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la mayor precision possible, que nos ayudara a proporcionarle atencion medica de alta calidad.
Informacion Para El Paciente
Nombre del Paciente:
Raza/origen etinico:
⃝ Masculino ⃝ Femenina
⃝ Caucasico/Blanco ⃝ Negro/Afroamericano
⃝ Hispano
⃝ Asiatico
⃝ Indio Americano/ Nativo de Alaska ⃝ Nativos de Hawai/Otro Pacifico Islander
⃝ Americano Pacifico Asiatico ⃝ Otro:
⃝ Rechazar el estado
Idioma:
Fecha de nacimiento:
Direccion de Correo:
Estado Civil: ⃝ Soletero/a
⃝ Casado/a
⃝ Divorciado/a ⃝ Viudo/a
Numero de Apartamento:
La Ciudad:
El Estado:
Numero de telefono de casa:
Numero de Seguro Social:
Numero de telefono del trabajo:
El Correo Electronico
Codigo postal:
Numero de telefono celular:
Podemos contactarnos mediante este
correo electronico?
⃝ Si
⃝ No
Informacion de Empleo
Situacion laboral del Paciente: ⃝ Trabajo tiempo completo ⃝ Trabajo medio tiempo ⃝Desempleado ⃝ Estudiante
⃝ Jubilado: La Fecha
Nombre del empleador o escuela:
Ocupacion del paciente:
Telefono del empleador
Direccion del empleador:
La Ciudad:
El Estado:
Codigo postal:
Parte Responsable
Nombre de la persona responsable:
Fecha de nacimiento:
Relacion con el paciente:
Numero de telefono de casa:
Numero de Seguro Social:
Direccion de Correo:
Numero de Apartamento:
La Ciudad:
El Estado:
Nombre de empleador o escuela:
Numero de telefono del trabajo:
Codigo postal:
Direccion empleador:
La Ciudad:
El Estado:
Cyrus R Moon, MD
432 Lexington St, Suite A, Delano, CA 93215
P: (661) 375-5871, F: (661) 375-5877
Codigo postal:
Contactos de Emergencia
Relacion con el paciente:
Nombre:
Numero de telefono de casa:
Numero de telefono del trabajo:
Nombre:
Relacion con el paciente:
Numero de telefono de casa:
Numero de telefono del trabajo:
Medico Referente
La especialidad:
Nombre de Medico:
Direccion de Correo:
La Suite:
La Ciudad:
El Estado:
Telefono de la oficina:
Numero de Fax:
Codigo postal:
Informacion Sobre el Seguro Primario
Plan de Aseguranza
Numbre de Poliza
Telefono
Numero de Grupo
Nomber del Asegurado
Telefono de Reclamaciones
Relacion del Paciente al Asegurado
Direccion Postal de Asegurado/a
Numero de Apartamento:
La Ciudad:
El Estado:
Fecha de Nacimiento de Asegurado:
Codigo postal:
Numero de Seguro Social de Asegurados:
Autorizacion de Cobro al Seguro
Autorizo la liberacion de informacion medica necesaria para procesar los reclamos al seguro.. Autorizo y dirijoa a compania de seguros y sus
intermedarios a emitir cheques de pago directamente a Central California Medical Group, Inc. y/o otros provedores de cuidado que rindio
servicios a esta oficina.
Entiendo que mi cargador de seguro puede requerir un numero de autorizacion precerticacion y/o derivacion. Sin esta documentacion, entiendo
que mi asegurandora amy negar beneficios.
Si mi compania de seguros se niega a pagar por los servicios prestados por Central California Medical Group, Inc. o a los medicos y otros provedores
de cuidado que rindieron servicios, estoy de acuerdo en ser responsaible del pago.
Entiendo que soy responsable de caulquier cantidad no cubierto por mi seguro, pero no se limita a, los deducibles y co-pages del seguro.
Firma:
Fecha:
Firma de la Persona Responsable del Pago
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Medico de Primario
Otros Medicos
Numero de telefono:
Direccion de Correo:
Suite:
Ciudad:
Estado:
Cardiologia:
Numero de telefono:
Direccion de Correo:
Suite:
Ciudad:
Estado:
El Obstetria/Ginecologia:
Numero de telefono:
Direccion de Correo:
Suite:
Ciudad:
Estado:
Gastroenterologia:
Numero de telefono:
Direccion de Correo:
Suite:
Ciudad:
Estado:
Otra (Especificar):
Numero de telefono:
Direccion de Correo:
Suite:
Ciudad:
Estado:
Codigo postal:
Codigo postal:
Codigo postal:
Codigo postal:
Codigo postal:
Motivo de Visita
Por favor describa en sus propias palabras el motivo de su visita:
Firma:
Fecha:
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LA ALERGIAS
Medicamentos:
Reacion:
1.
1.
2.
2.
3.
3.
Latex: ⃝ Si
⃝ No
A la Cinta:
⃝ Si
⃝ No
Al Yodo:
⃝ Si ⃝ No
Otro:
Utilice el dorso de este formulario si necesita e espacio adicional.
ANTECEDENTES MEDICOS
Por favor, marque todas las que apliquen. Si usted no entiende un termino, por favor haganos sabar para que puedamos
ayudarle.
General
⃝ No hay sintomas
⃝
Fiebre
⃝
El Escalofrios
⃝
Sudores Nocturnos
Explicar:
⃝
⃝
⃝
Fatiga
Reciente per dida de peso involuntaria
Perdida de apetito
Neuro-Psico-Social
⃝ No hay sintomas
⃝
Fuertes Dolores de cabeza
⃝
El mareo
⃝
Desmayarse
⃝
Convulsiones o crises convulsivas
⃝
Enfermedad Psiquiatricz
⃝
Depresion o ansiedad
⃝
Intentos de Suicidio
⃝
Historia de maltrato fisico o emocional
Explicar:
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
Abuso de alcohol o drogas
Trastorno de Obsession-compulsiva
Trastorno Bipolar
Desorden de alimentacion
Tremblores
Entumecimiento de brazos o piernas
Debilidad de brazos o piernas
Pseudotumor Cerebri
Ojos, Nariz, Oidos, Garganta
⃝ No hay sintomas
⃝
Ver doble
⃝
Vision borosa
⃝
Dolor en los Ojos
⃝
Zumbido en los Oidos
Explicar:
⃝
⃝
⃝
⃝
Dolor de seno
Glandulas dolor de garganta
Ronquera o debil voz
Ganglios inflamados en el cuello
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Sistema Respiratorio
⃝ No hay sintomas
⃝
Asma
⃝
tos cronica
⃝
Tos con sangre
⃝
Ronquidos Jadear respirarcon dificultad
⃝
Apnea del sueno
Usas:
⃝ CPAP
⃝ BIPAP
Explicar:
Cardiovascular
⃝ No hay sintomas
⃝
Hipertension
⃝
Colesterol Alto
⃝
Dolor en el pecho o malestar
⃝
Latidos cardiacos irregulares o rapidos
⃝ El Marcapasos
⃝ Defibrillator
(AICD)
⃝
Soplo en el corazon
⃝
Ataque cardiaco
⃝
Fallo del Corazon
⃝
Cirugia cardiaca
Explicar:
Gastrointestinal
⃝ No hay sintomas
⃝
La acidez
⃝
Difficultad para ingerir
⃝
Nauseas o vomitus
⃝
Dolor abdominal
⃝
Ulcera gastroduodenal
⃝
Diarrea
⃝
Estrenimiento
⃝
Sindrome de intestino irritable
⃝
⃝
Cambio en los habitos intestinales
Escremento negros o pegajosos
⃝
⃝
⃝
⃝
Dificultad para respirar
Neumonia
Tuberculosis
Fiebre Delvalle
⃝ Oxigeno en casa
⃝
⃝
⃝
⃝
Dolores de pierna
P de la Piel en las piernas o pies
Venas varicosas
Hinchazon en las piernas
⃝ Medias de compresion
⃝
⃝
⃝
⃝
Accidente vascular cerebral
Transfusiones de sangre previas
sangrado o moretones
problemas de coagulos de sangre
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
Sangre Roja en la escremento
Exceso de gases
Problemas con gases
Problemas reteniendo escremento
Problemas rectales o de colon
Ictericia
Pruebas abnormales del higado
Cirrosis
⃝
Pancreatitis
⃝
Hepatitis:
Tipo: ⃝ A ⃝ B ⃝C
⃝ no se
Explicar:
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Genito-urinario
⃝ No hay sintomas
⃝
Ardor al Orinar
⃝
Dolor al Orinar
⃝
Peridida del control de la vejiga
⃝ Con movimientos repentinos tal como
al toser a destornudar.
