Download Completa - revista mexicana de urología

mayo-junio 2015
Volumen 75, Número 3.
Volumen 75, mayo-junio de 2015, Número 3
Impreso ISSN: 0185-4542
COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.
Editor Dr. José Guzmán Esquivel
Co-editor Dr. Jesús Emmanuel Rosas Nava
* ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX
REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA
Cistograma miccional: se aprecia vejiga septada y
reflujo vesicoureteral. pp 143
•
Prevención cuaternaria
•
Validación de las tablas de Partin para cáncer de próstata
en población mexicana
•
Complicaciones de la colocación de malla sintética vaginal
para la incontinencia urinaria de esfuerzo
•
Indicaciones y resultados del tratamiento de litiasis renal única
asintomática menor de 10 mm en adultos
•
Divertículo vesical congénito: causa de obstrucción al tracto urinario
•
Fístula arteriovenosa dural, lesión medular y disinergia vesicoesfinteriana
•
Nefrectomía bilateral laparoscópica pretrasplante. Presentación
de 2 casos
•
Tumor renal izquierdo y tumor suprarrenal derecho: abordaje
laparoscópico en el mismo tiempo quirúrgico
•
Tumor testicular de saco vitelino con metástasis a pleura: primer
caso reportado en la literatura
•
Infarto renal agudo segmentario con resolución espontánea, reporte
de un caso
•
Fístula escroto-cutánea como complicación de pancreatitis
necrosante aguda
•
Adrenalectomía laparoscópica derecha por feocromocitoma
•
Cistoprostatectomía radical con conducto ileal. Técnica
laparoscópica pura
•
Captaciones de 18F-fluorocolina en vértebras con afectación
de enfermedad de Paget en pacientes con cáncer de próstata.
A propósito de 2 casos
Uro-TAC: muestra claramente divertículo vesical
en cara posterior derecha de vejiga. pp 144
Divertículo paraureteral derecho y reflujo vesicoureteral
GII. pp 144
www.elsevier.es
COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.
FUNDADOR
Dr. Aquilino Villanueva Arreola†
EDITOR
Dr. José Guzmán Esquivel
Doctor en Ciencias Médicas
CO-EDITOR
Dr. Jesús Emmanuel Rosas Nava
Maestro en Ciencias Médicas
CONSEJO EDITORIAL
Dr. Jorge Jaspersen Gastelum, Hospital General de México OD., México, DF.
Dr. Arturo Mendoza Valdés, Hospital Médica Sur, México, DF.
Dr. Mariano Sotomayor de Zavaleta, Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición Salvador Zubirán, México, DF.
Dr. Jose Efraín Flores Terrazas, Hospital Central Militar, México, DF.
Dr. Jorge Gutiérrez Aceves, Hospital Wake Forest Baptist Health, North Carolina EU.
Dr. Hugo A. Manzanilla García, Hospital General de México OD., México, DF.
Dr. Carlos Pacheco Galbhler, Hospital General Manuel Gea González, México, DF.
Dr. Julio Querol Zuñe, Hospital Angeles Xalapa, Xalapa Ver.
Dr. José Arturo Rodríguez Rivera, Hospital General de Occidente SA, Guadalajara, Jal.
Dr. Luis Beas Sandoval, Hospital C. Unión, Colima, Col.
COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS
Dr. Francisco Rodríguez Covarrubias, Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición Salvador Zubirán, México, DF.
Dr. José Clemente Vásquez Jiménez, Centro Univesitario de Investigaciones Biomédicas, Colima, Col.
Dr. Óscar Uribarren Berrueta, Hospital ISSSTE. Miguel Trejo Ochoa, Colima, Col.
Dr. Raúl Joya Cervera, Hospital General Universitario, Colima, Col.
Dra. Luz Margarita Baltazar Hernández, Facultad de Medicina Universidad de Colima, Colima, Col.
Dr. Iván Delgado Enciso, Facultad de Medicina, Universidad de Colima, Colima, Col.
Dr. Valery Melnikov, Facultad de Medicina, Universidad de Colima, Colima, Col.
Dr. Herney Andrés García Perdomo, Universidad del Valle, Cali, Colombia
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Paul A. Escovar Díaz, Hospital Das Clinicas Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil
Dr. Shlomo Raz, Medical Plaza Driveway Los Angeles, Los Ángeles, Cal. EU
Dra. Tania Gonzalez León, Centro Nacional de Mínimo Acceso, La Habana, La Habana, Cuba
Dr. Robert G. Ferrigni, Mayo Clinic Hospital, Phoenix, AZ, EU.
Dr. Eloisio Alexandro Da Silva, Universidade do Estado do Rio do Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
Dr. Paulo C. Rodríguez Palma, Unversidade do Campinas, Sao Paulo, Brasil
Dr. Ian Thompson Jr., Cancer Therapy and Research Center, San, Antonio Tx. EU
REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2015, número 3, mayo-junio, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología, Colegio de
Profesionistas, A.C., Edi cio WTC, Montecito #38, Piso 25, O c. 37, Col. Nápoles, Deleg. Benito Juárez. C.P. 03810 Tel. 90-00-3
3-85, Reserva de Derechos al Uso
Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, Impreso ISSN: 0185-4542 otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y Contenido No.
15129 otorgado por la Comisión Califi cadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresión,arte, diseño, composición tipográca y proceso fotomecánico por Elsevier Masson Doyma México, S.A., Insurgentes Sur 1388 piso 8, Col. Actipan, C.P. 03230, Delegación Benito Juárez, México,
D.F., Tel: (55) 55 24 49 20 Fax: (55) 55 24 04 68. Este número se imprimió con un tiraje de 1,200 ejemplares, impresión tipo Offset en papel couché de 125 gr.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.
Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la Revista Mexicana de Urología.
COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.
MESA DIRECTIVA 2013-2015
Presidente
Dr. Mariano Jorge Sotomayor de Zavaleta
Vicepresidente
Dr. Jesús Torres Aguilar
Secretario
Dr. Melchor Castro Marín
Tesorero
Dr. Luis Fernando Quinzaños Sordo
Secretario de Educación
Secretario de Actas
Editor
Dr. Jesús Emmanuel Rosas Nava
Dr. José Guzmán Esquivel
Primer Vocal
Co-Editor
Dr. José Gadú Campos Salcedo
Dr. Jesús Emmanuel Rosas Nava
Segundo Vocal
Coordinación de Residentes
Dr. Felipe Guzmán Hernández
Dr. José Alberto Huante Pérez
Dr. Carlos Martínez Arroyo
Tercer Vocal
Dr. Gabriel Catalán Quinto
Comisario
Editor WEB
Dr. Arturo García Mora
Dr. Francisco Tomás Rodríguez Covarrubias
Carlos Murphy Sánchez
Andrología
Urología Pediátrica
Historia y Filosofía
Dr. Ricardo Alonso Castillejos Molina
Dr. Gildardo Manzo Pérez
Dr. Enrique Efrén Quintero García
Uro-Oncología
Neuro-Urología y Uro-Ginecología
Endourología y Laparoscopia
Dr. Joel Quintero Becerra
Dr. Adrián Gutiérrez González
Trasplante
Dr. Carlos Enrique Méndez Probst
Dr. Víctor Corona Montes
Dr. Anel Rogelio Aragón Tovar
Estudios Diagnósticos en Urología
CAPÍTULOS
Cirugía Reconstructiva Genitourinaria
Dr. Julio César López Silvestre
Dr. Miguel Rodríguez Esqueda
VOCALES
Sección Norte
Sección Golfo de Cortés
Sección Oriente
Dr. Manuel Arnoldo Barrera Solís
Dr. Rodolfo Favela Camacho
Dr. Julio Cesar Querol Suñé
Sección Noroeste
Sección Occidente
Sección Sur
Dr. Hildebrando Barrios Garcia
Dr. Carlos Arturo Muñoz Rangel
Dr. Pedro Alfredo Patrón Sansor
Coordinador Relaciones
Internacionales
Sección Noreste
Sección Bajío
Dr. Iván Alejandro Reyes García
Dr. Salvador Guillermo Gállego Sales
Sección Centro Norte
Sección Centro
Dr. Mauricio Casas Varela
Dr. Omar Morales Ordaz
Dr. José de Jesús Espinosa de los
Monteros Falomir
EDITORES PRECEDENTES
Arturo Lara Rivas
Jaime Woolrich Domínguez†
Antonio Aparicio Sánchez-Covisa†
Xavier Ibarra Esparza
David Jiménez Velasco†
Juan Maldonado Hernández†
Elías Zonana Farca
Gilberto Lozano Lozano†
Francisco Castañeda Pérez†
José Antonio Medina Rodríguez
Sergio Martín del Campo Martínez†
Enrique Shalkow Polakevitz†
Álvaro Alias Álvarez
Carlos Pacheco Gabhler
Porfirio C. Estrada Arras
Carlos Murphy Sánchez
Luis Roberto Beas Sandoval
• CONTENTS
• SUMARIO
EDITORIAL
EDITORIAL
123
Quaternary prevention
D.A. Villaseñor Chávez, et al.
Prevención cuaternaria
ORIGINAL ARTICLES
ARTÍCULOS ORIGINALES
Validation of the Partin tables for prostate
cancer in the Mexican population
126
V. Cornejo-Dávila, et al.
Validación de las tablas de Partin para
cáncer de próstata en población mexicana
132
Complicaciones de la colocación de malla sintética
vaginal para la incontinencia urinaria de esfuerzo
E. Mayorga-Gómez, et al.
E. Mayorga-Gómez, et al.
REVIEW ARTICLE
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Treatment indication and results for single
asymptomatic kidney stones < 10 mm
in adults
137
Indicaciones y resultados del tratamiento
de litiasis renal única asintomática menor
de 10 mm en adultos
C.I. Villeda-Sandoval, et al.
C.I. Villeda-Sandoval, et al.
CLINICAL CASES
CASOS CLÍNICOS
Congenital bladder diverticulum: Cause of
urinary tract obstruction
142
Á. Gurrola-Ortega, et al.
Divertículo vesical congénito: causa de
obstrucción al tracto urinario
132
137
142
Á. Gurrola-Ortega, et al.
Dural arteriovenous fistula causing spinal
cord injury and vesicosphincteric dyssynergia
146
R. Sierra-Labarta, et al.
Fístula arteriovenosa dural, lesión medular
y disinergia vesicoesfinteriana
146
R. Sierra-Labarta, et al.
Pre-transplantation laparoscopic bilateral
nephrectomy: Two cases
149
V.M. Pérez-Mazanares, et al.
Nefrectomía bilateral laparoscópica pretrasplante.
Presentación de 2 casos
149
V.M. Pérez-Mazanares, et al.
Left renal tumor and right adrenal tumor:
Laparoscopic approach in a single surgery
J. Padilla-Piña, et al.
Director General:
126
V. Cornejo-Dávila, et al.
Complications of vaginal synthetic mesh
placement for urinary incontinence
Editada por:
123
D.A. Villaseñor Chávez, et al.
154
Tumor renal izquierdo y tumor suprarrenal
derecho: abordaje laparoscópico en el mismo
tiempo quirúrgico
J. Padilla-Piña, et al.
MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388,
Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,
CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.
Pedro Turbay Garrido
154
Testicular yolk sac tumor with metastasis to
the pleura: First case reported in the literature
158
A. Zárate-Morales, et al.
Acute segmental renal infarction with
spontaneous resolution: A case report
162
167
Fístula escroto-cutánea como complicación
de pancreatitis necrosante aguda
172
Adrenalectomía laparoscópica derecha
por feocromocitoma
177
Cistoprostatectomía radical con conducto ileal.
Técnica laparoscópica pura
V.M. Pérez-Mazanares, et al.
IMAGES IN UROLOGY
IMÁGENES EN UROLOGÍA
F-fluorocholine uptake into pagetic
vertebrae in prostate cancer patients:
2 cases
A. Martínez-Lorca, et al.
167
172
V.M. Pérez-Mazanares, et al.
V.M. Pérez-Mazanares, et al.
18
162
C.A. Monterrosas-Minutti, et al.
V.M. Pérez-Mazanares, et al.
Radical cystoprostatectomy with ileal conduit
using a purely laparoscopic technique
Infarto renal agudo segmentario con resolución
espontánea, reporte de un caso
H. Becerra-Herrejón, et al.
C.A. Monterrosas-Minutti, et al.
Laparoscopic right adrenalectomy for
pheochromocytoma
158
A. Zárate-Morales, et al.
H. Becerra-Herrejón, et al.
Cutaneous scrotal fistula as a complication
of acute necrotizing pancreatitis
Tumor testicular de saco vitelino con metástasis
a pleura: primer caso reportado en la literatura
182
Captaciones de 18F-fluorocolina en vértebras
con afectación de enfermedad de Paget
en pacientes con cáncer de próstata.
A propósito de 2 casos
A. Martínez-Lorca, et al.
177
182
Rev Mex Urol. 2015;75(3):123---125
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
EDITORIAL
Prevención cuaternaria
Quaternary prevention
Desde sus orígenes, el ser humano ha intentado explicarse
el porqué de la vida y la muerte, basando los inicios de la
práctica médica en 2 pilares: el empirismo y en una medicina
mística, recurriendo a los dioses para intentar comprender
lo inexplicable.
A lo largo de la historia, desde los inicios de la medicina
y remontándonos al origen mitológico de la misma, vemos
cómo ha evolucionado esta, desde aquella medicina basada
en la magia contra espíritus malignos, hasta lograr el inicio
de la medicina científica con la aparición en Grecia de un
personaje histórico, símbolo del médico ideal, Hipócrates.
Logrando, posteriormente, la aplicación del método científico, siendo a partir de la segunda mitad del siglo xix en que la
medicina científica se establece en forma definitiva como la
corriente principal del conocimiento y la práctica médica1 .
Vemos como en las últimas décadas, gracias al avance
de la ciencia y la tecnología se han logrado impresionantes descubrimientos en el ámbito médico, que han llevado
a la modernización de la medicina, convirtiéndola en una
medicina centrada demasiado en los datos y en las mediciones hechas con máquinas, perdiendo poco a poco la relación
humana médico-paciente.
Se debe comprender que desde siempre el ser humano
ha sido la figura central de la historia, por esta razón los
médicos debemos entender que no hay nada más noble que
proteger su salud y atender su enfermedad, en la búsqueda
de este objetivo reluce el término «prevención».
Desde siempre se ha dicho «prevenir es mejor que curar»
y la existencia de enfermedades crónicas relacionadas con
factores de riesgo causales, como los estilos de vida no
saludables, ha llevado a que las actividades de prevención
incrementen su importancia en la atención médica.
Por lo tanto, es importante conocer a qué se refiere cada
nivel de prevención, así tenemos:
--- Prevención primaria: frente a las causas para evitar que
aparezca la enfermedad.
--- Prevención secundaria: frente a la enfermedad en sus
fases precoces, para evitar su progresión.
--- Prevención terciaria: en las enfermedades no reversibles se centra en la rehabilitación, previniendo la
incapacidad; en enfermedades crónicas prolongando la
supervivencia y en enfermedades reversibles disminuyendo la prevalencia de la enfermedad en la población.
En los últimos años ha salido a la luz el concepto de prevención cuaternaria, propuesto en 1986 por el médico belga
Marc Jamoulle, médico familiar, y en 1999 Wonca International Classification Committee (WIIC), acepta la definición
propuesta por el autor2 , y ahora es ya un concepto extensamente reconocido, comprendido como una mirada crítica a
las intervenciones médicas, que surge debido a la creciente
capacidad de la medicina para producir más iatrogenia que
nunca. Cuyo objetivo es evitar el sobrediagnóstico, el sobretratamiento y el sobrecribado en los pacientes, y disminuir
la incidencia de iatrogenia.
La prevención cuaternaria se define como «las medidas adoptadas para identificar a los pacientes en riesgo de
un exceso de medicación, para protegerlo de una nueva
invasión médica, y sugerirle solo intervenciones éticamente
aceptables»3 en otras palabras es una serie de actividades
que tiene como objetivo evitar, reducir y paliar el perjuicio
provocado por la intervención médica.
¿Pero cuál es la importancia de conocer este
concepto?
La importancia radica en que desde siempre todos los esfuerzos en el área de la salud han sido encaminados a proteger la
salud humana, por lo cual es inaceptable que las actividades
de salud puedan llegar a ser motivo de daño.
La prevención cuaternaria es muy compleja en una situación en la que el paciente tiene síntomas y quejas, y el
médico no encuentra la enfermedad. En estas situaciones, para aplicar la prevención cuaternaria se requiere del
enfoque individual al paciente, la buena comunicación, el
equilibrio entre la búsqueda de procedimientos apropiados
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.05.001
2007-4085/© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
124
y la definición de procedimientos necesarios junto con la
medicina basada en la evidencia, lo cual se convierte en
una necesidad en el proceso de llevar el paciente a través
de sistema de salud moderno4 .
Ya sea por la crisis económica o porque empieza a
haber conciencia social, lo cierto es que surge la ineludible necesidad de controlar el gasto, de cuestionar pruebas y
diagnósticos costosos que no van a beneficiar al paciente, y
de encontrar el balance adecuado entre el bien social y los
deseos y preferencias individuales.
Son llamativos los resultados de una encuesta realizada
a 803 médicos franceses que opinan que solo el 72% de las
pruebas y tratamientos que realizan están justificados. Y
es un escándalo que sigan muriendo millones de personas
por causas inmorales (hambre y enfermedades remediables) y que en los países menos desarrollados persista la
brecha 10/90, en donde apenas el 10% de los recursos mundiales destinados a investigación en salud se dedica a las
enfermedades responsables del 90% de la carga mundial de
morbilidad, mientras que en EE.UU. se estima un gasto por
medicalización de 77 billones de dólares en un año5 .
Hay una creciente preocupación por la posibilidad de
que la medicalización (proceso por el cual los problemas
no médicos se definen y tratan como problemas médicos)
está impulsando el aumento de los costos de atención de
salud. En EE.UU., el gasto médico de condiciones medicalizadas se estima en aproximadamente $77 mil millones en
2005, un 3,9% del total de los gastos nacionales en atención
de la salud. Esta estimación se basa en los costos directos
asociados con 12 condiciones medicalizadas, por lo tanto no
incluye todas las condiciones medicalizadas6 .
Haciendo un enfoque en el área de urología hablemos
del sobrediagnóstico y el sobretratamiento de cáncer de
próstata.
La Sociedad Americana contra el Cáncer recomienda que
los varones asintomáticos que tienen al menos una esperanza de vida de 10 años tienen la oportunidad de tomar
una decisión informada, con su médico de atención, acerca
de la detección del cáncer de próstata después de recibir
información sobre las incertidumbres, los riesgos y los beneficios potenciales asociados con la detección de cáncer de
próstata. La prevención del cáncer de próstata no debería
ocurrir sin un proceso de toma de decisiones informada. Los
varones que tienen un riesgo medio deberían recibir esta
información a partir de los 50 años de edad. Los varones en
grupos de alto riesgo deben recibir esta información antes
de los 50 años7 .
A partir de la introducción en los años 80 de la determinación sérica de antígeno prostático específico (PSA, por
sus siglas en inglés) como método de detección de cáncer
de próstata y de la obtención de biopsias prostáticas, se ha
visto un aumento de la incidencia anual del cáncer de próstata, en los años 80 era de alrededor de 69 casos/100.000
varones, en el año 2000 fue de 104 casos. En el caso del
cáncer de próstata ahora sabemos que el cribado con PSA y
tacto rectal produce graves perjuicios y no evita muertes.
El porcentaje de tumores encontrados con enfermedad
metastásica era del 20% antes de la popularización del test,
sin embargo en los últimos años este porcentaje se ha reducido al 5%. En EE.UU., en la era pre-PSA, el cáncer de
próstata era responsable del 9% de las muertes de los varones y, actualmente, es del 3%, esto significa que la detección
EDITORIAL
precoz de la enfermedad y su tratamiento, realmente reducen su tasa de mortalidad en, aproximadamente, un 6%; sin
embrago se asume que la mayoría de los varones con cáncer
de próstata diagnosticados en un cribado morirán por una
causa ajena al cáncer8 .
De esta forma se puede decir que la detección de cáncer de próstata no tiene un impacto significativo sobre la
mortalidad global o la muerte por cáncer de próstata y que
el cribado ayuda a diagnosticar el cáncer de próstata en
una fase anterior, pero con el riesgo de efectos adversos del
sobretratamiento9 .
Estudios han estimado que el 22-42% de los casos de
PCA detectados por cribado en EE.UU. se diagnostica en
exceso10 .
En EE.UU. se estima que el sobretratamiento de cáncer
de próstata cuesta $15,308 USD más por paciente que la
vigilancia activa, lo cual implica el seguimiento con PSA,
biopsias y tratamiento definitivo si el cáncer progresa. El
tratamiento definitivo incluye el costo del tratamiento y
las complicaciones que puedan surgir. Extrapolado a nivel
nacional, el costo neto acumulado de sobretratamiento en
varones ≥ 66 años es de $32.000.000 MXN por año11 .
Retomando el concepto de prevención cuaternaria,
vemos que es también esencial en el fenómeno conocido
como tráfico de enfermedad o comercialización de la enfermedad, que se refiere al esfuerzo que realizan las compañías
farmacéuticas por llamar la atención sobre trastornos o
enfermedades frecuentemente inofensivas con objeto de
incrementar la venta de medicamentos mediante campañas
publicitarias, visitadores médicos y estudios que intentan
medicalizar cualquier afección.
Fomentar este tipo de prevención y frenar las consecuencias del tráfico de enfermedad requiere el desarrollo de todo
el potencial institucional para la prevención, así como voluntad personal a la moderación, implica ser crítico de nuestro
trabajo, implica no ser dañino ni maligno, respetando el
principio de justicia como gestores de los recursos públicos limitados y sentirnos responsables del costo social que
resulta de las decisiones médicas.
Para concluir, la prevención cuaternaria se ha convertido
en un componente esencial del concepto de prevención en
cualquier área médica y debe ser aplicada como herramienta
de protección de salud y agregarse como otro nivel de atención en el escenario actual haciendo honor a la máxima
atribuida al médico griego Hipócrates, «primum non nocere»
«lo primero es no hacer daño».
Bibliografía
1. Pérez Tamayo R. De la magia primitiva a la medicina moderna.
México, D.F.: Fondo de Cultura Económica; 1997.
2. Suarez Cuba MA. Prevención cuaternaria en medicina familiar/general. Rev Med La Paz. 2013;19:67---72.
3. Pandve HT. Quaternary prevention: Need of the hour. J Family
Med Prim Care. 2014;3:309---10.
4. Baricević IZ, Botica MV, Renar IP. Quaternary prevention as a
basis for rational approach to the patient in family practice.
Lijec Vjesn. 2014;136:152---5.
5. Martínez González C, Riaño Galán I, Sánchez Jacob M, et al.
Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético.
An Pediatr. 2014;81, 396.e1-8.
EDITORIAL
6. Conrad P, Mackie T, Mehrotra A. Estimating the costs of medicalization. Soc Sci Med. 2010;70:1943---7.
7. Wolf AM, Wender RC, Etzioni RB, et al., American Cancer
Society Prostate Cancer Advisory Committee. American Cancer
Society guideline for the early detection of prostate cancer:
update 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60:70---98.
8. García González R, Mayayo Dehesa T. Cancer de próstata:
sobretratamiento y sobrediagnóstico. Arch Esp Urol. 2006;59:
563---9.
9. Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, et al. Screening for
prostate cancer: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c4543.
10. Loeb S, Bjurlin MA, Nicholson J, et al. Overdiagnosis
and overtreatment of prostate cancer. Eur Urol. 2014;65:
1046---55.
125
11. Chustecka Z. $32 Million: Cost of Overtreatment of Prostate
Cancer. Medscape Medical News. 2013 [consultado 20 Abr
2015]. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/
779223.
a
D.A. Villaseñor Chávez a,∗ y J. Guzmán Esquivel b
Unidad de Investigación, Hospital General de Zona 1,
Colima, Colima, México
b
Unidad de Investigación en Epidemiologia Clínica,
Hospital General de Zona 1, Colima, Colima, México
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: dorialy [email protected]
(D.A. Villaseñor Chávez).
Rev Mex Urol. 2015;75(3):126---131
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Validación de las tablas de Partin para cáncer de
próstata en población mexicana
V. Cornejo-Dávila ∗ , E. Mayorga-Gómez, M.A. Palmeros-Rodríguez,
I. Uberetagoyena-Tello de Meneses, G. Garza-Sáinz, V. Osornio-Sánchez,
L. Trujillo-Ortiz, E.J. Sedano-Basilio, D.A. Preciado-Estrella, J.A. Herrera-Muñoz,
J. Gómez-Sánchez, C. Martínez-Arroyo, M. Cantellano-Orozco, G. Morales-Montor
y C. Pacheco-Gahbler
División de Urología, Hospital General «Dr. Manuel Gea González», S.S.A. , México, D.F., México
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 24 de marzo de 2015
Disponible en Internet el 10 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Tablas Partin;
Cáncer de próstata;
Validación;
México
Resumen
Antecedentes: Las tablas de Partin ayudan a predecir el resultado de la pieza de la prostatectomía radical y decidir si el paciente se beneficiará del procedimiento. Dichos resultados se
generaron en población estadounidense y se han validado en otros países. En México no existe
ningún estudio que valide su uso en nuestra población.
Objetivo: Validar la predicción realizada mediante tablas de Partin en pacientes mexicanos con
cáncer de próstata localizado sometidos a prostatectomía radical en un hospital de la Ciudad
de México.
Material y métodos: Se revisaron 106 expedientes de pacientes a quienes se les realizó prostatectomía radical como tratamiento para el cáncer de próstata localizado en el periodo de
enero de 2004 a junio de 2014 y se compararon mediante curvas ROC los resultados obtenidos
con la cohorte de Partin de 2007 con las que se validaron las tablas actualizadas.
Resultados: La distribución de resultado patológico fue extensión extraprostática 22.6%, vesículas seminales 12.3%, ganglios linfáticos 2.8% mientras que en la cohorte de Partin de 2007 la
distribución fue extensión extraprostática 22%, vesículas seminales 3%, ganglios linfáticos 1%.
Al hacer el análisis con curvas ROC la precisión para predecir los resultados fue de 64.6, 81.5 y
89% para extensión extraprostática, vesículas seminales y ganglios linfáticos respectivamente.
Discusión: Los resultados obtenidos corroboran la utilidad de las tablas de Partin de 2007 para
predecir resultados patológicos en los pacientes de nuestra institución, con cifras similares e
incluso mayores a los estudios de validación en Norteamérica y Europa.
∗ Autor para correspondencia. Calzada de Tlalpan 4800 Colonia Sección XVI Delegación Tlalpan, México Distrito Federal. CP 14080.
Teléfono: +4000 3000, Ext. 3298.
Correo electrónico: [email protected] (V. Cornejo-Dávila).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.03.004
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Validación Partin en México
127
Conclusión: En pacientes sometidos a prostatectomía radical en nuestra institución la precisión
global de las tablas de Partin es similar a la cohorte original de 2007.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este
es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Partin tables;
Prostate cancer;
Validation;
Mexico
Validation of the Partin tables for prostate cancer in the Mexican population
Abstract
Background: The Partin tables aid in predicting radical prostatectomy specimen results and in
deciding whether a patient will benefit from the procedure. The results justifying the tables
were from a United States population and have been validated in other countries. There are no
studies in Mexico validating the use of these tables in the Mexican population.
Aims: To validate the prediction of results through the use of Partin tables in Mexican patients
with localized prostate cancer that underwent radical prostatectomy at a single hospital in
Mexico City.
Methods: One hundred and six case records were reviewed of patients that underwent radical
prostatectomy as treatment for localized prostate cancer within the time frame of January
2004 to June 2014. For validation purposes, ROC curve results were compared with those of the
2007 Partin cohort.
Results: The pathologic result distribution was extraprostatic extension 22.6%, seminal vesicle
invasion 12.3%, and lymph node invasion 2.8%, whereas the distribution for the 2007 Partin
cohort was extraprostatic extension 22%, seminal vesicle invasion 3%, and lymph node invasion
1%. The analysis of the ROC curves showed that the accuracy for predicting the results was 64.6,
81.5, and 89% for extraprostatic extension, seminal vesicle invasion, and lymph node invasion,
respectively.
Discussion: The results obtained corroborate the usefulness of the 2007 Partin tables for predicting the pathologic results in patients at our institution; our figures were similar and even
higher than those of the validation studies in North America and Europe.
