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Volumen 73
ISSN 0327-3326
Año 2008
Revista Argentina de Urología · Octubre - Diciembre de 2008 · Vol. 73 · Pág. 155 a 206
Revista Argentina de
UROLOGIA
Fundada en 1932
Cirugía conservadora renal electiva, ¿alternativa o táctica
de primera elección?
Dres. Ameri, C.; Contreras, P.; Vitagliano, G.; Podestá, M.; Paterlini, J.; Mazza, O.
Suprarrenalectomía Laparoscópica Bilateral
por Síndrome de Cushing
Dres. Bernardo, N.; Sanguinetti H.; Bálsamo C.; Montiel Romero R.; Mazza O.
El PSA MASA y el sujeto obeso: rol de la hemodilución
Dres. López Laur J.D.; López Fontana C.M.; Pérez Elizalde R.; Di Milta N.A.; Maselli
M.E.; Vanrell M.C. Recalde G.M.
Utilización de submucosa de intestino delgado porcino
(SIS) para la reconstrucción de túnica albugínea posterior
al reimplante de las prótesis de pene
Dres. Paulo Palma; Miriam Dambros; Cássio Riccetto; Marcelo Thiel; Juan
Manuel Olivares.
Gangrena de Fournier. Veintiséis casos en dos años
Dres. Esponda, A.; Amarilla, A.; Díaz, F.; Aguirre C.; Obregón, H.
Dolor crónico pelviano
Dres. Nilda Silvia González Primomo; Alicia Cristina Bertotti; Eduardo
Eyheremendi; Juan Paterlini; Gastón López Fontana; Osvaldo Néstor Mazza.
ÓRGANO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
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Volumen 73
Año 2008
Revista Argentina de Urología
Vol. 73, Nº4, año 2008
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Sociedad Argentina de Urología
Revista Argentina de
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (4) 2008
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Comité de Bioética
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II
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Indice
ARTÍCULOS
ORIGINALES
155 Cirugía conservadora renal electiva, ¿alternativa o táctica de primera elección?
Dres. Ameri, C.; Contreras, P.; Vitagliano, G.; Podestá, M.; Paterlini, J.; Mazza, O.
167 Suprarrenalectomía Laparoscópica Bilateral por Síndrome de Cushing
Dres. Bernardo, Norberto; Sanguinetti Horacio; Bálsamo Carlos; Montiel Romero Raúl; Mazza Osvaldo.
171 El PSA MASA y el sujeto obeso: rol de la hemodilución
Dres. López Laur J.D.; López Fontana C.M.; Pérez Elizalde R.; Di Milta N.A.; Maselli M.E.;
Vanrell M.C. Recalde G.M.
177 Utilización de submucosa de intestino delgado porcino (SIS) para la reconstrucción de
túnica albugínea posterior al reimplante de las prótesis de pene
Dres. Paulo Palma; Miriam Dambros; Cássio Riccetto; Marcelo Thiel; Juan Manuel Olivares.
180 Gangrena de Fournier. Veintiséis casos en dos años
Dres. Esponda, Alvaro; Amarilla, Abel; Díaz, Fernando; Aguirre César; Obregón, Hugo.
185 Dolor crónico pelviano
ARTÍCULO DE
REVISIÓN
COMUNICACIÓN DE
CASOS
IMÁGENES EN
UROLOGÍA
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (4) 2008
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Dres. Nilda Silvia González Primomo; Alicia Cristina Bertotti; Eduardo Eyheremendi; Juan Paterlini;
Gastón López Fontana; Osvaldo Néstor Mazza.
195 Obstrucción post-cirurgía anti-incontinencia
Dres. Paulo Palma; Cássio Riccetto; Miguel Bigozzi (h); Juan Manuel Olivares.
201 Paciente con diagnóstico de sarcoidosis y masa testicular
Dres. Verdecchia P.; Mesurado C.; Jaimovich M.; Gentile S.; Bassi N.
205 Cáncer renal de gran tamaño
Dres. López Fontana Gastón; Podesta Miguel; Ameri Carlos.
V
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Index
ORIGINAL
ARTICLES
155 ¿Is nephron sparing surgery the gold standard?
Drs. Ameri, C.; Contreras, P.; Vitagliano, G.; Podestá, M.; Paterlini, J.; Mazza, O.
167 Bilateral Laparoscopic Adrenectomy for Cushing’s Syndrome
Drs. Bernardo, Norberto; Sanguinetti Horacio; Bálsamo Carlos; Montiel Romero Raúl; Mazza Osvaldo.
171 The mass PSA and obese patient: role of hemodilution
Drs. López Laur J.D.; López Fontana C.M.; Pérez Elizalde R.; Di Milta N.A.; Maselli M.E.;
Vanrell M.C. Recalde G.M.
177 Porcine small intestine submucosa (SIS) for reconstruction of the tunica albuginea after
reimplantation of penile prosthesis
Drs. Paulo Palma; Miriam Dambros; Cássio Riccetto; Marcelo Thiel; Juan Manuel Olivares.
180 Fournier’s gangrene. Twenty-six cases in two years
Drs. Esponda, Alvaro; Amarilla, Abel; Díaz, Fernando; Aguirre César; Obregón, Hugo.
185 Chronic pelvic pain
REVISION Article
195 Urinary obstruction after anti-incontinence surgery
CASE REPORT
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (4) 2008
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Drs. Paulo Palma; Cássio Riccetto; Miguel Bigozzi (h); Juan Manuel Olivares.
201 Patient with sarcoidosis and testicular mass
IMAGES IN
UROLOGY
Drs. Nilda Silvia González Primomo; Alicia Cristina Bertotti; Eduardo Eyheremendi; Juan Paterlini;
Gastón López Fontana; Osvaldo Néstor Mazza.
Drs. Verdecchia P.; Mesurado C.; Jaimovich M.; Gentile S.; Bassi N.
205 Big renal cancer
Drs. López Fontana Gastón; Podesta Miguel; Ameri Carlos.
VII
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artículo original
original A R T I C L E
Cirugía conservadora renal electiva, ¿alternativa o
táctica de primera elección?
¿Is nephron sparing surgery the gold standard?
Dres. Ameri, C.;
Contreras, P.;
Vitagliano, G.;
Podestá, M.;
Paterlini, J.;
Mazza, O.
La cirugía conservadora para masa ocupante renal sólida es una técnica ampliamente difundida y con resultados terapéuticos comparables a la cirugía radical. La indicación de cirugía
conservadora contempla tres categorías: de necesidad absoluta, de necesidad relativa y electiva. Creemos que la decisión de realizar una nefrectomía radical o una cirugía conservadora,
no debe estar sólo librada a la viabilidad del riñón contralateral. Esta apreciación nos llevó a
revisar nuestra casuística de cirugía conservadora electiva a fin de evaluar los resultados de
esta táctica.
Materiales y Métodos: Desde enero de 1994 a mayo de 2008, en el Servicio de Urología del Hospital
Alemán fueron tratados con cirugía 173 casos de masa ocupante renal sólida; a 104 de éstos se
les efectuó cirugía conservadora. Para este estudio se seleccionaron los 68 casos en los cuales la
cirugía conservadora fue electiva.
Resultados: En relación con el sexo fueron 44 hombres (64,70%) y 24 mujeres (35,30%). La edad
media fue 55,41 años (34 y 76 años). Hubo 33 casos hasta 55 años (48,52%), con una media de
47,69 años. La forma de presentación fue incidentales 66 casos (97%), y 2 casos sintomáticos
(3%). La técnica quirúrgica realizada fue a cielo abierto en 66 casos, todos por lumbotomía, y 2
casos laparoscópica. El tamaño medio del tumor fue de 3,31 cm. (1,2 cm a 8 cm). La histopatología fue carcinoma a células claras 47 casos (69,11%), angiomiolipoma 9 (13,23%); oncocitoma
8 (11,76%) y adenoma 4 (5,90%). Fuhrman 1 en 31 casos (66%), y Fuhrman 2 en 16 (34%). Los
estadios fueron T1a en 38 casos (80,85%), T1b en 7 (14.90%) y T3a en 2 (4,25%). Se presentaron
complicaciones mayores en 6 casos (8,82%) y menores en 7 casos (10,29%). La pérdida de sangre
intraoperatoria promedio fue de 170 ml (50 y 630 ml). La mortalidad en el postoperatorio inmediato
fue de 1 caso (1,47%).
En relación con supervivencia se obtuvieron datos de 65 de los 68 casos con un seguimiento medio
de 65 meses. Se halló 93% de sobrevida libre de enfermedad a los 5 años y 98% de supervivencia
a los 5 años utilizando el método de Kaplan Meier.
Conclusiones: Sobre la base de los resultados de nuestra serie de 68 casos de cirugía conservadora
electiva consideramos que la misma debería ser la táctica de primera elección para el tratamiento
de masa ocupante renal sólida siempre que sea técnicamente factible, sin considerar la función
del riñón contralateral.
P A L A B R A S C L A V E : Cirugía conservadora renal.
Servicio de Urología del Hospital
Alemán. Buenos Aires, Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (4) 2008
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Purpose: Nephron sparing surgery has showed similar oncologic results than radical nephrectomy.
There are three classical indications of nephron sparing surgery: elective, imperative and relative.
We believe that nephron sparing surgery shoud be attempted in all circumstances and not depend
on contralateral renal function. We report our series on nephron sparing surgery.
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Material and Methods: Between January 1994 and May 2008 we have treated 173 patients with
solid renal masses, 104 underwent nephron sparing surgery. A total of 68 cases elective nephron
sparing surgery were candidates.
Results: There were 44 men (64,7%) and 24 women (35.30%). Median age was 55.41 years (34 to
76). 33 cases were under 55 years old (48,52%). Clinical presentation was incidental in 66 patients
(97%) and 2 (3%) had symptoms. Open surgery was performed in 66 cases, and were treated by
a laparoscopic approach. Median size was 3.31 cm. (1.2 to 8 cm.) Pathology reports showed 47
clear cell carcinoma (69,11%), 9 angiomyolipoma (13,23%) and 4 adenoma (5,90%). Fuhrman
grade was 1 in 31 cases (66%) and 2 in 16 cases (34%) no grade 3 were found. We have 6 mayor
complications (8,82%) and 7 minor (10,29%). Median intraoperative bleeding was 170 ml. (50 y
630 ml.) Mortality rate was 1,47%. Survival records were obtained in 65 of 68 patients. Median
follow up was 65 months. Five years desease free survival was 93% and using Kaplan Meier method
survival at 5 years was 98%.
Conclusion: We believe tha nephron sparing surgery should be the gold standard in the treatment
of solid renal masses if is technically feasible and not depend on contralateral renal function.
K E Y W O R D S : Nephron Sparing Surgery.
I ntroducci ó n
La cirugía conservadora para masa ocupante renal es
una técnica ampliamente difundida y con resultados
terapéuticos comparables a la cirugía radical. En la actualidad, cada vez se hace más frecuente su indicación
debido al incremento, a razón del 2,3 al 4,3% anual, en
el diagnóstico de tumores renales incidentales, éstos se
caracterizan por ser de bajo grado de malignidad y con
un tamaño por debajo de los 4 cm, el 70% de los tumores que actualmente se diagnostican son de estas características y en un 80% son estadios T1, casos ideales
para una cirugía conservadora de nefronas.1,2,3
La primera cirugía conservadora fue descripta por
Wells en 1884 cuando resecó un fibrolipoma perirrenal;
en 1887 Czerny realizó la primera cirugía parcial por
un tumor maligno, dicha técnica quedó en suspenso
debido a la alta morbilidad y los malos resultados terapéuticos, fruto posiblemente de las limitaciones de
los estudios para obtener un correcto diagnóstico que
permita seleccionar los casos más adecuados para dicha
intervención; en 1950 Vermooten reinstaló el tema y sugirió a la cirugía conservadora para tumores encapsulados y periféricos.4
Estos intentos iniciales de cirugía conservadora fueron contrapuestos por Robson quien en 1969 manifestó
que la cirugía radical, resección de riñón junto con la
grasa perirrenal y glándula adrenal con la ligadura inicial del pedículo era la técnica más adecuada. A partir
de allí, quedó como tratamiento estándar hasta que en
forma paulatina y con el diagnóstico cada vez más frecuente de tumores de bajo grado de malignidad, fruto
de la amplia difusión y buena definición de los estudios
por imágenes, se comenzó a indicar la cirugía conservadora de nefronas en un alto índice de casos.5
La indicación de cirugía conservadora contempla
tres categorías según lo referido por Uzzo y Novick, ellas
son: de necesidad absoluta, de necesidad relativa y electiva.
De necesidad absoluta es para pacientes monorrenos ya
sea funcionales o anatómicos donde se deben extremar
los esfuerzos para salvar el riñón afectado y evitar que
el paciente quede anéfrico, los casos de necesidad relativa se refiere a enfermedades potenciales que pueden
provocar lesiones en el riñón contralateral como ser litiasis, antecedentes de pielonefritis, diabetes, estenosis
de arteria renal, hipertensión arterial, nefroesclerosis,
glomerulonefritis y finalmente los casos electivos donde el requisito es que se puede decidir entre conservar
el riñón o extirparlo cuando el riñón contralateral se
encuentre normal en su estado funcional.1
Creemos que la decisión de dejar un paciente monorreno, con las secuelas que ello puede ocasionar, no debe
estar sólo librado a la viabilidad del riñón contralateral.
Esta apreciación nos llevó a revisar nuestra casuística de
cirugía conservadora electiva, para poder sacar conclusiones sobre qué costo hubiésemos tenido de habernos
ceñido en forma estricta a la definición de cirugía electiva
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y sobre la base de los resultados poder ofrecer parámetros que nos permitan seleccionar aquellos pacientes que
se beneficiarán con una cirugía conservadora.
M aterial y m é todos
Desde enero de 1994 a mayo de 2008, en el Servicio
de Urología del Hospital Alemán fueron tratados con
cirugía 173 casos de masa ocupante renal sólida, de
ellos 104 fueron con cirugía conservadora, de estos casos se seleccionaron sólo aquellos tratados con cirugía
conservadora electiva, fueron 68 casos, se analizó la
edad máxima y mínima y el porcentaje de pacientes
hasta 55 años, edad de corte utilizada como población
que está por debajo de la edad media que presenta la
patología en estudio, distribución por sexo, forma de
presentación (sintomático o incidental), tamaño del
tumor considerado en su eje mayor medido en la pieza
quirúrgica, histopatología, grado de malignidad según la clasificación de Fuhrman, estadificación TNM
de la UICC 2002, porcentaje de tumores malignos y
benignos según el tamaño del tumor y se formaron
4 grupos: el 1 tumores hasta 2 cm; el 2 de 2,1 cm a 3
cm; el 3 de 3,1 a 4 cm y el 4 mayores de 4 cm; vía de
abordaje: cirugía a cielo abierto o laparoscópica, tratamiento del pedículo, si hubo clampeo total o sólo
de la arteria y si el mismo fue caliente o con hipotermia, complicaciones quirúrgicas, seguimiento con
tomografía computada cada 4 meses el primer año y
luego 6 meses y anual a partir del tercer año en los
casos malignos según las pautas de la Sociedad Argentina de Urología del 2006, en los tumores benignos cada 6 meses los dos primeros años y luego anual
todos con ecografía, período libre de enfermedad y la
supervivencia en los tumores malignos con método de
Kaplan-Meier.
R esultados
En relación con el sexo fueron 44 hombres, (64,70%)
y 24 mujeres, (35,30%). La edad fue entre 34 y 76 años
con una media de 55,41 años. Hubo 33 casos hasta 55
años (48,52%), con una media de 47,69 años.
La forma de presentación fue incidentales 66 casos,
(97%), y 2 casos sintomáticos, (3%), 1 hematuria y 1
dolor lumbar.
La técnica quirúrgica realizada fue a cielo abierto en
66 casos, todos por lumbotomía, y en 2 casos laparóscopica. De los 68 casos en 14 (20,68%), fue necesario
el clampeo del pedículo, en 9 sólo la arteria y en 5 fue
completo, arteria y vena, de los 14 casos sólo en 1 caso
se utilizó hipotermia externa, en el resto el clampeo fue
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Histopatología: 68 casos
Carcinoma a células claras
42 (61,76%)
Carcinoma quístico
5 (7,35%)
Angiomiolipoma
9 (13,25%)
Oncocitoma
8 (11,76%)
Adenoma
4 (5,88%)
Tamaño: 1,2 a 8 cm Media 3,31 cm
47 tumores malignos: Fuhrman 1: 32 (68%)
Fuhrman 2: 15 (32%)
Histopatología
Fuhrman 1
Fuhrman 2
Figura 1.
caliente. Tiempo medio de clampeo caliente 17 minutos.
El caso de clampeo con hipotermia fue de 47 minutos.
El tamaño medio del tumor fue de 3,31 cm, rango
1,2 cm a 8 cm. La histopatología fue carcinoma a células claras 47 casos, 5 de ellos variante quística (69,11%);
angiomiolipoma 9 (13,23%); oncocitoma 8 (11,76%) y
adenoma 4 (5,90%); fueron 70% de tumores malignos
y 30% de benignos.
Según los distintos tamaños los porcentajes de tumores malignos y benignos fue: en el grupo 1 hubo
malignos el 60% y benignos 40%; grupo 2: 66,66% de
malignos y 33,34% de benignos; grupo 3: 77,27% de
malignos y 22,73% de benignos y en el grupo 4: 61,53%
de malignos y 38,47% de benignos.
Los 47 casos de carcinoma tuvieron el siguiente
grado de malignidad, Fuhrman 1 en 31 casos (66%), y
Fuhrman 2 en 16, (34%).
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Los estadios fueron T1a en 38 casos (80,85%), T1b
en 7 (14,90%) y T3a en 2 (4,25%).
