sling “Argus”® con su instrumental de
características especiales fabricado por Promedon SA,
en cuyo diseño y desarrollo hemos colaborado y que se
adapta a las necesidades de un sling masculino, haciendo que su técnica de implante y la regulación de la tensión sean reproducibles, representando una alternativa
válida para tratar la patología que nos ocupa14.
M AT E R I A L Y M É T O D O
Con el sling que denominamos “Sistema Argus” y la
técnica quirúrgica que describiremos en detalle, hemos
operado a 66 pacientes hasta la fecha en nuestro país
y en el exterior. Todos ellos portadores de una severa
incontinencia esfinteriana post-quirúrgica de próstata:
48 pacientes por cáncer prostático y 18 por Hiperplasia
Prostática Benigna (HPB).
Todos los pacientes fueron evaluados urológicamente en forma completa (endoscópica, radiológica y urodinámica), confirmando su incontinencia esfinteriana y la
ausencia de estrechez uretral.
21
EL SISTEMA ARGUS
TÉC NICA QUIRÚRGICA
Consta de una almohadilla rectangular de espuma de
siliconas de 2,6 cm de alto x 4,2 cm de ancho y 0,9
cm de espesor que posibilita la compresión acolchada,
blanda, de la uretra con lo que se intenta disminuir las
posibilidades de erosión. De sus extremos se desprenden 2 columnas de conos de siliconas que permiten el
anclaje de las arandelas (2) que serán las responsables
de mantener la presión elegida contra la aponeurosis
de los rectos. Dos agujas fuertemente curvadas (90°)
con mangos intercambiables cuyos extremos terminan
uno en punta y el otro en croché, permiten la punción y
luego el enganche y arrastre de las columnas. Por último
un instrumento llamado “posicionador”, permite calzar
a las arandelas en su interior y movilizarlas una vez
transferidas a las columnas hacia arriba o hacia abajo.
El sistema es radiopaco, lo que posibilita su control
postoperatorio.
En el preoperatorio es mandatario excluir la estrechez
uretral y eliminar la infección urinaria (urocultivo
negativo).
• Cepillado con solución de yodo povidona jabonosa
de la piel del perineo, genitales y abdomen
• Camilla en posición de Trendelemburg moderado
• Muslos flexionados sobre abdomen a 90º
• Sonda Foley 16 Fr por uretra y vaciado de la vejiga
Figura 1. El Sistema Argus se compone de una almohadilla de espuma
de siliconas, adosada a 2 columnas de conos de silicona, 2 arandelas
(montadas en los clamps), las agujas de 90° de mangos intercambiables, y el “posicionador” (2 piezas).
Tiempo abdominal: Se realiza una incisión transversal de 7 cm en la piel a 1 cm por encima de la espina
del pubis. Luego con disección roma se llega a la aponeurosis cuidando de no perforarla, y se labra en el tejido
celular un bolsillo para alojar las arandelas. (Figura 2)
Tiempo perineal: Se determinan por palpación
las ramas isquiopubianas y el borde inferior del pubis,
siendo éste, el centro de la incisión perineal de unos 10
cm. (Figura 2)
Sección en la línea media de piel y celular hasta
descubrir el músculo bulbocavernoso, manteniéndolo
adherido a la uretra.
Se desplaza la disección hacia afuera, a uno y otro
lado del bulbo uretral para descubrir el músculo isquiocavernoso que cubre a las cruras.
Disección aguda y roma del espacio entre el isquiocavernoso y el bulbocavernoso, descubriendo en el piso
pelviano la aponeurosis perineal superficial.
Palpación digital de la sonda y desplazamiento
lateral de la misma, de modo que al presentar la aguja
en el suelo pélvico se pueda pasar rasando la rama isquiopubiana lejos de la uretra/sonda, por debajo y por
fuera de la unión de la rama isquiopubiana con el borde
inferior del pubis. (Figura 3)
Se presenta la aguja enhebrada con una sutura de
ácido poliglicólico N° 0 en el extremo sin gancho (ya
Borde inferior
del pubis
Aponeurosis
suprapúbica
Borde inferior
del pubis
Figura 2. Incisiones: Perineal de 10 cm, con centro en el borde inferior del pubis y Suprapúbica de 7 cm hasta la aponeurosis.
22
crura
Bulbo uretral
Bulbo
uretral
Apon.
perineal
Bulbo
uretral
crura
Bulbo
uretral
Apon.
perineal
Figura 3. Disección perineal: Espacio triangular delimitado por el bulbo uretral, medial (desplazado), la crura hacia fuera y en el fondo la aponeurosis superficial del perineo. El punto señala el sitio ideal de perforación con la aguja.
que éste quedará dentro del mango) y en posición paralela a la camilla, perpendicular al piso de la pelvis, se
la perfora hasta alcanzar un espacio “vacío”, se bascula
entonces el mango de la aguja fuertemente hacia abajo
de modo que la punta se dirija hacia el abdomen, rasando la cara posterior del pubis, en dirección al hombro
homolateral, saliendo por la incisión previamente realizada. (Figuras 4 y 5)
Una vez pasada la aguja al abdomen se desenhebra
la misma y se mantiene el hilo de seguridad jalonado
con una pinza. Se cambia el mango de perineal a abdominal dejando al descubierto el extremo de croché en
el perineo donde se enganchará la columna del sling.
(Figura 6)
Se repite la maniobra en forma contralateral.
Con ambas agujas pasadas, se realiza la endoscopía
de control de indemnidad de la uretra y de la vejiga,
siendo de gran utilidad el uso de una óptica de 70° para
visualizar la zona de la vejiga comprendida entre las 11
y las 13 horas. (Figura 7)
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
Si hubiere una perforación, se retira la aguja y se la
recoloca por un trayecto “más externo” (en este caso la
sonda se mantendrá por 7 días postoperatorios).
Si todo está bien se procede a pasar las columnas
(una por vez) y al recuperarlas por el abdomen se
asciende y desciende las mismas hasta que el trayecto
recorrido en el retropubis y transparietal transcurra
fácilmente, sin resistencias, de modo que la tensión
ejercida en el extremo abdominal de la columna se
transfiera fácilmente a la almohadilla y no produzca un
“estiramiento” de la columna que luego, tardíamente,
provoque ajustes indeseados o tracciones asimétricas de
los extremos de la almohadilla desplazándola hacia uno
u otro lado de la línea media exageradamente (un pequeño desplazamiento es frecuente y sin consecuencias
funcionales). (Figura 8)
Se tracciona simétricamente de ambas columnas
manteniendo fija la almohadilla con un clamp en la
línea media hasta que los conos ingresen en el piso pélvico en forma idéntica a derecha e izquierda.
23
Figura 4. Vista abdominal de una prostatectomía radical. El punto señala el sitio ideal de pasaje de la aguja.
Figura 5. Pasaje de la aguja desde el perineo al abdomen en 2 tiempos. Primer tiempo en dirección horizontal: el dedo índice desplaza y protege a
la uretra bulbar y luego, Segundo tiempo con fuerte cambio de dirección, vertical, retropúbico, hacia el abdomen.
Figura 6. Ambas agujas pasadas, cambio de los mangos del perineo al
abdomen. Control endoscópico de perforaciones uretro-vesicales.
24
Figura 7. Control endoscópico para descartar lesiones uretro-vesicales
y para la medición de la presion retrógrada. Ajuste manual de la uretra
al cistoscopio.
Figura 8. Colocacion del Argus: Las columnas se enganchan y arrastran desde el perineo al abdomen. Las arandelas se transfieren a las columnas
y se descienden hasta la aponeurosis sin ajustar aún.
Se retiran ahora los hilos de seguridad cuya función
es la de permitir el arrastre del sling si éste se desprendiera de la aguja en el trayecto retropubiano, evitando
de este modo el tener que volver a pasar la aguja.
Colocación de las arandelas (Figura 8) que han sido
cargadas en una pinza sin dientes recta tipo Cryle o Halsted y se las transfiere a las columnas. Se las desciende
por las columnas, empujándolas con el “posicionador”
hasta hacer contacto con la aponeurosis, evitando en este
descenso la tracción de la columna hacia el abdomen ya
que se estaría ajustando el sling, lo cual debe evitarse en
este momento. Tomando con los dedos la unión de la
columna con la almohadilla, se evitará dicha tracción.
Bajadas las arandelas y manteniendo la almohadilla
centrada en posición contra la uretra se efectúa una
nueva endoscopía, cuidando de ajustar firmemente
con la mano la uretra a la camisa del cistoscopio, para
evitar la pérdida de agua entre ambas, lo que alteraría el
registro de presión uretral retrógrada15, medición que
utilizamos con modificaciones y que hace comparables
nuestros resultados. (Figura 7)
Regulación del ajuste del sling: con el nivel de agua
dentro del frasco de irrigación (el cual a de tener aire o
una perforación en su cúpula para permitir el ingreso
de aire) a 35 /40 cm de altura respecto del pubis del
paciente, se ajusta progresivamente el sling descendienRev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
do las arandelas, cono por cono a derecha e izquierda
mientras se comprueba: a) dónde y cómo la uretra se
cierra como un esfínter y b) que simultáneamente el
goteo en la cámara de la guía de suero que trae el agua
de irrigación al cistoscopio va disminuyendo hasta detenerse. Con ello habremos realizado un doble control
del ajuste: visual y manométrico. (Figura 9)
Se debe irrigar profusamente con 4 ampollas de gentamicina 80 mg diluida en 300 ml de solución fisiológica
el interior del campo operatorio y la superficie del sling.
Cierre de las heridas del perineo y suprapúbica en
tres planos, 2 del tejido celular sobre el sling y luego el
de la piel.
El extremo abdominal de las columnas debe sepultarse en el tejido celular luego de cruzarlas en la línea
media, lo que facilitará su localización para un eventual
reajuste postoperatorio del sling. Se las mantiene en
esta posición uniéndolas entre sí con una ligadura de
poliglicólico 3/0. (Figura 10)
Colocación de una sonda Foley 16fr abierta a bolsa y
vendaje compresivo del perineo.
