Download padre, madre o tutor

ESCUELA
GRADO
NOMBRE DEL ALUMNO
La no presentación de la documentación de salud requerida resultará en suspensión por motivos
médicos.
Formularios de
salud
El padre, madre o tutor del menor deberá llenar y firmar estos
formularios.
No hay excepciones.
Todos los formularios que se incluyen en este paquete deberán
llenarse, firmarse y
enviarse a la enfermera escolar antes del primer día de clases.
La no presentación de la documentación de salud requerida resultará en suspensión por motivos médicos.
KIPP New Jersey
60 Park Pl Ste 802, Newark, NJ 07102 | 973.622.0905
Estimado/a padre, madre o tutor:
Estamos comprometidos con la salud y el bienestar de su hijo/a. Para preservar su seguridad y
bienestar, y la de todos nuestros estudiantes, necesitamos que llene y envíe los formularios en
este paquete a la enfermera de la escuela antes de la fecha indicada en la parte de adelante
del paquete.
Este paquete contiene formularios que deberán completar
usted y el médico de su hijo/a.
Si su hijo/a no se atiende con un pediatra, comuníquese con el
consultorio de la Dra. Kia Calhoun Grundy al 908.810.8551, o
visite 2333 Morris Avenue, Suite B218 en Union.
Asegúrese de que el consultorio de la doctora acepte su seguro
médico.
Si tiene alguna pregunta sobre estos formularios o los procedimientos de la Oficina de Salud, o
si desea hablar con la enfermera de la escuela sobre los problemas de salud de su hijo/a,
comuníquese con la escuela.
Como recurso, hemos provisto un calendario de las vacunas que su hijo/a debería recibir en
distintos momentos de su desarrollo (páginas 15 y 16).
Esperamos poder brindarle un servicio de excelencia a su hijo/a.
Atentamente,
Enfermeras de la escuela
INSTRUCCIONES PARA LLENAR LOS FORMULARIOS DE SALUD
SECCIÓN 1 OBLIGATORIA para TODOS LOS ESTUDIANTES
Páginas 2 a 6.
El padre, madre o tutor del menor deberá llenar y firmar los siguientes formularios:
1 Información y divulgación de salud del
estudiante
PADRE O MADRE/TUTOR: Llenar y firmar
OBLIGATORIO
2 Autorización para medicamentos sin
receta
PADRE O MADRE/TUTOR: Llenar y firmar
OBLIGATORIO
3 Política sobre medicamentos
PADRE O MADRE/TUTOR: Llenar y firmar
OBLIGATORIO
4 Formulario de historial de evaluaciones
físicas (2 lados)
PADRE O MADRE/TUTOR: Llenar y firmar
OBLIGATORIO
SECCIÓN 2 OBLIGATORIA PARA TODOS LOS ESTUDIANTES
El MÉDICO deberá llenar y firmar el siguiente formulario:
5 Formulario de evaluaciones físicas (2
lados)
EL MÉDICO llena y firma
SECCIÓN 3 OBLIGATORIA PARA ALGUNOS ESTUDIANTES
Páginas 7 y 8.
OBLIGATORIO
Páginas 9 a 14.
Si el menor debe tomar algún medicamento durante el horario escolar o sufre de asma, alergias o convulsiones,
deberán llenarse los formularios apropiados que se enumeran a continuación. El médico deberá firmar todos los
siguientes formularios:
6 Solicitud de administración de
medicamentos
Padre, madre o tutor y el médico Completa
Si corresponde
7 Plan de tratamiento de asma
Padre, madre o tutor y el médico Completa
Si corresponde
8
Plan de acción en caso de alergias
Padre, madre o tutor y el médico Completa
Si corresponde
9
Plan de acción en caso de convulsiones
Padre, madre o tutor y el médico Completa
Si corresponde
PADRE O MADRE/TUTOR: Lea y firme este formulario.
INFORMACIÓN Y DIVULGACIÓN DE SALUD DEL ESTUDIANTE
Sección 1: INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del estudiante
Fecha de nacimiento
¿Puede comunicarse la enfermera de la escuela con el médico del estudiante?
□ Sí □ No
¿Puede entregarse información de salud a la enfermera de la escuela?
□ Sí □ No
¿Cuenta el estudiante con un seguro de salud?
□ Sí □ No
En caso afirmativo, indicar nombre de la empresa de seguros, número de póliza y titular principal de la póliza.
Empresa de seguros
HOSPITAL PREFERIDO
___________________
□ University Hospital (UMDNJ)
Número de póliza
Nombre del titular principal de la póliza
__________________
________________________________
□ Newark Beth Israel Medical Center
□ Saint Michael's Medical Center
□ Otro
Sección 2: ALERGIAS
ALERGIAS A ALIMENTOS
MEDICAMENTOS
Enumere cualquier alergia o sensibilidad
Enumere cualquier alergia o sensibilidad
ejemplos: manteca de maní, leche, huevo, frutos del mar, etc.
ejemplos: penicilina, insulina, etc.
PICADURAS DE ABEJAS
POLEN
¿Es el estudiante alérgico a las picaduras de abeja?
Enumere cualquier alergia o sensibilidad
□ Sí □ No
ejemplos: ambrosía, moho, etc.
FIRMA DE PADRE O MADRE/TUTOR:
En caso de que no sea posible comunicarse con el padre, madre o tutor, por el presente autorizo a TEAM Schools a obtener la atención médica
de emergencia para el menor nombrado anteriormente, incluidas radiografías, y a divulgar información con respecto al registro de salud,
diagnóstico, condición o historia clínica de mi hijo/a, incluido cualquier diagnóstico posterior que pudiera complementar este formulario. Esta
información podrá ser entregada por un representante debidamente autorizado de la escuela responsable por mi hijo/a cuando la enfermera de
la escuela no esté disponible o cuando el estudiante no esté en las instalaciones de la escuela (p. ej., durante viajes escolares).
______________________________________________
___________________________________________
Firma del padre o madre/tutor
Fecha
PÁGINA 2
PADRE O MADRE/TUTOR: Complete y firme este formulario.
AUTORIZACIÓN PARA MEDICAMENTOS SIN RECETA
Nombre del estudiante
Fecha de nacimiento
Por el presente autorizo a TEAM Schools a que administre los medicamentos que se enumeran a continuación al
estudiante nombrado anteriormente, tal como se indique en las órdenes médicas vigentes de TEAM Schools emitidas por
el médico escolar.
Primeros auxilios de rutina
Primeros auxilios adicionales
Suero para lavado de ojos
Tylenol o Ibuprofeno (ÚNICAMENTE para temperaturas superiores a los 100º)
Bacitracina
Benadryl (ÚNICAMENTE para reacciones alérgicas)
Caladryl
Vitamina A y ungüento D
Anbesol/Orajel
Toallas contra picaduras
Bactina
Gel para quemaduras
Convengo en que no se considere responsable a TEAM Schools ni a sus empleados por administrar medicamentos en
conformidad con esta autorización. Convengo en exonerar e indemnizar a TEAM Schools y a sus empleados contra
cualesquier reclamos, daños, gastos, honorarios de abogado, demandas, causas o causas de acción que pudieran
presentarse contra la red o sus empleados en vinculación con la administración de tales medicamentos. Esta autorización
conservará su vigencia hasta que yo la revoque por escrito. Es mi intención quedar legalmente obligado por esta
autorización.
______________________________________________
___________________________________________
Firma del padre o madre/tutor
Fecha
Page 3
PADRE O MADRE/TUTOR: Lea y firme este formulario.
POLÍTICA SOBRE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS CON RECETA
Todos los medicamentos serán administrados por la enfermera de la escuela. En ausencia de personal médico capacitado, deberá llamarse a
un auxiliar de enfermería para que administre los medicamentos a los estudiantes. La enfermera de la escuela será la que se encargará de
delegar, capacitar y entrenar a personal no médico sobre la forma de administrar epinefrina únicamente en casos de reacciones alérgicas
graves.