Las complicaciones fueron en 3 casos hematomas
retroperitoneales, 2 con tratamiento quirúrgico, uno
evolucionó favorablemente y el otro falleció, el restante resolvió el cuadro con tratamiento conservador, 1
lesión de arteria renal que se reparó sin secuelas sobre
el riñón, 1 lesión de uréter que se suturó en el mismo acto quirúrgico con buen resultado, 1 urinoma,
se presentó al mes de la cirugía, se trató con drenaje
percutáneo y evolucionó favorablemente, 3 casos de
íleo prolongado, 2 fiebre, 4 casos con dolor en la herida que requirió de opiáceos y 1 caso de flebitis en
miembros superiores donde fue necesaria la extirpación quirúrgica de la vena.
La pérdida de sangre intraoperatoria fue de 170 ml
en promedio, rango 50 y 630 ml.
Mortalidad postoperatorio inmediato 1 caso,
(1,47%).
Se logró obtener datos de evolución de 65 casos
de los 68 estudiados (95,58%). Se perdieron de seguimiento 2 pacientes con cáncer renal y 1 paciente con
tumor benigno.
El seguimiento medio fue de 65 meses (1-140 meses). En los pacientes con tumores benignos, luego de
realizada la nefrectomía parcial no se observaron nuevas lesiones.
La evolución de los casos malignos fue la siguiente:
1 caso con recaída retroperitoneal y en suprarrenal homolateral a los 51 meses. Este paciente presentaba un
carcinoma a células claras de 3 cm. Fuhrman 1, estadio
T1a de polo inferior. Actualmente se encuentra en tratamiento con antiangiogénicos. Otro paciente presentó
recidiva en grasa perirrenal a los 23 meses de operado.
El paciente presentaba inicialmente un tumor a células claras de 4 cm, Fuhrman 1, estadio T3a. Se realizó
nefrectomía en la cual se halló parénquima sin lesión y
recidiva en grasa perirrenal. En la actualidad lleva 11
meses libre de enfermedad.
Un paciente falleció por progresión de la enfermedad a los 11 meses de operado. No presentaba evidencia de recidiva en el parénquima renal remanente. La
anatomía patológica inicial fue carcinoma a células claras de 6,5 cm, Fuhrman 1, estadio T1b.
Es importante mencionar que 2 pacientes presentaron tumores en el riñón contralatral durante el seguimiento. El primer paciente a los 30 meses un carcinoma quístico a células claras en el riñón contralateral,
se realizó una nefrectomía parcial en la cual se halló
un tumor de las mismas características al contralateral (tamaño 3 cm, Fuhrman 1, estadio T1a). El segundo
paciente presentó en el riñón contralateral dos tumores
Estadíos
40
35
30
25
20
15
10
5
0
T1a
T1b
T3a
Estadios: T1a: 36 (76,60%)
T1b: 15 (32%)
T3a: 2 (4,26%)
Figura 2.
a los 24 y 40 meses de seguimiento, se realizaron 2 nefrectomías parciales en los cuales se halló carcinoma de
células claras de 2 cm Fuhrman 1, estadio T1a en polo
inferior y de 3 cm Fuhrman 1, estadio T1a en cara anterior polo superior, respectivamente. Actualmente lleva
40 meses libre de enfermedad.
En relación con la supervivencia de los 44 casos con
seguimiento se halló 93% de sobrevida libre de enfermedad a los 5 años y 98% de supervivencia a los 5 años
utilizando el método de Kaplan Meier.
D iscusi ó n
Si analizamos la edad tuvimos una media de 55,41
años, de los cuales un 48% fueron pacientes menores
de 55 años, este promedio está por debajo respecto de
la población general de pacientes con tumor renal, se
refiere en la bibliografía una edad media por encima
de los 60 años, Patard y col. sobre 388 casos, 62 años, 6
pero este mismo autor cuando analiza tumores circunscriptos al riñón con una media de 5 cm el grupo
etario es de 59,6 años,7 Pantuck y col. refieren una mayor incidencia entre los 60 y 70 años8 y si nos relacionamos con población como la nuestra, sólo pacientes
con cirugía conservadora, nuestra edad media está
por debajo de otras experiencias, Ramani y col. sobre
200 casos de cirugía parcial refiere una edad media
de 61 años9 pero Zucchi y col. sobre 53 casos de cirugía electiva la edad media de su serie es similar a la
nuestra, refiere una edad media de 56,8 años, la cual
está por debajo de su otro grupo tratado que fueron
158
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1
3
2
4
5
Figura 3. 1. Carcinoma a células claras / 2. Carcinoma quístico / 3. Oncocitoma / 4. Angiomiolipoma / 5. Adenoma metanéfrico.
casos de cirugía parcial, pero de necesidad, donde la
edad media fue de 65 años10 ; en virtud del análisis de
la edad, en los casos seleccionados para cirugía parcial
electiva, habría una tendencia, en las referencias de
la bibliografía, comparables a nuestra experiencia, a
presentarse en una población más joven de pacientes;
ello podría deberse a que estos casos en pacientes de
edad avanzada no siempre son de indicación quirúrgica, por ser tumores de bajo grado de malignidad,
donde las patologías asociadas que suelen tener estos
pacientes hacen que el riesgo quirúrgico sea mayor
que el riesgo oncológico que ofrece el tumor, esta podría ser la causa de que haya un menor número de
pacientes añosos sometidos a cirugía conservadora
electiva, Damhius trató con cirugía al 63% de los casos
en pacientes mayores de 70 años y Samet el 66% y bajó
al 50% cuando fueron mayores de 85 años.11,12
El sexo fue 1,8 veces más frecuente en el sexo masculino que el femenino, porcentaje levemente menor a
lo publicado en la bibliografía en la población general
con tumores renales que refieren 2 y 3 a 1, en relación
con casos seleccionados para cirugía conservadora en
la experiencia de Gueglio y col. sobre 63 casos de cirugía
parcial solamente hallan una relación hombre:mujer
de 3 a 1, la cual indica la preponderancia del sexo masculino sobre el femenino respecto de nuestra casuís-
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tica y la experiencia de Patard con tumores de 5 cm
en promedio fue similar a la nuestra 1,9 a 1 hombremujer.7,8,13
En la forma de presentación es representativo el
predominio de casos incidentales seleccionados para la
cirugía conservadora, 97%, los casos sintomáticos son
de excepción, ya que los mismos suelen estar asociados
con un mayor tamaño de los tumores o bien a tumores más agresivos y esto puede ser una limitante para
un tratamiento conservador electivo. Ameri y colaboradores sobre 78 tumores hasta 4 cm, los pacientes que
evolucionaron con progresión de la enfermedad fueron
todos casos sintomáticos, ningún caso incidental tuvo
progresión de la enfermedad.14
Los tumores incidentales no sólo suelen ser de bajo
grado de malignidad, sino que también hay un porcentaje significativo de tumores benignos, 30% en nuestra
serie; desde hace 25 años con el advenimiento de la ecografía fue notorio el incremento de tumores de hallazgo
incidental, en los años 70 se reportaban de un 7 a 13%
hasta llegar a series de un 48 a 66%.15,16 La bibliografía es concluyente con los tumores incidentales y de un
tamaño hasta 4 cm con relación a su comportamiento
oncológico, se describen como tumores poco agresivos
hasta tal punto que se ha propuesto una conducta expectante, de control solamente, fue Bosniak uno de los
159
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1
3
2
4
5
Figura 4.
Imagen 1: Muestra tumor en polo inferior renal derecho, bordes bien definidos de 5 cm, paciente femenina de 42 años. Imagen 2: El tumor estaba
intraparenquimatoso y llegaba hasta el seno renal. Imagen 3: Se realiza hipotermia externa debido a que se realizaría una resección extensa. Imagen
4: Muestra el lecho quirúrgico que llega hasta la pelvis renal. Imagen 5: Tomografía a los 8 meses de la cirugía muestra riñón derecho más pequeño
que el contralateral y con función conservada.
pioneros en proponer esta conducta de observación en
masa ocupante incidental con un tamaño hasta 3 cm,
en su serie ninguno de los casos tuvo una evolución a
estadios más avanzados con un seguimiento hasta de 8
años,17,18 en un meta-análisis de 9 instituciones Chawla y
colaboradores analizaron 286 casos de tumores incidentales en observación con un tamaño medio de 2,6 cm y
tiempo medio de 34 meses de seguimiento, sólo el 1%
desarrolló enfermedad avanzada19 ; estas experiencias
sugieren que ante una masa incidental pequeña la conducta, si es quirúrgica, debería ser lo más conservadora
posible. Hafez fue quien relacionó el tamaño del tumor
y los resultados de la nefrectomía parcial y tan concluyente fue su resultado que se cambió la estadificación
de la UICC 1997 TNM en el año 2002 para clasificar
los estadios T1 hasta 7 cm en lugar de los 4 cm anteriores para poder con ello ampliar el rango de indicación
de cirugía conservadora en virtud de los buenos resultados obtenidos con tumores incidentales hasta los 4
cm.20 Margulis presentó su experiencia en tumores de
estadios avanzados localmente, estadios T2-T3bN0M0
tratados con cirugía conservadora y radical, halló menor
recaída de la enfermedad con tratamiento conservador,
pero igual supervivencia a 5 años en ambos grupos, los
autores refieren que el comportamiento del tumor no
depende de la táctica quirúrgica, sino de la biología del
tumor, de allí que propugnan por un mayor margen en
la indicación de la cirugía conservadora.21
En relación con la histopatología hubo un índice
significativo de tumores benignos, grupo 1 con el 40%,
el 2 con 33,34%, el 3 con 25,72%, si bien estos porcentajes demuestran que a menor tamaño mayor índice
de tumores benignos, debemos aceptar que en todos
los tamaños estudiados el porcentaje fue significativo
como para considerar ante estos casos la posibilidad de
una cirugía conservadora, respecto de los casos mayores de 4 cm (grupo 4) el porcentaje de tumores benignos fue similar a los del grupo 1,38%, los 4 cm suelen
ser los tamaños límites que se aconsejan para un tratamiento conservador, con este porcentaje significativo
160
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Figura 5.
Imagen 1: TC que muestra tumor periférico, con captación homogénea del contraste signo de baja agresividad y factible para una cirugía conservadora. Imagen 2: Riñón donde se aprecia el tumor exofítico. Imagen 3: Pieza quirúrgica donde se señala bien el límite entre el tumor y el parénquima
normal.
Figura 6. Alto índice de tumores periféricos hasta 3 cm que permite una segura resección y sin necesidad de clampear el pedículo, el sangrado se
puede controlar con la compresión digital del parénquima.
de tumores benignos, demuestra que la forma de selección de los casos fue acertada, para ello jerarquizamos
el hallazgo incidental y las imágenes de los estudios
complementarios cuando nos muestran un tumor circunscripto al parénquima, sin signos de alta malignidad, como ser zonas amplias de hemorragia o necrosis,
bordes bien definidos y cuando la imagen es sospechosa de tumor quístico éstos son de elección para cirugía
conservadora debido a su baja agresividad. En relación
con tumores benignos Eggener y colaboradores publicaron que en mujeres jóvenes con diagnóstico prequirúrgico sospechoso de carcinoma, un 36% fueron tumores
benignos22 . Con relación a los tumores malignos, no se
han hallado cánceres de otra estirpe que no sea células
claras, con 5 casos de variable quística, no hubo grados
de malignidad superior a Fuhrman 2, fueron Fuhrman 1
el 68% y 2 el 32%, nuestros hallazgos son coincidentes
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con la bibliografía con la diferencia en que han tenido
casos de carcinoma papilar y cromófobo, que no hubo
en nuestra serie, pero en un porcentaje no significativo
respecto del carcinoma a células claras en relación con
el grado de malignidad Li y Cheng presentaron porcentajes similares con la única diferencia que tuvieron un
4% de Fuhrman 3 que no hubo en nuestra serie.23 Dentro de los estadios en el 95,74% de los casos, 45 de los 47
cánceres, fueron estadios iniciales T1 a y T1b y dentro
de ellos, T1a el 76,60% de los casos. Todos los marcadores para determinar el grado de malignidad de los
tumores seleccionados avalan que la táctica utilizada
fue adecuada, sólo hubo 2 casos con subestadificación
clínica, ambos fueron estadios T3a, uno de ellos tuvo
una recidiva en la grasa perirrenal a los 23 meses, pero
el parénquima estaba libre de enfermedad, se realizó
la nefrectomía y lleva 11 meses libre de enfermedad y
161
12/19/08 12:02:28 PM
Figura 7. Paciente operado por tumor polo
superior riñón izquierdo cuya AP fue carcinoma a células claras estadio T3a. A los 23
meses presenta recidiva en grasa perirrenal,
se realiza la nefrectomía y no se halla compromiso del parénquima renal.
el otro paciente desarrolló en el riñón contralateral un
carcinoma quístico, la misma estirpe del operado, de
manera que si hubiésemos realizado una nefrectomía
en el primer tumor estaríamos ante un paciente monorreno con la obligación de una cirugía parcial de necesidad, el paciente es de 48 años donde la edad es un
factor a tener en cuenta, ya que hay entre un 4 y 15%
de casos que desarrollan un tumor contralateral24, de
todas formas la subestadificación no nos debe limitar
nuestro ímpetu de realizar una cirugía conservadora
si los requisitos para la misma así lo justifican, esto es
sustentado por el trabajo de Roberts y colaboradores donde demostraron que si por tomografía se diagnosticó
un estadio clínico T1 (tumores hasta 7 cm) el hallazgo
histopatológico de estadio T3a no tendrá impacto sobre la supervivencia del paciente.25
Del análisis de la técnica quirúrgica, la misma, por
tratarse de tumores pequeños y periféricos, suele ser
sencilla, en el 80% de los casos no hubo necesidad de
clampear el pedículo. La pérdida de sangre fue de 170
ml de media. En 1 caso se realizó hipotermia externa
en una paciente de 42 años, el motivo de esforzar la técnica fue por la edad de la paciente y por las características en los estudios por imágenes que hacían posible
una cirugía conservadora, también para ello tomamos
en cuenta lo referido en la bibliografía sobre las consecuencias que pacientes jóvenes pueden padecer cuando son monorrenos, ellos tienen más posibilidades de
desarrollar, en el futuro, trastornos funcionales de su
único riñón por hiperfiltración que puede comenzar
con microalbuminuria y luego evolucionar con hipertensión arterial, glomeruloesclerosis terminando en
insuficiencia renal26, 27; también es prudente consignar
lo que otros autores refieren sobre los riesgos de insuficiencia renal, manifiestan que las alteraciones están
asociados con el compromiso previo de la función renal
como una creatinina de 1,5 mg/dl y al volumen de la
masa renal remanente donde se estipula que para que
haya hiperfiltración debe haber como mínimo una pérdida del más del 50% de la masa renal total.28, 29 Otros
autores refieren menor índice de accidentes cardiovasculares y mejor calidad de vida (mejor constitución físi-
162
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12/19/08 12:02:29 PM
Figura 8. Imágenes que muestran tumor de
polo inferior riñón izquierdo de 8 cm. Tumor
incidental en paciente de 50 años y aspecto tomográfico homogéneo compatible con
oncocitoma nos llevó a decidir una táctica
conservadora. La histopatología confirmó
un oncocitoma.
ca, menor fatiga y menor alteración del sueño) cuando
se tienen ambos riñones.30
Las complicaciones quirúrgicas fueron en 6 casos de
mayor jerarquía (8,8%), de las cuales en 3 fue necesario
un segundo tratamiento quirúrgico, en 2 se resolvió en
el mismo acto quirúrgico y el restante con tratamiento
conservador; los otros 9 casos fueron complicaciones
menores con buena evolución con tratamiento clínico,
nuestro índice fue similar a lo descripto en la bibliografía por Becker, Steinbach y Licht31,32,33. Un caso fallecido
que representa el 1,47% porcentaje similar al presentado en la bibliografía por Corman y Duque34,35. Lerner es
quien refiere el índice mas bajo de mortalidad, 0,6%36 y
Thraster quien presenta el porcentaje más alto 4.8%37; lo
expuesto refiere que la cirugía conservadora de nefronas presenta una bajo índice de morbimortalidad.
En la evolución no hallamos recidivas locales en el
parénquima renal, sólo en 1 caso un paciente desarrolló
al año de la cirugía electiva un tumor en el riñón contralateral y a los 18 meses en ese mismo riñón desarrolló
un nuevo tumor, es el único caso de multicentricidad de
nuestra serie, pero fue el riñón contralateral el primero donde se había realizado la cirugía parcial electiva,
lo que marca que si hubiésemos extraído el riñón en
la primera cirugía estaríamos ante un monorreno con
multiples tumores en un paciente de 52 años, si bien la
multicentricidad es un tema a considerar como lo indica la bibliografía, no tuvo incidencia en nuestra serie, si
bien se podría inferir un mayor tiempo de seguimiento,
de todas formas los primeros trabajos que hablaban de
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (4) 2008
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multicentricidad con porcentajes de hasta un 20% eran
en épocas donde los estudios por imágenes no tenían la
definición que tienen ahora que nos permite identificar
tumores entre 8 y 10 mm, lo que hace que en la actualidad el porcentaje de multicentricidad se ubique entre
un 3 y 6%, con ello este riesgo no nos debe limitar la
posibilidad de una cirugía conservadora38,39.
Con referencia a la supervivencia la misma fue del
97% con una media de 56 meses, ésta es coincidente
con lo publicado en la bibliografía.
Becker refiere supervivencia a 5 y 10 años específica
por el tumor de 97,8 y 95,8%30. Herr 70 pacientes seguidos por 10 años 95,8% sin recurrencia y con 97% de
supervivencia39. En la Cleveland Clinic, Hafez refiere una
supervivencia a 5 años de 82% total y 92% por cáncer
específica sobre 485 tumores. Índice de recurrencia fue
del 9%, 3,2% local y 5,8% a distancia.20
También comparando la supervivencia con la cirugía radical ésta es similar cuando se trata de casos de
tumores incidentales, unifocales y localizados con un
tamaño de hasta 4 cm (Uzzo-Novick, Lerner y col, Morgan
y Zincke) ya desde los años 90 se consideraba una supervivencia a 5 años entre el 87 y 90%.1,36,40
R esumen
Se trataron 68 casos con cirugía conservadora electiva sobre la base de los siguientes parámetros preoperatorios: forma de presentación, tamaño del tumor y
estudios por imágenes que nos demostraran tumores
163
12/19/08 12:02:31 PM
de bajo grado de malignidad y que fueran factibles para
una técnica de cirugía parcial, también se tuvo en cuenta la edad de los pacientes, ya que es un indicador a
tener en cuenta por las posibilidades que tienen de desarrollar complicaciones si quedaran con un solo riñón,
de la población seleccionada un 48% fueron pacientes
menores de 55 años, la histopatología mostró un 30%
de tumores benignos, los tumores malignos fueron de
bajo grado de malignidad Fuhrman 1 y 2, un 95% estadios T1. Referente a la técnica quirúrgica en el 80%
de los casos no fue necesario el clampeo del pedículo,
la morbimortalidad fue baja y los resultados sobre la
supervivencia fueron satisfactorios.
11.
12.
13.
14.
15.
C onclusiones
Teniendo en cuenta los resultados de nuestra serie de
68 casos de cirugía conservadora electiva consideramos
que la misma debería ser la táctica de primera elección
para el tratamiento de masa ocupante renal sólida,
siempre que sea técnicamente factible sin considerar la
función del riñón contralateral.
16.
17.
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165
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artículo original
original A R T I C L E
Suprarrenalectomía Laparoscópica Bilateral por
Síndrome de Cushing
Bilateral Laparoscopic Adrenalectomy for Cushing’s
Syndrome
Dres. Bernardo, Norberto;
Sanguinetti Horacio;
Bálsamo Carlos;
Montiel Romero Raúl;
Mazza Osvaldo.
Introducción: La enfermedad de Cushing es el resultado de una larga exposición a glucocorticoides
endógenos producidos por un adenoma hipofisario productor de ACTH. La resección de la pituitaria por
vía transesfenoidal es el tratamiento primario de elección, con tasa de curación de 80%. Para los pacientes que recurren existen cuatro enfoques: una segunda resección transesfenoidal, el tratamiento
médico, radiación de la hipófisis o bien la adrenalectomía bilateral por vía laparoscópica.
Material y Métodos: Revisión retrospectiva de historias clínicas de internación y de consultorios
externos de los pacientes sometidos a suprarrenalectomía laparoscópica bilateral. Se analizaron
las características demográficas, los tipos de tratamientos empleados previamente, la técnica
quirúrgica empleada, los días de internación, la evolución postoperatoria inmediata y alejada,
incluyendo las complicaciones y el seguimiento endocrinológico.
Resultados: Entre abril de 2001 y junio de 2007 se identificaron 8 pacientes con patología adrenal que
requirió resolución quirúrgica. Se practicaron 12 adrenalectomías, 3 por adenoma suprarrenal, 3 por
feocromocitoma en dos pacientes (uno bilateral) y 6 por Síndrome de Cushing en 3 pacientes.
La internación promedio fue de 3,6 días. No presentamos complicaciones postoperatorias inmediatas. Una paciente tuvo fiebre a las 3 semanas de la cirugía que requirió internación con tratamiento
antibiótico y punción de un hematoma en la celda suprarrenal guiada por tomografía.
Las tres pacientes se encuentran en seguimiento por el Servicio de Endocrinología de nuestro hospital con reemplazo hormonal de por vida. Los niveles de cortisol endógeno son indetectables luego
de 24 horas de suprimido el exógeno.
Conclusión: La suprarrenalectomía laparoscópica bilateral es un procedimiento factible y seguro
que debe ser tenido en cuenta en el manejo del Síndrome de Cushing recidivado.
P alabras C lave : Suprarrenalectomía Laparoscópica Bilateral; Síndrome de Cushing.
División Urología, Hospital de Clínicas
“José de San Martín”,
Sección Endourología, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (4) 2008
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Introduction: Cushing’s Syndrome is the result of one long term exposure to endogenous glucocorticoids produced an ACTH-secreting pituitary adenoma. Transesfenoidal resection of the pituitaria
is the primary treatment with a succes rate of 80%. For relapses, four approaches are described:
a second transesfenoidal resection, medical treatment, radiation of the pituitary or bilateral laparoscopic adrenalectomy.
Material and Methods: A retrospective analisys of medical records of patients with a bilateral laparoscopic adrenalectomy was performed. The demographic characteristics were analyzed, the types
of treatments previously used, the surgical technique, the lenght of stay, the evolution, including
complications and the endocrinologic follow up.
Results: Tree patients with Cushing’s Syndrome were identified from the surgical data base between April 2001 and June 2007. Six bilateral laparoscopic intraperithoneal adrenalectomies were
167
12/19/08 12:02:35 PM
performed. The lenght of stay was 3.6 days. No immediate complications were recorded. A patient
presented fever 3 weeks after surgery and required intravenous antibiotic treatment and percutaneous dreinage of an hematoma in the suprarrenal cell. All patients have a regular follow up by
the Endocrinology Service with life-time hormonal replacement. The endogenous cortisol levels are
indetectables.
Conclusion: Bilateral laparoscopic adrenalectomy is a feasible and safe procedure that it must be
considered in the treatment of the recurrence of Cushing’s Syndrome.
K ey W ords : Bilateral Laparoscopic Adrenalectomy; Cushing’s Syndrome.
I ntroducci ó n
La descripción de Harvey Cushing del síndrome que lleva
su nombre data de 1912. Es el resultado de una larga
exposición a glucocorticoides endógenos producidos
por un adenoma hipofisario productor de ACTH1. Las
manifestaciones clínicas más comunes son obesidad
central, aumento de grasa facial (fascies cushingoide) y
cervical (giba de búfalo), hipertensión arterial, diabetes,
debilidad muscular, hipogonadismo y amenorrea2. La
resección de la pituitaria por vía transesfenoidal es el
tratamiento primario de elección, con tasa de curación
de 80%2. Para los pacientes que recurren existen cuatro enfoques: una segunda resección transesfenoidal, el
tratamiento médico, radiación de la hipófisis o bien la
adrenalectomía bilateral por vía laparoscópica1.
En el presente estudio se analizan las adrenalectomías laparoscópicas bilaterales realizadas en nuestro
Servicio por síndrome de Cushing refractario al tratamiento convencional.
M aterial y M é todos
Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de
internación y de consultorios externos de los pacientes
sometidos a suprarrenalectomía laparoscópica en el
Servicio de Urología del Hospital de Clínicas “José de
San Martín”. Se confeccionó una base de datos con el
programa Microsoft Access 2000®. Dentro de esta población se identificaron los pacientes con Síndrome de
Cushing. Se analizaron las características demográficas,
los tipos de tratamientos empleados previamente, la técnica quirúrgica empleada, los días de internación, la evolución postoperatoria inmediata y alejada, incluyendo
las complicaciones y el seguimiento endocrinológico.
R esultados
Entre abril de 2001 y junio de 2007 se identificaron 8
pacientes con patología adrenal que requirió resolución
quirúrgica. Se practicaron 12 adrenalectomías, 3 por
adenoma suprarrenal, 3 por feocromocitoma en dos pacientes (uno bilateral) y 6 por Síndrome de Cushing en
3 pacientes.
Las características demográficas, endocrinológicas y
los tratamientos previos utilizados en los pacientes que
componen la serie se pueden ver en la Tabla 1.
En dos casos realizamos la suprarrenalectomía en
forma bilateral, mientras que en el restante se efectuó
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Promedio
Edad
25
31
29
28,3
Género
F
F
F
F
Años desde el diagnóstico
10
3
7
6,6
Tratamiento médico previo
No
Ketoconazol
Cabergolina Ketoconazol
-
Tratamiento quirúrgico previo
Cirugía abierta hipofisaria +
cirugía transesfenoidal
No
No
-
Radioterapia previa
Sí
No
No
-
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes con Síndrome de Cushing sometidos a suprarrenalectomía bilateral.
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primero la izquierda y en un segundo tiempo la derecha. No se dejó drenaje en ningún caso. No hubo conversiones.
El alta se otorgó a los 3 días en una paciente y a los
4 en las dos restantes, promedio 3,6 días de internación.
No presentamos complicaciones postoperatorias inmediatas. Una paciente presentó fiebre a las 3 semanas de
la cirugía que requirió internación con tratamiento antibiótico y la punción de un hematoma en la celda suprarrenal guiada por tomografía.
Las tres pacientes se encuentran en seguimiento por
el Servicio de Endocrinología de nuestro hospital con
reemplazo hormonal de por vida. Los niveles de cortisol
endógeno son indetectables luego de 24 horas de suprimido el exógeno.
Siguiendo la técnica impulsada por Gagner3 utilizamos un abordaje transperitoneal. Se coloca al paciente
en decúbito contralateral al lado a operar con el brazo
extendido. Para el lado izquierdo realizamos una incisión de 1 cm a unos 2 cm por debajo del reborde costal sobre la línea axilar anterior. Con técnica abierta se
coloca trocar de 10 mm y se insufla con CO2 hasta 12
mmHg para lograr la cavidad de trabajo (Figura 1). Se
explora la cavidad con óptica de 30º. Se coloca bajo visión endoscópica dos trocares más, el de trabajo de 10
mm y el restante de 5 mm con disposición triangular.
Utilizando LigaSure® se moviliza levemente el bazo,
hasta evidenciar la glándula suprarrenal. Se identifica la
vena suprarrenal y se la clipa (Figura 2). Se completa la
disección de la glándula. Se la extrae en bolsa extractora
a través del orificio del primer trocar que se amplía.
Para el lado derecho se posiciona al paciente en de-
cúbito lateral izquierdo, se insufla neumoperitoneo con
la misma técnica ya descripta a través de una incisión
sobre la línea axilar anterior derecha a 2 cm del reborde
costal. En este caso colocamos tres trocares más, dos de
10 mm y uno de 5. Los dos de 10 mm se colocan mediales, por debajo del reborde costal, para retraer el hígado
y para la mano derecha. El de 5 mm se coloca posterior,
por debajo de la duodécima costilla (Figura 3). Se moviliza el hígado y se coloca un retractor por el trocar más
medial. Se identifica la vena cava y se diseca su cara derecha hasta identificar la vena suprarrenal que se clipa y
secciona. Posteriormente se diseca la glándula. Se extrae
la pieza de forma similar a la del otro lado.
Figura 1. Orificios de los trocares para el lado izquierdo.
Figura 2. Clipado de vena suprarrenal izquierda.
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D iscusi ó n
Nuestra seria de suprarrenalectomías laparoscópicas es
pequeña, ya que la mayoría de este tipo de procedimientos son realizados por el Servicio de Cirugía General.
De todas formas es comparable con las series publicados
en nuestro medio, como la del Hospital Italiano4.
La incidencia elevada de adrenalectomías bilaterales por Síndrome de Cushing que tuvimos en nuestro
centro (37,5%) nos impulsó a presentar estos casos y su
resolución laparoscópica.
Una paciente presentaba un adenoma de hipófisis
secretor de ACTH por lo que fue sometida a cirugía
hipofisaria abierta en primer término, transesfenoidal
en segundo lugar y a radioterapia como tercer intento.
Al persistir los valores de cortisol elevados se propuso la
suprarrenalectomía bilateral con lo que se controlaron
los síntomas. Las recomendaciones actuales en cuanto
169
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Figura 3. Posición de los trocares del lado derecho.
en forma mini-invasiva. El tiempo promedio de internación fue de 3,6 días, similar al reportado por Siren7.
En dos pacientes realizamos la adrenalectomía en forma simultánea mientras que en la otra paciente se extirpó primero la suprarrenal izquierda y 60 días después la
derecha. Algunos autores consideran que la bilateralidad
es una contraindicación para la laparoscopia6, pero la mayoría indica la vía laparoscopica para resolver este tipo de
complejos pacientes1,5,7. En los casos donde se realizó la
operación bilateral se requirió el reposicionamiento del
paciente luego de haber extirpado la primera glándula, ya
que realizamos la cirugía en decúbito lateral contrario a la
glándula, como fuera descripto por Gagner3.
La medición temprana de los corticoides endógenos provee excelente información pronóstica sobre las
posibles recaídas en los pacientes operados5. En nuestra
serie dichos valores fueron indetectables y las tres pacientes se consideran curadas.
C onclusi ó n
al manejo de este tipo de pacientes incluyen una resección transesfenoidal de la pituitaria por un neurocirujano con experiencia como primer abordaje, con lo que se
obtiene un 80% de curación2. En caso de persistencia de
los síntomas se recomienda la adrenalectomía laparoscópica bilateral, ya que la radioterapia demora entre 12
y 36 meses en normalizar los valores de cortisol y tiene
complicaciones como el desarrollo de tumores cerebrales, necrosis y epilepsia5.
Las otras dos pacientes fueron estudiadas con resonancia magnética nuclear de silla turca descartando un
tumor en dicha localización. En una de ellas se realizó
incluso cateterismo de seno petroso que descartó secreción aumentada de ACTH desde hipófisis. Por este
motivo fueron derivadas a nuestro Servicio para la realización de la adrenalectomía bilateral.
Dos de las pacientes recibieron ketoconazol y una
de ellas asociado a cabergolina como tratamiento médico. Este tipo de tratamiento es sólo adyuvante y debe
utilizarse en casos moderados, habitualmente luego de
la radioterapia.2
La adrenalectomía bilateral se ha convertido en una
opción terapéutica viable para este tipo de pacientes a
partir de la popularización de la vía laparoscópica1. Las
incisiones más pequeñas hacen que este abordaje sea
superior a la adrenalectomía abierta en cuanto a dolor
postoperatorio, recuperación de la actividad laboral, días
de internación y complicaciones como trombosis venosa
profunda, neumonía e infecciones del sitio quirúrgico6. En
nuestra serie no se produjeron complicaciones inmediatas
y presentamos un hematoma en el lecho que fue resuelto
Nuestra serie es pequeña y los antecedentes de las pacientes son muy diferentes como para poder generalizar.
Sin embargo, podemos afirmar que la suprarrenalectomía laparoscópica bilateral es un procedimiento factible
y seguro que debe ser tenido en cuenta en el manejo del
Síndrome de Cushing recidivado.
B ibliogra f ía
1. Thompson S, Hayman A, Ludlam W, Deveney C, Loriaux
L, Sheppard B.: “Improved Quality of Life After Bilateral
Laparoscopic Adrenalectomy for Cushing’s Disease”. A 10
Year Experience. 2007, Ann Surg, Vol. 245, págs. 790-794.
2. Orth, DN “Cushing’s Syndrome”. 1995, NEJM, Vol. 332,
págs. 791-803.
3. Gagner M, Pomp A, Heniford BT, Pharand D, Lacroix
A.: “Laparoscopica Adrenalectomy. Lessons Learned
from 100 Consecutive Procedures” 1997, Ann surg., Vol.
226, págs. 238-247.
4. Jurado A, Piana M, Gueglio G, Daels F, Villamil W,
Damia O.: “Adrenalectomía Laparoscópica: Experiencia
Inicial. 2005”, Rev Arg Urol, Vol. 70, págs. 14-20.
5. Findling J, Raff H.: “Clinical Review: Cushing’s Syndrome: Important Issues in Diagnosis and Management”.
2006, J Clin Endocrinol Metab, Vol. 91, págs. 3746-3753.
6. Gawande A, Moore FD.: “Laparoscopic Adrenalectomy”.
2006, Curr opin Endocrinol Diabetes, Vol. 13, págs. 248-253.
7. Siren J, Haglund C, Haapiainen R.: “An Institutional
Experience with 40 First Lateral Transperitoneal Laparoscopic Adrenalectomies”. 2000, Surg Laparosc Endosc
Pecutan Tech, Vol. 6, págs. 382-386.
8. Lanzi R, Montorsi F, Losa M y cols.: “Laparoscopic bilateral adrenalectomy for persistent Cushing’s disease after
transsphenoidal surgery”. 1998, Surgery, Vol. 123, págs.
144-150.
170
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artículo original
original A R T I C L E
El PSA MASA y el sujeto obeso: rol de la
hemodilución
PSA mass in the obese patient: importance of
plasma hemodilution
Dres. López Laur J.D.;1,2
López Fontana C.M.;2
Pérez Elizalde R.;2
Di Milta N.A.2*;
Maselli M.E.;2*
Vanrell M.C.;2*
Recalde G.M2*.
Introducción: Estudios recientes indican que los hombres obesos tienen una menor concentración
plasmática de antígeno prostático específico (PSA) que los hombres normopesos; posiblemente,
debido a una menor actividad androgénica y/o a un mayor volumen plasmático (hemodilución),
dificultando el diagnóstico y detección precoz del cáncer de próstata (CaP) en obesos.
Objetivo: Determinar la asociación entre el índice de masa corporal (IMC), la hemodilución y el PSA
de screening para CaP.
Material y Métodos: Fueron seleccionados 74 sujetos de sexo masculino entre 45 y 80 años. El
trabajo consistió en una evaluación de la composición corporal mediante antropometría (peso,
talla, IMC) y un análisis de laboratorio incluyendo hemograma completo y PSA. La proteína total de
PSA (PSA masa) circulante fue calculada como la concentración plasmática de PSA por el volumen
plasmático. El análisis estadístico se realizó mediante Anova y el coeficiente de correlación de
Pearson estableciéndose la significancia estadística con un p<0,05.
Resultados: La edad promedio fue de 57,5 años y la media de IMC de 28,29 kg/m2. Los sujetos
con IMC entre 20-25 kg/m2 (n=13) presentaron una media de PSA de 2,3 ng/ml; en los voluntarios
con sobrepeso (n=43), IMC entre 25-30 Kg/m2, el PSA fue de 1,81 ng/ml; y en los obesos (n=18),
IMC > 30 kg/m2, un PSA de 1,05 ng/ml. Un mayor IMC se asoció significativamente con una menor
concentración de PSA (r=-0,23; p=0,01) y con un mayor volumen plasmático (r=0,506; p=0,0001).
Finalmente, el PSA masa no varió significativamente con el IMC (r=-0,212; p=0,069).
Conclusión: Los sujetos obesos presentan un mayor volumen plasmático, aunque igual PSA masa,
indicando que la hemodilución sería responsable de la menor concentración plasmática de PSA.
P alabras C lave : Obesidad; Cáncer de próstata; Índice de masa corporal (IMC);
Antígeno Prostático Específico (PSA); Hemodilución; PSA masa.
Cátedra Clínica Urológica. Facultad
de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de Cuyo.
2
Laboratorio de Enfermedades
Metabólicas y Cáncer. Facultad de
Farmacia y Bioquímica. Universidad
Juan Agustín Maza.
* Alumnos becados.
1
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Recent studies point out that obese men have a lower serum Prostatic Specific Antigen (PSA)
concentration than men with a normal weight, probably due to a lower androgenic activity and/or
a greater plasma volume (hemodilution) that hinder the early diagnosis and detection of prostatic
cancer in these patients.
Objective: To determine the relation between the body mass index (BMI), hemodilution and screening PSA in Prostate cancer.
Material and Methods: 74 men aged 45 - 80 years were chosen. The study consisted in the assessment of body composition by means of anthropometry (weight, height, BMI) and a laboratory test that
included a complete blood count and PSA. The total circulating PSA protein (PSA mass) was calculated
as PSA concentration multiplied by plasma volume. The statistical analysis was made with Anova and
Pearson’s correlation coefficient; the statistical significance was established with a p<0.05.
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Results: The average age was 57.5 years old and the mean BMI 28.29 kg/m². The subjects with BMI
between 20-25 kg/m² (n=13) showed a mean PSA of 2.3 ng/ml; in the overweight group (n=43),
with a BMI between 25-35 kg/m², the PSA was 1.81 ng/ml; and in the obese one (n=18), with a
BMI>30kg/m², a PSA of 1.05 ng/ml. A higher BMI was significantly associated with a lower PSA
concentration (r=-0.23; p=0.01) and with a greater plasma volume (r=0.506;p=0.0001). Finally,
the PSA mass did not change significantly with the BMI (r=-0.212;p=0.069).
Conclusion: Obese subjects show a greater plasma volume but the same PSA mass; this points out
that hemodilution could be responsible for the lower Serum PSA concentration.
K ey words : Obesity; Prostatic Cancer; Body Mass Index (BMI); Specific Prostatic Antigen
(PSA); Hemodilution; PSA mass.
I ntroducci ó n
El cáncer es una de las causas más importantes de
morbimortalidad en el mundo y, en particular, el adenocarcinoma de la próstata (CaP) es la segunda causa
de muerte por enfermedades neoplásicas en los Estados
Unidos, aumentando progresivamente con la edad1. Su
detección precoz permite un espectro mayor de tratamientos mejorando la calidad de vida y la supervivencia
del paciente.
El antígeno prostático específico (PSA) constituye
en la actualidad el marcador más útil del que dispone
la Urología para orientar el diagnóstico del CaP por su
buena sensibilidad y especificidad para el seguimiento.
La modificación del PSA mediante el masaje prostático,
las prostatitis y la instrumentación de la uretra posterior
son permanente objeto de análisis aunque, actualmente,
la influencia de la obesidad es uno de los mayores desafíos que se presentan ante la Urología.
La obesidad, definida como una excesiva acumulación de energía en forma de grasa en el organismo, está
adquiriendo las características de una auténtica pandemia, y constituye uno de los principales retos actuales
para la salud pública mundial, ya que supone una enfermedad con graves consecuencias sobre la salud de
quienes la padecen. Estudios recientes han observado
que el CaP es diagnosticado tardíamente en los sujetos
obesos, debido a que el exceso de tejido adiposo dificulta
la detección de este tumor al interferir en la exploración
física y exámenes de diagnóstico complementarios2.
Uno de los métodos de diagnóstico del CaP más utilizados es la biopsia prostática transrectal ecodirigida, la
cual es indicada cuando las concentraciones plasmáticas
de PSA son elevadas (> 4 ng/ml) tal como lo indica el
Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre pautas y
tratamiento del CaP3. Los hombres obesos tienen una
menor concentración plasmática de PSA que los indivi-
duos no obesos, posiblemente debido a una menor actividad androgénica y/o a un mayor volumen plasmático,
dificultando el diagnóstico y detección precoz del CaP
en estos pacientes.
El exceso de tejido adiposo en los individuos obesos conlleva a una mayor aromatización de andrógenos
debido a una elevada expresión de P450 aromatasa, aumentando los niveles plasmáticos de estrógenos y disminuyendo la concentración de andrógenos. La secreción
de PSA es regulada por andrógenos y los niveles séricos
de testosterona menores podrían ser una de las causas
de la detección de tumores más avanzados y de pobre
diferenciación en estos sujetos.4,5
Además, aquellos hombres con un índice de masa
corporal (IMC) superior a 30 kg/m2 presentan un mayor volumen plasmático favoreciendo la disminución
de la concentración de marcadores tumorales solubles,
entre ellos el PSA. Esta hemodilución podría ser otra
de las causas del diagnóstico tardío del CaP en estos
sujetos2.
El objetivo general del presente estudio es analizar la
influencia de la composición corporal sobre el PSA de
screening para CaP.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Población
El estudio se llevó a cabo en el Laboratorio de Enfermedades Metabólicas y Cáncer de la Universidad Juan
Agustín Maza en colaboración con el Laboratorio de
Alta Complejidad “Pérez Elizalde” y el Centro de Investigaciones Urológicas de Mendoza, Argentina.
La población admitida para el estudio estuvo constituida por 74 sujetos de sexo masculino elegidos al azar,
con edades entre 45 y 80 años, con peso estable (+/- 3 kg
durante 3 meses), sin alteraciones endócrinas y/o meta-
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bólicas conocidas, así como sin prescripción de medicamentos capaces de alterar el valor de PSA.
Fueron excluidos los voluntarios con CaP diagnosticado o aquellos considerados de alto riesgo por tener un
PSA entre 4-10 ng/ml con reiteradas biopsias prostáticas negativas, PIN de alto grado y/o antecedentes familiares de CaP; y también aquellos que hubieran participado en algún ensayo clínico o intervención nutricional
en los últimos 3 meses. (Tabla 1)
Diseño del estudio
El trabajo consistió en una evaluación de la composición
corporal mediante antropometría y un análisis de laboratorio incluyendo hemograma completo y dosaje de PSA
total. Todos los hombres que participaron del estudio
firmaron un consentimiento escrito a un protocolo previamente aprobado por el Comité de Ética.
Determinaciones realizadas
Antropometría
Las medidas antropométricas directas fueron peso (kg)
y talla (m). Con los datos obtenidos se determinó el
IMC con el fin de evaluar el estado nutricional y clasificar a los sujetos como: Normopeso (IMC: 20 a 25 kg/
m2), Obesos Grado I (IMC: 25 a 29,9 kg/m2), Obesos
Grado II (IMC: 30 a 40 kg/m2 ) y Obesos Grado III
(IMC: > 40 kg/m2 ).
Todas las determinaciones antropométricas se efectuaron a primera hora de la mañana y en ayunas. Los
voluntarios se encontraban descalzos y con bata de exploración en el momento de la valoración. El equipo utilizado fue una balanza con tallímetro de precisión.
Criterios de Inclusión
Edad entre 45-80 años
Peso estable (+/-3 kg durante 3 meses)
Sin alteraciones endócrinas y/o metabólicas conocidas.
Sin prescripción de medicamentos capaces de alterar el valor de
PSA.
Criterios de exclusión
CaP diagnosticado.
PSA entre 4-10 ng/ml con reiteradas biopsias prostáticas negativas.
PIN de alto grado.
Antecedentes familiares de CaP
Aquellos que hubieran participado en algún ensayo clínico o intervención nutricional en los últimos 3 meses.
Tabla 1. Criterios de Inclusión y Exclusión.
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Análisis de laboratorio
• Hemograma completo: Se utilizó sangre recién extraída con ácido etilen-diamino-tetraacético (EDTA)
como anticoagulante y se procesó en un contador
hematológico CELL-DYNN 1700 de Abbott. Se
obtuvieron resultados de: recuento de glóbulos rojos/mm3, recuento de leucocitos/mm3, recuento de
plaquetas/mm3, Hematócrito (%) y Concentración
de Hemoglobina (g/dl).
• PSA total: Se determinó en suero por MEIA (Elisa
por inmunoensayo con micropartículas). Se empleó
el kit de reactivos IMX de Abbott.
• PSA masa: Se define como la cantidad total de proteína antigénica en circulación. Su valor se calculó
como: [PSA (ng/ml) x VP (l)], correspondiendo
VP al Volumen Plasmático que se calcula como:
[Superficie Corporal (SC) x 1670]. La SC del paciente se determina mediante los siguientes cálculos:
[peso0.425 x talla0.72 x 0.007184]. Los resultados de
PSA masa se expresan en μg (Tabla 2).
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se utilizó el programa
SPSS para Windows versión 15.0 (SPSS, Inc., Chicago), seleccionándose los siguientes estadísticos descriptivos: media aritmética como medida de tendencia
central y desviación típica de la media como medida de
dispersión.
En lo que respecta a la estadística inferencial para
establecer posibles diferencias y asociaciones entre las
distintas variables antropométricas y los valores de laboratorio, se utilizaron la prueba de Anova y los coeficientes de correlación de Pearson y Spearman según el criterio
de normalidad de las variables establecido con el test de
normalidad de Kolmogorov – Smirnov (Lilliefors). En todos los casos, se utilizó un nivel mínimo de significancia
de p < 0,05.
BMI (kg/m2):
Peso (kg)/ Talla (m)2
Superficie Corporal (m2):
(Peso)0.425 x (talla)0.72 x 0.007184
Volumen plasmático (l)
Superficie Corporal x 1.670
PSA MASS (μg): Es la cantidad total de proteína (PSA) en
circulación. PSA x volumen plasmático
Tabla 2. Fórmula para cálculo de PSA masa.
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R E S U LTA D O S
El grupo de voluntarios estuvo constituido por 74 sujetos de sexo masculino, con una edad promedio de 57,2
años y un IMC promedio de 28,3 kg/m2 (Tabla 3).
Al dividir la población en estudio según el IMC pudimos observar que los sujetos con IMC entre 20-25 kg/
m2 (n = 13), es decir con un estado nutricional normal,
presentaron un PSA promedio de 2,3 ng/ml, mientras
que los voluntarios con sobrepeso (n= 43), IMC entre
25- 30 kg/m2, tenían un valor de PSA promedio de 1.81
ng/ml; y los obesos (n = 18), con IMC > 30kg/m2, un
PSA de 1,05 ng/ml. (Figura 1). La diferencia en los valores de PSA fue estadísticamente significativa entre los
tres grupos (p<0,05).
Finalmente, se compararon los valores de concentración plasmática de PSA, volumen plasmático y PSA
masa observándose que un mayor IMC se asocia significativamente con una menor concentración plasmática
de PSA ( r= -0,23; p = 0,01) (Figura 2) y con un mayor
volumen plasmático (r = 0,506; p = 0,0001). Mientras
que el PSA masa no varió significativamente con el
IMC (r = -0,212; p = 0,069) (Tabla 4).
Figura 1. Valor de PSA según el estado nutricional.
DISCUSIóN
Numerosos estudios han intentado interpretar la asociación entre la cantidad de tejido adiposo corporal y el CaP,
aunque los resultados no han sido concluyentes debido a
que existe una gran dificultad para evaluar los efectos de
la obesidad sobre el desarrollo de este tipo de tumor6-8.
Figura 2. Correlación entre IMC y valor de PSA.
IMC< 25kg/m2
IMC 25-30kg/m2
IMC> 25kg/m2
Edad (años)
56,1+13,6
58+9,8
56,3+8,8
Peso (kg)
76,1+8,8
84,5+7,41
104+12,8
Talla (cm)
180,6+7
174,4+6,6
176,1+6,5
Superficie Corporal (m2)
1,9+0,1
1,99+0,1
2,2+0,1
IMC (kg/m2)
23,3+2
27,7+1,3
33,4+2,9
Tabla 3. Características de la muestra.
IMC< 25kg/ m2
IMC 25-30kg/m2
IMC> 25kg/ m2
P
PSA total
2,2+2,4
1,8+1,8
0,9+0,6
p=0,04*
Volumen Plasmático
3,3+0,2
3,3+0,2
3,7+0,3
p=0,0001***
7+7,4
6,1+6,2
3,3+1,9
p=0,07n.s.
PSA Masa
Tabla 4. Valores de Laboratorio según el IMC.
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La obesidad influiría sobre el desarrollo de esta neoplasia al asociarse con un mayor riesgo de tumor avanzado y pobremente diferenciado debido a dificultades en
el diagnóstico y detección precoz en sujetos obesos. Por
ello, se nos presenta el desafío de hallar técnicas de diagnóstico más apropiadas para este grupo de personas. El
Consenso Nacional Interdisciplinario sugiere realizar,
entre otros procedimientos, una exploración física, un
dosaje de PSA y una biopsia prostática transrectal ante
valores de PSA superiores a 4 ng/ml3. La concentración
plasmática de PSA es un método sencillo de screening de
CaP y uno de los marcadores tumorales más utilizados
para la posterior indicación de procedimientos diagnósticos de mayor complejidad.
El PSA es una proteína producida por las células
epiteliales de los túbulos y ácinos prostáticos en la próstata normal y patológica. Tiene una vida media de 3 días
y variaciones diarias en su valor del 7 al 12%1. El valor
de corte establecido para la población sana es de 4 ng/
ml, aunque existen circunstancias (instrumentación de
la uretra posterior, el masaje prostático, la eyaculación,
el peso de la próstata, etc.) y medicamentos (inhibidores
de la 5α-reductasa, los antiandrógenos, los estrógenos
o aquellos que modifiquen la liberación de hormonas
gonadotróficas, etc.) que modifican estos valores. En la
actualidad, disponemos de estudios que indican que el
exceso de tejido adiposo podría influir sobre la concentración plasmática de PSA también9-12.
En nuestro trabajo, pudimos observar que los obesos presentaron una concentración plasmática total de
PSA menor a los valores hallados en la población en
general. Estos resultados coinciden con otros estudios
poblaciones que sugieren que los pacientes con un IMC
>30kg/m2 tienen una concentración plasmática total de
PSA de aproximadamente un 10 a 32% menor que los
sujetos con peso normal13,14.
Las hipótesis planteadas para explicar las posibles
causas de esta disminución se relacionan con un mayor
volumen plasmático presente en los individuos obesos y los bajos niveles de testosterona característicos
de estos pacientes que indican una menor regulación
androgénica2. Al observar nuestros resultados, podemos concluir que los bajos valores de PSA se deberían
principalmente a una hemodilución causada por el
mayor volumen plasmático ya que, el IMC se correlacionó negativamente con la concentración plasmática
de PSA, positivamente con el volumen plasmático y
no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el valor de PSA masa que representa la cantidad total de proteína (PSA) independientemente del
volumen plasmático.
Por esta misma razón, podríamos descartar la in-
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fluencia de la menor actividad androgénica sobre la
concentración de PSA en nuestros voluntarios porque,
si ésta fuera la causa, el PSA masa sería menor por una
menor producción de PSA en las células epiteliales
prostáticas. Sin embargo, los valores de PSA masa fueron similares en los tres grupos, coincidiendo con los
hallazgos de otros investigadores2,13,14.
CONCLUSIóN
Los sujetos obesos presentan un mayor volumen plasmático, aunque igual PSA masa, lo que indicaría que
la hemodilución sería responsable de la menor concentración plasmática de PSA. Podemos inferir entonces
que los pacientes obesos deberían ser biopsiados ante el
hallazgo de un PSA menor al establecido para la población general. Esto permitiría el diagnóstico de muchos
CaP que actualmente se “escapan” y que luego se desarrollan de manera muy agresiva.
B I B L I O G R A Fí A
1. López Laur JD.: Manual de Urología Moderna. Editorial
Atlante, 2005.
2. Bañez LL, Hamilton RJ, Partin AW, Sun L, Rodríguez
C, Wang Y, Terris MK, Aronson WJ, Presti JC Jr, Kane
CJ, Amling CL, Moul JW, Freedland SJ.: Obesity-related
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2007.
176
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artículo original
original A R T I C L E
Utilización de submucosa de intestino delgado
porcino (SIS) para la reconstrucción de túnica
albugínea posterior al reimplante de las prótesis
de pene
Porcine small intestine submucosa (SIS) for
reconstruction of the tunica albuginea after
reimplantation of penile prosthesis
Dres. Paulo Palma;
Miriam Dambros;
Cássio Riccetto;
Marcelo Thiel;
Juan Manuel Olivares.¹
Objetivo: Una de las dificultades encontradas luego de la infección de la prótesis de pene es el cierre primario de la albugínea, esto puede verse facilitado mediante el uso de submucosa de intestino
delgado porcino (SIS), debido a que nos aporta un tejido con gran resistencia y biocompatibilidad.
Técnica Quirúrgica: El reimplante de una prótesis de pene después de la extracción de la prótesis
infectada puede tener alguna dificultad. Cuando se realiza el reimplante se puede utilizar SIS, se
debe hidratar con solución salina al 0,9%, y debe ser interpuesta y suturada con puntos de sutura
de poliglactina 3-0.
Conclusión: El SIS es seguro y eficaz para este subgrupo de pacientes. Son necesarios más estudios
para confirmar este buen resultado inicial.
P alabras clave : Prótesis; Pene; Injerto.
Objective: One of the difficulties faced after penile prosthesis infection is the primary closing of
the albugínea that may be facilitated by using porcine small intestine submucosa (SIS), which has
enough strength and is biocompatible.
Surgical Technique: Reimplanting penile prothesis after rods extrusion due to infection may have
some difficulty. When a second procedure is indicated the SIS, after hydration in 0.9% saline solution, should be interposed and sutured with running 3-0 polyglactin stitches.
Conclusion: SIS is safe and effective for this subset of patient. More studies are required to confirm
this good initial result.
División de Urología, Universidad
Estatal de Campinas-UNICAMP,
Campinas, SP, Brasil.
K ey words : Prothesis; Penis; Graft.
1. Ex residente Policlínica Bancaria 9
de Julio, Buenos Aires, Argentina.
Dirección para la correspondencia:
Paulo Palma
Rua José Pugliesi Filho 265
Campinas-SP, Brasil.
CEP: 13085815
Teléfono: 55 19 3788 7481
E-mail: [email protected]
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (4) 2008
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INTRODUCCIÓN
Las complicaciones que pueden ocurrir después de la implantación de prótesis de pene
son: hematomas, la perforación de la albugínea, lesiones uretrales e infecciones. La implantación de una nueva prótesis resulta complicado cuando la fibrosis se produce pos177
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Figura 1. El SIS es utilizado como parche para cerrar la brecha en la
túnica albugínea.
Figura 2. Se utilizan suturas de poliglactina para fijar el SIS.
terior a la eliminación de la prótesis infectada. Para el
reimplante de la nueva prótesis se puede necesitar el uso
de material sintético o injerto de vena safena.5 La submucosa de intestino delgado porcino (SIS) es utilizada
también como malla para la incontinencia urinaria de
esfuerzo en mujeres y como un apósito biológico para
una amplio tipo de lesiones traumáticas. Se compone de
tres capas de matriz acelular que sustituye al tejido conjuntivo en un plazo de tres meses. Es biocompatible y
tiene buena resistencia después de la hidratación1,2. Este
estudio describe el uso de este injerto en la reconstrucción de la albugínea después de la reimplantación de las
prótesis de pene.
ño de la albugínea abierta (tamaño del injerto 2 x 10 cm
y 0,4 mm de espesor). Se utilizan puntos de sutura con
poliglactina 3-0, se fija la submucosa intestinal de modo
que no quede tensión. Además del cuidado postoperatorio para la curación, es también necesario terapia antibiótica sistémica.
T é cnica q uir ú rgica
La prótesis infectada es removida de los cuerpos cavernosos del pene, se recomienda realizar un buen lavaje
con una solución antibiótica. Las opciones quirúrgicas
son el implante inmediato de una nueva prótesis o la
reimplantación después de que la infección se ha resuelto. Cuando la reimplantación se retrasa, la fibrosis
se produce en el cuerpo cavernoso, lo que hace difícil
una segunda dilatación y reduce el tamaño de la nueva
prótesis. A veces, durante la reimplantación, no es posible cerrar la albugínea y por lo tanto se puede utilizar
el injerto de submucosa intestinal porcina. En primer
lugar, el material debe ser re-hidratado en solución salina y solución antibiótica con el fin de ganar resistencia
mecánica con su hidratación y se pueda ajustar al tama-
C O M E N TA R I O S
Se presenta un caso de un paciente de 68 años de edad,
diabético, al que se le realizó un reimplante de prótesis
peneana. El primer procedimiento fracasó debido a la infección y extrusión de las prótesis. Cuando las prótesis de
pene se reimplantan, el cierre de la túnica albugínea puede
ser dificultoso, y por lo general requiere el uso de injertos,
como Dacron, politetrafluoretileno (PTFE), safena porcina o la submucosa del intestino delgado (SIS), tal como
se describe en este estudio (Figura 1). El SIS es utilizada después de re-hidratarse durante 10 minutos en una
solución salina o solución de Ringer lactato. La distancia
entre las suturas no debe ser superior a 2 mm (Figura 2).
Esta banda tiene un superficie microscópica lisa de un
lado y una superficie áspera, por el otro. Tiene un orificio,
que cuando está situado en la esquina superior derecha
indica que el lado áspero es hacia arriba. La diferencia
funcional entre las dos partes es mínima, pero los estudios en cultivos celulares sugieren que el crecimiento del
epitelio celular es moderadamente favorable sobre la cara
lisa, incorporando y sustituyendo al tejido receptor3. Los
estudios demuestran que el SIS tiene una alta resistencia
178
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12/19/08 12:02:40 PM
contra la infección en comparación con material sintético. Otro mecanismo responsable de su resistencia es la
rápida neovascularización inducida cuando este material
se implanta. El SIS también es utilizado, no sólo en la
urología, sino tambien en ginecología y cirugía gastrointestinal4. El buen resultado obtenido en la reparación del
defecto de la albugínea en este paciente, sugiere que el SIS
puede ser una alternativa atractiva cuando el injerto albugínea es necesario.
B ibliogra f ía
1. Badylak SF, Lantz GC, Coffey A, Geddes LA.:
Small intestine submucosa as a large diameter vascular graft in the dog. J Surg Res, 47:74-80,1989
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (4) 2008
SAU 73-4.indd 179
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179
12/19/08 12:02:40 PM
artículo original
original A R T I C L E
Gangrena de Fournier
Veintiséis casos en dos años
Fournier’s Gangrene
Twenty-six cases in two years
Dres. Esponda, Alvaro1;
Amarilla, Abel2;
Díaz, Fernando2;
Aguirre César2;
Obregón, Hugo3.
Introducción: La Gangrena de Fournier es una fascitis infecciosa, necrotizante con afectación
del periné, piel de pene y escroto, que puede comprometer pared abdominal, ya que se extiende a
través de las fascias. Se manifiesta en pacientes con comorbilidad asociada y presenta elevada
mortalidad, siendo poco descripta por su infrecuencia.
Objetivos: Describir incidencia y mortalidad; identificar patologías subyacentes y microbiología
presente y determinar la población comprometida y sus características demográficas.
Material y Métodos: Se analizaron 26 historias clínicas de pacientes atendidos durante un período
de 2 años (2005-2007) evaluando los objetivos antes mencionados. Se interpretaron y analizaron los
datos codificados. Los resultados se expresaron en tablas de frecuencia y estadísticas descriptivas.
Resultados: Se observó la presentación de 26 casos de pacientes con Gangrena de Fournier en 1.000
ingresos urológicos, durante el período citado, presentándose en un 100% en hombres, una mortalidad del 23% (n = 6). La causa de muerte más frecuente fue sepsis en 83,3% de los casos.
El 65,4% de los pacientes fueron derivados de localidades del interior, y el 34,6% procedieron de
la capital provincial. El promedio del tiempo transcurrido desde el inicio de la patología hasta la
consulta fue de 6,1 días (±3,08). La edad media fue de 53,16 (±12,65). Las patologías subyacentes halladas en los pacientes con diagnóstico de Gangrena de Fournier al ingreso fueron: Diabetes
mellitus, Desnutrición, Etilenolismo Crónico, Instrumentación urológica, HIV, Insuficiencia renal
crónica, Ca de uretra. La mediana del tiempo de internación fue de 21 días,(±24,67). Los pacientes
derivados de localidades del interior, representaron el 65,4% (n=17), y el 34,6% (n=9) procedieron
de la ciudad de Resistencia. El hallazgo bacteriológico predominante fue flora mixta en 81% (n:
21) de los casos, habiendo sido la E. coli el germen hallado más frecuente y en segundo lugar los
gérmenes anaerobios.
Conclusión: De acuerdo con los resultados concluimos que la Gangrena de Fournier es una patología mucho más frecuente en nuestro medio, de baja mortalidad según la literatura mundial,
la mayoría a causa de sepsis en coincidencia con lo descripto, al igual que lo observado con los
factores de riesgo y la microbiología. El tratamiento médico y quirúrgico instaurado precozmente
son determinantes para la buena evolución de la enfermedad
Médico Residente. Servicio de
Urología. Hospital Julio C. Perrando.
Los Hacheros 347. Dpto 2.
Resistencia. Chaco.
Teléfono: 03722-15398188
Mail: [email protected]
2
Médicos residentes. Servicio de
Urología. Hospital Julio C. Perrando
P alabras claves : Gangrena de Fournier; Fascitis necrotizante; Diabetes mellitus; Flora
Resistencia, Chaco.
3
Jefe de Servicio de Urología. Hospital polimicrobiana.
Julio C. Perrando, Resistencia.
Chaco. Docente Adjunto de la
Catedra de Urología. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional del Introduction: The Fournier’s Gangrene is a fascitis infectious necrotizing which affects the perine,
Nordeste.
the skin of the penis and scrotum, which can affect the abdominal wall, due to the fact that this
1
Servicio de Urología, Hospital Julio
C. Perrando, Resistencia, Chaco,
Argentina.
gangrene extends throughout the fascias. This gangrene manifest mainly in patients with concomitant diseases, showing high rates of mortality even though it is briefly described in the bibliography,
as it is an infrequent pathology.
180
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12/19/08 12:02:40 PM
Objetives: To describe the incidence and mortality; to identify the underlying pathology and microbiology presented; to determine the amount of people affected by it as well as the demographic
characteristics in which the disease is more frequent.
Material and Methods: Twenty six doctors’ reports were analysed for the period of two years (20052007), taking into consideration the aims previously mentioned. The codified information was
interpreted and analysed. The results were shown in reports of different kinds.
Results: Twenty six cases of Fournier’s gangrene out of 1000 (one thousand) patients with urologic
problems were observed, during the period cited above (2005-2007). According to the results, this
disease appeared in 100% in men, with a rate of mortality of 23% (n-6). The most frequent cause
of death was produced by sepsis, reaching the 83% of the cases.
The 65.4% of the patients were from interior cities of the state, the 34.6% were from the capital
city of the state. The average time between the beginning of the pathology to the appointment with
the doctor was of 6.1 days (3.08). The average age of the patients was 53.16 (12,65).
The underlying pathologists found in patients diagnosed with Fournier’s gangrene were: Diabetes
mellitus, bad nutrition, chronic alcoholic, use of urologic instruments or tools, AIDS, instage renal
failure, cancer of urethra.
The average of days patients were in hospital was 21 days (24,57). Patients coming from interior
cities represented the 65,4% (n-17) the 34,6% (n-9) came from Resistencia city (capital of the
state). The predominant bacteriological discovery was mixed flora in 81% (n: 21) of the cases,
having been the E. coli the bacteria found in the first place and anaerobics bacterias in the second
place.
Conclusion: According to the results it is possible to conclude that the Fournier gangrene is a
pathology much more frequent in our area with a low rate of mortality according to the world-wide
literature. Most of the cases are due to the sepsis as we have already described and observed about
the risk factors and microbiology. The imminent use of medical and surgical treatments are crucial
for the good evolution of the disease.
K ey words : Fournier´s Gangrene; necrotizing fasciitis; Diabetes Mellitus; mixed microbiologic flora.
I ntroducci ó n y O b j eti v o
M ateriales y m é todos
La Gangrena de Fournier es una enfermedad infecciosa,
necrotizante con afectación del periné, pene, escroto, y
pared abdominal5, dando lugar a un cuadro tóxico infeccioso agudo de elevada mortalidad con tasas que alcanzan al 80%, infrecuente, observándose en 1 paciente
cada 7.500 ingresos hospitalarios urológicos, que afecta
predominantemente a hombres mayores de 60 años con
comorbilidad asociada4.
Con el interés de conocer las características de nuestros pacientes, realizamos este estudio descriptivo y retrospectivo.
El objetivo de nuestro trabajo fue conocer la incidencia y mortalidad de la Gangrena de Fournier en
nuestro hospital, identificar las patologías subyacentes,
microbiología presente y caracterizar la población comprometida y demografía de la misma.
Se analizaron retrospectivamente 26 Historias clínicas
pertenecientes a pacientes con diagnóstico de Gangrena de Fournier ingresados al Servicio de Urología del
Hospital Julio. C. Perrando, desde 1 de febrero de 2005
hasta el 28 de febrero de 2007 analizándose las siguientes variables: incidencia de esta patología teniendo en
cuenta la totalidad de ingresos urológicos durante el período citado, edad, sexo, lugar de procedencia (interior
de la provincia o ciudad capital), el tiempo transcurrido
desde el inicio de la enfermedad (primeros signos y síntomas relacionados) hasta el ingreso a nuestro hospital,
el tiempo de internación, las patologías subyacentes asociadas, la flora microbiológica y mortalidad.
Con los datos codificados se elaboró una matriz y
el análisis e interpretación de los mismos se realizó mediante el programa estadístico SPSS versión 11,5.
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181
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Los resultados se expresaron en tablas de frecuencia
y estadísticas descriptivas. Y el análisis de asociaciones
se realizó mediante el odd ratio expresado junto al intervalo de confianza al 95%, se consideró significativo a
valores de P < 0,05.
R esultados
De los datos analizados se observó la presentación
de 26 casos de pacientes con Gangrena de Fournier
en 1.000 ingresos urológicos, durante el período citado, presentándose en un 100% en hombres, con una
tasa de mortalidad del 23% (n = 6), siendo la causa
de muerte más frecuente: sepsis en 83,3% de los casos
(Gráfico 1).
El 65,4% de los pacientes fueron derivados de localidades del interior de la provincia, y el 34.6% procedieron
de la capital, ciudad de Resistencia.
El promedio del tiempo transcurrido desde el inicio
de la patología hasta la consulta fue de 6,1 días (±3,08).
La edad media fue de 53,16 (±12,65) (Tabla 1).
Las patologías subyacentes halladas en los pacientes con
diagnóstico de Fascitis Necrotizante al ingreso fueron:
Gráfico 1. Causa de muerte en pacientes internados por Gangrena de
Fournier en el Servicio de Urología Htal. Perrando (2005-2007) n=26.
Diabetes mellitus, Desnutrición, Etilenolismo Crónico,
Instrumentación urológica, HIV, Insuficiencia renal
crónica, Ca de uretra, (Gráfico 2).
La mediana del tiempo de internación fue de 21 días,
(±24,67). Los pacientes derivados de localidades del interior de la provincia representaron el 65,4% n=17, y el
34,6% n=9, procedieron de la ciudad de Resistencia. El
hallazgo bacteriológico predominante fue flora mixta en
81% (n: 21) de los casos, habiendo sido la E. coli el germen hallado más frecuente y en segundo lugar microorganismos anaerobios, no pudiéndose identificar éstos
últimos (Gráfico 3).
D iscusi ó n
La causa por la cual tenemos mayor número de pacientes con diagnóstico de Gangrena de Fournier puede deberse a una sumatoria de factores como alta incidencia
de desnutrición y bajo nivel socioeconómico que lleva
a una consulta tardía; dejando a la libre evolución de la
enfermedad, con los riesgos que esto significa4.
No encontramos diferencias significativas con
la bibliografía consultada en cuanto a la edad de
presentación8,11 y sexo6.
A todos los pacientes ingresados en nuestro Servicio
con sospecha diagnóstica de Gangrena de Fournier se
les realizó laboratorios de rutina, incluyendo analítica
sanguínea (hemograma, glucemia, uremia, ionograma,
creatininemia), coagulograma, albúmina, calcemia, hepatograma, EAB, urocultivos y hemocultivos. Observamos que la hipoalbuminemia, hipocalcemia, acidosis
metabólica, coagulopatía y anemia crónica son signos de
mal pronóstico debido a la relación de éstos y la evolución de los pacientes que los presentaron.
Ante la sospecha clínica de la enfermedad, se solicitó radiografía simple de región genital, tomando como
un parámetro diagnóstico la presencia de enfisema subcutáneo9; en los casos de duda diagnóstica se realizó
ecografía de bolsas escrotales para aclarar diagnóstico
diferencial y delimitar la fascitis. La Tomografía Computada se efectuó a pacientes con mala evolución inicial,
con la intención de detectar colecciones retroperito-
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
EDAD
26
28
79
53,81
12.825
N válido (según lista)
26
Tabla 1. Tabla según edad mínima y máxima de los pacientes internados por Gangrena de Fournier en el Servicio de Urología Htal. Perrando (20052007) n=26.
182
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12/19/08 12:02:40 PM
Gráfico 2. Distribución porcentual
según patología subyacente en pacientes internados por Gangrena de
Fournier en el Servicio de Urología Htal.
Perrando (2005-2007) n=26.
Gráfico 3. Distribución porcentual de
Gérmenes aislados en pacientes internados por Gangrena de Fournier en
el Servicio de Urología Htal. Perrando
(2005-2007) n=26.
neales, en ningún caso solicitamos Resonancia Nuclear
Magnética.
Se puede objetivar que en coincidencia con la bibliografía las patologías de base más frecuentemente asociadas fueron Diabetes mellitus1,2, Etilenolismo Crónico y
Desnutrición, presentándose solas o asociadas y que la
microbiología correspondió a flora polimicrobiana en la
mayoría de los casos, siendo el germen más frecuentemente hallado E. coli y anaerobios, no pudiéndose tipificar éstos últimos debido a no contar con medios de
cultivo específicos.