P O S T O P E R AT O R I O
La sonda se retirará a las 24 horas permitiendo al paciente
el inicio de las micciones y deambular con limitaciones.
25
Figura 9. Se mueven las arandelas con el “posicionador” hasta conseguir El Ajuste que se regula por Visión endoscópica (comprueba el sitio y la
calidad de la coaptación uretral), mientras el borde superior del frasco que contiene el agua de irrigación se mantiene a la altura/Presión deseada:
35/40 cm de agua, con el 0 a nivel del pubis.
Figura 10. Cierre de las heridas en varios planos para cubrir la prótesis. Las columnas se cruzan en la línea media y se mantienen en posición
ligándolas entre si.
El día del alta se realiza una placa radiográfica
simple de pelvis para visualizar la ubicación final de los
componentes del sling que servirá de referencia para los
controles alejados. (Figura 11)
Los antibióticos utilizados son: cefalosporina 1 g en
el quirófano, gentamicina 80 mg c/12 horas desde la
mañana antes de la operación hasta 48 horas después
de la misma, continuándose con ciprofloxacina 500 mg
c/12 horas por 7 días.
Se deben administrar analgésicos y antiinflamatorios sistemáticamente, ya que el dolor y las molestias
perineales son habituales en los primeros días postoperatorios.
Se recomienda al paciente el uso de un aro de goma
para sentarse más cómodamente.
26
Es frecuente que se presente una sufusión (hematoma superficial) en la piel escrotoperineal, así como
el adormecimiento de la zona que persiste por 3 a 4
semanas.
REAJUSTE
En el caso de requerirlo, esta sencilla operación es pasible de ser realizada bajo anestesia local y sedación. Se
reabre la herida suprapúbica y luego de localizar fácilmente las columnas por palpación, se profundiza la incisión con electrobisturí (que no lesiona los componentes del Argus por ser de silicona) hasta abrir la pseudo
cápsula fibrosa que se forma a su alrededor. Siguiendo
la columna, se localiza la arandela uni o bilateralmente,
Figura 11. Rx simple de control y seguimiento postoperatorio
Figura 12. Reajuste 2 meses post-implante: Reapertura de la incisión suprapúbica hasta abrir la pseudocápsula de las columnas. Localizada la
arandela se la desciende (o asciende) con la ayuda del posicionador. Cierre en 3 planos.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
27
liberándola con maniobras romas, cuidando de no lesionar la superficie aponeurótica sobre la que se apoya. Se
procede al ascenso (desajuste) o descenso (ajuste) de
la misma con la ayuda del posicionador y regulando la
tensión deseada visual y manométricamente. Es de gran
utilidad registrar la presión retrógrada preajuste en el
quirófano, en la posición definitiva del paciente, justo
antes de comenzar la operación.
El cierre de la herida y los cuidados postoperatorios
son los mismos que los del implante. (Figura 12)
R E S U LTA D O S
Con esta técnica hemos operado 66 pacientes hasta
la fecha, en nuestro país y en el exterior.
En un trabajo multicéntrico realizado en conjunto
con colegas de Brasil14 se operaron 48 pacientes desde
abril de 2003 a septiembre de 2004 con buenos resultados iniciales: 83% de cura/mejoría (73%/10%) y 17%
de fallas (incluyendo 6% de erosión y 4% de infección).
Estos resultados se han mantenido casi sin variantes
en un período mayor de seguimiento (mínimo de 12 y
máximo de 29 meses): 79% de cura/mejoría (69%/10%)
(Datos aún no publicados).
DISCUSIÓN
El tratamiento quirúrgico de la IOPP incluye inyecciones de sustancias que aumenten la coaptación uretral
las que de este modo intentan conseguir la continencia
pasiva. Aunque mínimamente invasivas sus resultados
a mediano y largo plazo son muy pobres (8 al 25%)2,4
debido a la dificultad técnica del sitio de inyección en
tejidos frecuentemente rígidos, cicatrizales, y sobre todo
a las características de las sustancias a inyectar que no
permanecen en el sitio inyectado, sea por migración o
reabsorción de las mismas (colágeno, carbón, polímeros
de siliconas etc.). En cuanto al estándar de tratamiento,
el esfínter urinario artificial (AMS 800) ha demostrado su eficacia en el largo plazo, con un alto porcentaje
de éxito objetivo y subjetivo: cura/mejoría (60-89%)3,
aunque para lograrlo se requiera de una importante frecuencia de reoperaciones (cercana al 40%) tanto para su
recambio cuanto para su retiro por infección o erosión.
Un elevado costo de la prótesis representa además, una
limitación para su uso.4
La compresión de la uretra bulbar para conseguir
continencia reconoce múltiples intentos y técnicas quirúrgicas, siendo las más conocidas las operaciones de
Kaufman16-18.
La utilización de un sling o hamaca pubouretral ha
sido propuesta e intentada esporádicamente desde me28
diados del siglo pasado, fundamentalmente en pacientes
neurológicos y en escaso número, con resultados variables19-22. Fue a partir del trabajo publicado por Shaeffer y
col.5 que la técnica del sling se popularizó y fue reproducida con diversas modificaciones en varios centros incluido el nuestro, atraídos por la factibilidad de su realización, su bajo costo, y la posibilidad de conseguir micción
espontánea, sin “fallas mecánicas” y sin la necesidad de
destreza manual e intelectual para abrir o cerrar válvulas
como en el EUA. El grupo de Shaeffer operó con éxito a
mediano plazo (75% de cura/mejoría) a un grupo de 64
pacientes incontinentes post-prostatectomía, utilizando
la técnica de Stamey del paso de agujas suprapúbicas
para arrastrar un sling de confección artesanal, anudado
por delante de la aponeurosis de los rectos. Nosotros
comenzamos nuestra experiencia en el año 2000 y desde
entonces fuimos realizando modificaciones a la técnica
quirúrgica de Stamey–Shaeffer. En conjunto con una
empresa Argentina, (Promedon SA) desarrollamos un
sling completamente original, así como el instrumental
necesario para su implante y la técnica de ajuste, a doble
control simultáneo (visual y de presión retrógrada). Es
importante señalar que el sling masculino (a diferencia
del femenino) requiere de tensión para conseguir continencia. La tensión debe ser la mínima necesaria para
evitar la obstrucción, la erosión y el dolor asociados con
su exceso. De hecho el valor ideal no se conoce, y es necesario contar con un sistema ajustable para regular intra
y postoperatoriamente la tensión. Esto se ha logrado con
nuestro sistema permitiendo comparar los resultados y
eliminando así al máximo el factor subjetivo de ajuste.
Actualmente recomendamos la oclusión uretral completa
a una presión entre 35 y 40 cm de agua.
Este sistema llamado Argus®, tal como aquí se lo
describe, quedó listo a principios del 2003 y desde entonces hasta la fecha hemos realizado 66 implantes con
el mismo, en la Argentina y el exterior (Chile, Brasil, Colombia, Venezuela, España, Austria y Checoslovaquia).
En diferentes centros de estos países hemos entrenado a
numerosos colegas en su técnica de implante, que luego
han podido reproducirla sin mayores dificultades.
CONCLUSIONES
• El sling pubouretral representa una alternativa válida para el tratamiento de la incontinencia urinaria
masculina secundaria a la cirugía prostática por
patología benigna o maligna, y los resultados a mediano plazo son alentadores y comparables con los
obtenidos con el estándar de tratamiento de esta
patología, el EUA.
• El Sistema Argus, de desarrollo y producción ar-
gentino, cuya descripción y detalles de la técnica
quirúrgica para su colocación se han expuesto e
ilustrado en este trabajo, ha demostrado responder
aceptablemente a las necesidades de un sling masculino, brindando a los pacientes una compresión
uretral blanda que permita la micción espontánea y
minimice las complicaciones de erosión y dolor por
proveer de un sistema de ajuste que posibilita su
regulación intra y postoperatoria.
• Un mayor número de pacientes seguidos a largo
plazo y tratados en diferentes centros será necesario
para consolidar nuestros resultados.
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29
TÉCNICA QUIRÚRGICA
SURGICAL TECHNIQUE
Microcirugía del varicocele
Varicocele microsurgery
Dres. Rey Valzacchi Gastón;
Layus Omar.
Sección Andrología y Microcirugía.
Servicio de Urología.
Hospital Italiano, Buenos Aires,
Argentina.
30
El varicocele es la dilatación de las venas que drenan el testículo y suele ser una patología muy
común, ya que el 15% de los hombres lo padecen, pudiendo ocasionar molestia, alteraciones en el
trofismo testicular o en la función del mismo.
Su tratamiento es quirúrgico. Se han descripto distintas vías de abordaje (retroperitoneal, inguinal,
laparoscópico, embolización, microquirúrgico).
Las complicaciones posibles de las técnicas convencionales son el hidrocele y la atrofia testicular
que se deben al hecho de que junto a la ligadura de las venas enfermas suelen ligarse los linfáticos y la arteria espermática que son elementos sumamente pequeños (menos de 1 mm de diámetro) y por lo tanto muy difíciles de identificar. También se puede producir la recidiva del varicocele
por no detectarse todas las venas enfermas.
Con el intento de disminuir las tasas de complicaciones en la varicocelectomía, se ha desarrollado
hace más de 15 años la técnica de abordaje con microcirugía. Esta técnica se efectúa con un
abordaje subinguinal (a nivel del orificio inguinal superficial), lo que permite el tratamiento de las
venas enfermas sin la apertura de la aponeurosis o el músculo, por lo que se efectúa en forma
ambulatoria, con un postoperatorio más confortable y con más rápida recuperación física. El uso
de microscopio quirúrgico permite identificar la arteria testicular y los linfáticos, disminuyendo la
incidencia de formación de hidrocele e injuria del componente arterial. Figura 1. La incisión de piel se efectúa sobre el orificio inguinal superficial (1) fácilmente ubicable al introducir
el dedo índice a través del escroto hasta insinuar el pulpejo del mismo en el orificio inguinal. Esta incisión
tiene aproximadamente 3 cm de largo y una vez abierta la piel se corta el tejido celular hasta la fascia de
Scarpa, la cual es incidida con electrobisturí, ubicando el cordón espermático. Las técnicas de Bernardi (2) e
Ivanissevich (3) al ser más altas deben abrir el músculo para ubicar las venas, lo que ocasiona mayor molestias postoperatorias y posibilidad de debilidades musculares posteriores.
Figura 2. Una vez identificado el cordón espermático es liberado con
disección digital y tomado con una pinza de Babcock. Se exterioriza el
cordón, observándose la posible existencia de venas extrafuniculares
que pueden ser causa de posibles recidivas y que deben ser ligadas.
Figura 3. Se coloca un separador de Farabef por debajo del cordón para
mantenerlo exteriorizado y se ubica el microscopio con 10 aumentos.
Expuesta la fascia cremasteriana se coagulan los vasos de la misma y
se la abre utilizando elementos delicados como tijera de iris y pinza de
Atson. La fascia es liberada con maniobras romas del resto del cordón
para que queden expuestos sus contenidos.
Figura 4. Lo primero que se debe realizar es la identificación arterial, para lo cual en general es necesario
abrir la hoja interna del cordón espermático, lo que permite visualizar el latido arterial. En casos dificultosos puede ayudarse con la colocación de papaverina sobre el cordón. El deferente debe ser ubicado en
el borde interno del cordón quedando aislado, sin haber abierto su vaina (a). La arteria es liberada de
todas las estructuras que la rodean. Este es el tiempo quirúrgico en que mayor paciencia se debe tener
para evitar lesionarla.
Una vez liberada la arteria es reparada con un catgut para mantenerla identificada (b).
Luego se disecan las venas periarteriales utilizando maniobras romas y las mismas son ligadas con
sutura de nylon 4-0 y cortadas evitando lesionar la arteria y los linfáticos.
Las venas ligadas se reparan y se tracciona de las mismas a modo de tienda de campaña para continuar identificando las estructuras subyacentes (c). Es importante trabajar siempre en el mismo plano
transversal al cordón, ya que la arteria puede ser tortuosa y si no se respeta el plano la misma puede
accidentalmente ser ligada al unir venas en un plano distinto.
Otro elemento importante es, como comentamos previamente, disponer el conducto deferente en el borde
interno del cordón espermático y tenerlo siempre identificado para evitar abrir la vaina deferencial, ya
que si no pueden ligarse accidentalmente las venas deferenciales que son las venas por las cuales
retornará la sangre del testículo.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
31
Puntos principales de la técnica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Efectuar la incisión de piel sobre el anillo superficial del cordón
Liberar bien (con maniobras romas) el cordón para poder exteriorizarlo sin tracción
Ubicar el conducto deferente en el borde interno del cordón
Abrir la fascia cremasteriana y la hoja interna del cordón
Identificar inicialmente la arteria, ya que con las maniobras suele hacer un espasmo que dificultará ver su latido
Trabajar siempre en un mismo plano transversal al cordón
Preservar por lo menos un conducto linfático (se identifica por su transparencia)
Revisar que no quede ninguna vena del paquete anterior sin ligar
Ligar tambien las venas extrafuniculares y cremasteriana
Respetar siempre la vaina
Una vez finalizada la ligadura venosa se procede al cierre del tejido celular y de la piel, infiltrando el
tejido celular con duracaína.
El paciente es dado de alta en 2 a 3 horas posterior a la cirugía.
Técnica
Preservación
arterial
Hidrocele
(%)
Recidiva
(%)
Morbilidad
severa potencial
Microscópica
sí
1
1
no
Retroperitoneal
no
7
15-25
no
Inguinal
no
3-30
5-15
no
Laparoscópica
sí
12
5-15
sí
Embolización
sí
0
7-25
sí
Tabla 1. Comparación de las técnicas. La utilización de la técnica microquirúrgica permite disminuir las
complicaciones, efectuar un procedimiento mínimamente invasivo, realizado en forma ambulatoria y con
rápida recuperación para la actividad laboral.
32
DIAGNÓSTICO EN UROLOGÍA
UROLOGY DIAGNOSIS
Imágenes de masas suprarrenales
Puesta al día
Images of suprarenal cluster
Update.
Dres. Ocantos Jorge A.;1
INTRODUCCIÓN
David Polillo;2
La utilización, cada vez más extendida de imágenes abdominales (Ecografía-EC-,
Tomografía Computada-TC- y Resonancia Magnética-RM-), ha determinado un
importante aumento en la detección de masas suprarrenales, principalmente lesiones
pequeñas, no funcionantes, sin expresión clínica, denominadas “incidentalomas”.
El número creciente de incidentalomas detectados por imágenes, hacen de las
masas suprarrenales no sospechadas un problema clínico cada vez más frecuente. Su
significado patológico, abordaje adecuado y tratamiento generan controversias aún no
resueltas.
Luego de revisar la literatura disponible, describiremos los criterios actualmente
aceptados para la caracterización de las masas suprarrenales en las imágenes y su utilidad en los algoritmos de acuerdo con los conocimientos actuales.
Gabriela Picco.3
G E N E R A L I DA D E S
1
2
3
Médico adscripto Servicio de
Diagnóstico por imágenes del
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Docente adscripto de la Facultad
de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires. Miembro asociado
Sociedad Argentina de Urología
(SAU). Profesor del Colegio
Interamericano de Radiología
(CIR)
Médica residente del Servicio de
Diagnóstico por imágenes del
Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
En un metanálisis sobre 25 estudios, en más de 87.000 autopsias, la incidencia general de masas suprarrenales incidentales fue del 6%1. Cifras similares (≈ 4%) se han
publicado recientemente, acerca de la prevalencia de incidentalomas en tomografías
abdominales2.
Se ha reportado que los adenomas son sesenta veces más frecuentes que el
carcinoma adrenal y éste es más raro que las metástasis suprarrenales de tumores
primarios extra-adrenales3. Además, la prevalencia de los adenomas se incrementa
con la edad, la probabilidad de encontrarlos en tomografías abdominales es del 0,2%
en pacientes menores de 30 años, alcanzando un 7% en pacientes mayores de 70
años1.
Las masas suprarrenales pueden presentarse en tres contextos clínicos: Incidentalmente, en exámenes solicitados por causas extra-adrenales, en el contexto de sutiles
disbalances hormonales y metabólicos (hipertensión, obesidad, etc.) y sólo un pequeño grupo forma parte del compromiso adrenal característico de diferentes síndromes
(Neoplasias Endócrinas Múltiples –NEM– 1 y 2, etc.)4. Actualmente la forma más
frecuente de presentación es incidental.
Aunque se han propuesto diferentes algoritmos de diagnóstico y tratamiento, no
existe consenso acerca del mejor abordaje de las masas suprarrenales. No obstante, la
mayoría de las publicaciones coinciden en dos aspectos fundamentales para la caracterización de las mismas: el status funcional determinado mediante la historia clínica,
examen físico y perfil hormonal y el potencial maligno sobre la base del tamaño y características (fenotipo) de las masas en los estudios por imágenes4-9.
33
C A R AC T E R I Z AC I Ó N D E M A S A S
SUPRARRENALES
A) Determinación del status hormonal
Ante una masa suprarrenal, si el síndrome clínico resultante del disbalance hormonal no es evidente, es indispensable evaluar autonomía de la corteza suprarrenal y
realizar determinaciones basales y pruebas dinámicas
de función de corteza y médula adrenal.
Aunque, por definición, los incidentalomas son
clínicamente silentes, también es cierto que pueden
presentar diferentes grados de actividad hormonal, dato
de gran relevancia, ya que la posibilidad de hiperfunción
endócrina (hiperaldosteronismo, hipercortisolismo o
hipertensión -feocromocitoma-) se asocia con altos índices de morbimortalidad4. Por lo tanto, los incidentalomas deben tener un abordaje inicial similar a cualquier
masa adrenal (Tabla 1).
Resulta razonable comenzar realizando historia
clínica y examen físico exhaustivos, poniendo énfasis en
signos y síntomas sugestivos de hiperfunción o maligni-
dad suprarrenal. Posteriormente deben realizarse pruebas hormonales de detección o primera línea y pruebas
confirmatorias o segunda línea4,8 que evalúan los ejes:
a) Hipotálamo-hipófiso-adrenal: Considerando el riesgo de
un síndrome de Cushing subclínico, la prueba de primera línea recomendada es el Test de supresión con
dexametasona (1 mg) para el cual se reconoce una especificidad del 90% (>5mg/dl)10,11. En un metanálisis
de 2005 pacientes con incidentalomas, 5,3% presentaron producción autónoma de cortisol1. Por otra parte,
recientemente se ha mencionado que la secreción de
cortisol puede ser normal al momento de diagnóstico
del incidentaloma, y volverse autónoma dentro de los
cuatro años posteriores, replanteando la necesidad de
seguimiento funcional de tales masas12,13.
b) Renina- angiotensina-aldosterona: Entre el 1 y 3% de los
incidentalomas son productores de aldosterona4,8,9.
Se recomienda utilizar la relación aldosterona plasmática / actividad renina plasmática como prueba
de primera línea considerando patológicos valores
>20 mg/dl 14,15.
Historia clínica y examen físico. Pruebas de detección
Prueba de supresión con dexametasona (1mg)
Medición de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24
horas. Medición de la aldosterona y renina plasmática.
Pruebas positivas
Pruebas de confirmación
Pruebas negativas
Ausencia de autonomía adrenocortical
Presencia de autonomía
adrenocortical
Considerar: Cirugía
Crecimiento
≥ 1 cm.
Secreción hormonal autónoma
Tabla 1. Masas adrenales: Algoritmo general de abordaje.
34
Características en imágenes
Apariencia Benigna
Apariencia Maligna
< 10 UH en la serie sin cte. e.v. ó
Washout ≥ 50 % a los 10 min.
