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SPANISH
WELLSTAR
Physician Group
Informacion del paciente - por favor Imprimir
Nombre Completo
Nombre Soltera,
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Fecha de Nacimiento
Estado Civil
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SexOM OF
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Seguro Social _ _ - _ _" _ _
Nfunero de telefono
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Direcci6n PostaVNumero - - , - - - - - - : - - - - - - - : - - - 0 - . . , . - - - - - _ _ _ : _ - - - : - : - - - - : - - - - - - - Nfunero de apartamento ciudad
estado codigo postal
Empleo: Nombre de compania
_
--:~_:__:,._--------:-----___:_,.__=_--:------
Direccion _ _--::-::Calle
Ciudad
Persona a Hamar en caso de emergencia:
(Que no viva con usted)
Relacional
Tel. Compania
_
_
estado
codigo Postal
Nombre Completo
_
Numero de telefono
telefono de trabajo
_
INFORMACiON DEL INDIVIDUO RESPONSABLE
Nombre completo
_
Relacion paciente
Seguro Social
_
_
Fecha de Nacimiento _ _- _ _ _ Numero de telefono
_
Direcci6n PostallNumero --:-..,...--____:,____--------::-:-------0--:-..,...-----:------::-:---____,_--
Numero de apartamento
calle
ciudad
estado
codigo postal
Empleo: Nombre de compania
_
Tel. Compania
_
Direcci6n PostallNumero - - - : : - - - - - - - - : - - - - : : - - , - - - - - - - - - - : - - - - - - - - - - - - : - : - - - - : ­
calle
codigo postal
ciudad
SEGURO MEDICO
Segura
TaIjeta!P61iza
Seguro Social
Numero de
Visita de oficina
Nombre de Campafiia
Nombre del asegurado P61iza
del asegurado
Co-pago cantidad
1.
_
2.
_
3.
_
INFORMACION DE ASEGURADO
Asegurado es: 0 Paciente 0 Individuo responsable
Relacion paciente
Nombre Completo _ _---'-________
Fecha de nacimiento
_
Numero de telefono
_
_
Direcci6n PostallNumero --::-~-:---:___:-------____=__::_--____=_____,_----____:,____--____:_:___:-__:_
Nombre de apartamento
Calle
ciudad
estado
codigo postal
Empleo: Nombre de compania
_
Tel. Compania
_
BENEFICIOS ASIGNADOS: Por este medio, yo asigno todos los beneficios medicos y/o quirurgicos a los cuales
yo tengo el derecho, incluyendo todos los planes federales y privados, a esta oficina. Esta asignacion se mantendra
en efecto basta ser revocado por mi por escrito. Yo entiendo que soy responsible, de todos los cargos que no sean
pagados por mi seguro. Yo autorizo a esta oficina a liberar toda la informaci6n necesaria.
FIRMA PACIENTE:
ENCARGADO a T U T - - O - - R - - - - - - - - - - - - - - ­
H:\spanishregistration form. doc
FECHA: _ _ 1_ _ 1_ _
WELLSTAR Health System
Historial Medico
Record Medico #
_
INFORMACION PERSONAL:
Nombre:.
_
Fecha de nacimiento:
Estado civil: Soltero/a:
Edad:
_
Casado/a:
Nombre de su esposo/a:
Fecha:
Genero: M 1 F
_
Ocupaci6n:
_
Viudo/a:
Ocupaci6n de su Esposo/a:
_
6Quien vive con Vsted?:
Es a1<~rgico a alguna medicina
HISTORlAL MEDICO PRESENfE
Como estima el estado de su salud en este momento?
Que cree que son sus principales problemas medicos?
Excelente _ _Buena _ _ Regular __ Mala
_
Medicinas que usa:
Otros medicos que Lo atienden
Fecha
Medico
Razon
Iniciales medico:
=-:-c::-::-::-:::---=:-c:
POR FAVOR, COMPLETE EN SV TOTALIDAD LAS CVATRO HOlAS DE ESTE FORMATO
Iniciales Medico:
A:\SPANISHTRANSLATION.doc
12/8/2005
- - - - -
--------
- - - - - - - - - - -
_
HABITOS PERSONALES
SI
NO
ANTERIORMENTE
Usa Ud. Cinturon de seguridad en el carro?
Race Ud. ejercicio regularmente?
Ud. Fuma?
Ud. mastica tabaco?
Toma Ud. alcohol?
Toma Ud. Cafeina (la del cafe)?
Tiene Ud. ilificultad con drogas ,
alcohol u otra sustancia?
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
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0
0
0
0
0
0
0
_veces por semana
Tipo:
_ paquetes por dia
# de a:fio:
_ paquetes por dia
# de a:fio:
_ bebidas por ilia
# de a:fio:
_ bebidas por ilia
# de a:fio:
_ bebidas por ilia
# de a:fio:
HISTORIAL MEDICO PASADO
1.