Para poder administrar medicamentos con receta en la escuela, el médico tratante deberá llenar un formulario de administración de
medicamentos que indique el nombre del medicamento, la dosis y la hora en que debe administrarse, así como el motivo de su uso. Todos los
estudiantes que sean asmáticos deberán llenar el formulario Plan de acción para asma. Será necesario llenar uno de estos formularios al inicio
de cada año lectivo.
Todos los medicamentos con receta que se traigan a la escuela deberán venir en su empaque original y con la etiqueta correspondiente del
farmacéutico. Los padres deberán traer y recoger todos los medicamentos. No se entregará un medicamento a los estudiantes a menos que
tenga una autorización por escrito de sus padres. Se eliminarán todos los medicamentos que no se recojan el último día de clases.
MEDICAMENTOS SIN RECETA
Los únicos medicamentos sin receta que proveerá y administrará la escuela serán acetaminofeno o ibuprofeno para temperaturas superiores a
los 100°, Benadryl para reacciones alérgicas y Anbesol/Orajel para dolores bucales o de muelas. Los medicamentos para estas afecciones
solamente se administrarán si el padre, madre o tutor firman un formulario para medicamentos sin receta, el cual deberá estar en el archivo de
la oficina de salud. No deberán traerse medicamentos sin receta a la escuela a menos que vengan acompañados de una nota por escrito del
médico, la cual deberá estar firmada por el padre, madre o tutor.
No se permitirá que ningún estudiante lleve ningún tipo de medicamentos consigo durante el día de clases, con la excepción de inhaladores
para asmáticos o inyecciones de epinefrina para reacciones alérgicas graves. De todas maneras, los estudiantes deberán tener en su archivo
un formulario de administración de medicamentos, y de ser posible medicación extra en la oficina de salud. El médico tratante también deberá
documentar que está de acuerdo en que el estudiante lleve consigo su propia medicación.
VIAJES ESCOLARES
Cuando haya viajes escolares, un miembro designado del personal será capacitado para administrar únicamente epinefrina o glucagón. En
caso de que el padre, madre o tutor acompañe en el viaje, este se encargará de administrar la medicación a su propio hijo/a si la necesita.
También se llevará un libro de viaje con todos los estudiantes de ese grado que estén tomando medicamentos. La persona designada tendrá
consigo todos los medicamentos, con la excepción de los inhaladores para asmáticos y las inyecciones de epinefrina, a menos que se indique
otra cosa.
MEDICAMENTOS HOMEOPÁTICOS Y VITAMINAS
La escuela no administrará este tipo de medicamentos a menos que el médico haya enviado una autorización por escrito, la cual deberá estar
firmada por los padres.
PRIMEROS AUXILIOS DE RUTINA
El médico del distrito brindará indicaciones todos los años en cuanto a atención de primeros auxilios de rutina y medicamentos de emergencia,
así como con respecto a artículos sin receta tales como soluciones para el lavado de ojos, bacitracina, Caladryl, vitamina A y ungüento D,
toallitas para picaduras de insectos, bactina, gel para quemaduras y lavado antiséptico Band-Aid para primeros auxilios de rutina.
OTROS LINEAMIENTOS
Será responsabilidad de los padres entregar a la escuela todos los medicamentos con receta y dispositivos médicos necesarios, tales como
tubos y máscaras para nebulizadores, jeringas de insulina y agujas. La escuela proveerá los nebulizadores.
Todos los medicamentos administrados deberán documentarse en el registro diario de medicamentos, ya sean de emergencia o de rutina. Si al
estudiante se le administran medicamentos IEP también deberán registrarse en el SEMI. Cualquier error en la administración de medicamentos
deberá informarse al médico del distrito y al Director de Educación Especial para que puedan tomarse medidas correctivas de manera
inmediata.
_________________________________________
Firma del padre o madre/tutor
____________________________________
Fecha
Page 4
■ Physical Evaluation
HISTORY FORM
(Note: This form is to be filled out by the patient and parent prior to seeing the physician. The physician should keep a copy of this form in the chart.)
Date of Exam ___________________________________________________________________________________________________________________
Name __________________________________________________________________________________ Date of birth __________________________
Sex _______ Age __________ Grade _____________ School _____________________________ Sport(s) __________________________________
Medicines and Allergies: Please list all of the prescription and over-the-counter medicines and supplements (herbal and nutritional) that you are currently taking
Do you have any allergies?
… Medicines
… Yes
… No If yes, please identify specific allergy below.
… Pollens
… Food
… Stinging Insects
Explain “Yes” answers below. Circle questions you don’t know the answers to.
GENERAL QUESTIONS
Yes
No
MEDICAL QUESTIONS
1. Has a doctor ever denied or restricted the child's participation in
sports for any reason?
26. Does the child cough, wheeze, or have difficulty breathing
during or after exercise?
2. Does child have any ongoing medical conditions? If so, please identify
27. Has the child ever used an inhaler or taken asthma medicine?
Yes
No
28. Is there anyone in the child's family who has asthma?
below: … Asthma … Anemia … Diabetes … Infections Other:
_______________________________________________
29. Was the child born without or are you missing a kidney, an eye, a
testicle (males), your spleen, or any other organ?
3. Has the child ever spent the night in the hospital?
4. Has the child ever had surgery?
30. Does the child have groin pain or a painful bulge or hernia in the groin area?
HEART HEALTH QUESTIONS ABOUT YOU
Yes
No
31. Has the chlid had infectious mononucleosis (mono) within the last month?
5. Has the child ever passed out or nearly passed out
DURING or AFTER exercise?
32. Does the child have any rashes, pressure sores, or other skin problems?
6. Has the child ever had discomfort, pain, tightness, or pressure in
your chest during exercise?
34. Has the child ever had a head injury or concussion?
33. Has the chlid had a herpes or MRSA skin infection?
35. Has the child ever had a hit or blow to the head that caused
confusion, prolonged headache, or memory problems?
7. Does the child's heart ever race or skip beats (irregular beats) during exercise?
8. Has a doctor ever told you that the child has any heart problems?
If so, check all that apply:
… High blood pressure
… A heart murmur
… High cholesterol
… A heart infection
… Kawasaki disease
Other: _____________________
36. Does the child have a history of seizure disorder?
37. Does the chlid have headaches with exercise?
38. Has the child ever had numbness, tingling, or weakness in his/
her arms or legs after being hit or falling?
39. Has the child ever been unable to move his/her arms or legs
after being hit or falling?
9. Has a doctor ever ordered a test for the child's heart? (For example,
ECG/EKG, echocardiogram)
10. Does the child get lightheaded or feel more short of breath than
expected during exercise?
40. Has the child ever become ill while exercising in the heat?
11. Has the chlid ever had an unexplained seizure?
42. Does the child or someone in your family have sickle cell trait or disease?
12. Does the child get more tired or short of breath more quickly than
his/her friends during exercise?
43. Has the child had any problems with his/her eyes or vision?
41. Does the child get frequent muscle cramps when exercising?
HEART HEALTH QUESTIONS ABOUT YOUR FAMILY
Yes
No
13. Has any family member or relative died of heart problems or had an
unexpected or unexplained sudden death before age 50 (including
drowning, unexplained car accident, or sudden infant death syndrome)?
44. Has the child had any eye injuries?
45. Does the child wear glasses or contact lenses?
46. Does the child wear protective eyewear, such as goggles or a face shield?
47. Does the child worry about his/her weight?
48. Are you trying to or has anyone recommended that the child
gain or lose weight?
14. Does anyone in the child's family have hypertrophic cardiomyopathy,
Marfan syndrome, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,
long QT syndrome, short QT syndrome, Brugada syndrome, or
catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia?
