Download autorización para utilizar y decir de información de salud

AUTORIZACIÓN PARA UTILIZAR Y DECIR DE INFORMACIÓN DE SALUD
1. PACIENTE INDIVIDUAL
Doy mi autorización para usar o divulgar mi información de salud protegida, como se describe en la sección do abajo.
Nombre: ___________________________
Numero de Seguro Social ____________________
Responsibilidad Legal
Si usted tiene 18 años o mas, usted es legalmente responsable para usted mismo, marque esta casilla.
Si usted es un niño o un adolescente emancipado y sus padres ya no tienen la custodia de usted, marque aquí.
Si usted es un niño o adolecente y sus padres están divorciados, pro favor marque esta casilla. A continuación
indique el nombre del padre o tutor que tiene la custodia de usted.
2. USO/DIVULGAR
A. Yo entiendo que bajo de las regulaciones de HIPPA (ley de responsabilidad y transferibilidad/portabilidad de
seguros médicos) mi información de salud será utilizada y relatado a cualquier proveedor de cuidado de la salud que
esta involucrado con mi tratamiento o servicios médicos.
B. Bajo estas nuevas regulaciones a las siguientes personas deben ser autorizados por usted a tener acceso a su salud
información: su pareja, otros miembros de la familia o amigos; la enfermera o la ayuda en casa; su tutor legal; otras
personas/ organizaciones que no esta involucrado con su tratamiento medico, plan de segura, o el pago. A continuación
por favor indicar una lista de las personas/organizaciones que usted autoriza a tener acceso a su información.
Personas/Organizaciones que reciban la información:
1) Nombre ________________________________ Numero de Contacto:_________________________
Dirección:_________________________________ Relación a Paciente:________________
Que tipo de información específica para revelar___________________________________________
La fecha de cuando expirara la autorización relatar de su información____________________
2) Nombre ________________________________ Numero de Contacto:_________________________
Dirección:_________________________________ Relación a Paciente:________________
Que tipo de información específica para revelar___________________________________________
La fecha de cuando expirara la autorización relatar de su información____________________
3. CAMBIAR DE OPINION ACERCA DE LA AUTORIZACION
Entiendo que puedo recovar esta autorización en cualquier momento, dando notificación escrita a su oficial de
privacidad.
4. METODO DE CONTACTO
Yo autorizo a la oficina para ponerse en contacto conmigo de la siguiente manera:
___Teléfono de Casa___________________ Información Escrito por Correo
___Se puede dejar un mensaje con información detallada ____Se puede mandar correo a mi dirección de casa
___Dejar un mensaje con un numero de devolución de llamado solamente. ____Se puede mandar correo a su dirección
de trabajo/oficina
____Se puede enviar por fax a este numero_____________
___Teléfono de Trabajo ____________
___Se puede dejar un mensaje con información detallada
___Deje mensaje con numero de devolución solamente
5. DECLARACION DE ENTENDIMIENTO
He revisado y entiendo la autorización. También entiendo que mi información de salud será utilizada o revelada a los
socios comerciales de algunos que son parte del proceso de atención de la salud. Estos socios de negocios también
mantendrá su información de salud confidencial.
By:__________________________________________________ Date: _________
(Patient)
Or By:__________________________________________________ Date: _________
(Patient's Representative)
Description of Representative's Authority ___________________________________________________