Cirugias:
2.
Rospitalizaciones:
3. Inilique todas las enfermedades principales en su adultez e en su adolescencia que Ud. haya tenido, indicando
el a:fio en que tuvo la enferrnedad:
4.
Si Ud. ha tenido alguno de los siguientes, por favor marquelos y indique la fecha si Ie es posible:
Examenes fisicos
Examen dental
Inyeccion del tetano
Examen de la vista
Inyeccion contra la influenza ___
Inyeccion contra la pulmonia
FECHA
A:\SPANISHTRANSLAnON. doc
12/8/2005
EKG
Prueba del Corazon
Presion de la sangre
Examen rectal
Examen del Colon
FECHA
Colesterol
FECHA
Iniciales Medico: - - - -
I
POR FAVOR MARQUE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS, SI LOS HA TENIDO:
_
Agruras
Dolor abdominal
Dificultad al tragar
Dolor de la espalda
Dolor de las articulaciones
Dolor del pecho
Palpitaciones
Sibilancias
Tos
Fiebre
Ghlndulas hinchadas
Respiracion cortada
Comezon
Hinchazon de las extremidades
Dificultad al dormir
Depresion
Ansiedad
Falta de energia
Estrefiimiento
Reaccion a la anestesia
Nausea
Dolor de la cabeza
Congestion nasal
Problema de audicion
Problemas con la vista
Mareo
Diarrea
Desmayo
Sangrado anorrnal de la vagina
Sangrado rectal
Sangrado
Dolor pelvico
Calores (bochornos)
Flujo vaginal
Falta de apetito
Ardor al orinar
Aumento de peso
Perdida de peso
Historial de la Familia:
Padre
Madre
Hermano 0
Hermana IJ
Herrnano 0
Hermana 0
Herrnano 0
Herrnana 0
Afio en Que falleci6
Causa de la muerte
Enfermedad del corazon
Presion alta de la sangre
Colesterol alto
Anemia
Ataque celebeal
Diabetes
Cancer: (tipo)
Enfermedad del rifion
Asma
Tuberculosis
Migrafia
Abuso de alcohol
Abuso de drogas
Problemas mentales
Otro:
Otro:
A:\SPANISHTRANSLAnON.doc
12/8/2005
lniciales Medico:
_
OtroD
NECESIDADES DE COMUNICACION
Idioma que habla si no es el Ingles:
_
La visi6n:
Normal _
Espejuelos
Lentes de contacto
La Audici6n:
Normal
Perdida de la audici6n
Audifono
Necesita un interprete?
Sf
Ciego/a
Sordo/a
No
EVALUACION DE LA EDUCACION DEL PACIENTE
Como aprende usted mejor?
verbalmente
Otro:
_
con cosas escritas
con demostraci6n
---------------------------------------
PARA MUJERES SOLMlliNTE:
Fecha de su Ultima regIa:
Dificultad con la menstruaci6n?
_
Sf
Describela:
Hay cambios en su menstruaci6n?
Sf
Numero de embarazos:
No
Numero de nacimientos vivos:
_
Si Ie ha venido la menopausia, Cm'mdo empez6?
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Fecha de su Ultima mamografia:
No
CUlindo fue su ultima prueba del papanicolaou?
_
_
Se examina ud. pechos por si misma ?
_
Que metodo de conrtol de la natalidad usa Ud.?
_
_
PARA HOMBRES SOLMlliNTE:
Ud. se hace los examenes de los testiculos por si mismo? _ _ Sf
Ud. ha tenido una prueba de la pr6stata?
Sf
_ _ No l,
Necesita instrucci6n?:
No Fecha:
_
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POR FAVOR, COMPLETE EN SU TOTALIDAD LAS CUATRO HOJAS DE ESTE FORMATO
LOSDERECHOSDELPACIENTE
l,Hay algo acerca de su religi6n 0 su cultura que necesitamos saber para cuidarlo mejor a Ud.?
Explique:
_
Si
l,Tiene usted urn Testamento en vida?:
l,Tiene usted un Poder de Abogado para el Cuidado de la Salud?
A:\SPANISHTRANSLAnON.doc
12/8/2005
Si
Iniciales Medico:
No
Si
No
_
_ _ _ No
(,Tiene usted Instrucci6n anticipada para el Cuidado de su Salud ?
Si
No
Quien es la persona designada para tomar las decisiones por parte suya en el caso de que Usted no las pueda tomar por si
mismo/a?
Si Ud. tiene una Instrucci6n anticipada, por favor traiga una copia para ponerla en su record Medico.
Firma del paciente 0 familiar:
Firma medico:
_
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Fecha:
_
Fecha:
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POR FAVOR, COMPLETE EN SU TOTALIDAD TODOS LAS HOJAS DE ESTE FORMATO
A:\SPANISHTRANSLATION.doc
12/8/2005
lniciales Medico:
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