49. Is the child on a special diet or do you avoid certain types of foods?
50. Has the child ever had an eating disorder?
15. Does anyone in the child's family have a heart problem,
pacemaker, or implanted defibrillator?
51. Do you have any concerns that you would like to discuss with a doctor?
FEMALES ONLY
16. Has anyone in the child's family had unexplained fainting,
unexplained seizures, or near drowning?
52. Has the child ever had a menstrual period?
BONE AND JOINT QUESTIONS
Yes
No
53. How old was the chlid when you had your first menstrual period?
54. How many periods has the child had in the last 12 months?
17. Has the child ever had an injury to a bone, muscle, ligament, or
tendon that caused the child to miss a practice or a game?
18. Has the child ever had any broken or fractured bones or dislocated joints?
Explain “yes” answers here
19. Has the child had an injury that required x-rays, MRI, CT scan,
injections, therapy, a brace, a cast, or crutches?
20. Has the child ever had a stress fracture?
21. Has the child ever been told that you have or have you had an x-ray for
neck instability or atlantoaxial instability? (Down syndrome or dwarfism)
22. Does the chlid egularly use a brace, orthotics, or other assistive device?
23. Does the child have a bone, muscle, or joint injury that bothers him/her?
24. Do any of the child's joints become painful, swollen, feel warm, or look red?
25. Does the child have any history of juvenile arthritis or connective tissue disease?
I hereby state that, to the best of my knowledge, my answers to the above questions are complete and correct.
Signature of athlete __________________________________________
Signature of parent/guardian ____________________________________________________________
Date _____________________
©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
HE0503
New Jersey Department of Education 2014; Pursuant to P.L.2013, c.71
9-2681/0410
Page 5
■ Physical Evaluation
SPECIAL NEEDS:
SUPPLEMENTAL HISTOR Y FORM
Date of Exam ___________________________________________________________________________________________________________________
Name __________________________________________________________________________________ Date of birth __________________________
Sex _______ Age __________ Grade _____________ School _____________________________ Sport(s) __________________________________
1. Type of disability
2. Date of disability
3. Classification (if available)
4. Cause of disability (birth, disease, accident/trauma, other)
5. List the sports the child is interested in playing
Yes
No
Yes
No
6. Does the child regularly use a brace, assistive device, or prosthetic?
7. Does the child use any special brace or assistive device for sports?
8. Does the child have any rashes, pressure sores, or any other skin problems?
9. Does the child have a hearing loss? Do you use a hearing aid?
10. Does the child have a visual impairment?
11. Does the child use any special devices for bowel or bladder function?
12. Does the child have burning or discomfort when urinating?
13. Has the child had autonomic dysreflexia?
14. Has the chlid ever been diagnosed with a heat-related (hyperthermia) or cold-related (hypothermia) illness?
15. Does the child have muscle spasticity?
16. Does the chlid have frequent seizures that cannot be controlled by medication?
Explain “yes” answers here
Please indicate if the child has ever had any of the following.
Atlantoaxial instability
X-ray evaluation for atlantoaxial instability
Dislocated joints (more than one)
Easy bleeding
Enlarged spleen
Hepatitis
Osteopenia or osteoporosis
Difficulty controlling bowel
Difficulty controlling bladder
Numbness or tingling in arms or hands
Numbness or tingling in legs or feet
Weakness in arms or hands
Weakness in legs or feet
Recent change in coordination
Recent change in ability to walk
Spina bifida
Latex allergy
Explain “yes” answers here
I hereby state that, to the best of my knowledge, my answers to the above questions are complete and correct.
Signature of athlete __________________________________________
Signature of parent/guardian __________________________________________________________
Date _____________________
©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
New Jersey Department of Education 2014; Pursuant to P.L.2013, c.71
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Sección 2
El médico de su hijo/a deberá completar esta sección.
Si su hijo/a no se atiende con un pediatra, comuníquese con el
consultorio de la Dra. Kia Calhoun Grundy al 908.810.8551, o visite
2333 Morris Avenue, Suite B218 en Union.
■ Physical Evaluation
PHYSICAL EXAMINATION FORM
Name __________________________________________________________________________________ Date of birth __________________________
PHYSICIAN REMINDERS
1. Consider additional questions on more sensitive issues
• Do you feel stressed out or under a lot of pressure?
• Do you ever feel sad, hopeless, depressed, or anxious?
• Do you feel safe at your home or residence?
• Have you ever tried cigarettes, chewing tobacco, snuff, or dip?
• During the past 30 days, did you use chewing tobacco, snuff, or dip?
• Do you drink alcohol or use any other drugs?
• Have you ever taken anabolic steroids or used any other performance supplement?
• Have you ever taken any supplements to help you gain or lose weight or improve your performance?
• Do you wear a seat belt, use a helmet, and use condoms?
2. Consider reviewing questions on cardiovascular symptoms (questions 5–14).
EXAMINATION
Height
Weight
… Male
… Female
BP
/
(
/
)
Pulse
Vision R 20/
MEDICAL
Appearance
• Marfan stigmata (kyphoscoliosis, high-arched palate, pectus excavatum, arachnodactyly,
arm span > height, hyperlaxity, myopia, MVP, aortic insufficiency)
Eyes/ears/nose/throat
• Pupils equal
• Hearing
Lymph nodes
Heart a
• Murmurs (auscultation standing, supine, +/- Valsalva)
• Location of point of maximal impulse (PMI)
Pulses
• Simultaneous femoral and radial pulses
Lungs
Abdomen
Genitourinary (males only)b
Skin
• HSV, lesions suggestive of MRSA, tinea corporis
Neurologic c
MUSCULOSKELETAL
Neck
Back
Shoulder/arm
Elbow/forearm
Wrist/hand/fingers
Hip/thigh
Knee
Leg/ankle
Foot/toes
Functional
• Duck-walk, single leg hop
L 20/
NORMAL
Corrected … Y … N
ABNORMAL FINDINGS
a
Consider ECG, echocardiogram, and referral to cardiology for abnormal cardiac history or exam.
Consider GU exam if in private setting. Having third party present is recommended.
Consider cognitive evaluation or baseline neuropsychiatric testing if a history of significant concussion.
b
c
† Cleared for all sports without restriction
† Cleared for all sports without restriction with recommendations for further evaluation or treatment for _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
† Not cleared
† Pending further evaluation
† For any sports
† For certain sports _____________________________________________________________________________________________________________________
Reason
___________________________________________________________________________________________________________________________
Recommendations _________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II have
the above-named
above-named student
student and
and completed
completed the
thepreparticipation
preparticipationphysical
physicalevaluation.
evaluation.The
Theathlete
athlete
does
present
apparent
clinical
contraindications
to practice
have examined
examined the
does
notnot
present
apparent
clinical
contraindications
to practice
andand
participate in
in the
the sport(s)
sport(s) as
as outlined
outlined above. A copy of the physical exam is on record in
participate
in my
my office
office and can be made
made available
availabletotothe
theschool
schoolatatthe
therequest
requestof
ofthe
theparents.
parents.IfIfcondiconditions
tions after
arisethe
after
the athlete
hascleared
been cleared
for participation,
the physician
may the
rescind
the clearance
the problem
is resolved
and the potential
consequences
are completely
arise
athlete
has been
for participation,
a physician
may rescind
clearance
until theuntil
problem
is resolved
and the potential
consequences
are completely
explained
explained to the athlete (and parents/guardians).
to the athlete (and parents/guardians).
Name of physician, advanced practice nurse (APN), physician assistant (PA) (print/type)_____________________________________________________ Date ________________
Address ___________________________________________________________________________________________________________ Phone _________________________
Signature of physician, APN, PA _____________________________________________________________________________________________________________________
©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
HE0503
New Jersey Department of Education 2014; Pursuant to P.L.2013, c.71
9-2681/0410
Page 7
■■■PhysicalEvaluation
CLEARANCE FORM
Name ___­­­­­____________________________________________________ Sex  M  F
Age _________________ Date of birth _________________
 Cleared for all sports without restriction
 Cleared for all sports without restriction with recommendations for further evaluation or treatment for ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
 Not cleared
 Pending further evaluation
 For any sports
 For certain sports______________________________________________________________________________________________________
Reason _ ___________________________________________________________________________________________________________
Recommendations _______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
EMERGENCY INFORMATION
Allergies ______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Other information
_______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
I have examined the above-named student and completed the preparticipation physical evaluation. The athlete does not present apparent
clinical contraindications to practice and participate in the sport(s) as outlined above. A copy of the physical exam is on record in my office
and can be made available to the school at the request of the parents. If conditions arise after the athlete has been cleared for participation,
the physician may rescind the clearance until the problem is resolved and the potential consequences are completely explained to the athlete
(and parents/guardians).
Name of physician, advanced practice nurse (APN), physician assistant (PA) ____________________________________________________ Date _______________
Address _________________________________________________________________________________________ Phone _________________________
Signature of physician, APN, PA _____________________________________________________________________________________________________
Completed Cardiac Assessment Professional Development Module
Date___________________________ Signature_______________________________________________________________________________________
©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
New Jersey Department of Education 2014; Pursuant to P.L.2013, c.71
Page 8
Sección 3
Esta sección debe llenarse únicamente si el menor debe
tomar cualquier medicamento durante el horario escolar o
sufre de asma, alergias o convulsiones.
Todos los formularios correspondientes deberán estar
firmados por un médico.
PADRE O MADRE/TUTOR: El médico DEBERÁ llenar y firmar este formulario si el estudiante
toma medicamentos.
SOLICITUD DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS para afecciones distintas al asma, alergias o convulsiones
Los medicamentos deberán entregarse directamente a la enfermera de la escuela en el
empaque original y no podrán estar vencidos. Durante el horario escolar, se
administrarán únicamente los medicamentos que sean necesarios.
Nombre del estudiante _________________________________________ Fechade nacimiento_________________________
FIRMA DE PADRE O MADRE/TUTOR:
Autorizo a la enfermera de la escuela a administrar los siguientes medicamentos, según la receta del médico de mi hijo/a.
________________________________________
Firma del padre o madre/ tutor
________________________________________________
Fecha
A SER COMPLETADO POR EL MÉDICO
Diagnóstico del estudiante_____________________________________________________________________________________
Medicamento
Objetivo
Dosis
Vía
Frecuencia
Efectos secundarios _______________________________________________________________________________________
Marque todas las que correspondan:
□ Autoadministración [consultar Política de medicamentos] □ Administra la enfermera □ Se medica en el hogar
_____________________________________
___________________________________________
Firma del médico
Fecha
INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL MÉDICO
Teléfono
Fax
Domicilio
Ciudad y código postal
Page 9
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Plan de Tratamiento del Asma - Para Estudiantes
(Este plan de acción para el asma cumple los requisitos de la ley de NJ N.J.S.A. 18A-40-12.8)
(Ordenes Medicas)
(en letra de imprenta)
Nombre
Médico
Teléfono
SALUDABLE (Verde Zona)
Fecha de nacimiento
➠
Usted presenta
todo esto:
• La respiración es buena
• Ausencia de tos
o silbido en su pecho
Padre, madre o tutor (si corresponde)
Teléfono
Fecha de vigencia
Contacto de emergencia
Teléfono
Tome este medicamento(s) todos los días. Algunos inhaladores podrían ser
Disparadores
mas eficaces si se usan con una cámara inhaladota – úsela como fue indicada. Marcar todos los
MEDICAMENTO
CUÁNTO tomar y CUÁNDO tomarlo
Advair® HFA 45, 115, 230________2 soplos dos veces al día
AerospanTM _____________________ 1, 2 soplos dos veces al día
Alvesco® 80, 160 ________________ 1, 2 soplos dos veces al día
Dulera 100, 200__________________2 soplos dos veces al día
Flovent® 44, 110, 220 ___________2 soplos dos veces al día
• Duerme toda la noche
Qvar® 40, 80 ____________________ 1, 2 soplos dos veces al día
• Puede trabajar, hacer
Symbicort® 80, 160 ______________ 1, 2 soplos dos veces al día
ejercicio y jugar
Advair Diskus 100, 250, 500 _____1 inhalación dos veces al día
Asmanex® Twisthaler® 110, 220 _____ 1, 2 inhalaciones una vez o dos veces al día
Flovent® Diskus® 50, 100, 250____1 inhalación dos veces al día
Pulmicort Flexhaler® 90, 180 _______ 1, 2 inhalaciones una vez o dos veces al día
Pulmicort Respules® (Budesonide) 0.25, 0.5, 1.0 _1 unidad nebulizada una vez o dos veces al día
Singulair (Montelukast) 4, 5, 10 mg _1 pastilla diaria
Y/o flujo máximo mas de _____
Otro
Ninguno
Recuerde enjuagarse la boca después de tomar medicamentos inhalados.
Si el ejercicio desencadena el asma, tome _____________________ ____ soplo(s) ____minutos antes de hacer ejercicio.
Usted tiene alguno de
estos síntomas:
• Tos • Silbido leve
• Pecho apretado
• Tos nocturna
• Otro:___________
Y/o flujo máximo
de______ a______
➠
Llame a su doctor o vaya a la sala de emergencia si la medicina
de alivio rápido no lo ayuda en 15 a 20 minutos, o ha usado la
medicina mas de dos veces y los síntomas persisten.
EMERGENCIA (Rojo Zona)
Su asma empeora rápidamente:
• El medicamento de alivio rápido
no le ayudó en un lapso de 15 a
20 minutos
• La respiración es difícil o rápida
• Las aletas de la nariz se abren
• Se le ven las costillas
• Tiene problemas para caminar
y para hablar
• Tiene los labios azules
• Tiene las uñas azules
• Otro:___________
Y/o un flujo máximo por debajo de____
Denuncias: El uso y contenido de la Pagina Web del Plan para el Tratamiento del Asma de la Coalición Contra el Asma Pediátrica y Adulta
de Nueva Jersey es a su propio riesgo. El contenido es proporcionado “como es.” La Asociación Norteamericana del Pulmón de MidAtlantic (ALAM-A), la Coalición en Contra del Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey y sus afiliados, rechazan autorizaciones expresas
o implícitas, reglamentarias o de cualquiera otro tipo incluyendo pero no limitadas a autorizaciones con fines de lucro, para sus propios
beneficios, y que no respetan los derechos y bienestares de terceras personas implicadas. ALAM-A no hace ningún tipo de representación
o autorización acerca de la veracidad, seguridad total, existente o contigua del contenido. ALAM-A no hace ningún tipo de autorización,
representación o garantías de que la información no será interrumpida o sin errores o que no hay algún tipo de falla en la información. En
no circunstancia ALAM-A será responsable por daños (incluyendo pero no limitados, a daños incidentales, consecuenciales, daños
personales/muertes, perdidas económicas o daños resultantes de la información o por la interrupción de negocios) debido al uso o la
inhabilidad de poder usar el contenido de este Plan para el Tratamiento del Asma, basado en autorización, contrato indemnizadle u otro tipo
de teoría legal y si ALAM-A ha sido o no ha sido aconsejada de las posibilidades de estos tipos de daños. ALAM-A y sus afiliados no son
responsables por ningún tipo de reclamos causados por el uso o mal uso del Plan para el Tratamiento del Asma o esta pagina Web.