Conclusions: The overall accuracy of the Partin tables in patients that underwent radical prostatectomy in our institution was similar to that of the original 2007 cohort.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introducción
La prostatectomía radical es el tratamiento que ofrece la
mejor oportunidad de cura en pacientes con cáncer de
próstata cuando la enfermedad está localizada; para determinar qué pacientes se beneficiarán de esta cirugía debe
predecirse de forma precisa el estadio patológico. Existen
numerosos nomogramas para predecir cáncer de próstata
órgano-confinado, entre los cuales destaca el de Partin,
propuesto en 1993, con actualizaciones en 1997, 2001 y la
última en 2007, así como los de Kattan. Las actualizaciones
se han debido a que el conocimiento respecto al cáncer de
próstata se ha ido expandiendo y algunas situaciones han
cambiado respecto a estadificación y distribución de estadios en la población1---9 .
Las llamadas «tablas de Partin» representan un modelo
predictivo del resultado del estadio patológico tras prostatectomía radical que toma en cuenta 3 variables
preoperatorias: el nivel de antígeno prostático total, el estadio clínico y el resultado en la escala de Gleason de la biopsia
prostática, basándose en resultados de una cohorte grande
de pacientes. Las tablas originales de Partin se basaron en
una cohorte de pacientes entre 1982 y 1991, 4 años más
tarde se actualizaron con datos de 1982 a 1996; en 2001 se
tomaron en cuenta datos de 1994 a 2000. En 2007, debido
a que cada vez existían más pacientes diagnosticados con
niveles más bajos de antígeno prostático, estadios no palpables y Gleason bien diferenciado, se actualizaron por última
vez las tablas, considerando que los pacientes actuales eran
diferentes a los empleados para las tablas previas. En esa
actualización se emplearon datos obtenidos de 5,730 pacientes sometidos a prostatectomía radical entre 2000 y 2005 en
el Instituto de Urología Brady en Johns Hopkins10 .
Los resultados que justifican su uso se generaron en
población estadounidense y ya se han validado en otras
poblaciones diferentes a las que las originaron, tanto en
Norte América como en Europa. En México no existe ningún
estudio publicado que valide su uso en nuestra población,
por lo que para poder emplear la predicción según tablas
de Partin en nuestros pacientes, se debe realizar un estudio
que corrobore que los resultados son aplicables.
La validación externa es el estándar de oro para determinar la capacidad de las herramientas de estadificación para
discriminar aquellos con el desenlace esperado de los que no
128
V. Cornejo-Dávila et al.
lo tienen. Esta capacidad es cuantificable mediante el área
bajo una curva ROC. Un área bajo la curva (AUC) de 0.5 o 50%
indica que el modelo no tiene la habilidad para predecir el
desenlace esperado y que genera predicciones aleatorias.
La mayoría de los modelos predicen con una precisión de
70-80%.
En el año 2000, Blute et al. validaron las tablas de 1997 en
una población de 2,475 pacientes de la Clínica Mayo tratados
con prostatectomía radical y linfadenectomía; el análisis de
curvas ROC mostró una precisión de 76% para enfermedad
órgano-confinada y 84% para ganglios linfáticos, ligeramente
mayor que la cohorte de Partin de 1997 pero corroborando
su aplicabilidad en otra población norteamericana11 .
Graefen et al. realizaron una validación de las tablas de
Partin de 2001 en un grupo de 1,298 pacientes entre 1992
y 2000 en Hamburgo, encontrando que mediante análisis de
curvas ROC tenían un 81% de precisión para predecir órganoconfinado y 80% para predecir afección a ganglios linfáticos,
por lo que podían emplearse para pacientes europeos o al
menos alemanes12 .
Naito et al. validaron las tablas de Partin de 2001 en
una población de 1,188 pacientes japoneses entre 1997 y
2005, encontrando mediante curvas ROC un 69% para predecir enfermedad órgano-confinada y 79% para afección de
ganglios linfáticos, así mismo propusieron un nomograma
para pacientes japoneses empleando las mismas 3 variables
preoperatorias el cual presentó áreas bajo la curva similares con 71% de precisión para órgano-confinado y 86% para
enfermedad ganglionar13 .
Eskicorapci et al. validaron las tablas de Partin de 2001 en
Turquía, incluyendo 1,043 pacientes de diferentes centros
y se realizó un análisis de curvas ROC, encontrando valores de precisión de 66, 73 y 75% para predecir enfermedad
Tabla 1
órgano-confinada, invasión a vesículas seminales y a ganglios
linfáticos, respectivamente14 .
En México, Rojas et al. realizaron un estudio con la
intención de validar el nomograma de Kattan para predecir recurrencia en los primeros 5 años tras prostatectomía
radical, se incluyeron 77 pacientes de un solo centro y
se concluyó que dicho nomograma tendía a sobrestimar el
periodo libre de recurrencia en la población estudiada. Este
es el único estudio previo con la intención de validar nomogramas de cáncer de próstata en nuestro país15 .
Makarov, Partin et al. en 2007 actualizaron las tablas de
Partin encontrando una distribución de estadio patológico
de órgano-confinado de 73%, extensión extraprostática 22%,
vesículas seminales 3% y ganglios linfáticos 1%, comparativamente con mayor frecuencia de pacientes con cáncer
órgano-confinado que en las tablas previas, resultado de la
llamada «migración de estadio» incrementando el número
de pacientes con etapas más tempranas. Al hacer el análisis
de regresión logística multivariable se corroboró que las 3
variables contribuían de forma significativa a la predicción y
se modificaron algunas categorías de las mismas, generando
solo 3 alternativas en el estadio clínico (T1c, T2a y T2b/T2c)
y agregando la subdivisión en niveles de antígeno entre 0 y
2.5 ng/mL10 .
Augustin et al. compararon las tablas de Partin de 1997,
2001 y 2007 en una población de 687 pacientes entre 2003
y 2008 tratados con prostatectomía radical en primera instancia con curvas ROC encontrando que las 3 tablas generan
una predicción adecuada, sin existir una clara ventaja de
la tabla de 200716 y posteriormente mediante un análisis de curva de decisión identificaron que para extensión
extraprostática parecía favorecer al modelo de 2007, sin
embargo de forma global no logró demostrar un beneficio
Características de los pacientes de nuestra serie en comparación con la serie de Partin de 2007. NA: no aplicable
Nuestra serie n= 106 (%)
Partin n= 5730 (%)
Valor de p
Estadio clínico
T1c
T2a
T2b/c
76 (71.7)
20 (18.9)
10 (9.4)
4419 (77.1)
998 (17.4)
313 (5.5)
0.190
0.693
0.079
Antígeno (ng/mL)
0-2.5
2.6-4.0
4.1-6.0
6.1-10.0
>10.0
0 (0)
5 (4.7)
17 (16)
41 (38.7)
43 (40.6)
452 (7.9)
946 (16.5)
1994 (34.8)
1671 (29.2)
667 (11.6)
NA
0.001
0.000
0.033
0.000
Gleason de la biopsia
6
3+4=7
4+3=7
8-10
88 (83)
5 (4.7)
4 (3.8)
9 (8.5)
4402 (76.8)
816 (14.2)
348 (6.1)
164 (2.9)
0.132
0.005
0.318
0.002
Estadio patológico
EE
VS
GL
24 (22.6)
13 (12.3)
3 (2.8)
1276 (22)
180 (3)
70 (1.0)
0.875
0.000
0.170
Validación Partin en México
129
neto en el uso de estas 3 tablas para la toma de decisiones
clínicas17 .
Objetivo
Validar la predicción realizada mediante tablas de Partin
en pacientes mexicanos con cáncer de próstata localizado
sometidos a prostatectomía radical en un solo centro en la
ciudad de México.
periodo de enero de 2004 a junio de 2014, se excluyeron a
los que no contaron con expediente completo y se compararon mediante curvas ROC los resultados obtenidos con la
cohorte de Partin de 2007 con la que se validaron las tablas
actualizadas. Se consideró una precisión adecuada mayor a
0.50 del área bajo la curva (AUC); entre más alto es el valor
obtenido mayor es la capacidad para predecir el resultado
de forma adecuada. Se empleó el programa SPSS v21.0 para
realizar el análisis estadístico.
Resultados
Material y métodos
Se revisaron 106 expedientes de pacientes a quienes se les
realizó prostatectomía radical en nuestro hospital como tratamiento para el cáncer de próstata localizado durante el
La edad promedio fue de 64 años, la mediana de antígeno
prostático específico 8.8 ng/mL; el resto de las características de los pacientes se muestran en la tabla 1 La distribución
de resultado patológico fue extensión extraprostática (EE)
Curva ROC
1,0
0,8
0,8
0,6
0,6
Sensibilidad
Sensibilidad
Curva ROC
1,0
0,4
0,2
0,4
0,2
AUC: .775
AUC: .646
0,0
0,0
0,0
0,2
OC
0,6
0,8
1,0
0,0
0,2
EE
0,4
0,6
1,0
Curva ROC
1,0
0,8
0,6
0,6
Sensibilidad
0,8
0,4
0,4
0,2
0,2
AUC: .815
AUC: .890
0,0
0,0
0,0
VS
0,8
1 - especificidad
Curva ROC
1,0
Sensibilidad
0,4
1 - especificidad
0,2
0,4
0,6
1 - especificidad
0,8
0,0
1,0
GL
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - especificidad
Figura 1 Curvas ROC con áreas bajo la curva (AUC) para los estadios patológicos de nuestra serie. EE: extensión extraprostática;
GL: ganglios linfáticos; OC: órgano confinado; VS: vesículas seminales.
130
V. Cornejo-Dávila et al.
Tabla 2 Distribución de áreas bajo la curva para estadios patológicos de nuestra serie en comparación con otros estudios de
validación de las tablas de Partin de 2007
Extensión extraprostática (%)
Vesículas seminales (%)
Ganglios linfáticos (%)
Nuestra serie
(México)
Karakiewicz et al.
(Norteamérica)
Bhojani et al.
(Francia)
Bhojani et al.
(Italia)
64.6
81.5
89
71
80
75
61
71
82
66
92
75
22.6%, vesículas seminales (VS) 12.3%, ganglios linfáticos
(GL) 2.8% mientras que en la cohorte de Partin de 2007 la
distribución fue EE 22%, VS 3%, GL 1% (tabla 1). Al hacer el
análisis con curvas ROC la precisión para predecir los resultados fue de 64.6, 81.5 y 89% para EE, VS y GL respectivamente
(fig. 1); estos resultados son similares a lo encontrado en
otros estudios de validación en otras regiones (tabla 2).
Discusión
Karakiewicz et al. realizaron una validación de las nuevas
tablas de Partin de 2007 en 1,838 hombres tratados con prostatectomía radical entre 2001 y 2005 en la Cleveland Clinic,
se empleó análisis mediante curvas ROC encontrando cifras
de precisión de 71, 80 y 75% para EE, VS y GL, corroborando
su aplicabilidad en otro tipo de población norteamericana18 .
Así mismo Bhojani et al. realizaron una validación de
dichas tablas de 2007 en 1,064 pacientes europeos (franceses e italianos) provenientes de 2 centros de concentración;
se encontraron predicciones de 61, 71 y 82% para EE, VS
y GL en la cohorte francesa y 66, 92, 75% en la cohorte
italiana, que al compararlas con la cohorte de Partin mostraron valores subóptimos de predicción al ajustarlos mediante
diagramas de calibración, vinculado probablemente a las
diferencias en las características de los pacientes incluidos
en cada cohorte, lo cual enfatiza que estas herramientas
predictivas deben validarse de forma externa para corroborar que las predicciones realizadas serán adecuadas en cada
población de estudio19 .
Nuestra serie tiene una distribución similar de estadios
clínicos al compararla con la cohorte de Partin de 2007, sin
embargo los niveles de antígeno preoperatorios tienden a ser
más altos así como a tener una mayor prevalencia de Gleason
de 8 o más, lo cual refleja el tipo de población que diagnosticamos con cáncer de próstata en nuestro país, donde
el tamizaje con antígeno prostático y tacto rectal no se
ha podido extender de forma óptima; finalmente en ambas
series el estadio T1c y el puntaje de Gleason de 6 sigue
siendo el más frecuente. A pesar de las diferencias mencionadas, la distribución de estadios patológicos es similar,
solamente existe mayor prevalencia de invasión a vesículas
seminales en nuestra serie.
Al realizar el análisis mediante curvas ROC se encontraron áreas bajo la curva mayores a 0.5 para predecir todos los
estadios patológicos, con cifras similares e incluso mayores
a los estudios de validación en Norteamérica y Europa en
algunos rubros, como se observa en la capacidad para predecir afección a ganglios linfáticos. Solamente en cuanto
a extensión extraprostática no se alcanzó el 70% de predicción, situación similar a los estudios de Bhojani en población
europea, que pueden reflejar las diferencias en poblaciones
entre la cohorte de Partin y las de otras regiones.
Estos resultados corroboran la utilidad de las tablas de
Partin de 2007 para predecir resultados patológicos en los
pacientes de nuestra institución, aunque se debe interpretar
con precaución la presencia de extensión extraprostática en
nuestros pacientes pues la predicción fue subóptima.
Las limitaciones de nuestro estudio radican en el tamaño
de muestra pequeño, lo cual podría ampliarse incorporando
otros centros de concentración en nuestro país.
Conclusiones
En pacientes sometidos a prostatectomía radical en nuestra institución la precisión global de las tablas de Partin es
similar a la cohorte original de 2007, por lo que pueden
utilizarse en nuestro hospital para predecir los resultados
patológicos en pacientes con cáncer de próstata localizado.
Este es el primer estudio de este tipo publicado en población
mexicana.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A la Dra. Guadalupe Silvia García de La Torre, por sus
enseñanzas, orientación y apoyo.
Bibliografía
1. Partin AW, Yoo J, Carter HB, et al. The use of prostate specific
antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol.
1993;150:110---4.
2. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, et al. Combination of
prostate- specific antigen, clinical stage, and Gleason score
to predict pathological stage of localized prostate cancer. A
multi-institutional update. JAMA. 1997;277:1445---51.
3. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, et al. Contemporary update
of prostate cancer staging nomograms (Partin tables) for the
new millennium. Urology. 2001;58:843---8.
4. Aleman M, Karakiewicz PI, Kupelian P, et al. Age and PSA predict likelihood of organ-confined disease in men presenting with
Validación Partin en México
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
PSA less than 10 ng/mL: implications for screening. Urology.
2003;62:70---4.
Cagiannos I, Karakiewicz P, Eastham JA, et al. A preoperative nomogram identifying decreased risk of positive
pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer. J Urol.
2003;170:1798---803.
Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM, et al. Counseling men
with prostate cancer: a nomogram for predicting the presence
of small, moderately differentiated, confined tumors. J Urol.
2003;170:1792---7.
Kattan MW, Stapleton AM, Wheeler TM, et al. Evaluation of a
nomogram used to predict the pathologic stage of clinically
localized prostate carcinoma. Cancer. 1997;79:528---37.
Ohori M, Kattan MW, Koh H, et al. Predicting the presence and
side of extracapsular extension: a nomogram for staging prostate cancer. J Urol. 2004;171:1844---9.
Wang L, Hricak H, Kattan MW, et al. Prediction of organconfined prostate cancer: incremental value of MR imaging and
MR spectroscopic imaging to staging nomograms. Radiology.
2006;238:597---603.
Makarov DV, Trock BJ, Walsh PC, et al. Updated nomogram to
predict pathologic stage of prostate cancer given prostate- specific antigen level, clinical stage, and biopsy Gleason Score
(Partin tables) based on cases from 2000 to 2005. Urol.
2007;69:1095---101.
Blute ML, Partin AW, Walsh PC, et al. Validation of Partin tables
for predicting pathological stage of clinically localized prostate
cancer. J Urol. 2000;164:1591---5.
Graefen M, Augustin H, Karakiewicz P, et al. Can predictive
models for prostate cancer patients derived in the United States
131
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
of America be utilized in european patients A validation study
of the Partin tables. Eur Urol. 2003;43:6---11.
Naito S, Kuroiwa K, Kinukawa N, et al. Validation of Partin
tables and development of a preoperative nomogram for japanese patients with clinically localized prostate cancer using
2005 International Society of Urological Pathology Consensus on Gleason Grading: Data from the Clinicopathological
Research Group for Localized Prostate Cancer. J Urol. 2008;180:
904---10.
Eskicorapci SY, Karabulut E, Türkeri L, et al. Validation of
2001 Partin tables in Turkey: a multicenter study. Eur Urol.
2005;47:185---9.
Rojas LB, Marquez JC, Pacheco GC, et al. ¿Pueden aplicarse los
nomogramas diseñados en Estados Unidos de América en nuestra
población? Validación del nomograma de Kattan. Rev Mex Urol.
2005;65(5):322---7.
Augustin H, Isbarn H, Pummer K, et al. Head to head comparison
of three generations of Partin tables to predict final pathological stage in clinically localised prostate cancer. Eur J Cancer.
2010;46:2235---41.
Augustin H, Sun M, Isbarn H, et al. Decision curve analysis to compare 3 versions of Partin Tables to predict final
pathologic stage. Urol Oncol: Semin Orig Invest. 2012;30:
396---401.
Karakiewicz P, Bhojani N, Capitanio U, et al. External validation
of the updated Partin tables in a cohort of North American men.
J Urol. 2008;180:898---903.
Bhojani N, Capitanio U, Karakiewicz P, et al. External validation
of the updated Partin tables in a cohort of french and italian
men. Int J Rad Oncol Biol Phys. 2009;73(2):347---52.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):132---136
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Complicaciones de la colocación de malla sintética
vaginal para la incontinencia urinaria de esfuerzo
E. Mayorga-Gómez a,∗ , J. Gómez-S. a , J.A. Herrera-M. a , D.A. Preciado-E. a ,
J.E. Sedano-B. a , L. Trujillo-O. a , V. Cornejo-D. a , M.A. Palmeros-R. a ,
I. Uberetagoyena-T. a , G. Garza-S. a , V. Osornio-S. a , C.I. Mendiburu-G. b ,
M. Cantellano-O. a , C. Martínez-A. a , J.G. Morales-M. a y C. Pacheco-G. a
a
b
División de Urología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Servicio de Salud (SS), México, D. F., México
División de Ginecología y Obstetricia, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Servicio de Salud (SS), México, D. F., México
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 11 de marzo de 2015
Disponible en Internet el 16 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Incontinencia
urinaria;
Tratamiento;
Complicaciones;
Mallas
Resumen
Antecedentes: Las mallas para la incontinencia urinaria (IU) se han utilizado a pesar de la falta
de evidencia de nivel i en la literatura para evaluar su seguridad y eficacia a largo plazo. Las
complicaciones relacionadas con la malla provocaron una advertencia emitida por la FDA en
2008 y dejaron de ser consideradas eventos raros. Las complicaciones más comunes son la
retención aguda de orina, sangrado, recurrencia o persistencia de la IU, erosión de uretra e
infección de la malla.
Objetivo: Conocer cuáles son las complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico de la IU
femenina con la colocación de mallas suburetrales.
Material y método: Se analizaron los pacientes con diagnóstico de IU operadas con cirugía antiincontinencia y colocación de malla vaginal del año 2007 al 2014. Se analizó las complicaciones
derivadas de la colocación de malla y la recuperación de continencia.
Resultados: A 58 pacientes se les colocó sling (cabestrillo) con malla sintética; edad promedio
de 56 años. El 51% de las pacientes tenían IU de esfuerzo y el 49% IU mixta. Las complicaciones
tempranas fueron: 4 pacientes con retención aguda de orina. Las complicaciones tardías: dolor
uretral o vaginal (12.2%), dispareunia (20%) y extrusión de malla (10%) manejado con retiro de
la misma, 2 de ellas requiriendo 2 procedimientos quirúrgicos. El 12% presentaron urgencia de
novo, el 90.2% evolucionaron sin incontinencia, el 9.7% con IU postoperatoria y 2 pacientes sin
mejoría.
∗ Autor para correspondencia. Antiguo camino a San Pedro mártir 187 B5-401, Chimalcoyoc, Tlapan, 14630. Distrito Federal.
Teléfonos: +5591850321, 55731762.
Correo electrónico: edgar [email protected] (E. Mayorga-Gómez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.03.001
2007-4085/© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Complicaciones de la colocación de malla sintética vaginal para la incontinencia urinaria de esfuerzo
133
Discusión: Nuestra serie, aunque pequeña, muestra una baja tasa de complicaciones a largo
plazo relacionadas con la malla en comparación con la mayoría de las series que muestran
una tasa de reoperación de hasta > 70% y con múltiples casos de retiro de malla, por lo que en
nuestra experiencia los slings suburetrales continúan siendo una opción adecuada en el manejo
de la IU.
Conclusiones: Los slings suburetrales son una opción segura y efectiva en el manejo de la IU.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un
artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Urinary incontinence;
Treatment;
Complications;
Surgical meshes
Complications of vaginal synthetic mesh placement for urinary incontinence
Abstract
Background: Surgical mesh has been used for treating urinary incontinence (UI) despite the lack
of level i evidence in the literature evaluating its long-term safety and efficacy. Mesh-related
complications were responsible for a warning issued by the FDA in 2008 and they stopped being
considered rare events. The most common complications are acute urinary retention, bleeding,
recurrence or persistence of UI, erosion of the urethra, and mesh infection.
Aims: To determine the complications derived from surgical UI treatment with the placement
of suburethral mesh in women.
Material and method: Patients diagnosed with UI that underwent anti-incontinence surgery
with the placement of vaginal mesh within the time frame of 2007 and 2014 were analyzed.
Mesh placement complications and the recovery of continence were evaluated.
Results: A synthetic mesh sling was placed in 58 patients with a mean age of 56 years. A total
of 51% of the patients had stress urinary incontinence and 49% had mixed urinary incontinence.
Early complications were: 4 patients with acute urine retention. Late complications were:
urethral or vaginal pain (12.2%), dyspareunia (20%), and mesh extrusion (10%) that was managed
through mesh removal; 2 of those patients required surgical procedures. Twelve percent of
the patients presented with de novo urgency, 90.2% progressed with no incontinence, 9.7%
presented with postoperative UI, and 2 patients had no improvement.
Discussion: Although small, our case series showed a low long-term complication rate with
the use of surgical mesh, compared with the majority of case series that demonstrate a reoperation rate > 70%, as well as numerous cases of mesh removal. Thus, it is our experience
that suburethral slings continue to be an adequate UI management option.
Conclusions: Suburethral slings are a safe and effective option in UI management.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introducción
La prevalencia de las alteraciones del piso pélvico, incluyendo el prolapso de órganos pélvicos (POP), incontinencia
urinaria (IU) e incontinencia fecal, continúan incrementándose mientras la edad de la población mundial aumenta. El
número de mujeres en EE. UU. con al menos una enfermedad del piso pélvico se estima que ronda los 28.1 millones1 .
Una mujer tiene un riesgo estimado del 11% de ser sometida
a una cirugía para corrección de incontinencia urinaria de
esfuerzo (IUE) o POP, sin embargo, el porcentaje de mujeres
que padecen IUE o POP es mucho mayor ya que la mayoría no
busca tratamiento2---5 . Se espera que la cirugía para corrección del POP o IUE se incremente en un 45% en los próximos
30 años debido a la distribución demográfica de la población
en la población occidental y al incremento en la prevalencia de la disfunción del piso pélvico con la edad6 . A pesar de
haber sido descrito hace más de 100 años, el procedimiento
de colocación de slings (cabestrillos) fue reintroducido en
1978, colocando una fascia de recto anterior debajo del cuello vesical para tratar la deficiencia intrínseca del esfínter7 .
Pero a pesar de que los slings pubovaginales son altamente
efectivos, se realizaron esfuerzos para tratar de eliminar la
morbilidad relacionada con la resección del injerto fascial y
minimizar las complicaciones quirúrgicas. En el afán de buscar procedimientos menos invasivos, a principios del 2000, la
cirugía para corrección de POP e IUE cambió de un abordaje
vaginal tradicional o abdominal hacia un abordaje vaginal extraperitoneal. Adicionalmente las mallas sintéticas
empezaron a reemplazar los injertos autógenos de piel para
proveer mayor duración que el tejido nativo. Las mallas para
la IUE ganaron rápidamente popularidad a pesar de la falta
de evidencia de nivel i en la literatura para evaluar su seguridad y eficacia a largo plazo8---10 . Aunque hay muchos estudios
que demuestran que la reparación con malla puede tratar de
manera efectiva la IUE y POP, esto fue de la mano con un
134
incremento similar en complicaciones relacionadas con la
malla11,12 . Estas complicaciones derivaron en una advertencia emitida por la Administración de Alimentos y Fármacos
(Food and Drug Administration) en 200813 , seguida por una
segunda advertencia en julio de 2011, después de que el
número de complicaciones alcanzaron las 3,874 y dejaron
de ser consideradas eventos raros14 . Dentro de las complicaciones más comunes se encuentra la retención aguda de
orina secundaria a la tensión excesiva de la malla sobre la
uretra media, el sangrado por lesión del plexo venoso localizado a los 2 y 10 h de las manecillas del reloj del cuello
vesical al pasar la malla durante la punción, la recurrencia
o persistencia de la incontinencia urinaria y la erosión de
la uretra e infección de la malla15---18 . En el 2007 se creó el
registro mundial observacional de Tension Free Vaginal Tape
(TVT) para tratar de obtener resultados del mundo «real» en
el uso de los slings. En ese momento únicamente existían 2
estudios publicados con solo 24 pacientes y con seguimiento
de 3 meses. Hasta un 30% de las mujeres manejadas con
slings vaginales serán sometidas a procedimientos quirúrgicos adicionales por recurrencia de la incontinencia19 . Es por
estos últimos acontecimientos y advertencias que decidimos
investigar cuáles han sido nuestras complicaciones y tasas de
reoperación en las pacientes operadas.
Objetivo
Conocer cuáles son las complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico de la IU femenina con la colocación de
mallas suburetrales.
Material y método
Se realiza estudio observacional, descriptivo, retrospectivo
y longitudinal revisando los registros clínicos de pacientes
del Hospital General Dr. Manuel Gea González, a las cuales se les haya practicado una cirugía antiincontinencia con
uso de malla sintética. Se analizaron la edad, tabaquismo,
menopausia, índice de masa corporal, embarazos previos,
número de partos vaginales, severidad de la IU, tipo de cirugía realizada, uso de kit prefabricado o de malla artesanal.
Las complicaciones estudiadas fueron la presencia de extrusión o intrusión de la malla, dispareunia, infección de vías
urinarias, retención aguda de orina, dolor pélvico, dolor en
miembros pélvicos, presencia de IU de urgencia, urgencia
de novo e IUE.
Resultados
Un total de 58 pacientes fueron operadas de algún procedimiento antiincontinencia en el periodo de 2008-2014. A
todas ellas se les colocó un sling con malla sintética; con
una edad promedio de 56 años (45-68 años). Treinta (51%)
de las pacientes se presentaron con IUE y 28 (49%) mostraron
IU mixta; ninguna paciente presentó IU de urgencia pura. El
50% de las pacientes presentaba IU moderada según la escala
de Sandvik, el 40% incontinencia severa, el 5% incontinencia
muy severa y el 5% incontinencia leve. Se realizaron 52 procedimientos TOT (90%) y 6 procedimientos (10%) TVT. En la
tabla 1 se resume el resto de los parámetros epidemiológicos
estudiados.
E. Mayorga-Gómez et al.
Tabla 1
Parámetros epidemiológicos estudiados
Parámetro
Número
Porcentaje
Edad
Incontinencia urinaria de
esfuerzo
Incontinencia urinaria
mixta
Incontinencia leve
Incontinencia moderada
Incontinencia severa
Incontinencia muy
severa
Sling TVT-O
Sling TVT
Tabaquismo
Menopausia
IMC
Uso de malla artesanal
45-68 años
30
56 años
51%
28
49%
3
29
23
3
5%
50%
40%
5%
52
6
13
55
27-34
43
90%
10%
23%
95%
31
75%
En la segunda columna se refleja el número de pacientes y en la
tercera el porcentaje/media.
Las complicaciones tempranas fueron: 4 pacientes
(2.32%) presentaron retención aguda de orina en el postoperatorio inmediato, pero el 100% de los casos se resolvieron en
la primera semana con el uso de sonda transuretral. No hubo
ninguna otra complicación en el postoperatorio inmediato o
mediato como hematomas, infección de las heridas, infección de vías urinarias. Dentro de las complicaciones tardías
reportadas encontramos (tabla 2): dolor uretral o vaginal
(12.2%), dispareunia (20%) y extrusión de malla (10%) manejada con retiro o incisión de la misma, 2 de ellas requiriendo
2 procedimientos quirúrgicos. El 12% presentaron urgencia
de novo. El 90.2% evolucionaron sin incontinencia, el 9.7%
con IU postoperatoria y 2 pacientes sin mejoría.