⃝
Dificultad para empezar a orinar
Explicar:
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
Corriente de orina pequena
Aumento de la frecuencia urinaria
Sangre en la orina
Insuficiencia renal
Piedras en los rinones
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
Gota
Problemas de la tiroide
Intolerancia a la lactosa
Intolerancia a calor o frio
Cambios en el Cabello
Sed Excesiva
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
Problemas para caminar
Uso de andzdor o baston
Incapaz de caminar 200 pies (½ cuadra)
Utilizar una silla de ruedas
Dificultad al ocastararse o levantarse de la
cama sin ayuda
Piel seca
⃝
infecciones de la piel previa
Picazon
Sarpullido actual
⃝
Resistente a la meticilina staphylococcus
Aureus infeccion
Endocrino/Metabolico
⃝ No hay sintomas
⃝
Diabetes
⃝ Tipo I ⃝ Tipo II
⃝
Glucosa abnormal en ayunas
⃝
Anemia De deficiencia de hierro
⃝
Deficiencia de Vitaminas
⃝ Multi ple
⃝ B12
⃝D
Explicar:
Musculo-esqueletico
⃝ No hay sintomas
⃝
Dolor en las articulaciones
⃝
Dolor de Espalda
⃝
Dolor de huesos
⃝
Perdida de masa muscular
⃝
Artritis
Explicar:
La Piel
⃝
⃝
⃝
⃝ No hay sintomas
⃝
Piel extra Colgante
⃝ dificultad de la preparacion
⃝ dificultad para caminar
Explicar:
Salud Masculina
⃝
Problemas de la prostata
Explicar:
⃝
Infeccion por enterococo resistante a
vancomycin
⃝
Historial de cirugia de la piel
⃝ No hay sintomas
⃝
Inpotencia
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Salud de las mujeres
⃝ No hay sintomas
⃝
No periodo de mas de 6 meses
⃝
Menopausia
⃝
Ciclos Regulares
⃝
Sindrome de ovario polysytic
Explicar:
⃝ Diabetes
⃝ Enfermadad Cardiaca
⃝ Accidente Vascular Cerebral
Explicar:
Ocupacion:
Fecha de ultimo Papanicolaou
Fecha de ultimo mamograma:
Numero de Embarazos:
Nacidos Vivos:
Terminados:
HISTORIA DE LA FAMILIA
⃝ Hipertension
⃝ Cancer
⃝ Dificultad con Anestesia
⃝ Obesidad
⃝ Calculo biliar
⃝ Adoptivo/adoptiva
HISTORIA SOCIAL
Estado Civil:
Numero de ninos y edades:
Fumar: ⃝ Si
⃝ Abandono
⃝ Nunca
Cuanto?
Alcohol:
⃝ Si
⃝ Abandono
⃝ Nunca
Droga:
⃝ Si
⃝ Abandono ⃝ Nunca
Cafeina:
⃝ Si
⃝ No
El Tipo?
⃝ Soltero
⃝ Divorciado
⃝ Casado
⃝ Viudo
Fecha que Abandono?
Cuanto?
Fecha que Abandono?
El Tipo?
Fecha que Abandono?
Fecha que Abandono?
PRUEBAS ANTERIORES EN LOS UTIMOS 12 MESES
El Procedimiento o el Examen/Radiografias
Fecha
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Continuar en la parte posterior de esta pagina si es necesario
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CIRUGIAS PREVIAS
El PROCEDIMIENTO/LA PRUEBA
FECHA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Continuar en la parte posterior de esta pagina si es necesario
Consentimiento Para El Intercambio de Informacion Exchange
⃝
Iniciales
Estoy de acuerdo con permitirle a que Central California Medical Group obtener historia de prescripciones externas
proveidas por Surescripts. Esta informacion ayudara a nuestra oficina a administar mejor su cuidas y prescripciones.
⃝
Iniciales
Estoy de acuerdo con permitirle a que Central California Medical Group que compartami cuidado Clinico clinica la y
informacion demografica con otros provedores de servicios de saludvia electronica. Tale como hospitales, el medico de
atencion primario y otros medicos que fueran necesarios para facilitar su cuidado medico.
Esta informacion proporcionada en este cuestionario es fiel a lo mejor de mi conocimiento.
Escriba Su Nombre:
Firma:
Fecha:
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