La Coalición del Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey, patrocinada por la Asociación Americana del Pulmón de Nueva Jersey, ha
recibido becas del Departamento de Salud y Servicios para Personas de la Tercera Edad de Nueva Jersey, con fondos de los Centros para
el Control y Prevención de Enfermedades en los Estados Unidos bajo el Acuerdo de Cooperación 5U59EH000491-5. El contenido del
material es responsabilidad total de los autores y no representa necesariamente el punto de vista del NJDHSS o el USCDCP. Aun cuando
este proyecto ha sido auspiciado completamente o en parte por la Agencia de Protección del Ambiente bajo el acuerdo los Estados Unidos,
Protección Ambiental de los Estados Unidos proporcionó financiación adicional bajo los Acuerdos vigentes XA96296601-2 para la Asociación
Americana del Pulmón de Nueva Jersey y no ha pasado por el proceso de revisan de la Agencia de publicaciones por esta razón no representa
el punto de vista de la agencia y por consiguiente la se puede inferir apoyo de la Agencia. La información en este video no intenta diagnosticar
problemas de salud o tomar el lugar de las recomendaciones medicas. Para el asma o cualquier otro tipo de condición de salud solicite la
información del proveedor de salud profesional suyo o el de su niño.
REVISADO EN AGOSTO DE 2014
Permiso para reproducir el formulario en blanco aprobado por • www.pacnj.org
Continúe tomando su(s) medicamento(s) de control diario y AGREGUE
medicamento(s) de alivio rápida.
MEDICAMENTO
CUÁNTO tomar y CUÁNDO tomarlo
Albuterol MDI (Pro-air® or Proventil® or Ventolin®)__2 soplos cada 4 horas según necesite
Xopenex ® __________________________________2 soplos cada 4 horas según necesite
Albuterol 1.25, 2.5 mg ____________1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite
Duoneb ___________________________1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite
Xopenex ® (Levalbuterol) 0.31, 0.63, 1.25 mg _1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite
Combivent Respimat® ___________________1 inhalación quatro veces al día
Aumente la dosis o agregue:
Otro
➡ Llame a su medico si necesita la medicina de alivio rápido mas
de dos veces por semana, excepto antes de hacer ejercicio.
factores que disparan
el asma del paciente:
❏ Resfriados/
la influenza
❏ Ejercicios
❏ Alergias
❍ Ácaros, polvo,
peluches,
alfombras
❍ Polen – árboles,
césped, monte
❍ Moho
❍ Mascotas – caspa
de animales
❍ Pestes – ratones,
cucarachas
❏ Olores (irritantes)
❍ Humo de cigarrillo
y humo de
segunda mano
❍ Perfumes,
productos de
limpieza,
productos
perfumados
❍ Humo de la
Madera
❏ Clima
❍ Cambios bruscos
de temperatura
❍ Temperaturas
extremas caliente o fría
❍ Días de alerta
ozono
❏ Alimentos:
❍
❍
❍
Tome estos medicamentos AHORA y LLAME al 911.
MEDICAMENTO
CUÁNTO tomar y CUÁNDO tomarlo
El asma puede ser una enfermedad potencialmente mortal. ¡No espere!
Albuterol MDI (Pro-air® or Proventil® or Ventolin®)__4 soplos cada 20 minutos
Xopenex ® __________________________________4 soplos cada 20 minutos
Albuterol 1.25, 2.5 mg ____________1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite
Duoneb ___________________________1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite
Xopenex ® (Levalbuterol) 0.31, 0.63, 1.25 mg _1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite
Combivent Respimat® ___________________1 inhalación quatro veces al día
Otro
SOLO PARA MENORES:
Este estudiante es capaz y se le ha enseñado
el método correcto, para que se administre
a sí mismo los medicamentos inhalados
no nebulizados nombrados arriba, según la
Ley de NJ.
Este estudiante no tiene la aprobación para
automedicarse.
❏ Otros:
❍
❍
❍
Este plan de tratamiento para el
asma ha sido diseñado para
ayudar, no a reemplazar, la
toma de decisiones clínicas
requeridas para satisfacer las
necesidades individuales de
cada paciente.
MÉDICO/APN/PA FIRMA_____________________________ FECHA__________
(Ordenes Medicas)
PADRE, MADRE O TUTOR FIRMA______________________________
SELLO DEL MÉDICO
Save
Print
Print Only Selected Medicines
Haga una copia para el representante y para el archivo del medico, y envíe el original a la enfermera o al proveedor de cuidado medico.
Plan de Tratamiento del Asma - Para Estudiantes
Instrucciones para Padres/Representantes
Spanish
El Plan para el Tratamiento del Asma de la Coalición contra el Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey
fue diseñado para ayudar a entender los pasos necesarios que cada paciente debe seguir para alcanzar el control se su asma.
1. Pacientes/Padres/Representantes: Complete la parte izquierda del comienzo del formulario antes de dársela a su Proveedor del Cuidado
de su Salud con:
• Nombre del paciente
• Nombre del padre/representante y número de teléfono
• Nombre y teléfono del
• Fecha de nacimiento del paciente
• Nombre y teléfono del contacto de emergencia del paciente
doctor del paciente
2. Su Proveedor del Cuidado de Salud:
Completa las siguientes partes:
• La fecha en que el plan fue puesto en efecto
• La información de la medicina para las secciones Saludable, Precaución y Emergencia
• Su Proveedor del Cuidado de Salud marcara el casillero al lado del medicamento e indicará qué cantidad y cuántas veces debe tomar
el medicamento
• Su Proveedor del Cuidado de su Salud puede que indique “OTRO” y:
❖ Escribe en el formulario medicamentos de asma que no aparecen en el formulario
❖ Escribe en el formulario medicamentos adicionales que controlaran su asma
❖ Escribe en el formulario medicamentos genéricos en lugar de medicamentos de marcas reconocidas
• Juntos, usted y su Proveedor del Cuidado de Salud decidirán que tratamientos usted o su niño deberán seguir para mejorar su asma
3. Pacientes/Padres/Representantes y Proveedores del Cuidado de Salud:
Discutan antes de completar las siguientes partes del formulario:
• Los niveles del medidor de flujo en las secciones de: Saludable, Precaución y Emergencia, en la parte izquierda del formulario
• Los provocadores del asma del paciente en la parte derecha del formulario
• La parte de abajo del formulario es Solamente Para Menores: Discuta la habilidad de su niño de utilizar, sin ninguna ayuda, medicamentos
inhaladores. Usted y el Proveedor de Salud de su niño deberán marcar, firmar y fechar en la parte apropiada del formulario
4. Padres/Representantes: Después de completar el formulario con su Proveedor del Cuidado de la Salud:
• Sáquele copias al Plan para el Tratamiento del Asma de su niño y déle la copia original y firmada a la enfermera de la escuela de su
niño o al proveedor del cuidado de su niño
• Mantenga una copia disponible en su casa para poder manjar con facilidad el asma del niño
• Déle una copia del Plan para el Tratamiento del Asmas a todas aquellas personas que le proporcionan cuidado a su niño: niñeras,
personal de cuidado del niño antes o después de la escuela, entrenadores y líderes de scout
AUTORIZACION DEL PADRE/REPRESENTANTE
Yo, por medio de la presente, autorizo que mi niño reciba su medicamento en la escuela, como fue prescrito en el Plan de Tratamiento para el
Asma. El medicamento mantenerse y ser aplicado en su contenido original, como fue prescrito, y debe llevar la etiqueta original, marcada por el
farmaceuta o medico. También yo doy permiso para que la información medica de mi niño este a la disposición y pueda ser intercambiada entre
la enfermera del la escuela y el proveedor de la salud de mi niño. Además, yo entiendo que esta información medica será compartida y estará
ala disposición del personal de la escuela cuando la necesite.