Discusión
Nuestra serie, aunque pequeña, muestra una baja tasa de
complicaciones a largo plazo relacionadas con la malla en
comparación con la mayoría de las series que muestran una
tasa de reoperación de hasta > 70% y con múltiples casos de
Tabla 2
Complicaciones reportadas
Parámetro
Número
Porcentaje
Hematoma o sangrado
Retención aguda de orina
Hematoma
Infección de sitio quirúrgico
Infección de vías urinarias
Dolor uretral o vaginal
Dispareunia
Extrusión de la malla
Intrusión de la malla
Urgencia urinaria de novo
Dolor en miembros pélvicos
Retiro de malla
Incisión de malla
0
4
0
0
0
7
11
8
0
--2.32
------12.2
20
14
--12
--1.7
10
0
1
6
Complicaciones de la colocación de malla sintética vaginal para la incontinencia urinaria de esfuerzo
retiro de malla, por lo que en nuestra experiencia los slings
suburetrales continúan siendo una opción adecuada en el
manejo de la IU.
Kokanali et al. llevaron a cabo un estudio retrospectivo
con 1,439 pacientes operadas con slings vaginales a un 39.3%
de las cuales se les realizó TVT y a un 60.7% TOT. Sesenta y
una pacientes (4.2%) en total tuvieron erosión de la malla;
41 (64.2%) después de TOT y 20 (32.8%) después de TVT
tuvieron erosión de la malla en el periodo postoperatorio.
La tasa de erosión fue del 4.7% en el grupo TOT y del 3.5%
en el grupo TVT con diferencia significativa (p < 0.05). Los
factores de riesgo asociados a la erosión de la malla fueron la edad, el índice de masa corporal, tabaquismo activo,
estado menopáusico y diabetes mellitus. En el análisis univariado también se encontró que la longitud de la incisión
vaginal > 2 cm, incisiones vaginales recurrentes, cirugía previa de POP o cirugía antiincontinencia previa fueron factores
de riesgo20 .
Guerrero et al. en cambio hicieron un estudio aleatorizado controlado utilizando 201 pacientes con IUE manejadas
con sling TVT, sling con fascia de recto vaginal o Pelvicol.
Setenta y dos de ellas fueron manejadas con TVT en las cuales tuvieron una tasa de éxito del 93% a un año, con una tasa
de erosión de malla del 0% y sin complicaciones derivadas
de la cirugía6 .
Kennelly et al. realizaron un estudio para evaluar de
manera prospectiva los slings vaginales para el tratamiento
de IUE, encontrando una tasa de éxito del 90% a un año y las
complicaciones reportadas fueron infección de vías urinarias
(4.3%), estreñimiento (3.7%), retención aguda de orina temporal (3.2%), dispareunia (2.1%) y extrusión vaginal (1.6%)21 .
Araco et al. llevaron a cabo un estudio para detectar
los factores de riesgo asociados con la erosión de malla,
hallando que las erosiones se presentaron en un 7% de los
460 pacientes analizados, y encontrando en el análisis que
el índice de masa corporal > 30 incrementa el riesgo en 10.1
veces, el tabaquismo en 3.7 veces, y la edad mayor de 60
años en 2.2 veces22 .
Schimpf et al. realizaron un metaanálisis y revisión sistemática de la literatura comparando las múltiples opciones
quirúrgicas, y encontraron que la dispareunia se presentó
en 0-1% de los slings retropúbicos y transobturador, que las
tasas de erosión de malla se presentaron en el 1.4-2.7% con
todas las técnicas, y que las complicaciones más frecuentes fueron las infecciones de vías urinarias (3.6-11%), las
urgencias de novo (4.3-8.6%) y la retención aguda de orina
(2.1-7.6%)23 .
Nuestra tasa de extrusión de malla fue similar o un
poco superior a la mayoría de los estudios publicados, sin
embargo, la tasa de reoperaciones fue mucho menor lo cual
puede significar que en otros países la indicación de reoperación de las pacientes son más amplias y no solo incluyen la
extrusión de la malla, sino también la urgencia urinaria, los
síntomas de almacenamiento o vaciamiento o las infecciones
de vías urinarias de repetición así como la dispareunia, las
cuales no representaron causas de reoperación en nuestra
población y esto puede significar diferencias socioculturales.
Conclusiones
La tasa de éxito de la cirugía antiincontinencia con uso de
malla sintética vía transvaginal tiene una alta tasa de éxito
135
con una tasa de complicaciones baja y una tasa de reoperación baja lo cual justifica aún su uso para la corrección
de la IUE y mixta, por lo menos, mientras se descubren y
aprueban nuevos materiales que disminuyan aún más las
complicaciones derivadas del propio material.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Hakvoort RA, Dijkgraaf MG, Burger MP, et al. Predicting shortterm urinary retention after vaginal prolapse surgery. Neurourol
Urodyn. 2009;28:225---8.
2. Olsen A, Smith V, Bergstrom J, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence.
Obstet Gynecol. 1997;89:501---6.
3. Smith F, Holman C, Moorin R, et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapsed. Obstet Gynecol.
2010;116:1096---100.
4. Fialkow MF, Newton KM, Lentz GM, et al. Lifetime risk of surgical
management for pelvic organ prolapse or urinary incontinence.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19:437---40.
5. NIH state-of-the-science conference statement on prevention
of fecal and urinary incontinence in adults. NIH Consens State
Sci Statements. 2007;24:1---37.
6. Guerrero KL, Emery SJ, Wareham K, et al. A randomised controlled trial comparing TVT, Pelvicol and autologous fascial slings
for the treatment of stress urinary incontinence in women.
BJOG. 2010;117:1493---502.
7. Martan A, Masata J, Svabík K. TVT SECURTM System----tensionfree support of the urethra in women suffering from stress
urinary incontinence. Technique and initial experience. Ceska
Gynekol. 2007;72:42.
8. Jonsson Funk M, Edenfield AL, Pate V, et al. Trends in use of
surgical mesh for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol.
2013;208:e1---7.
9. Rogo-Gupta L, Rodriguez LV, Litwin MS, et al. Trends in surgical
mesh use for pelvic organ prolapse from 2000 to 2010. Obstet
Gynecol. 2012;120:1105---15.
10. Reynolds WS, Gold KP, Ni S, et al. Immediate effects of the initial
FDA notification on the use of surgical mesh for pelvic organ
prolapse surgery in medicare beneficiaries. Neurourol Urodyn.
2013;32:330---5.
11. United States Food and Drug Administration FDA public health
notification: Serious complications associated with transvaginal
placement of surgical mesh in repair of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence [acceso 5 Abr 2009].
Disponible en: http://www.fda.gov/Medicaldevices/safety/
alertsandnotices/publichealthnotifications/ucm061976.htm
12. Ostergard DR. Evidence-based medicine for polypropylene mesh
use compared with native tissue vaginal prolapsed repair. Urology. 2012;79:12---4.
13. United States Food and Drug Administration FDA safety communication: UPDATE on serious complications associated with
transvaginal placement of surgical mesh for pelvic organ prolapse [acceso 1 Oct 2009]. Disponible en: http://www.fda.gov/
MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm262435.htm
136
14. Sola Dalenz V, Ricci Arriola P, Pardo Schanz J. Stress urinary
incontinence surgical correction with third generation sub-midurethra sling: TVT-Secur. Actas Urol Esp. 2008;32:522.
15. McGuire EJ, Lytton B. Pubovaginal sling procedure for stress
incontinence. J Urol. 1978;119:82---4.
16. Olsson I, Kroon U. A three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest.
1999;48:267---9.
17. Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A, et al. Effectiveness of
tension-free vaginal tape compared with transobturator tape
in women with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
2008;112:1253---61, 8.
18. Cross CA, Cespedes RD, McGuire EJ. Our experience with pubovaginal slings in patients with stress urinary incontinence. J
Urol. 1998;159:1195---8.
19. Rodríguez LV, Raz S. Prospective analysis of patients treated with a distal urethral polypropylene sling for symptoms
E. Mayorga-Gómez et al.
20.
21.
22.
23.
of stress urinary incontinence: Surgical outcome and satisfaction determined by patients driven questionnaires. J Urol.
2003;170:857---63.
Kokanali MK, Doğanay M, Aksakal O, et al. Risk factors for mesh
erosion after vaginal sling procedure for urinary incontinence.
Eur J Obs Gyn Rep Biol. 2014;177:146---50.
Kennelly MJ, Moore R, Nguyen JN, et al. Prospective evaluation
of a single incision sling for stress urinary incontinence. J Urol.
2010;184:604---9.
Araco F, Gravante G, Sorge R, et al. The influence of BMI, smoking, and age on vaginal erosions after synthetic mesh repair of
pelvic organ prolapses. A multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:772---80.
Schimpf M, Rahn DD, Wheeler TL, et al. Sling surgery for stress
urinary incontinence in women: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;211:e1---27.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):137---141
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Indicaciones y resultados del tratamiento de litiasis
renal única asintomática menor de 10 mm en adultos
C.I. Villeda-Sandoval y C.E. Méndez-Probst ∗
Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México, D.F., México
Recibido el 28 de enero de 2014; aceptado el 4 de mayo de 2015
Disponible en Internet el 12 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Litiasis;
Renal;
Tratamiento
KEYWORDS
Lithiasis;
Renal;
Treatment
Resumen
Introducción: No existe evidencia de primer orden que permita emitir recomendaciones inapelables cuando se identifican litos únicos de pequeño tamaño, ya sea en pacientes asintomáticos
o como litos residuales después de algún procedimiento invasivo.
Objetivo: Describir la evidencia disponible sobre el pronóstico y tratamiento de litos únicos
renales < 10 mm.
Métodos: Revisión retrospectiva que incluyó las bases de datos PubMed, MEDLINE, IMBIOMED.
Resultados: Se describe el tratamiento para 2 grupos: 1) litiasis renal única < 10 mm asintomática como hallazgo incidental o por escrutinio, y 2) litiasis renal residual única < 10 mm después
de intervención terapéutica.
Conclusiones: Los autores concluyen y recomiendan el tratamiento de litos renales asintomáticos siempre que tengan un diámetro ≥ 5 mm. Aquellos de menor tamaño deben ser vigilados
al menos anualmente previa discusión con el paciente sobre el riesgo de eventos futuros.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un
artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Treatment indication and results for single asymptomatic kidney stones
< 10 mm in adults
Abstract
Introduction: At present there is not enough evidence to support final recommendations when
small, single kidney stones are identified, either in asymptomatic patients or as residual stone
fragments after an invasive procedure.
Aim: To describe the available evidence in relation to the prognosis and treatment of single
kidney stones < 10 mm.
∗ Autor para correspondencia. Vasco de Quiroga 15, Col. Sección XVI, Tlalpan, C. P. 14000 México, D. F., México.
Teléfono: +54870900, ext. 2145; fax: +54854380.
Correo electrónico: [email protected] (C.E. Méndez-Probst).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.05.002
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
138
C.I. Villeda-Sandoval, C.E. Méndez-Probst
Methods: A retrospective review was carried out utilizing the PubMed, MEDLINE, and IMBIOMED
databases.
Results: The collected information was organized into 2 groups: 1) single asymptomatic kidney
stones < 10 mm as an incidental finding or identified through screening, and 2) single residual
kidney stones < 10 mm after a therapeutic intervention.
Conclusions: The authors recommend treating asymptomatic kidney stones that have a diameter ≥ 5 mm. Smaller stones should be under yearly surveillance once the patient has been
informed about the risk for future events.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introducción
("urolithiasis" [MeSH Terms] OR
"urolithiasis" [All Fields] OR ("urinary" [All
La incidencia de litiasis urinaria se ha incrementado en las
últimas décadas. En Estados Unidos se ha demostrado un
incremento de 3.8 a 5.2% cuando se comparan los años 70
con el inicio de los 901 . En México, durante 1996 se identificó una prevalencia de 5.5% en la población de Yucatán2 ,
considerada zona endémica.
La causa de un probable incremento en la prevalencia
de litiasis urinaria en el mundo no está establecida. Se ha
propuesto que el aumento de la temperatura global podría
tener injerencia. Incluso se ha calculado el probable impacto
del calentamiento global en la incidencia futura de litiasis
urinaria, que se ha predicho de hasta un 30% para 20503 .
Sin embargo, el uso de técnicas más sensibles que la placa
simple de abdomen como el ultrasonido y, principalmente,
la tomografía computarizada (TC)4 han contribuido a una
mayor frecuencia de detección primaria de litiasis asintomática o de litos residuales después de algún procedimiento
terapéutico.
En décadas pasadas, el término litos clínicamente insignificantes fue utilizado para definir aquellos con menos de
5 mm y que se consideraban como de bajo riesgo para eventos sintomáticos o procedimientos ulteriores futuros5 . Sin
embargo, en tiempo reciente se ha retado y rechazado este
concepto. Desafortunadamente, no existe evidencia de primer orden que permita emitir recomendaciones inapelables
cuando se identifican litos únicos de pequeño tamaño, ya sea
en pacientes asintomáticos o como litos residuales después
de algún procedimiento invasivo.
Por lo anterior, el objetivo de este artículo es recopilar
la evidencia disponible sobre el pronóstico y tratamiento de
litos únicos renales de pequeño tamaño, donde los autores
han acordado acotar el tema a aquellos con < 10 mm de diámetro mayor por ser los que originan mayor controversia
terapéutica.
Material y métodos
Se realizó una revisión retrospectiva utilizando las bases de
datos PubMed, MEDLINE e IMBIOMED, y que incluyó todos
los artículos en idioma inglés o español sobre investigaciones llevadas a cabo con pacientes humanos, adultos, desde
Fields] AND "lithiasis" [All Fields]) OR
"urinary lithiasis" [All Fields]) AND calix [All
Fields] AND (asymptomatic [All Fields] OR
insignificant [All Fields])
Figura 1
datos.
Criterios de búsqueda empleados en las bases de
1990 a 2013. La metodología de búsqueda se muestra en la
figura 1. Se identificaron un total de 20 artículos y se realizó
una revisión crítica narrativa de los trabajos identificados
y se incluyeron a criterio de los autores como una revisión
general de la literatura disponible.
Resultados
Para una mejor comprensión de la evidencia disponible se
dividió la información en 2 grandes grupos: 1) litiasis renal
única < 10 mm asintomática como hallazgo incidental o por
escrutinio, y 2) litiasis renal residual única < 10 mm después
de intervención terapéutica.
Litiasis renal incidental asintomática
Existen recomendaciones sobre el tratamiento forzoso de
litiasis renal en pacientes con profesiones de alto riesgo,
como pilotos, buzos o militares activos, incluso cuando se
encuentran asintomáticos6 . En cualquier otra circunstancia
sin indicación imperativa, la discusión sobre el tratamiento
de litos asintomáticos se fundamenta en literatura que ha
descrito la historia natural de los mismos. La mayor evidencia al respecto se concentra en estudios retrospectivos, no
comparativos y con pobre control sobre el diámetro de la
litiasis para su inclusión.
Las series retrospectivas tienen descripciones heterogéneas sobre el comportamiento futuro de litos asintomáticos.
Hübner y Porpaczy y Glowacki et al. revisaron retrospectivamente a 62 y 107 pacientes con litiasis renal asintomática y
Tratamiento de litiasis renal menor de 10 cm
un seguimiento de 88 y 31 meses, respectivamente. Encontraron que un 55-68% permanecieron estables, hasta un
32% tuvieron síntomas o progresión en diámetro, un 15-16%
pasaron espontáneamente y un 40-53% requirieron alguna
intervención7,8 . Cabe aclarar que el seguimiento se realizó antes del uso difundido de TC. Sin embargo, en una
serie contemporánea de Koh et al. con un seguimiento de
46 meses a 50 pacientes se identificó un 45.9% de progresión, un 20% de paso espontáneo y un 7.1% de necesidad de
intervención9 . A pesar de la diversidad de descripciones, es
un hecho que menos del 40% de los litos asintomáticos identificados permanecen estables y el resto puede progresar,
ocasionar síntomas o alguna intervención.
Por otro lado, el tamaño del lito resulta útil para estratificar el riesgo de los pacientes. En los estudios de Koh et al.
y Burgher et al. se demuestra que los litos menores de 45 mm de diámetro tienen mejor tasa de paso espontáneo,
por lo que podrían suponer unos mejores candidatos para
observación anual o semestral. La tasa de paso espontáneo
fue de un 3.6% con litos < 5 mm vs. 28% con litos de mayor
tamaño9,10 .
La ubicación de los litos también influye sobre su historia
natural. En el mismo estudio de Burgher et al. se describe
que los litos ubicados en cáliz inferiores tuvieron una tasa
de un 61% de crecimiento en diámetro frente al 47% de los
cálices en ubicaciones superiores10 .
En uno de los pocos estudios prospectivos disponibles se
incluyeron 24 pacientes con litos de cáliz inferior en promedio de 8.8 mm. Durante el seguimiento promedio de 52
meses se identificó una progresión de tamaño de un 33%, y
un 11% de necesidad de alguna intervención. El paso espontáneo de litos < 5 mm en ubicación de cáliz inferior fue de un
50%, para aquellos de 5 a 10 mm fue de un 16%, y ausente
para los mayores de 10 mm11 .
Con lo anterior se confirma que aquellos litos mejores
candidatos a observación son los menores de 5 mm en cáliz
inferior. Aquellos mayores de 5 mm y hasta 10 mm pueden observarse, siempre y cuando se explique al paciente
el riesgo latente de progresión en tamaño, sintomatología
o requerimiento de algún procedimiento. La metodología para el seguimiento de litos asintomáticos renales
es controversial y tampoco existe en estudios controlados. Sin embargo, Inci et al. recomiendan realizar un
seguimiento anual mediante interrogatorio y el uso de estudios de imagen anuales con TC y ultrasonido de manera
intercalada11 .
Existe escasa evidencia en estudios prospectivos y comparativos sobre litos renales < 10 mm, empero, destaca el
trabajo de Keeley et al. En él se realizó una intervención aleatorizada para pacientes con litos menores de
15 mm que en más de un 75% incluyeron litos menores de 10 mm. Se lograron incluir 200 pacientes para
análisis, los cuales fueron aleatorizados a litotricia extracorpórea (LEC) profiláctica frente a observación. Con un
seguimiento de 22 meses en promedio no se identificó diferencia significativa en estado libre de litiasis ni
en necesidad de procedimientos ulteriores. A pesar de
que la muestra probablemente no contó con el poder
estadístico suficiente, podemos intuir que el tratamiento
profiláctico universal no debe ser garantizado en estos
pacientes12 .
139
Fragmentos residuales después de una
intervención terapéutica
El término litos residuales clínicamente insignificantes se
refiere a aquellos remanentes menores a 4 o 5 mm después
de un procedimiento terapéutico, que no causan síntomas y no están relacionados a infección o componente de
estruvita13 . La mayor cantidad de literatura se concentra
en litos residuales posteriores a LEC, aunque también existen aquellos con evidencia después de una nefrolitotomía
percutánea (NLP) y ureteroscopia (UCP).
Rassweiler et al. hicieron una revisión de la literatura
después de analizar trabajos que en conjunto representaban aproximadamente 14,000 pacientes. En ella se encontró
que hasta un 55% de pacientes podrían permanecer asintomáticos con litos residuales clínicamente insignificantes y
que cualquier tratamiento ulterior en pacientes asintomáticos debería ser considerado como sobretratamiento. En este
trabajo se menciona que solo entre un 4 y un 25% requería algún procedimiento secundario, y en su mayoría sería
LEC14 .
Contraria a esta opinión en la década pasada, la evidencia más reciente contrapone el término lito residual
clínicamente insignificante debido a que se ha reportado
una evolución clínica poco favorable para este tipo de padecimiento. Por ejemplo, en el trabajo de El-Nahas et al.
se incluyeron 154 pacientes con evidencia de litos asintomáticos menores de 5 mm después de LEC. El seguimiento
promedio fue de 31 meses y en ese tiempo un 52.6% permaneció estable, sin embargo, solo un 13.6% fueron eliminados
espontáneamente, un 33.8% aumentó su tamaño y un 48.7%
requirió alguna intervención, principalmente una segunda
LEC o tratamiento médico para cólico renoureteral15 . Osman
et al. realizaron un estudio retrospectivo donde confirman que los litos residuales < 5 mm posterior a una NLP
pueden requerir hasta en un tercio de los casos alguna
intervención posterior por aumento de tamaño o sintomatología. Es importante recalcar la contemporaneidad de
este estudio, ya que se utilizó TC en el seguimiento. Un
dato a resaltar es que en su análisis identificaron que
los litos < 3 mm podrían ser considerados como realmente
clínicamente insignificantes, ya que no identificaron relación de los mismos con complicaciones o procedimientos
ulteriores16 .
A pesar de esta opinión aislada, la mayoría de los autores
en trabajos recientes considera que el término clínicamente
insignificante debe ser abandonado o, al menos, redefinido.
Streem et al. identificaron en 160 pacientes con litos residuales post-LEC ≤ 4 mm una tasa de un 43% de necesidad
de intervención durante un seguimiento prospectivo medio
de 23 meses17 . Candau et al., en el mismo tenor, identificaron un 22% de pacientes con necesidad de tratamiento
posterior con litos residuales del mismo tamaño post-LEC
con un seguimiento promedio de 40 meses en un análisis
retrospectivo18 .
Es importante apuntar que la localización de los litos
renales residuales < 5 mm post-LEC también se ha mencionado como un probable factor predictor. En el trabajo de
Khaitan et al., se identificó que los litos residuales de pelvis tienen una tasa de paso espontáneo de un 53% con un
seguimiento medio de 15 meses, mientras que los litos en
140
cálices fueron en su mayoría clínicamente significativos por
requerir alguna intervención. De manera interesante, en
este trabajo se analizó el papel del tratamiento metabólico cuando se identificaba alguna alteración; no se encontró
diferencia significativa sobre el comportamiento de los litos
residuales19 .
Existe un solo estudio prospectivo y aleatorizado sobre el
tratamiento de litos residuales post-LEC, con una segunda
sesión de LEC. A pesar de tener una muestra reducida de 50
pacientes y un seguimiento con radiografía simple, sus resultados evidencian que el tratamiento sistemático de litos
residuales puede beneficiar a los pacientes, ya que sí disminuyó la presencia de litos residuales frente al grupo de
observación. Esta propuesta debe realizarse en el contexto
de una discusión extensa con el paciente sobre riesgos y
beneficios20 .
En el mismo tenor debemos de resaltar que, probablemente, el uso de la TC ha permitido el diagnóstico más
temprano de litiasis residual menor a 5 mm, ya que su sensibilidad es mayor a la de la radiografía simple. Esto podría
permitir un seguimiento más fidedigno de litiasis residual,
que ha mostrado una historia natural menos alentadora que
otros reportes más antiguos.
La vigilancia de litos residuales post-LEC es tema de controversia. En una reciente revisión se recomienda considerar
seguimiento con estudios radiológicos cada 3, 6 o 12 meses.
Los autores de este trabajo coinciden con la mencionada
revisión en que el seguimiento óptimo debe ser en plazos de
6 meses debido a la evidencia de que en este intervalo se
da el mayor porcentaje de paso de litos residuales21 . Aún no
existe evidencia que justifique un rédito costo-beneficio con
el uso de TC seriada para el seguimiento de estos pacientes,
por lo que en nuestro servicio el control de litos residuales post-LEC se realiza con radiografía simple de abdomen
generalmente.
La vigilancia e historia natural de los litos residuales postNLP también ha sido descrita. En el estudio de Raman et al.
se describe de manera retrospectiva a 42 pacientes con litos
residuales de 3.1 mm en promedio después de NLP. Con un
seguimiento semestral promedio de 32 meses el 43% de los
pacientes tuvo un evento que requirió intervención. En un
análisis multivariado, el tamaño mayor a 2 mm y la localización en la pelvis predijeron un mayor riesgo de eventos de
intervención22 . En comparación con los fragmentos residuales post-LEC, aquellos residuos post-NLP parecieran tener
más riesgo de provocar síntomas y requerir una intervención en el futuro. A consideración de los autores, esto puede
explicarse debido a que los pacientes sometidos a NLP tienen
condiciones anatómicas, metabólicas o funcionales que los
ponen en mayor riesgo de progresión o persistencia de litiasis en comparación con aquellos sometidos a LEC de manera
primaria.
Aunque en menor medida, también existen reportes de
litos renales residuales después de UCP/nefroscopia. En el
trabajo de Rebuck et al. se describe a 51 pacientes con
litos renales residuales < 5 mm que fueron seguidos en promedio 18 meses después de UCP. Se identificaron un 19.6%
que requirieron intervención durante el seguimiento. En
un análisis comparativo identificaron que la localización
en cáliz medio o superior fue el único factor predictor
de algún evento de intervención23 . Para los autores, este
grupo de pacientes podrían agruparse junto con aquellos con
C.I. Villeda-Sandoval, C.E. Méndez-Probst
litos residuales post-LEC, probablemente por la cantidad de
carga litiásica antes del procedimiento, y de igual manera
parecieran tener menor riesgo de algún evento futuro en
comparación con fragmentos residuales después de NLP.
Acerca del tratamiento metabólico en pacientes con litos
residuales después de una intervención, existe evidencia
de mayor contundencia a favor del tratamiento activo. De
igual manera, se sustenta el tratamiento para aquellos litos
probablemente relacionados a infecciones urinarias. Existen estudios, como los de Soygür et al. y Kang et al., que
demostraron que el tratamiento médico disminuye el riesgo
de progresión y recurrencia de litos residuales, así como
aumenta la tasa libre de lito durante el seguimiento24,25 .
En la misma línea de pensamiento, los autores consideramos que el tratamiento médico beneficia claramente a
los pacientes que han sido sometidos a alguna intervención
frente a aquellos asintomáticos porque los primeros deben
tener una enfermedad más agresiva frente a aquella ocasional en los pacientes con litos asintomáticos.
Conclusiones
Los autores concluyen y recomiendan el tratamiento de
litos renales asintomáticos siempre que tengan un diámetro ≥ 5 mm. Aquellos de menor tamaño deben ser vigilados
al menos anualmente previa discusión con el paciente sobre
el riesgo de eventos futuros. En aquellos pacientes con litos
renales residuales después de alguna intervención se concluye que la intención primaria es alcanzar un estado libre
de litiasis total. Sin embargo, los pacientes con mayor riesgo
son aquellos que fueron sometidos a NLP, dejando en un
segundo grupo a los sometidos a UCP o LEC. En este último
conjunto es posible discutir la vigilancia semestral en litos
renales residuales menores de 5 mm. Acerca del tratamiento
médico metabólico, debe utilizarse siempre en pacientes
con litos residuales después de una intervención, y hasta
el momento, no se justifica su empleo sistemático en litos
asintomáticos. La TC es el mejor estudio para valorar estado
libre de litiasis, aunque la radiografía simple aún podría
utilizarse en pacientes seleccionados.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, et al. Time trends in
reported prevalence of kidney stones in the United States: 19761994. Kidney Int. 2003;63:1817---23.
2. Medina-Escobedo M, Zaidi M, Real-de León E, et al. Urolithiasis
prevalence and risk factors in Yucatan, Mexico. Salud Publica
Mex. 2002;44:541---5.
3. Brikowski TH, Lotan Y, Pearle MS. Climate-related increase in
the prevalence of urolithiasis in the United States. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2008;105:9841---6.
Tratamiento de litiasis renal menor de 10 cm
4. Osman Y, El-Tabey N, Refai H, et al. Detection of residual stones after percutaneous nephrolithotomy: Role of nonenhanced
spiral computerized tomography. J Urol. 2008;179:198---200.
5. Moon YT, Kim SC. Fate of clinically insignificant residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy with EDAP
LT-01 lithotripter. J Endourol. 1993;7:453---6.
6. Méndez-Probst CE, Denstedt JD, Razvi H. Preoperative indications for percutaneous nephrolithotripsy in 2009. J Endourol.
2009;23:1557---61.
7. Hübner W, Porpaczy P. Treatment of caliceal calculi. Br J Urol.
1990;66:9---11.
8. Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, et al. The natural history
of asymptomatic urolithiasis. J Urol. 1992;147:319---21.
9. Koh LT, Ng FC, Ng KK. Outcomes of long-term follow-up of
patients with conservative management of asymptomatic renal
calculi. BJU Int. 2012;109:622---5.
10. Burgher A, Beman M, Holtzman JL, et al. Long-term outcomes with observation of asymptomatic calculi. J Endourol.
2004;18:534---9.
11. Inci K, Sahin A, Islamoglu E, et al. Prospective long-term followup of patients with asymptomatic lower pole caliceal stones.
J Urol. 2007;177:2189---92.
12. Keeley FX Jr, Tilling K, Elves A, et al. Preliminary results of a
randomized controlled trial of prophylactic shock wave lithotripsy for small asymptomatic renal calyceal stones. BJU Int.
2001;87:1---8.
13. Delveccio FC, Preminger GM. Management of residual stones.
Urol Clin North Am. 2000;27:347---54.
14. Rassweiler JJ, Renner C, Chaussy C, et al. Treatment of renal
stones by extracorporeal shockwave lithotripsy: An update. Eur
Urol. 2001;39:187---99.
