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ITS Sintomáticas 50% Asintomáticas 50% Estrategias de control Programas de tamizaje Evaluación del riesgo Patrones culturales Utilización del condon Riesgo positivo Una nueva pareja en los ultimos tres meses Más de una pareja en el ultimo año Complicaciones y secuelas Hombres Orquiepidemitis Estenosis uretral Infertilidad Complicaciones y secuelas Mujeres EPI EPI-- 10 – 50% ITS que no son tratadas Dolor pélvico ectópicos Infecciones post -parto post-parto Mortalidad materna Infertilidad Cáncer de cérvix Complicaciones y secuelas Niños Aborto Parto prematuro Muerte perinatal Bajo peso al nacimiento Malformaciones congénitas Daño ocular, pulmonar, auditivo, óseo y neurológico Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Intervenciones en comportamiento Uso del cond ón condón Vacunas Tratamiento eficaz y precoz de las ITS Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS ENFOQUE DE LAS ITS CLÍNICO ETIOLÓGICO SINDRÓMICO Manejo Sindrómico Recomendado por OMS desde los 70s ITS sintomáticas Tratamiento de patógenos principales y susceptibles Flujogramas UNAIDS/97 UNAIDS/97 -- ODA/96 ODA/96 -- FHI/AIDSCAP/96 FHI/AIDSCAP/96 Manejo Sindrómico Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS Manejo Sindrómico Historia clínica - Factores de riesgo Examen físico Diagnóstico y tratamiento Consejería en reducción de riesgos Promoción del condón Tratamiento de contactos SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL Manejo Sindrómico Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS VALIDEZ DEL DX CLÍNICO EN SINDROME DE ÚLCERA GENITAL 220 hombres, New Orleans Orleans:: 54% chancro blando, 26% herpes genital, 20% sífilis 1a Sífilis 1a - S 31% y E 98% Chancro blando - S 34% y E 94% Herpes genital - S 35% y E 94% “PRESENTACIONES ATÍPICAS” CID 1997; 25 Manejo Sindrómico Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS Infecciones mixtas 6 de cada 10 pacientes con ITS Mujeres: Cervicitis Ulcera genital: 2 – 35% Infecciones latentes Infección por VIH Hepatitis B PVH Sífilis Uretritis masculina: Gonorrea y Clamidiasis Mundial 45% Sífilis: Pruebas no treponémicas RPR Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS LABORATORIO EN SINDROME DE ÚLCERA GENITAL Úlcera genital Sífilis Chancro blando Herpes genital Prueba de laboratorio Sensibilidad Campo oscuro 70 -95% VDRL / RPR 1ª 71 2ª 100% 98% Gram 33-93% baja Cultivo baja alta Test Tzanck Cultivo Especificid. 50-70% baja alta Ulceras Genitales Paciente se queja de “llaga” o ulcera genital ! Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS Haga historia clinica y examine Llaga,,ulcera vesiculas presentes? - Eduque y aconseje - Promocione y provea condones No Si puede necesitar adaptacion según la epidemiologia local Vesiculas o ulceras pequeñas con historia de vesiculas recurentes -Tratamiento para Herpes -EduqueEduqueConsejeria sobre reduccion del riesgo -promocione y provea condones Si No -Tratar para sifilis y chancroide - Consejeria sobre reduccion del riesgo -promocione y provea condones -trate el comapañero sexual -recomiende regresar en 7 dias si no hay mejoria - Eduque y aconseje -Promocione y provea condones No Revision a los 7 días Signos y sintomas de otra ITS? Si No Si Mejoró? Utilice el flujograma apropiado Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS SINDROME DE ÚLCERA GENITAL Penicilina benzatínica 2’400.000 U IM DOSIS UNICA más Azitromicina 1 gr VO DOSIS UNICA SÍNDROME DE SECRECIÓN GENITAL Secreción genital Infecciones asintomáticas Clamidiasis Gonorrea Hombres 30% 5% Mujeres 70% 30% Manejo Sindrómico Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS VALIDEZ DEL DX CLÍNICO EN SINDROME DE SECRECIÓN URETRAL 296 hombres secreción uretral, Nairobi - Kenya Dx UG 77% -aislamiento N. gonorrhoeae 80% 77%-aislamiento Dx UNG 23% -aislamiento N. gonorrhoeae 19% 23%-aislamiento “Presentación atípica de la gonorrea” Sex Transm Inf 1998; 74 (Suppl 1): S1 - S11 Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS LABORATORIO EN SINDROME DE SECRECIÓN GENITAL Secreción genital Prueba de laboratorio Gram Gonorrea Sensibilidad Especificidad 90-95% 80-94% 35-65% 97% Cultivo 86-96% ELISA US $20 57-95% 89-100% Tricomoniasis Directo 38-92% 100% Clamidiasis Secreción Uretral El paciente se queja de secreción uretral (o disuria) ! Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS Historia Examine: Exprima la uretra si es necesario puede necesitar Secreción confirmada? No Presencia de ulcera(s) No - Eduque y aconseje -Promocione y provea condones adaptacion según la epidemiologia Si Si local - Tratar para Gonorrea y Clamidiasis - Consejeria sobre reduccion del riesgo -promocione y provea condones -trate el comapañero sexual -recomiende regresar en 7 dias si no hay mejoria Use el flujograma apropiado Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS SINDROME DE SECRECIÓN URETRAL Ciprofloxacina 500mg VO Dosis Unica más Azitromicina 1 gr VO Dosis Unica Validación de los algoritmos Secreción uretral, Bandung – Indonesia 107 pacientes – algoritmo OMS 97% clínicamente curados Costos por paciente: Algoritmo US $ 2.56 vs Lab. US $ 18.70 Sex Transm Int 1998; 74 Suppl 1: S29 – S33 Validación de algoritmos 207 pacientes, Abidjan – Cote d’Ivoire Ulcera genital 26 casos – Exito 100% Secreción uretral 89 casos – Exito 92% Flujo vaginal 92 casos – Exito 87% Referencia < 10% Adherencia médica al algoritmo para flujo vaginal < 50% Costo: US$ 5.60 – 10.70 Bull WHA 1995: 73 (3): 305 - 313 Endocervicitis Utilidad de gram para el diagnóstico de cervicitis purulenta Conteo de PMN en 1000 x > 30 Sensibilidad 46.6% Especificidad 80.2% V.P.P. 43% Holmes Holmes STD, STD, 1999 1999 FLUJO VAGINAL Paciente Paciente se se queja queja de de flujo flujo vaginal vaginal anormal anormal (( anormal anormal en en cantidad, cantidad, color, color, olor olor oo prurito/sensacion prurito/sensacion de de quemadura quemadura vulvar vulvar )) ! Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS Historia Historia clinica clinica Examen Examen externo externo Presencia Presencia de de dolor dolor abdominal abdominal bajo bajo Utilice Utilice el el flujograma flujograma para para dolor dolor abdominal abdominal bajo bajo Si Si Edema Edema vulvar vulvar oo flujo flujo grumoso grumoso Si Si Trate Trate para para Candidiasis Candidiasis No No Evaluacion Evaluacion de de riesgo positiva riesgo positiva N N oo Trate Trate para para vaginosis vaginosis bacteriana bacteriana yy tricomoniasis tricomoniasis Si Si puede necesitar adaptacion según la epidemiologia local Trate Trate para para clamidiasis, clamidiasis, infeccion infeccion gonococcica,vaginosis gonococcica,vaginosis bacteriana bacteriana yy tricomoniasis tricomoniasis Validación de algoritmos Flujo vaginal – Jaimaica 752 mujeres – cervicitis (35%) Algoritmo S 73% E 55% Algoritmo + factores de riesgo: S 84% E 40% Clin Clin Inf Inf Dis Dis 1995; 1995; 21: 21: 1450 1450 -- 1455 1455 Síndrome de flujo vaginal Tratar simultáneamente Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis Esquema de tratamiento Metronidazol 2 gr vía oral dosis única + Fluconazol 150 mg vía oral dosis única Síndrome de flujo vaginal ((cervicitis cervicitis y vaginitis) No se dispone de espéculo ni de laboratorio Tratar: Candidiasis Tricomoniasis Vaginosis bacteriana Gonorrea Clamidiasis Metronidazol 2 gr vía oral dosis única + Fluconazol 150 mg vía oral dosis única + Azitromicina 1 gr vía oral dosis única + Ciprofloxacina 500 mg vía oral dosis única Manejo Sindrómico Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS Ninguna ITS tiene un cuadro clínico patognomónico Las ITS mixtas son muy frecuentes Los paraclínicos en ITS tienen utilidad limitada y pueden retardar las decisiones terapéuticas Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS Manejo Sindrómico Tratamiento farmacológico: Eficacia > 95 % Bajo costo Dosis única - vía oral Pocos efectos secundarios Alternativas en embarazo y lactancia Adquisición de medicamentos DOSIS UNICA Via oral ADHERENCIA Recursos???? Estabilidad técnica ““Lo Lo barato sale caro”.... Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS NECESIDADES DEL PACIENTE Eficacia Oportunidad (una cita) Confidencialidad Accesibilidad Bajo costo Manejo Sindrómico Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS MANEJO SINDRÓMICO MANEJO ETIOLÓGICO Menos Costoso costoso Demorado Inmediato No siempre Disponible disponible Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS Oportunidades perdidas e tratamiento abordaje sindrómico vs etiológico Personas Personas infectadas infectadas Personas con síntomas Personas que buscan asistencia médica Personas diagnosticadas Sindrómico Personas tratadas Etiológico Personas curadas 0 20 40 60 80 100 Notificacion La mayoria de los paises notifican desde los resultados de laboratorios de salud publica ( solo el 50% de los que acuden al laboratorio público) Los sistemas privados no notifican? Cubertura en salud? Tto :farmacias,automedicacion Tto:farmacias,automedicacion Infecciones de Transmisión Sexual Sintomáticas Asintomáticas TOMA DE DECISIONES Con base en los registros Informes de incidencias de casos notificacion obligatoria Costos de los medicamentos Recursos Estabilidad tecnica Manejo Sindrómico Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS Seguro Automedicación Adaptable Simple Soluciones inmediatas Barato Manejo Sindrómico Eficaz Detiene la transmisión o la reinfección Manejo Sindrómico Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS RELACIÓN ITS - VIH Herpes genital Sífilis Chancro blando la transmisión del VIH entre 2 a 23 veces Clamidiasis Gonorrea Tricomoniasis Sex -17 Sex Transm Transm Inf Inf 1999; 1999; 75 75 (1): (1): 33-17 ONUSIDA. Los ni ños y los jjóvenes óvenes en un mundo niños con SIDA, agosto de 2.001. ““Con Con respecto al VIH/SIDA se estima que unos 10,3 millones de personas de 15 a 24 aaños ños de edad viven con la infecci ón y que infección la mitad de todos los nuevos casos — más —más de 7000 diarios — se producen entre los diarios— jjóvenes”. óvenes”. ONUSIDA – Conferencia Internacional sobre SIDA, Barcelona 2.002 En 21 años de la epidemia: el SIDA ha matado 20’de personas, ha dejado 14’de huérfanos y 40’de portadores en el planeta. Cada día se infectan en el mundo: 2.000 jóvenes de 15 años y 6.000 menores de 24 años. En Colombia han muerto 13.910 personas entre 1.983 y 2.001 Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS IMPACTO DEL MANEJO SINDRÓMICO DE LAS ITS EN LA INFECCIÓN POR VIH 12 comunidades Mwanza - Tanzania 12.537 individuos entre 15 - 54 años, control a los 2 años del 71% Prevalencia de seroconversión seroconversión:: 1.2% en comunidades intervenidas y 1.9% en comunidades control. RR = 0.58 La intervención redujo la incidencia de infección por VIH en un 42% Lancet Lancet 1995; 1995; 346: 346: 530 530 Costos en salud. Implementar manejo sindromico diminuye costos Sociales Políticos Económicos Basarse en indicadores que determinen impacto Tecnología, Instrumentos Manuales Condones: Planificación y programación Guias/ manuales para el manejo de las ITS Integración de las ITS en Planificación Familiar Integración de la consejería/orientación Pruebas voluntarias en el control prenatal Normas y Estándares Diagnóstico de Laboratorio de ITS Estrategias para el manejo de ITS Pruebas rápidas para ITS / VIH Manejo Sindrómico Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS Manejo Sindrómico oo oo oo oo oo oo Historia clínica - Factores de riesgo Examen físico Diagnóstico y tratamiento Consejería en reducción de riesgos Promoción del condón Tratamiento de contactos POLITICAS Sociabilizacion de la enfermedad Gestion Territorialidad,educacion,cultura Recursos Estabilidad tecnica Manejo Sindrómico Sindrómico:: Estrategia en el control de las ITS Manejo Sindrómico Incluido dentro de las políticas de salud de Colombia. Acuerdo 117 CNSSS - Res 412/2000 MS U.P.B C.U.B Programa para el Manejo Integral de las ITS / SIDA Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS