Download Manejo Sindrómico

ITS
Sintomáticas
50%
Asintomáticas
50%
Estrategias de
control
Programas de
tamizaje
Evaluación del riesgo




Patrones culturales
Utilización del condon
Riesgo positivo




Una nueva pareja en los ultimos tres
meses
Más de una pareja en el ultimo año
Complicaciones y secuelas
Hombres

Orquiepidemitis

Estenosis uretral

Infertilidad
Complicaciones y secuelas
Mujeres












EPI
EPI-- 10 – 50% ITS que no son tratadas
Dolor pélvico ectópicos
Infecciones post
-parto
post-parto
Mortalidad materna
Infertilidad
Cáncer de cérvix
Complicaciones y secuelas
Niños












Aborto
Parto prematuro
Muerte perinatal
Bajo peso al nacimiento
Malformaciones congénitas
Daño ocular, pulmonar, auditivo,
óseo y neurológico
Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN


Intervenciones en comportamiento


Uso del cond
ón
condón


Vacunas


Tratamiento eficaz y precoz de las ITS
Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS
ENFOQUE DE LAS ITS

CLÍNICO

ETIOLÓGICO

SINDRÓMICO
Manejo Sindrómico


Recomendado por OMS desde los 70s


ITS sintomáticas




Tratamiento de patógenos principales
y susceptibles
Flujogramas
UNAIDS/97
UNAIDS/97 -- ODA/96
ODA/96 -- FHI/AIDSCAP/96
FHI/AIDSCAP/96
Manejo Sindrómico
Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS
Manejo Sindrómico


Historia clínica - Factores de riesgo

 Examen físico
Diagnóstico y tratamiento

 Consejería en reducción de riesgos


Promoción del condón

 Tratamiento de contactos


SÍNDROME DE
ÚLCERA GENITAL
Manejo Sindrómico
Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS
VALIDEZ DEL DX CLÍNICO EN SINDROME
DE ÚLCERA GENITAL
220 hombres, New Orleans
Orleans::
54% chancro blando, 26% herpes genital,
20% sífilis 1a

 Sífilis 1a - S 31% y E 98%

 Chancro blando - S 34% y E 94%

 Herpes genital - S 35% y E 94%
“PRESENTACIONES ATÍPICAS”
CID 1997; 25
Manejo Sindrómico
Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS
Infecciones mixtas






6 de cada 10 pacientes con ITS
Mujeres: Cervicitis
Ulcera genital: 2 – 35%
Infecciones latentes
Infección por VIH
Hepatitis B
PVH
Sífilis










Uretritis masculina:
Gonorrea y Clamidiasis


Mundial 45%
Sífilis: Pruebas no treponémicas
RPR
Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS
LABORATORIO EN SINDROME DE ÚLCERA GENITAL
Úlcera genital
Sífilis
Chancro
blando
Herpes genital
Prueba de
laboratorio
Sensibilidad
Campo oscuro
70 -95%
VDRL / RPR
1ª 71
2ª 100%
98%
Gram
33-93%
baja
Cultivo
baja
alta
Test Tzanck
Cultivo
Especificid.
50-70%
baja
alta
Ulceras Genitales
Paciente se queja de “llaga” o ulcera genital
!
Se debe sugerir prueba de HIV
a todos los pacientes con ITS
Haga historia clinica y
examine
Llaga,,ulcera
vesiculas
presentes?
- Eduque y aconseje
- Promocione y provea
condones
No
Si
puede
necesitar
adaptacion
según la
epidemiologia
local
Vesiculas o ulceras pequeñas
con historia de vesiculas
recurentes
-Tratamiento para Herpes
-EduqueEduqueConsejeria sobre reduccion del
riesgo
-promocione y provea condones
Si
No
-Tratar para sifilis y
chancroide
- Consejeria sobre
reduccion del riesgo
-promocione y provea
condones
-trate el comapañero sexual
-recomiende regresar en 7
dias si no hay mejoria
- Eduque y aconseje
-Promocione y provea
condones
No
Revision a
los 7 días
Signos y sintomas de
otra ITS?
Si
No
Si
Mejoró?
Utilice el flujograma
apropiado
Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS
SINDROME DE ÚLCERA GENITAL
Penicilina benzatínica 2’400.000 U IM
DOSIS UNICA
más
Azitromicina 1 gr VO DOSIS UNICA
SÍNDROME DE
SECRECIÓN
GENITAL
Secreción genital
Infecciones asintomáticas
Clamidiasis
Gonorrea
Hombres
30%
5%
Mujeres
70%
30%
Manejo Sindrómico
Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS
VALIDEZ DEL DX CLÍNICO EN SINDROME DE
SECRECIÓN URETRAL