15. El-Nahas AR, El-Assmy AM, Madbouly K, et al. Predictors of clinical significance of residual fragments after
141
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
extracorporeal shockwave lithotripsy for renal stones. J Endourol. 2006;20:870---4.
Osman Y, Harraz AM, El-Nahas AR, et al. Clinically insignificant residual fragments: An acceptable term in the computed
tomography era? Urology. 2013;81:723---6.
Streem SB, Yost A, Mascha E. Clinical implications of clinically
insignificant stone fragments after extracorporeal shock wave
lithotripsy. J Urol. 1996;155:1186---90.
Candau C, Saussine C, Lang H, et al. Natural history of residual
renal stone fragments after ESWL. Eur Urol. 2000;37:18---22.
Khaitan A, Gupta NP, Hemal AK, et al. Post-ESWL, clinically insignificant residual stones: Reality or myth? Urology.
2002;59:20---4.
Krings F, Tuerk C, Steinkogler I, et al. Extracorporeal shock wave
lithotripsy retreatment (‘‘stir-up’’) promotes discharge of persistent caliceal stone fragments after primary extracorporeal
shock wave lithotripsy. J Urol. 1992;148 3 Pt 2:1040---2.
Skolarikos A, Laguna MP, Alivizatos G, et al. The role for active
monitoring in urinary stones: A systematic review. J Endourol.
2010;24:923---30.
Raman JD, Bagrodia A, Gupta A, et al. Natural history of residual
fragments following percutaneous nephrostolithotomy. J Urol.
2009;181:1163---8.
Rebuck DA, Macejko A, Bhalani V, et al. The natural history of renal stone fragments following ureteroscopy. Urology.
2011;77:564---9.
Soygür T, Akbay A, Küpeli S. Effect of potassium citrate therapy
on stone recurrence and residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection
nephrolithiasis patients. J Urol. 1994;151:5---9.
Kang DE, Maloney MM, Haleblian GE, et al. Effect of medical
management on recurrent stone formation following percutaneous nephrolithotomy. J Urol. 2007;177:1785---9.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):142---145
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Divertículo vesical congénito: causa de obstrucción al
tracto urinario
Á. Gurrola-Ortega ∗ y R.A. Alba-Palacios
Servicio de Cirugía General y de Cirugía Pediátrica, Hospital General de Cuernavaca José G. Parres, Secretaría de Salud del
estado de Morelos, Cuernavaca, Morelos, México
Recibido el 19 de enero de 2015; aceptado el 21 de abril de 2015
Disponible en Internet el 20 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Divertículo vesical;
Urosepsis,
Hidronefrosis;
Ureterocele
Resumen Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 2 meses de edad quien
ingresa a servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital G. Parres por cuadro de urosepsis por
enterococus. Con antecedente de cursar con hidronefrosis bilateral y vejiga distendida visto
por ecografía. Se realiza derivación urinaria con sonda, y se envía a nuestra institución por
uropatía obstructiva.
Se realizan estudios de imagen para abordaje diagnóstico. El 29.09.09 se realiza cistograma
miccional donde se observa vejiga septada que comunica directamente con la uretra y reflujo
vesicoureteral derecho grado iii (GIII). Se solicita uro-TAC en la cual se observa divertículo vesical
paraureteral derecho y reflujo vesicoureteral GII.
Se decide realizar uretrocistoscopia donde se observa divertículo vesical en pared derecha
muy grande, no se observa meato ureteral izquierdo. El 14.12.09 se realiza gammagrama renal
que evidencia pieloectasia bilateral, ureterocele derecho, reflujo vesicoureteral bilateral GIII.
Función de riñón derecho, 46.1 (41%) y función de riñón izquierdo, 66.2 (59%).
El 15.02.10 se realiza resección de divertículo y reimplante ureteral derecho tipo Politano
Leadbetter con reparación de piso vesical. El 04.05.10 en el cistograma miccional se observa
vejiga de bordes irregulares con capacidad de 50 cc, cuello con adecuada apertura, sin reflujo
y uretra permeable en todo su trayecto. A los 11 meses, paciente asintomático ya sin profilaxis.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este
es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Congenital bladder diverticulum: Cause of urinary tract obstruction
Bladder diverticulum;
Urosepsis,
Hydronephrosis;
Ureterocele
Abstract The clinical case of a 2-month-old male infant is described herein. The patient was
admitted to the Pediatric Surgery Service of the Hospital G. Parres with symptoms of urosepsis
due to Enterococcus. His past history included bilateral hydronephrosis and an ultrasound study
∗ Autor para correspondencia. Hospital General de Cuernavaca José G Parres, Av. Domingo Diez S/N esquina con Dr. Gómez Azcarate,
Colonia lomas de la selva. CP: 62270, Teléfono: +01 777 311 22 62.
Correo electrónico: [email protected] (Á. Gurrola-Ortega).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.04.004
2007-4085/© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Divertículo vesical congénito: causa de obstrucción al tracto urinario
143
revealed a distended bladder. A urinary diversion with catheter was performed and the patient
was referred to our institution due to obstructive uropathy.
Imaging studies were carried out for the diagnostic approach. A voiding cystogram was performed on 29.9.09 that showed a septate bladder communicating directly with the urethra and
grade III vesicoureteral reflux. Computed tomography urography was ordered and revealed a
right paraureteral bladder diverticulum and grade II vesicoureteral reflux.
Urethrocystoscopy was performed and showed a very large bladder diverticulum at the right
wall; the left ureteral meatus was not observed. A kidney scintigram done on 14.12.09 identified
bilateral renal pelvis dilation, right ureterocele, and grade III bilateral vesicoureteral reflux.
Kidney function was within normal limits: right kidney 46.1 (41%) and left kidney 66.2 (59%).
The diverticulum was resected and a right Politano-Leadbetter ureteral reimplantation with
bladder floor repair was performed on 15.02.10. A voiding cystogram carried out on 04.05.10
showed a bladder with irregular borders and a capacity of 50 cc, a neck with adequate opening,
no reflux, and a permeable urethral tract. At 11 months the patient was asymptomatic and no
longer undergoing antibiotic prophylaxis.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Presentación del caso
Se presenta el caso de un paciente masculino de 2 meses de
edad quien cuenta con siguientes antecedentes: madre de
32 años con antecedente de ingesta de quinolonas en el primer trimestre de gestación, así como consumo de cannabis
en 2 ocasiones, con reporte de 2 ultrasonidos obstétricos en
la semana 18.5 y 36.3 de gestación sin alteraciones.
A los 7 días de vida extrauterina presenta vómito posprandial 2-3 veces al día acompañado de distensión abdominal,
irritabilidad y dolor al evacuar, manejado con metoclopramida sin mejoría. Posteriormente, se añade micción en
goteo con disminución de frecuencia y cantidad de la misma
con aumento de volumen a nivel suprapúbico. El 11.09.09 se
realiza USG abdominal ante sospecha de estenosis hipertrófica de píloro, donde se reporta una lesión ocupante a nivel
de hipogastrio de forma redonda y componente quístico
de 64.3 × 72.9 mm con desplazamiento hacia hemiabdomen
izquierdo de etiología por determinar e hidronefrosis bilateral. El 12.09.09 se realiza un ultrasonido renal que reporta
hidronefrosis bilateral con vejiga distendida con un volumen aproximado de 227 cc y presencia de sáculo posterior.
Se realiza sondaje vesical por el médico y se envía a hospital
de segundo nivel donde confirman por medio de ultrasonido
el diagnóstico de hidronefrosis bilateral, además de engrosamiento de vejiga. Vejiga en forma de «8» septada con
comunicación de 4 mm entre las 2. Se evalúa función renal la
cual se reporta conservada con informe de creatinina sérica
de 0.22.
A su ingreso a esta unidad se diagnostica urosepsis por
Enterobacter cloacae sensible a ceftazidima, administrándose tratamiento durante 8 días con remisión de la misma;
además de cursar con anemia regenerativa la cual se maneja
con sulfato ferroso.
El 29.09.09 se realiza cistograma miccional donde se
observa vejiga septada que comunica directamente con la
uretra y reflujo vesicoureteral derecho grado iii (GIII) (fig. 1).
Figura 1 Cistograma miccional: se aprecia vejiga septada y
reflujo vesicoureteral.
Por los hallazgos en estudio de imagen previo, se solicita
uro-TAC en la cual se observa divertículo vesical paraureteral derecho y reflujo vesicoureteral GII (figs. 2 y 3); el
paciente durante el estudio y posterior al mismo se encontró
asintomático.
El 05.11.09 se realizó uretrocistoscopia donde se ve
divertículo derecho muy grande y no se observa meato ureteral izquierdo.
El 14.12.09 se realiza gammagrafía renal donde se aprecia pielocalectasia bilateral, ureterocele derecho y reflujo
vesicoureteral bilateral GIII. Función renal dentro de límites
normales: riñón derecho, 46.1 (41%), y riñón izquierdo, 66.2
(59%).
El 15.02.10 se lleva a cabo resección de divertículo
y reimplante ureteral derecho tipo Politano Leadbetter
con reparación de piso vesical. Hallazgos: divertículo de
dos terceras partes de capacidad de la vejiga, se diseca y
144
Á. Gurrola-Ortega, R.A. Alba-Palacios
negativos, leucocitos 0-1 por campo, bacterias escasas. QS
urea 29 mg/100 ml. Cr 0.4 mg/100 ml.
Revisión del caso
Figura 2 Uro-TAC: muestra claramente divertículo vesical en
cara posterior derecha de vejiga.
Figura 3 Uro-TAC: se aprecia divertículo paraureteral derecho y reflujo vesicoureteral GII.
reseca en su totalidad. Reimplante ureteral tipo Politano
con túnel submucoso de 3 cm fijo a trígono, el cual se
aprecia mal desarrollado, y derivación ureteral bilateral
(contraabertura y derivación vesical) sin complicaciones.
Se realiza el 09.03.10 ultrasonido renal que muestra
riñones de grosor y ecogenicidad normales, pirámides
prominentes, pelvicillas y cálices con dilatación moderada.
Vejiga de contenido anecoico, muestra paredes de grosor normal con imagen lobular en ángulo derecho como
seudodivertículo.
El 04.05.10 el cistograma miccional muestra vejiga de
bordes irregulares con capacidad de 50 cc, cuello con adecuada apertura, sin reflujo, y uretra permeable en todo su
trayecto.
El 08.07.10 (11 meses después) el paciente está asintomático sin profilaxis antibiótica con último reporte de EGO
color amarillo transparente, densidad 1.021, pH5, nitritos
Entre las causas más frecuentes de obstrucción del tracto
urinario inferior en la salida de orina en infantes se
encuentran alteraciones anatómicas como valvas uretrales posteriores (siendo esta la primera causa), estenosis de
meato, estenosis de uretra, ausencia congénita de uretra y
divertículo vesical1 .
El divertículo vesical en una causa rara de alteración del
tracto de salida, su incidencia es desconocida sin embargo
se refiere que es del 0.7-1.7% (esto con el advenimiento de
ecografía).
En la historia del divertículo vesical se reportan casos
desde 600 a. C en el Ayurveda: Sushruta Samhita e incluso
se reportan presencia de litos vesicales. En 1750, Morgagne
reporta saculaciones vesicales congénitas. En 1952 Hutch
informa de la presencia de divertículo vesical asociado a
localización del meato ureteral en pacientes parapléjicos
y en 1961 lo reportan en pacientes sin alteraciones vesicales ni neurológicas1 , por lo que se empieza a clasificar
como divertículo vesical primario y secundario, siendo este
último relacionado con algunos síndromes (como síndrome
de William) o iatrogenias (estenosis secundaria a procedimiento quirúrgico)2 . Dentro de las posibles teorías que
dan origen al divertículo vesical se encuentran la hipoplasia de la capa muscular del músculo detrusor que ocasiona
la «herniación» de la mucosa, así como el origen embriológico en la placa de Waldeyer donde la unión embriológica es
más débil (uretero-submucoso con trígono vesical) o incluso
hipoplasia del detrusor3 . Dentro de las causas secundarias se
reporta que existe un incremento de la presión de vaciado
que ocasiona distensión del músculo vesical y se ocasiona
herniación de la mucosa.
En relación con la situación con el meato ureteral, se puede diferenciar en posterolateral (10%)
que se relaciona un 10% con reflujo vesicoureteral; y el resto paraureteral (90%). Si se encuentran
múltiples divertículos generalmente está asociado
a síndromes como el de Williams o síndrome EhlersDanlos1---3 .
Generalmente son asintomáticos y se encuentran en
hallazgos de estudios de imagen por cuadro de infecciones
urinarias de repetición. Cuando son sintomáticos normalmente se presentan como cuadro de infecciones urinarias
del tracto inferior, hematuria, dolor abdominal y/o en flanco
derecho4 .
El estudio de imagen de elección es el cistograma
miccional con el que habrán de realizarse proyecciones
oblicuas para identificar la presencia de contraste en
la fase posmiccional; sin embargo, la ecografía también
nos da evidencia de lesión ocupante vesical y datos de
ureterohidronefrosis3,4---6 .
El tratamiento es la escisión del divertículo, intra- o
extravesical, abierta, por endoscopia, laparoscopia o laparoscopia más uretrocistoscopia5 . Con el tratamiento del
reimplante no se ha visto mejoría por dejarlo a evolución
como un reflujo vesicoureteral sin divertículo asociado.
Divertículo vesical congénito: causa de obstrucción al tracto urinario
145
Responsabilidades éticas
Bibliografía
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
1. Psutka SP, Cendron M. Bladder diverticula in children.
J Pediatr Urol. 2013;9:129---38, http://dx.doi.org/10.1016/
j.jpurol.2012.02.013.
2. Bhat A, Bothra R, Bhat MP, et al. Congenital bladder diverticulum
presenting as bladder outlet obstruction in infants and children. J Pediatr Urol. 2012;8:348---53, http://dx.doi.org/10.1016/
j.jpurol.2011.07.001. Publicación electrónica: 30 Ago 2011.
3. Ismail A, Hamad B, Kaabi AA, et al. Congenital bladder diverticula as a cause of bladder outlet obstruction in children.
Eur J Pediatr Surg. 2011;21:345---7, http://dx.doi.org/10.1055/
s-0031-1279689.
4. Garat JM, Angerri O, Caffaratti J, et al. Primary congenital bladder diverticula in children. Urology. 2007;70:984---8.
5. Shukla AR, Bellah r, Canning D, et al. Giant bladder diverticula causing bladder outlet obstruction in children. J Urol.
2004;172:1977---9.
6. Juan YS, Li CC, Shen JT, et al. Laparoscopic bladder diverticulectomy for large bladder diveticulum: A case report. Kaohsiung
J Med Sci. 2004;20:563---6.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):146---148
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Fístula arteriovenosa dural, lesión medular y disinergia
vesicoesfinteriana
R. Sierra-Labarta a,∗ , A. Santamaría-Torroba b , C. Soler-González c ,
D. Sánchez-Zalabardo a , Á. de Pablo-Cárdenas a y J.A. Cuesta-Alcalá a
a
Servicio de Urología, Hospital Reina Sofía, Tudela Navarra, España
Servicio de Rehabilitación, Hospital Reina Sofía, Tudela Navarra, España
c
Servicio de Psiquiatría, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
b
Recibido el 25 de diciembre de 2014; aceptado el 1 de abril de 2015
Disponible en Internet el 12 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Fístula arteriovenosa
dural;
Lesión medular;
Disinergia
vesicoesfinteriana
KEYWORDS
Dural arteriovenous
fistula;
Spinal cord injury;
Vesicosphincteric
dyssynergia
∗
Resumen La fístula arteriovenosa dural es una patología infrecuente con repercusión neurológica cuya sospecha clínica es importante ya que su pronóstico depende de la rapidez con la
que se instaure el tratamiento.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este
es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Dural arteriovenous fistula causing spinal cord injury and vesicosphincteric
dyssynergia
Abstract Dural arteriovenous fistula is a rare pathology with neurologic repercussions. Its clinical suspicion is important, given that its outcome depends upon the speed with which treatment
is established. Not a congenital vascular malformation, but rather of acquired etiology, the fistula is made up of a ball of small arterial vessels located in the thickness of the dura mater of
the dural sac.
A 22-year-old man with an unremarkable past history came to the emergency service complaining of paresthesia in the left lower limb after a slight trauma 10 days before. Symptoms
worsened after one month and a lumbar nuclear magnetic resonance scan revealed a high-flow
paravertebral arteriovenous fistula with a trajectory and inclusion within the lumbar canal from
L1 to L3.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (R. Sierra-Labarta).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.04.003
2007-4085/© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Fístula arteriovenosa dural y disinergia vesicoesfinteriana
147
Introducción
Las fístulas arteriovenosas con drenaje venoso perimedular
se caracterizan en que sólo este drenaje tiene relación con
la médula1 . De etiología adquirida, no siendo una malformación vascular congénita, la fístula está constituida por
un ovillo de pequeños vasos arteriales ubicados en el espesor de la duramadre del saco dural. Irrigada por la rama
meníngea de uno o dos troncos intercostales, lumbares o
sacros, su repercusión patológica es debida a que su drenaje se realiza por la vena radiculomedular que invierte su
flujo y se vacía al plexo venoso perimedular, siendo sobrecargado por la fístula dilatándose en todo su trayecto hasta
alcanzar las venas de la fosa posterior. Todo ello produce
una ectasia venosa en la médula espinal con edema e isquemia en toda su longitud hasta el nivel de vaciamiento2,3 , lo
que es provocado por la ausencia de otras venas radiculomedulares en un nivel superior o inferior a la fístula que
alivien esta situación, explicando así la larga extensión de
la ectasia venosa perimedular. Presentamos un caso clínico
de lesión medular secundaria a una fístula perimedular con
repercusión sensitivo motora y de la vía urinaria.
Caso clínico
Varón de 22 años sin antecedentes previos de interés que
acude al servicio de urgencias por referir sensación parestésica en extremidad inferior izquierda tras antecedente
traumático leve hace 10 días. Se realiza radiografía lumbar
con espacios discales conservados, y se remite al servicio de
rehabilitación/unidad de raquis. El paciente relata leve clínica de urgencia miccional, incremento del dolor con ciertas
posiciones y cese del mismo en reposo. No dolor, ni déficit motor ni sensitivo en extremidades inferiores. Signo de
Lasègue bilateral negativo. No alteración esfinteriana.
Figura 1 RNM lumbar con resultado de fístula arteriovenosa
de alto flujo paravertebral con trayecto e inclusión dentro del
canal lumbar desde L1 a L3.
Figura 2 En esta imagen se puede identificar el proceso fistuloso que comprime el canal lumbar.
Al mes presenta empeoramiento de los síntomas por lo
que se solicita RNM lumbar con resultado de fístula arteriovenosa de alto flujo paravertebral con trayecto e inclusión
dentro del canal lumbar desde L1 a L3 (figs. 1 y 2). Tras dicho
resultado se deriva al paciente al servicio de angiología y
cirugía vascular indicándose embolización de la malformación vascular raquídea irrigada por la arteria lumbar L2-L3
izquierda, rama muy hipertrófica de la aorta abdominal
que drena dentro y fuera del canal raquídeo. Las varices
del canal corresponden al plexo epidural posterolateral, se
sitúan en el margen izquierdo y rechazan de forma acusada
el saco dural hacia la derecha.
A las pocas semanas, el paciente refiere empeoramiento
de la deambulación, del dolor lumbar y de las extremidades
inferiores, agravándose la clínica de incontinencia urinaria, urgencia miccional y dificultad de inicio de la micción,
siendo por ello remitido al servicio de urología, realizándose
estudio urodinámico en el que presenta una disminución de
la capacidad vesical con contracciones no inhibidas a un
volumen de 50 cc y una dificultad para la relajación esfinteriana con los intentos de micción, siendo el diagnóstico
del estudio de vejiga hiperrefléxica con disinergia vesicoesfinteriana.
148
En ecografía abdominal no presenta alteraciones.
Se pauta tratamiento con B3 agonistas y alfa bloqueantes, presentando mejoría de la clínica miccional tanto de la
incontinencia urinaria como de la polaquiuria, persistiendo
cierta resistencia al comenzar la micción, pero sin presentar
residuos posmiccionales patológicos.
Respecto a la fístula, precisa de 2 nuevas embolizaciones
hasta conseguir el completo tratamiento de la misma.
Actualmente, el paciente sigue estrechos controles
periódicos encontrándose estable, con marcha paretoespástica con inestabilidad moderada y rigidez de tronco, y EEII
sin estepaje y con discreta claudicación glútea izquierda.
Discusión
La vejiga neurógena puede ser de origen congénito o adquirido. Las causas más frecuentes del origen congénito son
los disrafismos, el síndrome de regresión caudal y más
infrecuentemente malformaciones como el síndrome de
Arnold-Chiari o de Klippel-Feil.
En el origen adquirido de la vejiga neurógena nos encontramos como causa más común los traumatismos del sistema
nervioso central o periférico y las lesiones secundarias a
afección posquirúrgica o yatrogénica.
Entre las causas de disfunción vesicoesfinteriana neurógena posquirúrgica, se encuentran las lesiones secundarias
a cirugía radical pélvica, las secuelas de la cirugía de hernia
discal, así como las de la radioterapia4,5 .
Frecuentemente también producen disinergia las enfermedades del sistema nervioso central o periférico, entre las
que se encuentran la afección vascular, degenerativa, desmielinizante, infecciosa, metabólica, tumoral y la parálisis
cerebral6,7 .
La afección vascular medular es infrecuente en comparación con la enfermedad vascular cerebral, pero su
identificación precoz es de gran importancia para minimizar
el daño residual. Las lesiones isquémicas medulares pueden
presentarse como una sección medular completa o como una
compresión medular, de instauración menos fulminante8 .
Dentro de la afección vascular no isquémica de la
médula nos encontramos con los traumatismos, que pueden desarrollar un hematoma espinal intra o extradural, o
intramedular generando un síndrome medular compresivo o
intrínseco.
También en la médula tienen origen malformaciones arteriovenosas y fístulas durales, en ocasiones con arquitectura
compleja, que pueden manifestarse de forma aguda debido
a una hemorrágica o más comúnmente como un proceso subagudo y parcialmente reversible en relación con procesos
de congestión venosa o como un síndrome de claudicación
medular.
La resonancia nuclear magnética orienta al diagnóstico,
pero es la arteriografía la prueba diagnóstica de elección
de estas malformaciones vasculares y la embolización selectiva del ovillo vascular fistuloso hasta su vena de drenaje
sin alcanzar la vena perimedular a la cual se vacía, la
mejor opción terapéutica9 . En el caso de que la embolización no fuese posible se debe presentar recurrencias a la
cirugía selectiva de la vena radículo-medular por la que
R. Sierra-Labarta et al.
drena la fístula respetando el resto de las venas dilatadas perimedulares que constituyen el único drenaje de la
médula10 .
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Kendall BE, Logue V. Spinal epidural angiomatous malformations
draining into intrathecal veins. Neuroradiology. 1977;13:181---9.
2. Lv X, Yang X, Li Y, Jiang C, Wu Z. Dural arteriovenous fistula with spinal perimedullary venous drainage. Neurol India.
2011;59:899---902.
3. Henríquez MC. Fístula arteriovenosa dural raquídea con drenaje
venoso perimedular. Rev Chil Radiol [online]. 2003;9:70---4.
4. Comarr AE. Urinary bladder disorders from spinal cord injury.
Compr Ther. 1979;5:37---64.
5. Gómez Ruiz J, López López C. Vejiga Neuroǵena Adquirida
no Traumática En: Disfuncioń vesicouretral Neuroǵena. ENE Ed
Madrid: Tema monográfico LX Congreso Nacional de Urologiá;
1995. p. 35---43.
6. Burns AS, Rivas DA, Ditunno JF. The management of neurogenic
bladder and sexual dysfunction after spinal cord injury. Spine.
2001;24 Suppl:S129---36.
7. Blaivas JG, Sinha HP, Zayed AA, Labib KB. Detrusor-external
sphincter dyssynergia. J Urol. 1981;125:542---4.
8. Masson C, Leys D, Meder JF, Dousset V, Pp J. Ischémie médullaire. J Neuroradiol. 2004;31:35---46.
9. Jellema K, Tijssen CC, van Gijn J. Spinal dural arteriovenous fistulas: A congestive myelopathy that initially mimics a peripheral
nerve disorder. Brain. 2006;129:3150---64.
10. Saraf-Lavi E, Bowen BC, Quencer RM, Sklar E, Holz A, Falcone S, et al. Detenction of spinal dural arteriovenous fistulae
with MR imaging and contrast-enhanced MR angiography: Sensitivity, specificity and prediction of vertebral level. AJNR.
2002;23:858---67.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):149---153
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Nefrectomía bilateral laparoscópica pretrasplante.
Presentación de 2 casos
V.M. Pérez-Mazanares ∗ , J. Arriaga-Aguilar, R.A. García-Vásquez, J.A. Solís-Rodríguez,
F. Salinas-González, R. Vega-Castro, J. Padilla-Piña, A. Zárate-Morales,
M. Garcia-Diaz e I. Gerardo-Osuna
Departamento de Urología, Hospital General del Estado de Sonora, SSA. Hermosillo, Sonora, México
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 20 de febrero de 2015
Disponible en Internet el 12 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Nefrectomía;
Bilateral;
Trasplante;
Insuficiencia renal.
KEYWORDS
Nephrectomy;
Bilateral;
∗
Resumen La laparoscopia se ha convertido en una alternativa práctica y aceptable para el
tratamiento de las enfermedades urológicas quirúrgicas complejas. El trasplante renal es
el tratamiento de elección en el paciente con insuficiencia renal terminal. Las indicaciones de
nefrectomía pretrasplante son: enfermedad renal poliquística autosómica dominante, hipertensión refractaria, infecciones renales crónicas, diagnóstico o sospecha de cáncer renal o
urotelial, urolitiasis, niveles persistentes de anticuerpos antimembrana basal glomerular, proteinuria significativa no controlada e hidronefrosis grados 4 o 5.
Se presentan 2 casos de pacientes con enfermedad renal terminal con manejo en hemodiálisis,
los cuales requieren nefrectomía bilateral previo al trasplante. En un caso se extrajeron las
piezas ampliando la herida umbilical y en el otro caso, a través de herida Pfannestiel con
tiempo quirúrgico: 280 y 235 min, respectivamente; sangrado transoperatorio: 250 ml y 155 ml,
respectivamente; sin complicaciones. Estancia intrahospitalaria: 6 y 5 días, respectivamente.
La nefrectomía pretrasplante es un procedimiento habitual en los servicios de trasplante
renal, y la resolución de la misma con procedimientos mínimos invasivos, es la técnica ideal.
Tratándose ambos casos de nefrectomía bilateral hace de gran relevancia las ventajas del
procedimiento laparoscópico.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este
es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Pre-transplantation laparoscopic bilateral nephrectomy: Two cases
Abstract Laparoscopy has become a practical and acceptable alternative for the treatment
of urologic diseases that are surgically complex. Kidney transplantation is the treatment of
choice in the patient with end-stage kidney disease. The pre-transplantation indications for
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (V.M. Pérez-Mazanares).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.02.007
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
150
Transplant;
Renal insufficiency.
V.M. Pérez-Mazanares et al.
nephrectomy are: autosomal dominant polycystic kidney disease, refractory hypertension, chronic renal infections, diagnosis or suspicion of renal or urothelial cancer, urolithiasis, persistent
levels of anti-glomerular basement membrane antibodies, significant uncontrolled proteinuria,
and grade 4 or 5 hydronephrosis.
The cases are presented herein of 2 patients with end-stage kidney disease undergoing
hemodialysis that required bilateral nephrectomy prior to the transplantation. In one case
the specimens were extracted through the widening of the umbilical incision and in the other
case through the Pfannenstiel incision. Surgery duration was 280 and 235 min, intraoperative
blood loss was 250 and 155 ml, and hospital stay was 6 and 5 days, respectively. There were no
complications.
Pre-transplantation nephrectomy is a common procedure in the kidney transplantation services and the ideal technique for its resolution is with minimally invasive procedures. The
advantages of the laparoscopic procedure were particularly relevant in the present cases of
bilateral nephrectomy.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
La cirugía laparoscópica ha venido desplazando a la cirugía
abierta, convirtiéndose en una técnica con una seguridad
que iguala a la cirugía abierta, en ocasiones con las ventajas de un mejor acceso a sitios poco alcanzables con la
cirugía abierta1,2 . Se requiere de una gran destreza del cirujano entrenado para estos procedimientos; los cuales hoy en
día se han distribuido de manera mundial, y que no solo los
centros quirúrgicos del primer mundo pueden realizar. Son
técnicas conocidas como mínimamente invasivas, las cuales tienen como ventajas un menor dolor postoperatorio,
una recuperación quirúrgica más rápida, un menor tiempo
de estancia hospitalaria, así como una reincorporación temprana a la actividad diaria2 .
Las indicaciones de nefrectomía pretransplante son
enfermedad renal poliquística autosómica dominante,
hipertensión renovascular refractaria a medicamentos,
infecciones renales crónicas, diagnóstico o sospecha de cáncer renal o urotelial, urolitiasis, niveles persistentes de
anticuerpos antimembrana basal glomerular, proteinuria significativa no controlada e hidronefrosis grados 4 o 51,3---6 .
Presentación de casos
Se realizaron 2 nefrectomías laparoscópicas bilaterales pretransplante, el primer caso se trata de un varón de 33 años
de edad, con antecedentes de tabaquismo una cajetilla diaria durante 5 años, alcoholismo durante los fines de semana
hasta la embriaguez durante 5 años, toxicomanías a cocaína
durante 5 años; todo ello suspendido hace 3 años. Apendicectomía hace 15 años y timpanoplastia izquierda hace
2 años.
Dos semanas previas a nuestra valoración se realiza el
diagnóstico de insuficiencia renal crónica agudizada, evidenciado por un cuadro de sangrado del tubo digestivo alto,
por varices esofágicas. Bajo tratamiento con hemodiálisis,
3 sesiones por semana. Paciente neurológicamente integro,
con palidez de piel y tegumentos, complexión delgada, IMC
de 24, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen con cicatriz de 6 cm en región de fosa ilíaca derecha, sin masas
palpables a nivel abdominal, con extremidades sin edema,
y con pulsos periféricos presentes y de buena intensidad.
--- Datos de laboratorio: BH: Hb 10.9 g/dl; Htc 33.2%; plaquetas 376,000; leucocitos 9,200; neutrófilos 67%; tipo y
RH O+
--- TP 12.4; INR 1.00; TTP 27.1 s
--- QS: glucosa 97 mg/dl; creatinina 12.10 mg/dl; urea
173 mg/dl; BUN 81 mg/dl
--- Electrolitos séricos: Na 140 mEq/L; K 5.87 mEq/l;
Cl 92 mEq/l
USG: ambos riñones con parénquima adelgazado mostrando riñón derecho con ectasia pielocalicial y dilatación
ureteral proximal, y el izquierdo con importante ectasia pielocalicial sugestiva de bolsa hidronefrótica, sin embargo el
uréter del mismo lado no se observa dilatado.
Cistograma: placa simple de abdomen sin alteraciones.
Placa de llenado con una capacidad vesical máxima de
450 ml, sin defectos de llenado con reflujo vesicoureteral
bilateral, donde se evidencia nivel hídrico por debajo de la
silueta renal izquierda correspondiente a bolsa hidronefrótica (fig. 1 Imagen 1).
UROTAC: ambos riñones con presencia de cambios crónicos del parénquima renal, riñón izquierdo con ectasia
pielocalicial bolsa hidronefrótica, sin evidencia de obstrucción por litos.
El segundo caso se trata de una mujer de 38 años de
edad, con diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal de 5 años de evolución, secundario a hipertensión
arterial sistémica de 15 años de evolución, bajo tratamiento
con hemodiálisis 3 sesiones por semana, anuria desde hace
5 años, 2 cesáreas la última hace 20 años, implante de senos
Nefrectomía bilateral laparoscópica pretrasplante. Presentación de 2 casos
151
Figura 2 Cistograma de llenado, con presencia de medio de
contraste renal bilateral predominio izquierdo.
Figura 1 En el cistograma se identifica la presencia de reflujo
vesicoureteral bilateral, donde se evidencia el nivel hídrico por
debajo de la silueta renal izquierda correspondiente a la bolsa
hidronefrótica.
hace 6 años, posoperada de fístula arteriovenosa en brazo
derecho y multitransfundida.
A la exploración neurológicamente íntegra, con palidez de piel y tegumentos, complexión delgada con un IMC
de 22.2 Kg/m2 , cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
plano, con hernia umbilical reductible de 0.5 cm, cicatriz
suprapúbica tipo Pfannenstiel, sin megalias ni dolor.
--- Datos de laboratorio: BH: Hb 9.2 g/dl; Htc 28.5%; plaquetas 215,000; leucocitos 8,100; neutrófilos 64.6%; tipo y
RH A+
--- TP 13.3; INR 0.99; TTP 41.0 s
--- QS: glucosa 86 mg/dl; creatinina 9.92 mg/dl; urea
116 mg/dl; BUN 54.2 mg/dl
--- Electrolitos séricos: Na 138 mEq/l; K 5.71 meq/l;
Cl 98 mEq/l
USG: riñón derecho pequeño de 78 mm, con pérdida de
la relación corteza médula con lesiones quísticas entre 7 y
15 mm; riñón izquierdo de 64 mm, con pérdida de la relación
corteza médula, con quiste de 8.2 mm, vejiga no visible.
Cistograma: con reflujo vesicoureteral bilateral lado
izquierdo grado iv y derecho grado ii (fig. 2).
Se les realiza nefrectomía bilateral laparoscópica de
manera programada como protocolo de trasplante renal
de donante vivo. Se realiza procedimiento sin complicaciones.
Se realizó en pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal terminal, con indicación de nefrectomía
pretransplante, para lo cual se decidió un abordaje laparoscópico por las ventajas mencionadas con anterioridad.
Se utilizó el equipo de laparoscopia convencional del hospital, se colocan 2 trocares de 10 mm y uno de 5 mm por
cada riñón, se utilizó LigaSure® , lente de 30◦ y grapadora
para Hem-o-lok® , una bolsa recolectora.
El paciente se coloca en posición decúbito lateral con
flexión forzada colocando almohadillas a nivel costal y
entrepierna y una dona en región cefálica; previamente
anestesiado con anestesia general es fijado a mesa quirúrgica con cinta adhesiva a nivel de trocánter y de hombro; se
realiza asepsia desde región torácica hasta pubis abarcando
hasta región umbilical y parte media de espalda.
Se realiza un abordaje transperitoneal con técnica de
Hasson, el primer trocar de 10 mm para la óptica de 30◦
se coloca en posición umbilical, se insufla neumoperitoneo
con 20 mmHg con CO2 y se colocan trocar de 10 mm a 10 cm
del primero en sentido oblicuo dirigido hacia espina iliaca
anterosuperior, y el tercer trocar en sentido oblicuo hacia
la parte media de la décimo segunda costilla, a 12 cm de
puerto umbilical. Se baja el neumoperitoneo a 12 mmHg.
Se identifica el colon descendente y la fascia de Tlodt, la
separación del colon permite ver adecuadamente la superficie anterior de la fascia de Gerota. En ambos lados se
requiere la movilización completa del colon desde el ángulo
hepático o esplénico hasta la fosa ilíaca con el propósito de
exponer en forma completa el uréter (fig. 3). Se debe
de identificar el uréter a nivel del cruce de los ilíacos.
Se continúa con la disección del uréter, la parte central
del mismo se localiza en el tejido adiposo retroperitoneal
medial respecto al músculo de psoas. Durante la movilización proximal es frecuente encontrar la vena gonadal
152
V.M. Pérez-Mazanares et al.
Toldectomía
Figura 3
Disección laparoscópica de la fascia de Toldt.
Figura 4
Identificación y disección de uréteres.
primero que puede disecarse con el uréter. El uréter se
encuentra por detrás de la vena gonadal y por delante de
psoas. Una vez localizado el uréter se diseca dejando a la
vista el músculo psoas disecándose de manera proximal para
identificar el hilio renal.
La disección del uréter continúa de manera proximal
utilizando un irrigado-aspirador (fig. 4). Se seccionan los
ligamentos superior y lateral de la fascia de Gerota.
Una vez disecado el uréter se secciona lo más distal posible para poder ayudar a la tracción del riñón.
Se continúa con la movilización del polo inferior. Una
vez movilizado el uréter hasta la unión uretero-pélvica se
introducen las pinzas por detrás de la fascia de Gerota
y del polo inferior siguiendo la fascia del psoas, la pieza
se desprende en dirección supero-lateral, y utilizando un
irrigador-aspirador y LigaSure® se seccionan los ligamentos
de la pared lateral inferior y posterior.
Se diseca la arteria y vena renal con la ayuda de
aspirador-irrigador, pinzas ángulo y electrocauterio hook
(fig. 5).
Se continúa con la ligadura de los vasos renales, la visualización de la vena renal se logra utilizando el extremo del
irrigador-aspirador para disecar los planos individuales de
linfáticos y tejido desde el polo inferior del riñón hacia
Figura 5
Identificación y disección de vena y arteria renal.
Figura 6
Ligadura y sección de la vena y arteria renal.
el hilio renal, se diseca y liga con Hem-o-lok® la arteria y
vena renal, y se seccionan de manera individual (fig. 6), se
tracciona el polo inferior de manera lateral para poner en
tensión el hilio renal, se puede identificar el hilio desplazándose en dirección cefálica a lo largo de la cara medial del
uréter y la pelvis renal con ayuda de irrigador-aspirador.
Se libera de todos sus bordes la unidad renal.
Por último, se introduce una bolsa recolectora, en
donde se coloca la pieza quirúrgica para posteriormente ser
extraída por uno de los puertos de trabajo.
Se coloca drenaje de Penrose hacia el lecho quirúrgico, y
se dispone a reposicionar al paciente para continuar con el
lado contralateral.
Se reposiciona al paciente del lado contrario, cambiando
la disposición de todo el material, requiriendo nuevo aseo
del paciente como del equipo quirúrgico, excepto del instrumentista.
Resultados
A ambos casos se les realiza nefrectomía bilateral laparoscópica de manera programada como protocolo de trasplante
renal. Se realizan los procedimientos sin complicaciones.
Nefrectomía bilateral laparoscópica pretrasplante. Presentación de 2 casos
Primer caso
Tiempo quirúrgico de 280 min; sangrado transoperatorio de
250 ml, sin complicaciones; deambulando a los 2 días; tolerancia a la vía oral a las 72 h posquirúrgicas; tiempo de
estancia intrahospitalaria de 6 días. Escala visual analógica
de 0 con el uso de opioide débil 250 mg (tramadol) y AINE
en 72 h.
El paciente es dado de alta, hemodinámicamente estable, canalizando gases, afebril y tolerando la vía oral. Sin
dolor abdominal o torácico. Con cita de control en consulta
externa de urología para control posquirúrgico. El retiro de
ambos drenajes se realiza durante la primera cita de consulta de seguimiento posquirúrgico que fue a los 10 días.
Segundo caso
Tiempo quirúrgico de 235 min; sangrado transoperatorio de
155 ml, sin complicaciones; deambulando a los 2 días; tolerancia a la vía oral a las 24 h posquirúrgica; tiempo de
estancia intrahospitalaria de 5 días. Escala visual analógica
de 0 con el uso de opioide débil 250 mg (tramadol) y AINE
en 72 h.
Paciente es dado de alta, hemodinámicamente estable, canalizando gases, afebril y tolerando la vía oral. Sin
dolor abdominal o torácico. Con cita de control en consulta
externa de urología para control posquirúrgico. El retiro de
ambos drenajes se realiza durante la tercera cita de control
a los 19 días posquirúrgicos por persistir productivos.
Discusión
La nefrectomía pretrasplante es un procedimiento habitual
en los servicios de trasplante renal, y la resolución de la
misma con procedimientos mínimos invasivos, es la técnica ideal7 . Tratándose ambos casos de nefrectomía bilateral
hace de gran relevancia las ventajas del procedimiento laparoscópico.
El manejo por laparoscopia de la nefrectomía bilateral pretrasplante es un procedimiento factible, seguro y
153
con los beneficios propios de los procedimientos mínimo
invasivos.
Además de contar con amplias ventajas sobre la cirugía
abierta, con una baja morbimortalidad, que puede estar al
alcance de cualquier centro de laparoscopia convencional
con el entrenamiento pertinente. No tardando en ser considerado como el gold standard en este tipo de pacientes.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. López Verdugo JF, Alejandro Reyes García I, Castillo Chavira G,
et al. Nefrectomíalaparoscópica bilateral pretrasplante: comunicación preliminar. Rev Mex Urol. 2005;65:303---6.
2. Desai PJ, Castle EP, Daley SM, et al. Bilaterallaparoscopic nephrectomy for significantly enlarged polycystic kidneys: A technique
to optimize outcome in the largest of specimens. BJU Int.
2008;101:1019---23.
3. Kälble T, Alcaraz A, Budde K, Humke U, Karam G, Lucan M, et al.
EAU guidelines on renal transplantation; 2010 [consultado 21 Ene
2011]. Disponible en: http://www.uroweb.org
4. Goldfarb DA. Etiology pathogenesis, and management of renal
failure, capítulo 43. 10th edition Campbell Walsh Urology Publicación.; 2011. p. 1228---32.
5. Del Pozo Jiménez G, Lledó García E, Herranz Amo F, et al.
[consultado 12 Oct 2014]. Disponible en: http://www.aeu.es/
aeu webs/aeu2013/verposter.aspx?Num=P-250
6. Damia OH, Vento R, Schiappapietra J. Nefrectomíabilateral
simultánea pretrasplante renal por vía posterior. Rev Arg de Urologia y Nefrologia. 1985;51:9---10.
7. Octavio Castillo C, Sánchez-Salas R, Ivar Vidal M, et al. Nefrectomíaradical laparoscópica. Nuestra experiencia en 150 pacientes
consecutivos. Rev Chil Cir. 2008;60:297---302.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):154---157
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Tumor renal izquierdo y tumor suprarrenal derecho:
abordaje laparoscópico en el mismo tiempo quirúrgico
J. Padilla-Piña ∗ , R.A. García-Vásquez, J. Arriaga-Aguilar, R. Vega-Castro,
V.M. Pérez-Manzanares, A. Zárate-Morales, I. Gerardo-Osuna y M. Garcia-Díaz
Servicio de Urología, Hospital General del Estado de Sonora SSA, Universidad De Sonora (Unison), Hermosillo, Sonora, México
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 20 de febrero de 2015
Disponible en Internet el 27 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Tumores sincrónicos;
Mielolipoma;
Laparoscopía;
Nefrectomía;
Adrenalectomía
KEYWORDS
Synchronous;
Myelolipoma;
Laparoscopy;
Nephrectomy;
Adrenalectomy
∗
Resumen Los tumores sincrónicos renales y suprarrenales son una enfermedad poco frecuente, y existen pocos casos reportados. El carcinoma de células claras es el tumor renal más
frecuente, representando el 60% de todos los tumores renales. Los mielolipomas suprarrenales
son neoplasias benignas, raras, consideradas inactivas hormonalmente, compuestas por tejido
adiposo maduro y tejidos hematopoyéticos; tienen una incidencia del 2% con el advenimiento
de las nuevas técnicas radiológicas. Ambos tumores de manera sincrónica tiene una incidencia
del 0.8%. Reportamos el caso de un paciente con carcinoma renal de células claras izquierdo con
mielolipoma suprarrenal derecho, el cual se resolvió quirúrgicamente de manera laparoscópica
en el mismo evento quirúrgico. Se realizó nefrectomía laparoscópica izquierda más adrenalectomía laparoscópica derecha con tiempo quirúrgico total de 420 min, sangrado transoperatorio de
1,300 ml, sin complicaciones transoperatorias. Reporte histopatológico: carcinoma de células
claras renales izquierdas pT3N0M0, Fuhrman grado 2 y mielolipoma suprarrenal derecho.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un
artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Left renal tumor and right adrenal tumor: Laparoscopic approach in a single surgery
Abstract Synchronous renal and adrenal tumors are an infrequent pathology and there are very
few reported cases. Clear cell carcinoma is the most frequent renal tumor, representing 60% of
all renal tumors. Adrenal myelolipomas are rare benign neoplasias that are considered hormonally inactive. They are composed of mature fatty tissue and hematopoietic tissues and, with
the advent of new radiologic techniques, their incidence is 2%. The synchronous presentation
of these two tumors has an incidence of 0.8%. We present herein the case of a patient with left
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Padilla-Piña).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.02.006
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Tumor renal izquierdo y tumor suprarrenal derecho: abordaje laparoscópico
155
clear cell renal cell carcinoma and right adrenal myelolipoma that was resolved laparoscopically
in a single surgery. Left laparoscopic nephrectomy plus right laparoscopic adrenalectomy was
performed. Total surgery duration was 420 min with an intraoperative blood loss of 1,300 ml;
there were no intraoperative complications. The histopathologic report stated left clear cell
renal cell carcinoma, pT3N0M0, Fuhrman 2, and right adrenal myelolipoma.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Los tumores sincrónicos renales y suprarrenales son una
enfermedad poco frecuente, y existen pocos casos reportados en la actualidad. Se diagnostican hasta en un 25%
en las autopsias a pacientes con carcinoma de células claras renal teniendo una incidencia de hasta el 0.8% en la
población general1,2 . Los mielolipomas suprarrenales son
neoplasias benignas, raras, consideradas inactivas, hormonalmente compuestas por tejido adiposo maduro y tejidos
hematopoyéticos. Tiene una incidencia del 2% con el advenimiento de las nuevas técnicas radiológicas3 . El carcinoma
de células claras es el tumor renal más frecuente con un
60%4 . A continuación se reporta un caso de un paciente
con carcinoma de células claras izquierdo con mielolipoma
suprarrenal derecho el cual se resolvió quirúrgicamente de
manera laparoscópica.
Caso clínico
H
A
Varón de 44 años con antecedentes de tabaquismo y alcoholismo. Inició su padecimiento con hematuria macroscópica y
dolor a nivel del flanco izquierdo. La TAC abdominopélvica
muestra tumoración lobulada de 7 cm de diámetro dependiente del polo inferior del riñón izquierdo con algunas zonas
de invasión a la grasa perinéfrica, con fascia de Gerota
respetada (fig. 1); además, tumoración de contenido graso
a nivel de la glándula suprarrenal derecha con diámetros
de 6 cm con pequeña calcificación en relación con mielolipoma (fig. 2). La telerradiografía de tórax es normal y
la valoración cardiovascular preoperatoria no contraindica
el procedimiento quirúrgico. Se programa para nefrectomía
laparoscópica izquierda más adrenalectomía laparoscópica
derecha.
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general se colocó al paciente en posición de
lumbotomía con el costado izquierdo hacia arriba. Se realiza
incisión abdominal pararrectal derecha de 1 cm, se diseca
de manera roma hasta la aponeurosis, se incide peritoneo
parietal y se procede a colocación de trocar pararrectal con
técnica de Hasson modificada; se introduce trocar de 10 mm
pararrectal utilizado para la óptica, se insufla neumoperitoneo, se le coloca trocar de 10 mm subcostal izquierdo
y trocar de 5 mm de trabajo en fosa ilíaca izquierda bajo
L
Figura 1
Tumor renal.
visión directa. Se realizó disección de la fascia de Toldt
con LigaSure® hasta completar la movilización del colon
descendente y exposición de la capsula de Gerota. Se procede a la disección del uréter hasta su tercio medio donde
se pinza corta y sella con LigaSure® ; se diseca riñón de su
lecho hasta la exposición del hilio renal donde se identifican
arteria y venas, las cuales se disecan por separado, se
clipan con Hem-o-lok® y se cortan; se embolsa la pieza
renal y se coloca en hueco pélvico. Se recoloca al paciente
en posición de lumbotomía derecha. Se mantiene la óptica
en el mismo lugar, se le introducen trocar subcostal en línea
medio clavicular derecha de 10 mm y trocar de 5 mm en fosa
ilíaca derecha bajo visión directa; se realiza toldectomía
derecha y maniobra de Catell identificando unidad renal y
tumoración suprarrenal. Se secciona el peritoneo visceral
en el límite entre el polo superior renal y el tumor suprarrenal hasta exponer el plano muscular posterior se avanza
hacia lateral y superior liberando la porción externa del
tumor para facilitar su extracción. Se le diseca la glándula
hacia medial levantándola con el aspirador-irrigador y con
LigaSure® se le cortan los pequeños vasos provenientes
del hilio renal hasta la exposición de la vena cava. Se
156
J. Padilla-Piña et al.
Figura 2
Tumor suprarrenal.
diseca y se clipa con Hem-o-lok® la vena suprarrenal,
posteriormente se diseca el tejido que une la glándula al
plano subhepático con LigaSure® . Se diseca el tumor en
su totalidad, se coloca Surgicel® en el lecho quirúrgico
con verificación de la hemostasia. Se embolsa la pieza
adrenal, y se extraen ambas piezas quirúrgicas por incisión
tipo Pfannenstiel y se da por terminado el procedimiento.
Tiempo quirúrgico 420 min, sangrado transoperatorio de
1300 ml, sin complicaciones trans-operatorias, requirió la
transfusión de un paquete globular. Toleró la vía oral al
segundo día y al tercer día se dio de alta del servicio.
Reporte histopatológico
Riñón izquierdo de 310 g con masa tumoral de 6 cm y áreas
hemorrágicas, blanquecinas concluyendo con adenocarcinoma de células claras con extensión a la grasa perirrenal
(pT3N0M0, Fuhrman grado 2) y tumoración de glándula
suprarrenal de 7 cm con aspecto de color café claro, con
zonas de color naranja, además microscópicamente con
proliferación de células mieloides en un patrón difuso,
megacariocitos con tejido adiposo proliferante con núcleos
libres de atipias, compatible con mielolipoma suprarrenal
(fig. 3).
Discusión
Las tumoraciones sincrónicas suprarrenales y renales son
poco frecuentes. Se documenta que aproximadamente
entre el 80 y el 85% de las masas renales son debidas a carcinomas de células renales claras, y la detección de masas
sincrónicas suprarrenales conjunto al CCR se consideran
metastásicas más que una tumoración primaria5 . Se tiene
otra perspectiva ya con los reportes de autopsias de pacientes con tumoraciones renales y suprarrenales asintomáticas
mayores de 1 cm tienen una incidencia del 1.5 al 7% de los
casos. Ya con el advenimiento de los avances en imagenología se puede realizar un diagnóstico certero y precoz
de estas enfermedades lo cual en los próximos años se
espere que aumente la prevalencia de la misma. En estudios
publicados por Bahrami et al. se encontraron que la combinación de carcinomas de células claras con mielolipoma
suprarrenal sincrónico es del 0.1%, siendo el más frecuente
el adenoma cortical suprarrenal con un 19%5 . La TAC es
considerada como el estudio con mayor sensibilidad para la
detección de tumores con densidad grasa (---30 a ---100 UH),
que generalmente muestra un tumor bien circunscrito en su
cápsula, que puede o no tener calcificaciones con contornos
irregulares o difusos. El mielolipoma en la mayoría de los
reportes no tiene identificado predilección por sexo, aunque
Han et al. reportaron una relación varón/mujer de 2/3, con
una incidencia mayor entre la 5.a y 6.a década de la vida
con predilección de 2.7 a 1 en relación al lado derecho6 .
El origen del mielolipoma tiene varias teorías como restos
embriológicos de la médula ósea, embolismo de células de
la médula ósea, metaplasia de células corticales adrenales
que han recobrado su potencialidad hematopoyético y,
la más aceptada, debido a cambios metaplásicos en las
células reticuloendoteliales de los capilares sanguíneos
en respuesta a estímulos incluyendo necrosis, infección y
estrés. El mielolipoma es habitualmente asintomático, y se
presentan síntomas en tumores grandes o con hemorragias
retroperitoneales. Cerca del 25% de los pacientes que
padecen carcinoma de células claras renales al diagnóstico
ya presentan metástasis a pulmón, hígado, linfáticos, hueso
y la glándula suprarrenal como último lugar. En el caso
de nuestro paciente que presenta tumoraciones primarias
suprarrenal derecha y renal izquierda se decide el abordaje
laparoscópico ya que se reporta que la supra adrenalectomía
laparoscópica es el estándar de oro desde que se realizó por
primera vez en 1992 disminuyendo considerablemente la
estancia hospitalaria, dolor postoperatorio, convalecencia
y resultados cosméticos7 . En el manejo de neoplasias
suprarrenales y de acuerdo con la experiencia mundial se
recomienda la cirugía para todas aquellas lesiones mayores
de 6 cm, ya que un 35% de estos pacientes tendrán neoplasias malignas. Para los pacientes con neoplasias menores
de 3.5 cm se recomienda la observación y para pacientes
con tumores que van desde los 3.5 a 6 cm, el manejo es
Tumor renal izquierdo y tumor suprarrenal derecho: abordaje laparoscópico
157
56,7 mm
65,6 mm
66.3 mm
61,6 mm
20 cr
Figura 3
Tumor renal y suprarrenal histopatológico.
controvertido y se recomienda el seguimiento radiológico
semestral5,7 . En el caso de que se sospeche ampliamente
de mielolipoma suprarrenal, y los estudios bioquímicos y
de radiodiagnóstico así lo confirmen, otras indicaciones
adicionales para su tratamiento quirúrgico serían la presencia de hipertensión arterial que se ha visto la involución
de la misma posterior a la resección quirúrgica, tumores
voluminosos que originen dolor o la posibilidad de hemorragias retroperitoneales espontáneas en grandes tumores3---5 .
Los tumores de células claras renales representan el 3%
de los tumores en los adultos. Es el tercero en frecuencia
después del cáncer de próstata y cáncer de vejiga. Es el
tumor de células claras más habitual, con un 60%. Afecta
más frecuentemente a varones de raza negra, y en general
por encima de los 40 años de edad. El hábito tabáquico,
obesidad, IRCT e hipertensión son factores predisponentes.
Se postula que se originan a partir de la célula epitelial
de ducto contorneado proximal4,8 . En la actualidad, la
nefrectomía radical laparoscópica también se considera
el estándar de oro para implementarse en tumoraciones
menores de 10 cm hasta un estadio T2b teniendo mejores
resultados conforme a la pérdida de sangre, cosmético,
estancia hospitalaria y morbilidad8 . En el caso de nuestro
paciente se llevó un abordaje laparoscópico puro teniendo
excelentes resultados.
Conclusión
El abordaje laparoscópico para una tumoración sincrónica
renal y suprarrenal contralateral es un método seguro,
que disminuye la estancia intrahospitalaria, tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio, morbimortalidad asociada,
comparado con el abordaje abierto para cada uno de las
enfermedades por separado, teniendo las ventajas de la
cirugía de la mínima invasión.
Financiación
No se obtuvo ninguna financiación para este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2014. Atlanta,
Ga: American Cancer Society; 2014.
2. Pérez Martínez J, Llamas F, López Rubio E, et al. Mielolipoma
suprarrenal gigante: hipertensión, insuficiencia renal y rotura
espontánea. Nefrologia. 2006;26:132---5.
3. Martínez-Cornelio A, Hernández-Toriz N, Alvarado-Cabrero I,
et al. Mielolipoma suprarenal, revisión de casos en México. Rev
Mex Urol. 2008;68:334---40.
4. López JI, Ugalde A, Zhou M. Renal cell carcinomas with clear
cells. Rev Esp Patol. 2008;41:169---82.
5. Bahrami A, Truong LD, Shen SS, et al. Synchronous renal and
adrenal masses: An analysis of 80 cases. Ann Diagn Pathol.
2009;13:9---15.
6. Mahe E, El-Shinnawy I. A ‘‘tumour trifecta’’: Myelolipoma arising
within an adrenocortical adenoma ipsilateral to a synchronous
clear cell renal cell carcinoma. Malays J Pathol. 2010;32:123---8.
7. Chuan-Yu S, Yat-Faat H, Wei-Hong D, et al. Laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors. Int J Endocrinol. 2014;2014:241854.
8. Al-Aown A, Kallidonis P, Kontogiannis S, et al. Laparoscopic
radical and partial nephrectomy: The clinical efficacy and acceptance of the techniques. Urol Ann. 2014;6:101-6.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):158---161
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Tumor testicular de saco vitelino con metástasis a
pleura: primer caso reportado en la literatura
A. Zárate-Morales ∗ , J. Arriaga-Aguilar, R.A. García-Vásquez, R. Vega-Castro,
V.M. Pérez-Manzanares, J. Padilla-Piña, I. Gerardo-Osuna y M. García-Díaz
Servicio de Urología, Hospital General del Estado de Sonora Dr. Ernesto Ramos Bours, Hermosillo, Sonora, México
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 20 de febrero de 2015
Disponible en Internet el 27 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Tumor de células
germinales;
Tumor testicular
metastásico;
Tumor de saco
vitelino
KEYWORDS
Germ cell tumor;
Metastatic testicular
tumor;
Yolk sac tumor
Resumen El cáncer testicular es el tumor urológico maligno más común en hombres jóvenes.
Más del 90% corresponden a tumores de células germinales. El objetivo del estudio es el reporte
del primer caso de cáncer testicular de tumores de células germinales con metástasis a pleura.