Firma del Padre/Representante
Teléfono
Fecha
LLENE ESTA SECCION DE ABAJO SOLO SI SU PROVEEDOR DE SALUD INDICO, EN LA PARTE DE ENFRENTE DE ESTA FORMA, QUE SU
NIÑO TIENE PERMISO PARA ADMINISTRARSE SU MEDICAMENTO DEL ASMA.
ESTAS RECOMENDACIONES SON EFECTIVAS POR (1) AÑO ESCOLAR Y DEBRAN SER ACTUALIZADAS ANUALMENTE
Yo solicito que se le PERMITA a mi niño llevar el siguiente medicamento _______________________ para su administración personal
en la escuela y de acuerdo con la ley de Nueva Jersey N.J.A.C.:6A:16-2.3. (siglas en ingles). Yo doy permiso para que mi niño se
administre su medicamento, como fue prescripto en su Plan de Tratamiento para el Asma, durante este año escolar. Yo considero que
el/ella es responsable y puede llevar, guardar y aplicarse el medicamento. El medicamento debe mantenerse en el envase original en el
cual fue prescrito. Yo entiendo que el distrito de la escuela, sus directivos y empleados no serán responsables si el estudiante presenta
un problema o condición debido a la aplicación de su medicamento, el cual aparece prescrito en su plan de tratamiento.
YO NO solicito que mi niño/a se administre el medicamento del asma en la escuela.
Firma del Padre/Representante
Teléfono
Fecha
Denuncias: El uso y contenido de la Pagina Web del Plan para el Tratamiento del Asma de la Coalición Contra el Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey es a su propio riesgo. El contenido es proporcionado “como es.” La Asociación Norteamericana del Pulmón de
Mid-Atlantic (ALAM-A), la Coalición en Contra del Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey y sus afiliados, rechazan autorizaciones expresas o implícitas, reglamentarias o de cualquiera otro tipo incluyendo pero no limitadas a autorizaciones con fines de lucro, para sus propios
beneficios, y que no respetan los derechos y bienestares de terceras personas implicadas. ALAM-A no hace ningún tipo de representación o autorización acerca de la veracidad, seguridad total, existente o contigua del contenido. ALAM-A no hace ningún tipo de autorización, representación
o garantías de que la información no será interrumpida o sin errores o que no hay algún tipo de falla en la información. En no circunstancia ALAM-A será responsable por daños (incluyendo pero no limitados, a daños incidentales, consecuenciales, daños personales/muertes,
perdidas económicas o daños resultantes de la información o por la interrupción de negocios) debido al uso o la inhabilidad de poder usar el contenido de este Plan para el Tratamiento del Asma, basado en autorización, contrato indemnizadle u otro tipo de teoría legal y si
ALAM-A ha sido o no ha sido aconsejada de las posibilidades de estos tipos de daños. ALAM-A y sus afiliados no son responsables por ningún tipo de reclamos causados por el uso o mal uso del Plan para el Tratamiento del Asma o esta pagina Web.
La Coalición del Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey, patrocinada por la Asociación Americana del Pulmón de Nueva Jersey, ha recibido becas del Departamento de Salud y Servicios para Personas de la Tercera Edad de Nueva Jersey, con fondos de los Centros para el Control
y Prevención de Enfermedades en los Estados Unidos bajo el Acuerdo de Cooperación 5U59EH000491-5. El contenido del material es responsabilidad total de los autores y no representa necesariamente el punto de vista del NJDHSS o el USCDCP. Aun cuando este proyecto ha sido
auspiciado completamente o en parte por la Agencia de Protección del Ambiente bajo el acuerdo los Estados Unidos, Protección Ambiental de los Estados Unidos proporcionó financiación adicional bajo los Acuerdos vigentes XA96296601-2 para la Asociación Americana del
Pulmón de Nueva Jersey y no ha pasado por el proceso de revisan de la Agencia de publicaciones por esta razón no representa el punto de vista de la agencia y por consiguiente la se puede inferir apoyo de la Agencia. La información en este video no intenta diagnosticar problemas
de salud o tomar el lugar de las recomendaciones medicas. Para el asma o cualquier otro tipo de condición de salud solicite la información del proveedor de salud profesional suyo o el de su niño.
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PLAN DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA EN CASO
DE ALERGIA A ALIMENTOS Y ANAFILAXIA
Nombre:_________________________________________________________________ Fecha de nacimiento:________________
Alergia a:___________________________________________________________________________________________________
Peso:___________________ libras Asma:
COLOQUE
LA IMAGEN
AQUÍ
[ ] Sí (mayor riesgo de reacción grave) [ ] No
NOTA: No dependa de agentes antihistamínicos ni inhaladores (broncodilatadores) para tratar una reacción grave. USE EPINEFRINA.
Extremadamente reactivo a los siguientes alimentos:_________________________________________________________
ENTONCES:
[ ] Si esta opción está marcada, administre epinefrina inmediatamente en caso de que se presente CUALQUIER síntoma si existe la
posibilidad de que se haya ingerido el alérgeno.
[ ] Si esta opción está marcada, administre epinefrina inmediatamente si definitivamente se ingirió el alérgeno, incluso si no hay
síntomas.
PARA CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES:
SÍNTOMAS LEVES
SÍNTOMAS GRAVES
NARIZ
PULMONES
Falta de aire,
sibilancia, tos
reiterada
CORAZÓN
Palidez, color
azulado,
desmayos, pulso
débil, mareo
GARGANTA
BOCA
Oclusión, voz
Hinchazón
ronca, dificultad significativa de
para respirar/
la lengua y/o los
tragar
labios
O UNA
COMBINACIÓN
PIEL
Muchas ronchas
en el cuerpo,
enrojecimiento
generalizado
1.
2.
INTESTINO
Vómitos
reiterados o
diarrea grave
OTRA ÁREA
Sensación de que
algo malo sucederá,
ansiedad, confusión
de síntomas
de diferentes
áreas del
cuerpo.
INYECTE EPINEFRINA INMEDIATAMENTE.
Llame al 911. Comuníqueles que el niño presenta un cuadro de
anafilaxia y puede necesitar epinefrina a su llegada.
• Considere administrar más medicamentos luego de la epinefrina:
»» Agentes antihistamínicos.
»» Inhalador (broncodilatador) si hay sibilancia.
• Recueste al niño, levántele las piernas y manténgalo abrigado.
Si tiene problemas para respirar o vomita, hágalo sentarse o
recostarse sobre un lado.
• Si los síntomas no mejoran, o regresan, pueden administrarse más
dosis de epinefrina aproximadamente 5 minutos o más después de
la última dosis.
• Avise a los contactos de emergencia.
• Lleve al niño a la sala de emergencias incluso si los síntomas
desaparecen. El niño debe permanecer en la sala de emergencias
durante más de 4 horas porque los síntomas podrían volver a
manifestarse.
FIRMA DE AUTORIZACIÓN DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL
FECHA Picazón/
secreción
nasal,
estornudos
BOCA
Picazón
bucal
PIEL INTESTINO
Algunas Náuseas leves/
ronchas,
molestias
picazón leve
PARA SÍNTOMAS LEVES DE MÁS DE UNA DE LAS
DIFERENTES ÁREAS DEL CUERPO, ADMINISTRE
EPINEFRINA.
PARA SÍNTOMAS LEVES DE UNA ÚNICA ÁREA DEL
CUERPO, SIGA LAS INDICACIONES A CONTINUACIÓN:
1. Se pueden administrar antihistamínicos, si así lo
indica el médico.
2. Quédese con el niño; avise a los contactos de
emergencia.
3. Observe detenidamente para detectar cambios. Si
los síntomas empeoran, administre epinefrina.
MEDICAMENTOS/DOSIS
Marca de epinefrina: ____________________________________________
Dosis de epinefrina:
[ ] 0.15 mg por vía intramuscular
[ ] 0.3 mg por vía intramuscular
Agente antihistamínico de marca o agente
antihistamínico genérico:_________________________________________
Dosis del agente antihistamínico:__________________________________
Otro (p. ej., broncodilatador inhalable si hay sibilancia): ______________
______________________________________________________________
FIRMA DE AUTORIZACIÓN DEL MÉDICO/PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA
FORMULARIO PROPORCIONADO COMO CORTESÍA DE FOOD ALLERGY RESEARCH & EDUCATION (FARE) (WWW.FOODALLERGY.ORG) 4/2014
FECHA
PLAN DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA EN CASO
DE ALERGIA A ALIMENTOS Y ANAFILAXIA
EPIPEN® (EPINEFRINA) INDICACIONES PARA EL AUTOINYECTOR
1. Retire el autoinyector EpiPen del estuche plástico.
2
2. Retire la tapa de seguridad azul.
3. Gire y presione firmemente la punta naranja en dirección a la parte exterior
media del muslo.
4
4. Mantenga oprimido durante aproximadamente 10 segundos.
5. Retire el dispositivo y masajee el área durante 10 segundos.
AUVI-QTM (INYECCIÓN DE EPINEFRINA, USP) INDICACIONES
2
1. Retire el estuche de Auvi-Q. Esto activará automáticamente las instrucciones
de voz.
3
2. Retire la tapa de seguridad roja.
5
Segundos
3. Coloque el extremo negro contra la parte exterior media del muslo.
4. Presione con firmeza y mantenga oprimido durante 5 segundos.
5. Retire el dispositivo del muslo.
ADRENACLICK®/ADRENACLICK® GENÉRICO INDICACIONES
1. Retire el estuche.
2
3
2
2. Retire las tapas grises marcadas como “1” y “2”.
3. Coloque la punta redondeada roja contra la parte exterior
media del muslo.
1
4. Presione con firmeza hasta que penetre la aguja.
5. Mantenga oprimido durante 10 segundos. Retire el dispositivo del muslo.
OTRAS INDICACIONES/INFORMACIÓN (la epinefrina se puede llevar consigo; se puede autoadministrar, etc.):
Administre el tratamiento antes de llamar a los contactos de emergencia.
Los primeros signos de una reacción pueden ser leves, pero pueden empeorar rápidamente.
CONTACTOS DE EMERGENCIA: LLAME AL 911
OTROS CONTACTOS DE EMERGENCIA
NOMBRE/RELACIÓN:____________________________________________________________________
EQUIPO DE RESCATE: ___________________________________________________________________
TELÉFONO: ____________________________________________________________________________
MÉDICO:__________________________________________________ TELÉFONO: __________________
NOMBRE/RELACIÓN:____________________________________________________________________
PADRE (MADRE)/TUTOR(A): _________________________________ TELÉFONO: _________________
TELÉFONO:_____________________________________________________________________________
FIRMA DE AUTORIZACIÓN DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL FECHA FORMULARIO PROPORCIONADO COMO CORTESÍA DE FOOD ALLERGY RESEARCH & EDUCATION (FARE) (WWW.FOODALLERGY.ORG) 4/2014
Plan de acción en caso de convulsiones
Fecha de vigencia
Este estudiante está recibiendo tratamiento por un trastorno convulsivo. La siguiente información debería serle de ayuda en caso de que
ocurra una convulsión durante el horario escolar.
Nombre del estudiante
Fecha de nac.
Padre, madre o tutor
Teléfono
Celular
Otro contacto de emergencia
Teléfono
Celular
Médico tratante
Teléfono
Historia médica significativa
Información sobre convulsiones
Tipo de convulsiones
Duración
Frecuencia
Lo que desencadena la convulsión o señales de alerta:
Descripción
Reacción del estudiante luego de una convulsión:
Primeros auxilios básicos: Cuidados y contención
Sírvase describir los procedimientos básicos de primeros auxilios:
•
•
•
•
•
Primeros auxilios básicos para
convulsiones
Mantener la calma y controlar el tiempo
Mantener al niño/a seguro
No sujetarlo
No poner nada en la boca
Quedarse con el niño/a hasta que haya recuperado
plenamente la conciencia
¿Necesita el estudiante salir del salón de clases luego de una convulsión? □ Sí □ No
Si la respuesta es SÍ, describa el proceso para regresar al estudiante al salón:
•
Registrar por escrito la convulsión
Para convulsiones tónico-clónicas:
• Proteger la cabeza
• Mantener abiertas las vías aéreas/controlar la
respiración
• Poner al niño/a de costado
Respuesta de emergencia
Una “convulsión de emergencia” para
este estudiante se describe como:
Protocolo para convulsiones de emergencia
(Marcar todas las que correspondan y aclarar a continuación)
Generalmente se considera que una
convulsión es una emergencia cuando:
• La convulsión (tónico-clonica) dura más de 5 minutos
□ Llamar a la enfermera escolar al
• El estudiante atraviesa varias convulsiones sin
□ Llamar al 911 para pedir transporte a
recuperar la conciencia
□ Notificar al padre/madre o contacto de emergencia
□ Administrar medicamentos de emergencia según se • El estudiante se lesiona o tiene diabetes
indica más adelante
• El estudiante tiene una convulsión por primera vez
• El estudiante tiene dificultades para respirar
□ Llamar al médico
• El estudiante tiene una convulsión mientras está en
□ Otro
el agua
Protocolo de tratamiento durante el horario escolar (incluir medicamentos diarios y de emergencia)
Med. emerg. ✓
Medicamento
Dosis y hora de
administración
¿Cuenta el estudiante con un estimulador del nervio vago? □ Sí □ No
Efectos secundarios comunes e instrucciones especiales
Si la respuesta es SÍ, describa el uso del imán:
Consideraciones y precauciones especiales (con respecto a actividades escolares, deportes, viajes, etc.)
Describa cualquier consideración o precaución especial:
___________________________________________________________________________________________________________
Firma del médico
Firma del padre, madre o tutor
Fecha
Fecha
DPC772
Copyright 2008 Epilespsy Foundation of America, Inc.
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Departamento de Salud de Nueva Jersey
REQUISITOS MÍNIMOS DE INMUNIZACIÓN PARA ALUMNOS DE ESCUELAS EN NEW JERSEY
N.J.A.C. 8:57-4: INMUNIZACIÓN DE ESTUDIANTES EN ESCUELAS
Enfermedad(es)
Cumple con los requisitos de inmunización
Comentarios
DTaP//DTP
Edad 1-6 años: 4 dosis, una de ellas administrada en el 4to.
cumpleaños o después, O 5 dosis cualquiera.
Edad 7-9 años: 3 dosis de Td o cualquier combinación
administrada anteriormente de DTP, DTaP y DT equivalente a 3
dosis
Cualquier niño que ingrese a educación preescolar o pre-kindergarten necesita al menos 4 dosis. Se
necesita una dosis de refuerzo en o luego del cuarto cumpleaños para cumplir con los requisitos de
asistencia a kindergarten. Después de cumplir 7 años, los niños deben recibir una dosis Td tipo adulto.
Nota: no existe prueba de titulación aceptable para la tos ferina.
Tdap
Grado 6 (o una edad equivalente para programas de educación
especial): 1 dosis
Para estudiantes que ingresan al Grado 6 en o luego del 1-SEP-08 y nacidos en o luego del 1-ENE-97.
No se requerirá que un niño/a haya recibido una dosis de Tdap hasta que hayan pasado CINCO años
luego de la última dosis DTP/DTaP o Td.
Poliomielitis
Edad 1-6 años: 3 dosis, una de ellas administrada en el 4to.
cumpleaños o después, O 4 dosis cualquiera.
Mayor de 7 años: 3 dosis cualquiera
Cualquier niño que ingrese a educación preescolar o pre-kindergarten necesita al menos 3 dosis. Se
necesita una dosis de refuerzo en o luego del cuarto cumpleaños para cumplir con los requisitos de
asistencia a kindergarten. Son aceptables tanto la vacuna de polio inactivada (IPV) como la vacuna de
polio oral (OPV), separadas o combinadas. Los estudiantes mayores de 18 años no necesitan
vacunarse contra la poliomielitis.*
Sarampión
Si nació antes del 1-ENE-90, 1 dosis de una vacuna contra el
sarampión viva atenuada en o luego del primer cumpleaños.
Si nació el 1-ENE-90 o después, 2 dosis de una vacuna contra
sarampión atenuada en o luego del primer cumpleaños.
Cualquier niño mayor de 15 meses que ingrese a una guardería, educación preescolar o prekindergarten necesita al menos 1 dosis de la vacuna contra el sarampión. Cualquier niño que ingrese a
kindergarten necesita 2 dosis. Los intervalos entre la primera y la segunda vacuna contra el sarampión
deberán ser como mínimo de 1 mes. Se acepta prueba de inmunidad de un laboratorio.**
Rubéola y paperas
Una dosis de la vacuna atenuada contra las paperas en o luego
del primer cumpleaños.
Una dosis de la vacuna contra la rubéola en o luego del primer
cumpleaños.
Cualquier niño mayor de 15 meses que ingrese a una guardería, educación preescolar o prekindergarten necesita al menos 1 dosis de la vacuna contra la rubéola y las paperas. Cualquier niño
que ingrese a kindergarten necesita 1 dosis de cada una. Se acepta prueba de inmunidad de un
laboratorio.**
Varicela
Una dosis de la vacuna en o luego del primer cumpleaños.
Todos los niños mayores de 19 meses inscriptos en guarderías/centros preescolares luego del 1-SEP04, o niños nacidos en o luego del 1-ENE-98 que asistan a la escuela por primera vez en kindergarten
o Grado 1, necesitan una dosis de la vacuna contra la varicela. Serán aceptables pruebas de
inmunidad de un laboratorio, una declaración de un médico o una declaración de los padres de haber
sufrido varicela anteriormente.
Haemophilus influenzae B
(Hib)
Edad 2-11 meses: 2 dosis
Edad 12-59 meses: 1 dosis
Obligatorio únicamente para niños inscritos en guarderías, centros preescolares o pre-kindergarten: Se
necesitará un mínimo de 2 dosis de la vacuna con contenido Hib para niños entre 2 y 11 meses.
Se necesitará un mínimo de 1 dosis de la vacuna con contenido Hib luego del primer cumpleaños. ***
Hepatitis B
K-Grado 12: 3 dosis o
Edad 11-15 años: 2 dosis
Si el niño tiene entre 11 y 15 años y no ha recibido 3 dosis previas de la vacuna contra la Hepatitis B,
deberá recibir dos dosis de la fórmula de la Hepatitis B para adolescentes.
Neumococo
Edad 2-11 meses: 2 dosis
Edad 12-59 meses: 1 dosis
Obligatorio únicamente para niños inscritos en guarderías, centros preescolares o pre-kindergarten: Se
necesitará un mínimo de 2 dosis de la vacuna conjugada contra el neumococo para niños entre 2 y 11
meses.
Se necesitará un mínimo de 1 dosis de la vacuna conjugada contra el neumococo luego del primer
cumpleaños. ***
Meningococo
Grado 6 (o una edad equivalente para programas de educación
especial): 1 dosis
Para estudiantes que ingresan al Grado 6 en o luego del 1-SEP-08 y nacidos en o luego del 1-ENE97. *** Aplica a estudiantes que cumplen 11 años y asisten a Grado 6.
Edades 6-59 meses: 1 dosis anual
Para niños inscritos en guarderías, centros preescolares o pre-kindergarten en o luego del 1-SEP-08.
Una dosis entre el 1 de septiembre y el 31 de diciembre de cada año. Los estudiantes que ingresan a
la escuela luego del 31 de diciembre y hasta el 31 de marzo deberán recibir 1 dosis debido a que
todavía estará en transcurso la temporada de gripe.
Gripe
IMM
JUL
12
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Departamento de Salud de New Jersey
REQUISITOS MÍNIMOS DE INMUNIZACIÓN PARA ESTUDIANTES DE ESCUELAS NEW JERSEY
N.J.A.C. 8:57-4: INMUNIZACIÓN DE ESTUDIANTES EN ESCUELAS
• Nota al pie:
El requisito de recibir una dosis de refuerzo de la vacuna DTP o DTaP al ingresar a la
escuela luego del cuarto cumpleaños no aplicará a niños que asistan a clases o
programas de guarderías, centros preescolares o pre-kindergarten.
El requisito de recibir una dosis de refuerzo de la vacuna OPV o IPV al ingresar a la
escuela luego del cuarto cumpleaños no aplicará a niños que asistan a clases o
programas de guarderías, centros preescolares o pre-kindergarten.
** Nota al pie: Ley de Titulación de Anticuerpos (Ley de Holly)— Esta ley establece que podrá aceptarse
una prueba de titulación que demuestre inmunidad en lugar de recibir una segunda dosis
de la vacuna contra el sarampión. A dichos efectos, las pruebas que se utilizan para
documentar la inmunidad deberán estar aprobadas por la Administración de Alimentos y
Drogas de Estados Unidos (FDA) y haber sido realizadas por un laboratorio con
certificación CLIA.
*** Nota al pie: Actualmente no existen pruebas aceptadas de inmunidad para la Haemophilus Influenzae
tipo B, neumococo y meningococo.
Tenga en cuenta lo siguiente:
Las vacunas específicas y la cantidad de dosis requeridas tienen como fin establecer los requisitos
mínimos de vacunación para el ingreso y asistencia de los niños a guarderías, centros preescolares o
escolares en New Jersey. Estos intervalos no se basan en el tiempo asignado para recibir las vacunas.
Los intervalos indican las dosis de vacunas necesarias en la edad más temprana al momento de ingresar
a la escuela. El Departamento recomienda vacunas adicionales, dosis de vacunas e intervalos apropiados
entre dosis, en conformidad con los lineamientos de la Academia Americana de Pediatría (AAP, por su
sigla en inglés) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por su sigla en inglés), con
sus revisiones periódicas, para lograr una protección óptima, y podrán administrarse vacunas y dosis
adicionales, a pesar de que no son necesarias para asistir a la escuela, menos que se indique otra cosa.
Las pruebas serológicas de inmunidad (pruebas de titulación) se aceptan únicamente como evidencia de
inmunidad cuando no puede presentarse documentación sobre vacunación o el historial previo es
cuestionable. No pueden utilizarse en reemplazo de la lista completa de vacunas recomendadas.
Admisión provisoria:
La admisión provisoria permite que un niño ingrese y asista a la escuela luego de haber recibido un
mínimo de una dosis de cada una de las vacunas obligatorias. Se exigirá que los estudiantes completen
el proceso de vacunación. Los estudiantes menores de 5 años de edad deberán recibir las vacunas
obligatorias dentro de un período de 17 meses, de acuerdo con los intervalos mínimos recomendados por
ACIP. Los estudiantes de 5 años y mayores deberán recibir las vacunas obligatorias dentro de un período
de 12 meses, de acuerdo con los intervalos mínimos recomendados por ACIP.
Períodos de gracia:
•
•
Período de gracia de 4 días: Todas las dosis de vacunas administradas como máximo cuatro días
antes de la edad mínima especificada o del intervalo mínimo indicado se considerarán válidas, y no
se requerirá una nueva vacunación para ingresar o permanecer en una escuela, centro preescolar o
guardería.
Período de gracia de 30 días: Aquellos niños que se transfieran a una escuela, centro preescolar o
guardería de New Jersey desde otros estados o países tendrán un período de 30 días de gracia para
obtener la documentación relativa a vacunaciones anteriores antes del comienzo del período
provisorio.
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