296 hombres secreción uretral, Nairobi - Kenya


Dx UG 77%
-aislamiento N. gonorrhoeae 80%
77%-aislamiento


Dx UNG 23%
-aislamiento N. gonorrhoeae 19%
23%-aislamiento
“Presentación atípica de la gonorrea”
Sex Transm Inf 1998; 74 (Suppl 1): S1 - S11
Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS
LABORATORIO EN SINDROME DE SECRECIÓN
GENITAL
Secreción
genital
Prueba de
laboratorio
Gram
Gonorrea
Sensibilidad
Especificidad
90-95%
80-94%
35-65%
97%
Cultivo
86-96%
ELISA
US $20
57-95%
89-100%
Tricomoniasis Directo
38-92%
100%
Clamidiasis
Secreción Uretral
El paciente se queja de secreción uretral
(o disuria)
!
Se debe sugerir prueba de HIV
a todos los pacientes con ITS
Historia
Examine: Exprima la
uretra si es necesario
puede
necesitar
Secreción confirmada?
No
Presencia
de ulcera(s)
No
- Eduque y aconseje
-Promocione y provea
condones
adaptacion
según la
epidemiologia
Si
Si
local
- Tratar para Gonorrea y Clamidiasis
- Consejeria sobre reduccion del
riesgo
-promocione y provea condones
-trate el comapañero sexual
-recomiende regresar en 7 dias si no
hay mejoria
Use el flujograma apropiado
Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS
SINDROME DE SECRECIÓN
URETRAL
Ciprofloxacina 500mg VO
Dosis Unica
más
Azitromicina 1 gr VO Dosis Unica
Validación de los algoritmos








Secreción uretral, Bandung –
Indonesia
107 pacientes – algoritmo OMS
97% clínicamente curados
Costos por paciente: Algoritmo
US $ 2.56 vs Lab. US $ 18.70
Sex Transm Int 1998; 74 Suppl 1: S29 – S33
Validación de algoritmos






207 pacientes, Abidjan – Cote d’Ivoire
Ulcera genital 26 casos – Exito 100%
Secreción uretral 89 casos – Exito 92%


Flujo vaginal 92 casos – Exito 87%


Referencia < 10%




Adherencia médica al algoritmo para flujo vaginal
< 50%
Costo: US$ 5.60 – 10.70
Bull WHA 1995: 73 (3): 305 - 313
Endocervicitis
Utilidad de gram para el diagnóstico de
cervicitis purulenta
Conteo de PMN en 1000 x
> 30
Sensibilidad
46.6%
Especificidad
80.2%
V.P.P.
43%
Holmes
Holmes STD,
STD, 1999
1999
FLUJO VAGINAL
Paciente
Paciente se
se queja
queja de
de flujo
flujo vaginal
vaginal anormal
anormal
(( anormal
anormal en
en cantidad,
cantidad, color,
color, olor
olor oo
prurito/sensacion
prurito/sensacion de
de quemadura
quemadura vulvar
vulvar ))
!
Se debe sugerir prueba de HIV
a todos los pacientes con ITS
Historia
Historia clinica
clinica
Examen
Examen externo
externo
Presencia
Presencia de
de dolor
dolor
abdominal
abdominal bajo
bajo
Utilice
Utilice el
el flujograma
flujograma para
para
dolor
dolor abdominal
abdominal bajo
bajo
Si
Si
Edema
Edema vulvar
vulvar oo flujo
flujo
grumoso
grumoso
Si
Si
Trate
Trate para
para Candidiasis
Candidiasis
No
No
Evaluacion
Evaluacion de
de
riesgo
positiva
riesgo positiva
N
N
oo
Trate
Trate para
para vaginosis
vaginosis
bacteriana
bacteriana yy tricomoniasis
tricomoniasis
Si
Si
puede necesitar
adaptacion
según la
epidemiologia
local
Trate
Trate para
para clamidiasis,
clamidiasis, infeccion
infeccion
gonococcica,vaginosis
gonococcica,vaginosis bacteriana
bacteriana yy
tricomoniasis
tricomoniasis
Validación de algoritmos

Flujo vaginal – Jaimaica

752 mujeres – cervicitis (35%)

Algoritmo S 73% E 55%

Algoritmo + factores de riesgo: S
84% E 40%
Clin
Clin Inf
Inf Dis
Dis 1995;
1995; 21:
21: 1450
1450 -- 1455
1455
Síndrome de flujo vaginal
Tratar
simultáneamente


Vaginosis bacteriana

 Candidiasis


Tricomoniasis
Esquema de tratamiento
Metronidazol 2 gr vía oral dosis única
+
Fluconazol 150 mg vía oral dosis única
Síndrome de flujo vaginal ((cervicitis
cervicitis y vaginitis)
No se dispone de espéculo ni de laboratorio
Tratar:
Candidiasis
Tricomoniasis
Vaginosis bacteriana
Gonorrea
Clamidiasis
Metronidazol 2 gr vía oral dosis única
+
Fluconazol 150 mg vía oral dosis única
+
Azitromicina 1 gr vía oral dosis única
+
Ciprofloxacina 500 mg vía oral dosis única
Manejo Sindrómico
Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS


Ninguna ITS tiene un cuadro clínico
patognomónico


Las ITS mixtas son muy frecuentes


Los paraclínicos en ITS tienen utilidad
limitada y pueden retardar las
decisiones terapéuticas
Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS
Manejo Sindrómico
Tratamiento farmacológico:


Eficacia > 95 %


Bajo costo

 Dosis única - vía oral


Pocos efectos secundarios


Alternativas en embarazo y lactancia
Adquisición de medicamentos


DOSIS UNICA


Via oral


ADHERENCIA


Recursos????