Paciente masculino de 21 años, inicia su padecimiento con dolor en hemitórax derecho; la
radiografía de tórax presenta una radioopacidad en lóbulo medio de pulmón derecho y la tomografía de tórax detecta una masa intratorácica y extrapulmonar. La biopsia torácica guiada
por ultrasonido muestra una masa sólida adosada a la pared torácica, con efecto de desplazamiento sobre la pleura, conocido como «efecto en cola de cometa». La biopsia fue positiva
para lesión neoplásica maligna poco diferenciada de la pleura. A la exploración encontramos
testículo derecho con tumoración en polo inferior el cual se corrobora por ultrasonido. Los
marcadores tumorales solo con elevación de alfa-fetoproteína 295.87 ng/dL y deshidrogenasa
láctica en 2,380 UI/L. En la tomografía de abdomen se identificó actividad ganglionar interaortocava. Realizamos orquiectomía radical derecha. Reporte patológico: tumor testicular de saco
vitelino, pT1N2M1S2.
En este caso se pudo comprobar que las metástasis fueron a nivel pleural, que lo ubica como
una forma de diseminación excepcional.
© 2015 Publicado por Masson Doyma México S.A. en nombre de Sociedad Mexicana de Urología.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Testicular yolk sac tumor with metastasis to the pleura: First case reported in the
literature
Abstract Testicular cancer is the most common malignant urologic tumor in young men. More
than 90% are germ cell tumors. The aim of this study was to report the first case of germ cell
tumor testicular cancer with metastasis to the pleura.
∗ Autor para correspondencia. Blvd. Luis Encinas s/n, Colonia Centro, C.P. 83000, Hermosillo, Son., México, Teléfono: +2592500, ext 2584
Celular: +52 662 275 13 09.
Correo electrónico: alvaro [email protected] (A. Zárate-Morales).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.02.005
2007-4085/© 2015 Publicado por Masson Doyma México S.A. en nombre de Sociedad Mexicana de Urología. Este es un artículo Open Access
bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Tumor testicular de saco vitelino con metástasis a pleura: primer caso reportado en la literatura
159
A 21-year-old man had disease onset with pain in the right hemithorax. The chest x-ray showed
radio-opacity in the middle lobe of the right lung. A chest tomography scan detected an intrathoracic and extrapulmonary mass. Ultrasound-guided thoracic biopsy revealed a solid mass
attached to the thoracic wall, displaced over the pleura, known as the ‘‘comet tail effect’’.
The biopsy was positive for a poorly differentiated malignant neoplastic lesion of the pleura.
Upon physical examination we encountered a right testis with a tumor at the lower pole; this
was corroborated through ultrasound. In relation to tumor markers, only alpha-fetoprotein was
elevated at 295.87 ng/dl and lactate dehydrogenase at 2,380 IU/l. An abdominal tomography
scan identified interaortocaval lymph node activity. We performed a right radical orchiectomy
and the pathology report was testicular yolk sac tumor, pT1N2M1S2.
In our patient, metastasis at the level of the pleura was confirmed, making this a case with
an exceptional form of spread.
© 2015 Published by Masson Doyma México S.A. on behalf of Sociedad Mexicana de Urología.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El cáncer testicular es relativamente raro y comprende el
1% de los casos de cáncer en hombres. Es el tipo de tumor
sólido más común en hombres de 15 a 34 años y representa
el 1.2% de las neoplasias en México1---3 .
El cáncer testicular es el tumor urológico maligno más
común en hombres jóvenes. Más del 90% corresponden a
tumores de células germinales (TCG), que se dividen en
seminomatosos y no seminomatosos, a los que corresponden los subtipos histológicos como carcinoma embrionario,
tumor de saco vitelino, teratoma y coriocarcinoma.
Los tumores testiculares de saco vitelinos primarios no
son comunes, y pueden presentarse de forma pura o ser un
componente de los TCG mixtos. En los adultos los tumores de
saco vitelino puros llegan a ser raros y pueden encontrarse
como un componente de TCG mixtos2 .
Las metástasis son comunes en los TCG. Aproximadamente un 10% de los pacientes presentan síntomas
metastásicos, como dolor de espalda, tumoraciones en cuello y disnea, como síntomas iniciales4 . La mayoría de los
TCG originan metástasis por vía linfática en un patrón
característico, aunque el coriocarcinoma se disemina preferencialmente por vía hematógena3 .
Los nódulos linfáticos retroperitoneales, particularmente, los nódulos linfáticos paraaórticos del lado
izquierdo, y los nódulos linfáticos interaortocavos del lado
derecho, son los sitios principales y más comunes de metástasis en los TCG5,6 .
Presentación del caso
Paciente masculino de 21 años, sin antecedentes relevantes
de importancia.
Comienza 3 semanas previas con dolor tipo punzante en
hemitórax derecho de predominio nocturno, que fue aumentando de intensidad. A la exploración física, sin presentar
ningún síndrome pleuropulmonar.
Figura 1
Tumoración en el lóbulo medio del pulmón
derecho.
En la radiografía pulmonar presenta lesión pulmonar a
nivel de lóbulo medio derecho (fig. 1).
Se realizó tomografía torácica el mismo día que acude
a valoración, con resultado de una masa derecha que tiene
bordes obtusos y una clara interface de separación con la
pleura (la cual no está engrosada y sin derrame) y el pulmón
se encuentra por completo normal (fig. 2). No hay atelectasia, no hay nódulos o patrones intersticiales. Mediastino
normal. No se puede descartar proceso neoproliferativo.
El ultrasonido pulmonar realizado para la biopsia pulmonar evidencia una masa sólida, hipoecoica, adosada a la
pared torácica, con un claro efecto de desplazamiento sobre
la pleura, la cual brinda efecto en «cola de cometa» y en
modo B se muestra desplazada (fig. 3).
Se realizó biopsia percutánea con abordaje anterior con
aguja 16 G de tumoración torácica, obteniendo un material
160
A. Zárate-Morales et al.
En base a los hallazgos clínicos, los hallazgos de ultrasonido y marcadores tumorales, realizamos orquiectomía
radical derecha. Solicitamos tomografía de abdomen, la cual
reportó actividad ganglionar conglomerada retroperitoneal
(interaortocava). El reporte de patología fue tumor de saco
vitelino (1.5 cm) con componente fibroso e inflamación crónica con calcificaciones, sin invasión linfovascular. Paciente
con diagnóstico de tumoración testicular de células germinales, con T1N2M1S2, estadio clínico IIIB con metástasis a
pleura; se inicia tratamiento oncológico a base de quimioterapia con cisplatino y etopósido.
Discusión
Figura 2
Masa heterogénea en hemitórax derecho.
semisólido, como pasta, que no se conformaba en cilindros,
y probablemente necrosis.
El resultado de la biopsia reportó tejido con neoplasia de
células redondas y azules, asociada a necrosis extensa de
tipo tumoral, citológico de masa intratorácica con detritus
celulares, en una segunda revisión de la biopsia realizada,
resultando positivo para lesión neoplásica maligna poco diferenciada.
Al momento que realizamos la valoración por el hallazgo
de la tumoración testicular, en la exploración física encontramos testículo derecho hipotrófico con tumoración en polo
inferior pétrea de 1 cm aproximadamente, cordón espermático sin alteración, y con testículo izquierdo de forma,
tamaño y consistencias normales.
Los marcadores tumorales a su ingreso fueron: alfafetoproteína 295.87 ng/ml, gonadotropina coriónica humana
0, deshidrogenasa láctica 2,380 UI/ml.
Marcadores tumorales posquirúrgicos (a los 8 días posquirúrgicos): alfa-fetoproteína 87.91 ng/ml, gonadotropina
coriónica humana 0 y deshidrogenasa láctica 2,468 UI/ml.
En el ultrasonido testicular se reportó tumoración
testicular heterogénea, mal definida, con calcificaciones
localizadas en polo inferior.
La mayoría de los TCG presentan un patrón de diseminación
metastásico predecible, lo que ha contribuido al gran éxito
en su tratamiento. El patrón de diseminación más común es
por vía linfática, que va desde el tumor primario hasta los
ganglios linfáticos en retroperitoneo y subsecuentemente a
sitios distantes, con excepción del coriocarcinoma que lo
hace por vía hematógena.
Las metástasis de los tumores de saco vitelino
típicamente ocurren en los pulmones y nódulos linfáticos
retroperitoneales7 .
Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico
de cáncer testicular de tipo no seminomatoso variedad
saco vitelino de forma pura, que comienza con síntomas
respiratorios. Durante el abordaje diagnóstico detectamos
radiográficamente una tumoración en hemitórax derecho
aparentemente afectando parénquima pulmonar; durante la
biopsia realizada guiada por ultrasonido se observan signos
radiológicos de afección solamente pleural efecto en «cola
de cometa» y por tomografía se descartó afección a nivel de
parénquima pulmonar.
Las técnicas radiológicas tienen un rol crucial en la estadificación inicial y en el seguimiento subsecuente de los
pacientes con cáncer de testículo8 .
La detección de metástasis pulmonares (nodulares o pulmonares) es una parte esencial para su revaloración9 .
Las metástasis intratorácicas para los TCG no seminomatosos varían en un 20% con un rango del 17-25.1%8
Parece haber una diferencia significativa en el comportamiento de diseminación de las metástasis entre los
seminomas y los TCG no seminomatosos a nivel pulmonar,
siendo más frecuente y más variable en estos últimos10,11 .
Realizamos una búsqueda de la literatura en la base de
datos PUBMED, con los términos «tumor testicular», «tumor
células germinales», «tumor testicular metástasis», «tumor
de saco vitelino» y «cáncer testicular pleural» sin encontrar
reportes de caso de TCG con metástasis a nivel pleural.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Figura 3
cometa».
Se observa por ultrasonido signo en «cola de
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Tumor testicular de saco vitelino con metástasis a pleura: primer caso reportado en la literatura
Bibliografía
1. SINAIS, SINAVE, DGE, SALUD. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México [consultado 1 Oct 2013]. Disponible en:
http://www.epidemiologia.salud. gob.mx/doctos/infoepid/
publicaciones/2011/monografias/P EPI DE LOS TUMORES
MALIGNOS Mexico.pdf
2. Cao D, Humphrey PA. Yolk sac tumor of the testis. J Urol.
2011;186:1475---6.
3. Tarrant WP, CzerniakF B.A., Guo CC. Relationship between
primary and metastatic testicular germ cell tumors: A clinicopathologic analysis of 100 cases. Hum Pathol. 2013;44:2220---6.
4. Richie JP, Graeme SS. Neoplasms of the testis. En: Wein AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, et al., editores. Campbell-Walsh urology. 9th ed Philadelphia: Saunders; 2007. p. 893---935.
5. Donohue JP, Zachary JM, Maynard BR. Distribution of
nodal metastases in nonseminomatous testis cancer. J Urol.
1982;128:315---20.
161
6. Ray B, Hajdu SI, Whitmore WF Jr. Distribution of retroperitoneal
lymph node metastases in testicular germinal tumors. Cancer.
1974;33:340---8.
7. Stephenson AJ. Neoplasms of the testis. En: McDougal WS, Wein
AJ, Kavoussi LR, et al., editores. Campbell-Walsh urology. 11th
ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. p. 834---70.
8. White PM, Adamson DJA, Howard GCW, et al. Imaging of the
thorax in the management of germ cell testicular tumours. Clin
Radiol. 1999;54:207---11.
9. Mead G. Testis. En: Price P, Sikora K, editores. Treatment of
cancer. London: Chapman and Hall; 1995. p. 627---45.
10. MacVicar D. Staging of testicular germ cell tumours. Clin Radiol.
1993;47:149---58.
11. Council Royal College of Radiologists. The use of computed tomography in the initial investigation of common
malignancies. London: Royal College of Radiologists; 1994.
p. 25-25.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):162---166
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Infarto renal agudo segmentario con resolución
espontánea, reporte de un caso
H. Becerra-Herrejón ∗ , L.M. Álvarez-Tovar y G.J. Sedano-Valencia
Servicio de Urología, Hospital Regional Valentín Gómez Farías, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado, Zapopan, Jalisco, México
Recibido el 5 de febrero de 2015; aceptado el 20 de febrero de 2015
Disponible en Internet el 12 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Infarto renal
segmentario;
Infarto renal agudo
KEYWORDS
Segmental renal
infarction;
Acute renal infarction
∗
Resumen El infarto renal agudo es una entidad raramente detectada en la práctica clínica.
El diagnóstico es frecuentemente retrasado o se pierde debido a la rareza de la enfermedad
y a su presentación clínica poco específica que generalmente simula una litiasis. Hasta un 70%
de los pacientes tienen historia de riesgo tromboembólico elevado. Desde que la tomografía
contrastada se convirtió en la modalidad de imagen de elección para evaluar varias condiciones
abdominales agudas, tal vez ahora pueda ser descubierto un infarto renal no sospechado.
Presentación del caso: Femenino de 67 años con antecedente de hipertensión arterial y una
arritmia cardiaca no especificada, sin tratamiento. Acude a urgencias por dolor abdominal y en
flanco derecho. En la tomografía se encuentra un infarto renal segmentario del riñón derecho
que afecta su cara anterior y polo superior. Al día siguiente se pasa a angiografía selectiva con
posibilidad de angioplastia para permeabilizar el vaso por vía percutánea, donde se observa
reperfusión espontánea de la arteria segmentaria ocluida.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un
artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Acute segmental renal infarction with spontaneous resolution: A case report
Abstract Acute renal infarction is an entity that is rarely detected in clinical practice. Diagnosis is frequently delayed or missed due to the rareness of the disease and its nonspecific
clinical presentation that generally simulates lithiasis. Up to 70% of the patients have a history of elevated thromboembolism risk. Since contrast-enhanced tomography has become the
imaging modality of choice for evaluating various acute abdominal conditions, perhaps now,
unsuspected renal infarction will be discovered.
Autor para correspondencia. Av. Americas 203, Col. El Capullo, Zapopan Jalisco, CP 45100, Teléfono: +3335089276.
Correo electrónico: [email protected] (H. Becerra-Herrejón).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.02.004
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Infarto renal agudo segmentario con resolución espontánea, reporte de un caso
163
Case report: A 67-year-old woman with a past history of high blood pressure and nonspecific
untreated cardiac arrhythmia came to the emergency department complaining of abdominal
pain in the right flank. The tomography scan revealed segmental renal infarction of the right
kidney affecting the anterior surface and the upper pole. The next day she had selective angiography with the possibility of undergoing percutaneous angioplasty to permeabilize the vessel,
but instead, spontaneous reperfusion of the occluded segmental artery was observed.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El infarto renal agudo es raramente detectado en la práctica
clínica debido a la rareza de la enfermedad y a su presentación clínica poco específica1 que frecuentemente puede
simular una litiasis2 . El infarto renal usualmente ocurre en la
sexta a octava décadas de la vida2 . La mayoría de los pacientes tienen historia de riesgo tromboembólico elevado1 y
muchos han tenido un evento embolico previo3 . En el infarto
renal completo puede haber una pérdida significativa de función renal si la arteria renal se encuentra involucrada, pero
la oclusión de una arteria segmentaria puede comprometer
la perfusión de un quinto a un tercio del riñón4 .
Caso clínico
Paciente femenino de 67 años con antecedente de hipertensión arterial de 20 años de diagnóstico, controlada y arritmia
cardiaca no especificada, sin tratamiento. Acude a urgencias
por dolor abdominal de 3 días de evolución, localizado en
flanco derecho, irradiado a ingle ipsilateral y a espalda, de
inicio súbito, intenso, acompañado de náuseas y diaforesis.
A la exploración física no se encuentran datos relevantes.
En los análisis de laboratorio destaca leucocitosis de 22,000
con neutrofilia y deshidrogenasa láctica (DHL) de 1,422.
En urgencias se controla el dolor y se le realiza una
tomografía simple y contrastada, encontrando nefromegalia derecha, con adecuada relación corteza-médula; no se
observan masas sólidas, quísticas, litos o dilatación (fig. 1).
En la fase angiográfica, en arteria renal derecha con una
zona de oclusión que afecta a las arterias segmentarias superiores y anteriores, ocasionando un defecto de perfusión del
60% (fig. 2). En la fase nefrográfica hay franca zona de hipocaptación en el riñón derecho en su cara anterior y hacia
el polo superior (figs. 3 y 4). Posteriormente se le realiza
un ecocardiograma donde se logra documentar fibrilación
auricular y doble lesión mitral, estenosis leve e insuficiencia
moderada.
Al día siguiente se pasa a angiografía selectiva con posibilidad de angioplastia para permeabilizar el vaso por vía
percutánea, donde se observa arteria segmentaria superior
con la presencia de un trombo que ocluye parcialmente la
luz del vaso, pero que no limita el flujo anterógrado; se
observa reperfusión espontánea de la arteria segmentaria
ocluida (fig. 5).
Figura 1 Tomografía en corte axial donde se aprecia el
defecto de captación del parénquima renal derecho.
Figura 2 En corte coronal se identifica el defecto de captación del riñón izquierdo en su porción latero-superior.
Discusión
El infarto renal agudo es una entidad raramente detectada
en la práctica clínica. El diagnóstico es frecuentemente
retrasado o se pierde debido a la rareza de la enfermedad y a su presentación clínica poco específica. Reportes
previos han documentado hasta un doble de prevalencia de
164
H. Becerra-Herrejón et al.
Figura 3
rior.
Defecto de perfusión segmentario anterior y supe-
Figura 4
rior.
Defecto de perfusión segmentario anterior y supe-
Figura 5
Angiografía con trombo en segmentaria superior.
infarto en el riñón izquierdo, pero Korzets et al. encontraron
una prevalencia similar entre ambos riñones1 . Un estudio de
autopsias ha reportado una incidencia de hasta un 0.48%. El
infarto renal usualmente ocurre en la sexta a octava décadas
de la vida2 .
Hasta un 70% de los pacientes tienen historia de riesgo
tromboembólico elevado1 . Las principales enfermedades
cardiovasculares que presentan mayor riesgo para desarrollar un infarto renal son la hipertensión arterial (64%),
fibrilación auricular (50%), enfermedad coronaria (36%),
falla cardiaca congestiva (23%) y la estenosis mitral reumática (23%)2 . La mayoría de los pacientes han tenido un evento
embolico previo, y se ha encontrado que muchos de estos
pacientes se encuentran recibiendo terapia anticoagulante
con un INR subterapéutico3 . Esta condición puede ser una
importante causa de pérdida renal y, cuando no se ha diagnosticado previamente, puede apuntar a una enfermedad
cardiovascular subyacente2 .
En los casos de infarto renal idiopático, el origen del
émbolo renal en la mayoría de los pacientes sin patología cardiaca permanece siendo desconocido. El émbolo se
puede originar de la pared aortica más que de las cavidades
cardiacas. Se ha observado una alta incidencia de trombofilia y/o hiperhomocisteinemia hereditarias como un factor
que pudiera contribuir5 . Se han reportado otros factores
como posibles etiologías; el daño renal inducido por cocaína
es una entidad bien documentada, sin embargo, el infarto
renal secundario al uso de cocaína no es una entidad bien
conocida6 .
En el infarto renal completo puede haber una pérdida
significativa de función renal si la arteria renal se encuentra
involucrada, sin embargo, el impacto clínico en la función
renal del infarto segmentario es menos comprendido2 .
Se considera que la hipoxia, que resulta de un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la demanda del mismo,
tiene un papel importante en la patogénesis y progresión de
la enfermedad renal. A pesar de la importancia de la hipoxia,
poco se sabe acerca de las consecuencias de una reducción
local de la tensión de oxígeno tisular, y de la extensión y la
operación de las respuestas adaptativas en diferentes zonas
anatómicas en el riñón. La isquemia renal completa, aunque
es un modelo establecido para falla renal, es de utilidad limitada para evaluar la respuesta a la hipoxia regional, la cual
es diferente a la hipoxia uniforme4 .
La ligadura de una rama de la arteria renal compromete
la perfusión de un quinto a un tercio del riñón e induce
cambios característicos en la morfología con diferencias respecto al tiempo y el lugar de la isquemia. Con relación al
tiempo, los cambios morfológicos pueden ser divididos en:
una fase temprana (1-6 h), donde las células del parénquima
parecen estar aun viables; una fase intermedia (1-3 días)
donde el daño tisular ya está establecido; y una fase tardía (más de 3 días) donde se hace evidente la reparación y
remodelación tisular. En términos de diferencias respecto al
sitio, se hace aparente la distinción de 3 zonas paralelas al
eje corticomedular del riñón después de un día: (1) necrosis
tubular en el centro del infarto, (2) una zona en el borde
del infarto entre el área de necrosis tubular y el tejido normal, con una variedad de alteraciones celulares y (3) tejido
preservado normal. Presumiblemente, el nivel de oxígeno al
cual las células tubulares son dañadas es variable a lo largo
de la nefrona4 .
Infarto renal agudo segmentario con resolución espontánea, reporte de un caso
Los infartos grandes crean un gradiente de oxígeno perpendicular al eje corticomedular del riñón. Se desarrollan
diferentes niveles de daño tisular a través de este gradiente
y evocan complejas reacciones celulares y mecanismos de
reparación. Mientras que la necrosis franca ocurre rápidamente en el centro del infarto, una banda de tejido
aparece en el borde del área de aporte de la arteria infartada después de un día, donde las células son objeto de
un daño hipóxico subletal. Una comparación entre el centro del infarto y la zona del borde hace pensar que hay un
gran potencial de regeneración tubular después del daño
hipóxico4 .
Se ha encontrado que hasta un 61% de los pacientes
continúan con una función renal normal en el seguimiento
después del infarto3 .
Desde que la tomografía contrastada se convirtió en
la modalidad de imagen de elección para evaluar varias
condiciones abdominales agudas, puede ser esta la primera instancia en que un infarto renal no sospechado
puede ser descubierto. Clínicamente se manifiesta generalmente como dolor en el flanco, severo, persistente,
refractario a tratamiento médico, en ocasiones simulando
un cólico renoureteral1 . Otras presentaciones incluyen también náuseas o vómito (46%) y fiebre (27%). Todas las
presentaciones clínicas son altamente variables y pueden
imitar una litiasis2 . Pequeños infartos pueden cursar asintomáticos y solo manifestarse con fatiga. Hallazgos positivos
incluyen fiebre, dolor abdominal e hipertensión de reciente
aparición. El examen general de orina puede revelar hematuria microscópica, proteinuria, pero también puede dar
resultados normales. Es común la elevación de la DHL sérica,
la proteína C reactiva y las aminotransferasas, siendo la DHL
el marcador probablemente más útil, aunque no específico7 .
La leucocitosis se observa en un 50% de los pacientes, la elevación de la DHL es consistente en todos los pacientes, hasta
6.48 veces su límite superior normal2 .
En los pacientes con infarto renal, la angiotomografía
generalmente es el estudio de imagen inicial, pero el diagnóstico definitivo se hace con la angiografía2 . La angiografía
renal es diagnóstica en el 100% de los casos. Otras técnicas
diagnósticas incluyen la gammagrafía renal, que es anormal
en el 97% de los casos; la tomografía con contraste intravenoso, que puede ser diagnóstica en un 80% de los casos;
y el ultrasonido, que es positivo en solo un 11%3 . El ultrasonido renal no es lo suficientemente sensible7 y no puede
diagnosticar ni excluir un infarto renal agudo ya que no hay
cambios específicos en el riñón infartado2 . En la tomografía, en particular, un infarto renal puede confundirse con
una enfermedad maligna7 . Clínicamente se puede diferenciar el infarto total y el segmentario con estudios de imagen
o una prueba nuclear de perfusión renal2 .
Los hallazgos radiológicos en el infarto renal dependen
tanto de la extensión como del tiempo de evolución del
infarto. Estos hallazgos siguen paralelamente a los cambios
fisiopatológicos que ocurren después de la oclusión arterial
aguda. Después de una hora de la oclusión de una arteria
arcuata o interlobular, se ve un área triangular hiperémica
con su ápex apuntando a la médula y su base paralela a
la región subcapsular. Después de 7 días de la oclusión el
infarto se comienza a encoger. A los 28 días hay una depresión pronunciada en su superficie. A medida que el infarto se
va reduciendo, el área central necrosada colapsa, mientras
165
que en la periferia ocurre una regeneración y organización.
La calcificación tubular comienza desde los 3 días después
del infarto, persistiendo durante la siguiente semana y es
más notorio en los túbulos cercanos a la superficie de del
riñón8 .
La tomografía contrastada es la técnica no invasiva estándar para visualizar un infarto renal. El hallazgo clásico es una
zona en forma de cuña de densidad disminuida periférica,
sin realce. Los hallazgos tomográficos han sido descritos por
Suzer et al.9 en una serie de 37 casos. El hallazgo más común
fue un área hipoatenuada con un efecto de masa asociado,
en el 32% de los casos, seguido del signo del borde cortical en el 19%. El signo del borde cortical en un nefrograma
representa una opacificación de un borde de nefronas funcionales, irrigada por colaterales capsulares, rodeando un
riñón que de otra manera no es funcional8 .
No han sido establecidas guías de tratamiento aún,
sin embargo, la terapia anticoagulante temprana parece
ser benéfica, la terapia trombolítica es mejor si se usa
de manera temprana (90-180 min del inicio del cuadro)
mientras que el tejido renal isquémico se beneficia de la
reperfusión. Se ha encontraron una tendencia a una mejoría de la función renal en los grupos de diagnóstico temprano
frente a los de diagnóstico tardío. El tratamiento conservador ha sido más favorable que el tratamiento quirúrgico,
el cual debe reservarse para pacientes con riñón solitario o
trombos bilaterales2 .
En cuanto al pronóstico para la función renal, se han analizado las cifras de azoados en pacientes con infarto renal,
encontrando en el seguimiento a largo plazo una creatinina sérica normal, o con una elevación no mayor del 25%
en el 88% de los pacientes, por lo que se recomienda que
estos pacientes deben ser seguidos a largo plazo con estudios funcionales más que con monitorización de la creatinina
sérica10 . También se ha analizado la incidencia de hipertensión arterial posterior al infarto; en un estudio de 55 casos
de pacientes con infarto renal, 25 pacientes tenían historia de hipertensión de larga evolución y 30 comenzaron con
hipertensión aguda. En el seguimiento se observó que los
pacientes con hipertensión aguda en el momento del infarto
renal tuvieron una mayor tendencia a normalizar sus cifras
tensionales basales que los pacientes con hipertensión de
larga evolución. En el seguimiento a largo plazo, los pacientes no tuvieron cambios significativos en la tasa de filtración
glomerular. Concluyen que un paciente con infarto renal
que comienza con hipertensión aguda tiene un pronóstico
favorable en cuanto a cifras tensionales a largo plazo11 .
En el caso de nuestra paciente, se presenta clínicamente
imitando un cólico renoureteral derecho, sin embargo, por
el antecedente de arritmia cardiaca y DHL con una marcada elevación, se decide pedir una tomografía de abdomen,
como estudio de elección para el diagnóstico de litiasis, y
además, se solicita una fase contrastada para corroborar la
sospecha clínica. Los hallazgos de laboratorio y de imagen se
corresponden con lo descrito en la literatura. La paciente no
recibió terapia trombolítica, y se decidió por la reperfusión
percutánea porque se contaba con unidad de hemodinamia
equipada disponible. No encontramos casos de reperfusión
espontánea reportados en la literatura, y recomendamos
seguir las recomendaciones internacionales e iniciar terapia trombolítica si no se cuenta con sala de hemodinamia
disponible como en este caso.
166
H. Becerra-Herrejón et al.
Conclusión
Bibliografía
Un paciente con riesgo tromboembólico elevado, que presente dolor en flanco no explicado por otras causas debe
levantar las sospechas de infarto renal; en estas circunstancias, la hematuria, la leucocitosis y la elevación de DHL
sérica apoyan de forma importante el diagnóstico1 .
1. Korzets Z, Plotkin E, Bernheim J, et al. The clinical spectrum
of renal infarction. IMAJ. 2002;4:781---4.
2. Chu PL, Wei YF, Huang JW, et al. Clinical characteristics of patients with segmental renal infarction. Nephrology.
2006;11:336---40.
3. Hazanov N, Somin M, Attali M, et al. Acute renal embolism:
Forty-four cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation. Medicine. 2004;83:292---9.
4. Rosenberger C, Griethe W, Gruber G, et al. Cellular responses to hypoxia after renal segmental infarction. Kidney int.
2003;64:874---86.
5. Bolderman R, Oyen R, Verrijcken A, et al. Idiopathic renal
infarction. Am J Med. 2006;119, 356.e9-356.e12.
6. Bemanian S, Motallebi M, Nosrati SM. Cocaine-induced renal
infarction: Report of a case and review of the literature. BMC
Nephrology. 2005;6:10---6.
7. Leong FT, Freeman LJ. Acute renal infarction. J R Soc Med.
2005;98:121---2.
8. Salih SB, Durihim HA, Jizeeri AA, et al. Acute renal infarction
secondary to atrial fibrillation-mimicking renal stone picture.
Saudi J Kidney Dis Transplant. 2006;17:208---12.
9. Suzer O, Sirkhoda A, Jafri SZ, et al. CT features of renal infarction. Eur J Radiol. 2002;44:59---64.
10. Tsai SH, Chu SJ, Chen SJ, et al. Acute renal infarction: A 10 year
experience. Int j Clin Pract. 2007;61:62---7.
11. Paris B, Bobrie G, Rossignol P, et al. Blood pressure and renal
outcomes in patients with kidney infarction and hypertension.
J Hypertens. 2006;24:1649---54.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Financiación
No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):167---171
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Fístula escroto-cutánea como complicación
de pancreatitis necrosante aguda
C.A. Monterrosas-Minutti ∗ , J. Becerra-Cárdenas, J.C. Solis-Escobedo,
J. Guerrero-Nuño, B.O. Manzo-Pérez, D.A. Varela-Figueroa, E.A. Chávez-Solis,
J.C. Morales-Fonseca, O.A. Magaña-Bustamante, M.R. Martínez-Murillo,
G.F. Vargas-Martínez y J.C. Morales-Mondragón
Servicio de Urología. Hospital Civil Viejo de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Universidad de Guadalajara, Guadalajara,
Jalisco, México
Recibido el 15 de octubre de 2013; aceptado el 25 de junio de 2014
Disponible en Internet el 23 de mayo de 2015
PALABRAS CLAVE
Pancreatitis necróticohemorrágica;
Fístula
escroto-cutánea;
Hidrocele de origen
pancreático
∗
Resumen La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria que presenta un curso
benigno y autolimitado, con una mortalidad del 1%, sin embargo, del 20-25% de los pacientes pueden desarrollar un curso agresivo de la enfermedad, con aumento en la mortalidad
de hasta un 30%. Aquellos pacientes que sobreviven son susceptibles a presentar una serie de
complicaciones locorregionales y a distancia, predominantemente colecciones pancreáticas,
necrosis pancreática organizada, abscesos y seudoquistes pancreáticos, además de complicaciones poco comunes y escasamente reportadas, incluido el tracto genitourinario, donde el
escroto se encuentra involucrado en forma de hidrocele secundario al acúmulo de fluido rico
en enzimas pancreáticas, cuya acción principal consiste en la necrosis grasa de tejido blando
escrotal, que puede ser difícil de diferenciar de un cuadro de escroto agudo, y de este modo,
realizar manejos quirúrgicos innecesarios que aumentan la morbimortalidad en estos pacientes.
Se presenta reporte de caso y revisión de la literatura de hidrocele de origen pancreático
secundario a pancreatitis necroticohemorrágica por ingesta etílica en paciente masculino de
23 años de edad, así como fístula escroto-cutánea, entidad patológica sumamente rara, no
reportada en la literatura hasta el momento.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
Autor para correspondencia. La Ronda n.o 14, Fraccionamiento Citala, Zapópan, Jalisco, México. C.P. 44606. Teléfono: 3314191967.
Correo electrónico: [email protected] (C.A. Monterrosas-Minutti).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.04.002
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
168
KEYWORDS
Hemorrhagic necrotic
pancreatitis;
Cutaneous scrotal
fistula;
Pancreatic hydrocele
C.A. Monterrosas-Minutti et al.
Cutaneous scrotal fistula as a complication of acute necrotizing pancreatitis
Abstract Acute pancreatitis is an inflammatory disease that usually presents as a benign
and self-limited pathology, with a 1% mortality rate. Nevertheless, 20-25% of the patients
can develop an aggressive form of the disease, with an increase in mortality of up to 30%.
Those patients that survive are susceptible to presenting with a series of locoregional and
distant complications, mainly pancreatic collections, organized pancreatic necrosis, and pancreatic abscesses and pseudocysts. They can also present with less common and little-reported
complications affecting the genitourinary tract, involving the scrotum in the form of hydrocele
secondary to the accumulation of pancreatic enzyme-rich fluid whose main action is fat necrosis
of the scrotal soft tissue. This can be difficult to differentiate from symptoms of acute scrotum,
resulting in unnecessary surgical management that increases patient morbidity and mortality.
Accompanied by a literature review related to the case reported on herein, this article
describes a 23-year-old man with a pancreatic hydrocele secondary to hemorrhagic necrotic pancreatitis due to alcohol ingestion. He also developed a cutaneous scrotal fistula, an
extremely rare complication of this pathology that is unreported in the literature.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
La pancreatitis aguda representa una enfermedad inflamatoria en un páncreas previamente sano, generalmente
con curso benigno y con mortalidad del 1%. El 20-25% de
los pacientes pueden desarrollar un curso agresivo de la
enfermedad, con evidencia de falla orgánica múltiple clasificándose como una pancreatitis severa de acuerdo a la
clasificación de Atlanta de 19921 , con una mortalidad del 730%2 . Son múltiples las etiologías de dicha enfermedad, en
un 80-90% postingesta etílica o secundaria a colelitiasis, un
10% idiopática y el resto por otras causas2 destacando hipertrigliceridemia, anomalías anatómicas ductales, fármacos,
trauma3 , origen iatrogénico (CPRE) o por hipercalcemia.
Aquellos pacientes que sobreviven el episodio agudo
pueden presentar complicaciones subsecuentes esperadas
como colecciones pancreáticas, necrosis pancreática organizada, abscesos y seudoquistes pancreáticos considerando
la necrosis pancreática como indicador predictivo de dichas
complicaciones.
La presencia de hidroceles como complicación de pancreatitis es una entidad rara con pocos casos reportados
en la literatura, debido a su baja incidencia o a su escaso
reconocimiento por parte de los servicios médicos.
El objetivo de este reporte es describir el caso de un
paciente de 23 años de edad con pancreatitis necroticohemorrágica, hidrocele pancreático y fístula escroto-cutánea,
y hacer una revisión de la literatura.
ictericia. Acude a hospital de segundo nivel en donde se le
realiza LAPE por abdomen agudo, encontrándose datos de
pancreatitis necroticohemorrágica. Únicamente se le colocan drenajes tipo penrose y se le envía a nuestra unidad
hospitalaria, ingresando a UCI con Hb 7.8, GB 20 mil, Ptl
273, creatinina 3.6, urea 201, glucemia 292, BT 2.7, BD
1.2, BI 1.5, PCR 36.7, DHL 2066, amilasa 36 y lipasa 5,840;
tomográficamente con Balthazar D (figs. 1 y 2), asociado a
presencia de líquido retroperitoneal izquierdo que se dirige
en dirección descendente hasta llegar a cavidad escrotal
a través de canal inguinal ipsilateral (figs. 3---5). Se inicia
manejo integral del paciente, sin embargo 5 días después
de su ingreso, se documenta aumento de volumen escrotal izquierdo, con cambio de coloración y temperatura; se
nos interconsulta y se corrobora hallazgo asociado a salida
espontánea de material café achocolatado, sanguinolento,
inodoro escaso (fig. 6), decidiéndose debido a inestabilidad
del paciente y mediante el uso de anestesia local incisión
Presentación del caso
Paciente masculino de 23 años de edad quien 3 meses antes
de su ingreso tras ingesta etílica comienza con epigastralgia
intensa, tipo urente, intermitente, localizada, que disminuye parcialmente y se exacerba 10 semanas después del
inicio del padecimiento actual asociada a intolerancia a la
vía oral, fiebre, astenia, adinamia, dificultad respiratoria e
Figura 1
Colección liquida peripacreática y flegmon.
Fístula escroto-cutánea como complicación de pancreatitis necrosante aguda
Figura 2 Colección semilíquida que se extiende hacia retroperitoneo, respetando grasa perirenal.
169
Figura 4 Corte axial a nivel de pelvis, mostrando la colección
e infiltrado de lado izquierdo.
Figura 5
Infiltración de escroto izquierdo.
Discusión
Figura 3 Extensión del proceso infeccioso hacia retroperitoneo y zona escrotal lado izquierdo.
de rafé y drenaje escrotal izquierdo, obteniéndose 450 cc
de material de características antes mencionadas (fig. 7),
con teste macroscópicamente normal, con zonas de necrosis de pared escrotal (fig. 8), y se documenta permeabilidad
de canal inguinal, colocándose drenaje tipo penrose, que se
mantiene durante 2 días, drenando aproximadamente 600 cc
de líquido anteriormente mencionado, siendo un total de
1,050 cc. El líquido escrotal obtenido reportaba lipasa de
1,834 con cultivo negativo de dicho material. Se deteriora el
estado clínico del paciente, presenta falla orgánica múltiple
y finalmente fallece.
La incidencia de pancreatitis aguda varia de 5 a 80 por
100,000 habitantes por año en países industrializados, con
una edad media de presentación de 53 años, con un egreso
hospitalario promedio de 7 días en casos no complicados,
con resolución espontánea del cuadro4 . Llama la atención
en este reporte de caso la edad del paciente adulto joven,
de solo 23 años, con un episodio subagudo fulminante y
complicaciones poco comunes.
Las etiologías más frecuentes son el alcoholismo cuya
acción principal se lleva a cabo por formación de esteres
y aldehídos que generan toxicidad directa sobre las células
acinares pancreáticas4 ; además de colelitiasis que complicada con coledocolitiasis genera un efecto directo de válvula
unidireccional sobre los conductos pancreáticos. En nuestro
caso, el alcoholismo fue el desencadenante de dicho cuadro
clínico.
El ataque agudo de pancreatitis puede dividirse en: leve,
el 80% de los casos, sin evidencia tomográfica de necrosis
parenquimatosa, con mínima o sin falla orgánica múltiple,
con recuperación temprana sin complicaciones; y severo,
con pancreatitis necrosante, en el 20% de los pacientes,
con evidencia tomográfica de necrosis parenquimatosa, con
manifestaciones sistémicas de falla orgánica múltiple, curso
170
C.A. Monterrosas-Minutti et al.
Figura 8
tal.
Figura 6 Se aprecia gran edema, hiperemia de escroto, por
extensión.
Figura 7
Se realiza incisión escrotal para drenaje de
absceso.
clínico prolongado, elevada morbimortalidad, con mortalidad del 10-23%5 , la cual se eleva hasta en un 53% en
pacientes mayores de 80 años, secundario a enfermedades
cronicodegenerativas concomitantes6 .
La pancreatitis aguda severa representa un problema
médico importante asociado a morbimortalidad significante,
en relación con las complicaciones de la misma7 . Las
Tejido necrótico obtenido de la desbridación escro-
complicaciones abdominales ocurren predominantemente
entre la segunda y quinta semana, y dichas complicaciones
se observan en los grados D y E de acuerdo a la clasificación
de Balthazar.
La pancreatitis aguda puede asociarse con una variedad
de complicaciones locorregionales causadas por la interacción de los fluidos pancreáticos con estructuras locales. El
57% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan colecciones líquidas: el 39% tienen involucradas 2 áreas y el 33%
con 3 o más áreas involucradas. Las colecciones líquidas
con elevados niveles de enzimas pancreáticas están asociadas con disrupción del conducto pancreático y en pacientes
con pancreatitis crónicas8 , y eventualmente forman seudoquistes pancreáticos, ascitis, derrame pleural e hidroceles9 ,
complicaciones de las cuales nuestro paciente presentaba
derrame pleural izquierdo, el cual se manifestó clínicamente con dificultad respiratoria, además del hidrocele ya
mencionado.
Dentro de las complicaciones más comunes se encuentra la formación de absceso pancreático, que se forma
algunas semanas después de iniciar el ataque agudo, raramente durante la segunda semana, y se debe sospechar en
todo paciente con dolor, hipertermia persistente a pesar de
manejo médico estándar, náuseas, vómitos y en ocasiones
masa palpable10 .
Cuando el fluido peripancreático inicial no se reabsorbe
tiende a organizarse, formándose un seudoquiste pancreático, generalmente encontrado hacia la cuarta semana del
proceso inicial, con resolución espontánea de hasta un 40%;
sin embargo puede mantenerse estable hasta durante 12
semanas. En el 18-50% de los casos se han reportado complicaciones como hemorragia, rotura o infección del mismo.
La inflamación escrotal es una rara complicación de la
pancreatitis aguda, se piensa que es resultado de necrosis grasa de tejido blando del escroto secundario al efecto
destructivo de fluido pancreático11 , que finalmente por
digestión tisular puede condicionar la formación de fístula
escroto cutánea para drenaje del material acumulado.
El involucramiento del sistema genitourinario, especialmente el escroto, es una rara complicación de la
pancreatitis. El primer caso reportado fue en 197911 , y hasta
la fecha son pocos los reportes publicados en la literatura
Fístula escroto-cutánea como complicación de pancreatitis necrosante aguda
Tabla 1
Reportes de caso en la literatura
Autor
Año
Babalich AK, et al.
Lee et al.
Nazar et al.
Atiq et al.
Liu et al.
Kim et al.
1979
2004
2007
2008
2008
2011
(tabla 1), debiéndose hacer mención de que no existe ningún
informe de fístula escroto-cutánea por este padecimiento
hasta el momento.
Anatómicamente hay una interconexión entre espacio
pararrenal anterior izquierdo con extensión inferior hacia
tejido pélvico extraperitoneal y posteriormente involucra el
saco escrotal11 .
Embriológicamente existen 2 estructuras de suma importancia en la formación del canal inguinal: el gobernaculum
y el proceso vaginal peritoneal. En los hombres el gobernaculum testicular forma el escroto y contribuye al descenso
testicular hacia el escroto; y el proceso vaginalis peritoneal, un pliegue tubular peritoneal, se invagina en el canal
inguinal y finaliza en el escroto11 .
Puede existir afección uni- o bilateral, y clínicamente
es indistinguible de otras lesiones escrotales11 , llegando
incluso a simular torsión testicular, infarto escrotal y hernia
inguinal incarcerada12 , que se manejan innecesariamente
mediante exploración quirúrgica, aumentando la morbimortalidad del paciente.
Clínicamente los signos de Cullen y Grey Turner nos
pueden orientar a un diagnóstico de pancreatitis necroticohermorrágica como parte de las manifestaciones asociadas
a esta entidad patológica12 .
Llama la atención que en otros reportes por esta enfermedad la manifestación escrotal se manifiesta al tercer,
cuarto, quinto, sexto y décimo días13 respectivamente, en
ningún caso con un curso prolongado a diferencia del caso
presentado en este artículo, que se presenta posterior a 10
semanas de haberse iniciado el padecimiento.
Por lo tanto, es importante que nos concienciemos para
considerar esta rara complicación de un proceso patológico
extragenital, que contribuya a la sospecha diagnóstica en
el manejo de estos pacientes, y que ayude en el manejo
integral de la pancreatitis aguda severa.
Conclusión
El hidrocele secundario a pancreatitis necroticohemorrágica
puede presentarse como una rara complicación en cualquier
momento durante la evolución de dicha enfermedad, resultado del acúmulo de líquido pancreático drenado hacia el
retroperitoneo y por gravedad hacia la cavidad escrotal; sin
171
embargo, es sumamente raro que exista una fístula escrotocutánea, por la acción de las enzimas pancreáticas que
culminan con digestión del tejido escrotal, y que hasta el
momento no ha sido reportada en la literatura.
La presentación clínica de esta complicación es difícil de
diferenciar de otros cuadros de escroto agudo, requiriendo
incluso exploración quirúrgica innecesaria, por lo que es
importante tener conocimiento de esta complicación potencial para un oportuno diagnóstico y manejo, y de este modo
disminuir la morbimortalidad en estos pacientes
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Balthazar WJ. Acute pancreatitis: Assessment of severity with
clinical and ct evaluation. Radiology. 2002;223:603---13.
2. Hayden P, Wyncoll D. Severe acute pancreatitis. J Anesth Crit
Care. 2008;19:1---7.
3. Haney JC, Pappas TN. Necrotizing pancreatitis: Diagnosis and
management. Surg Clin N Am. 2007;87:1431---46.
4. Abela JE, Carter CR. Acute pancreatitis---a review. Surgery.
2010;28:205---11.
5. Lenhart DK, Balthazar EJ. MDCT of acute mild (nonnecrotizing)
pancreatitis: Abdominal complications and fate fluid collections. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:643---9.
6. Somasekar K, Foulkes R, Morris-Stiff G, et al. Acute pancreatitis
in the elderly: can we perform better? Surgeon. 2011;9:305---8.
7. Ross A, Gluck M, Irani S, et al. Combined endoscopic and percutaneous drainage of organized pancreatic necrosis. Gastrointest
Endosc. 2010;71:79---84.
8. Lee AD, Abraham DT, Agarwal S, et al. The scrotum in pancreatitis: a case report and literature review. JOP J Pancreas (Online).
2004;5:357---9.
9. Atiq M, Budhani I, Snyder R, et al. Pancreatic hidrocele: an unusual manifestation of severe acute pancreatitis. Gastrointest
Endosc. 2008;68:393---5.
10. Reece-Smith H, Waldmann C. Severe acute pancreatitis. J
Anesth Crit Care. 2006;7:114---5.
11. Kim SB, Je BK, Lee SH, et al. Scrotal swelling caused by
acute necrotizing pancreatitis: CT diagnosis. Abdom Imaging.
2011;36:218---21.
12. Nazar MA, D’Souza FR, Ray A, et al. Unusual presentation of acute pancreatitis: An irreductible inguinoscrotal
swelling mimicking a strangulated hernia. Abdom Imaging.
2007;32:116---8.
13. Liu KL, Lee TC, Wang HP. A tender scrotum and inguinal mass
caused by pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4,
xxvi.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):172---176
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Adrenalectomía laparoscópica derecha por
feocromocitoma
V.M. Pérez-Mazanares ∗ , J. Arriaga-Aguilar, R.A. García-Vásquez, J.A. Solís-Rodríguez,
F. Salinas-González, R. Vega-Castro, J. Padilla-Piña, A. Zárate-Morales,
M. Garcia-Diaz e I. Gerardo-Osuna
Departamento de Urología, Hospital General del Estado de Sonora, Secretaría de Salud, Hermosillo, Sonora, México
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 24 de marzo de 2015
Disponible en Internet el 29 de mayo de 2015
PALABRAS CLAVE
Adrenalectomía
laparoscópica;
Feocromocitoma
∗
Resumen A nivel mundial han surgido varias preocupaciones y controversias respecto a las
adrenalectomías laparoscópicas realizadas en tumores malignos que ponen en cuestión la eficacia y efectividad del procedimiento; sin embargo, no es así en la adrenalectomía laparoscópica
en las masas suprarrenales benignas que es considerada el «gold estándar» en el tratamiento.
Se presenta el caso de un paciente femenino de 39 años de edad con antecedentes de
hipertensión arterial sistémica de reciente diagnóstico de difícil control, referida desde endocrinología con el diagnóstico de tumoración suprarrenal derecha. Metanefrinas totales en orina de
24 h: 5,844 ␮g/24 h (rango 36-203 ␮g/24 h); catecolaminas totales en orina de 24 h: 289 ␮g/24 h.
La TAC muestra masa ocupante en glándula suprarrenal derecha, de 8 cm de diámetro, de
aspecto tumoral, sólida, ovalada e hipodensa, sin calcificaciones, con leve reforzamiento al
contraste y áreas de menor atenuación en su interior que sugieren necrosis.
Se realiza adrenalectomía derecha laparoscópica. Tiempo quirúrgico: 195 min. Sangrado
transquirúrgico: 450 ml; la pieza quirúrgica se extrajo por herida de 5 cm en fosa iliaca derecha.
Estancia hospitalaria 3 días. El estudio histopatológico reportó feocromocitoma. El resultado
quirúrgico es equiparable a la cirugía abierta, sumándole los beneficios de la cirugía de mínima
invasión.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un
artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Autor para correspondencia. Avenida de los Duraznos #11 Colonia Fuentes del Mesquital, CP 83240, Tel.:éfono: +662 156 21 85.
Correo electrónico: [email protected] (V.M. Pérez-Mazanares).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.03.003
2007-4085/© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Adrenalectomía laparoscópica derecha por feocromocitoma
KEYWORDS
Laparoscopic
adrenalectomy;
Pheochromocytoma
173
Laparoscopic right adrenalectomy for pheochromocytoma
Abstract Various concerns and controversies have emerged worldwide with respect to laparoscopic adrenalectomy performed on malignancies that have called into question the efficacy
and effectiveness of the procedure. Nevertheless, laparoscopic adrenalectomy is considered
the gold standard of treatment when performed on benign adrenal masses.
A 39-year-old woman had a past history of recently diagnosed and difficult-to-control high
blood pressure and was referred by the endocrinology service with the diagnosis of a right adrenal gland tumor. Total metanephrines in 24-h urine were 5,844 ␮g/24 h (range: 36-203 ␮g/24 h)
and total catecholamines in 24-h urine were 289 ␮g/24 h. A computed axial tomography scan
showed an 8 cm occupying mass on the right adrenal gland with a tumoral aspect that was
solid, oval-shaped, and hypodense; it had no calcifications, slight contrast enhancement, and
less attenuated areas in its interior suggesting necrosis.
A laparoscopic right adrenalectomy was performed. Surgery duration was 195 min, intraoperative blood loss was 450 ml, the surgical specimen was extracted through an approximately
7 cm-long wound in the right iliac fossa, and hospital stay was 3 days. The histopathologic study
reported pheochromocytoma. The surgical result was comparable to that of open surgery, with
the added benefits of minimally invasive surgery.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Los tumores suprarrenales son mejor conocidos como incidentalomas por encontrarse en el 3-5% de las tomografías
realizadas por otra índole. La gran mayoría de las masas
adrenales son benignas y no funcionantes y representan el
80%; sin embargo hay que distinguirlas de tumores metastásicos provenientes de otros órganos, principalmente cáncer
de mama, pulmón, riñón o linfoma; y el 5% representa los
tumores malignos primarios1 .
Son tumores que tienen la misma frecuencia en hombres
que en mujeres, y la incidencia aumenta como en la mayoría
de los cánceres con la edad; son pocos los que se presentan
antes de la tercera década de la vida2 .
Su patogénesis al parecer está relacionada con factores
como la diabetes, la obesidad y antecedentes familiares de
tumores suprarrenales1,2 .
El diagnóstico de cualquier lesión suprarrenal se realiza
con la sospecha clínica, la medición de mineralocorticoides,
glucocorticoides, estrógenos, andrógenos y catecolaminas
tanto en sangre como en orina. A pesar de que hasta el
95% de las lesiones suprarrenales son benignas y no funcionantes, se deben de realizar estudios hormonales completos
con la finalidad de descartar un proceso maligno o un tumor
funcionante que genere las diferentes manifestaciones clínicas como síndrome de Cushing, tumor feminizante, tumor
virilizante, aldosteronoma y feocromocitoma3,4 .
Radiológicamente se considera que un tumor benigno
corresponde a un tumor que en ecografía, tomografía o resonancia magnética sea menor de 4 cm, esté bien delimitado y
sea homogéneo; mientras que con características contrarias
son considerados malignos o metastásicos3,4 .
Desde la primera descripción de la adrenalectomía laparoscópica realizada por Gargner en 1992 se conocen las
ventajas en comparación con la cirugía abierta, siendo
7 años después (en 1999) considerada el gold estándar en
el tratamiento de las lesiones suprarrenales benignas; sin
embargo, con los avances en la mejora de las técnicas laparoscópicas esta se está realizando para lesiones malignas y
metastásicas de la glándula suprarrenal1,2 .
La adrenalectomía laparoscópica se lleva a cabo tanto en
tumores suprarrenales primarios (benignos o malignos) como
en lesiones metastásicas: si las lesiones son francamente
malignas se puede realizar si el tumor está confinado en un
órgano sin evidencia de invasión local y neoplasia que involucre la vena adrenal. Si los tumores miden más de 6-7 cm es
difícil realizar una cirugía radical, sin embargo esta se puede
hacer dependiendo de las características del paciente y de
la habilidad del cirujano. Las indicaciones de adrenalectomía en lesiones metastásicas incluyen una razón curativa en
caso de lesión adrenal metastásica solitaria y como diagnóstico en sospecha de metástasis adrenal sin localizar foco
primario1---6 .
Las contraindicaciones para adrenalectomía laparoscópica son enfermedad cardiovascular o broncopulmonar
severa, procedimiento quirúrgico previo en abdomen superior en región de la suprarrenal afectada, y las propias de
la enfermedad como lesiones malignas mayores de 6 cm
con compromiso del pedículo vascular adrenal y tejidos
circundantes1---3 .
Presentación del caso
Paciente femenino de 39 años de edad con antecedentes
de hipertensión arterial sistémica de reciente diagnóstico
en mal control con antihipertensivos orales, trombocitosis
esencial, con cirugías previas por oclusión tubárica bilateral
hace 15 años con recanalización hace 5 meses, menarca a
las 12 años, 4 gestas y 4 partos, acude referida de la consulta de endocrinología con el diagnóstico de tumoración
174
Figura 1 TAC de abdomen contrastada. Corte alto, lesiones
hepáticas.
suprarrenal derecha. Paciente consiente, alerta, cooperadora, bien hidratada con adecuada coloración de piel y
tegumentos; cabeza sin hallazgos, tórax normolíneo con
adecuada entrada y salida de aire con campos pulmonares limpios, bien ventilados sin agregados, ruidos cardiacos
rítmicos aumentados de frecuencia, buena intensidad, abdomen plano, sin cicatrices, peristalsis presente, no palpación
de masas abdominales, no doloroso. Extremidades integras.
Resultados de laboratorios prequirúrgicos: Hb 9.5 g/dl;
Hto 31.9%; plaquetas 605,000; leucocitos 9.6.
Química sanguínea con una glucosa central de 106 mg/dl,
urea de 33 mg/dl, creatinina 0.79 mg/dl, TP 12.3 seg y TTP
23.7 seg con un INR de 0.91
Metanefrinas totales en orina de 24 h: 5,844 ␮g/24 h
(rango 36-203 ␮g/24 h); catecolaminas totales en orina de
24 h: 289 ␮g/24 h.
El estudio tomográfico reporta en retroperitoneo masa
ocupante, de aspecto tumoral, sólida, ovalada e hipodensa,
sin calcificaciones, con leve reforzamiento al contraste y
áreas de menor atenuación en su interior que sugieren
necrosis, de contornos lobulados, de 8 cm de diámetro,
situada en proyección de la glándula suprarrenal derecha
que invade la vena cava inferior, la cual persiste con defecto
de llenado en la fase tardía (figs. 1---3); el resto de las
estructuras con características tomográficas normales, sin
evidencia de adenomegalias ni otras masas retroperitoneales. Probable carcinoma adrenocortical.
Tenemos una masa suprarrenal, con leve reforzamiento
al contraste, con necrosis central e hipertensión; además
de metanefrinas en orina elevadas lo que nos conduce al
diagnóstico de feocromocitoma.
Se decide realizar adrenalectomía derecha laparoscópica; la paciente se hospitaliza 5 días previos al
procedimiento quirúrgico para una adecuada preparación
prequirúrgica en cuanto a cifras tensionales y precarga
hídrica. Mantiene cifras tensionales prequirúrgicas de
160/95 mmHg a pesar del manejo con prazosin 1 mg/8 h
y atenolol 50 mg/12 h. Se inicia procedimiento en una
adecuada posición decúbito lateral izquierdo; se colocan
3 trocares, uno de 10 mm paraumbilical derecho, 2 trocares
más uno de 10 mm en hipocondrio derecho en línea axilar
V.M. Pérez-Mazanares et al.
Figura 2 TAC de abdomen contrastada. Se identifica la lesión
suprarrenal.
Figura 3 TAC contrastada con corte más alto, donde se identifica con claridad la lesión suprrarrenal.
Figura 4
Posición del paciente para ser intervenido.
Adrenalectomía laparoscópica derecha por feocromocitoma
175
Separación de la
tumoración suprarrenal
del polo renal
Identificación de la
tumoración adrenal
Figura 5
Tumoración suprarrenal.
Figura 7
Separación renal.
la glándula del polo superior renal (fig. 7); la disección de
todos sus bordes con ligasure puede controlar los vasos arteriales pequeños y las venas adrenales secundarias. Una vez
realizada la adrenalectomía derecha, la pieza quirúrgica es
depositada en una bolsa extractora y, realizando una incisión de 7 cm de longitud aproximada en región de fosa iliaca
derecha a nivel del trocar colocado en la zona, es extraída
antes de la retirada de los trocares bajo visión directa; se
termina el procedimiento cerrando por planos dicha incisión
y cerrando si es posible los orificios de los trocares de 10 mm.
Resultados
Figura 6 Clipaje metálico de vena suprarrenal y sección con
tijera laparoscópica.
anterior y otro de a nivel de fosa iliaca derecha de 5 mm
en línea axilar anterior (fig. 4); se insufla neumoperitoneo
con 12 mmHg, se realiza maniobra de Catel con ligasure, se
secciona el ligamento triangular hepático para una mejor
movilización del hígado y obtener una mejor visualización
del área quirúrgica; se ubica tumoración suprarrenal derecha la cual puede estar visible por debajo del peritoneo
parietal posterior (fig. 5); el primer paso del procedimiento
es incidir de manera longitudinal el peritoneo parietal de
manera lateral a la vena cava inferior y esta incisión se
prolonga de manera caudal hasta poder visualizar la vena
renal en unión con la vena cava, además esta maniobra
también ayuda a separar mejor el hígado de la tumoración adrenal; durante la disección la vena principal adrenal
derecha se localiza y se liga con clips metálicos utilizando
2 clips de manera proximal a la vena cava y uno más de
manera más lateral; una vez clipada la vena se secciona
con tijera endoscópica (fig. 6). Una vez seccionada la vena
adrenal, el espacio entre la pared lateral de la vena cava
y la grasa periadrenal se abre para buscar entre estas el
músculo psoas; se crea fácilmente un plano avascular entre
la glándula adrenal y el músculo psoas, rodeando la glándula de tejido fibrograso, donde se encuentra la división de
Tiempo quirúrgico de 195 min con sangrado transquirúrgico
de 450 ml. Se le trasfunde un concentrado eritrocitario.
El primer día postoperatorio con constantes vitales normales: FC 78 lpm, FR 18 rpm, TA 97/60 mmHg (por lo
que suspenden las dosis de antihipertensivos), temperatura
36 ◦ C, con una diuresis de 85.2 ml/h con abdomen con heridas por trocares limpias, peristalsis presente, con un gasto
por blake de 65 ml serohemático, con control de hemograma: leucocitos 14.3, neutrófilos 85.7%, Hb 9.9 g/dl, Hto
31.4%, plaquetas 562,000.
Química sanguínea: glucosa 69 mg/dl, Urea 16 mg/dl,
BUN 7 mg/dl, creatinina 0.69 mg/dl, electrólitos séricos normales. Se inicia vía oral y deambulación
Segundo día de postoperado con 110/70 mmHg ya sin consumo de antihipertensivos, diuresis de 83.3 ml/h, gasto por
blake de 30 ml serohemático, heridas limpias; tolerando vía
oral, con adecuado control del dolor, deambulando; por adecuada evolución se decide alta con drenaje el cual se retira
a los 7 días del postoperatorio con un gasto escaso seroso;
asintomática. TA 110/70 mmHg.
Discusión
Son claras las ventajas de la adrenalectomía laparoscópica
en comparación con la cirugía abierta, y por eso ya lleva
15 años establecida como el gold estándar para la tumoración suprarrenal. Sin embargo, con el avance de los
instrumentos laparoscópicos, el refinamiento de la técnica
quirúrgica, así como las habilidades del cirujano, se han
176
ido incrementando las indicaciones para realizar el procedimiento quirúrgico prácticamente en cualquier masa
suprarrenal independiente de su etiología y muchas veces
de su tamaño.
El tamaño tumoral no es una limitación para realizar el
procedimiento de manera laparoscópica. Sin embargo está
directamente relacionado con la habilidad y experiencia del
cirujano. El resultado quirúrgico es equiparable al de la cirugía abierta, sumándole los beneficios de la cirugía de mínima
invasión.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Dr. Minor Cordero Bautista, MA, y a la Dra. Irazú Pérez
Moreno, R2, del Servicio de Patología del Hospital General
del Estado de Sonora.
V.M. Pérez-Mazanares et al.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en
su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.uromx.
2015.03.003.
Bibliografía
1. Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and
pheochromocytoma. N Engl J Med. 1992;327:1033.
2. Smith CD. Laparoscopic adrenalectomy: New gold standard.
World J Surg. 1999;23:389.
3. Fariña Pérez LA. Adrenalectomía laparoscópica. Actas Urol Esp.
2006;30:510---2.
4. Muguerza JM. Adrenalectomía laparoscópica. Técnica transabdominal lateral paso a paso y análisis de 41 pacientes consecutivos.
Arch Esp Urol. 2011;64:186---94.
5. Rosales Bordes A, Salvador Bayarri J, Villavicencio Mavrich H, et al. Adrenalectomía laparoscópica. Arch Esp Urol.
2002;55:748---55.
6. Castillo CO. Adrenalectomía laparoscópica: lecciones aprendidas en 110 procedimientos consecutivos. Rev Chil Santiago Chile.
2006;58:175---80.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):177---181
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Cistoprostatectomía radical con conducto ileal.
Técnica laparoscópica pura
V.M. Pérez-Mazanares ∗ , J. Arriaga-Aguilar, R.A. García-Vásquez, J.A. Solís-Rodríguez,
F. Salinas-González, R. Vega-Castro, J. Padilla-Piña, A. Zárate-Morales,
M. Garcia-Diaz e I. Gerardo-Osuna
Departamento de Urología, Hospital General del Estado de Sonora, Secretaría de Salud, Hermosillo, Sonora, México
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 24 de marzo de 2015
Disponible en Internet el 30 de mayo de 2015
PALABRAS CLAVE
Cistectomía radical
laparoscópica;
Conducto ileal;
Tumor vesical
∗
Resumen La cistectomía radical es el tratamiento quirúrgico de elección para los carcinomas
de vejiga músculo infiltrantes no metastásicos y para los tumores vesicales de alto grado. Con
los avances en las técnicas laparoscópicas este procedimiento se puede realizar totalmente
intracorpóreo, equiparándose los resultados con su análogo de la técnica abierta.
Paciente masculino de 40 años con múltiples ingresos a urgencias durante los últimos 3 meses,
por hematuria macroscópica; antecedente de tabaquismo crónico intenso. TAC con lesión que
condiciona engrosamiento de pared lateral izquierda y piso vesical, sin infiltrar tejidos adyacentes, con adenomegalias regionales, sin metástasis a distancia. La biopsia por cistoscopia
reportó cáncer in situ en ambas paredes vesicales y fondo. Se realiza cistoprostatectomía radical más conducto ileal, mediante técnica laparoscópica pura intracorpórea. Tiempo quirúrgico:
389 min; sangrado transoperatorio: 1,200 ml; sin complicaciones; y la estancia hospitalaria:
15 días. Reporte histopatológico: carcinoma urotelial papilar de alto grado con penetración a
la muscular propia y tejido adiposo microscópico adyacente; pT3aN2M0.
La cistoprostatectomía radical laparoscópica con conducto ileal es una opción factible en el
contexto clínico adecuado. Se requiere experiencia en cirugía de mínima invasión y seguimiento
de caso para enriquecer la casuística y conocer sus resultados a largo plazo.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este
es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Autor para correspondencia. Avenida de los Duraznos #11 Colonia Fuentes del Mesquital, CP 83240, Teléfono: +662 156 21 85.
Correo electrónico: [email protected] (V.M. Pérez-Mazanares).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.03.002
2007-4085/© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
178
KEYWORDS
Laparoscopic radical
cystectomy;
Ileal conduit;
Bladder tumor
V.M. Pérez-Mazanares et al.
Radical cystoprostatectomy with ileal conduit using a purely laparoscopic technique
Abstract Radical cystectomy is the surgical treatment of choice for non-metastatic muscleinvading bladder carcinomas and for high-grade bladder tumors. With the advances made in
laparoscopic techniques, this procedure can be performed completely intracorporeally, with
similar results to those of open surgery.
A 40-year-old man was admitted to the emergency service on numerous occasions within
the last 3 months due to gross hematuria. He had a past history of chronic heavy smoking. A
computed axial tomography scan revealed a lesion conditioning thickening of the left lateral
bladder wall and the bladder floor, with no adjacent tissue invasion, regional lymph nodes, or
distant metastases. Cystoscopy biopsy reported cancer in situ in both bladder walls and the
fundus. Radical cystoprostatectomy plus ileal conduit was performed through the completely
intracorporeal laparoscopic technique. Surgery duration was 389 min, intraoperative bleeding
was 1,200 ml, there were no complications, and hospital stay was 15 days. The histopathologic
study reported high-grade papillary urothelial carcinoma with penetration into the muscularis
propria and adjacent adipose tissue, pT3aN2M0.
Laparoscopic radical cystoprostatectomy with ileal conduit is a feasible option in the adequate clinical context. It requires experience in minimally invasive surgery and patient follow-up
to increase the number of cases and to know the long-term results.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El carcinoma urotelial de vejiga es la segunda neoplasia maligna más frecuente del aparato genitourinario y
representa aproximadamente el 1-3% de todos los tumores
diagnosticados. Su prevalencia es de 3 a 5 veces mayor en
los hombres y la incidencia aumenta después de los 50 años
de edad. Es la quinta causa principal de muerte por cáncer
en los pacientes mayores1---3 .
De los factores para su desarrollo, la interacción entre
la genética y el medio ambiente es la hipótesis más aceptada. Los factores exógenos son tabaquismo y el contacto
con las aminas aromáticas y nitrosaminas. Otros agentes
menos directamente relacionados son consumo de café, los
edulcorantes artificiales, los analgésicos, la radioterapia y la
quimioterapia. Los procesos inflamatorios crónicos, las piedras y divertículos vesicales son también factores de riesgo,
especialmente para los tumores epidermoides2,4 .
Las indicaciones de cistectomía radical son: carcinoma in
situ, tumor con invasión de la lámina propia de alto grado de
diferenciación, tumor con invasión de la muscular superficial o profunda, e invasión de tejidos perivesicales; asimismo
puede evaluarse la cistectomía cuando compromete estructuras vecinas.
La cistectomía radical en el hombre consiste en la eliminación de un bloqueo de la vejiga, próstata, vesículas
seminales y conducto deferente proximal. En las mujeres,
la operación es una evisceración pélvica anterior e incluye la
extirpación de la vejiga, el útero, las trompas de Falopio,
los ovarios y la pared anterior de la vagina. En el hombre,
la retirada de la uretra está indicada cuando los márgenes quirúrgicos son positivos o hay infiltración neoplásica
de la uretra en el parénquima prostático; y en la mujer,
cuando el tumor está en el cuello de la vejiga o la uretra. La
linfadenectomía pélvica bilateral ampliada, que implica la
extirpación de los ganglios linfáticos localizados en las fosas
obturadoras, la arteria ilíaca externa, interna y común, se
recomienda en el momento de la cistectomía a fin de mejorar el estudio y promover una posible acción terapéutica en
los casos de presencia de micrometástasis ganglionares5,6 .
Gracias al desarrollo y al acúmulo de experiencia en
el abordaje laparoscópico, durante la última década se ha
conseguido depurar el procedimiento, y se han adquirido
las destrezas necesarias para realizar la cistectomía radical
laparoscópica, obteniéndose resultados oncológicos y funcionales superponibles a su homónimo a cielo abierto7,8 ,
con teóricas ventajas para el paciente durante el postoperatorio si se comparan ambos procedimientos. Entre las
ventajas de este procedimiento frente a la cirugía convencional figuran la realización de incisiones de menor tamaño
con la consecuente reducción del dolor y necesidad de analgesia postoperatoria, la disminución del sangrado y tasa de
transfusión de hemoderivados durante el desarrollo de la
intervención, la posibilidad de una disección más precisa
por disponer de mayor aumento a la hora de visualizar las
estructuras anatómicas y una menor estancia hospitalaria
con reincorporación a la actividad habitual del paciente de
un modo precoz9---12 .
Presentación del caso
Paciente masculino de 40 años con antecedentes de alcoholismo desde los 15 años consumiendo 5 l de cerveza los fines
de semana, sin más antecedentes.
Hematuria intermitente de 3 meses de evolución.
En el momento de la exploración está alerta, cooperador, con adecuada coloración de piel y tegumentos, de
complexión obesa, cardiorrespiratorio sin compromiso,
Cistoprostatectomía radical con conducto ileal. Técnica laparoscópica pura
179
Figura 1 Imagen donde se señalan los sitios de colocación de
los puertos de trabajo.
Figura 4
Figura 2 TAC de abdomen contrastada donde se aprecia infiltración tumoral en vejiga.
Figura 3 TAC contrastada donde se aprecia proximidad del
tumor a zona prostática.
abdomen sin palparse masas, sin dolor, Giordano negativo,
sin edema.
Resultados de laboratorio prequirúrgicos: Hb 14.5; Hto
43.6; plaquetas 240,000; leucocitos 9.5.
Química sanguínea con una glucosa central de 106 mg/dl,
urea de 25 mg/dl, creatinina 0.80 mg/dl, TP 15.2 seg y TTP
26.8 seg con un INR de 0.91.
Examen general de orina con hematuria macroscópica,
leucocituria, nitritos negativos, sin bacterias.
Fascia de Denonvilliers.
El estudio tomográfico reporta datos de Ca de vejiga
con masa que condiciona engrosamiento de la pared lateral
izquierda y piso de la vejiga, sin infiltrar los tejidos blandos adyacentes, sin adenomegalias regionales ni metástasis
a distancia (figs. 2 y 3).
Se realiza cistoscopia en la cual se evidencia masa ocupante en mucosa vesical dependiente de piso y pared lateral
izquierda, donde se toman biopsias que reportan: fragmento
de mucosa vesical con carcinoma in situ y áreas de infiltración al tejido subepitelial en los cortes del trígono, pared
lateral derecha, pared lateral izquierda y fondo; fragmentos de mucosa vesical de domo con focos de hemorragia
reciente; fragmento de uretra con glándulas submucosa.
Es un paciente joven con cáncer vesical tomográficamente T2bN0M0, en buenas condiciones físicas, con niveles
de azoados normales; se decide realizar cistoprostatectomía radical laparoscópica con neovejiga ortotópica con
sigmoides.
El paciente es hospitalizado el día previo al procedimiento quirúrgico, y comienza la preparación intestinal con
solución oral evacuante así como enemas de limpieza; colocación de catéter central triple luz para un manejo estricto
de líquidos y sobrecarga de líquidos previo al procedimiento.
Antibioticoterapia intravenosa con ertapenem (1 g/iv/24 h).
Se realiza profilaxis antitrombótica con heparina de bajo
peso molecular (40 mg/sc) 12 h antes del comienzo de la
intervención. Después de medianoche, el paciente suspende
toda ingesta por vía oral. Se inicia procedimiento en una
adecuada posición decúbito dorsal con Trendelenburg forzado y colocación de trocares con técnica de Hason en
el puerto umbilical de 10 mm, puerto de 10 mm en fosa
ilíaca derecha, flanco derecho de 5 mm, fosa ilíaca izquierda
de 5 mm y flanco izquierdo de 5 mm (fig. 1), se insufla
neumoperitoneo con 12 mmHg. Se inicia disección del espacio retrovesical. Una vez liberadas las adherencias a nivel
parietocólico izquierdo, se realiza una incisión con trayecto
horizontal sobre el peritoneo a nivel del fondo de saco
recto-vesical (fondo de saco de Douglas). A este nivel y
mediante disección roma, se progresa en sentido distal hacia
el ápex prostático, seccionando la hoja posterior de la fascia de Denonvilliers y avanzando entre la grasa prerrectal
a las vesículas seminales (fig. 4). La vascularización de las
vesículas seminales se identifica lateralmente y mediante
180
V.M. Pérez-Mazanares et al.
Figura 5
Espacio de Retzius.
Figura 6
Pedículos vesicales.
ligasure se realiza hemostasia de las mismas. El conducto
deferente se secciona a nivel del anillo inguinal interno
y se retrae hacia la línea media para acceder al espacio
obturatriz. Este paso conviene diferirlo al máximo posible
para evitar la caída de la pieza sobre las zonas de trabajo.
Se libera de forma roma el espacio de Retzius para acceder a la faceta anterior de la próstata. En este punto, el
peritoneo parietal anterior se incide lateral a las arterias
umbilicales, desde el ombligo hasta el anillo inguinal. De
este modo, el espacio prevesical aparece completamente
abierto y la vejiga disecada de la pared abdominal anterior
(fig. 5). Una vez seccionados los vasos seminales, se genera
un espacio entre la vejiga-próstata y recto, cuyas paredes
laterales se encuentran conformadas por los pedículos fibrovasculares vesicales y prostáticos (fig. 6). A continuación,
posterior a desarrollar el espacio de Retzius y con acceso
a la faceta anterior de la próstata, se desarrolla un plano
mediante disección roma en dirección apical hasta visualizar
la fascia endopélvica unida a la próstata. Una vez completada la disección posterior y anterior quedan delimitados los
pedículos vesicales, definidos por su inicio a nivel de la arteria vesical superior. A partir de este momento se realiza
coagulación y sección de todas las ramas vasculares (vesical superior, inferior y vesico-prostáticas) empleando para
ello la pinza bipolar (ligasure).
Posteriormente se diseca de manera proximal hasta la
ubicación del uréter por encima de su cruce con los vasos
ilíacos, continuándose hasta liberarlo totalmente y seccionarlo cerca de su segmento intramural, tomando la
precaución de poner un Hem-o-Lock en el extremo de
la pieza para prevenir fuga de orina, así como en el extremo
proximal de cada uréter. El último centímetro de uréter se
reseca para estudio histopatológico. Al estar realizando la
disección del uréter a nivel del cruce de los ilíacos se evidencia la presencia de múltiples linfonodos de hasta 2 cm
de diámetro, por lo que se cambia el plan quirúrgico y se
decide realizar conducto ileal. Continuándose con la linfadenectomía.
Linfadenectomía. Se realiza tras la exéresis de la pieza
del hueco pélvico. Se inicia a nivel de la vena ilíaca externa
en su borde medial y continúa en sentido caudal hasta la
posición del anillo femoral y cranealmente por encima de
la bifurcación ilíaca. Debe extirparse el tejido situado sobre
ambos vasos ilíacos. La disección ganglionar se extiende a los
ganglios linfáticos de la ilíaca común, y luego a los ganglios
presacros y paraaórticos. Lateralmente se debe identificar
el nervio genitofemoral y medial e inferiormente el nervio
obturatriz, que sirven de límites para la disección.
Realización de conducto ileal. Se toman 30 cm de íleon
terminal a 20 cm de la válvula ileocecal identificando una
arcada vascular óptima que no comprometa la irrigación del
segmento de intestino a desfuncionalizar. Se desfuncionaliza este segmento entre 2 endoGIA lineal de 75 mm y la
continuidad del tránsito intestinal se restablece empleando
una anastomosis latero-lateral grapada con endoGIA lineal
de 75 mm.
Anastomosis uretero-intestinal. Se realiza cateterizando
ambos uréteres con stents ureterales, extremo abierto de
70 cm de largo. Se fija mucosa ureteral con mucosa intestinal
con Vicryl 3/0. Estos catéteres se exteriorizan a través de
la pared anterior de la bolsa ileal y de la pared abdominal
anterior por contraincisión.
Se prosigue ampliando la incisión del puerto de trabajo
en fosa ilíaca derecha por donde se extrae pieza quirúrgica previamente embolsada con bolsa confeccionada por el
equipo quirúrgico y por el mismo sitio de la incisión se realiza estoma madurado en extremo distal de conducto ileal,
dando por terminado el procedimiento quirúrgico.
Resultados
Tiempo quirúrgico: 389 min; sangrado transoperatorio:
1,200 ml; se le transfundieron 2 paquetes globulares; sin
complicaciones.
El primer día postoperatorio con constantes vitales
normales: FC 100 lpm, FR 18 rpm, TA 130/80 mmHg, temperatura 36 ◦ C, con una diuresis de 95.8 ml/h con abdomen
con heridas por trocares limpias, peristalsis presente, con
un gasto por blake de 150 ml serohemático, con control de hemograma (leucocitos 17.4, neutrófilos 88.8%,
Hb 10.8 g/dl, Hto 32.5%, plaquetas 283,000). QS: glucosa 284 mg/dl, urea 48 mg/dl, BUN 22 mg/dl, creatinina
2.12 mg/dl, electrólitos séricos normales. Segundo día de
postoperatorio con 110/70 mm/Hg, diuresis de 83.3 ml/h,
gasto por drenaje blake de 30 ml serohemático, heridas
limpias; con adecuado control del dolor. Se inicia vía oral
Cistoprostatectomía radical con conducto ileal. Técnica laparoscópica pura
al quinto día de postoperado y es egresado de la unidad
de terapia intermedia. Al noveno día de postoperatorio
empieza la deambulación, y por adecuada evolución se
decide dar el alta a los 15 días posquirúrgicos; asintomático.
Resultado histopatológico a los 21 días posteriores del
procedimiento: carcinoma urotelial papilar de alto grado en
toda su mucosa con penetración a la muscular propia y tejido
adiposo adyacente y la presencia de 3 ganglios, el mayor de
2 cm. T3aN2M0.
Discusión
A pesar de las dificultades técnicas de este procedimiento,
tanto de manera abierta como laparoscópica, el resultado
quirúrgico de este caso ha sido alentador, con los beneficios propios de los procedimientos de la cirugía de mínima
invasión.
La cistoprostatectomía radical laparoscópica con conducto ileal es una opción factible en el contexto clínico
adecuado. Se requiere experiencia en cirugía de mínima
invasión y seguimiento de caso para enriquecer la casuística
y conocer sus resultados a largo plazo.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Dr. Roberto de León Caballero, jefe del Departamento,
y al Dr. Alberto Ibarra Moedano, R1, del Servicio de Patología
del Hospital General del Estado de Sonora.
181
Bibliografía
1. Pisani P, Parkin DM, Bray F. Estimates of worldwide mortality from 25 cancers in 1990. lnt J Cancer. 1999;83:
18---29.
2. Pompeo ACL, Fonseca CEC, Wroclawski ER, et al. Câncer de
Bexiga. En: Koff WJ, Pompeo ACL, Damião R, Carrerette FB, editores. Diretrizes em Uro-Oncologia. Rio de Janeiro: Sociedade
Brasileira de Urologia; 2005. p. 59---87.
3. Lamm LD. Bladder cancer: Twenty years of progress
and the challenges that remain. Cancer J Clin. 1998;48:
263---8.
4. Huncharek M, Kupelnick B. Personal use of hair dyes and the
risk of bladder cancer: Results of a meta-analysis. Public Health
Rep. 2005;120:31---8.
5. Knap MM, Lundbeck F, Overgaard J. The role of pelvic lymph
node dissection as a predictive and prognostic factor in bladder
cancer. Eur J Cancer. 2003;39:604---13.
6. Sandersofi KM, Stein JP, Skinner DG. The evolving role of pelvic lymphadenectomy in the treatment of bladder cancer. Urol
Oncol. 2004;22:205---11.
7. Chade DC, Laudone VP, Bochner BH, et al. Oncological outcomes after radical cystectomy for bladder cancer: Open
versus minimally invasive approaches. J Urol. 2010;183:
862---9.
8. Berger A, Aron M. Laparoscopic radical cystectomy: Long-term
outcomes. Curr Opin Urol. 2008;18:167---72.
9. Haber GP, Crouzet S, Gill IS. Laparoscopic and robotic assisted
radical cystectomy for bladder cancer: a critical analysis. Eur
Urol. 2008;54:54---62.
10. Manoharan M, Ayyathurai R. Radical cystectomy for urothelial
cancer of the bladder: Contemporary advances. Minerva Urol
Nefrol. 2007;59:99---107.
11. Castillo C OA, Vidal-Mora I. Cistectomía radical laparoscópica:
técnica y resultados en 100 pacientes consecutivos. Rev Chilena
de Cirugia. 2013;65:150---6.
12. Corona Martinez J, Lopez Verdugo JF. Cistectomía radical
laparoscópica con conducto ileal asistido por laparoscopia: Descripción de la técnica y comparación con el abordaje abierto.
Col Med Urol. 2006;XXI:85---9.
Rev Mex Urol. 2015;75(3):182---184
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
IMÁGENES EN UROLOGÍA
Captaciones de 18 F-fluorocolina en vértebras con
afectación de enfermedad de Paget en pacientes con
cáncer de próstata. A propósito de 2 casos
18
F-fluorocholine uptake into pagetic vertebrae in prostate cancer patients:
2 cases
A. Martínez-Lorca ∗ , S. Rodado-Marina, I. Hernández-Pérez, Y. Ramirez-Escalante,
S. Rizkallal-Monzon y M.D. Marin-Ferrer
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Varón de 70 años diagnosticado en marzo de 2014 de adenocarcinoma de próstata, Gleason 8 (4 + 4) con TC abdominal
que mostraba cambios degenerativos en L2/L3 y en la gammagrafía ósea dudosa captación en columna cervical. Como
estudio de estadificación inicial para descartar afectación
a distancia se realizó estudio con 18 F-fluorocolina PET-TC
(18 F-FCH PET-TC), objetivándose a nivel prostático un depósito focal de 18 F-FCH más expresivo en porción posterior de
Figura 1 Cortes transaxiales de 18 F-FCH PET-TC de estadificación inicial.
Incremento de 18 F-FCH de acusada intensidad en la práctica totalidad de C2 que muestra en TC importante alteración de la matriz
ósea.
∗
Autor para correspondencia. Servicio de Medicina Nuclear Paseo de la Castellana, 261, 28046 Madrid, Tel.: 917 27 7563; móvil: +679732928.
Correo electrónico: [email protected] (A. Martínez-Lorca).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.02.003
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Captaciones de
18
F-fluorocolina en vértebras con afectación de enfermedad
lóbulo prostático izquierdo, relacionado con patología tumoral. A nivel óseo se identificó un depósito de gran intensidad
en la práctica totalidad de C2 mostrando en TC importante
alteración de la matriz ósea (fig. 1), que podría ser compatible con tejido tumoral viable. Asimismo se visualizaron
importantes cambios degenerativos en L2/L3 sin incremento
significativo del radiofármaco.
Ante la sospecha de afectación ósea metastásica en C2,
el paciente fue remitido a Oncología Radioterápica, donde
aportó resultados de TC y RM cervicales previos, de diciembre de 2010, realizadas en otro centro en los que por su
alteración del tamaño y aumento de la densidad y cambio
de señal, respectivamente, concluían como primera posibilidad enfermedad de Paget en todos los componentes de
C2.
Varón de 61 años diagnosticado en 2009 de adenocarcinoma de próstata, Gleason 8 (4 + 4), tratado mediante
prostatectomía radical, en situación de recidiva bioquímica
con cifras de PSA en aumento y lesiones sospechosas visualizadas en gammagrafía ósea de febrero de 2014 (fig. 2)
en L4/L5 y tercio distal de fémur derecho. Para confirmar dichas lesiones se realizó estudio con 18 F-FCH PET-TC
objetivándose en L4 incremento de acusada intensidad con
importante alteración de la matriz ósea y afectación de
todo el cuerpo vertebral (fig. 3). Ante estos hallazgos, se
recomendó descartar enfermedad de Paget. Al paciente se
le realizó una TC en la que se visualizaba una marcada
alteración de la densidad ósea con afectación de todo el
cuerpo vertebral L4 en probable relación con enfermedad
de Paget.
La enfermedad de Paget es un proceso que afecta al proceso de remodelación ósea en el que se produce un aumento
del mismo y por tanto mayor neoformación ósea, siendo
este un hueso con alteración de su tamaño, más vascularizado y más débil, con una afectación típica de varones
(3:2), occidentales y por encima de los 50 años1 .
La captación de 18 F-FDG en la enfermedad de Paget
es conocida, sin embargo el incremento de captación por
11
C/18 F-colina puede ser variable. En el trabajo de García et
al2 en el que se compara la captación de 11 C-colina y 18 F-FDG
en pacientes con elevación del PSA en cáncer de próstata se
presenta un caso de enfermedad de Paget con captación de
18
F-FDG en hueso iliaco sin captación de 11 C-colina.
Sin embargo, otros autores (Nanni y Fanti, y Giovacchini
et al.)1,3 presentan casos de pacientes con cáncer de
183
Figura 2 Gammagrafía ósea 99m Tc-HDP de cuerpo completo
con irregular distribución del radiofármaco a nivel de raquis
con foco de captación de acusada intensidad a nivel de L4/L5
así como aumento de reacción osteogénica en tercio distal de
fémur derecho.
próstata con captación de 11 C-colina en enfermedad de
Paget, tanto monostótica como poliostótica.
En conclusión, los casos clínicos presentados ponen de
manifiesto la necesidad de tener en cuenta la captación de
18
F-colina para la enfermedad de Paget en pacientes con
cáncer de próstata.
Figura 3 Cortes transaxiales de 18 F-FCH PET-TC.
L4 con incremento de 18 F-FCH de moderada intensidad e importante alteración de la densidad ósea de la práctica totalidad del
cuerpo vertebral en la TC.
184
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
A. Martínez-Lorca et al.
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Bibliografía
1. Nanni C, Fanti S. PET-CT: Rare findings and diseases. Berlin Heidelberg.: Springer-Verlag; 2012. p. 125---36.
2. Garcia JR, Soler M, Blanch MA, et al. PET/TAC con 11 C-Colina
y 18 F-FDG en pacientes con elevación de PSA tras tratamiento
radical de un cáncer de próstata. Rev Esp Med Nucl. 2009;28:
95---100.
3. Giovacchini G, Samanes AM, Messa C, et al. Increased C-11 choline uptake in pagetic bone in a patient with coexisting skeletal
metastases from prostate cancer. Clin Nucl Med. 2008;33:797---8.