S. químico: Caída de señal
> 40 UH en la serie sin cte. e.v. ó
Washout < 50 % a los 10 min.
S. químico: Sin caída de señal
Considerar:
TC ó RM a los 6,12 y 18 meses.
Test anualmente por 4 años.
Cirugía si la masa es ≥ 4 cm.
Considerar:
PBAF (infección o metástasis)
Cirugía
Seg. a corto plazo (TC a 3 meses)
c) Médula adrenal: Series de autopsias han mostrado
que casi un 75% de los feocromocitomas son clínicamente silentes y no sospechados, circunstancia
que puede resultar letal16. Aproximadamente el 5%
de los incidentalomas corresponden a feocromocitomas1, es el diagnóstico más importante a descartar
antes de decidir una conducta (biopsia, TC con
contraste, etc). El dosaje (en orina de 24 horas) de
catecolaminas, fracción de metanefrinas o ambos se
encuentra aumentado en casi el 99% de los pacientes
con feocromocitoma, siendo la prueba de detección
recomendada para este eje17,18 (Tabla 1).
Los tumores adrenales productores de hormonas
sexuales son extremadamente raros y la inmensa mayoría de ellos presenta signos o síntomas, siendo sumamente raros los incidentalomas. La determinación de
hiperproducción de hormonas sexuales no está indicada
entre las pruebas de primera línea4,8,9.
Si las pruebas de primera línea resultan positivas en
alguno de los tres ejes principales evaluados, es correcto
realizar las pruebas confirmatorias de segunda línea
específicas de cada eje8. Cuando estas pruebas confirmen producción autónoma de cortisol, aldosterona o
catecolaminas la cirugía está indicada (Tabla1). En tales
circunstancias los estudios por imágenes son necesarios
igualmente por diversas razones:
• El tamaño y las características de las masas son los
mejores predictores de malignidad9.
• El estudio completo del abdomen y la pelvis permite
descartar otras entidades sincrónicas.
• Facilitan el planeamiento prequirúrgico, especialmente de masas grandes, bilaterales o en feocromocitomas para la identificación del drenaje venoso.
Cuando las pruebas de primera línea o las confirmatorias no detectan autonomía o alteraciones en la función suprarrenal, los métodos por imágenes mediante la
realización de técnicas especiales son de gran utilidad
en la caracterización de los incidentalomas.
B) Determinación de potencialidad maligna
Ante un incidentaloma, el interrogante más importante,
es el riesgo de malignidad. Las características que estas
lesiones presentan en las imágenes, pueden resultar de
gran utilidad para predecir tal riesgo (Tabla 2).
Variable
Adenoma
Carcinoma
Feocromocitoma
Metástasis
Tamaño
Generalmente
Generalmente > 4 cm de
diámetro.
Generalmente > 3 cm de
diámetro.
Variable,
frecuentemente < 3 cm.
≤ 3 cm de diámetro.
Morfología
Redondos u ovales, con
bordes definidos
Irregulares, con bordes
mal definidos
Redondos u ovales, con bordes
definidos
Variable, con bordes
irregulares
Textura
Homogénea
Heterogénea
Heterogénea con áreas quísticas
Heterogénea
Afectación
Generalmente
solitarios, unilaterales
Generalmente solitarios,
unilaterales
Generalmente solitarios,
unilaterales
Frecuentemente
bilaterales
Densidad s/ cte. e.v.
≤ 10 UH.
> 10 UH*
> 10 UH *
> 10 UH *
Captación post cte. ev.
Escasamente
Muy captantes
Muy captantes
Muy captantes
Washout
≥ 50% a los 10`
< 50% a los 10`
< 50% a los 10`
< 50% a los 10´
Apariencia en RMI
Isointenso **
Hiperintenso **
Muy hiperintenso **
Hiperintenso **
Necrosis, hemorragia o
calcificaciones
Raro
Comunes
Comúnmente hemorragias y
áreas quísticas
Ocasionalmente hemorragias y áreas quísticas
Crecimiento en el
tiempo
Muy lento (< 1 cm por
año) o nulo.
Rápido (>2 cm por año).
Lento (0,5 a 1 cm por año).
Variable.
* Generalmente mayor de 25 UH.
** En relación con el parénquima esplénico.
UH Unidades Hounsfield
Tabla 2. Incidentalomas: Características en las imágenes.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
35
FENOTIPO EN LAS IMÁGENES
El tamaño, en las imágenes, es uno de los mejores predictores de malignidad, un diámetro mayor 4 cm ha
demostrado tener una sensibilidad cercana al 90% para
carcinoma adrenocortical, no obstante alcanza apenas
un 25% de especificidad para malignidad, aquí es donde
cobran importancia las restantes características del fenotipo en los métodos por imágenes.
1) Tomografia computada
Continúa siendo el método por imágenes más efectivo
para examinar las glándulas suprarrenales4. El tejido
adiposo perirrenal permite una fácil delimitación de la
glándula y tumores de 1 cm pueden detectarse con una
sensibilidad del 100% utilizando cortes (colimación)
de 5 mm, aunque actualmente con TC helicoidal de
múltiples detectores pueden realizarse cortes mucho
más delgados sin pérdida en la calidad de la imagen. La
recomendación actual es realizar TC helicoidal multidetector con cortes de 3 mm20.
Los adenomas se presentan como masas redondeadas, homogéneas, de bordes suaves y definidos. La
densidad espontánea (previa a la administración del
contraste iodado endovenoso - CIV-) y la velocidad de
lavado del contraste (washout), comparando la densidad
en Unidades Hounsfield (UH) entre la fase arterial (40’’)
y tardía (10’), luego de la inyección de CIV son los principales elementos utilizados en la caracterización de las
masas suprarrenales (Figura 1).
El alto contenido lipídico intra-citoplasmático característico de los adenomas, se traduce en densidades
espontáneamente bajas en TC. Valores de densidad menores de 10 UH han mostrado sensibilidad y especificidad del 79 y 98-100% para adenomas19. Recientemente
se ha mencionado que densidades espontáneamente
mayores de 43 UH representan un fuerte predictor de
no adenoma20 (Figura 2).
Se ha reportado que el washout (caída en la densidad entre fase arterial y tardía) mayor del 50% tiene
sensibilidad y especificidad cercana al 100% para adenoma21,22,23. Un estudio que consideró todos los parámetros mencionados hasta aquí evidenció una sensibilidad
de 100% y especificidad del 98% en la diferenciación
entre masas adrenales benignas y malignas20.
2) Resonancia magnética
Varias secuencias de RM pueden ser utilizados para caracterizar las masas suprarrenales que además brindan
una excelente diferenciación tisular. Esas técnicas incluyen secuencias llamadas T1 y T2, patrones de realce
con contraste y corrida o cambio químico.
En general, las metástasis y los carcinomas contienen mayor cantidad de líquido que los adenomas y
por lo tanto brillan en secuencias T2 (hiperintensosblancos), igualmente existe significativa superposición
en la señal T1 y T2, entre adenomas y metástasis y no
resultan útiles para diferenciarlos.
Los patrones de realce son similares a los de TC,
los adenomas presentan una importante captación
del material de contraste y un washout temprano del
mismo24. Teniendo en cuenta el mayor costo y menor
disponibilidad de la RM, la TC probablemente pre-
Figura 1. Masa suprarrenal benigna: Tomografía
computada a) Sin contraste: Pequeño nódulo adrenal
derecho (flecha) con densidad cercana a 10 UH, pero
ligeramente superior (12 UH), alta probabilidad de
adenoma. Con contraste b) Fase arterial, c) Fase
tardía, la comparación de la densidad entre ambas
muestra descenso (lavado) mayor del 50%, reforzando la presunción de la serie sin contraste.
Figura 2. Masa suprarrenal maligna Tomografía computada a) Sin contraste: Nódulo suprarrenal derecho
mayor de 4 cm, su densidad espontánea es superior a
40 UH (aunque no superior a 43) fuertemente predictor de malignidad. Con contraste b) Fase arterial,
c) Fase tardía, la comparación de la densidad entre
ambas muestra descenso (lavado) casi nulo, confirmando la presunción de la serie sin contraste.
36
sente mejor relación costo-efectividad para valorar
estos patrones.
Las técnicas de corrida química se utilizan para detectar lípidos dentro un órgano y constituyen el método
más sensible para diferenciar adenomas de metástasis25.
Para obtener imágenes de corrida química deben realizarse dos adquisiciones “en fase” y “fuera de fase” en
secuencia T1.
En las imágenes fuera de fase existe caída de la señal
en los adenomas debido a la anulación entre la señal de
la grasa y del agua. Por tanto, en imágenes fuera de fase
los adenomas aparecen más oscuros (hipointensos) que
en las imágenes en fase (Figura 3). En masas adrenales
con escaso o nulo contenido de grasa (metástasis, etc)
no se produce anulación de señal en las imágenes fuera
de fase, entonces la señal de la masa (gris clara) es la
misma en ambas fases.
En estudios que comparan T1, T2, patrones de
realce y corrida química, ésta última mostró mayor
sensibilidad y especificidad para diferenciar entre adenoma y metástasis26, alcanzando sensibilidad del 81 %
y especificidad del 94%27. Otras publicaciones reportan
una seguridad diagnóstica que alcanza valores entre 96
al 100%28.
Cuando las imágenes “en fase” y “fuera de fase” son
comparadas, resulta útil emplear un parámetro de
intensidad de señal para visualmente poder cuantificar la caída de la señal, lo más confiable es comparar
la glándula suprarrenal con el bazo, el hígado puede
presentar enfermedades intrínsecas que modifiquen
su señal29.
Debemos tener en cuenta que una tercera parte
de los adenomas no contienen una cantidad suficiente
de lípidos, resultando indistinguibles de otras masas
suprarrenales mediante medición de UH en TC sin
contraste o en RM con secuencias de corrida química19,
haciendo necesario utilizar secuencias con contraste
tanto en TC como en RM a fin de valorar el washout.
El uso combinado de velocidad de lavado y corrida
química parece brindar los mejor combinación entre
sensibilidad y especificidad (91 y 94%)39 (Figura 4).
Una situación particular la constituyen los tumores
de colisión, entidades raras, determinados por metástasis que asientan en una glándula que posee un adenoma
previo30. En esta circunstancia, la mayor capacidad de
discriminación tisular del método constituye una ventaja para diferenciar el comportamiento de cada tejido
dentro de la glándula.
Figura 3. Adenoma suprarrenal a) Tomografía computada a) Sin contraste: Pequeño nódulo adrenal
izquierdo. su densidad espontánea es francamente
mayor de 10 UH pero inferior de 40 UH, características
inespecíficas, la Resonancia magnética con técnica
de corrida química b) En fase, c) Fuera de fase, caída
de señal, particularmente en el borde interno del
nódulo (flechas) confirmando predominio de componente adiposo.
Figura 4. Adenoma suprarrenal atípico: Tomografía
computada a) Sin contraste y con contraste b) Fase
arterial, c) Fase tardía: voluminosa masa suprarrenal,
heterogénea, con áreas adiposas (flechas cortas) y
otras de comportamiento variable (flechas largas), de
difícil caracterización. Resonancia magnética (imágenes de frente) con corrida química d) En fase e)
Fuera de fase, donde se aprecia fuerte caída de señal,
traduciendo alto contenido adiposo. f) Con contraste y
supresión grasa, la lesión (flechas cortas) no muestra
captación de contraste (la aorta y el riñón se tiñen)
y la señal de grasa se anula (negra), al igual que la
grasa perirrenal (flecha larga)
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
37
Cuando la TC resulta dudosa el siguiente método
para caracterizar las masas suprarrenales es la RM26
(Tabla 3) . Tanto la TC como la RM permiten determinar la extensión, compromiso vascular o ganglionar y la
presencia de metástasis a distancia.
Es importante resaltar que ciertas lesiones presentan
características en TC y RM que permiten distinguirlas
de otras masas con alta seguridad31,32 :
• Las calcificaciones son fácilmente identificables. Se
presentan blancas como el hueso en TC sin contraste
(Figura 5a) y negras en cualquier secuencia de RM.
• Los quistes son redondeados y de bordes definidos.
En TC presentan densidad cercana a 0 UH y no
refuerzan con contraste. En RM se comportan igual
que el agua o el LCR en las distintas secuencias.
• Los mielolipomas son caracterizados por uno de sus
componentes, el tejido adiposo puro, que presenta
densidades negativas (-10 a -90 UH) en TC, algunas publicaciones señalan que densidades menores
- 30 UH son prácticamente diagnósticas (Figura
5b) En RM el componente adiposo será blanco en
T1, blanco brillante en T2 y negro o gris oscuro con
técnicas de supresión grasa.
• La hemorragia tendrá un comportamiento diferente
de acuerdo con el tiempo de evolución. En agudo se
presenta espontáneamente hiperdensa (blanca) en
TC sin contraste (con valores ≥ 50 UH) e hiperintensa en secuencias de RM por el contenido de
metahemoglobina (Figura 5c). En la fase crónica se
tornará hipodensa en TC dependiendo del tiempo
de evolución. En RM puede evidenciarse un anillo
periférico hipointenso (negro) por la presencia de
macrófagos cargados de hemosiderina.
3) Tomografía por emisión de positrones (PET-TC)
La TC y la RM con las técnicas que permiten caracterizar los incidentalomas con una seguridad diagnóstica que oscila entre el 80 y 100%. Esta diferenciación
constituye un verdadero problema en pacientes con una
neoplasia conocida33.
Las metástasis representan la segunda causa de incidentalomas (21% aproximadamente)34 y prácticamente
la mitad de los nódulos suprarrenales detectados en
pacientes con cáncer (38-57%)35-38. Usualmente son bilaterales y el tumor primario ya ha sido identificado en
la mayoría de los casos. Las metástasis suprarrenales de
primarios desconocidos son extremadamente raras 39.
El PET-TC integrado combina la información
metabólica (PET) resultante de la hipercaptación de
glucosa marcada (18 flúor-deoxiglusa- FDG-) que
presentan tumores y metástasis por su rápida división
celular y la información morfológica de la TC.
Estudios preliminares utilizando PET-TC integrado, han planteado que el método puede ayudar a
diferenciar entre metástasis y lesiones benignas40,42.
Estudios recientes, comparando la captación en el PET
entre hígado y suprarrenal (Relación: Hg/Sr ≥ 1) integrado con washout en la TC , han mostrado excelente
capacidad para el diagnóstico diferencial con sensibilidad entre 93-100%, especificidad 90-94%, y seguridad
92-96%34 (Figura 6).
Debido a la alta seguridad del PET-TC en la detección y estadificación de tumores primarios y la mayor
seguridad diagnóstica (respecto de TC con washout o
RM con corrida química) en la diferenciación de masas
suprarrenales, algunos autores proponen al PET-TC
como el método de elección para caracterización de lesiones suprarrenales nuevas en pacientes con neoplasias
conocidas33 (Tabla 3).
P U N T O S D E I N C E RT I D U M B R E
• Seguimiento morfológico: Es necesario tener en cuenta
que la mayoría de las masas suprarrenales que crecen no son malignas e incluso un número menor al
5% de los incidentalomas pueden disminuir de tamaño44-46. La frecuencia y duración del seguimiento
con imágenes de los incidentalomas suprarrenales
no está totalmente definido, aunque se recomienda
repetir los exámenes a los 6, 12 y 24 meses. Se sugiere realizar un control temprano (3 meses) en masas
con fenotipo sugestivo de malignidad.
• Seguimiento bioquímico: Algunas publicaciones con seguimiento prospectivo, pero escaso número de casos,
Figura 5. Calcificación, mielolipoma y hemorragia:
Tomografía computada sin contraste a) Calcificaciones en suprarrenal izquierda (flecha) b) Masa adrenal
derecha con densidad espontánea menor de – 30 UH
compatible con mielolipoma c) Masa adrenal izquierda con dos densidades espontáneamente diferentes
(1) -1,5 UH corresponde a tejido adiposo y (2) 69,2 UH
posiblemente por componente hemático. Mielolipoma
hemorrágico.
38
Figura 6. PET-TC. Imagen sagital (vista de
perfil) a) PET b) Fusión PET-TC donde se
aprecia tumor primario pulmonar (flecha
corta) y nódulo en topografía de la glándula
suprarrenal derecha (flecha larga), ambos
con marcada captación del radiofármaco,
las imágenes transversales a nivel de la
glándula suprarrenal derecha c) del PET d)
de la TC y e) de la fusión PET-TC, permiten
confirmar la coincidencia del foco hipercaptante del PET con el nódulo adrenal de la TC
(flechas).
TC
D > 40 UH
D < 10 UH
D 10- 40 UH
Ant. Oncológico
Si
No
TC C/L 10’
L < 50%
PET-TC
L > 50%
RM C/CQ
S ≥ FF
S < FF
<1 R Hg-Sr
NO
ADENOMA
>1 R Hg-Ad
Adenoma
Tabla 3. Incidentaloma: posible algoritmo e interpretación de imágenes: TC S/C: Tomografía computada sin contraste, TC C/L 10’: Tomografía computada
con lavado a 10 minutos, RM C/CQ: Resonancia magnética con corrida química, PET-TC: Tomografia por emisión de positrones y tomografía computada
integrados. D: Densidad, L: Lavado (washout) S: Señal, FF: Fuera de fase, R Hg-Sr: Relación Hígado-Suprarrenal (captación radiofármaco en PET)
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
39
reportan la aparición de alteraciones bioquímicas 4
años después del diagnóstico del incidentaloma
(con pruebas bioquímicas normales en el momento
del diagnóstico) lo que ha conducido a reconsiderar
la necesidad de evaluaciones hormonales anuales
durante 4 años45,46.
Tanto para el seguimiento morfológico como para el bioquímico no existe evidencia prospectiva suficiente que demuestre la
relación costo-efectividad de tales recomendaciones8.
• Punción aspiración con aguja fina: Aunque han sido
reportados estudios con sensibilidad y especificidad
del 100%47, debe tenerse en cuenta que este método
puede no diferenciar entre adenoma y carcinoma
suprarrenal4, además, aunque con bajos índices, no
está exento de complicaciones48. Por otra parte, la posibilidad de un feocromocitoma debe ser fehacientemente excluida antes del procedimiento, por el riesgo
de hemorragia o crisis hipertensiva49,50. Su principal
indicación es diferenciar tejido adrenal o no adrenal
(metástasis, infección, etc.), particularmente en pacientes con antecedente oncológico conocido8,47-50 .
• Feocromocitoma “Una imagen cambiante”: generalmente
se trata de lesiones sólidas, particularmente cuando
son de pequeño tamaño, no obstante en TC pueden presentar baja densidad como para simular
adenomas y contener cierto grado de degeneración
grasa51,52.
En RM suelen presentan áreas hiperintensas (blancas) en secuencias T2, no obstante algo más del 30% de
ellos pueden mostrarse hipointensos (negros) en esas
secuencias53.
El PET-TC habitualmente muestra al feocromocitoma como una lesión hipercaptante, esto es más frecuente en los malignos, aunque existe alrededor de un
25% de los que no muestran hipercaptación54.
El feocromocitoma continua siendo “El camaleón” de
las masas suprarrenales, su comportamiento variable
en imágenes, obliga a tenerlo siempre presente como
diagnóstico, sobre todo si el contexto clínico resulta
sugerente.
CONCLUSIONES
La detección de masas suprarrenales ha experimentado
un fuerte incremento, particularmente de incidentalomas
que se han convertido en una controversia clínica frecuente. El abordaje óptimo aún no ha sido establecido, no obstante es razonable comenzar con historia clínica y examen
físico completos, y pruebas hormonales (Tabla 1).
Las imágenes de TC y RM aportan información
40
muy valiosa (Tabla 2), el tamaño es el predictor más
importante de malignidad, y permite controlar el crecimiento en estudios comparativos. Para las masas
mayores de 4 cm, o más pequeñas que aumentan su
tamaño en un año, se recomienda adrenalectomía. Las
características de las lesiones permiten discriminar con
gran seguridad adenoma de otras lesiones, recomendándose cirugía en las que presentan fenotipo maligno y
seguimiento en las de características benignas.
La detección de masas suprarrenales en pacientes con neoplasias, constituye un verdadero desafío
diagnóstico, que requiere resolución rápida y certera,
la biopsia con aguja fina tiene excelente resultados,
aunque no está exenta de errores y complicaciones. El
PET-TC constituye una nueva herramienta no invasiva
con resultados similares en la detección y diferenciación
entre nódulos metastáticos y lesiones benignas. Algunos autores lo postulan como el método de elección en
estas circunstancias (Tabla 3).
Cada masa adrenal debe ser analizada individualmente para lograr el manejo más efectivo, con la mejor
solución diagnóstica y terapéutica. La evaluación con
imágenes y pruebas bioquímicas debe ser guiada por la
forma de presentación y el contexto clínico.
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IMÁGENES EN UROLOGÍA
IMAGES IN UROLOGY
Ectopia renal cruzada
Crossed renal ectopia
Dres. Ameri, Carlos1;
López Fontana, Gastón2;
Richard, Nicolás2.
La ectopia renal cruzada (ERC) representa un fallo en el desarrollo embriológico
normal del sistema genitourinario en el que el riñón se encuentra en el lado opuesto a
la inserción de su uréter a la vejiga. La incidencia se estima en un caso cada 700-1.000
nacimientos. Puede ocurrir con o sin fusión al riñón contralateral. Mas del 90% es con
fusión. Luego del riñón en herradura representa el defecto de fusión más frecuente.
Relación varón /mujer es de 2:1 y el cruzamiento de izquierda a derecha es más frecuente 3:1.
Su etiología es desconocida. La primera hipótesis planteada afirma que sería el
resultado de una situación anómala de las arterias umbilicales que impedirían la migración cefálica de la unidad renal, encontrándose obligada a desplazarse al lado opuesto
de la línea media. Otros autores sugieren desplazamiento lateral de la yema ureteral,
induciendo en el lado contralateral la formación de una unidad renal al entrar en contacto con la masa metanefrógena.
Mc Clellan la clasificó en: Ectopia Renal Cruzada con fusión (90%), Ectopia Renal
Cruzada sin fusión, ERC solitaria y ERC bilateral.
Generalmente son asintomáticas y de hallazgo casual. Suelen permanecer asintomáticas hasta la 4ta o 5ta década de vida en que debutan con infección urinaria, litiasis,
masa abdominal o dolor simulando un problema gastrointestinal.
El pronóstico de estos pacientes suele ser favorable precisando control periódico y
tratamiento en función de las complicaciones que vayan surgiendo.
Servicio de Urología del Hospital
Alemán, Buenos Aires, Argentina.
1
2
Médico de la Sección Oncología
Residentes de Urología
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
43
IMÁGENES EN UROLOGÍA
IMAGES IN UROLOGY
Tumor renal con trombo en vena cava
Renal tumor with thrombus in vena cava
Dres. Alvarez Patricio;
Brzezinski Mariano;
Garrido Gustavo.
Servicio de Urología
Hospital de Clínicas “José de San
Martín”,
Buenos Aires, Argentina.
44
Varón de 63 años que consulta por hematuria de 15 días de evolución, sin otros antecedentes particulares. Se le realizó Ecografía abdominal, constatándose masa ocupante
renal derecha.
La anatomía patológica informó un Adenocarcinoma de células claras Fuhrman II
(T3b N0 M0).
Actualmente, el paciente se encuentra libre de enfermedad, con un seguimiento
de 15 meses.
Fig 1: Corte coronal de RNM que muestra un tumor
en riñón derecho (Rd) con un trombo tumoral (Tr)
-flechas blancas- extendido a la vena renal derecha
(Vrd) y a la vena cava inferior retrohepática (VCI),
con indemnidad de la vena renal izquierda (Vri).
Fig. 2: Otra secuencia de RNM donde se observa el
trombo retrohepático -flechas negras-.
Fig. 3: Pieza de nefrectomía con trombo tumoral, el
cual fue extraído en bloque con el riñón luego de la
cavotomía.
Fig. 4: Primer plano del trombo tumoral y de cómo
el mismo proviene desde la vena renal -flechas
negras-.
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Causas vasculares venosas de obstrucción ureteral
Venous vascular causes for ureteral obstruction
Dres. Montiel Bernardo N.;
INTRODUCCIÓN
Romero Raúl;
La obstrucción del árbol urinario, en cualquier nivel, puede ser producida por patología intrínseca o extrínseca del mismo. Dentro de las causas extrínsecas, tenemos un
grupo de enfermedades causadas por obstrucción vascular de los uréteres, que puede
ser tanto arterial como venosa (Tabla 1).
La obstrucción de los uréteres por compresión venosa, es una entidad de infrecuente presentación clínica y rara vez contemplada dentro de los diagnósticos diferenciales de uronefrosis.
Se presentan en este trabajo dos casos clínicos de obstrucción ureteral venosa, uno
por Síndrome de la Vena Ovárica y otro por Uréter Retrocavo, y analizamos su etiopatogenia, presentación clínica y su tratamiento.
Ortiz Federico;
Alvarez Patricio;
González Granda Pablo;
Bálsamo Carlos;
Mazza Osvaldo.
Causas vasculares de obstrucción ureteral
Causas arteriales
Causas venosas
Aneurisma de aorta abdominal
Trombosis puerperal de la vena ovárica
Aneurisma de arteria ilíaca
Tromboflebitis de la vena testicular
Uronefrosis post- reparación vascular
Uréter retrocavo
Síndrome de la vena ovárica
Tabla 1.
CASO CLÍNICO 1
Síndrome de la vena ovárica
División Urología del Hospital
de Clínicas General San Martín,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina
Charcas 3371 piso 6, Dpto. “B”
Mail: [email protected]
Teléfono: 011-48280089
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
Paciente de sexo femenino, de 44 años de edad, con antecedentes de resección de
mioma uterino. Consulta por dolor lumbar derecho de tipo cólico, de seis meses de
evolución. Se realiza ecografía renal que informa riñón derecho con leve ectasia pielocalicial. Urograma excretor (UE): Eliminación sincrónica del contraste y dilatación pielocalicial derecha con imagen de estrechez a nivel de la unión pieloureteral (Figura1). Radiorrenograma (RRG): Riñón derecho con fase 2 alargada y aplanada, fase 3 acumulativa
que normaliza con furosemida. Tomografía computada (TC) con reconstrucción 3D:
45
discreta ectasia a nivel derecho, uréter con impronta
anterior a 4 cm. de la unión ureteropiélica, con aparente
vena gonadal anómala o variante que desemboca por
encima de la vena renal a nivel de la vena cava produciendo compresión vascular del uréter (Figuras 2 y 3).
Se decide colocación de catéter ureteral doble J y
realización de pielografía ascendente, donde se confirma la compresión extrínseca del uréter. La paciente
evoluciona favorablemente, con desaparición del dolor
cólico.
Se decide cirugía, la cual consistió en un abordaje
endoscópico retroperitoneal derecho con 3 trocares
de 10 mm (paciente en decúbito lateral izquierdo),
disección de espacio retroperitoneal desde polo inferior
renal derecho hacia distal sobre los músculos lumbares.
Identificación del músculo psoas derecho y del uréter
derecho, constatándose vena ovárica derecha que impronta en su cara posterior; se realizó la liberación de
la misma y sección con Ligasure® (Figura 4). Se colocó
drenaje ofrecido al sitio quirúrgico. Se retira drenaje a
las 48 horas, con alta hospitalaria.
Se extrajo catéter doble jota, en forma ambulatoria, al séptimo día del postoperatorio. La paciente
evoluciona en forma asintomática, con normalización de la fase 2 del RRG y UE con desaparición
de la tortuosidad ureteral y persistencia de una leve
uronefrosis.
CASO CLINICO 2
Figura 1. UE: Se observa dilatación pieloureteral derecha y a nível de
uréter proximal (flecha) tortuosidad del mismo.
Figura 2. TC de abdomen: Se observa el entrecruzamiento del uréter
y vena ovárica.
46
Uréter retrocavo
Varón de 29 años de edad que consultó por lumbalgia
derecha intermitente, de tipo cólico, no acompañado de
otra sintomatología; al examen físico presentaba puño
percusión lumbar derecha positiva leve. Realizó análisis
de sangre, orina y urocultivo sin hallazgos patológicos.
La ecografía abdominal mostraba ectasia pielocalicial
derecha con pelvis renal de 14 mm y parénquima de
espesor conservado (Figura 5). En el UE y la uro-resonancia nuclear magnética (URO-RNM) se observan adecuada concentración renal bilateral, dilatación
moderada del tercio superior del uréter con la típica
imagen de jota invertida del uréter retrocavo tipo I (de
asa larga o baja) y del sistema pielocalicial derecho sin
atrofia del parénquima renal; a nivel de la cuarta vértebra lumbar se observa cruce ureteral posterior hacia
medial de la Vena Cava Inferior (VCI), continuándose
hacia vejiga con calibre conservado (Figuras 6 y 7). El
RRG con diurético muestra curva de tipo retentiva
con adecuada respuesta al diurético del riñón derecho;
función relativa del riñón derecho de 51% e izquierdo
de 49%. La persistencia sintomática sin deterioro de la
función renal plantea la corrección quirúrgica por vía
endoscópica.
Figura 3: Reconstrucción 3D: Se observan con mayor nitidez las mismas imágenes del UE.
Figura 4: Cirugía: ligadura y sección de la vena ovárica.
trayecto incluyendo segmento retrocavo; sección distal
al segmento dilatado y transposición sobre la VCI.
Previa tutorización ureteral con catéter doble jota, se
completó anastomosis T-T con 5 puntos de poliglactina 5-0. Se cubrió la anastomosis con tejido graso
retroperitoneal. Drenaje en sitio quirúrgico. El tiempo
quirúrgico total fue de 4 horas. A las 48 horas se retira
drenaje por débito negativo y alta hospitalaria con retiro
del catéter doble jota y urograma excretor de control en
forma ambulatoria al primer y tercer mes de operado
respectivamente.
DISCUSIÓN
Figura 5. Ecografía: se observan dilatación pieloureteral derecha y del
uréter proximal.
La cirugía constó en un abordaje retroperitoneal
derecho con 3 trocares de 10 mm (paciente en decúbito
lateral izquierdo), disección del espacio retroperitoneal
desde polo inferior renal derecho hacia distal sobre los
músculos lumbares. Identificación del músculo psoas
derecho, uréter derecho, VCI, y vasos gonadales (arteria
y vena). Disección y liberación del uréter en todo su
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
Las compresiones venosas extrínsecas de los uréteres son
producidas por entidades de presentación infrecuente,
que presentan como sintomatología un cuadro de dolor
lumbar asociado con diferentes grados de uronefrosis.
El sistema venoso retroperitoneal se desarrolla a
partir de tres pares de sistemas venosos fetales: el cardinal posterior, el supracardinal y el subcardinal (6ª, 7ª y
8ª semanas de vida fetal). Tanto la vena cardinal posterior como la subcardinal tienen una situación ventral al
uréter definitivo. Normalmente la vena cardinal posterior y la supracardinal sufren regresión completa permitiendo al uréter tomar la posición ventral a la VCI. La
persistencia de la vena cardinal posterior o subcardinal
47
Figura 6. UE: Se observa dilatación pieloureteral y del uréter proximal
con la típica imagen de “j” invertida y el estrechamiento a nivel segmento retrocavo.
Figura 7. URO-RNM: Se observan las imágenes del UE más el segmento
retrocavo y el calibre normal del uréter distal.
produce el desplazamiento medial y posterior del uréter
con respecto a la VCI.1-10
Las venas ováricas, normalmente se desarrollan a
partir de las venas subcardinales, como un plexo que
rodea al ovario y se comunica con el plexo venoso del
útero. La persistencia de las anastomosis de algunos
de los distintos sistemas venosos fetales determinará
el número y la relación de la o las venas ováricas con el
uréter definitivo11.
El diagnóstico puede ser incidental o en el contexto
de un cuadro de cólico renal y se basa en los estudios
por imágenes, entre los que se describen:
• Ecografía: Brinda información del grado de hidronefrosis, y la posible presencia concomitante de litiasis
renal.
• Urograma excretor: Objetiva la hidronefrosis, el cruzamiento en forma de “J “invertida a nivel de la 3ª y
4ª vértebra lumbar en el uréter retrocavo, y la presencia de kinkin y/o acodadura del uréter derecho
en el síndrome de la vena ovárica.
• Pielografía ascendente (PGA): Dibuja la tortuosidad
del uréter en ambos casos.
• Tomografía computada: Estudio ideal, la 3D es de alta
sensibilidad tanto para establecer el diagnóstico
como las características anatómicas y así facilitar la
decisión quirúrgica.
• URO-RNM: Estudio de alto costo, pero de gran utilidad que podría sustituir a la TC en determinados
pacientes; alérgicos al contraste iodado o con alteración de su función renal (9, 12).
• Medicina nuclear: Excepcionalmente como método
diagnóstico10, estos estudios sirven para valorar el
grado de obstrucción y la función renal, datos importantes para decidir el momento terapéutico.
48
Con respecto al tratamiento, el mismo depende de
la presencia de dilatación o insuficiencia renal y la sintomatología del paciente.
El tratamiento es conservador cuando no existe
dilatación piélica importante ni deterioro de la función
renal y en pacientes con nula o escasa sintomatología;
caso contrario se plantea la corrección quirúrgica, ya
por vía abierta o endoscópica (transperitoneal o retroperitoneal). En numerosos trabajos se ha demostrado
el beneficio de la vía endoscópica como procedimiento
miniinvasivo13,14. En la actualidad se reportó la corrección quirúrgica endoscópica con asistencia robótica15.
En el caso del Síndrome de la Vena Ovárica,
consiste en la sección de la misma y liberación de los
tractos fibrosos periureterales, y en el caso del Uréter
Retrocavo en la sección y transposición del uréter con
anastomosis posterior.
Se realiza urograma excretor de control al tercer
o cuarto mes de operado para observar la presencia o
no de dilatación ureteropiélica y el trayecto ureteral
definitivo.
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49
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Carcinoma neuroendócrino de células grandes
(lcnec) de próstata
Reporte de un caso clínico
Prostate big cells neuro-endocrine carcinoma (lcnec)
Report of a clinic case
Dres. Issa, A.;
INTRODUCCIÓN
Monteros Alvi, M.;
El cáncer de próstata se ha convertido en el tumor más frecuente entre los varones de
varios países desarrollados occidentales, más aún entre la población negra de Estados
Unidos y poco frecuente en países asiáticos y en vías de desarrollo. La edad media
del diagnóstico del cáncer de próstata es mayor que el de la media de otros tumores
frecuentes, como el de mama o colorrectales.
Su incidencia anual está en incremento y se estima que un varón tiene 10% de
probabilidad de desarrollar un carcinoma prostático y un 4% de muerte por causas
relacionadas directamente con la enfermedad.
Los tumores con diferenciación neuroendócrina primarios de próstata son infrecuentes y representan menos del 1% de todas las neoplasias prostáticas. Estos se
pueden presentar como tumores neuroendócrinos con o sin un componente de adenocarcinoma prostático convencional. Los tumores neuroendócrinos puros incluyen los
raros casos de tumor carcinoide (bien diferenciado) o de bajo grado y los carcinomas
de células pequeñas (SCNEC) o de células grandes (LCNEC), ambos de alto grado
de malignidad. Dentro de los grupos de carcinomas la variante de células grandes
(LCNEC) es la menos frecuente en próstata limitada a aislados casos publicados en
la literatura mundial. Motiva la presentación de un nuevo caso su inusual frecuencia y
las características clínico- patológicas en su diagnóstico diferencial.
Ocaña, R.;
Amiri, R.;
Torino, A.
CASO CLÍNICO
Dr. Ariel Issa
Tel.: 0387- 431-9390
Cel.: 0387-15-443-2002
Mail: [email protected]
Salta - Argentina
50
Paciente de 57 años, masculino, que consulta por presentar hematuria macroscópica
con coágulos de treinta días de evolución, acompañado de disuria y dolor en hipogastrio. Refiere además dolor lumbar y en huesos ilíacos izquierdos.
No presenta antecedentes familiares ni patológicos de relevancia.
En el examen físico, se constata al tacto rectal, próstata aumentada de tamaño de
forma generalizada, bordes irregulares y consistencia pétrea.
Se realiza uretrocistofibroscopia sin encontrar hallazgos patológicos. La ecografía
abdominal reveló la presencia de uronefrosis moderada bilateral y próstata de 100 gramos aproximadamente. El dosaje sanguíneo del antígeno prostático específico (PSA)
determinó valor de 2,4 ng/ml. La biopsia prostática informó carcinoma neuroendócrino de células grandes (LCNC) con positividad por inmunohistoquímica para citoqueratina AE1-AE3, cromogranina y sinaptofisina (marcadores neuroendócrinos).
Por ultimo, se solicitó para estadificacion tomografía computada, donde se
Foto 1.
Foto 2.
evidencia un conglomerado ganglionar que involucra
topografía del tronco celíaco sobre su lado izquierdo,
extendiéndose caudalmente sobre el retroperitoneo
involucrando además, ambas cadenas ilíacas externas
a predominio izquierdo; también se observa una formación sólida que compromete la pared posterior de la
vejiga con infiltración de la misma, de la pared anterior
del recto y la grasa periureteral.
El paciente fallece a los pocos días del diagnóstico.
diagnosticado de adenocarcinoma convencional en la
biopsia prostática, lo que nos lleva a pensar que este
tumor representa una entidad morfológica pura neuroendócrina específica diferente del adenocarcinoma
prostático.
La edad media de presentación es a los 67 años y
generalmente en el momento del diagnóstico es común
encontrar una gran masa prostática y la presencia de
metástasis; esto se debe al gran potencial de diseminación y rápido crecimiento del tumor. En nuestro caso,
presentó dolor perineal, junto a obstrucción ureteral y
compromiso de vejiga.
Los carcinomas neuroendócrinos puros se comportan más agresivamente que los adenocarcinomas
convencionales con diferenciación neuroendócrina, por
lo que su diagnóstico diferencial es fundamental en el
pronóstico. A su vez los tumores neuroendócrinos puros se subdividen en tumor carcinoide de bajo grado y
carcinoma neuroendócrino (células pequeñas o células
grandes) de alto grado y es prioritaria su diferenciación.
El diagnóstico diferencial del LCNEC de origen
prostático incluye descartar un primitivo en vejiga con
extensión a próstata o metástasis de otros sitios primarios como pulmón o tubo digestivo. Además diferenciarlos de los carcinomas uroteliales de alto grado de
malignidad y linfomas de células grandes.
El carcinoma neuroendócrino de bajo grado o tumor carcinoide, puede plantear un desafío para el patólogo en su identificación en preparados obtenidos de
una biopsia prostática. El encontrar esta neoplasia en la
próstata no elimina la posibilidad de un adenocarcinoma convencional asociado.
En conclusión, la sospecha de carcinoma neuroendócrino prostático debe plantearse en pacientes con
DISCUSIÓN
Los carcinomas neuroendócrinos primarios de próstata
son raros. Existen dos hipótesis sobre su histogénesis:
Wenk3 postula que deriva de células argentafines que
están presentes en la próstata; Schron4 sugiere un modelo de células pluripotenciales. Cuando estos tumores
se presentan en la próstata, el descripto con mayor frecuencia es la variante de células pequeñas. Aislados casos en la literatura se reportan como de células grandes.
Los tumores neuroendócrinos bien diferenciados tipo
carcinoides son un hallazgo casual. La primera publicación de carcinomas prostáticos neuroendócrinos data
de 1979 por Waserstein y Goldman2.
Es posible que el adenocarcinoma convencional
pueda mostrar características de diferenciación neuroendócrina por su patrón histológico y la expresión
por inmunomarcación de cromogranina, sinaptofina,
marcadores neuroendócrinos. Se ha descripto la progresión o desarrollo del carcinoma neuroendócrino a
partir de un adenocarcinoma convencional6, en pacientes con terapia de deprivación androgénica (ADT) de
larga data , lo cual se postula como el probable estímulo que daría origen al componente neuroendócrino en
estos tumores mixtos. Nuestro paciente no había sido
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
51
nifiestan con valores elevados del antígeno prostático, y
por lo consiguiente no se puede confiar únicamente en
este marcador para la sospecha de neoplasia prostática.
BIBLIOGRAFÍA
Foto 3.
biopsias Gleason combinado 5+5 = 10 o carcinomas
pobremente diferenciados o anaplásicos que muestren
características de diferenciación neuroendócrina, en los
cuales se debe confirmar la expresión de marcadores
neuroendócrinos por inmunohistoquímica; también en
aquellos pacientes con resistencia a la terapia de ablación
hormonal de larga data con progresión de enfermedad.
Su origen prostático incluye descartar primitivos vecinos, como en vejiga, o metastásicos basados en la conjunción de estudios de imágenes, características clínicas
y estudios de inmunohistoquímica.
Por último, ante un síndrome prostático de progresión rápida se debe pensar en variedad tumoral y llegar
al diagnóstico etiológico lo más rapidamente posible, y
recordar que no todos los tumores prostáticos se ma-
52
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COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
A propósito de un caso de abdomen agudo por
divertículos vesicales congénitos
Acute abdomen due to congenital bladder diverticula
Dres. Urcullo J.;
INTRODUCCIÓN
Medel R.;
Los divertículos vesicales, al igual que otras malformaciones que afectan el tracto urinario inferior, suelen manifestarse en edad temprana, ya sea por ocasionar una disfunción miccional o por provocar infecciones urinarias.1,2
A partir del uso frecuente de la cistouretrografía miccional (CUGM) en la población pediátrica, se incrementó el diagnóstico de divertículos vesicales en este período
de la vida. La etiología congénita de algunos divertículos se basa en haberlos detectado
en recién nacidos y en lactantes y, en el hecho de que la herniación de la mucosa vesical ocurre por una debilidad congénita del detrusor y no es provocada por una vejiga
obstruida o neurogénica.
A continuación, presentamos la historia clínica de un niño que se internó en el
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” con un abdomen agudo secundario a una píelonefritis aguda asociada con divertículos vesicales.
Castera, R.;
Herrera M.;
Podestá M.
CASO CLÍNICO
Unidad de Urología, Departamento
de Cirugía, Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, Hospital
asociado a la Universidad de
Buenos Aires, Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (1) 2007
Paciente de 10 años de edad, de sexo masculino, que consultó en el mes de abril del
2006, por presentar fiebre, deshidratación moderada, mal estado general y abdomen
agudo.
El examen físico reveló un abdomen distendido, tenso, doloroso con leve reacción
peritoneal y puñopercusión positiva lumbar izquierda.
Antecedentes personales de haber padecido, a los 4 años una miocarditis de la cual
se recuperó sin secuelas y, a los 8 años una balanopostitis que requirió postectomía.
Los estudios de laboratorio demostraron leucocitosis con neutrofilia, acidosis metabólica y sedimento de orina patológico con abundantes leucocitos, piocitos y hematíes. El cultivo de orina fue positivo para estafilococos aureus.
Con diagnóstico presuntivo de pielonefritis aguda se inició tratamiento antibiótico:
cefotaxime (100mg/kp/día) y amikacina (15mg/kp/día). El paciente evolucionó con
mejoría del cuadro clínico y remisión de su estado febril.
Se solicitó una Ecografía abdominal que evidenció una severa ureterohidronefrosis
izquierda y ecoestructura renal derecha normal.
La ecografía demostró, además, una vejiga con paredes irregulares y tres imágenes
líquidas paravesicales, la derecha de gran tamaño (81,5 mm) y otras dos más pequeñas,
ubicadas en el laterovesical izquierdo. Estas imágenes no modificaron su tamaño luego
del vaciado vesical, sugiriendo el diagnóstico de divertículos vesicales (Figura 1).
La CUGM confirmó el diagnóstico de divertículos, observándose un vaciado vesical completo, una uretra anatómicamente normal y la persistencia del material de con53
caba en la pared lateral de los divertículos izquierdos,
pero su distensión obstruía al uréter provocando una
marcada ureterohidronefrosis (Figura 3.).
El cierre vesical se efectuó en 2 planos, dejando una
cistostomía suprapúbica como derivación urinaria. Durante el mismo acto quirúrgico se practicó la nefrectomía izquierda, tras lo cual el paciente evolucionó favorablemente, con micciones conservadas y sin infecciones
urinarias.
El informe de la anatomía patológica reveló que la
pared de los divertículos estaba constituida por urotelio,
corion con leve infiltrado inflamatorio linfocitario, escasas fibras musculares, dispersas en sus paredes y ausencia de tejido muscular en la cúpula del divertículo.
Figura 1. Ecografía renal y vesical. Riñón derecho de características
normales. Riñón izquierdo con severa ureterohidronefrosis. Vejiga con
paredes gruesas e imágenes líquidas a la derecha y a la izquierda de
la vejiga. Nótese el uréter izquierdo dilatado y desplazado hacia la
línea media.
RD: riñón derecho. RI: riñón izquierdo. DD: divertículo derecho. V: vejiga. UI: uréter izquierdo. DI: divertículo izquierdo.
Figura 2: Cistouretrografía miccional. a) Final de llenado vesical, se
observa vejiga de buen tamaño y a ambos lados dos divertículos. b)
Fase miccional, obsérvese que a medida que se vacía la vejiga se
llenan los dos divertículos. Uretra de anatomía normal. C) Final de la
micción, vejiga vacía con escaso residuo postmiccional y los divertículos llenos de sustancia de contraste.
traste en los sacos diverticulares al final de la micción
(Figura 2).
El centellograma renal con Tecnesio 99-DMSA reveló una función relativa del 3%, en el riñón izquierdo y
del 97%, en el riñón derecho.
Con la mejoría clínica del paciente se planificó la
resección quirúrgica de los divertículos vesicales y la nefrectomía izquierda. La vejiga se abordó por una incisión
de Pfannenstiel, efectuando las diverticulectomías por vía
extra e intravesical. El divertículo derecho, a pesar de ser
el más grande, no comprometió al meato ureteral ipsilateral. El meato ureteral izquierdo tampoco desembo-
54
DISCUSIÓN
Los divertículos vesicales se definen como una hernia
de la mucosa vesical a través de un orificio de la musculatura de la vejiga. La etiología congénita de estos divertículos está sustentada en el diagnóstico realizado en
recién nacidos y en lactantes sin signos de obstrucción
infravesical ni causas neurológicas. Hay autores que sugieren que la etiología de esta anomalía obedece a una
malformación congénita de la pared muscular de la vejiga, que permite la evaginación del urotelio a través de
este defecto3,4. Esta anomalía predomina, al igual que en
este paciente, en el sexo masculino siendo diagnosticada con mayor frecuencia entre los 3 y 10 años de edad3.
Los divertículos congénitos únicos o múltiples también
han sido descriptos en Síndromes como los de Williams
Elpin, Ehlers-Danlos y/o Menkes5, 6,7.
En ocasiones los divertículos vesicales pueden adquirir un volumen considerable y ser de mayor tamaño
que la propia vejiga. Esta situación clínica ocurrió en el
paciente presentado por nosotros. Los divertículos gigantes de ubicación póstero-lateral pueden ser la causa
y no la consecuencia de una retención de orina por comprimir el cuello de la vejiga o la uretra posterior.3,4
En ocasiones, con el crecimiento del divertículo, el
uréter transvesical se incorpora a la pared del mismo,
debilitando el mecanismo valvular, facilitando el reflujo
vesicoureteral. En otros casos la compresión ejercida en
la porción terminal del uréter determina distintos grados de ureterohidronefrosis como sucedió en nuestro
paciente, evolucionando a la atrofia renal izquierda.
En el presente caso consideramos que la etiopatogenia de los divertículos es congénita y no obstructiva.
Esta aseveración está sustentada en las imágenes de la
CUGM que demuestra con claridad una uretra de características anatómicas normales y un vaciado completo de la vejiga. Otro factor que a nuestro entender
uretra). Este mismo autor describió que en la mayoría
de los divertículos congénitos existen fibras musculares alrededor del cuello del divertículo y escasas fibras
musculares en las paredes laterales del mismo, estando
ausentes en la bóveda.
En resumen, nuestro paciente presentó un cuadro
de abdomen agudo con ciertos rasgos especiales, fue inducido por una infección urinaria febril complicada por
divertículos vesicales congénitos, puestos en evidencia
por la CUGM.
BIBLIOGRAFÍA
Figura 3: 1) Abordaje extravesical que evidencia divertículo derecho.
2) En el látero vesical izquierdo obsérvese divertículo izquierdo y uréter
izquierdo dilatado. 3) Abordaje intravesical, se completa la resección
de los divertículos. Nótese que el divertículo derecho tiene su origen
en la cara lateral alejado del hiato ureteral derecho, mientras que el
izquierdo de ubicación superior y externo al hiato ureteral que generó
obstrucción y el deterioro del riñón izquierdo.
avala el carácter congénito de estos divertículos es la
histología de sus paredes, constituida esencialmente por
una capa de urotelio y corion, con limitado número de
fibras musculares. Estas afirmaciones coinciden con el
concepto vertido por el Dr. Stephens4 que comunicó que
los divertículos vesicales en los niños no siempre son secundarios a la obstrucción del tracto de salida (cuello y
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55