El esquema inicial de tratamiento consistió en antibioticoterapia empírica posterior a la toma de hemo y
urocultivo, utilizándose dos esquemas diferentes según
el compromiso clínico de los pacientes y de acuerdo con
normativas del Servicio de Infectología de nuestro hospital. A los pacientes sin compromiso hemodinámico se
instauró ciprofloxacina- metronidazol/clindamicina; y en
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (4) 2008
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aquellos con mayor compromiso clínico (alteraciones hemodinámicas, fallo renal, fallo hepático, fascitis, miositis
y/o celulitis con extensión extragenital, esfacelo y necrosis
característica de la piel) se les administró piperacilina-tazobactam más vancomicina o amikacina más imipenem,
todos los antibióticos ajustados según función renal7.
Posterior al tratamiento médico inicial, y con el paciente en condiciones quirúrgicas, en todos los casos
dentro de las 24 horas del ingreso hospitalario se realizó
tratamiento quirúrgico agresivo, con resección completa
del tejido necrótico, incluyendo piel de pene y escroto,
y debridamiento de las fascias comprometidas y planos
musculoaponeuróticos en caso de afectación de los mismos; con amplios márgenes, incluyendo 1,5 cm de tejido
sano aproximadamente.
En cuanto a los testículos, cordones espermáticos y
pene expuestos; se cubrieron por separado con gasas vaselinadas furacinadas.
183
12/19/08 12:02:49 PM
Al 100% de los pacientes se les realizó cistostomía
suprapúbica con el fin de derivar la orina en la mayoría
de los casos infectada, eliminando las causas de retención, mejorando el funcionamiento renal y contribuyendo a la resolución del foco local. En 5 pacientes fue necesaria la realización de colostomía a cabos divorciados
por extensión del proceso al periné posterior.
El tiempo de internación varió según la evolución. El
manejo postoperatorio se basó en curaciones dos veces
por día, previa analgesia con opiáceos, realizando lavado
enérgico con solución fisiológica en abundante cantidad,
cubriendo en forma alternada con gasas furacinadas vaselinadas y gasas con iodopovidona vaselinadas, con el
objetivo de evitar la selección de flora patógena durante
los primeros días y posteriormente se instauró sacaroterapia para favorecer la granulación del lecho quirúrgico.
Del total de los pacientes, el 70% (n=18), necesitó al
menos una reintervención quirúrgica para toilette de las
heridas y resección de tejidos necróticos; de éstos más
de la mitad requirió dos o más toilettes.
Cabe destacar que si bien la Gangrena de Fournier
es una fascitis, tres pacientes, todos ellos diabéticos, con
fallo renal y enfermedad panvascular, presentaron compromiso de los cuerpos cavernosos debiéndose efectuar
penectomía parcial.
La terapia con Oxígeno Hiperbárico10 no se pudo
evaluar debido a la falta de Cámara Hiperbárica en
nuestro medio.
En cuanto a las causas de muerte, cinco fueron por
sepsis y fallo multiorgánico y un caso por infarto de
miocardio en el perioperatorio de la cirugía plástica reconstructiva. Cabe destacar que los tres pacientes penectomizados obitaron antes de la semana de postoperatorio; quedando supeditado a una nueva investigación
la existencia de alguna relación entre la afectación en
profundidad y la mortalidad de la patología.
Todos los pacientes que evolucionaron favorablemente fueron derivados al alta al Servicio de cirugía
plástica de nuestro hospital con el objetivo de realizar
la reconstrucción del lecho quirúrgico, el cual consiste en resección del tejido de granulación para injertos
de piel y colgajos cutáneos. Posteriormente, previo la
resolución de la patología de base, se retiró cistotomía
suprapúbica y se efectuó la reconstrucción del tránsito
intestinal.
La baja mortalidad en nuestra casuística puede deberse a un mayor número de casos, adquiriendo más
experiencia en el manejo de esta enfermedad, lo que
permite arribar a un diagnóstico precoz y una elección
correcta del tratamiento médico/quirúrgico; el cual
debe ser agresivo, radical, representando los pilares fundamentales en el manejo de la Gangrena de Fournier,
con el fin de lograr una mejor evolución y recuperación
de los pacientes.
C onclusi ó n
De acuerdo con los resultados concluimos que la Gangrena de Fournier es una patología mucho más frecuente en nuestro medio que lo citado en la literatura
mundial, con una mortalidad menor a la descripta,
siendo la mayor causa de óbitos, falla multiorgánica
por sepsis en coincidencia con los trabajos consultados, al igual que lo observado con los factores de riesgo
y la microbiología.
El tratamiento médico y quirúrgico instaurados precozmente son determinantes para la buena evolución de
la Gangrena de Fournier.
Aún quedan interrogantes, los cuales nos incentivan
a continuar con la investigación de esta patología.
B ibliogra f ía
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artículo original
original A R T I C L E
Dolor crónico pelviano
Chronic pelvic pain
Dres. Nilda Silvia González
Primomo;
Alicia Cristina Bertotti;
Eduardo Eyheremendi;
Juan Paterlini;
Gastón López Fontana;
Osvaldo Néstor Mazza.
Introducción: Según la Sociedad Internacional de Dolor Pelviano (IPPS), se denomina Dolor Crónico
Pelviano (CPP) a aquel dolor referido por debajo de la línea umbilical, de por lo menos 6 meses de
duración y lo suficientemente severo como para causar trastornos funcionales o requerir tratamiento.
Se trata pues de un síndrome que resulta de una compleja interacción entre los sistemas neurológico,
musculoesquelético y endocrinológico, influidos luego por factores conductuales y psicológicos.
Objetivos: Describir las distintas patologías de consulta urológica asociadas con dolor crónico
pelviano (CPP); puntualizar la evaluación del paciente y explicar las distintas opciones terapéuticas
empleadas.
Pacientes y Métodos: Se presentan en forma retrospectiva aquellos pacientes que consultaron
por distintos cuadros de disfunción miccional y CPP; los estudios a los que fueron sometidos para
arribar al diagnóstico; los distintos tratamientos instituidos y los resultados obtenidos.
Conclusiones: El CPP es un síndrome que resulta de un interjuego complejo de fenómenos biológicos y psicosociales y si bien los orígenes más frecuentes son gastrointestinal; urológico; ginecológico, psicológico; musculoesquelético y neurológico, son muchos los factores que contribuyen
a una experiencia dolorosa individual, de ahí que consideremos de suma importancia un estudio
integrado multidisciplinario para su diagnóstico y tratamiento.
P alabras clave : Dolor crónico pelviano; Disfunciones miccionales.
Departamento de Imágenes del
Hospital Alemán.
Introduction: The International Pelvic Pain Society (IPPS) defined the Chronic Pelvic Pain (CPP)
as the pain of at least six months’ duration that occurs below the umbilicus and is severe enough
to cause functional disability or require treatment. So it’s a syndrome that results from a complex
interaction between neurologic, musculoskeletal and endocrine systems that is further influenced
by behavioral and psychologic factors.
Objectives: To describe the different pathologies of urological consultation associated with pelvic
chronic pain (CPP); to remark the patient’s evaluation and to explain the different therapeutic
options employed.
Patients and Methods: Those patients that consult with different kind of voiding dysfunctions and
CPP are presented retrospectively, so as the tests for arriving diagnosis; the different treatment
options and their results.
Conclusions: CPP is a syndrome that results from a complex interaction between biologic and psychosocial phenomenon and such as the six major sources are gastrointestinal; urological; gynecological;
psychological; musculoskeletal and neurological, it’s now known that there are many disorders that
contribute to an individual’s pain experience, thus we consider that an integrated multidisciplinary
approach to diagnosis and treatment is essential to achieve the greatest success.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina.
K ey words : Chronic pelvic pain; Voiding dysfunctions.
Sección Urodinamia del Servicio de
Urología del Hospital Alemán.
Sección Neurofisiología Clínica del
Hospital Alemán.
Laboratorio de Uroneurofisiología y Piso
Pelviano del Hospital Alemán.
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INTRODUCCIÓN
La Sociedad Internacional de Dolor Pelviano (IPPS)
define al Dolor Crónico Pelviano (CPP) como aquel
dolor referido por debajo de la línea umbilical, de por
lo menos 6 meses de duración y lo suficientemente severo como para causar trastornos funcionales o requerir
tratamiento1. Se trata de un síndrome que resulta de
la interacción compleja entre los sistemas neurológico,
musculoesquelético y endocrinológico, influidos luego
por factores conductuales y psicológicos.
Si bien generalmente se cree originado en el aparato
reproductor, hay 6 grandes grupos de causas entre las
que se encuentra su mayor incidencia: gastrointestinales; urológicas; ginecológicas; musculoesqueléticas; neurológicas y psicológicas.
Dentro de las disfunciones miccionales por causas
urológicas que más frecuentemente se asocian con CPP
se encuentran la cistitis intersticial (CI); el síndrome
uretral crónico (SUC); las infecciones recurrentes del
tracto urinario inferior; las prostatitis crónicas abacterianas (PCA); los divertículos uretrales; las neoplasias
y las cistitis actínicas (CA), siendo también importante
el número de pacientes que consultan por disfunciones
miccionales con CPP que obedecen a distintas causas
capaces de provocar desórdenes del piso pelviano, tales
como los trastornos neurogénicos, entre otros. De ahí la
importancia de la evaluación y la toma de decisión con
respecto a la conducta terapéutica en forma interdisciplinaria.
El CPP puede presentarse en ambos sexos, aunque
su mayor prevalencia (14 +/- 7%) se presenta en mujeres en edad fértil2. Son, por lo general, pacientes que
requieren a) atención personalizada; b) que su sintomatología sea tenida en cuenta; c) que se les ofrezca una
explicación que justifique su síndrome doloroso y d) ser
tranquilizados, siendo por lo tanto una condición frustrante tanto para el médico como para el paciente.
OB J E T I VO S DE L T R ABAJ O
Los objetivos de este trabajo son: describir las distintas patologías de consulta urológica asociadas con CPP; puntualizar la evaluación del paciente y explicar las distintas
opciones terapéuticas empleadas.
PA C I E N T E S Y M É T O D O S
En el período comprendido entre enero de 2006 y junio
de 2008 fueron estudiados y tratados 21 pacientes con
disfunciones miccionales y CPP. Dentro de ellos hubo
5 pacientes con SUC; 2 con PCA; 4 con CI; 2 con CA
y 8 con trastornos neurogénicos (7 con retención aguda
de orina (RAO) y 1 con incontinencia fecal y episodios
esporádicos de IO).
A todos los pacientes se les realizó una completa historia clínica incluyendo además un minucioso interrogatorio acerca del aparato reproductor; gastrointestinal
y urológico con especial atención acerca de los episodios
de urgencia y/o sensación de vaciado incompleto; infecciones urinarias recurrentes; dispareunia o dificultad
miccional post coito.
Asimismo se les solicitó la confección de una cartilla
miccional considerando anormal el orinar más de 5 veces durante el día y 1 o más veces durante la noche.
Se utilizaron cuestionarios preformados para la depresión, el abuso sexual y físico y la somatización3,4.
Además de un exhaustivo examen físico tratando de
identificar las zonas dolorosas se utilizaron escalas numéricas (del 0 al 5) para evaluar la intensidad del dolor
en forma basal, las que fueron repetidas en varias oportunidades para monitorear la respuesta al tratamiento
(generalmente en forma mensual al comienzo y luego
cada 2 o 3 meses).
También se les solicitó la confección de un tipo de
diario donde debían reportan los episodios de dolor,
ubicación, severidad y factores asociados5 y un mapa del
dolor6 que puede poner de manifiesto dolores fuera de
la pelvis (jaqueca, fibromialgia, etc.), o inferir la distribución de la alteración de la sensibilidad en un determinado dermatoma7 o en el territorio correspondiente a la
afección de un nervio periférico8 o a otro territorio que
sugiere un origen no visceral.
Todos ellos siguiendo los lineamientos que para tal
fin presentó la IPPS.
A los exámenes de sangre y orina incluyendo el urocultivo, en algunos casos y ante la sospecha de determinada patología, se agregaron tests para descartar enfermedades de transmisión sexual; citología exfoliativa
oncológica de orina y urocitograma hormonal.
A todos los pacientes se les efectuó una ecografía
urológica con determinación del residuo post miccional
(RPM) y a algunos se les realizó una evaluación endoscópica con biopsia cuando ésta se consideró necesaria, al
igual que los exámenes radiológicos incluyendo la TAC
y la RNM.
A aquellos pacientes con sospecha de SUC9 o desórdenes del piso pelviano se les efectuó, además de una
evaluación urodinámica (EUC), una evaluación electrofisiológica con electromiograma del esfínter de la uretra
(EMG-EU) con electrodos de aguja concéntricos, evaluando la actividad muscular durante el reposo, la tos,
el esfuerzo y el intento de micción y/o estudios de la
conducción nerviosa.
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Figura1. Mapa del dolor. Debe marcar
con una X el punto doloroso y sombrear la
zona afectada.
R E S U LTA D O S
Los pacientes fueron divididos en 6 grupos de acuerdo
con las distintas patologías observadas.
Grupo 1
Cinco pacientes del sexo femenino con CPP y síndrome
uretral crónico. Edad promedio: 46 años (34-60).
Los análisis de sangre y orina fueron normales, al
igual que las ecografías.
El urocitograma hormonal fue normal en 3 pacientes e hipotrófico en 2.
30
Flujo ml/s
Tos
Tos
Urodinámicamente todas presentaron una fase de
vaciado con flujo de baja amplitud e intermitente con
hiperactividad del piso pelviano.
El EMG-EU demostró una importante actividad
tónica en el reposo y al esfuerzo voluntario leve, con potenciales de unidad motora conservados.
La evaluación endoscópica fue normal en 3 pacientes, mientras que las restantes presentaron una cervicotrigonitis de leve a moderada. Si bien el pasaje del endoscopio a través del meato uretral fue más molesto que
lo habitual (espasmo muscular), todas ellas refirieron
A: 50,00 uV/Div
Idm
Tos
500
Vmicc
ml
25
Idm
Micc
26
27
100
28
Pves
cm H
29
30
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Pabd
cm H
32
100
33
Pdet
cm H
34
500
35
Vperf ml
0:00:00
36
2:12:00
4:24:00
6:36:00
8:48:00
Tiempo
Figura 2. EUC con flujo de baja amplitud e intermitente con hiperactividad del piso
pelviano.
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500 ms
11:00:00
Clase
Dura
uV
Turns
Cant.
Figura 3. EMG-EU con importante actividad tónica en el
reposo y al esfuerzo voluntario leve con PUM normales.
187
12/19/08 12:02:50 PM
mejoría subjetiva de la sintomatología los días posteriores al estudio.
El tratamiento consistió en:
a) dilataciones uretrales (1 vez por semana al comienzo
del tratamiento y luego más espaciadas, de acuerdo
con la mejoría de los síntomas);
b) biofeedback del piso pelviano para recobrar la actividad normal (contracción y relajación) coordinada de
la musculatura pelviana;
c) dos de las pacientes recibieron además terapia hormonal de reemplazo con estriol 1.000 mg/día, vía
oral y cíclica;
d) a una de ellas, ante la persistencia de la disuria post
coital se le agregó, además de las distintas medidas
higiénico-dietéticas, una monodosis de antibióticos post coito, mejorando notablemente la sintomatología.
Grupo 2
Dos pacientes con cuadro de CPP y prostatitis crónica
abacteriana. Edad promedio: 45,5 años (42-49).
Los análisis de sangre y orina fueron normales y si
bien los cultivos de las secreciones prostáticas fueron
negativos y sólo mostraron la presencia de una excesiva
cantidad de leucocitos, como uno de los pacientes tenía de base un síndrome de Sjögren y la prostatitis fue
considerada de causa autoinmune10,11, los reumatólogos
consideraron aconsejable el tratamiento con minociclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días, vía oral, sin
que se haya observado mejoría del cuadro.
A excepción de este episodio, los dos pacientes fueron tratados con:
a) antidepresivos tricíclicos (imipramina) a bajas dosis
(30 mg/día) en forma permanente;
b) se les sugirió psicoterapia, habiéndola aceptado sólo
uno de ellos;
c) ante episodios dolorosos, se usaron terapias breves
con analgésicos-antiinflamatorios del tipo del ibuprofeno 600 mg/día, vía oral, cada 6 horas y baños
de asiento calientes;
d) medidas de apoyo conductual tales como actividad
sexual; evitar la ansiedad; ejercicios físicos y técnicas de relajación pelviana y restricción dietaria sólo
cuando algún alimento se asociaba con exacerbación
de la sintomatología.
Ambos pacientes mejoraron, aunque suelen presentar cuadros recurrentes más atenuados.
Grupo 3
Cuatro pacientes del sexo femenino con CPP y cistitis
intersticial. Edad promedio, 54,5 años (37-67), más alta
que la reportada en la literatura, que oscila entre los 35
y 45 años, según las distintas series.
Los análisis de sangre fueron normales y en los de
orina, 2 de las pacientes presentaron microhematuria
en forma reiterada con orinas estériles y citología exfoliativa oncológica de orina negativa. Una de ellas refirió
haber tenido, antes del diagnóstico, dos episodios de
macrohematuria que fueron interpretados como cistitis
hemorrágicas y tratados con antibióticos.
Las ecografías mostraron el árbol urinario superior
indemne y la vejiga poco distendida y de baja capacidad,
sin evidencia de RPM. Dos de ellas presentaron además
ligero engrosamiento de la pared vesical.
Durante la cistofibroscopia el llenado vesical rápidamente desencadenó dolor y con la hidrodistensión
se observaron glomerulaciones y áreas puntiformes de
Figura 4. Anatomía patológica de cistitis intersticial.
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Flujo ml/s
1dm
Tos
Tos
Art
Art
Urg
500
Vmicc
ml
Tos
100
dolor
dmm
Micc
Pves
cm H
100
Art
Art
Micc
Pabd
cm H
100
Pdet
cm H
500
Vperf ml
0:00:00
Figura 5. EUC con vejiga de baja capacidad y acomodación.
2:24:00
4:48:00
7:12:00
9:36:00
12:00:00
Tiempo
hemorragia submucosa, mientras que una de ellas presentó además zonas ulceradas.
Las biopsias tomadas endoscópicamente bajo anestesia si bien informaron la presencia de úlceras de Hunner, denudación epitelial e infiltrados submucosos fueron informadas como “altamente sospechosas de cistitis
intersticial”.
Con respecto al tratamiento a todas ellas se les indicaron medidas higiénico-dietéticas, tales como dietas
poco ácidas, micción horaria, baños calientes, entrenamiento del piso pelviano con especial atención en los
ejercicios de relajación, evitar las actividades asociadas
con la exacerbación de la sintomatología y reducción del
stress (apoyo psicológico).
Dos de las pacientes controlaron su sintomatología
con pentosán polifosfato sódico (Elmirón®) 100 mg 3
veces por día, vía oral.
Otra paciente comenzó con igual plan y a los 3 meses, ante la falta de respuesta, se le asoció un antidepresivo tricíclico (imipramina) 10 mg 2 veces por día y
25 mg al acostarse, vía oral, logrando el control de los
síntomas.
La restante paciente mejoró considerablemente luego de la endoscopia diagnóstica, razón por la cual se encuentra con hidrodistensión vesical cada 6 meses, agregándole 1 antiinflamatorio no esteroide (indometacina)
75 mg/día junto con un protector gástrico (omeprazol)
10 mg/día, a partir del 4º - 5º mes en que reaparece la
sintomatología.
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Si bien ninguna de ellas está completamente asintomática, han tenido una importante mejoría en la calidad
de vida.
Sólo en una de las pacientes se ha observado disminución de la capacidad vesical en un 14% con respecto
de la obtenida al comienzo del tratamiento hace 17 meses (380 a 330 ml).
Grupo 4
Dos pacientes del sexo femenino con CPP y cistitis actínica luego de haber recibido radioterapia por atipías ginecológicas hace varios años. Edad promedio: 61,5 años
(58-65).
Ambas tienen antecedentes de infecciones urinarias
a repetición con cistitis hemorrágicas y cuadros irritativos intestinales concomitantes.
Ecográficamente presentaron vejigas de baja capacidad y con las paredes engrosadas uniformemente y el
examen endoscópico reveló una mucosa vesical pálida
con algunas zonas de vasos sanguíneos telangiectásicos.
Urodinámicamente ambas presentaron vejigas hipersensibles, de baja capacidad y acomodación.
Fueron tratadas desde el comienzo con la asociación
de anticolinérgicos vía oral (tolterodina y actualmente
solifenacina) y bajas dosis crónicas de antibióticos para
evitar reinfecciones y daño tisular. Estos últimos se van
rotando cada 3 o 4 meses y sólo se suspenden, al igual
que el anticolinérgico, cuando presentan un cuadro de
infección urinaria, el que es tratado con el antibiótico
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específico según el antibiograma. Una de las pacientes
presentó además al examen físico una vulvitis atrófica
y tratando de evitar puntos que pudiesen desencadenar
dolor, se consultó con el ginecólogo y como no mediaba contraindicación fue tratada con estriol en forma de
crema local.
Ambas pacientes respondieron bien al tratamiento
desde el punto de vista sintomático pero una de ellas,
en tratamiento desde hace 9 meses, ya ha presentado 3
episodios de infección urinaria a E. coli y no ha logrado
mejorar su sintomatología intestinal a pesar de los distintos tratamientos indicados por el gastroenterólogo.
Figura 7. Descargas espontáneas repetitivas.
Grupo 5
tructivo sin causa orgánica demostrada, con marcada
actividad del piso pelviano en todos ellos.
Los EMG-EU realizados revelaron la presencia de descargas espontáneas repetitivas simples y complejas12,13.
Todos los pacientes fueron tratados de inicio con
una asociación de alfabloqueantes (tamsulosina) 0,4
mg/día y relajantes musculares (diazepam) 7,5 a 10 mg/
día, evolucionando favorablemente 5 de ellos (4 mujeres
y 1 hombre).
A los dos pacientes que no respondieron al tratamiento, se les asoció el alfabloqueante con gabapentina
Siete pacientes con CPP, episodios reiterados de aguda de
orina (RAO) y sensación de vaciado incompleto, 5 del sexo
femenino y 2 del masculino. Edad promedio: 32 (2451) y 34 (31-37) años respectivamente. Los episodios
de RAO requirieron de sonda a permanencia en varias
oportunidades.
Los análisis de sangre y orina fueron normales y
si bien en las ecografías no se observaron alteraciones
anatómicas, 3 mujeres y 1 hombre presentaron RPM
mayores del 30% de la capacidad vesical.
La evaluación urodinámica mostró un patrón obs-
3:44
4:40
5:36
6:32
7:28
8:24
8:30
< dmm
< micc
< Tos
2:48
Flujo
[ml/s]
30
1:52
0:56
< Tos
0:00
< 1dm
Tiempo
Flujo
[ml]
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Pves
[cm H]
100
Pabd
[cm H]
100
Pdet
[cm H]
100
Emg1
[cm H]
500
Vpdet
[ml]
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0
50
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150
200
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350
400
450
Figura 6. EUC con patrón obstructivo y marcada actividad del piso pelviano.
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A: 200,00 uV/Div
72
A: 50,00 uV/Div
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73
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74
75
75
76
76
77
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78
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79
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72
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81
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74
83
75
1 segs
76
Clase
77
Dura
Pre-Toxina
uV
Turns
Cant.
Post-Toxina
Figura 8. EMG-EEU antes y después del tratamiento con toxina botulínica.
600 mg/día, previa realización de un hepatograma, mejorando sólo uno de ellos.
A la paciente que continuó con sintomatología se le
inyectó toxina botulínica 2,5 unidades, guiada electromiográficamente en el hemiesfínter derecho que era el
más afectado.
Con el tiempo todos evolucionaron con desaparición de la sintomatología. Sin embargo, hay dos mujeres
que por temor, continúan con bajas dosis de diazepam
y la que recibió la inyección de toxina botulínica sigue
con alfabloquentes y si bien está asintomática, sólo han
pasado 4 meses del procedimiento.
electrodo de St. Mark’s estimulando la espina isquiática hasta obtener la contracción del esfínter del ano14. El
EMG-EEA mostró trazados neurogénicos periféricos
moderados con signos de reinervación y elementos de
cronicidad y la latencia terminal motora del nervio pudendo del lado derecho estaba prolongada.
Ante estos resultados el cuadro fue interpretado como
el de una neuropatía probablemente secundaria a un entrampamiento del mismo, con compromiso de la rama
Grupo 6
Paciente de 76 años, del sexo masculino, con CPP e incontinencia fecal asociada con episodios de IO esporádicos. El
dolor prácticamente le impedía permanecer sentado.
Todos los estudios realizados fueron normales y
dada la sintomatología y la intensidad del dolor se le
efectuó un EMG del esfínter externo del ano y se evaluó
la latencia terminal motora del nervio pudendo con el
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Figura 9. Latencia motora terminal del nervio pudendo.
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Nervio dorsal
del pene
Nervio pudendo
Nervio rectal inferior
Nervio perineal
Nervios escrotales posteriores
Figura 10: Técnica del bloqueo.
perineal y hemorroidal, razón por la cual se decidió comenzar tratamiento médico con antidepresivos tricíclicos
(amitriptilina) 50 mg/día y AINES cada 8 horas.
Ante la falta de respuesta, a las 6 semanas se realizó un bloqueo con inyección perineural tomodirigida
con 3 ml de anestésico local (bupivacaína al 25%) y 1 ml
de corticosteroide (metilprednisolona 40 mg/ml). Para
el procedimiento la aguja se colocó adyacente al nervio
pudendo a la altura de la espina isquiática en el canal
pudendo15.
El dolor desapareció casi de inmediato y la incontinencia fecal fue tratada y controlada con biofeedback,
continuando en la actualidad con amitriptilina 25 mg/
día.
DISCUSIÓN
En la fisiopatología del dolor crónico pelviano hay dos
mecanismos neurofisiológicos involucrados16:
a) dolor nociceptivo: de origen somático o visceral;
b) dolor no nociceptivo: de origen neuropático o psicógeno.
El dolor somático se origina en la piel, músculos,
huesos y articulaciones y es transmitido a lo largo de las
fibras sensitivas, generalmente es descripto como agudo
y sordo y suele ser un dolor discreto.
El dolor visceral es transmitido a través de las fibras
simpáticas del Sistema Nervioso Autonómico (SNA)
y es descripto como pobremente localizado, sordo o de
tipo cólico. Suele asociarse con fenómenos autonómicos
tales como náuseas, vómitos, sudoración y fuertes reacciones emocionales.
El dolor neuropático, en cambio, surge como resultado de una injuria al Sistema Nervioso Central (SNC)
o periférico (SNP) y típicamente produce dolor urente,
lacerante y parestesias.
El diagnóstico de dolor psicogénico sólo debe hacerse por exclusión. Hay factores psicológicos, tales como
la personalidad premórbida, depresión o disturbios conductuales que ayudan a experimentar dolor.
Cada estructura del abdomen y/o de la pelvis tienen
un rol en la etiología del CPP, debido a las complejas
interacciones entre los órganos reproductivos, el tracto
urinario y el colon, de ahí que sean varios los desórdenes
involucrados, incluyendo sobre todo la endometriosis; la
cistitis intersticial; el colon irritable y los desórdenes del
piso pelviano.
Si bien existe una pobre correlación entre los síntomas individuales del tracto urinario inferior y la etiología subyacente, es importante comprender la compleja
relación entre los síntomas, la fisiopatología y el tratamiento.
Los estudios urodinámicos y las manometrías anorrectales, pueden demostrar la fisiopatología de una estructura, pero no confirman el origen neurológico de la
lesión.
Los músculos del piso pelviano difieren del resto
de los músculos estriados de la economía tanto desde
el punto de vista anatómico como fisiológico. Las fibras musculares que los constituyen son más pequeñas
y contienen una alta proporción de fibras tipo I. Estas
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diferencias son más ostensibles en el músculo puborrectal y en los esfínteres externo del ano y periuretral. La
actividad del músculo liso uretral y detrusor y la actividad del músculo esquelético del piso pelviano actúan de
un modo coordinado y dicha coordinación se encuentra
bajo el control del centro pontino de la micción17. De ahí
que la combinación de la urodinamia con los datos de
la neurofisiología del piso pelviano, pueda ser útil en la
localización de lesiones del sistema nervioso central y/o
periférico asociadas con disfunción del tracto urinario
inferior18.
La EMG de los músculos de la pelvis y de los esfínteres, con electrodos de aguja concéntricos, permite
valorar la función de estos músculos igual que la de
cualquier otro músculo estriado, pero especialmente la
EMG esfinteriana ha demostrado ser particularmente
valiosa en la diferenciación de pacientes con distintas
patologías19.
La prevalencia de mujeres con respecto a los hombres20 podría incluir como mecanismos potenciales, a los
efectos de los estrógenos sobre la inflamación neurogénica, así como también otros efectos hormonales sobre
los SNC y SNP.
CONCLUSIONES
• El CPP no es una enfermedad, sino un síndrome
que resulta de un interjuego complejo de fenómenos biológicos y psicosociales y si bien los orígenes más frecuentes son gastrointestinal; urológico;
ginecológico; psicológico; musculoesquelético y
neurológico, son muchos los factores que contribuyen a una experiencia dolorosa individual, de ahí
que consideremos de suma importancia un estudio
integrado multidisciplinario para su diagnóstico y
tratamiento.
• La causa del dolor crónico abdominoperineal no
necesariamente está dentro de la víscera, sino que
puede estar originado en la piel, tejido celular subcutáneo, músculos, huesos y nervios.
• La percepción del dolor es el resultado de una compleja serie de eventos: 1) estimulación física; 2) percepción sensorial; 3) modulación neurorregulatoria
y 4) procesos psicológicos.
• La alta incidencia de depresión y trastornos de la
personalidad observados tienen un alto impacto
en las respuestas al dolor y son predictores negativos para el tratamiento y el regreso a la funcionalidad21.
• Entender la fisiopatología es importante, pues orienta el tratamiento racional basado en aliviar las causas
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de la sintomatología; permite pronosticar y ayuda a
definir las diferentes respuestas terapéuticas obtenidas entre los distintos pacientes.
• Son por lo general pacientes que requieren:
a) atención personalizada;
b) que su sintomatología sea tenida en cuenta;
c) que se les ofrezca una explicación que justifique
su síndrome doloroso y
d) ser tranquilizados, siendo por lo tanto una situación frustrante tanto para el médico como para el
paciente.
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194
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A rtículo de revisión
R E V I S I O N A rticle
Obstrucción post-cirurgía anti-incontinencia
Urinary obstruction after anti-incontinence surgery
Dres. Paulo Palma1;
Cássio Riccetto2;
Miguel Bigozzi (h)3;
Juan Manuel Olivares.4
Durante los últimos años el desarrollo de nuevas técnicas para el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo “slings”, determinó nuevos informes acerca de la morbilidad de los mismos,
donde se destaca la obstrucción infravesical como una de las más importantes.
La obstrucción infravesical post “sling”, puede ocurrir por dos mecanismos que pueden coexistir:
tensión exagerada sobre la uretra y subvalorización de prolapsos urogenitales.
El diagnóstico se puede realizar a través de la anamnesis, el examen físico y la urodinamia; sin
embargo, los criterios diagnósticos aún no se encuentran completamente establecidos.
Para el tratamiento la conducta inicial es conservadora, siendo la uretrólisis el tratamiento clásico.
P alabras claves : Obstrucción infravesical post-cirugía antiincontinencia;
Complicaciones quirúrgicas post-slings; Uretrólisis.
During the last years minimally invasive synthetic slings become the gold standard to treat stress
urinary incontinence. Reports on complications following these procedures were published, among
them, obstruction is one of the most important.
The urinary obstruction after sling, may occur for two mechanism: high tension on the suburethral
tape and undiagnosed prolapse. This article addresses the diagnosis and management of obstruction following synthetic slings.
Profesor Titular de Urología de la
Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Estatal de Campinas,
Brasil.
2
Profesor Asociado y Coordinador del
Servicio de Urología Femenina de la
Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad estatal de Campinas,
Brasil.
3
Residente del Servicio de
Tocoginecología, Policlínico
Bancario, Buenos Aires, Argentina.
4
Residente del Servicio de Urología,
Policlínico Bancario, Buenos Aires,
Argentina.
1
Paulo Palma
Rua Jose Pugliesi Filho 265
Campinas, São Paulo, Brasil.
13085-415
[email protected]
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (4) 2008
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K ey words : Urinary obstruction after anti-incontinence surgery; Post-surgery
complications; Uretrolysis.
I ntroducci ó n
La indicación de tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujer, refleja
un creciente énfasis en la calidad de vida de la misma, en la sociedad moderna, especialmente en los países con mayor desarrollo sociocultural. Este hecho determinó una gran
inversión en la mejoría de las técnicas ya establecidas, como los slings pubovaginales y
en el desarrollo de nuevos procedimientos mínimamente invasivos. Esto se relacionó
directamente con el progreso del conocimiento en la fisiopatología de la incontinencia
Urinaria de Esfuerzo y, en especial, el estudio urodinámico. Paralelamente, se le atribuyó a los slings un papel cada vez más relevante en el tratamiento de estas pacientes,
debido a los excelentes resultados de esta técnica después de un seguimiento prolonga195
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do cuando se las comparaba con las colposuspensiones
abdominales, suspensiones endoscópicas del cuello vesical y las colpoperineoplastias vaginales, independientemente del diagnóstico urodinámico. El aumento de
la casuística, entre tanto, ha dado lugar al crecimiento
proporcional de los informes acerca de la morbilidad de
los slings, donde se destacan la obstrucción infravesical
y la disfunción vesical. Otro posible determinante de
este hecho, es la gran variedad de materiales propuestos para la confección de los “slings”, con un comportamiento biológico muy diverso. Así, la mayor parte de la
series presentadas sobre la obstrucción, después de la
cirugía anti-incontinencia, se refieren específicamente a
los slings, a pesar de que esta complicación puede surgir
de otras técnicas, aunque actualmente menos frecuente.
Fisiopatología
La obstrucción infravesical post “sling”, puede ocurrir
por dos mecanismos básicos que, eventualmente, pueden coexistir en la misma paciente: (a) tensión exagerada aplicada sobre la uretra y (b) subvalorización de
prolapsos urogenitales asociados en el preoperatorio.
Entre el detrusor y la mucosa vesical, existe una capa
independiente de músculo liso y elastina que se prolonga
a partir del trígono, llamada anillo trigonal, que es considerado el principal determinante del cierre del cuello
vesical durante el llenado.1 De forma contraria, durante
la micción, la contracción coordinada del anillo trigonal
determina el afinamiento del cuello vesical, facilitando
el vaciamiento. Este mecanismo es mediado básicamente por fibras alfa-adrenérgicas provenientes de centros
de la médula tóraco-lumbar (T11 a L2) y conducidas
a través del nervio hipogástrico.2 Los “slings” pubovaginales clásicos, aplicados en la región del cuello vesical,
dificultan este proceso, determinando, habitualmente,
un aumento significativo de la presión del detrusor durante la micción. Así, pequeñas diferencias en la tensión
aplicada sobre el “sling”, pueden alterar este equilibrio de
presiones, expresándose en forma de retención urinaria
o, más frecuentemente, a través de síntomas irritativos
urinarios.3
El soporte anatómico de la uretra, del cuello vesical
y de la pared posterior de la vejiga, derivan primariamente de la fascia del músculo elevador del ano, que se
inserta lateralmente en el arco tendíneo, junto a la rama
isquiopubiana. Alrededor de la uretra, condensaciones
de esta fascia, originan los ligamentos uretropélvicos y
pubouretrales.3 Posteriormente, la fascia del músculo
elevador del ano se extiende sobre la pared vesical posterior hasta el cérvix uterino, recibiendo la denominación
de fascia pubocervical, responsable del soporte de estas
estructuras, también como de la pared vaginal anterior.
La manutención del eje uretro-vesical, determinado por
la fascia pubocervical, es fundamental para la micción
normal. Cuando existe alteración de la sustentación
vesical, sea por laceración central de la fascia pubocervical o por defecto de su inserción lateral en el arco tendíneo, la confección aislada de un “sling”, con una tensión
adecuada, puede intensificar la rotación vesical durante
el aumento de la presión abdominal en torno a la uretra
fija, determinando la obstrucción infravesical.4 La incidencia de obstrucción está directamente relacionada
con el grado de prolapso, estimándose una incidencia
de hasta 72% en los casos de cistocele grados 3 y 4.5 Así,
pacientes con clínica de obstrucción infra-vesical post
“sling”, deben ser cuidadosamente evaluadas en cuanto a
la presencia de distopías genitales, debido a que pueden
estar directamente relacionadas con este cuadro clínico.
En cuanto a las situaciones descriptas, no existe estenosis verdadera, raramente, el proceso obstructivo puede
resultar de estrechamiento de la luz uretral, secundario a
suturas aplicadas próximas a la uretra, pérdida urinaria
local o traumatismo por el catéter uretral. La estenosis
es particularmente más frecuente con “slings” biológicos
heterólogos y sintéticos, debido a la mayor incidencia de
complicaciones infecciosas y de erosión uretral.6-7
Entre las colposuspensiones retropúbicas, se considera que en la técnica de Marshall Marchetti Krantz, el
riesgo de estenosis uretral es ligeramente superior que
en la cirugía de Burch, debido a la mayor proximidad de
los puntos de sutura en relación con la uretra.
D iagn ó stico
Diversos estudios han demostrado un aumento significativo del diagnóstico de obstrucción infravesical en
la mujer; sin embargo, los criterios diagnósticos no se
encuentran aún completamente esclarecidos. Los síntomas clásicos de chorro fino e intermitente, dificultad
para iniciar la micción, son referidos por las mujeres en
apenas 40% de los casos.8 De forma contraria, los síntomas irritativos, incluido disuria, polaquiuria, urgencia e
incontinencia de urgencia son referidos por el 75% de
las pacientes con esta condición.9 En la anamnesis se
debe investigar la necesidad de la paciente de adquirir
determinado decúbito o reducir digitalmente su prolapso genital para facilitar el vaciamiento vesical.10
En el examen físico general se debe verificar la presencia de globo vesical palpable. El examen ginecológico
debe ser realizado cuidadosamente e incluir la palpación bimanual y el examen especular. Se debe verificar
la presencia de cistocele, si es necesario con la paciente
en posición semi-ortostática. En los casos donde hubo
196
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hipercorrección, es común observar angulación uretral
exagerada en relación con el cuerpo vesical y, en algunos
casos, retracción del meato uretral para el interior de la
vagina.
Como la mayoría de las pacientes no tienen estenosis
verdadera, el empleo de la uretroscopia para su diagnóstico no es necesario y, generalmente, no es recomendado.
A pesar de que la uretrocistografía miccional, en posición
ortostática, pueda documentar el punto de obstrucción, se
trata de un examen estático, que frecuentemente disminuye mucho su sensibilidad en relación con la fluoroscopia.
No existe, hasta el momento, consenso en cuanto a los
parámetros urodinámicos que deban ser utilizados para
establecer este diagnóstico.11 Varios autores propusieron
la definición de la obstrucción con base en criterios exclusivamente urodinámicos (estudio flujo-presión), en general correlacionando el flujo urinario máximo y la presión
del detrusor en flujo máximo (Tabla 1).
Autor
Qmax
(ml/s)
Pdet/Qmax
V residual
Blaivas et al. (12)
12,0
20,0
-
Webster et al. (13)
15,0
40,0
-
Massey et al. (8)
12,0
50,0
-
Farrar et al. (14)
15,0
50,0
≥ 200 ml
Chassagne et al.(9)
15,0
20,0
-
Lemack et al.(15)
10,7
40,8
-
Tabla 1. Obstrucción infravesical en la mujer: criterios urodinámicos
según diferentes autores.
En tanto, debido a la gran amplitud del patrón
miccional femenino considerado normal, establecer
parámetros urodinámicos que puedan caracterizar el
diagnóstico de obstrucción infra-vesical en mujeres no
es simple. (Figura 1) A pesar de estas dificultades fue
propuesto, recientemente, por Blaivas & Groutz, un normograma para la evaluación de las pacientes con sospecha de obstrucción infravesical (Figura 2), empleando
como parámetros la presión del detrusor máxima alcanzada durante la micción y el flujo máximo obtenido
previamente al cateterismo uretral. A pesar del rigor
estadístico y de la coherencia con la fisiopatología, su
valor aún se encuentra indeterminado.11 El empleo de la
videourodinamia, permite asociar los parámetros urodinámicos con la fluoroscopia, parece representar, hasta el
momento, el método de mayor sensibilidad para el diagnóstico, además de permitir la demostración del punto
exacto de la obstrucción. La videourodinamia posibili-
Figura 2. Normograma de Blaivas & Groutz para el diagnóstico de
obstrucción infravesical en la mujer.
Figura 1. Aspectos urodinámicos de
la obstrucción infravesical. Se observa una paciente con flujo urinario máximo reducido, asociado con
elevada presión de micción. (Q: flujo
urinario; Pdet: presión del detrusor;
Pves: presión vesical; Pabd: presión
abdominal; UR: urgencia; CC: capacidad cistométrica; MF: flujo urinario
máximo) (Archivo UNICAMP).
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ta, también, la evaluación precisa de la influencia de los
prolapsos urogenitales sobre el proceso, a través de la
simulación de la micción después de su corrección, por
medio de la introducción de un pesario vaginal antes de
la fase miccional.12-13
A
sínfisis púbica
ligamento
pubouretral
fascia
endopélvica
ligamento
uretropélvico
T ratamiento
Como todavía no existe consenso acerca del diagnóstico,
a pesar de las tentativas de normatización basadas en
criterios urodinámicos objetivos, cualquier análisis crítico de los resultados obtenidos, con diferentes formas de
tratamiento, la obstrucción infra-vesical en la mujer presenta limitaciones. El abordaje terapéutico será distinto,
dependiendo del tiempo entre el “sling” y la sospecha de
obstrucción.
La aparición de disfunción miccional o de retención
urinaria temporaria después de los “slings” pubovaginales es relativamente frecuente.14-15
La conducta inicial debe ser conservadora hasta los
dos primeros meses después del procedimiento. Después de la desaparición del dolor y de la disminución
del edema local, la mayoría de las veces ocurre la resolución espontánea de estos síntomas, sin la necesidad
de intervención.16 La retención urinaria importante
debe ser conducida con auto-cateterismo intermitente durante este período. Por otra parte, algunos autores han propuesto el mantenimiento de una cistotomía suprapúbica después de la realización del sling.
Creemos que esta conducta aumenta la morbilidad
del procedimiento, no se justifica en forma rutinaria,
y posiblemente puede ser propuesta en determinados
casos seleccionados, como los de hipocontractilidad
del detrusor o cuando las condiciones locales de la uretra están muy comprometidas, como consecuencia de
procedimientos anteriores. Los casos en que los síntomas persisten deben ser evaluados cuidadosamente.
El diagnóstico de inestabilidad vesical, no es significativo, desde el punto de vista terapéutico, debido a que
estas mujeres no responden al uso de anti-colinérgicos u
otras conductas conservadoras.14
El tratamiento clásico de la obstrucción infra-vesical
post “slings” es la uretrólisis. Varias técnicas de uretrólisis fueron propuestas, con acceso abdominal o vaginal
(suprameatal o transvaginal). Independientemente de la
vía de abordaje, este procedimiento tiene por objetivo
disecar todas las eventuales adherencias periuretrales,
particularmente, aquellas existentes entre la uretra y la
cara inferior de la sínfisis púbica (Figura 3).
Los índices de éxito de las diversas técnicas de uretrólisis son semejantes, y varían entre 70 a 80%.17-18-19-20
La uretrólisis transvaginal ofrece como ventaja menor
arco tendíneo
uretra
pared vaginal
B
Figura 3. En la uretrólisis transvaginal, se realiza la disección de las
adherencias existentes entre la uretra y el pubis. (A) Representación
esquemática. (B) Aspecto intra-operatorio (Archivo UNICAMP).
morbilidad en relación con la retropúbica,18 sin los riesgos de sangrado involucrados en el acceso suprameatal,
en virtud del plexo venoso del clítoris. El éxito de la uretrólisis transvaginal parece mayor en la obstrucción secundaria a la suspensión con aguja (71%) y uretropexia
retropúbica (63%), cuando se compara aquella secundaria al “sling” pubo-vaginal (50%).18
En casos con fibrosis periuretral importante o después del fracaso de uretrólisis anterior, es indicada la
interposición de un segmento fibroadiposo del labio
mayor (Martius), pediculado en la arteria pudenda externa entre la uretra y la sínfisis púbica (Figura 4). Esta
maniobra representa un importante recurso a fin de
evitar que el proceso cicatrizal cause nuevas adherencias de la uretra a la cara inferior de la sínfisis púbica y
eventualmente puede ser propuesto en el primer abordaje de la paciente.20
A pesar de que algunos autores, indiquen de rutina
la asociación de un nuevo “sling” asociado con uretrólisis,
198
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A
B
C
D
Figura 4. Colgajo fibroadiposo de Martius. (A) Disección del colgajo de labio mayor. (B) Transposición del colgajo. (C) Colgajo interpuesto entre la
uretra y el pubis D) Presencia de colgajo de Martius por resonancia magnética nuclear, luego de 3 meses del procedimiento.(Archivo UNICAMP).
la posibilidad de incontinencia después de este procedimiento es infrecuente, en menos de 5% de los casos.21
Otra posibilidad para el tratamiento de la obstrucción infravesical después de los slings, que puede ser
aplicada cuando el diagnóstico se realiza después del segundo mes de la operación, es la sección parcial o completa de la porción suburetral del sling por vía vaginal.
En este caso, se considera que la fibrosis resultante de la
disección inicial es suficiente para el mantenimiento de
la continencia a largo plazo. Sin embargo, la naturaleza
empírica de este procedimiento imposibilita la estandarización de la misma.
Finalmente, la posibilidad de cateterismo intermitente limpio definitivo, debe ser considerada, como una
opción terapéutica más adecuada en pacientes seleccionadas, como en aquellas portadoras de hipocontractilidad vesical importante, posterior a repetidas fallas en
uretrólisis anteriores o en pacientes con comorbilidades
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importantes que imposibiliten cualquier procedimiento
quirúrgico.
C onclusi ó n
El consenso sobre la eficacia de los slings para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, la
mejor comprensión de los mecanismos fisiológicos de
apoyo y estabilización uretral y la tendencia a proponer terapias mínimamente invasivas, en diversas esferas
de la medicina, ha determinado la aparición de nuevos
tipos de slings. Todos tienen como paradigma el apoyo, del tercio medio uretral y sin tensión, no abarcando
el cuello vesical, y en algunos casos pudiendo realizar
ajustes en el período postoperatorio22. Creemos que este
desarrollo, junto con el uso de materiales con alta biocompatibilidad, determina la reducción significativa de
la obstrucción infravesical y la disfunción vesical, con lo
199
12/19/08 12:03:02 PM
que el tratamiento de la incontinencia urinaria es aún
más atractivo para un mayor número de pacientes.
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200
SAU 73-4.indd 200
12/19/08 12:03:02 PM
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Paciente con diagnóstico de sarcoidosis y masa
testicular
Patient with sarcoidosis and testicular mass
Dres. Verdecchia P.1;
I ntroducci ó n
Mesurado C.2;
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de etiología desconocida
que se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes en los órganos comprometidos. El compromiso del sistema genitourinario es una manifestación rara. Presentamos a un paciente con diagnóstico de sarcoidosis y masa testicular derecha.
Jaimovich M.3;
Gentile S.4;
Bassi N.4.
C aso clínico
Paciente de 36 años de edad, presenta como antecedentes, sarcoidosis torácica y extratorácica a nivel de ganglios inguinales y cirugía de hidrocele derecho. Concurre a la
consulta urológica por orquialgia derecha de 2 meses de evolución.
Al examen genital se constata un tumor de aproximadamente 2 cm de diámetro en
cara posterior del testículo derecho y varicocele en el testículo izquierdo.
Ecografía: En testículo derecho se observa una formación intratesticular sólida hipoecoica de 15 x 6 x 10 mm sobre su borde póstero-interno, en contacto con ésta y sin
límites otra imagen sólida y aplanada de bordes y grosor irregulares (con un espesor promedio de 10 mm) que invade el parénquima desde la túnica albugínea (Figuras 1 y 2).
Eco doppler color: se observa conexión vascular entre el parénquima sano y el tumor.
Testículo izquierdo, levemente disminuido de tamaño con imágenes vasculares compatibles con varicocele.
Médico urólogo, Clínica Modelo,
Tandil.
2
Médico urólogo, Tandil.
3
Servicio de Patología, Clínica
Modelo, Tandil.
4
Servicio de Imágenes, Clínica
Modelo, Tandil, Argentina.
1
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (4) 2008
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Figura 1. Tumor intratesticular y extratesticular sin
límites entre ambos.
Figura 2. Eco doppler color: se observa conexión
vascular entre el parénquima sano y el tumor.
201
12/19/08 12:03:03 PM
Figura 3. Se observan túbulos seminíferos y los típicos granulomas no
caseificantes.
Figura 4. Célula multinucleada.
Se solicitan marcadores tumorales los cuales resultaron negativos y radiografía de tórax sin imágenes patológicas.
Se indica cirugía exploradora, se realiza biopsia testicular por vía inguinal con clampeo temprano del cordón espermático.
Biopsia por congelación: Informa ausencia de células tumorales, por lo que se decide conservación de la gónada.
Anatomía patológica: Granulomas sarcoidales, sarcoidosis testicular (Figuras 3 y 4).
la posibilidad de la presencia de un cáncer testicular.
Además, por otro lado, tener en cuenta la necesidad
de conservación del testículo en un paciente joven y
el potencial compromiso de la fertilidad ante una orquiectomía innecesaria si se tratara de una enfermedad
benigna. Otro planteo diagnóstico en nuestro caso fue
que el tumor testicular pudiera corresponder a una
secuela quirúrgica que luego fue descartada por las
características de las imágenes ecográficas. En cuanto
al manejo algunos autores proponen el tratamiento
conservador evitando la exploración quirúrgica si la
lesión está confinada al epidídimo11. Creemos que en
todo paciente que se presente con una masa testicular debe excluirse el diagnóstico de cáncer testicular y
en un paciente con historia de sarcoidosis un abordaje
conservador sería lo más adecuado.
D iscusi ó n
La sarcoidosis afecta principalmente al tórax en un
80-90% de los casos, mientras el compromiso genitourinario es muy raro, ocurriendo en el 0,2% de los
casos diagnosticados y en el 5% de los casos encontrados en la autopsia1-2. Se ha informado preponderancia en sujetos de raza negra3. Las manifestaciones
genitourinarias de la sarcoidosis incluyen enfermedad
renal, testicular, epididimaria y prostática4-5. Clínicamente, la afectación del testículo y epidídimo es usualmente unilateral, nodular, difusa e indolora6. Aunque
esta enfermedad puede afectar cualquier segmento del
sistema genitourinario, numerosos autores han comunicado la coexistencia de tumores testiculares en pacientes con diagnóstico de sarcoidosis5-7-8-9, así como
también la presencia de reacciones granulomatosas
indistinguibles de la sarcoidosis en pacientes con enfermedad metastásica luego de la cirugía testicular en
casos de seminoma, teratoma, teratocarcinoma y carcinoma embrionario10. Por todo ello se debe considerar
B ibliogra f ía
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imágenes en urología
images in urolog y
Cáncer renal de gran tamaño
Big renal cancer
Dres. López Fontana, Gastón; Paciente de sexo femenino de 29 años de edad que consulta por masa en flanco izquierdo y hematuria macroscópica. Se solicita ecografía que informa masa sólida renal
Podestá, Miguel;
izquierda de 20 por 17 cm. Se solicita tomografía computada que confirma el diagnósAmeri, Carlos.
tico ecográfico y la describe como de aspecto heterogéneo con márgenes nodulares en
la periferia que impresionan ser vasos de neoformación.
Se realiza la nefrectomía por vía anterior. Presenta buen plano de clivaje que permite una buena liberación del riñón en conjunto con su grasa perirrenal.
La histopatología informó carcinoma a células claras de 20 cm Fuhrman 2 y estadio
T3b (UICC 2002).
La paciente lleva 16 años de su enfermedad y continúa libre de enfermedad. Es un
caso de un gran tumor renal con buena evolución, casos poco frecuentes, ya que por su
tamaño y estadio tiene bajo índice de supervivencia a 5 años.
Agradecimiento al Acad. Dr. Juan Ghirlanda por su aporte al caso.
Servicio de Urología del Hospital
Alemán, Buenos Aires, Argentina.
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Figura 1. Abdomen de la paciente donde se aprecia la protrusión de la masa renal.
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Figura 3. Imágenes que muestran tumor dentro de la vena renal y la
pieza quirúrgica abierta donde está reemplazado el parénquima renal
en su totalidad.
Figura 2. Imágenes de tomografía que muestran la extensión del tumor
desde el polo superior hasta la región pelviana.
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