Estabilidad técnica


““Lo
Lo barato sale caro”....
Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS
NECESIDADES DEL PACIENTE

Eficacia

Oportunidad (una cita)

Confidencialidad

Accesibilidad

Bajo costo
Manejo Sindrómico
Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS
MANEJO
SINDRÓMICO


MANEJO
ETIOLÓGICO
Menos


Costoso
costoso


Demorado


Inmediato


No siempre


Disponible
disponible
Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS
Oportunidades perdidas e tratamiento
abordaje sindrómico vs etiológico
Personas
Personas infectadas
infectadas
Personas con síntomas
Personas que buscan asistencia médica
Personas diagnosticadas
Sindrómico
Personas tratadas
Etiológico
Personas curadas
0
20
40
60
80
100
Notificacion


La mayoria de los paises notifican
desde los resultados de laboratorios
de salud publica ( solo el 50% de los
que acuden al laboratorio público)


Los sistemas privados no notifican?


Cubertura en salud?


Tto
:farmacias,automedicacion
Tto:farmacias,automedicacion
Infecciones de Transmisión
Sexual
Sintomáticas
Asintomáticas
TOMA DE DECISIONES


Con base en los registros


Informes de incidencias de casos
notificacion obligatoria


Costos de los medicamentos


Recursos


Estabilidad tecnica
Manejo Sindrómico
Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS
Seguro
Automedicación
Adaptable
Simple
Soluciones
inmediatas
Barato
Manejo
Sindrómico
Eficaz
Detiene la transmisión o
la reinfección
Manejo Sindrómico
Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS
RELACIÓN ITS - VIH
Herpes genital
Sífilis
Chancro blando
la transmisión
del VIH entre 2
a 23 veces
Clamidiasis
Gonorrea
Tricomoniasis
Sex
-17
Sex Transm
Transm Inf
Inf 1999;
1999; 75
75 (1):
(1): 33-17
ONUSIDA.
Los ni
ños y los jjóvenes
óvenes en un mundo
niños
con SIDA, agosto de 2.001.


““Con
Con respecto al VIH/SIDA se estima que
unos 10,3 millones de personas de 15 a 24
aaños
ños de edad viven con la infecci
ón y que
infección
la mitad de todos los nuevos casos —
más
—más
de 7000 diarios
— se producen entre los
diarios—
jjóvenes”.
óvenes”.
ONUSIDA – Conferencia Internacional sobre
SIDA, Barcelona 2.002






En 21 años de la epidemia: el SIDA ha matado
20’de personas, ha dejado 14’de huérfanos y
40’de portadores en el planeta.
Cada día se infectan en el mundo: 2.000 jóvenes
de 15 años y 6.000 menores de 24 años.
En Colombia han muerto 13.910 personas entre
1.983 y 2.001
Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS
IMPACTO DEL MANEJO SINDRÓMICO DE LAS ITS
EN LA INFECCIÓN POR VIH


12 comunidades Mwanza - Tanzania

 12.537 individuos entre 15 - 54 años,
control a los 2 años del 71%

 Prevalencia de seroconversión
seroconversión:: 1.2% en
comunidades intervenidas y 1.9% en
comunidades control. RR = 0.58

 La intervención redujo la incidencia de
infección por VIH en un 42%
Lancet
Lancet 1995;
1995; 346:
346: 530
530
Costos en salud.


Implementar manejo sindromico diminuye
costos

 Sociales

 Políticos

 Económicos

 Basarse en indicadores que determinen
impacto
Tecnología, Instrumentos
Manuales










Condones: Planificación y
programación
Guias/ manuales para el
manejo de las ITS
Integración de las ITS en
Planificación Familiar
Integración de la
consejería/orientación
Pruebas voluntarias en el
control prenatal
Normas y Estándares






Diagnóstico de Laboratorio de ITS
Estrategias para el manejo de ITS
Pruebas rápidas para ITS / VIH
Manejo Sindrómico
Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS
Manejo Sindrómico
oo
oo
oo
oo
oo
oo
Historia clínica - Factores de riesgo
Examen físico
Diagnóstico y tratamiento
Consejería en reducción de riesgos
Promoción del condón
Tratamiento de contactos
POLITICAS

Sociabilizacion de la enfermedad

Gestion

Territorialidad,educacion,cultura

Recursos

Estabilidad tecnica
Manejo Sindrómico
Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS
Manejo Sindrómico
Incluido dentro de las
políticas de salud de
Colombia.
Acuerdo 117 CNSSS - Res 412/2000 MS
U.P.B
C.U.B
Programa para el Manejo
Integral de las ITS / SIDA
Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS